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DOCUMENTO DE APOYO CODIGO GE-S1D23 MODELO GENERAL DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA E.S.E CARMEN EMILIA OSPINA CON ENFOQUE DE ESTANDARES DE ACREDITACION 2016-2019 VERSION 1 VIGENCIA 25/03/2016 PÁGINA 1 de 15 NOMBRE: ESAIN CALDERON IBATA CARGO: COORDINADOR DE CALIDAD NOMBRE:JUAN DE JESUS LAGUNA CAMACHO CARGO: GESTOR DE PLANEACION NOMBRE: DAVID ANDRES CANGREJO TORRES CARGO: GERENTE ELABORO REVISO APROBÓ MODELO GENERAL DEL PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA E.S.E CARMEN EMILIA OSPINA CON ENFOQUE EN ESTANDARES DE ACREDITACION 2016- 2019 La gerencia de la E.S.E CARMEN EMILIA OSPINA 2016 -2019 T tiene establecido en cumplimiento de la resolución 743 de 2013, dos indicadores Gerenciales que tienen relación con el mejoramiento de la Calidad estos son; el programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad y el resultado de la autoevaluación de la acreditación; desde esta perspectiva el PROCESO DE Garantía De La Calidad de la E.S.E. C.EO. tiene establecido el subproceso de PAMEC y en él está el procedimiento ELABORACIÓN PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD CON ENFOQUE DE ACREDITACION (PAMEC) código GC-S3P1. y el subproceso Gestión de acreditación el cual contiene el procedimiento AUTOEVALUACION ACREDITACION GC-S5P1, En razón a lo anterior el presente documento es el modelo con el cual actuara la E.S.E CEO para lograr altos estándares de calidad y cumplimiento de los objetivos gerenciales. La resolución 743 de 2013, establece que rango de cumplimiento y metas que debe cumplir la Gerencia para poder cumplir a cabalidad y obtener una calificación satisfactoria, es por ello que estos serán los referentes de meta del presente modelo. el Ministerio de Salud elaboro Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, documento este que será los referentes de operación y acción del presente modelo.
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MODELO GENERAL DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LA E.S.E CARMEN EMILIA OSPINA CON ENFOQUE DE
ESTANDARES DE ACREDITACION 2016-2019
VERSION 1
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NOMBRE: ESAIN CALDERON IBATA CARGO: COORDINADOR DE CALIDAD
NOMBRE:JUAN DE JESUS LAGUNA CAMACHO CARGO: GESTOR DE PLANEACION
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MODELO GENERAL DEL PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD DE LA E.S.E CARMEN EMILIA OSPINA CON ENFOQUE EN ESTANDARES DE
ACREDITACION
2016- 2019
La gerencia de la E.S.E CARMEN EMILIA OSPINA 2016 -2019 T tiene establecido en
cumplimiento de la resolución 743 de 2013, dos indicadores Gerenciales que tienen
relación con el mejoramiento de la Calidad estos son; el programa de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad y el resultado de la autoevaluación de la acreditación; desde
esta perspectiva el PROCESO DE Garantía De La Calidad de la E.S.E. C.EO. tiene
establecido el subproceso de PAMEC y en él está el procedimiento ELABORACIÓN
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD CON ENFOQUE DE
ACREDITACION (PAMEC) código GC-S3P1. y el subproceso Gestión de acreditación el
cual contiene el procedimiento AUTOEVALUACION ACREDITACION GC-S5P1,
En razón a lo anterior el presente documento es el modelo con el cual actuara la E.S.E
CEO para lograr altos estándares de calidad y cumplimiento de los objetivos gerenciales.
La resolución 743 de 2013, establece que rango de cumplimiento y metas que debe
cumplir la Gerencia para poder cumplir a cabalidad y obtener una calificación satisfactoria,
es por ello que estos serán los referentes de meta del presente modelo.
el Ministerio de Salud elaboro Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, documento este
que será los referentes de operación y acción del presente modelo.
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1 PLANEACIÓN Y PREPARACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DE
ACREDITACIÓN Y ELABORACION DE PAMEC
la E.S.E CEO deberá anualmente hacer la planeación y preparación de la autoevaluación y
elaboracion de programa de auditoría conforme los procedimientos establecidos, donde se
involucre cada uno de los procesos y unidades funcionales de la organización don de la gerencia y
el área de Garantía de la Calidad deben ser los lideres de modelo .
1.1 EL PAPEL DE LA GERENCIA
La acreditación es una estrategia y una metodología para que la organización
armonice sus procesos y oriente la utilización de sus recursos de acuerdo a lo
aprendido de los mejores y más exitosos modelos de desempeño en salud.
Convirtiéndose en una herramienta importante de mejora de las organizaciones de
salud, en ese sentido es pertinente mantener unos equipos activos de
autoevaluación y seguimiento que permitan hacer efectivo el mejoramiento
continuo de la empresa.
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La resolución 743 de 2013, establece que cada año debe realizarse un proceso
de autoevaluación frente a estándares de acreditación como mecanismo de
evaluación del Gerente. Razón por la cual desde el punto de vista Normativo debe
estructurar se una metodología que permita cumplir este requisito legal y la
gerencia estableció los procedimientos ) con código GC-S3P1 y GC-S5P1 para este fin.
1.2 GRUPO DE PLANEACIÓN Y LIDERAZGO DE
AUTOEVALUACION DE ACREDITACIÓN Y ELABORACION DE
PAMEC
El coordinador de Calidad y todo el Equipo humano del Proceso de Garantía de la
Calidad de la E.S.E C.EO, son los encargados de realizar la planeación y De
liderar el proceso de calidad, con establecimiento del cronograma de actividades
El EQUIPO DE PLANEACIÓN Y LIDERAZGO DE AUTOEVALUCION DE
ACREDITACIÓN Y ELABORACION DE PAMEC Tendrá Como rol de formación
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del plan de educación para la autoevaluación, desarrollar el cronograma de la
metodología de la autoevaluación, coordinar los equipos de autoevaluación.
Como meta del equipo es la obtención de la autoevaluación institucional con forme
las metodologías vigentes y la elaboración de PAMEC Y será el responsable de:
1. Establecer las metas y objetivos de los equipos.
2. Programar las reuniones. 3. Establecer los eventos importantes para los equipos.
4. Determinar la conformación de los equipos: 5. Observar el funcionamiento de los equipos.
6. Definir la forma de aproximación y la estrategia para realizar la autoevaluación.
7. Responder a las recomendaciones de evaluaciones pasadas y hacer seguimiento periódico de las acciones de mejora de estas
autoevaluaciones.
8. presentar o tener las evidencia de las mejoras y hacer seguimiento de tendencia de mejora
9. Seleccionar los equipos para la evaluación. 10. Asegurarse de que existe comunicación entre el grupo de planeación y los
diferentes equipos.
1.3 PLAN DE ACCIÓN MACRO DE AUTOEVALUACION Y
CONSTRUCCION DE PAMEC
El siguiente es plan de acción macro que tiene la E.S.E CEO para la autoevaluación y
elaboración de PAMEC
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Acción Cuando Responsable
Planeación de los
objetivos y actividades
de los equipos.
Cada año, según
planeación del
responsable
COORDINADOR DE
CALIDAD
Establecimiento de los
equipos de trabajo.
Cada año, según
planeación del
responsable
GERENCIA Y
COORDINADOR DE
CALIDAD – LIDERES
DE PROCESO
Decisión del tiempo de
duración del periodo de
autoevaluación parte de
los equipos
Cada año, según
planeación del
responsable
COORDINACION DE
CALIDAD
Desarrollo de un plan
educativo para equipos
e institución
Cada año, según
planeación del
responsable
AREA DE CALIDAD
o
ASESOR EXTERNO
Desarrollo de un plan de
comunicación.
Cada año, según
planeación del
responsable
AREA DE
COMUNICACION
Construcción de
PAMEC para el año
siguiente
Cada año, según
planeación del
responsable
AREA DE CALIDAD
o
ASESOR EXTERNO
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1,4 CARACTERIZACIÓN DE LOS EQUIPOS DE
AUTOEVALUACIÓN
LOS equipos de autoevaluación se constituyen con base en la estructura del mapa
de procesos y por la voluntad de los líderes, de participar en el proceso de
autoevaluación Y de personas que también voluntariamente manifiesten dedicar
el tiempo requerido para la actividad.
El área de garantía de calidad ha determinado que se constituirán cinco equipos
de autoevaluación de estándares con mínimo seis integrantes que hayan
expresado la voluntad de participar. (ver carta de compromisos) Los equipos
tendrán una duración de seis meses inicialmente
El esquema de trabajo de los equipos será participativo y contara con el apoyo de
asesores que conocen la metodología de acreditación, para que realicen el
proceso de evaluación de los estándares
Los equipos se dividirán en:
1.4.1 Equipos de servicio/atención al cliente: que estarán formado por dos
equipos
Los equipos de servicio/atención al cliente realizara una completa la
autoevaluación con los estándares de atención y serán tres equipos
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1.4.2 Equipos de apoyo:
Los equipos de apoyo se enfocan en el manejo de los recursos humanos, de
información y del ambiente físico. Estará conformada por dos equipos de
autoevaluación.
REGLAS DE FUNCIONAMIENTO DE EQUIPOS:
Para que los equipos funcionen eficientemente deben seguirse algunas reglas
básicas en especial los principios de valores como el respeto, compromiso,
colaboración deben preponderar.
El lugar de reuniones será establecidos según los responsables de la planeacion.
Sin embargo podrá cada equipo en su libre autonomía determinar el centro de
reunión diferente al propuesto, siempre que sea para lograr un mejor resultado del
proceso.
Cada uno de los equipos de autoevaluación determina un líder quien responderá
ante el equipo de planeación y liderazgo de la E.S.E C.E.O.
• Los equipos deben demostrar cómo su trabajo está ligado a otras actividades
diarias.
• Debe haber un mecanismo para el levantamiento de actas como mínimo de
asistencia
Se deben definir los diferentes roles dentro de cada equipo, es decir, facilitador,
secretario y controlador de tiempos.
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• Cada miembro del equipo debe contribuir con sugerencias y críticas para
alcanzar las metas y objetivos.
Desde el equipo de GRUPO DE PLANEACIÓN Y LIDERAZGO DE
AUTOEVALUACION DE ACREDITACIÓN Y ELABORACION DE PAMEC; se
establecerá un responsable de monitorear el crecimiento y la evolución de los
equipos de autoevaluación y una persona de apoyo a la documentación de los
equipos auto evaluadores
RESUMEN GRAFICO DE DISTRIBUCION ORGANIZACIONAL PARA LA AUTOEVALUACION.
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1.5 PLAN DE COMUNICACIÓN
La organización debe tener un plan de comunicación en marcha. Donde se
informe a las partes interesadas externas y al Personal que están participando
directamente en la evaluación como los que se encuentren indirectamente
involucrados.
Para ello se construirá un link en la página de la empresa generar un espacio
dedicado a la acreditación institucional.
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1.6 PLAN DE EDUCACIÓN
Debido a que la organización dentro de su planta de personal no cuenta con
personas certificadas como evaluadores y capacitadores de acreditación y como
la organización y en especial porque los miembros de los equipos auto
evaluadores tendrán muchas preguntas sobre el proceso de acreditación centrado
en el cliente o no se sentirán cómodos trabajando en equipos sin conocer de los
temas de acreditación, además, el mejoramiento de la calidad puede ser una
novedad para la organización.
Por lo anterior Para responder a estos cuestionamientos, sería benéfico facilitar
educación para todos los miembros del equipo de autoevaluación y los del equipo
de planeación para ello se contratarán trasferencia de conocimiento en cada uno
de los estándares
La idea es asegurar que todos estén completamente listos para participar en la
experiencia de acreditación. La formación básica incluirá, conceptos claros sobre
el sistema obligatorio de garantía de calidad, las normas básicas y los requisitos
que deben cumplirse en primera instancia, así como de todos aspectos de la
acreditación que hacen de esta una herramienta específica para el sector salud.
En ese orden se trataran los temas del siguiente plan, establecido tabla uno.
TABLA UNO: PLAN DE ACCION DE CAPACITACION.
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Plan de trasferencia de conocimiento en acreditación para equipos de la E.S.E C.E.O
TEMAS A TRATAR
NORMATIVIDAD- ENFOQUE POR PROCESOS Y GENERALIDADES DE ACREDITACION
DIRECCIONAMIENTO DEL SGC
AMBIENTE FISICO Y GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA
ACREDITACION Y LA GESTION DEL RECURSO HUMANO
PROCESO DE ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL. PACAS
ACREDITACION Y LA GERENCIA DE LA INFORMACION
AUTOEVALUACIÓN Y ANALISIS Y MEJORA DE LA ACREDITACIÓN EN SALUD
1.7 APOYO CONTINUO
La gerencia y el grupo de planeación y liderazgo darán apoyo continuo a los
equipos y a todas las demás personas involucradas en el proceso. El grupo de
planeación debe tener una idea clara de cómo manejar las peticiones de recursos
y apoyo.
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RESULTADOS ESPERADOS EN PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Y AUTOEVALUACION INSTITUCION
Como se indica en el presente documento las metas del desempeño de este modelo son las
establecidas en la resolución 743 de 2013, en lo referente a el cumplimiento del programa de
Auditoria para el Mejoramiento continua de la calidad y la autoevaluación de acreditación, en la las
tablas 3 y 4 se muestran los dos indicadores y sus brechas de desempeño de los mismo en cada
uno de los periodos.
Tabla No3
INDICADOR (2) Efectividad en la Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la
Calidad de la atención en salud
FORMULA
Número de acciones de mejora ejecutados derivadas de las
auditorías realizadas/total de acciones de mejoramiento programadas para la vigencia derivadas de los planes de mejora
del componente de auditoría -PAMEC.
ESTANDAR
PROPUESTO LINEA DE BASE 2015
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
≥ 0.90 100 ≥0.90 ≥0.90 ≥0.90 ≥0.90
Este indicador está orientado a lograr en el los años (2016-2019) un cumplimiento
como mínimo del 90%, en la ejecución de los planes de mejoramiento continuo
implementados con enfoque en acreditación, para ello se debe unificar los planes
de mejora del PAMEC.
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Tabla No 4
INDICADOR (1)
Mejoramiento continuo de calidad aplicable a
entidades no acreditadas con autoevaluación en
la vigencia anterior
FORMULA
Promedio de la calificación de la autoevaluación
en la vigencia evaluada /Promedio de la
calificación de autoevaluación de la vigencia
anterior
ESTANDAR PROPUESTO LINEA DE BASE
LOGROS PARA LA VIGENCIA
2016 2017 2018 2019
Mayor o igual 1,20 indicador resolución 743 de 2013, para
evaluación gerencia
1.7 > o = 1.2 > o =
1.2 > o =
1.2 > o =
1.2
Resultado de autoevaluación
esperada 1.7 2.1 2.6 3.2 3.9
Se espera crecer al 20% anual el resultado con base en el resultado de la autoevaluación del año
2015 el cual fue 1.7 . por tanto con base en la fórmula del indicador su resultado cada año será
mayor o igual a 1.2.
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OBSERVACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LAS ACCIONES DE MEJORAMIENTO
PARA DEL PAMEC.
Cada cuatro meses del año el equipo de calidad debe auditar el avance de las de
los planes de mejoramiento productos de la autoevaluación institucional frente a
estándares de acreditación.
En el plan general de auditoria se debe evaluar las tendencias de los resultados
de las auditorias en los procesos y la revisión a la dirección es un proceso que se
debe evaluar tendencia para tomar acciones de mejora
PAUTAS DE ACCION.
Realizar la autoevaluación para acreditación debe estas sujeto al cumplimiento de
mínimamente la implementación de 50% de la acciones de mejora resultado de
la ultima autoevaluación de acreditación que haya hecho la organización.
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BIBLIOGRAFIA
1. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL, GUÍA PRÁCTICA DE
PREPARACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN EN SALUD. Bogotá D. C. Octubre de
2004.
2. decreto 1011 de 2006,
3. resolución 123 de 2012.
4. resolución 743 de 2013
