MOLINA HEALTHCARE OF UTAH, INC. GUÍA DE BENEFICIOS Y … · 2016-10-21 · MHU01012017-Options...

MHU01012017-Options Silver 200 Llámenos para obtener ayuda: 1 (888) 858-3973

2017

Contrato y evidencia de cobertura individual de

Molina Healthcare of Utah, Inc.

Molina Marketplace Options Silver 200

Utah 7050 Union Park Center, Suite 200, Midvale, Utah 84047

SI USTED ES UN INDÍGENA DE LOS EE. UU. O UN NATIVO DE ALASKA CALIFICADO QUE

TIENE UN REQUISITO DE COSTO COMPARTIDO EN SU PLAN, SERÁ RESPONSABLE POR LOS

COSTOS COMPARTIDOS CONFORMES A ESTE PLAN Y POR CUALQUIER SERVICIO

CUBIERTO NO PROPORCIONADO POR UN PROVEEDOR PARTICIPANTE PARA LA SALUD

TRIBAL. LOS PROVEEDORES TRIBALES INCLUYEN EL SERVICIO DE SALUD PARA

INDÍGENAS AMERICANOS, UNA ORGANIZACIÓN TRIBAL O UNA ORGANIZACIÓN INDÍGENA

URBANA.

MolinaMarketplace.com

2


MOLINA HEALTHCARE OF UTAH, INC.

GUÍA DE BENEFICIOS Y COBERTURA

ESTA TABLA TIENE COMO FINALIDAD AYUDARLO A COMPARAR LOS

BENEFICIOS DE LA COBERTURA Y SÓLO ES UN RESUMEN. DEBEN

CONSULTARSE EL CONTRATO Y LA EVIDENCIA DE COBERTURA INDIVIDUAL

DE MOLINA HEALTHCARE OF UTAH, INC. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN

DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LIMITACIONES.

AVISO: ESTE PRODUCTO NO INCLUYE SERVICIOS DENTALES PEDIÁTRICOS,

COMO LO EXIGE LA LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN AL PACIENTE Y DEL

CUIDADO DE LA SALUD A BAJO PRECIO. LA COBERTURA PARA LOS SERVICIOS

DENTALES PEDIÁTRICOS ESTÁ DISPONIBLES PARA LA COMPRA DE MANERA

INDEPENDIENTE A TRAVÉS DEL MERCADO DE SEGUROS MÉDICOS. POR

FAVOR COMUNÍQUESE CON EL MERCADO DE SEGUROS MÉDICOS SI DESEA

ADQUIRIR LOS SERVICIOS DENTALES PEDIÁTRICOS.

En general, debe recibir los servicios cubiertos por parte de un proveedor participante; de lo

contrario, los servicios no estarán cubiertos. Será 100 % responsable del pago al proveedor no

participante, y los pagos no aplicarán para su deducible o el máximo anual de gastos de su

bolsillo. Sin embargo, puede recibir servicios de un proveedor no participante para servicios de

emergencia, para servicios de atención médica urgente fuera del área y para las excepciones

descritas en la sección de este Contrato titulada “¿Qué sucede si no hay un proveedor

participante para prestar un servicio cubierto?”.

Tipo de deducible Con los proveedores participantes, usted

paga

Deducible médico

Individuo $3,000

Familia completa de 2 o más integrantes $6,000

Máximo anual de gastos de su bolsillo* Con los proveedores participantes, usted

paga

Individuo $5,700

Familia completa de 2 o más integrantes $11,400

* Los servicios de emergencia y servicios de atención médica urgente médicamente necesarios fuera del

área prestados por proveedores no participantes aplicarán para su máximo de gastos de su propio bolsillo

anual.

Servicios de atención de emergencia y de

urgencia** Usted paga

Servicios de emergencia** $300 Se aplica deducible de

copago por consulta.

Servicios de atención médica urgente $75 Copago

Tenga en cuenta lo siguiente: Usted puede ser responsable de los cargos del proveedor que

excedan la cantidad autorizada cubierta por este beneficio para servicios de emergencia y

de atención médica urgente prestados por un proveedor no participante. Para más

información, consulte la sección de este Contrato titulada “Servicios de emergencia y

servicios de atención médica urgente”.

3


*Este costo no se aplica si es admitido directamente en el hospital para servicios de

internación (consulte la sección Servicios hospitalarios para pacientes internados para

conocer sus costos compartidos).

Servicios profesionales ambulatorios con los proveedores participantes, usted paga

Visitas al consultorio

Atención médica preventiva (incluye

examen prenatal y primer examen

posparto) Sin cargo

Atención médica primaria y otra atención

de un proveedor médico $30 Copago por consulta

Cuidado especializado $65 Copago por consulta

Servicios de habilitación (los beneficios de

servicios de habilitación y de rehabilitación tienen

un límite combinado de 20 consultas por año

natural)

20% Coseguro luego del deducible

Servicios de rehabilitación (los beneficios de

servicios de habilitación y de rehabilitación tienen

un límite combinado de 20 consultas por año

natural)

20% Coseguro luego del deducible

Servicios de salud mental $30 Copago por consulta

Servicios contra el abuso de substancias $30 Copago por consulta

Fenilcetonuria (PKU)

Examen de detección de la atención

médica preventiva para niños Sin cargo

Pruebas y tratamiento de PKU $30 Copago

Planificación familiar Sin cargo

Servicios para la vista pediátricos (únicamente para miembros menores de 19 años)

Consulta/examen en el consultorio (uno

por año natural) Sin cargo

Lentes correctivos (un par de lentes

correctivos cada 12 meses)

Sin cargo

4


Servicios de atención médica ambulatoria

en un hospital/centro clínico Con los proveedores participantes, usted paga

Cirugía ambulatoria y otros procedimientos

Profesional 20%

Coseguro luego del deducible

Centro 20%

Coseguro luego del deducible

Servicios de quimioterapia 20% Coseguro luego

del deducible

Servicios de radiación 20% Coseguro luego

del deducible

Servicios de exploración especializada

(IRM, TC y TEP) 20%

Coseguro luego

del deducible

Servicios de radiología 20%

Coseguro luego

del deducible

Servicios de laboratorio 20%

Coseguro luego

del deducible

Salud mental

Programas de tratamiento psiquiátrico

intensivo para pacientes ambulatorios

20% Coseguro luego

del deducible

Servicios hospitalarios para pacientes internados Con los proveedores participantes, usted paga

Médico/quirúrgico

Profesional 20%

Coseguro luego

del deducible

Centro 20%

Coseguro luego

del deducible

Atención de maternidad

(servicios profesionales y del centro) 20%

Coseguro luego

del deducible

Salud mental

(hospitalización psiquiátrica para pacientes

internados)

20%

Coseguro luego

del deducible

Abuso de sustancias 20%

Coseguro luego

del deducible

Desintoxicación para pacientes

internados 20%

Coseguro luego

del deducible

Servicios de recuperación residencial de

transición 20%

Coseguro luego

del deducible

SERVICIOS DE TRASPLANTES 20%

Coseguro luego

del deducible

Centro de enfermería especializada (límite de

30 días por año natural) 20%

Coseguro luego

del deducible

Cuidados paliativos (limitado a 6 meses en un

período de 3 años) Sin cargo

Cobertura de medicamentos recetados* Con los proveedores participantes, usted

paga

Categoría 1: Medicamento genérico del

formulario

$10 Copago

Categoría 2 - Medicamentos de marca

preferida del Formulario

$50 Copago

Categoría 3 - Medicamentos de marca no

preferida del medicamentos;

$100 Copago

5


Cobertura de medicamentos recetados* Con los proveedores participantes, usted

paga

Categoría 4 - Medicamentos de especialidades

(medicamentos orales e inyectables)

40% Coseguro

Medicamentos recetados de pedido por correo Se ofrece un suministro de 90 días en dos veces, el

costo compartido de la receta médica de un mes.

*Consulte la sección "Cobertura de medicamentos recetados" para obtener una descripción

de beneficios de medicamentos recetados.

Servicios auxiliares Con los proveedores participantes, usted

paga

Equipo médico duradero

(incluidos los dispositivos ortopédicos) 20% Coseguro luego del deducible

Atención médica domiciliaria (30 consultas por

año natural) Sin cargo

Transporte médico de emergencia (ambulancia) 20% Coseguro luego del deducible

Otros servicios Con los proveedores participantes, usted

paga

Servicios de diálisis $65 Copago

Otros servicios Con los proveedores participantes,

pagamos

Beneficio de Indemnización de Adopción. $4,000 Por adopción*

Si más de un hijo desde el mismo nacimiento es colocado para adopción con el suscriptor, se pagará únicamente

un beneficio de indemnización por adopción. Consulte la sección titulada Beneficios de adopción para obtener

una descripción de los Beneficios de adopción y sus restricciones.

6


TABLA DE CONTENIDOS

GUÍA DE BENEFICIOS Y COBERTURA 2

TABLA DE CONTENIDOS 6

BIENVENIDO 11

INTRODUCCIÓN 12

DEFINICIONES 13

ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN 18

¿CUÁNDO COMIENZA MI MEMBRESÍA CON MOLINA? 18 ¿QUIÉN ES ELEGIBLE? 18

TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL MIEMBRO 22

¿CÓMO SÉ SI SOY MIEMBRO DE MOLINA HEALTHCARE? 22 EJEMPLO DE TARJETA DE IDENTIFICACIÓN 22 ¿QUÉ ES LO PRIMERO QUE DEBO HACER? 22 AVISO DE LAS NORMAS DE PRIVACIDAD 25 MOLINA HEALTHCARE OF UTAH, INC. 25 ¿CUÁLES SON LAS OBLIGACIONES DE MOLINA HEALTHCARE? 28 ESTE AVISO ESTÁ SUJETO A MODIFICACIONES. 28

ACCESO A LA ATENCIÓN 29

SERVICIOS DE EMERGENCIA 30

SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE 30

CIRUGÍAS 31

OBTENCIÓN DE UNA SEGUNDA OPINIÓN 31

ACUDIR AL HOSPITAL 31

ATENCIÓN MÉDICA DESPUÉS DE LAS HORAS DE CONSULTA 31

¿QUÉ ES UN PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA? 32 CÓMO ELEGIR A SU MÉDICO (ELECCIÓN DEL MÉDICO Y LOS PROVEEDORES) 32 ¿CÓMO ELIJO UN PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP)? 33 ¿QUÉ SUCEDE SI NO ELIJO UN PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA? 33

CÓMO CAMBIAR DE MÉDICO 34

¿QUÉ PASA SI QUIERO CAMBIAR DE PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA? 34 ¿PUEDE MI PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA SOLICITAR QUE ME ATIENDA OTRO? 34 ¿CÓMO CAMBIO MI PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA? 34 ¿QUÉ SUCEDE SI MI MÉDICO U HOSPITAL NO TIENEN CONTRATO CON MOLINA? 34 CONTINUACIÓN DE LA ATENCIÓN 35 LÍNEA DE CONSEJOS DE ENFERMERAS LAS 24 HORAS AL DÍA 36 AUTORIZACIÓN PREVIA 36 ¿QUÉ ES UNA AUTORIZACIÓN PREVIA? 36 AUTORIZACIONES FIJAS 39 SEGUNDAS OPINIONES 40

SERVICIOS DE EMERGENCIA Y SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE 40

¿QUÉ ES UNA EMERGENCIA? 40

7


¿CÓMO RECIBO ATENCIÓN DE EMERGENCIA? 40

¿QUÉ SUCEDE SI ESTOY FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO DE MOLINA Y NECESITO ATENCIÓN DE EMERGENCIA? 41 ¿QUÉ SUCEDE SI NECESITO ATENCIÓN MÉDICA DESPUÉS DE LAS HORAS DE CONSULTA O SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE? 41 SERVICIOS DE EMERGENCIA PRESTADOS POR UN PROVEEDOR NO PARTICIPANTE 42

ADMINISTRACIÓN DE CASOS COMPLEJOS 42

¿QUÉ SUCEDE SI TENGO UN PROBLEMA DE SALUD COMPLEJO? 42

EMBARAZO 43

¿QUÉ SUCEDE SI ESTOY EMBARAZADA? 43

ACCESO A LA ATENCIÓN PARA MIEMBROS CON DISCAPACIDADES 43

LEY DE ESTADOUNIDENSES CON DISCAPACIDADES 43 ACCESO FÍSICO 43 ACCESO PARA PERSONAS SORDAS O CON PROBLEMAS DE AUDICIÓN 43 ACCESO PARA PERSONAS CON POCA VISIÓN O CEGUERA 43 QUEJAS POR FALTA DE ACCESO PARA PERSONAS DISCAPACITADAS 44

BENEFICIOS Y COBERTURA 45

COSTOS COMPARTIDOS (DINERO QUE TENDRÁ QUE PAGAR PARA OBTENER LOS SERVICIOS CUBIERTOS) 45 COSEGURO 46 COPAGO 46 DEDUCIBLE 46 NORMAS GENERALES APLICABLES A COSTOS COMPARTIDOS 46 RECIBIR UNA FACTURA 47 ¿CÓMO CUMPLE SU COBERTURA CON LA LEY DE CUIDADO DE SALUD A BAJO PRECIO? 47 CONVIERTA SU COBERTURA EN ASEQUIBLE 48 ¿QUÉ CUBRE MI PLAN? 48

SERVICIOS PROFESIONALES PARA PACIENTES AMBULATORIOS 49

SERVICIOS Y ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA 49 LOS SERVICIOS MÉDICOS PREVENTIVOS Y LA LEY DE CUIDADO DE SALUD A BAJO PRECIO 49 SERVICIOS MÉDICOS PREVENTIVOS PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES 50 SERVICIOS MÉDICOS PREVENTIVOS PARA ADULTOS Y ANCIANOS 51 SERVICIOS DE HABILITACIÓN 53 SERVICIOS DE REHABILITACIÓN 53 SERVICIOS DEL TRASTORNO DEL ESPECTRO DE AUTISMO 53 SERVICIOS PARA SALUD CONDUCTUAL/MENTAL PARA PACIENTES AMBULATORIOS 54 SERVICIOS AMBULATORIOS POR DEPENDENCIA QUÍMICA/ABUSO DE SUSTANCIAS PARA PACIENTES 54 SERVICIOS DENTALES Y DE ORTODONCIA 55 SERVICIOS DENTALES PARA LA RADIOTERAPIA 55 ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS DENTALES 55 SERVICIOS DENTALES Y DE ORTODONCIA PARA EL PALADAR HENDIDO 55 FENILCETONURIA (PKU, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) Y OTROS DEFECTOS CONGÉNITOS DEL

METABOLISMO 58

SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA EN HOSPITAL/CENTRO 58

CIRUGÍA AMBULATORIA 58 PROCEDIMIENTOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS (EXCEPTO CIRUGÍA) 58 SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE IMÁGENES Y EXPLORACIÓN 58 SERVICIOS DE RADIOLOGÍA (RADIOGRAFÍAS) 59 SALUD CONDUCTUAL Y MENTAL 59 PROGRAMA DE TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO INTENSIVO PARA PACIENTES AMBULATORIOS 59

8


SERVICIOS HOSPITALARIOS PARA PACIENTES INTERNADOS 59

SERVICIOS MÉDICOS/QUIRÚRGICOS 60 ATENCIÓN DE MATERNIDAD 60 SALUD CONDUCTUAL Y MENTAL 61 HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA DE PACIENTES INTERNADOS 61 ABUSO DE SUSTANCIAS/DEPENDENCIAS QUÍMICAS 62 DESINTOXICACIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS 62 ABUSO DE SUSTANCIAS/DEPENDENCIAS QUÍMICAS 62 SERVICIOS DE RECUPERACIÓN RESIDENCIAL DE TRANSICIÓN 62 CENTRO DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA 62 COBERTURA EN UN CENTRO DE ATENCIÓN A LARGO PLAZO DESPUÉS DE LA HOSPITALIZACIÓN 62 ENSAYOS CLÍNICOS APROBADOS 64 EXCLUSIONES DE LA CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA 65 SERVICIOS DE TRASPLANTES 65

COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS 66

FORMULARIO DE MEDICAMENTOS DE MOLINA HEALTHCARE (LISTA DE MEDICAMENTOS) 67 ACCESO A LOS MEDICAMENTOS QUE NO ESTÉN CUBIERTOS 67 COSTOS COMPARTIDOS POR MEDICAMENTOS RECETADOS 68 CATEGORÍA 1: MEDICAMENTO GENÉRICO DEL FORMULARIO 68 CATEGORÍA 2: MEDICAMENTOS DE MARCA PREFERIDOS DEL FORMULARIO 69 CATEGORÍA 3: MEDICAMENTOS DE MARCA NO PREFERIDOS DEL FORMULARIO 69 CATEGORÍA 4: MEDICAMENTOS ESPECIALIZADOS ORALES E INYECTABLES 69 CATEGORÍA 5: MEDICAMENTOS PREVENTIVOS DEL FORMULARIO 70 MEDICAMENTOS PARA DEJAR DE FUMAR 70 DISPONIBILIDAD DE ORDEN POR CORREO PARA LOS MEDICAMENTOS RECETADOS DEL FORMULARIO 71 SUMINISTROS PARA DIABETES 71 LÍMITE DE DÍAS DE SUMINISTRO 71

SERVICIOS AUXILIARES 72

EQUIPO MÉDICO DURADERO 72 DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS Y ORTÓTICOS 72 DISPOSITIVOS IMPLANTADOS INTERNAMENTE 73 DISPOSITIVOS EXTERNOS 73 ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA 73

SERVICIOS DE TRANSPORTE 74

TRANSPORTE MÉDICO DE EMERGENCIA 74 SERVICIOS DE AUDICIÓN 74

OTROS SERVICIOS 74

SERVICIOS DE DIÁLISIS 74

EXCLUSIONES 76

¿QUÉ ESTÁ EXCLUIDO DE LA COBERTURA SEGÚN MI PLAN? 76 CIERTOS EXÁMENES Y SERVICIOS 76 CIRCUNCISIÓN 76 SERVICIOS DE COSMETOLOGÍA 77 CUIDADO DE CUSTODIA 77 SERVICIOS DENTALES Y DE ORTODONCIA 77 NUTRICIONISTAS 77 MATERIALES DESECHABLES 77 CIERTO EQUIPO MÉDICO DURADERO 78 SERVICIOS EXPERIMENTALES O DE INVESTIGACIÓN 83 TRATAMIENTO CONTRA LA CAÍDA DEL CABELLO O PARA SU CRECIMIENTO 83 SERVICIOS POR INFERTILIDAD 83

9


CUIDADO INTERMEDIO 83 LOS ARTÍCULOS Y SERVICIOS QUE NO SON PARA LA ATENCIÓN MÉDICA 83 ARTÍCULOS Y SERVICIOS PARA CORREGIR DEFECTOS DE REFRACCIÓN DEL OJO 84 ANTICONCEPTIVOS PARA HOMBRES 84 SERVICIOS Y ARTÍCULOS DE ATENCIÓN PODOLÓGICA DE RUTINA 84 AFECCIONES O COMPLICACIONES SECUNDARIAS DEBIDO A CUALQUIER BENEFICIO NO CUBIERTO 84 SERVICIOS NO APROBADOS POR LA ADMINISTRACIÓN DE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS 85 SERVICIOS PROPORCIONADOS POR PERSONAS QUE NO TIENEN LICENCIA 85 SERVICIOS RELACIONADOS CON UN SERVICIO NO CUBIERTO 85 MEDICAMENTOS PARA LA DISFUNCIÓN SEXUAL 86 COBERTURA DE LOS MEDICAMENTOS PARA LA DISFUNCIÓN SEXUAL, QUE INCLUYEN LOS MEDICAMENTOS PARA LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL, A MENOS QUE LO REQUIERA LA LEY ESTATAL. 86 ESTUDIO DEL SUEÑO 86 MADRE SUSTITUTA 86 GASTOS DE VIAJE Y ALOJAMIENTO 86 SERVICIOS CUBIERTOS PROVISTOS MIENTRAS VIAJA FUERA DE LOS ESTADOS UNIDOS (O FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO) 86 RESPONSABILIDAD DE UN TERCERO 86 VENAS VARICOSAS 87 OTRAS EXCLUSIONES 87

INDEMNIZACIÓN AL TRABAJADOR 90

RENOVACIÓN Y FINALIZACIÓN 90

¿CÓMO SE RENUEVA MI COBERTURA DE MOLINA HEALTHCARE? 90 ¿CUÁNDO TERMINA MI MEMBRESÍA EN MOLINA? 90 (FINALIZACIÓN DE LOS BENEFICIOS Y LA COBERTURA) 90

PAGOS DE PRIMAS Y FINALIZACIÓN POR FALTA DE PAGO 93

AVISOS/FINALIZACIÓN DE LA PRIMA POR FALTA DE PAGO DE PRIMAS 93 SUS DERECHOS 95 SUS RESPONSABILIDADES 96 MOLINA HEALTHCARE MEJORA CONTINUAMENTE LOS SERVICIOS 97 COMITÉ DE PARTICIPACIÓN PARA EL MIEMBRO 97 LA PRIVACIDAD DE SU ATENCIÓN MÉDICA 97 TECNOLOGÍA NUEVA 97 ¿QUÉ DEBO PAGAR? 97 ¿QUÉ OCURRE SI HE PAGADO UNA FACTURA O UNA RECETA MÉDICA? 98 ¿CÓMO PAGA MOLINA HEALTHCARE MI ATENCIÓN DE SALUD? 98 DIRECTIVAS ANTICIPADAS 104

QUEJAS Y APELACIONES 104

¿QUÉ PASA SI TENGO UNA QUEJA? 104 PROCESO DE REVISIÓN INDEPENDIENTE 108 REGLAS QUE SE APLICAN A LAS SOLICITUDES DE REVISIÓN INDEPENDIENTE BASADA EN SERVICIOS O TRATAMIENTOS

EXPERIMENTALES O DE INVESTIGACIÓN 111

DISPOSICIONES VARIAS 112

ACTOS MÁS ALLÁ DEL CONTROL DE MOLINA 112 NO DISCRIMINACIÓN 112 DONACIÓN DE ÓRGANOS O TEJIDOS 112 ACUERDO VINCULANTE PARA LOS MIEMBROS 113 ASIGNACIÓN 113 LEY VIGENTE 113 INVALIDEZ 113

SERVICIOS DE EDUCACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE SALUD. PROGRAMAS

DE NIVEL 1 114

10


CONTROL DE LA SALUD 114 LLAME A MOTHERHOOD MATTERS® 114 PROGRAMAS DE ADMINISTRACIÓN DE SALUD NIVEL 1 115 PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR 115 PROGRAMA PARA EL CONTROL DE PESO 115

SU GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA DE ATENCIÓN MÉDICA 116

11


El suscriptor puede cancelar dentro de los 10 días naturales después del parto y recibir un

reembolso de la prima. Si los servicios cubiertos son recibidos por cualquier miembro

durante este período de examen de 10 días, el suscriptor debe pagar el costo total de los

servicios cubiertos si se devolvió su prima.

El presente Contrato y evidencia de cobertura individual de Molina Healthcare of Utah, Inc.

(también llamado “EOC” o “Contrato”) es emitido por Molina Healthcare of Utah, Inc. (“Molina

Healthcare”, “Molina”, “nosotros” o “nuestro”) para el suscriptor o el miembro cuyas tarjetas de

identificación se proporcionan con este Contrato. En consideración de las declaraciones

realizadas en cualquier solicitud requerida y pago oportuno de las primas, Molina Healthcare

acuerda proporcionar los Beneficios y la Cobertura, según se describe en este Acuerdo.

Este contrato, las enmiendas a este contrato y cualquier solicitud que se envíen al Mercado de

Seguros Médicos o a Molina Healthcare para obtener la cobertura conforme a este contrato,

incluida la hoja de tarifas aplicables para este producto, se incorporan en este contrato por

referencia y constituyen el acuerdo legalmente vinculante entre Molina Healthcare y el suscriptor.

Esta EOC se renovará el primer día de cada mes, al momento de recibir de Molina Healthcare

cualquier pago anticipado de una prima vencida. Puede encontrar más información acerca de la

renovación, no renovación y finalización en la sección RENOVACIÓN Y FINALIZACIÓN en

este documento.

BIENVENIDO

¡Bienvenido a Molina!

En Molina, lo ayudaremos a satisfacer sus necesidades médicas. Si usted es un miembro de

Molina Healthcare, esta EOC le indica los servicios que puede obtener. Molina Healthcare es una

organización autorizada de Utah para el mantenimiento de la salud.

Si está pensando en hacerse miembro de Molina, esta EOC le puede ayudar a tomar una decisión.

Puede llamar a Molina y solicitar información acerca de los planes de salud de Molina e

información de divulgación. Si tiene alguna pregunta acerca de cualquier disposición del presente

Contrato, llámenos. Puede llamarnos si quiere saber más sobre Molina. Puede obtener dicha

información en otro idioma, en letra grande, en audio o en sistema Braille. Para solicitar una

copia del contrato, puede llamarnos o escribirnos a la siguiente dirección:

Molina Healthcare of Utah, Inc. 7050 Union Park Center, Suite 200

Midvale, UT 84047

1 (888) 858-3973

www.MolinaMarketplace.com

Si es sordo o tiene dificultades auditivas, puede ponerse en contacto con nosotros por medio de

nuestro número de teléfono gratuito TTY especial, 1 (800) 346-4128, o marcando el 711 para

obtener acceso al Servicio de retransmisión nacional de telecomunicaciones.

12


INTRODUCCIÓN

Gracias por elegir a Molina Healthcare como su plan de salud.

Este documento se denomina Su “Contrato y evidencia de cobertura individual de Molina

Healthcare of Utah, Inc.” (Su “Contrato” o “EOC”). Esta EOC le informa cómo puede obtener

servicios a través de Molina. También establece los términos y las condiciones de cobertura

conforme a este Contrato. Le indica sus derechos y responsabilidades como miembro de Molina.

Le explica cómo ponerse en contacto con Molina. Léala de manera detenida y en su totalidad.

Consérvela en un lugar seguro y de fácil acceso. Hay secciones para necesidades especiales de

atención médica.

Molina está aquí para servirle. Si tiene preguntas o inquietudes, llame a Molina. Nuestro personal

lo ayudará con gusto. Podemos ayudarlo a realizar lo siguiente:

Organizar los servicios de un intérprete.

Revisar el estado de la autorización.

Elegir un proveedor de atención primaria.

Concertar una cita.

Realizar un pago.

También podemos escucharlo y responder cualquier pregunta o queja sobre el producto de

Molina que haya adquirido.

Llámenos al número de teléfono gratuito 1 (888) 858-3973 entre las 9:00 a. m. y las 5:00 p. m., de

lunes a viernes. Si es sordo o tiene dificultades auditivas, puede ponerse en contacto con nosotros

por medio de nuestro número de teléfono gratuito TTY especial, 1 (800) 346-4128, o marcando el

711 para obtener acceso al servicio de telecomunicaciones.

Llámenos si se muda del domicilio que tenía al inscribirse en Molina o si cambia los números de

teléfono.

Comuníquese con nuestro Centro de Apoyo al Cliente para actualizar su información.

Comparta su dirección y número de teléfono actualizados con Molina. Esto nos ayudará a obtener

información para usted. Podemos enviarle boletines informativos y otros materiales. Podemos

llamarlo por teléfono si necesitamos comunicarnos con usted.

13


DEFINICIONES Algunas de las palabras que se usan en esta Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en

inglés) no presentan su significado habitual. Los planes de salud usan estas palabras de una

manera especial. Cuando usamos una palabra con un significado especial en solo una sección de

esta EOC, allí explicaremos lo que significa. Las palabras con un significado especial utilizadas

en cualquier sección de esta EOC se explican en “Definiciones”.

“Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio” significa la Ley de Protección al Paciente y del

Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010, modificada por la Ley de Reconciliación de Atención

Médica y Educación de 2010, junto con las normas federales de aplicación de esta ley y la guía de

normativa vinculante emitida por reguladores federales.

El “máximo de gastos de su propio bolsillo anual” (también llamado “OOPM”) es la cantidad

máxima de costos compartidos que usted tendrá para pagar por servicios cubiertos en un año

natural. En su Programa de beneficios, se detallará la cantidad de OOPM. Los costos

compartidos incluyen los pagos que haga de cualquier deducible, copago o coseguro.

Las sumas que paga por servicios que no son servicios cubiertos en virtud de este Contrato no se

tomarán en cuenta para el OOPM.

El Programa de beneficios podría especificar la cantidad de OOPM para cada individuo afiliado

según este Contrato y una cantidad de OOPM separada para toda la familia en caso de que haya

dos o más miembros afiliados. Cuando hay dos o más miembros afiliados según este Contrato:

se satisfará el OOPM individual, con respecto al suscriptor o a un dependiente particular,

cuando esa persona alcance la cantidad de OOPM individual; o

se cubrirá el OOPM familiar cuando sus costos compartidos familiares alcancen la

cantidad de OOPM familiar.

Una vez que el total de costos compartidos del suscriptor o de un dependiente particular alcanza

la cantidad de OOPM individual, pagaremos el 100 % de los cargos por los servicios cubiertos

para ese individuo durante el resto del año natural. Una vez que los costos compartidos de dos o

más miembros de su familia alcancen la cantidad de OOPM, pagaremos el 100 % de los cargos de

los servicios cubiertos durante el resto del año natural para usted y cada miembro de su familia.

“Autorización o autorizado” implica una decisión de autorizar cuidado especializado u otra

atención médicamente necesaria para un Miembro por parte del PCP del Miembro, el grupo

médico o Molina Healthcare. Por lo general, una autorización se denomina “aprobación”.

"Beneficios y cobertura" (también llamada "Servicios cubiertos") hace referencia a los

servicios de atención médica que usted tiene derecho a recibir de Molina Healthcare según este

contrato.

“Coseguro” es un porcentaje de los cargos por servicios cubiertos que debe pagar cuando recibe

dichos servicios cubiertos. La suma del coseguro se calcula como un porcentaje de las tarifas que

Molina Healthcare ha negociado con el proveedor participante. Los coseguros se describen en la

Guía de beneficios y cobertura de Molina Healthcare of Utah, Inc. Algunos de los servicios

cubiertos no tienen coseguro y pueden estar sujetos a un copago o deducible.

“Copago” es una suma específica en dólares que debe pagar cuando recibe los servicios

cubiertos. Los copagos se describen en la Guía de beneficios y cobertura de Molina Healthcare

of Utah, Inc. Algunos de los servicios cubiertos no tienen un copago y pueden estar sujetos a un

deducible o coseguro.

14


“Costos compartidos” es el deducible, copago o coseguro que usted debe pagar por los Servicios

cubiertos en virtud de este Contrato. La suma de Costos compartidos que deberá pagar por cada

tipo de Servicio cubierto se describe en la Guía de beneficios y cobertura de Molina Healthcare of

Utah, Inc., que se encuentra al comienzo de esta EOC.

“Deducible” es la suma que debe pagar en un año natural por los servicios cubiertos que recibe

antes de que Molina Healthcare cubra dichos servicios en el correspondiente copago o coseguro.

La suma que usted paga por su deducible se basa en las tarifas que Molina Healthcare ha

negociado con el proveedor participante. Los deducibles se describen en la Guía de beneficios y

cobertura de Molina Healthcare of Utah, Inc. Consulte la Guía de beneficios y cobertura de

Molina Healthcare of Utah, Inc. para conocer qué servicios cubiertos están sujetos al deducible y

la suma del deducible. Su producto podría tener sumas de deducibles separadas por los servicios

cubiertos especificados. Si este es el caso, las sumas pagadas para cubrir un tipo de deducible no

pueden usarse para cumplir con otro tipo de deducible.

Cuando Molina Healthcare cubre servicios “sin costo” sujeto al deducible y no haya alcanzado la

suma de su deducible, usted deberá pagar los cargos por los servicios. Cuando la atención médica

preventiva cubierta por el presente Contrato se incluya en los Beneficios de salud esenciales,

usted no pagará deducible ni otros costos compartidos por dicho servicio.

Puede haber un deducible que se incluye para un miembro individual y un deducible para toda la

familia. Si usted es un miembro en una familia de dos o más miembros, alcanzará el deducible:

Cuando alcance el deducible para el miembro individual.

Cuando su familia alcance el deducible para la familia.

Por ejemplo, si alcanza el deducible para el miembro individual, usted pagará el correspondiente

copago o coseguro por los servicios cubiertos durante el resto del año natural, pero todos los otros

miembros de su familia deben continuar pagando para cubrir el deducible hasta que su familia

reúna el deducible de la familia.

“Dependiente” se refiere a un miembro que cumple con los requisitos de elegibilidad como

dependiente, según se describe en esta EOC.

“Formulario de medicamentos” es la lista de Molina Healthcare de medicamentos autorizados

que los médicos pueden solicitar para usted.

“Equipo médico duradero” o “DME” es el equipo médico que sirve a un propósito médico

repetido y que se diseñó para ese uso. Por lo general, el EMD no le servirá en la ausencia de la

enfermedad o de la lesión y no incluye los accesorios de instalación, principalmente para su

conveniencia o comodidad. Por ejemplo: equipo para oxígeno, monitores de glucosa en sangre,

monitores de apnea, máquinas nebulizadoras, bombas de insulina, sillas de ruedas y muletas.

“Emergencia” o “condición médica de emergencia” implica la aparición aguda de una afección

médica o psiquiátrica con síntomas agudos de gravedad tal (incluido dolor agudo) que una

persona común y prudente que posee un conocimiento promedio de medicina y salud podría

razonablemente esperar que la ausencia de atención médica inmediata pudiera generar lo

siguiente:

poner en serio peligro la salud del miembro o, con respecto a la miembro

embarazada, la salud del miembro o del niño por nacer;

serio deterioro de las funciones del organismo; o

falla grave de un órgano o de una parte del cuerpo.

Los “servicios de emergencia” son los servicios de atención médica necesarios para evaluar,

15


estabilizar o tratar una condición médica de emergencia.

“Beneficios de salud esenciales” o “EHB” (por sus siglas en inglés) se refiere a un conjunto

estandarizado de beneficios de salud esenciales que Molina Healthcare tiene como obligación

ofrecerle a usted o a sus dependientes, según lo definido por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo

Precio. Los Beneficios de salud esenciales cubren, por lo menos, las siguientes 10 categorías de

beneficios:

atención ambulatoria del paciente;

servicios de emergencia;

hospitalización;

atención de maternidad y del recién nacido;

servicios para la salud mental y por abuso de sustancias, incluido el tratamiento de la

salud conductual;

medicamentos recetados;

dispositivos y servicios de habilitación y rehabilitación;

servicios de laboratorio;

servicios médicos preventivos y de bienestar, y control de enfermedades crónicas;

servicios pediátricos, incluidos la atención dental* y el cuidado para la vista para

miembros menores de 19 años.

*Los servicios dentales pediátricos se pueden proporcionar por separado por medio de un plan

dental independiente certificado por el Mercado de Seguros Médicos.

"Experimental o de investigación" se refiere a los tratamientos médicos, servicios, materiales,

medicamentos u otros métodos de tratamiento o de las prácticas médicas, que no se aceptan como

un curso válido de tratamiento por la Asociación de Médicos de Utah, la FDA, la Asociación

Médica Estadounidense o el director general de Salud Pública.

"FDA" hace referencia a la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos.

“Centro de atención médica” es una institución que brinda servicios de atención médica,

incluido un hospital u otro centro autorizado para pacientes internados; un centro de tratamiento o

cirugía para pacientes ambulatorios; un centro de enfermería especializada; una agencia de

atención médica a domicilio; un centro de diagnóstico, laboratorio o imágenes; y un centro de

rehabilitación u otro entorno de atención terapéutica.

Un Hospital es un centro legalmente operado autorizado por el estado para operar dentro del

ámbito de su licencia.

“Mercado de Seguros Médicos” se refiere a una agencia gubernamental o entidad sin fines de

lucro que cumple con los estándares aplicables de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio y

ayuda a los residentes del estado de Utah a adquirir la cobertura del plan de salud calificado de las

compañías de seguros o planes de salud, como Molina Healthcare. El Mercado de Seguros

Médicos puede funcionar como un mercado de base estatal, un mercado facilitado por el gobierno

federal o un mercado de la asociación. A los fines de este contrato, el término se refiere al

Intercambio de Seguros Médicos en funcionamiento en el Estado de Utah; sin embargo, puede ser

organizado y dirigido.

"Médicamente necesario" o "Necesidad médica" hace referencia a los servicios de atención

médica que un médico, haciendo ejercicio prudente del juicio clínico, proporcionaría a un

paciente con el propósito de prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión,

enfermedad o sus síntomas. Molina debe considerar que dichos servicios presenten las siguientes

características:

16


1) cumplen con las normas generalmente aceptadas de práctica médica;

2) son clínicamente apropiados en términos de tipo, frecuencia, grado, sitio y duración y

considerados efectivos para el padecimiento, lesión o enfermedad del paciente; y

3) no son principalmente utilizados para la comodidad del paciente, médico, u otro

proveedor de atención médica y no son más costosos que un servicio alternativo o una

secuencia de servicios con cierta probabilidad de producir resultados terapéuticos o de

diagnóstico equivalentes como para el diagnóstico o tratamiento del padecimiento, lesión

o enfermedad de dicho paciente.

Con este fin, “estándares de práctica médica generalmente aceptados” significa aquellos

estándares basados en evidencia científica creíble, publicados en la bibliografía médica revisada

por pares y generalmente reconocida por la comunidad médica relevante, recomendaciones de la

sociedad de la especialidad del médico, las opiniones de médicos que ejercen en áreas clínicas

relevantes y cualquier otro factor relevante.

“Miembro” significa una persona que es elegible y que está inscrita conforme al presente

Contrato, y para quien hemos recibido las primas correspondientes. El término incluye un

suscriptor y un dependiente. En este Contrato, algunas veces se hacer referencia a un miembro

como "Usted" o "Su".

“Molina Healthcare of Utah, Inc. (“Molina Healthcare” o “Molina”)” es la Corporación

autorizada por Utah como una organización para el mantenimiento de la salud y que tiene

contrato con el Mercado de Seguros Médicos. En ocasiones, esta EOC se refiere a Molina

Healthcare como “Nosotros” o “Nuestro”.

“Contrato y evidencia de cobertura individual de Molina Healthcare of Utah, Inc.” hace

referencia a este folleto, el cual incluye información acerca de sus beneficios. También se

denomina la "EOC" o el "Contrato".

“Proveedor no participante” se refiere a los médicos, hospitales y otros proveedores que no han

celebrado contratos para proporcionar servicios cubiertos a los Miembros.

“Otro proveedor médico” se refiere a los proveedores participantes que proporcionan servicios

cubiertos a los miembros dentro del ámbito de su licencia, pero que no son médicos de atención

primaria ni médicos especialistas.

“Proveedor participante” hace referencia a aquellos proveedores, incluidos hospitales y

médicos, que han firmado contratos para proporcionar servicios cubiertos a los miembros a través

de este producto ofrecido y vendido por medio del Mercado de Seguros Médicos.

“Primas” se refieren a los cargos periódicos de membresía pagados por cada miembro o en

nombre de ellos. Las primas son adicionales a los costos compartidos.

“Médico de atención primaria” (también llamado “proveedor de atención médica primaria”

o “médico particular”) es el médico que se encarga de sus necesidades de atención médica. Su

médico de atención primaria tiene su historial médico. Su médico de atención primaria se asegura

de que usted obtenga los servicios de atención médica necesarios. Un médico de atención

primaria puede remitirlo a especialistas u otros servicios. Un médico de atención primaria puede

ser uno de los siguientes tipos de médicos:

Médicos de familia o de medicina general que, por lo general, puede atender a toda la

familia.

17


Médicos de medicina interna que, por lo general, solo atenderán adultos y niños mayores

de 14 años.

Pediatras que atienden a niños, desde recién nacidos hasta de 18 o 21 años.

Obstetras y ginecólogos (OB/GYN).

“Proveedor de atención primaria” o “PCP” hace referencia a lo siguiente:

un médico de atención primaria;

una asociación de médicos independientes (IPA); o

un grupo de médicos autorizados que brinda servicios de atención médica primaria a

través del médico de atención primaria.

“Remisión” hace referencia al proceso mediante el cual el médico de atención primaria del

miembro instruye al miembro a buscar y obtener los servicios cubiertos de otros proveedores.

"Área de servicio" es el área geográfica en la que Molina ha sido autorizado por el Departamento

de Seguros de Utah para vender productos individuales por medio del Mercado de Seguros

Médicos, inscribir a los miembros para obtener cobertura a través del Mercado de Seguros

Médicos y proporcionar beneficios por medio de planes de salud individuales aprobados y

vendidos a través del Mercado de Seguros Médicos.

“Especialista” es un médico con licencia, médico autorizado o elegible por el Consejo Médico

que ha celebrado un contrato para proporcionar servicios cubiertos a los miembros.

"Cónyuge" se refiere al esposo, la esposa, la pareja doméstica o el concubino del suscriptor.

“Suscriptor” es una persona que reside en Utah, cumple con los requisitos de elegibilidad de este

Contrato, está inscrito y aceptado por Molina Healthcare como suscriptor y ha mantenido la

membresía con Molina Healthcare de acuerdo con los términos de este Contrato. En el caso de la

muerte del suscriptor, un cónyuge dependiente cubierto por este EOC se convertirá en el

suscriptor.

En todo este Contrato, “Usted” y “Su” pueden utilizarse para referirse a un miembro o suscriptor,

según lo exija el contexto.

Los “Servicios de atención médica urgente” son los servicios de atención médica necesarios

para evitar el deterioro grave de la salud a causa de una lesión o afección médica.

18


ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN

¿Cuándo comienza mi membresía con Molina?

Su cobertura comienza en la “fecha de vigencia”. La fecha de vigencia es la fecha en que usted

cumple con todos los requisitos de inscripción y de pago anticipado de prima y en que es

aceptado por el Mercado de Seguros Médicos.

Para la cobertura durante el año natural de 2017, el período de inscripción inicial abierta

comienza el martes, 01 de noviembre de 2016 y finaliza el martes, 31 de enero de 2017. La fecha

de vigencia de su cobertura durante el 2017 dependerá del momento en que presentó la solicitud:

Si presenta la solicitud el jueves, 15 de diciembre de 2016 o antes, la fecha de vigencia

de la cobertura es el domingo, 01 de enero de 2017.

Si presentó la solicitud desde el viernes, 16 de diciembre de 2016 hasta el domingo,

15 de enero de 2017, la fecha de vigencia de su cobertura es el miércoles, 01 de

febrero de 2017.

Si presenta la solicitud desde el lunes, 16 de enero de 2017 hasta el martes, 31 de enero

de 2017, la fecha de vigencia de su cobertura es el miércoles, 01 de marzo de 2017.

Si no se inscribe durante un período de inscripción abierta, es posible que pueda hacerlo durante

un período especial de inscripción. Debe ser elegible para los procedimientos de inscripción

especial establecidos por el Intercambio de Seguros Médicos. En tal caso, el Intercambio de

Seguros Médicos determinará la fecha de vigencia de la cobertura. Sin limitar lo anterior, el

Intercambio de Seguros Médicos proporcionará períodos especiales de inscripción mensuales

para los indígenas de los EE. UU. o nativos de Alaska que sean elegibles.

La fecha de vigencia para la cobertura de nuevos dependientes se describe en la sección titulada

“Agregar nuevos dependientes” más adelante.

¿Quién es elegible?

Para inscribirse y permanecer afiliado, debe cumplir con todos los requisitos de elegibilidad, que

establece el Intercambio de Seguros Médicos. Visite la página web del Intercambio de Seguros

Médicos en www.healthcare.gov para consultarlos. Molina requiere que usted viva en nuestra

área de servicio para ser elegible para este producto. Para la cobertura de hijo único, el miembro

debe ser menor de 21 años y el suscriptor debe ser un adulto responsable (padre o tutor legal) que

presenta la solicitud en nombre del niño. Molina requiere que los miembros vivan en el área de

servicio de Molina para este Certificado. Si perdió su elegibilidad, no podrá volver a inscribirse.

Esto se explica en la sección titulada “¿Cuando finaliza mi membresía de Molina? (finalización

de los beneficios y la cobertura).”

Dependientes: Los suscriptores que se afilien en este Contrato durante el período de inscripción

abierta, establecido por el Intercambio de Seguros Médicos, también pueden solicitar afiliar a sus

dependientes elegibles. Esto lo establece el Intercambio de Seguros Médicos. Los dependientes

deben cumplir con los requisitos de elegibilidad. Los dependientes deben vivir en nuestra área de

servicio para ser elegibles para este producto. Los siguientes familiares se consideran

dependientes:

Cónyuge.

Hijos: los hijos del suscriptor o los hijos de su cónyuge (incluidos hijos legalmente

adoptados, hijastros y niños en adopción temporal). cada hijo es elegible para solicitar

la inscripción como persona dependiente hasta la edad de 26 años (la edad límite).

19


Por lo general, los nietos del suscriptor no califican como dependientes del suscriptor, a

menos que se los agregue como hijo recién nacido de un menor cubierto como

dependiente, o de un miembro que posee la cobertura solo para niños, de conformidad

con este Contrato. La cobertura para los hijos de un menor dependiente o de un

miembro que tiene la cobertura solo para niños finalizará cuando dicho menor ya no

sea elegible, de conformidad con este Contrato.

Pareja doméstica: Si el Mercado de Seguros Médicos lo permite, una pareja doméstica del

suscriptor puede afiliarse en este producto. La pareja doméstica debe cumplir con la elegibilidad

y verificación de los requerimientos de pareja doméstica que establezcan el Mercado de Seguros

Médicos y/o Molina.

Límite de edad para niños con discapacidad o minusvalía (también denominado tutela): Los

hijos que llegan a los 26 años de edad son elegibles para continuar inscritos como Dependientes

para cobertura si se aplican todas las siguientes condiciones:

El niño no es capaz de tener un empleo autosuficiente por motivo de una lesión,

enfermedad o afección física o mental que sea incapacitante.

El hijo depende principalmente del Suscriptor para su apoyo y mantenimiento.

Un menor discapacitado puede permanecer cubierto por Molina como dependiente. Esto se

aplica siempre y cuando continúe la discapacidad. El menor debe cumplir inicialmente y de

forma continua con los criterios de elegibilidad antes descriptos.

Agregar dependientes nuevos: Para inscribir a un dependiente que, por primera vez, se vuelve

elegible para su inscripción después de que usted se afilia como suscriptor (por ejemplo, un nuevo

cónyuge, un recién nacido, un nuevo hijo adoptivo, un niño adoptivo o un dependiente de la

cobertura solo para niños), debe comunicarse con el Mercado de Seguros Médicos o Molina

Healthcare y presentar las solicitudes requeridas, los formularios y la información solicitada para

el dependiente.

Sus solicitudes de inscripción de un nuevo dependiente deben presentarse ante el Mercado de

Seguros Médicos o Molina dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que el dependiente se

convirtió en elegible para inscribirse en Molina.

Cónyuge: Puede agregar un cónyuge siempre y cuando lo solicite durante el período de

inscripción abierta.

También puede solicitar la inscripción por un período que no supere los 60 días posteriores a

cualquiera de los eventos enumerados a continuación.

El cónyuge pierde la "cobertura esencial mínima" que tenga a través de lo siguiente:

Programas patrocinados por el gobierno.

Planes patrocinados por el empleador.

Planes de mercado individuales.

Cualquier otra cobertura designada como “cobertura esencial mínima” según la Ley de

Cuidado de Salud a Bajo Precio.

La fecha de su matrimonio.

El cónyuge, que anteriormente no era ciudadano, persona nacionalizada o persona

legalmente presente, adquiere dicho estado.

El cónyuge se muda dentro del área de servicio de forma permanente.

20


Hijos menores de 26 años: Puede agregar un dependiente menor de 26 años de edad, incluido un

hijastro, siempre y cuando presente la solicitud durante el período de inscripción abierta o durante

un período no mayor a 30 días después de cualquiera de los eventos que se enumeran a

continuación:

El hijo pierde la “cobertura esencial mínima” por medio de programas patrocinados por

el Gobierno, Planes patrocinados por el Empleador, planes individuales de mercado o

cualquier otra cobertura de designada como “cobertura esencial mínima” en

cumplimiento de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.

El hijo se vuelve dependiente como resultado de matrimonio, nacimiento, colocación

en adopción, adopción temporal, pensión alimenticia u otra orden de la corte.

El hijo, que anteriormente no era ciudadano, persona nacionalizada o persona

legalmente presente, adquiere dicho estado.

El hijo se muda dentro del área de servicio de forma permanente.

Recién nacido: La cobertura para un niño recién nacido comienza con el nacimiento. Sin

embargo, si usted no inscribe al niño recién nacido dentro de 30 días, el recién nacido sólo está

cubierto por 30 días (incluyendo la fecha de nacimiento). La inscripción dentro de los 30 días

requerirá que se abone una prima adicional debido a la adhesión del niño, hasta un máximo de

tres niños cubiertos menores de 21 años para una cobertura familiar.

Niño adoptivo: Si usted adopta un niño o si un niño se coloca en adopción con usted, el niño es

elegible para obtener cobertura de acuerdo a este Contrato. El niño puede agregarse a este

Contrato durante el período de inscripción abierta dentro de los 60 días posteriores a la adopción

del niño o en un plazo de 60 días a partir de la colocación para adopción con usted. La cobertura

del niño entrará en vigencia en la fecha de adopción, colocación en adopción o según lo

determine de otro modo el Mercado de Seguros Médicos, de acuerdo con las leyes estatales y

federales aplicables.

Orden judicial para proporcionar cobertura a un niño: Cuando una orden judicial o

administrativa obliga al padre a proporcionar cobertura médica a un niño y el padre es elegible

para la cobertura de salud familiar conforme a este Contrato, Molina debe hacer lo siguiente:

Permitir al padre elegible la inscripción, en la cobertura familiar conforme a esta

Contrato, del niño elegible para la cobertura sin importar ninguna restricción de la época

de inscripción.

Si el padre elegible se inscribe pero no presenta la solicitud para obtener cobertura para el

niño, se debe inscribir al niño en esta cobertura familiar a través de la solicitud del otro

padre del niño, el organismo estatal que administra el programa Medicaid o el organismo

estatal que administra el U.S.C. 42, Secciones 651 a 669, el programa de protección al

menor.

No se puede cancelar la inscripción ni eliminar la cobertura del niño a menos que Molina

reciba evidencia por escrito que compruebe lo siguiente: (a) la orden judicial o

administrativa ya no se encuentra en vigencia o (b) el niño está o estará inscrito en una

cobertura de salud similar a través de otro asegurador médico o programa de atención

médica que entrará en vigencia antes de la fecha de vigencia de la cancelación de la

inscripción. Sin embargo, en ningún caso Molina Healthcare puede cancelar la

inscripción ni eliminar la cobertura del niño si dicha acción no está permitida por la ley

aplicable.

21


Hijo adoptivo: Un niño recién adoptado o un niño bajo su tutela o la de su cónyuge está cubierto

a partir de la primera de estas fechas. La fecha de colocación bajo tutela. La fecha en que usted o

su cónyuge obtienen el derecho legal a controlar la atención médica del hijo. Si no afilia al niño o

hijo adoptivo bajo la tutela de su cónyuge o de usted dentro de los 30 días, el niño obtendrá

cobertura por solo 30 días. Esto incluye la fecha de asignación de tutela para adopción o cuando

se obtiene el derecho legal de controlar la atención médica del menor, lo que ocurra antes. Para

los fines de este requisito, “derecho legal a controlar la atención médica” significa que Su

Cónyuge o Usted tienen:

Un documento escrito firmado. Puede ser uno de los siguientes:

un informe de alta médica del menor de un centro de salud,

un formulario de autorización médica;

un formulario de renuncia;

cualquier otra prueba que demuestre que su cónyuge o usted tienen

derecho legal a controlar la atención médica del niño.

Será necesario presentar evidencia de la fecha de nacimiento del niño o del evento calificado.

Interrupción de la cobertura y los beneficios de los dependientes: Los beneficios y la

cobertura para sus dependientes serán interrumpidos:

El último día del año natural en el que el niño dependiente alcance los 26

años, a menos que sea discapacitado o cumpla los criterios especificados.

Consulte la sección titulada “Límite de edad para niños discapacitados".

La fecha en que el Cónyuge Dependiente entra en un decreto final de

divorcio, anulación o disolución del matrimonio con el Suscriptor.

La fecha en que la Pareja Doméstica Dependiente finaliza el período

como pareja doméstica del Suscriptor.

El último día del mes en el cual el miembro ya no es elegible.

Continuación de la elegibilidad: Un miembro ya no será elegible para este producto

en los siguientes casos:

El miembro adopta una conducta abusiva o violenta y amenaza la

seguridad de cualquier persona que trabaje con Molina Healthcare,

incluidos los proveedores participantes.

El Miembro perjudica considerablemente la capacidad de Molina

Healthcare o de cualquier persona que trabaje con Molina Healthcare,

incluidos los Proveedores participantes, de brindar atención al Miembro

o a otros Miembros.

Existe una ruptura en la relación del Miembro con el médico del

Miembro y Molina Healthcare no tiene otro médico al que el Miembro

pueda acudir. Esto quizás no corresponda a los miembros que se rehúsan

a recibir atención médica.

Si Usted ya no es elegible para este producto, le enviaremos una carta

para informarle, al menos, 10 días antes de la fecha de vigencia en que

perderá la elegibilidad. En ese momento, usted puede apelar la decisión.

22


TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL MIEMBRO

¿Cómo sé si soy miembro de Molina Healthcare?

Usted obtiene una tarjeta de identificación del miembro (tarjeta de identificación) de Molina. La

tarjeta de identificación le llegará por correo dentro de los 10 días hábiles tras realizar el primer

pago. Su tarjeta de identificación contiene el nombre y número telefónico de su médico de

atención primaria. Lleve su tarjeta de identificación en todo momento. Deberá mostrarla cada vez

que reciba atención médica. En caso de extraviar su tarjeta de identificación llame al número de

teléfono gratuito de Molina, al 1 (888) 858-3492. Con gusto le enviaremos una nueva tarjeta de

identificación.

Si tiene preguntas acerca de cómo se pueden obtener servicios de atención médica, puede llamar

al número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente de Molina al 1 (800)346-4128.

Ejemplo de tarjeta de identificación

¿Qué es lo primero que debo hacer?

Revise su tarjeta de identificación del miembro de Molina Healthcare. Verifique que su nombre y

fecha de nacimiento estén correctos. En la tarjeta de identificación, se indica el nombre de su

médico. Esta persona se denomina su médico Proveedor de cuidados o PCP. Este es su médico

principal. Su tarjeta de identificación también contiene la siguiente información:

Su nombre (Miembro).

Su número de identificación de miembro (n.° de tarjeta de identificación).

Su fecha de nacimiento (DOB).

El nombre de su proveedor de atención primaria (proveedor).

El número de teléfono del consultorio de su proveedor de atención primaria (teléfono

del proveedor).

El nombre del grupo médico al que está asociado su PCP (Grupo de proveedor).

Número de teléfono gratuito de la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día,

1 (888) 275-8750, de Molina Healthcare.

El número de teléfono gratuito de la Línea de Consejos de Enfermeras para miembros

que hablan español.

Número de teléfono gratuito para preguntas relacionadas con recetas médicas servicio

de asistencia de CVS Caremark Pharmacy: 1 (800) 364-6331.

Número de teléfono gratuito para notificar a Molina Healthcare de las admisiones a

salas de emergencias de nuestros miembros (24 horas): cuando una emergencia médica

puede llevar a la discapacidad o la muerte, llame de inmediato al 911 o acérquese a la

sala de emergencia más cercana. No se necesita autorización previa para la atención de

emergencia.

23


Si tiene preguntas acerca de cómo se pueden obtener servicios de atención médica,

puede llamar al número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente de Molina

Healthcare al 1 (888)-858-3492.

Su tarjeta de identificación es utilizada por proveedores de atención médica como su médico de

atención primaria, farmacéutico, hospital y otros proveedores de atención médica para determinar

si usted es elegible para recibir servicios a través de Molina Healthcare. Cuando haga uso de los

servicios, probablemente le solicitarán que presente su tarjeta de identificación antes de

proporcionárselos.

24


SU PRIVACIDAD

Su privacidad es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Molina

Healthcare utiliza y comparte su información para proporcionarle beneficios para la salud. Molina

Healthcare quiere informarle cómo se utiliza o comparte su información.

Su información médica protegida (PHI)

¿Por qué Molina Healthcare utiliza o comparte la PHI de nuestros miembros?

Para proveerle tratamiento;

pagar por su atención médica;

supervisar la calidad de la atención que recibe;

informarle sus opciones de atención;

administrar nuestro plan de salud;

utilizar o compartir la PHI con otros fines, según lo exige o permite la ley.

¿Cuándo necesita Molina Healthcare su autorización por escrito para utilizar o compartir

su PHI?

Molina Healthcare necesita su autorización por escrito para utilizar o compartir su PHI para

cualquier propósito no enumerado anteriormente.

¿Cuáles son sus derechos de privacidad?

Ver su PHI.

Obtener una copia de su PHI.

Enmendar su PHI.

Solicitarnos que no usemos ni compartamos su PHI de ciertas maneras.

Obtener una lista de ciertas personas o instituciones a las que les hemos dado su PHI.

¿Cómo protege Molina Healthcare su PHI?

Molina Healthcare protege la PHI en nuestro plan de salud de diferentes maneras. Esto incluye

PHI en forma escrita, oral o virtual. A continuación, figuran algunas maneras en las que Molina

Healthcare protege la PHI:

Molina Healthcare tiene políticas y reglas para proteger su PHI.

Molina Healthcare limita las personas que pueden ver la PHI. Solo el personal de Molina

Healthcare con una necesidad de conocer la PHI puede usarla.

El personal de Molina Healthcare está capacitado sobre cómo proteger y resguardar la PHI.

El personal de Molina Healthcare debe aceptar por escrito cumplir con las reglas y políticas

que protegen y resguardan la PHI.

Molina Healthcare resguarda la PHI en nuestras computadoras. Se mantiene la privacidad de

la PHI almacenada en nuestras computadoras a través del uso de cortafuegos y contraseñas.

Lo que antecede es solo un resumen. Nuestro Aviso de las Normas de Privacidad tiene más

información sobre cómo utilizamos y compartimos la PHI de nuestros Miembros. Nuestro aviso

de las normas de privacidad se encuentra en la siguiente sección de esta EOC y en nuestro sitio

web en www.MolinaMarketplace.com. También puede obtener una copia de nuestro aviso de

las prácticas de privacidad llamando a nuestro Centro de Apoyo al Cliente al 1-888-858-3973.

PHI significa información médica protegida. PHI es la información médica que incluye su

nombre, número de miembro u otros identificadores que Molina Healthcare utiliza o

comparte.

25


AVISO DE LAS NORMAS DE PRIVACIDAD

MOLINA HEALTHCARE OF UTAH, INC.

EL AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU

INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA

INFORMACIÓN. LÉALA ATENTAMENTE.

Molina Healthcare of Utah, Inc. (“Molina Healthcare”, “Molina”, “nosotros” o “nuestro”)

utiliza y comparte información médica protegida sobre usted para proporcionarle beneficios

médicos. Utilizamos y compartimos su información para efectuar tratamientos, pagos y

funciones de atención médica. Además, usamos y compartimos su información por otras razones,

según lo que permite y exige la ley. Tenemos la obligación de mantener privada su información

médica y respetar las condiciones de este aviso. La fecha de vigencia de este aviso es el 1.º de

enero de 2014.

PHI es la sigla en inglés que significa información médica protegida. La PHI constituye la

información médica que incluye su nombre, número de miembro u otros identificadores que

Molina Healthcare utiliza o comparte.

¿Por qué Molina Healthcare utiliza o comparte su PHI?

Utilizamos o compartimos su PHI para proporcionarle los beneficios de atención médica. Su PHI

se utiliza o se comparte para efectuar tratamientos, pagos y funciones de atención médica.

Para tratamientos

Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para proporcionarle o coordinar su atención

médica. Este tratamiento también incluye remisiones entre sus médicos u otros proveedores de

atención médica. Por ejemplo, podemos compartir información sobre su afección con un

especialista. Esto le ayuda al especialista a analizar su tratamiento con su médico.

Para el pago

Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para tomar decisiones con respecto a pagos.

Esto puede incluir reclamos, autorizaciones para tratamientos y decisiones sobre necesidades

médicas. Su nombre, afección, tratamiento y los suministros utilizados pueden aparecer en la

factura. Por ejemplo, podríamos informar a un médico que usted contaba con nuestros beneficios.

Además, le informaríamos al médico la suma de la factura que nosotros pagaríamos.

Para funciones de atención médica

Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para administrar nuestro plan de salud. Por

ejemplo, podemos usar la información de su reclamo para hacerle saber acerca de un programa de

salud que podría ayudarle. Asimismo, podemos utilizar o compartir su PHI para resolver las

preocupaciones de los miembros. Su PHI también se puede utilizar para asegurar que se paguen

los reclamos correctamente.

Las funciones de atención médica implican diversas necesidades de actividades diarias, como, por

ejemplo:

mejoramiento de calidad;

medidas en programas de salud para ayudar a miembros con ciertas afecciones (como

el asma);

realización o facilitación de revisiones médicas;

servicios legales, incluido el fraude o la detección de abuso y programas de

enjuiciamiento;

acciones que nos permiten cumplir con la ley y las reglas;

responder a las necesidades de los miembros;

resolver quejas y reclamos.

26


Compartiremos su PHI con otras compañías (“socios comerciales”) que realicen diferentes tipos

de actividades para nuestro plan de salud. También podemos utilizar su PHI para brindarle

recordatorios de sus citas. Podemos utilizar su PHI para proporcionarle información sobre

tratamientos adicionales u otros beneficios y servicios relacionados con la salud.

¿Cuándo puede Molina Healthcare utilizar o compartir su PHI sin obtener su autorización

por escrito?

La ley le permite o exige a Molina Healthcare utilizar y compartir su PHI con varios otros

propósitos, como los siguientes:

Exigidos por la ley

Utilizaremos o compartiremos su información, según lo exija la ley. Compartiremos su PHI

cuando la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en

inglés) lo exija. Esto puede incluir un proceso judicial, otra revisión legal, o cuando se requiera

para el cumplimiento de la ley.

Salud Pública

Su PHI se puede utilizar o compartir para actividades de salud pública. Esto puede incluir ayudar

a las agencias de salud pública a prevenir o controlar enfermedades.

Supervisión de la atención médica

Su PHI puede ser utilizada o compartida con agencias gubernamentales. Pueden necesitar su PHI

para realizar auditorías.

Estudios de investigación

En ciertos casos, se puede utilizar o compartir su PHI para llevar a cabo investigación.

Cumplimiento de la ley

Su PHI se puede utilizar o compartir con la policía para ayudar a encontrar a un sospechoso,

testigo o persona desaparecida.

Salud y seguridad

Se puede compartir su PHI para prevenir una amenaza grave a la salud o seguridad pública.

Funciones gubernamentales

Se puede compartir su PHI con el gobierno para funciones especiales. Un ejemplo puede ser la

protección del Presidente.

Víctimas de abuso, abandono o violencia doméstica

Su PHI se puede compartir con las autoridades legales si creemos que una persona es víctima de

abuso o negligencia.

Indemnización al trabajador

Su PHI se puede utilizar o compartir para obedecer leyes de Indemnización al trabajador.

Divulgación con otros fines

Se puede compartir su PHI con directores de funerarias o médicos forenses para ayudarlos a

cumplir con su trabajo.

¿Cuándo necesita Molina Healthcare su autorización por escrito para utilizar o compartir

su PHI?

Molina Healthcare necesita su autorización por escrito para utilizar o compartir su PHI para un

propósito distinto a aquellos enumerados en este aviso. Molina necesita su autorización antes de

divulgar su PHI para lo siguiente: (1) la mayoría de usos y divulgaciones de notas de psicoterapia;

27


(2) usos y divulgaciones con fines comerciales; y (3) usos y divulgaciones que involucran la

venta de la PHI. Usted puede cancelar una autorización por escrito que nos haya otorgado. Su

cancelación no se aplicará a las acciones que realizamos como resultado de la aprobación que nos

otorgó previamente.

¿Cuáles son sus derechos a la información de salud?

Usted tiene derecho a lo siguiente:

Solicitar restricciones sobre el uso y la divulgación de su PHI (Compartir su PHI)

Puede pedirnos que no compartamos su PHI para efectuar tratamiento, pagos o funciones de

atención médica. Asimismo, puede solicitar que no compartamos su PHI con familiares, amigos u

otras personas que usted nombre y que estén involucrados en su atención médica. No obstante, no

estamos obligados a aceptar su solicitud. Tiene que presentar su solicitud por escrito. Puede

utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar su solicitud.

Solicitar comunicación confidencial de la PHI

Puede pedirle a Molina Healthcare que le proporcione su PHI de una manera determinada o en

cierto lugar para ayudar a mantener privada su PHI. Cumpliremos con solicitudes razonables, si

nos informa cómo podría poner en riesgo su vida la divulgación de toda o parte de su PHI. Tiene

que presentar su solicitud por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para

presentar su solicitud.

Revisión y copia de su PHI

Tiene derecho a revisar y obtener una copia de su PHI que esté en nuestro poder. Esto puede

incluir los registros utilizados para tomar decisiones sobre cobertura, reclamos u otras decisiones

como miembro de Molina Healthcare. Tiene que presentar su solicitud por escrito. Puede utilizar

el formulario de Molina Healthcare para presentar su solicitud. Podemos cobrarle un honorario

razonable por la copia y el envío de estos registros. En ciertos casos, podemos denegar la

solicitud.

Nota importante: No tenemos copias completas de su historia clínica. Si desea ver, obtener una

copia o modificar su expediente médico, por favor comuníquese con su médico o clínica.

Enmendar su PHI

Usted puede solicitar enmiendas (modificaciones) a su PHI. Esto solo incluye aquellos registros

que nosotros conservamos sobre usted como miembro. Tiene que presentar su solicitud por

escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar su solicitud. Puede

presentar una carta de desacuerdo en caso de que deneguemos la solicitud.

Recibir un informe sobre la divulgación de su PHI (Compartir su PHI)

Usted puede pedirnos que le demos una lista de terceros con los que compartimos su PHI durante

los seis años anteriores a la fecha de su solicitud. La lista no incluirá la PHI compartida según lo

siguiente:

la información destinada a tratamientos, pagos o funciones de atención médica;

la destinada a personas respecto de su propia PHI;

la que se comparte con su autorización;

la relacionada con un tipo de divulgación o uso que, de otra manera, lo permita o lo

requiera la ley aplicable;

como parte de un conjunto de datos limitados, conforme a las leyes aplicables.

Le cobraremos una tarifa razonable por cada lista si la solicita más de una vez en un período de

12 meses. Tiene que presentar su solicitud por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina

Healthcare para presentar su solicitud.

28


Usted puede realizar cualquiera de las solicitudes antes mencionadas u obtener una copia impresa

de este aviso. Llame a nuestro Centro de Apoyo al Cliente al 1-888-858-3973.

¿Qué puede hacer si no se han protegido sus derechos?

Puede quejarse ante Molina Healthcare y el Departamento de Salud y Servicios Humanos si cree

que se violaron sus derechos de privacidad. No tomaremos ninguna medida en su contra por

presentar una queja. Su cuidado de salud y sus beneficios no cambiarán de ninguna manera.

Puede presentar su reclamo en:

Customer Support Center7050 Union Park Center, Suite 200

Midvale, UT 84047

1-888-858-3973

Usted puede presentar una queja ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios

Humanos de los Estados Unidos en:

Office for Civil Rights

U.S. Department of Health & Human Services

999 18th Street, Suite 417

Denver, CO 80202

1 (800) 368-1019; 1 (800) 537-7697 (TDD)

1 (303) 844-2025 (FAX)

¿Cuáles son las obligaciones de Molina Healthcare?

Molina Healthcare tiene la obligación de:

Debe mantener su PHI en forma privada.

Debe proporcionarle información por escrito, tal como el presente aviso sobre nuestras

obligaciones y normas de privacidad en relación con su PHI.

Debe proporcionarle un aviso en caso de incumplimiento de su PHI no protegida.

No debe utilizar ni divulgar su información genética para el proceso de suscripción.

cumplir con las condiciones de este aviso.

Este aviso está sujeto a modificaciones.

Molina Healthcare se reserva el derecho a cambiar en cualquier momento sus normas de

información y las condiciones de este aviso. Si lo hacemos, las nuevas condiciones y normas

se aplicarán a toda la PHI que esté en nuestro poder. Si realizamos cualquier modificación

importante, Molina publicará el aviso revisada en nuestra página web y enviará el aviso

revisado, o bien enviará información acerca del cambio importante y de cómo obtener el

Aviso revisado en la siguiente correspondencia anual dirigida a nuestros miembros

cubiertos en ese momento por Molina.

Información de contacto

Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con la siguiente oficina:

Customer Support Center7050 Union Park Center, Suite 200

Midvale, UT 84047

Teléfono: 1 (888) 858-3973

29


ACCESO A LA ATENCIÓN

¿Cómo puedo obtener servicios médicos a través de Molina?

(Elección de médicos y proveedores participantes; centros)

LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER QUIÉN O QUÉ GRUPO DE

PROVEEDORES BRINDARÁ LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA.

Su Directorio de proveedores participantes incluye una lista de los proveedores de atención primaria

y hospitales que están disponibles para usted como miembro de Molina. También puede visitar la

página web de Molina en www.MolinaMarketplace.com para consultar en línea nuestra Lista de

proveedores participantes. Puede llamar a nuestro Centro de Apoyo al Cliente para solicitar una

copia impresa.

La primera persona a la que debe llamar para recibir atención médica es su proveedor de atención

primaria.

Si necesita un hospital o servicios similares, Usted debe acudir a un Centro de Atención Médica que

sea un Proveedor Participante. Para obtener más información sobre los centros que integran Molina o

sobre su ubicación, llame al número de teléfono gratuito de Molina, al 1 (888) 858-3973. Puede

obtener servicios de emergencia o servicios de atención médica urgente fuera del área de servicio en

cualquier sala de emergencias o centro de atención médica urgente, donde sea que se encuentre.

En general, debe recibir los servicios cubiertos por parte de un proveedor participante; de lo

contrario, los servicios no estarán cubiertos. Será 100 % responsable del pago al proveedor no

participante, y los pagos no aplicarán para su deducible o el máximo anual de gastos de su bolsillo.

Sin embargo, puede recibir servicios de un proveedor que no participe:

para servicios de emergencia de acuerdo con la sección de este Contrato titulada “Servicios

de emergencia y servicios de atención médica urgente”;

para servicios de atención médica urgente fuera del área de acuerdo con la sección de este

Contrato titulada “Servicios de emergencia y servicios de atención médica urgente”;

para las excepciones descritas en la sección de este Contrato titulada “¿Qué sucede si no hay

un proveedor que participe para proveer un servicio cubierto?”.

A continuación encontrará una tabla para saber a dónde acudir en caso de requerir servicios médicos.

Los servicios que puede necesitar figuran en la columna de la izquierda. Para buscar el servicio que

necesita, mire el cuadro a su derecha y encontrará el lugar al que tiene que acudir.

30


Siempre consulte primero a su proveedor de atención primaria. Sin embargo, no necesita

obtener remisiones para poder consultar a especialistas u otros proveedores médicos.

TIPO DE AYUDA QUE NECESITA: ADÓNDE IR. A QUIÉN LLAMAR.

SERVICIOS DE EMERGENCIA

Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias

más cercana.

Incluso cuando se encuentre fuera de la red o

del área de servicio de Molina, llame al 911 o

diríjase a la sala de emergencias más cercana

para recibir atención de emergencia.

SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA

URGENTE

Llame a su PCP o a la Línea de Consejos de

Enfermeras las 24 horas al día de Molina,

gratuitamente al 1 (888) 275-8750 o al 1 (866)

648-3537 para recibir orientación en español.

Para servicios de atención médica urgente fuera

del área de servicio también puede dirigirse al

centro de atención médica urgente o sala de

emergencias más cercanos.

TIPO DE AYUDA QUE NECESITA: ADÓNDE IR. A QUIÉN LLAMAR.

Un examen físico, consulta preventiva o

inmunizaciones

Consulte a su proveedor de atención médica

primaria.

Tratamiento por enfermedad o lesión que no

sean de emergencia

Consulte a su proveedor de atención médica

primaria.

Servicios de planificación familiar, tales como:

pruebas de embarazo;

anticonceptivos;

esterilización.

Acuda al proveedor participante de su elección.

No necesita una autorización previa para

obtener estos servicios.

Pruebas y tratamiento de enfermedades de

transmisión sexual (ETS)

Acuda al proveedor participante de su elección.

No necesita una autorización previa para

obtener estos servicios.

Para consultar a un obstetra ginecólogo (médico de mujeres).

Las mujeres pueden consultar a un proveedor

participante especialista en tocoginecología sin

remisión ni autorización previa. Consulte a su

médico o llame al Centro de Apoyo al Cliente

de Molina Healthcare, si no conoce a un

obstetra ginecólogo.

Para la evaluación de salud mental y abuso

de sustancias

Consulte a un proveedor participante de salud

mental o de abuso de sustancias. No necesita

remisión ni autorización previa para obtener

una evaluación de salud mental o abuso de

sustancias.

Para la terapia de salud mental y abuso de

sustancias

Para la terapia de salud mental y abuso de

sustancias, no se necesita una remisión de su

proveedor participante de salud mental.

Para consultas a un médico especialista (por

ejemplo, oncólogo o cardiólogo)

Diríjase a un especialista que sea un proveedor

participante. No se necesita una remisión de su

PCP. Si necesita servicios de emergencia o

servicios de atención médica urgente fuera del

31


Siempre consulte primero a su proveedor de atención primaria. Sin embargo, no necesita

obtener remisiones para poder consultar a especialistas u otros proveedores médicos. área de servicio, obtenga ayuda según lo

indicado en la sección anterior: atención de

emergencia o servicios de atención médica

urgente.

Cirugías Acuda primero a su proveedor de atención

médica primaria. De ser necesario. Si necesita

servicios de emergencia o servicios de atención

médica urgente fuera del área de servicio,

obtenga ayuda según lo indicado en la sección

anterior: Atención de emergencia o servicios de

atención médica urgente.

Obtención de una segunda opinión Consulte su directorio de proveedores en

nuestra página web en

www.MolinaMarketplace.com para buscar un

proveedor participante que le brinde una

segunda opinión.

Acudir al hospital Acuda primero a su PCP. Si necesita servicios

de emergencia o servicios de atención médica

urgente fuera del área de servicio, obtenga

ayuda según lo indicado en la sección anterior:

atención de emergencia o servicios de atención

médica urgente.

Atención médica después de las

horas de consulta

Puede llamar a la Línea de Consejos de

Enfermeras de Molina gratuitamente al 1 (888)

275-8750 o para recibir ayuda en español al

1 (866) 648-3537.

32


¿Qué es un proveedor de atención primaria?

Un PCP se encarga de sus necesidades de atención médica. Un PCP lo conoce bien. Llame a su

PCP cuando esté enfermo y no sepa qué hacer. No es necesario que acuda a la sala de

emergencias a menos que considere que tiene una emergencia.

Tal vez, piensa que no es necesario acudir a su proveedor de atención médica primaria si no está

enfermo. Pero eso no es cierto.

Llegue a conocer a su PCP incluso cuando se siente bien. Realice los chequeos médicos anuales

para mantenerse saludable. Acuda a su PCP para realizarse un chequeo médico, someterse a

pruebas o conocer los resultados de pruebas, vacunarse y si está enfermo. Acudir a su PCP para

realizarse chequeos médicos permite descubrir problemas en una etapa temprana. Si necesita un

cuidado especializado, su PCP lo ayudará a obtenerlo. Su PCP trabajará con usted para

mantenerlo saludable.

Llámenos si quiere conocer más sobre su PCP u otros médicos de Molina. Número de teléfono

gratuito del Centro de Apoyo al Cliente de Molina: 1 (888) 858-3973.

Cómo elegir a su médico (elección del médico y los proveedores)

Para que su atención médica esté cubierta por este producto, debe recibirla a través de

proveedores participantes de Molina Healthcare (médicos, hospitales, especialistas o clínicas

médicas), excepto en el caso de servicios de emergencia o servicios de atención médica urgente

fuera del área. Consulte la sección Servicios de emergencia y servicios de atención médica

urgente de atención inmediata para obtener más información acerca de la cobertura de servicios

de emergencia y servicios de atención médica urgente fuera del área de servicio. Si los servicios

cubiertos médicamente necesarios no están disponibles a través de un proveedor participante,

puede solicitar una autorización previa para permitir una remisión a un proveedor no participante

para la afección médica solicitada específicamente. En cuanto a la revisión del carácter de

necesidad médica, las autorizaciones aprobadas se tratarán como un servicio cubierto de un

proveedor participante. Le reembolsaremos al proveedor no participante hasta la menor tarifa

negociada o las tarifas habituales de Molina para dichos servicios.

Nuestro Directorio de proveedores lo ayudará a empezar a tomar decisiones sobre su atención

médica. Encontrará una lista de médicos y hospitales que estén disponibles conforme al plan de

salud de Molina. También encontrará algunos consejos útiles para saber cómo utilizar los

servicios y beneficios de Molina. Visite la página web de Molina en

www.MolinaMarketplace.com para ver nuestra lista en línea de proveedores participantes o

llame sin cargo a Molina Healthcare al 1 (888) 858-3973 para recibir una copia impresa.

Puede encontrar lo siguiente en el directorio de proveedores de Molina:

Nombres.

Direcciones.

Números telefónicos.

Idiomas.

Disponibilidad de las sedes de servicios.

Cualificaciones profesionales (p. ej., certificación del Consejo Médico).

También puede averiguar si un proveedor participante acepta nuevos pacientes. Esto

incluye médicos, hospitales, especialistas o clínicas.

También puede averiguar si un proveedor participante, incluidos médicos, hospitales,

especialistas o clínicas médicas, está aceptando nuevos pacientes en su Directorio de proveedores

participantes.

33


Nota: Algunos hospitales y proveedores participantes no podrán proporcionarle ciertos

servicios que pueden estar cubiertos conforme a esta EOC que usted o sus familiares

podrían necesitar. Puede incluir planificación familiar, métodos anticonceptivos de mujeres

aprobados por la FDA, incluidos anticonceptivos de emergencia, esterilización (lo que

incluye ligadura de trompas en el momento del trabajo de parto y en el parto) o servicios de

interrupción de embarazo. Debe obtener más información antes de inscribirse. Llame a su

médico, grupo médico o clínica, o bien llame al Centro de Apoyo al Cliente al número de

teléfono gratuito al 1 (888) 858-3973 para asegurarse de que puede obtener los servicios de

atención médica que necesita.

¿Cómo elijo un proveedor de atención primaria (PCP)?

Es fácil elegir un proveedor de atención primaria (o PCP). Simplemente use nuestro directorio de

proveedores para seleccionarlo de una lista de médicos. Podrá elegir a un médico que atenderá a

toda su familia. O bien, puede elegir un médico para usted y otro para los miembros de su

familia. 1 (888) 858-3973 Puede elegir un médico para usted y otro para los miembros de su

familia.

Su PCP lo conoce bien y se encarga de todas sus necesidades médicas. Elija a su PCP lo antes

posible. Es importante que elija un PCP con el que se sienta cómodo. Puede escoger a un

pediatra como PCP para que atienda a sus hijos.

Llame y programe su primera consulta para conocer a su PCP. Si necesita ayuda para hacer una

cita, llame a Molina al número de teléfono gratuito al 1 (888) 858-3973. Molina también puede

ayudarlo a encontrar un PCP. Díganos qué considera importante para elegir un PCP. Será un

placer ayudarlo. Llame al Centro de Apoyo al Cliente si desea obtener más información sobre su

médico de Molina.

¿Qué Sucede si no Elijo un Proveedor de Atención Primaria?

Molina le solicita que elija un proveedor de atención primaria dentro de los 30 días de inscribirse

a Molina Healthcare. Sin embargo, si no elige un PCP, elegiremos uno por usted.

¿Qué pasa si no hay proveedores participantes que brinden un servicio cubierto? En el caso de que los servicios cubiertos médicamente necesarios no se encuentren

razonablemente disponibles a través de Proveedores Participantes, puede solicitar una revisión de

Autorización Previa para determinar si se le garantizaría la obtención de Servicios cubiertos de un

Proveedor no participante a través de la revisión de una Necesidad Médica para la condición

médica solicitada específicamente. Si los servicios cubiertos no se encuentran razonablemente

disponibles a través de los proveedores participantes, Molina evaluará la necesidad médica de

tales servicios solicitados por su PCP, especialista u otro proveedor médico, y si se garantiza y

proporciona acceso a proveedores no participantes como servicios cubiertos para la condición

médica solicitada específicamente hasta la menor de toda tasa negociada o la tasa usual y

razonable para tales servicios. Además, en el caso de que Molina se vuelva insolvente, o que de

otra manera finalice operaciones, los proveedores participantes continuarán brindando los

servicios cubiertos bajo ciertas circunstancias.

34


CÓMO CAMBIAR DE MÉDICO

¿Qué pasa si quiero cambiar de proveedor de atención primaria? Puede cambiar su PCP en cualquier momento. Todos los cambios realizados antes del 25.º día del

mes entrarán en vigencia el primer día del siguiente mes natural. Todos los cambios que se hagan

el 26.º día del mes o después, entrarán en vigencia a partir del primer día del segundo mes

calendario. Pero primero consulte a su médico. Familiarícese con su PCP antes de cambiarlo.

Mantener una buena relación con su Proveedor de Atención Primaria es importante para Su

atención médica. Llame al Centro de Apoyo al Cliente si desea obtener más información sobre su

médico de Molina.

¿Puede mi proveedor de atención primaria solicitar que me atienda otro?

Su proveedor de atención primaria puede solicitar que lo atienda otro PCP por alguno de los

siguientes motivos:

No está siguiendo las instrucciones médicas (conducta de incumplimiento).

Se comporta de forma ofensiva, amenazante o violenta.

Se quiebra la relación médico-paciente.

¿Cómo cambio mi proveedor de atención primaria?

Llame sin cargo a Molina Healthcare al 1 (888) 858-3973. Atendemos de lunes a viernes, de

9:00 a. m. a 5:00 p. m., horario estándar de la montaña. También puede visitar la página web de

Molina Healthcare, www.MolinaMarketplace.com, para consultar en línea nuestra lista de

médicos. Permítanos que lo ayudemos a hacer el cambio.

Habrá ocasiones en que no pueda obtener el PCP que quiere. Los motivos posibles son los

siguientes:

El PCP ya no es un proveedor participante de Molina Healthcare.

El PCP ya tiene todos los pacientes a los que puede atender en este momento.

¿Qué sucede si mi médico u hospital no tienen contrato con Molina?

Si su médico (PCP o especialista) o un hospital ya no están afiliados a Molina Healthcare, le

enviaremos una carta para informárselo. En la carta, le informaremos cómo lo afectará ese

cambio. Si su PCP ya no está afiliado a Molina Healthcare, podrá elegir otro médico. El

personal de nuestro Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare puede ayudarlo a elegir.

Si lo asignaron a un médico de atención primaria o a un hospital que estén cancelando su contrato

con Molina Healthcare, Molina Healthcare le enviará un aviso por escrito que indique la

finalización del contrato entre Molina Healthcare y su médico de atención primaria u hospital de

atención aguda.

En caso de que Molina Healthcare esté sujeto a un hallazgo de la insolvencia, el rehabilitador o

liquidador pueden exigir que un proveedor participante continúe prestándole servicios hasta 90

días posteriores a la fecha de presentación de una petición de rehabilitación o una petición de

liquidación, o hasta la fecha en que finaliza el contrato entre Molina Healthcare y el proveedor

participante, lo que ocurra primero.

Si usted desea mantener el mismo médico para la continuidad de cuidado, llame al Centro de

Apoyo al Cliente de Molina al número de teléfono gratuito 1 (888) 858-3937. Si es sordo o tiene

dificultades auditivas, llame al número de teléfono gratuito de nuestra línea TTY especial al

1 (800) 346-4128. También puede utilizar el Servicio de telecomunicaciones marcando 711.

35


Tenga en cuenta que el derecho a la continuación de atención provisional, tal como se describió

anteriormente, no se aplica a un miembro recién afiliado que se está sometiendo al tratamiento de

un médico u hospital que no sea un proveedor participante de Molina.

Continuación de la atención

Si usted está recibiendo un Curso Activo de Tratamiento para servicios cubiertos de un médico

participante cuya participación con Molina finaliza sin causa, puede tener derecho a continuar

recibiendo servicios de cobertura de ese proveedor hasta que el Curso Activo de Tratamiento esté

completo o durante 90 días, lo que ocurra primero, a los costos compartidos dentro de la red.

Para los propósitos de esta sección de “Continuidad de la atención”, los siguientes términos en

mayúsculas tienen los significados que se describen a continuación:

Un “Curso Activo de Tratamiento” es:

un curso continuo de tratamiento para una afección que pone en peligro la vida;

un curso continuo de tratamiento para una afección aguda grave;

el segundo o tercer trimestre del embarazo hasta el período de posparto;

un curso continuo de tratamiento para una afección para la cual un médico tratante o un

proveedor de atención médica certifica que la interrupción del tratamiento por parte del

médico o del proveedor de atención médica empeoraría la afección o interferiría con los

resultados anticipados.

Una “afección que pone en peligro la vida” es:

una enfermedad o afección en la cual la posibilidad de muerte es probable a menos que se

interrumpa el curso de la enfermedad o la afección.

Una “afección aguda grave” es:

una enfermedad o afección que requiere atención continua compleja que el individuo

cubierto recibe actualmente, tales como la quimioterapia, las visitas posquirúrgicas o la

radioterapia.

La continuidad de la atención finalizará cuando se cumpla la primera de las siguientes

condiciones:

al momento de la transición de atención médica exitosa a un proveedor participante;

al completar el curso de tratamiento antes del 90.° día de continuidad de tratamiento;

al completar el 90.º día de continuidad de tratamiento;

si usted cumple o excede los límites de beneficios de su plan;

si la atención no es médicamente necesaria;

si la atención está excluida de su cobertura;

si deja de ser elegible para la cobertura.

Proporcionaremos servicios cubiertos a los costos compartidos asociados a los proveedores

participantes para la afección médica solicitada específicamente, hasta la menor de cualquier

tarifa negociada o la tarifa usual y habitual de Molina por dichos servicios, la que sea menor.

Usted puede ser responsable de cualquier monto facturado que supere la tarifa negociada o el

cargo acostumbrado y habitual de Molina para dichos servicios.

36


Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día

Si tiene preguntas o inquietudes sobre su salud o la de su familia, llame a nuestra Línea de

Consejos de Enfermeras las 24 horas al día al 1 (888) 275-8750. Para hablar en español,

llame al 1 (866) 648-3537. Si usted es sordo o tiene problemas de audición puede acceder a

los Consejos de Enfermeras con el Servicio de Telecomunicaciones Nacional. Marque 711.

El personal de la Línea de Consejos de Enfermeras está compuesto de enfermeras.

Funciona las 24 horas del día, los 365 días del año.

El consultorio de su médico debe proporcionarle una cita para las visitas enumeradas en este

período de tiempo:

Tipo de cita Cuándo debe obtener la cita

Para los PCP

Atención de emergencia Disponible las 24 horas, los 7 días de la semana

Atención médica urgente Dentro de las 48 horas posteriores a la solicitud de

cita

Atención médica preventiva (No urgente) Dentro de los 30 días naturales posteriores a la

solicitud

Citas de atención de rutina o que no son

de atención médica urgente

Dentro de los 10 días naturales posteriores a la

solicitud

Atención médica después de las horas de

consulta

Disponible las 24 horas, los 7 días de la semana

Tiempo de espera en el consultorio No debe exceder los 30 minutos

AUTORIZACIÓN PREVIA

¿Qué es una autorización previa?

Una autorización previa es una solicitud de su médico para que usted reciba un servicio cubierto.

Los Directores médicos de Molina y su médico trabajan en colaboración. Primero, deciden sobre

la base de necesidad médica antes de que se le brinde el servicio o la atención médica, ya que

deseamos asegurarnos de que el cuidado sea el correcto para su afección específica.

Usted no necesita autorización previa para los siguientes servicios:

Plan de diagnóstico o tratamiento para el Trastorno del Espectro de Autismo.

Diálisis (solo aviso; no se necesita la autorización previa. Notifique a Molina antes que se

presten los servicios).

Servicios de atención médica urgente o de emergencia.

Servicios de planificación familiar.

Servicios de habilitación.

Los siguientes servicios de rehabilitación: o Terapia cardíaca. o Terapia pulmonar.

Atención durante hospitalización en centros de cuidados paliativos (solo aviso; no se

necesita la autorización previa. Notifique a Molina antes que se presten los servicios).

Asesoramiento y pruebas del virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

Los siguientes servicios de salud mental:

o Evaluación y tratamiento de salud mental individual y en grupo.

o Evaluación de trastornos mentales.

o Servicios ambulatorios para realizar una terapia con medicamentos.

37


o Programas intensivos para pacientes ambulatorios (IOP).

Los siguientes servicios de abuso de sustancias:

o asesoramiento individual o grupal por abuso de sustancias;

o tratamiento médico de los síntomas de abstinencia;

o evaluación y tratamiento individual por abuso de sustancias;

o tratamiento grupal por abuso de sustancias;

o servicios ambulatorios para realizar una terapia con medicamentos;

o procedimientos en el consultorio de los Programas intensivos para pacientes

ambulatorios (IOP).

Embarazo y parto (solo aviso. No se necesita la autorización previa. Notifique a Molina

antes que se presten los servicios).

Servicios para enfermedades de transmisión sexual.

Para consultar a un obstetra ginecólogo (las mujeres pueden autoremitirse).

Debe obtener una autorización previa para los siguientes servicios, a excepción de los

servicios de emergencia o servicios de atención médica urgente:

Admisión en un hospital o centro de atención dental ambulatoria.

Todas las admisiones de pacientes internados.

Ensayos clínicos aprobados.

Algunos servicios de centros de cirugía ambulatoria (ASC).

Equipo médico duradero.

Medicamentos inyectables y medicamentos no enumerados en el formulario de

medicamentos de Molina.

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios.

Servicios de salud mental.

Tratamiento de día.

Terapia electroconvulsiva (ECT).

Servicios de salud mental para pacientes internados.

Prueba psicológica y neuropsicológica.

Hospitalización parcial.

Tratamiento de salud conductual para TGD/autismo.

Servicios contra el abuso de substancias.

Servicios de internación.

Hospitalización parcial.

Tratamiento de día.

Servicios de desintoxicación.

Procedimientos cosméticos, plástica o reconstructivos (en cualquier lugar).

Dispositivos ortóticos y protésicos personalizados, aparatos ortodónticos y férulas Por

ejemplo:

o Zapatos o soportes para zapatos.

o Soportes especiales.

Cualquier tipo de silla de ruedas.

Dispositivo de audición implantado internamente.

Vehículos para personas con movilidad reducida.

Cantidades de medicamento que excedan el límite de suministro diario.

Procedimientos experimentales y de investigación.

Anestesia general para la atención dental en los Miembros de 7 años o mayores.

Atención médica domiciliaria y terapia de infusiones en el hogar: después de 7

consultas para ambientes ambulatorios o en el hogar.

Terapia hiperbárica.

Imágenes o pruebas especiales. Por ejemplo:

38


o TC (tomografía computada).

o IRM (imagen por resonancia magnética).

o RM (angioresonancia).

o TEP (tomografía por emisión de positrones).

Atención de seguimiento para visión reducida.

Procedimientos y atención para el manejo del dolor.

Radioterapia y radiocirugía.

Servicios de rehabilitación.

Terapia ocupacional (tras 7 consultas para ambientes ambulatorios o en el hogar).

Fisioterapia (tras 7 consultas para ambientes ambulatorios o en el hogar).

Terapia del habla (tras 7 consultas para ambientes ambulatorios o en el hogar).

Terapia aural (tras 7 consultas para ambientes ambulatorios o en el hogar).

Servicios prestados por un proveedor no participante.

Medicamentos de farmacia especializados (oral e inyectables).

Cirugía u otros procedimientos para corregir la infertilidad. Esto se encuentra sujeto a

“Exclusiones” de la cobertura.

Evaluación de trasplante y servicios relacionados, como órganos sólidos y médula ósea

(el trasplante de córnea no requiere autorización).

Transporte. Se trata de una ambulancia aérea médicamente necesaria, no de

emergencia ni de rutina. Tratamiento de heridas.

Códigos médicos no enumerados y varios.

Cualquier otro servicio que se especifique que requiere autorización previa en esta

EOC.

Molina Healthcare puede denegar una solicitud de autorización previa. Usted puede apelar esa

decisión como se describe a continuación. Si usted o su proveedor participante deciden continuar

con el servicio que se le ha denegado, es posible que deba pagar el costo de esos servicios.

Las decisiones y avisos de autorizaciones previas para medicamentos no listados en el formulario

de medicamentos de Molina se proveerán según se describe en la sección de este Contrato

titulada “Acceso a los medicamentos que no están cubiertos”.

Las autorizaciones se confieren según la necesidad médica. Estamos aquí para ayudarle si tiene

preguntas. Para saber cómo se aprueban ciertos servicios, llámenos. El número de teléfono es 1

(800) 858-3973. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, marque 711 para usar el

Servicio de telecomunicaciones.

Podemos explicarle cómo se toma ese tipo de decisión. Podemos enviarle una copia del proceso

de aprobación si así lo solicita.

Usted puede llamar a Molina Healthcare al 1 (800) 858-3973 para solicitar una autorización previa.

Las solicitudes de autorización previa de rutina serán procesadas dentro de los siguientes cinco días

hábiles después de la recepción de toda la información razonablemente necesaria y solicitada por

Molina Healthcare para tomar la determinación y no más de 14 días naturales desde la recepción de

la solicitud. Las afecciones médicas que pueden representar una grave amenaza para su salud y las

solicitudes durante la internación de un miembro se procesan en 72 horas. Esto sucede a las 72

horas de que obtenemos la información sobre la cual debemos preguntar. Necesitamos esos datos

para tomar la decisión. Denegaremos una solicitud autorización previa si no se brinda la

información solicitada. El período solicitado puede ser más corto conforme al Artículo 2719 de la

Ley de Servicios de Salud Pública y a las normas y reglamentaciones subsiguientes. En el caso de

una solicitud de preautorización al tratamiento de posestabilización o una solicitud de autorización

previa que implique una afección médica que pone en riesgo la vida del suscripto, Molina

39


procesará la solicitud dentro del tiempo adecuado para las circunstancias y la afección del afiliado

con una demora de hasta una hora, pero, en ningún caso, la aprobación o la denegación demorará

más de una hora desde el momento en que Molina Healthcare procese la solicitud de servicios de

especialidad de urgencia inmediatamente por teléfono.

Si una solicitud de servicios no es Médicamente Necesaria, puede ser denegada. Si no es un

Servicio Cubierto, puede ser denegada. Usted recibirá una carta en la que se indique por qué fue

denegada. Su médico o usted podrán apelar la decisión. La carta de denegación le indicará cómo

presentar la apelación. Estas instrucciones se encuentran en la sección "Procedimiento" del

Contrato.

Autorizaciones fijas

Es posible que Usted tenga una afección o enfermedad que requiere atención médica especial

durante un período de tiempo extenso. Es posible que necesite una remisión permanente.

Su afección o enfermedad puede poner en riesgo su vida. Puede empeorar. Puede provocarle una

discapacidad. De ser así, es posible que necesite una remisión permanente para consultar a un

especialista. Puede necesitar una remisión para concurrir a un centro de atención especializada.

Este debe contar con la experiencia para tratar Su afección o enfermedad.

Para obtener una autorización fija, llame a su médico de atención primaria. Su Médico de

Atención Primaria trabajará con los médicos y especialistas de Molina para asegurarse de que

Usted reciba un plan de tratamiento en función de Sus necesidades médicas. Si tiene dificultades

para obtener una aprobación fija, llámenos. El número de teléfono 1 (888) 858-3973 es gratuito.

También puede llamar de forma gratuita a nuestro TTY dedicado para personas sordas o con

problemas de audición al 1 (800) 346-4128 o marcar el 711 para usar el Servicio de

telecomunicaciones.

Si considera que no se cubrieron sus necesidades, consulte el procedimiento para quejas de

Molina. Estas instrucciones se encuentran en la sección "Quejas y apelaciones". Llame de forma

gratuita al Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare al 1 (888) 858-3973. Si es sordo o

tiene dificultades de audición, llámenos al número de teléfono gratuito de nuestra línea TTY

especial, 1 (800) 346-4128, o marque 711 para obtener acceso al Servicio de Retransmisión

Nacional.

40


Segundas opiniones

Usted o su Médico de Atención Primaria pueden desear que otro médico opine sobre Su afección.

Puede ser un PCP o un especialista. Este médico observa Su historia clínica. El médico puede

verlo en Su consultorio. Este nuevo médico quizás sugiera un plan de tratamiento. A esto se lo

conoce como segunda opinión. Consulte el Directorio de proveedores participantes en nuestra

página web. Puede encontrar un proveedor participante para obtener una segunda opinión. La

página web es www.MolinaMarketplace.com. Haga clic para encontrar un proveedor.

A continuación, se presentan algunos motivos por los que Usted puede obtener una segunda

opinión:

Sus síntomas son complejos o confusos.

Su médico no está seguro de que el diagnóstico sea el correcto.

Ha seguido el plan de cuidado de su médico por un tiempo y Su salud no ha

mejorado.

Usted no está seguro de necesitar cirugía.

No está de acuerdo con el diagnóstico de su médico.

No está de acuerdo con el Plan de Cuidados de su médico.

Su médico no ha respondido a sus inquietudes acerca del diagnóstico o el Plan de

Cuidados.

Es posible que haya otros motivos. Consúltenos si tiene alguna pregunta.

SERVICIOS DE EMERGENCIA Y SERVICIOS DE ATENCIÓN

MÉDICA URGENTE

¿Qué es una emergencia?

Los servicios de emergencia son servicios de atención médica necesarios para evaluar, estabilizar

o tratar una condición médica de emergencia. Una Afección de Emergencia incluye:

Una afección médica con síntomas agudos y severos. Esto incluye dolor severo.

Una afección psiquiátrica con síntomas agudos y severos.

Trabajo de parto activo.

Si no se recibe atención médica inmediata, una emergencia puede derivar en:

Grave peligro para la salud del paciente.

Daños graves de las funciones corporales.

Falla grave de un órgano o de una parte del cuerpo.

Desfiguración de la persona.

La Atención de Emergencia también incluye el tratamiento con medicamentos anticonceptivos de

Emergencia.

¿CÓMO RECIBO ATENCIÓN DE EMERGENCIA?

Los miembros de Molina tienen a su disposición la atención de emergencia las 24 horas del día,

los 7 días de la semana.

Si cree que tiene una Emergencia:

41


Llame inmediatamente al 911.

Diríjase a la sala de emergencias o al hospital más cercano.

Cuando acuda a los servicios médicos de emergencia, lleve su tarjeta de identificación del

miembro de Molina.

Si usted no está seguro de necesitar atención de emergencia, pero necesita asistencia médica,

llame a su PCP. O bien, llame sin cargo a nuestra Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas

del día.

Inglés: 1 (888) 275-8750.

Español: 1 (866) 648-3537.

La Línea de Consejos de Enfermeras cuenta con enfermeras, Puede llamar a la Línea de Consejos

de Enfermeras las 24 horas del día, los 365 días del año. Si es sordo o tiene problemas de

audición, utilice el servicio de telecomunicaciones marcando 711.

Las salas de emergencia de los hospitales son solo para verdaderas emergencias. No son un buen

lugar para recibir servicios que no sean de emergencia. A menudo están muy ocupadas y tienen

que atender primero a las personas cuyas vidas están en peligro. No vaya a la sala de

emergencias de un hospital si su condición no es una emergencia.

¿Qué sucede si estoy fuera del Área de Servicio de Molina y necesito atención de

emergencia?

Visite la sala de emergencias más cercana para que lo atiendan.

Comuníquese con Molina dentro de las 24 horas o lo antes posible. Llame al número de teléfono

gratuito al 1 (800) 346-4128. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, marque 711 para

usar el Servicio de telecomunicaciones. Cuando se encuentre fuera de Área de Servicio de

Molina, solo estarán cubiertos los Servicios de Atención Médica Urgente o los Servicios de

Emergencia.

¿Qué sucede si necesito atención médica después de las horas de consulta o servicios de

atención médica urgente?

Cuenta con los servicios de atención médica urgente cuando se encuentra dentro o fuera del área

de servicio de Molina Healthcare. Los servicios de atención médica urgente son los servicios

necesarios para evitar el deterioro serio de la salud a causa de una lesión o de una afección

médica imprevista.

Si se enferma después del horario de atención o requiere Servicios de Atención Médica Urgente

llame a su PCP o a la Línea de Consejos de Enfermeras, las 24 horas. El número es gratuito.

Inglés: 1 (888) 275-8750.

Español: 1 (866) 648-3537.

Nuestras enfermeras lo pueden ayudar a cualquier hora del día o de la noche. Ellos le ayudarán a

decidir qué hacer. Pueden ayudarle a que decida dónde acudir para que lo asistan.

Si se encuentra dentro del Área de Servicio de Molina Usted puede pedirle a su PCP que le

recomiende un centro de atención médica urgente. Es mejor saber el nombre del centro de

atención médica urgente por anticipado. Pídale a su médico el nombre del centro de atención

médica urgente y el del hospital a los que debe acudir.

42


Si está fuera del Área de Servicio de Molina, también puede ir al centro de atención médica

urgente o la sala de emergencias más cercanos.

Los servicios de atención médica urgente están sujetos a los costos compartidos en el Programa

de beneficios. Tenga en cuenta que si usted se atiende con un proveedor no participante, ellos

podrán cobrarle el balance por la diferencia entre nuestra cantidad autorizada y la tarifa que ellos

cobran. Usted será responsable de los cargos que excedan la cantidad autorizada que nosotros

cubrimos.

Usted tiene el derecho a recibir servicios de interpretación sin cargo. Para obtener ayuda sobre

atención médica después del horario de consulta llame sin cargo al 1 (800) 346-4128.

Servicios de Emergencia prestados por un Proveedor No Participante

Los servicios de emergencia obtenidos para el tratamiento de una condición médica de

emergencia, ya sea de los proveedores participantes o proveedores no participantes, están sujetos

a los costos compartidos por los servicios de emergencia en la Guía de beneficios y cobertura.

Importante: Salvo que la ley estatal especifique lo contrario, cuando se reciben servicios de

emergencia de proveedores no participantes para tratar una condición médica de emergencia,

Molina calculará la cantidad autorizada como la mayor de los siguientes:

1) la tarifa usual y habitual de Molina por tales servicios;

2) Molina’s median contracted rate for such services; o

3) 100% of the Medicare rate for such services.

Debido a que los proveedores no participantes no están en la red de proveedores contratados de

Molina, podrán cobrarle el saldo por la diferencia entre nuestra cantidad autorizada antes descrita

y la tarifa que ellos cobran. Usted será responsable de los cargos que excedan la cantidad

autorizada cubierta por este beneficio.

ADMINISTRACIÓN DE CASOS COMPLEJOS

¿Qué Sucede si Tengo un Problema de Salud Complejo?

Vivir con problemas de salud puede ser difícil. Molina cuenta con un programa que puede

ayudarlo. El programa de Administración de Casos Complejos es para Miembros con problemas

de salud complejos. Es para aquellos que requieren ayuda adicional con sus necesidades de

atención médica.

El programa le permite hablar con un enfermero acerca de sus problemas de salud. La enfermera

puede ayudarle a aprender más sobre esos problemas de salud. Le puede enseñar cómo

controlarlos. También puede trabajar con Su familia o cuidador para asegurarse de que Usted

reciba la atención que necesita. La enfermera también trabaja con Su médico. Existen varias

formas en las que puede obtener la remisión a este programa. Hay ciertos requerimientos que

Usted deberá cumplir. Este programa es voluntario. Puede elegir irse del programa en cualquier

momento.

Si desea recibir información acerca de este programa, llame sin cargo al Centro de Apoyo al

Cliente. El número de teléfono es 1 (800) 346-4128. Si usted es sordo o tiene problemas de

audición, marque 711 para usar el Servicio de telecomunicaciones.

43


EMBARAZO

¿Qué sucede si estoy embarazada?

Si está embarazada, cree estarlo o apenas lo confirme, llame para programar una cita con el

objetivo de iniciar su cuidado prenatal. El cuidado prenatal temprano es muy importante para la

salud y el bienestar del bebé y de usted.

Puede elegir cualquiera de las siguientes opciones para su cuidado prenatal:

Obstetras ginecólogos certificados (tocoginecólogos).

Enfermera Profesional (capacitada en salud femenina).

Puede hacer una cita para cuidado prenatal sin consultar a su proveedor de atención médica

primaria primero. Para recibir beneficios Usted debe elegir a un tocoginecólogo o Enfermera

Profesional que sea un proveedor participante. Si necesita ayuda para elegir a un

ginecólogo/obstetra o si tiene alguna pregunta, llame al número de teléfono gratuito de Molina

Healthcare al 1 (888) 858-3973, de lunes a viernes entre las 9:00 a. m. y las 5:00 p. m. Será un

placer ayudarle.

Si necesita ayuda para elegir un obstetra ginecólogo, llámenos. Si tiene alguna pregunta, llame sin

cargo al 1 (800) 346-4128, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., horario estándar de la

montaña. Estaremos complacidos en ayudarle.

Molina ofrece un programa especial llamado Motherhood Matters. Este programa proporciona

información importante sobre alimentación, ejercicio físico y otros temas relacionados con el

embarazo. Para obtener más información, llame al programa de embarazo Motherhood Matters®.

El número de teléfono gratuito es 1 (877) 665-4628. Estamos disponibles de lunes a viernes de

8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora estándar de la montaña.

ACCESO A LA ATENCIÓN PARA MIEMBROS CON

DISCAPACIDADES

Ley de Estadounidenses con Discapacidades

La Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA) prohíbe la discriminación por

discapacidad. La ADA exige a Molina y a sus contratistas proveer asistencia razonable para

pacientes con discapacidades.

Acceso físico

Molina Healthcare ha tomado todas las medidas posibles para asegurar que nuestras oficinas y los

consultorios de los médicos de Molina Healthcare sean accesibles para las personas con

discapacidades. Si no le es posible localizar a un médico que satisface sus necesidades,

comuníquese al número de teléfono gratuito de Molina Healthcare al 1 (800) 346-4128 o llame a

nuestra línea TTY sin costo al 1 (800) 735-2989, y un representante del Centro de Apoyo al

Cliente lo ayudará a encontrar otro médico.

Acceso para personas sordas o con problemas de audición

Si necesita un intérprete de lenguaje de señas al momento de concertar su cita, infórmenoslo.

Molina Healthcare solicita un aviso de al menos 72 horas de anticipación para coordinar los

servicios con un intérprete calificado. Llame al Centro de Apoyo al Cliente de Molina a través

del Servicio de telecomunicaciones marcando 711.

Acceso para personas con poca visión o ceguera

44


Esta EOC y otros materiales importantes del plan estarán disponibles en formatos accesibles para

las personas con visión reducida o ceguera. Se encuentran disponibles los formatos

computarizado agrandado y de letra grande, y este Contrato también se encuentra disponible en

un formato de audio. Para obtener formatos accesibles o para recibir ayuda directa para leer el

Contrato y otros materiales, comuníquese al número de teléfono gratuito de Molina al 1 (888)

858-3492. Los miembros que necesiten la información en un formato accesible (impreso en letra

grande, audio y sistema Braille) pueden solicitarlos al Centro de Apoyo al Cliente de Molina

Healthcare.

Quejas por falta de acceso para personas discapacitadas

Si considera que Molina o sus médicos no han respondido a Sus necesidades de acceso para

discapacitados, puede presentar una queja.

45


BENEFICIOS Y COBERTURA

Molina cubre los servicios descritos en la sección titulada “¿Qué cubre mi plan?” a continuación.

Estos servicios están sujetos a las exclusiones, limitaciones y reducciones establecidas en esta

EOC, únicamente si se satisfacen todas las siguientes condiciones:

Usted es miembro en la fecha en que recibe los servicios cubiertos.

Con la excepción de la atención y los servicios médicos preventivos, los

Servicios Cubiertos son Médicamente Necesarios.

Los servicios que se enumeran como servicios cubiertos en esta EOC.

Recibe los servicios cubiertos de los proveedores participantes dentro de nuestra

área de servicio para este producto ofrecido a través del Mercado de Seguros

Médicos, excepto cuando se indique específicamente lo contrario en esta EOC, p.

ej., en caso de emergencia o cuando se necesiten servicios de atención médica

urgente fuera del área. Puede recibir servicios cubiertos de proveedores externos.

Los únicos servicios que cubre Molina Healthcare en virtud de esta EOC son los descritos en esta,

sujetos a cualquier exclusión, limitación y reducción que se describan aquí.

COSTOS COMPARTIDOS (DINERO QUE TENDRÁ QUE PAGAR PARA OBTENER

LOS SERVICIOS CUBIERTOS)

Los costos compartidos son el deducible, copago o coseguro que usted debe pagar por los

servicios cubiertos en virtud de este Acuerdo. La suma de costos compartidos que deberá pagar

por cada tipo de servicio cubierto se describe en la guía de beneficios y cobertura de Molina

Healthcare of Utah, Inc., que se encuentra al comienzo de esta EOC.

Debe pagar los costos compartidos para los servicios cubiertos, a excepción de la atención médica

preventiva que se incluye en los Beneficios de salud esenciales. La Ley de Cuidado de Salud a

Bajo Precio requiere servicios médicos preventivos que suministran los proveedores

participantes. Los costos compartidos por los servicios cubiertos se incluyen en la guía de

beneficios y cobertura de Molina of Utah, Inc. al inicio de esta EOC. Los costos compartidos

para los beneficios de salud esenciales se pueden reducir o eliminar para ciertos miembros

elegibles. Esto lo determinan las normas del Mercado de Seguros Médicos.

Debe revisar cuidadosamente el RESUMEN DE BENEFICIOS DE MOLINA

HEALTHCARE OF UTAH, INC. Debe comprender cuáles serán los costos compartidos.

MÁXIMO ANUAL DE GASTOS DE SU BOLSILLO

También llamado “OOPM”, es la cantidad máxima de costos compartidos que tendrá que pagar

por servicios cubiertos en un año natural. En su Programa de beneficios, se detallará la cantidad

de OOPM. Los costos compartidos incluyen los pagos que haga de cualquier deducible, copago o

coseguro.

Las sumas que paga por servicios que no son servicios cubiertos en virtud de este Contrato no se

tomarán en cuenta para el OOPM.

El Programa de beneficios podría especificar la cantidad de OOPM para cada individuo afiliado

según este Contrato y una cantidad de OOPM separada para toda la familia en caso de que haya

dos o más miembros afiliados. Cuando hay dos o más miembros afiliados según este Contrato:

1) se satisfará el OOPM individual, con respecto al suscriptor o a un dependiente particular,

cuando esa persona alcance la cantidad de OOPM individual; o

46


2) se cubrirá el OOPM familiar cuando sus costos compartidos familiares alcancen la

cantidad de OOPM familiar.

Una vez que el total de costos compartidos del suscriptor o de un dependiente particular alcanza

la cantidad de OOPM individual, pagaremos el 100 % de los cargos por los servicios cubiertos

para ese individuo durante el resto del año natural. Una vez que los costos compartidos de dos o

más miembros de su familia alcancen la cantidad de OOPM, pagaremos el 100 % de los cargos de

los servicios cubiertos durante el resto del año natural para usted y cada miembro de su familia.

Coseguro

El coseguro es un porcentaje de los cargos por servicios cubiertos que debe pagar cuando recibe

servicios cubiertos. La suma del coseguro se calcula como un porcentaje de las tarifas que

Molina ha negociado con el proveedor participante. Los coseguros se describen en la Guía de

beneficios y cobertura de Molina of Utah, Inc. Algunos de los Servicios Cubiertos no tienen

Coseguro y pueden estar sujetos a un Copago o Deducible.

Copago

Un copago es una suma específica de dinero que usted debe pagar cuando recibe los servicios

cubiertos. Los copagos se describen en la Guía de beneficios y cobertura de Molina of Utah, Inc.

Algunos de los servicios cubiertos no tienen copago. Quizás se aplique un deducible o coseguro.

Deducible

“Deducible” es la suma que debe pagar en un año natural por los servicios cubiertos que recibe

antes de que Molina Healthcare cubra dichos servicios en el correspondiente copago o coseguro.

La suma que usted paga por su deducible se basa en las tarifas que Molina Healthcare ha

negociado con el proveedor participante. Los deducibles se describen en la Guía de beneficios y

cobertura de Molina Healthcare of Utah, Inc. Consulte la Guía de beneficios y cobertura de

Molina Healthcare of Utah, Inc. para conocer qué servicios cubiertos están sujetos al deducible y

la suma del deducible. Su producto podría tener sumas de deducibles separadas por los servicios

cubiertos especificados. Si este es el caso, las sumas pagadas para cubrir un tipo de deducible no

pueden usarse para cumplir con otro tipo de deducible cuando lo brinda un proveedor

participante.

Cuando Molina cubre servicios “sin costo” sujeto al deducible y usted no haya alcanzado la suma

de su deducible, usted deberá pagar los cargos por los servicios. Cuando la atención médica

preventiva cubierta por el presente Contrato se incluya en los Beneficios de salud esenciales,

usted no pagará deducible ni otros costos compartidos por dicho servicio.

Puede haber un deducible que se incluye para un miembro individual y un deducible para toda la

familia. Si usted es un miembro en una familia de dos o más miembros, alcanzará el deducible:

Cuando alcance el deducible para el miembro individual.

Cuando su familia alcance el deducible para la familia.

Por ejemplo, si alcanza el deducible para el miembro individual, usted pagará el correspondiente

copago o coseguro por los servicios cubiertos durante el resto del año natural, pero todos los otros

miembros de su familia deben continuar pagando para cubrir el deducible hasta que su familia

reúna el deducible de la familia.

Normas generales aplicables a costos compartidos

Todos los servicios cubiertos tienen costos compartidos, a menos que se indique específicamente

o hasta que haya alcanzado el máximo anual de gastos de su bolsillo. Consulte la Guía de

beneficios y cobertura de Molina of Utah, Inc. al inicio de esta EOC para determinar la suma de

costo compartido que tendrá que pagar para cada tipo de servicio cubierto enumerado.

47


Usted es responsable de los costos compartidos vigentes en la fecha en que reciba los servicios

cubiertos, excepto en los siguientes casos:

Si en la fecha de vigencia de la presente EOC recibe servicios en centros de

enfermería especializada y servicios hospitalarios para pacientes internados, paga

los costos compartidos en vigencia a la fecha de su admisión. Usted pagará estos

Costos compartidos hasta que sea dado de alta. Los servicios deben estar

cubiertos conforme a la evidencia de cobertura de su plan de salud anterior.

Además, no debe haber interrupciones en su cobertura. Sin embargo, si los

servicios no están cubiertos en virtud del Contrato de su plan de salud anterior,

usted paga los costos compartidos en vigencia en la fecha en que recibe los

servicios cubiertos. Además, si se produjo una interrupción en la cobertura, paga

los costos compartidos en vigor en la fecha que recibe los servicios cubiertos.

Para los artículos solicitados por anticipado, usted paga los costos compartidos en

vigor en la fecha del pedido. Molina no cubrirá los artículos a menos que ya

tenga cobertura para ellos en la fecha que los recibe. Puede que se le solicite

pagar costos compartidos cuando solicita el artículo. En el caso de medicamentos

recetados a pacientes ambulatorios, la fecha de solicitud es la fecha en la que la

farmacia procesa la orden. Esta debe recibir toda la información que necesita

para surtir la receta médica antes de procesar la orden.

Recibir una factura

En la mayoría de los casos, los proveedores participantes le pedirán que realice un pago para los

costos compartidos al momento de registrarse. Es probable que este pago cubra solo parte de los

costos compartidos totales por los servicios cubiertos que recibe. Su proveedor participante le

facturará cualquier suma por costos compartidos adicionales que adeude.

No se le permite al proveedor participante facturarle los servicios cubiertos que usted reciba,

salvo las sumas de costos compartidos a pagar según este Contrato. Sin embargo, usted es

responsable de pagar los cargos por servicios de atención médica o tratamiento que tienen las

siguientes características:

no sean servicios cubiertos por este Contrato; o

esté proporcionado por un proveedor no participante, excepto que Molina cubra

los servicios de un proveedor no participante;

para servicios de emergencia de acuerdo con la sección de este Contrato titulada

“Servicios de emergencia y servicios de atención médica urgente”;

para servicios de atención médica urgente fuera del área de acuerdo con la

sección de este Contrato titulada “Servicios de emergencia y servicios de

atención médica urgente”;

para las excepciones descritas en la sección de este Contrato titulada “¿Qué

sucede si no hay un proveedor que participe para proveer un servicio cubierto?”.

¿Cómo cumple su cobertura con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio?

Sus Servicios Cubiertos incluyen los Beneficios de Salud Esenciales según lo determina la Ley de

Cuidado de Salud a Bajo Precio. Si la cobertura de no EHB está incluida en su producto, aquellos

servicios cubiertos también se establecerán en esta EOC.

Su cobertura de Beneficios de salud esenciales incluye, por lo menos, las 10 categorías de

beneficios identificados en la definición. No se lo puede excluir de la cobertura de ninguna de las

10 categorías de Beneficios de salud esenciales. Sin embargo, no será elegible para recibir

servicios pediátricos que sean Servicios cubiertos según este Contrato si es mayor de 19 años.

Esto incluye servicios dentales pediátricos provistos a través del Intercambio de Seguros Médicos

y servicios para la vista pediátricos.

48


La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece ciertas normas para los beneficios de salud

esenciales. Estas reglas le indican a Molina cómo administrar ciertos beneficios y costos

compartidos de conformidad con esta EOC. Por ejemplo, según la Ley de Cuidado de Salud a

Bajo Precio, no se permite que Molina establezca límites de la vida o límite anual en el valor

monetario de los beneficios de salud esenciales proporcionados bajo esta EOC. Cuando la

atención médica preventiva de Beneficios de salud esenciales es proporcionada por un proveedor

participante, usted no tendrá que pagar ninguna suma de costos compartidos. Además, Molina

debe asegurarse de que los costos compartidos que paga por todos los beneficios de salud

esenciales no excedan un límite de gastos de bolsillo anual que se determina de acuerdo con la

Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. A los efectos de este límite anual de beneficios de salud

esenciales, los costos compartidos se refieren a cualquier costo que un miembro debe pagar por la

recepción de esos beneficios. Dichos costos compartidos incluyen deducibles, coseguros,

copagos o cargos similares, pero excluyen las primas y sus gastos por servicios no cubiertos.

Convierta su cobertura en asequible

Para Suscriptores que cumplen con los requisitos, puede haber asistencia para ayudar a que el

producto que usted adquiere según este Acuerdo sea más asequible. Si aún no lo ha hecho,

comuníquese con el Mercado de Seguros Médicos para determinar si Usted es elegible para

recibir créditos tributarios. Los créditos tributarios pueden reducir la responsabilidad de primas o

costos compartidos en relación con los beneficios de salud esenciales. El Mercado de Seguros

Médicos también tendrá información sobre los límites anuales en costos compartidos para obtener

sus beneficios de salud esenciales. El Mercado de Seguros Médicos puede ayudarlo a determinar

si es un indígena calificado que tiene responsabilidad de costos compartidos limitada o nula para

recibir beneficios de salud esenciales. Molina trabajará con el Intercambio de Seguros Médicos

para ayudarlo.

Molina no determina ni proporciona créditos tributarios de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo

Precio.

¿Qué cubre mi plan?

Esta sección le indica qué servicios médicos están cubiertos por Molina. Estos se denominan

Beneficios y Cobertura o Servicios Cubiertos.

Excepto en el caso de servicios y atención médica preventiva, para que un servicio esté cubierto

debe ser médicamente necesario.

Usted tiene el derecho a presentar una apelación si se deniega un servicio. Estas instrucciones se

encuentran en la sección "Quejas y apelaciones".

Su atención médica no debe ser experimental ni de investigación. Sin embargo, usted puede

solicitar formar parte de atención experimental o de investigación. Consulte Servicios para

obtener información. Molina también puede cubrir los costos médicos de rutina para los

miembros en estudios clínicos aprobados.

Ciertos servicios médicos que se describen en esta sección solo estarán cubiertos por Molina si

obtiene una autorización previa, antes de procurar tratamiento por dichos servicios. Para leer más

acerca de la autorización previa y para obtener una lista completa de los servicios cubiertos que

requieren autorización previa, consulte "¿Qué es una autorización previa?". La autorización

previa no se aplica al tratamiento de afecciones de emergencia o para servicios de atención

médica urgente.

49


SERVICIOS PROFESIONALES PARA PACIENTES

AMBULATORIOS

Servicios y atención médica preventiva

Los servicios médicos preventivos y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio

Según la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio y como parte de sus beneficios de salud

esenciales, Molina cubrirá los siguientes servicios médicos preventivos recomendados por el

gobierno, sin que usted pague costos compartidos:

Los artículos o servicios basados en pruebas que tienen una clasificación de “A”

o “B” en las recomendaciones actuales de la Comisión Especial de Servicios

Médicos Preventivos (USPSTF, por sus siglas en inglés) con respecto a la

persona involucrada.

Las inmunizaciones rutinarias en niños, adolescentes y adultos que tienen una

recomendación en vigor del Comité asesor de las prácticas de vacunación (ACIP,

por sus siglas en inglés) de los Centros para el Control y la Prevención de

Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) con respecto a la persona

involucrada.

En el caso de bebés, niños y adolescentes, la atención médica preventiva y los

exámenes de detección basados en pruebas establecidos en las pautas integrales

respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA, por

sus siglas en inglés) y por las pautas "Bright Future" (Futuro brillante) son

estipuladas por la Academia Americana de Pediatría.

Con respecto a las mujeres, la atención médica preventiva, los exámenes de

detección, las pruebas y suministros basados en pruebas establecidos en las

pautas integrales respaldadas por la HRSA, en la medida que no estén incluidos

en ciertas recomendaciones de la USPSTF.

Los servicios médicos preventivos se indican en el sitio web del Mercado de Seguros Médicos en

la siguiente página web:

[www.healthcare.gov/center/regulations/prevention.html].

Toda la atención médica preventiva deberá ser suministrada por un proveedor participante para

que esté cubierta por este Acuerdo. Los miembros son responsables en un 100% por los cargos de

los servicios brindados por un proveedor no participante.

A medida que las fuentes gubernamentales identificadas anteriormente publiquen nuevas

recomendaciones y pautas para la atención médica preventiva, estas estarán cubiertas por este

Contrato. La cobertura comenzará para los años del producto, que comienzan un año después de

la fecha de publicación de la recomendación o pauta, o en cualquier otra fecha según lo requiera

la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. El año del producto, también conocido como año de la

póliza a los efectos de esta cláusula, se basa en el año natural.

Si una recomendación o pauta nueva o existente del gobierno no especifica la frecuencia, el

método, el tratamiento o el ámbito requeridos para la prestación de un servicio médico

preventivo, Molina puede imponer límites de cobertura razonables a dicha atención médica

preventiva. Los límites de cobertura serán congruentes con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo

Precio y la legislación aplicable de Utah. Estos límites de cobertura también son aplicables a los

beneficios de atención médica preventiva que se detallan a continuación. Para ayudarlo a

comprender y acceder a sus beneficios, los servicios médicos preventivos para adultos y niños

que están cubiertos según este Contrato se enumeran a continuación.

50


Servicios médicos preventivos para niños y adolescentes

Los siguientes servicios de atención médica preventiva están cubiertos y se recomiendan para

todos los niños y adolescentes hasta los 18 años de edad. No pagará costos compartidos si los

servicios son prestados por un proveedor participante. Los miembros son responsables en un

100% por los cargos de los servicios brindados por un proveedor no participante.

Atención médica rutinaria para bebés y niños.

Historia clínica completa.

Examen físico, incluida la evaluación del crecimiento.

Reunirse con el padre, tutor o menor emancipado para hablar del significado del

examen.

Evaluación de la salud nutricional.

Examen preventivo básico de la vista (sin refracción).

Evaluación de riesgo de la salud oral para niños pequeños (0-10 años; límite de 1

visita por cada período de seis meses).

Examen preventivo de la audición.

Inmunizaciones*.

Examen preventivo de la tuberculosis (TB).

Examen de detección del rasgo de anemia de células falciformes, cuando

corresponda.

Control de la salud.

Prueba de nivel de plomo en sangre (los padres o tutores legales de Miembros de

6 a 72 meses de edad tienen derecho a recibir consejos preventivos sobre la

exposición al plomo, en forma oral o por escrito, de parte su PCP. Esto incluye

cómo los niños se pueden dañar por la exposición al plomo, especialmente al

plomo en la pintura. Cuando su PCP hace una prueba de detección de plomo en

sangre, es muy importante realizar un seguimiento y obtener los resultados de la

prueba. Comuníquese con su PCP si tiene preguntas adicionales).

Todos los servicios integrales perinatales están cubiertos. Esto incluye atención

perinatal y atención de posparto, gestión para la salud, evaluación nutricional y

servicios psicológicos.

Los servicios de detección, diagnóstico y tratamiento oportuno y periódico

(EPSDT, por sus siglas en inglés), incluso aquellos indicados en las pautas

integrales respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud

federal, están cubiertos para miembros menores de 21 años. (Esto incluye a

aquellos con necesidades de atención médica especial). Examen preventivo de

depresión: adolescentes.

Examen preventivo de hemoglobinopatías: recién nacidos.

Examen preventivo de hipotiroidismo: recién nacidos.

Suplementos de hierro en niños cuando sean recetados por un proveedor

participante.

Examen preventivo de obesidad y asesoramiento: niños.

Examen preventivo de fenilcetonuria (PKU): recién nacidos.

Medicamento profiláctico para la gonorrea: recién nacidos.

Evaluaciones de abuso de drogas y alcohol para adolescentes.

Examen preventivo de autismo para niños de 18-24 meses. Evaluación de salud

conductual para niños (tenga en cuenta que se aplican costos compartidos y

requisitos adicionales para los beneficios de salud mental más allá de una

evaluación de salud conductual).

Examen preventivo de displasia cervical: mujeres sexualmente activas.

Examen preventivo de dislipidemia para niños con alto riesgo de trastornos por

lípidos Examen preventivo para niños con alto riesgo de trastornos por lípidos.

Examen de diagnóstico de hematocritos o hemoglobina.

Examen preventivo de VIH: adolescentes con alto riesgo.

51


Evaluación de salud conductual para niños.

Evaluación de la salud conductual para todos los adolescentes sexualmente

activos que tienen riesgo aumentado de infección de transmisión sexual.

*Si lleva su hijo(a) al departamento de salud local o la escuela ha dado a su hijo(a) alguna

vacuna, asegúrese de proporcionar una copia del registro de vacunas actualizado (tarjeta de

vacunación) al PCP de su hijo(a).

Servicios médicos preventivos para adultos y ancianos

Los siguientes servicios de atención médica preventiva ambulatoria se encuentran cubiertos y se

recomiendan para todos los adultos, incluidos los ancianos. No pagará costos compartidos si

recibe servicios de un proveedor participante. Los miembros son responsables en un 100% por los

cargos de los servicios brindados por un proveedor no participante.

historial médico y examen físico;

chequeo médico de la presión arterial;

chequeo médico de colesterol;

examen de mamas a las mujeres (de acuerdo con su edad);

mamografía de detección para mujeres (las mamografías de detección de baja

dosis se deben realizar en los centros de imágenes aprobados designados de

acuerdo con su edad. Como mínimo, la cobertura debe incluir una mamografía

inicial para las personas entre los 35 y los 39 años; una mamografía cada dos

años para las personas entre los 40 y los 49 años; y una mamografía anual para

las personas mayores de 50 años);

la detección citológica (prueba de Papanicoláu) para mujeres debe comenzar a

más tardar a los 18 años (también de acuerdo con su estado de salud y riesgo

médico);

el examen preventivo del virus del papiloma humano (VPH) (como mínimo una

vez cada tres años para mujeres mayores de 30);

prueba del antígeno específico y examen preventivo de próstata;

examen preventivo de la tuberculosis (TB);

examen preventivo de cáncer colorrectal (de acuerdo con su edad o mayor riesgo

de médico);

exámenes preventivos del cáncer;

exámenes preventivos de osteoporosis en las mujeres (de acuerdo con su edad);

inmunizaciones;

control de la salud y control de enfermedades crónicas;

educación y capacitación para el autocontrol de la diabetes, proporcionados por

un profesional de atención médica certificado, registrado o autorizado (se limita a

las consultas médicamente necesarias al momento del diagnóstico de la diabetes;

las consultas posteriores al diagnóstico del médico que representa un cambio

significativo en los síntomas o en el estado del miembro y que garantiza cambios

en la autogestión del miembro; las consultas en las que un proveedor médico

autorizado receta la reeducación o una capacitación de repaso, y la terapia de

nutrición médica relacionada con el control de la diabetes);

servicios de planificación familiar (estos servicios incluyen los métodos

anticonceptivos aprobados por el Departamento de Control de Alimentos y

Medicamentos);

exámenes programados de cuidado prenatal y primera consulta y examen de

seguimiento posparto;

examen preventivo de la bacteriuria para mujeres embarazadas;

suplemento de ácido fólico;

examen preventivo de hepatitis B para mujeres embarazadas;

examen de detección de hepatitis C: para adultos;

52


asesoramiento, materiales y apoyo en lactancia;

examen preventivo de incompatibilidad Rh para primera consulta por embarazo;

examen preventivo de incompatibilidad para las 24 a 28 semanas de gestación;

examen preventivo de diabetes gestacional;

exámenes preventivos de audición;

examen preventivo de aneurisma de la aorta abdominal: hombres;

asesoramiento para uso indebido de alcohol;

examen preventivo de anemia para mujeres;

aspirina para prevenir una enfermedad cardiovascular (cuando la receta un

proveedor participante);

asesoramiento BRCA sobre medicamentos preventivos contra el cáncer de

mama;

examen preventivo de la infección por clamidia: mujeres;

examen preventivo de depresión para adultos;

evaluación dietética y asesoramiento nutricional;

examen preventivo y asesoramiento de enfermedades de transmisión sexual y

VIH;

evaluación de salud conductual para todos los adultos sexualmente activos que

tienen mayor riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual;

examen preventivo de sífilis y asesoramiento (todos los adultos con alto riesgo);

examen preventivo de gonorrea y asesoramiento (todas las mujeres con alto

riesgo);

examen preventivo para la infección por el virus de la hepatitis B en personas con

alto riesgo de contraer infección;

asesoramiento sobre el uso del tabaco e intervenciones;

consulta preventiva de la mujer (como mínimo, una consulta de rutina anual y

consultas de seguimiento si se diagnostica una afección);

examen preventivo de violencia interpersonal y doméstica, y asesoramiento al

respecto: mujeres;

examen preventivo de obesidad y asesoramiento para adultos o remisión de los

adultos obesos o con sobrepeso que tienen más factores de riesgo de enfermedad

cardiovascular (CVD) a intervenciones de asesoramiento conductual para

promover una dieta saludable y actividad física para prevenir la CVD.

La atención médica preventiva para adultos y adultos mayores incluye una evaluación de riesgos

de salud por lo menos una vez cada tres años y, para las mujeres, un examen anual de la mujer.

SERVICIOS DEL MÉDICO;

Cubrimos los siguientes servicios del médico para pacientes ambulatorios:

Prevención, diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión.

Visitas al consultorio (incluidas las visitas prenatales y postnatales).

Procedimientos de diagnósticos, incluidas las colonoscopías; exámenes

cardiovasculares, incluidos los estudios de función pulmonar; y los procedimientos

neurológicos o neuromusculares.

Exámenes de la salud rutinarios para niños y para adultos.

Consultas con especialistas (por ejemplo, un oncólogo o cardiólogo).

Inyecciones, pruebas de alergias y tratamientos. Atención de médicos y otros

proveedores médicos dentro o fuera del hospital.

53


Terapia de desarrollo neurológico médicamente necesaria, que consiste en la terapia

física, ocupacional, aural y del discurso para restaurar o mejorar las funciones en

función de un retraso en el desarrollo, y para el mantenimiento de un individuo cubierto

en los casos en que se podría producir un deterioro significativo en la condición del

paciente sin el servicio.

Consultas y cuidado preventivo del niño.

Si usted es mujer, también puede elegir consultar a un obstetra ginecólogo para

exámenes de rutina y cuidado prenatal, y puede seleccionar a un obstetra ginecólogo

como su PCP.

La atención de maternidad ambulatoria, incluidos los suministros médicamente

necesarios para un parto en su domicilio; servicios para las complicaciones del

embarazo, incluido el sufrimiento fetal, la diabetes gestacional y la toxemia; servicios

de una enfermera partera certificada y otros proveedores médicos; y servicios de

laboratorio relacionados.

Médicamente necesario en el cuidado domiciliario.

Los exámenes de rutina y cuidado prenatal provistos por un obstetra ginecólogo a los

miembros femeninos. Puede seleccionar a un obstetra ginecólogo como su PCP. Las

dependientes mujeres mayores de 13 años tienen acceso directo a la atención

tocoginecológica.

Diagnóstico y tratamientos indicados por el médico para afecciones físicas que causan

infertilidad (el beneficio cubre únicamente las pruebas, el diagnóstico y el

procedimiento correctivo, sujetos a las exclusiones de la sección “Exclusiones”).

Servicios de osteoporosis para mujeres (incluido el tratamiento y la gestión adecuada

cuando el PCP de mujeres determina que dicho servicio se considera médicamente

necesario, en consulta con Molina).

Servicios de habilitación

Los dispositivos y servicios de recuperación de habilidades son servicios y dispositivos de

atención médica que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar las habilidades y

funciones para la vida diaria. Los ejemplos incluyen terapia para un niño que no camina ni habla

en la edad esperada. Estos servicios pueden incluir fisioterapia y terapia ocupacional, patología

del habla y lenguaje y otros servicios para personas con discapacidades en una variedad de

instalaciones para pacientes internados o ambulatorios.

Servicios de rehabilitación

Cubrimos los servicios de rehabilitación que sean médicamente necesarios y que ayudan a los

miembros lesionados o discapacitados a reanudar sus actividades de la vida diaria. El objetivo de

estos servicios es que el miembro reanude sus actividades cotidianas, que generalmente requieren

fisioterapia, terapia del habla, terapia aural y terapia ocupacional (limitada a 20 consultas para los

servicios combinados por año natural) en un entorno apropiado para el nivel de la lesión o

discapacidad.

SERVICIOS DEL TRASTORNO DEL ESPECTRO DE AUTISMO

Cubrimos el tratamiento y los servicios a los miembros mayores de dos años y menores de 10

años para todos los servicios generalmente reconocidos indicados en relación con el trastorno del

espectro de autismo por el PCP del miembro en el plan de tratamiento recomendado por ese

médico. Estos servicios incluyen, a modo de ejemplo, los siguientes:

tratamiento de la salud conductual;

asistencia farmacéutica;

cuidado psiquiátrico;

54


cuidado psicológico;

cuidado terapéutico.

Los servicios deben ser proporcionados por un proveedor participante o por un analista del

comportamiento autorizado por el Consejo Médico o la persona autorizada conforme a la

Ley de Licencias en la División Ocupacional y Profesional, Capítulo 1, Título 58, cuyo alcance

de practica incluye los servicios de salud mental. La cobertura para el tratamiento de salud

conductual para una persona con trastorno del espectro autista será de 600 horas al año. Todos los servicios cubiertos están sujetos a los requisitos de costos compartidos para los

servicios profesionales para pacientes ambulatorios.

Después de que el miembro alcanza la edad de diez, los "SERVICIOS AMBULATORIOS DE

TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA" ya no están disponibles; todos los otros beneficios

de este Contrato estarán disponibles para el miembro. Se aplicarán todas las disposiciones de este

acuerdo, incluidas, a modo de ejemplo, términos definidos, limitaciones y exclusiones,

Autorización previa y cualquier máximo de beneficios aplicable.

Servicios para salud conductual/mental para pacientes ambulatorios Cubrimos los siguientes servicios de salud mental ambulatorios cuando los brinden proveedores

participantes que son médicos u otros proveedores médicos que actúan dentro de ámbito de su

licencia, y que están calificados para tratar enfermedades mentales:

Evaluación y tratamiento de salud mental individual, familiar y grupal.

Pruebas psicológicas cuando sean necesarias para evaluar un trastorno mental

(definido a continuación).

Servicios para pacientes ambulatorios con el propósito de monitorear la terapia

con medicamentos.

Cubrimos servicios de salud mental y conductual para pacientes ambulatorios solo cuando los

servicios están destinados al diagnóstico o tratamiento de Trastornos Mentales. Un “Trastorno

mental” es una condición de salud mental identificada como un “trastorno mental” en el Manual

de Diagnóstico y Estadísticas de Trastornos Mentales, edición actual, revisión de texto (DSM),

incluidos los trastornos alimentarios asociados con el diagnóstico de una afección de salud mental

categorizada por DSM, que resulta en una discapacidad del funcionamiento mental, emocional o

del comportamiento significativa desde el punto de vista clínico. No cubrimos los servicios para

afecciones que el DSM identifica como afecciones distintas a un "trastorno mental".

Los “trastornos mentales” incluyen las siguientes afecciones:

Enfermedad mental grave de una persona de cualquier edad. La “enfermedad mental grave”

abarca los siguientes trastornos mentales: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno

bipolar (enfermedad maníaco-depresiva), trastornos depresivos graves, pánico, trastorno

obsesivo-compulsivo, anorexia nerviosa o bulimia nerviosa.

Servicios ambulatorios por dependencia química/abuso de sustancias para pacientes

Cubrimos la siguiente atención médica ambulatoria para el tratamiento de abuso de

sustancias/dependencia química:

programas de tratamiento diario;

programas intensivos para pacientes ambulatorios;

asesoramiento individual, familiar o grupal por abuso de sustancias/dependencia

química;

tratamiento médico de los síntomas de abstinencia;

evaluación y tratamiento individual por abuso de sustancias;

55


tratamiento grupal por abuso de sustancias.

cubrimos servicios por abuso de sustancias/dependencia química en virtud de

este Contrato (evaluación y tratamiento);

tratamiento de dependencia química grupal;

servicios de atención médica domiciliaria proporcionados por un proveedor

calificado y sujetos a limitaciones de los servicios de atención médica

domiciliaria;

servicios de tratamiento de acupuntura

No cubrimos los servicios por alcoholismo, abuso de drogas ni drogadicción, salvo que se indique

lo contrario en esta sección “Servicios por dependencia química/abuso de sustancias para

pacientes ambulatorios”.

Servicios dentales y de ortodoncia

No cubrimos la mayoría de los servicios dentales y de ortodoncia. Sí cubrimos algunos servicios

dentales y de ortodoncia para Miembros según se describe en esta sección “Servicios Dentales y

de Ortodoncia”.

Servicios dentales para la radioterapia

Cubrimos la evaluación dental, radiografías, tratamiento con fluoruro y las extracciones

necesarias para preparar su mandíbula para la radioterapia contra el cáncer y enfermedades

neoplásicas en la cabeza o el cuello. Debe recibir los servicios de un médico de un proveedor

participante.

Anestesia para procedimientos dentales

Para los procedimientos dentales, cubrimos la anestesia general y los servicios del centro del

Proveedor Participante asociado con la anestesia. Todas las siguientes condiciones deben estar

presentes:

Es menor de 7 años de edad o tiene discapacidad física o de desarrollo, o su salud

está comprometida.

El procedimiento dental debe ser proporcionado en un hospital o en un centro de

cirugía para pacientes ambulatorios debido al estado clínico o a la condición

médica existente.

El procedimiento dental normalmente no requeriría anestesia general.

No cubrimos ningún otro servicio relacionado con el procedimiento dental, tales como los

servicios del dentista, a menos que esté incluido en esta sección. Para los servicios de anestesia

dental, el costo compartido de coseguro se aplicará tanto en entornos de centros de hospitales

ambulatorios o de pacientes internados.

Servicios dentales por lesión (trauma)

Cubrimos los servicios dentales de emergencia por lesión en un diente natural, incluida una

cirugía oral debido a una lesión o trauma.

Servicios dentales y de ortodoncia para el paladar hendido

Cubrimos algunas extracciones dentales, los procedimientos dentales necesarios para preparar la

boca para una extracción y los servicios de ortodoncia. Estos servicios deben cumplir con todos

los requisitos siguientes:

Los servicios son parte integral básica de una cirugía reconstructiva del paladar

hendido.

56


Un proveedor participante proporcione los servicios.

Molina autoriza a un proveedor no participante que es dentista u ortodoncista a

brindar los servicios.

Servicios para tratar el síndrome de la articulación temporomandibular

Cubrimos los siguientes servicios para tratar el síndrome de la articulación temporomandibular

(también conocido como "TMJ"):

Un tratamiento no quirúrgico médicamente necesario (por ejemplo, férula y

fisioterapia) de la TMJ.

Tratamiento quirúrgico y artroscópico de ATM si el historial muestra que un

tratamiento médico conservador ha fracasado.

Por los servicios cubiertos relacionados con la atención dental o de ortodoncia mencionados en

las secciones anteriores, usted pagará los costos compartidos que pagaría si los servicios no

estuvieran relacionados con la atención dental o de ortodoncia. Por ejemplo, consulte “Servicios

hospitalarios o de centros para pacientes internados” en el Programa de Beneficios de Molina

Healthcare of Utah, Inc. para conocer los costos compartidos que se aplican a la atención durante

hospitalización.

SERVICIOS PARA LA VISTA PEDIÁTRICOS

Cubrimos los siguientes servicios para la vista para los miembros menores de 19 años:

El examen preventivo de rutina de la visión y el examen de los ojos, incluida la dilatación

si es indicada profesionalmente, y con refracción, todos los años naturales.

Anteojos recetados: monturas y lentes, limitado a un par de anteojos recetados una vez

cada 12 meses.

Los marcos cubiertos incluyen una selección limitada. Los proveedores participantes le

mostrarán la selección limitada de marcos cubiertos que tiene a su disposición conforme

a este producto. No tienen cobertura los marcos que no se encuentren dentro de la

selección limitada conforme a este producto.

Las lentes recetadas incluyen lentes monofocales, bifocales lineales, trifocales lineales,

lentes lenticulares y lentes de policarbonatos Los lentes incluyen recubrimiento resistente

a rasguño y protección UV.

Lentes de contacto recetados: se limita a un suministro cada 12 meses, en lugar de lentes

recetados y monturas; incluye evaluación, ajuste y atención de seguimiento. También

cubiertos si son médicamente necesarios, en lugar de lentes con receta médica y marcos,

para el tratamiento de las siguientes afecciones:

o aniridia;

o aniseiconia;

o anisometropía;

o afaquia;

o trastornos de la córnea;

o astigmatismo irregular;

o queratocono;

o miopía patológica;

o trastornos postraumáticos.

Los dispositivos ópticos de visión reducida están cubiertos, lo que incluye la capacitación

para servicios para la vista reducida e indicaciones para maximizar el resto de la visión

útil. La atención de seguimiento está cubierta cuando los servicios son médicamente

necesarios y se obtiene autorización previa. Con autorización previa, la cobertura incluye

lo siguiente:

o Una evaluación integral de la visión reducida cada 5 años.

57


o Lentes de alta potencia, lupas y telescopio según sea médicamente necesario.

o Atención de seguimiento - cuatro consultas en un período de cinco años.

La cirugía correctiva láser no está cubierta.

PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Cubrimos servicios de planificación familiar para ayudar a determinar la cantidad y el período

entre hijos. Estos servicios incluyen todos los métodos anticonceptivos aprobados por el

Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) federal.

Como miembro, usted elige a un médico que se encuentra cerca de usted para recibir los servicios

que necesita. Nuestros médicos de atención primaria y especialistas de tocoginecología están

disponibles para servicios de planificación familiar. Puede hacerlo sin tener que obtener

autorización previa por parte de Molina Healthcare. (Molina paga al médico o a la clínica por los

servicios de planificación familiar que usted obtiene). Los servicios de planificación familiar

incluyen:

Control de la salud y asesoramiento para ayudarlo a tomar decisiones informadas.

Control de la salud y asesoramiento para ayudarlo a comprender los métodos

anticonceptivos.

Historia limitada y examen físico.

Pruebas de laboratorio si las indica el médico a la hora de decidir qué métodos

anticonceptivos podría usar.

Métodos anticonceptivos de mujeres aprobados por el Departamento de Control de

Alimentos y Medicamentos.

Cuidado de seguimiento para cualquier problema que pueda tener al usar métodos

anticonceptivos indicados por los proveedores de planificación familiar, incluida la

inserción y la extracción de métodos anticonceptivos de mujeres aprobados por el

Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos.

Suministro de anticonceptivos de emergencia cuando sean indicados por un farmacéutico

contratado o, en el caso de una emergencia, por un proveedor no contratado.

Servicios de esterilización voluntaria, incluso la ligadura de trompas (para mujeres) y

vasectomías (para hombres).

Pruebas y asesoramiento para el embarazo.

Diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (ETS) si es

médicamente necesario.

Exámenes de detección, pruebas y asesoramiento de las personas en riesgo de contraer

VIH.

Los servicios de planificación familiar, incluidos todos los métodos de anticonceptivos, se

proporcionan sin costo compartido para el miembro.

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

Molina cubre los servicios de interrupción de embarazo que están sujetos a algunas restricciones

de cobertura requeridos por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio y por las leyes aplicables

en el Estado de Utah.

Los servicios de interrupción de embarazo son procedimientos realizados en el consultorio y no

requieren autorización previa.

Si los servicios de interrupción del embarazo se brindan en un centro para pacientes internados o

en un ámbito ambulatorio hospitalario, se requiere Autorización Previa.

Se aplicarán costos compartidos por las visitas al consultorio y cirugía para pacientes

ambulatorios.

58


Tenga en cuenta que algunos hospitales y proveedores participantes no podrán

proporcionarle servicios de interrupción de embarazo.

FENILCETONURIA (PKU, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) Y OTROS DEFECTOS

CONGÉNITOS DEL METABOLISMO Cubrimos pruebas y tratamiento de fenilcetonuria (PKU). Además cubrimos otros defectos

congénitos del metabolismo que involucren aminoácidos. Esto incluye fórmulas y productos

alimenticios especiales como parte de una dieta recetada por un proveedor participante y

administradas por un profesional de atención médica autorizado. El profesional de atención

médica consulta a un médico especializado en el tratamiento de enfermedades metabólicas.

La dieta debe considerarse médicamente necesario para evitar el desarrollo de discapacidades

físicas o mentales graves, o para promover el desarrollo o funcionamiento normal.

A los fines de esta sección, se aplican las siguientes definiciones:

"Fórmula" es un producto enteral para su uso en el hogar que haya sido prescrito por un

proveedor participante.

“Producto alimenticio especial” es un producto alimenticio que receta un proveedor participante

para el tratamiento de la PKU. También puede ser recetado por otros defectos congénitos del

metabolismo. Se usa en lugar de los productos alimenticios normales, como los alimentos de la

tienda de comestibles. No incluye un alimento que naturalmente sea bajo en proteínas.

Otras fórmulas especializadas y suplementos alimenticios no están cubiertos.

Se aplicarán los costos compartidos de medicamentos recetados.

Formula elemental para el trastorno gastrointestinal eosinofílico asociado.

Cubrimos la fórmula elemental médicamente necesaria, independientemente del método de

entrega, cuando esté asociada a un trastorno gastrointestinal eosinofílico asociado. Los beneficios

deben ser solicitados y supervisados por un proveedor participante; se aplican los costos

compartidos de servicios ambulatorios profesionales.

SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA EN

HOSPITAL/CENTRO

Cirugía ambulatoria

Cubrimos los servicios de cirugía para pacientes ambulatorios proporcionados por proveedores

participantes. Los servicios deben ser proporcionados en un centro de cirugía ambulatorio o en el

quirófano de un hospital. Es probable que se apliquen costos compartidos separados por servicios

profesionales y servicios de un centro de atención médica.

Procedimientos para pacientes ambulatorios (excepto cirugía)

Cubrimos algunos procedimientos para pacientes ambulatorios que no sean proporcionados por

proveedores participantes de la cirugía. Se le debe requerir a un miembro del personal con

licencia que supervise sus signos vitales a medida que recupera la sensación después de recibir

medicamentos para reducir la sensación o para minimizar la molestia. Es probable que se

apliquen costos compartidos separados por servicios profesionales y servicios de un centro de

atención médica para todos los procedimientos ambulatorios.

Servicios especializados de imágenes y exploración

59


Cubrimos los servicios especializados de exploración médicamente necesarios. Se incluyen

tomografías computarizadas (TC), tomografías de emisión de positrones (TEP), imágenes

cardíacas, ecografías e imágenes por resonancia magnética (IRM) realizadas por los proveedores

participantes. Es probable que se apliquen costos compartidos separados por servicios

profesionales y servicios de un centro de atención médica.

Servicios de radiología (radiografías)

Cubrimos servicios de radiología y radiografías médicamente necesarios, que no sean servicios de

exploración especializados, cuando sean suministrados por proveedores participantes. Es

probable que se apliquen costos compartidos separados por servicios profesionales y servicios de

un centro de atención médica. Los miembros son responsables en un 100% por los cargos de los

servicios brindados por un proveedor no participante.

Pruebas y servicios de laboratorio

Cubrimos los siguientes servicios cuando sean suministrados por proveedores participantes y sean

médicamente necesarios. Estos servicios están sujetos a costos compartidos:

los servicios, suministros y pruebas de laboratorio, incluidas las pruebas genéticas

médicamente necesarias;

otros análisis médicamente necesarios, tales como electrocardiogramas (ECG) y

electroencefalogramas (EEG);

hemoderivados, sangre y el almacenamiento de esta, incluidos los servicios y

suministros de un banco de sangre El almacenamiento de sangre autóloga (propia) no

es un servicio cubierto;

diagnóstico prenatal de trastornos genéticos del feto por medio de procedimientos

diagnósticos en caso de embarazo de alto riesgo;

examen de detección de la alfafetoproteína (AFP).

Los miembros son responsables en un 100% por los cargos de los servicios brindados por un

proveedor no participante.

Salud conductual y mental

Programa de tratamiento psiquiátrico intensivo para pacientes ambulatorios

Cubrimos los siguientes programas de tratamiento psiquiátrico intensivo para pacientes

ambulatorios en un centro del proveedor participante:

atención médica ambulatoria a corto plazo y en hospitales (hospitalización parcial);

tratamiento multidisciplinario a corto plazo en un programa de tratamiento psiquiátrico

intensivo para pacientes ambulatorios;

tratamiento a corto plazo en un programa residencial para crisis en un centro de

tratamiento psiquiátrico autorizado; el monitoreo las 24 horas del día debe ser realizado

por el personal clínico para la estabilización de una crisis psiquiátrica aguda, incluidos

los medicamentos como parte de un plan de tratamiento;

observación psiquiátrica por una crisis psiquiátrica aguda;

servicios de atención médica domiciliaria proporcionados por un proveedor calificado y

sujetos a limitaciones de los servicios de atención médica domiciliaria.

SERVICIOS HOSPITALARIOS PARA PACIENTES INTERNADOS

Debe tener una autorización previa para obtener servicios hospitalarios, excepto en el caso de

emergencia o servicios de atención médica urgente. Sin embargo, si usted obtiene servicios en un

hospital o si es admitido en el hospital para servicios de emergencia o de atención médica urgente

fuera del área, se cubrirá su hospitalización hasta que esté lo suficientemente estabilizado para ser

60


transferido a un centro de un proveedor participante y siempre que su cobertura con nosotros no

haya terminado.

Molina trabajará con usted y con su médico para proporcionarle el transporte a un centro del

proveedor participante. Si su cobertura con nosotros termina durante una estadía en el hospital,

los servicios que reciba después de la fecha de finalización no son servicios cubiertos.

Después de la estabilización y de la provisión del transporte a un centro del proveedor

participante, los servicios brindados después de haber sido estabilizado en el centro de un

proveedor no participante o fuera del área no son servicios cubiertos, por lo tanto será 100 %

responsable de los pagos y estos no se aplicarán al máximo de gastos de su bolsillo anual.

Servicios médicos/quirúrgicos

Cubrimos los siguientes servicios para pacientes internados en un hospital del proveedor

participante. Estos servicios generalmente y habitualmente se proporcionan en los hospitales

generales de atención aguda dentro de nuestra área de servicio:

habitación y comidas, incluso una habitación privada si es médicamente necesario;

atención especializada y unidades de cuidado intensivo;

atención de enfermería general y especializada;

quirófanos y salas de recuperación;

servicios de médicos proveedores participantes, incluidas las consultas y los tratamientos

por parte de especialistas;

anestesia;

medicamentos recetados de acuerdo con las pautas de nuestro formulario de

medicamentos (para medicamentos de alta recetados cuando usted es dado de alta del

hospital, consulte “Fármacos y medicamentos recetados” en esta sección, “¿Qué está

cubierto por mi Plan?”);

productos biológicos, fluidos y quimioterapia;

materiales radioactivos utilizados para propósitos terapéuticos;

equipo médico duradero y suministros médicos;

diagnóstico por imágenes, laboratorio y procedimientos especiales, incluidos IRM, TC y

PET;

mastectomías (extirpación del seno) y disecciones de nódulos linfáticos (no menos de 48

horas de estadía para atención durante internación después de una mastectomía y no

menos de 24 horas de atención durante internación después de una disección de ganglios

linfáticos para el tratamiento del cáncer de mama);

servicios relacionados con mastectomías, incluidos los servicios cubiertos según la

sección “Cirugía reconstructiva” y la sección “Dispositivos ortopédicos y ortóticos”.

sangre, hemoderivados y su administración;

fisioterapia, terapia ocupacional, aural y del habla (incluso el tratamiento en un programa

de rehabilitación multidisciplinario organizado);

terapia respiratoria;

servicios sociales médicos y planificación del alta.

Atención de maternidad

Molina cubre la atención médica, quirúrgica y hospitalaria durante el embarazo. Esto incluye el

cuidado prenatal, intraparto y perinatal, en el momento del parto para parto normal, aborto

espontáneo (aborto involuntario) y complicaciones del embarazo.

Cubrimos los siguientes servicios de atención de maternidad relacionados con el trabajo de parto:

61


La atención en hospital para pacientes internadas y la atención del centro de maternidad,

incluida la atención de una enfermera partera certificada, durante 48 horas posteriores a

un parto vaginal normal. También incluye la atención durante 96 horas posteriores al

parto por cesárea. Las estadías más prolongadas requieren que usted o su proveedor se lo

notifiquen a Molina. Consulte "Atención de maternidad" en la sección "Servicios

hospitalarios para pacientes internados", en el Resumen de beneficios de Molina

Healthcare of Utah, Inc. para conocer los costos compartidos que aplicarán a estos

servicios.

Si su médico, después de hablar con usted, decide dar de alta a su recién nacido y a usted

antes del período de 48 o 96 horas, Molina cubrirá los servicios posteriores al alta y los

servicios de laboratorio. Cualquier decisión de acortar el período de atención durante la

internación para la madre o el recién nacido debe estar a cargo del proveedor participante

que asista. Se debe basar en la necesidad médica y se debe consultar con la madre. Si el

período de hospitalización se acorta, se proporcionarán al menos 3 consultas de atención

domiciliaria. Usted y su médico pueden acordar que 1 o 2 visitas son suficientes. La

atención domiciliaria incluye educación para los padres, asistencia y capacitación en la

alimentación por lactancia y biberón, y la administración de cualquier prueba clínica

apropiada. (Se aplicarán costos compartidos de atención médica preventiva o costos

compartidos de atención médica primaria a los servicios posteriores al alta, según

corresponda). (Se aplicarán costos compartidos de pruebas de laboratorio a los servicios

de laboratorio). Los servicios y suministros de guardería para recién nacidos, incluidos los niños

adoptados recientemente.

Si usted tiene un embarazo de alto riesgo desde el punto de vista médico y está a punto de

dar a luz, cubrimos el transporte, incluido el transporte aéreo, al centro de atención

médica adecuado más cercano cuando sea necesario para proteger la vida del bebé o de la

madre.

Salud conductual y mental

Hospitalización psiquiátrica de pacientes internados

Cubrimos la hospitalización psiquiátrica para pacientes internados en un hospital del proveedor

participante. La cobertura incluye habitación y alimentación, medicamentos y servicios de

médicos proveedores participantes y de otros proveedores participantes que son profesionales de

atención médica autorizados y actúan dentro del ámbito de su autorización. Las admisiones

involuntarias de salud conductual y de salud mental de pacientes internados ordenadas por orden

judicial no requieren una autorización previa. Se cubrirán los servicios involuntarios de salud

conductual y de salud mental de pacientes internados más allá de las 72 horas solo si el Director

médico o designado de Molina Healthcare los considera médicamente necesarios y están

disponibles en un hospital participante de Molina dadas las siguientes condiciones. Cubrimos

servicios de salud mental y conductual para pacientes internados únicamente cuando los servicios

sean por diagnóstico o tratamiento de Trastornos Mentales. Un “Trastorno mental” es una

condición de salud mental identificada como un “trastorno mental” en el Manual de Diagnóstico

y Estadísticas de Trastornos Mentales, edición actual, revisión de texto (DSM), incluidos los

trastornos alimentarios asociados con el diagnóstico de una afección de salud mental categorizada

por DSM, que resulta en una discapacidad del funcionamiento mental, emocional o del

comportamiento significativa desde el punto de vista clínico. No cubrimos los servicios para

afecciones que el DSM identifica como afecciones distintas a un "trastorno mental".

62


Los “trastornos mentales” incluyen las siguientes afecciones:

Enfermedad mental grave de una persona de cualquier edad. “Enfermedad mental

grave” implica los siguientes trastornos mentales:

o esquizofrenia;

o trastorno esquizofrénico;

o trastorno bipolar (enfermedad maníaco-depresiva);

o trastornos depresivos mayores:

o trastorno de pánico;

o trastorno obsesivo-compulsivo;

o anorexia nerviosa;

o bulimia nerviosa.

ABUSO DE SUSTANCIAS/DEPENDENCIAS QUÍMICAS

DESINTOXICACIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS

Cubrimos la hospitalización en un hospital del proveedor participante únicamente para

desintoxicación y manejo médico de los síntomas de abstinencia. Este incluye:

habitación y comidas;

servicios del médico del proveedor participante;

medicamento;

servicios de recuperación de dependencia, educación y asesoría.

Cubrimos servicios por abuso de sustancias/dependencia química en virtud de este Contrato.

ABUSO DE SUSTANCIAS/DEPENDENCIAS QUÍMICAS

SERVICIOS DE RECUPERACIÓN RESIDENCIAL DE TRANSICIÓN

Cubrimos el tratamiento de abuso de sustancias en una recuperación residencial de transición no

médica instalación aprobada por escrito por Molina Healthcare. Aquí se proporcionan servicios

de asesoramiento y apoyo en un ambiente estructurado. La Cobertura por abuso de

sustancias/dependencias químicas en virtud de este Contrato está limitada a tres series separadas

de tratamiento para cada persona cubierta.

Centro de enfermería especializada Cubrimos los servicios de un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés)

cuando son médicamente necesarios. Los servicios SNF cubiertos incluyen lo siguiente:

habitación y comidas;

servicios de médicos, enfermeras y otros proveedores médicos, incluidos los proveedores

de servicios autorizados de salud conductual;

medicamentos;

inyecciones.

Debe tener una autorización previa para estos servicios antes de que inicie el servicio. Seguirá

recibiendo atención sin interrupción.

El beneficio de SNF se limita a 30 días por año natural.

Cobertura en un centro de atención a largo plazo después de la hospitalización

Cubrimos hasta 60 días de cuidados médicamente necesarios en un centro de atención a largo

plazo después de la hospitalización si usted residía en un centro de atención a largo plazo

inmediatamente antes de dicha hospitalización y si se cumplen los siguientes criterios:

63


Su proveedor de atención médica primaria determina que sus necesidades de atención médica

pueden ser atendidas en el centro solicitado. El centro solicitado cuenta con todas las licencias y

certificados aplicables, y no se encuentra bajo una orden de suspensión de la asignación, que evita

su readmisión.

El centro solicitado acuerda aceptar el pago para los servicios cubiertos a la tarifa

que pagamos a centros similares que son proveedores participantes.

El centro solicitado acuerda cumplir con los estándares, términos y condiciones

que solicitamos para centros similares que son proveedores participantes para (i)

revisión de utilización, aseguramiento de calidad y revisión de pares; y (ii)

procedimientos administrativos y de manejo, incluidos los informes financieros y

de datos.

Un "Centro de atención a largo plazo" o "Centro" para los fines de este beneficio es un centro

autorizado de enfermería según el Capítulo 18.51 del Código Revisado de Utah, una comunidad

de retiro de cuidados continuos conforme a la Sección 70.38.025 del Código Revisado de Utah o

un centro autorizado de asistencia para las actividades de la vida diaria conforme al Capítulo

18.20 del Código Revisado de Utah.

Usted o su representante autorizado debe obtener una autorización previa para acceder a estos

servicios.

Se aplicarán los costos compartidos de coseguro por servicios hospitalarios para pacientes

internados.

CUIDADOS PALIATIVOS

Si usted padece de una enfermedad terminal, cubrimos los siguientes servicios de cuidados

paliativos:

servicios de cuidados paliativos de la casa;

una habitación semiprivada en un centro de cuidados paliativos;

servicios de un nutricionista;

servicios de enfermería;

servicios sociales médicos;

Servicios de auxiliar médico domiciliario y amas de casa para atención médica

ambulatoria;

servicios del médico;

medicamentos;

suministros y aparatos médicos;

servicios de respiro hasta de catorce días (14) días de por vida Los servicios de respiro

constituyen la atención de corto plazo durante internación prestada para aliviar a una

persona que lo cuida;

servicios de asesoramiento para usted y su familia;

desarrollo de un plan de cuidados para usted;

atención durante hospitalización a corto plazo;

medicina analgésica;

administración de síntomas;

fisioterapia, terapia ocupacional, y terapia del habla y del lenguaje. Ofrecemos estas

terapias con el propósito de control de síntomas o para permitir que el paciente

continúe con las actividades de la vida cotidiana y las habilidades funcionales básicas.

64


El beneficio del centro de cuidados paliativos es para las personas con diagnóstico de una

enfermedad terminal. Se entiende por “enfermedad terminal” a una expectativa de vida de 12

meses o menos. Puede elegir la atención de cuidados paliativos en lugar de los servicios

tradicionales cubiertos por el plan. Comuníquese con Molina para obtener información adicional.

Debe recibir una autorización previa para todos los servicios de cuidados paliativos para

pacientes internados.

Ensayos clínicos aprobados

Cubrimos los costos de atención médica rutinaria de pacientes para los miembros que califiquen.

Los miembros que califican son aquellos que participan en ensayos clínicos aprobados para

cáncer u otra enfermedad o afección que ponga en peligro la vida. Nunca se lo inscribirá en un

ensayo clínico sin su consentimiento. Para poder calificar para dicha cobertura, usted debe

cumplir con las siguientes características:

Estar inscrito en el contrato de este producto.

Recibir diagnóstico de cáncer u otra enfermedad o afección potencialmente mortal.

Ser aceptado en un ensayo clínico aprobado (según se define a continuación).

Contar con la remisión de un médico de Molina que sea un proveedor participante.

Se reciben con autorización previa o aprobación de Molina.

Un ensayo clínico aprobado significa un ensayo clínico de Fase I, Fase II, Fase III o Fase IV.

Estos ensayos se realizan con relación a la prevención, la detección o el tratamiento del cáncer.

También pueden ser realizados por otra enfermedad o afección que ponga en peligro la vida.

Además:

el estudio está aprobado o financiado por uno o más de los siguientes organismos: los

Institutos Nacionales de Salud, los Centros para el Control y la Prevención de

Enfermedades, la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica, los

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, el Departamento de Defensa de Estados

Unidos, el Departamento de Asuntos de Veteranos de Estados Unidos o el Departamento

de Energía de Estados Unidos; o bien

el estudio o la investigación se realizan conforme a una solicitud de nuevo medicamento

en investigación revisada por la Administración de Alimentos y Medicamentos; o bien

el estudio o la investigación es un ensayo de un medicamento que está exento de dicha

aplicación de un medicamento nuevo en investigación;

todos los requisitos de aprobación y de autorización que aplican a la atención médica

rutinaria para los miembros que no participan en un ensayo clínico aprobado también se

aplican a la atención médica rutinaria para los miembros en ensayos clínicos aprobados.

Póngase en contacto con Molina o su PCP para obtener información adicional.

Si usted califica, Molina no puede denegar su participación en un ensayo clínico aprobado.

Molina no puede denegar, limitar ni establecer condiciones sobre la cobertura de sus costos de

rutina de paciente. Dichos costos están relacionados con su participación en un ensayo clínico

aprobado para el cual usted califica. No se le denegará ni quedará excluido de ningún servicio

cubierto bajo este Contrato en función de su afección médica o participación en un ensayo

clínico. Se cubre el costo de los medicamentos usados en la administración clínica directa del

miembro. Estos costos no se cubren si el ensayo clínico aprobado se realiza para investigación de

este medicamento. Estos costos tampoco estarán cubiertos para los medicamentos que se entregan

generalmente de forma gratuita a los miembros en el ensayo clínico.

65


Por los servicios cubiertos relacionados con un ensayo clínico aprobado, se aplicarán costos

compartidos de la misma manera que si el servicio no estuviera específicamente relacionado con

un ensayo clínico aprobado. En otras palabras, usted pagará los costos compartidos que pagaría

si los servicios no estuvieran relacionados con un ensayo clínico. Por ejemplo, para la atención

durante hospitalización, usted debería pagar los costos compartidos que aparecen en la sección

“Servicios hospitalarios para pacientes internados” de la Guía de beneficios y cobertura de


Molina no tiene la obligación de cubrir ciertos artículos y servicios que no constituyen costos de

rutina del paciente, según lo determina la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, aun cuando

contraiga dichos costos en un ensayo clínico aprobado. Los costos excluidos de la cobertura por

su Contrato incluyen los siguientes:

El artículo, dispositivo o servicio en investigación.

Los artículos y servicios únicamente con fines de recolección y análisis de datos no

utilizados para la administración clínica directa del paciente.

Cualquier servicio que no se ajuste a la norma establecida de atención para el

diagnóstico del paciente.

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA Cubrimos los siguientes servicios de cirugía reconstructiva:

Cirugía reconstructiva para corregir o reparar las estructuras anormales del cuerpo.

Estas estructuras anormales pueden ser causadas por defectos congénitos, anomalías de

desarrollo, traumatismos. infecciones, tumores o enfermedades. Los servicios estarán

cubiertos si un médico del proveedor participante decide que es necesario mejorar la

función o crear una apariencia normal, en la medida de lo posible.

Luego de la extirpación médicamente necesaria, ya sea total o parcial, de una mama,

Molina cubre la reconstrucción de la mama. Molina también cubre la cirugía y

reconstrucción de la otra mama para producir una apariencia simétrica. Molina cubre el

tratamiento de complicaciones físicas, incluidos linfedemas.

Por los servicios cubiertos relacionados con la cirugía reconstructiva, usted pagará los costos

compartidos que pagaría si los servicios cubiertos no estuvieran relacionados con cirugía

reconstructiva. Por ejemplo, para la atención durante hospitalización, usted debería pagar los

costos compartidos que aparecen en la sección “Servicios hospitalarios para pacientes internados”

de la Guía de beneficios y cobertura de Molina Healthcare of Utah, Inc.

Exclusiones de la cirugía reconstructiva

Los siguientes servicios de cirugía reconstructiva no están cubiertos:

Cirugía que, a criterio de un médico proveedor participante que se especializa en

cirugía reconstructiva, solo ofrece una mejora mínima en apariencia.

Cirugía que se realiza para alterar o modificar las estructuras normales del cuerpo para

mejorar la apariencia.

SERVICIOS DE TRASPLANTES

Cubrimos los trasplantes de órganos, tejidos o médula ósea, o trasplantes de órganos artificiales

de acuerdo con las pautas médicas de Molina y las recomendaciones del fabricante en los centros

participantes. Molina Healthcare debe autorizar los servicios de un centro de trasplante, según se

describe en la sección “Cómo obtener atención”, en “¿Qué es una autorización previa?”.

Después de la autorización para un centro de trasplante, se aplica lo siguiente:

66


Si el médico o el centro de atención médica autorizado determinan que no cumple con

los criterios respectivos para un trasplante, Molina únicamente cubrirá los servicios que

reciba antes de que se tome dicha determinación.

Molina no es responsable de conseguir, proporcionar ni garantizar la disponibilidad de

un donante de órganos, tejidos o médula ósea.

De acuerdo con nuestras pautas para los servicios para trasplantes entre donantes vivos,

Molina proporciona ciertos servicios relacionados con la donación de un donante.

Molina brinda servicios para una persona identificada como posible donante, ya sea

que el donante sea miembro o no. Estos servicios deben estar relacionados

directamente con la un trasplante cubierto para usted. Puede incluir ciertos servicios

para la recolección de los órganos, tejidos o médula ósea y para el tratamiento de

complicaciones. Nuestras pautas para los servicios a donantes están disponibles

llamando al número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente, 1 (800) 346-

4128.

Para servicios de trasplante cubiertos, usted pagará el costo compartido que pagaría si los

servicios cubiertos no estuvieran relacionados con servicios de trasplante. Por ejemplo, para la

atención durante hospitalización, usted pagaría los costos compartidos que se indican en

“Servicios hospitalarios para pacientes internados" en el Resumen de Beneficios de Molina of

Utah, Inc. Los servicios de viaje limitados relacionados con trasplantes estarán cubiertos sujetos

a autorización previa. Las pautas para los servicios de viaje relacionados con trasplantes están

disponibles llamando al número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente, 1 (800) 346-

4128. Molina proporciona o paga los servicios relacionados con la donación por los donantes

reales o posibles (así sean miembros o no), de acuerdo con nuestras pautas para servicios de

donantes sin cargo.

COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS

Cubrimos los medicamentos recetados, sujetos a los costos compartidos aplicables según las

siguientes condiciones:

Son pedidos por un proveedor participante que lo está tratando y el medicamento está

incluido en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare. También están

cubiertos los medicamentos aprobados por el Departamento de Farmacia de Molina.

Se ordenan o proporcionan mientras se encuentre en una sala de emergencias o en el

hospital.

Se administran mientras se encuentra en un centro de enfermería especializada. Deben

ser indicados por un proveedor participante relacionado con servicios cubiertos. Los

medicamentos recetados se obtienen por medio de una farmacia que se encuentra en la

red de farmacias de Molina.

El medicamento es recetado por un proveedor participante que es un médico de

planificación familiar u otro proveedor cuyos servicios no requieren aprobación.

Además, sujeto a los costos compartidos aplicables y según recete el proveedor participante:

Cubrimos medicamentos contra el cáncer administrados por vía oral usados para matar o

desacelerar el crecimiento de las células cancerígenas al igual que los medicamentos

contra el cáncer suministrados por vía intravenosa o inyectados.

Cubrimos la vacuna para el virus del papiloma humano para afiliadas de nueve a catorce

años.

67


Cubrimos medicamentos de marca, medicamentos genéricos, y medicamentos orales e

inyectables especializados. Dichos medicamentos recetados se deben obtener por medio de las

farmacias contratadas de Molina Healthcare dentro de Utah.

Los medicamentos recetados están cubiertos fuera del estado de Utah (fuera del área) únicamente

para servicios de atención de emergencia y de urgencia.

Si tiene problemas para surtir una receta médica en la farmacia, comuníquese con número de

teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente de Molina sin costo al 1 (800) 346-4128 para

solicitar asistencia. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, contáctenos a través del

Servicio de telecomunicaciones marcando 711.

Si usted necesita un intérprete para comunicarse con la farmacia acerca de cómo obtener sus

medicamentos, llame a Molina Healthcare al número de teléfono gratuito 1 (800) 346-4128.

Puede ver una lista de farmacias en la página web de Molina Healthcare,

www.MolinaMarketplace.com.

Formulario de medicamentos de Molina Healthcare (lista de medicamentos)

Molina Healthcare tiene una lista de los medicamentos que cubrirá. La lista se conoce como el

formulario de medicamentos. Los medicamentos incluidos en la lista son seleccionados por un

grupo de médicos y farmacéuticos de Molina Healthcare y la comunidad médica. El grupo se

reúne cada tres meses para analizar los medicamentos que están en el formulario. Ellos revisan

los nuevos medicamentos y los cambios en la atención médica. Tratan de encontrar los

medicamentos más eficaces para las distintas afecciones. Los medicamentos se agregan o se

eliminan del formulario de medicamentos por diferentes motivos. Este puede ser uno de los

siguientes:

cambios en las normas médicas;

tecnología médica;

cuando ingresan nuevos medicamentos en el mercado.

Puede acceder al formulario de medicamentos en la página web de Molina Healthcare. La

dirección es www.MolinaMarketplace.com. Puede llamar a Molina Healthcare y preguntar acerca

de un medicamento. Llame al número de teléfono gratuito: 1 (800) 346-4128. Atendemos de

lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del centro. Si usted es sordo o tiene problemas de

audición, llámenos a través del Servicio de telecomunicaciones.

También puede solicitarnos que le enviemos una copia del formulario de medicamentos. Si un

medicamento se encuentra en el formulario de medicamentos no garantiza que su médico se lo

recetará.

Acceso a los medicamentos que no estén cubiertos

Molina tiene un proceso para permitirle solicitar medicamentos clínicamente apropiados que no

están cubiertos por su Contrato. Su médico puede indicar un medicamento que no se encuentra en

el Formulario de medicamentos, pero que considera que es el mejor para usted. Su médico puede

contactar al Departamento de Farmacia de Molina para solicitar que Molina cubra el

medicamento. Si se aprueba la solicitud, Molina se comunicará con su médico. Si la solicitud es

denegada, Molina Healthcare le enviará una carta a su médico y a usted. La carta indicará la

razón de la denegación.

68


Es posible que esté tomando un medicamento que ya no se encuentre en nuestro formulario de

medicamentos. Su médico puede solicitarnos que continuemos cubriéndolo al enviarnos una

solicitud de autorización previa para el medicamento. El medicamento debe ser seguro y efectivo

para su afección médica. Su médico debe escribir su receta médica por la cantidad normal del

medicamento. Molina puede cubrir medicamentos que no estén en el formulario de

medicamentos en las siguientes condiciones:

Documentarlo en su historia clínica.

Certificar que la alternativa del formulario de medicamentos no ha sido eficaz para su

tratamiento.

La alternativa del formulario de medicamentos provoca, o el recetador espera

razonablemente que provoque, una reacción perjudicial o adversa en el miembro.

Existen dos tipos de solicitudes para medicamentos clínicamente apropiados que no están

cubiertos por producto.

Solicitud de excepción para circunstancias urgentes que pueden poner en serio peligro la

vida, la salud o la habilidad para recuperar el funcionamiento máximo, o someterse a un

tratamiento actual en curso utilizando medicamentos que no estén en el formulario de

medicamentos.

Solicitud de excepción estándar.

Usted o su proveedor participante recibirán un aviso respecto de nuestra decisión a más tardar:

24 horas luego de haber recibido la solicitud para una solicitud de excepción acelerada;

72 horas luego de haber recibido la solicitud para una solicitud de excepción estándar.

Si se le deniega la solicitud inicial, usted o su proveedor participante pueden solicitar la revisión

de una Organización de Revisión Independiente (IRO). El proveedor participante o usted serán

notificados de la decisión de la IRO a más tardar:

24 horas luego de haber recibido la solicitud para una solicitud de excepción acelerada;

72 horas luego de haber recibido la solicitud para una solicitud de excepción estándar.

Molina cubrirá el uso fuera de indicación de un medicamento para brindarle tratamiento por una

enfermedad crónica, incapacitante o que pone en peligro la vida cubierta si el medicamento (1) ha

sido aprobado por la FDA para, por lo menos, una indicación y (2) es reconocido como un

medicamento efectivo para el tratamiento de la indicación en cualquier compendio de referencia

de medicamentos estándar o cualquier bibliografía médica revisada por pares. El uso fuera de

indicación debe ser médicamente necesario para tratar su afección cubierta, y debe tener una

Autorización previa. No le denegaremos la cobertura del uso del medicamento fuera de

indicación únicamente porque el medicamento no esté en el Formulario de medicamentos.

Costos compartidos por medicamentos recetados

Los costos compartidos por medicamentos recetados están incluidos en la Guía de beneficios y

cobertura de Molina Healthcare of Utah, Inc. Los costos compartidos se aplican a todos los

fármacos y medicamentos recetados por un proveedor participante de manera ambulatoria, a

menos que dicha terapia de medicamentos sea un artículo de la atención médica preventiva de

EHB administrada o recetada por un proveedor participante y, por lo tanto, no sujeta a costos

compartidos. Su Costo Compartido para un medicamento cubierto no será mayor que el precio

que hemos negociado pagar por el medicamento, ni que el costo habitual del medicamento.

Categoría 1: Medicamento genérico del formulario

Los medicamentos genéricos del formulario son los medicamentos descritos en el formulario de

69


medicamentos de Molina Healthcare que tienen los mismos ingredientes que los medicamentos

de marca. Para ser aprobados por la FDA (gobierno), los medicamentos genéricos del formulario

deben tener el mismo ingrediente activo, la misma potencia y la dosis (formulación) que el

medicamento de marca. Las compañías que elaboran un medicamento genérico deben probar ante

el FDA que funciona bien y es tan seguro como el medicamento de marca. Los costos

compartidos para los medicamentos genéricos del formulario se indican en el Programa de

beneficios de Molina Healthcare of Utah, Inc. Se puede aplicar un deducible y se le cobrará un

copago por los medicamentos genéricos del formulario.

Si su médico le receta un medicamento de marca que no se encuentra en el formulario de

medicamentos, y hay un medicamento genérico disponible en el formulario, cubriremos los

medicamentos genéricos.

Si su médico determina que debe recibir el medicamento de marca que no se encuentra en el

formulario de medicamentos, en lugar del genérico, debe presentar una solicitud de autorización

previa al Departamento de Farmacia de Molina Healthcare.

si no se obtiene la autorización previa por parte de Molina, puede comprar el

medicamento de marca al costo total que le cobre la farmacia;

si se obtiene la autorización previa por parte de Molina, puede comprar el medicamento

de marca con los siguientes costos compartidos;

el costo compartido por medicamento de marca no preferida del formulario se

encuentra en la Guía de beneficios y cobertura; más

la diferencia en el costo entre el medicamento genérico y el medicamento de marca.

Categoría 2: Medicamentos de marca preferidos del formulario

Los medicamentos de marca preferidos del formulario son los medicamentos que muestran que,

debido a la efectividad clínica y las diferencias de costo, se designan como "preferidos" en el

formulario de medicamentos de atención médica de Molina Healthcare. Los medicamentos de

marca preferidos del formulario son medicamentos recetados que han sido registrados con una

marca o un nombre comercial por parte del fabricante, que se anuncian y se venden con ese

nombre, y que se indican como marca en la base de datos nacional de Medi-Span, o una base de

datos similar de terceros, utilizada por Molina Healthcare y por nuestro administrador de

beneficios de farmacia. Los costos compartidos para los medicamentos de marca preferidos del

formulario se indican en el Programa de beneficios de Molina Healthcare of Utah, Inc. Se le

puede aplicar un deducible y deberá pagar un copago por los medicamentos de marca preferida

que constan en el formulario.

Categoría 3: Medicamentos de marca no preferidos del formulario

Los medicamentos de marca no preferidos del formulario son los medicamentos que se indican en

el formulario de medicamentos de Molina Healthcare, y que se designan como "no preferidos"

debido a su efectividad clínica menor y a los costos de las diferencias menores. Los

medicamentos de marca no preferida que constan en el formulario son medicamentos recetados

que han sido registrados bajo una marca o nombre comercial por parte del fabricante y que son

anunciados y se venden bajo ese nombre, y que se indican como marca en la base de datos

nacional de Medi-Span, o una similar de terceros, utilizada por Molina Healthcare y por nuestro

administrador de beneficios de farmacia. Los costos compartidos para los medicamentos de

marca no preferidos del formulario se indican en el Programa de beneficios de Molina Healthcare

of Utah, Inc. Se puede aplicar un deducible y se le cobrará un coseguro por los Medicamentos

de marca no preferida que constan en el formulario.

Categoría 4: Medicamentos especializados orales e inyectables

Los medicamentos especializados son medicamentos por prescripción recetados en el formulario

de medicamentos de Molina Healthcare que tienen las siguientes características:

70


solo están aprobados para tratar poblaciones limitadas de pacientes, indicaciones o

afecciones; o

normalmente se inyectan, se administran por infusión o requieren supervisión cercana

de parte de un médico o la persona clínicamente capacitada; o

tienen disponibilidad limitada, requerimientos especiales de administración, manejo y

entrega, o requieren de apoyo adicional al paciente, motivos por los cuales el

medicamento es difícil de obtener por medio de las farmacias tradicionales.

Molina Healthcare puede requerir que los medicamentos especializados se obtengan de una

farmacia o centro participantes especializados para la cobertura. La farmacia especializada de

Molina Healthcare coordinará con su médico o usted la entrega a su casa o al consultorio de su

proveedor. Se puede aplicar un deducible y se le cobrará un coseguro por los Medicamentos

orales e inyectables especializados.

Categoría 5: Medicamentos preventivos del formulario

Los medicamentos preventivos del formulario son medicamentos que se encuentran en el

Formulario de medicamentos de Molina Healthcare, y que se considera que se utilizan para fines

preventivos, lo que incluye todos los medicamentos o dispositivos anticonceptivos de las mujeres

aprobados por la FDA, o que se recetan principalmente para (1) prevenir la aparición sintomática

de una afección en una persona que ha desarrollado factores de riesgos para una enfermedad que

todavía no se han manifestado clínicamente, o (2) para prevenir la recurrencia de una enfermedad

o afección de la que el paciente se ha recuperado. No se considera preventivo a un medicamento

si es recetado para tratar una enfermedad, lesión o afección sintomática existente. Los

medicamentos preventivos del formulario se encuentran en el Programa de beneficios de Molina

Healthcare of Utah, Inc. y se ofrecen sin cargo; los deducibles no aplican.

Medicamentos contra el cáncer administrados por vía oral

Cubrimos los medicamentos anticancerosos autoadministrados recetados que se utilizan para

matar o ralentizar el crecimiento de células cancerígenas de forma comparable con nuestra

cobertura para medicamentos contra el cáncer administrados por un proveedor de atención

médica o en un centro de salud.

Medicamentos para dejar de fumar

Los medicamentos para dejar de fumar son los medicamentos recetados en el formulario de

medicamentos de Molina Healthcare que cubrimos para ayudarle a dejar de fumar. Usted puede

aprender más acerca de sus opciones al llamar al Departamento de Educación de salud de Molina

Healthcare llame gratis al 1 (866) 472-9483, del lunes al viernes. Su PCP le ayuda a decidir

cuáles son los medicamentos para dejar de fumar más indicados para usted. Usted puede obtener

un suministro de medicamentos de hasta tres meses. También se le brindará un número de

teléfono al que puede llamar en cualquier momento que necesite ayuda.

71


Disponibilidad de orden por correo para los medicamentos recetados del formulario

Molina le ofrece la opción de pedido por correo de medicamento recetado del formulario. Los

medicamentos recetados del formulario pueden ser enviados por correo dentro de los 10 días de

solicitud de la orden y aprobación. Los costos compartidos son un suministro de 90 días que se

aplica dos veces a su copago o costos compartidos de coseguro en función de la categoría de

medicamento por un mes.

Puede solicitar el servicio de pedido por correo de las siguientes maneras:

Puede realizar un pedido en línea. Visite www.MolinaMarketplace.com y seleccione

la opción de pedido por correo. Luego siga las indicaciones.

También puede llamar al número de teléfono gratuito de FastStart® al 1-800-875-0867.

Brinde el número de miembro de Molina Marketplace (este figura en su tarjeta de

identificación), el nombre de la receta médica, el nombre y número de teléfono de su

médico y su dirección postal.

Puede enviar por correo un formulario de solicitud de orden por correo. Visite

www.MolinaMarketplace.com y seleccione la opción de pedido de formulario por

correo.

Suministros para diabetes

Los suministros para el control de la diabetes, como las jeringas, las lancetas y los dispositivos de

punción de insulina, los dispositivos de control de glucosa en sangre, los equipos de emergencia

de glucagón, las tiras de prueba de glucosa en sangre y las tiras para prueba de orina están

cubiertos y son provistos con los costos compartidos de coseguro. Los sistemas tipo pluma para

la administración de insulina también están cubiertos y presentes en la suma de costos

compartidos de los medicamentos de marca preferidos del formulario en la sección Guía de

beneficios y cobertura de este contrato de Molina Healthcare of Utah.

Límite de días de suministro

El proveedor participante que hace la receta determina la cantidad de un medicamento, suministro

o suplemento por recetar. Debido a los límites de cobertura de suministros diarios, el proveedor

participante determina que la cantidad de un artículo médicamente necesario será un suministro

de 30 días. Después del pago de los costos compartidos especificados en esta sección de

“Cobertura de medicamentos recetados”, usted recibirá el suministro recetado por hasta un

suministro de 30 días en un período de 30 días. Las cantidades que excedan el límite de

suministro diario no están cubiertas a menos que exista una autorización previa.

72


SERVICIOS AUXILIARES

Equipo médico duradero

Si necesita equipo médico duradero (EMD), Molina Healthcare alquilará o comprará el equipo

por usted. Es necesaria una autorización previa (aprobación) de Molina Healthcare para el equipo

médico duradero. El equipo médico duradero debe ser proporcionado a través de un proveedor

contratado por Molina Healthcare. Cubrimos reparaciones, mantenimiento, entrega y suministros

relacionados y razonables para un EMD. Usted puede ser responsable de reparaciones de EMD si

se deben a mal uso o pérdida.

El EMD cubierto incluye, pero no se limita a:

oxígeno y equipo para oxígeno;

monitores de apnea;

máquinas nebulizadoras, máscaras faciales, tubos, medidores de flujo respiratorio

máximo y suministros relacionados;

aparatos espaciadores para inhaladores de dosis medidas;

suministros de colostomía (se limita a bolsas, placas faciales, cinturones, catéteres de

irrigación y barreras para la piel).

Además, cubrimos los siguientes suministros y EMD para el tratamiento de la diabetes, cuando

sea médicamente necesario:

monitores de glucosa en sangre diseñados para ayudar a los miembros con visión

reducida o ciegos;

bombas de insulina y todos los suministros relacionados;

aparatos podiátricos para prevenir o tratar problemas del pie relacionados con la

diabetes;

ayudas visuales, excluidos lentes, para ayudar a las personas con visión reducida con la

dosificación correcta de insulina.

Dispositivos ortopédicos y ortóticos

No cubrimos la mayoría de los dispositivos protésicos y ortopédicos, pero cubrimos los

dispositivos implantados internamente y los dispositivos externos que se describen en la sección

“Aparatos protésicos y ortopédicos", si se cumplen los siguientes requisitos:

El dispositivo es de uso general, es diseñado para uso repetido y, principal y

generalmente, se utiliza con propósitos médicos.

El dispositivo es el dispositivo estándar que cumple adecuadamente con sus

necesidades médicas.

Usted recibe el dispositivo del proveedor o vendedor que Molina Healthcare

selecciona.

Cuando se cubre un dispositivo protésico u ortopédico, la cobertura incluye el acondicionamiento

y ajuste del dispositivo, la reparación o el reemplazo del dispositivo (a menos que se deba a la

pérdida o el mal uso) y los servicios para determinar si necesita un dispositivo protésico u

ortopédico. Si cubrimos un dispositivo de reemplazo, usted paga los costos compartidos que se

aplicarían para la obtención de dicho dispositivo, según se especifica a continuación.

73


Dispositivos implantados internamente

Cubrimos dispositivos ortopédicos y ortóticos, tales como marcapasos, lentes intraoculares,

implantes cocleares, dispositivos de audición osteointegrados y articulaciones de la cadera si

estos aparatos se implantan internamente durante una cirugía que esté cubierta de otra manera por

nosotros.

Para los dispositivos implantados internamente, consulte las secciones “Servicios hospitalarios

para pacientes internados” o “Servicios de atención médica ambulatoria en un hospital/centro”

(según corresponda) de la Guía de beneficios y cobertura de Molina Healthcare of Utah, Inc. para

conocer el costo compartido aplicable de estos dispositivos.

Dispositivos externos

Cubrimos los siguientes dispositivos ortopédicos y ortóticos externos:

Dispositivos ortopédicos y accesorios de instalación para restaurar un método de habla

después de la extracción de toda o parte de la laringe (esta cobertura no incluye

máquinas productoras de voz electrónicas, que no son dispositivos ortopédicos).

Prótesis necesarias después de una mastectomía médicamente necesaria, incluidas las

prótesis hechas a medida cuando sea médicamente necesario y hasta tres sostenes

necesarios cada 12 meses cuando sea necesario sostener una prótesis.

Aparatos de podología (incluido el calzado) para evitar o tratar complicaciones

relacionadas con la diabetes cuando un podólogo participante los recete.

Prendas de compresión para quemaduras, y mantas y prendas para linfedema.

Fórmula enteral para clientes que requieren de tubo de alimentación de acuerdo con las

pautas de Medicare.

Férulas.

Prótesis para sustituir una parte del cuerpo facial externa (de forma total o parcial) que

ha sido retirada o alterada como resultado de una enfermedad, lesión o defecto

congénito.

Prótesis utilizadas para reemplazar una parte faltante (tales como una mano, brazos o

piernas) que sea necesaria para aliviar o corregir una enfermedad, lesión o defectos

congénitos, incluidos los aparatos ortopédicos (no los aparatos ortopédicos de

ortodoncia), limitados a equipos médicamente adecuados y sujetos a autorización

previa. Todos los servicios y suministros necesarios para el uso efectivo de un

dispositivo protésico, incluidas la formulación de su diseño; fabricación; material y

selección de componentes; mediciones y ajustes; alineaciones estáticas y dinámicas; y

la instrucción del paciente en el uso del dispositivo protésico; se puede limitar la

cobertura para la compra, la reparación o el reemplazo de un componente del

microprocesador de un dispositivo protésico para una extremidad cada tres años. La

reparación o el reemplazo de dicha prótesis es un servicio cubierto únicamente cuando

se considere médicamente necesario y están sujetos a una autorización previa.

Para dispositivos externos, se aplicarán los costos compartidos de equipo médico duradero.

Atención médica domiciliaria Cubrimos estos servicios de atención médica domiciliaria, es decir, servicios de salud

proporcionados de manera intermitente y a tiempo parcial confinados a su casa debido a una

enfermedad física, cuando dichos servicios sean médicamente necesarios y aprobados por Molina

Healthcare:

visitas de medio tiempo por parte de enfermeras especializadas;

consultas de enfermeras;

servicios de atención médica en el hogar; fisioterapia, terapia ocupacional o del habla;

servicios sociales médicos;

74


servicios de auxiliares médicos domiciliarios;

suministros médicos;

aparatos médicos necesarios.

Los siguientes servicios de atención médica domiciliaria están cubiertos bajo su producto:

Hasta dos horas por consulta con una enfermera, un trabajador social médico, y un

terapeuta físico, ocupacional o del habla, y hasta cuatro horas por consulta con un

auxiliar médico domiciliario.

Hasta un máximo de 30 visitas por año natural (incluidas todas las visitas de atención

médica domiciliaria).

Debe tener una autorización previa para todos los servicios médicos domiciliarios, antes de

obtener el servicio.

Consulte la sección “Exclusiones” de esta EOC para obtener una descripción de las limitaciones

de los beneficios y las excepciones aplicables.

SERVICIOS DE TRANSPORTE

Transporte médico de emergencia

Cubrimos servicios de transporte de emergencia (ambulancia terrestre y aérea) o transporte en

ambulancia proporcionados a través del sistema de auxilio para emergencias “911” cuando sea

médicamente necesario.

Estos servicios están cubiertos solo cuando otros tipos de transporte pueden poner en riesgo su

salud o seguridad. Los servicios de transporte médico de emergencia cubiertos se prestarán al

costo compartido identificado en la Guía de beneficios y cobertura, hasta cualquier tarifa

negociada o el cargo acostumbrado y habitual de Molina para dichos servicios, lo que fuese

menor.

SERVICIOS DE AUDICIÓN

No cubrimos aparatos de corrección auditiva (que no sean los dispositivos implantados

internamente, según se describe en la sección de "Dispositivos ortopédicos y ortóticos").

Cubrimos aquellos exámenes de rutina de la audición que constituyen servicios de atención

médica preventiva sin cargo alguno.

OTROS SERVICIOS

Servicios de diálisis Cubrimos los servicios de diálisis aguda y crónica si se cumplen todos los siguientes requisitos:

Los servicios son proporcionados dentro de nuestra área de servicio.

Cumple con todos los criterios médicos elaborados por Molina Healthcare.

Un médico proveedor participante proporciona una referencia por escrito para el cuidado

en el centro de atención médica.

SERVICIOS CUBIERTOS PROPORCIONADOS MIENTRAS VIAJA FUERA DEL

ÁREA DE SERVICIO, INCLUSO FUERA DE LOS ESTADOS UNIDOS

Los servicios cubiertos incluyen servicios de atención médica urgente y servicios de emergencia

mientras viaja fuera del área de servicio, incluidos los viajes fuera de los Estados Unidos. Si

necesita servicios de atención médica urgente mientras viaja fuera de los Estados Unidos o fuera

del área de servicio, diríjase al centro de atención médica urgente o a la sala de emergencias más

cercanos. Si usted necesita servicios de emergencia mientras viaja fuera de los Estados Unidos,

75


utilice el número telefónico de emergencia del país o del territorio, o diríjase a la sala de

emergencias más cercana.

Si recibe servicios de atención médica mientras viaja fuera de los Estados Unidos o del área de

servicio, deberá pagar los cargos del proveedor no participante cuando obtenga sus servicios.

Usted puede presentar un reclamo para el reembolso a Molina Healthcare por los cargos que

usted pagó por los servicios cubiertos proporcionados a usted por el proveedor no participante.

Los miembros son responsables de asegurar que los reclamos o registros de dichos servicios sean

debidamente traducidos, y que el cambio monetario se identifique claramente cuando presente los

reclamos por servicios recibidos fuera de los Estados Unidos. Las historias clínicas de

servicio/tratamiento también pueden ser necesarias para el reembolso apropiado de Molina.

Debe presentar sus reclamos para el reembolso por los servicios cubiertos de la siguiente manera:


P.O. Box 22630

Long Beach, CA 90801

Antes de que pueda hacer el pago, Molina Healthcare debe verificar los reclamos para el

reembolso de los servicios cubiertos mientras está de viaje fuera de los Estados Unidos. Molina

calculará la suma autorizada que tendrá cobertura para servicios de atención médica urgente y

servicios de emergencia mientras viaja fuera del área de servicio de acuerdo con la ley § 31A-22-

617 del Código anotado de Utah y 45 § 147.138 del Código de Reglamentos Federales, según

corresponda.

Debido a que estos servicios son prestados por un proveedor no participante, solo se le

reembolsará la suma autorizada, que puede ser menor que la suma que se cobra por el proveedor

no participante.

Usted no tendrá derecho a recibir un reembolso por los cargos por servicios de atención médica o

tratamiento que se excluyen de la cobertura a través de esta EOC, específicamente aquellos

identificados en "Servicios prestados fuera de los Estados Unidos o del área de servicio" en la

sección "Exclusiones" de esta EOC.

Beneficios de adopción

Molina Healthcare pagará $4,000 pagaderos al suscriptor en relación con una aprobación de un

hijo cuando se coloca a un niño adoptado para adopción con el suscriptor dentro de los siguientes

90 días del nacimiento del niño. Si más de un hijo desde el mismo nacimiento es colocado para

adopción con el suscriptor, se pagará únicamente un beneficio de indemnización por adopción. El

suscriptor reembolsará a Molina Healthcare la suma de los beneficios pagados si la evaluación de

la pos colocación desaprueba la colocación para adopción o un tribunal determina que la

adopción no puede ser finalizada debido a un acto u omisión de los padres adoptivos o de los

padres de familia que afectan la salud o seguridad del niño. Si cada padre adoptivo tiene

cobertura conforme a los planes de beneficios de salud independiente, Molina Healthcare pagará

su parte prorrateada. El beneficio de adopción no está sujeto a un deducible.

76


EXCLUSIONES

¿Qué está excluido de la cobertura según mi plan?

Esta sección de “Exclusiones" enumera los artículos y servicios específicos excluidos de la

cobertura bajo esta EOC. Estas exclusiones se aplican a todos los servicios que, de otra manera,

serían cubiertos conforme a esta EOC, sin tener en cuenta si los servicios se encuentran dentro del

alcance de la licencia o certificado de un proveedor. Exclusiones adicionales que solo se aplican a

un beneficio particular aparecen en la descripción de ese beneficio en la sección “¿Qué cubre mi

Plan?”.

Inseminación artificial y concepción por medios artificiales

Todos los servicios relacionados con la inseminación artificial y la concepción por medios

artificiales, como trasplantes de óvulos, transferencia intratubárica de gametos (GIFT, por sus

siglas en inglés), semen y óvulos (y servicios relacionados con su obtención y almacenamiento),

fertilización in vitro (IVF, por sus siglas en inglés) y transferencia intratubárica de cigoto (ZIFT,

por sus siglas en inglés).

Cirugía Bariátrica La cirugía bariátrica no está cubierta. Esto incluye, pero no se limita a Y de Roux (RNY), cirugía

de derivación gástrica laparoscópica u otras cirugías de bypass gástrico (procedimientos

quirúrgicos que reducen la capacidad del estómago y derivan alimentos parcialmente digeridos

del duodeno al yeyuno, la sección del intestino delgado que se extiende desde el duodeno), o

Gastroplastía, (procedimiento quirúrgico que disminuye el tamaño del estómago), o

procedimientos de banda gástrica. Las complicaciones relacionadas directamente con la cirugía

bariátrica que resultan en una internación o en una internación extendida para la cirugía

bariátrica, según lo determine Molina, no están cubiertas. Esta exclusión se aplica cuando la

cirugía bariátrica no era un servicio cubierto por este plan o por cualquier plan anterior de

Molina, y se aplica si la cirugía se realizó mientras el miembro estaba cubierto por un compañía

aseguradora/plan autofinanciado anterior antes de la cobertura de este contrato. "Directamente

relacionado" significa que la internación o internación extendida ocurrió como resultado directo

del procedimiento bariátrico y no hubiera sucedido si no se hubiera realizado el procedimiento

bariátrico. Esta exclusión no se aplica a condiciones que incluyen, entre otras, las siguientes:

infarto del miocardio; náuseas/vómitos excesivos; neumonía; y empeoramiento de una afección

médica mórbida durante el procedimiento o un período posquirúrgico inmediato.

Ciertos exámenes y servicios

Exámenes físicos y otros servicios 1) necesarios para obtener o conservar un empleo o

participación en programas de empleo, 2) necesarios para obtener un seguro médico o un

otorgamiento de licencia, o 3) en la orden judicial o requeridos para obtener la libertad bajo

palabra o la libertad condicional. Esta exclusión no se aplica si un médico proveedor participante

determina que los servicios son médicamente necesarios.

Servicios quiroprácticos

Los servicios quiroprácticos y los servicios de un quiropráctico, excepto cuando se proporcionan

en relación con la terapia ocupacional y terapia física.

Circuncisión

La circuncisión no es un beneficio cubierto.

77


Servicios de cosmetología

Cualquier atención, tratamiento o procedimiento realizado principalmente con fines cosméticos

no está cubierto, ni los servicios que están destinados básicamente a cambiar o mantener su

apariencia. Los servicios se consideran cosméticos cuando están destinados a mejorar la

apariencia o corregir una deformidad sin restaurar la función corporal física. Los servicios

cosméticos que no están cubiertos incluyen, por ejemplo, los siguientes:

a. cirugía reconstructiva de mamas, excepto según lo permitido por la Ley de derechos de salud y

cáncer de las mujeres de 1998 (“WHCRA”); (Consulte el aviso de la WHCRA en este Resumen

de beneficios para obtener información y limitaciones adicionales).

b. cualquier cirugía reconstructiva, excepto aquella que resulte necesaria por una lesión

accidental que se produzca en los 5 años precedentes;

c. rinoplastia, excepto como consecuencia de una lesión accidental que se produzca en los 5 años

precedentes;

d. lipectomía, abdominoplastia, reparación de diátesis de recto y paniculectomía;

e. trasplantes de cabello u otros servicios para tratar la pérdida del cabello.

Esta exclusión no se aplica a ninguno de los siguientes:

Los servicios cubiertos en “Cirugía reconstructiva”, en la sección “¿Qué cubre mi plan?”.

Los siguientes dispositivos cubiertos en “Dispositivos ortopédicos y ortóticos” en la

sección “¿Qué cubre mi plan?”: implantes testiculares realizados como parte de una

cirugía reconstructiva cubierta, prótesis mamarias necesarias luego de una mastectomía y

prótesis para remplazar la totalidad o parte de una parte externa del rostro.

Cuidado de custodia

Asistencia con actividades de la vida cotidiana (por ejemplo, caminar, acostarse y levantarse de la

cama, bañarse, vestirse, comer, ir al baño y tomar medicamentos).

Esta exclusión no aplica a la asistencia en actividades de la vida diaria que se proporciona como

parte de la cobertura de cuidados paliativos, centro de enfermería especializada o atención en

hospital para pacientes internados.

Servicios dentales y de ortodoncia

Los servicios dentales y de ortodoncia no están cubiertos, tales como:

radiografías;

aparatos;

implantes;

servicios proporcionados por dentistas u ortodoncistas;

servicios dentales después de una lesión causada por un accidente en los dientes;

servicios dentales que resulten del tratamiento médico, como la cirugía en el tratamiento por

radiación y de mandíbula.

Nutricionistas

Los servicios de un nutricionista no son un beneficio cubierto.

Materiales desechables

Materiales desechables para uso en el hogar, tales como vendajes, gasa, cinta adhesiva,

antisépticos, apósitos, vendas tipo Ace y pañales, protectores absorbentes y otros materiales para

incontinencia.

Esta exclusión no se aplica a los materiales desechables que se detallan como cubiertos en la

sección “¿Qué cubre mi plan?”.

78


Cierto equipo médico duradero

Los siguientes están excluidos de los beneficios de equipo médico duradero:

Dispositivos adaptativos o de auxilio para la vida diaria

Limpiador, purificador

Acondicionadores de aire

Sistemas de alarma

Manta, funda de almohada o para cubrir el colchón libres de alergia

Órtosis para el tobillo (férulas)

Soportes de arco, plantillas, cojines de talón, etc.

Monitor automático de presión arterial

Silla de inclinación automática

Vendajes

Set de pesas, mancuernas

Rodillo para gateo

Elevadores de la bañera

Silla/banco/asiento para bañera

Barandas de la bañera/inodoro

Baterías, repuestos, cualquier tipo

Cargador

Cama de presión de aire

Baños de la cama (tipo hogar)

Junta de la cama

Cama cuna

Bacinicas

Barandas laterales para camas

Cuñas de la cama, cuñas de espuma

Cama, hospital, eléctrico semiestándar

Cama, hospital, eléctrico total

Cama, no de hospital, ajustable

Cama, oscilante

Cama, terapia de presión

Localizador

Dispositivo de biorretroalimentación

BiPAP (incluye suministros y anexos elegibles)

Tensiómetro digital o kit para presión arterial

Estimulador del crecimiento óseo (osteogénesis) – comprar

Estimulador del crecimiento óseo

Silla de refuerzo, Pediatría

Textos de enseñanza por sistema Braille

Sujetador/sostén (mastectomía)

Sacaleches

Bastón

Asiento para automóvil, adulto o pediátrico

Elevador del auto, modificaciones del automóvil

Jarra

Almohada cervical

Silla, ajustable (para diálisis únicamente)

Chaleco de compresión del pecho

Tubos y sistema generador

Discos de equilibrio Circle

79


Soluciones de limpieza

Dispositivo de autochequeo de coagulación Protime® (CoaguChek)

Inodoro y accesorios

Dispositivo comunicativo, equipo o reparación

Sistemas o componentes de computación

Dispositivos de asistencia computarizados

Lentes de contacto

Máquina de hipotermia continua

Máquina de movimiento pasivo continuo (CPM) para cirugía de dedos de los pies/de los

pies, incluyendo materiales

Presión positiva continua en las vías respiratorias (máquina CPAP, incluyendo los

materiales y los anexos elegibles)

Silla contour

Electro estimulación craneal (CES)

Gateador, altura ajustable

Gateador

Unidad de capacitación de coordinación de gateo

Muletas, compra

Muletas, alquiler

Muletas, almohadilla debajo del brazo

Reemplazo de

Muñequeras lastradas

Deshumidificadores (sistema de habitación o calefacción)

Unidad de desalinización, sistema de purificación de agua

Equipo de diálisis, hogar

Pañales

Máquina de DRIONIC

Dynasplint

Electrodos y accesorios para estimuladores

Dispositivos electrónicos de terapia térmica controlada

Máquina electrostática

Elevadores

Bateas

Máquina de EMG (biorretroalimentación)

Unidad de la alarma de enuresis

Sistemas de control ambiental

Dispositivo para el tratamiento de la disfunción eréctil (bomba de vacío)

Equipo para ejercicios

Gafas

Mascarillas para el rostro

Armazón para personas fracturadas

Almohadillas y colchones de gel

Glucómetro (monitor de glucosa en sangre)

Barras de sujeción

Colchoneta

Controles manuales para automóviles

Reemplazo de mango (bastón, muletas, andador, silla de ruedas, etc.)

Flotador para cabeza

Health Spa

Audífonos, dispositivos para la audición (que no sean los dispositivos implantados

internamente, según se describe en "Aparatos prostéticos y ortopédicos")

80


Lámparas de calor

Almohadillas de calor, bolsa de agua caliente

Modificaciones en el hogar

Kits de terapia física en el hogar

Jacuzzi

Humidificador

Humidificador, habitación o calefacción central

Humidificador, únicamente con RIPP u otro equipo respiratorio

Dispositivo electrónico de electroterapia, incluyendo materiales

Elevadores hidráulicos de paciente

Hidrocolador

Tanques de hidroterapia

Compresas de hielo

Sistema de tratamiento de incontinencia

Estimulador del nervio interferencial

Máquina de RIPP

Kit y bomba de canguro

Plataforma de elevación, silla de ruedas, camioneta o casa rodante

Ascensor, silla (asiento)

Caja de luz (estacional)

Aparatos protésicos de una extremidad

Bomba de linfedema (neumático compresor)

Mangas/materiales para linfedema

Cochecito MacLaren, cochecito

Contratos de mantenimiento, garantía o servicio

Mantenimiento, reparación, rutina

Dispositivos de masaje

Colchón, cama de hospital

Colchón, resorte interno o espuma de goma

Colchón, recubrimiento de reducción de la presión, incluyendo capa superior

Vehículo motorizado

Modificaciones de vehículos motorizados, conversión

Dispositivos de vehículos motorizados, controles manuales para automóviles,

elevadores, etc.

Protector bucal

Aparato Estimulador muscular, incluyendo materiales

Prótesis mioeléctrica

Silla de control Neo

Aparato estimulador neuromuscular (EENM)

Aparato oral para el tratamiento de apnea obstructiva del sueño

Brazalete ortopédico para actividades de deportes

Dispositivos de rectificación, como plantillas (cualquier tipo)

Mesas de la cama

Sistemas de oxígeno, concentradores y accesorios de instalación, compra

Localizador

Unidades de baño parafina (Therabath)

Barras de URL

Estimulador de la base pélvica

Percusor, pecho (con generador)

Polarcare (dispositivo de compresión fría)

Calentadores portátiles

81


Junta de drenaje postural

Silla de postura

Almohadillas de presión, cojines y colchones (con o sin bombas)

Prótesis, una extremidad

Prótesis calcetines (medias para muñón) y suministros

Aparatos de rodilla Boehringer

Aparato de estimulación galvánica por pulsos, incluyendo materiales

Bastón de cuatro patas

Asientos elevados para inodoro

Junta de reflujo, infantil

Reparaciones, no de rutina y realizadas por un técnico especializado

Cama mecedora

Sistema de flotación de aire ROHO

Silla rodante

Máquina de remo

Barra de sujeción de seguridad, carril, baño, inodoro, cama

Ruedas de seguridad, con caminadores

Baños sauna

Balanzas

Junta de motoneta

Mecanismo elevador de asiento

Zapatos, ortopédicos o correctivas, modificaciones, elevadores, altos, cuñas, plantillas,

etc.

Banco de tomar una ducha

Baño de asiento

Membresía en Spa

Dispositivo de comunicación para aumento del habla

Dispositivo de generación de terapia del habla

Máquinas de enseñanza de la terapia del habla, idioma principal

Esfigmomanómetro con brazalete (tensiómetro)

Estabilizadores pélvicos y espinal

Stairglide (ascensor de las escaleras)

Bipedestador

Tabla de pie

Estetoscopio

Gafas de sol

Medias de soporte (medias elásticas, medias quirúrgicas)

Almohada de apoyo

Piscina

Terapia comprensiva

Aparato estimulador (ST), incluyendo materiales

Teléfono

Sistemas de alerta de teléfono

Brazos de teléfono

Unidades de TENS

Theraband

Pelota de terapia, roll, espátula

Termómetro

Consejos, reemplazo (silla de ruedas, andador, muletas, etc.)

Andador para niños pequeños

Ayuda para el aseo

82


Juegos de herramientas

Válvula para el habla de traqueotomía

Tracción, cervical, extremidad, pélvica

Tracción, superior

Unidad de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), incluidos suministros

Plancha de transferencia

Barras de trapecio

Bandeja, escritorio, mesa de dibujo, caballete, bandeja caddy, portavaso, etc. (silla de

ruedas)

Triciclo, extensor de cadera

Gabinete ultravioleta

Lámpara ultravioleta, portátil

Tapicería, refuerzo o reemplazo

Mingitorios

Equipos usados

Monitor de actividad uterina, con embarazo

Camioneta, conversión de camioneta

Vaporizador, tipo habitación

Ventilador, con opción de compra

Silla vibratoria

Vibradores

Auxiliar o dispositivo para la visión

Andadores y accesorios, básicos: compra

Andadores y accesorios, básicos: alquiler

Andadores y accesorios, especializados: compra

Andadores y accesorios, especializados: alquiler

Cama de agua

Rampa para sillas de ruedas

Silla de ruedas, transportador automático

Silla de ruedas, mochilas, carro de transporte, transportador, cestas, etc.

Silla de ruedas, talón, reemplazo de presillas para dedo del pie

Silla de ruedas, protectores de rayos

Silla de ruedas, elevación

Silla de ruedas, neumáticos/tubos, reemplazo

Silla de ruedas, ajuste

Silla de ruedas, bandeja de servicio

Rueda móvil

Equipo de bañera de hidromasaje

Bombas de hidromasaje

Bastón blanco

Peluca, tocado

Mesa de trabajo

Alarma de muñeca

83


Servicios experimentales o de investigación

Cualquier servicio médico, incluyendo procedimientos, medicamentos, instalaciones y

dispositivos acerca de los que Molina Healthcare ha determinado que su seguridad o efectividad

no han sido demostradas en comparación con los servicios médicos convencionales. Al

determinar si los servicios son experimentales o en proceso de investigación, Molina tendrá en

cuenta si los servicios forman parte del uso general en la comunidad médica en el Estado de Utah,

si los servicios están bajo evaluaciones e investigaciones científicas continuas, si los servicios

muestran un beneficio comprobable para una enfermedad particular y si se probó que son seguros

y eficaces.


Los servicios cubiertos en “Ensayos clínicos aprobados”, en la sección “¿Qué cubre mi

plan?”.

Consulte la sección de "Revisión médica independiente" para obtener información acerca

de la revisión médica independiente relacionada con la denegación de las solicitudes de

servicios experimentales o de investigación.

Tratamiento contra la caída del cabello o para su crecimiento

No cubrimos los artículos y servicios para la promoción, la prevención u otro tratamiento contra

la pérdida del cabello o para el crecimiento de este.

Servicios por infertilidad

Los servicios relacionados con el tratamiento de la infertilidad y con la inversión de la

esterilización voluntaria no están cubiertos. Esta exclusión no se aplica a los servicios cubiertos

para el diagnóstico de la infertilidad.

Cuidado intermedio

Atención en un centro autorizado de cuidados intermedios. Esta exclusión no aplica a los

servicios cubiertos por las subsecciones “Equipo médico duradero”, “Atención médica

domiciliaria” y “Cuidados paliativos”, en la sección “¿Qué cubre mi plan?”.

Centro de atención médica intermedia (ICF, por sus siglas en inglés)

Un centro de salud diseñado para proporcionar un cuidado de custodia para los individuos que no

pueden cuidarse a sí mismos debido a alguna debilidad mental o física, pero sin tener el grado de

cuidado proporcionado en un hospital o en un centro de enfermería especializada.

Los artículos y servicios que no son para la atención médica

Molina Healthcare no cubre los servicios que no están destinados a la atención médica. Los

ejemplos de estos tipos de servicios son:

enseñanza de buenos modales;

servicios de enseñanza y apoyo para desarrollar habilidades de planificación, como la

de actividades diarias y de tareas o proyectos;

artículos y servicios que aumentan el conocimiento académico o las habilidades;

servicios de enseñanza y apoyo para aumentar la inteligencia;

asesoramiento académico o tutoría de habilidades, tales como gramática, matemática y

gestión del tiempo;

enseñanza de lectura, ya sea que tenga o no dislexia;

pruebas educacionales;

enseñanza de arte, baile, montar a caballo, música, juegos o natación;

enseñanza de habilidades para el empleo o con propósitos vocacionales;

capacitación profesional o enseñanza de habilidades vocacionales;

cursos de crecimiento profesional;

84


capacitación para un trabajo específico o asesoramiento de empleo;

terapia acuática y otra clase de hidroterapia.

Artículos y servicios para corregir defectos de refracción del ojo

Molina no cubre los artículos y servicios (tales como la cirugía de la vista o lentes de contacto

para modificar los ojos) para la corrección de defectos de refracción del ojo, tales como miopía,

hiperopía o astigmatismo, excepto aquellos servicios cubiertos que aparecen en "Servicios

pediátricos para la vista" en la sección "¿Qué cubre mi plan?".

Anticonceptivos para hombres

Los preservativos no están cubiertos.

Nutrición oral

Nutrición oral para pacientes ambulatorios, tales como suplementos nutricionales o dietéticos,

fórmulas especializadas, suplementos, suplementos a base de hierbas, ayuda para pérdida de peso,

fórmulas y alimentos.


Fórmulas y productos alimenticios especiales cuando sean recetados para el tratamiento

de fenilcetonuria u otros defectos congénitos del metabolismo que incluyan aminoácidos,

de acuerdo con la sección de “fenilcetonuria (PKU)" de esta EOC.

Servicios de atención privada de enfermería

No cubrimos los servicios de atención privada de enfermería.

Atención residencial

Atención en un centro de donde usted permanezca durante la noche, salvo que esta exclusión no

aplica cuando la estancia durante la noche es parte de la atención cubierta en un hospital, un

centro de enfermería especializada, atención de respiro para pacientes internados cubierto en la

sección “Atención de cuidados paliativos”, un establecimiento con licencia que proporciona

servicios residenciales para crisis cubiertos en “hospitalización psiquiátrica y programas de

tratamiento psiquiátrico intensivo” en la sección “Servicios de Salud Mental”, o un centro

autorizado de proporcionar servicios de transición de recuperación residencial cubiertos en la

sección de “Servicios de trastorno por abuso de sustancias”.

Servicios y artículos de atención podológica de rutina

Los artículos y servicios de atención podológica de rutina que no sean médicamente necesarios

(por ejemplo, médicamente necesarios para el tratamiento de diabetes).

Afecciones o complicaciones secundarias debido a cualquier beneficio no cubierto

No están cubiertos los servicios médicos, procedimientos, suministros o medicamentos utilizados

para tratar afecciones o complicaciones secundarias debido a cualquier servicio médico,

procedimiento, suministro o medicamento no cubierto. Dichas complicaciones incluyen, a modo

de ejemplo, las siguientes:

a. complicaciones relacionadas con servicios o suministros para bypass gástrico o bypass

intestinal, gastroplastìa u otro procedimiento quirúrgico similar, o en relación con estos, para

facilitar la pérdida de peso o para la reversión o revisión de dichos procedimientos, o cualquier

complicación o consecuencia de ellos;

b. complicaciones como consecuencia de una cirugía o procedimiento cosméticos, excepto en los

casos de cirugía reconstructiva:

1. cuando el servicio es adicional o posterior a una cirugía como consecuencia de un

traumatismo, una infección u otras enfermedades de la parte involucrada; o

2. en relación con una enfermedad o anomalía congénita de un hijo dependiente cubierto que

85


ha dado lugar a un defecto funcional; o

c. complicaciones relacionadas con servicios, suministros o medicamentos que aún no han sido

aprobados por el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos (FDA) o que se utilizan

con fines distintos a su fin aprobado por la FDA.

Los siguientes están excluidos de la cobertura, si son prestados en un centro para pacientes

ambulatorios, para pacientes hospitalizados o en otras condiciones:

Terapia Milieu, asesoramiento matrimonial, grupos de encuentro, hipnosis,

biorretroalimentación, asesoramiento para padres, terapia de manejo de estrés o

relajación, trastornos de la conducta, trastornos oposicionales, trastornos del aprendizaje

y disturbios situacionales.

Condiciones mentales o emocionales sin trastornos psiquiátricos manifiestos o

condiciones inespecíficas.

Programas educativos y terapéuticos de salidas al campo.

Tratamiento para pacientes hospitalizados para la modificación del comportamiento,

enuresis o encopresis.

Evaluaciones psicológicas o pruebas con propósitos legales tales como la obtención de

derechos de custodia, etc., o para exámenes de seguro o de empleo.

Terapia ocupacional o recreativa.

Cargos de permiso de ausencia del hospital.

Sesiones con amobarbital sódico.

Programas de tratamiento residencial.

Examen de detección de rutina de la droga, excepto cuando lo ordene un médico tratante.

Servicios no aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos

Los medicamentos, los suplementos, las pruebas, las vacunas, los aparatos, los materiales

radiactivos y cualquier otro servicio que por ley requiera la aprobación del Departamento de

Control de Alimentos y Medicamentos (FDA) para ser vendido en los Estados Unidos, pero que

no esté aprobado por la FDA. Esta exclusión se aplica a los servicios proporcionados en cualquier

lugar, incluso fuera de los Estados Unidos.

Esta exclusión no aplica a los servicios cubiertos en “Ensayos clínicos aprobados” en la sección

“Qué cubre mi Plan”.

Consulte la sección de "Revisión médica independiente para las denegaciones de terapias

experimentales o de investigación" para obtener información acerca de la revisión médica

independiente relacionada con la denegación de las solicitudes de servicios experimentales o de

investigación.

Servicios proporcionados por personas que no tienen licencia

No cubrimos los servicios prestados por personas que no requieren de licencias o certificados

estatales para proporcionar servicios de atención médica, excepto que, de otro modo, se

proporcionen según este Contrato.

Servicios relacionados con un servicio no cubierto

Cuando un servicio no está cubierto, todos los servicios relacionados con el servicio no cubierto

están excluidos, excepto los servicios que Molina, de otra forma, cubriría para el tratamiento de

complicaciones del servicio no cubierto. Por ejemplo, si usted se somete una cirugía cosmética

sin cobertura, Molina no cubrirá los servicios que reciba en la preparación para la cirugía o para

la atención de seguimiento. Si posteriormente sufre una complicación potencialmente mortal,

como una infección grave, esta exclusión no se aplicaría y Molina cubriría los servicios que, de

otra manera, cubriríamos para el tratamiento de esta complicación.

86


Disfunción sexual

El tratamiento por disfunción sexual, sin importar la causa, incluidos, entre otros, los dispositivos,

implantes, procedimientos quirúrgicos y medicamentos, no está cubierto excepto que así lo

requiera la ley estatal.

Medicamentos para la disfunción sexual

Cobertura de los medicamentos para la disfunción sexual, que incluyen los medicamentos para la

disfunción eréctil, a menos que lo requiera la ley estatal.

Estudio del sueño

Los estudios del sueño no están cubiertos.

Estimulador de la médula espinal

El estimulador de la médula espinal (SCS), también conocido como estimulador de la columna

dorsal, no es un beneficio cubierto.

Madre sustituta

Servicios para cualquier persona en relación con un acuerdo de sustitución, con la excepción de

los servicios cubiertos de otra manera proporcionados a un miembro que es un sustituto. Un

acuerdo de madre sustituta es aquel en el que una mujer (la madre sustituta) acuerda quedar

embarazada y entregar al bebé a otra persona o personas que pretenden criar al niño.

Gastos de viaje y alojamiento

La mayoría de los gastos de viaje y alojamiento no están cubiertos. Molina Healthcare puede

pagar ciertos gastos que Molina Healthcare autorice previamente de acuerdo con las pautas de

alojamiento de viaje y de Molina. Las pautas de Molina Healthcare sobre viajes y alojamiento

están disponibles en nuestro Centro de Apoyo al Cliente, llamando al número de teléfono gratuito

1(888) 560-2025. Puede llamar sin cargo a nuestro TTY especial para personas sordas o con

problemas de audición al 1 (800) 735-2989. Puede marcar 711 para el servicio de

telecomunicaciones.

Servicios cubiertos provistos mientras viaja fuera de los Estados Unidos (o fuera del área de

servicio)

No están cubiertos los servicios ni los suministros proporcionados a un miembro fuera de los

Estados Unidos, si el miembro viajó al lugar con el propósito de recibir los servicios médicos,

materiales o medicamentos. Además, la atención médica rutinaria, la atención médica

preventiva, la atención médica primaria, la atención de un especialista y los servicios para

pacientes hospitalizados no están cubiertos cuando se entregan fuera de los Estados Unidos o en

cualquier otro lugar fuera del área de servicio, a menos que sean servicios de atención médica

urgente o servicios de emergencia proporcionados a un miembro mientras viaja.

Cuando se produce la defunción fuera de los Estados Unidos, la evacuación médica y repatriación

de restos no está cubierta.

Responsabilidad de un tercero Acepta que si los servicios cubiertos se proporcionan para tratar una lesión o enfermedad

ocasionada por un acto ilegal u omisión de otra persona o tercero, siempre que usted resulte ileso

de todos los demás daños que resulten del acto ilegal u omisión antes de que Molina Healthcare

tenga derecho a recibir reembolso, usted debe:

Reembolsar a Molina Healthcare por el costo razonable de los servicios pagados por

Molina Healthcare en la medida permitida por la ley de Utah inmediatamente después

de cobrar los daños, ya sea por acción o ley, acuerdo o de otro modo.

87


Cooperar completamente con la ejecución de los derechos prendarios de Molina

Healthcare del valor razonable de los servicios proporcionados por Molina Healthcare

en el grado permitido por la ley de Utah. El derecho de embargo de Molina Healthcare

se puede presentar a la persona cuyo acto ocasionó las lesiones, a su agente o al

tribunal.

Molina Healthcare tiene derecho al pago, reembolso y subrogación (recuperar los beneficios que

paga cuando otro seguro médico proporciona cobertura) en recuperaciones de terceros, y usted

deberá cooperar para ayudar completamente a proteger los derechos de Molina Healthcare,

incluido el pronto aviso de un caso que involucre la posible recuperación de un tercero.

Venas varicosas

El tratamiento y la cirugía de venas varicosas no están cubiertos.

Otras exclusiones

Los siguientes servicios no están cubiertos:

Reducción de mamas.

Pruebas y tratamiento de la infertilidad.

Blefaroplastia y otra cirugía de los párpados.

Escleroterapia.

Microflebotomía (flebectomìa incisiva).

Todos los reclamos del centro relacionados con una estadía en el hospital cuando se da de

alta al miembro en contra del consejo médico.

Los programas de tratamiento para enuresis o encopresis no están cubiertos.

Los servicios o artículos principalmente por practicidad u otros fines no terapéuticos,

como bandejas para huéspedes, artículos de higiene personal, auxiliar médico

domiciliario y residencia para ancianos, no están cubiertos.

Los servicios prestados en una residencia para ancianos, una casa de reposo o un centro

de vida de transición; un programa de reintegración en la comunidad o los servicios de

rehabilitación vocacional para volver a ejecutar el autocuidado o las actividades de la

vida diaria (ADL); incluidos la terapia ocupacional para las actividades de la vida diaria

(ADL), el aprendizaje académico, las habilidades vocacionales o de vida o los retrasos

del desarrollo; no están cubiertos.

La terapia recreativa en cualquier entono no está cubierta.

El suero biológico, la sangre y el plasma sanguíneo no están cubiertos a través de la

tarjeta de farmacia. Los cargos relacionados con el almacenamiento de sangre para uso

futuro no están cubiertos.

Los gastos incurridos para cirugía, pruebas prequirúrgicas, tratamiento o complicaciones

de un donante de órganos o tejidos, en los que el destinatario no es un miembro elegible,

cubiertos por Molina, o cuando el trasplante para el miembro de Molina no es elegible,

no están cubiertos.

El análisis o el asesoramiento de nutrición de pacientes ambulatorios no están cubiertos,

excepto en forma conjunta con anorexia/bulimia, educación para la diabetes y atención

médica preventiva de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.

El cuidado de custodia o la terapia de mantenimiento no están cubiertos.

Los medicamentos que lleva a su hogar no están cubiertos.

La cirugía para la obesidad, como bypass gástrico, cirugía LAP-BAND, etc., incluida

cualquier complicación presente y futura, no está cubierta.

No están cubiertos los servicios relacionados con la infertilidad.

Los servicios que son de origen odontológico, incluidos la atención y el tratamiento de

dientes y encías, ortodoncia, periodoncia, endodoncia o prostodoncia, no están cubiertos.

88


El sistema de banco de esperma, el almacenamiento, el tratamiento o servicios similares

no están cubiertos.

Los dispositivos protésicos artificiales, como los miembros, no están cubiertos. Los

dispositivos protésicos, como los ojos, cuando sea necesario por la pérdida por una lesión

o enfermedad, deben estar autorizados previamente. Si se aprueba, el beneficio protésico

máximo es de una vez en cinco años, por centro.

La uvulopalotoplastía asistida por láser (LAUP) o cualquier otra cirugía únicamente para

el ronquido no está cubierta de acuerdo con la ley estatal.

Los abortos, excepto si el embarazo es consecuencia de violación o incesto, o si es

necesario para salvar la vida de la madre.

El tratamiento para la disfunción sexual no está cubierto.

Las consultas de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla solo se pagan hasta

los límites del plan combinado. Consulte la guía de beneficios y cobertura para obtener

información de los límites.

Solo una consulta médica, psiquiátrica o de fisioterapia por día para el mismo

diagnóstico, cuando es facturada por proveedores de la misma especializad, es elegible

para el pago.

Los cargos por exámenes físicos realizados en relación con los aparatos auditivos no

están cubiertos.

La atención de emergencia para lesiones o enfermedades que ponen en riesgo la vida

causadas por un intento de suicidio o anorexia/bulimia está cubierta como un beneficio

médico. Una vez estabilizada la salud del paciente, los demás beneficios se pagarán al

nivel del beneficio de salud mental para pacientes internados.

Los cargos por visitas al consultorio en relación con las inyecciones repetitivas (p. ej.

inyecciones de alergia u hormonales) no están cubiertos.

Los exámenes preventivos epidemiológicos y genéticos predictivos no están cubiertos,

con la excepción de las evaluaciones genéticas intrauterinas (amniocentesis o

vellosidades coriónicas) durante un embarazo de alto riesgo o según lo permitan los

servicios médicos preventivos de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.

El tratamiento de acupuntura no tiene cobertura.

La hipnoterapia y los servicios de biorretroalimentación no están cubiertos.

Las pruebas y las terapias de tratamiento para los programas de retraso del desarrollo o

desarrollo infantil no están cubiertos.

La rehabilitación cardíaca, Fases 3 y 4, no está cubierta.

La rehabilitación pulmonar, Fase 3, no está cubierta.

Los programas de aptitud no están cubiertos.

Las clases de educación para el parto no están cubiertas.

La práctica del uso de numerosos códigos de procedimiento para identificar

procedimientos que están normalmente cubiertos por un único código, conocido como

"desglose", no está cubierta.

Las evaluaciones o pruebas médicas o psicológicas con propósitos legales, tales como

demandas de paternidad, obtención de derechos de custodia, etc., o para exámenes de

seguro o de empleo, no están cubiertas.

Las consultas de los proveedores para pacientes internados se pagarán solo en forma

conjunta con los días de pacientes internados autorizados.

Los cargos por licencia hospitalaria no están cubiertos.

El servicio para terapia Milieu, asesoramiento matrimonial, grupos de encuentro,

hipnosis, biorretroalimentación, asesoramiento para padres, terapia de manejo de estrés o

relajación, trastornos de la conducta, trastornos oposicionales, trastornos del aprendizaje

y disturbios situacionales no están cubiertos.

Los programas de tratamiento residencial no están cubiertos.

Los beneficios para la ambulancia terrestre se pagan solo para emergencias médicas y

solo al centro más cercano donde se dispone de atención adecuada. Los beneficios para la

89


ambulancia aérea se pagan solo para emergencias que ponen en riesgo la vida cuando

podría no transportárselo con seguridad en ambulancia terrestre y solo al centro más

cercano donde se dispone de atención médica adecuada.

Los servicios de ambulancia para la practicidad del paciente o la familia no están

cubiertos.

Las consultas de enfermería especializada pueden aprobarse hasta un límite de 30

consultas por año del plan.

Los servicios de cuidados paliativos pueden aprobarse durante hasta 6 meses en un

período de 3 años.

El auxiliar médico domiciliario no está cubierto.

Los gastos de viaje o transporte, o los servicios de acompañamiento a los consultorios de

los proveedores o a otro lugar, no están cubiertos.

Cargos por prácticas o atención médica no comprobados, tratamiento, dispositivos o

medicamentos que son de naturaleza experimental o investigativa, o que la profesión

médica considera experimentales o de investigación según lo determine exclusivamente

Molina.

Las sillas de ruedas requieren autorización previa a través de la Administración de Casos

de Molina y se limitan a una en cualquier período de cinco años.

El reembolso para órtesis de rodillas se limita a uno en un período de tres años. Los

equipos nuevos o usados comprados a proveedores no autorizados no están cubiertos.

El equipo médico duradero no está cubierto.

Los cargos por todos los servicios recibidos como consecuencia de una lesión o

enfermedad durante un reclamo laboral (en el trabajo) que se pagan conforme a las leyes

de indemnización del trabajador o las leyes de responsabilidad del empleador no están

cubiertos.

Los cargos que, en caso de falta de cobertura, no está obligado legalmente a pagar no

están cubiertos.

Los cargos por atención médica brindada por un familiar directo no están cubiertos. Los

familiares directos son cónyuges, hijos, yerno, nuera, hermano, hermana, cuñado, cuñada,

madre, padre, suegra, suegro, padrastros, hijastros, abuelos, nietos, tíos, tías, sobrinas y

sobrinas.

Los cargos que no son médicamente necesarios para tratar la afección, según lo determine

Molina, o los cargos por cualquier servicio, suministro o medicamento no razonable ni

necesario para la atención médica de la enfermedad o lesión del paciente no están

cubiertos.

La sobreutilización de los beneficios médicos según lo determine Molina no está

cubierta.

Los cargos por servicios como consecuencia de una lesión autorelacionada cubiertos por

un seguro sin culpa, o que no hubiesen estado cubiertos si la cobertura estuviese vigente

según lo exige la ley, no están cubiertos.

Cualquier servicio o suministro no identificado específicamente como un beneficio no

está cubierto.

Los siguientes servicios no están cubiertos cuando se incurren en relación con una lesión

o enfermedad que surge de la comisión de a. un delito grave, b. un ataque, una rebelión o

una violación de la paz; c: un delito menor Clase A; d. cualquier conducta penal que

involucre el uso ilegal de un arma de fuego u otra arma mortal; e. otros actos ilegales de

violencia.

Los reclamos presentados más allá del límite de presentación oportuna según se describe

en el resumen de beneficios aplicable no están cubiertos.

Los montos abonados por los siguientes servicios no se aplicarán al máximo de gastos de

su propio bolsillo:

o Sanciones por no obtener la autorización previa o completar el aviso previo.

90


o Cualquier servicio o monto establecido como insignificante conforme a esta

póliza o que se considera atención médica inadecuada.

o Cargos en exceso del cargo de asignación máxima o limitaciones contractuales.

La mastectomía por ginecomastia no está cubierta.

Los protésicos de mamas artificiales deben estar autorizados previamente. Si se aprueba,

el beneficio máximo es uno en un período de dos años.

Ritidectomía.

Implantes subtalares.

Otoplastía.

Cargos adicionales cobrados debido a que se utilizó un sistema quirúrgico robótico

durante la cirugía.

Límites de anestesia, es decir, no cubiertos cuando la administra un cirujano primario.

Terapia de quelación.

Rolfing o terapia de masaje.

INDEMNIZACIÓN AL TRABAJADOR

Molina Healthcare no proporcionará beneficios conforme al presente Contrato que dupliquen los

beneficios a los que usted tiene derecho según cualquier ley aplicable de indemnización al

trabajador. Usted es responsable de tomar cualquier medida necesaria para obtener el pago

conforme a las leyes de indemnización al trabajador, según el sistema de indemnización al

trabajador por el que puede esperarse razonablemente el pago. En caso que usted no tome

ninguna medida, eximirá de responsabilidad a Molina Healthcare de proveer beneficios en la

medida en que el pago podría haber sido esperado razonablemente en virtud de las leyes de

indemnización al trabajador. Si surge una disputa entre usted y la compañía aseguradora de

compensación laboral, respecto de su capacidad para cobrar según las leyes de compensación

laboral, Molina Healthcare le proporcionará los beneficios descritos en este contrato hasta la

resolución de la disputa.

Si Molina Healthcare proporciona beneficios que duplican los beneficios a los que usted tienen

derecho, conforme a la ley de indemnización laboral, Molina Healthcare tendrá derecho a recibir

un reembolso por el costo razonable de dichos beneficios.

RENOVACIÓN Y FINALIZACIÓN

¿Cómo se renueva mi cobertura de Molina Healthcare?

La cobertura se renovará el primer día de cada mes, al momento en que Molina Healthcare reciba

el pago de primas anticipadas vencidas. La renovación está sujeta al derecho de Molina

Healthcare a modificar esta EOC. Usted debe seguir los procedimientos requeridos por el

Mercado de Seguros Médicos para redeterminar su elegibilidad de inscripción todos los años

durante el período de inscripción abierta anual del Mercado de Seguros Médicos.

Cambios en primas, deducibles, copagos y beneficios y cobertura:

Todos los cambios en este Contrato, incluso los cambios en las primas, beneficios y cobertura o

los servicios cubiertos, deducible, copago, coseguro y el máximo anual de gastos de su bolsillo,

son efectivos después de haber enviado un aviso con 60 días de anticipación a la dirección del

suscriptor que figura en los registros de Molina.

¿Cuándo termina mi membresía en Molina?

(finalización de los beneficios y la cobertura)

La fecha de finalización de su cobertura es el primer día que no esté cubierto por Molina (por

ejemplo, si su fecha de finalización es el sábado, 01 de julio de 2017, su último minuto de

91


cobertura fue a las 11:59 p. m., viernes, 30 de junio de 2017). Si su cobertura finaliza por

cualquier motivo, usted debe pagar todas las sumas adeudadas relacionadas con su cobertura con

Molina, incluidas las primas, durante el período anterior a la fecha de finalización.

A excepción de un caso de fraude o engaño en el uso de servicios o centros, Molina le devolverá

dentro de los siguientes 30 días la suma de las primas pagadas a Molina que corresponden a

cualquier período que no haya expirado de las que se haya recibido el pago junto con los sumas

adeudadas debido a reclamaciones, si las hubiere, menos cualquier suma adeudada a Molina.

Si nosotros rescindimos su cobertura, usted tiene el derecho a que nuestra decisión sea

revisada por un profesional de atención médica que no tenga ninguna asociación con

nosotros, si nuestra decisión implica tomar una decisión en cuanto a la necesidad médica,

criterios de idoneidad, atención médica, nivel de atención o efectividad del servicio de

atención médica o tratamiento que solicitó. Para recibir más información acerca de una

revisión independiente, póngase en contacto con el Comisionado de Seguros de Utah por

correo a Suite 3110 State Office Building, Salt Lake City, UT 84114; por teléfono al

1 (801) 538-3077; o por correo electrónico a [email protected].

Su membresía a Molina Healthcare se dará por terminada en los siguientes casos:

Cancelar su cobertura dentro de los siguientes 10 días: Tiene 10 días naturales para

examinar esta EOC. Puede cancelar su cobertura dentro de los siguientes 10 días a partir de

su firma del presente contrato y Molina Healthcare le reembolsará su prima. Si los servicios

cubiertos son recibidos por cualquier miembro durante este período de examen de 10 días, el

suscriptor debe pagar el costo total de los servicios cubiertos si se devolvió su prima.

Si usted ya no cumpla con los requisitos de elegibilidad: Usted ya no cumple con la edad u

otros requisitos de elegibilidad para la cobertura conforme a este producto, según lo exigido

por Molina o el Intercambio de Seguros Médicos. Ya no vive en el área de servicio de

Molina para este producto. El Intercambio de Seguros Médicos le enviará un aviso de

cualquier determinación de elegibilidad. Molina le enviará un aviso cuando sepa que se ha

mudado fuera del área de servicio.

En los casos de pérdida de elegibilidad no relacionada con la edad, la cobertura finalizará a

las 11:59 p. m. del último día del mes posterior al mes en que se hayan enviado cualquiera de

esos avisos, a menos que usted solicite una fecha de vigencia de finalización previa.

Para hijos dependientes que alcancen el límite de edad de 26 años, la cobertura en

conformidad con este acuerdo para un hijo dependiente terminará a las 11:59 p. m.

del último día del año natural en el cual el hijo dependiente alcance el límite de edad

de 26 años, a menos que el hijo sea discapacitado y cumpla con los criterios

especificados. Consulte la sección titulada “Límite de edad para niños (niños

discapacitados)”.

Para un miembro no dependiente con cobertura de niño único que alcanza el límite de

edad, la cobertura del hijo único de conformidad con este Contrato, incluida la

cobertura de dependientes de miembros con cobertura de hijo único, finalizará a las

11:59 p. m. del último día del mes en el cual el menor no dependiente alcance el

límite de edad de 21 años. Cuando la cobertura solo para niños de conformidad con

este contrato finaliza porque el miembro ha alcanzado la edad de 21 años, el miembro

y cualquier dependiente pueden ser elegibles para inscribirse en otros productos

ofrecidos por Molina a través del Intercambio de Seguros Médicos.

Si solicita la cancelación de inscripción: Decide finalizar su membresía y cancelar la

inscripción en Molina por medio de un aviso al Mercado de Seguros Médicos. Su membresía

92


finalizará a las 11:59 p. m. del 14.° día posterior a la fecha de su solicitud o una fecha

posterior si así lo solicita. Molina puede, a su criterio, aceptar una solicitud de finalización de

su membresía en menos de 14 días.

Tener cobertura solo para niños: La cobertura solo para niños de conformidad con este

Contrato, incluida la cobertura de los miembros de cobertura solo para niños, terminará a las

11:59 p. m. del último del año natural, en el cual el miembro no dependiente alcanza los 21

años. Cuando la cobertura solo para niños de conformidad con este contrato finaliza porque el

miembro ha alcanzado la edad de 21 años, el miembro y cualquier dependiente pueden ser

elegibles para inscribirse en otros productos ofrecidos por Molina a través del Intercambio de

Seguros Médicos.

Cambio en los planes de salud del Intercambio de Seguros Médicos: Decide

cambiar de Molina a otro plan de salud ofrecido por medio del Intercambio de Seguros

Médicos durante un período de inscripción abierta anual u otro período especial de

inscripción para la que se determinó elegible de acuerdo con los procedimientos de

inscripción especial del Intercambio de Seguros Médicos, o cuando procure inscribir a

un nuevo dependiente. Su membresía finalizará a las 11:59 p. m. del día anterior a la

fecha de vigencia de la cobertura a través de su nuevo plan de salud.

Fraude o falsificación: Usted realiza cualquier acto o práctica que constituya un

fraude, o una falsificación de hechos materiales intencional según los términos de su

cobertura con Molina. En tal caso, le enviaremos un aviso de finalización, y su

membresía finalizará a las 11:59 p. m. en el séptimo día desde la fecha en que

enviamos el aviso de finalización por correo. Algunos ejemplos incluyen los siguientes:

tergiversar información de elegibilidad;

presentar una receta médica u orden del médico no válida;

hacer mal uso una tarjeta de identificación del miembro de Molina Healthcare;

(o permitirle a otra persona que la use).

Después de sus primeros 24 meses de cobertura, Molina no podrá finalizar su cobertura debido a

cualquier inexactitud, declaración errónea u omisión intencional en su formulario de solicitud.

Si Molina Healthcare finaliza su membresía con causa, no se le permitirá inscribirse con

nosotros en el futuro. También podemos denunciar el fraude criminal y otros actos

ilegales a las autoridades apropiadas para su procesamiento.

Suspensión: Si Molina deja de proporcionar o coordinar la prestación del Intercambio de

Seguros Médicos para el servicio de atención médica nuevo o existente en el mercado

individual, en ese caso, Molina le proporcionará un aviso por escrito por lo menos 180 días

antes de la fecha en la que se suspenderá la cobertura.

Retiro del producto: Molina retira su producto del mercado, en cuyo caso le proporcionará

un aviso por escrito por lo menos 90 días antes de la fecha en la que se suspenderá la

cobertura.

Incumplimiento de pago de primas: Si usted no paga las primas exigidas antes de la fecha

de vencimiento, Molina podrá cancelar su cobertura como se describe a continuación.

Su cobertura en virtud de ciertos beneficios y cobertura finalizará si lo hace su elegibilidad para

dichos beneficios. Si se da solo la terminación de determinados beneficios y cobertura cuando un

miembro alcanza la mayoría de edad, la cobertura de estos beneficios según este contrato

finalizará a las 11:59 p. m. del último día del mes en que el miembro ha alcanzado la edad límite,

sin afectar la cobertura de ese miembro conforme al resto de este Contrato. Cualquier miembro

dependiente que ya no es elegible para permanecer en la cobertura debido a la finalización de su

93


matrimonio o a la muerte del suscriptor principal, tendrá derecho a continuar con este contrato sin

presentar prueba alguna de asegurabilidad. Póngase en contacto con el Centro de Apoyo al

Cliente de Molina al 1 (888) 858-3492 o marque 711 para usar el Servicio de retransmisión

nacional para sordos o personas con problemas de audición para que lo ayuden en la transferencia

de su cobertura.

PAGOS DE PRIMAS Y FINALIZACIÓN POR FALTA DE PAGO

Avisos/finalización de la prima por falta de pago de primas Las obligaciones de pago de primas son las siguientes:

El pago de su prima para la cobertura del mes próximo vence a más tardar el primer día

de dicho mes. Esta es la “Fecha de vencimiento”. Molina Healthcare le enviará una

factura antes de la fecha de vencimiento para el siguiente mes de cobertura. Si Molina

Healthcare no recibe el total del pago de la prima vencida hasta la fecha de vencimiento

inclusive, Molina Healthcare enviará un aviso de no recepción del pago de la prima y

de cancelación de la cobertura (el “Aviso de Pago Atrasado”) a la dirección registrada

del suscriptor. Este aviso de pago atrasado incluirá, entre otros datos, lo siguiente:

una declaración en la que se indique que Molina Healthcare no ha recibido el pago total

de la prima y que este Contrato finalizará por falta de pago si no recibimos las primas

exigidas antes la fecha de vencimiento del período de gracia, según se describe en el

Aviso de pago atrasado;

la suma de la prima vencida;

la fecha y hora específicas de vencimiento de la afiliación del afiliado y cualquier

dependiente inscrito si no recibimos las primas exigidas.

Si ha recibido un aviso de pago atrasado en el que se indica que su cobertura finaliza o no se

renueva debido a la falta de pago de su prima, Molina Healthcare le concederá una de las

siguientes opciones:

un período de gracia de 10 días para realizar el pago total de la prima adeudada, si no

recibe el pago por adelantado del crédito fiscal anticipado para la prima. Molina

procesará el pago para los servicios cubiertos recibidos durante el período de gracia de

10 días. Seguirá siendo responsable de cualquier prima impaga que le adeude a Molina

Healthcare por el período de gracia; o

un período de gracia de 3 meses para realizar el pago total de la prima adeudada si

usted recibe el pago por adelantado del crédito fiscal anticipado para la prima. Molina

retendrá el pago de los servicios cubiertos recibidos luego del primer mes del período

de gracia hasta que recibamos las primas atrasadas. Si no se reciben las primas al final

del período de gracia de tres meses, usted será responsable del pago de los servicios

cubiertos recibidos durante el segundo y el tercer mes.

Durante el período de gracia correspondiente para usted, puede evitar que se cancele o que no se

renueve este Contrato realizando el pago total de la prima que le debe a Molina Healthcare. Si no

realiza el pago total de la prima antes de que finalice el período de gracia, este Contrato se

cancelará. Usted seguirá siendo responsable de cualquier prima adeudada a Molina Healthcare

durante el período de gracia si recibe el pago por adelantado del crédito fiscal anticipado para la

prima.

La cancelación o no renovación de este Acuerdo por falta de pago entrará en vigor a las

11:59 p. m.:

94


último día del período de gracia si no recibe el pago por adelantado del crédito fiscal

anticipado para la prima;

del último día del primer mes del período de gracia si usted recibe el pago por

adelantado del crédito fiscal anticipado para la prima.

Rehabilitación después de la finalización por incumplimiento de pago de primas

Si el Mercado de Seguros Médicos lo permite, permitiremos el reintegro de su Contrato (sin

interrupción de cobertura) siempre que el reintegro sea una corrección de una acción de

finalización o cancelación errónea.

Aviso de finalización: Al momento de la finalización de este Contrato, Molina Healthcare

enviará por correo un aviso de finalización a la dirección del suscriptor registrada en el que se

especifiquen la fecha y hora en que terminó la membresía.

Si Usted reclama que dimos por terminado el derecho del Miembro para recibir Servicios

Cubiertos por el estado de salud del Miembro o por los requerimientos de servicios de atención

médica, puede solicitar una revisión o apelar Nuestra decisión. Consulte la sección de este

contrato titulada “Quejas y apelaciones”.

95


SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES

¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades como miembro de Molina Healthcare?

Estos derechos y responsabilidades están publicados en la página web de Molina Healthcare:

www.MolinaMarketplace.com.

Sus derechos

Usted tiene derecho a lo siguiente:

Ser tratado con respeto y reconocimiento de su dignidad por todas las personas que

trabajan con Molina.

Obtener información acerca de Molina, nuestros proveedores, nuestros médicos, nuestros

servicios, y los derechos y responsabilidades de los miembros.

Elegir a su médico “principal” de la lista de proveedores participantes de Molina (a este

médico se le llama médico de atención primaria o médico particular).

Estar informado sobre su salud. Si tiene una enfermedad, tiene el derecho a ser notificado

sobre todas las opciones de tratamiento, sin importar el costo o cobertura de beneficios.

Tiene derecho a que le respondan todas sus inquietudes acerca de su salud.

Ayudar a tomar decisiones sobre su atención médica. Usted tiene derecho a rechazar un

tratamiento médico.

Usted tiene derecho a la privacidad. Mantenemos su historia clínica de forma privada*.

Ver su historia clínica. También tiene derecho a obtener una copia de su historia clínica y

corregirla, cuando la ley lo permita*.

Presentar una queja acerca de su atención o de Molina. Puede llamarnos, enviarnos un

fax, un correo electrónico o escribir al Centro de Apoyo al Cliente de Molina.

Apelar las decisiones de Molina. Tiene derecho a que una persona hable por usted

durante la presentación de su queja.

Cancelar la inscripción en Molina (dejar el producto de Molina Healthcare).

Solicitar una segunda opinión acerca de la condición de su salud.

Solicitar que una persona fuera de Molina investigue terapias que sean experimentales o

de investigación.

Decidir con antelación cómo desea ser atendido en caso de que tenga una enfermedad o

lesión potencialmente mortal.

Obtener servicios de intérprete las 24 horas al día sin costo para ayudarlo a hablar con su

médico o con nosotros si usted prefiere hablar en un idioma que no sea inglés.

Obtener información acerca de Molina, sus proveedores o su salud en el idioma que

prefiera.

Solicitar y obtener materiales en otros formatos, como letras de molde grandes, audio y

en sistema Braille al solicitarlos, y de manera oportuna apropiada para el formato que se

solicita y de acuerdo con las leyes del estado.

Obtener información libre sobre los criterios de necesidad médica debido a

determinaciones adversas de beneficios.

Obtener una copia de la lista de medicamentos aprobados (formulario de medicamentos)

de Molina previa solicitud.

Presentar una queja si usted no recibe medicamentos médicamente necesarios después de

una consulta de emergencia en un hospital que tiene un contrato con Molina.

No ser maltratado por Molina ni sus médicos por actuar conforme a cualquiera de estos

derechos.

Hacer recomendaciones acerca de la política sobre los derechos y responsabilidades de

los miembros de Molina.

96


No ser sometido a controles o aislamiento utilizados para ejercer presión, castigos o

venganzas.

Presentar una queja o un reclamo si considera que Molina no cubre sus necesidades

lingüísticas.

* Sujeto a las leyes estatales y federales.

Sus responsabilidades

Usted tiene las siguientes responsabilidades:

Aprender y hacer preguntas acerca de sus beneficios de salud. Si tiene alguna pregunta

acerca de sus beneficios, llame al número de teléfono gratuito, 1 (888) 858-3973.

Proporcionar información a su médico, proveedor o Molina Healthcare que sea necesaria

para su atención médica.

Formar parte activa en las decisiones sobre su atención médica.

Seguir los planes de atención que ha acordado con su médico.

Desarrollar y mantener una buena relación médico-paciente. Cooperar con su médico y

su personal. Cumplir con las citas y llegar a tiempo. Si va a llegar tarde o no puede

asistir a su cita, llame al consultorio del médico.

Entregar su tarjeta de Molina cuando obtenga atención médica. No entregar su tarjeta a

otras personas. Informe a Molina acerca de cualquier fraude o acto indebido.

Entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de metas del tratamiento

acordadas mutuamente.

Participe activamente en su atención médica

Planifique con antelación.

Programe sus citas en un horario que le resulte conveniente.

Pida su cita cuando el consultorio esté menos ocupado si le preocupa tener que esperar

demasiado tiempo.

Mantenga una lista de preguntas que desee preguntarle a su médico.

Solicite la renovación de su receta médica antes de quedarse sin el medicamento.

Aproveche al máximo las visitas al médico

Haga preguntas a su médico.

Pregunte sobre los posibles efectos secundarios de cualquier medicamento recetado.

Infórmele a su médico si está tomando algún té o hierbas. También informe a su médico

acerca de cualquier tipo de vitaminas o medicamentos de venta libre que está tomando.

Visite a su doctor cuando esté enfermo

Trate de brindarle a su médico toda la información posible.

¿Está empeorando o sus síntomas permanecen igual?

¿Ha tomado algo?

Si desea obtener más información, comuníquese con el Centro de Apoyo al Cliente de Molina al

número de teléfono gratuito 1 (888) 858-3973, de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m., hora

estándar de la montaña.

97


SERVICIOS DE MOLINA HEALTHCARE

Molina Healthcare mejora continuamente los servicios

Molina Healthcare toma todas las medidas posibles para mejorar la calidad de los servicios de

atención médica que se le proporcionan. El proceso formal de Molina Healthcare para que esto

suceda se denomina “proceso de mejora de calidad”. Molina Healthcare lleva a cabo muchos

estudios a lo largo del año. Si encontramos áreas para mejorar, tomamos las medidas que darán

como resultado una mejor calidad de servicio y atención.

Si desea obtener más información acerca de qué acciones tomamos para mejorar, llame al número

de teléfono gratuito de Molina Healthcare, 1 (888) 858-3973.

Comité de Participación para el Miembro

Queremos saber qué opina sobre Molina Healthcare. Molina Healthcare cuenta con el Comité de

Participación para el Miembro para escuchar sus inquietudes.

El comité es un grupo de personas como usted que se reúne cada tres 3 meses y nos indica cómo

mejorar. El comité puede revisar la información del plan de salud y hacer sugerencias a la Junta

Directiva de Molina Healthcare. Si quiere ser parte del Comité de Participación para el Miembro,

llame al número de teléfono gratuito de Molina Healthcare 1 (888) 858-3973, de lunes a viernes,

de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, llame al número de

teléfono gratuito 1 (800) 346-4129 o maque el 711 para acceder al Servicio de Retransmisión

Nacional. ¡Únase hoy mismo a nuestro Comité de Participación para el Miembro!

La privacidad de su atención médica

Su privacidad es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Lea nuestro

Aviso de las Normas de Privacidad en la portada de esta EOC.

Tecnología nueva

Molina Healthcare siempre está buscando formas para cuidar mejor de nuestros miembros.

Tenemos en marcha un proceso que busca tecnología médica, medicamentos y dispositivos

nuevos para proporcionar posibles beneficios adicionales.

Nuestros directores médicos encuentran procedimientos, tratamientos, medicamentos y

dispositivos nuevos cuando están disponibles. Presentan información de investigación al Comité

de gestión de utilización. Estos médicos revisan la tecnología. Ellos sugieren si se puede agregar

como tratamiento nuevo para los miembros de Molina Healthcare. Para obtener más información

sobre la nueva tecnología, llame al Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare.

¿Qué debo pagar?

Consulte la Guía de beneficios y cobertura de Molina of Utah, Inc. que se encuentra al comienzo

de esta EOC para conocer sus responsabilidades en relación con los costos compartidos para los

servicios cubiertos.

Tenga en cuenta que usted podría ser responsable de pagar el precio total de los servicios médicos

en las siguientes situaciones:

Solicita y obtiene los servicios médicos que no están cubiertos, tales como cirugía

cosmética.

Si solicita y obtiene servicios de atención médica de un médico u hospital que no sea un

proveedor participante de Molina Healthcare sin obtener una aprobación de su PCP o

Molina Healthcare. La excepción se da en el caso de servicios de emergencia o de

atención médica urgente fuera del área.

98


Si Molina Healthcare no le paga a un proveedor contratado por Molina (también conocido como

un proveedor participante) para brindarle servicios cubiertos, usted no es responsable de pagar al

proveedor ninguna cantidad que adeudemos nosotros. Esto no se aplica a los proveedores no

participantes que no tienen contrato con Molina Healthcare. Los beneficios por los servicios

proporcionados a su hijo dependiente menor de edad pueden pagarse a un tercero si:

El tercero es nombrado en una orden judicial como el curador de administración o tutela

del niño.

Molina Healthcare ya no ha pagado alguna parte de la reclamación.

Para que los beneficios que serán pagaderos a un curador de administración o tutela de un niño, el

curador de administración o tutela debe presentar a Molina Healthcare, con un formulario de

reclamo, constancia de pago de los gastos y una copia certificada de la orden judicial que nombre

a esa persona como curador de administración o tutela. Molina puede deducir de los pagos de

beneficios cualquier suma que le deba el receptor del pago. Se considerará que el pago a usted o

a su proveedor, o la deducción realizada por Molina Healthcare de pagos de beneficios de las

sumas adeudadas a Molina Healthcare satisfacen sus obligaciones hacia usted en virtud del plan.

Usted recibirá una explicación de beneficios para que usted sepa lo que se ha pagado.

Todos los beneficios pagados en virtud de este contrato en nombre de un hijo dependiente

cubierto al cual la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Utah le proporciona beneficios de

asistencia financiera y médica deben ser pagados a dicho departamento cuando el padre o la

madre que adquirió la póliza individual tenga tenencia del niño o acceso a este en virtud de una

orden judicial, o no tenga tenencia del niño o acceso a este y esté obligado por el Tribunal a pagar

la manutención. Molina Healthcare debe recibir en su oficina de Utah un aviso por escrito

adjunta al reclamo cuando se presenta el reclamo por primera vez y, en la aviso, se debe indicar

que todos los beneficios pagados de acuerdo con esta sección deben pagarse directamente a la

Comisión de Salud y Servicios Humanos de Utah.

¿Qué ocurre si he pagado una factura o una receta médica?

(disposiciones sobre reembolsos)

Con la excepción de cualquier suma de costos compartidos requerida (como un deducible, copago

o coseguro), si ha pagado por un servicio cubierto o una receta médica que se aprobó o no

requiere aprobación, Molina Healthcare lo reembolsará. . Debe presentar un reclamo para el

rembolso dentro de los 12 meses desde la fecha en que realizó el pago.

Debe enviar por correo o por fax una copia de la factura del médico, hospital o farmacia y una

copia de su recibo. Si el recibo es por una receta médica, será necesario que incluya una copia de

la etiqueta de la receta médica. Envíe por correo esta información al Centro de Apoyo al Cliente

de Molina Healthcare. La dirección se encuentra en la primera página de esta EOC.

Después de que recibamos su carta, le responderemos dentro de los 30 días. Si se acepta su

reclamo, le enviaremos un cheque por correo. De lo contrario, le enviaremos una carta en la que

explicaremos las razones. Si usted no está de acuerdo con esto, usted puede apelar llamando a

Molina Healthcare al número de teléfono gratuito 1 (888) 858-3973, de lunes a viernes, de 9:00 p.

m. a 5:00 p. m. MT.

¿Cómo paga Molina Healthcare mi atención de salud?

Molina tiene contratos con los proveedores de muchas maneras. A algunos proveedores

participantes de Molina se les paga una suma fija por cada mes que usted está asignado a su

atención, ya sea que usted lo consulte o no. También hay algunos proveedores que reciben pagos

en función de pago por cada servicio. Esto significa que se les paga por cada procedimiento que

99


llevan a cabo. Algunos proveedores pueden recibir incentivos por brindar atención médica

preventiva de calidad. Molina no ofrece incentivos financieros para las decisiones de

administración de utilización que pueden provocar denegaciones de remisiones o subutilización.

Para obtener más información acerca de cómo se les paga a los proveedores, llame sin cargo al

Centro de Apoyo al Cliente de Molina al 1 (800) 858-3973. Atendemos de lunes a viernes, de

9:00 a. m. a 5:00 p. m., horario estándar de la montaña. También puede llamar al consultorio de

su proveedor o grupo médico de su proveedor para obtener esta información.

COORDINACIÓN DE BENEFICIOS

Esta disposición sobre coordinación de beneficios (“COB”, por sus siglas en inglés) se aplica

cuando una persona tiene cobertura para atención médica en más de un plan. Para los fines de esta

disposición sobre COB, el plan se define a continuación.

El orden de las reglas de determinación de beneficio rige el orden en que cada plan pagará un

reclamo de beneficios. El plan que paga primero se denomina “Plan primario”. El plan primario

debe pagar beneficios de acuerdo con las disposiciones de la póliza, sin considerar la posibilidad

de que el otro plan puede cubrir algunos gastos. El plan que paga después del plan primario es el

“plan secundario”. El plan secundario puede reducir los beneficios que paga para que los pagos

de todos los planes no excedan el 100 % de los gastos de asignación totales.

Definiciones (aplicables a esta cláusula de COB)

Un “plan” proporciona beneficios o servicios de atención médica o dental o tratamiento. Si se

utilizan contratos diferentes para brindar cobertura coordinada a miembros de un grupo, dichos

contratos se consideran partes del mismo plan, y no hay COB entre estos.

(1) El plan incluye lo siguiente: Contratos de seguros grupales y no grupales; contratos con la

Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés), planes de

panel cerrado u otras formas de cobertura de tipo grupal o no grupal (ya sea asegurada o no

asegurada); componentes de atención médica de contratos de atención a largo plazo, como

atención de enfermería especializada; beneficios médicos conforme a contratos de

automóviles individuales o grupales, y Medicare o cualquier otro plan del gobierno federal,

según lo permitan las leyes.

(2) El plan no incluye lo siguiente: La cobertura de indemnización hospitalaria u otra cobertura

de indemnización fija; cobertura solo de accidentes; cobertura de enfermedad o accidente

especificados; cobertura médica con beneficio limitado, según lo definido por la ley estatal;

cobertura de accidente escolar; beneficios por componentes no médicos de pólizas de

atención a largo plazo; pólizas complementarias de Medicare; pólizas de Medicaid; cobertura

conforme a otros planes gubernamentales federales, a menos que lo permita la ley.

Cada contrato para la cobertura conforme a (1) o (2) es un plan separado. Si un plan consta de dos

partes y las reglas de la COB solo se aplican a uno de las dos, cada una de las partes se maneja

como un plan separado:

“Este plan” hace referencia, en una disposición sobre la COB, a la parte del acuerdo que

proporciona los beneficios de atención médica a los que se aplica la disposición sobre COB y que

pueden reducirse a causa de los beneficios de otros planes. Cualquier otra parte del contrato con

la referencia de proporcionar beneficios de atención médica se la considera separada de este plan.

Un contrato puede aplicar una cláusula de la COB para ciertos beneficios, tales como los

beneficios dentales, para coordinar solo con beneficios similares, y puede aplicar otra disposición

de la COB para coordinar otros beneficios.

100


La orden de las reglas de determinación de beneficio de determinar si este plan es un plan

primario o el plan secundario cuando la persona que tiene cobertura para atención médica en más

de un plan. Cuando este plan es el primario, determina primero el pago de sus beneficios antes

que los de cualquier otro plan, sin considerar los beneficios de otros planes. Cuando este plan es

el secundario, determina sus beneficios después de los de otro plan y puede reducir los beneficios

que paga para que todos los beneficios del plan no excedan el 100 % de los gastos de asignación

totales. Cuando una persona tiene cobertura a través de más de dos planes, este plan puede ser el

primario con respecto a uno o más planes y puede ser el plan secundario en relación con otros

planes.

Un “gasto de asignación” es un gasto de atención médica, incluidos los deducibles, coseguros y

copagos, que esté cubierto, por lo menos en parte, por cualquier plan que cubra a la persona.

Cuando un plan proporciona beneficios en la forma de los servicios, el valor razonable en

efectivo de cada servicio se considerará gastos de asignación y es un beneficio pagado. Un gasto

que no está cubierto por cualquier plan que cubra a la persona no es un gasto de asignación.

Además, cualquier gasto que un proveedor por la ley o según un acuerdo contractual tenga

prohibido cobrar al miembro no constituye un gasto de asignación.

Los siguientes son ejemplos de los gastos que no son gastos aprobados:

La diferencia entre el costo de una habitación semiprivada de hospital y una

habitación privada de hospital no es un gasto de asignación, a menos que uno de los

planes brinde cobertura para los gastos de habitación privada del hospital.

Si una persona está cubierta por 2 o más planes que computen sus pagos de

beneficios en función de las tarifas usuales y normales o de metodología de

reembolso programada de valor relativo u otra metodología similar de reembolso,

cualquier suma que exceda el reembolso máximo por un beneficio específico no es

un gasto de asignación.

Si una persona está cubierta por dos o más planes que proporcionen beneficios o

servicios en función de tarifas negociadas, una suma que exceda los máximos de

tarifas negociadas no constituye un gasto de asignación.

Si una persona está cubierta por un plan que calcula sus beneficios o servicios en función

de tarifas usuales y normales o de metodología de reembolso programada de valor

relativo u otra metodología similar de reembolso, así como por otro plan que proporciona

sus beneficios o servicios en función de tarifas negociadas, el acuerdo de pago del plan

primario constituirá el gasto de asignación para todos los planes.

Sin embargo, si el proveedor está contratado por el Plan secundario para suministrar el

beneficio o servicio por una tarifa negociada específica o una suma de pago diferente del

acuerdo de pago del plan primario, y, si lo permite el contrato del proveedor, la tarifa

negociada o el pago será el gasto de asignación utilizado por el plan secundario para

determinar sus beneficios.

La suma de cualquier reducción del beneficio por parte del plan primario debido a que el

miembro no ha cumplido con las disposiciones del plan no es un gasto de asignación.

Ejemplos de estos tipos de disposiciones del plan incluyen la segunda opinión para

cirugía, certificación previa de admisión y acuerdos de proveedor preferido.

“Plan de panel cerrado” es un plan que brinda a los miembros beneficios de atención médica

principalmente en forma de servicios a través de un panel de proveedores que tienen un contrato

101


con el plan o que son empleados de este. Además, excluye la cobertura de servicios

proporcionados por otros proveedores, excepto en casos de emergencia o remisión por parte de un

miembro del panel.

“Padre con la custodia” es el padre o la madre que, por sentencia judicial, ha quedado a cargo de

la custodia de sus hijos o, en ausencia de una sentencia judicial, es el padre o la madre con quien

el niño vive más de la mitad del año natural, con exclusión de cualquier visita provisional.

Orden de las reglas de determinación de beneficio

Cuando una persona está cubierta por dos o más planes, las reglas para determinar el orden de

pagos de beneficios son las siguientes:

A. El plan primario paga o proporciona sus beneficios de acuerdo con sus disposiciones de la

cobertura y sin importar los beneficios de cualquier otro plan.

B. (1) Con excepción de lo mencionado en el párrafo (2), un plan que no contiene una

disposición de coordinación de beneficios coherente con esta norma siempre será el primario,

a menos que las disposiciones de ambos planes indiquen que el plan en cumplimiento es

primario.

(2) La cobertura que se obtenga en virtud de la membresía en un grupo, diseñada para

complementar una parte de un paquete de beneficios básicos y establece que esta cobertura

complementaria será el exceso de cualquier otra parte del plan ofrecida por el titular del Contrato.

Ejemplos de estos tipos de situaciones son las coberturas de servicios médicos principales que se

superponen sobre los beneficios hospitalarios y quirúrgicos básicos del plan, así como las

coberturas de tipo de seguro que están escritas en relación con un plan de panel cerrado para

proporcionar beneficios fuera de la red.

C. Un plan puede considerar los beneficios pagados o proporcionados por otro plan en el cálculo

del pago de sus beneficios solo cuando es secundario a ese plan.

D. Cada plan determina su orden de beneficios con la primera de las siguientes reglas que

corresponda:

(1) No dependiente o dependiente. El plan que cubre a la persona de cualquier forma

menos dependiente, por ejemplo, como empleado, miembro, titular de la póliza,

suscriptor o jubilado, se considera el plan primario. El plan que cubre a la persona

como dependiente es el plan secundario. Sin embargo, si la persona es beneficiaria de

Medicare y, como resultado de la ley federal, Medicare es secundario con respecto al

plan que cubre a la persona como dependiente, y primario respecto del plan que cubre

a la persona que no sea dependiente (p. ej., un empleado jubilado), entonces, el orden

de los beneficios entre los dos planes se revierte para que el plan que cubre la persona

como empleado, miembro, titular de la política, suscriptor o jubilado sea el plan

secundario, y el otro sea el primario.

(2) Hijo dependiente cubierto por más de un plan. A menos que exista una sentencia

judicial que indique lo contrario, cuando un hijo dependiente está cubierto por más de

un plan, el orden de los beneficios se determina de la siguiente manera:

(a) Para un hijo dependiente cuyos padres estén casados o vivan juntos, así se hayan

casado o no alguna vez:

102


(b) El plan del padre o madre cuyo cumpleaños caiga antes en el año natural es el

plan primario.

(c) Si ambos padres tienen la misma fecha de nacimiento, el plan que haya cubierto

al padre o madre durante más tiempo será el primario.

Sin embargo, si el plan de un cónyuge tiene alguna otra regla de coordinación (por

ejemplo, una "regla de género" que indica que el plan del padre siempre es

primario), nosotros seguiremos las reglas de ese plan.

(d) (b) Para un hijo dependiente cuyos padres estén divorciados, separados o ya no

viven juntos, así hayan estado casados alguna vez o no, aplicará alguna de las

siguientes opciones:

(i) Si una sentencia judicial determina que uno de los padres es responsable de

los gastos de atención médica o de la cobertura para atención médica del hijo

dependiente, y el plan de dicho padre tiene conocimiento real de dicha

determinación, ese plan será el primario. Esta regla aplica para los años del

plan que comiencen después de que el plan reciba el aviso de la sentencia

judicial.

(ii) Si una sentencia judicial determina que ambos padres son responsables de los

gastos de atención médica o de la cobertura para atención médica del hijo

dependiente, el orden de beneficios estará determinado por las disposiciones

del Subpárrafo (a).

(iii) Si una sentencia judicial determina que ambos padres tienen custodia

compartida sin especificar que uno es responsable de los gastos de atención

médica o de la cobertura para atención médica del hijo dependiente, el orden

de beneficios estará determinado por las disposiciones del Subpárrafo (a).

(iv) Si no hay una sentencia judicial que determine la responsabilidad de los

gastos de atención médica o de la cobertura para atención médica del hijo

dependiente, el orden de beneficios del niño será el siguiente:

el plan que cubre al padre con la custodia;

el plan que cubre al cónyuge del padre con la custodia;

el plan que cubre al padre sin la custodia; y

el plan que cubre al cónyuge del padre sin la custodia.

(e) (c) Para un hijo dependiente cubierto por más de un plan de las personas que no

sean sus padres, las disposiciones de los párrafos (a) o (b) anteriores

determinarán el orden de los beneficios, como si las personas fueran de los

padres del niño.

(3) Empleado activo o empleado retirado o despedido. El plan que cubre a una persona como

empleado activo, es decir, un empleado que no esté ni despedido ni retirado, será el plan

primario. El plan que cubre a esa misma persona como empleado retirado o despedido será el

plan secundario. Lo mismo será verdad si una persona es dependiente de un empleado activo,

y esa misma persona es dependiente de un empleado retirado o despedido. Si el otro plan no

tiene esta regla, y, como resultado, los planes no acuerdan el orden de los beneficios, esta

regla se ignorará. Esta regla no se aplica si la regla denominada D. (1) puede determinar el

orden de beneficios.

103


(4) Continuidad de la cobertura por el estado o COBRA. Si una persona cuya cobertura se

proporciona de acuerdo con COBRA o con un derecho de continuidad proporcionado por

otras leyes o normas estatales o una ley federal adicional está cubierta por otro plan, será el

plan primario aquel que cubre a la persona como empleado, miembro, suscriptor o jubilado, o

que cubre a la persona como dependiente de un empleado, miembro, suscriptor o jubilado.

COBRA u otra cobertura de continuidad estatal o federal será el plan secundario. Si el otro

plan no tiene esta regla, y, como resultado, los planes no acuerdan el orden de los beneficios,

esta regla se ignorará. Esta regla no se aplica si la regla denominada D. (1) puede determinar

el orden de beneficios.

(5) Mayor o menor duración de la cobertura. El plan que cubre a la persona como empleado,

miembro, titular de la política, suscriptor o jubilado durante más tiempo será el plan primario,

y el plan que cubre a la persona durante el período más corto será el secundario.

(6) Si las reglas anteriores no determinan el orden de los beneficios, los gastos de asignación

deberán ser compartidos de forma equitativa entre los planes que cumplen con la definición

de plan. Además, este plan no pagará más de lo que hubiera pagado si hubiera sido el plan

primario.

Efecto en los beneficios de este plan Cuando este Plan es secundario, puede reducir sus beneficios para que el total de los beneficios

pagados o proporcionados por todos los planes durante un año del plan no superen los gastos de

asignación totales. En la determinación de la suma que se pagará por cualquier reclamo, el plan

secundario calculará los beneficios que hubiera pagado en ausencia de otros planes de cobertura

para atención médica y aplicará esa suma calculada a cualquier gasto de asignación conforme a su

plan que no abone el plan primario. El plan secundario luego puede reducir su pago por la suma

para que, si se combina con la suma pagada por el plan primario, los beneficios totales pagados o

proporcionados por todos los planes por el reclamo no excedan el gasto de asignación total por

dicho reclamo. Además, el plan secundario deberá acreditar a su deducible toda suma que se

hubiera acreditado a su deducible en la ausencia de la otra cobertura para atención médica.

Si un miembro se inscribe en dos o más planes de panel cerrado y, si por cualquier motivo,

incluida la prestación de servicio por un proveedor que no sea del panel, los beneficios no son

pagaderos por un plan de panel cerrado; la COB no se aplicará entre el plan y otros planes de

panel cerrado.

Derecho a recibir y divulgar la información necesaria Se necesitan algunos datos sobre la cobertura para atención médica y los servicios para aplicar las

reglas de la COB y para determinar los beneficios adeudados conforme a este y otros planes.

Molina puede obtener la información que necesita de organizaciones o personas o entregárselas a

otras con el propósito de aplicar esas reglas y determinar los beneficios pagaderos conforme a

este y otros planes que cubra a la persona que reclame beneficios. No necesitamos informar a

ninguna persona ni obtener su consentimiento para hacerlo. Cada persona que reclame beneficios

conforme a este plan debe proporcionar a Molina cualquier dato que necesite para aplicar esas

reglas y determinar los beneficios pagaderos. Si no nos brinda la información que necesitamos

para aplicar estas reglas y determinar los beneficios pagaderos, su reclamo de beneficios será

denegado.

Centro de pago Un pago realizado en virtud de otro plan puede incluir una suma que debería haber pagado

conforme a este plan. Si lo hace, Molina quizás pague esa suma a la organización que realizó ese

pago. Esa suma luego se tratará como si fuera un beneficio pagado de acuerdo con este plan.

Nosotros no tendremos que pagar esa suma de nuevo. El término “pago realizado” incluye

104


proporcionar beneficios en la forma de los servicios, en cuyo caso, “pago realizado” significa el

valor razonable en efectivo de los beneficios proporcionados en la forma de servicios.

Derecho de recuperación Si la suma de los pagos hechos por Molina es mayor que lo que deberíamos haber pagado

conforme a esta cláusula de la COB, podemos recuperar el exceso de una o más de las personas a

las que pagamos o por quienes le hubiéramos pagado, o cualquier otra persona u organización que

podría ser responsable de los beneficios o servicios proporcionados al miembro. La “suma de los

pagos realizados” incluye el valor razonable en efectivo de los beneficios proporcionados en el

formulario de los servicios.

Si usted considera que no hemos pagado un reclamo correctamente, primero debe intentar

resolver el problema comunicándose con nosotros. Siga los pasos que se describen en la sección

“Quejas”, a continuación. Si aun así no está satisfecho, puede llamar al Departamento de

Servicios de Seguro de Utah, la División de Seguro Médico, Servicios al Consumidor,

para obtener instrucciones sobre cómo presentar una queja de consumidor. Llame al 1 (801) 538-

3077 o consulte la página web del Departamento de Servicios de Seguro de Utah, la

División de Seguro Médico, Servicios al Consumidor en www.insurance.utah.gov.

Directivas anticipadas

Una directiva anticipada es un formulario que informa a los proveedores médicos qué tipo de

atención usted desea obtener de no poder hablar por sí mismo. Una directiva anticipada se

escribe antes de tener una emergencia. Es una manera de evitar que otras personas tomen

decisiones importantes sobre la atención de su salud si usted no está en condiciones de tomar esas

decisiones. Un “poder notarial duradero para la atención médica” o una “declaración de ley de

muerte natural” son ejemplos de directivas anticipadas. Usted tiene derecho a formular una

directiva anticipada. Su PCP puede responder preguntas sobre las directivas anticipadas.

Puede llamar a Molina Healthcare para obtener información en relación con la ley o norma estatal

sobre directivas anticipadas y los cambios en las leyes de directivas anticipadas. Molina

Healthcare actualiza la información sobre las directivas anticipadas a más tardar 90 días naturales

a partir de la fecha en que recibe un aviso de cambios en las leyes o normas estatales.

Para obtener más información, llame al número gratuito del Centro de Apoyo al Cliente de

Molina Healthcare, 1 (888) 858-3973. Si es sordo o tiene dificultades de audición, llámenos al

número de teléfono gratuito de nuestra línea TTY especial, 1 (800) 346-4128, o marque 711 para

obtener acceso al Servicio de Retransmisión Nacional.

QUEJAS Y APELACIONES

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es una insatisfacción que usted tiene con Molina o con cualquier proveedor

participante que no está relacionado a la denegación de los servicios de atención médica. Por

ejemplo, puede estar insatisfecho con las horas de disponibilidad de su médico. Los asuntos

relacionados con la denegación de servicios de atención médica son Apelaciones, y deben

presentarse ante Molina o el Departamento de Seguros de Utah en la manera descrita en la

sección Apelaciones internas a continuación.

¿Qué pasa si tengo una queja?

Si tiene algún problema con cualquier servicio de Molina Healthcare, queremos ayudarle a

105


solucionarlo. Usted puede llamar a cualquiera de los siguientes números de teléfono gratuitos

para obtener ayuda:

Llame al número de teléfono gratuito de Molina Healthcare al 1 (888) 585-3973, de lunes a

viernes, de 9 a. m. a 5 p. m., MT. Los miembros sordos o con problemas de audición pueden

llamar al número de teléfono gratuito de nuestro TTY, al 1 (800) 346-4129. También puede

comunicarse con nosotros llamando al servicio de retransmisión nacional al 711 si es sordo o

tiene problemas de audición.

También puede enviarnos su problema o queja por escrito por correo o presentarlo en línea en

nuestra página web. Nuestra dirección es la siguiente:

Molina Healthcare Complaints and Appeals

7050 Union Park Center, Suite 200

Midvale, UT, 84047

www.MolinaMarketplace.como puede comunicarse con los Servicios de

Consumidores de Departamento de Seguros de Utah.

Comisionado de Seguros de Utah

Suite 3110

State Office Building

Salt Lake City UT 84114

1 (801) 538-3077

[email protected]

Molina reconoce el hecho de que los Miembros pueden no estar satisfechos con la atención y los

servicios proporcionados por nuestros médicos, hospitales y otros proveedores contratados.

Queremos saber acerca de inquietudes y reclamos que pueda tener. Responderemos a su reclamo

dentro de los 60 días desde su recepción.

APELACIONES

Definiciones

Los términos utilizados en esta sección de apelaciones tienen las siguientes definiciones:

“Determinación adversa de beneficios” significa:

La denegación de una solicitud de servicio o un incumplimiento de pago (de la totalidad

o parte) de un beneficio.

Cualquier reducción o finalización de un beneficio, o cualquier otra determinación de

cobertura con respecto a que una admisión, disponibilidad de atención, estadía continua

u otro servicio de atención médica no cumple con los requisitos de Molina en relación

con la necesidad médica, la adecuación, el entorno de atención médica o el nivel de

atención o efectividad.

Basado en su totalidad o en parte en el criterio del médico, incluye los servicios que no

se hayan cubierto debido a que se había determinado que eran experimentales, de

investigación, cosméticos, no médicamente necesarios o inapropiados.

Una decisión de Molina de denegar la cobertura basada en una determinación de

elegibilidad inicial.

Una determinación adversa de beneficios también es una rescisión de la cobertura, así

como cualquier otra cancelación o interrupción de la cobertura que tiene un efecto

retroactivo, excepto cuando esa cancelación/interrupción se debe a una falta de pago

http://www.molinamarketplace.com/

106


oportuno de las primas requeridas o aportes al costo de la cobertura.

La denegación de pago por los servicios o cargos (en su totalidad o en parte) de acuerdo

con los contratos de Molina con los proveedores de la red, por los que usted no es

responsable de dichos servicios o cargos, no es una determinación adversa de beneficios.

Un "representante autorizado” es una persona a la que la ley o norma estatal o usted

autorizan por escrito para actuar en su nombre con el fin de solicitar un servicio de

atención médica, obtener el pago de un reclamo o durante el proceso de apelación

interna. Un proveedor de atención médica puede actuar en su nombre sin su

consentimiento expreso cuando se trata de un servicio de atención médica urgente.

“UID” significa el Departamento de Seguros de Utah.

“Determinación final adversa de beneficios” significa una determinación adversa de

beneficios que se mantiene después del proceso de apelación interna. Si el período

permitido para la apelación interna transcurre sin una determinación de Molina

Healthcare, se considerará que la apelación interna es una determinación final adversa

de beneficios.

Un “reclamo posterior al servicio” es que una determinación adversa de beneficios que

se ha tomado por un servicio que ya se ha proporcionado.

Un "reclamo previo al servicio” es una determinación adversa de beneficios que se ha

tomado, y el servicio solicitado no se ha proporcionado.

Un "reclamo por servicios de atención médica urgente” significa que se ha tomado una

determinación adversa de beneficios, y que el servicio solicitado no se ha

proporcionado, pero la aplicación de los plazos de apelación por atención médica no

urgente pueden poner en grave peligro:

su vida, su salud o las de su hijo no nato; o

en la opinión del médico tratante, puede someterlo a dolor grave que no se manejará

adecuadamente sin la atención o el tratamiento que es el objeto del reclamo.

Apelación interna Usted, su representante autorizado, o un proveedor o centro de tratamiento puede presentar una

apelación de determinación adversa de beneficios. Molina le proporcionará los formularios

necesarios para iniciar una apelación.

Usted puede solicitar estos formularios al comunicarse con Molina al número telefónico que

aparece en la tarjeta de identificación del miembro. Si bien usted no tiene la obligación de utilizar

el formulario preimpreso de Molina, lo alentamos enfáticamente a presentar apelaciones en dicho

formulario para facilitar el registro, la identificación, el procesamiento y el seguimiento de la

apelación a través del procedimiento de revisión de apelación.

Si necesita ayuda en la preparación de la apelación o para presentar una apelación verbalmente,

usted puede comunicarse con Molina para obtener dicha asistencia a:


Attn: Grievance and Appeals Coordinator


Midvale, UT 84047

107


Si tiene impedimentos auditivos también puede comunicarse con Molina por medio del servicio

de retransmisión nacional llamando al 711.

Usted o (sus representantes autorizados) deben presentar una apelación dentro de los 180 días a

partir de la fecha del aviso de la determinación adversa de beneficios.

Dentro de los cinco días hábiles posteriores a haber recibido una apelación, Molina le enviará a

usted (o a su representante autorizado) una carta en la que acusa recibo de la apelación.

La apelación será revisada por el personal que no haya participado en la elaboración de la

determinación adversa de beneficios e incluirá el aporte de un profesional de atención médica de

la misma especialidad o especialidad similar que la que normalmente administra el tipo de

servicio médico en revisión.

PLAZO PARA RESPONDER A UNA APELACIÓN

TIPOS DE SOLICITUDES PLAZO PARA TOMAR UNA DECISIÓN

SERVICIO DE ATENCIÓN

MÉDICA URGENTE DENTRO DE LAS 72 HORAS.

AUTORIZACIÓN PREVIA

AL SERVICIO DENTRO DE LOS 30 DÍAS.

SERVICIO CONCURRENTE

(UNA SOLICITUD DE

EXTENSIÓN O UNA

DECISIÓN PARA REDUCIR

EL CURSO DE UN

TRATAMIENTO

PREVIAMENTE

APROBADO)

DENTRO DE LAS SIGUIENTES 72 HORAS PARA

SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE Y 30

DÍAS PARA OTROS SERVICIOS.

AUTORIZACIÓN

POSTERIOR AL SERVICIO DENTRO DE LOS 60 DÍAS.

Agotamiento del proceso

Los procedimientos y el proceso antes mencionados son obligatorios y deben ser agotados antes

de entablar una acción o arbitraje, o cualquier procedimiento administrativo en relación con

cuestiones dentro del ámbito de esta sección “Quejas y apelaciones”.

Información y reglas generales

Reglas generales con respecto al procedimiento para quejas y apelaciones de Molina, como las

siguientes:

Debe cooperar completamente con Molina en nuestro esfuerzo por revisar y resolver

rápidamente una queja o apelación. En caso de que no coopere por completo con Molina, se

considerará que ha renunciado a su derecho de que la queja o apelación que se procesará en el

transcurso de los plazos establecidos anteriormente.

Molina ofrecerá a hablar con usted por teléfono. Se harán los arreglos apropiados para

permitir que se realice una conferencia telefónica en nuestras oficinas administrativas. Molina

coordinará esta llamada sin costos adicionales para usted.

Durante el proceso de revisión, se revisarán los servicios en cuestión sin importar la decisión

alcanzada en la determinación inicial.

Molina le proporcionará pruebas nuevas o adicionales de información que tenga en

consideración, en la que se base o que genere en relación con una apelación que no estaba

disponible cuando se realizó la determinación adversa inicial de beneficios. Un proceso de

revisión “completo y justo” requiere que Molina envíe toda nueva información médica para

revisarla directamente, así usted tiene la oportunidad de revisar el archivo de reclamo.

108


Direcciones y números telefónicos

|Puede comunicarse con un coordinador de Quejas y Apelaciones de Molina al número que

aparece en el acuse de recibo o el aviso de determinación adversa de beneficios o la

determinación final adversa de beneficios. A continuación, encontrará una lista de números

telefónicos y direcciones para presentar quejas y apelaciones.

Comisionado de Seguros de Utah

Suite 3110

State Office Building

Salt Lake City UT 84114

1 (801) 538-3077

[email protected]


Attn: Complaints and Appeals Coordinator


Midvale, UT 84047

www.MolinaMarketplace.com

PROCESO DE REVISIÓN INDEPENDIENTE

Usted puede solicitar una revisión independiente de una determinación adversa de beneficios solo

luego de agotar el proceso de revisión interna de Molina Healthcare que se describió

anteriormente, a menos que: (1) Molina Healthcare acuerda renunciar a nuestro proceso de

revisión interna; (2) Molina Healthcare no ha cumplido con los requisitos de nuestro proceso de

revisión, excepto donde los errores son violaciones mínimas que no causan y no es probable que

causen, perjuicio o daño a los miembros y que no son parte de un patrón o práctica que no cumple

con los requisitos; o (3) usted ha solicitado una revisión acelerada independiente al mismo tiempo

que ha solicitado una revisión acelerada interna.

Reglas que aplican a todas las solicitudes de revisión independiente

Molina pagará el costo de una organización de revisión independiente para llevar a cabo una

revisión de una determinación adversa de beneficios. Usted puede solicitar una revisión

independiente sin importar la suma en dólares del reclamo o los servicios involucrados.

Usted debe presentar una solicitud con el Comisionado de Seguros de Utah para una revisión

independiente antes de que se cumplan los 180 días después de que reciba el aviso de la

determinación adversa final de beneficios de Molina Healthcare. Si usted envía la solicitud a

Molina Healthcare, le enviaremos la solicitud para el Comisionado de Seguros de Utah dentro de

1 día hábil desde la recepción. Debe utilizar el formulario de solicitud de revisión independiente

disponible en www.insurance.utah.gov, o en el Centro de Apoyo al Cliente al 1 (800) 858-3973

para presentar la solicitud.

La solicitud de revisión independiente debe contener una autorización para que las partes

necesarias obtengan las historias médicas a los fines de tomar una decisión sobre la solicitud de

revisión independiente.

La decisión de revisión independiente es vinculante para Molina Healthcare y el miembro

excepto en la medida en que otras soluciones estén disponibles conforme a las leyes federales y

leyes o normas estatales.

109


Reglas que se aplican a las solicitudes de una revisión independiente estándar

Al momento de recibir el formulario de solicitud de revisión independiente, al Comisionado de

Seguros de Utah le enviará una copia de la solicitud a Molina Healthcare. Dentro de los cinco

días hábiles después de haber recibido la solicitud, Molina determinará si (a) el individuo era un

miembro al momento de la rescisión o cuando la atención médica fue solicitada o provista; (b) un

servicio de atención médica que es parte de una determinación de beneficio adversa es un servicio

cubierto; (c) el miembro ha agotado el proceso de revisión interna de Molina Healthcare descrito

anteriormente; y (d) se ha provisto al miembro toda la información y los formularios requeridos

para una revisión independiente.

Dentro de un día hábil de haber tomado estas determinaciones, Molina Healthcare le notificará

por escrito al Comisionado de Seguros de Utah y a usted si la solicitud está completa y reúne los

requisitos para una revisión independiente. Si la solicitud no está completa, Molina Healthcare le

informará a usted y al Comisionado de Seguros de Utah por escrito qué información o materiales

se necesitan para completar la solicitud.

Si la solicitud no reúne los requisitos para una revisión independiente, Molina Healthcare le

informará a usted y al Comisionado de Seguros de Utah por escrito acerca de las razones por las

cuales la solicitud no reúne los requisitos para una revisión independiente y le informaremos al

miembro que la determinación puede apelarse frente al Comisionado de Seguros de Utah. El

Comisionado de Seguros de Utah puede decidir según los términos de esta EOC que la solicitud

es elegible para una revisión independiente a pesar de la determinación de Molina Healthcare

acerca de la no elegibilidad de la solicitud, en cuyo caso la solicitud será revisada de manera

independiente.

Si la solicitud es elegible para una revisión independiente, al Comisionado de Seguros de Utah le:

asignará al azar una organización de revisión independiente de la lista de organizaciones de

revisión independiente aprobadas con base en la naturaleza del servicio de atención médica

que está sujeto a revisión;

notificará a Molina Healthcare de la asignación y exigirá a Molina Healthcare que

proporcione a la organización de revisión independiente los documentos y cualquier

información que se considere en la determinación adversa de beneficios dentro de los

siguientes 5 días hábiles; e

informará que se ha aceptado la solicitud y usted puede presentar información adicional a la

organización de revisión independiente dentro de los siguientes 5 días hábiles desde la

recepción del aviso del Comisionado de Seguros de Utah. La organización de revisión

independiente enviará a Molina Healthcare dentro de 1 día hábil desde la recepción de

cualquier información presentada por usted.

La organización de revisión independiente le proporcionará un aviso de su decisión de mantener o

revertir la determinación adversa de beneficios dentro de los 45 días naturales a usted, a Molina

Healthcare y al Comisionado de Seguros de Utah. Si la determinación adversa de beneficios se

revierte, Molina Healthcare aprobará la cobertura sujeto de la determinación adversa de

beneficios y procesará cualquier beneficio adeudado dentro de un día hábil desde el aviso.

Reglas que se aplican a las solicitudes de revisión acelerada independiente

Una revisión acelerada independiente está disponible cuando la determinación adversa de

beneficios:

involucra una condición médica que podría poner en grave peligro la vida y la salud del

miembro o poner en peligro la capacidad del miembro para recuperar su funcionamiento

máximo;

110


en la opinión de los proveedores tratantes del miembro, el miembro estará sujeto a dolor

severo que no puede manejarse adecuadamente sin la atención o tratamiento que es el objeto

de la determinación adversa de beneficios; o

se refiere a una admisión, la disponibilidad de atención, estadía continua o servicios de

atención médica para los cuales el miembro recibió servicios de emergencia, pero no ha sido

dado de alta de un centro.

Al momento de recibir el formulario de solicitud de revisión independiente, al Comisionado de

Seguros de Utah le enviará inmediatamente una copia de la solicitud a Molina Healthcare.

Inmediatamente después de su recepción, Molina Healthcare determinará lo siguiente: (a) el

individuo era un miembro cuando la atención médica fue solicitada o provista; (b) un servicio de

atención médica que es sujeto de una determinación adversa de beneficios es un servicio cubierto;

y (c) se ha provisto al miembro toda la información y los formularios requeridos para una revisión

acelerada independiente.

Molina Healthcare le notificará inmediatamente al Comisionado de Seguros de Utah y a usted si

la solicitud está completa y es elegible para la revisión acelerada independiente. Si la solicitud no

está completa, Molina Healthcare le informará a usted y al Comisionado de Seguros de Utah por

escrito qué información o materiales se necesitan para completar la solicitud.

Si la solicitud no es elegible para una evaluación acelerada independiente, Molina Healthcare le

informará a usted y al Comisionado de Seguros de Utah por escrito acerca de la razón por la cual

la solicitud no es elegible para una revisión acelerada independiente y le informará que la

determinación puede apelarse frente al Comisionado de Seguros de Utah. El Comisionado de

Seguros de Utah puede decidir según los términos de esta EOC que la solicitud es elegible para

una revisión acelerada independiente a pesar de la determinación de Molina Healthcare que la

solicitud no es elegible, en cuyo caso la solicitud será revisada de manera independiente

Si la solicitud es elegible para la revisión acelerada independiente, el Comisionado de Seguros de

Utah le:




notificará a Molina Healthcare de la asignación y exigirá a Molina Healthcare proporcionar

dentro de 1 día hábil a la organización de revisión independiente los documentos y cualquier

información que se considere en la determinación adversa de beneficios; y

le informará que se ha aceptado la solicitud y usted puede presentar información adicional a

la organización de revisión independiente dentro de 1 día hábil de la recepción del aviso del

Comisionado de Seguros de Utah. La organización de revisión independiente enviará a

Molina Healthcare dentro de 1 día hábil desde la recepción de cualquier información

presentada por usted.

La organización de revisión independiente, tan pronto como sea posible, pero en un período no

posterior a las 72 horas después de haber recibido la solicitud para una revisión acelerada

independiente, enviará un aviso de su decisión para mantener o revertir la determinación adversa

de beneficios a usted, a Molina Healthcare y al Comisionado de Seguros de Utah. Si el aviso se

presenta por escrito, la organización de revisión independiente debe proporcionar confirmación

por escrito de su decisión dentro de 48 horas posteriores a la fecha de aviso de las decisiones. Si

la determinación adversa de beneficios se revierte, Molina Healthcare aprobará la cobertura

sujeto de la determinación adversa de beneficios y procesará cualquier beneficio adeudado dentro

de un día hábil desde el aviso.

111


Reglas que se aplican a las solicitudes de revisión independiente basada en servicios o

tratamientos experimentales o de investigación

Si usted presenta una solicitud de revisión independiente que involucra servicios o tratamientos

experimentales o de investigación, la solicitud debe contener una certificación del médico del

miembro acerca de que (a) un tratamiento o servicio de atención médica estándar no ha sido

efectivo para mejorar la afección del miembro; (b) los servicios de atención médica o

tratamientos estándar no son médicamente apropiados para el miembro; o (c) no se encuentra

disponible un servicio de atención médica o tratamiento estándar cubierto por el plan que

produzca más beneficios que el servicio de atención médica o tratamiento recomendado o

solicitado.

Al momento de recibir el formulario de solicitud de revisión independiente que involucra

servicios o tratamientos de investigación o experimentales, el Comisionado de Seguros de Utah le

enviará una copia de la solicitud a Molina Healthcare. Dentro de los siguientes cinco días

hábiles, o un día hábil para solicitudes aceleradas, después de haber recibido la solicitud, Molina

determinará si (a) el individuo era un miembro al momento que se solicitó o brindó el servicio de

atención médica; (b) el servicio de atención médica que es sujeto de una determinación adversa

de beneficios es un servicio cubierto, a excepción de que el servicio o tratamiento sea

experimental o de investigación para una afección médica particular y no esté explícitamente

enumerado como un beneficio excluido en esta EOC; (c) ha agotado el proceso de revisión

interno de Molina descrito anteriormente, a menos que la solicitud sea para una revisión

acelerada; y (d) ha proporcionado toda la información y los formularios requeridos para la

revisión independiente.

Dentro de un día hábil de haber tomado estas determinaciones, Molina Healthcare le notificará

por escrito al Comisionado de Seguros de Utah y a usted si la solicitud está completa y reúne los

requisitos para una revisión independiente. Si la solicitud no está completa, Molina Healthcare le

informará a usted y al Comisionado de Seguros de Utah por escrito qué información o materiales

se necesitan para completar la solicitud.

Si la solicitud no es elegible para una revisión independiente, Molina Healthcare le informará a

usted y al Comisionado de Seguros de Utah por escrito acerca de la razón por la cual la solicitud

no es elegible para una revisión independiente y le informará que la determinación puede apelarse

frente al Comisionado de Seguros de Utah. El Comisionado de Seguros de Utah puede decidir de

acuerdo con los términos de esta EOC que la solicitud es elegible para una revisión independiente

a pesar de la determinación de Molina Healthcare que la solicitud no es elegible, en cuyo caso la

solicitud será revisada de manera independiente.

Si la solicitud es elegible para una revisión independiente, al Comisionado de Seguros de Utah le:




notificará a Molina Healthcare de la asignación y solicitará a Molina Healthcare dentro de los

cinco días hábiles, o un día hábil para una solicitud para una revisión acelerada, que

proporcione a la organización de revisión independiente los documentos y cualquier

información que se considere en la determinación adversa de beneficios; y

le informará que se ha aceptado la solicitud y usted puede presentar información adicional a

la organización de revisión independiente dentro de los siguientes 5 días hábiles, o un día

hábil para las solicitudes de revisión acelerada, desde la recepción del aviso del Comisionado

de Seguros de Utah. La organización de revisión independiente la enviará a Molina

Healthcare dentro de un día hábil desde la recepción de cualquier información presentada por

usted.

112


Dentro de un día hábil desde la recepción de la solicitud, la organización de revisión

independiente seleccionará a uno o más revisores clínicos para llevar a cabo la revisión. El

revisor clínico le proporcionará a la organización de revisión independiente una opinión por

escrito 20 días, o cinco días para una revisión acelerada, después de ser seleccionado.

La organización de revisión independiente tomará una decisión con base en la opinión del revisor

clínico dentro de 20 días desde la recepción de la opinión, o 48 horas en el caso de una revisión

acelerada y enviará un aviso de la decisión al miembro, Molina y el Comisionado de Seguros de

Utah. Si la determinación adversa de beneficios se revierte, Molina aprobará la cobertura sujeto

de la determinación adversa de beneficios y procesará cualquier beneficio adeudado dentro de un

día hábil desde el aviso.

OTRAS

DISPOSICIONES VARIAS

Actos más allá del control de Molina Si las circunstancias más allá del control razonable de Molina, incluso cualquier desastre

importante, epidemia, destrucción completa o parcial de un centro, guerra, disturbios o

insurrección civil, dan como resultado la falta de disponibilidad de centros de salud, de su

personal o del proveedor participantes, Molina y el proveedor participante proporcionarán o

intentarán proporcionar beneficios y cobertura en la medida que sea práctico, de acuerdo con su

mejor criterio, dentro de la limitación de dichas instalaciones y los proveedores participantes. Ni

Molina ni ningún proveedor participante tendrán ninguna responsabilidad u obligación por

cualquier retraso o falta de prestación de los beneficios y la cobertura si es el resultado de

cualquiera de las circunstancias descritas anteriormente.

Renuncia Si Molina no cumple con alguna disposición de este acuerdo, no debe interpretarse como una

renuncia a esa disposición o cualquier otra disposición de este Contrato, ni debe afectar el

derecho de Molina de exigir su cumplimiento de este Contrato.

No discriminación

Molina no discrimina al contratar personal o al proveer atención médica en función de una

condición de salud preexistente, color, credo, edad, nacionalidad, etnia, religión, minusvalía,

discapacidad, sexo o preferencia sexual.

Si usted considera que no ha sido tratado de manera justa, comuníquese con el número de

teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente al 1 (888) 858-3492.

Donación de órganos o tejidos

Usted puede convertirse en un donante de órganos o tejidos. Los avances médicos en tecnología

de trasplantes de órganos han ayudado a muchos pacientes. Sin embargo, la cantidad de órganos

disponibles es mucho menor que la de los pacientes que necesitan un trasplante de órgano. Usted

puede elegir ser donante de órganos registrándose en el Departamento de Licencias de Utah o

cuando solicite o renueve su licencia de conducir, o ingresando en www.donatelifetoday.org para

agregar su nombre al registro.

113


Acuerdo vinculante para los miembros

Al elegir la cobertura o aceptar los beneficios de este Acuerdo, todos los miembros legalmente

capaces de contratación, y los representantes legales de todos los miembros incapaces de hacerlo,

acuerdan las disposiciones de este Acuerdo.

Asignación

No puede ceder este Contrato ni ninguno de los derechos, intereses, reclamos de dinero adeudado,

beneficios, reclamos ni obligaciones estipulados en el presente documento sin el consentimiento

previo por escrito de Molina (que puede rechazarse a criterio de Molina).

Ley vigente

Salvo en la medida prevista por la ley federal, este Contrato se regirá conforme a la ley de Utah, y

cualquier disposición que la ley federal o estatal exija que se incluya en este Contrato será

vinculante para Molina Healthcare y los miembros, independientemente de si lo establece este

Contrato.

Invalidez

Si cualquier disposición de este Acuerdo no cumple con las leyes aplicables en un procedimiento

judicial o en un arbitraje vinculante, no se considerará inválida dicha disposición, pero se

interpretará y aplicará como si fuera en total en cumplimiento con el Código de Seguros, Capítulo

1271 y otras leyes aplicables, y el resto de este Acuerdo permanecerá operativo y en pleno vigor.

Avisos

Cualquier aviso requerido por Molina Healthcare según el presente Contrato se enviará a la

dirección más reciente que tengamos del Suscriptor. El suscriptor es responsable de notificarnos

todo cambio de dirección.

Prueba de pérdida

Si se considera necesaria o apropiada por Molina Healthcare, una prueba de pérdida por escrito

relacionada con el reclamo debe ser entregada a Molina en su oficina (identificada en la sección

anterior “Aviso de reclamo”) dentro de los 365 días posteriores a lo ocurrido o comenzada la

pérdida en la cual se basa el reclamo para validar y preservar el reclamo. Si no se brinda la prueba

de pérdida por escrito dentro de ese tiempo, el reclamo no será invalidado, denegado o reducido si

se demuestra por escrito que la prueba de pérdida con relación al reclamo fue entregada tan

pronto como fue razonablemente posible o, por incapacidad legal del miembro, se extendió el

período de tiempo provisto para entregar tal prueba de pérdida. Los reclamos extranjeros y la

prueba de pérdida relacionada con tales reclamos deben estar expresados en la moneda de Estados

Unidos antes de ser enviados a Molina Healthcare

114


SERVICIOS DE EDUCACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE SALUD.

PROGRAMAS DE NIVEL 1

Las herramientas y los servicios que se describen a continuación constituyen apoyo educativo

para nuestros miembros. Podemos modificarlos en cualquier momento, según se requiera, para

satisfacer las necesidades de nuestros miembros.

Control de la salud

Molina Healthcare ofrece programas para ayudar a su familia y a usted a mantenerse saludables.

Puede solicitar folletos sobre diversos temas, por ejemplo:

control del asma;

control de la diabetes;

presión arterial alta;

control de enfermedades cardiovasculares;

control de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

También se puede inscribir en cualquiera de estos programas llamando al Departamento de

Administración de Salud de Molina Healthcare al 1 (888) 858-3973, entre las 9:30 a. m. y 5:30

p. m., de lunes a viernes.

Llame a Motherhood Matters®

Un programa de cuidado prenatal para las mujeres embarazadas

El embarazo es un período importante en su vida. Puede ser incluso más importante para su bebé.

Lo que usted haga durante su embarazo puede afectar la salud y el bienestar de su bebé: incluso

después del nacimiento.

Motherhood Matters® es un programa para mujeres embarazadas. Este programa ayudará a las

mujeres a recibir la educación y los servicios necesarios para tener un embarazo saludable. Le

enviaremos por correo postal un libro sobre embarazo que puede utilizar como referencia a lo

largo de su embarazo.

Podrá conversar con nuestro personal de atención sobre cualquier pregunta que pueda tener

durante su embarazo. Se le enseñará lo que debe hacer. Si surge algún problema, una enfermera

trabajará junto con usted y su médico para ayudarlo. Formar parte de este programa y seguir las

pautas la ayudarán a tener un embarazo saludable y un bebé sano.

La buena salud de su bebé comienza cuando usted está embarazada

Usted aprenderá lo siguiente:

Por qué las visitas a su médico son tan importantes.

Cómo sentirse mejor durante su embarazo.

Qué alimentos son mejores para comer.

Qué tipos de cosas debe evitar.

Por qué debe mantenerse en contacto con el personal de Molina Healthcare.

Cuándo tiene que llamar al médico de inmediato.

Otros beneficios incluyen los siguientes:

Materiales de educación para la salud, como un libro sobre embarazo. Remisiones a

recursos comunitarios disponibles para mujeres embarazadas.

115


Para obtener más información sobre el programa Motherhood Matters®, llame al Departamento

de Administración de Salud de Molina Healthcare al 1 (866) 891-2320, entre las 10:30 a. m. y

7:30 p. m., (hora estándar del Centro) de lunes a viernes.

PROGRAMAS DE ADMINISTRACIÓN DE SALUD NIVEL 1

El Departamento de programas del nivel 1 de Administración de Salud está comprometido a

ayudarlo a estar bien. Averigüe si es elegible para inscribirse en uno de nuestros programas.

La siguiente es una lista de programas de educación para la salud. Pregunte sobre otros servicios

que proporcionamos o solicite información para que se la enviemos por correo.

Programa para dejar de fumar

Este programa ofrece servicios para dejar de fumar a todos los fumadores interesados en dejar el

hábito. El programa se realiza por teléfono. También le enviarán materiales educativos para

ayudarlo a dejar el hábito. Un asesor para dejar de fumar lo llamará para ofrecerle su apoyo.

Programa para el Control de Peso

Este programa es para miembros que necesitan ayuda para controlar su peso.

El Programa para el Control de Peso se proporciona de los miembros desde los

17 años. Aprenderá sobre alimentación saludable y ejercicio. Este programa está destinado a los

miembros que están listos para perder de peso. Una vez que haya comprendido y aceptado los

criterios de participación del programa, puede inscribirse en este. No se ofrecen programas de

aptitud física.

116


SU GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA DE ATENCIÓN MÉDICA

Departamento/Programa Tipo de ayuda necesaria Número para

llamar Departamento del Centro de

Apoyo al Cliente de Molina

Healthcare

Si tiene algún problema con cualquiera de los

servicios de Molina Healthcare, deseamos ayudar

a solucionarlo. Puede llamar a nuestro Centro de

Apoyo al Cliente para obtener ayuda o presentar

un reclamo o una queja, de lunes a viernes, de

9:00 a. m. a

5:00 p. m., hora estándar de la montaña. Cuando

esté en duda, llámenos primero.

Número de teléfono gratuito del Centro

de Apoyo al Cliente:

1 (888) 858-3973

Línea TTY para sordos o personas con

problemas de audición:

1 (800) 346-4128 o marcar 711 para el

Servicio de Retransmisión Nacional.

Control de la salud Para solicitar cualquier información sobre

bienestar incluyendo, pero sin limitarse a,

nutrición, dejar de fumar, control de peso, estrés

manejo, seguridad del niño, asma y diabetes.

1 (888) 858-

3973

de 9:30 a. m. a 6:30 p. m.

Educación para la salud Puede solicitar información sobre bienestar, lo que

incluye el control del peso y los programas para

dejar de fumar.

1 (866) 472-9483

de 9:30 a. m. a 6:30 p. m.

Línea de Consejos de Enfermeras

las 24 horas del día, los siete días de

la semana

Si tiene alguna pregunta o inquietud acerca de su

salud o la de su familia. La Línea de Consejos de

Enfermeras es atendida por enfermeras registradas.

1 (888) 275-8750

para español:

al 1 (866) 648-3537

Motherhood Matters®

Molina Healthcare ofrece un programa especial

llamado Motherhood Matters® a las afiliadas que

estén embarazadas. Este programa proporciona

información importante sobre alimentación,

ejercicio físico y otros temas relacionados con su

embarazo.

1 (877) 665-4628

Secretario del Departamento de Salud

y Servicios Humanos de los EE. UU.

Office for Civil Rights

Si considera que no hemos protegido su

privacidad y desea presentar una queja, puede

presentar una (o un reclamo).

PH: (800) 368-1019

TDD para personas sordas o con problemas

auditivos:

(800) 537-7697

FAX: (303) 844-2025

Medicare Medicare es un seguro médico ofrecido por el

gobierno federal para la mayoría de las personas

desde los 65 años. Medicare lo ayuda a pagar la

atención médica, pero no cubre todos los gastos

médicos.

1 (800) MEDICARE

TTY para personas sordas o con problemas

auditivos:

1 (877) 486-2048

www.Medicare.gov

Departamento de Seguros de Utah,

División de Seguro Médico,

Servicios al Consumidor

El Departamento de Seguros de Utah es

responsable de regular los planes de servicios de

atención médica. Si usted tiene una queja contra

su plan de salud, primero debe llamar a Molina

Healthcare al número de teléfono gratuito

1-888-858-39731 y utilizar el proceso de quejas

de Molina Healthcare antes de comunicarse con

este departamento.

(801) 538-3077

FAX: (801) 538-3826

http://www.insurance.utah.gov

Correo electrónico: [email protected]

http://www.medicare.gov/

http://www.insurance.utah.gov/

mailto:[email protected]

LEP 01012017

Language Access

If you, or someone you’re helping, have questions about Molina Marketplace, you have the right to get help and

information in your language at no cost. To talk to an interpreter, call 1 (888) 858-3973.

Arabic مالسعادة عى صح ل و حال في الل كي ق لفد ،)Molina Marketplace( صخب صو سأ ئ ل ة سته عا د صخش د ليك وأ لى ك د ا إ ن ن

اصل ـب )888-858-3973 -1(. ت م مجرت للتحدث عم كتة. ل ف اة ي ود م ن لب ن غ ت ك الضرروية عمالوت مول ا

Chinese 如果您，或是您正在協助的對象，有關於[插入SBM項目的名稱 (Molina Marketplace)]方面的問

題，您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息。洽詢一位翻譯員，請撥電話 [在此插入數字1-888-

858-3973。

French Si vous, ou quelqu'un que vous êtes en train d’aider, a des questions à propos de Molina Marketplace, vous avez le droit d'obtenir de l'aide et l'information dans votre langue à aucun coût.

Pour parler à un interprète, appelez 1-888-858-3973. German Falls Sie oder jemand, dem Sie helfen, Fragen zum [Molina Marketplace] haben, haben Sie das Recht,

kostenlose Hilfe und Informationen in Ihrer Sprache zu erhalten. Um mit einem Dolmetscher zu sprechen,

rufen Sie bitte die Nummer 1-888-858-3973 an. Japanese ご本人様、またはお客様の身の回りの方でも、Molina Marketplace についてご質問がございまし

たら、ご希望の言語でサポートを受けたり、情報を入手したりすることができます。料金はか

かりません。通訳とお話される場合、1-888-858-3973 までお電話ください。

Korean 만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이Molina Marketplace 에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한 도움과 정보를 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다. 그렇게 통역사와 얘기하기 위해서는 1-888-858-3973 로 전화하십시오.

Cambodian- Mon-Khmer

ប្រសិនររ ើអ្នក ឬន ណា ម្នក់ដែលអ្នកកំពា ងដែជយ ម្ននសំណ អ្្ាពំី Molina Marketplace ររ, អ្នកម្្ននសិរារារាា លជំនយនិងព័ដាា ម្នន រៅកនា ងភាសា ស់អ្នក រោយម្ិនអ្ស់រ្ា ក់ ។ ដររា ម្រីនិយាយជាម្យអ្នក កែប្រ សា ម្ 1-888-858-3973 ។

Navajo

Nepali यदि तपाई आफ्ना लािद आफ आवेद नको काम द द , वा कसलाई मिि्त द द हनहन ्छ, Molina Marketplace बार पर्श्नहरू

छन भन आफ्नो मातभाषामा

िन:शल ्क सहायत ा वा जानकार पाउन अिद कार छ । द ोभाष (इन्टरपर्टर) सद करा द नपर 1-888-858-3973 मा फोन द नहोस । Russian Если у вас или лица, которому вы помогаете, имеются вопросы по поводу Molina Marketplace, то

вы имеете право на бесплатное получение помощи и информации на вашем языке. Для разговора с переводчиком позвоните по телефону 1-888-858-3973.

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Spanish Si usted, o alguien a quien usted está ayudando, tiene preguntas acerca de Molina Healthcare tiene derecho a obtener ayuda e información en su idioma sin costo alguno. Para hablar con un intérprete, llame al 1-888-858-3973.

Tagalog Kung ikaw, o ang iyong tinutulangan, ay may mga katanungan tungkol sa Molina Marketplace, may karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos. Upang makausap ang isang tagasalin, tumawag sa 1-888-858-3973.

Tongan ‘O kapau ‘oku i ai ha’o fehu’i, pe ha fehu’i mei ha tokotaha ‘oku ke tokoni ki ai, ‘o kau ki he Molina Marketplace, ‘oku ke ma’u ‘a e totonu ke ma’u ha fakahinohino mo e tokoni ‘i ho’o lea fakafonua ta’etotongi. Ke talanoa mo ha tokotaha fakatonu lea, tā ki he fika ko ‘eni 1-888-858-3973.

Vietnamese Nếu quý vị, hay người mà quý vị đang giúp đỡ, có câu hỏi về Molina Marketplace, quý vị sẽ có quyền được giúp và có thêm thông tin bằng ngôn ngữ của mình miễn phí. Để nói chuyện với một thông dịch viên, xin gọi 1-888-858-3973.

MOLINA HEALTHCARE OF UTAH, INC. GUÍA DE BENEFICIOS Y … · 2016-10-21 · MHU01012017-Options...

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