Moderne

Varizenbehandlung mit

Thermoablation

4. Juni 2019 Mini-Symposium «Chirurgie»

Martin Reber

Oberflächliches

Venennetz

Team im KSOW

Dr. med. Roman Zimmer, Angiologie FMH, Innere Medizin FMH

FA Sonographie Gefässe, SGUM

FA für endovenöse thermische Ablation von Stammvenen bei Varikose (USGG)

FA für Phlebologie

Tutorentätigkeit SGUM, Sektion Gefässe

Konsiliarärztin am Kantonsspital Obwalden

FA Dosisintensive Untersuchungen und therapeutische Eingriffe in der Angiologie

FA für endovenöse thermische Ablation von Stammvenen bei Varikose (USGG)

FA für Phlebologie

Zusatzqualifikation «Interventionelle Therapie der arteriellen Gefässerkrankungen» gemäss DGA und DGK

Konsiliararzt Angiologie am Kantonsspital Obwalden in Sarnen

Belegarzt Interventionelle Angiologie am Luzerner Kantonsspital

Dr. med. Michaela Heidemann, Angiologie FMH

Dr. med. Martin Reber, Chirurgie FMH

FA für endovenöse thermische Ablation von Stammvenen bei Varikose (USGG)

• Themen:

Epidemiologie

Varizen Klassifikatiom

Abklärung / Diagnostik

Therapie-Möglichkeiten

Thermoablation

Nachbehandlung

Ablauf im KSOW

Fragen

Epidemiologie

Epidemiologie

-Rabe E, et al., Bonn Vein Study by the German Society of Phlebology: Epidemiological study to investigate the prevalence and severity of chronic venous disorders

in the urban and rural residential populations. Phlebologie 2003; 32:1-14.

-Dissemond J, Ulcus cruris – Genese, Diagnostik und Therapie, 2009 Uni-Med

Einige Zahlen aus Deutschland (3072 untersuchte Patienten):

-2-3 Mio. Patienten haben chronische Wunden

-60-80% davon haben ein Ulcus cruris (d.h. 1.2 – 2.4 Mio. Patienten)

(d.h. 1-2% aller Menschen)

Ähnliche Verhältnisse in der Schweiz:

ca. 50 000 Menschen (eher mehr) leiden an schlecht heilenden und rezidivierenden Ulcera cruris

(Unterschenkelgeschwüren)

Hermanns HJ, Die Shave-Technik zur Behandlung des therapieresistenten Ulkus cruris; Der Luzerner Arzt, April 2012/2 Nr. 89

Epidemiologie

Ein Krankheitsbild mit erheblicher sozioökonomischer Bedeutung

Eine Prävention durch frühe Erfassung und Therapie ist sinnvoll

Varizen / Krampfadern

Risikofaktoren für chronisch venöse Erkrankungen

▪ Alter (lineare Zunahme)

▪ Adipositas

▪ Familienanamnese positiv

▪ Venenthrombose, tiefe oder oberflächliche

▪ Schwangerschaften, Anzahl

-Rabe E, et al., Bonn Vein Study by the German Society of Phlebology: Epidemiological study to investigate the prevalence and severity of chronic venous disorders in the urban and rural residential populations.

Phlebologie 2003; 32:1-14.

-Wittens C, et al., Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49: 678-737.

-Cornu-Thenard A, et al., Importance of the familial factor in varicose disease. Clinical study of 134 families. The Journal of dermatologic surgery and oncology 1994; 20:318-326

Pathophysiologie der chronisch venösen Insuffizienz

▪ Insuffizienter Klappenschluss (Beschädigung, Krankheit)

▪ Gestörter venöser Rückstrom: Reflux entsteht

▪ Dies führt zu einer Ansammlung von Blut in

den Beinen Anstieg des Venendrucks =

Ursachen für klinische Symptome der

Chronisch venösen Erkrankung

Progrediente Krankheit

Insuffizienz

Normalzustand der Venen

Klassifikation / Einteilung /klinische Bilder

Klinische Einteilung

• Widmer-Klassifikation

• CEAP-Klassifikation

• International standardisierte und akzeptierte Einteilung

• Seit 1995, 2004 revidiert mit präzisen venösen Definitionen

• CEAP Ziele

• setzt Standards in der Diagnose und Therapie

• ermöglicht eine normierte Therapiekontrolle

• Vergleichbarkeit von Patientengruppen (Studien)

CEAP-Klassifikation

• C: Clinic

• E: Etiologie

• A: Anatomie

• P: Pathologie

CEAP-Klassifikation

C1 retikulär

C2

• CEAP-KlassifikationC1 Teleangiektasien

C6C4-5C3

Diagnostik

Farbcodierte Duplexsonographie (FKDS)

Methode der Wahl

Refluxe erfassen:

• Valsalva-Methode:

– Testen der proximalen Venenklappen

• Kompressionsmethode:

– Distale Kompression

– Refluxzeit: normal <0.5s ; pathologisch >2s

– Perforansvenen Refluxzeit unzuverlässig, besser DM Fasciendurchtritt >0.4cm

Weitere Ursachen für venöse Stauung erfasst:

• Bakerzysten, av-Fisteln, muskuläre Veränderungen,

Lymphknoten, PTS, Hämatom, Tumor

Therapie

Therapie - konservativ

Graduierte Kompressionstherapie:

1. Gewebedruck ↑

→ Rückresorption von Gewebeflüssigkeit ↑ im venösen Schenkel

2. Filtration ↓

im arteriellen Schenkel

3. Venöser Gefässdurchmesser ↓

→ verbesserte Funktion insuffizienter Venenklappen

→ Beschleunigung venöser Rückstrom

Standard:

• Wadenlange Kompressionstrümpfe Klasse II

– 23-32mmHg

→ vgl. PAVK Verschlussdruck

Therapieoptionen

Besenreiser

Aethoxysklerol® (Polidocanol)

Therapieoptionen

Minimal invasiv

Therapieoptionen

Varizenäste

Häkeln, (mini) Phlebektomieren

Therapieoptionen

(minimal) Invasiv

Perforansligaturen

Operationsindikation

SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2016;16(15):337-343

Operationsindikation

Grundsätzlich bei Beschwerden durch Varizen:

• Ab Stadium Ödeme (Schwellungen)

• Hautveränderungen

• Abgeheilte Geschwüre

• Floride Geschwüre

Venenentzündung durchgemacht oder vorliegend

Fortschreitende Hautveränderungen

SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2016;16(15):337-343

Kontraindikationen

Schwangerschaftswunsch

Vorliegen oder Risiko einer ernsten Herzerkrankung

Vorliegen einer Gefässerkrankung der Beine

SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2016;16(15):337-343

Die vorsorgliche operative Behandlung von

Patienten mit asymptomatischen Varizen

ohne Hautveränderungen

wird nicht empfohlen.

Klassisches Verfahren

Einzeichnen am Operationstag in der Tagesklinik

Operationsablauf in Teilnarkose oder Vollnarkose

Sterilität

Blutsperre /Blutleere

Operationsablauf

Crossektomie

Therapieoptionen

Invasiv klassisch:

- Crossektomie,

- Stripping (Vena saphena magna, Vena saphena parva)

Operative Therapieoptionen

Klassisches operatives Vorgehen:

komplette Entfernung der krankhaften Venen-Segmente

Therapieoptionen

Invasiv klassisch:

- Crossektomie,

- Stripping (Vena saphena magna, Vena saphena parva)

Ist heute nicht mehr Standard

Nach der Operation: Verkleben der kleinen Schnitte

Einbinden des Beines: Kompressionsverband

Thermoablation

Thermoablation

1984 wurde die Radiofrequenzbehandlung erstmals durchgeführt

(Weltweit: erste lap. Cholezystektomie 1985 durch Chirurg Erich Mühe im Kreiskrankenhaus Böblingen)

(Schweizweit: erste lap. Cholezystektomie 1989 durch Chirurg Christian Klaiber im Regionalspital

Aarberg)

1998 wurde das erste Gerät in Kalifornien vermarktet.

1999 folgte die Lasertherapie, damals noch mit 810 nm Wellenlänge (IR) und entsprechend hohen

Temperaturen.

Thermoablation

Die Zulassung dieser beiden thermischen Obliterationsverfahren

führte in Amerika zu einem wahren Tsunami an Venenoperationen

mit einer Verdreifachung der Eingriffe innerhalb von nur 10 Jahren.

Ab 2000: langsame Einführung der Methode auch in der Schweiz

Ab 01.01.2016: Aufnahme in den Pflichtleistungskatalog

Langsame Verfahren…

25. Mai 1961 - John F. Kennedy

kündigt bemannten Flug zum Mond an

Am 21. Juli 1969 um 3:56 Uhr MEZ betraten im

Zuge der Mission Apollo 11 die ersten Menschen

den Mond

Endovenöse Thermoablation von Stammvarizen mittels

Radiofrequenztherapie (z.B. ClosureFast ® ) oder Laser

• Kombination mit Miniphlebektomien

• Kombination mit Perforansligaturen

• Ultraschallgesteuerte Schaumsklerotherapie

• Sklerotherapie in kosmetischer Intention

Ambulante minimal-invasive Varizenbehandlung

Guidelines – Richtlinien ?

2011:

Society for Vascular Surgery (SVS) und American Venous Forum (AVF)

«Thermoablation bevorzugte Therapie der Stammvarikose»

2014:

European Society for Vascular Surgery (ESVS)

«Für Patienten mit symptomatischer Varikose wird als Therapiemethode der ersten

Wahl die Thermoablation empfohlen – nicht mehr die Crossektomie mit Stripping.»

Endovenöse Thermoablation der Stammvarikose (ETA) mittels

ClosureFast®

Reaktion der Vene bei einer endovenösen Thermoablation:

Tumeszens-Lösung: NaCl 0.9%, NaBic, Adrenalin, Xyloneural

Ablauf einer endovenösen Thermoablation:

Ablauf einer endovenösen Thermoablation:

Radiowellen

Laser

Ablauf einer endovenösen Thermoablation:

Ablauf einer endovenösen Thermoablation:

Ablauf einer endovenösen Thermoablation:

Ablauf einer endovenösen Thermoablation:

Ablauf einer endovenösen Thermoablation:

Tumeszenz-Anästhesie

Ablauf einer endovenösen Thermoablation:

Minimal invasiv!

Nachbehandlung

Nachbehandlung

Duplex-Kontrolle am 5./6. postop. Tag bei uns durch Drs. Zimmer / Heidemann

Strümpfe für mind. 2-4 Wochen, je nach Operationsausmass auch länger

Kontrolle beim Hausarzt nach 10-12 Tagen: Wundkontrolle, Steri-Strips entfernen

Fragmin für 7 Tage s.c. (ev. Xarelto)

Duplex-Kontrolle nach ca. 1-3 Mt.

Viel Laufen und Liegen, wenig Sitzen und Stehen

Mögliche Komplikationennach der Thermoablation

Mögliche Komplikationen bei einer endovenösen Thermoablation:

Komplikationen

1 Woche

N=295

3 Monate

N=290

Flächige Blutungen 5.8% 0.0%

Rötung 1.3% 0.0%

Bluterguss 1.4% 0.3%

Gefühlsstörungen 3.4% 2.4%

Venenentzündung 1.3% 0.3%

Hautverfärbung 3.1% 1.1%

Hitzeschäden an der Haut 0.0% 0.0%

OberflächlicheVenenentzündung* 1.0% 0.8%

*No thromboembolic complications reported.

Denis Creton et al. Radiofrequency-Powered Segmental Thermal Obliteration Carried out with the ClosureFast Procedure: Results at 1 Year. Annals of

Vascular Surgery Vol. 24, No. 3, April 2010. Data on file with Medtronic

Resultate

Okklusionsrate einer endovenösen Thermoablation nach 5

Jahren:

T. M. Proebstle, Five-year results from the prospective European multicenter cohort study on radiofrequency segmental thermal ablation for

incompetent great saphenous veins. BJS 2015; 102: 212–218

n = 226

91.9%

Refluxfreie Rate einer endovenösen Thermoablation nach 5

Jahren:

T. M. Proebstle, Five-year results from the prospective European multicenter cohort study on radiofrequency segmental thermal ablation for

incompetent great saphenous veins. BJS 2015; 102: 212–218

n = 226

94.1%

Verlauf VSM 1 Jahr nach ETA

Algorithmus KSOW

• Patient geht zum Hausarzt

• Hausarzt meldet Patienten bei unseren Angiologen zur Untersuchung an

• Zuweisung des Patienten zum Chirurgen zur Besprechung und Planung der Operation

• Wenn nötig: Duplex-Sonographische Markierung der Venen

• Operation im Kantonsspital Obwalden, i.d.R. immer ambulant

• Duplex-Sonographische Nachkontrollen beim Angiologen

• Nachkontrolle beim Hausarzt

Zusammenfassung

▪ Gleichwertige Methode im Vergleich zur klassischen Venenmethode

▪ Ist heute Standard-Therapieverfahren

▪ Hohe und dauerhafte Verschluss-Rate: 92%

▪ Reflux-Rate: 5%

▪ Procedere mit sehr geringen Komplikationen

▪ Kleinste Schnitte, daher deutlich minimal invasiv

▪ Hoher technischer Aufwand

▪ Aber nicht alle Stammgefässe können mit dieser Methode behandelt werden

▪ Ambulanter Eingriff

▪ Wird von der Krankenkasse bezahlt, Pflichtleistung seit 1.1.2016

▪ Mehrere phlebologische Abklärungen vor und nach der Operation

Besten Dank für die Aufmerksamkeit

Fragen