ANEXO I

ANEXO II

BECA FormARTE. AO 2015

MODALIDAD f - BECA DE artes plsticas y fotografa

Esta solicitud deber cumplimentarse por ordenador o en maysculas.

La documentacin justificativa de los mritos alegados seguir el orden que se detalla en el formulario, indicndose el nmero de documento que acredite los requisitos tanto en la solicitud (N doc.) como en el propio documento presentado.

I. I. I.DATOS PERSONALES.

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE

DNI/PASAPORTE FECHA NACIMIENTO

SEXOM H

DOMICILIO (Vlido para recibir notificaciones)

Cdigo Postal

LOCALIDAD /PROVINCIA

tf mvil

Tf fijoCorreo electrnico (Personal, permanente y vlido para recibir notificaciones)

II. ESPECIALIDAD SOLICITADA:

(Marque con X slo 1 especialidad. Si desea optar a las dos, deber presentar una solicitud completa por cada una.)

(Marque con una X el turno elegido y si opta a los dos, el orden de preferencia).FOTOGRAFA 1 turno : 1 mayo - 31 julio

ARTES PLSTICAS 2 turno : 1 septiembre - 30 diciembre

CURRICULUM VITAE

III. DATOS ACADMICOS.

1. TITULACIN ACADMICA

DenominacinCentroFecha Inicio-finNota mediaN

Doc.

2. formacin ESPECFICA en el campo de la especialidaD solIcitada. CURSOS Y DIPLOMAS

DenominacinCentroFecha Inicio-finNota mediaN

Doc.

3. CONOCIMIENTO DE IDIOMAS (Indquese: alto, medio o bajo, o titulacin que se posea.)IdiomaTitulacin/ NivelN

Doc.

4. EXPERIENCIA en el campo de la especiALIDAD solIcitada.Empresa /InstitucinActividad desarrolladaFecha

Inicio-finN

Doc.

5. OTRAS CIRCUNSTANCIAS QUE PUEDAN SER TENIDAS EN CUENTA PARA VALORAR SU SOLICITUD Se reflejarn las circunstancias acadmicas, profesionales y cualquier otra no mencionada, as como otros mritos: informtica, etc. Mximo: 15 lneas)

IV. BECAS OBTENIDAS EN AOS ANTERIORES.

DenominacinEntidad concedenteFecha

NDoc.

V. PROGRAMA DE LA ACTIVIDAD ARTSTICA.(Extensin mxima 90 lneas)

VI. AUTORIZACIN. AUTORIZO a la Direccin General de Poltica e Industrias Culturales y del Libro a que realice la comprobacin de mis datos de identificacin personal que figuran en el DNI mediante el SVDI segn el RD 522/2006, de 28 de abril ( BOE de 9 de mayo). La presente autorizacin se otorga exclusivamente a los efectos de identificacin personal relacionados con la presente convocatoria.

SI

VII. DECLARACIN.

DECLARO que no incurro en las prohibiciones previstas en el artculo 13 de la Ley General de Subvenciones, que estoy al corriente en el cumplimiento de mis obligaciones fiscales y de seguridad social y que no tengo obligaciones por reintegro de subvenciones.

De figurar en la relacin de preseleccionados me comprometo a presentar en el plazo de 10 das las certificaciones positivas y en vigor expedidas a efectos de ayudas y subvenciones por la Agencia Estatal de Administracin Tributaria y por la Tesorera General de la Seguridad Social, acreditativas del cumplimiento de las obligaciones antes mencionadas.

Alternativamente:

S

Autorizo a la Direccin General de Poltica e Industrias Culturales y del Libro para que obtenga en mi nombre el correspondiente certificado de la Agencia Estatal de Administracin Tributaria.

S

Autorizo a la Direccin General de Poltica e Industrias Culturales y del Libro para que obtenga en mi nombre el correspondiente certificado de la Tesorera General de la Seguridad Social. De acuerdo con el 71.bis.1 de la Ley 30/92, RJAPPAC me comprometo a mantener el cumplimiento de estos requisitos durante el tiempo inherente a dicho reconocimiento o ejercicio, debiendo informar de cualquier variacin en las circunstancias al rgano concedente de la beca.Nombre y apellidos

Firma obligatoria

VIII. DOCUMENTACIN YA ENTREGADA A LA ADMINISTRACIN.

DocumentoFechasrgano al que se entreg

IX. Declaracin, lugar, fecha y FIRMADeclaro que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, as como la aceptacin plena de las bases de la convocatoria. EN, DE DE 2015

En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999de proteccin de Datos de carcter personal, podr ejercitar ante la Direccin General de Poltica e Industrias Culturales y del Libro, los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin de los datos que se recogen en este documento.Firma (obligatoria)

SUBDIRECCIN GENERAL PROMOCIN DE INDUSTRIAS CULTURALES Y MECENAZGO.

Secretara de Estado de Cultura- Plaza del Rey, 1-1 planta 28071 MadridPAGE 4