MODELO DE PROCESO

8/6/2019 MODELO DE PROCESO

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UNIVERSIDAD CATOLICA BOLIVIANA

UNIDAD ACADEMICA CAMPESINA CARMEN PAMPA

CARRERA DE ENFERMERIA

CATEDRA MEDICO QUIRURGICO II

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PRESENTADO POR: NADIA SUSANA PELAEZ CANAVIRI

ROTE: NEUROLOGA Y NEUROFISIOLOGA.

HOSPITAL: DE CLNICAS.

DOCENTE ASISTENCIA: LIC. ESPEJO.

DOCENTE DE LA MATERIA: LIC. AMANDA LOMA

PERIODO PRACTICA:


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LA PAZ BOLIVIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I.- DATOS GENERALES:

A.- - Nombre del paciente: C.S.

Edad

Procedencia

Residencia

Fecha de nacimiento

Sexo femenino.

Estado civil Casada.

Ocupacin

Religin

Servicio Neurologa

Fecha de admisin

Fecha de valoracin

Sala

Cama

B: DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL:

1. Mononeuropata mltiple derecha, pares craneales

2. Carcinoma orofaringeo tratado conquimioterapia.

3.

4.


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C: INTERVENCION QUIRURGICA ACTUAL

Describir si tuvo alguna ciruga

D: HISTORIA MDICA.-

1.-Fuente de la historia

Datos obtenidas a travs de la entrevista directa con la paciente y

verificado con

historia clnica.

2.-Motivo de la consulta

Tal como describe el paciente

3: Historia de la enfermedad actual

4: Antecedentes personales no patolgicos

Antecedentes ginecolgicos (en caso de pacientes mujeres)

Crecimiento y desarrollo ( en caso de nios)

5: Antecedentes personales patolgicos

6: Antecedentes familiares patolgicos.

7.- Hbitos y costumbres

8.- Antecedentes ginecolgicos

E: Examen fsico:

1.- General.-

FC:.. FR: PA:.. T:

Peso Talla


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2.- Segmentario:

CABEZA

CARA

OJOS

OIDOS

NARIZ

CUELLO

TORAX ANTERIOR

MAMAS (EN CASO DE MUJER)

CORAZON

TORAX POSTERIOR (PULMONES)

COLUMNARENAL

ABDOMEN

MIEMBROS SUPERIORES

MIEMBROS INFERIORES

GENITOURINARIO

NEUROLOGICO.-

II.- DESCRIPCION DEL DIAGNOSTICO MEDICO

Definicin

Etiologa.

Signos y sntomas

Fisiopatologa

Mtodos de diagnostico

Tratamiento

Cuidados de enfermera


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Complicaciones

DESCRIPCION DE LA CIRUGIA QUE HA TENIDO

PROTOCOLO OPERATORIO

III.- DESCRIPCIN DE LOS SNTOMAS DE INGRESO Y ACTUAL:

INGRESO ACTUAL

Con constantes vitales PA=

100/70 mmHg., FC= 96 lpm,

FR= 58 rpm y T=36C,

Tos con expectoracin

mucopurulenta

Disnea a pequeos esfuerzos

Incapacidad de movilizarse

Con constantes vitales PA=

100/80 mmHg., FC=

100lpm, FR= 30 rpm y

T=36C,

Expectoracin de momentos

luego de las nebulizaciones y

movimientos corporales.

Continua con disnea a

grandes esfuerzos paciente

con oxigeno dependiente.

pero sin embargo con

disminucin de la FR.

Se moviliza en su unidad con

dificultad no deambula, pero

sin embargo intenta caminar.

DESCRIPCION DE SIGNOS Y SINTOMAS SEGUN BIBLIOGRAFIA

SIGNOS Y SINTOMAS SEGN

BIBLIOGRAFIA

SIGNOS Y SINTOMAS DEL

PACIENTE


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III.- PLAN MEDICO ACTUAL:

MEDICAMEN

TO Y DOSIS

PRESENTACI

N

CLASIFICACI

N

MECANISMO DE

ACCION

EFECTOS

COLATERA

LES

CUIDADOS DE

ENFERMERA

Digoxina

0.125mg VO

c/24 Hrs.

Complejo B 1

comp. VO c/

24 Hrs.

Aminofilina

100mg. VO

c/12 Hrs.


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DIETA

TIPO DE

DIETAINDICACIONES OBJETIVOS

CARACTERSTIC

AS

Hiperproteica,

hiper

calorica

fraccionada

y liquido a

tolerancia

En pacientes conenfermedades

crnica e

infecciosas por

lo tanto y en

desnutricin

calrico proteico.

Mejorar elestado

nutricional y

aportar con

nutrientes,

protenas,

caloras y

mineralesesenciales en

nuestro

organismo.

De altocontenido

proteico,

calrico.

PROCEDIMIENTO:

Invasivos:

PROCEDIMIENTO EVALUACIN OBSERVACIN

VIA PERIFERICA

El procedimiento es instalar

un catter a travs de la

vena superficial y pasar unasolucin a travs de un

infusor para transfundir o

administrar medicamentos

intravenosos.

Durante sus das de

su interaccin hubo

buena

permeabilidad sin

presencia de

flebitis

Va perifrica

permeable en el

regin de antebrazo

izquierdo y no se

evidencias ninguna

anomala


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CATETERES

TUBOS DE DRENAJES

SONDAS VESICALES

NASOGASTRICOS

No invasivo:

PROCEDIMIENTO EVALUACIN OBSERVACIN

Oxigenoterapia

Nebulizacin

Saturacin de O2

Fisioterapia

Rehabilitacin

LABORATORIO REALIZADOS

FECH

A

TIPO DE

ESTUDIO

REALIZADO

RESULTADOS

OBTENIDOS

VALORES

NORMALES

COMENTARIO Y ANLISIS

DE ENF.

25-4-

10

HEMATOCRI

TO

HEMOGLOB

INA

HEMATIES


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IV.-VALORACION DE ACUERDO A PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

(GORDON).

A.- percepcin de salud manejo de la situacin de salud

1.- Estado general depaciente.-

2.-Uso de alcohol

3.- Alergias

4.-Medidas preventivas de salud

5.- Preocupaciones

6.- Seguridad

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:1.-

2.-

3.-

4.-

B.-PATRON NUTRICIONAL

1.-Higiene e integridad cutnea

2.- Estado nutricional.3.- Lquidos y electrolitos

C.- PATRON DE ELIMINACION

1.- Urinario.

2.- Intestinal

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:

1.-

2.-

3.-

4.-

C.- PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

1.- valoracin cardio- pulmonar

Corazon


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pulmon

2.- Capacidad motora.

3.- Actividad de diversin.

4.- Dficit de autocuidado


1.-

2.-

3.-

D.-PATRON DE SUEO Y DESCANSO


1.-

2.-E.- PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL

1.- Sensorial.

2.- Efecto de la enfermedad en el autoconcepto(Conocimiento del proceso de su enfermedad)

F.- PATRON DE AUTOCONCEPTO Y AUTOPERSEPCIN

1.- Necesidad psicosocial.

2.- Efecto de la enfermedad en el autocuidadoDIAGNOSTICO DE ENFERMERA:

1.-

2.-

G.-PATRONES DE RELACION CON EL ROL

1.- Relaciones interpersonales.

2.- Cambio o prdida personales o familiares.

3.- Cambio de rol como padre/madre.


1.-

2.-

H.- PATRON REPRODUCTIVO SEXUAL



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1.-

2.-

I.- PATRON DE CAPACIDAD DE AFRONTAR LA SITUACIN DE

ESTRS


1.-

2.-

J.- PATRON DE CREENCIAS Y VALORES.


Si no hay diagnostico se pone.

Sin alteracin

V.- LISTADO DE PROBLEMAS

Dficit de movimiento

Dolor de herida operatoria

Dificultad para dormir

Dificultad para realizar sus necesidades personales

VI.-PRIORIZASION DE PROBLEMASDificultad de movimiento

Dificultad para dormir

Dolor de herida operatoria.


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PLANES DE CUIDADOSPaciente. N cama:

Sala:

DIAGNOSTICO

DE

ENFERMERA

Objetivos INTERVENCIONES PRINCIPIOS CIENTIFICOS

EVALUACIN


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BIBLIOGRAFIA:

DEBEN IR LIBROS CONSULTADOS EN LO POSIBLE CINCO REVISIONES

BIBLIOGRAFICAS

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