Benzodiacepinas en la ansiedad y el insomnio

Desmontando mitos y creencias

sobre el uso racional del medicamento en Salud Mental.

CURSO ORGANIZADO POR: Servicio de Promoción del Uso Racional del Medicamento Subdirección de Farmacia en colaboración con la Escuela Andaluza de Salud Pública

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DESMONTANDO MITOS Y CREENCIAS SOBRE EL USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO EN

SALUD MENTAL

Documento elaborado por el grupo de trabajo:

Benzodiacepinas en la ansiedad y el insomnio

Servicio Andaluz de Salud Dirección General de Asistencia Sanitaria

y Resultados en Salud

Edición: Noviembre de 2016

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Según el Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia Española:

Desmontar: Separar los elementos de una estructura o sistema intelectual sometiéndolos a análisis.

Mito: Persona o cosa a la que se atribuyen cualidades o excelencias que no tiene

http://www.redsaludandalucia.es

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© 2016 Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. JUNTA DE ANDALUCIA Edita: Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud JUNTA DE ANDALUCÍA Avda. de la Constitución, 18 – 41001 SEVILLA Teléfono: 955018000, Fax: 955018037

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GRUPO DE TRABAJO

Coordinadora:

Ingrid Ferrer López. Farmacéutica de Atención Primaria. Distrito Sevilla

Autores 2ª edición noviembre 2016: Francisco Atienza Martín (Médico de Atención Primaría, Director de la UGC

Virgen de África, Sevilla) Matilde Blanco Venzala. (Psiquiatra del AGS Sevilla Sur) Antonio Bordallo Aragón (Psiquiatra del Hospital Regional de Málaga) José Luis Martincano Gómez (Médico de Atención Primaría, Director de la UGC

de Aracena, AGS Norte de Huelva). Juan Rodríguez Castilla (Farmacéutico de Atención Primaria UGC Farmacia

Interniveles AGS Norte de Huelva). Miguel Vázquez Real (Farmacéutico del Hospital Virgen Macarena, Sevilla).

Autores 1ª edición marzo 2016:

Mariano Aguayo Canela (Médico Internista, Director de la UGC Medicina Interna del Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva).

Francisco Atienza Martín (Médico de Atención Primaría, Director de la UGC Virgen de África, Sevilla)

Carmen Beltrán Calvo (Farmacéutica Distrito Aljarafe-Norte, UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla).

Estefanía Gabella Bazarot (Farmacéutica de Hospital, UGC Farmacia Interniveles AGS Norte de Huelva).

Luis Gómez Morales (Médico Internista, Hospital San Juan de Dios, Sevilla). José Luis Martincano Gómez (Médico de Atención Primaría, Director de la UGC

de Aracena, Huelva). Juan Rodríguez Castilla (Farmacéutico de Atención Primaria UGC Farmacia

Interniveles AGS Norte de Huelva).

- Revisor Externo: Demetrio Mármol Pérez (Psiquiatra, Coordinador UGC Salud

Mental y Comunitaria Mairena del Aljarafe, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla).

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ÍNDICE 0. Introducción .............................................................................................................. 5

1. Eficacia de las Benzodiazepinas ................................................................................. 5

Eficacia de las medidas no farmacológicas en ansiedad e insomnio. ........................ 8

Guías de autoayuda ............................................................................................... 10

Terapias conductuales ........................................................................................... 11

Terapias conductuales ........................................................................................... 12

Eficacia comparativa entre la TCC y las BZD ........................................................... 13

Necesidad de usar dos BZD ................................................................................... 15

2. Seguridad de benzodiazepinas ................................................................................ 17

Tolerancia y dependencia. ..................................................................................... 17

Mortalidad ............................................................................................................. 18

Neumonía .............................................................................................................. 18

Caídas y fracturas .................................................................................................. 18

Deterioro cognitivo y Alzheimer............................................................................. 19

3. Percepción de los profesionales. ............................................................................. 20

4. Deshabituación de benzodiazepinas. ....................................................................... 22

5. Anexos: ................................................................................................................... 24

Test de predicción a la dependencia (): ................................................................... 24

Comportamientos sutiles en pacientes con dependencia de dosis baja., ................ 24

Algoritmo de retirada de BZD e hipnóticos-Z2 ........................................................ 25

Pauta de descenso (2,):............................................................................................ 25

6. Bibliografía: ............................................................................................................. 26

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0. Introducción La población diana objeto de esta intervención formativa son: Pacientes colaboradores que utilicen Benzodiazepinas y fármacos z (BZD) para tratar el insomnio o la ansiedad. Prevalencia: España presenta una utilización de BZD mayor que la media de Europa1, con una tendencia de uso que además va en aumento2,3. En la provincia de Sevilla casi 1 de cada 10 personas (8.9%) es consumidora de BDZ y/o fármacos-Z, con una edad media de 61 años, 71 % de las mujeres y 50% de los mayores de 65 años. El empleo de BZD durante 2 o más meses se da en el 94% de los casos, el 94% de las veces sin combinar con antipsicóticos o con fármacos antidemencia. El 70% de las veces se usan exclusivamente BZD (sin otros fármacos), en un 30% de los casos las BZD se asocian a antidepresivos.

1. Eficacia de las Benzodiazepinas ¿Las Benzodiazepinas y los hipnóticos son de 1ª línea pues mejoran la ansiedad y el insomnio y su uso puede ser continuado? Pregunta PICO: (En la población diana...) Si fueran necesarias las BZD frente a placebo/otras alternativas: ¿Cuánto mejoran el insomnio y la ansiedad? ¿y durante cuánto tiempo habría que utilizarlas? Evidencia y recomendación: Las guías de ansiedad 4,5,6,7,8,9,10,11 concluyen que el tratamiento farmacológico y la psicoterapia 12,13 son igualmente efectivas. Las BZD, sólo se recomendarían a corto plazo en situaciones de crisis, pues se asocian a tolerancia y dependencia. Las guías de insomnio14,15,16 ,17, 18,19 recomiendan emplear terapia cognitivo-conductual (TCC-I), terapia breve conductual (TBB), y otras intervenciones conductuales solas (control de estímulos, entrenamiento de relajación y restricción del sueño)20 y utilizar las BZD cuando el insomnio es grave e interfiere con la vida cotidiana.21 Se consideran a las BZD como de 2ª línea tanto en la ansiedad como en el insomnio, su uso se consideraría en el alivio a corto plazo (2-4 cuatro semanas) cuando fracasan los métodos no farmacológicos y los síntomas sean severos e incapacitantes.

En ansiedad, la evidencia disponible muestra que las BZD comparadas con placebo o antidepresivos reducen los síntomas en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) pero pueden tener efectos secundarios indeseables. La mayoría de los estudios realizados son a corto plazo22.

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En el tratamiento de la ansiedad9: alprazolam, bromazepam, diazepam, y lorazepam han demostrado eficacia en caso de TAG. Pero, pese a que estos fármacos tienen nivel 1 de evidencia, sólo se recomiendan como terapia de segunda línea, y por lo general sólo para uso a corto plazo, debido a los efectos secundarios, la dependencia y los problemas de abstinencia.

En insomnio, la evidencia 23,24,25 es insuficiente para sacar conclusiones acerca de la eficacia comparativa de la TCC-I frente a las BZD u otros medicamentos hipnóticos o la eficacia de la terapia combinada de dos o más BZD frente a la monoterapia. Para la ansiedad, las BZD y los antidepresivos, han demostrado efectividad en caso de TAG7. Las BZD producen un alivio rápido de los síntomas de ansiedad, pero la evidencia sugiere que sus efectos no difieren de manera significativa de los obtenidos con placebo después de 4 a 6 semanas de tratamiento. Además, las BZD primariamente reducen más los síntomas somáticos que los psíquicos (preocupación), que son los que más definen el TAG6. Por su eficacia y los efectos adversos descritos, se recomienda utilizar BZD sólo a corto plazo, no más allá de 2 a 4 semanas, sobre todo cuando es crucial el control rápido de los síntomas y mientras se espera la respuesta del tratamiento con antidepresivos o con TCC.7, 76 Una de las primeras revisiones sistemáticas con ECA que utiliza antidepresivos (imipramina, paroxetina y trazodona) para el tratamiento de los trastornos de ansiedad constata una eficacia comparable entre BZD y antidepresivos para el tratamiento agudo del TAG. Los datos surgidos a lo largo de las dos últimas décadas han continuado destacando la eficacia de los antidepresivos para el tratamiento del TAG.77 La evidencia de las BZD en el insomnio principalmente está basada en estudios con poca población y de duración breve, e indica que algunas intervenciones farmacológicas mejoran los resultados globales y de sueño a corto plazo. El tamaño del efecto es variable y se observa una respuesta importante a placebo. Muy pocos de estos ensayos cumplen con los criterios de calidad, con datos insuficientes para poder evaluar resultados globales y del sueño o las reacciones adversas en población adulta y de edad avanzada.

En una revisión publicada en el 2000 que incluyó 89 estudios con 2672 pacientes tratados durante una media de 14 días78, las BZD consiguieron reducir el inicio del sueño en aproximadamente 10 minutos, incrementando el tiempo total de sueño de 30 a 60 minutos pero con problemas de seguridad en uno de cada 8 pacientes tratados. Las personas que utilizan hipnóticos tienen 2 veces más probabilidades de experimentar un efecto adverso que de mejorar la calidad de su sueño26.

En un metaanalisis27 llevado a cabo con fármacos Z (zolpidem y zopiclona) se estableció una eficacia con un NNT 13 y una seguridad con un NNH 6, concluyendo que conseguían frente a placebo, 25 minutos más en tiempo de sueño con 1 despertar menos durante la noche, siendo los eventos cognitivos adversos 4,78 veces más comunes (IC 95% 1,47-15,47; p <0,01); los psicomotores 2,61 (1,12 a 6,09; p < 0,05), y la fatiga durante el día 3,82 veces más frecuente (1,88 a 7,80,P <0,001).

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Los hipnóticos recomendados para el tratamiento del insomnio16,17 son (NICE 2014): BZD de acción corta: temazepam, alprazolam, lormetazepam y fármacos Z: zopiclona y

zolpidem. o Si no ha habido respuesta a un primer fármaco hipnótico, no se debe de prescribir

otro. o Si la persona experimenta efectos adversos relacionados directamente con un

fármaco en concreto, se puede considerar cambiar a otro medicamento hipnótico.

o Diazepam generalmente no se recomienda, pero puede ser útil si el insomnio se asocia a ansiedad diurna.

o Si se prescribe un hipnótico, se hará a corto plazo y sólo si el deterioro de la calidad de vida es grave.

o Se sugiere la posibilidad del empleo "a demanda" (no todos los días), si tras un periodo de 30 minutos no se ha conseguido conciliar el sueño. Es conveniente advertir al paciente que el tratamiento es de corta duración15

Usar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible. La duración exacta dependerá de la causa subyacente, pero no debe superar más de 2 semanas hasta un máximo de 4 en casos muy necesarios. El uso de hipnóticos siempre debe ser reevaluado después de las 2 semanas.

Informar a la persona que no se emitirán más recetas pasado ese tiempo, cerciorándonos de que el paciente entienden las razones que motivan a esto, dándoselo por escrito.

Es conveniente hablar con los pacientes sobre los problemas de su uso continuado. No emitir nuevas prescripciones sin ver a la persona de nuevo. Guardar especial precaución al prescribir hipnóticos para las personas mayores.

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Eficacia de las medidas no farmacológicas en ansiedad e insomnio. ¿ Hay falta de recursos o alternativas?. Pregunta PICO: (En la población diana...) ¿Qué alternativas no farmacológicas frente a BZD mejoran el insomnio y la ansiedad? Evidencia y recomendación: En la ansiedad, la terapia Cognitivo-Conductual a corto plazo es tan eficaz como la terapia farmacológica, si bien, falta evidencia para constatarlo a largo plazo7

Las guías recomiendan como primera línea de tratamiento para el insomnio: psicoterapia, terapia cognitivo-conductual, terapia breve conductual y otras intervenciones conductuales solas (control de estímulos, entrenamiento de relajación y restricción del sueño) En el insomnio, la evidencia20 es insuficiente para sacar conclusiones acerca de la eficacia comparativa de la terapia Cognitivo-Conductual (TCC-I) frente a la medicación hipnótica o la eficacia de la terapia combinada frente a la monoterapia Se recomienda la TCC por su efectividad en la reducción de los síntomas de ansiedad, preocupación y tristeza, tanto a corto como a largo plazo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente. (Recomendación A)6 Las intervenciones con TCC deben incluir una combinación de intervenciones tales como reestructuración cognitiva, exposición, relajación y desensibilización sistemática. (Recomendación A)6 Las intervenciones conductuales deben incluir al menos control de estímulos y/o restricción de tiempo en la cama. Otras intervenciones incluidas en TCC que pueden recomendarse son la relajación muscular progresiva y el control de la respiración, así como la intención paradójica y la reestructuración cognitiva. (Recomendación B)14 Como técnicas psicológicas de primera elección, para reducir la sintomatología del insomnio se recomiendan: técnicas de relajación, de control de estímulos y de restricción de tiempo en cama14

En el insomnio crónico el tratamiento de elección dada su evidencia son las guías de autoayuda y las intervenciones conductuales, ya que tienen la misma eficacia a largo plazo en el tratamiento del insomnio que los medicamentos, sin los efectos adversos de éstos, manteniéndose además su efecto en el tiempo, cosa que no se consigue una vez se dejan de tomar los fármacos16,17, 28 En este sentido, los cambios de estilo de vida, las intervenciones psicológicas y socio-comunitarias han demostrado ventajas médicas y económicas sobre los fármacos, además, sin efectos adversos29.

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Sin embargo, estas intervenciones están infrautilizadas, principalmente por ser menos inmediatas que la prescripción de un hipnótico, y por precisar de la colaboración activa y mantenida del paciente para conseguir un efecto prolongado. Para el insomnio20, la TCC-I (a través de entrevista personal, grupal, telefónica, vía Web, materiales de autoayuda) mejora los resultados globales y del sueño (síntomas de sueño y funcionamiento durante el día o angustia asociados al insomnio) en comparación con el control pasivo en la población general adulta. Presenta una tasa de remisión casi tres veces mayor frente al control. (Evidencia moderada).

Mejora los resultados globales (latencia del inicio del sueño, tiempo despierto tras despertares, y eficiencia del sueño), en comparación con el control pasivo entre los adultos mayores con trastorno de insomnio e insomnio más dolor. Llega a reducir el tiempo de latencia en 12 minutos (IC del 95%, 7 a 18 minutos), aumentando el tiempo total de sueño en 14 minutos (IC del 95%, de 4 a 26 minutos), reducción del tiempo tras despertar en 22 minutos (IC 95%, 8 a 37 minutos), la mejora de la eficiencia del sueño en casi 7 puntos porcentuales (IC del 95%, de 5 a 9 puntos porcentuales), y modestamente mejora la calidad del sueño. (Evidencia de baja a moderada). Los resultados permanecen a largo plazo, 6 meses. (Evidencia baja).

● La terapia conductual multicomponente y TCC mejora varios resultados del sueño (latencia del inicio del sueño, despertares, y la eficiencia del sueño) en adultos mayores con trastorno de insomnio (Evidencia baja) ● Para las intervenciones cogni vas o conductuales específicas solas (control de estímulos, restricción del sueño30, técnicas de relajación) las evidencias son limitadas para sacar conclusiones. No hay pruebas suficientes para evaluar la efectividad de la higiene del sueño como una única intervención; sin embargo, su uso está ampliamente respaldado por la opinión de expertos en la literatura y recogidas en las guías de práctica clínica.16,17 (TCC-I) (Recomendaciones actuales del NICE)16,17 ¿Qué intervenciones conductuales y cognitivas se recomiendan? La elección de la intervención cognitiva y conductual debe guiarse por el criterio clínico, la preferencia individual, y la disponibilidad de la intervención. Se recomiendan las siguientes intervenciones: • Terapia de control de estímulos: tiene como objetivo ayudar a la persona a volver a asociar la cama y el dormitorio con el sueño, y restablecer un buen patrón de sueño/vigilia. • Terapia de restricción del sueño: consiste en limitar el tiempo de estancia en la cama a la cantidad real de tiempo que se va a emplear en el sueño, creando primero una privación leve del sueño, y luego aumentando progresivamente el tiempo de sueño (a la vez que la eficiencia de sueño mejora). • Técnicas de relajación: tienen como objetivo reducir la tensión (por ejemplo, utilizando la relajación muscular progresiva) o minimizar los pensamientos intrusivos que pueden interferir con el sueño. • Intención paradójica: consiste en quedarse pasivamente despierto, evitando cualquier intención de quedarse dormido. Su uso se limita a las personas que tienen problemas para dormir (pero no de mantener el sueño). • La biorretroalimentación proporciona información visual o auditiva para ayudar a los ciertos parámetros fisiológicos de control de la persona (como la tensión muscular). • La terapia cognitiva conductual tiene como objetivo examinar y cambiar las creencias y actitudes de la persona sobre el insomnio. Se utiliza con frecuencia en combinación con una

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intervención conductual (como el control de estímulos, restricción del sueño, o el entrenamiento de relajación). • Los materiales de autoayuda pueden ser útiles.

Guías de autoayuda

Dirigen a las personas para que éstas aprendan acerca de su proceso y de las estrategias orientadas a potenciar sus propios recursos como agente activo para superar procesos y favorecer su recuperación31, evitando así una medicalización inadecuada. Se basan en la terapia cognitivo-conductual, la modalidad de psicoterapia que, según la evidencia científica, ha demostrado ser más eficaz en el tratamiento de este tipo de patologías. Excelentes ejemplos32,33

son las publicadas en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosacc.asp?pagina=gr_smental_23_12_gauto_2

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Terapias conductuales

Donde destacaríamos:

- Técnicas de relajación: Se llevarían a cabo antes de que el paciente se vaya a dormir o cuando el paciente se siente

ansioso. Consisten en la relajación muscular progresiva de los distintos grupos musculares 32. Existe una guía de autoayuda publicada por la Consejería que explica perfectamente y con imágenes cómo llevar a cabo estas técnicas.

http://www.sas.junta-andalucia.es/library/plantillas/externa.asp?pag=/contenidos/servicios/../publicaciones/Datos/567/pdf/23_guia_relajarse.pdf

- Control de estímulos: Los pacientes con insomnio suelen asociar la cama con temor a no dormir. Para romper ésta

asociación, se emplea ésta técnica que puede resumirse en la tabla siguiente18, 34 1.- Ir a la cama sólo cuando se tiene sueño 2.- Usar la cama sólo para dormir o tener sexo. No ver la televisión, leer, comer … 3.- Si en 20 minutos no se ha producido el sueño, ir a otra habitación y regresar a la cama cuando se tenga sueño 4.- Ir a dormir y despertar siempre a la misma hora, incluidos los fines de semana 5.- No sestear durante el día

- Buenas prácticas de sueño: Se refiere a las acciones a llevar a cabo para promover y mantener el sueño32. Se podrían resumir en:

Sólo dormir lo suficiente para sentirse descansado y luego salir de la cama Irse a dormir y levantarse a la misma hora todos los días No obligarse a dormir, si no se tiene sueño es mejor levantarse de la cama Practicar ejercicio físico varias veces por semana, aunque no justo antes de ir a dormir Beber café, té y otras bebidas y alimentos con cafeína sólo por la mañana No beber alcohol por la noche Evitar fumar por la noche No irse a la cama con hambre Mantener un buen ambiente en la habitación: oscuridad, sin elementos que recuerden trabajo o produzcan stress … Evitar usar dispositivos luminosos en la cama (libros electrónicos, teléfonos móviles …) Resolver las preocupaciones antes de ir a dormir (o posponerlas)

- Terapias de restricción de sueño: Los pacientes con insomnio, cuando duermen, permanecen en la cama más del tiempo preciso, para intentar recuperar el tiempo de sueño perdido. Esto produce una alteración circadiana que hace que les sea más difícil dormir la siguiente noche. Para racionalizar el sueño, se deben de llevar un diario de sueño, utilizando entre otras cuestiones, el tiempo medio de sueño como tiempo máximo de permanencia en la cama cada noche18,34.

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Terapia cognitiva:

Muchas personas responden a determinados eventos de su vida con falta de sueño o ansiedad. Lo ideal es que un terapeuta trabajase sobre la ansiedad o los pensamientos anticipatorios negativos. Si no es posible disponer o acceder a un terapeuta, al paciente le podrían ser de utilidad muchas de las guías de autoayuda comentadas, publicadas en la página web del Servicio Andaluz de Salud.

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosacc.asp?pagina=gr_smental_23_12_gauto_2

- Grupos Socioeducativos en Atención Primaria (GRUSE): Estrategia grupal socio-educativa que potencia los talentos y habilidades personales de las personas destinatarias, y la utilización de los activos comunitarios disponibles en su entorno, incrementando así su capacidad de afrontamiento ante las dificultades de la vida cotidiana. El perfil de población destinataria de esta estrategia son personas con malestar psicosocial que, en la mayoría de los casos, acuden a consulta en los centros de salud. Los GRUSE comenzaron en 2011 con grupos de mujeres y desde 2015 se ha iniciado la incorporación de grupos de hombres. En estos grupos, desarrollados por profesionales de Atención Primaria, se abordan los determinantes sociales y culturales que, con frecuencia, condicionan la salud y el bienestar emocional de la población, desde una perspectiva positiva de la salud. Ayudan a adquirir una mayor autonomía personal, desarrollar habilidades de comunicación y de relación, utilizar los recursos sociales y activos de salud, manejar el estrés, las relaciones afectivas o la sexualidad. En las diferentes sesiones los participantes establecen metas y objetivos, a la vez que elaboran estrategias para la resolución de problemas. http://www.gruse.es/

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Eficacia comparativa entre la TCC y las BZD TCC BZD

Insomnio Entrevista personal, grupal, telefónica, vía Web, materiales de autoayuda frente tratamiento habitual Evidencia moderada Presenta una tasa de remisión casi tres veces mayor frente al control. Evidencia de baja a moderada ↓ empo de latencia 12 minutos (IC 95%, 7-18 min), ↑ empo total de sueño 14 minutos (IC 95%, 4 - 26 min) ↓ empo despierto tras despertares 22 min (IC 95%, 8-37 min), ↑ eficiencia del sueño en casi 7% puntos (IC del 95%, de 5 -9), ↑ Modestamente la calidad del sueño. Evidencia baja Restricción del sueño NNT 4 Los resultados permanecen a largo plazo, 6 meses AHRQ 2015

BZD frente a placebo 13 estudios con 4.378 pacientes 33.9 días fármacos Z ↓ la latencia del sueño en 22.5 minutos (-11 a -33 minutos)

Meta-análisis BMJ 2012 24 estudios 2417 pacientes 25 min más de sueño y 1 despertar menos durante la noche NNT 13, NNH 6 (media de 13 noches)

Meta-análisis BMJ 2005 89 estudios con 2672 pacientes. ↓duración de inicio del sueño aprox 10 minutos ↑ tiempo total de sueño de 30 a 60 minutos NNH 8 (media de 14 días) Meta-análisis CMJA 2000 Alta respuesta a placebo. Ann Intern Med 2016

Ansiedad TCC, terapias psicodinámicas y terapias de apoyo, frente tratamiento habitual o lista de espera

Mejora clínica (RR 0,63; IC 95%: 0,55 -0,73) 46% vs 14% Dif:32% ↓ Ansiedad (DME -1; IC 95%: -1.24 -0.77) ↓ preocupación (DME -0.9; IC 95%: -1.16 -0.64) ↓depresión (DME -0.96; IC 95%: -1.20 -0.72)

4-16 semanas y seguimiento máx 2 años. Rev Cochrane 2006 TCC frente terapia farmacológica (antidepresivos con /sin BZD ). Igual

Nice 2011

BZD frente a placebo (Nivel 1) ↓ Ansiedad (50% Escala de Hamilton inicial). Alprazolam ,bromazepam, lorazepam , diazepam. Ej: Diazepam 67%, placebo 39%, P<0.026 Dif: 18% BZD 58% , placebo:42%,P < 0.10 Dif:16 Meta-analisis JCP 2005 Se iguala a placebo tras 4-6 semanas. Mejoran entre 13-16% frente a placebo

TCC frente BZD sin diferencias (DME = 0.60 0.50 to 0.70) Meta-análisis Behav Ther 1997

(Canadiense 2006, Nice 2011) BZD frente antidepresivos eficacia comparable en el tratamiento agudo de TAG

Antidepresivo frente placebo NNT 5,5 (IC del 95%:4,1-8,4)"muchísima mejoría" Clinical Global Impressions-CGI o Escala de

Impresión Clínica Global) (8-28 semanas) Cochrane Rev. 2003

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TCC BZD Otros

Insomnio Entrevista personal, grupal, telefónica, vía Web, materiales de autoayuda, frente tratamiento habitual Dif:33% Tardas 12 minutos menos en dormir 14 minutos más de sueño total ↓en 22 minutos el tiempo despierto tras despertares. Resultados permanecen a largo plazo, 6 meses

frente a placebo Tardas 10-22.5 minutos en dormir

(13-34 noches)25 minutos más de sueño total (30-60 ) 1 despertar menos durante la noche Resultados a corto plazo

NNT 8-13, NNH 6 una media de 13 noches

Alta respuesta a placebo

Restricción del sueño NNT 4 seguimiento a los 6 meses

Ansiedad

TCC, terapias psicodinámicas y terapias de apoyo, frente tratamiento habitual o lista de espera 4-16 semanas y seguimiento máx 2 años.

TCC 46% vs 14% Dif:32%

frente a placebo (Nivel 1) ↓ Ansiedad (50% Escala de Hamilton inicial).

BZD 58% Vs 42% Dif: 16% (13-16%)Se iguala a placebo tras 4-6 semanas.

= TCC frente (antidepresivos con /sin BZD ) = TCC frente BZD = BZD frente antidepresivos Antidepresivo frente placebo NNT 5,5 (8-28 semanas)

Insomnio: AHRQ 2015, Meta-análisis BMJ 2012, Meta-análisis BMJ 2005, Meta-análisis CMJA 2000, Ann Intern Med.2016 Ansiedad: Cochrane Rev 2006, Nice 2011; Meta-analisis JCP 2005, Meta-análisis Behav Ther1997, Canadiense 2006, Nice 2011, Cochrane Rev. 2003.

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Necesidad de usar dos BZD ¿ Se necesitan dos BZD, una para ansiedad y otra para insomnio Pregunta PICO: (En la población diana...): ¿Son necesarias dos BZD (una para la ansiedad y otra para el insomnio), o con una BZD en monoterapia es suficiente? Evidencia y recomendación: Si se comparan las características entre las BZD ansiolíticas e hipnóticas (anexo I), encontramos que muchos perfiles son parecidos en cuanto a vida media e inicio de acción, el mecanismo de acción es el mismo en todas ellas. Por lo tanto, no hay ninguna base farmacológica teórica para el uso de más de una BZD para el mismo paciente35. La acción terapéutica de las BZD, independientemente de que sean comercializadas como ansiolíticos, hipnóticos o anticonvulsivantes, o de su potencia, velocidad de eliminación y duración de sus efectos, se basa en el mismo mecanismo de acción , aunque hayan sido comercializadas como ansiolíticos, hipnóticos o anticonvulsivos36. La administración conjunta de dos o más BZD no se recoge en ninguna Guía de Práctica Clínica, no mejora la eficacia de la monoterapia y aumenta considerablemente el riesgo de efectos adversos37. Debido a los problemas de seguridad que plantea ésta práctica, dentro del Sistema Sanitario Público Andaluz se promueve la revisión de pacientes con prescripciones concomitantes de dos BZD, con el objeto de plantear un descenso de dosis y/o deshabituación38. El emplear las BZD exclusivamente en monoterapia también se recoge como la pauta a seguir si se tuviese que prescribir una BZD, el no emplear dos BZD se reconoce como un área de mejora importante en la seguridad de los pacientes 39,40. Un fármaco se considera adecuado cuando presenta una evidencia clara que apoya su uso en una determinada indicación y es bien tolerado. Una prescripción es inapropiada cuando con ella, el riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico. Los criterios STOPP/START (de las herramientas más conocidas para mejorar la prescripción) recogen en uno de sus puntos, de forma explícita, que resulta inapropiado cualquier empleo regular de dos fármacos de la misma clase, por ejemplo dos BZD 5. Las altas dosis de BZDs pueden aumentar el riesgo de accidentes de tráfico y lesiones en el hogar o lugar de trabajo, alterando funciones cognitivas y perjudicando la calidad de vida. Las altas dosis de BZDs proporcionan intoxicación y el uso repetido de tales dosis aumenta el riesgo de desarrollar dependencia y tolerancia 35. La tolerancia aparece durante el consumo habitual: la dosis inicial tiene cada vez menos efecto y se necesita una dosis cada vez más elevada para lograr obtener el efecto inicial. Muchas veces esto ha llevado a recetar dosis cada vez más altas o bien a añadir otra BZD, de modo tal que los pacientes terminan tomando dos tipos de BZDs al mismo tiempo.36 También queda recogido en numerosos documentos (4-10), que las BZD de vida media larga (clordiazepóxido, flurazepam, nitrazepam, clorazepato, halazepam y diazepam), se asocian a un mayor riesgo de efectos adversos, tanto en frecuencia como en duración. Estos efectos adversos son aún de mayor consideración en caso de tratamientos prolongados (más de 1 mes) o tras combinarse las BZD con otros fármacos depresores del SNS: antidepresivos, antipsicóticos, anticonvulsivantes, otros hipnóticos (zolpidem, zopiclona) u otras BZD, antihistamínicos H1…

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Las BZD de vida media corta o intermedia (brotizolam, lorazepam, lormetazepam, alprazolam …), se asocian a un mayor riesgo de dependencia y mayor dificultad a la hora de deshabituar (síntomas de abstinencia más considerables)41,42 De lo anterior se puede deducir que asociar BZD de vida media corta a las de vida media larga, aparte de no aportar ningún beneficio y aumentar el riesgo de efectos adversos (como ya se ha comentado que ocurre al asociar dos BZD sean cuales sean), va a contribuir al efecto adictivo y de tolerancia, haciendo más rápidamente dependiente a nuestros pacientes y complicando aún más el abandono del tratamiento. Por lo tanto, la combinación de BZD no sólo incrementa este riesgo sino que puede conducir a efectos aditivos en lugar de efectos distintivos para síntomas diferentes. Anexo I Tabla resumen de BZD aprobadas en España y visión global de indicación ansiedad / insomnio

FÁRMACO ANSIEDAD INSOMNIO INICIO ACCIÓN (h)

VIDA MEDIA en h (ancianos)

N05BA* Alprazolam x 1 11-15 (16) Bentazepam x 1 3-5 Bromazepam x 1 8-20 Clobazam x 0,5 36 Clorazepato “indicado en

ansiedad con o sin insomnio”

0,5-1 36-200

Clordiazepóxido 1 30-100 Clotiazepam Insomnio nervioso 0,5-2 6 Diazepam x 0,25-0,5 50-100 Ketazolam x - 6-25 Lorazepam 0,5-1 10-14 Pinazepam x N05CD** Brotizolam - 1 3-6 (9) Flurazepam - 0,5-1 40-114 (120-160) Loprazolam - 1 6-12 Lormetazepam - 0,5-1 10-12 Midazolam - 1 1,5-2,5 Quazepam - 1 28-84 (190) Triazolam - 0,25-0,5 2-5

*N05BA: Ansiolíticos derivados de BZD; **N05CD: Hipnóticos derivados de BZD.

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2. Seguridad de benzodiazepinas ¿Las BZD no son perjudiciales, son seguras y tienen distintos perfiles? Pregunta PICO: (En la población diana...) Si utilizara BZD frente a placebo/otras alternativas a corto como a largo plazo, ¿Cuáles serían los efectos adversos? Evidencia y recomendación: El consumo de BZD y fármacos Z (zolpidem y zopiclona) se asocia a diversos problemas de seguridad. 43,44 Su uso crónico ocasiona tolerancia y dependencia desde las pocas semanas de su uso.45,46 La dependencia es más propensa a desarrollarse con uso de BZD a largo plazo, dosis altas, BZD potentes, de acción más corta o pacientes con historial de problemas de ansiedad. La gravedad de los síntomas de abstinencia dependerá del grado de dependencia. Se ha observado también un aumento del riego de mortalidad47 (cuatro muertes más por cada 100 pacientes en 7-8 años), el doble de riesgo de accidentes de tráfico pasando de 2 a 5-9 accidentes por cada 1.000 personas y año de exposición48, incremento del riesgo relativo de neumonías49, caídas y fracturas 50,51,52,53, (40-66%) y aumento de deterioro cognitivo54,55 y demencia56,57 (50-60%). El uso de BZD puede ser también un factor predictor para el desarrollo de Alzheimer.58. Las personas que utilizan hipnóticos tienen 2 veces más probabilidades de experimentar un efecto adverso que de mejorar la calidad de su sueño27,59. De cada 6 pacientes tratados con BZD, uno sufrirá una reacción adversa a medicoamentos (RAM). Las BZD de vida media larga (clordiazepóxido, flurazepam, nitrazepam, clorazepato, halazepam y diazepam), se asocian a un mayor riesgo de efectos adversos, tanto en frecuencia como en duración. Estos efectos adversos son aún de mayor consideración en caso de tratamientos prolongados (más de 1 mes) o tras combinarse las BZD con otros fármacos depresores del SNS: antidepresivos, antipsicóticos, anticonvulsivantes, otros hipnóticos (zolpidem, zopiclona) u otras BZD, antihistamínicos H1… Las BZD de vida media corta o intermedia (brotizolam, lorazepam, lormetazepam, alprazolam …), se asocian a un mayor riesgo de dependencia y mayor dificultad a la hora de deshabituar (síntomas de abstinencia más considerables)60,61,62

Tolerancia y dependencia. Su uso crónico ocasiona tolerancia y dependencia desde las pocas semanas de su uso La tolerancia16,17, a los hipnóticos reduce progresivamente su eficacia para el tratamiento del insomnio. Puede ser rápida y aparecer en pocos días o semanas. El empleo continuado de BZD a dosis bajas durante más de 6 meses, se asocia a tolerancia y síntomas de abstinencia en un 15-50% de los pacientes afectando prácticamente al 100% de los tratados con dosis elevadas. Se ha estimado que tras 3-12 meses de uso, un 10-20% de los pacientes se hacen dependientes de las BZD, elevándose hasta un 45% cuando se supera el año.2 Se puede desarrollar dependencia43,44 con lo cual el tratamiento se mantiene sólo por la necesidad de prevenir síntomas de abstinencia. La dependencia es más propensa a desarrollarse con uso de BZD a largo plazo, dosis altas, BZD potentes, de acción más corta o pacientes con historial de problemas de ansiedad. La gravedad de los síntomas de abstinencia dependerá del grado de dependencia.

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Mortalidad BZD e hipnóticos pueden incrementar la mortalidad y el riesgo de cáncer. El uso de hipnóticos, fundamentalmente zolpidem, se asocia a un incremento en el riesgo de morir por cualquier causa63, con una relación dosis-dependiente. Con un uso de 0,4 a 18 dosis por año el RR fue de 3,60 (IC95%: 2,92-4,44); con un uso de 18 a 132 dosis anuales de 4,43 (IC95%: 3,67-5,36) y con un uso de más de 132 dosis anuales e 5,32 (IC95%: 4,50-6,30). En este estudio el uso de hipnóticos se asoció con una elevación de la incidencia de cáncer (RR: 1,35; IC95%: 1,18-1,55). Se ha evidenciado también un aumento del riego de mortalidad (cuatro muertes más por cada 100 pacientes en 7-8 años)47.

Neumonía Las BZD y otros hipnóticos se asocian a incremento del riesgo de neumonía. La exposición49 a BZD tiene un riesgo aumentado de neumonía [OR=1,54 (IC95%, 1,42-1,67)]. Por fármacos, diazepam, lorazepam , temazepam se asociaron a aumento de riesgo. En conjunto, las BZD se asociaron a un aumento de la mortalidad a 30 días [HR=1,22 (IC95%, 1,06-1,39)] y de la mortalidad a largo plazo [HR=1,32 (IC95%, 1,19-1,47)] en los pacientes con antecedente de neumonía. Las cuatro BZD citadas se asociaron a aumento de la mortalidad a largo plazo.

Caídas y fracturas Las BZD e hipnóticos se asocian a un incremento del riesgo de caídas y fracturas

El uso de BZD se asocia a un aumento del riesgo de caídas y de fracturas de cadera, el riesgo de caídas en mayores de 60 años aumenta un 41% en los individuos que las toman, OR = 1,41 (IC95% 1,20-1,71)51. En un estudio52 cuyo objetivo fue evaluar el impacto del uso de las BZD sobre el riesgo de fractura de cadera en Francia, Alemania, Italia, España, Gran Bretaña y Estados Unidos, se encontró que el uso de BZD se asocia a un aumento del riesgo de caídas y de fracturas, incluidas las de cadera. El riesgo de caídas en mayores de 60 años aumenta un 41%, OR = 1,41 (IC95% 1,20-1,71). La mayor utilización de BZD se daba en España (el 22,3% de la población estaba tratada con BZD en un año) y la más baja en Alemania (4,7%). El riesgo de fracturas de cadera asociado al uso de BZD variaba entre 1,8% en Alemania y 8,2% en España. El riesgo de caídas se estimó en un 40%, RR = 1,40 (IC95% 1,24-1,58). Por países, la estimación de la contribución de las BZD a la tasa de fracturas en función de la prevalencia de uso fue: Alemania: 1,8 % (IC95% 1,1–2,6); Gran Bretaña: 2,0 % (IC95% 1,2–2,8); Italia: 5,2 % (IC95% 3,2–7,3); Francia: 7,4 % (IC95% 4,5–10,0); Estados Unidos: 8,0 % (IC95% 4,9–11,0) y España: 8,2%, (IC95% CI 5,1–12,0). En pacientes hospitalizados56 la tasa de caídas se incrementa en los pacientes que toman zolpidem (RR: 3.04% vs 0.71%;P< 0.001) estandarizando por edad, sexo, insomnio, delirium, dosis de zolpidem, comorbilidad y deterioro cognitivo (OR ajustado: 4,37; IC95%: 3,34-5,76: p<0,001)

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En población ambulatoria53 mayor de 65 años, tras 90 días de tratamiento, el RR de fractura que requirió de hospitalización fue de: Zolpidem: 2,55 (IC95%: 1,78-3,65) Alprazolam: 1,14 (IC95%: 0,80-1,84) Lorazepam: 1,53 (IC95%: 1,23-1,91) Diazepam: 1,97 (IC95%: 1,22-3,18)

Deterioro cognitivo y Alzheimer Las BZD y otros hipnóticos se asocian a un incremento del riesgo de deterioro cognitivo y Alzheimer

Deterioro cognitivo: El uso de BZD se asocia a un incremento del 50% del riesgo demencia en ancianos54, en un seguimiento de 15 años (OR: 1,55; IC95%: 1,24-1,95). Este incremento del riesgo es similar entre los usuarios a largo plazo (OR: 1,58) y los de uso reciente (OR: 1,48) Tras ajustar por factores de confusión55 (hipertensión, diabetes, hiperlipidemia o accidente vascular cerebral), los pacientes con insomnio tratados con hipnóticos presentaron un riesgo de demencia mayor [HR=2,34 (IC95%, 1,92-2,85)]. Las personas más jóvenes (entre 50 y 65 años) fueron las que presentaron un riesgo más elevado [HR=5,22 (IC95%, 2,62-10,41)]. Alzheimer: en un estudio de casos y controles58, sobre pacientes incluidos en la base de datos del Programa de Seguro Sanitario de Quebec, que da asistencia al 98% de la población mayor de 66 años de esta región canadiense, se seleccionaron al azar 1.796 pacientes con un primer diagnóstico de Alzheimer, comparándolos con 7.184 controles. El uso de BZD se asoció con mayor riesgo de desarrollar Alzheimer (OR 1,51; IC95% 1,36-1,69). Respecto a la dosis acumulada, no se encontró asociación para exposiciones inferiores a 3 meses, pero sí para exposiciones más prolongadas, aumentando la fuerza de la asociación con la duración del tratamiento: OR 1,32 (IC95% 1,01-1,74) para exposiciones entre 3 y 6 meses y OR 1,84 (IC95% 1,62-2,08) para exposiciones mayores de 6 meses. Del mismo modo, el incremento del riesgo fue superior para las BZD de vida media prolongada OR 1,70 (IC95% 1,46-1,98) que para las de semivida corta OR 1,43 (IC95% 1,27-1,61).

Accidentes de tráfico

BZD e hipnóticos se asocian a un incremento del riesgo de accidentes de tráfico En un estudio noruego48, los conductores de 18 a 69 años que habían tomado zopiclona, zolpidem o nitrazepam en los siete días anteriores tuvieron el doble de riesgo de accidente de tráfico (5 a 9 accidentes por 1.000 personas y año de exposición) que los que no habían tomado nada (2 por 1.000 y año). No se registraron diferencias entre zopiclona, zolpidem y nitrazepam. El uso de ansiolíticos se asocia a aumento del riesgo de accidentes de tráfico64 (OR: 1,54; IC95%: 1,11-2,15)

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3. Percepción de los profesionales. ¿Los pacientes no aceptan otras alternativas (creencias de profesionales sobre los pacientes)? Pregunta PICO: (En la población diana...) ¿Las medidas que mejoran la alianza terapéutica facilitan las intervenciones no farmacológicas en población con sintomatología ansiosa? Evidencia y recomendación: Según la percepción de los profesionales en el ámbito de la atención primaria, la prescripción de BZD se puede mejorar a través de la educación y la formación de los propios profesionales (en deshabituación, alternativas a los fármacos, práctica reflexiva, y mejor comunicación con los pacientes). 65 Los pacientes, creen que el uso inadecuado y la prescripción se cronifica por la dependencia psicológica, la falta de apoyo y por la “negación / falta de conocimiento” de los efectos secundarios. Las estrategias de educación, el aumento de la disponibilidad de alternativas y un diálogo ampliado con los pacientes podrían ayudar a hacer una prescripción más segura. 66. Una revisión sistemática de 8 estudios cualitativos del 2013 que aborda las experiencias y percepciones de la prescripción de BZD en Atención Primaria (Europa, Estados Unidos, Australia o Nueva Zelanda), concluye que se puede mejorar la prescripción de BZD a través de la educación y la formación de los profesionales (deshabituación, alternativas a los fármacos, la práctica reflexiva, y una mejor comunicación con los pacientes).65 Profundizando en la percepción de la prescripción influenciada por los pacientes, se señalan diversas situaciones: Falta de tiempo y de otras alternativas que no sean las farmacológicas, aun cuando un médico de cabecera no cree que las BZD sean una solución efectiva, pueden decidir prescribirlas debido a que creen que faltan alternativas válidas, o temor (percibido) o que intentar cambiar en los pacientes la preferencia de los fármacos sobre otras alternativas requeriría de mucho tiempo o dar lugar a un cambio de médico.

Solución rápida, “deseo de mantener buenas relaciones médico/paciente a veces a través de dar a los pacientes la deseado 'solución rápida'”67,68

El efecto empatía con los pacientes es un factor favorecedor para recetarlas, pese a que los médicos pudieran ser más conservadores con ellos mismos.69,70,71

La difícil cuestión de “debería prescribir” ha sido reemplazada por una más fácil de “se trata de un paciente que merece”. Las suposiciones sobre las creencias de los pacientes: se da por hecho las expectativas de los pacientes en lugar de indagar directamente sobre las mismas, este efecto ha sido descrito previamente en relación con los antibióticos 72 e hipnóticos. 73 Las percepciones entre la facilidad de prescripción y los riesgos y beneficios pueden variar en función de cada paciente. La revisión ha demostrado que los médicos a veces erróneamente asumen que los pacientes quieren el tratamiento farmacológico y/o serían resistentes a su retirada, mientras que algunos pacientes en realidad prefieren lo contrario: desean dejar de tomar fármacos74,73. Tales

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pacientes querrían ser escuchados, tomados en serio y recibir explicaciones sobre los tratamientos. 73, 75 Una manera de abordar este problema, sería aumentando la conciencia, tanto a través de la educación continuada y la auto-reflexión, como sobre el impacto de la empatía y como se perciben las expectativas del paciente en la toma de decisiones, animándoles a explorar directamente las ideas y expectativas de los pacientes y las opciones de tratamiento, explicando sus ventajas e inconvenientes. Se debe sensibilizar a los médicos “del impacto de la empatía y las expectativas del paciente percibidas en la toma de decisiones”. Otra revisión sistemática cualitativa del 2016 que analiza 9 estudios, centrados en las experiencias y percepciones en la utilización de BZD por parte de los pacientes, concluyó que el uso inadecuado y la prescripción se cronifica por la dependencia psicológica, la falta de apoyo y por la “negación / falta de conocimiento” de los efectos secundarios por parte de los paciente. Las estrategias de educación, el aumento de la disponibilidad de alternativas y un diálogo ampliado con los pacientes podrían favorecer una prescripción más segura66. Los pacientes describen sus barreras personales y la de los profesionales, con puntos de vista particulares sobre las opciones de tratamiento. Argumentan escepticismo en la terapia con medicamentos, y recogen entre sus preferencias el asesoramiento y las terapias complementarias. 76 En un estudio americano, el 62% de los pacientes ancianos (mayores de 65 años) que recibieron un folleto educativo sobre el cese de BZD solicitó consulta con sus clínicos para hablar al respecto77 . En un estudio australiano, el 90% de los participantes estaban hipotéticamente dispuestos a parar el fármaco si se lo recomendaba su médico78.

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4. Deshabituación de benzodiazepinas. ¿La deshabituación de BZD es difícil en la práctica diaria? Pregunta PICO: (En la población diana...) ¿Una intervención breve frente otras técnicas/prácticas habituales consigue la deshabituación de BZD? ¿y la mantiene en el tiempo? Evidencia y recomendación: Una intervención mínima consigue unas tasas de abandono de 1 de cada 3-5 pacientes intervenidos (79,80,81,82,57,58,59,60,61) y se mantiene en el tiempo (6-12 meses) inclusive a los 10 años.. Estrategias simples81 como una carta del médico invitando a deshabituarse, información de autoayuda, o el asesoramiento a los pacientes sobre el riesgo del uso de BZD a largo plazo y los beneficios de la suspensión pueden ser intervenciones eficaces para promover la interrupción. Esta intervención debe ser individualizada con previo acuerdo y colaboración activa por parte del paciente. Se ha demostrado mayor efectividad si la intervención se acompaña de una intervención breve79,80 con información sobre los efectos adversos inherentes al tratamiento: riesgo de sufrir accidentes, caídas, fractura de cadera, alteraciones de la memoria, dependencia y síndrome de abstinencia. El estudio EMPOWER83 promovido por la Sociedad Americana de Medicina Interna y llevado a cabo en farmacias comunitarias valoró el efecto de intervenciones de tipo educativo sobre la interrupción de BZD (información sobre riesgo, interacciones de las BZD, uso de sustitutivos, representación visual de pauta descendente) en adultos 65-95 años, con uso crónico en los últimos 3 meses de BZD de vida media corta, media o larga. Se obtuvo una reducción de uso del 23% tras 6 meses de seguimiento. Un estudio llevado a cabo en España por Vincens evaluó una actuación sencilla de 20 minutos de duración, sin visitas de seguimiento y dando por escrito la pauta de retirada al paciente, consiguió que, al cabo de 12 meses, el 45% de los participantes abandonaran el consumo de BZD comparado con el 15% del grupo control84. Irritabilidad, insomnio, ansiedad y temblor pueden ocurrir transitoriamente durante el proceso. Los síndromes de abstinencia tras 1 año eran los mismo en ambos grupos. La retirada de BZD hace que los pacientes mejoren. En un grupo de pacientes mayores de 65 años en el que el 60% habían tomado BZD durante más de 10 años (27% durante más de 20 años), se comprobó que la deshabituación mejoraba los aspectos cognitivos y psicomotores, con pocas molestias debidas a síntomas de retirada. El 80% de los pacientes consiguieron dejar las BZD a los 6 meses.85 Se evidenció en esta población una falta de eficacia de las BZD como hipnóticos, debido a problemas de tolerancia. Un metanálisis ha comparado la efectividad de distintas estrategias de retirada de BZD86 y observa que cualquier tipo de intervención, hasta la más sencilla de incorporar (carta, charla o entrevista), mejoran los resultados que se obtienen frente a la actuación de rutina. En general, los mejores resultados se obtienen con una intervención a la que se añaden técnicas de psicoterapia, OR = 5,06 (IC 95% 2,68–9,57). Las intervenciones mínimas resultaron también

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eficaces, OR = 1,43 (IC 95% 1,02-2,02), mientras que la utilización de fármacos no mostró diferencias significativas con las intervenciones rutinarias, OR = 1,31 (IC 95% 0,68-2,53)87.

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5.Anexos:

Test de predicción a la dependencia (88):

Uso de BZD (puntúa 3 puntos), Dosis elevadas superior a las dosis medias (2 puntos), Uso durante > 3 meses (2 puntos), Historial de dependencia a drogas o alcohol (2 puntos). Uso de BZD de vida media corta<8h (2 puntos), tolerancia/aumento de dosis (2 puntos). Resultados (tras la suma de los ítems anteriores): 0: No dependencia, retirada brusca posible. 1-4: Cierto riesgo de dependencia, retirada gradual mínimo 2 semanas. 5-8: Elevado riesgo de dependencia, retirada gradual entre 4-12 semanas. 8-13: Dependencia presente. Programa de retirada individualizado.

Comportamientos sutiles en pacientes con dependencia de dosis baja.89,90

Los pacientes con dependencia a dosis bajas pueden presentar comportamientos sutiles que pueden incluir:

la necesidad de llevar las BZD con ellos una tendencia a tomar una dosis extra en previsión de un evento estresante o dormir en una cama extraña regresar a consulta médica regularmente para obtener la continuación de tratamiento, a menudo antes de quedarse sin fármacos. necesidad de usar las BZD para llevar a cabo las actividades del día a día uso continuado de BZD a pesar de la resolución de la indicación inicial para la que fueron prescritas tener dificultades para finalizar o reducir la dosis debido a los síntomas de abstinencia.

Los pacientes con dependencia de dosis baja no suelen abusar de otras drogas o alcohol. Aspectos a comentar con el paciente (91): Primera visita:

Cuáles son las BZD que toma y para qué se usan Si se tratan síntomas o causas Los efectos adversos de las BZD (aumento de la mortalidad, pérdida de memoria,

disminución de los reflejos, riesgo de caídas y de fracturas de cadera en los ancianos… Problemas de uso a largo plazo de las BZD: dependencia, tolerancia y síndrome de

abstinencia. Informar sobre cómo retirar las BZD a través de una reducción gradual en dosis.

Visitas de seguimiento cada 2-4 semanas:

Hacer hincapié en los temas tratados en la primera visita. Evaluar los posibles síntomas de abstinencia o abstinencia. Reforzar positivamente los logros.

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Algoritmo de retirada de BZD e hipnóticos-Z2

Paciente en tratamiento diario previo con BZD > 4 semanas (30 días)

Mantener el tratamiento con BZD o hipnóticos-Z si la indicación sigue siendo válida incluso en términos de duración

Evaluación de la posible retirada de BZD

Decisión compartida de retirada de las BZD:Descripción individualizada de riesgos

Considerar derivar a nivel especializado:Dependencia alcohólicaOtra dependenciaAntecedentes de convulsiones por abstinenciaConcomitancia de trastornos médicos graves, trastornos psiquiátricos o de la personalidad

Retirada progresiva adaptada(↓10-25% dosis cada 1-2 semanas usualmente durante 4-10 semanas)

Retirada más gradual y mayor vigilancia en caso de:DepresiónInsomnio a largo plazoProblemas de ansiedad (pánico, obsesivo-compulsivo, ansiedad generalizada)Alteraciones cognitivas, demenciaIntento previo de retiradaConsumo regular de alcohol (sin dependencia)

Cambio a diazepam

Asesoramiento y SeguimientoVisitas médicas frecuentes para reforzar el

control del paciente y detectar y tratar precozmente los síntomas de abstinencia y seguimiento hasta 6 meses tras la retirada

•Usuarios de BZD de vida media corta (alprazolam, lorazepam) que se asocian más con dependencia y abstinencia.•Usuarios de BZD que no permiten realizar pequeñas reducciones de dosis (alprazolam, flurazepam, loprazolam y lormetazepam).•Usuarios de BZD (temazepam, nitrazepam) e hipnóticos-Z con elevado grado de dependencia (uso a largo plazo, dosis elevadas e historial de trastornos de la ansiedad.

¿En quién? ¿A qué dosis?

Adaptado de: HAS. 2008 y NICE-CKS. 2009.

Algoritmo de retirada de BZD e hipnóticos-Z

BT

A 2

.0

Pauta de descenso (2,92):

Usar el mismo fármaco que se esté utilizando o mejor pasar la dosis de la BZD que se viene consumiendo a una dosis equivalente de diazepam* (consultar tabla de equivalencias)

Ir reduciendo paulatinamente la dosis de diazepam, que gracias a su larga vida media y a la presencia de metabolitos intermedios, desaparece lentamente del organismo disminuyendo la incidencia de síntomas de abstinencia.

Debe reducirse entre un 10% y un máximo del 25% de la dosis total diaria en intervalos de aproximadamente 2-3 semanas, acercándonos al 10% cuanto mayor estimemos que va a ser la dependencia y al 25% cuando se supone una dependencia menor. Si es posible dar la pauta escrita al paciente.

Si durante el descenso escalonado de dosis aparecen síntomas de abstinencia se mantendrá la misma dosis unas semanas más antes de bajar al siguiente escalón. Es preferible retirar la BZD con una lentitud excesiva que hacerlo demasiado rápido. * El diazepam permite numerosas dosificaciones: existe en gotas y en comprimidos de 2 mg, 2,5 mg, 5 mg y 10 mg.

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