Módulos de Auto - Wellstart International · la promoción de la salud materna infantil y de la...

Manejo Clínico de la Manejo Clínico de la LactanciaLactancia

Módulos de AutoMódulos de Auto --

aprendizajeaprendizaje

Nivel I

Cuarta Edición 2013

Editado para Wellstart Internacional

2014

por

Audrey J. Naylor, MD, DrPH Y

Ruth A. Wester, BA, RN, PNP

Citar como: Wellstart International (2013) Lactation Management Self-Study Modules, Level I, Fourth Edition, Shelburne, Vermont: Wellstart International.

Copyright ©2013 Wellstart International

La Primera y Segunda Edición de este documento fue desarrollada con el apoyo de The Maternal and Child Health Bureau, Health Resources and Services Administration, U.S. Department of Health and Human Services.

Se requiere autorización por parte de Wellstart para reproducir el documento completo o en partes. Wellstart también agradece las solicitudes para traducirlo por entero o en fragmentos. Bajo ninguna circunstancia este documento o parte del mismo podrá ser vendido excepto por Wellstart International o el Department of Health and Human Services.

La Tercera Edición (Revisada) y la Cuarta Edición fueron desarrolladas completamente por Wellstart International. Se requiere del permiso de Wellstart International para reproducir estas ediciones parcial o completamente. La intención de Wellstart es que estos documentos sean accesibles a bajo costo (solo producción y envío) o sin costo. Se requiere del permiso de Wellstart International para cobrar por el documento completo o parcial por cualquiera diferente de Wellstart international. Wellstart International agradece las solicitudes de traducción de parte o del material completo, pero esto debe ser autorizado por Wellstart antes de traducirlo y antes de publicar y distribuir el documento.

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Esta 4ta Edición de Módulos de Auto-aprendizaje Nivel I puede bajarse sin costo de Wellstart International Website: www.wellstart.org

Wellstart International es una organización sin fines de lucro (501)(C)(3) y cumple con el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna.

DEDICATORIA

Esta edición de los Módulos de Auto-aprendizaje, Nivel 1, de Wellstart Internacional está dedicada a todas las madres, padres y familias que están criando la futura

generación de ciudadanos de este mundo. Ya sea que vivan en zonas urbanas o rurales, en naciones desarrolladas o en vías de desarrollo, sean ricos o pobres,

todos merecen nuestro respetuoso y bien preparado servicio y apoyo en todo momento.

“Nosotros somos culpables de muchos errores y muchas faltas, pero nuestro peor crimen es el abandono de los niños negándoles la fuente de la vida. Muchas de las

cosas que necesitamos pueden esperar, los niños no pueden, ahora es el momento, sus huesos están en formación, su sangre también lo está y sus

sentidos se están desarrollando, a él nosotros no podemos contestarle mañana. Su nombre es Hoy."

Gabriela Mistral

Sección I

ContenidoContenidoss Sección I Acerca de Wellstart Acerca de los autores Agradecimientos Prólogo Guía para Docentes Sección II: Pre-test Sin respuestas Con respuestas Sección III: Módulos de Auto-Aprendizaje Módulo Uno La lactancia como una estrategia básica en el cuidado de la salud en atención primaria

Objetivos .................................................................................................... Introducción: Caso clínico .......................................................................... Composición de la leche ............................................................................ Beneficios de la lactancia y riesgos de no amamantar .............................. Recomendaciones actuales en lactancia ................................................... La decisión de amamantar ......................................................................... Preocupaciones, controversias y contraindicaciones ................................. Preguntas sobre consejería prenatal………………………………………… Recursos comunitarios………………………………………………………… Conclusión .................................................................................................. Referencias ................................................................................................

Módulo Dos Lo básico sobre lactancia: Estableciendo la lactancia Objetivos ....................................................................................................

Introducción: Caso clínico……………………………………………………. Anatomía .................................................................................................... Fisiología de la secreción de leche ............................................................ El binomio: Posición y acoplamiento .......................................................... Evaluación de una mamada ....................................................................... Duración y frecuencia de las mamadas ..................................................... Guía anticipatoria ....................................................................................... Rutinas hospitalarias iniciales……………………………………………….. Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna…………………. Planeando el alta ........................................................................................ Conclusión .................................................................................................. Referencias ................................................................................................

Módulo Tres Problemas frecuentes en lactancia

Objetivos………………………………………………………………….. Introducción………………………………………………………………. Problemas frecuentes

Caso 1: Pezones invertidos…………………………………….. Caso 2: Pezones dolorosos y grietas…………………………. Caso 3: Congestión mamaria………………………………….. Caso 4: Conducto lactífero obstruido…………………………. Caso 5: Mastitis…………………………………………………. Caso 6: “Leche insuficiente”…………………………………… Caso 7: Ictericia en el niño amamantado……………………

Lactancia en el niño con problemas médicos especiales………… El pretérmino tardío Problemas médicos de la madre……………………………………….. Lactancia durante situaciones de emergencia……………………….. Anticoncepción durante la lactancia…………………………………… Separación de la madre y el niño……………………………………… Recursos…………………………………………………………………. Conclusión………………………………………………………………… Referencias………………………………………………………………..

Sección IV: Post-Test Sin respuestas Con respuestas Sección V: Anexos A. Destacados B. Razones medicas aceptables para el uso de sustitutos de la leche humana C. Alimentación durante las Situaciones de Emergencia D. Diez disposiciones relevantes del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de Leche materna E. ABM Protocolo 8: Conservación de la leche humana F. Guía para la extracción manual de leche G. Paginas web de interés H. Lista Alfabética de Referencias I. Referencias adicionales recomendadas por los revisores de la 4ta edición Índice Alfabético de Referencias

SECCIÓN I

Acerca de Wellstart internacional Wellstart Internacional es una organización sin fines de lucro (501) (C) (3) con estatus de impuestos deducibles. Fue creada originalmente como el Programa de Lactancia de San Diego (SDLP) en 1979-1980. Inicialmente SDLP se encontraba dentro del Departamento de Comunidad y Medicina Familiar de la Universidad de California, Escuela de Medicina de San Diego y formaba parte de los servicios perinatales y de enseñanza de la Universidad de California, Centro Médico San Diego. En 1983 con la fusión de la Agencia Internacional para el Desarrollo de Estados Unidos (USAID), SDLP agregó un programa internacional de educacional y desarrollo; el Programa Educacional del Manejo de Lactancia (LMEP). El diseño del Programa incluyó la formación multidisciplinaría en liderazgo para los agentes de salud de hospitales escuela (obstetras, pediatras, médicos de familia, enfermeras, parteras y nutricionistas) realizando la enseñanza conjunta del personal de muchos países durante 3 semanas para el desarrollo de habilidades en el manejo de lactancia materna y durante una semana para definir el plan de acción que cada uno de los integrantes llevaría a la práctica en sus país. Se realizó una visita de seguimiento en algunos países luego de que el programa estaba en curso. La conversión de SDLP en una organización independiente sin fines de lucro, Wellstart International, y el traslado de la misma a un lugar cercano pero separado, ocurrió en 1985. El objetivo primario de LMEP es crear una “cascada” de habilidades, destrezas y conocimientos en líderes con sabiduría en lo que respecta a las áreas de educación medica, enfermería y nutrición que permita mejorar las acciones y servicios que se prestan a las madres y los recién nacidos/as y lactantes en los servicios de salud para la promoción de una lactancia exitosa. El programa fue considerado exitoso y en 15 años, 655 prestadores de salud de 55 países (incluido Estados Unidos) se convirtieron en miembros de Wellstart. Un estudio de seguimiento de 40 de estos miembros asociados, emprendido por UNICEF en 2003, demostró que el programa de entrenamiento de cascada de habilidades había cambiado la estrategia de cuidado de el binomio madre hijo en cientos de hospitales, modificando la currícula de en un número importante de programas para profesionales de la salud, lo cual contribuía a que ciento de miles de eventos de entrenamiento secundario ayudara al mejoramiento global de los conocimientos en relación al manejo de la lactancia materna Desde de 1985, Wellstart, como organización o a través de su personal staff, ha tenido una participación muy activa en eventos a nivel mundial relacionados con la protección, promoción y apoyo a la alimentación optima de los niños/as pequeños/as. Esto incluye el desarrollo de los Diez Pasos, la Declaración de Innocenti en 1990 y 2005, WABA y la

Semana Mundial de Lactancia Materna, la Iniciativa Hospital Amigo, en el Comité de Lactancia de Estados Unidos, y el desarrollo de la Academia de Medicina de la Lactancia Materna. Además Wellstart tiene amplia experiencia en el desarrollo de innumerables técnicas y herramientas de enseñanza. Desde la conversión de SDLP a Wellstart International, la organización ha mantenido su oficina en California pero tiene otras sedes en muchos lugares como: Armenia, Washington DC y en el Cairo, Egipto. Actualmente las tareas administrativas se realizan en California y la programación de actividades se realiza en Vermont.

Acerca de los Editores….

Audrey Naylor Audrey Naylor, Presidenta y CEO de Wellstart Internacional, es pediatra con entrenamiento adicional en desarrollo infantil, salud materno infantil y epidemiología. Además de ser graduada en Medicina en la Universidad de California, Escuela de Medicina de Los Ángeles, tiene título en Epidemiología (enfocado en cuidados perinatales) de UCLA, Escuela de Salud Publica. Ella ha dedicado su vida profesional a la promoción de la salud materna infantil y de la familia, enfocada en la prevención y no en la enfermedad. En 1985, con Ruth Wester, fundaron Wellstart International, una organización sin fines de lucro dedicada a la educación de los proveedores de salud (médicos, estudiantes de enfermería, y residentes de perinatología) en los “por qué y como” de la alimentación optima en niños/as pequeños/as. Ella ha contribuido personalmente a los esfuerzos internacionales y en Estados Unidos, a la promoción de la lactancia como la alimentación más adecuada para los lactantes y niños pequeños/as. Es miembro fundador de la Academia de Medicina de la Lactancia, la Alianza Mundial pro Lactancia Materna, el Comité de Lactancia Materna de los Estados Unidos y de la Sección de Lactancia Materna de la Academia Americana de Pediatría. Es además una experimentada educadora en medicina y ha sido miembro de varias facultades de medicina, incluidas la de Ohio State University, la Universidad de California del Sur la Universidad de California, San Diego, y la Universidad de Vermont donde es actualmente una Profesora Clínica de Pediatría (voluntaria y a tiempo parcial). Ruth Wester Ruth Wester, Vicepresidenta de Wellstart Internacional, es una enfermera profesional con extensa experiencia en atención pediátrica intra-hospitalaria y domiciliaria. Ha sido además Enfermera jefa de la Clínica Pediátrica Marion Davies, una reconocida clínica en lo que se refiere a asistencia y docencia en UCLA. Mientras desarrollaba funciones en UCLA, aceptó la oportunidad de entrenarse como enfermera pediatra (PNP), por lo cual ejerció ambos cargos, como enfermera jefa y como PNP. En 1978, acepta un cargo en la Maternidad como enfermera y Profesora Asistente en Pediatría en UCSD Centro Médico de San Diego y comienza a enseñar a estudiantes de medicina y residentes acerca de lactancia materna. Con la Dra. Naylor, funda Wellstart International y se proveen servicios a miles de familias en lo que refiere a lactancia, enseñando además el manejo de la lactancia a alumnos de medicina y enfermería alrededor del mundo. Ella es una experta en el campo de la enseñanza del manejo de la lactancia.

Agradecimientos Primera Edición 2000 La primera edición es sin duda la inspiración de ediciones futuras. La creación y desarrollo en el 2000, de la Primera Edición de los Módulos de Auto Aprendizaje del Manejo Clínico de Lactancia, Nivel I, no hubiera sido posible sin el esfuerzo de un grupo de talentosas personas. A continuación expresamos nuestro continuo agradecimiento a quienes apoyaron la creación de este documento:

Eyla Boies, MD, Associate Professor of Clinical Pediatrics, University of California, San Diego Elizabeth Creer, RN, FNP, MPH, formerly Wellstart International faculty, presently adjunct faculty Pamela Deak, MD, Division of Obstetrics and Gynecology, University of California, San Diego Donata Eggers, BS, RD, Instructor, Department of Pediatrics, Southern Illinois University Stephanie Gabela, MPH, RD, formerly Wellstart International faculty, presently adjunct faculty and consultant to Wellstart International Helen Moose, MS, CNM, Instructor, Department of Family and Community Medicine,

Southern Illinois University Victoria Nichols-Johnson, MD, Associate Professor, Division of General Obstetrics and

Gynecology, Southern Illinois University Janine Schooley, MPH, Wellstart International, Project Manager Kirsten Searfus, MD, Assistant Professor, Division of Family Medicine, University of California, San Diego Kim Solis, former Wellstart International Assistant Project Manager Yvonne Vaucher, MD, MPH, Clinical Professor of Pediatrics, Division of Neonatal/Perinatal Medicine. Además agradecemos a los estudiantes de la Escuela de Medicina de Southern Illinois University y de University of California, San Diego, y los estudiantes de la Escuela de Enfermería de St. John´s College in Springfield, Illinois.

Segunda Edicion 2005

La Segunda Edición fue desarrollada sobre las bases de la Primera Edición. Muchos de los miembros de la primera Edición participaron en la creación y revisión de la Segunda. Queremos agradecer a Yvonne Vaucher, MD, MPH, Clinical Professor of Pediatrics, Division of Neonatal/Perinatal Medicine University of California, San Diego, quien brindó muchas horas de trabajo y esfuerzo así como a Kirsten Searfus, MD, Assistant Professor, Division of Family Medicine, University of California, San Diego.

Un agradecimiento muy especial para María Elena Sandoval, Wellstart International Administrative manager, por su habilidad, paciencia y esfuerzo adicional para ayudar a preparar la segunda edición. Finalmente deseamos agradecer a Denise Sofka, MPH, del Department of Health and Human Services Maternal and Child Health Bureau, por su continua contribución en la preparación de la primera y segunda edición de esta herramienta de aprendizaje. Audrey J. Naylor, MD, DrPH Ruth Wester, BA, RN, PNP Presidenta y CEO Vice-Presidenta Wellstart International Wellstart International Profesora Clínica (honoraria) de Pediatría y Medicina Familiar. Universidad de California, San Diego Escuela de Medicina San Diego, California 2005

Tercera Edición, 2009 En la planificación de la Tercera Edición de los Módulos de Auto Aprendizaje de Manejo Clínico de la Lactancia, fue importante no solo contar con información actualizada sino que la misma fuera aplicable internacionalmente. Es por eso que esta edición ha sido cuidadosamente revisada por un selecto grupo de 30 voluntarios de todo el mundo. La siguiente lista incluye colegas con destacada experiencia en la enseñanza en Escuelas de Farmacia, Medicina y Enfermería, en Programas de talleres de entrenamiento para Residentes así como también en apoyo directo al binomio madre-hijo alrededor del mundo. Muchos de ellos son Wellstart Associates (*) o miembros que han enseñado en Wellstart International´s Lactation Managmenet Education Faculty Development Program (**).

Estos colegas han realizado un trabajo excelente en la actualización de esta herramienta, de alcance internacional. Ellos tienen nuestro más sincero agradecimiento. También queremos agradecer a Alison Blenkinsop, DipHE (estudios de partería), Aldershot, Reino Unido y Andrea Herron, RN, MN, CPNP, San Louis Obispo, California, Estados Unidos, por sus correcciones y sugerencias adicionales. Su ayuda es inmensamente apreciada. Finalmente, un vez más el agradecimiento a María Elena Sandoval por la ayuda en la preparación de la Tercera Edición de los Módulos de Auto Aprendizaje, Nivel 1, de Wellstart. Sin su dedicado apoyo, esta herramienta probablemente no se hubiera terminado.

Cuarta Edición, 2013 Al planear la 4ta edición, de los Módulos de Auto-aprendizaje en Lactancia de Wellstart International, Nivel I, fue importante asegurar de que la información estuviera actualizada y de relevancia internacional. Así, para prepararla, la 3ra edición fue cuidadosamente revisada en relación a sugerencias, correcciones y relevancia internacional por un destacado equipo de 16 revisores y colaboradores voluntarios de todo el mundo. El listado a continuación de los revisores de la 4ta Edición incluye a estos colegas con significativa experiencia docente en programas médicos y de enfermería y/o ofrecen servicio de lactancia a madres y bebés de todo el mundo. Nadia Badwari, MD*

Professor of Pediatrics, Cairo University, President of Arab Network for Quality Assurance in Higher Education, Cairo, Egypt

Eyla Boies,MD** Clinical Professor of Pediatrics, UCSD School of Medicine Medical Director of Premature Infant Nutrition Clinic, San Diego, California, USA

Wirapong Chatranon, MD* Professor Emeritus (Pediatrics), Faculty of Medicine, Siriraj Hospital, Mahidol University Former Senior Consultant for Implementing BFHI, UNICEF for Asia, and Pacific Region, Bangkok Thailand

Lawrence Gartner, MD **, Professor Emeritus, Departments of Pediatrics and OB/GYN, University of Chicago, President of MedWord Valley Center, California, USA

Rose Kast, RN, President Momma’s Pumps Carlsbad, California, USA

Ruth A. Lawrence, MD** Professor of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Department of Pediatrics, University of Rochester School of Medicine and Dentistry Rochester, New York, USA

Roxana Saunero Nava, MD* Pediatrician, Docente Instructor de pre y post grad Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud, Directora Ejecutiva de COTALMA, Secretaria Permanente de Comité Nacional de Lactancia, La Paz, Bolivia

Ketevan Nemsadze, MD,* Professor, Tbilisi State Medical University, Pediatric Department

Director of M.Lashvili Children's Central Hospital, Tblisi, Georgia

Victoria Nichols-Johnson, MD, MS,* Associate Professor of OB/Gyn, Chief of the Section of Maternal Nutrition and Metabolism, Southern Illinois University School of Medicine, Springfield, Illinois, USA

Sallie Page-Goertz, MN ARNP* Clinical Associate Professor Department of Pediatrics Kansas University School of Medicine, Kansas City, Kansas, USA

Marina Rea,MD, PhD*

Consultant, Instituto de Saude, Saude do Estado de Sao Paulo Sao Paulo, Brazil

Felicity Savage-King, BM, Bch Oxon, FRCPCH, FABM** Honorary Senior Lecturer, Institute of Child Health London, Leeds, United Kingdom

Wendelin Slusser, MD**

Assistant Clinical Professor, UCLA School of Medicine, Director of the UCLA Breastfeeding Resource Program, Co-Director of the Community Health and Advocacy, UCLA Residency Program Los Angeles, California, USA

Lisa Stellwagen, MD Associate Professor of Clinical Pediatrics, UC San Diego School of Medicine, Director of Newborn Service, Lactation Director of the SPIN Program, San Diego, California, USA

Veronica Valdes, MD,* Pediatrician, Former Adjunct Associate Professor of Family Medicine at the Catholic University and Consultant for UNICEF Chile, Argentina and Uruguay, Santiago, Chile

Finalmente, un vez más el agradecimiento a María Elena Sandoval por la ayuda en la preparación de la Cuarta Edición de los Módulos de Auto Aprendizaje, Nivel 1, de Wellstart. Sin su dedicado apoyo, esta herramienta probablemente no se hubiera terminado ni subido al sitio web de Wellstart International.. Audrey J. Naylor, MD, DrPH, FAAP,FABM Ruth Wester, BA, RN, PNP Presidenta y CEO Vice-Presidenta Wellstart International Wellstart International Profesora Clínica de Pediatría (voluntaria tiempo parcial) Universidad de Vermont, Escuela de Medicina Shelburne, Vermont Junio 2013

Otitis Media 50 LM Exclusiva por > 3 or 6 m 0 .50 OM recurrente 77 LM Exclusiva por > 6 mo 1.95 Infección respiratoria alta altaRespiratory trct infect.

63 LM Exclusiva por > 6 mo 0.30 Infección respiratoria baja 77 LM Exclusiva por > 6 mo 4.27 Estadía en UCIN 77 Pretérminos , LM exclusiva 0 .23 Gastroenteritis 64 LM 0.36 Obesidad 24 LM 0.76 Diabetes tipo 1 30 LM Exclusiva por > 3 mo 0.71 Diabetes tipo 2 40 LM 0.61 Leucemia (LLA) 20 > 6 m 0.80 Leucemia (LMA) 15 > 6 m 0.85 Sindrme de muerte súbita 36 Any > 1 mo

PRÓLOGO

En una serie de artículos publicados en Lancet 2003, se registra que el 13% de los 9.5 millones de muertes en el mundo de niños menores de 5 años, pueden ser evitables o disminuirse significativamente, a través de la lactancia materna exclusiva los primeros 6 meses de vida, a la cual debe agregarse luego, una nutrición adecuada, segura e inocua. La mayoría de estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo. Además la lactancia es ahora bien aceptada como una estrategia de atención primaria muy efectiva, basada en evidencia en países desarrollados para mejorar la salud y bienestar inmediato de madres y niños, así como para disminuir los riesgos de muchas enfermedades crónicas de niños y adultos. (Figura 1) Figura 1 Beneficios de la lactancia Adaptado de: Breastfeeding and the Use of Human Milk, Pediatrics, March 2012(1) Condición % de menor riesgo Lactancia Odds Ratio

Es así que cuando la lactancia materna, proceso biológico reproductivo normal y forma de alimentación de lactantes y niños/as pequeños, es apoyada como un componente básico de la alimentación óptima de lactantes y niños pequeños (OALNP, Figura 2), la salud individual, familiar y comunitaria puede mejorar significativamente a nivel mundial.

Figura 2 Alimentación Optima del Lactante y el Niño/a Pequeño/a (AOLNP)

Can´t copy the pictures from the new English chart. Por supuesto, existen muchos factores que pueden interferir en alcanzar los logros de AOLNP. Entre ellos, está el personal de salud con conocimientos y habilidades en manejo y apoyo en lactancia materna. Desafortunadamente muchos prestadores de salud tienen un conocimiento limitado de estos temas. Una importante razón de que esto es que muchas escuelas de medicina, enfermería y nutrición no incluyen en su programa el manejo de la lactancia. Curricula en Manejo de Lactancia En 1985, Wellstart tratando de superar las carencias sobre el Manejo de Lactancia en las currículas, comenzó la capacitación de estudiantes y universitarios del área de la salud. En 1999, con fondos del United States Maternal Child Health Bureau of the Health Resources and Services Administration y con la colaboración de la Universidad de California, Escuela de Medicina de San Diego, Wellstart desarrolló el Programa de

Nutrición y Nutrición del Lactante salud fetal y el Niño/a Pequeño/a Comida Alimentos familiar transición Exclusiva Alimentación Nutrición y Mixta salud Lactancia materna

Alimentación Gestación Complementaria C N 6m 24m + C: Concepción N: Nacimiento EDAD DEL NIÑO/A

Adaptado por Wellstart de OMS 1998

E NE R G I A

Manejo en Lactancia: una Guía para Escuelas de Medicina, Enfermería y Nutrición, actualmente en su cuarta edición (Lactation Managment Curriculum Guide LMCG). El LMCG ha sido desarrollado para facilitar la integración del manejo de lactancia y las habilidades necesarias en el desarrollo de las currículas de medicina, enfermería y nutrición. Es una competencia basada en herramientas que provee una orientación en el análisis del programa y contiene sugerencias y recursos para los 3 niveles de responsabilidad profesional. Nivel I provee de conocimientos básicos necesarios para que todo el personal de salud pueda apoyar a las madres y a sus recién nacidos de término sanos. Nivel II incluye más clínica en relación a situaciones más complejas y está dirigido a aquellos que realizan prácticas en el área perinatal (pediatras, obstetras, médicos de familia, neonatólogos, etc.). Nivel III esta diseñado para especialistas en medicina de la Lactancia y faculta a ocupar posiciones de liderazgo. (Figura 3)

Contenido Principal

de los Módulos

Nivel I

Conocimiento Básico

Necesario para todo el Personal de

Salud

Nivel II

Personal de Salud en Cuidados

Perinatales

Nivel III

Medicina de la Lactancia

Especialistas y Universitarios

Modulo 1

Bases Científicas

Modulo 2

Manejo Clínico

Modulo 3

Práctica Profesional

Figura 3. Programa de Manejo de Lactancia. Diagrama Esquemático. Nivel I Todo el personal de salud, esté o no en contacto directo con mujeres en etapa de lactancia y con lactantes, debe completar el Nivel I de conocimientos y habilidades, en su programa introductorio previo al inicio de la atención. Antes de comenzar la práctica de su profesión, tienen que haber comprendido lo que son las bases fisiológicas de la lactancia y su manejo clínico en mujeres sanas y sus recién nacidos, así como las

influencias sociales sobre la lactancia y la promoción de la misma. Deben ser capaces de apoyar la iniciación y mantención de la lactancia y evitar las barreras que puedan interponerse. Si bien deben estar atentos a los principios del manejo clínico de la lactancia, no necesariamente deben de ser expertos clínicos en esta área. Manejo Clínico de la Lactancia Materna. Módulos de Auto-aprendizaje (MCLMA), Nivel I Si bien, la enseñanza del Manejo Clínico de la Lactancia ha tenido éxito considerable, dadas las limitantes de tiempo en la enseñanza previa al inicio de la atención, se recomendó que debería desarrollarse una herramienta curricular nivel I, a ser completada en unas pocas horas, en el momento y lugar que el estudiante lo decidiera. Con el apoyo de The Maternal Child Health Bureau of the Health Resources and Services Administration, se desarrolló un documento de 3 módulos de auto aprendizaje en conocimientos y destrezas para ayudar a los estudiantes a adquirir los conocimientos del Nivel I. Inicialmente publicados en el 2000, el Manejo Clínico de la Lactancia Módulos de Auto-aprendizaje, Nivel I, fue revisado y actualizado 2 veces (2005 y 2009) para incorporar nueva evidencia basada en el conocimiento y destrezas. Estos módulos están particularmente enfocados en los componentes de una óptima lactancia en el lactante y el Niño/a Pequeño/a. Incluyen, evidencia científica sobre la importancia de la lactancia, una revisión de la fisiología, estrategias de manejo básicas para mantener la lactancia y las soluciones a los problemas más comunes. Estos módulos proveen de los conocimientos que pueden ser manejados por médicos, estudiantes y cualquier otro integrante del equipo de salud. Pueden ser enseñados en las rotaciones de pediatría, medicina familiar, nutrición, obstetricia, y en salud comunitaria o como un curso separado. Cada institución puede decidir cómo los módulos pueden ser utilizados con el mayor impacto. También pueden ser usados por aquellos que ya están ejerciendo una actividad cuya curricula no incluía el manejo de la lactancia, y quieren revisar conceptos básicos. Como herramientas de aprendizaje adicionales, se han incluido pre y post-tests. Se solicita a los usuarios que completen el pre-test antes de completar los módulos. Se incluyen hojas de respuestas para estos tests. La hoja de respuestas del post-test incluye una breve explicación de la respuesta. Para esta Cuarta edición, ha sido adicionado un anexo que provee un número de documentos útiles. Estos incluyen, una actualización de elementos clínicos claves para los Módulos, denominados Destacados, 10 Pasos para una Lactancia Materna Exitosa, Razones médicas aceptables para el uso de sustitutos de leche materna de OMS 2009, Lactancia Materna en Emergencias, 10 disposiciones relevantes del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna y las resoluciones relevantes de la Asamblea Mundial de la Salud, Cómo almacenar la leche humana (Protocolo número 8 de la Academy of Breastfeeding Medicine), Guía para la extracción manual de la leche, páginas webs de interés y lista alfabética de referencias utilizadas en esta herramienta y recursos sugeridos por los revisores de esta 4ta Edición.. Como se dijo en el prefacio de esta edición de los Módulos de Auto-estudio, el establecer la lactancia como un proceso biológico normal que forma parte del proceso reproductivo y como la manera más adecuada de alimentación del lactante y el niño/a pequeño/a, tendrá un gran mayor impacto en el mejoramiento de la salud individual, familiar y

comunitaria. Los proveedores de salud con conocimientos son fundamentales para alcanzar estas metas y la educación previa a la iniciación de la práctica clínica es el fundamento de este conocimiento. Para concretar esta revolución en la educación previa a la práctica es que Wellstart International ha decidido realizar la esta edición de los Módulos, permitiendo que estén disponibles en la página web y que se puedan bajar de la misma sin costo. Solo le pedimos a los usuarios que aprovechan esta oportunidad en forma seria: lean el material cuidadosamente y asuman la responsabilidad de tomar la evidencia que se explica y recomienda, y así sean parte de la solución que ayude a los niños/as y sus familias a sobrevivir y a vivir una vida plena. Referencias

1. AAP. Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk. PEDIATRICS.129, 3, March 2012

2. Black, RE, Morris, SS, Bryce, J. Where and why are 10 million children dying every year? (2003) The Lancet; 316;2226-2234

3. Horta, BL. Bahl, R, Martines, J, Victora, CG. (2007) Evidence on the long-term effects of

breastfeeding: Systematic Reviews and Meta-analyses. WHO, Geneva

4. Ip. S, Chung, M, et al. (2007) Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment No 153. AHRQ Publication No 07-E007. Agency for Healthcare Research and Quality.

5. Wellstart International and the University of California San Diego (1999).

Lactation Management Curriculum: A Faculty Guide for Schools of Medicine, Nursing and Nutrition, Fourth Edition. San Diego,California; Wellstart International

6. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research

(2007). Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: A Global Perspective. Washington, DC: AICR, 2007

Guía parGuía para Docentesa Docentes

Los Módulos del Nivel I son para ser utilizados al inicio de la práctica clínica de los estudiantes de las profesiones de la salud (ej, medicina, enfermería, nutrición), o por quienes no tuvieron oportunidad de aprender el contenido del Nivel I. Pueden ser usados como un curso completo o formar parte de otro. Por ejemplo, este material ser asignado como parte de la experiencia clínica requerida en el cuidado de la madre y recién nacido o como parte electiva o estudio independiente. La manera en que estas herramientas son usadas es responsabilidad del docente. Por ejemplo, en algunas áreas del mundo, el VIH y SIDA son una problemática importante; por esta razón deberá realizarse más hincapié en esta sección. Quizá, lo más común en otras regiones, es el uso como sustituto de la leche de vaca en lugar de fórmulas comerciales, por lo cual deberá realizarse hincapié en la información apropiada y la comparación de ambas. De cualquier manera, si es parte de un curso o un curso mismo, los Módulos pueden ser estudiados por el usuario en el lugar y momento que éste decida. Por lo tanto, la presencia del docente no es necesaria. Sin embargo, la experiencia con la primera y segunda edición sugiere que el usuario adquiere mayor conocimiento e interés cuando esta guiado por un docente. La práctica ha indicado además, que los estudiantes de medicina y residentes se involucran más cuando el docente es un médico. Para los estudiantes de enfermería, un docente de enfermería es más efectivo. Si bien los módulos pueden ser estudiados en forma independiente, se recomienda la revisión en forma secuencial. Sin embargo, un estudiante puede tener tiempo para completar el Módulo 1 y después tomar el Módulo 2 y luego el Módulo 3. Se incluye un test de conocimientos como herramienta docente antes de comenzar el Módulo 1, así como sus respuestas con una breve explicación de las mismas. Dado que muchos docentes han encontrado útil utilizar el test como un pre-test y un post-test, comparando los resultados del realizado previamente, esto se incluye al final del Módulo 3. Además, cada módulo tiene una serie de referencias que pueden ser utilizadas como lecturas adicionales indicadas por el docente. El formato de los módulos contiene ejercicios que permiten aplicar los conocimientos adquiridos en el mismo. La información en los módulos y la de los ejercicios puede ser profundizada en la una maternidad, donde el estudiante aplique los conocimientos en un contexto real. Un instructor clínico con experiencia en manejo de lactancia podría ayudar al estudiante a evaluar sus conocimientos y los pasos que éste sigue en la resolución de los problemas. Si hay tiempo, se pueden desarrollar tareas adicionales en clínicas prenatales, sala de parto, clínicas de seguimiento, visitas a la casa o trabajo con grupos de apoyo. La experiencia con la primera y segunda edición nos han mostrado que los 3 módulos pueden ser completados en un período de 6 a 7 horas, incluyendo la revisión de 2 o 3 DVDs o videos. Se requiere de tiempo adicional para realizar la experiencia clínica esencial para profundizar los conocimientos en la aplicación práctica con niños y madres. Wellstart no ofrece Créditos de Educación Continua, pero estos pueden ser dados localmente al completar los Módulos de Auto-estudio.

Preparación de Docentes Los docentes a cuyo cargo estará la dirección y coordinación de la instrucción a través del método de auto aprendizaje, deben trabajar con los módulos para familiarizarse con los mismos, con su contenido, sus ejercicios y el material complementario. Lo ideal es que aquellos docentes que se hagan cargo del apoyo educativo de este Nivel I, deben tener alcanzados los Niveles II o III. Si el docente no se siente adecuadamente preparado, entonces se recomienda que se involucre en alguno de los talleres que frecuentemente realiza la Academy of Breastfeeding Medicine (ABM), American Academy of Pediatrics (APP) o en algún otro taller de desarrollo docente. Para quienes trabajan con alumnos que intentan obtener la certificación del Intrenational Board of Lactation Consultant Examiners, los talleres desarrollados por la Asociación de Consultores de Lactancia (ILCA) les podrían ser útiles. Estas oportunidades de talleres se anuncian en los sitios web de las organizaciones que se encuentra en el Anexo G.

Recientemente, la AAP presenta su Curriculum para Residentes en su sitio web (www.AAP.org/breastfeeding) Mucho de este material está disponible sin costo. Sin embargo, algunos recomendados como videos y DVDs pueden ser obtenidos con bajo costo de otras fuentes no AAP. Esto también será útil a los docentes para la preparación del Nivel II. A pesar de que el AAP Residency Curriculum no es un curso de auto-estudio, éste ofrece información y herramientas que pueden ser útiles a quienes tienen un conocimiento razonable. Recursos para la Enseñanza

1. Libros de texto Es recomendable que el docente asignado a la coordinación o dirección de la experiencia en el uso de los Módulos de Auto-aprendizaje de Wellstart, tenga las siguientes referencias disponibles. Los tres primeros textos son particularmente dirigidos a médicos. La referencia de Jan Riordan es también utilizada para entrenamiento médico pero especialmente útil en programas esencialmente dedicados a la enseñanza de enfermería.

a. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists (2006) Breastfeeding Handbook for Physicians. AAP, Elk Grove Village, II and ACOG,WDC

b. Hale, TW. Hartman, PE (2007) Textbook of Human Lactation, First Edition, Amarillo, TX. Hale Publishing, L.P.

c. Lawrence RA and Lawrence RM (2011) Breastfeeding, A Guide for the Medical Profession, Seventh Edition, St. Louis, MO: Mosby, Inc.

d. Riordan J (2010) breastfeeding and Human Lactation, Third edition, Boston, MA: Jones and Bartlett Publishers, Inc.

e. Walker M (2014) Breastfeeding Management for the Clinician: Using the

Evidence. 3rd Edition.

2. Referencias

Al final de cada uno de los 3 módulos, se encuentra una lista de las referencias relevantes para cada uno de los módulos. Las mismas están agrupadas alfabéticamente en el anexo al final de este material. La Organización Mundial de la Salud ha desarrollado recientemente y puesto a disposición un “Capitulo Modelo en Alimentación del Lactante y el Niño/a pequeño/a” para los textos de los estudiantes de medicina y para los colaboradores de los profesionales en el área de la salud. Este material ha sido creado para profesionales en el área perinatal. El capitulo se encuentra disponible y puede ser revisado y bajado sin cargo desde:

http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9789241597494/es/

3. DVDS

El tener la oportunidad de ver algunas técnicas y habilidades descritas en los Módulos 2 y 3 del Nivel 1 puede ser particularmente importante y de gran ayuda para los usuarios de este material. Muchos DVDs muestran la lactancia inmediatamente después del nacimiento y cómo asistir al binomio logrando un efectivo y confortable agarre o acople. Muchas escuelas médicas y de enfermería tienen en su biblioteca estas herramientas visuales. De no ser así, debería interesarse a la dirección de las mismas a invertir en tener este tipo de material. Títulos y sitios web donde se puede obtener mayor información acerca de los mismos son:

a. Initiation of Breastfeeding by Breast Crawl i. http://breastcawl.org/video.htm

b. Delivery Self Attachment with Dr Lennart Righard

i. www.geddesproduction.com/breast-feeding-delivery-selfattachment.php

c. Baby-Led Breastfeeding: The Mother Baby Dance with Christina M. Smiley,

MD i. www.geddesproduction.com/breast-feedin-baby-led.php

d. Making Enough Milk, the Key to Successful Breastfeeding: Planning for Day

One with Jane Morton, MD i. www.breastmilksolutions,com/makinginough.html

e. Latch 1,2,3: Troubleshooting Breastfeeding in the Early weeks

i. www.healthychildren.cc (nota: desde el menú a la izquierda seleccione “Breastfeeding Information Links” para encontrar información acerca de este DVD)

f. Re: Basic Breast Massage and Hand Expression http://www.bfmedneo.com/BreastMassageVideo.aspx

g. Re: Milk banking in Brazil

www.youtube.com/watch?v=X8KHJvE6AtU

SECCIÓN II Pre –Tests

Manejo clínico de la lactancia. Modulo de Auto

Aprendizaje Nivel I Pre- Test

Por favor marque con un círculo la respuesta adecuada: 1. Identifique el componente en la leche humana que se une al hierro e inhibe el crecimiento bacteriano: a. taurina b. IgA secretora c. macrofagos d. lactoferrina e. oligosacáridos

2. Identifique el componente de la leche humana que provee inmunidad específica con muchos gérmenes a. taurina b. IgA secretora c. macrófagos d. lactoferrina e. oligosacáridos 3. El criterio más importante para evaluar la transferencia de la leche durante una mamada es: a. compresión visible de la areola b. deglución audible c. alineamiento adecuado d. acople adecuado 4. Comparada con la fórmula, la leche humana contiene niveles más altos de:

a. vitamina D b. hierro c. lipasa d. vitamina A e. ninguna de las anteriores 5. La hormona considerada responsable de la eyección de leche es:

a. progesterona b. prolactina c. estrógeno d. ocitocina

6. La madre de un bebé de 3 días presenta pezones dolorosos. El problema comenzó en la primera mamada y ha persistido en todas las mamadas. La causa más probable del problema es: a. mamadas muy largas b. mal acoplamiento c. el niño succiona con mucha fuerza d. falta de preparación del pezón durante el embarazo 7. La hormona considerada responsable de la síntesis de leche es: a. progesterona b. prolactina c. estrógeno d. ocitocina 8. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones daría usted a una mujer con pezones invertidos en 3er trimestre de embarazo? a. usar cubrepezones (copas) con la guía de su proveedor de salud b. cortar punta del sostén para que los pezones protruyan, usar día y noche c. que evierta los pezones 4 veces al día para que queden evertidos d. que no haga nada porque los cambios naturales y la succión lo evertirán 9. ¿Cuál de las siguientes tendrá más efecto sobre la producción de leche de una madre? a. relación peso talla de la madre b. ingesta materna de líquidos c. suplementación del bebé con fórmula d. ingesta calórica de la madre e. a y c 10. Los bebés amamantados en forma exclusiva por 6 meses tendrán: a. menos episodios de infección respiratoria baja b. menos episodios de diarrea

c. ninguna de las anteriores d. a y b 11. Se recomienda agregar alimentación complementaria a los niños amamantados alrededor de los: a. 2 meses b. 4 meses c. 6 meses d. 8 meses e. 10 meses 12. Los signos de ingesta adecuada de leche materna en las primeras 4-6 semanas incluyen todos excepto: a. el bebé incrementa de peso b. al menos 3-4 deposiciones en 24 horas c. deglución audible d. el bebé duerme toda la noche e. al menos 6 pañales mojados con orina en 24 horas 13. Para un niño con importante historia de alergia, es importante ser amamantado exclusivamente por: a. 2 meses b. 4 meses c. 6 meses d. 8 meses e. 10 meses 14. La principal causa de congestión mamaria severa es: a. niveles altos de ocitocina b. mamadas infrecuentes c. niveles altos de prolactina d. depresión postparto 15. La principal causa de mal incremento de peso durante las primeras semanas en bebés amamantados es: a. problemas endocrinos de la madre b. deficiencias nutricionales de la madre c. desórdenes metabólicos del bebé

d. mamadas infrecuentes o inefectivas e. contenido bajo de grasa en la leche 16. Una mujer amamantando a su hijo de 3 meses presenta con un eritema en cuña en el cuadrante externo de una mama. Tiene síntomas de gripe y temperatura de 39ºC. Su manejo incluye todas las siguientes EXCEPTO: a. reposo b. suspender la lactancia por 48 horas c. calor húmedo local d. antibióticos por 10-14 días 17. Los estudios indican que el Método de la Amenorrea de la Lactancia (MELA) de planificación familiar es menos confiable en cuál de las siguientes circunstancias: a. amamanta menos de 8 veces en 24 horas b. no le da al bebé suplementos regularmente c. el bebé tiene menos de 8 meses d. amamanta en la noche 18. Cuál de los siguientes planteamientos NO es verdadero sobre el Código de Comercialización de Suplementos de la Leche Materna aprobado en la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) en 1981: a. se actualiza cada 2 años en la AMS b. ofrece recomendaciones para la comercialización ética de las fórmulas infantiles c. se ha incorporado en la evaluación de los hospitales en la IHAM d. fue aprobado por todos los países miembros de la AMS e. incluye biberones, chupetes y sustitutos de la leche materna 19. La candidiasis del pezón puede asociarse a las siguientes EXCEPTO: a. algorra en el bebé b. sensación quemante en la mama c. fiebre y malestar general d. pezones y areola rosada y brillante 20. La ictericia en un recién nacido de término sano mejora con: a. darle suero glucosado después mamar b. darle agua después de mamar c. amamantar frecuente (al menos 8 veces en 24h) d. b y c 21. La lactancia está contraindicada en cuál de las siguientes condiciones:

a. bebé con galactosemia b. madre con mastitis c. madre con hepatitis B d. madre con pezones invertidos d. a y c 22. Entre las razones para incluir el apoyo a las madres que amamantan en las situaciones de emergencia en que no se cuenta con agua o electricidad NO incluye: a. es más barato que proveer formulas b. con apoyo, incluso las madres que habían destetado pueden relactar c. la leche materna aporta inmunoglobulinas que previenen infecciones d. en situaciones de stress, la lactancia ofrece un espacio de seguridad al lactante 23. Las políticas hospitalarias que apoyan la lactancia incluyen (marque una): a. uso de un gotario para suplementar agua rutinariamente b. sueño no interrumpido de la madre la primera noche para que tenga leche c. acceso ilimitado entre madre y bebé d. uso de chupetes para prevenir dolor en los pezones 24 a 28 marque las estructuras de la mama agregando junto a las flechas, el número de las estructuras enumeradas a continuación: 24. glándulas de Montgomery 25 grasa y tejido de sostén 26 alveolo 27 areola 28 conducto


Aprendizaje Nivel I Pre- Test con Respuestas

1. Identifique el componente en la leche humana que se une al hierro e inhibe el crecimiento bacteriano: a. taurina b. IgA secretora c. macrofagos d. lactoferrina e. oligosacáridos

(Módulo 1)

2. Identifique el componente de la leche humana que provee inmunidad específica con muchos gérmenes a. taurina b IgA secretora c. macrófagos d. lactoferrina e. oligosacáridos (Módulo 1) 3. El criterio más importante para evaluar la transferencia de la leche durante una mamada es: a. compresión visible de la areola b. deglución audible c. alineamiento adecuado d. acople adecuado (Módulo 2) 4. Comparada con la fórmula, la leche humana contiene niveles más altos de:

a. vitamina D b. hierro c. lipasa d. vitamina A e. ninguna de las anteriores (Módulo 2)

5. La hormona considerada responsable de la eyección de leche es: a. progesterona b. prolactina c. estrógeno d. ocitocina

(Módulo 2)

6. La madre de un bebé de 3 días presenta pezones dolorosos. El problema comenzó en la primera mamada y ha persistido en todas las mamadas. La causa más probable del problema es: a. mamadas muy largas b. mal acoplamiento c. el niño succiona con mucha fuerza d. falta de preparación del pezón durante el embarazo (Móulo 2) 7. La hormona considerada responsable de la síntesis de leche es: a. progesterona b. prolactina c. estrógeno d. ocitocina (Módulo 2) 8. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones daría usted a una mujer con pezones invertidos en 3er trimestre de embarazo? a. usar cubrepezones (copas) con la guía de su proveedor de salud b. cortar punta del sostén para que los pezones protruyan, usar día y noche c. que evierta los pezones 4 veces al día para que queden evertidos d. que no haga nada porque los cambios naturales y la succión lo evertirán (Módulo 3) 9. ¿Cuál de las siguientes tendrá más efecto sobre la producción de leche de una madre? a. relación peso talla de la madre b. ingesta materna de líquidos c. suplementación del bebé con fórmula d. ingesta calórica de la madre e. a y c

(Módulo 2) 10. Los bebés amamantados en forma exclusiva por 6 meses tendrán: a. menos episodios de infección respiratoria baja b. menos episodios de diarrea c. ninguna de las anteriores d. a y b (Módulo 1) 11. Se recomienda agregar alimentación complementaria a los niños amamantados alrededor de los: a. 2 meses b. 4 meses c. 6 meses d. 8 meses e. 10 meses (Módulo 1) 12. Los signos de ingesta adecuada de leche materna en las primeras 4-6 semanas incluyen todos excepto: a. el bebé incrementa de peso b. al menos 3-4 deposiciones en 24 horas c. deglución audible d. el bebé duerme toda la noche e. al menos 6 pañales mojados con orina en 24 horas (Módulo 2) 13. Para un niño con importante historia de alergia, es importante ser amamantado exclusivamente por: a. 2 meses b. 4 meses c. 6 meses d. 8 meses e. 10 meses (Módulo 1) 14. La principal causa de congestión mamaria severa es: a. niveles altos de ocitocina b. mamadas infrecuentes c. niveles altos de prolactina d. depresión postparto

(Módulo 3) 15. La principal causa de mal incremento de peso durante las primeras semanas en bebés amamantados es: a. problemas endocrinos de la madre b. deficiencias nutricionales de la madre c. desórdenes metabólicos del bebé d. mamadas infrecuentes o inefectivas e. contenido bajo de grasa en la leche (Módulo 3) 16. Una mujer amamantando a su hijo de 3 meses presenta con un eritema en cuña en el cuadrante externo de una mama. Tiene síntomas de gripe y temperatura de 39ºC. Su manejo incluye todas las siguientes EXCEPTO: a. reposo b. suspender la lactancia por 48 horas c. calor húmedo local d. antibióticos por 10-14 días (Módulo 3) 17. Los estudios indican que el Método de la Amenorrea de la Lactancia (MELA) de planificación familiar es menos confiable en cuál de las siguientes circunstancias: a. amamanta menos de 8 veces en 24 horas b. no le da al bebé suplementos regularmente c. el bebé tiene menos de 8 meses d. amamanta en la noche (Módulo 3) 18. Cuál de los siguientes planteamientos NO es verdadero sobre el Código de Comercialización de Suplementos de la Leche Materna aprobado en la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) en 1981: a. se actualiza cada 2 años en la AMS b. ofrece recomendaciones para la comercialización ética de las fórmulas infantiles c. se ha incorporado en la evaluación de los hospitales en la IHAM d. fue aprobado por todos los países miembros de la AMS e. incluye biberones, chupetes y sustitutos de la leche materna (Módulo 2) 19. La candidiasis del pezón puede asociarse a las siguientes EXCEPTO: a. algorra en el bebé b. sensación quemante en la mama

c. fiebre y malestar general d. pezones y areola rosada y brillante (Módulo 3) 20. La ictericia en un recién nacido de término sano mejora con: a. darle suero glucosado después mamar b. darle agua después de mamar c. amamantar frecuente (al menos 8 veces en 24h) d. b y c (Módulo 3) 21. La lactancia está contraindicada en cuál de las siguientes condiciones: a. bebé con galactosemia b. madre con mastitis c. madre con hepatitis B d. madre con pezones invertidos d. a y c (Módulos 1 y 3) 22. Entre las razones para incluir el apoyo a las madres que amamantan en las situaciones de emergencia en que no se cuenta con agua o electricidad NO incluye: a. es más barato que proveer formulas b. con apoyo, incluso las madres que habían destetado pueden relactar c. la leche materna aporta inmunoglobulinas que previenen infecciones d. en situaciones de stress, la lactancia ofrece un espacio de seguridad al lactante (Módulo 3) 23. Las políticas hospitalarias que apoyan la lactancia incluyen (marque una): a. uso de un gotario para suplementar agua rutinariamente b. sueño no interrumpido de la madre la primera noche para que tenga leche c. acceso ilimitado entre madre y bebé d. uso de chupetes para prevenir dolor en los pezones (Módulo 2)

24 a 28 marque las estructuras de la mama agregando junto a las flechas, el número de las estructuras enumeradas a continuación: 24. glándulas de Montgomery 26 grasa y tejido de sostén 26 alveolo 27 areola 28 conducto (Módulo 2)

Puntaje del Pre-test

Puntaje máximo: 28

Puntaje obtenido : ____

SECCIÓN III

MÓDULOS DE AUTO - APRENDIZAJE

WELLSTART INTERNATIONAL

Módulo Uno

Lactancia como una estrategia básica de Lactancia como una estrategia básica de cucu idado de la saludidado de la salud

Objetivos Al completar este módulo usted será capaz de: 1. Describir los beneficios generales de la lactancia así como la evidencia del riesgo de

no amamantar para el niño, la madre, la familia y la comunidad en general. 2. Identificar factores que contribuyen a la decisión de amamantar. 3. Ofrecer consejería a una madre sobre los beneficios de la lactancia.

Introducción Todas las madres desean ofrecer lo mejor a sus hijos y con frecuencia recurren al equipo de salud para ser aconsejadas. Este módulo le ayudará a prepararse para discutirlo al revisar la composición de la leche y los principales beneficios de la lactancia para la madre, hijo y comunidad. También se describen algunos factores que influyen en la decisión de las madres sobre cómo alimentar a sus hijos.

Caso Clínico

Verónica, una mujer de 26 años, acude a su primera consulta prenatal. Usted la atiende y revisa la historia que ella había completado en la sala de espera. Ella no respondió la pregunta sobre cómo planea alimentar a su bebé. Cuando usted le pregunta, ella contesta que aun no lo ha pensado y que le gustaría discutir sobre qué es lo mejor. Muchas de sus amigas le han dicho que da lo mismo cómo lo alimente…

¿Qué necesita saber para aconsejar a esta madre?

¿No son las fórmulas infantiles casi iguales a la leche de la madre? Por supuesto, la respuesta es “no.” La leche Humana, es específica para la especie humana. Es un dinámico y complejo fluido biológico que contiene alrededor de 200 componentes activos incluyendo agentes inmuno-protectores, enzimas, hormonas, vitaminas, factores de crecimiento y nutrientes en un perfecto equilibrio para el crecimiento y desarrollo de los lactantes humanos. La leche cambia su composición durante una mamada, entre las diferentes mamadas y a lo largo del tiempo a medida que cambian los requerimientos del niño en crecimiento. Composición de la leche

Calostro El calostro es un fluido espeso y amarillento, presente en las mamas durante los primeros 2-4 días después del parto. Difiere de la leche madura en muchos aspectos (Tabla 1-1) y es una mezcla de secreciones mamarias del pre-parto que comienzan a acumularse en la mama desde la semana doce de embarazo (lactogénesis I), y de nuevas secreciones que resultan del efecto de los cambios hormonales producto del parto. A pesar de ser una cantidad pequeña, (40-50 ml durante las primeras 24 horas), el calostro es un nutriente ideal y una sustancia inmunológica que asegura al recién nacido una transición exitosa desde el ambiente intra-uterino protegido y estéril al extra-uterino contaminado. El calostro contiene más proteínas, menos grasa y lactosa, comparado con la leche madura; es particularmente rico en beta-caroteno, un precursor de la vitamina A, que da al calostro el color amarillento. La vitamina A es importante para la protección contra infecciones y para el desarrollo temprano de la retina. El calostro contiene además leucocitos que también protegen al recién nacido de infecciones.

TABLA-1 Comparación entre el Calostro (día 1) y la Leche Humana

Madura* Constituyente (por 100 ml) Calostro Leche Madura

Energía (k cal) 57 65 Lactosa (g) 20 35 Proteína (g) 32 9 Grasa (g) 12 29

*Adaptado de Lawrence and Lawrence (2011), pp105 y tablas 4-5 y 4-8 p105

La leche humana cambia de aspecto a lo largo del tiempo.


El contenido de proteínas del calostro es principalmente de inmunoglobulinas, especialmente Inmunoglobulina A secretora (IgAs). Como se ilustra en la Tabla 1-2, durante las primeras 24 horas después del parto, el calostro incluye cerca de 80 mg de IgG, 120 mg de IgM, y 11.000 mg de IgAs, y provee al recién nacido amamantado de una potente inmunización pasiva contra infecciones bacterianas y virales. Si bien la concentración de inmunoglobulinas disminuye en la leche de transición y madura, el niño/a sigue recibiendo una cantidad significativa de inmunoglobulinas durante toda la lactancia.

TABLA 1-2 Inmunoglobulinas en Leche Humana

Excreción - mg/24 horas Día Postparto IgG IgM IgA 1 80 120 11,000 3 50 40 2,000 7 25 10 1,000 8 – 50 10 10 1,000

Adaptado de: Remington JS and Klein JO (2001); 73.Infectious diseases of the fetus and Newborn, Fifth Edition. Philadelphia, WB Saunders Co.

El calostro además provee al recién nacido de lactosa para prevenir la hipoglicemia y facilita el pasaje de meconio, lo que a la vez ayuda a la excreción de bilirrubina. Aún si una mujer decide no amamantar, es deseable estimularla a ofrecer el calostro a su hijo para asegurar que el niño reciba esta protección transicional únicamente disponible en esta substancia de la madre. El calostro es considerado la “primera inmunización”.

Leche Madura El desarrollo del tejido mamario y la secreción de calostro y leche comienzan alrededor de la 12º semana de gestación y se extienden hasta un corto periodo luego del nacimiento. Esta primera fase se conoce como lactogénesis I. La lactogénesis II ocurre entre el segundo y cuarto día postparto y se caracteriza por la “bajada de la leche” en un mayor volumen. La madre nota que sus mamas se llenan y la deglución del niño se hace más evidente. Aproximadamente 7 a 10 días después del parto, la leche se define como “Transicional.” Desde el día 14 se considera “madura”. Está presente en un volumen de 600-900 ml cada 24 horas y tiene una composición bioquímica que se resume en la Tabla 1-1. Los siguientes aspectos son importantes:

◈ Agua – Así como ocurre en la leche de la mayoría de los mamíferos, el agua es el

principal constituyente de la leche humana. Aún en climas cálidos, la leche humana, que contiene un 87% de agua, ofrece la suficiente agua para que los niños amamantados en forma exclusiva se mantengan hidratados. Solo si un niño no es capaz de mamar efectivamente o tiene problemas de salud inusuales (ej. diabetes insípida) necesitará fluidos adicionales.

Amamantando inmediatamente después del nacimiento, recibiendo la protección del calostro.

Leche inicial Leche final

GrasaProteina

~1.7% ~0.9%

◈ Lípidos – Cerca del 50% de las calorías en la leche humana vienen de los lípidos. Las principales grasas presentes en la leche humana son los fosfolípidos y triglicéridos. Se han identificado más de 167 ácidos grasos en la leche humana, muchos de los cuales son de cadena larga, acidos grasos poliinsaturados exclusivos de la leche humana. También contiene ácidos grasos omega-3, incluido el ácido docosohexanoico (DHA), que es importante para el desarrollo y función cerebral y de la retina. El colesterol, un importante componente de las membranas, también está presente en cantidades significativas.

Aunque el contenido de grasa de la leche humana madura en general se encuentra entre el 3.5% al 3.8%, es importante reconocer que estos porcentajes son promedios. En realidad, el contenido de grasa es variable e influenciado por diversos factores. De particular importancia clínica es el aumento significativo de la grasa que ocurre durante una mamada, desde leche con bajo contenido de grasa que se ha acumulado desde la mamada anterior, la leche del inicio de la mamada (1.5 a 2.0%) a una leche con alto contenido graso presente al final de la mamada. El contenido graso de la leche al final de la mamada puede ser de 5 a 6% (Figura 1). El permitir a un niño que mame hasta estar satisfecho es importante para lograr la ingesta necesaria de grasa (y por lo tanto, calórica y de vitaminas liposolubles).

◈ Proteínas – El contenido total de proteínas de la leche humana, del 0.9%, es la

concentración más baja que se ha identificado en un mamífero. Este contenido bajo de proteínas se complementa bien con la función renal en desarrollo del recién nacido y lactante. La baja carga renal de solutos de la leche humana produce un menor trabajo renal en un sistema inmaduro mientras produce un óptimo crecimiento y desarrollo.

La proteína de la leche se divide en dos componentes principales, el suero y la caseína. El quesillo, que se forma al cuajar la caseína cuando el pH (normalmente de 6.7 a 7.4) disminuye debajo de 5,0 es un complejo insoluble de fosfato de calcio y caseinato de calcio. El líquido que queda después de cuajar es el suero. Este contiene agua, electrolitos e importantes proteínas que contribuyen a la resistencia a las infecciones, tales como la alfa-lactoalbúmina, lactoferrina, lisozima, e inmunoglobulinas. En la leche humana predominan las proteínas del suero. Al acidificarse (tal como ocurre en el estómago) se produce un floculado que permite una digestión y absorción rápida de nutrientes además de un tránsito intestinal acelerado del lactante, que resulta el patrón característico de mamadas y deposiciones frecuentes en el niño amamantado.

0.9% 0.7%

~5.5% ~0.7% Figura 1-1

Las empresas productoras de fórmulas han tratado de replicar la leche humana ajustando la relación caseína/ suero a diferencia de la leche de vaca, en que predomina la caseína. Aun con este ajuste, la frecuencia y características de las deposiciones en los niños alimentados con fórmula son diferentes a las de los amamantados. Así, las deposiciones de los lactantes alimentados con fórmula son más consistentes que las de aquellos amamantados.

Es importante destacar que en la leche humana, existen una serie de compuestos que contienen nitrógeno con funciones bioactivas importantes para el recién nacido y lactante. Estos incluyen:

◆ factor de crecimiento epidérmico – contribuye al desarrollo y función de la mucosa intestinal

◆ taurina – un aminoácido libre asociado con la conjugación de ácidos biliares y la neurotransmisión

◆ nucleótidos - funciones metabólicas e inmunológicas ◆ carnitina – necesaria en la lipólisis de los ácidos grasos de cadena larga

◈ Carbohidratos – La lactosa, sintetizada en la glándula mamaria, es un disacárido compuesto por galactosa y glucosa. A concentraciones de 7.2 g/dl, es el principal carbohidrato de la leche humana y una fuente esencial de glucosa. La lactosa es también fuente de galactosa necesaria para producir los galactolípidos para el cerebro en desarrollo del niño. Otros carbohidratos presentes en la leche humana incluyen los monosacáridos, oligosacáridos y glicoproteinas. Los oligosacáridos, uno de los principales componentes de la leche humana, son hidratos de carbono cortos, no digestibles. Si bien el mecanismo por el cual se producen, y todas sus funciones, no están plenamente aclarados, los oligosacáridos de la leche humana parecen promover el establecimiento de la flora intestinal normal, al actuar como prebióticos, o alimento para las bacterias probióticas. Estos también tienen un rol en modular la adhesión de las bacterias y la respuesta inmune del sistema digestivo. Además parecen prevenir las infecciones entéricas invasiva y la inflamación. Los oligosacáridos y glicoproteinas, conocidos colectivamente como el “factor bífido”, son importantes para estimular el crecimiento y la colonización del tubo digestivo del recién nacido con Lactobacillus bifidus, una bacteria no patógena que protege contra enteropatógenos invasores. Los oligosacáridos, además previenen la adherencia de las bacterias a la superficie de la mucosa intestinal y son considerados prebióticos

TABLA 1-4 Absorción de calcio y hierro

Hierro Zinc Leche humana 49% 41% Fórmula infantil fortificada 4% 31% Leche de vaca 10% 28%

TABLA 1-3 Minerales en la leche

madura Mineral (por 100 ml) Sodio (mg) 15 Potasio (mg) 57 Calcio (mg) 35 Fósforo (mg) 15 Hierro (microgram) 100 Zinc (microgram) 120

◈ Minerales – Aunque el perfil de los minerales presentes en las leches de mamíferos es similar, la concentración, relación y bio-disponibilidad es altamente especie específica. En general, todos los minerales necesarios para el crecimiento del recién nacido y lactante están presentes en una forma fácil de absorber de la leche humana (Tabla 1-3). Las cantidades menores de minerales en la leche humana resultan en una carga significativamente baja para el riñón inmaduro del lactante.

¿Contiene la leche humana suficiente hierro para cubrir las necesidades del lactante en crecimiento? Si bien la cantidad de hierro en la leche humana no es mucha (100ug/l), los estudios han demostrado que la absorción del hierro de la leche humana es superior al de la leche de vaca y al de las fórmulas fortificadas (Tabla 1-4). La lactoferrina contribuye a la bio-disponibilidad del hierro en la leche humana. Esta es una proteína compleja que se encuentra en el suero donde se une al hierro y favorece su digestión y absorción por el niño. (Al unirse al hierro, también se inhibe el crecimiento bacteriano, al no tener los

organismos dependientes del hierro, disponibilidad de éste.) El lactante de término sano puede ser amamantado en forma “exclusiva” (sin otros alimentos o bebidas) por seis meses sin presentar déficit de hierro. Después de los seis meses, con la continuación de la lactancia y la adición gradual de alimentación complementaria con

cantidades adecuadas de hierro, los niños sanos mantienen la hemoglobina y reserva de hierro normales. Los pre-términos o recién nacidos de término que hayan tenido perdidas perinatales de sangre necesitarán hierro adicional mientras están recibiendo lactancia exclusiva

El zinc es otro mineral esencial para la actividad enzimática del ser humano. Así como el hierro, se absorbe bien de la leche humana (Tabla 1-4). El déficit de zinc, que se presenta como una dermatitis persistente perioral y de la zona del pañal y es muy raro en los niños amamantados. Tanto el hierro como el zinc son fundamentales en el desarrollo y las funciones del cerebro.

Adapted from: Lawrence and Lawrence (2011); Tabla 4-22pp129.

Adaptado de: la tabla 4-1 p139 y description of zinc in human milk, p144-145, Lawrence and Lawrence (2005).


o Vitaminas – La leche humana, y particularmente el calostro y la leche de transición, es una importante fuente de vitamina A, beta-caroteno y vitamina E (Tabla 1-5). Como se mencionó anteriormente, la vitamina A es importante para la protección contra las infecciones y para el desarrollo de la retina inmadura. La vitamina E protege al glóbulo rojo de la hemólisis. La cantidad de vitamina D en la leche humana, presente tanto en forma hidro como liposoluble, es suficiente cuando la dieta de la madre es adecuada y existe una exposición normal al sol. La deficiencia materna durante el embarazo puede generar en recién nacidos pocas reservas de vitamina D. En los últimos años, se han reportado casos aislados de raquitismo en niños amamantados con exposición al sol muy limitada. Los lactantes con pigmentación de piel más oscura parecen tener más riesgo. Para asegurar que ningún lactante desarrolle raquitismo, la Academia Americana de Pediatría recomienda que todos los niños amamantados reciban la ingesta de D 400 UI/día, comenzando durante los primeros días de vida y continuando hasta que el lactante ingiera o tenga exposición suficiente a la vitamina D de otras fuentes.

Food and Nutrition Board National Research Council, National Academy of Sciences, Recomende Detary Allowances, 10thed Washington, DC 1989 o La vitamina K es mal transportada al feto a través de la placenta y además su

concentración es limitada en la leche humana. Los recién nacidos amamantados o no, tienen riesgo de enfermedad hemorrágica, una condición de riesgo vital. Así, es recomendable que todos los recién nacidos reciban al nacimiento una inyección intramuscular de 0.5 a 1.0mg de vitamina k. Cuando se usa la vía oral, la primera dosis (2.0mg) se da al nacimiento y luego se repite a la semana o dos y nuevamente a las 4 semanas de vida. Esta forma no está aprobada en EEUU.

◈ Enzimas – Han sido identificadas más de 20 enzimas bioactivas en la leche humana.

Algunas enzimas actúan en la síntesis de leche, otras complementan las enzimas

TABLA 1-5 Algunas Vitaminas del Calostro y la Leche Humana

Madura Microgramos por litro

Calostro Leche madura

Liposolubles A 151 75.0

Beta caroteno 112 23.0 D -- -- 0.04

E (mg) 1.5 0.25 K 1.5

Hidrosolubles B 1 1.9 14.0 B 6 15.0

C (mg) 5.9 5.0

Mesenteric node

Otras mucosas

Nódulo Mesentérico node

digestivas necesarias que el recién nacido aun no produce; algunas ayudan a transportar minerales y otras tienen funciones anti-infecciosas. Por ejemplo, la lipasa de la leche humana trabaja en forma sinérgica con la lipasa salival y la lipasa gástrica para formar un sistema eficiente para una completa digestión de la grasa de la leche. Esto es particularmente importante cuando durante varios meses después del nacimiento las enzimas pancreáticas y las sales biliares se encuentran en bajas concentraciones.

◈ Otros componentes importantes – La leche humana contiene numerosas hormonas

bioactivas, peptídicas y no-peptídicas, entre las que se incluyen la tiroxina, prolactina, eritropoyetina, el factor de crecimiento epidérmico, la insulina, la leptina y la gastrina. Las prostaglandinas también están presentes y estimulan la motilidad gastrointestinal.

◈ Componentes celulares – La leche humana es un tejido vivo. Contiene cerca de

4000 células por mm cúbico dentro de las que se incluyen neutrófilos, macrófagos y linfocitos. Estas células están más concentradas en el calostro pero siguen presentes en la leche de transición y madura. Los neutrófilos ayudan a prevenir infecciones de la glándula mamaria, mientras que los macrófagos (2000 a 3000 por mm cúbico) y linfocitos (400 por mm cúbico) actúan ofreciendo protección inmunológica al recién nacido y lactante. Los macrófagos secretan lisozima, matan bacterias y producen fagocitosis.

◈ Vía entero-mamaria - Los linfocitos maternos, ambos células T y B, sintetizan inmunoglobulinas y se piensa que son originadas por el tejido linfoide localizado en el sistema bronquial y digestivo de la madre. Los linfoblastos en desarrollo son sensibilizados por el material antigénico (bacterias, virus) ingeridos por la madre y en contacto con la superficie mucosa específica.

◈

Boca materna

Tracto digestivo del niño

Intestino materno

Antígenos

Conducto Toráxico

Sangre

Tejido mamario y leche

linfoblastos

Conforme maduran los linfoblastos, migran al sistema linfático y finalmente a todo el cuerpo, incluido el tejido mamario. Durante la lactancia, estas células y las inmunoglobulinas que secretan, pasan a ser componentes de la leche y son transferidos al niño amamantado. Así, el niño recibe una inmunización pasiva, casi continua, para protegerlo de los organismos presentes en el ambiente compartido con la madre. Aunque la concentración de células e inmunoglobulinas es mayor en el calostro, persisten cantidades significativas durante toda la lactancia.

Resumen de las mayores diferencias entre la leche

humana y los sucedáneos comerciales

para lactantes normales de término

Leche humana Sucedáneos Comerciales

Proteína Cantidad/calidad adecuadas, digestión más fácil

Corregida en cantidad pero no en calidad

(sin ser especie específica)

Grasa Cantidad/calidad adecuadas de ácidos grasos esenciales, lipasa presente

No contiene lipasa

Vitaminas Adecuada, excepto para vitaminas D y K (ver texto) Vitaminas agregadas

Minerales Cantidad correcta Parcialmente corregida

Propiedades anti-infecciosas Presentes Ausentes

Factores de crecimiento Presentes Ausentes

Enzimas Digestivas Presentes Ausentes

Hormonas Presentes Ausentes

Adaptado de: WHO/CDR/93.6.and further modified. 2009

Patrones de Crecimiento de los Niños Amamantados Obviamente los factores bioactivos en la leche humana no solo proveen de nutrientes esenciales, sino que además aseguran la transición exitosa del recién nacido de la vida intra a la extra uterina. Además son vitales para el crecimiento normal del niño. Desgraciadamente, los patrones de crecimiento usados en todo el mundo fueron desarrollados con una muestra de niños alimentados con fórmulas lácteas, de tal manera, representan los parámetros de crecimiento de esos niños. Al evaluar a niños amamantados con esos patrones, estos últimos, a veces, no siguen estas pautas y se pueden diagnosticar como con falla en el crecimiento. Cuando un lactante amamantado es comparado en estas curvas de crecimiento, estos niños presentan un incremento de peso lento en la segunda mitad del primer año (Figura 1. 3). Los niños amamantados son sanos pero más delgados. Debido a que esta forma normal de crecer se juzga como falla en el crecimiento, y se suele aconsejar la suplementación. Las tablas de crecimiento infantil recientemente publicadas por United States Center for Disease Control (CDC) son un avance, pero representan el crecimiento de los lactantes amamantados y los alimentados con formula, enfermos o sanos (4). No ofrecen una pauta del crecimiento de niños sanos amamantados.

Como consecuencia de las claras diferencias biológicas entre los patrones de crecimiento entre amamantados o no, la Organización Mundial de la Salud organizó un estudio colaborativo para desarrollar los estándares adecuados de crecimiento de los

Grupo de Trabajo sobre el Crecimiento Infantil de la OMS (1994); 52.

Percentiles de peso de niños amamantados al menos por 12 meses (N=226)

Figura 1.3

lactantes amamantados. Dicho estudio fue completado en el 2006 e indica cómo los lactantes amamantados deberían crecer. Un ejemplo de las tablas de crecimiento (varones) se puede ver en la tabla 1.4. Como es evidente, se puede apreciar que las tablas de crecimiento nuevas de la OMS (lactantes sanos con lactancia exclusiva) son bastante diferentes de las del CDC. Un juego completo de estas tablas de la OMS puede obtenerse en la página web www.who.int/childgrowth/en

Importancia de la Lactancia y Riesgos de no Amamantar Si bien la suplementación o el reemplazo de la leche materna pudiera ser necesaria en alguna circunstancia, ésta nunca debiera ser una decisión casual. Existe evidencia poderosa de que los sustitutos de la leche materna, tanto en países desarrollados como

Prevalencia de diarrea entre niños amamantados y alimentados con

fórmulas and Formula-Fed Infants

en desarrollo, aumentan el riesgo de numerosas enfermedades en el lactante y niño menor, tales como diarrea y otitis media (Figura 1.2). Como resulta evidente de la revisión de la composición de la leche humana, la lactancia aumenta significativamente la transición exitosa del recién nacido de la vida intra-uterina a la vida extra-uterina. .

Adapted from: Dewey, et al (1995); 699-700

Una reciente revisión realizada por Ip et al demuestran que los niños/as que no son amamantados tienen un riesgo aumentado de tener gastroenteritis, infecciones severas del tracto respiratorio bajo, dermatitis atópica, asma, enterocolitis necrotizante, así como muerte súbita del lactante. La revisión también muestra que los niños no amamantados tienen mayor riesgo de caries, así como mayor incidencia de diabetes tipo I, obesidad, enfermedad de Crohn y enfermedad celíaca, colitis ulcerosa, linfoma y leucemia. Además, existe una correlación significativa entre lactancia exclusiva por 6 meses y un menor riesgo de alergias tales como dermatitis atópica, rinitis, hiper-reactividad bronquial y alergias alimentarias. Esto parece estar relacionado con la IgAs que se une a las macromoléculas extrañas de los alimentos y previene su absorción durante los primeros meses de vida, cuando la IgAs del niño aun no está plenamente activada. La relación entre la lactancia y el desarrollo psicosocial ha recibido gran atención. Estudios recientes en animales y en humanos sugieren que las hormonas de la lactancia, particularmente la ocitocina, juegan un importante rol en el apego entre la madre y el niño. Con cada mamada se elevan los niveles de ocitocina. Esto no solo produce la eyección de la leche, satisfaciendo el hambre del niño sino además ofrece a la madre sensaciones agradables que la hacen sentir bien. Así, madre y niño ganan con la lactancia y se fortalece el vínculo entre ellos. Se está acumulando evidencia adicional sobre que el riesgo de maltrato infantil perpetrado por la madre puede ser menor en lactantes amamantados.

Figura 1. 2 Prevalencia de otitis media entre

niños amamantados y alimentados con fórmulas

0

0 ,5

1

1,5

2

2 ,5

3

3 ,5

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e dí

as c

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(pro

med

io)

0 -‐ 6 m 6 -‐12 m 12 -‐18 m 18 -‐2 4 m

Edad del niño( meses)

Amamantado Fórmula

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1

2

3

4

5

6

7

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(pro

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io)

0 -‐6 m 6 -‐12 m 12 -‐18 m 18 -‐2 4 m

Edad del niño (meses)

Amamantado Fórmula

Las investigaciones sugieren que la lactancia está asociada con un pequeño pero consistente mayor puntaje de CI (IQ) y mejor rendimiento escolar entre los niños que fueron amamantados. Esto puede deberse a nutrientes específicos que solo están presentes en la leche humana, al contacto cercano entre madre y niño, y /o a la mayor oportunidad de interacción de la madre con su hijo que amamanta y/o al menor riesgo de una variedad de enfermedades que temporalmente interfieren con la capacidad de aprender. Pareciera que todos estos factores son importantes para el desarrollo cognitivo del niño. Otros riesgos de los sustitutos de la leche humana Además de la pérdida de lo beneficios específicos asociados con la lactancia y ya descritos anteriormente, existen riesgos asociados al uso de sustitutos de la leche humana (leche de vaca, de cabra o formula). Estos incluyen errores en la fabricación de la fórmula y en las mezclas, contaminación durante la preparación y sobrealimentación. Además, si bien la formula en polvo se hace con leche pasteurizada, la contaminación puede ocurrir durante los estados posteriores de su procesamiento. La formula en polvo no es estéril. Se han publicitado reportes sobre casos de enfermedad y muerte de lactantes pretérmino con Enterobacter sakazakii (Chronobacter) encontrada en las fórmulas en polvo utilizadas en unidades de cuidados intensivos de neonatos. También se han reportado casos de contaminación de fórmulas en polvo con diversas cepas de Salmonella. Importancia de la lactancia y los riesgos de no amamantar para las madres Además de los numerosos riesgos para la salud de los lactantes no amamantados, existe un número importante de problemas de salud para la madre que no amamanta.

◈ La ocitocina secretada durante la lactancia no solo causa la eyección de leche, sino también: ◆ disminuye la metrorragia postparto ◆ favorece la involución uterina ◆ estimula el apego y la sensación maternal ◆ reduce la vulnerabilidad frente al stress

◈ Las madres que no amamantan tienden a perder el incremento de peso acumulado durante el embarazo más lentamente que las que amamantan.

◈ Recientes estudios muestran un incremento en el riesgo de diabetes tipo 2 y de cáncer de ovario y mama en las madres que no han amamantado. La explicación de esta relación de riesgo aún no está clara.

◈ La lactancia tiene un rol en el espaciamiento de los embarazos. Mientras las mujeres que no amamantan ovulan alrededor de las 6 semanas postparto, las que amamantan en forma exclusiva, en general no ovulan hasta después del sexto mes postparto. La mujer que permanece con lactancia completa y amenorrea hasta el sexto mes

postparto tiene un riesgo de embarazo menor del 2% durante ese tiempo. La lactancia exclusiva con esas condiciones baja el riesgo más aun, hasta un 0.5%.

◈ Se ha reportado además que la lactancia disminuye el riesgo de depresión grave post parto y también en el maltrato infantil y negligencia por parte de la madre.

Importancia de la lactancia materna y riesgos de no amamantar para la familia ◈ El uso de sustitutos de la leche materna es más costoso para las familias. Si bien las

madres que amamantan necesitan comer un poco más que quienes no amamantan, el costo de los alimentos que aportan las calorías adicionales necesarias recomendadas, es pequeño y significa un ahorro importante si se compara con los costos de comprar fórmulas y biberones. No se requiere de fuentes de energía como las usadas para calentar las fórmulas y lavar los biberones. Más importante, significa un ahorro en gastos médicos por menos enfermedades del niño. Los lactantes que son amamantados en forma exclusiva durante los seis primeros meses de vida, rara vez enferman. La mayor incidencia de enfermedad del niño no amamantado aumenta el ausentismo laboral de los padres lo que significa pérdida de ingresos.

Importancia de la lactancia materna y riesgos de no amamantar para la comunidad Si bien la mayoría de los beneficios presentados en este módulo fueron descritos en términos individuales de madres e infantes, esto tiene un amplio impacto a nivel comunitario. Existe evidencia creciente que el no amamantar aumenta el riesgo de obesidad infantil, diebete tipo I y II, así como hipertensión y enfermedades cardiovasculares subsecuentes. El amamantar reduce los desechos y la contaminación producida por los envases y otros propios de la alimentación con fórmula, es un recurso renovable y una actividad “verde” amiga del ambiente. Del punto de vista económico, la lactancia puede ser una fuente significativa de ahorro comunitario. Solo en EEUU, se ha estimado que si las metas de lactancia para el 2010 fueran alcanzadas, se ahorrarían 3.6 billones de dólares. Además, mundialmente, la lactancia produce más espaciamiento de los embarazos que todas las otras formas de planificación familiar combinadas. La lactancia disminuye la mortalidad, mejora la salud a la vez que limita el crecimiento de la población. Recomendaciones actuales de la lactancia Dados los múltiples beneficios de la lactancia para la salud, crecimiento y desarrollo de los niños y la salud de las madres, así como los grandes riesgos del uso de sustitutos de la leche materna, la Organización Mundial de la Salud (OMS), UNICEF, el Centro de Control de Enfermedades de EEUU (CDC), así como un número considerable de organizaciones que están involucradas en la salud materno infantil, incluida la Academia

Americana de Medicina Familiar (AAFP), la Academia Americana de Pediatría (APP) y la American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) recomiendan: Los niños deben ser amamantados exclusivamente* durante seis meses** y deben

continuar la lactancia, con la introducción de alimentación complementaria adecuada, durante el segundo año de vida o más allá **.

*Lactancia exclusiva=solo leche humana. Las excepciones son: gotas o jarabes de vitaminas, minerales, medicamentos o soluciones de rehidratación oral.

**Nota: no hay recomendaciones en relación a la edad para suspender la lactancia. Se considera aceptable y normal para las madres, el mantener la lactancia para sus hijos hasta los 2 años o más dadas sus ventajas nutricionales, inmunológicas y para el desarrollo.

Esta debe ser la meta de todo el equipo de salud que atiende a las madres, niños y a sus familias. Nuestra tarea profesional es ayudar a que las madres y familias puedan tomar una decisión informada y ofrecerles atención adecuada basada en evidencia. La Decisión de Amamantar Si la lactancia es tan maravillosa, ¿por qué no todas lo hacen todas? Algunas mujeres escogen no amamantar. Muchas veces por falta de información. Puede ser una decisión emocional, y solo una de las tantas decisiones que deben tomar los padres. Algunas mujeres pueden avergonzarse con la idea de amamantar o pueden dudar de su capacidad para lograrlo “exitosamente”. Puede haber factores culturales que influyen. En muchos casos, el simple hecho de ofrecer información va a ayudar a la mujer a tomar su decisión. Otras influencias sobre su decisión para amamantar incluyen:

◈ Mercadeo de la fórmula- Existe la creencia de que la fórmula es equivalente a la leche humana. La propaganda de la fórmula apoya esta conclusión para convencer a las familias que la alimentación con biberón es normal. Si las madres saben más sobre la leche materna van a estar mejor preparadas para tomar una decisión informada sobre la alimentación de sus niños.

◈ Trabajo y estudio – Después del nacimiento de sus bebés, muchas mujeres deben

volver a un trabajo remunerado. El ideal es que las mujeres puedan retrasar su regreso al mercado laboral hasta al menos 6 meses después del parto, cuando ya no amamantan en forma exclusiva. Si esto no es posible, existen diversas estrategias que las madres pueden usar para seguir amamantando o dando su leche al niño.

Estas estrategias incluyen:

◆ Llevar el niño al trabajo y continuar amamantando ◆ Encontrar Salas Cuna cerca del trabajo para llegar durante los descansos y

continuar dando lactancia

◆ Lograr arreglos de trabajo a tiempo parcial, flexible o compartido ◆ Arreglos para trabajar desde la casa ◆ Extraer su leche manual o mecánicamente y almacenarla para darla a su bebé.

Lo ideal es que esta extracción se haga un mes después del parto y cuando la lactancia está establecida. (Guías para la extracción pueden encontrarse en el anexo F).

En EEUU la legislación requiere que los seguros de salud cubran algunos servicios de lactancia

dentro de los “servicios preventivos”. Algunos países tienen legislación que permite un descaso postnatal, otros que obliga a los empleadores a dar tiempo para amamantar o-y ofrecer espacios para que las madres se extraigan la leche.

◈ Restricción de las Actividades – Las madres modernas tienen numerosas actividades y algunas sienten que la lactancia “las amarra.” Temen la pérdida de libertad si ellas son las únicas capaces de alimentar al niño. De hecho, los niños pequeños son fáciles de llevar a todas partes. Es posible amamantarlos discretamente cubriéndose con un pañal o chal. En algunos países, las leyes protegen el derecho de las mujeres de amamantar en lugares públicos.

Preocupaciones, Controversias y Contraindicaciones

¿Existen situaciones en que las madres no deben amamantar? Si bien existen muchas controversias con relación a la lactancia, son muy pocas las contraindicaciones.

◈ Enfermedades y otras condiciones de salud – No existen razones nutricionales para privar a un niño de la lactancia como no sea que tengan problemas específicos de salud tales como galactosemia. Los niños que nacen con errores congénitos del metabolismo muy raros como enfermedad de orina en jarabe de arce y fenilketonuria (PKU), pueden recibir leche materna con un monitoreo estricto.

Se puede aconsejar a las madres no amamantar en forma transitoria o permanente en pocas circunstancias como:

◆ En EEUU, el Centres for Disease Control and Prevention (CDC) recomienda que las madres infectadas con VIH no amamanten por el riesgo de transmisión del VIH al infante a través de la leche materna. La OMS reconoce el impacto que tienen los medicamentos antiretrovirales (ARVs) durante la lactancia. Recomienda que las autoridades de los países decidan las prácticas de alimentación deben promoverse con el apoyo de los servicios de

salud materno infantil., (ej. Con ARVs) para reducir la transmisión o evitar el amamantar. Si se amamanta, la lactancia debe ser exclusiva por seis meses. Se recomienda mantenerse actualizado en las investigaciones internacionales y la información y guías de la OMS en: http://www.who.int/nutrition/topics/hivaids/es/

◆ En el caso de tuberculosis materna activa, la madre y el niño deben separarse

solo mientras la madre esté en período de contagio. El niño debe recibir tratamiento preventivo de inmediato. El lactante puede continuar recibiendo leche materna extraída. Los medicamentos para tratar la tuberculosis de la madre, incluido el HIN, son compatibles con la lactancia.

◆ La hepatitis con frecuencia presenta la duda sobre si iniciar o continuar la lactancia. La lactancia está permitida con los principales tipos de hepatitis (A, B, y C), pero en el caso de la Hepatitis B, el niño puede comenzar la lactancia antes de recibir la HBIG y la primera dosis de la vacuna para la Hepatitis B que puede ser dada hasta 7 días después del nacimiento, preferiblemente en las primeras 12 horas.

◈ Medicamentos- la mayoría de los medicamentos que recibe la madre son compatibles con la lactancia en un niño de término sano. El riesgo de afectar al niño es mayor durante los 2 primeros meses de vida (especialmente el primer mes) y disminuye significativamente después de esa edad. Los fármacos de muy bajo peso molecular o muy poco ligados a proteína pasan más fácilmente a la leche. Esto no necesariamente significa que puede dañar al niño, sino que se monitoree con más cuidado. Se deben buscar alternativas, o bien monitorear de cerca, los medicamentos nuevos cuyo efecto sobre el niño o la producción de leche no haya sido estudiado. Las drogas ilícitas están contraindicadas durante la lactancia. Las madres con dosis apropiadas de metadona o algún otro opiáceo de acción prolongada, pueden amamantar si la madre e hijo son monitoreados de cerca. Los síntomas de deprivación en el niño suelen ser menores si se mantiene la lactancia. Los compuestos radioactivos que se usan con objetivos diagnósticos requieren de una suspensión temporal de la lactancia mientras que los usados con propósitos terapéuticos pueden requerir el cese de ésta. Dado el frecuente agregado de medicamentos así como cambios en las recomendaciones, los lectores deberán consultar una o más de las siguientes fuentes:

1) Hale T. (2012) Medication and Mothers ´Milk, Amarillo: Hale Publishing. LP. 2) LactMed, una base de datos de la National Library of Medicine . Un servicio

gratuito en linea, actualizado permanentemente: www.toxnet.nlm.nih.gov/egi-bin/sis/html.gen?LACT

◈ Alcohol – El uso ocasional y limitado de alcohol no son contraindicación a la lactancia. El alcohol pasa rápidamente a la sangre y a la leche, equilibrándose con el nivel plasmático. La recomendación general es evitar amamantar hasta 2 horas después de tomar una bebida alcohólica para permitir que bajen los niveles en el plasma materno y en la leche. No es necesario extraer y descartar leche que fue acumulada durante el tiempo posterior a la ingesta. El alcohol que está en la leche será reabsorbido al plasma y metabolizado por el hígado materno. Dadas las diferentes interpretaciones con relación a “ocasional” y “limitada,” cada madre debe recibir consejería individual sobre el tema.

◈ Cafeína La cafeína es excretada a la leche. La cantidad que pasa a la leche después de una taza de café es insignificante. La cafeína no es bien metabolizada por los lactantes y se puede acumular en hijos de madres que consumen grandes cantidades de bebidas con cafeína (así como muchas tazas de café o bebidas cola al día); se sugiere que esas madres prefieran bebidas descafeinadas.

◈ Cigarrillos- por razones generales de salud de la madre y el niño, se estimula a que las madres, y quienes viven con ella, dejen o reduzcan su hábito de fumar durante el embarazo y la lactancia y evitar exponer al niño al humo. Para quienes no pueden dejar de fumar, esto no es una contraindicación a la lactancia. De hecho, los beneficios de la lactancia para niños expuestos a un ambiente de fumadores son importantes para protegerlo de infecciones respiratorias y enfermedades por hiper-reactividad bronquial. Las madres que no pueden dejar de fumar deben ser aconsejadas a hacerlo solo después de amamantar de manera que el niño reciba menos nicotina a través de la leche. Algunos médicos recomiendan cambiarse de ropa para amamantar. El cigarrillo disminuye la producción de leche y debe supervisarse cuidadosamente el crecimiento del niño porque puede presentar un mal incremento. Los lactantes expuestos al humo del cigarrillo tienen mayor riesgo de muerte súbita.

◈ Imagen corporal – Pueden existir otras preocupaciones tales como laxitud de las mamas. Las pechos pueden perder elasticidad como resultado de los embarazos y los años, independiente de si la mujer amamanta o no. Se debe tratar el tema de la imagen corporal cuando este surja.

◈ Estado físico- En general no existen contraindicaciones al ejercicio moderado durante la lactancia. Se recomienda amamantar antes del ejercicio y usar un sostén firme. Se ha reportado que el aumento del ácido láctico en la leche 30-90 minutos después del ejercicio puede llevar a que algunos niños rechacen temporalmente la leche. Esto se atribuye al cambio del sabor de la leche. Si esto ocurre la madre puede posponer la mamada o dar leche extraída.

◈ Dieta – Algunas mujeres creen que para poder amamantar necesitan ingerir una dieta “perfecta”. Las madres necesitan una dieta nutritiva, así como todas las personas, y consumir suficientes calorías para producir leche (300 a 500 calorías adicionales al día dependiendo de la estructura y la actividad física materna) para proveer la energía necesaria. También es recomendado que las vitaminas prenatales continúen durante la lactancia. No existen listas de alimentos a evitar. Una nutrición materna insuficiente no es contraindicación a la lactancia.

◆ Las madres producen leche nutritiva para sus hijos a partir de cualquier tipo de

alimentos. ◆ No existen alimentos que deban evitarse, a no ser que la madre o el niño sean

alérgicos a algo. ◆ Las madres que amamantan en general tienen mucha sed lo que mantiene su

adecuada ingesta de líquidos; no existe evidencia para apoyar la hipótesis de que la mayor ingesta de líquidos aumentará la producción de leche

◆ Las madres no necesitan tomar leche para producir leche; se puede satisfacer la sed con una variedad de líquidos nutritivos incluyendo el agua.

◆ El calcio esta disponible no solo en la leche y otros lácteos, sino también en muchos alimentos consumidos en una dieta normal como brócoli , espinacas, acelgas, bok choy, coles, almendras y pescados enlatados.

…Volviendo a Verónica en su primer control prenatal…

Ud. recuerda que ella no respondió a la pregunta sobre cómo pensaba alimentar a su hijo.

Esta es su oportunidad. ¿Está Ud. convencido sobre la importancia de la lactancia como estrategia de atención

primaria? Para cada persona existen diferentes aspectos de la lactancia y de la leche materna que atraen nuestra atención.

¿Cuáles son los 3 aspectos más importantes que Ud. quiere que Verónica sepa sobre la lactancia?

1.

2.

3.

Ud. puede haber incluido el hecho de que la leche materna y la fórmula son diferentes, que al amamantar se benefician madre e hijo, y que existen muy pocas contraindicaciones. Puede haber mencionado detalles en cada categoría. ¿Cómo ofrecerá información sobre lactancia a una madre? Puede preguntarle si ella sabe algo sobre lactancia, responder a sus preguntas y discutir cualquiera idea errada. Los estudios muestran que lo que ayuda a que las madres deseen amamantar, no es la longitud de la “prédica” sobre lactancia, sino el número de veces que el personal de salud se refiere al tema y el apoyo que ofrece a la madre que amamanta. Dado que la atención prenatal ocurre a lo largo de varios meses, esto ofrece muchas oportunidades para discutir el tema. Se pueden hacer surgir las dudas y dar sugerencias individuales para ayudar a que la madre adapte la información a sus propias necesidades. Es importante también considerar que influencias culturales pueden afectar la decisión de la madre. Es significativo involucrar en las sesiones de consejería al padre del bebé u otros miembros influyentes de la familia.

Preguntas en Consejería Prenatal

Las respuestas a las siguientes preguntas ofrecen una buena base:

◈ ¿Ha pensado cómo va a alimentar a su hijo?

◈ ¿Qué ha escuchado sobre la lactancia?

Las preguntas abiertas ofrecen la oportunidad de continuar la discusión. Si existen experiencias previas en lactancia:

◈ ¿Cuánto tiempo amamantó a su hijo anterior?

◈ ¿Por qué lo destetó a esa edad? ◈ ¿Presentó problemas para amamantar?

Con frecuencia las madres destetan antes de lo planeado a causa de algún problema. Este será un buen momento para asegurar a la madre de que ahora se sabe más y se pueden prevenir esos problemas o solucionarlos si ocurren.

◈ ¿Cuánto tiempo planea amamantar al niño?

◈ ¿Tiene que volver a trabajar o estudiar?

Muchas madres desean saber las recomendaciones actuales sobre cuánto tiempo amamantar para organizar su vida. Si ellas regresan al trabajo remunerado o a estudiar se las puede aconsejar sobre que es posible mantener la lactancia y se les dará información completa sobre cómo hacerlo cuando ella lo crea necesario. Muchos países (y estados en los Estados Unidos) ahora tienen leyes que protegen la maternidad y otorgan tiempos para la extracción de leche en el trabajo. Se debe informar sobre la situación local.

◈ ¿Quién la apoya en su decisión de amamantar (el padre, la madre, la suegra)?

◈ ¿Fue Ud. amamantada? ◈ ¿Fue el padre del niño amamantado?

Es útil que la madre identifique quien la puede apoyar en su familia. Las abuelas que amamantaron son un buen apoyo. Se puede invitar a familiares que no la apoyan para que conozcan sobre los beneficios de la lactancia para la madre y para el niño. Es también importante explorar cualquier elemento cultural o religioso que influya en la decisión de la madre sobre cómo planea alimentar a su bebé.

Historia de la madre:

◈ ¿Ha tenido cirugía mamaria?

◈ ¿Ha tenido problemas mamarios previos?

◈ ¿Toma algún medicamento?

Las madres pueden preocuparse de que tienen algo malo en sus mamas que pueda dificultar la lactancia. Si la madre ha tenido problemas mamarios, ella puede necesitar ayuda para amamantar. Es útil que las madres soliciten ese apoyo precozmente. La mayoría de los medicamentos son compatibles con la lactancia y se debe tranquilizar a la madre; los pocos medicamentos que no son compatibles pueden revisarse y reemplazarse por alternativas seguras. Las cirugías reductivas o de acrecentamiento no siempre son reveladas en la historia prenatal. Ninguna de ellas es una contraindicación para amamantar. Los implantes, raramente son un problema. Las cirugías reductoras tienen riesgo de Sin embargo, el progreso de la lactancia e indicadores de ingesta adecuada de leche deben ser monitoreados de cerca.

◈ ¿Tiene historia familiar de alergias, cáncer de mama o diabetes?

Existen evidencias de que la lactancia protege de esas condiciones. Una madre con historia familiar de esas condiciones puede motivarse a amamantar para evitarlas para ella o a sus hijos.

◈ ¿Le interesa información sobre algún taller sobre lactancia? Es importante brindarle a la madre cualquier información sobre clases o talleres de lactancia (dirección, fechas, hora) o darle la información para compartir con el padre del bebé u otros familiares. ¿Qué recursos de información sobre lactancia existen en la comunidad?

Recursos Comunitarios

Muchos hospitales ofrecen clases de preparación al parto y material impreso como parte de sus servicios de maternidad; con frecuencia se discute la lactancia o se ofrecen talleres sobre el tema. Además, organizaciones con oficinas locales tales como la Cruz

Roja y la YMCA, ofrecen capacitación. Es importante que el personal de salud investigue los cursos y revise los materiales educativos entregados por el hospital y otras organizaciones para asegurarse que las familias reciban información consistente y actualizada. Nota: Aunque los recursos educativos ofrecidos por las compañías de fórmula sobre lactancia no siempre incluyen publicidad explícita, la meta de la empresa es vender sus productos. Ellos son expertos en implicar que los sucedáneos son tan buenos como la leche materna. Es mejor seleccionar materiales sin conflicto de intereses. En los Estados Unidos el Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants and Children (WIC), promueve la lactancia ofreciendo consejería sobre nutrición y apoyo clínico a la lactancia para las clientas que reciben suplementos alimentarios. La Liga de la Leche, por mucho tiempo ha sido una fuente de información y apoyo a las madres que amamantan. Su estilo madre-a-madre, ayuda a resolver problemas individuales y ofrece cursos, información escrita, videos y equipos. Muchas organizaciones profesionales internacionales con especial interés en lactancia materna pueden ser de gran ayuda, como la Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) y la International Lactation Consultant Association (ILCA). Estas organizaciones pueden ser contactadas para obtener información de los especialistas o consultores (ver Anexo G para contactos vía web). Existen numerosos sitios Web sobre lactancia accesibles al público. Antes de recomendar alguno, asegúrese de revisarlo para ver si la información es correcta. No todo en internet está actualizado ni es correcto. Las librerías pueden tener una serie de libros sobre lactancia en su sección para padres y madres. Es bueno revisarlos para poder recomendar alguno a las madres y los padres.

¿Qué recursos de información sobre lactancia están disponibles en su comunidad?

1.

2. 3.

Investigue las oportunidades de educación en lactancia que ofrece su hospital, use internet para encontrar recursos e indague sobre cursos ofrecidos en la comunidad. Conclusión

Cada mujer lleva consigo su marco de referencia y lo lleva al embarazo y a su experiencia de maternidad. Al preguntar “¿Ha pensado sobre la lactancia?” durante el control prenatal, se ofrece la oportunidad de presentar esta información, de hacer presentes preocupaciones, de resolver potenciales problemas y de dirigirlas hacia los recursos disponibles en su comunidad. El preguntar sobre lactancia en el control prenatal ofrece la oportunidad de dar guías anticipadas, reconocer problemas precozmente y ayudar a la madre a iniciar la lactancia y amamantar todo el tiempo que ella lo desee. Si ella indica que no tiene interés, es mejor posponer la discusión y traerla más tarde. Ayudar a la madre y recién nacido a un buen comienzo en el período postparto está cubierto en Módulo Dos: Lo Básico sobre Lactancia.

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Deficiency in Infants, Children and Adolescents. Pediatrics 122(5) 1142-1152.

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Manejo Clínico de la Manejo Clínico de la LactanciaLactancia

Módulos de AutoMódulos de Auto --

aprendizajeaprendizaje

Nivel I

Cuarta Edición 2013

Editado para Wellstart Internacional

por

Audrey J. Naylor, MD, DrPH Y

Ruth A. Wester, BA, RN, PNP

Citar como: Wellstart International (2013) Lactation Management Self-Study Modules, Level I, Fourth Edition, Shelburne, Vermont: Wellstart International.

Copyright ©2013 Wellstart International

La Primera y Segunda Edición de este documento fue desarrollada con el apoyo de The Maternal and Child Health Bureau, Health Resources and Services Administration, U.S. Department of Health and Human Services.

Se requiere autorización por parte de Wellstart para reproducir el documento completo o en partes. Wellstart también agradece las solicitudes para traducirlo por entero o en fragmentos. Bajo ninguna circunstancia este documento o parte del mismo podrá ser vendido excepto por Wellstart International o el Department of Health and Human Services.

La Tercera Edición (Revisada) y la Cuarta Edición fueron desarrolladas completamente por Wellstart International. Se requiere del permiso de Wellstart International para reproducir estas ediciones parcial o completamente. La intención de Wellstart es que estos documentos sean accesibles a bajo costo (solo producción y envío) o sin costo. Se requiere del permiso de Wellstart International para cobrar por el documento completo o parcial por cualquiera diferente de Wellstart international. Wellstart International agradece las solicitudes de traducción de parte o del material completo, pero esto debe ser autorizado por Wellstart antes de traducirlo y antes de publicar y distribuir el documento.

Información para solicitar ejemplares y permisos para reproducción o traducción puede obtenerse en:

Wellstart International

E-mail: [email protected]

Esta 4ta Edición de Módulos de Auto-aprendizaje Nivel I puede bajarse sin costo de Wellstart International Website: www.wellstart.org

Wellstart International es una organización sin fines de lucro (501)(C)(3) y cumple con el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna.

DEDICATORIA

Esta edición de los Módulos de Auto-aprendizaje, Nivel 1, de Wellstart Internacional está dedicada a todas las madres, padres y familias que están criando la futura

generación de ciudadanos de este mundo. Ya sea que vivan en zonas urbanas o rurales, en naciones desarrolladas o en vías de desarrollo, sean ricos o pobres,

todos merecen nuestro respetuoso y bien preparado servicio y apoyo en todo momento.

“Nosotros somos culpables de muchos errores y muchas faltas, pero nuestro peor crimen es el abandono de los niños negándoles la fuente de la vida. Muchas de las

cosas que necesitamos pueden esperar, los niños no pueden, ahora es el momento, sus huesos están en formación, su sangre también lo está y sus

sentidos se están desarrollando, a él nosotros no podemos contestarle mañana. Su nombre es Hoy."

Gabriela Mistral

Sección I

ContenidoContenidoss Sección I Acerca de Wellstart Acerca de los autores Agradecimientos Prólogo Guía para Docentes Sección II: Pre-test Sin respuestas Con respuestas Sección III: Módulos de Auto-Aprendizaje Módulo Uno La lactancia como una estrategia básica en el cuidado de la salud en atención primaria

Objetivos .................................................................................................... Introducción: Caso clínico .......................................................................... Composición de la leche ............................................................................ Beneficios de la lactancia y riesgos de no amamantar .............................. Recomendaciones actuales en lactancia ................................................... La decisión de amamantar ......................................................................... Preocupaciones, controversias y contraindicaciones ................................. Preguntas sobre consejería prenatal………………………………………… Recursos comunitarios………………………………………………………… Conclusión .................................................................................................. Referencias ................................................................................................

Módulo Dos Lo básico sobre lactancia: Estableciendo la lactancia Objetivos ....................................................................................................

Introducción: Caso clínico……………………………………………………. Anatomía .................................................................................................... Fisiología de la secreción de leche ............................................................ El binomio: Posición y acoplamiento .......................................................... Evaluación de una mamada ....................................................................... Duración y frecuencia de las mamadas ..................................................... Guía anticipatoria ....................................................................................... Rutinas hospitalarias iniciales……………………………………………….. Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna…………………. Planeando el alta ........................................................................................ Conclusión .................................................................................................. Referencias ................................................................................................

Módulo Tres Problemas frecuentes en lactancia

Objetivos………………………………………………………………….. Introducción………………………………………………………………. Problemas frecuentes

Caso 1: Pezones invertidos…………………………………….. Caso 2: Pezones dolorosos y grietas…………………………. Caso 3: Congestión mamaria………………………………….. Caso 4: Conducto lactífero obstruido…………………………. Caso 5: Mastitis…………………………………………………. Caso 6: “Leche insuficiente”…………………………………… Caso 7: Ictericia en el niño amamantado……………………

Lactancia en el niño con problemas médicos especiales………… El pretérmino tardío Problemas médicos de la madre……………………………………….. Lactancia durante situaciones de emergencia……………………….. Anticoncepción durante la lactancia…………………………………… Separación de la madre y el niño……………………………………… Recursos…………………………………………………………………. Conclusión………………………………………………………………… Referencias………………………………………………………………..

Sección IV: Post-Test Sin respuestas Con respuestas Sección V: Anexos A. Destacados B. Razones medicas aceptables para el uso de sustitutos de la leche humana C. Alimentación durante las Situaciones de Emergencia D. Diez disposiciones relevantes del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de Leche materna E. ABM Protocolo 8: Conservación de la leche humana F. Guía para la extracción manual de leche G. Paginas web de interés H. Lista Alfabética de Referencias I. Referencias adicionales recomendadas por los revisores de la 4ta edición Índice Alfabético de Referencias

SECCIÓN I

Acerca de Wellstart internacional Wellstart Internacional es una organización sin fines de lucro (501) (C) (3) con estatus de impuestos deducibles. Fue creada originalmente como el Programa de Lactancia de San Diego (SDLP) en 1979-1980. Inicialmente SDLP se encontraba dentro del Departamento de Comunidad y Medicina Familiar de la Universidad de California, Escuela de Medicina de San Diego y formaba parte de los servicios perinatales y de enseñanza de la Universidad de California, Centro Médico San Diego. En 1983 con la fusión de la Agencia Internacional para el Desarrollo de Estados Unidos (USAID), SDLP agregó un programa internacional de educacional y desarrollo; el Programa Educacional del Manejo de Lactancia (LMEP). El diseño del Programa incluyó la formación multidisciplinaría en liderazgo para los agentes de salud de hospitales escuela (obstetras, pediatras, médicos de familia, enfermeras, parteras y nutricionistas) realizando la enseñanza conjunta del personal de muchos países durante 3 semanas para el desarrollo de habilidades en el manejo de lactancia materna y durante una semana para definir el plan de acción que cada uno de los integrantes llevaría a la práctica en sus país. Se realizó una visita de seguimiento en algunos países luego de que el programa estaba en curso. La conversión de SDLP en una organización independiente sin fines de lucro, Wellstart International, y el traslado de la misma a un lugar cercano pero separado, ocurrió en 1985. El objetivo primario de LMEP es crear una “cascada” de habilidades, destrezas y conocimientos en líderes con sabiduría en lo que respecta a las áreas de educación medica, enfermería y nutrición que permita mejorar las acciones y servicios que se prestan a las madres y los recién nacidos/as y lactantes en los servicios de salud para la promoción de una lactancia exitosa. El programa fue considerado exitoso y en 15 años, 655 prestadores de salud de 55 países (incluido Estados Unidos) se convirtieron en miembros de Wellstart. Un estudio de seguimiento de 40 de estos miembros asociados, emprendido por UNICEF en 2003, demostró que el programa de entrenamiento de cascada de habilidades había cambiado la estrategia de cuidado de el binomio madre hijo en cientos de hospitales, modificando la currícula de en un número importante de programas para profesionales de la salud, lo cual contribuía a que ciento de miles de eventos de entrenamiento secundario ayudara al mejoramiento global de los conocimientos en relación al manejo de la lactancia materna Desde de 1985, Wellstart, como organización o a través de su personal staff, ha tenido una participación muy activa en eventos a nivel mundial relacionados con la protección, promoción y apoyo a la alimentación optima de los niños/as pequeños/as. Esto incluye el desarrollo de los Diez Pasos, la Declaración de Innocenti en 1990 y 2005, WABA y la

Semana Mundial de Lactancia Materna, la Iniciativa Hospital Amigo, en el Comité de Lactancia de Estados Unidos, y el desarrollo de la Academia de Medicina de la Lactancia Materna. Además Wellstart tiene amplia experiencia en el desarrollo de innumerables técnicas y herramientas de enseñanza. Desde la conversión de SDLP a Wellstart International, la organización ha mantenido su oficina en California pero ha tenido otras sedes en lugares como: Washington DC y en el Cairo, Egipto. Actualmente las tareas administrativas se realizan en California y la programación de actividades se realiza en Vermont.