HISTORIA CLNICA 1. DATOS DE IDENTIFICACIN: Fecha: / / 2015 Nombre y Apellido: Edad Gnero: Natural: Residencia: Fuente: Nombre del informante: Confiabilidad: Lugar de realizacin de la historia clnica:

2. MOTIVO DE CONSULTA:

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

REVISIN POR SISTEMAS SNTOMAS GENERALES: no ha presentado cambios de peso, fiebre, escalofros, malestar general, disminucin en el apetito, no presenta insomnio, sudoracin nocturna, debilidad, fatiga.PIEL Y FANERAS no ha presentado Prurito, Erupciones, Manchas, escoriacin, Tumores cutneos, Fragilidad de las uas, Cada del cabello, Cambios de color, Sequedad, Hiperhidrosis, Hinchazones, Petequias, Equimosis, HematomasCABEZA: no ha presentado Cefaleas: OJOS: no presento, Enrojecimiento o lagrimeo excesivo, ojos hundidos, secreciones oculares OIDOS: no presento Otorrea,NARIZ, GARGANTA Y BOCA: no presenta secrecin nasal, Epistaxis, Obstruccin nasal, no presenta dificulta para tragar ni limitacin para abrir la boca, no presento ulceras bucales o inflamacin de la lengua o mucosa oral, placas orales, gingivorrea, CUELLO: no presenta Limitacin del movimiento Dolor MasasAPARATO RESPIRATORIO: no ha presentado dificultad respiratoria, tos o tiraje, sudoracin nocturna, SISTEMA CARDIO VASCULAR: dolor torcico, palpitaciones, edema, apneas, APARATO DIGESTIVO: la nia no ha presentado dificultad para deglutir ni eructos excesivos o vmitos, orina 5 veces al da y presenta disminucin en el apetito, las heces como son cuantas vecesAPARATO URINARIO: disuria polaquiuria, poliuria, anuria, nicturia, hematuria, orina turbia, dificultad para orinar, tenesmo vesical, incontinencia APARATO GENITAL REPRODUCTOR FEMENIN SISTEMA ENDOCRINO: TIROIDES: no ha presentado Sensibilidad a la temperatura ambiente, Sudoracin, Temblores, Cambios en el cabello,.MUSCULOESQUELETICO: no presenta Dolores y tumefacciones Articulares, Impotencia funcional, Deformidades, Crujidos articulares alambres nocturnos, edemas, asimetra, SISTEMA NERVIOSO: no presenta Trastornos del lenguaje, Parlisis (especifique) Paresias, Parestesias, Anestesia, Temblores, Tics, Nerviosismo, Convulsiones, Somnolencia, Sincope, Perdida del conocimiento, Trastorno del equilibrio y coordinacin, hiperextensin cervical.

ANTECEDENTES PERSONALES: 4. ANTECEDENTES: Prenatales La salud de la madre durante el embarazo , sufri infeccin urinaria , asisti a controles prenatales todos los meses, y consumi sulfato ferroso durante el embarazo, VITAMINAS USO DE MEDICAMENTOS CONSUMIO ALCOHOL O DROGAS DURANTE EL EMBARAZO AMENAZA DE PARTO PREMATURO AMENAZA DE RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO ALIMENTO BIEN EMBARAZOPRODUCTO FUE PLANEADO DESEADO

________________ PRODUCTO DEL _____________ EMBARAZO DE MADRE DE _____________ AOS DE EDAD Gestaciones: Abortos: Partos: Cesreas: Edad madre: 23 aos

Natales: Lugar de parto: Va:________________________________ LE HICIERON EPOMEROI (CASO CESAREA)______________ PORQUE CESAREA

Edad gestacional: semanasPeso al nacer: Talla: Se le realizaron prueba de tshRH: APGAR:

Neonatales: BUENA ADAPTACION NEONATAL _____________ DIFICULTAD PARA RESPIRAR__________ UCI_________ ICTERICIA___________________________________________la nia presento enterocolitis a los 4 meses sin hospitalizacin con tratamiento mdico efectivoDesarrollo: sostn ceflico positivo a los _____meses, sonrisa social a los _____ meses, se sent a los ______ meses, gate a los ______ meses, BALBUCEO ___________ MESES, desarrollo verbal adecuado, no hay control de esfnteres, DENTICION__________________, AGARRO COSAS _________ MESES, Nutricin: Leche materna EXCLUSIVA ___________

Patologas: .Vacunas: completas hasta LA EDAD _______ (reviso el carnet) ha asistido a todos sus controles de crecimiento y desarrollo (reviso el carnet) Antecedentes familiares:Madre: Ocupacin: Enfermedades familiares:

Padre: Ocupacin: Enfermedades familiares:

Antecedentes socioculturales: Composicin familiar: madre, padre, hijos, padre, ABUELO, ABUELAVivienda: AGUA LUZ GAS ALCANTARILLADO CUARTOS__________ PERSONAS EN CADA CUARTO_________ PISO___________ HIERVEN AGUA:_________Sustento familiar: Mascotas:

HOSPITALIZACIONES: PATOLGICOS: QUIRRGICOS: MEDICAMENTOS HABITUALES: TRAUMATISMO Y LESIONES ALERGIAS: HEMOCLASIFICACIN Y TRANSFUCIONES: ANTECEDENTES PSICOSOCIALES:HABITOS: los padres no fuman y consumen alcohol tipo

5. EXAMEN FSICO: Apariencia general: Paciente Alerta, en buen estado general, estado musculo-nutricional normal. EN DECUBITO SUPINO, FACIE SINDROMICA EDAD CRONOLOGICA CORRESPONDE EDAD APARENTE Signos vitales: FC: lat/min FR: ven/min PESO: Kg TALLA: m P: pul/min Permetro ceflico: cm (-1) Crneo: Normocefala, buena implantacin capilar, no se observan hundimientos ni hematomas, con asimetra facial, DISTACIA DE SUTURAS Ojos: Movimientos del globo ocular normales, pupilas isocoricas, conjuntivas normocoloreadas; no hay ptosis palpebral ni lagrimeo, ESTRABISMO COVERGENTE _____ DIVERGENTE_______ Odo: Pabelln auricular normal, no se observa lesin, no hay secreciones anormales. REALIZACION OTOSCOPIA Nariz: A la inspeccin muestra simetra, sin desviaciones o lesiones importantes. Boca: Mucosa oral normo crmica, hidratada, sin lesiones; lengua de tamao normal sin inflamacin ni tumoraciones. Cuello: Cuello simtrico, mvil, no se palpan adenomegalias. Trax y pulmones: Trax simtrico y expansible, sin deformidades, Sin masas ni lesiones cutneas, respiracin de predominio torcico. A la palpacin vibraciones vocales normales. A la auscultacin Murmullo vesicular conservados y sin ruidos agregados. A la percusin trax resonante Corazn: A la auscultacin, ruidos cardiacos rtmicos, fuertes y sin agregados. No se auscultan soplos ni frote pericrdico. Abdomen: Abdomen globoso, suave y depresible. Ruidos peristlticos aumentados. No se palpan masas abdominales. Sin signos de irritacin peritoneal. No presenta cicatrices o circulacin colateral. ANILLO FIBROSO Extremidades: A la inspeccin sin signos de edema. Los miembros son simtricos en tamao y longitud. Sin venas varicosas en extremidades inferiores o Temblores. Neurolgico: Paciente en estado de alerta, tono muscular normal, sensibilidad normal, fuerza muscular /5, irritabilidad, reflejo de bsqueda y succin presente, osteotendinosos normales. SIGNOS MENINGEOS BRUDZINSKI Y KERNIG, REFLEJOS PRIMITIVOS_____________________________

Piel y anexos: A la inspeccin, piel de buen color, de textura gruesa, turgencia normal y normocrmica. Ausencia de lesiones o laceraciones evidentes. Venoclisis en

EXAMEN FISICO

Diagnstico:

Nutricional:

Psicomotriz:

Somtico: