Modulo 2. Métodos de Análisis de Riesgos. 2.18. BOWTIE · Describa y defina el peligro con...

Curso de Certificación TÜV Rheinland Functional Safety Program en PH&RA. Propiedad e Victor Machiavelo Salinas 1

Modulo 2. Métodos de Análisis de Riesgos.

2.18. BOWTIE


¿Qué es Bowtie?

El método Bowtie es un método de evaluación de riesgo que puede ser usado para analizar y comunicar la manera en que se desarrollan los escenarios de riesgo. El método toma su nombre del aspecto que tienen los diagramas resultantes, cuya forma asemeja un corbatín masculino.

Evento Crítico


Arbol de EventosArbol de Fallas

AND

No ha flujo en tubería B

No ha flujo en tubería C

OR

OR

No hay flujo en tubería B

Tubería B

bloqueada

Barril D vacío

Bomba A falla

OR

No hay flujo en tubería C

Tubería C rota

OR

Barril D vacío

Bomba A falla

No hay flujo en el barril E

Liquido liberado (dos fases)

Si

No

La liberación esta obstruida

Ignición idmediata UVCE/FF Evento Final

Alberca de fuego

Alberca de fuego + Explosión

Ráfaga de fuego + Explosión

Liberación sin ignición

Rafaga de fuego + Explosión


Ráfaga de fuego + Alberca de fuego


Métodos relacionados


AND

No ha flujo en tubería B

No ha flujo en tubería C

OR

OR

No hay flujo en tubería B

Tubería B

bloqueada

Barril D vacío

Bomba

A falla

OR

No hay flujo en tubería C

Tubería C rota

OR

Barril D vacío

Bomba

A falla

No hay flujo en el barril E


Bowtie los combina formando un solo diagrama…

Liquido liberado (dos fases)

Si

No

La liberación esta obstruida

Ignición idmediata UVCE/FF Evento Final

Alberca de fuego


Ráfaga de fuego + Explosión


Rafaga de fuego + Explosión


Ráfaga de fuego + Alberca de fuego



Pensamiento de barrera:

El pensamiento de barrera es un concepto viejo y ampliamente utilizado. Se le puede seguir el rastro al menos hasta principios de la década de los sesentas tiempo en que la industria nuclear utilizaba la filosofía de “defensa en profundidad” – sistemas de protección redundantes en varias capas. En esencia es el mismo concepto que el de barreras.

Tal vez pueda ser mejor explicado en base al modelo de “Queso Suizo” desarrollado por el psicólogo James T. Reason, quien en 1990 propuso la metáfora del Queso Suizo como una metáfora de la causalidad en los accidentes. Reason formuló la hipótesis el uso de una serie de barreras es lo que evita que los peligros se desarrollen hasta ocasionar pérdidas.



Aclara que, no obstante, estas barreras nunca llegan a ser 100% efectivas. Cada barrera padece de una debilidad no deliberada e intermitente y, cuando dichas debilidades se alinean, es cuando el peligro puede progresar hasta ocasionar perdidas.

Para ayudar a explicar el concepto “barrera”, comparó las barreras con rebanadas de queso suizo, sobre las cuales hay agujeros. Sin embargo, los agujeros de las barreras son originados por distintas fuentes en cada ocasión. La ubicación de los agujeros cambia en el tiempo. Cuando los agujeros en todas las barreras llegan a alinearse unos con otros en cierto instante de tiempo, el peligro (representado por la flecha) puede atravesar todas estas barreras vencidas llevando a un accidente (pérdidas u otras consecuencias).

Pensamiento de barrera…cont.



Consecuencias

Peligros

Pensamiento de barrera…cont.



Diagrama Bowtie en 8 pasos

1. Identificar Peligro

2. Identificar Evento crítico

3. Identificar Amenazas

4. Evaluar Consecuencias

5. Identificar Barreras preventivas

6. Identificar Barreras de recuperación

7. Identificar Factores de escalamiento

8. Identificar Barreras para Factores de escalamiento


1. Identificar Peligro



Existen 4 aspectos a mantener en mente al formular los peligros para conseguir que:

1. Describir el peligro en el estado deseable (controlado).

2. Utilice nombres comúnmente aceptados. Las personas necesitan interpretar la descripción del peligro de una manera similar. Tenga en mente la terminología usada por la organización y de igual manera tenga en cuenta si la terminología utilizada por un departamento en particular resulta compresible y de uso en otras áreas de la organización.

3. Proporciones contexto de la situación. La información acerca de la situación puede resultar esencial para comprender el tipo de peligro. La presencia de nieve o condiciones por debajo del cero pueden hacer que un diagrama Bowtie se vea completamente distinto a otro que se desarrolla en una localidad desértica con presencia de calor y polvo.

4. De una indicación de la escala. Igualmente la escala que se está utilizando puede brindar información importante. ¿Cuánto combustible está contenido en el camión cisterna? ¿A cuanta presión se encuentra una sustancia química?


1. Identificar Peligro…cont.


Directrices: ✓ Los peligros forman parte de la actividad normal ✓ Los peligros existen, NO “ocurren” Ha ✓ Describa y defina el peligro con detenimiento

Preguntas para sesión de trabajo ✓ ¿Qué puede resultar peligroso en esta instalación? ✓ ¿Con qué debemos tener cuidado durante la operación cotidiana? ✓ ¿Cuáles son las fuentes potenciales de riesgo que pueden ocasionar daños o

pérdidas? ✓ ¿Por qué razón decimos que la operación X es:”peligrosa”? ✓ ¿Qué cosas son las que pueden causar accidentes de consideración?




Ejemplo

La presencia de hidrocarburos en las formaciones rocosas cuando estamos perforando es absolutamente necesaria. Sin dichos hidrocarburos no

requeriríamos perforar. Pero tienen el potencial de causar daños – los reventones (blowouts) son un ejemplo de lo que sucede.

Peligro: Presencia de hidrocarburos en la formación durante perforación




Peligro: Presencia de hidrocarburos en la formación durante las pruebas del pozo

Como en el ejemplo anterior, los hidrocarburos forman parte de la actividad normal del negocio. La razón de generar diagramas Bowtie para los hidrocarburos en distintas situaciones es porque las amenazas y las barreras son distintas. Esto es particularmente cierto en la perforación ya que cada día se realiza un proceso distinto al anterior – en la perforación de un pozo, cada fase es casi como si fuera una actividad de negocio distinta a la otra. Lo anterior es aplicable también a otras industrias – los peligros y la manera en que son controlados pueden ser considerablemente distintos durante la operación normal versus, por ejemplo, un giro.

A continuación presentamos más ejemplos de peligros:

Peligro: Formación de H2S Peligro: Presencia de sustancias inflamables dentro de la instalación Peligro: Trabajo en alturas Peligro: Transporte de personal en helicóptero desde y hacia plataformas


Ejemplo1. Identificar Peligro…cont.


2. Identificar Evento

Crítico



2. Identificar Evento Crítico

Cuando sabemos lo que es potencialmente peligroso, necesitamos saber de qué modo podemos perder control sobre ello.

Instante en el tiempo en que perdemos el control sobre el Peligro

El Evento Crítico (tal como el término lo establece) es un evento. Es aquel evento que tratamos cuya presencia tratamos de evitar por temor a las consecuencias que les

siguen. Es el momento en que se desata el Peligro. Es el primer evento en una secuencia de eventos negativos que lleva a consecuencias indeseables.

Evento Crítico



Hay eventos que se presentan antes y después del Evento Crítico. El Evento Crítico es es primer evento en la cadena de eventos que resultan inaceptables y deben ser evitados. El Evento Crítico puede ser visto como ese instante en que se libera el potencial de daño del peligro.

Sin importar que el peligro se describa como una parte “normal de la actividad”, cada Evento Crítico representa “situaciones no deseadas”’.

El Evento Crítico en curso por lo general no es aún una catástrofe. Representa una situación no deseada de la cual aún es posible recuperarse. En la metodología Bowtie, los desastres y catástrofes típicamente forman de las consecuencias.

2. Identificar Evento Crítico…cont.



Un Evento Crítico es el momento justo en que perdemos control sobre nuestro proceso, y la organización ya no puede seguir operando con normalidad; en cambio, se

encuentra en un estado de recuperación – intentando recobrar el control.




Directrices:

✓ “Crítico” puede significar dos cosas distintas

✓ Primero en jerarquía

✓ Evento principal

✓ Por lo general eventos críticos no representan desastres

✓ Cada peligro puede originar varios eventos críticos

✓ Normalmente involucra un cambio de “estado”

✓ Describe el modo en que se pierde el control

✓ De ser posible, dar indicación de la escala




Preguntas para sesión de trabajo:

✓ ¿En qué momento perdemos el control sobre este peligro?

✓ ¿Cuál es el cambio de estado del peligro que provoca se nos salga de control?

✓ ¿Cuáles son las cosas que le preocupan cuando está en casa a la noche?

✓ ¿En qué momento la actividad normal se ve alterada?

A quién involucrar:

✓ Gerencia de operaciones

✓ Profesionales en seguridad

✓ Expertos de proceso

✓ Supervisores de cumplimiento, aquellos que representan o verifican que se cumplan las regulaciones




Peligro: Conducir un automóvil en la carretera Evento crítico: Pérdida de control del auto

En este caso la pérdida de control es literal – perder control sobre el vehículo es el evento crítico. Chocar contra algo no es un evento crítico – no sucede que el choque ocurra de manera repentina, sino que implica haber perdido el control momentos antes.



Ejemplo


Agua en Tanque de

Crudo

Agua en Tanque de

Crudo

Corrosión/Erosión

Corrosión/Erosión

Perdida Contención

Perdida Contención

Crudo en el Mar

Crudo en el Mar

Daño al Ecosistema

Daño al Ecosistema

Departamento de Operaciones

Departamento de Diseño

Departamento de Mantenimiento

Departamento de Emergencias

Secretaria de Medio Ambiente


El evento crítico puede significar algo diferente para cada persona

Ejercicio #9



Líquidos Flamables

Almacenados

Trabajos en Alturas

Transporte en Helicóptero

Químicos Tóxicos

Almacenados

Entrar en Espacios Confinados

Trabajos en Alturas

Impacto en el Suelo

Caída de Altura

Ignición líquidos

Flamables

Fuga de Contenedor

Trabajo en condiciones inseguras

Choque Sofocación FatalidadesPerdida de control de Helicóptero

Liberación de Químicos

Identificar los eventos críticos para los peligros identificados:

Ejercicio #10


3. Identificar

Amenazas



3. Identificar Amenazas

A continuación debemos considerar los escenarios o eventos que pueden ser causa directa de que tenga lugar dicho evento crítico

En la metodología BowTie las posibles causas de un evento crítico se denominan “Amenazas”. Un amenaza se identifica con claridad como “Una posible causa que puede

desatar el Peligro al produciendo el Evento Crítico”.

Una posible causa del Evento Crítico

Amenaza



Las amenazas deben llevar directamente al Evento Crítico


3. Identificar Amenazas…cont.

Evento Crítico


Térmica: Alta temperaturaQuímica: CorrosiónBiológica: Bacterias, crecimiento de algasRadiación: UltravioletaCinética: FatigaEléctrica: Alto voltajeAmbiental: Mala visibilidad, inundaciones, tormentas severas, terremotosIncertidumbre: Defectos ocultosFactores Humanos: Fatiga, intoxicación, etc.



Tipos de Amenazas


Directrices: ✓ Las amenazas deben ser directas ✓ Cada amenaza debe ser suficiente e independiente ✓ Tenga en cuenta la prevalecía (dimensión) de una amenaza ✓ Las fallas de barrera no son amenazas

Preguntas para sesión de trabajo: ✓ Cómo podemos perder el control sobre este peligro? ✓ ¿Qué puede causar que este evento crítico ocurra? ✓ ¿Qué ocasionó que este evento crítico tuviera lugar en ocasiones anteriores? ✓ ¿Que amenaza que este peligro quede liberado?




Peligro: Transporte de hidrocarburos por tubería Evento crítico: Pérdida de contención

Lluvia de ideas: Si los hidrocarburos (gas, petróleo) son bombeados por un ducto, el contenido del ducto puede fugarse. Las razones de ello incluyen:

✓ Corrosión o erosión en la línea ✓ Sobrepresión en los hidrocarburos ✓ Impacto de un vehículo contra la tubería ✓ Impacto por caída de objeto ✓ Vibración provoca fatiga del metal


3. Identificar Amenazas…cont.Ejemplo






Aquellos escenarios o eventos subsecuentes posibles tras presentarse el evento crítico. Estas consecuencias pueden llevar a daños y pérdidas.

En la metodología BowTie, Consecuencia es un evento indeseable resultante de la liberación del Peligro. Literalmente Consecuencia significa el Riesgo, no la severidad

del riesgo.

Un evento indeseable ocasionado por el Evento Crítico

Consecuencia




4. Evaluar Consecuencias…cont.

Consecuencia

Consecuencia

Consecuencia

Evento

Crítico

Peligro


Las consecuencias son la razón de que, en primera instancia, hayamos decidido llevar a cabo un análisis Bowtie: Grandes accidentes evaluados como escenarios de alto riesgo. Las consecuencias es aquello que en definitiva queremos evitar. Representan los peores escenarios.

Uno de los “errores” en que frecuentemente se incurre al momento de definir las consecuencias es formularlas de manera demasiado genérica como: heridas/ fatalidades, daños a bienes, daños ambientales, mala reputación... Por supuesto que a fin de cuentas resultan ciertas, sin embargo ¿Cuál es el valor agregado en manifestar peligros de alto potencial?




Directrices:✓ Las consecuencias son eventos finales ✓ No son en sí mismas las pérdida o el daño (no aún) ✓ Las consecuencias son los riesgos mismos ✓ Distintos eventos según el tipo de riesgo ✓ Las consecuencias pueden también ser eventos críticos

Preguntas para sesión de trabajo:✓ De qué modo puede evolucionar el evento crítico? ✓ ¿Qué puede ocurrir tras haber perdido el control? ✓ ¿Cuáles son en realidad los riesgos que tememos? ✓ ¿Cuáles son nuestros peores escenarios?

A quien involucrar:

✓ Seguridad de proceso ✓ Operadores ✓ Gerencia de operaciones




Peligro: Transporte de personal desde y hacia plataformas por medio de helicóptero Evento Crítico: Incapacidad para llegar al destino

Tormenta de ideas: Un helicóptero es incapaz de alcanzar su destino programado. Hay dos eventos (críticos) posibles: que el helicóptero caiga al agua o que el helicóptero choque contra la plataforma. Ambas situaciones son indeseables y definitivamente llevarían a pérdidas y daños para la organización. Si el helicóptero choca contra el agua, tendremos personas en el agua (heridas / muerte del personal, interrupción de la actividad de negocio) y el helicóptero sufre daños severos (pérdida de bienes para la compañía de helicópteros). Si el helicóptero choca contra la plataforma, pueden ocurrir problemas incluso mayores. Daños (estructurales) a la plataforma o helipuerto, posibilidad de explosión / fuego en la plataforma o el impacto puede ocasionar pérdida de contención de hidrocarburos.



Ejemplo


Otra consecuencia de este evento crítico es la pérdida de medios para evacuación de emergencia.

Esto puede formar parte de este diagrama (como consecuencia adicional) o como un factor de escalamiento en una de las barreras de recuperación (ej. Escape vía helicóptero) en otro escenario.

Las pérdidas resultantes del choque del helicóptero contra el agua o contra la plataforma serán evaluadas en una fase posterior (tomando en cuenta la efectividad de las barreras). Esto se hará usando una matriz de evaluación de riesgos y generalmente se le caracteriza en cuatro áreas: personas, medio ambiente, bienes y reputación.

Esta evaluación se hace visible en el diagrama..




: Incapacidad de alcanzar

destino

Transporte de personal en

helicóptero desde y hacia plataforma

Helicóptero cae al agua

Helicópttero chca contra la

plataforma

Pérdida de medios de evacuación




ConsecuenciaLesión ConsecuenciaLesión por inhalar humo

Seleccionar Consecuencias

ConsecuenciaFatalidad ConsecuenciaEvacuación

ConsecuenciaPerdida Financiera

ConsecuenciaFuego en area de Bombas

ConsecuenciaPerdida de

Control Vehículo

ConsecuenciaAfectación

Flora y Fauna

ConsecuenciaActivación de Válvula de Relevo

ConsecuenciaPersona se

ahoga nadando en el rio

ConsecuenciaDerrame de

crudo en agua

ConsecuenciaReacción en un

reactor fuera de control

Ejercicio #11


5. Identificar Barreras Preventivas



5. Identificar Barreras Preventivas

El siguiente paso consiste en identificar que barreras pueden evitar que las amenazas alcancen o produzcan el evento crítico. Estas son barreras preventivas.

Una barrera preventiva es aquella que evita que el desencadenamiento de un peligro actuando en contra de una amenaza o evento crítico. El efecto de las barreras preventivas tiene lugar antes de que se presente el evento crítico y por lo mismo, siempre aparecen del lado izquierdo del diagrama Bowtie.


: Perder control sobre el vehículo

Conducir Automovil

Descansos periódicos durante el trayecto

Limitar uso de Celular en el vehículo

Distracción del Conductor (por uso

de celular, controlar la radio,

fatiga, ir comiento, etc.)


Las barreras preventivas son “cosas” que hacemos para mantener los peligros bajo control – en contraste con las barreras de recuperación que son cosas que hacemos

para controlar las consecuencias de un (potencial) evento crítico. Una barrera preventiva opera de dos maneras principales y se denomina función de

barrera

1. Eliminación. Estas barreras eliminan la amenaza y se aseguran que no existe nada (o una cosa menos) que produzca el evento crítico

2. Prevención. Estas barreras no hacen nada respecto a la amenaza. En cambio, se aseguran de evitar que la amenaza se convierta en un evento crítico, ya sea bloqueando el efecto causal de la amenaza o deteniendo de

manera directa que se presente el evento crítico.


5. Identificar Barreras Preventivas…cont.





El fragmento de diagrama Bowtie muestra diversas barreras preventivas acerca de como minimizar la posibilidad de que la corrosión llegue a provocar pérdida de contención del

gas hidrocarburo.




6. Identificar Barreras de Recuperación.



6. Identificar Barreras de Recuperación.

Las barreras al lado derecho pretenden la recuperación tras haberse dado el evento crítico. Estas barreras deberían evitar las consecuencias y/o las pérdidas y daños resultantes.

: Pérdida del control sobre el

Vehículo

Conducir Automovil

Ajustar cabeceras a la altura adecuada

Usa cinturón de seguridad Zona colapsable Bolsas de aire

Choque contra otro automóvil u

otro objeto inmóvil resultando en

heridas



La acción de una barrera de recuperación siempre tendrá lugar después de ocurrido el evento crítico, pero no en todos los casos antes de su consecuencia potencial. Las barreras de recuperación pueden tener efecto después de la consecuencia.


6. Identificar Barreras de Recuperación…cont.


De forma que las barreras de recuperación cumplen una función tal como las barreras preventivas. Las barreras de recuperación funcionan de dos

maneras:

1. Por Control. Evitan que se presenten las consecuencias..

2. Por Mitigación. No evitan la consecuencia, sin embargo

disminuyen su severidad..




Estas barreras de recuperación y su función tienen impacto en la evaluación de riesgos.

Las barreras de control disminuyen la frecuencia de la consecuencia y las barreras de mitigación disminuyen la severidad en el

incidente.




Directrices:

Barreras preventivas:

✓ Se concentran en eliminar la amenaza

✓ Luego evitan o reducen el evento crítico

✓ Su acción tiene lugar antes del evento crítico

Barreras de recuperación:

✓ No tienen efecto sobre el evento crítico – de hecho esta ya ha sucedido

✓ Trabajan sobre que tan posible es y escala de riesgos

✓ Su acción tiene lugar después de ocurrido el evento crítico

✓ Es posible que surtan efecto incluso después de la consecuencia




Preguntas para sesión de trabajo:


✓¿Es posible eliminar esta amenaza? / ¿Que hacemos para eliminar esta amenaza?

✓¿Tenemos manera de (estamos tratando de) diseñar el problema?

✓¿Qué hacemos para evitar que esta amenaza lleve al evento crítico?


✓¿Qué hacemos para evitar que el evento crítico lleve a esta consecuencia?

✓¿Qué hacemos para reducir / limitar la escala y severidad de este evento no deseado?

✓¿Qué hacemos para mitigar la gravedad o daños causados por este evento no deseado?




A quién involucrar:


✓Operación

✓Mantenimiento

✓Seguridad de proceso


✓Operación

✓Mantenimiento

✓Seguridad de proceso

✓Organización de Respuesta de Emergencia (ORE)




Peligro: Gas de hidrocarburos (en las tuberías del campo submarino) Evento crítico: Pérdida de contención Amenaza: Corrosión interna y externa

Tormenta de ideas: La corrosión en las tuberías en el campo submarino con las que se transporta gas hidrocarburo puede eventualmente ocasionar una pérdida de contención, una fuga o una ruptura mayor. Dicha corrosión de las líneas puede ser interna tanto como externa y es una de las causas más comunes dentro de los escenarios de pérdida de contención. Ya que estamos bien conscientes de la posibilidad de esta amenaza, en la industria existe gran conocimiento de cómo controlarla.



Ejemplo


Las primeras preguntas a formular son: ¿Podemos (o lo hicimos) diseñar el problema?

¿Existe algún modo de evitar esta amenaza?

En este caso la respuesta radica en las bases de diseño de la barrera – diseño mecánico, selección de material, tolerancias de corrosión, apego a las normas, que

la tubería haya sido diseñada para el total de la presión del cabezal del pozo.

El siguiente paso consiste en cerciorarnos de que los materiales elegidos han sido fabricados adecuadamente – los Controles de Calidad / Aseguramiento de Calidad

durante la fabricación y construcción de las tuberías y risers.




EventoEliminación

Mitigación

Prevención Control

Verificación Periódica de los Efectos Medicos

Separar medicamentos

nombre similares

Verificación de la medicina por otra persona

Administrar medicamento anti alérgico

Selección de medicina

inadecuadaReacción Alérgica

Dar Medicamento

a Paciente

Dar Medicamento Equivocado


Identificar Barreras

Ejercicio #12


EventoEliminación

Mitigación

Prevención Control

Arnés de seguridad

Monitoreo de clima y parar

trabajosBarandal

Respuesta medica de emergencia

Trabajar en andamio con vientos fuertes

Persona cae al suelo

Trabajar en Andamio

Caer de un Andamio



Ejercicio #13


EventoEliminación

Mitigación

Prevención Control

Mascaras de protección de

gasPintura anti corrosiva

Inspección de tanques

Aplicar primeros auxilios

Corrosión en tanque de almacén

Empleados expuestos a tóxicos

Almacenamiento de

Químicos

Perdida de Contención de

Químicos



Ejercicio #14


7. Identificar Factores de Escalamiento.



7. Identificar Factores de Escalamiento.

El paso siguiente es identificar aquellas situaciones o condiciones específicas bajo las cuales la efectividad de las barreras se ve reducida o anulada.

Son raras las ocasiones en que una barrera resulta ciento por ciento efectiva, y la historia nos enseña que sí fallan. Es por ello que comprender los factores que ocasionan dichas fallas se vuelve una

necesidad. Un factor de escalamiento es aquella condición que lleva a un incremento en el riesgo a consecuencia

de la reducción en la efectividad de las barreras. No hay oportunidad de que un factor de escalamiento llegue a causar directamente al evento crítico, sin embargo incrementa la posibilidad de que cierta amenaza llegue a causarlo debido a su efecto de

inhabilitar una barrera.



Los factores de escalamiento pueden ser cosas que no forman parte normal de la actividad tales como: condiciones climáticas adversas, pérdida de servicios críticos u operaciones fuera de las consideraciones de diseño.

Aunque dichas cosas no son parte del plan A (las barreras de prevención y recuperación), son por lo general tomadas en cuenta como parte del plan B (las barreras contra factores de escalamiento). Estamos conscientes del incremento de riesgo bajo ciertas circunstancias y tratamos el tema como parte de nuestros procedimientos de administración de riesgos.


7. Identificar Factores de Escalamiento…cont.


1. Factores Humanos

2. Fallas mecánicas

3. Condiciones anormales

4. Pérdida de servicios

críticos

Para ayudar a identificar factores de escalamiento, a continuación nombramos cuatro categorías principales para factores de escalamiento:

Una vez identificados los factores de escalamiento que minan la efectividad de nuestras barreras, el último paso consiste en ver que barreras tenemos instaladas para poder administrar

sus factores de escalamiento.


7. Identificar Factores de Escalamiento…cont.


El último paso es ver con que barreras contamos para evitar o administrar estos factores de escalamiento.

El efecto de las barreras contra factor de escalamiento suele ser continuo.

Las barreras en contra de factores de escalamiento conforman el mismo concepto de todas las barreras expuestas con anterioridad excepto que no evitan/ mitigan al

evento crítico o a sus consecuencias. En cambio evitan que las barreras fallen.


8. Identificar Barreras contra Factores de Escalamiento.


Por ejemplo, pesar a los pasajeros ejemplifica adecuadamente una barrera (preventiva) para evitar sobrecargar la aeronave. El efecto de dicha barrera puede, sin embargo, verse rebasado por el uso de una báscula inexacta o mal calibrada.

Para reducir la posibilidad de que la báscula resulte inexacta, esta debe ser calibrada una vez por año (barrera contra factor de escalamiento).

Al mismo tiempo que los valores de peso medidos son comparados con vuelos similares previos (barrera contra factor de escalamiento).


8. Identificar Barreras contra Factores de Escalamiento…cont.


Podemos dividir la barrera contra factor de escalamiento conforme a las siguientes categorías, dependiendo de la categoría del factor de escalamiento del que se trate:

Control de Factores Humanos

✓Entrenamiento e inducción

✓Supervisión y orientación

✓Calificaciones y certificaciones

✓Auditoría y verificación

Control de fallas mecánicas

✓Mantenimiento y reparación

✓Inspección y pruebas

✓Redundancia y repuestos

✓Diseño y especificación




Condiciones anormales • Predicción y preparación adecuadas (ej. pronóstico meteorológico)

Pérdida de servicios críticos • Sistemas de respaldo (respaldo de energía eléctrica) • Sistemas de paros ordenados (diseño / sistemas de disparo)




Directrices

Factores de escalamiento:

✓ Los factores de escalamiento deben de ser creíbles

✓ Aprender de otros incidentes

✓ Concentrarse en las barreras críticas

✓ No deberán causar el evento crítico

Barreras contra factor de escalamiento:

✓ Concentrarse en los factores de escalamiento

✓ Ejercen su efecto de manera continua

✓ No controlan amenazas ni consecuencias

✓ Evitar repetición y duplicación




Preguntas para reunión de trabajo

Barreras contra factor de escalamiento:

✓ ¿Qué hacemos para controlar la condición que reduce la efectividad de esta barrera?

✓ ¿Este factor de escalamiento causa la falla inmediata en su barrera o contamos con los medios para evitarlo? ¿Tuvimos en cuenta la existencia de este factor de escalamiento?

✓ ¿Qué hacemos para controlar las fallas mecánicas?

✓ ¿Qué hacemos para controlar los factores humanos?

✓ ¿Cómo enfrentamos las condiciones anormales?

✓ ¿Cómo enfrentamos la pérdida de servicios críticos?




Peligro: Hidrocarburos en el pozo Evento crítico: Reventón del pozo sin ignición Consecuencia: Inhalación de gas tóxico Barrera de recuperación: Reunión del personal “Viento Arriba”

Tormenta de Ideas: Un reventón (blowout) de pozo sin ignición puede ocasionar que el personal inhale gases tóxicos. Para asegurarnos que esta consecuencias sea reducida / mitigada tanto como resulte posible se han implementado una serie de medidas. Una de ellas consiste en que el personal se reúna “viento arriba”. Sin embargo esta barrera de recuperación no funcionará si las personas no tienen en claro donde es “Viento Arriba” y donde “Viento Abajo”




Ha ocurrido que por error las personas se agrupan “viento abajo” en lugar de “viento arriba” y terminan paradas directamente en el flujo del gas tóxico..

Este riesgo se halla más presente cuando las velocidades del viento son bajas pues con ello se entorpece la capacidad de las personas para determinar la dirección correcta. Se colocan indicadores de dirección del

viento (conos de viento) como ayuda para determinar donde agruparse.

: Reventón (Blowout) sin

ignición

Hidrocarburos en el pozo

Todo el personal se agrupa viento-arriba

Inhalación de gas toxico

Indicadores de dirección del viento (conos de viento)

Personal reunido en un lugar

equivocado (viento abajo)



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