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El presente curso trata de enfermedades prevalentes como la hipertensión arterial, la dislipe-mia y la obesidad y el sobrepeso, siendo todas ellas enfermedades conocidas como factores deriesgo cardiovascular. Por lo tanto, trataremos en este capítulo, de forma sencilla y resumida,las principales ideas sobre el riesgo cardiovascular, de modo que nos permitan entender mejorla importancia de la detección, cribado, control y seguimiento de estas enfermedades en elcontexto de la enfermedad cardiovascular.

La enfermedad cardiovascular corresponde a enfermedades del corazón y de los vasos sanguí-neos y es la mayor causa de muerte prematura, tanto en el mundo occidental como a nivel denuestro propio país, acompañada a su vez de un aumento de la discapacidad y morbilidadasociada. Todo ello hace que genere un gran gasto sanitario.

El riesgo cardiovascular es la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular en un de-terminado período, generalmente 5 años o más, frecuentemente 10 años. La modificación delriesgo cardiovascular, fruto a su vez de la modificación de los factores de riesgo cardiovascular(entre los que se encuentran los que el presente curso trata) ha demostrado una reducción dela morbi-mortalidad de la enfermedad cardiovascular, sobre todo en sujetos de alto riesgo.

Para realizar una evaluación del riesgo cardiovascular individual, éste debe llevarse a término me-diante una estratificación que tenga en cuenta los principales factores de riesgo cardiovascular. Ypara ello se debe emplear modelos multifactoriales que, considerando los diferentes factores deriesgo cardiovascular que puede presentar el paciente, permiten realizar una estimación del mismo(bajo, medio o alto), con una predicción del riesgo global individual de forma más exacta.

El farmacéutico comunitario dispone de herramientas que permiten realizar la evaluación pe-riódica de los factores de riesgo cardiovascular, como por ejemplo: las cifras de presión arterialsistólica y diastólica (mediante el tensiómetro), los valores de colesterol total, los valores deglucemia (ambos con aparatos de medida de dichos parámetros biológicos), obesidad abdomi-nal, etc. De esta forma, es posible realizar la evaluación global del riesgo cardiovascular.

Esta evaluación del riesgo cardiovascular global será el punto de partida a partir del cual sedefinirá toda la estrategia y actuación a seguir en estos pacientes: la definición de los objeti-vos terapéuticos, la intensidad del tratamiento, el inicio del tratamiento farmacológico, cómose priorizan las intervenciones, etc., es decir, toda la toma de decisiones en la práctica.

Riesgo cardiovascular

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En general, se considera de riesgo alto una persona de edad media con un riesgo SCORE ≥ 5%de muerte cardiovascular a los 10 años.

La tabla 1 nos muestra el sistema de estratificación para el cálculo del riesgo cardiovascular1 yla tabla 2 los distintos elementos que influyen en el pronóstico y estratificación del riesgo car-diovascular.

Riesgocardiovascular

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Sistema de estratificación para el cálculo del riesgo cardiovascularTABLA 1

Estratificación del riesgo CV en cuatro categorías. CV: cardiovascular; HTA: hipertensión arterial. PAD: presiónarterial diastólica; PAS: Presión arterial sistólica. Riesgo bajo, moderado, alto y muy alto alude al riesgo a los 10años de presentar un episodio CV mortal o no mortal. El término “añadido” indica que, en todas las categorías, elriesgo es mayor que el riesgo medio. LOS: lesión orgánica subclínica; SM: síndrome metabólico. La línea inter-mitente indica cómo puede variar la definición de hipertensión arterial en función del grado de riesgo CV total.

Presión arterial (mm Hg)

HTA de grado3PAS ≥ 180o PAD ≥ 110

Normal PAS 120-129

o PAD 80-84

Sin otros factores deriesgo Riesgo medio Riesgo medio

Riesgo añadido bajo

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido alto

Riesgo añadido muy alto

Riesgo añadido muy alto

Riesgo añadido muy alto

Riesgo añadido muy alto

Riesgo añadido muy alto

Riesgo añadido muy alto

Riesgo añadido muy alto

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido alto

Riesgo añadido alto

Riesgo añadido alto

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido

moderado

Riesgo añadido bajo

Riesgo añadido bajo1-2 factores de riesgo

3 o más factores deriesgo, SM, LOS o diabetes

Enfermedad CVo nefropatía establecida

HTA de grado2 PAS

160-179o PAD

100-109

HTA de grado1 PAS

140-159 o PAD 90-99

En el límite alto de la normalidad

1 PAS130-139

o PAD 85-89

Elementos que influyen en el pronóstico y estratificación del riesgo cardiovascularTABLA 2

C: colesterol; CV: enfermedad cardiovascular; EIM: espesor de la intima-media; M: mujeres; PA: presión arterial; TG: triglicéridos; V: varones;◊fórmula de Cockroft Gault; †fórmula MDRD;§riesgo máximo con la HVI (hipertrofia del ventrículo izquierdo) concéntrica: mayor IMVI (índice de,masa del ventrículo izquierdo) con un cociente espesor de la pared/radio ≥ 0,42.

Factores de riesgo Lesión orgánica subclínicia● Cifras de PA sistólica y diastólica ● HVI electrocardiográfica (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell >2.440 mm§ms) o:● Cifras de presión diferencial (en los ancianos) ● HVI ecocardiográfica§ (IMVI V ≥ 125 g/m2, M ≥ 110 g/m2)● Edad (V>55 años; M>65 años) ● Engrosamiento de la pared de la carótida (EIM > 0,9 mm) o placa● Tabaquismo ● Velocidad de la onda del pulso carotídea femoral > 12 m/s● Dislipemias ● Índice de PA de tobillo/brazo < 0,9

- CT>5,0 mmol/l (190 mg/dl) o: ● Aumento ligero de la creatinina plasmática:- C-LDL>3,0 mmol/l (115 mg/dl) o: V: 115-133µmol/l (1,3-1,5 mg/dl);- C-HDL: V<1,0 mmol/l (140 mg/dl), M<1,2 mmol (46 mg/dl) o: M: 107-124 µmol/l (1,2-1,4 mg/dl)- TG<1,7 mmol/l (150 mg/dl) ● Filtración glomerular estimada baja† (< 60 ml/min 1,3 m2) o aclaramiento de

● Glucemia en ayunas 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mg/dl) creatinina bajo◊ (< 60 ml/min)● Prueba de sobrecarga de glucosa anormal ● Oligoalbuminuria 30-300 mg/24 h o cociente albúmina-cratinina: ≥ 22 (V); o● Obesidad abdominal (perímetro de la cintura >102 cm (V), >88 cm (M) ≥ 31 (M) mg/g de creatinina● Antecedentes familiares de CV prematura (V a una edad <55 años;

M a una edad < 65 años)

Diabetes mellitus Enfermedad CV o nefropatía establecida● Glucemia en ayunas ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) en determinaciones repetidas, o ● Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, accidente● Glucemia después de una sobrecarga > 11,0 mmol/l (198 mg/dl) isquémico transitorio

● Cardiopatía: infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria, insufi-ciencia cardíaca

● Nefropatía: nefropatía diabética, insuficiencia renal (creatinina sérica V > 133,M > 124 mmol/l), Proteinuria (> 300 mg/24 h)

● Arteriopatía periférica● Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, edema de papila

Nota: el conjunto de tres de cinco factores de riesgo entre obesidadabdominal, alteración de la glucemia en ayunas, PA ≥ 130/85 mm Hg,colesterol-HDL bajo y TG elevados (según lo definido antriormente)indica la presencia de un síndrome metabólico.

Entre los diversos modelos que se han propuesto para estratificar el riesgo cardiovascular delpaciente, elegimos el que sigue la guía de recomendaciones del Comité Español Interdiscipli-nario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC)2 en su adaptación de la Guía Europea de Pre-vención de las Enfermedades Cardiovasculares. En ella se recomienda el modelo SCORE debajo riesgo para la valoración del riesgo cardiovascular (Figura 1).

Con el objetivo de realizar una correcta utilización de esta figura2, se deben seguir los siguien-tes pasos:

- En primer lugar, y una vez conocidos los valores de la edad, cifras de colesterol y cifras depresión arterial sistólica del paciente, se localiza la casilla que se encuentre más cercana aestos valores.

- Debemos tener en cuenta que el riesgo aumentará si los valores de las variables utilizadashacen que nos acerquemos a una casilla superior.

- El valor que obtengamos nos indicará el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular mor-tal del paciente a 10 años.

La misma guía cita a continuación que no a todos los pacientes habrá necesariamente quecalcularles el riesgo cardiovascular. Entre ellos, a los siguientes:- Pacientes que ya hayan padecido una enfermedad cardiovascular.- Aquellos que presenten diabetes tipo 2.

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Figura 1. Tabla SCORE: riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular (ECV) fatal en poblaciones con riesgo bajo de ECV,según los factores de riesgo siguientes: edad, sexo, tabaquismo, presión arterial sistólica y colesterol total. The EuropeanSociety of Cardiology.

- Pacientes con diabetes tipo 1 con microalbuminuria.- Pacientes con niveles muy altos de uno o más factores de riesgo, que implican, por sí mis-

mos, un riesgo cardiovascular elevado y requieren, por lo tanto, un tratamiento y control in-tensivo.

Sin embargo, habrá pacientes jóvenes que, a pesar de tener elevados factores de riesgo car-diovascular, difícilmente alcanzarán un valor de riesgo absoluto del 5% con la tabla SCORE.Surge en estos casos con especial relevancia el concepto de riesgo relativo, mostrando la ne-cesidad de cambios en el estilo de vida del paciente (Figura 2).

A su vez, también se introduce una variante en el concepto de riesgo cardiovascular, y corres-ponde al término "riesgo añadido". Este hace referencia a la situación en la que en el pacien-te se producen las siguientes circunstancias:- Elevaciones de la presión arterial.- Se presentan de forma simultánea otros factores de riesgo cardiovascular, lesión de órganos

diana, enfermedad cerebrovascular o enfermedad renal establecida.

Siguiendo la anterior guía del CEIPC, las prioridades de prevención cardiovascular en la prácti-ca clínica son:1. Pacientes con ECV aterosclerótica.2. Pacientes asintomáticos con riesgo cardiovascular elevado debido a:

2.1. Múltiples factores de riesgo que producen un RCV ≥ 5% según SCORE.2.2. Diabetes mellitus tipo 2 o diabetes mellitus tipo 1 con microalbuminuria.2.3. Aumento marcado de los factores de riesgo individuales, especialmente si se acompaña

de afectación de órganos diana.3. Familiares de pacientes con ECV prematura o con riesgo muy alto.

Y ya por último, y en cuanto a los objetivos a conseguir según la misma guía, serán en fun-ción del tipo de paciente:

1. Ayudar a mantener el riesgo bajo en personas que ya lo tienen, o reducirlo si es alto.2. Conseguir el perfil de las personas sanas:

2.1. No fumar. 2.2. Alimentación saludable.

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Figura 2.

2.3. Actividad física: al menos 30 min/día de actividad moderada. 2.4. Índice de masa corporal (IMC) < 25 kg/m2 y evitar la obesidad abdominal. 2.5. PA < 140/90 mmHg. 2.6. Colesterol total < 200 mg/dl (≥ 5,2 mmol/l). 2.7. Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) < 130 mg/dl (≥ 3,4 mmol/l). 2.8. Glucosa < 110 mg/dl (≥ 6 mmol/l).

3. Conseguir un control más riguroso de los FR en pacientes de riesgo alto, particularmente sitienen una ECV o diabetes mellitus: PA < 130/80 mmHg. Colesterol total < 175 mg/dl (≥4,5 mmol/l). cLDL < 100 mg/dl. Glucosa < 110 mg/dl y hemoglobina glucosilada (HbA1C) <7% si es factible.

4. Considerar fármacos protectores en pacientes de riesgo alto, especialmente en pacientescon ECV.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Lobos JM, Royo-Bordonada MA, Brotons C, Alvarez-Sala L, Armario P, Maiques A et al. Guía europea de PrevenciónCardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación española del Comité Español Interdisciplinario para la PrevenciónCardiovascular 2008. Hipertens Riesgo Vasc 2009;26(4):157-180.

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