CAPfTULO Iv

mmaxóN DEL LíQuIDo CÉFAL~-RAQU~[DEO

PUNCIONES LUMBAR, CISTERNAL Y VENTRICULAR

Ltl punción lumbar es el método mas frecuentemente utili-zado para la extracción del 1.c.r. Desde su introducción en 1891por QUINCKE (78, *o, 8l), su uso se ha vulgarizado, siendo actual-mente su técnica conocida y practicada por médicos y estudiantes.A medida que la experiencia fué mostrando su practicabilidade inocuidad, fué perdiendo su carácter excepcional para-conver-tirse en una maniobra de carácter sistemático y obligatorio ,entodo examen correcto del sistema nervioso.

Esto que acabamos de decir nos habla de su extraordinariautilidad y de la necesidad de que todos conozcan no sólo su téc-nica, que es fácil, sino sus indicaciones y, sobre todo, sus contra-indicaciones.

Indicaciones. - La más común de sus indicaciones es laextracción de líquido y el estudio manométrico con objeto diag-nóstico. Como rec.ién anotábamos, en todas las enfermedades delsistema nervioso central, ya sea el toque cerebral, medular omeníngeo, sus datos son de sumo jnterés. Pero, todavía, en enfer-medades de otra índole el 1.c.r. muestra, a veces, alteracionesque es necesario conocer.

También con objeto diagnóstico, la punción lumbar se utilizapara introducción de sustancias de contraste, lipiodol (8”), aire(83, 84), que permiten realizar mielografías que revelan aspectosdignos de destaque. La inyecc.ión de aire, nitrógeno, helio, oxí-geno, etc., se usa, con frecuencia, para visualizar los espaciossubaracnoideos corticales, las cisternas y los ventrículos.

La introducción de medicamentos es otra de las indicacionesusuales de la punción lumbar. Ha sido aprovechada, sobre todo,para inyección de suero en caso de meningitis, encefalitis o polio-mielitis anterior aguda. Actualmente esa medicación ha sido des-plazada por la penicilina que puede usarse por vía intrarra-quidea. SWIFT y ELLIS (&j) preconizaron el uso de suero salvarsa-nizado para el tratamiento de la sífilis del sistema nerviosocentral; tal terapéutica no ha tenido adeptos en nuestro medio.

En cambio en Estados Unidos fu6 adoptada con cierto entusiasmohasta que ha sido suplantada con métodos más eficaces y menosriesgosos.

La vitamina B1 se usa, por vía intrarraquídea, en algunasafecciones, con tolerancia algo dispar y con resultados no coin-cidentes, según la experiencia de los autores.

Para otros medicamentos, cafeína, lobelina, coramina, etc.,cuando deben ser incorporados rápidamente a los espacios sub-aracnoideos, se utiliza preferentemente la punción suboccipital.

La inyección de aire en pequeñas cantidades ha sido reco-mendada como tratamiento en caso de traumatismos craneanosmenores (*“) . La simple extracción del 1.c.r. tiene, en algunasoportunidades, un efecto terapéutico inapreciable. Así en el me-ningismo alivia la cefalea ; en la meningitis drena el líquidopurulento al par que permite la inyección de un medicamento;mejora las hemorragias meníngeas porque disminuye la hiper-tensión endocraneana, elimina desechos piretógenos y tóxicos ya los propios glóbulos rojos que no tienen un adecuado sistemade eliminación ( *7).

Por último, resta agregar su utilización en la anestesia ra-quídea cuyas ventajas y peligros son del conocimiento de todos.

Contraizdicacio?z,es. - Esta punción no será practicadacuando lesiones de la piel de la región lumbar peligren llevaruna infección al espacio subaracnoideo. Tampoco se realizarácuando existan malformaciones óseas que hagan dificultosa lamaniobra. En los síndromes de hipertensión endocraneana, nu-merosos autores la proscriben en absoluto. Es en esos casos enlos que se han registrado accidentes fatales. Otros autores ad-miten que se la practique siempre que se tomen severas precau-ciones : posición adecuada en decúbito lateral, raquimetría previa,extracción muy lenta y en poca cantidad del líquido, etc. En elInstituto de Neurología de Montevideo es norma no realizarpunción lumbar ni occipital ante la sospecha de tumor cerebral.

En las compresiones medulares, la punción lumbar puedeprecipitar, como hemos observado, la aparición de una paraplejía.La indicación de la punción debe ser, pues, muy meditada.

Témicu. - Cuando el operador se decide, luego de repasarlas condiciones antedichas, a realizar la punc.ión lumbar, debepreparar cuidadosamente el material para no olviclar ningúndetalle. Es esta la forma de evitar la repetición de la punciónpor insuficiencia de información recogida.

Matevial. - Se necesitan aguja de punción, manómetro ytubos estériles.

Agujas. - Las agujas que habitualmente se usan son deacero o de platino. Las primeras tienen el inconveniente de quepueden quebrarse; las segundas el de poder doblarse. Las deplatino son más elásticas. Su longitud es variable. ESKUCHENlas prefiere de 9 a 12 ctms., pero la mayoría de los casos puederealizarse la punción con agujas más cortas. Su espesor también

depende de la predilección del operador’: mientras ESKUCHEN(““) indica que tengan 1 mil. y medio, DEWVIE (“0) aconseja quesólo sea de 8jlO de milímetro. En general, es preferible que laaguja no sea muy gruesa, lo que facilita la punción de los vasosy deja un orificio en la dura madre, poco elástico a este nivelque se cierra con dificultad. Tampoco debe ser muy fina, ya quese dificulta la extracción del líquido o se obstruye por exudado,sangre, coágulos de fibrina, etc. y no permite además verificarla presión raquídea. La punta debe estar bien afilada; el biselserá corto para evitar punciones vasculares o del parénquimanervioso. La aguja deberá. llevar su mandril para asegurar supermeabilidad. Las agujas se esterilizan en seco y deben serguardadas en tubos de ensayos estériles hasta el momento de lapunción. Es conveniente tener disponibles varias agujas, envista de la posibilidad de un fracaso.

Manómet?~o. - Existen muchos modelos de manómetros. Ennuestro medio el de CLAUDE es el que tiene mayor aceptación.La llavecilla que se adaptará a la aguja y la goma que la con-tinúa, serán también esterilizadas.

Tubos estéGles. - Es necesario tener a disposición tres ocuatro tubos de ensayo esterilizados, también en sec.o. Tal nú-mero tiene por objeto recoger líquido separadamente; se podráenviar así líquido para estudio químico, citológico, serológico ybacteriológico. KOLMER (I)O) aconseja tener siempre preparadoun tubo de ensayo con oxalato de potasio para evitar la posiblecoagulación de ciertos líquidos. Nosotros hemos utilizado, conese objeto y con excelentes resultados, la heparina. En caso demeningitis acostumbramos a recoger parte del líquido en tubosde centrífuga estériles, para evitar manipuleos que permitan lacontaminación del líquido.

MERRITT y FREMONT SMITH (“l) aconsejan reservar un tubocon líquido por si la ruptura de los anteriores o resultados sor-presivos indican realizar nuevos exámenes.

Preparac&& d e l operado?.. - El operador debe someterse auna rigurosa desinfección de sus manos y antebrazos. Después deun concienzudo lavado con jabón estéril, sumergirá sus manos

en alcohol yodado o primero yodo y después alcohol. Es conve-niente usar guantes estériles para evitar no sólo la contaminacióndel 1.c.r. sino la del operador por el líquido extraído.

Prepav~acicín del pacien>te. - Es norma practicar la punciónlumbar con el sujeto en ayunas, o que por lo menos haga treshoras que haya ingerido alimentos. Algunos autores aconsejanhacerla en las últimas horas de la tarde para asegurarse que elenfermo permanecerá en reposo en cama. En los pacientes pu-silánimes se puede sedar con anterioridad haciéndole la nocheantes barbitúricos (gardenal, amytal, etc.). Es deseable que se

haya procedido a la evacuación intestinal y vesical antes de pro-ceder a la maniobra.

Posición del enfe?-mo. 2 La punción lumbar puede practi-carse en posición decúbito lateral o sentado. Esta última es la

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que permite más fácil acceso al espacio subaracnoideo ; ya queen esa forma se “abren” más los espacios intervertebrales. Sinembargo, la primera es la aconsejable, porque, ademas de serla menos riesgosa permite hacer anotaciones raquimétricas pre-cisas. El sujeto se coloca en decúbito lateral, preferentementederecho, lo que facilita la maniobra del operador. Es convenienteacostarlo sobre un lecho duro para evitar las incurvaduras queperturban la operación. La cabeza flexionada deberá estar en elmismo plano del tronco ; se quitarán las almohadas. El troncoestará encorvado en “lomo de gato”; las rodillas flexionadas ylos muslos aproximados, en lo posible, al abdomen. Es útil queun ayudante experimentado mantenga esta posición, abarcandocon un brazo la cabeza y pasando el otro por debajo de lasrodillas del enfermo. Se cuidará que la espalda que se ofreceal operador se mantenga perpendicular con relación al lecho.

Cuando se usa la posición sentada, el enfermo se sitúa enel borde del lecho, la cabeza bien flexionada así como el tronco,los brazos cruzados por delante del abdomen. También se requierela colaboración de un ayudante, para evitar que el enfermo aban-done la posición correcta.

RENDANO (9Z) ha aconsejado una posición “recoquillée”! enla que se exageran las condiciones de las recientemente descritas.El sujeto sentado en el plano del lecho, con el dorso hacia eloperador, coloca sus muslos, fuertemente flexionados sobre lapelvis, en contacto con la pared abdómino-torácico ; las piernasflexionadas al máximo sobre los muslos, los talones contra lasregiones glúteas y las plantas de los pies reposando sobre elplano del lecho. La cabeza y los hombros fuertemente inclinadoshacia adelante, los brazos estrechando las rodillas. Esta posiciónsumamente arqueada, abre al máximo los espacios intercostales,provocando una fuerte convexidad posterior. La punción se hacecon extrema facilidad y el sujeto no tiende a enderezarse cuandoel primer contacto de la aguja. En cambio, presenta los inc.on-venientes que hemos indicado para la posición sentado, en gradomáximo.

Sitio de la punción. - Una vez colocado el enfermo en po-sición adecuada se procederá a la elección del lugar de punción.Habitualmente se elige el espacio comprendido entre las vér-tebras lumbares 40 y 58, pero pueden también utilizarse losespacios 36 y 48, que aconseja ESKUCHEN o entre 20 y 38. Elmotivo de esta elección radica en que el cono medular terminaa la altura del borde inferior de la primera o de la 2” lumbar.No existe, por lo tanto, posibilidad de punzar la médula en lossectores elegidos.

Para determinar el sitio de punción se utiliza el “répere” delas crestas ilíacas. La línea que las une cruza normalmente

la columna vertebral a nivel de las apófisis espinosa de la 4:~vértebra lumbar. Si deseamos puncionar entre 3” y 4~, lo haremosinmediatamente por encima del sitio señalado ; por debajo cuandoqueramos hacerlo en el último espacio intervertebral lumbar.

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3 4 CONSTANCIO CYASTELLS Y JORGE GHERARDI

Desinfección. de la zona elegida. - El sitio de la punción sepuede señalar con lápiz dermográfico, pero habitualmente semarca con los propios elementos de desinfección.

Primero se limpia la región con bencina y éter; luego sepasa yodo con el que marcamos los bordes de las crestas ilíacasy el resalto de las apófisis espinosas, para proseguir en se-guida, con el resto de la región en una amplia zona. Después sedesinfecta con alcohol. Algunos aconsejan, y en ciertos mediosdebe hacerse siempre, la colocación de campos estériles que pro-tejan la región.

Anestesia. - No hay un criterio uniforme sobre la necesidadde anestesiar los planos superficiales. ESKUCHEN y DEMME noson partidarios de hacerla. KOLMER la practica a veces ; MERRITTy FREIKONT SMITH, en cambio, la realizan sistemáticamente. Ennuestro concepto, cuando la punción es realizada por manos ex-perimentadas puede prescindirse de ella sin inconveniente.

Se ha usado la anestesia de la piel con cloruro de etilo. Noes recomendable porque en ciertos sujetos hipersensibles o aque-llos que tienen hiperestesia cutánea provoca sensación desagra-dable.

El ideal es la infiltración con novocaínaal 1 ó 2 %. Luegode hacer un botón dérmico se infiltran los planos, sin alcanzarjamás la duramadre, con 4 ó 5 CC. del anestésico. Para eso seutiliza una aguja de uso intramuscular y jeringa, esterilizadosal efecto. Antes de hacer la punción, se esperará 4 ó 5 minutos.

El uso de anestésicos generales, penthotal, evipán, etc., que-dará reservado para los casos de enfermos muy agitados dondese arriesga romper la aguja.

Ejecución de la punción. -.- Una vez realizados todos estospreparativos se procede a marcar el sitio de la punción con elíndice de la mano izquierda. Se marca así el espac.io elegido yse punza exactamente en la línea media. La aguja debe introdu-cirse perpendicularmente al plano de la piel, llevada entre losdedos índice y pulgar de la mano derecha. Se siente la escasaresistencia de los planos superficiales hasta que se alcanza laduramadre. Esta, cuando es atravesada, da la sensación de habertraspasado un cuero. Se está ya en el espacio subaracnoi&o.Generalmente, en el adulto, la aguja habrá sido introducida 5a 7 ctms. variando con el espesor de la pared. KOLMER dice quela penetración es de 4 a 6 ctms. en los adultos delgados ; de 6 a8 ctms. en los hombres musculosos y alcanza 10 a 12 ctms. enlos obesos. Luego de haber atravesado la duramadre se retirael mandril y el líquido comienza a salir gota a gota. Se adaptainmediatamente el manómetro, se anota la presión registrada yse realiza la maniobra de QUECKENSTEDT-STGOKEY. De acuerdocon estos datos y el objetivo que nos guía, se procede a extraerlíquido en la cantidad pertinente o a inyectar medicamento, li-piodol o aire. Cumplida nuestra finalidad se procede a nuevaraquimetría, para conocer la presión final. Luego se retira laaguja con un golpe seco, se destruye el paralelismo de los planos

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con un suave masaje de la región y se coloca un algodón empa-pado en colodium en la región puncionada.

En algunas circunstancias la aguja debe ser orientada noperpendicularmente, sino ligeramente hacia arriba. Si recorda-mos la inclinación de las apófisis espinosas, que a veces no logra-mos corregir con la posición aconsejada, se explica perfectamenteel objeto de esta dirección ascendente.

Es necesario insistir en el detalle de algunas pequeñas ma-niobras que pueden ser útiles. Si se tiene la sensación de estar enel canal y el líquido no sale, se puede hacer rotar la aguja suave-mente. A veces en esa forma se obtiene líquido. En otras oca-siones conviene, con prudencia, introducirla algo más o retirarlaun poco.

No es aconsejable aspirar el líquido con jeringa. Esta ma-niobra puede llevar los hac.ecillos de la cola de caballo hasta laaguja. Además, en caso de compresión medular, de hipotensiónraquídea, etc., la maniobra llega a ser perjudicial. En cambio,si la aguja está obstruída la inyección de pequeña cantidad deaire puede desobstruirla y facilitar la operación.

Cada vez es menos usada la técnica que aconseja punzar porfuera de la línea media, dirigiendo en seguida la aguja haciaadelante y adentro. Su fundamento es evitar el ligamento inter-espinoso : este no es un inconveniente serio. Por otra parte lapunción paramediana es más dificultosa, los réperes se pierdencon facilidad.

Incidentes. --. La punción puede fracasar. Este hecho, infre-cuente, responde en estos casos a anomalías óseas o del liga-mento interespinoso. En otros casos, la aguja encuentra en sucomienzo una oposición mayor que la que ofrece la duramadrey ante la que no debemos insistir. Es que se ha puncionadohueso. En este caso se retira la aguja ligeramente y se cambiasu orientación, ya dirigiéndola hacia arriba, ya hacia abajo segúnsea la inclinación anterior de la aguja. Podemos tener, en otrasoportunidades, la casi seguridad de estar en el canal sin poderretirar líquido, es una punción blanca. Casi siempre respondea una obstrucción de la aguja, por fibrina, exudado, sangre, etc.Recurriremos al mandril o a una pequeña inyección de aire osuero fisiológico. La punción blanca obedece, a veces a la inexis-tencia de líquido por bloqueo aracnoideo. Insistimos en la con-ducta de no aspirar con jeringa en estos casos. Se habla depunción roja cuando se punza accidentalmente un vaso Y se extraesangre. En el capítulo de hemorragia meníngea hablamos de 10selementos que permiten diferenciar ambas situaciones. En el casode punción roja se debe retirar la aguja y puncionar en el espaciosuperior.

En algunas ocasiones, si la aguja es introducida en demasía,se llega a tocar algún hacecillo de la cola de caballo. El enfermoinmediatamente advierte esa contingencia, quejándose de un dolorque habitualmente corre a lo largo de un miembro. Se debe, enestos casos, retirar ligeramente la aguja.

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Fenómenos consecutivos. - En algunos casos persiste eldolor en el sitio de punción, que cede en algunos días. Si persistelargo tiempo desconfiar de haber punzado el disco intervertebralcon atrofia consecutiva y modificaciones radiológicas que la tra-ducen ( 03).

La punción lumbar provoca, con frecuencia, en el cinco adiez por ciento de los casos, molestias de grado variabie. La máscorriente, es la cefalea generalmente a predominio occipital. Tam-bién pueden observarse mareos, estados nauseosos, vómitos, ta-quicardia, discreta hipertermia, más raramente obnubilación ytorpeza intelectual.

El período de aparición de estos trastornos es variable.Generalmente se inician algunas horas después, ocho a veinti-cuatro horas y llegan a durar varios días.

Todos estos síntomas pueden responder a causas variables.En unos casos se debe a la hipotensión raquídea consecutiva. Sumecanismo no es, en general, la extracción de pocos centímetrosde líquido, sino más bien el que éste siga fluyendo por el agujerode punción en la duramadre. Esta hipótesis ha sido confirmadaen la necropsia por NELSON P4) y en un acto operatorio porMIXTER (9s). De ahí la recomendación de no usar agujas muygruesas. Los síntomas más importantes en estos casos son: ce-falea que aumenta en la posición de pie o sentada y que calmaen la horizontal y por la compresión abdominal ; astenia, taqui-cardia, palidez, discreta hipertermia, hipotensión arterial ligera.Las molestias se relacionan pocas veces a una hipertensión endo-craneana pqstpunción. Se explicarían por una hipersecreciónreaccional. Los trastornos son más duraderos, alcanzan a dartorpeza y obnubilación, bradicardia y, en ciertos casos, hiperemiapapilar.

Más raramente, se debe a una reacción meníngea discreta.Existen en estos casos sintomatología meníngea clínica, fiebrey, en una nueva punción se observa ligera reacción albúminocitológica del 1.c.r.

TARGOWLA y LAMACHE anotan que los trastornos postpun-ción no se observan en sujetos con hiposimpaticotonía.

Accidentes. - La ejecución de la punción ha provocadoaccidentes serios. Uno de ellos es el shoclr,. inmediato a la ma-niobra! con su cortejo sistemático conocido. Se observa con pre-ferencia en sujetos pusilánimes y nerviosos. Su mecanismo esoscuro.

Con carácter excepcional, MARCUS ha citado un caso de granhematoma en el saco dural. RANGELL y GLASSMAN (9G) describenun absceso epidural como complicación de la punción lumbar.

La meningitis séptica también es excepcional cuando setoman las medidas profilácticas de rigor.

Los casos de muerte se refirieron, con una frecuencia lla-mativa, en la época en que no se conocían exactamente las con-traindicaciones de la punción lumbar. SCHONBECK (9') en 1915,había reunido 71 citas en la literatura. La muerte se ha pro-ducido en casos de tumores, sobre todo de fosa posterior, hemato-

ISI, 1,rQUTDO CEFALO - RaiQUIDE0 3 7

mas subdurales, hemorragia cerebral, etc., por trastornos bul-bares (g8), etc.

RISE&, PLANQUES y RECQ (“9) historian recientemente cua-tro casos de muerte por punción lumbar en hipertendidos ar-teriales.

En la actualidad, sólo por excepción se conoce el aconteci-miento de algún exitus letalis.

Cuidados postpunción. - Para evitar las molestias que he-mos descrito es necesario mantener al sujeto acostado duranteun período no menor de 24 horas, a veces hasta 48, Se le colo-cará sin almohada, con la cabeza baja. Acostumbramos a poneral enfermo en decúbito ventral durante una hora. En esa formapretendemos evitar las pérdidas de líquido por el agujero dural.cerrando en lo posible los espacios interespinosos. Luego, se lecambia a la posición decúbito dorsal, que se prolongará comohemos dicho. Debe indicarse que el paciente comience a alimen-tarse pasadas 3 horas por lo menos. La comida será frugal, ató-xica, predominantemente líquida.

Algunos autores, TARGOWLA y LAMACHE, aconsejan realizarinmediatamente después de la punción una inyección intravenosade 150 CC. de agua destilada, a la que agregan 1 mgr. de adre-nalina subcutánea y teobromina por boca.

Tratamiento de los tmstomos consecut ivos . - La terapéu-tica de los trastornos corrientes debe ser guiada por los con-ceptos de fisiopatología que hemos enunciado más arriba. Siendolo habitual que las molestias obedezcan a la existencia de una,hipotensión raquídea, inmediatamente el médico se ve tentado,de provocar un aumento de dicha presión. Para eso se recurre,como hemos visto lo hacían TARGOWLA y LAMACHE, a la inyec-ción de agua destilada, adrenalina y teobromina. Otros inyectansuero fisiológico subcutáneo, 100 CC. y 1 mg. de adrenalina (loo).,IIay quienes aconsejan una inyección inmediata de extracto deiúbulo posterior de hipófisis, cafeína, etc. Teóricamente hay queaceptar que esta hipertensión provocada y transitoria no solu-cionará el problema si es que el 1.c.r. sigue fluyendo por el agu-jero dural. Por eso es que MERRIT y FREMONT SMITH se limitana indicar reposo en cama cuando aparecen los trastornos. Sinembargo, en la práctica, la inyección de 50~. de agua destiladai.v., repetida otra vez en el día, produce alivio inmediato de lasmolestias.

En realidad nuestra mayor preocupación debe ser extremarlas medidas profilácticas prepunción, realizar la maniobra ade-cuadamente y someter en seguida al paciente a un reposo pru-dencial. Es la manera de prevenir las molestias.

PUNCIÓN OCCIPITAL

Denominada así por la escuela francesa y quienes la hanseguido, los americanos, y en parte los alemanes, prefieren lla-marla puncibn cisterna]. Ambas designaciones se prestan a crí-tica. A la primera se le objeta la posibilidad de confusión con

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una intervención ideada en 1917, por ANTON y SCHMIEDEN (101) ;a la segunda, el hecho de que haya otras punciones cisternalesde la cisterna posterior o de las terminalis, que llevan a la con-fusión. En realidad, cuando se habla de punción cisterna1 se so-brentiende la punción de la cisterna magna o cerebellomedullaris,así como cuando se habla en clínica de punción suboccipital ~610se piensa en la maniobra que vamos a describir. En nuestro con-cepto pueden usarse las dos designaciones y es conveniente cono-cerlas para aprovechar de toda la literatura al respecto. Lapunción suboccipital fué practicada por primera vez en el vivopor un autor rumano, OBREGIA (lo2, lo3) que elevó una comuni-c.ación a la Sociedad de Biología de Bucarest en 1908 referentea sus resultados en 22 casos estudiados. Esta comunicación ca-reció de difusión y permaneció ignorada hasta 1919. En esafecha WEGEFQRTH, AYER y ESSICK (lo*) divulgaron su técnicade punción cisternal, luego de haber realizado pacientementeexperimentación en animales y cadáveres. Posteriormente AYER

( 105, 106) insistió en el tema. De ahí, que se conozca como técnicade AYER la que propusieran los autores americanos. Dos añosdespués, ESKUCHEN (107) ignorando al parecer los trabajos an-teriores publicó su técnica y más tarde en 1928 (lo8) puso ,eltema al día en una interesante monografía que difundió porEuropa la punción cisternal.

En la Argentina, CASTEX y ONTANEDA primero, ONTANEDA(loo) más tarde en un trabajo completísimo aportaron conceptosde gran interés. En nuestro medio HALTY (llo) fué el primeroen divulgar la técnica de la pun.ción suboccipital y los resultadosobtenidos.

Técnica. - Se han ideado, descripto y practicado numerosastécnicas de punción suboccipital. No las vamos a detallar todas.Nos referiremos, en especial, a las más difundidas y algunasde sus variantes de interés, haciendo en lo posible la crítica desus ventajas y de sus defectos.

Material empleado. -- Sólo difiere del utilizado en la pun-ción lumbar en las características de la aguja que han sido dise-ñadas por AYER, ESKUCHEN y KRECHEL, HQWE, ONTANEDA, etc.Tienen de particular todas ellas que, en una forma u otra, marca-naproximadamente el trozo de aguJa que es necesario introducirpara alcanzar la cisterna magna, sin correr riesgo. De esa ma-nera la longitud total de la aguja pierde importancia, existiendomodelos de 6 a 7 ctms. de largo.

Algunos autores, emplean además, un collar compresor delcuello [modelo BENEDECT y THURZIO (“l)] que por intermediode dos almohadillas aprietan ambas yugulares. Debe llegarsehasta la cianosis de la cara y dilatación de las venas. En e$aforma los que utilizan la posición sentada obtienen que el 1.c.r.salga espontáneamente, sin aspiración con jeringa. Aparte deque no siempre se logra el objeto buscado, este compresor tienelos inconvenientes de ser molesto e impedir la lectura de la ten-sión del líquido, salvo que se comprima y decomprima sucesiva-mente lo que enlentece la operación y puede hacerla fracasar.

E L LIQ,QIDO CEFALO - R A - I D E O 3 9__---_

Hora de la punción. - Como para la punción lumbar.

Desinfección, corte de pelo y anestesiu. - La desinfecciónes la misma que hemos relatado para la punción lumbar. Laúnica diferencia radica en que la zona elegida para sitio de estapunción está normalmente cubierta de pelo. Algunos afeitancuidadosamente la región, mientras que otros se limitan a re-cortar el cabello que recubre el sitio de la punción. En lo queconcierne a la anestesia, existen como para la punción lumbar,distintos criterios. Pero en la suboccipital sólo se necesita, y asílo admite la mayoría, anestesiar la piel con cloruro de etilo omejor con novocaína. Los planos profundos son poco sensiblesy en cuanto a la duramadre, cuya travesía puede ser dolorosa,no debe ser alcanzada por la anestesia.

SICARD y F~RESTIER van infiltrando con novocaína los pla-nos superficiales hasta que encuentran el plano del ligamentooccípitoatloideo; a partir de ese instante adaptan otra jeringacargada con suero fisiológico con el que aseguran la permeabi-lidad de la aguja sin correr el riesgo de introducir anestésico.

En muchas circunstancias cuando el sujeto es pusilánime oexcitable conviene indicar barbitúricos unas horas antes de lapunc.ión.

Posición del sujeto. - Dos son las posiciones en que se prac-tica frecuentemente: con el enfermo acostado en decúbito late-ral o con el enfermo sentado. Una tercera posición se utiliza ra-ramente: el sujeto acostado en decúbito ventral.

Posición sentada. - Se sienta al enfermo en una silla, lacabeza flexionada exactamente en la línea media, el tronco bienerguido. Un ayudante puede, colocado por delante, fijar la ca-beza por las sienes. El operador se coloca por detrás. Sin em-bargo algunos prefieren ponerse por delante (GORRIZ y ARCANTE‘(ll%), TRUJILLQ, VENEGAS y C~RDOVEZ).

La posición sentada es la preferida en las técnicas de ESKU-CHEN, NONNE, BENEDEK y THURZO, CASTEX y ONTANEDA, etc.Arguyen sus partidarios que es la posición más cómoda para eloperador, la de mayor seguridad, puesto que permite fijar lacabeza en la línea media y la de mayor sencillez. Sus impugna-dores la acusan de que habitualmente el 1.c.r. no sale espontá-neamente y debe ser retirado por aspiración con jeringa ; quelos datos de la tensión son falseados, y que muy a menudo semezcla sangre al 1.c.r.

La posición deczibito latevaí es la que prefieren AYER, ME-p’4R;s 3; ~MONT SMITH, STEWART ( ly3), WARTENBERG (‘114),

115 .Se acuesta al enfermo sobre un lecho algo duro, en decúbito

lateral, preferentemente derecho, cuidando que la cabeza se en-cuentre a igual altura que la columna cérvico-dorsal. La cabezadebe estar francamente flexionada, estando el tronco ligeramenteincurvado.

Se le asignan las siguientes ventajas (llG) :

4 0 C O N S T A N C I O CASTELLS s J O R G E (GHERARDJ

1~ El líquido sale espontáneamente, debido a la presión po-sitiva.

2” Cuando se punciona una vena, la sangre no se mezclaal 1.c.r. puesto que esa presión positiva impide que la cisternaaspire sangre.

39 Se puede registrar la presión.4” No requiere compresor del cuello, ni aspiración con je-

ringa. Es así más sencilla.5Q Acarrea menos peligro que la posición sentada.En cuanto a los inconvenientes, existe en realidad uno solo:

la mayor dificultad de realización, que deriva de la escasa segu-ridad de mantener la cabeza exactamente en el plano medio.

Posición decúbito ventral. - Es la menos usada. Ha sidopreferida por algunos autores para la introducción de medica-mentos CASTEX, ONTANEDA y SOLANET, CAI~ DE AMARAL (l17);otros la han usado para. extracción de líquido en forma rutinariaBASCH (118), VALERIO (lls). Ontaneda la ha preconizado paracasos de tumor cerebral, aduciendo que en dicha posición no seproduciría el encajamiento cerebeloso. También la utilizaba enlos niños de primera infancia, por la facilidad que presta parala fijación del enfermo. El paciente se acuesta boca abajo en unlecho o camilla de tal modo que su cabeza sobresalga y caiga pordelante, ya sea sobre un apoya cabeza especialmente adaptadoo sobre las rodillas del operador. La cabeza debe estar flexionadade tal manera que la región occipital quede en el mismo planoque la nuca.

Punto de entrada 1~ dirección de la aguja. --- Las diferentestécnicas ideadas se diferencian, como ya hemos visto, por la po-sición que hacen adoptar al sujeto pero, sobre todo, por el sitiode la punción y la dirección que imprimen a la aguja. Haremosuna breve descripc.ión de las técnicas más usadas.

T¿cnica de Ayer. - Con el sujeto en decúbito lateral, seelige un punto en la línea media de la eolumna inmediatamentesobre la espina del axis. Se introduce ahí la aguja siguiendo unplano que une dicho punto con el borde superior del meato audi-tivo externo y la glabela. La aguja sigue esta vía recta sin buscar“réperes” óseos. Es por lo tanto una técnica casacterizada porun “répére” mediano y un método directo.

Técnica de Eskuchen. - El paciente se coloca en posiciónsentada. El sitio de introducción se busca por intermedio de dos“réperes” medianos: la protuberancia occipital externa y la es-pina del axis. Descendiendo con el dedo, por la línea media, apro-ximadamente en la mitad de la línea que une la espina del axiscon el sitio donde se ha abandonado el occipital, se punza. Habi-tualmente esta zona corresponde a 1 cm. por encima de la espinadel axis. La aguja se dirige hacia arriba, hacia el reborde pos-terior del agujero occipital. En esta técnica es fundamental al-canzar este contacto óseo. Una vez logrado se retira discretamentela aguja,‘se eleva el pabellón con lo que desciende su punta, y se

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la reintroduce lentamente nunca más de un centímetro y medio.Al alcanzar la cisterna se tiene la sensación de caer en el vacío,luego de haber sentido la resistencia del ligamento occípito-atloideo y la duramadre.

El procedimiento de Eskuchen se singulariza pues, por sus“réperes” medianos y el método indirecto, contact,o óseo impres-cindible.

Técnica de Ontaneda. - Existen varias técnicas particula-rizadas por el empleo de “réperes” laterales, las apófisis mas-toideas. Son las de los rusos LETNIK y FAIDEL (120), el brasileñoPIRES (lzl), Riser, Ontaneda, etc. Se diferencian en detalles. Ci-taremos la de Ontaneda por tratarse de una de la que más se hadivulgado en nuestro medio.

Ontaneda prefiere la posición sentada, aunque en determi-nada circunstancias utiliza el decúbito lateral o el ventral. Los“réperes” son las apófisis mastoideas, que deberán señalarse pre-ferentemente estando el enfermo sentado o acostado boca abajo.Sr? palpan los vértices mastoideos y se marcan con lápiz dermo-:;iáfico los bordes anteriores que luego se unen con un hilo. Setraza entonces una línea, siempre c.on el lápiz dermográfico, in-mediatamente por encima del hilo. Colocada la cabeza exacta-mente en la línea media, se trata de reperar cuidadosamente elsurco que separa ambos complexos mayores o, en su lugar, elrelieve del ligamento suspensor de la nuca. Cualquiera de losdos responden a la línea media. Se traza una línea vertical quecruza la línea bimastoidea. El punto de cruzamiento indica elsitio de la punción (punto medio bimastoideo) .

Se toma la aguja por su pabellón, entre los dedos índice ypulgar de la mano derec.ha, mientras con el índice de la izquierdase fija la piel por debajo del punto indicado. Luego de atravesarla piel, se dirige la punta en dirección a un plano que pase porlos vértices mastoideos. Se avanza lentamente, controlando pormovimientos del pabellón si la aguja conserva SLI movilidad.Cuando se tiene la sensación que ella.se ha fijado es, según On-taneda, porque se ha alcanzado el ligamento occípitoatloideo. Lavecindad de la cisterna es ahora inminente, de 5 a 10 milímetros.Debe procederse, por lo tanto, con gran cautela. Se aspirará c.onla jeringa para comprobar si se ha alcanzado o no la cisterna.Si aún no se ha logrado llegar a ella, se seguirá avanzando muylentamente y aspirando. A veces se siente el resalto de la dura-madre. Entonces espontáneamente o por aspiración sale el líquido.

El método de Ontaneda se caracteriza pues:

1~ Por sus “réperes” laterales, mastoideos.29 Por tratarse de un método directo, que no busca con-

tactos óseos como el de Eskuchen.3~ Porque la dirección de la aguja es descendente, siendo

en cambio, ascendente en la mayoría de los métodos. La direc-ción descendente es menos peligrosa.

49 Porque la profundidad de la punción es siempre cono-cida, en parte por la fijación de la aguja en el ligamento occípito-

4 2 CONSTANCIO CASTELLS y JORGE GHERARDI

atloideo, en parte por la utilización de los trocitos de goma adap-tados a la aguja y que se colocan a distancias conocidas.

Ontaneda ha deseado asegurarse más, en lo que concierne a1.a profundidad a que debe introducir la aguja. Para ello utilizauna escuadra simple o doble con la que mide la distancia piel-duramad.re, tomando también como “répere” las apófisis mas-toideas.

Cuidados post-punción. - A la inversa de lo que sucede enel caso de una punción lumbar, se aconseja no acostar al enfermosino mantenerfo sentado durante varias horas. Al término deese tiempo puede acostarse. Estas directrices tienen por objetoevitar la pérdida de líquido por el agujero dura1 donde se prac-ticó la punción.

Los demás cuidados son similares a los de la punción lumbar.

Ventajas de la punción cisternal. - La punción suboccipitalha entrado en la práctica corriente de Dispensarios y Hospitales.Se le califica como un método que permite su empleo ambula-torio. Sus ventajas según sus panegiristas se concretan así :

1~ La técnica es fácil y segura. Una vez conocidos los datosteóricos necesarios se puede realizar con sorprendente sencillez.

2~ Es poco dolorosa. Lo que se explica por la escasa sensi-bilidad de la piel en ese nivel y también de las partes blandasque atraviesa.

3” El 1.c.r. se mezcla excepcionalmente con sangre. Sin em-bargo, ya vimos que esto depende sobre todo de la posición delenfermo y de la dirección de la aguja. En la técnica de Ontanedala dirección descendente de la aguja aleja la posibilidad de caeren el círculo venoso occipital.

4” Se tolera perfectamente. En general, las molestias post-punción occipital son muy escasas. Se reducen a cefaleas discre-tas o malestar de cabeza poco importante.

La ausencia de otras manifestaciones más serias se debe,probablemente, a que no hay pérdida del 1.c.r. por el agujerodural, dado que a ese nivel la duramadre es muy elástica y lapresión en la posición sentada aconsejada, es negativa.

5~ La punción cisterna1 es ambulatoria. Sin inconvenientespuede realizarse en Policlínicas o Dispensarios. El enfermo setraslada luego sin molestias.

Indicaciones especiales. - La punción cisternal, presentaademás indic,aciones especiales en que sustituye a la punciónlumbar con ventajas o completa sus datos. Son:

1~ El estudio manométrico de la cisterna magna. Aisladoo combinado con eI estudio de la manometría lumbar en casos debloqueos subaracnoideos.

29 Para la mielografía. El lipiodol introducido por esta víapermite revelar ei límite superior de una compresión medular.

3~ Para la encefalografía. Algunos autores la recomiendanpor ser una vía bien tolerada y que requiere poca insuflación deaire.

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4v Para la introducción de medicamentos. En efecto, estavía puede ser útil para inyectar drogas en casos de tabicamien-tos aracnoideos o cuando se desea alcanzar rápidamente 10s cen-tros mesoencefálicos : suero, antisépticos, cafeína, lobelina, etc.

Inconvenientes. - Uno de los inconvenientes de la punciónsuboccipital puede ser el fracaso de la operación, es decir la im-posibilidad de alcanzar la cisterna magna o de extraer líquido.

El fracaso primero puede radicar en obstáculos presentadopor la piel, endurecida por cicatrices antiguas, Que ofrece granresistencia a la perforación. Puede residir en los huesos, ya seanpor la occipitalización del atlas, relativamente frecuente (129, yapor la existencia de una espina bífida oculta, afección más raray que dificulta poco la maniobra.

La imposibilidad de extraer líquido, eliminada la posibili-dad de que la aguja se haya obturado, puede depender de que sehaya enclavado en el espacio subdural, lo que según Ontaneda sesoluciona aspirando fuertemente con la jeringa, maniobra queatrae la aracnoides hacia la aguja, o se debe en otros casos, a laexistencia de un bloqueo iisternal, en cuyo caso la insistencia enla maniobra puede ser de fatales consecuencias.

El otro inconveniente de la punción cisterna1 estriba en lacomposición diferente, de los líquidos espinal y occipital. El es-tudio comparativo en los líquidos normales y patológicos debe serdel conocimiento del médico para evitar errores. Se ha sostenidoque enfermos que presentaban discretísimas alteraciones del lí-quido espinal, mostraban un líquido cisterna1 normal. Estos he-chos deberán ser tomados en c,uenta.

SEZARY y BARBE (123) han agregado otro inconveniente parala exacta valorización del líquido cisternal. Entienden que la com-posicifin varía según sea la posición adoptada para la extracción.Si la punción se practica en posición sentada y se retira el líquidopor aspiración sale líquido waneal; cuando se realiza en una po-sición muy flexionada se obtiene líquido raquídeo; por último enposición supina con la cabeza muy flexionada se consigue un lí-quido con mezcla de ambos, donde predomina el raquídeo.

Los inconvenientes que hasta ahora hemos relatado, son enrealidad, de poca monta. Sin embargo, la punción cisterna1 tienesus detrac,tores, en número no pequeño ; eso se debe a que esamaniobra tiene peligros y ha llegado a provocar la muerte envarios casos.

Accidentes. - La punción suboccipital resulta peligrosa silesiona el eje nervioso, bulbo medular o el cerebelo; si punza lavertebral o algunas de sus ramas o si produce bloqueo cisterna1agudo.

lo El cerebelo ha sido’tocado en algunas oportunidades muyraras. Todavía más, por la aguja se han retirado trozos de pa-rénquima que se ha reconocido posteriormente era cerebelo. Sila lesión cerebelosa no se ha acompañado de herida vascularseria, el accidente carece de importancia.

La herida de la médula es, asimismo: poco frec.uente dado

4 4 CONSTANCIO C!ASTELLS Y JORGE GIiERARIjI

de que en la mayoría de las técnicas la aguja se dirige haciaarriba, por encima del atlas. Puede suceder en casos de erroresde técnica cuando la aguja se ha insinuado entre el atlas y elaxis o cuando la dirección que se ha tomado es descendente. Lasmolestias que produce ya la hemos estudiado con la punciónlumbar.

La herida del bulbo debe ser temida por SU peligrosidad.Dicha región está separada del punto donde se punza la dura-madre, por una distancia de aproximadamente 2 cms. Esto quieredecir que cualquier error en la profundidad a que se debe llevarla aguja, puede ocasionar la punción bulbar. El riesgo de lesiónvital es mayor si la dirección es muy ascendente. Caio do Amara1experimentalmente, demostró que la contingencia es más proba-ble utilizando, precisamente, la técnica de Eskuchen.

Los trastornos observados varían desde poco importantes alas más serias lesiones. Responden a lesiones bulbares o aún másaltas. Se han relatado paros respiratorios transitorios, [AYER yPFISTJB (Iza) ], nistagmus, parálisis facial [STAIIL (125) 1, pará-lisis oculares [METZGER (lze) 1, paró circulatorio [SCHONTHAL(lz7) 1, parestesias, calambres, temblores de un miembro [DIEL-MANN ( 12*) 1, trastornos del gusto (Simon) . Todos estos trastor-nos fueron pasajeros y desaparecieron sin secuelas. Pero, enotros casos, el paro respiratorio fué definitivo (caso citado porOntaneda) o se produjeron hemorragias puntiformes [ (CAMON(12”)] o graves, mortales [REUTER (130)]. Por último se han re-ferido otros síntomas nerviosos : crisis epilépticas (Horowitz,Tzanck) , lipotimias, vértigos, etc.

2~ La arteria vertebral está normalmente colocada fueradel alcance de la aguja, puesto que se halla a 15 milímetros máso menos por fuera de la línea media. El accidente sólo ocurrecuando su trayecto se hace muy flexuoso o está dislocado, posi-bilidades que responden a la existencia de una hidrocefalia, untumor cerebral, algunas anomalías óseas o arteriosclerosis avan-zada.

RANSCHKE (131), STEINDL (132) refieren accidentes mortalespor punción de la vertebral en casos de tumores cerebrales. Enotros casos, la arteria herida era rama de la vertebral, la cere-belosa póstero interior [NONE (13”)]. En varias ocasiones no sepudo precisar con exactitud el origen de la hemorragia que de-terminó la muerte del paciente [JANESSY (134), PINEAS (les) yROSEN]. Por último, en algunos casos se determinó el origen me-níngeo de la hemorragia (Weissenback, Bocage y Block citadopor Périer) o la proveniencia de una vena espinal [EBANGH 130].

3~ El bloqueo cisterna1 agudo se ha producido en varioscasos relatados ; como, en ocasión de la punción lumbar, los he-chos sucedieron cuando existía hipertensión endocraneana.

Conclusiones. - Resulta así que la facilidad de manipula-c.ión, la rareza de los fracasos, la practicidad de la maniobra, laausencia habitual de trastornos, hacen de la punción cisterna1 unmétodo ideal, ambulatorio, de uso indicado en Dispensarios y Po-liclínicas. Pero, debe tenerse en cuenta su riesgosidad en manos

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inexperientes o apresuradas. La posibilidad de muerte ha sidocitada con cierta frecuencia, lo que obliga a realizar dicha ma-niobra con el máximo de cuidado, extremando las medidas quealejen la posibilidad de exitus letalis. Se cuidará de no realizarla punc.ión en aquellas oportunidades donde esté contraindicada,tumores cerebrales, afecciones hemorragiparas, agitados, etc. Suuso debe ser considerado peligroso en ancianos, por la arterios-clerosis. Será prudente no realizarla en sujetos que presentensignos de tal afección y en los hipertendidos. Ante el fracaso deuna punción, convendrá no repetirla en el mismo acto sino mástarde (ls7), algunos días después.

Existen todavía aquellos que con criterio riguroso sólo prac-tican la punción cisterna1 en determinadas condiciones y no enforma sistemática. GUILLAIN y MOLLARET (138) aceptan tres in-dicaciones precisas :

1~ La introducción de sustancias medicamentosas.2~ Para determinar por lipiodol diagnóstico el límite supe-

rior de una compresión medular.3~ El fracaso de la punción lumbar (anomalías óseas, etc.).MERRITT y FREMONT SMITH (131)) son también parcos en la

indicación de la punción suboccipital. Preconizan su utilizaciónen las oportunidades citadas por Guillain y Mollaret, agregán-dole la indicación de los casos de meningitis con tabicamiento porexudado.

PUNCI6N VENTRICULAR

Al hablar aquí de punción ventricular no redactaremos uncapítulo completo, sino que estableceremos nociones generales yde orden práctico, basadas fundamentalmente en las normas querigen en el Instituto de Neurología. De esa manera, el médicopráctico conocerá su aplicabilidad, sus ventajas y sus escasos‘riesgos.

Definición. - La punción ventricular es el abordaje de losventrículos laterales por medio de una aguja o un trocar, confines diagnósticos o terapéuticos.

Técnica. Nociones anatómicas. -- Sabemos que el ventrículolateral está formado por un centro o “carrefour” del cual divergentres prolongamientos: uno posterior u owipital, uno ántero supe-rior o frontal y otro ántero inferior o témporo esfenoidal. Todoese conjunto dibuja groseramente una C cuya concavidad mirahacia adelante y afuera. La cavidad ventricular, así conformada,proyectada sobre la superficie del cráneo presenta distintas for-mas, según las incidencias, de diversas superficies y cuyos con-tornos se acercan más 0 menos a la envoltura ósea.

Teóricamente es posible el abordaje por punción de cual-quier porción del ventrículo lateral. En la práctica nos interesanaquellas zonas que ofrezcan estas condiciones: superficie de pro-yección amplia, camino corto, libre de obstáculos y peligros. Lasporciones del ventríwlo que mejor ofrecen esas condiciones son

4 6 CONSTANCIO C’ASTELLS Y JORGE GHERARDI

el prolongamiento occipital y el frontal, especialmente en elcuerpo.

Vamos, pues, a estudiar las relaciones de esta región delventrículo lateral con la pared craneana. Las estudiaremos pri-mero en una proyección lateral, relación con la pared lateral delcráneo, y luego en una proyección vertical, relación con la bóvedacraneana.

En una proyección lateral el punto del prolongamiento occi-pital más próximo a la superficie del cráneo se encuentra a 40milímetros y se proyecta, en altura lateral ,sobre una línea tra-zada por el borde superior de la órbita y paralela a la arcada zigo-mática. El punto del prolongamiento frontal más próximo a lasuperficie en este corte, se encuentra a 55 milímetros y corres-ponde en altura algo por detrás de la sutura frontoparietal.

En una proyección vertical (sobre la bóveda) el polo frontalse encuentra a dos centímetros de la línea media, mientras queel occipital se aleja bastante más: 4 cms. En una parte del tra-yecto, ambos prolongamientos casi contactan; son cinco o seiscentímetros que se extienden desde algo por delante del bregmahasta 3 ó 4 centímetros por detrás.

Fuera de estos datos anatómicos, relativos a las relacionescráneo ventriculares, nos interesan dos referencias óseas: la pro-tuberancia occipital externa para la vía occipital y la suturafrontoparietal para la vía lateral. La primera se palpa general-mente bien como la eminencia ósea, mediana, más saliente alnivel de la región occipital. En caso de que sea difícil de palparcorresponde bastante exactamente al punto medio de una líneahorizontal que une a ambos conductos auditivos. La sutura fron-toparietal corresponde, más o menos a una línea vértice trans-versal que une a ambos conductos auditivos externos.

Instrumental. - Jeringa de anestesia de 5 a 10 CC. paranovocaína y de 2 CC. para adrenalina.

Agujas intramusculares medianas.Novocaína al 0.5 por ciento, con 10 gotas de adrenalina, al

1 sO por cada 100 CC.Bisturí, rugina recta o c,urva y separadores de mastoides.

Trépano de mano con fresa macho y hembra.Instituto se usan de preferencia ciertas agujas con estas carac-terísticas: calibre grueso, más largas que una intramuscular co-mún, con bisel muy corto para hacer la punción lo menos traumá-tica posible. Manómetro de Claude. Tubos estériles para recogerel líquido. Material de sutura, gasa estéril y leucoplasto.

Preparación del enfermo. -- Sujeto en ayunas, la cabezaafeitada total o parcialmente, siempre ampliamente en la zonaa intervenir. Es conveniente inyectar coagulante previamente. Sies necesario, enema evacuador la noche anterior. Sedantes, me-dia a una hora antes de la intervención ; en general, luminal. Aveces Sedargil o morfina.

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Técnica. Oyificios occipitales. --- Posición en &xAbito lateralcon la cabeza apoyada sobre una almohadiila o rollo ; puede prac-ticarse también en posición sentada o en decúbito ventral. Semarca con lápiz dermográfico la protuberancia occipital externa;se levanta, a partir de ella, una vertical que se prolonga bastantehacia arriba y adelante. Sobre esta línea se miden 5 cms. y enuna horizontal a esa altura, se tira una línea que se extiende3 cms. para cada iado ; se marcan ambos puntos terminales queindicarán la posición de los orificios a hacer.

Desinfección extensa con yodo y alcohol, evitando borrarlas marcas hechas.

Anestesia con novocaína al 0.5 por ciento, con adrenalina,por planos : uno superficial cutáneo-músculo-aponeurótico y otroprofundo perióstico. El buen plano en la anestesia profunda sehalla cuando, una vez clavada la aguja perpendicularmente hastasentir el hueso, se avanza rozándolo, se siente poca resistenciaal empujar el émbolo, al mismo tiempo que el tejido anestesiadose distiende fácilmente.

Con el bisturí perpendicular rozando el hueso, se incindeabarcando todos los planos en una extensión de 3 a 5 cms., sufi-ciente para permitir introducir el separador. La incisión se haceparalela a la línea dibujada y c.entrada sobre el punto previa-mente marcado.

Se separan ambos labios con pinzas Kocher, mientras serugina separando hacia uno y otro lado el periostio. Se coloca elseparador de mastoides. En general esto basta para que cesetoda hemorragia. Se hace el orificio óseo, primero con el perfo-rador o fresa macho hasta que aparezca un punto rojo; si secontinúa puede perforarse la duramadre. Se toma entonces lafresa hembra y se completa la perforación hasta que quede prac-ticado un orificio lo más cilíndrico posible. A menudo quedaadherida y astillada en el fondo del orificio de la vítrea que hayque sacar. Puede sangrar el hueso o algún vaso de la dura: en elhueso cohibimos la hemorragia con cera Horsley. Si se trata deun vaso de la dura, con una simple gasa o algodón ; en caso deque la hemorragia sea importante se le adapta un pedazo demúsculo, sac.ado de los planos seccionados. Debemos retener sobretodo la presencia, calibre y posición del vaso en el orificio paracuando hagamos la punción.

Practicados ambos orificios procedemos a cerrar. Hacemossutura en un solo plano con un hilo grueso, abarcando todos losplanos sewionados con dos o tres puntos.

Orificios parietales. - Se marca con lápiz dermográfico lalínea media nasion-protuberancia occipital externa y la líneat,ransversal biauricular. Se sitúan los puntos para hacer los ori-ficios a 1 cm. por fuera de la línea media ántero posterior, paraescapar al seno longitudinal, y a 2 cms. por detrás de la líneabiauricular. Desinfección con alcohol y yodo. Se traza una inci-sión ántero posterior paralela a la línea media, de una longitudde 3 cms., centrada sobre el punto marcado. Luego la técnica essimilar a la descripta para la punción occipital.

4 8 C O N S T A N C I O C’ASTELLS y J O R G E G H E R A R D I

Punción ventricular. - Una vez cerrados los planos, proce-demos a la punción ventricular. Cuando existe un grueso vasodura], que es imposible eludir sin verlo, conviene hac.er la pun-ción antes de cerrar.

Se elige, de preferencia, el lado contrario a la supuesta lesión.En el caso de elegir la vía occipital, la aguja, tomada firme-

mente por su pabellón, se dirige orientándola hacia adelante, li-geramente hacia afuera y hacia arriba ; en una palabra, en di-rección a la apófisis orbitaria externa. La altura de la apófisisorbitaria externa está dada, aproximadamente, en la posiciónque hemos elegido, por el borde superior de la oreja. Una vezintroducida la aguja lo suficiente, 4 a 6 cms., para llegar alventrículo debemos sacar el mandril y si así no sale líquido po-demos intentar tres maniobras: girar suavemente el pabellón,introducir más la aguja o cambiar su dirección. A menudo essuficiente realizar la primera maniobra. Cuando es necesariorecurrir a la tercera, debe recordarse que, habitualmente, es útilllevar la aguja hacia afuera.

Cuando utilizamos la vía parietal, la aguja se introduce ha-cia abajo, verticalmente, paralela al plano sagital y ligeramenteorientada hacia adelante.

Cuidados de la, punción. -- Debemos tener en cuenta sobretodo dos cosas: la asepsia y los posibles desplazamientos no in-tenc.ionales del pabellón de la aguja que agravarían la acción,ya de por sí traumática, de la punción ventricular.

Una vez hecha la punción medimos la presión inicial y finalal Claude ; según cual sea el objeto de ella variarán las manipu-laciones posteriores : ventrículografía, inyección de medicamen-tos, aguja en permanencia, etc. Terminada cualquiera de esasoperaciones colocamos sobre los orificios una capa gruesa degasa estéril y fijamos firmemente con leucoplastos para evitarla formación de hematoma.

Punción negativa. -- La punción puede ser negativa por dosmotivos: a) por error; b) por alteración de la forma, capacidady, sobre todo, situación del ventrículo abordado.

El error puede ser debido a la mala ubicación de los orifi-cios, a la mala dirección de la aguja o a su obstrucción.

Cuando se ha realizado una punción técnicamente correcta,la punción negativa obliga a sospechar una modificación de laforma y situación del ventrículo. Se intentará, entonces, su abor-daje mediante sucesivas punciones modificando la dirección dela aguja; sobre todo debe buscarse más hacia afuera, porque esel desplazamiento más común del ventrículo controlateral a lalesión que, por otra parte, es el que debemos abordar de prefe-rencia.

Sorpresas de la punción. - Cuando la punción repetida delventrículo controlateral a la lesión es reiteradamente negativa,debemos intentar la punción en el lado lesionado, pudiendo en-tonces suceder que la punción continúe siendo negativa, lo quees posible pero no frecuente.

4 9

En el caso de punción positiva con líquido claro, este puedeser de origen ventricular o quístico, generalmente hidático. Eldiagnóstico diferencial se hace, preferentemente, centrifugandoel líquido que muestra con frecuencia, en el último caso, escolex.La ventrieulografía aclara definitivamente las dudas.

En otras ocasiones, puede extraerse líquido amarillo, quecoagula masivamente en pocos minutos. Corresponde en generala un glioma quístico.

También es posible recoger un líquido turbio o francamentepurulento, indicando la presencia de un absceso.

Accidentes de la punción. - Podríamos decir que la causafrecuente de accidentes de punción es la hemorragia, que puedeser por lesión directa de vasos, espolón de Moran, plexos coroi-deos, vasos del mismo tumor, o por acción indirecta debida a ladecompresión intracraneana más o menos brusca.

Clínicamente se traduce por manifestaciones diversas segúnla importancia de la misma y la invasión consecutiva o no delventrículo. Aparece líquido sanguinolento, persistentemente, en laaguja de drenaje, agitación, inquietud, estado nauseoso y vómi-tos, embotamiento progresivo hasta el coma, colapso periférico.Debemos hacer notar, sin embargo, que los accidentes debidospura y exclusivamente a punción ventricular son poco frecuen-tes y cuando existen son de escasa entidad, traduciéndose en ge-neral sólo por un ligero estado nauseoso, algo de excitación ehipertermia moderada y fugaz. Son más frecuentes cuando seasocian la punción ventriwlar e inyección de aire; en este casoel aire, tiene una acción causal mucho más importante que lamisma punción. Aunque así sea, es habitual que los accidentes,en general, se reducen a estado nauseoso y vómitos, sobre todoal mover el enfermo, agitación, hipertermia pasajera y, sólo enrarísimos casos, sobreviene un accidente grave o mortal.

’ Indicaciones. - La punción ventricular tiene indicacionesdiagnósticas y terapéuticas.

Desde el punto de vista diagnóstico se utiliza para extrac-ción y análisis de 1.c.r. en todos los casos que están contraindi-cadas la vía lumbar y suboccipital. Además, en algunos casos esconveniente estudiar simultáneamente los líquidos lumbar yraquídeo.

La otra indicación diagnóstica reside en la introducción deaire o lipiodol para visualizar los ventrículos.

En cuanto a sus usos terapéuticos, son los siguientes:

a) como drenaje, en casos de hipertensión endocraneana;

b) para inyección de medicamentos, asociando a veces lavía lumbar ;

C) como indicación especial, se pueden realizar puncionesrepetidas en cuadros graves de hipertensión endocra-neana en los que la punción única no basta ;

5 0 c:ONSTANCIO CASTELLS y JORGP U H E R A R D I

d) la aguja colocada en permanencia tiene dos indicacio-, nes principales : a) los casos de hipertensión endocra-

neana de evolución rápida o cuando ésta se reproducecon sorprendente rapidez, y @) en el postopegatoriocuando la intervención ha sido particularmente prolon-gada o traumática o se ha comprobado la existencia deun gran edema cerebral. También puede usarse siste-máticamente, en todo postoperatorio en que se ha abiertoampliamente la duramadre.

Contraindicaciones. - No existen contraindicaciones. Sinembargo, es prudente no practicar la punción ventricular en pa-cientes muy graves, en los que el simple traumatismo podría pre-cipitar el fin. Pueden existir contraindicaciones de sitio que elneurólogo habrá precisado. Ya dijimos que en casos de lesiónencefálica, de cualquier naturaleza, la punción debe practicarseen el lado supuesto sano.