ISSN: 2254-2388

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"Psicoterapia es el arte con el que conseguimos darnos cuenta del permanente d i á l o g o c o n n u e s t r a biografía"

Roberto Aguado  

Presidente del IEPTL

R e v i s t aEdita: Instituto Europeo de Psicoterapias de Tiempo Limitado

C/ Ferraz, 78 - bajo dcha. - 28008 Madrid. Tlfnos: 902 10 38 38 - 669 85 43 23

Redacción y Administración: Roberto AguadoDiseño y Maquetación: Iván Arenas ISSN: 2254-2388

CUANDO LAS PALABRAS SON ESPEJOS DEL ALMA

Roberto Aguado ............................................................................................. Página 4

COSAS DE ESTUDIOS

Roberto Aguado ........................................................................................... Página 10

COMO TE QUIERO

Roberto Aguado ........................................................................................... Página 17

EL USO DE LA METÁFORA Y LA TERAPIA DE JUEGO EN LA

CONVERSACIÓN EXTERNALIZANTE

Marta Campillo Rodríguez .................................................................... Página 20

COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS EN UN CENTRO

AMBULATORIO

Roberto Aguado. Ángel Fernández Sánchez. Antonio De Dios González Página 39

ESTRUCTURAS BIOQUÍMICAS EN EL PASO DE LA MEMORIA

EMOCIONAL TRAUMÁTICA A MEMORIA DE RECUERDO

Roberto Aguado ........................................................................................... Página 58

LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ACTIVADOR RETICULAR

ASCENDENTE (SARA)

Ina Filip ...................................................................................................... Página 72

PROCESOS QUE OCURREN DURANTE LA INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA

Roberto Aguado ........................................................................................... Página 75

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En su obra "La Curación por la palabra en la Antigüedad clásica" Laín Entralgo nos transporta a la Grecia antigua para hacernos revivir el nacimiento de la "psicoterapia verbal". Vemos con él la evolución de la palabra desde el epos homérico con sus tres modalidades: la plegaria (eukhé), el ensalmo (epaoidé) y la sugestión persuasiva (terpnóslogos).

Es Platón en "Cármides" quien nos enseña a en-cantar el alma del oyente mediante la palabra hablada (epodé) y llevarle a la purificación (kátharsis), donde su cuerpo y alma se "serenan, esclarecen y ordenan" (sofrosyne): "Que no te convenza nadie a tratar la cabeza con ese remedio, sin antes haberte entregado su alma, para que con el ensalmo se la cures. Pues también ahora, continuó, cometen los hombres la misma equivocación, al intentar, por separado, ser médicos del alma y del cuerpo".

En Aristóteles la psicoterapia verbal se teoriza, se vuelve discurso lógico que se sistematiza con los Retóricos en "el carácter del que habla, la disposición del que oye y lo que con el discurso se dice"; pero es cuanto menos chocante que la palabra sanadora siempre sea la del terapeuta, dejando sin voz al paciente. Esta voz sería escuchada por Freud en forma de biografía y, vía Bateson y el constructivismo, se convierte en narrativa en Bruner, White y Epston.

Quizá sea el momento de colocar el recorrido de la palabra terapéutica ante un espejo para reandar el camino in-verso y recuperar su alma, su psiqué. Como dice Lacan hablándonos de lo inevitable estructural del diálogo de sordos, lo "que se diga queda olvidado tras lo que se dice en lo que se escucha". Quizá sea, finalmente, el momento de dejar hablar al paciente y escuchar no sólo símbolos y metáforas, biografías y discursos; sino simplemente lo que nos está diciendo: esa plegaria con la que acude a terapia.

Iván Arenas, Director de Nuevas Tecnologías del IEPTL

PALABRAS ESPEJOS DEL ALMA

“En primer lugar, la palabra. Después, la droga. Por último, el bisturí” (Asclepíades de Tesalia, 124-96 ac.)

En Aristóteles la psicoterapia verbal se teoriza, se vuelve discurso lógico "el carácter del que habla, la

; pero es cuanto menos chocante que la palabra sanadora siempre sea la del terapeuta, dejando sin voz al paciente. Esta voz sería escuchada por Freud en forma de biografía y, vía Bateson y el constructivismo, se convierte en narrativa en

En Aristóteles la psicoterapia verbal se teoriza, se vuelve discurso lógico "el carácter del que habla, la

; pero es cuanto menos chocante que la palabra sanadora siempre sea la del terapeuta, dejando sin voz al paciente. Esta voz sería escuchada por Freud en forma de biografía y, vía Bateson y el constructivismo, se convierte en narrativa en

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Son muchos los recuerdos que aparecen sobre la paciente que a continuación expongo, ya que es uno de esos casos que te dejan huella, no sólo como profesional, también como persona. En un momento del proceso terapéutico, esta mujer definió la soledad como una estancia en la que cabe todo un mundo de ilusiones, deseos y esperanzas que pasan por delante de t i, como si te encontraras detrás de un cristal, y al querer tocarlas te das cuenta de que no son para ti, ya que tú estas en otro lugar, como espectador sólo puedes observar lo que otros afortunados pueden realizar. Para ella la soledad se representaba como todo aquello que no había conseguido, unido a todo lo que otros diseñaron para que pudiera ser feliz, pero que no tenía que ver con lo que realmente necesitaba.

Como puede comprender nuestro lector, en muy pocas ocasiones intento redefinir en mis pacientes sus formas de nombrar aquello que sienten. Posiblemente para esta mujer su concepto de soledad estaba confundido dentro de una amalgama de sentimientos que otros denominaríamos abandono, frustración, dependencia o infortunio. Para ella, la soledad que sentía estaba representada en una especie de habitáculo en el que se encontraba todo aquello que había deseado y que de alguna forma no pudo realizar; bien por no haber sido capaz de conseguirlo, o bien porque aquellos, que en edades tempranas podían proporcionárselo, no se dieron cuenta de sus necesidades.

Y es que poder colocar palabras a nuestros sentimientos es muy difícil, tanto, que toda la humanidad lleva siglos hablando, pintando, esculpiendo, cantando o escribiendo sobre el amor, el sufrimiento o las distintas pasiones que nos envuelven, y seguimos sin poder describir exactamente lo que nos ocurre en esos momentos. Por todo ello, en mi afán por descubrir el interior de mis pacientes, cada vez doy más importancia a las palabras y los sonidos que utilizan, sean estos apropiados o no desde el punto de vista lingüístico. He dejado de entender los errores del lenguaje como lapsos freudianos y los acojo como formas de expresar, de manera particular, el universo emocional que les mueve y que por lo tanto habitan. En el interior de muchas palabras, correctas desde el punto de vista s in táct i co, podemos encontrar ot ros signif icados; es decir, una semántica particular para cada uno de nosotros. En ocasiones el sonido es más importante que la estructura morfológica de la palabra, de tal forma que “almacén”, en determinados contextos y para determinadas personas puede tener mucho que ver con un lugar donde se colocan y se guarda la esencia personal: “alma-zen”.

Esta mujer de 65 años, que acudió a mi consulta después de más de 20 años de tratamiento psiquiátrico con otros colegas, no sabía hablar de ella, siendo imposible poder hacer una anamnesis de sus vivencias y su biografía. Cuando se la preguntaba por algún dato personal, hablaba de los fármacos que en ese momento había tomado. Es decir, si la preguntaba: ¿Qué recuerda de sus años de

CUANDO LAS PALABRAS SON ESPEJOS DEL ALMA *

Roberto Aguado. Presidente del IEPTL* Extracto del artículo homónimo publicado en “Revista Clínica

Contemporánea” del Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid, número 1-2012

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noviazgo?, respondía, que en esos momentos tomaba Anafranil 100 mg dos veces al día y también tomaba Tranxilium 10 mg cada ocho horas. Cualquier pregunta que se la hacía, la contestaba con las sensaciones, dosis, inconvenientes o beneficios de los fármacos que en ese momento tomaba. Por lo tanto, su forma de definir la soledad me pareció todo un regalo, ya que en esta definición había:

- Un habitáculo o estancia.

- Unos deseos y necesidades que la ilusionaban.

- Una incapacidad para poder realizarlos, ya que se sentía como que estaba detrás de un cristal, desde el cual podía observarlos, pero no hacerlos suyos.

- Una forma de vivir en la que no sucedía aquello que necesitaba, y sin embargo, otros diseñaban aquello que ocurría, aunque no fuera lo que ella deseaba.

- Por último, entendía que lo que los demás diseñaban para ella, lo hacían desde el cariño, no eran agresivos o frustradores conscientes, sólo que para ella esa forma de vivir no la era adecuada.

Esta definición de soledad la expresó en una de las primeras sesiones, al preguntarla cómo se sentía después de tantos años de tratamiento y de ir y venir a tantos expertos en salud mental. Manifestó que muchos f á r m a c o s l a h a b í a n a n e s t e s i a d o completamente, de tal forma que es posible que no sintiera angustia o tristeza cuando los tomaba, ya que realmente en esos momentos no sentía absolutamente nada. Es como si estuviera detrás de un cristal viendo la vida de los demás, en una absoluta soledad. Una vez más me pareció que en numerosas ocasiones los tratamientos farmacológicos son tan eficaces, que por supuesto, el paciente ya no siente aquello que le llevó a pedir ayuda psiquiátrica, sobre todo porque deja de sentir. ¿Ese es nuestro papel? ¿Dejar fuera de juego a las personas? Son preguntas que me

ayudan a seguir luchando por conseguir un control de dentro hacia fuera, y no tanto de fuera hacia dentro. Los fármacos no pueden ser anestésicos, deben como los analgésicos ser más selectivos en sus acciones, y menguar el dolor, pero no dejar s in sensaciones al paciente. Sentir es vivir, no hay nada más cercano a la vida que tener activa nuestra capacidad para tener sensaciones y percibir lo que nos rodea como algo propio.

El motivo de consulta era una profunda depresión con componentes de ansiedad, que en algún momento había sido diagnosticada de ataques de pánico. Era una mujer incapacitada para una vida autónoma, adjunta a su marido desde hacía cuarenta y cinco años, y anteriormente a sus padres y tíos, prácticamente había estado enferma durante toda su vida. Cuando tenía 12 años la diagnosticaron de neurastenia, en su vertiente, por los informes que pude leer, melancólica e hipocondríaca. La neurastenia es un diagnostico que equivale hoy a un t r a s t o r n o d ep r e s i v o . No r e c o r d aba prácticamente un día de su vida en el que no haya tomado algún medicamento: para la anemia, el crecimiento, el apetito, los mareos, o su depresión. Toda su vida estaba vinculada a los fármacos y por supuesto a los médicos/as de todo el territorio español. Era como un muro impenetrable, era prácticamente imposible conseguir que pudiéramos hablar de su vida fuera de los medicamentos y, sobre todo, era impensable poder hablar de sus emociones y sus sentimientos, sin embargo como ocurre en todos los seres humanos existía este universo y mi principal objetivo era poder conectar con él, para poder conseguirlo afiné mi oído, para escuchar todo lo que ella me decía mientras me hablaba de dosis, y nombres de antidepresivos.

En una de las sesiones la pregunté: ¿En qué momento se ha sentido mejor en su vida?, no tardó en responderme, me dijo: cuando sólo tomaba Trankimazin 1⁄4, 1⁄4, 1⁄4. hace unos diez años, me duro dos años y ha sido la mejor etapa; pude viajar y sobre todo pude disfrutar de la vida. Me pareció que estaba ante una información esencial en esta

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paciente. Lo habitual es que hubiese preguntado que ocurrió en esa época, y lo pregunté, pero no me quedé tan sólo con esta parte de la información. Me dijo que en esa temporada su marido se prejubiló, y que viajaron prácticamente por toda Europa; además hacía unos cuatro años que su padre había muerto y por lo tanto ya no tenía que “cuidar de nadie” y a la vez el dolor de la pérdida ya no era tan intenso. Me contó cómo la fueron retirando la medicación, hasta que su tratamiento quedó en: Trankimazin 1⁄4, 1⁄4, 1⁄4. Sin embargo, nada de esta información me daba respuestas a preguntas como ¿y qué pasó después de esos dos años de tregua, para volver a recaer? ¿Por qué una mañana se levantó en París tremendamente deprimida, si el día anterior había estado feliz con su marido disfrutando del río Sena? En todo su discurso la parte de la frase que más recalcó y que tenía un sonido distinto fue: cuando sólo tomaba Trankimazin 1⁄4, 1⁄4, 1 ⁄4. Rea lmente sus pa labras fueron Trankimazin un cuarto, un cuarto y un cuarto. Y por lo tanto me atreví a preguntarla: ¿Y qué paso con ese cuarto? Y como si entrara en otra estancia de su cerebro, me respondió de inmediato: allí pase veinte años de mi vida. Fue como abrir una puerta que llevaba cerrada una eternidad, fue como quitar la presión que tiene un cuerpo cuando el aire hace vacío, fue espectacular; habló de su casa, donde vivía con sus padres y los hermanos de su madre, dos solteros de por vida, que eran cinco y siete años más pequeños que su madre, y que al morir su abuela, habían quedado como hijos para ella. Su casa tenía tres plantas, en la segunda planta es donde se “hacía la vida”, en la tercera estaban los dormitorios, y en la primera había a la izquierda, nada mas entrar, la cocina, y en la derecha “un cuarto” donde pasé prácticamente mis primeros veinte años.

En ese momento se me amontonaban las preguntas, la pregunté si no iba al colegio, los motivos para estar tanto tiempo en ese cuarto, y sobre todo qué ocurrió allí, cómo vivió en ese cuarto, y qué cosas ocurrieron. Era como otro registro, contestaba y se emocionaba al contestar, ya no era esa

especie de robot farmacéutico. Mis padres trabajaban mucho en una tienda que teníamos en el pueblo, económicamente les iba muy bien, pero vivían sólo para la tienda, todo el pueblo les compraba los vestidos, las herramientas, la comida, el pescado o la carne. Cua lqu ier cosa que no fuera medicamentos, droguería o las semillas para el cultivo; todo lo demás lo vendían. Mis tíos, les ayudaban, y era frecuente que cuando venía del colegio, alguno de ellos me castigaran por cualquier cosa, y el castigo era que estuviera en el cuarto, sin salir, leyendo, pintando, o durmiendo, pero sin salir. Sólo salía cuando era la hora de irme a acostar. Muchas veces me tenía que esconder ya que ese cuarto daba a la calle y mis amigas me llamaban para que jugara con ellas. Me escondía porque me daba vergüenza decirles que estaba siempre castigada, en ocasiones oía nombrar a voces, a alguna de mis amigas, mi nombre, y mi tía o mi tío, les decían que estaba enferma, que no me encontraba bien. Yo me asomaba por los visillos y las miraba y veía como jugaban y cómo disfrutaban entre risas y cantos. Pude salir de ese cuarto cuando conocí a mi marido, tenía veintiún años, me liberó de ese cuarto, pero nunca me pude liberar de mi inseguridad y sobre todo de mi pobre salud. Se que me castigaban para estar seguros, les daba miedo que me pasara algo si estaba en la calle, ya que ellos estaban en la tienda. Por lo tanto si me castigaban y me metían en el cuarto, allí no me pasaría nada. Lo se porque si algún día mi madre no iba a la tienda, ese día sí que podía salir a jugar, ella me miraba por la ventana de ese cuarto mientras hacía normalmente balance de lo que faltaba en la tienda; me encantaban los balances, para mí “balance” significa libertad. Cuando cumplí los dieciséis, los castigos eran un día sí y otro también; ni balances ni nada, pero al menos esos días de balance le ayudaba a mi madre, era muy cariñosa conmigo, en esos momentos estar en la calle ya no significaba que me cayera o me dieran con una piedra los niños del pueblo, con esa edad ya se tenía mucho miedo en casa a las relaciones con los chicos, y de esta forma, castigada en ese cuarto, estaba “segura”.

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H o y h a b r í a m o s d i a g n o s t i c a d o e l comportamiento de esta familia hacia esta niña como Síndrome de Münchausen por poderes, pero ¿de qué serviría en este momento poner le un nombre a esta castración? Le pregunté ¿Alguna vez has pensado que todo lo que te ocurre hoy tiene que ver con la forma como viviste esos primeros 20 años de tu vida?

No. Nunca lo había pensado, mis padres sé que me querían, aunque no estaban prácticamente conmigo nunca, y mis tíos también; para ellos lo importante era la tienda, dejarme un porvenir. Cuando ellos murieron heredé una gran fortuna, sé que eso es lo que ellos querían, pienso que para ellos, teniendo en cuenta su mentalidad, esto era lo importante. Pero es muy posible que me haya sentido muy sola, es como cuando estaba en el cuarto y veía a mis amigas jugar, sentía oleadas de tristeza y angustia que sólo se me quitaban cuando me daban bocadillos. Me comía el bocadillo y me encontraba mejor.

Es cur ioso cómo las v íct imas en un determinado estadio necesitan justificar a aquellos que les hicieron sufrir; también es habitual que en este estadio las personas que han padecido algún tipo de maltrato o carencia de libertad, cuando justifican de esta forma, se encuentren en un estado depresivo con grandes componentes de angustia. La angustia señala la necesidad de luchar, escapar, enfrentarse, liberarse de la atadura, que aún permanece en forma de memoria y, que un día tras otro se activa. La depresión sucede cuando no se encuentran recursos para liberarse, quedando la memoria antes citada, aún más fortalecida. Primero luchamos y luego nos sentimos indefensos, es entonces cuando justificamos que lo importante no era lo que nos hacían, o que lo hacían por nuestro b i e n . E s q u e n o s o y c a p a z , d i c e n habitualmente, cerrándose la espiral negativa de este trastorno mental. Tal como ocurre en el cuento del elefante, que no se desata de una cadena atada a su pata, y a la vez sostenida por una pica clavada al suelo. Un elefante si quiere de un solo tirón sería capaz de sacar de raíz un árbol al que estuviera

atado, sin embargo, no lo hace ¿Por qué? Simplemente porque de pequeño estuvo atado a la misma cadena y a la misma pica, y ahí sí que intentó escaparse, pero era muy pequeño y no podía, no tenía fuerza. Ahora, de adulto, no se desata porque no lo intenta, el motivo por el que no se escapa es simplemente que no lo intenta, cree que no puede, que no tiene poder, y ya no lo intenta. Cuando tenemos grabadas memorias en las que nos es imposible enfrentarnos, el recurso es no intentar escapar nunca más, el sentimiento es que no somos capaces.

Pero volviendo a nuestra paciente, la última frase me pareció otra revelación, la dijo con un tono semejante a cuando se refirió a Trankimazin 1⁄4, 1⁄4, 1⁄4: Me comía el bocadillo y me encontraba mejor, estaba de nuevo ante otra puerta que teníamos que abrir, ya sabemos que si la abrimos y no encontramos nada, simplemente sabremos que esa estancia está impecable, y eso nunca puede hacer daño. Tenía que explorar lo que realmente significaba el alivio de comerse el bocadillo.

Si recordamos la definición de soledad que había hecho con anterioridad, coincidía con su vida dentro de ese cuarto:

- Era un habitáculo.

- Tenía numerosas ilusiones que no podía realizar, por estar castigada.

- Se encontraba detrás del cristal de la ventana, observando cómo sus amigas sí podían tener una vida con la que ella soñaba.

- Sus padres y tíos habían diseñado una vida en la que vender en la tienda era lo único importante, además todo el e s f u e r z o e s t a b a d i r i g i d o h a c i a proporcionarle un futuro seguro, ya que era una niña, hija única, que tenía a unos padres muy mayores, y estaba casi siempre enferma. Por lo tanto aquello que otros diseñaron para su bien, se convertía en su cárcel y su enfermedad.

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- Sabía que la querían, pero a la vez estaba sola, muy sola.

Y sólo encontraba alivio a su angustia y su tristeza (posiblemente a su rabia y su frustración, que poco a poco fue domándose en angustia y tristeza) comiendo el bocadillo que la daban, es decir, SU BOCA DI YO, o lo que es igual: revelarse, exigir sus derechos, reivindicar sus deseos, expresar su identidad y su capacidad como ser único. Cuando se comía que su boca dijera aquello que la confirmara como persona con sus propios criterios, entonces podía encontrarse más aliviada. A estas alturas el lector puede pensar que es sacar conclusiones muy bañadas de interpretación, pero puedo asegurar que cuando cualquiera de estas interpretaciones no coincide con el problema del paciente, simplemente cuando las planteamos y, el paciente ni se inmuta, entonces es como una hipótesis que hemos lanzado y que no se confirma. Pero cuando el paciente siente que lo que le referimos tiene que ver con su conflicto, en ese momento se p roduce un camb io en l a d i nám i ca terapéutica, ya que no sólo estamos hablando de lo aparente, sino que hemos hecho diana en zona profunda, y gracias a esto, podemos conseguir que el paciente se descubra y se exprese, no sólo sobre aquello que parece que es, sino de todo lo que realmente contiene en su universo emocional; de tal forma que pacientes que llevan años sufriendo, tienen oportunidad de conseguir satisfacción y con ello una nueva forma de descubrirse y de habitarse.

¿Te comías tu yo en cada bocadillo? Le pregunté. Y me respondió, que uno de los grandes problemas que ha tenido siempre es comer después de comer, ya que comiendo se relaja y ha sido uno de los grandes problemas de su vida: la obesidad y sobre todo el hambre y la necesidad de comer. Nunca he oído una definición más sugerente para definir la obesidad, la bul imia o la ingesta compulsiva: comer después de comer. Y no olvidemos que durante mucho tiempo, tomó mucha medicación de la época, para la anemia y el crecimiento.

Después de esta contestación me puse la batuta de director en la mano, y le expresé lo que yo sentía ante su historia, le dije: no poder decir lo que se desea, no poder revelarse en contra de lo que nos parece una injusticia, no poder desobedecer nunca, no poder saltarse las reglas, no poder poder, es como una gota de agua que cae en la cabeza cada diez segundos, termina por minar el equilibrio y también la salud. Comerse la lengua, la boca o la propia identidad, el yo, alivia ya que es una forma de adaptarse a un medio que lo requiere, pero ese alivio es hambre para mañana, nos deja sin control, nos destruye, ¿entiendes?

Perfectamente, me replicó.

Creo que no es bueno para ningún paciente dejarle huérfano, por lo tanto mi objetivo nunca será que el paciente se enfurezca contra sus padres, aunque le hayan hecho mucho daño, pero a la vez es necesario que el paciente pueda expresar sus sentimientos, sin que luego aparezca la culpa. Podemos recriminar los hechos, pero nunca podemos aplastar los sentimientos, ya que estos no los elegimos, simplemente se instalan y se activan. Mi paciente tenía que darse cuenta de que su estado actual era una continuidad de la estancia en ese cuarto desde el castigo. No para que odiase, pero sí para que se diera cuenta de que podía odiar; ya que cuando se odia y se siente el odio, este se pasa. El problema surge cuando se odia, y nada más hacerlo aparece la culpa de odiar, y con ella el castigo, o lo que es peor el autocastigo; en ese momento permanecemos en el odio en sus distintas vertientes, y una de ellas es el odio a uno mismo.

Estaba seguro de que se había dado cuenta de todo lo que le había explicado, me decía con sus ojos que era consciente, que se daba cuenta de que seguía viviendo detrás de la ventana, en ese cuarto del que sólo había salido en esos dos años de tregua que me había mencionado. Tenía que conseguir salir de ese cuarto para siempre, sabiendo que podía volver a visitarlo, pero como una visitante y, no como la persona que no puede

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salir de él. En ese cuarto había tanto de ella que no poder volver la arrastraba a un duelo imposible, pero a la vez mantenerse en el cuarto significaba dolor, y seguir comiéndose su boca y su yo con un hambre de buey.

La invité a que cerrara los ojos, y escuchara mi voz como el que escucha un guía que te lleva por un museo, no le atiendes en todo lo que dice pero sí en aquello que te interesa. La expresé que sintiera sus dedos en el cristal de esa ventana, que se fijara en el rojo del terrazo del suelo, que tocara ese sillón de tela, y que oliera ese bocadillo de salchichón. La llevé a ese cuarto y le hice que abriera la ventana, que respirara el aire de sus amigas, y que se dejara crecer hasta que pudiera abrir la puerta sin permiso. Que cogiera a esa niña de la mano y saliera subiendo a ese segundo piso, donde se hace la vida, y se sentara a comer con cuchara y tenedor, para después descansar en el tercer piso, en su dormitorio, y no sólo soñar con sus sueños, sino poder

vivirlos y darse cuenta de que los realiza. Y subir más alto, y construir un cuarto en el cuarto piso, donde a partir de ahora estará su esencia y su identidad, y donde podrá volver siempre que le venga en gana. Pasar del cuarto al cuarto, y en ello no cuartearse entre cuatro adultos, para poder vivir con los cuartos que dejaron, sabiendo que en su futuro está impregnado su presente, y este presente es suyo, SU-YO.

No puedo decir que el resto de su vida, esta mujer, haya vivido sin tristeza y angustia, pero sé que después de este trabajo volvió a París muchas noches. Eso sí, en los hoteles siempre pedía la habitación en la cuarta planta. Me decía que se sentía muy segura en los cuartos.

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Cuando la tristeza abandona su territorio emocional y se convierte en universo depresivo, aquél que la padece no puede disimularla. La depresión expresa tristeza y cansancio, y frustración, y desencanto, y también dejadez, pero, sobre todo tristeza. Es muy fácil realizar un diagnóstico de una depresión fetén. Quien la padece sólo sabe expresar tristeza, muchas veces acompañada de rabia, desesperación, confusión o indefensión; pero siempre hay tristeza, mucha tristeza. Esa tristeza que habita en el núcleo de la depresión es profunda, condensada, permanente, amarilla, vacía, enmarcada en los ojos, en los labios y en el músculo; como si paralizara la posibilidad de observar el mundo a color, todo es blanco y negro; y a la vez, imposibilitara la expresión de lo que se siente, ya que se siente mucho, pero no se suele saber muy bien que es lo que se siente.

Este primer paciente que voy a compartir en este libro estaba inmerso en una absoluta depresión, había recibido varios tratamientos farmacológicos en el último año, sobre todo con antidepresivos, aunque también se le prescribieron benzodiacepinas; y a pesar de que, según él, seguía los tratamientos al pie de la letra, no mejoraba de su estado depresivo.

Según fui conociendo su historia, tuve la impresión de que se hubiese dejado arrastrar por un mar de ilusiones que se transformaron en desilusiones después de varias tormentas,

esas que se llaman tormentas de tormentas y que posteriormente dejan resaca y dolor, mucho dolor. Era un señor de 50 años, con la apariencia de 75. Intentaba ir bien vestido, pero la depresión viste mal, deja la tela sin alegría, como si los colores fueran más ocres y las costuras quedasen abiertas. En el vestir del depresivo es fácil encontrar botones a medio camino, cremalleras que no suben, y sobre todo, muchas arrugas en la solapa y los hombros. La ropa se convierte en una expresión de la piel del depresivo, suele comunicar la dejadez, el cansancio, el agotamiento y la desidia. Decía un antiguo profesor “...un paciente que acude a consulta impecable en su vestimenta y con un olor agradable, no padece una depresión, es otra cosa”.

Cuando se sentó delante de mí, no quise preguntarle sobre lo que era evidente. Es común entre psicólogos y psiquiatras preguntar por el problema, de tal forma que el paciente que viene con mucho sufrimiento suele entrar en una fase defensiva, cuando no de intenso dolor, y en los primeros momentos no me parece aconsejable. Decir a una persona que transmite todo lo que he enunciado anteriormente: “¿Qué le ocurre?”, “¿En que puedo ayudarle?” o “¿Qué le trae por aquí?”, me parece que puede producir en él la sensación de que no lo estamos viendo, que se ha convertido en un ente transparente, ya que si lo vemos y somos profesionales de la sa lud menta l , nada más obse rva r l e

COSAS DE ESTUDIOS *

Roberto Aguado. Presidente del IEPTL* Versión previa a la publicada en el libro “SECRETOS DE CONSULTA: Lo que

escuchan psicólogos y psiquiatras” Javier Urra (director)Editorial: PLANETA

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tendríamos que saber que padece una depresión de caballo. Preferí decirle: “¿Desde cuando está así?, porque durante su vida usted no ha estado siempre así, ¿Verdad?”. Con esta pregunta parece que conecté con su parte no depresiva, ya que intentó sonreír (creo que incluso lo logró) y me dijo que estaba así desde hacia unos dos años y que, por supuesto, nunca antes había estado así hasta ese momento.

Me acerqué un poco más hacia él, desde mi posición, detrás de la mesa, y le dije que me hablara de todo lo que recordase de esos momentos agradables de su vida. Quería conocer todo aquello que le había ido bien hasta el día de hoy. Se sorprendió, yo creo que se enfadó, y me dijo: “Y qué importa lo bien que haya estado. ¿Lo importante no es cómo me encuentro ahora?”. Yo le contesté que seguro que es muy importante todo lo que ahora me puede decir respecto a su tristeza y su malestar, pero en estos momentos realmente lo que quería conocer de él era todo lo que le había hecho feliz en su vida hasta este momento.

Cambió la expresión, como el Click discs cambia de estilo musical cuando nadie sale a la pista a bailar, y directamente me habló de su familia, de sus padres y de sus hermanos. Era el mayor de tres hermanos varones. Por supuesto, siempre que un paciente cuenta su vida, cuenta la vida tal como la ha vivido y como la tiene grabada en su mente, y eso no q u i e r e d e c i r q u e r e a l m e n t e l o s acontecimientos hayan ocurrido tal como él los vivió, pero a nosotros, en nuestro ejercicio de psicosanadores, lo que realmente nos interesa es lo que el paciente tiene grabado y no la verdad. La verdad esta repartida entre las personas.

Muy pronto note que se iba alejando de su sentimiento actual, y que podía enlazar con esos momentos de bienestar que había tenido en su pasado. Es increíble como cambió su

mirada, su posición de manos y sobre todo la inclinación de sus hombros. Una vez más me daba cuenta que el estado emocional en el que nos encontramos, determina la forma como percibimos el mundo que nos rodea, y cuando hablo de mundo, me refiero tanto al externo como al propio.

Su historia era una historia familiar, no tenia historia personal, su persona se confundía con su familia, con unos padres poco dados a l a pas i ón , pe ro muy involucrados cada uno en su tarea. El “debeismo” era lo más importante, se instauró como bandera familiar. Hablaba de ellos como unos eternos sacrificados y obsesionados por conseguir una posición familiar ejemplar. Nunca escuchó una discusión, pero tampoco los vió nunca besarse, agarrarse de la mano o cruzar una mirada de complicidad.

En primer lugar habló de su madre; para él fue una madre (murió cuando tenia 40 años) dedicada en cuerpo y alma a sus hijos y a su marido, una mujer sin maldad, que vivió para los demás y que había cuidado de sus hijos como si no existiese ninguna otra labor para una mujer. Sin embargo poco más dijo de ella, enseguida su discurso se llenaba de Padre, quién representaba para él “lo más”, una persona que de la nada había conseguido levantar un imperio empresarial, trabajador, inteligente, estudioso, honesto, genial, fueron algunos de los apelativos que le refirió.

Cuando él tenia 10 años, su padre tuvo que soportar la traición de unos “amigos-socios” que le dejaron en la estacada, literalmente parece que le engañaron y le traicionaron, se quedo en la calle, sin amigos, sin ilusiones y sobre todo sin dinero. Recuerda con verdadera lucidez cómo su madre y su padre lloraron esos momentos, y a la vez recuerda, cómo desde ese momento, su padre trabajó quince horas diarias para conseguir salir de esa ingrata y denostada situación en la que se encontraba. Y vaya que salió de ella,

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pudo no sólo recuperarse, sino que fué creando un grupo de empresas que son la envidia del mundo empresarial, y que se estudia como referente en las cátedras de e m p r e s a r i a l e s d e v a r i o s p a í s e s , principalmente por su capacidad de generar riqueza en varios sectores económicos de toda Europa.

Durante toda su infancia y su juventud escuchó de su padre la idea de que lo más importante en esta vida son los estudios y el trabajo, y en concreto, que la misión más importante de sus hijos eran los estudios. Una de sus frases más repetidas era: “Hijos, todo está en los estudios. El éxito, la felicidad y la tranquilidad. Si quieres ser alguien, vuélcate en tus estudios”. Y en este ambiente familiar creció, como si en el sacri f ic io y el conocimiento estuviera su destino, siempre estuvo convencido de que con una base de estudio adecuada nada ni nadie podría con la familia.

Su percepción de familia era tan sublime como el concepto de estudio. “Siempre tuve estos dos pilares que me dieron seguridad y fortaleza”. En su relato no aparece la conciencia de pesadumbre, ni de malestar cuando habla de esos momentos en los que su familia estuvo literalmente arruinada, ya que sus padres l lo raron la t raged ia empresarial dos días, porque al tercero comenzó el trabajo, y desde ese momento sólo se pensó en realizar un imperio familiar, ni un solo día más se lloro el fracaso, ni se miró atrás; “apretamos los puños y pusimos toda la energía en el empeño” me decía con voz fortalecida. Y todo ello fue posible gracias “a la preparación intelectual y la brillante formación como economista de mi padre”.

Nada más conseguir su doctorado en Empresariales y Derecho Internacional (a los 22 años), su padre le entregó una división de una de las empresas de la familia. Recuerda como su padre le dijo en una ceremonia muy

emotiva: “Hijo te entrego parte de la familia, haz con ella lo mismo que harías conmigo”. Y no sólo pudo hacer que esa división se mantuviese a flote, sino que a lo largo de su vida profesional, ha sido capaz de multiplicar por cien el negocio y el capital de esta parte de “la familia”.

Como es natural le pregunte por el concepto de familia, y vino a decir que “la familia era el continente de unos sentimientos comunes y sobre todo de unas metas compartidas por sus miembros”. Me expresó que sentía como que su padre supo dar parte de su patrimonio a unos “apóstoles” (sus hijos) que pudieron expandir con bastante éxito sus enseñanzas y su forma de entender y predicar los negocios.

Sesión tras sesión entendí que podíamos hablar de dos mundos: el actual, lleno de depresión y amargura, o el mundo de los negocios, el sacrificio y los estudios, donde aparecía la brillantez en sus ojos, un rostro tranquilo y una mirada de orgullo. Este segundo mundo era la representación de su familia. El mundo actual era la representación de lo que era él en este momento.

“¿Y que me dices de los sentimientos de tu familia?”, le pregunte, en una de las sesiones. “¿Qué sentimientos comunes suele haber en tu familia?”. Se quedó en silencio durante minutos, volvió a tornar a su expresión depresiva, algo lo había regresado al mundo de las tinieblas, a ese mundo lleno de dolor y vacío. De nuevo surgía el desarraigo, se trasformaba en esclavo, cuando minutos antes había sido príncipe conquistador. Al hablar de la parte empresarial reflejaba luz; al preguntarle por los sentimientos, no supo contestarme, miro su reloj y me dijo: “Bueno creo que ya es muy tarde para hablar de la parte amarga de mi vida”. “Tenemos tiempo todavía”, le replique. Se levanto y me dio la mano, expresándome lo bien que se había sentido mientras recordaba todo lo que me

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hab ía d i cho. “En l a p róx ima ses ión hablaremos de ello”, culminó. “Bien”, le respondí, sólo que para la próxima sesión t r á e m e l a s d i e z f o t o g r a f í a s m á s representativas de tu vida, y acuérdate de pensar qué es lo que más te gusta hacer en tus momentos de ocio. Me regalo una sonrisa y se fue.

Siete días después, traía en un sobre diez fotografías. En siete de ellas estaba solo con su padre, en distintos momentos de su vida; eso si, en cinco de las siete, la fotografía se realizó en momentos de inauguración de nuevas sedes de sus empresas. Las otras tres fotografías no tenían desperdicio, en una estaba en brazos de su madre, era la clásica foto que habitualmente nos han hecho unos días después de nacer, su madre le tenía en brazos, era como una estampa de la “Virgen Maria con el niño Jesús”. La segunda era en la cocina de su casa, tenia 9 años, estaba con sus hermanos merendando y todos tenían la cara llena de cacao. La última foto reflejaba un viaje que hizo con unos amigos a Jerusalén, estaba en el monte de los Olivos, en mitad del Valle de Kidrón, en un anochecer de otoño. Las dos fotos restantes con su padre, reflejaban el día de su exposición en su tesis doctoral, y una última foto en la que navegaban en un barco. No había ninguna foto con sus hermanos, no había nadie más, ningún amigo, ninguna mujer. En las diez fotos que trajo sólo estaban su madre, sus hermanos y los amigos de viaje a Jerusalén, pero en aquellas que estaba con su padre, sólo estaban su padre y él.

Después de ver las fotografías que me había traído, le dije: “¿Nunca te has enamorado?”. “Sí, he estado enamorado de varias mujeres”, me contestó, “he tenido muchas relaciones, pero siempre sentí que no podía comprometerme. Mi trabajo y mi dedicación a los negocios no me dejan tomar esta decisión. Con todas las mujeres de las que me he enamorado he tenido una buena

relación, es más, me llevo muy bien con ellas; todas se casaron y estoy seguro que son más felices con su presente de lo que hubiesen sido conmigo. Sólo pensar en el matrimonio, me da miedo y me he inventado mil excusas para acabar con las distintas relaciones”.

“Y la familia, ¿Nunca has necesitado tener tu propia familia?”, pregunté. “Me hubiese encantado tener hijos, pero nunca he dado ese paso. Ha sido un sacrificio más que he tenido que hacer. Mis padres hicieron muchos más de los que yo he hecho. Si me hubiese casado y hoy tuviese hijos, no podría haber seguido por el camino que comenzó mi padre y que me cedió para que lo culminara”.

“Pero tu padre estaba casado”

“Sí, pero lo estaba con mi madre que nunca se quejó, siempre estuvo a su lado, lo respetó y se sacrificó por su familia y su marido. No he conocido ninguna mujer que pudiera entregarme lo mismo”.

Me quedó claro el universo de creencias que inundaba su mente. Era como si no tuviera sitio para los sentimientos. Un verdadero ganador en las finanzas, un animal de la economía, pero un verdadero deficiente en el manejo de las emociones más básicas. Esto no quiere decir que no tenga y sienta emociones, lo que quiero decir es que las domina sublimando la importancia del trabajo y de la empresa familiar. Me encontraba ante una persona que miraba la vida por un cristal único, aquel que representaba la manera de mirar de su padre y por qué no, de su madre. No tenía visión propia. Era un adicto de la familia y del trabajo. Como si fuera a morir si no cumplía con el predicado de su padre. Estaba ciego ante la vida, su vida, nunca había vivido para él. Vivía por derogación; estaba respecto a él, muerto en vida.

En este momento me encontraba en la parte mas complicada del tratamiento. Tenía que conectarle con su déficit emocional y desde ahí conseguir que pudiera identificar

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que su depresión actual era una consecuencia de su incapacidad para poder vivir fuera del universo angosto que representaban sus padres. Para salir de este estado que tanto le hacía sufrir, necesitaba descubrirse, encontrar todo aquello que le diferenciara de cualquier otro ser humano, era primordial que se diera cuenta de que nadie puede ser feliz cuando no tiene una meta propia. Había sido el mejor apóstol de su padre, el mejor hijo de su madre, pero nunca había sido el mismo, no había superado la generación anterior, se había quedado fijado cuarenta años atrás. Igual que ocurre en el proceso de duelo, sólo somos capaces de resolverlo cuando podemos recolocar al difunto y nos permitimos seguir vivos, con nuestra vida.

“¿Podrás decirme hoy qué sentimientos comunes existen en tu familia?”. Le pregunté.

Miró hacia el suelo y apretó los puños, después los fue aflojando lentamente y pudo decir: “Lucha, sacrificio, todos a una”.

“¿Y tus hermanos, que sentimientos comunes tienen contigo?”. “Actualmente van muy mal las cosas entre nosotros, estamos dentro de un proceso de separación de las empresas. Ellos ya no hablan con mi padre, y a mí prácticamente no me dirigen la palabra, sólo nos vemos en la junta de accionistas, y tengo la sensación como si fuéramos lobos los unos contra los otros, ya no tenemos la unión de antes, hay mucho resentimiento, mucha rabia en ellos, hacia mí y hacia mi padre. Sólo me siento unido a mi padre, somos los únicos que seguimos manteniendo el mismo sentimiento de siempre”.

“¿Y qué ha pasado para que tus hermanos hayan hecho este cambio?”

“Ellos siempre han sido distintos; cuando nacieron las cosas ya iban bien, han luchado mucho, y lo han hecho muy bien, pero no pasaron por lo que pasamos mis padres y yo. Cuando yo tenía 10 años, ellos solo tenían 4 y

2 años. Cuando mi hermano mediano tuvo 10 años teníamos dos empresas punteras; cuando el pequeño tuvo 10 años, éramos un grupo de empresas. Mis hermanos han vivido de otra forma, se han casado, sus mujeres han influido, no les permitían entregarse tanto a las empresas. Un día que mi padre no estaba, mi hermano pequeño me dijo: “mírate al espejo, estas sólo, no tienes nada, sólo tienes dinero””.

“¿Te hizo daño?”

“Mucho, pero sabia que tenia razón. Ha sido el sacrificio lo que me ha llevado a esta soledad, es el tributo que he tenido que pagar.”

“Y a qué crees que se puede deber este resentimiento contigo?”

“He hecho muchas veces de padre con ellos. No les he permitido que se salieran de las directrices de la familia, y parece que ahora me pasan factura”.

“¿Cómo te sientes?”

“Sólo, derrotado, hundido. Tengo una de las mejores empresas de Europa, pero no hay nadie de la familia con la que compartirlo”.

“Hace unas sesiones te dije que trajeras unas fotos, pero también te propuse, que me dijeras qué te gusta hacer en tus momentos de ocio. ¿A qué dedicas tus momentos de diversión?”

“Siempre estoy ocupado con los negocios, y cuando no estoy estudiando, poniéndome al día. Alguna vez voy al cine, me gusta mucho el cine”.

“¿Me puedes decir cuál sería la película de tu vida, la que más te ha gustado, la que más veces has visto?”

Pensó durante unos minutos y luego dijo: “Hay dos películas que he visto muchas veces, las tengo grabadas en la memoria: una es “Léolo” y la otra “El bazar de las sorpresas”,

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son dos obras de arte, las he visto al menos diez veces cada una”.

“Cuando las vuelves a ver, ¿qué sientes?”

“Me siento como Léolo, soñador y con capacidad para vivir en esos sueños, y a la vez encuentro mucho de lo que me ocurre en el bazar de las sorpresas, donde los que están cerca de ti, no pueden vivir contigo, pero a la vez son almas inseparables”.

“¿Y qué ha pasado hace dos años?”

“Discutí fuertemente con mis hermanos, mi padre se jubiló, y una mujer me dejó”.

“¿Qué hiciste para que no te dejara?”

“Nada, hice todo lo posible para que me dejara”.

C o mo c o mp r en d e r á e l l e c t o r f u i inmediatamente al videoclub y alquilé “Léolo” y “El bazar de las sorpresas”, la síntesis de estas películas la transcribo de la página web de Filmaffiniti, que pueden encontrar en internet. Son dos historias muy distintas que expresan partes también muy opuestas de este paciente. Léolo es una película de 1992, dirigida y escrita por Jean-Claude Lauzon. Es la historia de un niño que vive en un humilde barrio de Montreal, atrapado en una cruda existencia. Cada noche intenta escapar de ella entregándose a sus desordenados recuerdos, sueños y desbordante imaginación. Vive obsesionado por una vecina italiana y la realidad se interpone a menudo en su mundo on í r i co, pr inc ipa lmente deb ido a su estrambót ica fami l ia . Su padre está obsesionado por la salud de todos en la casa; su hermano es un culturista que vive presa del miedo; además, tiene dos hermanas que padecen trastornos mentales, un abuelo a quien nadie presta demasiada atención y una madre enorme que domina el microcosmos familiar.

Salvando las diferencias sobre el matiz de las tragedias, encontramos muchas analogías

con este paciente, y sobre todo encontramos la ensoñación como la forma de salir de la cárcel afectiva en la que se encuentra. Léolo y mi paciente son dos niños que no pueden salir por ellos mismos de la familia con la que habitan. Léolo tiene pocos años, mi paciente t iene 50, pero sigue siendo un niño dependiente de su padre.

El bazar de las sorpresas es una película de 1940, con un guión de Samson Raphaelson y dirigida por Ernst Lubitsch. Alfred Kralik es el tímido jefe de vendedores de Matuschek y Compañía, una tienda de Budapest. Todas las mañanas, los empleados esperan juntos la llegada de su jefe, Hugo Matuschek. Alfred respondió a un anuncio del periódico y tiene un romance por carta. Matuschek contrata a Klara Novak contra los deseos de Alfred. En el t r a b a j o , A l f r e d y K l a r a d i s c u t e n constantemente, sin sospechar que Klara es la persona con la que se escribe y de la que está enamorado.

En esta historia se refleja cómo el mundo interno que simbolizan las cartas y la relación escondida, es todo un mundo de pasión, sentimiento y amor; mientras que esas mismas personas en el tú a tú físico, se odian y se menosprecian. Posiblemente el rencor y la mala relación es consecuencia del sentimiento que se tienen sin ser conscientes. Ya hemos oído que para odiar, primero hay que haber amado mucho.

Después de ver estas dos películas, y de escuchar a este paciente durante unas diez sesiones, me dirigí a la acción del cambio, y para ello le indique:

“¿Qué hay de ti en Léolo?”

“Me imagino que un niño que quiere escapar del mundo en el que ha nacido, y que experimenta sensaciones con un mundo que se inventa”.

“¿Y qué encuentras de tu mundo en El bazar de las sorpresas?”

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“También una historia en la que lo que parece no es y lo que es no aparece”.

“En el mundo en el que tú naciste, ¿Qué era lo importante?”

“¡Mi padre!, ¡estudios!”

“¿Te das cuenta lo que has dicho? Te voy a describir lo que acabas de decir:

- MI PADRE ES TU DIOS”

“Realmente lo es, siempre que nos decía algo, era palabra de un DIOS”.

“Seguro que sí, y también tal como tú me dijiste, parecíais apóstoles que teníais como fé de vida predicar con el trabajo para conseguir el objetivo de esa familia. En definitiva, como Léolo has vivido en una vida de otros, en la que tú no has tenido oportunidad de elegir. Es mucho y bueno lo que tu padre te ha ofrecido, pero ahora te enfrentas a algo para lo que no estás entrenado, ya que este tema no lo has estudiado mucho: tu soledad, tu momento y sobre todo, tu tiempo. Ahora que te conozco un poco más, tengo la impresión de que tu vida esta a caballo de una madre que no tiene vida propia y que se dedica a sus hijos y marido, y un padre que ha tenido como finalidad conseguir un imperio. Creo que tu depresión te esta diciendo que tienes que conocer a Klara, para que te aclares y que puedas sacarla de ahí dentro, de lo más profundo de ti, y salga fuera para poder disfrutar de ella.

“Pero eso será dar la espalda a mi padre. Será hacer lo mismo que hicieron mis hermanos, todo el sacrificio habrá sido estéril, lo que queda de familia morirá”.

“Sé que eres católico, muy católico. Quiero que cierres los ojos y escuches la historia de un gran hombre que murió en la cruz para salvar a otros hombres. Un hombre que dio su vida simplemente porque su padre así lo quiso. Me gustaría que te imaginaras qué hubiese pasado si ese hombre, en el monte de los Olivos, se hubiese dirigido a su padre, y le hubiese dicho: “Padre y si no me dejo matar, y si desisto de tus intenciones, ¿me seguirás queriendo? ¿Seguirás queriéndome como hijo padre?”.”

L l o ró , como cuando se ab re una compuerta, lloró hasta que le dolieron los ojos. Lloró como el niño que es capaz de descubrir que son los reyes magos, o que es realmente la muerte. Lloro mucho, y según fue llorando, se fue convirtiendo en un hombre, un hombre con sentimientos, un hombre con vida propia. Un hombre que sufre y por lo tanto puede disfrutar. En cada lágrima se le fue disolviendo la coraza, se le fue generando la piel. Ya no lloraba por dentro, lloró hacia fuera y lo compartió conmigo.

Tuvimos unas cinco sesiones más en las que ya sólo trabajamos sus dificultades como persona, ya no nos bloqueaba su mente de robot, o su programación como una maquina de hacer empresa. Habló con su padre, le preguntó algo semejante a lo que Jesús no se atrevió a preguntar a su padre. Cuál fue su sorpresa escuchar de su padre, la palabra “Te querré siempre, más que a nada en este mundo”.

Sé que se enamoró, se casó y sus empresas siguieron ganando dinero. Sus hermanos fueron a su boda y su padre dejó de ser su Dios para convertirse en su padre.

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En esto del amor no sólo es importante saber que nos aman, sentirlo es crucial, y para ello es necesario confirmarlo minuto a minuto. En el mundo del aprendizaje, todos sabemos que el mejor condicionamiento se produce cuando el refuerzo es intermitente y con tasas discontinuas, es decir, que hay que ofrecer la zanahoria de forma aleatoria y durante mucho tiempo. Pero cuando tratamos de amor, esta zanahoria necesitamos que esté siempre visible, que sea dulce en el sabor y que su olor no tenga parecido.

Este segundo caso, que comparto en este libro sobre la trastienda del terapeuta, es un caso de amor, o mejor dicho, es un caso sobre la dificultad que tienen algunas parejas para poder expresar que no sólo aman al otro, sino que además es evidente que lo están amando. “Ya sabemos que no es suficiente con serlo sino parecerlo”.

Acudieron a mi consulta derivados por un compañero psiquiatra, llevaban veinte años casados, y habían pasado cinco de novios. Tenían dos hijos, niño y niña; y según me dijeron en los primeros momentos de la primera consulta sus respectivas vidas eran agradables. Reñían lo justo, tenían relaciones sexuales con intercurso propio de la cultura mediterránea, salían con amigos, compartían el disfrute del senderismo y la navegación, coincidían en la forma de educar a sus hijos, cada uno le permitía al otro momentos de ocio con amigos y tenían la sensación de que no

podrían convivir con otra persona. Sin embargo algo fallaba, los dos tenían una sensación de insatisfacción respecto a la relación de pareja que mantenían.

Ella era una mujer cercana, afable, miraba constantemente a los ojos cuando hablaba, se la notaba dolida, como si le faltara algo que para ella era vital. Trabajaba en un banco dentro de la jefatura de personal, su trabajo la gustaba, tenía buena relación con sus compañeros, y todos los días a las tres de la tarde, desconectaba y ya no volvía a pensar en éste hasta el día siguiente a las ocho de la mañana. Había estudiado derecho, y tenía en el momento que vino a consulta cuarenta y dos años. Estuvo dos años en tratamiento con el psiquiatra que me los derivó, ya que tras la muerte de su padre, había dejado varias cosas sin hacer con él, y tuvo que completar su duelo con un tratamiento, que según me refirió, la había ayudado muchísimo como persona y también como hija. Mantenía una relación muy cercana con su madre y hermana, aunque tenía mucho espacio afectivo para poder disfrutar de sus amigas y familia.

Él tenia cuarenta y seis años, y miraba al hombro, pocas veces lo hacia a los ojos. No obstante, nunca dio la sensación de que estuviera a disgusto en la consulta, me pareció sincero y muy motivado para que los problemas que había en la pareja se mejoraran. Trabajaba como controlador aéreo,

COMO TE QUIERO *Roberto Aguado. Presidente del IEPTL

* Versión previa a la publicada en el libro “SECRETOS DE CONSULTA: Lo que escuchan psicólogos y psiquiatras”. Javier Urra (director)

Editorial: PLANETA

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era jefe de sala y totalmente consciente del estrés que conlleva su trabajo. No tiene hermanos y sus padres vivían en las islas canarias, donde iba a visitarlos tres o cuatro veces al año, y sus padres a su vez, venían a la península en los cumpleaños de éstos. La relación con su suegra, y cuando vivía su suegro, era normal, y a la vez también trasmitía que la relación entre sus padres y su mujer era muy buena. Le gustaba mucho navegar y era un adicto a la música de Bessie Tucker, Big Maybelle, Nina Simone o Memphis Minnie. No desconectaba fácilmente del trabajo, sus turnos eran corridos y en ocasiones, sin que estuviera de guardia o de servicio, visitaba la unidad cuando el tráfico aéreo era muy intenso.

Cuando les pregunté qué debería cambiar en la pareja, ella me dijo que no sentía que su marido sintiera nada especial por ella. Aparentemente todo indicaba que sí que la amaba, pero en la realidad no había hechos que lo confirmaran. Miré al marido y me dijo que sentía un amor como el primer día por su señora, y que es posible que no supiera comunicárselo.

Dejé para otro momento esta cuestión, y le pregunte a él: “¿Y usted que es lo que le gustaría que cambiara en la pareja?”. Pensó unos momentos, y mirándola a ella dijo: “La confianza, quiero tener la sensación de que no me estoy examinando todos los días. Quiero tener la seguridad, que siendo como soy, se me nota lo que siento por ella y mis hijos”.

Una vez más me encontraba ante una pareja en la que haciendo un análisis global, era todo perfecto; pero en el detalle, ella necesitaba que él le demostrara aquello, que si él se lo demostraba, esto se convertía en un problema para él.

Es curioso como el ser humano tiene necesidades loables y lógicas para él, pero si éstas chocan con lo que es necesario para el otro, se convierten en conflicto. De tal forma

que, si uno cambia su forma de proceder, encuentra en el cambio el hundimiento de su propio equilibrio. La pareja es más que la suma de las partes, es una gestalt que tiene una lógica propia. Y éste era un caso en el que la necesidad de uno de los miembros coincidía con lo que el otro sentía como motivo del daño. Tenía delante de mí a una mujer que necesitaba que su marido le confirmara con hechos su amor, y un marido que necesitaba que fuera la ausencia de tal confirmación la que le diera la seguridad de que todo iba bien. Ella hablaba de poder sentir que el otro siente, y él necesitaba que fuese la confianza la que certificase lo que realmente se siente por el otro, o lo que es lo mismo, la confianza como prototipo de poder sentir sin sentir que el otro siente.

Les pregunté por todo aquello que iba bien entre ellos, y por las repercusiones que podría tener el problema que planteaban, si no tuviese solución. En ningún momento me dieron muestras de que estaba en sus mentes poder separarse, y además confirmaron que en pocas áreas más de convivencia se sentían desgraciados. Mucho sufrimiento para muy poco problema aparente.

E n m i s v e i n t i t r é s a ñ o s c o m o psicoterapeuta, he podido comprobar que en numerosas ocasiones, los casos más complicados pueden tener soluciones muy sencillas, y a la vez, casos como éste, que parecen que son cosas nimias, pueden complicarse, ya que hay que afinar mucho en las posibles soluciones (lo que le va bien a uno, es un desastre para el otro), así como en los entramados emocionales en los que están envueltos.

Antes de que se marcharan en esta primera sesión, quise comprobar qué grado de igualdad, vivían ante idéntico acontecimiento. De esta manera le pregunté al marido: “¿Podrías decirme cuando fue la última vez que dijiste a tu mujer, que la querías?”. Sonrió y me contestó, “El día que la pedí que se

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casara conmigo”. “Bueno, bueno”, continué, “¿y tu no crees que hace mucho de eso?”. Respondió: “Eso es lo que te intento trasmitir, si ella tiene confianza conmigo, con aquella ocasión tiene que ser suficiente. Para mi no es tan importante decirlo como sentirlo. Yo creo que se lo demuestro de muchas maneras”.

Me dirigí a la esposa y le pregunté lo mismo, y me respondió que era habitual que al día le dijera cuanto le quería, y a la vez también se lo demostraba con hechos. Necesitaba sentir el romanticismo, y que no era tanto que se lo dijera con palabras; era necesario que a esas palabras le acompañaran miradas, caricias, atención. Todo esto era muy importante para ella.

Visto lo visto le volví a preguntar al marido: “¿Qué has hecho en estos últimos días que podría indicar tu amor por tu mujer? “. “El otro día sin más, sabiendo que tenía que marcharse con su coche, después de comer y a pleno sol, lavé todo su coche y le pasé la aspiradora. Se lo dejé reluciente”. En ese momento, según estaba diciéndome esto,

estaba atento al comportamiento de la mujer, noté en su rostro una mirada de sorpresa, incluso de confusión. Me dirigí a ella y le pregunté: “¿Y usted qué hacía?”. “Miré varias veces entre las cortinas del salón, le veía lavando mi coche, y me decía: Cuida mejor al coche que a mi”.

Comenzaron a reír, se miraron, y creo que fue una de las primeras veces que se daban cuenta de que no sólo había distinta forma de pensar y sentir sobre la forma de demostrar el cariño; también interpretaban la acción del otro de forma muy distinta. Les despedí hasta la siguiente sesión sugiriéndoles que intentaran llevar al extremo su forma de entender y vivir la pareja. Desde este momento, les dije, hasta la próxima sesión quiero que cada uno de ustedes sea mucho más extremista de lo que ha sido hasta el momento en su forma de ser con el otro. No intenten acercarse a la forma como el otro le gustaría que fuera. Sean mucho más intransigentes, durante esta semana, en su forma de ser. Y nos despedimos.

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Resumen

En el presente trabajo se plantea la manera de emplear a la metáfora en la terapia de juego como un método para crear una conversación externalizante, con el Modelo de Narrativa. Al crear metáforas durante el tratamiento permite separar al niño del problema explorar la influencia relativa del problema y del niño sobre la vida del problema. Al jugar se van conectando nuevos s ign i f i cados pos ib les permi t iendo la exploración de múltiples historias. Además se analiza la manera en la cual se selecciona la metáfora propuesta para la terapia utilizando los contenidos relatados en la historia sa tu rada de l p rob lema y desde l o s acontecimientos extraordinarios y aquellas experiencias que puedan ser exploradas y re- editadas para generar conocimientos alternativos. La historia creada en plastilina o en dibujos, contiene una metáfora de historias alternativas posibles que es elaborada por el niño y la terapeuta, de tal manera que se puedan exp lorar los conten idos, las consecuencias, las vivencias creadas en a metáfora y sus significados posibles.

Palabras clave: Modelo de Narrativa, metáfora, terapia de Juego, h istor ia alternativa.

El Modelo de Narrativa

El modelo de Narrativa es un modelo para la creación de conocimiento y de nuevos

significados que es generado por las personas en la revisión y re-edición de su historia. El modelo de Narrativa es uno de los modelos más recientes de la Psicoterapia Familiar, que emerge de una propuesta planteada desde analogías diferentes basadas en las ciencias sociales y conceptualizaciones del campo de la terapia familiar y de autores como Foucault (1979) Bateson (1972,79) y Bruner (1986).

Los autores del modelo Michael White y David Epston (1990) en su libro inicial “Medios Narrativos para fines terapéuticos” hacen los planteamientos centrales del modelo, escogen a la Historia y el Relato como la analogía que permite entender como se organiza la experiencia vivida, además proponen a la conversación externalizante, la conversación de Re-autoría y a la conversación de re-membresía, además el examinar la relación entre psicoterapia y relaciones de poder y la terapia escrita o el uso de cartas terapéuticas como elementos del método de la Narrativa.

El modelo de Narrativa plantea que modelamos la vida de acuerdo a las historias que creamos, así, la analogía del relato permite plantear una explicación acerca de la manera en la cual se organiza la experiencia vivida, creándose una historia ordenada en secuencias de eventos en un tiempo de acuerdo a una trama. Los seres humanos creamos significados y para explicarnos la experiencia vivida es necesario el relato para darle coherencia y organización a la misma.

EL USO DE LA METÁFORA Y LA TERAPIA DE JUEGO EN LA CONVERSACIÓN EXTERNALIZANTE

Marta Campillo Rodríguez. Facultad de Psicología-Xalapa. Universidad Veracruzana.

Centro de Atención Psicológica la Familia A.C.

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Así, White y Epston (1990) retoma la propuesta de Bruner (1986) de que existe una parte de la experiencia vivida relatada y otra parte no relatada, vivimos y relatamos únicamente parte de la experiencia vivida, lo que permite que en la conversación externalizante al recuperar la historia de la persona, que se haga emerger la parte no relatada para encontrar nuevas conexiones y reflexiones, siendo el trabajo terapéutico con el método propuesto, la re-edición de la historia de la persona para generar nuevos significados.(ver figura 1).

Figura 1. Describe las partes de la Experiencia vivida que ha sido Relatada y no relatada.

El Relato tiene la característica de ser una historia, de tal manera que da coherencia a la experiencia vivida, lo cual permite que nos expliquemos lo que ésta representa o significa para nosotros. Contiene una secuencia de eventos en tiempo de acuerdo a una trama, permitiendo situar el quien, el como, el cuando, el donde se desenvuelve esa historia. De acuerdo a los planteamientos propuestos por Jerome Bruner (1986) en su libro “Actos de Significado” el discurso o la Narrativa tiene dos panoramas, el de la Acción y el de la Conciencia. En el primero se relatan todos los eventos, acciones de acuerdo a un tiempo y

en segundo se encuentran las referencias de significado que la persona crea acerca de su experiencia y del mundo y sus procesos de acuerdo a sus deseos, preferencias, valores, compromisos y principios de vida.

Para el trabajo terapéutico en la historia en la conversación externalizante White (1994) retoma la propuesta de Jerome Bruner (1986) sobre el Panorama de la Acción y el Panorama de la Conciencia. El Panorama de la Acción contiene eventos unidos en secuencias ubicadas en tiempo (presente, pasado y futuro), donde se desenvuelve una trama. Para hacer patente la cosificación del problema se le nombra, y al identificarlo se designa también a la contra trama o nueva línea de identidad, en la cual se centra toda la influencia que la persona ya tiene (aunque no la reconozca) y que desarrollará sobre el control del problema. Además se impulsarán todos los cambios en la significación de sí mismo que propician la realización de medidas antiproblema y que re-editan una historia alternativa.

White y Epston (1990) plantean un innovador manejo lingüístico separando al problema del niño, hablando como si éste fuera una entidad aparte. Esta separación no es simplemente una maniobra lingüística, ésta permite a la persona asumir una posición de observador de sus propios procesos de vida, de las acciones y relaciones que mantienen al problema y con las que puede oponerse y con las que puede mantener influencia sobre la vida del problema.

La externalización de los problemas ayuda a las personas en su lucha contra los mismos; entre otras cosas, este abordaje crea un espacio observacional de distancia que libera a las personas para que puedan analizar su experiencia con el problema, las maneras en que este opera y sobretodo recuperar la influencia que ellos tienen sobre este. Cuando el niño o la persona o la familia se unen contra el problema es más fácil generar

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maneras creativas de no dejarse llevar y ayudar la problema sino de expresar sus conocimientos y habilidades de vida para cambiar.

Además la persona se libera de las descripciones de sí misma basadas en los problemas, se fomenta el que la persona busque en su experiencia otras maneras de ver la realidad y de explicarse lo que él o ella puede lograr y la manera en la que esos logros redefinen el concepto de sí mismo y así ir generando historias alternativas.

Para que el niño pueda salirse de la descripción problemática de sí mismo, en la cual el rótulo (flojo, disruptivo, etc.) quiere hablar por su identidad, se tiene que externalizar el problema y contextualizar la experiencia descubriendo todas las maneras en que éste/a ha podido más que el problema y cómo ciertas maneras de manejar la vida propician la existencia del problema y cuáles acciones y relaciones paran o evitan el mismo. Cuando la persona comienza a plantearse al problema fuera de ella es más fácil que vea como éste interfiere en su vida y sus relaciones (influencia relativa) y cómo ella también hace cosas o logra controlarlo, ahí se pueden identificar los Acontecimientos Extraordinarios, que son como una puerta de entrada para descubrir la experiencia no relatada, la que se ha quedado subsumida a la historia saturada por el problema.

White y Epston (1990) retoman ese planteamiento de Bruner (1986) para aplicarlo al análisis de la experiencia relatada, de tal manera que ahora la historia se puede comenzar a desentrañar, desconstruir buscando relaciones en los dos panoramas de acuerdo a la trama que plantea el problema y l u e g o b u s c a n d o A c o n t e c i m i e n t o s Extraordinarios o Logros Aislados.

Cuando existe un problema ese relato se conv ier te en una h is tor ia satura de problemas, donde e l problema t iene

preeminencia y pareciera hablar por la persona, inundar todas las áreas de su vida. Así partiendo del problema y del mapeo de las relaciones que se ven afectadas o interferidas por éste, utilizando a la conversación externalizante como vía para crear un espacio de análisis entre la persona y su relato, lo cual tiene efectos importantes para cambiar la relación internalizante que generalmente se tiene con el problema, tratando de hablar o de volverse identidad de la persona.

Las preguntas del Panorama de la Acción enfocan eventos específicos y su ocurrencia en la historia reciente y lejana, por ejemplo ¿Cuándo se presenta en tú vida la flojera?; ¿Qué áreas de tú vida consigue dominar?; ¿Cómo te convence para que la escuches?; ¿De qué se disfraza la flojera para lograr que la escuches?; ¿Me podrías contar algunas cosas de cómo ha afectado la flojera las relaciones con tus papás?; ¿Dame algunos ejemplos de cómo logra arruinar tus actividades escolares? Las preguntas del Panorama de la Conciencia se centran en r e v e l a r l o q u e e l p r o b l e m a y s u s consecuencias han significado para la persona y la familia acerca de sí mismos y de sus relaciones. Dentro de la Narrativa es en el nivel de la reflexión del Panorama de la Identidad en donde se logra el análisis de la relación que los logros aislados tienen con los deseos, intenciones y compromisos de la persona y sus relaciones. (Ver Figura 2)

Al rastrear la influencia del problema sobre la vida y relaciones de la persona o cuando se identifica la influencia o control de la persona sobre el problema se entremezclan preguntas de los dos panoramas, de tal manera que pueda contribuirse al descubrimiento de nuevos significados y de la nueva historia impulsada con los conocimientos y habilidades personales y familiares.

La identificación de los Logros Aislados o Acontecimientos Extraordinarios tiene mucha importancia dentro del proceso de re-edición

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de la nueva historia debido a que su identificación amplía la competencia de la persona sobre el control del problema; además rompe la explicación negativa (construcción lógica o red de supuestos que selecciona sólo ciertos aspectos que la experiencia sesgando la histor ia con explicaciones parciales con las cuales se construye el relato de la historia saturada de problema) y permite crear nuevos significados cuando la persona identifica la diferencia que hace ese logro y el por qué es importante ese conocimiento para sí misma.

White (1994) planteó inicialmente tres clases de preguntas que permiten mapear la influencia relativa del problema en la vida de la persona y de la persona en la vida del p rob lema: a ) Exp l i cac ión Ún i ca ; b ) Redescripción Única (Preguntas en Relación a sí mismo); c) Preguntas Posibilidades Futuras y en todas las categorías hace Preguntas

directas y en relación a los otros (indirectas), de tal modo que se vuelve fundamental el método de preguntar para construir una conversación externalizante y es lo que permite conectar, no únicamente los hechos del panorama de la acción sino también relacionar los acontecimientos extraordinarios e inquirir acerca de todos los elementos del panorama de la identidad (deseos, propósitos, valores, sueños, compromisos y preferencias de vida).

Para historizar los efectos del problema en la extrernalización se utiliza un método a de cambiar los adjetivos a nombres, por ejemplo de “ser depresivo” a la influencia que “la depresión tiene cuando se presenta en la vida”; se personaliza el problema esto es, llamarle de una manera familiar para la persona, como “la comezón ñañaruda” a las ronchas y el situar o historizar al problema en

Figura 2: Diagrama de los Panoramas de la Acción y de la Identidad, en donde la conversación Externalizante enlaza dichos panoramas.

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una trama, ahora se ha convertido en la conversación externalizante.

Ejemplos de preguntas externalizantes: ¿Cuando se presenta el miedo, cómo hace para convencerte de que le hagas caso?, ¿Cómo afecta la timidez tu relación con tus amigos?, ¿Cómo ha afectado la presencia de la “caca traicionera” lo que UD. piensa de si misma como Mamá?, ¿Cómo afecta el berrinche a la posibilidad de entenderse como pareja?

En desarrollos posteriores del Modelo de Narrativa, White (2002, 2004) ha planteado micro mapas o esquemas en los cuales se incluyen los pasos de la terapia a seguir para asegurar que los conocimientos que van emergiendo vayan, al tiempo que surgen siendo evaluados e incorporados a las preferencias de vida de la persona, como es el Mapa de la Posición. Al ir encontrando otros

elementos de su propia experiencia la persona puede eva l ua r l o que e so s nuevo s conocimientos significan y justificar su importancia, esto se logra haciendo preguntas utilizando el por qué, esto es, primero: ¿Qué diferencia hace el verse no hacerle caso a la depresión? Y ¿Por qué esa diferencia es importante para su vida?

El Mapa de la Posición incluye: 1. Negociar una experiencia cercana particular y con una definición no estructural del acontecimiento extraordinario, 2. Mapear los efectos del acontecimiento extraordinario en la vida de la persona, 3. Evaluar los efectos de esa influencia en los diferentes dominios de la vida y 4. Justificar esa evaluación en su importancia. El mapa de la posición 2 tiene la misma organización solo que se identifica a los Acontecimientos extraordinarios, sus efectos, el evaluar esos efectos y el justificar esos descubrimientos. (Ver figura 3)

Figura 3: Descripción de los Panoramas de la Acción y de la Identidad y de la Conversación Externalizante y del Mapa de la Posición 2.

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A t r a v é s d e l a s c o n v e r s a c i o n e s externalizantes la persona va descubriendo su influencia sobre el problema y las razones para su accionar, esto es, el Ausente Implícito (White, 2000) que se refiere a los valores, las creencias que dan fundamento a su manera de accionar en la vida, por ejemplo su sentido de justicia y se va entrelazando con el análisis de las relaciones con las preferencias de vida y la manera en la cual estos descubrimientos cambian su posición de vida. El conocimiento que la persona tiene de su historia, de sus relaciones, de su experiencia vivida, es la materia prima desde la cual la persona puede realizar el análisis de las consecuencias que tienen para su vida ciertos valores o preferencias.

Cuando en esta búsqueda, se hacen emerger partes de la historia no relatada o se identifican posiciones que sustentan y dan razón del accionar de la persona (el ausente implícito), la persona basándose en la información que emerja, puede sopesar la diferencia que representa para sí misma y justificarla, dando razones de la importancia de lo que significa este descubrimiento para lo que ella considera prioritario para su vida. El trabajo con el Ausente Implícito permite a la persona descubrir, a lo que le da valor o lo que la motiva, lo que la que inspira, lo que sustenta su accionar y que al ser recuperados e incorporados como parte de su identidad, puede llevar a cabo el trabajo de re-editar lo que piensa de sí mismo, lo que explica su acc ionar. Apoyándose en ese nuevo conocimiento puede proyectar lo que quiere para sí y comenzar a editar un camino, que sea apoyado con una audiencia que lo aliente.

La Terapia con el modelo de Narrativa es una terapia descentrada (White, 1997) y este principio es más que una característica, es una posición epistemológica que se relaciona con las relaciones de poder. Cambiar el centro del trabajo terapéutico hacia la persona, es poner a la técnica al servicio de

ésta, es reconocer que la ciencia genera “verdades normativas” y que éstas ciñen a la realidad de la persona al modelo teórico, lo cual tiene serias consecuencias para la persona puesto es su experiencia está siendo valorada por el modelo teórico, esto es, la persona misma es la que está siendo examinada por los contenidos de las “verdades normativas” y de esa manera no existe la posibilidad de generar conocimientos nuevos que la persona descubre en su propia historia.

La terapia “des-centrada” desde la óptica de la Narrativa (White, 1997) precisando, el centro esta en el conocimiento local que la persona tiene acerca de su historia y sus re lac iones y no en e l conoc imiento especializado, experto. De esta propuesta podemos derivar que, lo que orienta la búsqueda de información es aquello que es relevante para que la misma persona pueda tener múltiples perspectivas de su experiencia vivida. En este proceso se puede traer a la terapia la información acerca de otros actores de la historia que hayan apoyado una cierta visión de su identidad, esto es, la audiencia o la membresía de la vida de la persona.

Considerar a la vida como multihistoriada, permite relacionar lo que la persona reconoce de sí, con la visión que otros tienen de ella y poner en tela de juicio a la historia saturada contra esas otras posiciones influyen o han influido en lo que la persona valora, la audiencia que ha apoyado ciertas visiones de la identidad.

Las conversaciones de Re-autoría (Carey, M. y Russell, S.2004) comienzan desde la revisión de la influencia relativa en las conversaciones externalizantes cuando la persona comienza la revisión de su historia y va descubriendo a través de las preguntas externilizantes relaciones diferentes, sus propios conocimientos y habilidades, que al ser ligados a sus propósitos o intenciones, c o s a s a l a s q u e v a l o r a , d e s e o s y

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esperanzas ,compromisos y principios de vida, lo que White (2000) ha llamado estado intencionales de identidad, cuando se va ligando el panorama de la acción y de la identidad se mueven las preguntas y las respuestas en un zig-zag a través del tiempo y se van abriendo nuevas líneas de identidad generando nuevos significados ante las cuales la persona puede ir tomando la posición preferida para su vida.

En la terapia Narrativa es la persona la que regresa a su historia para recolectar los elementos que hicieron que se construyera de esa manera (antropología de sí mismo), es la persona misma, la que puede optar por otras posiciones, significados y acciones creando la re- autoría de su historia. La terapia narrativa s i endo des-cent rada , p r i o r i zando e l conocimiento y experiencia de la persona, es el lugar donde se viabilice esa revisión.

Ejemplos de preguntas de Re-autoría: Me contaste que pudiste salir de la casa más allá de la ansiedad, ¿Qué crees que lo hizo posible?, ¿Qué crees que te guiaba cuando diste ese paso para liberarte del problema?, ¿Qué deseabas o qué querías que pasara?,¿Qué dice de ti el que hayas podido salir más allá de los efectos de la ansiedad?,¿Cómo el realizar ese esfuerzo va de acuerdo con los propósitos de vida?,¿Qué sabes de ti al verte hacer salir, de lo que valoras o deseas que antes no conocías?, ¿Cómo lo que estás logrando se relaciona con tus compromisos de vida?, ¿Crees que eso que ahora estás haciendo es un principio de vida?

La Narrativa parte de que la identidad es construida socialmente y que las relaciones que guardamos con las otras personas conforman la membresía de la vida, o sea que parte de las habi l idades de vida las desplegamos con los otros aunque nunca las hayamos relatado y cuando se requiere reeditar la histor ia buscando nuevas c o n e x i o n e s d e a c o n t e c i m i e n t o s extraordinarios en el pasado, retomar las

experiencias con otras personas del pasado que hayan apoyado una visión alternativa o sea traer a esas redes de relaciones o hacer Re-membres ía , para descubr i r o t ros propósitos y significados de vida y construir una historia alternativa.

La Membresía de la vida es una propuesta de White (1997) a través de la cual se reflexiona la influencia de lo relacional en la construcción del proyecto de identidad, esto es, si la “Identidad es una negociación en una comunidad de Personas” lo relacional tiene suma importancia para desentrañar a la h i s t o r i a s a t u r a d o p o r e l p r o b l e m a descubriendo quien o quienes apoyaban a la persona en maneras diferentes que puedan ser una vía para la construcción de la historia alternativa. (Ver Figura 4)

Considerando así al ser humano, todo lo que aprende de ser relacional tiene que ver con alguien que modeló, ayudó y apoyo su desarrollo a través del cual se transitó hacia la independencia personal sin dejar de existir en relaciones sociales con las cuales negociamos nuestra vida y nuestra afectividad. Cuando pensamos en lo que nos gusta o nos motiva, podríamos con facilidad identificar a alguien que ha sido parte de esa historia y es esa persona con la que aprendimos a disfrutar o a tener habilidades en ese campo y quien apoyó nuestro desarrollo para que pudiéramos conocer lo que somos capaces de hacer.

Las personas con las que convivimos, que nos enseñan o nos ayudan, aquellas que nos apoyan y con las cuales hemos estando en una relación, son ellas las que conforman la membresía de nuestra vida. La Membresía de la vida es muy importante en la vida real. Como seres humanos no existimos sin relacionarnos con los otros, es a través de las relaciones que descubrimos o creamos la imagen de lo que somos capaces de hacer o ser, es en el análisis y recuerdo de esos significados o compromisos de vida creados en esas relaciones, lo que habla de nuestra

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historia, en la terapia se puede recuperar el conocimiento que se necesita cuando en la vida los problemas quieran darnos una imagen incompleta o dañina de los que somos, la tarea entonces es revivir los aprendizajes, el conocimiento generado en las relaciones más fundamentales que se han tenido para re-editar la historia.

Reconocer la importancia de esa red de relaciones que puede estar conformada por muchas o pocas personas, familiares, amigos, conocidos o relaciones de trabajo, que tienen una característica especial, algo de la manera en que se ha interactuado con ellos ha dejado huella en lo que la persona quiere ser o piensa de sí mismo, a veces su opinión diferente del modo actuar llama la atención a un cambio, otras porque en la resolución de dificultades observan y mencionan algo que valoran como el perseverar o demostrar valentía, éstas apoyan una visión de lo que se

quiere ser en la vida, de lo que se acerca a la imagen preferida de los que se quiere ser.

Las conversaciones de re-membresía evocan perspectivas y puntos de vista de personas y relaciones que al ser retomadas pueden contribuir al desarrollo de la Historia Alternativa. Retomar en terapia esas relaciones le permite a la persona recuperar parte de su historia vista a través de los ojos de la otra persona, a la cual la aceptó como miembro de su vida y forma parte de sus relaciones. La recuperación como ser parte de las relaciones sociales a través de las cuales se ejerce la vida, le abre el camino a la persona para re-cordar como la convivencia le aportó aprendizajes de lo importante y lo valioso de lo que podía ser y de la imagen preferida de sí mismo, que ahora puede utilizar en la historia alternativa.

Figura 4: Fuente: Descripción del Mapa de las Conversaciones de Re-membresía, White, M. (2005).

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Ejemplos de preguntas de re-membresía: ¿A quién no le sorprendería oírte hablar de tu compromiso de mantener la esperanza?,¿Quién reconocería y apreciaría lo que el compromiso de mantener la esperanza significa para ti?,¿Hubo alguien que presentó la idea de mantener la esperanza de un futuro mejor?, ¿Qué crees que vieron ellos en ti que les hizo pensar que tu podrías mantener ese compromiso con la esperanza?, ¿Cuándo tu ______________ te veía con ojos amorosos que veía en ti que te gustaría conservar?

Recientemente White (2006) retomando a Lev Vygotsky (1986) ha propuesto que las

personas y las familias necesitan transitar de “lo conocido” a lo “posible de conocer” y para esto se utiliza el Mapa de las preguntas de andamiaje ut i l izado para conectar el panorama de la acción con el panorama de la identidad, el cual contiene cinco clases de preguntas: a)Preguntas para caracterización del problema, b) preguntas para poner al problema en cadenas de asociación, c) preguntas para entender cuá l es la experiencia, aprendizajes y descubrimientos de esas asociaciones del problema y d) preguntas de abstracc iones de esos aprendizajes y descubrimientos, f) planes de acción. (Ver Figura 5)

Figura 5: Fuente: White (2006) Descripción del Mapa de las preguntas de andamiaje utilizados para conectar el espacio entre lo conocido y familiar y lo posible de conocer.

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Otro aspecto importante en la terapia narrativa que sigue la línea de la identidad como negociación social y de la importancia de lo relacional es la inclusión de las otras personas en a terapia. La práctica de la terapia de Narrativa transforma al Equipo Terapéutico en Equipo Reflexivo propuesto originalmente por Tom Andersen (1994), cambiando la analogía desde la cual se propone este método, retomando la propuesta de Bárbara Myerhoff (1982) de la “ceremonia de definición”. Anteriormente el procedimiento de la sesión incluía: la entrevista con el terapeuta, siendo observado por el Equipo; la inversión del espejo, donde la familia observa al Equipo reflexionar y se concluía con la reacción de la familia a las aportaciones y observaciones del equipo.

En la nueva propuesta (White, 2002) los Testigos Externos t ienen una función fundamental de colaborar con la persona o la familia desde un proceso en el cual se recupera el impacto que la historia de la persona tiene en ellos de tal manera que le sea útil escuchar los comentarios, en este proceso se incluyen los 4 pasos siguientes: a) la expresión, b) la Imagen, c) Resonancia, d) el Transporte o la movilización personal. En la expresión se trata de que el testigo escoja de lo que ve o escucha en a entrevista algo que le llame la atención; en la imagen se le pide a la persona que observe las imágenes con su imaginación y la creatividad que le surgieron mientras escuchaba; la Resonancia son las ideas que conectan la vida del testigo con la historia escuchada y en el trasporte el test igo externo, ut i l izando su propia experiencia de vida aporta aspectos del sí mismos que describan el impacto que la vida de la persona tuvo, presentándolo en conclusiones que logró después de oír a la historia de la vida de la persona.

Las preguntas que se pueden plantear a los testigos externos en cada paso son: a) la expresión: ¿Qué te llamó la atención

mientras escuchas la historia, piensa en lo visto o lo escuchado?, b) imagen: ¿Qué imagen llegó a tu mente mientras escuchabas la historia?,¿Cómo se relaciona esa imagen con lo que es importante para (la persona)?, ¿Qué impresión te surge de lo que es importante para.............?, c) Resonancia: ¿Qué hay acerca de tu propia vida/trabajo que se conecta que esas partes de la historia que te llamaron la atención?, el trasporte: ¿A dónde te has movido o te ha llevado en tu pensamiento lo que has escuchado?, ¿En qué lugar estás ahora que no estabas al inicio de estas conversaciones? (White 2006).

Michael White (2006) inspirado en el psicólogo Ruso Vygotsky (1986) que planteaba que el desarrollo es fundado en el aprendizaje y que es un logro de la colaboración social de los cuidadores quienes estructuran el aprendizaje de manera tal que se haga posible el que ellos se muevan de lo que les es conocido y familiar a lo que es posible de conocer y realizar. Esto lo describe como un movimiento a través de una zona de aprendizaje que llamó la “zona proximal”. White, retomando eso para la terapia Narrativa propone las preguntas de andamiaje con las cuales plantea que la persona pueda ir de lo conocido y familiar, que en el caso del problema sería la historia saturada, a lo posible de conocer que sería desarrollos con nuevos significados y un plan de acción. Propone las siguientes cuatro clases de preguntas de andamiaje, las cuales no tienen que seguir un orden lineal sino más ir articulando con la persona la reflexión acerca del conocimiento y los descubrimientos que van surgiendo en el proceso. (Ver Figura 5)

Lo innovador del método terapéutico, la s ín tes i s de in f luenc ias ac tua les de l pensamiento (el Construccionismo Social, la obra de Gregory Bateson, Derrida (1984), de Michael Foucault, la influencia de Bárbara Myerhof y de Lev Vygotsky) hacen de la Narrativa una propuesta teórico-metodológica

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de gran impacto transformador debido a que sus características priorizan aspectos nunca antes incluidos en el ámbito de lo terapéutico como son el analizar y desconstruir la influencia del contexto en que se da el problema, el plantear un análisis de las operaciones del poder moderno en la persona, e l p lantearse una te rap ia descentrada, en la cual se recupera a la experiencia de vida en el relato como la fuente central desde donde la persona puede analizar como los nuevos descubrimientos coinciden con sus deseos, propósitos, valores, intenciones y principios de vida (panorama de la identidad) y la reflexión y el descubrimiento y la re-edición de la historia como la vía para crear nuevos significados que vayan de acuerdo con las nuevas líneas de identidad.

Las conversaciones externalizantes y la metáfora en la terapia de juego con Narrativa

En la Terapia de Juego al personificar al problema y volverlo un personaje que se sitúa fuera del niño/a, se va creando en esa metáfora una conversación externalizante que crea un espacio de observación y da libertad para examinar y crear nuevas respuestas y ensayar nuevas respuestas y alternativas.

E l p r o c e s o d e l a c o n v e r s a c i ó n externalizante al emplear a la metáfora en personajes o dibujos utilizando a la terapia de juego, como un método en el trabajo con niños/as, necesita que se conserve el método de la terapia Narrativa y sus características principales como es el de ser una terapia des-centrada, el de no considerar a las personas como el problema, identificando al ausente implícito y ligando a los dos panoramas para que el niño transite de manera relacionadle lo conocido y familiar a lo posible de conocer en su historia. Cuando el al niño/a crea la metáfora de un personaje

del problema durante el tratamiento permite hacer más clara la separación de la identidad del niño del problema, explorar la influencia relativa del problema y del niño sobre la vida del problema al ir creando la historia ya sea dibujada o crearla en plastilina. Al jugar se van conectando nuevos significados posibles permitiendo la exploración de múltiples historias.

Durante la conversación externalizante puede surgir ante una pregunta acerca de los efectos de problema o al pedirle a niño/a que nombre al problema, la idea de dibujarlo y al estar mapeando los efectos de la influencia relativa del problema en a vida del niño, puede surgir alguna metáfora que coadyuve con la externalización, lo cual no quiere decir que los ejemplos que a continuación se presentan tengan que ser la manera de realizar el trabajo con el niño/a y su familia. La selección de la metáfora para la terapia proviene del niño/a, de los contenidos relatados en la conversación externalizante, en la cual se narró la historia saturada del p r o b l e m a y s e i d e n t i f i c a r o n l o s acontecimientos extraordinarios. Los conocimientos que se van generando al jugar, con experiencias que surgen en los personajes y que van siendo exploradas al jugar de tal manera que en la historia del pe r sona j e en e l j uego se gene ren conocimientos alternativos, utilizando la creatividad y la libertad que del propio juego.

La historia creada en plastilina o en dibujos, tiene que ser de elección del niño/a, y siendo la terapia Narrativa una terapia descentrada lo importante es lo que emerja del niño/a, lo que le sea útil. Cuando ya se ha decidido por el niño/a como nombra y se ve el problema se está creando una metáfora y al ir jugando surgen posibilidades o historias alternativas posibles que es elaborada por el niño/a, de tal manera que se puedan explorar los contenidos, las consecuencias, las vivencias creadas en a

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metáfora y sus significados posibles, en este proceso el niño/a explora la historia del personaje con sus propios conocimientos de referencia y la externalilzación del problema en un personaje de la historia le permite re-cordar o innovar maneras de oponerse a la influencia del problema.

Proceso de la Narrativa, el Juego y Metáfora

Uno de los primeros ejemplos terapéuticos fue el trabajo de Michael White (2006) con Gerry de 4 años y su familia. En estas c o n v e r s a c i o n e s h u b o u n a d o b l e externalización primero del problema como la “fobia traviesa” y luego la metáfora del tigre que el niño caracterizó como la “fuerza del tigre”. De inicio Michael White pidió a los papás que describieran esa “fobia traviesa” y se hizo claro que la fobia lo excluía de muchas actividades como subir a los árboles, jugar con amigos, andar en bicicleta e ir de pesca con su abuelo, actividades que él podría realizar si estuviera libre de la fobia.

Después les preguntó cómo sería la clase de fuerza que se necesitaría para vencer a la fobia y Gerry determinó que se necesitaría de la “fuerza de un tigre” lo que se necesitaría para combatir a la fobia a vomitar que lo metía bajo de talla y peso, eso dio la oportunidad de

introducir en la conversación el lugar donde se encontraría un tigre y se necesitaría para sostener esa fuerza de esa tigre. Así la conversación pasó a las dietas de los tigres, a crear un menú de lo que el tigre comería para sostener esa fuerza, las cosas que le gustaría comer y la mamá le pudo hacer un traje de tigre. Además se habló de cómo sería la vida de Gerry si el tigre estuviera presente y cuando él estuviera tomando de la fuerza de su tigre.

Una de las partes importantes de proceso es que se acordó que desde el momento que

Gerry reclutó al tigre, a él no se le pediría que comiera para sí mismo sino que el tenía que estar preparado para hacerse un lado y dejar que el tigre comiera, así durante la comida el niño tendría que dejar que el tigre comiera para tener fuerzas. Posteriormente el tigre comía muy bien entre otras cosas betabeles y Gerry pudo regresar a realizar las actividades que añoraba e ir a pescar con su abuelito.

Otro ejemplo terapéutico realizado por Michael White (1994) con un niño llamado Richard que tenía miedo e insomnio. En las conversaciones externalizantes primero se caracterizó a los miedos y el niño decidió pintarlos y los nombró y se pudo describir la agenda que tenían los miedos ante la cual el niño mostró indignación (mapa de la posición 2: al evaluar los efectos del problema). Decidió Richard que había que hacer algo para educar a los miedos acerca de lo que él quería para su vida y decidió que los miedos no debían andar sueltos por ahí en la noche dando guerra, para lo cual propuso un programa para encerrarlos de noche y decidió ponerlos en una caja y amarrarla antes de dormir y los dejaría sueltos en al mañana para que jugaran.

En otra ocasión llegó a ver a Michael White con una caja de cartón en donde los había encerrado y le mencionó que saltaban y cuando Michael White la tomó también a él le saltaban muy fuerte y el niño lo ayudó a s u j e t a r l o s . E n e s t e t r a t am i en t o l a representación del miedo en los dibujos y las acciones que el niño puso en práctica para ejercer control sobre los miedos, creó una metá fo ra que a l se r l i gada en una conversación externalizante, a lo que el niño quería para su vida, evaluando y justificando los desarrollos que surgían permitieron una nueva caracterización de la identidad de Richard libre de miedo.

Otro ejemplo de una conversación externalizante en la que se crean dibujos, es el de la entrevista con Sebastián que realizó

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David Epston (2005) en la cual el niño que había tenido graves problemas con la relación con los otros niños y personas pues las agredía por lo cual ya estaba internado sin miraras a poder salir; en la conversación se externalizó lo que permitía a la “buena gente” y lo que ayudaba ser “mala Gente” y David Epston el preguntó a Sebastián ¿Si el enojo fuera como una persona y tú pudieras pintar un dibujo de éste, ¿Cómo se vería el enojo?, y pintó un cactus, y buscando personificar la alternativa al problema preguntó ¿Cuál sería el dibujo de “buena gente”? y al preguntarle ¿Crees que Linea estaría feliz de que tú comiences a no estar tan espinoso y a tener corazón?... ¿No dejar que las espinas le lastimen sino que su corazón se haga más grande? se descubrió que el amor de su hermana que había fallecido ayudaba a la “buena gente”, entonces él dibujó a un corazón en donde pintó a las personas cuyo cariño lo iba a ayudar. Este es un caso muy importante por el impacto que tuvo puesto que Sebastián ya había sido vedado de los autobuses y de la escuela y no había tenido esperanza de poder salir del hospital. Cuando la familia de Sebastián y después las autoridades escolares vieron el video de la entrevista permitieron a Sebastián volver a la escuela.

A continuación se presentan dos ejemplos de trabajo con terapia de juego con Narrativa los que fueron propuestos por un niño y una niña con los que se externalizó “el fantasmita del miedo” con la niña y con el niño se externalizó “el valor para navegar en aguas profundas”. En el primero se realiza una conversación externalizante creando una metáfora al dibujar al problema y crear una historia como si fuera una caricatura con diferentes recuadros, a dicho procedimiento se le llamó la Historia en dibujos.

La Historia en dibujos

En el caso de la niña se trabajó con la historia contada en dibujos con el siguiente procedimiento que sigue los siguientes pasos:

• Se selecciona Título de la historia a externalizar con el niño/a y se mapean los efectos del problema en la vida de la niña/o y así se fue dibujando cuadro a cuadro. (Ver Figura 6)

• personif icación del problema: se identifica como se ve el problema.

• Se preguntó por la influencia de la niña incorporando a los Acontecimientos Extraordinarios

• Se reiteró la influencia del problema “miedo” en la vida de la niña.

• Se preguntó por los conocimientos, habilidades que permiten ausentar al miedo, al ausente implícito y a los acontecimientos extraordinarios.

• En el siguiente cuadro se dibujó como hace el problema para seguir en la vida de la niña.

• En la conversación externalizante se hizo una recuperación de habilidades y conocimientos de la niña para evitar o manejar los efectos del problema: conversación de Re-autoría.

• En el siguiente cuadro se propuso la captura del problema.

• Para finalizar se pregunta por la historia alternativa y el futuro.

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A continuación se presentan ejemplos de preguntas externalizantes utilizadas para hacerlas mientras se está dibujando la historia y llenando cuadro por cuadro:

1. ¿Cómo se ve el problema (miedo)? ¿Qué forma tiene?

2. ¿Qué nombre le darías?

3. ¿Dónde se presenta más seguido el problema?

4. ¿Qué hace el problema cuando te echa a perder la vida?

5. ¿Qué te dice el problema (miedo) cuando quiere asustarte?

6. ¿Qué cosas no te deja hacer el problema?

7. ¿Con qué cosas que a ti te gusta hacer interfiere el problema?

8. ¿Cuéntame de alguna ocasión en la cual el problema quería ganarte y no te dejaste?

9. ¿Qué has hecho las veces que tú logras que el problema no te gane?

10. ¿Qué has descubierto que sea una buena trampa para el problema (miedo)?

11. Cuándo el problema (miedo) te quiere quitar el sueño, ¿Cómo logras ignorarlo y ________________ (dormir)?

12. ¿Ahora que lograste ______________ (dormir sola) qué fue lo que hiciste?

13. ¿Cuáles dirías que son tus tácticas que han funcionado para no dejar que el problema interfiera en tu vida?

14. ¿Qué diferencia hace el verte que ya has logrado ___________________?

15. ¿Por qué es importante para ti saber que puedes _______________?

16. ¿Cuándo el problema te quiere convencer de que no puedes, qué te dice?

17. ¿A qué otros amigos llama el problema para seguir interfiriendo en tu vida?

Figura 6: Descripción de los cuadros que contiene la historia a ser dibujada con el niño/a.

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18. ¿Qué cosas te dices a ti mismo o haces para que el problema no te gane?

19. ¿Cuéntame cómo te diste cuenta que hacer ________________ funcionaba en contra de el problema?

20. ¿Podrías dibujar eso que te ha ayudado? ¿Qué nombre le darías?

21. ¿Cuándo usas ese ________(valor/ ausente implícito) qué diferencia hace?

22. ¿Por qué es importante saber eso de ti?

23. ¿Qué hace el miedo cuando se agranda?

24. ¿Cómo hace para convencerte de que no se va a ir?

25. ¿Ahora que puedes hacer_______, cómo se relaciona esa habilidad con las cosas a las que les das un valor o que le son importantes para ti?

26. ¿Ahora que te ves sin el problema cuáles son tus las esperanzas o sueños?

27. ¿A qué persona le gustaría mucho lo estás haciendo? Cuéntame actividades han disfrutado juntos?

28. ¿Qué aprecia esa persona de ti?

29. ¿Cuando se llevan bien, cuéntame que le das tú a la vida de esa persona?

30. Si te pudieras ver a ti mismo como te ve tu amigo ________________, ¿Qué piensas que él aprecia de ti?

31. Ahora que has logrado hacer todo esto, ¿Cuál será tu siguiente paso?

32. ¿Cómo se vería todo lo que has logrado y lo que esperas ahora que no esta el problema?

La metáfora y su utilidad para la creación de significados.

En el juego se externaliza el problema automáticamente puesto que el problema se vuelve un personaje que actúa en la historia, explicitando como está afectando la vida del niño/a y se van recuperando a través de las preguntas tanto los acontec imientos extraordinarios como los conocimientos y habilidades de vida que el personaje necesita en a historia y son aportados siempre por el niño/a manteniendo a la terapia descentrada. La metáfora que se crea cuando el problema se trasforma en un personaje, lo dibuja el niño/a y se va describiendo su influencia relativa sobre la vida del problema y explorando alternativas para manejarlo o capturarlo algunas más reales y otras que pueden ser imaginarias lo cual hace que exista un espacio imaginario donde muchas alternativas con posibles, se libera al niño/a de sentirse atrapado por el problema y acrecientan las ideas y las propuestas ligadas a las habilidades y conocimientos del niño.

En una conversación externalizante con un niño que se sentía fuera de lugar en su nueva familia pues su mamá había decidido vivir con una nueva pareja que tenía una hijita enferma y no sabía como manejar su nueva relación familiar. Durante la conversación el niño identificó que ese sentimiento de “estar mal” no lo dejaba aceptar y querer convivir con su nueva familia. Al niño le gustaba mucho trabajar con plastilina y decidió que se haría una historia de piratas que iban a navegar en aguas profundas, se externalizó lo que requerirían para poder hacerlo y eso fue “valor”, durante el desarrollo de la historia creada en plastilina se plantearon diversos problemas que los piratas enfrentaban, por ejemplo se encontraron con monstruos marinos y el niño planteó como podrían manejarlos y lo que necesitaban hacer, además se describió como utilizarían el “valor” y ¿Cómo se darían cuenta de que lo tenían? Y

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¿Qué diferencia hacía el tener al valor? Y ¿Por qué era importante quelo reconocieran?. Así las características del los elementos de la terapia con Narrativa van dando cuerpo a la historia creada con plastilina. (Ver Figura 7)

Historia en plastilina:

La historia creada con plastilina es otro ejemplo de la metáfora para crear una conversación externalizante con Narrativa, el proceso que se siguió contiene los siguientes pasos:

• Durante la conversación Externalizante se selecciona el título de la historia o metáfora por el niño/a con la que se va a trabajar.

• Selección de personajes: el niño/a crea los personajes, los nombra y los crea en pastilina.

• El terapeuta hace las preguntas externalizantes (Mapa de la posición 1 y 2).

• En la trama se van incorporando a los Acontecimientos Extraordinarios y al Ausente Implícito haciendo preguntas de la conversación external izante de los personajes de la histor ia (piratas, marineros, animales etc. Los que el niño haya escogido)

• Durante el desarrollo de la historia se hacen preguntas de la conversación externalizante y de Reautoría o de re-membresía.

Figura 7: Descripción de las características del los elementos de la terapia con Narrativa y las características de la historia creada con plastilina.

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A continuación se presentan ejemplos de preguntas externalizantes utilizadas para contar una historia en plastilina:

1. ¿Cómo va a ser esta historia que vamos a hacer? ¿De que te gustaría que se tratara?

2. ¿A qué personajes invitamos a la historia?

3. ¿Cómo se van a llamar? ¿Qué hacen esos personajes? ¿Dónde están?

4. ¿Qué dificultades están teniendo? ¿Hay algunos problemas que les den guerra y los hagan estar mal?

5. ¿Cuándo el problema se presenta que efectos tiene en la vida de personaje?

6. ¿Qué ha hecho personaje en el pasado cuando el problema se presenta? ¿Qué hace personaje que le ayude a no dejar que el problema lo convenza?

7. ¿Cómo se llama esa parte del personaje que lo ha ayudado a salir o poder seguir adelante más allá del problema (Ausente Implícito)?

8. ¿Qué diferencia hace el que personaje vea que logra escaparse del problema?

9. ¿Por qué es importante para personaje es saber que puede hacer las cosas que ha hecho?

10. ¿Qué recursos o habilidades ha descubierto personaje que le han enseñado cosas que no sabía de sí mismo?

11. ¿Cuando el personaje piensa en las cosas que son importantes, hay alguna palabra para nombrar eso que es importante?

12. ¿A quiénes estaban presentes cuando personaje logró hacer esas cosas, los ponemos en la historia? ¿Cómo fueron importantes en los pasos que personaje se animó a dar?

13. ¿Ahora que el personaje hace estas cosas, habrá algo que podamos decir acerca de las cosas a las que les da un valor o que le son importantes, cómo cuáles?

14. ¿Ahora que el personaje está logrando hacer eso, cuáles serían algunos de las esperanzas o sueños? ¿Qué sería lo que ahora anhela?

15. ¿A qué persona le gustaría mucho lo que personaje está haciendo? ¿Cuéntame actividades han disfrutado juntos?

16. ¿Qué apreciaba esa persona del personaje?

17. ¿Cuando se llevaban bien, cuéntame algo acerca de que le daba personaje a la vida de su amigo/a___________________?

18. Si el personaje se ve a si mismo como lo ve su amigo ________________, ¿Qué piensas que personaje apreciaría más de él, qué es lo que más le gustaría de sí mismo?

19. ¿Ahora que el personaje ha logrado hacer todo esto que está haciendo, cuál será su siguiente paso?

Discusión y Conclusiones.

En la Terapia Narrativa existen ejemplos importantes de la utilización de la metáfora (White, 94, 2006 y Epston, 1997, 2005) en las conversaciones externalizantes los cuales permiten ver la importancia de la creación de metáforas y de la terapia de juego para la terapia Narrativa con niños/as y sus familias. En el trabajo con Gerry al situar en el personaje que el niño escogió, por ejemplo “la fuerza del tigre” tuvo el efecto crear un espacio entre la identidad del niño y el problema para facilitar el que el niño pudiera hacerse a un lado y dejar comer al tigre para que pudiera alimentar su fuerza.

La terapia Narrativa de juego en la que se trabaja con metáforas tiene que guiarse por las características de la Terapia Narrativa

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puesto que de no ser así se corre el riesgo de que la creación al jugar sea impuesta por la terapeuta y se desplace hacia la creatividad dejando fuera el objetivo central de utilizar la m e t á f o r a , q u e e s c o a d y u v a r a l a externalización creando una distancia de reflexión, en la que el niño/a al volver al problema un personaje puede analizar sus efectos, caracterizarlos, evaluarlos y justificar la importancia de los descubrimientos, analizar como interfieren en sus deseos para su vida e identificar sus planes de acción.

La Terapia Narrativa con terapia de Juego utilizando metáforas creando una historia con dibujos ha sido gran utilidad en la creación de conversaciones externalizantes y de re-autoría en el trabajo con niños/as y su familia. La creación de historias con dibujos y en plastilina han sido dos ejemplos de los que los niños/as utilizaron para crear una metáfora y poder separarse de la manera en la cual el problema afecta su vida, los niño/as dibujaron o crearon al problema y así se le caracterizó y se identificaron sus efectos, al jugar se fueron i d e n t i f i c a n d o l o s a c o n t e c i m i e n t o s

extraordinarios, evaluando y justificando su importancia para los nuevos descubrimientos. También el preguntar por el ausente implícito, como por ejemplo “el valor” propuesto por el niño como lo que requerían los piratas en la historia en plastilina, al identificarlo se relacionó con las acciones que se plantean en la historia y evaluando y justificando sus consecuencias, la imaginación en las solución de los prob lemas que enfrentan los personajes en a historia, crea un paralelo en lo que el niño/a quiere para su vida, al finalizar se identifican sus planes de acción y la visón de futuro sin el problema, que son parte de lo que es la historia alternativa.

El uso de la metáfora, la terapia de juego en la terapia Narrativa es un campo fértil de aplicaciones terapéuticas, en el cual no únicamente la externalización se vuelve más clara sino que además la metáfora misma hace posible al crear un espacio de reflexión entre el niño/a y la historia saturada que los personajes están viviendo, el crear iniciativas y posibilidades para generar nuevos planes de acción para la vida del niño/a.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Vygotsky, L. (1986) Thought and Language Cambridge: MIT Press, USA.

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Este tema nos preocupa porque:

- Es una práctica frecuente en nuestra profesión: casi a diario nos vemos, por ejemplo, en la situación de informarle a un paciente de que padece una enfermedad crónica o sin ser crónica, una enfermedad de mal pronóstico. Esto son sólo dos ejemplos de la frecuencia de las malas noticias (MN) en la consulta.

- No nos han formado en el área de comunicación. Nuestras facultades de medicina-enfermería han contemplado el binomio salud-enfermedad desde una perspectiva totalmente biológica y, por lo tanto, se ha desatendido y se desatiende la formación en esta materia de habilidades de comunicación.

- Ser poco hábiles dando MN puede generar un sufrimiento añadido innecesario en la persona que recibe la MN y un deterioro en la relación sanitario-paciente posterior.

- Saber manejar las MN puede disminuir el impacto emocional en el momento de ser

informado, permitiendo ir asimilando la nueva realidad poco a poco y afianza la relación sanitario-paciente.

- Disminuye nuestro nivel de ansiedad como profesionales en situaciones que, generalmente, son difíciles y aumenta nuestro nivel de satisfacción.

QUÉ SON MALAS NOTICIAS

Es difícil buscar una definición que refleje todas las situaciones que puedan implicar MN. Generalmente, los profesionales de la salud tendemos a dar importancia a lo que es importante para nosotros y no dársela a lo que consideramos banal. Pero, parece lógico, que quien debe decidir si es o no una MN debe ser la persona sobre quien recae el problema, la persona a la que afecta esa información. Este argumento lleno de sentido común en el terreno de lo teórico es frecuentemente olvidado en nuestra práctica.

COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS EN UN CENTRO AMBULATORIO *

Roberto Aguado. Presidente del IEPTL...................................

Ángel Fernández Sánchez. Miembro del comité científico del IEPTL...................................

Antonio De Dios González. Director del departamento de psicología del Hospital USP de Marbella. Delegado en Málaga del IEPTL

...................................

* Curso impartido en 2010 en el Servicio de Salud de Castilla la Mancha (SESCAM)

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En nuestra opinión, la categoría de malas noticias debe ser otorgada fundamentalmente por quien la sufre.

El diagnóstico de una enfermedad crónica, por ejemplo diabetes, afecta a toda la vida del paciente, a sus hábitos alimenticios más interiorizados, a su vida de relación e incluso puede afectar a su situación laboral. Por tanto, decir a un paciente "tiene diabetes", es una mala noticia porque le obliga a cambiar determinados aspectos cotidianos de su vida y le resitúa socialmente como enfermo.

Hay enfermedades progresivamente incapacitantes, sin horizontes de curación, c omo en f e rmedades degene ra t i va s , p s i c o p a t í a s p r o g r e s i v a m e n t e desestructurantes…, que van a ensombrecer el futuro del paciente y/o su entorno; por ejemplo "su madre tiene Alzheimer".

Finalmente, hablaremos de las MN por excelencia, aquellas que relacionamos con un pronóstico vital corto y que son generalmente las que mayor carga emocional conllevan tanto para los pacientes como para su entorno y para los profesionales. Según la psiquiatra Kubler-Ross, experta en final de la vida, los profesionales sanitarios se distancian de sus pacientes moribundos por su propio miedo a morir y para protegerse de la frustración y de la impotencia. De esta manera el verdadero fantasma, el terror de los moribundos por encima del dolor y de la propia muerte, es la soledad.

En cualquier caso, teniendo en cuenta la gran diferencia de situaciones que hemos descrito y muchas más que podemos imaginar, la mayoría de los autores parece aceptar la definición de MN como aquella que afecta negativamente a las expectativas de la persona, bien por ser ella la directamente afectada por la enfermedad o por ser alguna persona de su entorno la afectada, por ejemplo padres de un joven fallecido de forma

inesperada y a quienes tenemos que informar del hecho.

DAR O NO DAR MALAS NOTICIAS

Siguiendo con el amplio espectro de situaciones que hemos considerado al definir qué es una MN, es fácil concluir que la duda de informar o no se produce solamente en el caso de las enfermedades con repercusión en el tiempo de vida.

Los profesionales de la salud no dudamos de si hemos de informar de un diagnóstico nuevo de HTA, diabetes o cirrosis, porque de ello se derivarán una serie de medidas de autocu idado, cambio de háb i tos y/o tratamientos farmacológicos que ayudarán al enfermo a vivir mejor con su enfermedad, a lentificar la progresión del proceso y a disminuir las posibles repercusiones que la enfermedad puede tener. Así pues, con enfermedades crónicas informamos y ofrecemos atención posterior a la información del diagnóstico, en algunos casos el seguimiento está perfectamente organizado en protocolos y cada profesional sabe qué tareas debe realizar.

Tampoco dudamos de informar del diagnóstico a una persona VIH+, aunque en este caso el seguimiento posterior lo ofrecemos en función de nuestra habilidad para ello y no según lo requiera el paciente. Al ir aumentando la carga emocional que puede implicar un problema, nuestro seguimiento posterior se va diluyendo aunque debiera ser al contrario.

En el caso de las enfermedades crónicas con pobre pronóstico vital, nos surge la duda de informar. El entorno del paciente, que hasta ahora no se había definido en este aspecto, decide y, en muchas ocasiones, se proclama propietario de la información para h a c e r c o n e l l a l o q u e , s e g ú n s u bienintencionado entender, más beneficie al enfermo. Es en estas situaciones tan

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importantes para la vida cuando al enfermo se le deja sin información veraz y, por tanto, sin capacidad para decidir.

Es curioso que, según estudios realizados en España en la década de los 80-90, al preguntar a las personas si desearían que sus familiares fuesen informados en caso de padecer cáncer, el 40% de ellas contestaba que no lo quería y al preguntar lo mismo a personas que ya tienen un familiar enfermo de cáncer el porcentaje se eleva al 73%. Es decir, cuando la enfermedad en el familiar es una realidad y no una hipótesis es cuando no deseamos que nuestros seres queridos sean informados.

MOTIVOS PARA INFORMAR

1. La Ley General de Sanidad ampara el derecho a la información y son ya varias las sentencias contra profesionales por no haber informado al paciente de enfermedades neoplásicas.

2. Una persona no informada no puede tomar decisiones y cada vez es mayor y más agres iva la tecnología d iagnóst ica y terapéutica de las neoplasias. Si el enfermo conoce su enfermedad y su pronóstico podrá decidir.

3. Además de decisiones respecto al proceso podrá, si lo desea y/o lo necesita, organizar temas laborales, familiares, etc.

4. El último y, quizá más importante motivo para informar, es el acompañamiento: si el enfermo y su entorno conocen el diagnóstico y pronóstico pueden compartir el sufrimiento y vivir este periodo del final de la vida de forma más o menos significativa. Aunque no informemos, el paciente siempre se entera de que se muere, pero en este caso llega a la muerte en soledad.

Hay dos situaciones en las que no estamos obligados a informar de un diagnóstico nuevo:

- Cuando el paciente expresa el deseo de no ser informado y no se trata de una negación de la realidad, como más adelante veremos que puede suceder.

- En la llamada situación de privilegio terapéutico, que es cuando consideramos que la información le va a producir un daño psicológico muy grave. Es el caso, por ejemplo, de enfermedades psiquiátricas severas previas al diagnóstico de cáncer.

PAPEL DE LA FAMILIA

La familia (padres, pareja, hijos…) va a ser el principal soporte emocional y físico del paciente, por lo tanto deberemos darle el protagonismo que ese papel de cuidador principal le confiere, intentar que sea nuestra aliada en lugar de una barrera para la comunicación con el paciente.

La familia, así como el paciente, va pasando por diferentes fases y después del primer impacto emocional va a expresar sus propias necesidades, sus miedos y sus inseguridades respecto a la evolución del paciente, cuidados, etc.

Si recogemos estos miedos de la familia y los aliviamos, si explicamos la evolución más probable, las posibilidades de tratamiento, etc., en definitiva, si apoyamos a la familia estamos apoyando indirectamente al paciente. Si la familia desea proteger al enfermo de la información podemos preguntar "¿por qué crees que es mejor que no lo sepa?". Si insisten en no informar les podemos preguntar qué harán cuando el enfermo empeore y pregunte por su situación. Finalmente, si insisten en no informar, podemos o f recer les nuest ro s i lenc io informativo salvo que el paciente nos pregunte qué le ocurre y pedirles que el familiar más próximo al enfermo nos acompañe en las entrevistas para que no se sientan traicionados.

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Si el paciente desea estar con nosotros a solas y/o desea ser informado respetaremos estos deseos intentando siempre estar receptivos a las necesidades de la familia.

CÓMO DAR MALAS NOTICIAS

Igual que hay gran variedad de MN no hay una única manera de abordarlas.

En el caso de enfermedades crónicas, el manejo lo haremos desde terrenos educativos y de promoción de salud.

Al hablar de MN con pobre pronóstico vital diferenciamos entorno y, habilidades y estrategias.

Entorno: dónde, cuándo, con quién, cuánto tiempo

Es importante buscar el espacio físico adecuado, siendo conveniente evitar pasillos y habitaciones compartidas. Si esto último es inevitable, existe la posibilidad de aislar relativamente la cama del paciente indicando así al otro enfermo que queremos hablar de temas delicados o íntimos para su compañero de habitación. Si estamos en consulta, el espacio dispondrá como mínimo de tres sillas: para el paciente, un familiar y un profesional. Si estamos en el domicilio del paciente convendría un lugar más o menos tranquilo.

A ser posible, informar personalmente y evitar el teléfono porque no podemos prever la respuesta emocional ni modular la información según esta respuesta.

Propiciar que el paciente esté acompañado cuando le vayamos a informar o esperar con él hasta que llegue algún familiar si hemos tenido que informarle estando solo. También es importante evitar las horas nocturnas para dar la información.

Te n e r e n c u e n t a d e t e r m i n a d a s circunstancias personales y familiares del paciente, siempre que su consideración no implique agravamiento del proceso. Es muy

importante tener en cuenta la edad del paciente intentando siempre ser veraces en lo que decimos y adecuándonos al impacto de nuestra información: por ejemplo, leucemia en un joven de 20 años o cáncer de próstata en un hombre de 70 años. El hecho de la juventud y la gravedad no deben inducirnos a engañar. El joven, igual que el adulto y el anciano, nota que se muere y tiene el mismo derecho a ser acompañado en este tramo final de su vida; además los estudios dicen que los jóvenes desean más información que las personas mayores. El que a nosotros, profesionales, nos resulte más difícil y emotivo informar a un joven no nos exime de esta obligación de informar. Tal vez, nuestro ritmo de información deba de ser más lento pero siempre veraz.

El profesional debe buscar un tiempo sin pr isa para, t ras informar, responder inicialmente a las emociones que se van a despertar en el paciente. Intentar que no le pasen llamadas telefónicas, ofrecer un tiempo de calidad, sentarse junto o enfrente del paciente y decirle con la mirada: "aquí estoy, vengo a contarte lo que pasa y a apoyarte en todo lo que pueda".

HABILIDADES Y ESTRATEGIAS

Qué decir y cómo decir

"Un juego de insinuaciones, silencios y verdades indirectas para conseguir que el paciente elabore su propia realidad". (J.A. Prados y F. Quesada)

Al hablar del cómo informar intentaremos que nuestro lenguaje verbal (lo que decimos), el paralenguaje (tono que utilizamos) y el lenguaje no verbal sean coherentes. La información la daremos usando frases cortas y vocabulario lo más neutro posible: no curable en lugar de incurable, tumor en lugar de c á n c e r, e t c . H a y q u e a s e g u r a r l a bidireccionalidad, es decir, facilitar que el paciente o su familiar pregunte todo lo que

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desee, adaptando la información en cantidad y cualidad a las emociones del paciente. En estos casos la información es un proceso y no un monólogo duro del profesional.

Es importante al final de las entrevistas resumir lo dicho, asegurándonos de que el paciente ha entendido, siendo este momento final el adecuado para dar toda la esperanza e información positiva de que dispongamos, sin mentir: por ejemplo, si se trata de una neoplasia con un 30% de posibilidades de salir adelante, al final de la entrevista tras el resumen sería el momento de apoyarnos en ese 30% de posibilidades.

Habilidades

1. Silencio. El silencio es una herramienta de información y de terapia. Puede ser duro responder a una pregunta o afirmación muy directa como: "a veces creo que no me voy a curar". Un silencio del profesional reafirma al paciente en esa reflexión y, en este sentido, creemos que el silencio informa. También es terapéutico el silencio cuando el paciente se conmueve, llora o se irrita. Un silencio empático mirándole a la cara, prestándole nuestra atención, es terapéutico porque sabe que puede contar con nosotros. Además, si no sabemos qué decir en una situación muy emotiva es mejor que callemos.

2. Escucha activa. La psicoterapia empieza por la escucha. El paciente conmovido por una enfermedad grave puede querer hablar o no. Debemos escuchar sus palabras y su silencio. Muchas veces el silencio del enfermo da más información que la expresión verbal.

En s i tuac iones muy emot ivas l os profesionales tendemos a interrumpir, ofrecer soluciones e incluso trivializar las expresiones del paciente. Un paciente llora y el sanitario dice: "no llores que ya se solucionará todo" o "no llores que ya se arreglarán las cosas". Sería mejor permitir el llanto, facilitar la expresión de la emoción con señalamientos

del estilo de: "hoy te veo más triste, ¿quieres contarme algo".

La escucha activa propicia una baja reactividad que significa no interrumpir, esperar a que el paciente acabe antes de empezar a hablar, e incluso, si la situación lo requiere mantener silencios ya comentados.

3. Empatía. Podríamos definir la empatía como la solidaridad emocional: "entiendo que debes estar su f r iendo mucho" , y la legitimación de esta emoción: "cualquiera en tu lugar sufriría".

En alguna ocasión podemos oír a los profesionales argumentos del estilo de: "no puedo ponerme en el lugar de todos mis pacientes porque sufriría en exceso y no podría ejercer bien mi profesión".

Nos parece esta una buena ocasión para aclarar que la empatía y la eficacia, fuera de estar reñidas, se complementan y que una actitud empática hacia los pacientes nos aporta sobre todo satisfacciones profesionales y por tanto disminuyen nuestro sufrimiento.

Diferenciemos pues entre empatía y simpatía, según explica Iosu Cabodevilla, experto en pacientes al final de la vida: la empatía es ponerse en lugar del otro para entenderle y ayudarle, sería como echar una cuerda al que se está ahogando, y la simpatía sería tirarse al agua y ahogarse con él.

Creemos que los argumentos de los profesionales, antes mencionados, se corresponden con una actitud simpática más que empática.

4. Asertividad. Que el paciente crea que sabemos lo que hacemos y que se sienta respetado en sus opiniones. No basta con saber qué debemos hacer, si queremos ser asertivos el paciente debe percibirnos como profesionales seguros de nosotros mismos. Incluso en situaciones de incertidumbre debemos transmitir seguridad y que nuestras opiniones estén fundamentadas.

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Estrategias

Al hablar de estrategias para dar malas noticias vamos a comentar en detalle la estrategia de Buckman porque es la que habitualmente utilizamos y creemos que permite recorrer el proceso de cómo informar al paciente de que padece una enfermedad con repercusión en su tiempo de vida y de cómo apoyarle emocionalmente tras la información.

Se le llama, también, estrategia de las 6 etapas. Las etapas descritas por Buckman (1992) deben ser recorridas de la primera a la sexta, en orden, sin pasar de una a otra etapa si la anterior no está acabada, con el ritmo que el paciente indique y quedándonos en la que el paciente desee.

Antes de pasar a la primera etapa nos parece interesante hablar de la aclimatación que podríamos considerar como etapa 0. Cuando hay muchas posibilidades de que tras una exploración complementaria (por ejemplo, una gammagrafía o analítica) el resultado vaya a ser malo para el paciente, podemos, a través de alguna pregunta, ir preparando al paciente para la realidad que creemos se le aproxima. Podemos hacer preguntas como, ¿has pensado en la posibilidad de que tras hacer la resonancia saliera que hay metástasis? Esto permite que se vaya aclimatando a su futuro.

Etapa primera. Preparar el entorno

Se requiere ya la certeza del diagnóstico. Prepararemos el entorno tal y como hemos comentado anteriormente: lugar, hora del día, momento, apoyos familiares, etc.

Etapa segunda. ¿Qué sabe?

Averiguaremos qué sabe de su enfermedad a través de preguntas abiertas y con técnicas de apoyo narrativo:

- ¿Qué te han dicho en el hospital?

- ¿Estás preocupado por la enfermedad?

- ¿Qué piensas tú del dolor?

Etapa tercera. ¿Qué quiere saber?

Av e r i g u a r e m o s q u é d e s e a s a b e r facilitándole que lo haga: "¿quieres que te comente algo de su enfermedad?".

Tenemos que aceptar su silencio, sus evasivas o su negativa a ser informado pero ofreciéndole siempre una nueva posibilidad: "ahora veo que no te apetece hablar, si otro día lo deseas aquí me tienes".

Esta etapa es difícil porque a muchos pacientes les cuesta decidir si quieren saber o no y puede requerir varias entrevistas.

Etapa cuarta. Compartir la información

Sólo llegaremos aquí si en la anterior etapa el paciente expresa su deseo de ser informado y generalmente requiere varias entrevistas. La información la iremos dando de forma gradual, dando tiempo a que el paciente vaya asimilando la gravedad, sobre todo si se encuentra asintomático. En esta etapa diversos autores hablan de "la verdad soportable" que significa respetar el ritmo del paciente en su deseo y/o capacidad para ser informado y la aceptación de sus ilusiones y esperanzas s in fomentar las . Tras la información debemos, en cada entrevista, hacer un resumen comprobando qué ha entendido el paciente y enfatizando las posibilidades terapéuticas y/o curativas si las hay.

Etapa quinta. Responder a los sentimientos del paciente

Sólo si somos capaces de apoyar al paciente en sus emociones estaríamos moralmente autorizados a informarle. Sería inhumano dar un diagnóstico de cáncer no curable a un paciente y abandonarle.

Las reacciones más frecuentes son ansiedad, miedo, tristeza, agresividad,

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negación y ambivalencia. Todas las respuestas pueden mezclarse en el tiempo y hemos de respetarlas y estar atentos para poder ayudar adecuadamente. Una negativa persistente puede significar que la persona no está p repa rada pa ra e l d i agnós t i co . Las ambivalencias, escapadas de la realidad, también hay que respetarlas porque necesitan s a l i r d e s u r e a l i d a d t a n d o l o r o s a . Respetémoslas sin propiciarlas.

Es en esta etapa cuando puede aparecer la soledad más profunda, sobre todo si la información no ha sido clara y compartida por el entorno. A veces, ante diagnósticos con pocas pos ib i l i dades de curac ión los profesionales nos aferramos al "todavía hay posibilidades" para no enfrentarnos al tema más probable, la muerte, y esto conlleva que el paciente vaya notando la progresión de la enfermedad, la debilidad, la falta de apetito, en suma la falta de vida sin poder hablarlo claramente.

Estos pacientes mueren terriblemente solos e incluso, a veces, se culpabilizan por no esforzarse lo suficiente, por rendirse a lo que para ellos es evidente, la muerte, y para su entorno (familia y profesionales) es sólo una terrible posibilidad.

Todos los autores definen categóricamente el paciente terminal como aquel que no tiene posibilidades curativas y protocolizan su abordaje, el enfrentamiento a la muerte, etc.

Pero ¿qué ocurre con la gran mayoría de pacientes con enfermedades neoplásicas que mueren en el camino de sus terapias, al parecer, curativas? Mantenemos una ilusión ciega en esas alternativas terapéuticas descuidando en la mayoría de los casos hablar de lo que realmente preocupa a los pacientes: "¿y si yo no me curo?". Si no facilitamos la expresión de este miedo a no curarse no podemos acompañar realmente al paciente ni a su familia, enfermo y familia irán viendo el

deterioro, el final de la vida en silencio y por lo tanto en soledad.

Etapa sexta. Plan de cuidados

Informamos, recogemos la respuesta emocional y le ofrecemos un plan de cuidados: nos comprometemos a apoyarle, al iv iar le los s íntomas, compart ir sus preocupaciones y miedos.

En esta fase concretamos el seguimiento, frecuencia de entrevistas, visitas domiciliarias, etc. y, sobre todo, aseguramos nuestra disponibilidad, facilitándole acceso telefónico.

Es importante explorar síntomas de depresión, dolor, insomnio, etc. ya que, muchas veces, los pacientes no los expresan espontáneamente por miedo a reconocer agravamiento del proceso. No debemos permitir noches de insomnio, ansiedad y sufrimiento físico. Debemos explorar, directa o indirectamente, todos aquellos síntomas que puedan ser aliviados.

Como ejemplo de que la comunicación de malas noticias y el apoyo emocional son una realidad en nuestra práctica queremos transcr ib ir brevemente 2 entrevistas realizadas con pacientes ya fallecidos, el último hace apenas un mes:

Entrevista 1

Mujer de 60 años de edad, diagnosticada de neoplasia gástrica hace 10 meses. La enferma conoce su diagnóstico de enfermedad tumoral y como hace años fue intervenida de neoplasia uterina cree que también ahora lo superará. Los últimos 15 días ha empeorado su situación general y pasa la mayoría del tiempo en cama o en una hamaca en la terraza. Acudimos ese día juntas, enfermera y médica, a realizar la consulta diaria y nos relata una familiar que ese día le había preguntado: "¿qué pasa que viene tanta gente a verme?, ¿estoy muy mala?, ¿quién está

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peor mi hermana o yo?" a lo que la familiar respondió con evasivas. La hermana a la que nombra estaba también con neoplasia y la relación entre ambas siempre había sido muy buena. Tras hacer la visita y cuando ya nos despedíamos de ella hasta el lunes nos pregunta: "¿estoy muy mala que viene tanta gente a verme?". Ante esta pregunta nos sentamos en el borde de la cama, cogemos su mano y mirándole directamente a los ojos mantenemos el siguiente diálogo:

Sanitaria(S): Un poco malica si que estás.

Paciente(P): ¡Está la otra más asustada!

S: ¿Quién es la otra, tu hermana?

P: Sí.

S: ¿Por qué te parece que está tan asustada?

P: Por lo que me pasa a mí.

S: ¿Y qué te pasa a ti?

P: Que estoy así. Hace un gesto con ambas manos mostrándose ella tendida en la cama.

S: ¿Y cómo estás tú, también un poco asustada?

P: Sí, estoy asustada.

S: ¿Qué es lo que te asusta? ¿De qué tienes miedo?

P : E l cánce r. (Contes ta ráp ida y enérgicamente. Es la primera vez que utiliza la palabra cáncer, hasta entonces todas usábamos la palabra tumor).

S: ¿Qué te da miedo del cáncer?

P: Todo.

S: (Tras respetar un tiempo de silencio y continuando mirándole a los ojos) Ya ves que el dolor está bien controlado con la medicación, esta semana ya no vomitas y vas comiendo un poco mejor. ¿Hay alguna otra

cosa que te preocupe, algo que quieras preguntar o que te gustaría saber?

P: No (enérgica y con ojos asustados), soy muy cobarde.

S: Vale, de acuerdo. Si algún otro día deseas preguntar algo ya sabes que puedes hacerlo.

Entrevista 2

Paciente varón de 73 años diagnosticado e intervenido de carcinoma de laringe. Recibe tratamiento de quimioterapia post-cirugía, mejora tras la quimioterapia y reinicia su vida normal, paseos por el monte, huerta, etc.

En o toño de 2000 presenta g ran adenopatía cervical dolorosa. Le explican que es una "cría del tumor" y le plantean nueva quimioterapia. En diciembre de 2000 recibe el primer ciclo. En enero de 2001, antes de acudir al segundo ciclo de quimioterapia solicita varias visitas domiciliarias por disnea y debilidad. En una de las visitas le pregunto por qué cree que se encuentra así y me responde que por el tratamiento. En esta entrevista no me opongo a su creencia y le digo que iremos viendo y que si es por el tratamiento anterior ya mejorará; pasados cuatro días vuelvo al domicilio y se desarrolla la siguiente entrevista:

Paciente en cama y su esposa sentada al lado en una silla; yo me siento en el borde de su cama; durante toda la entrevista se mantiene contacto visual facial, el ritmo de las palabras es lento y el tono suave y seguro.

S: ¿Qué tal vas?

P: Mal, no mejoro, cada día estoy peor.

S: ¿Crees que no mejoras?

P: No, no mejoro, creo que me muero.

S: ¿Realmente te parece que te mueres?

P: Sí.

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S: Y eso ¿te da miedo?

P: (Me coge de la mano) No, la muerte no me da miedo, lo que me da miedo es sufrir.

S: Hasta ahora te hemos aliviado el sofoco, iremos solucionando lo que vaya surgiendo, no tienes por qué sufrir. A partir de ahora vendremos Merche (enfermera) o yo (médica) a diario, hablaremos de todo lo que sientas e intentaremos aliviarte. Además ya sabes que nos puedes llamar siempre que lo necesites.

P: (Muy emocionado. Sigue agarrando mi mano e insiste) Ya sabes, me da miedo sufrir.

S: Ya lo sé.

Estas dos entrevistas recorren las etapas cuatro, cinco y seis de Buckman en un solo encuentro. Para llegar a compartir esta información en ambos pacientes se habían requerido varias entrevistas en las que no se daban las condiciones adecuadas para informar. Debemos de respetar el momento y ritmo indicados por el paciente; sólo él sabe cuándo está preparado para recibir una información tan dolorosa.

I N F O R M A R D E S I T U A C I O N E S INESPERADAS

Cuando se trata de informar a los familiares de un suceso inesperado como una muerte en accidente, una enfermedad grave súbita, etc. es aconsejable utilizar la técnica narrativa, es decir, narrar todo lo sucedido desde el inicio: por ejemplo accidente, medidas de reanimación si las hubo, transporte, llegada al hospital, etc. La narración permite a los famil iares ir adaptándose a la nueva realidad.

Estas situaciones son cada vez más frecuentes en nuestro y medio generan un gran sufrimiento. Por eso, debemos tener habilidad para informar a los familiares y apoyarles emocionalmente en el primer momento.

Creemos que sería conveniente establecer un sistema de información entre los servicios de urgencias hospitalarios y los profesionales de atención primaria de modo que estos últimos fuésemos informados de estas situaciones inesperadas, sobre todo de las muertes, para poder hacer un seguimiento familiar en caso de que se necesitase.

Para finalizar queremos transcribir parte de una declaración del Consejo de Europa (Comité Europeo de Salud Pública 1981) que creemos refleja de forma clara y breve nuestra preocupación por el acompañamiento emocional a las personas en el final de su vida:

"Se muere mal cuando la muerte no es aceptada; se muere mal cuando los profesionales sanitarios no están formados en el manejo de las reacciones emocionales que emergen en la comunicación con los pacientes; se muere mal cuando se abandona la muerte al ámbito de lo irracional, al miedo, a la soledad, en una sociedad donde no se sabe morir".

MANIFESTACIONES AGRESIVAS O ERRÁTICAS TRAS RECIBIR MALAS NOTICIAS

Las malas noticias pueden desatar reacciones erráticas o agresivas en quién las recibe. Seguir estos consejos puede minimizar la posibilidad de esas reacciones adversas.

1. Analiza la habitación.

Piensa en la disposición de los muebles. Haz lo posible para minimizar la posibilidad de que el receptor de la noticia se encuentre entre delante de la salida de la habitación. En todo caso, asegúrate de mantener a la persona siempre visible y no le des la espalda.

2. Mantén una postura relajada.

Cuando le das una mala noticia a alguien, es posible que te culpen a vos. Esto es cierto aún si eres sólo quién lleva la noticia. Debes

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estar preparado para recibir el golpe del shock, rabia y desilusión. Mantén tu distancia y compostura. Agregarle tu agitación sólo exacerbará la situación.

3. No lo avergüences.

Corregir a alguien es algo embarazoso para él y puede disparar la ira y mecanismos defensivos. Es mejor llevar a cabo estas interacciones en privado para evitar la exposición de la persona ante otros. La privacidad se puede lograr aún ante la mirada de terceros. Mantén un comportamiento educado y respetuoso.

4. Mantén objetividad.

No empieces tus oraciones con, “No te va a gustar esto…” o “Siento tener que ser yo el que te diga esto…”. Presenta los hechos tan objetiva y brevemente como sea posible, pero siempre en un tono respetuoso.

5. Empatiza, no simpatices.

Trata de imaginar cómo la otra persona puede sentirse, sin llegar a que te afecte eso. Puedes decir algo como “Debe ser difícil escuchar esto. Hablemos cuales pueden ser tus próximos pasos.”

6. Provee una estrategia.

Tal vez no seas capaz de cambiar la mala noticia, pero puedes ofrecer algunos consejos a la persona para que se dirija hacia un camino positivo. Siempre provee a la persona de una salida que preserve su dignidad y su orgullo.

MÁS SOBRE COMO DAR MALAS NOTICIAS

Muchos médicos han experimentado alguna vez el sentimiento de no haber sabido transmitir bien la gravedad de un paciente a unos familiares atribulados por el sufrimiento

y la incertidumbre. Es un sentimiento frustrante, porque haciendo las cosas técnicamente bien el paciente y/o la familia no lo percibe de la misma manera. Estas d i s f u n c i o n e s e n l a c o m u n i c a c i ó n , especialmente cuando se comunican malas noticias, erosionan la confianza de las familias y están en el origen de los recelos, incomprensiones, desencuentros, quejas o incluso demandas judiciales que vemos con creciente frecuencia en nuestros centros.

Comunicar malas noticias es una frecuente y difícil tarea con la que tienen que enfrentarse los profesionales sanitarios, a pesar de lo cual ha sido considerada como una competencia menor comparada con los otros aspectos técnicos de la práctica médica, y para lo que no se ha previsto una formación específica de comunicación en los planes curriculares, tanto de pre como de postgrado. Los profesionales no se sienten preparados para esta compleja y desagradable tarea, y esto es fuente de ansiedad. La respuesta a este reto no ha sido mejorar la formación pregraduada y/o desarrollar cursillos sobre habi l idades de comunicación, sino el progresivo desarrollo de los Departamentos de gestión de quejas hospitalarios. De hecho, la gran mayoría de las quejas recibidas en estos departamentos están relacionadas con la calidad de la información, y menos con otros aspectos de la asistencia médica.

Los receptores de malas noticias no olvidan nunca dónde, cuándo y cómo se les informó de ella. El objetivo de este artículo es exponer un enfoque protocolizado, que pueda facilitar la comunicación de malas noticias en los diferentes contextos y situaciones de la Medicina actual.

¿Qué es una mala noticia en medicina?

Podemos definir la mala noticia como aquella que drástica y negativamente altera la propia perspectiva del paciente, o sus familiares, en relación con su futuro. El

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resultado es un desarreglo emocional o de comportamiento que persiste un tiempo después de que la mala noticia es recibida. Podemos e jemp l i f i ca r todo l o d i cho anteriormente en la vivencia recordada en las memorias del ciclista Lance Armstrong del día en que recibió la noticia de que padecía un cáncer testicular metastático: «Yo salí de casa esa mañana del 2 de octubre de 1996 siendo una persona y regresé siendo otra muy distinta».

La reacción de un paciente determinado ante una mala noticia va a depender básicamente de su personalidad, creencias religiosas, apoyo familiar percibido y el marco antropológico-cultural en el que vive. Es por tanto un fenómeno individual modulado en la perspectiva sociocultural. En nuestras actuales sociedades, cada vez más multiculturales, este último factor empieza a tener una importancia creciente.

Existe, sin duda, una gradación en las malas noticias. No es lo mismo tener que decir a unos padres que el hijo accidentado presenta una lesión cerebral irreversible o la revelación de un diagnóstico de cáncer de pulmón a un adulto de mediana edad, que comunicar a la familia que el comportamiento extravagante del abuelo es debido a un Alzheimer.

En ocasiones la cualidad adversa de una noticia médica tiene que ver más con la inoportunidad biográfica de la misma o con una incompatibilidad laboral que con la gravedad del caso en sí mismo. Sendos ejemplos de esto último serían: la necesidad de una intervención quirúrgica coincidente con la fecha de la boda de una hija o el diagnóstico de una arritmia a un piloto de aviación.

D i f i c u l t a d e s y b a r r e r a s e n l a comunicación de malas noticias

Superado en las últimas décadas el modelo paternalista/proteccionista de la relación médico-enfermo, el paciente tiene el derecho reconocido, por principios éticos y legales, de solicitar al médico que le explique su enfermedad, sus posibilidades de curación, etc., para poder ser copartícipe de las decisiones terapéuticas.

No obstante, una parte significativa de pacientes no desean conocer la verdad de su diagnóstico, y esto obliga al médico a la tarea añadida de identificar a este subgrupo de pacientes antes de plantearse la revelación de cualquier diagnóstico adverso.

Por otro lado, la gran complejidad de la Medicina actual, altamente tecnificada, requiere de los profesionales sanitarios el esfuerzo adicional de explicar conceptos complicados de una forma comprensible para el paciente y la familia.

Comunicar malas noticias es una tarea estresante para los médicos por variadas razones. Una de las más importantes es la creencia generalizada de que el desvelamiento de un d iagnóst i co sombr ío a fec tará negativamente a la evolución del paciente o a su colaboración con el plan terapéutico. Otra razón es el temor a enfrentarse a sus reacc iones emoc iona les o preguntas incómodas, sobre todo cuando se es consciente de que no se posee un mínimo entrenamiento para manejar situaciones de gran tensión emocional.

Los factores que dificultan la comunicación de malas noticias pueden provenir del ambiente sociocultural, del paciente o del propio médico.

Factores socioculturales

En una época como la actual en que la juventud y la salud son considerados valores de primer orden identificados con la riqueza y el triunfo social, aquellos que no «atesoran» estos valores pueden sentirse de alguna

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manera como marginales: viejos, enfermos y pobres. Siguiendo esta lógica, la comunicación de un diagnóstico adverso a una persona es como decirle que su valor social se está depreciando en el «mercado» de la vida. Esta sensación de desvalorización social puede ser aún más dolorosa cuando la mala noticia lleva implícita el riesgo de morir.

Por otro lado, la agresiva mercadotecnia de los sistemas sanitarios, prestigiando en exceso la Medicina de alta tecnología, propende a suscitar entre los usuarios unas expectativas terapéuticas exageradas o quiméricas, que les hace difícil la asunción de situaciones irreversibles. La pedagogía de que la Medicina actual, a pesar de sus avances, no lo puede curar todo, es otra tarea médica muy necesaria en la actual sociedad avanzada del bienestar.

Factores del paciente

Es muy difícil para el médico estimar el impacto que una enfermedad grave va a tener sobre un determinado paciente desde su propio conocimiento de esa enfermedad. Muchos pac ientes asumen con to ta l naturalidad enfermedades o minusvalías que para nosot ros ser ían muy duras de sobrellevar.

Un aspecto importante a tener en cuenta a la hora de informar es la edad del paciente. Los ancianos con una menor capacidad para asimilar información compleja con mucha frecuencia tienden a malinterpretar los mensajes suministrados por el médico.

Existe una gama de «pacientes-problema», cuyo anómalo perfil psicológico puede significar un auténtico hándicap no sólo para la comunicación de malas noticias, sino meramente para entablar una razonable relación médico-enfermo: el agresivo, el manipulador, el litigante, el no cooperador o el drogadicto. Por esto, es muy importante que el médico, antes de comenzar a hablar,

explore qué sabe, qué está dispuesto a saber y cuál es el estado de ánimo del paciente ante el anuncio de su dolencia. Existen técnicas que se detallarán más adelante que pueden facilitar esta incómoda tarea.

Factores del médico

Constituidos principalmente por los temores que experimentan los profesionales sanitarios ante las eventuales repercusiones que la comunicación de una mala noticia puede desencadenar en el tándem médico-enfermo.

1. Temor a causar dolor: un documento tan antiguo como el juramento Hipocrático ya refleja la obligación ética de no producir o evitar todo dolor al paciente. Los médicos tienen tan interiorizado por formación el principio de primun non nocere que la idea de infligir dolor, tanto físico como moral, les resulta algo rechazable. Esto puede inducir en los médicos actitudes evasivas respecto a comunicar diagnósticos adversos o la de minimizar peligrosamente la gravedad de los mismos. Lamentablemente, no existen analgésicos para aliviar el dolor que provoca una mala noticia.

2. Temor al fracaso terapéutico: como se apuntó en e l apartado de «Factores soc iocu l tura les», este temor es una consecuencia directa de la ilusión de que "todo tiene cura y hay una cura para todo" g e n e r a d a e n l a s o c i e d a d p o r l o s impresionantes avances que han tenido en las últimas décadas las técnicas de diagnóstico y tratamiento. Por todo ello muchos médicos, especialmente los más jóvenes, pueden vivir la ausencia o insuficiencia del tratamiento como un fracaso profesional. Como ocurre con el temor a causar dolor, el temor al fracaso terapéutico puede crispar la relación con el paciente y comprometer su grado de colaboración. La no aceptación del médico de la ineficacia de un tratamiento puede conducir a l l l a m a d o « e n c a r n i z a m i e n t o

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terapéutico» (perseverar en la administración de una terapia a pesar de su constatada futilidad) o a probar con otros tratamientos, ya experimentales o no suficientemente probados, con el consiguiente riesgo para el paciente («cobayismo»).

3. Temor legal: el aumento de las demandas a médicos por parte de pacientes ha sido progresivo desde los años setenta en los países avanzados. La presencia de los abogados a las puertas de los hospitales ha dejado de formar parte del «imaginario c inematográf ico» de Hol lywood para convertirse en una auténtica realidad que conocen bien las empresas aseguradoras. Hoy se consideraría una temeridad inexplicable que un cirujano plástico o un anestesista trabajasen sin la cobertura de un buen seguro de responsabilidad civil profesional. Lo que, sin duda, sirve a su vez para incitar la voracidad de los pacientes litigantes y algunos ambiciosos letrados. La «judicialización» de la Medicina tiende a generar en la sociedad actual el convencimiento de que todo ciudadano tiene derecho no sólo a la asistencia sanitaria, sino también a ser curado, y que cualquier fracaso terapéutico siempre se debe a un error o negligencia (ya sea humana o del sistema) que merece castigo penal y resarcimiento civil.

4. Temor a expresa r l a s p rop ias emociones: los profesionales de la salud (espec ia lmente l os méd i cos ) t i enen dificultades para expresar sus propios sentimientos ante los pacientes. Estas trabas provienen de su formación específica. Son entrenados para permanecer en calma, para poder pensar de forma clara y lógica, incluso en las situaciones más urgentes. Así, una mayoría de médicos consideran cualquier reacción emocional (enojo, ansiedad excesiva, etc.) como una actuación poco profesional capaz de debilitar nuestra «imagen» frente al paciente o la familia. Dado que la conexión empática con el paciente requiere la

participación emocional del médico, la dificultad para expresar sentimientos actuará a modo de barrera comunicativa.

¿Cómo se deben comunicar las malas noticias en medicina?

Los oncólogos han sido los especialistas que más se han ocupado del problema de la mejora de las habilidades de comunicación. Al igual que se usa un protocolo para tratar patologías complejas, como la parada cardíaca o la cetoacidosis diabética, un grupo de oncólogos, liderados por Walter F. Baile y Robert Buckman, tuvieron la idea de aplicar un protocolo a la comunicación de malas noticias en Medicina. Basándose tanto en encuestas como en la propia experiencia, elaboraron un protocolo de actuación, escalonado en 6 pasos, con el propósito de guiar con éxito al médico en su entrevista con el paciente. Como ocurre en cualquier protocolo médico, cada paso debe ser completado previamente para poder así continuar con el siguiente.

El protocolo que se describe a continuación es un procedimiento práctico, ágil y dinámico, pensado para su utilización en el día a día y que está planeado para conseguir un cuádruple objetivo:

1. Reunir toda la información disponible del enfermo y de su enfermedad. Esto permitirá al médico determinar lo que sabe el paciente y sus expectativas con respecto al diagnóstico adverso.

2. Suministrar información inteligible en consonancia con las necesidades y deseos del paciente.

3. Aportar habilidades de comunicación que permitan reducir el impacto emocional que la mala noticia tiene sobre el receptor.

4. Consensuar un plan de tratamiento que permita un alto grado de cooperación del paciente.

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Paso 1: preparación de la entrevista

Antes de nada repase los detalles de la historia clínica y confirme el diagnóstico revisando todas las pruebas realizadas. Llévela consigo al lugar de la entrevista por si es necesario aclarar algún punto de la misma con el paciente. Prepare mentalmente lo que tiene que decir y la manera de decirlo. Disponga de un lugar privado, tal como una consulta o una sala de reuniones, y asegúrese de que no va a ser molestado: apague el móvil y el buscapersonas. Si no es posible tener un lugar privado y se encuentra, por ejemplo, en un box de Urgencias o Cuidados Intensivos, eche las cortinas o cierre la puerta. Esto dará cierta sensación de privacidad.

La mayoría de los pacientes desean tener cerca en esos momentos a ciertos familiares. Pregunte al paciente si quiere acompañarse por algún familiar, y en caso afirmativo pídale que elija uno o dos representantes de la familia. Asegúrese del tipo de parentesco existente entre el enfermo y los familiares presentes.

Siéntese e invite e sentarse al grupo. Estar sentado relaja al binomio paciente-familiar, y con este gesto se transmite la sensación de que no se tiene prisa, favoreciendo un ambiente de interés y respeto. Inicie la entrevista con un saludo y si no conoce personalmente al paciente preséntese usted mismo. Valore iniciar la conversación con alguna broma inocente para «romper el hielo». El humor mejora la comunicación rebajando la tensión y aliviando la ansiedad.

Paso 2: descubriendo qué sabe el paciente

Este paso está orientado a averiguar cuánto sabe el paciente de su problema y cumple con un axioma clave del protocolo de Baile-Buckman: «antes de hablar, preguntar». Comience la entrevista con una pregunta franca, tal como: «¿qué se le ha dicho de su

problema hasta el momento?, o bien ¿está usted preocupado por lo que le está pasando?»

Ocasionalmente un paciente, o un padre si el paciente es un niño, puede mostrarse silencioso, abatido e incapaz de responder a estas preguntas. Intente desbloquear la situación incitando un diálogo que le permita averiguar lo que le angustia: en muchas ocasiones es un malentendido o un asunto secundario o logístico que puede resolverse (por ejemplo, si debe llamar a una hija que se encuentra en el extranjero). Identifique algún familiar ausente en el que confíe el paciente para ayudar a resolver su inhibición. Si lo anterior no es efectivo y el paciente permanece silencioso, considere posponer la entrevista y valore solicitar apoyo psicológico.

Aproveche esta etapa para estimar el nivel cultural del paciente a través del vocabulario que utiliza. También intente interpretar la carga emocional de sus palabras para así descifrar de qué tipo de cosas el enfermo no quiere hablar.

Conviene fijarse en la comunicación no verbal del paciente. Se entiende por ella: las posturas, expresión facial, tono de voz, aspecto físico, etc. Es necesario identificar contradicciones entre el lenguaje verbal y no verbal, pues ayuda a desvelar dificultades en la comprensión del mensaje.

Paso 3: reconociendo cuánto quiere saber el paciente

En esta etapa se trata de definir qué grado de información quiere tener el paciente sobre lo que le está pasando. Dicho de otro modo, el objetivo es hacer concordar, en lo posible, lo que queremos decirle al paciente con lo que éste quiere saber acerca de su enfermedad. Las personas se enfrentan a las malas noticias de forma diferente dependiendo de su cultura, r a z a , c r e e n c i a s r e l i g i o s a s o n i v e l socioeconómico. Aunque la mayoría de los pacientes querrán conocer todos los detalles

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sobre su enfermedad y pronóstico, otros no mostrarán ningún interés y presentarán típicas conductas de evitación. Esto no deberá preocuparnos, porque es un derecho del enfermo declinar recibir información y porque se considera un mecanismo de defensa psicológicamente comprensible.

Las siguientes son ejemplos de preguntas para completar el objetivo de este paso:

1 . ¿Qué qu ie re saber sobre su enfermedad?

2. ¿Le gustaría que le dijese todos los detalles de su proceso? En caso contrario, ¿hay alguien a quien preferiría que yo se lo contase?

3. ¿A usted qué le interesa saber del procedimiento a que va a ser sometido?

Paso 4: comunicando la información al paciente

Utilice un lenguaje sencillo y adecuado al nivel intelectual y cultural del paciente. Antes de citar el diagnóstico adverso conviene emplear una frase introductoria del tipo de: «Me temo que su evolución no es la que esperábamos». Esto dará tiempo al paciente para prepararse para el golpe y aliviará el impacto emocional de la mala noticia.

Evite uti l izar terminología técnica, eufemismos o jerga médica, con frecuencia malinterpretada por parte del enfermo. Use un castellano directo, no afectado. Según el sociólogo americano Peter, «la persona que utiliza muchas palabras pomposas no está procurando informar, está procurando impresionar». Por ejemplo, use «defensa» en vez de «inmunidad». Otro ejemplo sería decir: «su padre está conectado a un aparato que le ayuda a respirar», en vez de: «su padre está siendo sometido a ventilación mecánica».

Suministre la información en pequeñas porciones para dar tiempo a que el receptor las asimile. Deje pausas entre las frases para

permitir fluir las emociones del paciente y familia. Sea lo más realista posible con el contenido del mensaje: si minimiza la información en exceso el paciente no captará la gravedad real de su problema.

Usar un lenguaje sencillo no garantiza del todo la comprensión. A veces el médico puede decir: «existen posibilidades de curación» y entenderse: «se va a curar». Para obviar este r i e sgo compruebe a l o l a rgo de l a conversación el grado de comprensión preguntando a los interlocutores si le han entendido. Si le quedan dudas solicite con tacto que le expliquen con sus propias palabras lo que entendieron. Invite a ser interrumpido sobre la marcha si surgen dudas. Ayúdese de material gráfico o vídeo si lo tiene a su disposición.

N o u s e b a j o n i n g ú n c o n c e p t o argumentaciones tremendistas del tipo: «si fuera mi padre yo no le conectaría a un r e sp i rado r» , po rque además de un razonamiento acientíf ico suponen una coerción ilícita que sólo consigue acentuar el miedo y la confusión en el familiar.

Paso 5: respondiendo a las reacciones del paciente

Ante un diagnóstico funesto se puede reaccionar de muy diversas formas: estallido emocional, enfado, incredulidad, abatimiento, etc. Ante una determinada respuesta del paciente/familiares el médico debe plantearse las siguientes cuestiones:

1. ¿Es socialmente aceptable la reacción del paciente/familiares? Llorar es una reacción socialmente aceptada, pero amenazar al propio médico («matar al mensajero») o romper cosas no lo son. Frente a una reacción no aceptable debe mantener la calma e instar al paciente o familiar lo más firmemente posible a controlarse debidamente. Evite responder a su vez con agresividad pues ésta sólo soliviantará aún más los ánimos y será

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utilizada por los oponentes para justificar re t rospect ivamente sus insu l tos o amenazas iniciales. No entre bajo ningún concepto en esa dinámica. En general, si logra mantener la calma, la reacción inicial pierde pronto fuerza y suele autolimitarse. Si esto no ocurriera pida ayuda a colegas o llame al personal de seguridad.

2. ¿Es la reacción una manera de adaptación para el paciente? Es decir, la reacción está ayudando a aliviar o a sobrellevar el problema (es parte de la solución) o no está ayudando a sobrellevar la situación (la reacción es un nuevo problema añadido).

3. ¿Es la reacción modificable? Si la reacción emocional del paciente está aumentando el grado de ansiedad del mismo, ¿existe alguna intervención que puede ayudar?

La forma más eficaz de contrarrestar las reacciones de los pacientes es ofreciendo apoyo y solidaridad mediante una respuesta empática. El diccionario María Moliner define empatía como la capacidad de una persona de participar afectivamente en la realidad de otra. Una típica respuesta empática consta de 4 etapas:

1. Intente identificar la emoción principal que embarga al paciente atendiéndole detenidamente.

2. Si está si lencioso o conturbado pregúntele directamente cómo se siente: «¿qué piensa de lo que acabo de decirle?»

3. Acérquese físicamente al enfermo y si es posible tóquele el brazo o la mano. Haga un comentario para transmitirle que sus sentimientos y reacciones son legítimos y comprensibles. Utilice un comentario solidario del tipo: «no se preocupe, entiendo sus sentimientos. Es natural que reaccione así».

4. Deje pasar suficiente tiempo para que el paciente exprese libremente sus sentimientos

y emociones. Tenga siempre a mano pañuelos de papel que son una cortesía muy práctica. Aproveche esta etapa para recopi lar información de sus temores o preocupaciones concretas: le será muy útil para «negociar» con el paciente el plan de tratamiento a seguir.

Paso 6: diseñando un plan terapéutico a seguir

En este punto de la entrevista el paciente suele sentirse abatido, confuso y muy preocupado por su expectativa de vida. La capacidad de ayudar a organizar y dar una solución al problema del paciente es lo que distingue a un profesional de un amigo bien i n t e n c i o n a d o . L o s d o s o b j e t i v o s fundamentales de esta etapa son: demostrar al paciente que usted está de su lado y elaborar, con la complicidad del mismo, un plan terapéutico a seguir. Para ello tenga en cuenta los siguientes aspectos:

1. Si el paciente pregunta por su pronóstico infúndale una esperanza realista. Es muy importante asegurarle que los s íntomas pueden ser a l iv iados eficazmente.

2. Tenga siempre en cuenta las opiniones y puntos de vista del paciente y sus familiares. Sobre todo si éstas están llenas de sensatez y buen juicio.

3. Tenga sensibilidad para discutir temas conflictivos o íntimos con delicadeza dentro de un marco de máxima reserva.

4. Explique y justifique las pruebas y tratamientos pendientes de realizar, especificando sus incomodidades y posibles efectos secundarios. Organice, contando en lo posible con las disponibilidades del enfermo, un cronograma de las mismas. Esto reducirá significativamente el grado de incertidumbre del paciente y garantizará su colaboración.

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5. Establezca planes alternativos por si un tratamiento o una prueba no dan el resultado esperado. Esta estrategia de seguridad ayudará a consolidar la confianza en la relación médico-enfermo.

6. Intente transmitir el mensaje al binomio paciente-familia de que no van a ser abandonados a su suerte y que usted está activamente comprometido con el plan terapéutico diseñado.

7. Termine haciendo un resumen final: compendie lo dicho durante la reunión y aclare las dudas que hayan podido surgir. Acuerde la fecha para la siguiente cita.

Comunicando malas noticias en el ámbito de la medicina intensiva

Aproximadamente la mitad de los familiares de pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) experimentan dificultades de comunicación con los médicos. Aunque el protocolo Baile-Buckman comentado previamente es de aplicación general dentro del hospital, la UCI presenta aspectos específicos que afectan a la aplicación de dicho protocolo en el ámbito de la Medicina Intensiva. Estos aspectos son los siguientes:

El papel de la familia en la Unidad de Cuidados Intensivos

La familia del paciente crítico sufre la angustia que supone la amenaza de su muerte inminente, está bajo el impacto emocional de su pérdida brusca de salud («¡pero si mi padre estaba bien ayer!») y apenas entiende lo imprevisible de su evolución clínica en cortos períodos de tiempo («¿pero no me dijo usted que estaba mejor esta mañana?»). Debemos ser conscientes de que el ingreso en la UCI de un paciente ya es considerado por su familia como una mala noticia, y que el ambiente lleno de aparatos y cables de estas Unidades puede ser muy intimidatorio para los ya de por sí abrumados familiares. En este contexto es capital una

comunicación franca y fluida entre los responsables del cuidado del paciente crítico y su familia. El cumplimiento escrupuloso de los pasos del protocolo de Baile-Buckman, descrito previamente, es una herramienta fundamental para conseguir este objetivo. Especialmente útil es emplear un lenguaje sencillo, sin tecnicismos, gastar el tiempo necesario y realizar la entrevista en una estancia suficientemente confortable y con el nivel de privacidad adecuado.

Con el fin de que el contenido de la información sea lo más coherente posible, se procurará que el mismo médico sea el que informe diariamente a la familia. También se cuidará de la puntualidad en el horario de la información médica, pues su ausencia, difícilmente justificable por la realización de determinadas técnicas, es una fuente obvia de ansiedad en fami l iares ya de por s í angustiados.

La incer t idumbre con respecto a l pronóstico de todo paciente crítico debe ser manejada de forma sensata, estableciendo objetivos terapéuticos modestos y a corto plazo («primero vamos a controlar la infección de la sangre, después intentaremos averiguar su origen, ¿de acuerdo?») y sobre la consecución de éstos reelaborar diariamente el pronóstico. Es crucial hacer ver a la familia que existe un plan terapéutico a seguir, y que en caso de que los resultados no sean los adecuados existen planes alternativos. Esta adecuación del paso 6 del protocolo reforzará la confianza de la familia en el equipo asistencial y aliviará su angustia.

Todas las intervenciones terapéuticas urgentes que se planteen, especialmente las consideradas «sensibles» a la familia, como: la intubación traqueal, la restricción física por agitación, etc., deberán ser comunicadas y explicadas puntualmente, pues las sorpresas e n e s t e s e n t i d o s u e l e n s e r , comprensiblemente, muy mal asumidas por

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los allegados y son fuente segura de conflictividad.

Se ha demostrado que es de suma utilidad que la enfermería se implique en labores de información a las familias. Las encuestas a familiares en la UCI confirman repetidamente que los familiares valoran muy positivamente la información de enfermería, que incluye aspectos tan apreciados para éstos como: estado de ánimo, calidad del sueño, apetito, etc. En algunos pacientes seleccionados los familiares podrán involucrase en ciertos aspectos del cuidado del familiar, siempre bajo la supervisión del equipo de enfermería. Esta implicación les hará sentirse útiles y reforzará a su vez la comunicación con el equipo asistencial.

Otra reivindicación de las familias, que suele recogerse recurrentemente en las encuestas de satisfacción, es la necesidad de la adecuación de los horarios de visita a las necesidades individualizadas de cada núcleo familiar, a pesar de lo cual algunas UCI mantienen todavía unos horarios muy isitante» de la UCI, sino que considere que forma parte integral del equipo asistencial del enfermo crítico.

Toma de decisiones con respecto a la suspensión del soporte vital

La capacidad de decisión del paciente crítico puede estar ausente (estados de coma o sedación) o estar muy mermada por alteraciones fisiopatológicas subyacentes (hipoxia, acidosis, hipotensión, etc.). Incluso en pac i en te s i ng resados en l a UC I aparentemente estables y conscientes se han apreciado dificultades en la capacidad para resolver tareas complejas y, por lo tanto, con dudosa capacidad para la toma de decisiones d i f í c i l e s c o m o a c e p t a r o r e c h a z a r determinadas técnicas o tratamientos. Esta situación hace bascular hacia la familia el

protagonismo en el proceso de toma de decisiones, pues es evidente que son los

familiares los que mejor conocen las preferencias y deseos del paciente.

De un 30-50% de los pacientes en la UCI mueren tras decisiones de limitación/retirada de las medidas de soporte vital, y esas decisiones son difíciles de tomar y deberán ser consensuadas entre los médicos y los familiares más directos. En este contexto una buena comunicación entre ambas partes es clave para la toma de decisiones.

La introducción en nuestro país del documento de voluntades anticipadas o testamento vital, si el paciente lo ha cumplimentado y registrado, es un elemento que ayudará a médicos y familiares en el proceso de la toma de decisiones sobre limitaciones del esfuerzo terapéutico. En condiciones ideales en el documento debería consignarse el familiar nombrado como representante legal del paciente. No obstante, hasta el momento en Europa son minoría los c i udadanos que han f o rma l i zado e l documento.

En el caso que se decida la retirada del soporte vital, una buena comunicación con la familia permitirá al médico explicar la secuencia de retirada del mismo y de las medidas de sedación/analgesia emprendidas para garantizar la ausencia de sufrimiento del paciente terminal.

Petición de órganos para trasplante

El rendimiento de un programa de trasplantes descansa críticamente en el delicado momento que supone la entrevista con la familia para la solicitud de órganos tras el fallecimiento del ser querido. La mayoría de los donantes potenciales de órganos se producen en las UCI.

Para solventar con éxito estas entrevistas se requiere, además de seguir los pasos del protocolo de Baile-Buckman, cumplir con dos requisitos previos: el primero es que debemos dejar pasar un cierto tiempo entre la comunicación del fallecimiento y la petición de

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donación para que la familia pueda reaccionar y así liberar su carga de emotividad. El segundo es la necesidad de que las personas encargadas de conducir la entrevista, con f recuenc ia intens iv is tas, tengan una preparación específica en donación debido a las dificultades especiales de la tarea. Dado que los pacientes con muerte encefálica son los proveedores mayoritarios de órganos, es clave saber explicar bien esta situación a los familiares, pues no es una noción fácil de captar para legos. Es muy importante conseguir transmitir la idea de que vamos a retirar los órganos a un paciente que ya está muerto. Además de esta preparación, las campañas concienciadoras en los medios de comunicación son un complemento esencial para facilitar esta labor.

¿Cómo pueden aprenderse l as habilidades de comunicación?

La forma más habitual de aprendizaje de habilidades básicas de comunicación sería fijándose en cómo lo hacen los compañeros más experimentados en estas lides, muchos de ellos responsables de nuestra formación médica (aprendizaje «por ósmosis»). No obstante, esta enseñanza es típicamente no sistematizada y muy dependiente de la cualidades comunicativas del «maestro». Aunque la forma más natural de aprender estas habilidades sería dentro de la formación de pregrado, se ha demostrado que éstas suelen perderse si no se actualizan o se desarrollan posteriormente durante la etapa de ejercicio profesional.

Estudios aleatorizados han demostrado la eficacia de cursos intensivos de 2-3 días de duración integrando la teoría psicológica con dramatizaciones, grabadas en vídeo, con actores representando a los pacientes y familiares en las diferentes situaciones prácticas; por ejemplo: dando la noticia de un fallecimiento, discutiendo con familiares la no indicación de medidas extraordinarias en un paciente terminal, etc. Este método facilita la

crítica constructiva entre los participantes y los instructores, la detección de fallos o momentos de bloqueo en la comunicación y las posibles alternativas para su resolución.

Las actuales herramientas informáticas, internet y multimedia (CD-ROM y DVD), pueden servir de vehículo para la docencia de las habilidades de comunicación y para reunir una buena casuíst ica de entrev istas complejas, correctamente resueltas, que estarían a disposición de los profesionales para la consulta y actualización diaria.

REFLEXIÓN FINAL

Aunque la comunicación de malas noticias es un asunto difícil e incómodo para los médicos, existe evidencia de que la utilización de un enfoque humanístico y protocolizado, como el comentado de Baile-Buckman, y el aprendizaje de ciertas habil idades de c o m u n i c a c i ó n , p u e d e n m e j o r a r significativamente esta tarea y, como resultado, el modo en que el binomio paciente/familia se enfrentará al proceso morboso. La Universidad, la Administración, las Sociedades Científicas y las Asociaciones de Pacientes son todos agentes involucrados a colaborar en la mejora de este aspecto crucial de la práctica médica. Los límites de la Ciencia hacen que los pacientes no siempre puedan ser curados. Estos son los momentos en que un enfoque humanístico y profesionalizado puede proporcionar el efecto salutífero que los medicamentos ya no pueden dar.

Sin duda, queda mucho por hacer para la mejora de nues t ras capac idades de comunicación. Además, los profesionales de la salud encontrarán una enorme gratificación al poder ayudar mejor a los pacientes en los momentos en que más lo necesitan. No podemos defraudarlos. Pongámonos ya a la tarea.

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RESUMEN

Se definen las memorias emocionales traumáticas como recuerdos sobre hechos con una valencia negativa y alto impacto emocional. A largo plazo, los efectos dependerán no tanto de la gravedad de los hechos como de l a s es t ra teg ias de afrontamiento, los apoyos sociales recibidos por las víctimas, su vulnerabilidad y la vivencia de otras experiencias traumáticas.

Los recuerdos están destinados al olvido (al erase o borrado) tanto los agradables, los neutros o los desagradables, pero los recuerdos traumáticos t ienen muchas dificultades para evacuarse de la memoria y no se borran.

Hay que diferenciar entre un trastorno por estrés postraumático en el que el sujeto ha estado expuesto a una situación que para el resto de mamíferos también es traumática, de una memoria traumática como consecuencia de una situación vivida o imaginada.

Vamos a desarrollar una teoría de los distintos escalones tanto neurológicos como bioquímicos, que tienen que suceder, para que una memoria culmine como memoria emocional traumática, y por lo tanto tiende a permanecer, o sea grabada como memoria de recuerdo, quedando incorporada como parte de la biografía del sujeto y por lo tanto tiende a olvidarse.

ABSTRACT

Emotional memories are defined as memories of traumatic events with a negative valence and high emotional impact. In the long term, the effects depend not so much on the seriousness of the facts as coping strategies, social support received by the victims, their vulnerability and the experience of other traumatic experiences.

The memories are destined to oblivion (to erase or delete) both pleasant, unpleasant or neutral ones, but traumatic memories have great difficulty eliminated from the memory and not deleted.

We m u s t d i f f e r e n t i a t e b e t w e e n posttraumatic stress disorder in which the person has been exposed to a situation that for other mammals is also traumatic, traumatic memory as a result of a situation experienced or imagined.

We will develop a theory of individual both neurological and biochemical steps that have to happen, that culminates memory as traumatic emotional memory, and therefore tends to remain, or be recorded as recollection memory, being built as part of the biography of the subject and therefore tend to forget.

ESTRUCTURAS BIOQUÍMICAS EN EL PASO DE LA MEMORIA EMOCIONAL TRAUMÁTICA A MEMORIA DE RECUERDO

Roberto Aguado. Presidente del IEPTL

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INTRODUCCIÓN

Se ha generado una fuerte polémica acerca de las características de este tipo de memorias. Así, algunos estudios muestran que las memorias traumáticas tienen características diferentes a las memorias sobre otros hechos autobiográficos. Por un lado, se ha establecido que estas memorias se caracterizan por su poca exactitud para los detalles irrelevantes y una memoria clara y exacta para los detalles centrales del suceso (Christianson, 1992 (1); Loftus, Loftus y Messo, 1987 (2)).

En contra, algunos autores afirman que los recuerdos t raumát i cos se presentan fragmentados, asociados a sensaciones intensas (olorosas, auditivas, táctiles…), y muy visuales, aunque suelen resultar difíciles de expresar de forma narrativa (Van der Kolk, 1996; 1997 (3); Herman, 1992 (4)).

Se definen las memorias emocionales traumáticas como recuerdos sobre hechos con una valencia negativa y alto impacto emocional, quedando dicha memoria instalada en las estructuras neurológicas neocorticales y límbicas. No obstante, el impacto que los hechos traumáticos tienen sobre las personas depende de diferentes factores, existiendo importantes diferencias individuales, que determinarán la experiencia fenomenológica asociada al recuerdo del suceso vivido.

En general, estos sucesos pueden dar lugar a un trastorno de estrés post-traumático, que se caracteriza por la tendencia en las personas que la sufren a la re-experimentación, el bloqueo emocional, la hipervigilancia y la hiperactivación, entre otras. A largo plazo, los efectos dependerán no tanto de la gravedad de los hechos como de las estrategias de afrontamiento, los apoyos sociales recibidos por las víctimas, su vulnerabil idad y la vivencia de otras experiencias traumáticas.

Los recuerdos están destinados al olvido (al erase o borrado) tanto los agradables, los neutros o los desagradables; pero los recuerdos traumáticos t ienen muchas dificultades para evacuarse de la memoria y no se borran. Sucede por una razón curiosa: los recuerdos traumáticos quedan fijados a nuestra memoria con mayor intensidad que los recuerdos neutros o las impresiones agradables.

Hay que diferenciar entre un trastorno por estrés postraumático en el que el sujeto ha estado expuesto a una situación que para el resto de mamíferos también es traumática, de una memoria traumática como consecuencia de una situación vivida, imaginada o incluso no realizada que produce una memoria traumática para ese sujeto, y que para el resto de sujetos puede ser una situación neutra, o simplemente una situación cotidiana.

Hemos desarrollado un modelo que nos explica los escalones, tanto bioquímicos como neurológicos, que suceden para que la memoria quede como memoria emocional traumática o que culmine en memoria de recuerdo. En este modelo representamos cada uno de estos escalones en cuatro momentos:

- Foca l i z a c i ón f undamenta lmen te Adrenérgica.

- Ident i f icac ión fundamentalmente Noradrenérgica.

- A s i m i l a c i ó n f u n d a m e n t a l m e n t e Acetilcolinérgica.

- M e t a b o l i z a c i ó n o d i s i p a c i ó n fundamentalmente Serotoninérgica.

FOCALIZACIÓN

Para que una situación estimular sea diferenciada por nuestro sistema cerebral y por lo tanto se le preste una atención selectiva es necesario que se produzca el primer estadio dentro del proceso de

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f o r m a c i ó n d e u n a m e m o r i a : L A FOCALIZACIÓN.

La fase de Focalización no sólo es atención, además de ésta podemos describir la capacidad de concentración así como la capacidad de discriminación y diferenciación. En la Focalización es importante tener en cuenta que nuestro sistema de recogida de información discrimina no sólo lo importante de lo no importante; también lo hace con lo igual y lo distinto. Por lo tanto desempeña un importante papel en diferentes aspectos de la vida neurológica, tal es así que han sido múltiples los esfuerzos realizados por muchos autores para definirla, estudiarla y delimitar su estatus entre los procesos psicológicos.

Desde la perspectiva neurológica, la focalización es la propiedad neurológica en virtud de la cual “un estímulo u objeto se s i túa en e l f oco” de l a conc ienc ia , distinguiéndose con precisión del resto, por desplazamiento, por atenuación o por inhibición de estímulos irrelevantes. La capacidad o la potencia de la focalización está relacionada con la cantidad de información que se recibe. Así mismo, el esfuerzo requerido para la máxima concentración es proporcional a la información que se recibe, por lo que la focalización ayuda a la concentración ya que disminuye el numero de est ímulos que compiten entre s í . La posibilidad de concentración es inversamente proporcional a las tomas de información que sean relevantes, y esto depende de la forma como enfocamos a los estímulos.

La act ivac ión de nuest ro s i s tema neurológico ayuda a aumentar la focalización, mientras que la inhibición nos saca de esta. Cuando un estímulo consigue que nos activemos, nuestro sistema neurológico lo coloca en relieve, y por lo tanto ese estímulo e s a t e n d i d o d e m a n e r a p a r t i c u l a r (FOCALIZACIÓN), mientras que cualquier estímulo que no provoque un estado de activación es habitual que pase desapercibido,

por esto es necesario para conseguir que un estímulo termine memorizado un estado de activación mínimo. Algunos investigadores señalan que la activación mantenida del s i s tema neuro lóg ico (est rés) impide paradójicamente la focalización.

Esta situación paradójica se comprende si tenemos en cuenta la incapacidad que pueden tener nuevas situaciones estimulares para activar nuestro sistema neurológico si ya esta, éste, muy activado. Por lo tanto no hay que confundir la necesaria inhibición neurológica que sucederá en el tercer escalón del proceso que estamos explicando, con un tiempo de reposo entre momento de focalización neurológica y nueva focalización neurológica. Además, cuando estamos en una situación de activación continuada (estrés) nuestro sistema neurológico tiene mas dificultades para poder focalizar, ya que como hemos indicado, la focal izac ión requiere de discriminación y diferenciación, y en este estado de estrés es habitual que nuestro cerebro pretenda atender a todos los estímulos vigentes; por lo que el estrés a diferencia de la activación no es un buen c l ima neuro lóg ico para consegu i r la focalización concreta, sino que aparecerá una intensa alerta hacia todos los estímulos, siendo nuestra capacidad de discriminación y diferenciación muy pequeña.

Por otro lado, si un estímulo produce un nivel de activación alta, y posteriormente queda enrocado en este nivel de activación después de haber sucedido la focalización, es cuando ese est ímulo t iene todas las posibilidades de convertirse en memoria emocional traumática, ya que el permanente nivel de activación que sucede en el estrés, es incompatible con el necesario nivel posterior de relajación neurológica, para que surjan los cambios bioquímicos necesarios que impliquen la asimilación de dicho estímulo y por lo tanto enclavarse como memoria de recuerdo.

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La FOCALIZACIÓN va de la mano de la IDENTIFICACIÓN, en la primera la bioquímica (en este caso hormonal) que lo produce es la activación adrenérgica (A), y la segunda será la noradrenérgica (NA). En la Focalización tiene especial relevancia la discriminación de lo importante y lo no importante, mientras que en la Identificación lo relevante es la diferenciación de lo igual y lo distinto.

Cuando un estímulo eleva nuestra activación y por lo tanto activa nuestros niveles de Adrenalina, ese estímulo es discriminado de sus competidores, siendo relevante. Cuando los niveles de Adrenalina bajan y comienzan los picos altos de Noradrenalina, somos capaces de identificar los valores que hacen diferente o parecido a este complejo estimular de los ya conocidos por nuestra experiencia. Es aquí donde la relajación del sistema debe suceder para que nuestro sistema deje de estar alarmado y comience a poder almacenar la experiencia estimular como asimilable. Si esto no se produce estaremos en un cannon de memoria que podremos denominar como memoria emocional traumática, quedando como un disco rallado hasta que podamos conseguir d i c h a c a p a c i d a d d e a s i m i l a c i ó n y metabolización.

La activación neurológica está muy ligada a la carga emocional que son capaces de conseguir los estímulos, así como al tipo de emoción al que se adhiere. Metafóricamente cada situación estimular en el proceso de focalización e identificación, estará adherida a una plataforma emocional determinada, es decir: rabia, seguridad, miedo, curiosidad etc. De ta l manera que l as p la ta fo rmas emocionales más arraigadas a cada sujeto, determinan sobremanera el tipo de situación e s t imu l a r que va a enga t i l l a r más habitualmente la focalización en cada cerebro y por tanto, en cada persona. Por lo tanto hay que tener en cuenta que vamos a focalizar sobre aquellas situaciones estimulares que ya

estén adheridas a plataformas emocionales que son más capaces de provocar una activación neurológica, y es curioso que estas plataformas emocionales son las que denominamos desfavorables; por ejemplo: rabia, miedo, asco, curiosidad, culpa, alegría o sorpresa. Siendo menos propicias para la focalización las situaciones estimulares ya adher idas a la segur idad, tr isteza o admiración.

Este es el motivo por el que solemos atender o focalizar situaciones estimulares con más posibilidad que otras, es decir aquello en lo que focalizamos tiene que ver con otras situaciones estimulares semejantes que activaron nuestro sistema neurológico.

Estos estímulos relevantes para nuestro sistema neurológico, terminan siendo experiencias de memoria, en las que podemos localizar la fuente de estímulos, la carga emocional que han generado, y el grado de evolución que se ha alcanzado en los estadios propuestos en esta teorización sobre la diferencia entre la memoria emocional traumática y la memoria de recuerdo. Todo ello va creando un sistema de experiencia vinculado a estas memorias, donde nuestro sistema neurológico queda más sensible para atender a unos estímulos que a otros, y a la vez proceder dentro de unos c l imas emocionales que otros. Por lo tanto la ATENCIÓN es como un atajo para simplificar todo este procedimiento.

ENFOQUE BIONEUROPSICOLÓGICO DE LA FOCALIZACIÓN.

Todo lo anteriormente teorizado vamos a explicarlo en clave bioquímica, teniendo en cuenta que ya hemos hablado de los distintos neurotransmisores que inciden en los procesos para crear memorias, ahora es momento para profundizar y comprender todas las cadenas de activación-inhibición de éstos.

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Tradicionalmente se entendía a los procesos psicológicos como la función de un tejido particular del cerebro, sin embargo con el transcurrir del tiempo, la ciencia ha demostrado la imposibilidad de atribuir alteraciones en dichos procesos a causas de localización específica, por lo que los procesos psicológicos no debían ser considerados como la función directa de limitados grupos de células en el cerebro, tal como lo señala Luria:

“Las funciones mentales como sistemas funcionales complejos no pueden localizarse como zonas restringidas del cortex o en grupos de células aisladas, sino que deben estar organizadas en sistemas de zonas que trabajan concertadamente, cada una de las cuales ejerce su papel dentro del sistema funcional” (1988, p.30).

Nuestro sistema neurológico es un sistema abierto en el que la fase de Focalización y en concreto la atención viene a ser la expresión del trabajo del Sistema Activador Reticular Ascendente (SARA) y de los hemisferios cerebrales, sincronizados por la actividad de los lóbulos pre-frontales. El Sistema Activador Reticular, con sus fibras ascendentes y descendentes const i tuye un aparato neurofisiológico que pone de manifiesto una de l as fo rmas de re f l e jo seña ladas inicialmente por Pavlov y luego por Luria, conocida como el reflejo de orientación o la respuesta de orientación.

Dicho reflejo se caracteriza por una serie de reacciones electrofisiológicas, vasculares y motoras evidentes, como la vuelta de ojos y cabeza hacia el lado donde se halla el nuevo objeto, reacciones de alerta y escucha, alteraciones de respiración y del ritmo cardiaco, disminución o cese de toda actividad irrelevante. Estos fenómenos pueden ser observados siempre que surge una reacción de alerta o reflejo de orientación, suscitada por la aparición de un estímulo nuevo, esencial o significativo para un individuo

(Celada y Cairo, 1990; García, 1997; Luria, 1986).

Por otro lado, el tallo cerebral y el sistema activador reticular ascendente (SARA) son los responsables del estado general de vigilia, indispensable para la activación atencional. Otras estructuras cerebrales que contribuyen con el reconocimiento selectivo de un estímulo particular y la inhibición de respuestas a estímulos secundarios son el cortex límbico y la región frontal, esta última encargada de p rese rva r l a conduc ta p rog ramada . Disfunciones o lesiones en estos circuitos afectan significativamente la capacidad atencional.

La Focalización y por lo tanto la atención necesitan de sentir una activación ante la vivencia del estímulo y todo este proceso está regulado por la actividad Adrenérgica.

Lo s p r i n c i pa l e s de sencadenan te s fisiológicos de la liberación de adrenalina son las tensiones, tales como las amenazas físicas, las emociones intensas, los ruidos, las luces brillantes y la alta temperatura ambiental. Todos estos estímulos se procesan en el sistema nervioso central.

La hormona adrenocorticotropa (ACTH) y el sistema nervioso simpático estimulan la síntesis de los precursores de adrenalina al incrementar la actividad de la tirosina hidroxilasa y dopamina beta-hidroxilasa, dos enzimas claves involucradas en la síntesis de catecolaminas. La ACTH también estimula a la corteza suprarrenal para que libere cortisol, lo que incrementa la expresión de PNMT en las células cromafínicas, intensificando la síntesis de adrenalina. Esto se hace con frecuencia en respuesta al estrés.

El estrés activa nuestros mecanismos de defensa a corto plazo siempre que un estímulo es suficientemente significativo para activar nuestro reflejo de orientación. Un estímulo inesperado (el sonido de las ruedas frenando) alerta al cerebro de que hay un

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peligro inminente y éste libera una dosis de adrenalina (epinefrina) al torrente sanguíneo transformando los compuestos simples, como los aminoácidos, en la energía extra que necesitan los músculos para reaccionar rápidamente. Este proceso se conoce como respuesta al estrés. La focalización nos ayuda a poder responder a estas situaciones que precisan nuestra atención. Cuando el estado de alerta se activa por una situación de peligro momentáneo, la liberación de distintas hormonas, como la adrenalina, aumentan el ritmo cardíaco transportando más rápido la energía contenida en los ácidos grasos, que fueron sintetizados por estas hormonas.

Seley en 1954 indica que es una respuesta inespecífica del organismo ante una demanda que se haga hacia él. De la misma forma este autor habló del sistema general de adaptación como la respuesta posterior a que la fase de alarma (para nosotros de focalización-identificación), en la que se produce la activación adrenérgica-noradrenérgica, pasa a otra fase de resistencia, en la que se mantiene esta misma activación sin conseguir la asimilación de la situación hasta que llega al agotamiento.

Nuestra forma de entender lo que r ea lmen te sucede se a l e j a de es te planteamiento y el de los teóricos posteriores (“Evaluación cognitiva simbólica” (Mason 1 9 6 8 ) ; “ E s t r a t e g i a s d e enfrentamiento” (Bohus 1994) o “Alostasis a través del cambio” (McEwen 1997)), en que en todos ellos la capacitación depende de la interpretación cognitiva del sujeto. El propio Seley también hablaba de ello. Nuestra forma de concebir lo que ocurre no se diferencia en las estrategias de capacitación, sino que la estrategia no es cognitiva sino puramente emocional; es decir, donde se consigue el cambio de memoria emocional traumática a memoria de recuerdo no es tanto en nuestra capacidad cognitiva de confrontar con la situación estimular, sino que se encuentra a

nivel emocional. Para ello tenemos que conseguir que el nuevo clima emocional que se adhiere a la estimulación ya memorizada sea un clima emocional antídoto o contrario a n ive l est ructura l y b ioqu ímico. Para comprenderlo tenemos que subir al siguiente escalón en este proceso, la Identificación.

IDENTIFICACIÓN

Identificar la situación estimular es codificar y examinar la vivencia, la cual es consecuencia de la activación simpática, noradrenérgica. Para identificar tenemos que retener la situación estimular en nuestro análisis, por lo tanto la retención es un p roceso que nos permi te conservar información de aquello que nos rodea. La retención de información se logra cuando la información realmente es relevante. Para que surja la retención tienen que suceder dos particularidades con la vivencia:

a. Que la vivencia produzca una activación noradrenérgica.

b. Que la vivencia tenga capacidad de generar expectativa en todo el sistema global de percepción.

Como hormona del estrés, la noradrenalina afecta a partes del cerebro donde se controlan la atención y las acciones de respuesta. Cuando un estímulo ha sido diferenciado de sus competidores y por lo tanto focalizado, la activación de noradrenalina interviene en la respuesta ante el estímulo, aumentando de manera directa la frecuencia cardíaca, provocando la liberación de glucosa a partir de las reservas de energía, y aumentando el flujo sanguíneo al músculo esquelético. Esta actividad ayuda a la identificación del estímulo, estudiando sus propiedades y comparando con las experiencias previas con est ímulos semejantes. Con e l imput noradrenérgico se decide si está presente o no un estímulo (detecta/identifica la señal) y se determina qué tipo de estímulo es (la

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naturaleza del estímulo presente en el medio ambiente) generando los impulsos nerviosos que viajan a través del sistema nervioso centra l (SNC). Estos impulsos están codificados para proveer las principales características del estímulo, tales como color, sonido, olor y sentir. La información provista por las sensaciones permite que ocurra la percepción.

El estímulo debe alcanzar un cierto umbral para poder ser percibido. Este umbral representa la fuerza del estímulo necesario para activar el correspondiente receptor sensorial. La mayoría de nuestros sistemas poseen límites inferiores y superiores, donde los estímulos fuera de estos niveles no podrán ser percibidos. Un estímulo no será percibido, aún cuando sea lo suficientemente fuerte para a c t i v a r u n r e c e p t o r, s i n o e s l o suficientemente distintivo para poder ser separado de la interferencia circundante. Como mínimo, debe de haber un nivel reconocible de diferencia entre dos estímulos, de manera que se puedan percibir como diferentes. En otras palabras, la intensidad e n t r e d o s e s t í m u l o s d e b e s e r l o suficientemente diferente, de lo contrario el ejecutante no podrá percibir la diferencia entre estos estímulos. Esta diferencia se conoce como la diferencia justamente reconocible.

Las diferentes sensaciones se tienen como consecuencia de la activación diferencial de diferentes regiones corticales, pero esta distinción no siempre es clara: hay personas que pueden oír en colores o identificar olores por la forma en que estos les suenan. Esta mezcla de sentidos se denomina sinestesia. Cualquiera ha podido estremecerse al escuchar una determinada pieza musical o determinadas notas.

El reconocimiento de un determinado estímulo, aunque se presente en una única modalidad sensorial, evoca numerosos recuerdos del estímulo ya sean de la misma

modalidad sensorial del estímulo entrante o de otras modalidades. Este hecho es debido a que cada estímulo tiene una representación en múltiples lugares del cerebro, en diferentes mapas sensoriales, en diferentes modalidades sensoriales y además posee una significación afectiva. De este manera, la identificación de una parte del estímulo puede evocar el todo o hacer que la significación del mismo no sea siempre la misma dependiendo del estado emocional del sujeto. Para Luria, el auténtico reconocimiento del estímulo tiene lugar en las áreas asociativas terciarias parieto-occipito-temporales, que es donde se asocia toda la información unimodal del objeto percibido, con el resto de información polimodal de que disponemos del objeto. El tipo e intensidad de algunas asociaciones variarán según el estado del momento.

La identificación requiere de la detección de errores y corrección, y se relaciona con la capacidad de reconocer cuando un plan o una meta no se han alcanzado de manera adecuada. Para obtener esta competencia debe tenerse estructurado el desarrollo de los procesos de reflexión y metacognición. Esta evaluación contempla dos fases, la primera de ellas es la capacidad de detectar los errores; lo que implica el monitoreo y control del c o m p o r t a m i e n t o c o m o r e g u l a c i ó n comportamental, que junto con la adquisición del control inhibitorio y de la atención sostenida, producen habilidades de orden superior, para estructurar actividades de monitoreo y control comportamental.

Bernardo Nardi, Ilaria Capecci, Mara Fabri, Gabriele Polonara, Ugo Salvolini, Cesario Bellantuono y Andrés Moltedo, nos informan de la necesidad de colocar la identificación dentro de todo el escenario del proceso que es necesario para anclar una memoria. De tal forma que descubrieron que si al sujeto se le da instrucciones para que consiga el cambio desde la inhibición emocional secundaria al cambio cognitivo o al meta-análisis, es muy

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probable que el sujeto pueda hablar del suceso pero siga teniendo el mismo enganche traumático. Si en vez de colocar en el cambio cognitivo somos capaces de engatillar el tercer nivel del proceso de memorización (ASIMILACIÓN) desde el propio marco emocional, el sujeto podrá seguir realizando el proceso natural a memoria de recuerdo. Para ello engatillar un nuevo clima emocional más adaptado será fundamental, junto con una capacidad del sistema neurológico global de vivir la situación traumática en un estado de relajación o acetilcolinérgico.

Este artículo indica que las emociones desempeñan un rol fundamental en la modificación de las funciones psico-fisiológicas y en la expresión de los comportamientos; como ya había sido notado por la escuela Hipocrática, ellas también condicionan el funcionamiento de las distintas estructuras somáticas. En tiempos recientes, el estudio psicofisiológico de las emociones ha permitido dar luces sobre los canales de relación entre mente y soma; y de aquellos procesos que están a la base tanto de la salud mental como de la psicopatología, en el continuum que existe entre ambas. Para estos autores la diferencia entre la modalidad de enfoque interno ("inward") o externo ("outward"), es que en los pr imeros las estructuras emocionales son autónomas, es decir no mantienen relación en la toma de decisión con las estructuras cognitivas (cerebro tipo II), mientras que en los segundos las estructuras corticales son capaces de mediar en la decisión emocional (cerebro tipo I) (i)

Con este propósito, Papez ha sido de los primeros en notar que "el hipotálamo, los núcleos anteriores del tálamo, el giro del cíngulo, el hipocampo y sus conexiones constituyen un mecanismo armónico que suscita internamente las emociones, y al mismo tiempo contribuyen a organizar las respuestas emotivas". Esta observación está inserta en un panorama cognoscitivo que ha

permitido puntualizar que las estructuras límbicas están implicadas en la inducción de las expresiones emotivas en correlación a los estímulos sensoriales, mientras que el componente cortical es el responsable de la elaboración explícita y semántica de las distintas experiencias emotivas. Es decir la “emoción decide y la razón justifica”.

Contemporáneamente, Kluver y Buey han observado que, tras una lobectomía temporal que implicaba destrucción de la corteza temporal o del hipocampo y de la amígdala s u b y a c e n t e , e l a n i m a l m o s t r a b a compor tamientos emot ivos de l todo inapropiados respecto al tipo de estimulación; tendía, por ejemplo, a aparearse con animales de espec ies d i s t i n tas y, s i es taban hambrientos, a llevarse a la boca cualquier tipo de objeto, prescindiendo de cuanto fuese comestible.

Desarrollando posteriormente estas observaciones experimentales y clínicas, Downer ha puesto en evidencia el rol predominante de la amígdala en la valoración emotiva de los estímulos. Los resultados que él obtuvo han sido confirmados sucesivamente por toda una serie de estudios posteriores que h a n p e r m i t i d o e v i d e n c i a r q u e e l reconocimiento de la valencia positiva y negativa de una información sensorial (por ejemplo, visual) tiene lugar sólo después de que las informaciones sean unidas y elaboradas por la amígdala. En fin, ha sido demostrado que la estimulación de la amígdala provoca respuestas emotivas del todo sobrepuestas a aquellas evocadas por un estímulo natural, así como una lesión suya interfiere con la actividad autonómica ligada a las emociones, con los comportamientos emotivos ya aprendidos o innatos y con el aprendizaje de nuevas respuestas emotivas hacia el ambiente circundante.

En los últimos años, estudios cada vez más numerosos en el ámbito neuropsicológico y psicopatológico han desplazado la atención de

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los procesos cognitivos a aquellos centrados en la emoción, investigando las relaciones entre las activaciones subjetivas de naturaleza emocional y los s istemas operat ivo-funcionales del sistema nervioso central correlacionados a ellas.

Bajo el perfil metodológico, la introducción de las modernas tecnologías de imágenes funcionales (fMRI, PET, etc) han permitido, en efecto, sentar las bases para un estudio científico en vivo sobre lo que sucede cuando se experimenta una emoción y sobre las modalidades a través de las cuales las diversas emociones son manejadas en el curso del ciclo vital, sea en condiciones fisiológicas como psicopatológicas (trastornos de ansiedad, del ánimo, etc).

En un reciente estudio de meta-análisis sobre 385 estudios, realizados mediante PET y fMRI, Costafreda et al, han detectado que, en general, todos los estímulos emocionales r e su l t an a soc i ados a una más a l t a probabilidad de activación de la amígdala respecto de aquellos neutros; aunque r e su l t ados comparab l e s hayan s i do observados a raíz de emociones negativas y positivas, porcentajes más elevados de activación han sido reportados por algunas emociones negativas (como el miedo y el disgusto) respecto de aquellas positivas, como la alegría.

En particular, la activación de la amígdala tras la presentación de expresiones faciales de temor y de tristeza ha sido documentada en varios estudios llevados a cabo mediante fMRI; Pérez-Edgar et al, han señalado, además, que en la adolescencia los procesos de la atención interfieren con la activación de la amígdala, encontrando una respuesta claramente superior sobre todo en los sujetos con inhibición comportamental, los cuales aparecen así más expuestos al riesgo de presentar trastornos de ansiedad. Por otra parte, la amígdala y la corteza anterior subgenual están coinvolucradas sea en las

respuestas ansiógenas, sea en las variaciones d e l t o no d e l á n imo , c omo ha s i d o recientemente confirmado en trabajos realizados utilizando sea rating scales como el fMRI. En otros estudios, siempre mediante fMRI, ha sido demostrado que existe una correlación entre hiperactivación de la amígdala a la presentación de expresiones faciales experimentando emociones negativas enmascaradas y depresión mayor.

Compa rando l a s r e spues t a s a l a presentación de expresiones faciales de miedo o de alegría, Morris et al, han puesto en evidencia mediante PET, que la amígdala y la región periamigdalina se activa mayormente frente a caras que experimentan miedo respecto a aquellas que experimentan alegría; tales activaciones se incrementan tanto más intensa es la expresión de miedo y que ella es independiente de los procesos explícitos de reconocimiento cortical de la emoción; en fin, en el caso del miedo está mayormente activada la amígdala izquierda. Un posterior trabajo mediante fMRI de Vuilleumier et al, ha permitido discriminar las activaciones amigdaloides derivadas de la presentación de expresiones faciales de susto según los componentes espaciales a baja o a alta frecuencia de la imagen: la amígdala recibe, en efecto, los aferentes visuales talámicos mediante dos vías: una, filogenéticamente más antigua, retino-colículo-pulvinar, más directa y rápida, que no pasa por la corteza visual y que transporta informaciones globales, no permitiendo una discriminación fina; la otra, arribando de la corteza visual ventral es más finamente discriminadora pero más larga y lenta. Como han podido observar l o s a u t o r e s , l a am í gda l a r e s ponde bilateralmente a la presentación de caras asustadas a baja frecuencia, mientras que el giro fusiforme (bilateralmente) y la corteza temporo-occipital izquierda responden a alta frecuencia.

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En estos sectores rec ientes de la investigación neurocientífica, dos elementos están asumiendo una notable relevancia, sea bajo el perfil heurístico, sea por las posibles recaídas clínicas en el estudio de los trastornos mentales: la identificación de sistemas neuronales "espejo" y la posibilidad de distinguir bajo el perfil neurobiológico las diferencias entre el pensamiento en primera persona y aquel en tercera persona.

El primero, en relación a los sistemas neuronales "espejo" ("mirror neurons", "mirror systems"), identificados en el cerebro de los primates y, en particular, en el humano, ha sido observado que ellos se activan tanto cuando un individuo hace o prueba cualquier cosa directamente, o cuando observa a alguien similar que lo hace o prueba esa misma cosa. Los sistemas espejo han sido descritos por el grupo de Rizzolatti, a nivel motor en los primates (en el área F5, homóloga a la verbal de Broca en los humanos) y sucesivamente han s ido i den t i f i c ados t amb i én en l a s á r eas somatosensoriales e insulares anteriores implicadas, respectivamente, en las senso-percepciones y en el disgusto, en la corteza frontal en lo que respecta a las expresiones faciales y a la motivación, en la amígdala, en la ínsula, en el giro fusiforme y en la corteza orbitofrontal y temporal para la empatía. La p resenc i a de l o s " s i s t emas espe jo " demuestran que, para comprender el comportamiento de los otros, el cerebro traduce las acciones, las senso-percepciones y las emociones observadas en un lenguaje neural propio.

En relación al segundo elemento, para percibir como pertenecientes al sí mismo a las emociones, los pensamientos, las acciones y las intenciones propias, el cerebro realiza una síntesis, elaborando una serie de imágenes y configuraciones diversas. Como ha sido puesto en evidencia mediante fMRI, cuando un sujeto piensa en primera persona, activa

sistemas localizados en la corteza prefrontal, la parietal medial y en la temporo-parietal derecha. Cuando el sujeto piensa en tercera persona, poniéndose así en la perspectiva del otro, activa no sólo la corteza prefrontal medial, sino también aquella temporo-medial izquierda. Estos datos indican que en ambos casos son activados sistemas neuronales operativofuncionales que son compartidos por ambos exámenes y que aparecen localizados a nivel de la corteza prefrontal medial; esta última parece así suministrar un "nodo" funcional al pasaje de un enfoque interno a uno externo, que requiere también la activación de las áreas "espaciales" del hemisferio derecho.

El descubrimiento de la existencia de sistemas neuronales espejo ha permitido profundizar las bases neurobiológicas de la empatía, al permitir activar inferencias emocionales sobre los estados mentales y sobre los sentimientos de otra persona en contextos sociales. En particular, mediante fMRI, ha sido posible discriminar las diferencias observadas al apreciar las expresiones faciales emotivas atribuidas a los estados emocionales propios o de otros, mediante el estudio de las diferencias de activación cuando se observaba la respuesta emocional ante la presentación de una expresión facial propia (auto-observación) y cuando se observaba la expresión de dicho estado emocional en otra cara (hétero-observación); en ambos casos, las estructuras comunes activadas han resultado la corteza orbito-frontal lateral izquierda, cortezas frontales inferiores derecha e izquierda, surco temporal superior y poli temporales, cerebelo derecho; mientras que en el caso de las expresiones propias ha sido observada una activación de la corteza frontal, de la corteza posterior del cíngulo, del precuneo, del cruce temporo-parietal derecho e izquierdo.

Las tecnologías de neuroimágenes funcionales han permitido estudiar, bajo el

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perfi l de la activación de estructuras encefálicas específicas, las relaciones entre emociones y personalidad. En esta dirección van estudios, como el de Mobbs et al, que indagan las relaciones entre expresiones faciales emocionales y dimensiones de personalidad. Tales estudios han permitido confirmar el hecho de que el estilo de personalidad juega un rol fundamental en los sistemas neurobiológicos que permiten apreciar los cambios de humor; aunque el paradigma de referencia considere a la personalidad como una configuración de conjunto y no como un proceso que emerge de las dinámicas del desarrollo individual.

Para superar este límite epistemológico, parece fundamental considerar que, a la base de los procesos que permiten la expresión de la personalidad individual, como también en la modalidad de su estabilización, es posible identificar claramente un valor adaptativo; ello permite mantener una tendencia a la estabilidad de la coherencia interna y definir la identidad, bajo la forma de un sentido de unicidad subjetiva y de constancia en el tiempo. A este valor adaptativo se debe, gracias a la plasticidad del cerebro humano, la capacidad de seleccionar y de estructurar aquella modalidad de funcionamiento psico-comportamental que permite buscar y obtener, del ambiente en el cual se desarrolla y madura, la respuesta a las principales necesidades que se advierten. Bajo este perfil existe, por lo tanto, una reciprocidad, en el salto evolutivo del desarrollo encefálico, entre la aparición del homo sapiens y la aparición de la personalidad, dado que esta última se configura, más que por una serie estructural de habilidades ligadas a las distintas funciones psíquicas, por la capacidad procesal de organizarse de manera autorreferencial, construyendo gradualmente la complejidad interna propia, activándose emotivamente, reordenando la experiencia percibida de manera subjetiva y definiendo, de tal manera, un sentido de sí mismo y del mundo. En cada

caso, casi cualquier cambio en la percepción de sí y del mundo, que determina una posterior articulación de los modos de referir a sí la experiencia, es posible sólo al interior de las modalidades procesales, en gran parte implícitas ("tácitas") e inconscientes, consistentes en los procesos básicos de cierre organizacional propios de cada sujeto.

Desarrollando modelos explicativos, relativos al funcionamiento mental normal o patológico, se pueden tomar los aspectos invariantes, que permiten la estabilidad sustancial y constante en el tiempo de la modalidad básica de mantención de la coherencia interna. Esta modalidad le permite a cualquier individuo, no obstante las transformaciones y los cambios que encuentra en su ciclo de vida, mantener el sentido de unicidad personal y de continuidad histórica que definen su identidad. Para nuestro modelo cerebro tipo I y tipo II.

Cada organización, en tanto representa una modalidad de desarrollo en relación a las presiones percibidas del ambiente, presenta valores adaptativos, que le permiten enfrentar y resolver múltiples problemas y que brinda indudables potencialidades. Pero, por otro lado, por las mismas razones, puede p r e s e n t a r f r a g i l i d a d y p r e s t a r s e a descompensaciones, cuando los estímulos ambientales resultan perturbantes, cuando no pueden ser integrados (IDENTIFICACIÓN) con continuidad en el sentido de sí mismo en curso.

Por tanto, una percepción más o menos positiva o negativa de sí mismo y del mundo, con la consiguiente lectura del propio pasado y futuro, no depende del tipo de cierre organizacional -y, por lo tanto, del tipo de organización- sino sobre todo de la fragilidad constitucional y de los recorridos que, al interior de un marco organizacional dado, el sujeto emprende, asimilando la experiencia y los mensajes externos y transformándolos activamente en sentido de sí.

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Cuando el sistema de almacenamiento se queda en este escalón, es procesado como memoria emocional traumática, es decir como una situación estimular almacenada que no ha sido asimilada por el sistema y por lo tanto queda ceñida a una permanente activación noradrenérgica y con ella a la percepción de que el significado de esa situación estimular es de alto grado de alarma o peligro.

Estas memorias se quedan almacenadas en estructuras límbicas, sobre todo en los hipocampos, de tal forma que cuando es trasladada vía cíngulo a los lóbulos frontales (frecuentemente en estadio REM), es posible que el sistema no tenga capacidad de confrontar a través de la racionalización, por lo que es habitual que sea información devuelta, de nuevo, a las estructuras hipocámpicas, ya que no será procesada como una situación que pueda ser asimilada y por lo tanto que el sistema tenga capacidad de asimilar y por ello estará ceñida a respuestas de alarma y peligro permanente. Esta especie de enroque neurológico mantiene a la s i t u a c i ó n e s t i m u l a r m u y p r e s e n t e , aparec iendo todos l os componentes neurof is iopsicológicos de la memoria traumática, que como decimos tiende a permanecer como un avisador permanente de un peligro acechante.

Las P lata formas emoc iona les mas frecuentes en la memoria emocional traumática son las que necesitan de activación adrenérgica-noradrenérgica, tales como el miedo, la rabia, el asco o la sorpresa.

Sólo cuando la situación estimular adherida a estas emociones puede engatillar una respuesta acetilcolinérgica (activación parasimpática) es cuando podrá comenzar el proceso de asimilación, y por lo tanto el inicio del paso de memoria emocional traumática a memoria de recuerdo.

ASIMILACIÓN

Almacenar, inter ior izar la vivencia (activación parasimpática, Acetilcolinérgica).

Nuestro sistema neurológico tiene muchas maneras de almacenar, cuando sucede la a s i m i l a c i ó n c o m i e n z a l a f a s e d e almacenamiento de la memoria de recuerdo. Para ello es necesario la asociación a la situación estimular de una plataforma emocional activada por la acetilcolina.

La acetilcolina es el marcador biológico de la activación de la rama parasimpática de nuestro sistema nervioso autónomo, al igual que la noradrenalina lo es de la rama simpática.

Ya sabemos que la acetilcolina es un neurotransmisor imprescindible en tareas cognitivas para conseguir un almacenamiento en estructuras superiores, mientras la acetilcolina no se activa y se mantiene la activación noradrenérgica, la situación no puede ser confrontada y por lo tanto asimilada por el cerebro cortical. De aquí podemos establecer esta máxima; mientras la situación estimular esta adherida a la activación noradrenérgica todo se cuece y se almacena en estructuras límbicas, para que haya almacenamiento en estructuras superiores es necesario un primer imput acetilcolinérgico.

En la asimilación se produce un punto de inflexión ya que las plataformas emocionales activadas por la acetilcolina están reguladas por un tiempo de calma, que permite la reflexión y con ello una variación de la posición y del significado global que da el sistema a la situación.

Pero realmente con la asimilación lo que se consigue es desconectar la situación estimular del eje del tiempo. Es decir mientras el almacenamiento se produce en estructuras límbicas, siempre que se activa esta memoria la percepción del sistema es de que vuelve a suceder la situación traumática, ya que la

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emoción que sentimos en cada momento es presente, y como hemos dicho antes las plataformas emocionales que se activan a nivel de memoria emocional traumática, son plataformas que están diseñadas para responder ante un peligro y por lo tanto se viven como alarmantes. Sólo cuando se activan plataformas como la curiosidad y la admiración, tenemos la capacidad de poder asimilar y estas plataformas emocionales son reguladas por acetilcolina, y permiten que las estructuras neocorticales instalen estas situaciones emocionales como posibles de metabolizar y por lo tanto de confrontar.

El proceso de asimilación de las situaciones estimulares se produce a través de un proceso de inmersión sobre las experiencias pasadas tanto rea l izadas como imaginadas u observadas por imitación, ya que en esta inmersión se ha comprobado que no es tan importante lo que se vive a nivel cognitivo, sino desde la plataforma emocional en la que se vive.

Para que suceda este proceso de inmersión es necesario que el cerebro esté en el presente en un plano en el que la situación estimular que ha estado almacenada como memoria emocional traumática, pueda vivirse como que ahora no sucede, que sucedió, pero que ahora no sucede; y para ello el antídoto más eficaz es poder activar una plataforma emocional ligada a la acetilcolina. No hay que confundir la activación de la acetilcolina con la relajación, ya que aunque es necesario para conseguir la relajación muscular la activación de este neurotransmisor, lo que consigue el paso de memoria emocional traumática a memoria de recuerdo, no es tanto el estado de relajación, como la emoción antídoto o vacuna, que activemos, a través de la acetilcolina.

Por lo tanto vivir el presente desde otra plataforma emocional, utilizar la inmersión como instrumento de reconocimiento y sobre todo almacenar la memoria en estructuras

neocorticales son las tres herramientas de la asimilación para determinar ese paso de la memoria emocional traumática a memoria de recuerdo.

METABOLIZACIÓN Y DISIPACIÓN

En la metabolización y la disipación logramos manejar, incorporar y hacer propia la vivencia, que no es otra cosa que apreciar algo como bueno, conveniente o útil para sí mismo o para los demás mediante el razonamiento lógico, y de esta manera poder focalizar en otras (activación Serotoninérgica)

Algunos de los indicadores positivos para saber que se ha realizado esta fase de metabolización y disipación en nuestro sistema neurológico de toda experiencia vivida, son los siguientes:

A. En caso de haber rec ib ido un tratamiento psicológico, acudir con asiduidad a las sesiones de tratamiento y seguir de forma regular las prescripciones terapéuticas. Ocurre, a veces, que las personas que mejor pueden pasar de memoria emocional traumática a memoria de recuerdo, son p rec i samente l o s que comp le tan e l tratamiento, mientras que las que están más necesitadas de él lo abandonan, ya que no son capaces de realizar todo el proceso (Hembree, 2003).

B. Recuperar las constantes biológicas en relación con el sueño y el apetito, tanto por tener problemas de sueño o apetito por exceso o por déficit.

C. Aumentar la cantidad y calidad de las actividades e implicarse en una dieta regular de placeres y deleites simples. Todo ello contribuye a imprimir un significado a la vida de una persona. Y esto solo es posible si hemos sido capaces de desconectarnos de la constante adherencia con la memoria emocional traumática.

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D. Recuperar la capacidad de sorprenderse y mirar lo de siempre con ojos nuevos, poner interés en las actividades que se hacen cada día y fijarse unas metas concretas que es posible conseguir.

E. Ayudar a los demás y tener conductas altruistas. Las personas adheridas a las memorias emocionales traumáticas muestran su recuperación cuando recobran la expresión verbal de los sentimientos (en forma de sonrisas, abrazos, gestos afectuosos, etcétera) y ponen orden en el caos de las imágenes y recuerdos del suceso traumático y también cuando son capaces de integrar este acontecimiento doloroso en su historia personal, sin la presencia excesiva de emociones desfavorables, como odio, rabia, miedo, culpa, asco, y poder vivirlo desde la seguridad (serotonina).

Podemos distinguir diez principios que han de tenerse en cuenta en las estrategias de metabolización y disipación para que las memorias emocionales traumáticas pasen a ser memoria de recuerdo:

1. Las elaboraciones han de ser significativas y compatibles con el conocimiento previo. Es decir cuando queremos conseguir una memoria de recuerdo de un acontecimiento que ha quedado grabado como memoria emocional traumática, debe ser elaborado sin ningún cambio en el acontecimiento en si.

2. Las elaboraciones deben integrar la información que va a ser relacionada. En este primer momento es importante que la persona acepte lo que ocurrió, que lo asuma y lo acepte tal como aconteció.

3. Las elaboraciones deben suministrar consecuencias lógicas, ofrecer sentido en el contexto actual, aceptar que ocurrió debe integrar que se acepte que ahora no ocurre.

4. Las elaboraciones deben estimular el procesamiento activo, de tal forma que se debe grabar que son posibles en este momento nuevas alternativas.

5. Las elaboraciones deben ser vividas con las alternativas presentes y deben cambiar la situación emocional con la que se grabó. Cambiando sólo lo que haría que no hizo o dejaría de hacer lo que hizo, si ocurriera ahora.

6. En ciertos casos, a más elaboraciones, mejores resultados, mejor procesamiento profundo.

7. Es mejor que las elaboraciones las genere por sí mismo el sujeto, sean de su cosecha.

8. El aprendizaje debe pretender no comparar la situación anterior a la nueva, debe sustituirla.

9. El sujeto debe conseguir procesar la información de manera que viva la nueva situación.

10. En ese momento la elaboración culmina en la disipación del proceso.

NOTAS

1. Christianson, S.A. (1992). Emotional stress and eyewitness memory: A critical review. Psychological Bulletin, 112, 284-309.

2. Loftus, E.F.; Loftus, G.R. y Messo, J. (1987). Some facts about weapon focus. Law and Human Behavior, 11, 55-62.

3 . Van der Ko lk , B .A . (1997) . The psychobiology of posttraumatic stress dissorder. Journal of Clinical Psychiatry, 58, 16-24.

4. Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery. New York: Basic Books.

(i) Cerebro tipo I, es aquél que está instalado en un marco de seguridad global. Cerebro tipo II, es aquel que está instalado en un marco de inseguridad. Un cerebro está instalado en un marco de seguridad o inseguridad global, dependiendo de haber realizado sus necesidades básicas en mayor o menor medida (Aguado, R. Manual Practico de Terapia de Interacción Recíproca, ed. Síntesis, 2005).

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En los años 50-60 cuando se hacen las primeras investigaciones sobre el tronco cerebral, se descubre que la formación reticulada juega un rol importante en mantener el estado de vigilia y alerta de la corteza cerebral. Este estado de alerta ha sido desde entonces un sinónimo del estado de consc ienc ia. La formación ret icu lada “despierta” la corteza, la prepara para el “estado operacional” en el que la percepción, el pensamiento y, como resultado, la acción deliberada interpretan su papel.

Hoy en día, investigadores como Llinas, Moruzzi, Magoun, interesados en la base neurofisiológica de la consciencia y el sueño, dan protagonismo a la formación reticulada y sus conexiones con el tálamo.

Tras estas nuevas investigaciones se confirma una vez más la implicación de la formación reticulada en el sueño y la vigilia. Más aún, se descubren núcleos dentro de la formación reticulada que están directamente implicados en la generación de los ciclos sueño-vigil ia; como son las neuronas colinérgicas en la región pedunculopontina, las neuronas noradrenérgicas en el locus ceruleus y las neuronas serotoninérgicas en los núcleos del rafe. Es muy interesante la dinámica de activación-desactivación de esas neuronas, por ejemplo, en el estadio de ondas ponto-geniculo-occipitales (estadio de sueño R E M ) : s e d e s a c t i v a n l a s n e u r o n a s noradrenérgicas y serotoninérgicas mientras que se activan las acetilcolinérgicas.

El descubrimiento mas importante hasta ahora es que tras la estimulación eléctrica de la formación reticulada se producen ondas EEG desincronizadas; ondas especificas del estado de vigilia, de alerta.

También se descubrió que algunos núcleos talámicos (núcleo intralaminar, núcleo que recibe información de la formación reticular) también son indispensables para hacer el paso sueño-vigilia en la corteza cerebral.

Rodolfo Llinas utilizando todas estas investigaciones concluye que en el caso de la consciencia, tanto el sueño como la vigilia se generan en un mecanismo de circuito cerrado formado por la corteza cerebral, el tálamo y la formación reticulada del tronco cerebral. Este mecanismo funciona gracias a unas neuronas dentro del tálamo y la formación reticulada que se disparan de una manera espontánea. La actividad de esas neuronas es modulada por neuronas sensoriales que contienen información proveniente de fuera.

En el estado consciente la formación reticulada provoca un bombardeo continuo de señales orientado hacia el tálamo y la corteza, con la finalidad de establecer geometrías particulares de coherencia cortical.

Las nuevas investigaciones revelan otra función de la formación reticulada: su imp l i c a c i ón en l a r egu l a c i ón de l a homeostasis, tras servir de receptáculo de la información que representa el estado del organismo en cada momento.

LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ACTIVADOR RETICULAR ASCENDENTE (SARA)

Ina Filip. Psicóloga Experta en la evaluación de la expresión facial de emociones

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Hay un punto en la formación reticulada que establece la diferencia entre el estado de consciencia y un estado de tan sólo percepción sensorial, con pérdida de consciencia; si un daño eleva un poco ese punto se establece esa diferencia.

El área de división entre esos dos estados es bastante preciso; se puede localizar un poco por encima del punto de entrada del nervio trigémino en el tronco encefálico. El nivel en el que se establece esta división es muy interesante desde el punto de vista anatómico: sobre este nivel están situados muchos núcleos implicados en la regulación de la homeostasis, incluso la regulación de la emoción. En el caso de la emoción, por ejemplo, tenemos los núcleos de la sustancia gris periacueductal, además de los núcleos parabraquiales. Los núcleos parabraquiales, q u e r e c i b e n i n f o r m a c i ó n s e n s o r i a l interoceptiva y no sólo de todo el organismo, están situados justo por encima del punto divisor. El núcleo pontin oral, que recibe proyecciones importantes de la corteza cerebral y las distribuye en esta región, se localiza también encima del punto divisor. Lo mismo para los núcleos monoaminicos responsables de la liberación de noradrenalina y dopamina, y los nucleos acetilcolinérgicos. Los núcleos de serotonina se sitúan a este nivel, pero también en niveles mas bajos (las proyecciones de los núcleos serotoninergicos más bajos son direccionadas más hacia la columna que hacia el telencéfalo).

El nervio trigémino, con su localización en esta parte del tronco cerebral y con su función (una delegación integral del estado del a m b i e n t e i n t e r i o r , v i s c e r a l y musculoesqueletal), juega un rol fundamental en la regulación de la homeostasis porque ninguna información que viene a través de los otros nervios se procesa hasta que este nervio no ejerce su función; haciendo que la representación del organismo entero sea completa. Es una pista que nos indica donde

empieza una región en la que la evolución sitúa el mecanismo que regula la vida; mecanismo cuyo buen funcionamiento depende de la información de todo el organismo. En la opinión de Damasio, los auténticos núcleos reticulares se sitúan en la proximidad de la entrada del nervio trigémino, debido a necesidades de la regulación vital.

Para investigar más en detalle la función emocional del SARA, Antonio Damasio hizo un experimento muy interesante. Tras inducir de manera artificial diferentes emociones en sujetos sanos, sin ningun daño cerebral, utilizando el TEP; observó que las estructuras del tronco cerebral (la parte superior de la formación reticulada) se activan más con algunas emociones que con otras; por ejemplo, más activación con la tristeza y la rabia y menos activación con la alegría.

Este descubrimiento sugiere que la formación reticulada además de estar muy b i en conec tada con l a s es t ruc tu ras responsables del ciclo sueño-vigilia, también está muy bien conectada con las estructuras emocionales y de representación del estado visceral y del ambiente interior , y también la r egu l a c i ón homeos tá t i c a . E s t á muy documentada la implicación de la sustancia gris periacueductal en los cambios corporales que acompañan la experiencia de una emoción.

En conclusión, la formación reticulada es una región crítica del tronco encefálico ya que está simultáneamente implicada en procesos responsables de la vigilia, la homeostasis, la emoción, la sensación, la atención y la consciencia. Se encuentra todo perfectamente sincronizado: la regulación homeostática , que incluye la emoción, requiere un estado de vigilia (para recoger energía), estados de sueño (restauración de la neuroquímica gastada en el estado de vigilia), atención (para una interacción adecuada con el a m b i e n t e ) y c o n s c i e n c i a ( p a r a u n

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procesamiento de la información en un nivel mas alto).

Roberto Aguado en 2010 teoriza sobre la necesidad de trabajar con el SARA para intervenir en el proceso psicoterapéutico, para ello diseñó una técnica denominada M.C.I. (Movimientos de cabeza inducidos) con la que se obtiene la inhibición o la activación del SARA, y por ello se consigue que el cerebro del paciente pueda incidir desde el tronco encefálico en la síntesis de la química cerebral que dé lugar a una determinada emoción y desde ahí conseguir controlar el ambiente emocional que el sujeto puede tener ante un determinado estímulo. De esta forma, se controla la plataforma de la sensación sentida que percibe el sujeto ante el estímulo, promoviendo lo que sería el desencuadre que desencadene una nueva forma de vivir el estímulo con el que se quiera trabajar; sea este un estímulo externo, o una memoria ya recogida por el cerebro del sujeto.

Además el mismo autor indica en 2011 que en el estudio del SARA encontraremos la explicación a los trastornos psicosomáticos.

BIBLIOGRAFÍA

Antonio Damasio. Self Comes to Mind: Constructing the Conscious Brain, Pantheon, 2010

Antonio Damasio. The Feeling of What Happens: Body and Emotion in the Making of Consciousness, Harcourt, 1999

Immordino-Yang MH, McColl A, Damasio H, Damasio A. (2009). "Neural correlates of admiration and compassion.". Proceedings of National Academy of Sciences 106 (19): 8021–8026.

Pa r v i z i J , D a m a s i o A R . ( 2 0 0 1 ) . "Consc iousness and the bra instem" . Cognition, 79: 135–160.

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Cuando se realiza un corte en la piel se produce destrucción de las células que se encuentran en su trayecto y sección de terminaciones nerviosas, vasos sanguíneos y linfáticos. Esto ocasiona la disminución del aflujo de sangre a la zona y por lo tanto, hipoxia celular (falta de oxígeno).

Al despegar la piel para realizar una plastia, es decir, cuando elevamos el conjunto formado por la epidermis, dermis y grasa, se ocasionan las mismas alteraciones, a las que se sumaran los efectos del enfriamiento y la desecación de los tejidos, aumentando la destrucción de los mismos.

El cuerpo reacciona de inmediato poniendo en marcha los fenómenos de la hemostasia y de la inflamación.

La hemostasia comienza inmediatamente, dura de cinco a 10 minutos y consiste en:

• El cierre inmediato de las bocas de los vasos seccionados - gracias a la elasticidad de las fibras musculares de la pared vascular al s e r e s t i m u l a d a s p o r s u s t a n c i a s vasoconstrictoras que son liberadas por las células destruidas.

• La formación de coágulos: Las plaquetas, al contacto con las fibras de colágeno y estimuladas por los mediadores liberados, se pegan unas a otras (agregación plaquetaria) y se entrelazan en las redes de fibrina produciendo coágulos que taponaran de manera permanente dichas bocas sangrantes.

La respuesta inflamatoria:

• Aparece unos minutos después de la agresión y tiene como objetivo atraer a la zona células que se ocupan de la limpieza y desinfección, es decir, leucocitos: (neutrófilos y macrófagos). Estos liberan, a su vez, mediadores químicos de la inflamación y factores de crecimiento - Fase destructiva-

• Los agentes vasodilatadores - como la histamina y serotonina - aumentan la permeabilidad de los capilares favoreciendo el paso de los leucocitos a la zona.

• Al cabo de unas horas aparecen los neutrófilos (que eliminan por ingestión las bacterias) y más tarde los macrófagos (que además de eliminar detritus y bacterias, producen factores de crecimiento y estimulan a los fibroblastos, células responsables de la síntesis de colágeno y, por tanto, decisivas en la reconstrucción tisular

Proceso de cicatrización

• Después de 24 horas y durante 2 o 3 días se produce la migración de las células de los bordes de la herida hacia la dermis y tras esto, comienza la Fase de reconstrucción - cuando los fibroblastos empiezan a producir colágeno - que alcanza su punto máximo entre el 5º y 7º día y persiste 2 o 3 semanas.

• La Fase de maduración puede durar según las características de la lesión y del paciente hasta un año.

PROCESOS QUE OCURREN DURANTE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA *

Roberto Aguado. Presidente del IEPTL* Publicado originalmente en la revista “PSIQUIS:

Revista de psiquiatría, psicología médica y psicosomática”

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Cuando la isquemia (falta de riego) persiste y la destrucción celular es muy importante los mediadores químicos, especialmente los radicales libres, actúan negativamente, provocando, incluso, necrosis tisular.

En resumen:

• La circulación sanguínea en la piel es el factor decisivo en la viabilidad del colgajo, por los fenómenos que ocurren a nivel de su microcirculación. En este aspecto, la aparición de necrosis dependerá tanto de factores intrínsecos: vasculares, celulares y de la coagulación, como de factores extrínsecos: principalmente, el descenso de la temperatura, las deficiencias en la técnica quirúrgica y los hematomas. A estos hay que añadir el hábito de fumar tabaco.

• El trauma ocasionado por la elevación del c o l g a j o c a u s a d e n e r v a c i ó n y

devascu l a r i zac i ón que , sumadas a l enfriamiento, provocan una isquemia inicial y desencadena la respuesta inflamatoria:

• Las células endoteliales, plaquetas y proteínas plasmáticas liberan mediadores químicos de la inflamación que, entre sus m ú l t i p l e s f u n c i o n e s , a t r a e n a l o s polimorfonucleares hacia la zona de la lesión. Estos, a su vez, liberan nuevos mediadores que pueden ser nocivos para los propios tejidos. Es más, actualmente se cree que las lesiones más importantes son las provocadas por los radicales libres oxigenados (radicales superóxido), proteasas, el Tromboxano A2 y los Leucotrienos.

• La nicotina, por su parte, es un vasoconstrictor potente que actúa a través de la inhibición del óxido nítrico, vasodilatador de origen endotelial, provocando hipoxia a nivel de la microcirculación.

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