Miselaneas
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MISCELÁNEAS
EQUIPO 5
DERMIS
REACCIONES INMUNOPATOLÓGICAS
La dermis constituye un sitio primario de reacciones inflamatorias e inmunológicas.
Interacciones biológicas que participan en la defensa del huésped contra sustancias extrañas.
RESPUESTAS INFLAMATORIAS
AGUDAS SUBAGUDAS CRÓNICAS
HIPERSENCIBILIDAD
INMEDIATA
CELULAR
PRODUCTOS BIOLOGICOS
SECUENCIA DE ÁC.
ARÁQUIDONICO
FRIBRINÓLISISREACCIÓN DE
COMPLEMENTO
GENERACION DE QUININA
PATOLOGÍA DEFINICIÓN IMAGEN
DEMATITS POR CONTACTO
Síndrome reaccional causado por la aplicación de sustancias directamente sobre la piel
DERMATITIS ATOPICA
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria de la piel con morfología y topografía típicas, muy pruriginosa, crónica, recidivante y de etiología multifactorial
DERMATITIS POR CORTICOESTEROIDES
Efectos adversos producidos por la aplicación de Glucocorticoides.
PATOLOGÍA DEFINICIÓN IMAGEN
ESCABIOSIS grupo numeroso de dermatosis parasitaria contagiosa producida por diferentes especies de ácaros y caracterizada por lesiones inflamatorias, costrosas, decamativas (irritantes) y pruriginosas
COMPLEJO VASO CUTÁNEO DE LA PIERNA
Síndrome multilesional de las extremidades inferiores que en etapas avanzadas origina úlceras de profundidad variable, con poca tendencia a la curación, producidas por necrosis hística.
DERMATITIS POR CONTACTO
IRRITATIVAS,FOTOALERGÉNICAS,FOTOTÓXICAS y CORTICOSTEROIDES.
DEFINICIÓNSíndrome reaccional causado por la
aplicación de sustancias directamente sobre la piel:
Eccematosa aguda
Liquenificada crónica
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS5-10% consultas dermatológicas.
25-50% de enfermedades laborales.
ETIOPATOGENIAMéxico:
Detergentes,Niquel,Medicamentos,Cromo.Otros agentes:Latex médico,calcetas
(elastidiona),plantas(Toxicodendrun)
CLASIFICACIONReacció
nProceso
tipoPatología
DPC
Alergénico
HS tipo IV
Fotoalergenica
Irritativo Tóxica y Fototóxica
FOTOSENSIBILIDAD
DERMATITIS VENENATA
DERMATITIS CLÁSICAS
DERMATITIS CLÁSICAS
DERMATITIS CLÁSICAS
HISTOPATOLOGIA
• Aguda• Edema
inter y extra celular,ve-siculacionEspongiosisExocitosisMononuclear
• Subaguda yCrónica
• Hiperquera-tosis
• Acantosis
CUADRO CLÍNICOIRRITATIVAS:
Eritema,edema,vesiculaciones,ardor(*necrosis)
ALERGENICAS: Eccema,ronchas,pápulas,vesículas, prurito
ECCEMA DE MANOS
ECCEMA NUMULAR
Liquen Simple Cronico
Dx DIFERENCIALDERMATITIS ATÓPICASEBORREICASOLARMEDIACMENTOSAMICROBIANASx Wiskott-AldrichDISHIDROSISTIÑA DE LOS PIES E IDESPITIRIASIS ROSADAECCEMÁTIDES
METODOS DIAGNÓSTICOSHISTORIA
CLÍNICA:Sexo,Edad,Profesión,Hábitos de vida, Aficiones y objetos personales.
LABORATORIO:Prueba del parche y RAST
PRUEBAS PARA ALERGIAS
PRUEBAS CUTÁNEAS,PRUEBAS DE ELIMINACIÓN,PRUEBAS DE SANGRE
PRUEBAS PARA ALERGIASPRUEBAS CUTÁNEAS,EPICUTÁNEAS
(PARCHE)
PRUEBAS DE ELIMINACIÓN
PRUEBAS DE SANGRE(RAST)
PRUEBAS CUTÁNEASConsiste en la exposición del páciente a
sustancias sospechosas reactivas(sin previa exposición),por un periodo de 48 horas.
PRUEBAS DE ELIMINACIÓNConsiste en la restricción de algunos
alimentos.Se realiza bajo sospecha de hipersensibilidad a
diferentes alimentos.
PRUEBAS DE SANGRE(RAST)Consiste en un radioinmunoanálisis para
detectar la cantidad de IgE que se produce.
PRUEBA DE ESCARIFICACIÓNExposición cutánea directa a posibles
alérgenos durante 20 minutos.Se observa si no hay signos de inflamación e hiperhemia.
PRUEBA DE REACCIONES INTRADÉRMICAS.Suministro intradérmico de alérgeno
sospechoso.Buscar reacción local.
PPDPrueba de evaluación
inmunológica,suministro de antígeno de tuberculosis(Brazo derecho) y cándida(Brazo izquierdo).
TRATAMIENTOEvitar exposición a agentes causalesEvitar algunos alimentos en casos especialesEvitar exposiciones solaresFomentos de agua fría y hieloTópicos corticoesteroides de potencia variada
CORTICOSTEROIDESEfectos Positivos Efectos Negativos
Favorecen Glucólisis en el músculoFavorecen LipólisisDisminuyen la respuesta intestinalAumentan Excreción urinariaAumenta Gasto cardíacoAumenta VFGAntiinflamatorio local potenteInmunosupresorAumenta migración Polimorfonuclear
Disminuyen GlucólisisDisminuyen ProteógenesisAumentan hiperinsulinemiaDisminuyen la síntesis de colágenaDisminuyen osteogénesisDisminuyen PTHAumentan resorción de calcioPolicitemiaLeucopeniaDisminuyen fosfolipasa A2HTAHipernatremiaHipokalemiaUlcera pépticaDisminuye TSHOtros efectos en sistema nervioso
DEFINICIÓNEfectos adversos producidos por la
aplicación de Glucocorticoides.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOSEn México representan una quinta
parte de las dermatitis medicamentosas,un 50% de las dermatitis se da por esta causa.
ETIOPATOGENIASuministro de Glucocorticoides ya
sea por vía cutánea(Tópica) o sistémica.
CUADRO CLÍNICOCorticoestropeaCorticorreboteDepende del agente que se suministró
DERMATITIS PERIBUCAL
ACNÉ CON CORTICOESTRÓPEO
DERMATITIS PERIBUCALE ROCEIFORME
TIÑA INGUINAL CON CORTICOESTRÓPEO
HISTOPATOLOGÍAINFILTRADOS
LINFOHISTOCITICOS(DERMIS),INFLAMACIÓN DE LOS VASOS SANGUÍNEOS,ATROFIA DE LA PIEL(EPIDERMIS)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDERMATITIS SEBORREICAACNÉ ROSÁCEATUBERCILIDES DE LA CARAERITRODERMIAS SARCOIDOSIS
TRATAMIENTOSUSPENSIÓN DEL GLUCOCORTICOIDESuministro de Solución BurowTalidomidaMetronidazol
DERMATITIS ATOPICA
DEFINICIONLa dermatitis atópica
(DA) es una enfermedad inflamatoria de la piel con morfología y topografía típicas, muy pruriginosa, crónica, recidivante y de etiología multifactorial
EPIDEMIOLOGIA La distribución de la DA es cosmopolita. No
tiene predilección por sexo. El 80% se manifiestan antes del año de edad. Es una de las primeras diez causas de la consulta dermatológica general y ocupa el primer lugar de la consulta de dermatología pediátrica
Actualmente, en México la prevalencia de la DA tiende a incrementarse.
ETIOLOGIALa etiología de la DA
es multifactorial, existen múltiples teorías que tratan de explicar las causas de este padecimiento:
Teoría genética.Teoría alérgica:
Hipersensibilidad a fármacos, asociación con otros padecimientos.
Teoría infecciosa.
Teoría inmunológica: el 80% de los pacientes tienen niveles aumentados de IgE, además de deficiencias en la inmunidad celular (infecciones bacterianas, vírales y micóticas)
Teoría Neurovegetativa.Teoría psicológica o
emocional.Otras
CUADRO CLINICOLACTANTES: es común la
afección de cara (respetando la zona peribucal y el dorso de la nariz), cuello y tronco, se observan placas con eritema, escama, pápulas, a veces vesículas o costras, si el padecimiento se encuentra en fase aguda, llamada también eccematosa.
En los lactantes la DA se asocia comúnmente con otros dos padecimientos de fondo atópico: la dermatitis de la zona del pañal y la dermatitis seborreica.
CUADRO CLINICOPRE- ESCOLARES Y
ESCOLARES: la DA afecta el cuello, los pliegues antecubitales y poplíteos. La morfología de las lesiones es igual a la del lactante y en fases crónicas se observa liquenificación con costras hemáticas; la evolución natural de la enfermedad alterna con periodos de remisión y exacerbación. Una de las variantes que existen en la topografía, es en los niños preescolares y escolares en los que afecta pies en su tercio distal; tanto en su cara plantar como dorsal.
CUADRO CLINICO
En el adulto la DA se localiza más frecuentemente en manos, párpados y cuello.
CUADRO CLINICOLos factores que exacerban la sintomatología
de la DA:Irritantes externos: Ropa sintética, jabón,
perfumes, agua, remedios caseros.Factores ambientales: Climas extremos,
aeroalergenos.Factores psicológicos y emocionales como:
irritabilidad, frustración, ansiedad.
DIAGNOSTICOEl diagnóstico es clínico
y se basa en los criterios de Hanifin y Rajka.
CRITERIOS MAYORESPruritoTopografía y morfología
típicaCronicidadRecurrencia del
padecimientoAntecedentes familiares
y/o personales de atópia
CRITERIOS MENORES
XerosisQueratosis pilarIctiosisEritema o palidez facialRinitisIgE sérica elevadaQueratoconoConjuntivitis recurrente
DIAGNOSTICOHiperlinearidad
palmoplantarCatarata subcapsularOscurecimiento
periorbitario (ojeras)Pliegue infraorbitario
de Dennie MorganDermatosis
inespecíficas de manos y pies
Infecciones cutáneas repetidas (Staphylococcus aureus y Herpes simple)
Diagnóstico: >3 criterios mayores y > 3 criterios menores
COMPLICACIONESLas complicaciones más frecuentes de la DA
son las infecciones cutáneas agregadas, principalmente por Estafilococo dorado.
Existe mayor susceptibilidad a infecciones micóticas (Pityrosporum ovale, Candida albicans y dermatofitos), infecciones vírales (verruga vulgar, molusco contagioso, herpes simple), dermatitis por contacto y corticoestropeo.
COMPLICACIONESSe debe sospechar
de un proceso infeccioso agregado ante la presencia de lesiones húmedas o pústulas superficiales pequeñas.
TRATAMIENTOVaría según la edad y el grado de afectación,
tratando de evitar la aparición de brotes, actuando sobre factores etiológicos y desencadenantes.
El principio básico es prevenir el prurito, la resequedad y la inflamación, por lo tanto el manejo es sintomático, ya que actualmente ningún tratamiento conocido es curativo y las decisiones terapéuticas dependen, en un momento determinado, de los hallazgos cutáneos.
TRATAMIENTO (medidas generales)Evitar el contacto con
fibras sintéticas o lana, la ropa debe de ser holgada y de preferencia de algodón y su lavado debe realizarse con jabón y no con detergentes.
Se deben de evitar los cambios bruscos de temperatura. Los baños deben ser breves, con agua templada, sin usar jabón en el área afectada.
Está indicada la aplicación de cremas emolientes (vaselina, lanolina, propilenglicol, la glicerina, etc), varias veces al día, en especial después del baño.
No usar vaselina en piel muy eritematosa porque produce vasodilatación.
TRATAMIENTO (terapia básica)
TOPICAEn las lesiones
inflamatorias, húmedas o eccematosas deben de utilizarse fomentos y pastas astringentes como la pasta de lassar (oxido de zinc) y té de manzanilla.
El uso de esteroides tópicos deberá ser valorado por el especialista.
TRTAMIENTO (terapia básica)SISTEMICALos antihistamínicos
son la base fundamental en él tratamiento sistémico, además de su efecto bloqueador de los receptores de histamina, su efecto sedante y anticolinérgico;
por lo que se prefieren los de 1ª generación a los de 2ª y deben indicarse cuando el prurito es importante, su uso puede ser hasta por seis semanas.
TRATAMIENTOAntihistamínicos en la dermatitis atópica6,7,8
PRIMERA GENERACION
Maleato de clorferinaminaHidroxicina
0.35 mg/kg./día (3 dosis)2 mg/kg./día (3 dosis)
SEGUNDA GENERACION
AstemizolKetotifenoLoratadinaCetirizina
0.2 mg/kg./día (1 dosis)0.05 mg/kg./12 hrs.
0.2 mg/kg./día (1 dosis)0.2 mg/kg./día (1 dosis)
TOPICOS
TOPICOS Los productos utilizados en el tratamiento
tópico constan de dos componentes principales:
el principio activo el excipiente. También se incluyen productos secundarios
como los conservantes, aromatizantes y colorantes.
EXIPIENTE O VEHICULO: tiene como función transportar al principio activo hacia el interior de la piel. Se escoge principalmente en función del grado de inflamación de la dermatosis y, en segundo término, de la localización de la misma.
PRINCIPIO ACTIVO: viene determinado por la enfermedad a tratar.
TOPICOS Un principio activo en un vehículo líquido se
absorbe poco ya que se evapora con facilidad y por otra parte la capa córnea es hidrófoba.
Si utilizamos un vehículo graso como las pomadas o los ungüentos, la absorción es máxima ya que el excipiente se acumula en la capa córnea y va liberando lentamente el fármaco hacia el interior de la piel, gracias al gradiente de concentración, actuando con un efecto depot.
TOPICOS Los medicamentos tópicos pueden aplicarse
en cura abierta o en cura cerrada u oclusiva. La cura oclusiva consiste en cubrir con un
plástico la zona tras la aplicación del fármaco. Este método se usa sobre todo con los corticoides y los queratolíticos. Mediante el mismo aumenta la absorción del principio activo hasta 100 veces, lo que potencia los efectos beneficiosos pero también los adversos. Por este motivo debe usarse con cuidado.
TOPICOS Dependerá de la extensión de la dermatosis,
de la frecuencia de aplicación y de la duración del tratamiento. Por norma general, en un adulto, para el tratamiento de una dermatosis que ocupe el 10% de la superficie corporal (una pierna) se necesitan unos 2 gr de pomada
*** ESCABIOSIS ***
DEFINICIÓNo Definida como un grupo numeroso de dermatosis
parasitaria contagiosa producida por diferentes especies de ácaros y caracterizada por lesiones inflamatorias, costrosas, decamativas (irritantes) y pruriginosas (+ noche) que suelen acompañarse de depilación, tendencia a invadir extensas zonas de la piel o tender a generalizarse y por no presentar curación espontánea. Formándose así, pápulas, costras hemáticas, pequeñas vesículas y túneles; con predominio en pliegues y genitales.
SINONIMIATambién denominada como sarna
EPIDEMIOLOGÍA• Es una afección que se produce en todo el
mundo. • Afecta a niños y adultos de cualquier raza, nivel
socioeconómico y hábitos de higiene personal• Las epidemias se ven favorecidas por:a) La pobrezab) La falta de higiene c) El hacinamiento debido a las guerrasd) Los desplazamiento de refugiados e) Más frecuente en climas templados y fríos.f) En general, es más frecuente en los niños, pero sin
diferencias por sexo.
ETIOLOGÍAo El responsable es el ácaro de la familia
Sarcoptidae (Sarcoptes scabiei subesp. hominis).
o Se transmite de manera directa (95%) o indirecta por fómites.
o Es un artrópodo de cuerpo no segmentado, ovoide.o De color blanquecino.o Cubierto de cerdas y espinas quitinosas en su
región dorsal; tiene una prolongación anterior, con aspecto de cabeza y cuatro pares de patas cortas.
o La hembra mide entre 300 a 400 micrones y el macho 150 micrones.
o El ácaro es incapaz de sobrevivir más de 4 días en el medio ambiente, ya que necesita un huésped humano para su supervivencia. Es un organismo aerobio, intercambia gases a través del exoesqueleto.
o Su aparato bucal posee fuertes quelíceros que le permiten masticar el estrato córneo.
PATOGENIAEl inicio de los síntomas en el huésped sin
infestación previa se produce luego de 3 a 4 semanas.
Se desarrolla por metamorfosis incompleta que contempla tres estadíos ninfales: ninfas hexápodas, ninfas del 1.er y 2.o estadío octopodal.
La fecundación se produce en la superficie de la piel.
La hembra desarrolla uno o dos huevos a la vez. Después de ser fecundada empieza a horadar la piel excavando túneles en el estrato córneo, avanzando 2 a 3 mm diarios.
En estos túneles deposita los huevos y bolos fecales muriendo en las galerías. Pone 1 ó 2 huevos diariamente, 50 a 80 en todo su período de vida que es de 30 a 40 días.
A los 2-3 días empiezan a mudar pasando por el I y II estadío octopodal.
A los 3-4 días de puestos los huevos, salen las ninfas hexápodas que rompen los techos de las galerías saliendo a la superficie de la piel.
Entre 12 y 16 días después de haberse puesto los huevos, hay machos y hembras adultas que se aparean e inician de nuevo el proceso.
UBICACIÓN TOPOGRÁFICA DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El prurito afecta en un 80 % a los pies y manos, pero respeta cabeza, palma de manos y plantas de pies excepto en los lactantes y
en los inmunodeprimidos.
Los lugares más afectados son:
Surcos interdigitales de las manos y pies
Cara dorsal de los pies
Región inguinogenital
Cara anterior de las muñecas
Región axilarSurco submamarioRegión periumbilical y región glútea
LESIONES CARACTERÍSTICAS• Surco acarino: lesión lineal, de varios mm de longitud, y
representa la manifestación externa del túnel que realiza la hembra fecundada en la epidermis (lesión patognomónica que se puede observar en personas de higiene deficiente).
• Vesícula perlada o perla escabiótica: pequeñas vesículas en el sitio donde se ubica la hembra en la epidermis.
• Nódulos escabióticos: lesiones nodulares induradas de 10 - 12 mm de diámetro, que corresponden a una reacción de hipersensibilidad retardada a la presencia del ácaro, aunque en muchos casos se han encontrado ácaros vivos y huevos.
DIAGNÓSTICO El diagnóstico es principalmente clínico y está basado en los
siguientes hechos: Prurito, de predominio nocturno, éste síntoma puede estar ausente en niños muy pequeños.
Morfología y distribución de las lesiones
Antecedentes epidemiológicos, tanto de familiares como de contactos.
ácaro-test: Consiste en buscar la presencia del ácaro, sus huevos o deyecciones, en las células descamadas de la piel, vistas bajo el microscopio; raspando en las lesiones sugerentes de la presencia del ácaro: surco, perla acarina, nódulo, etc.
La videodermatoscopía (VD) es una técnica no invasiva que detección de parásitos in vivo, con resultados comparables a aquellos obtenidos de muestra cutánea tradicional o ácaro-test.
Además permite monitorizar la respuesta clínica al tratamiento y de esta forma manejar mejor los tiempos óptimos de aplicación de las diferentes drogas, reduciendo el riesgo de efectos adversos y posibles complicaciones.
Videodermatoscopia.Maquina de diagnostico de piel.Dermatologo en LIma Peru.flv
Reacción de polimerasa en cadena (PCR) en escamas córneas de pacientes infestados y ELISA como testeo serológico en infestaciones animales.
Por último, la biopsia de piel y estudio histológico en casos de difícil diagnóstico, son de gran utilidad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse con enfermedades dermatológicas que cursan con
prurito y lesiones de grataje secundarias, tales como: Dermatitis atópica (principalmente en niños) Dermatitis de contacto Picaduras de insectos Piodermias Urticaria Las lesiones vesículo-pustulosas en niños pequeños pueden
confundirse con foliculitis estafilocócicas, acropustulosis infantil, histiocitosis de células de Langerhans o varicela.
Las lesiones pápulo-nodulares eritemato-parduscas pueden sugerir una mastocitosis (urticaria pigmentosa)
La sarna noruega puede simular una psoriasis. El ácaro-test es de gran valor en el diagnóstico diferencial, ya que
si es positivo el diagnóstico es definitivo.
• El estudio histopatológico es de utilidad en los casos de presentación atípica y no rara vez el hallazgo de los ácaros es casual.
El estudio microscópico de la lesión característica muestra una dermatitis perivascular, superficial y profunda, con polimorfonucleares eosinófilos y aumento de mastocitos intersticiales; en la capa córnea, identificando así el surco con huevos, excretas, larvas e incluso el ácaro completo.
TRATAMIENTO: ESCABICIDAS
**MEDIDAS GENERALES**
• 1) Se debe realizar tratamiento simultáneo a todos los contactos del paciente infestado.
• 2) En el lavado de manos es importante cepillar las uñas; rascado de la piel en manos acumula parásitos.
• 3) Se recomienda tratar primero las infecciones cutáneas piodérmicas (estafilocócicas o estreptocócicas) con antibióticos sistémicos y después tratar la sarna.
• 4) Si persiste el prurito después del Tx, usar antihistamínicos orales o lubricación de la piel. No hay que hacer tratamientos repetitivos, porque son de riesgo para el paciente.
• 5) La ropa de cama y la del paciente deben ser lavadas con agua caliente y planchadas.
• 6) Identificar la fuente del contagio para su correcto tratamiento y seguimiento de la cadena epidemiológica.
• 7) Hay que dar aviso a establecimientos escolares u hospitalarios
frente a un caso de escabiosis para evitar brotes epidémicos.
• 8) La aplicación del escabicida (crema o loción). debe hacerse en todo el cuerpo, desde el cuello hacia abajo. Aplicar en todas las uñas. Es mejor usarlo después del baño pero con el paciente seco. En los niños se recomienda la aplicación en el cuero cabelludo.
• 9) Debe repetirse la aplicación del escabicida a los 7 días, porque no hay tratamientos ovicidas.
• 10) El tratamiento no deja inmunidad y un nuevo contacto con el ácaro puede significar adquirir nuevamente la enfermedad.
PERMETRINA 5%• Derivado sintético piretroide, de muy baja
toxicidad y alta eficacia.• Actúa como neurotoxina, que produce
parálisis y muerte del ácaro.• Se aplica la loción por 12 a 24 horas, según
las recomendaciones generales, y se reaplica en 1 semana, con lo que se ha comprobado una eficacia mayor de 92%.
• Se usa comúnmente en forma tópica como loción, crema, o spray.
LINDANO O HEXACLORURO DE GAMMABENZENO 1%• Fármaco de elección, antes del uso de la permetrina.
• Se aplica por 12 a 24 horas en todo el cuerpo, previo baño, y se repite a la semana.
• Si bien se han descrito algunos casos de resistencia, la falla al tratamiento es poco frecuente si éste se ha realizado en forma adecuada.
• Este producto tiene un alto potencial de toxicidad sistémica y neurotoxicidad.
CROTAMITÓN 10%Es mucho menos eficaz que los tratamientos
anteriores.Ventaja de ser antipruriginosoMuestra poca toxicidad sistémica. Su eficacia es de aproximadamente 60% a las
4 semanas.
BENZOATO DE BENCILO 25%.Utilizado por más de 60 años en una solución al 25%. Es un antiparasitario representativo. Hay varios fármacos
alternativos.Loción (Suspensión cutánea), benzoato de bencilo al 25%Indicaciones: sarna; piojos de la cabeza, cuerpo y
pubisPrecauciones: no se debe utilizar sobre piel inflamada
o erosionada; hayque evitar el contacto con los ojos y membranas mucosas;
norecomendado en niños; lactancia (evítese durante el
tratamiento)Administración:Sarna, ADULTOS, aplíquese desde el cuello hacia abajo por
la nochedurante 2 noches; lávese cada vez 24 horas después como
mínimo
IVERMECTINA ORAL• Compuesto derivado de avermectina 1 (sustancia
producida por el hongo Streptomyces avermitilis), con una estructura química similar a los antibióticos macrólidos, que no presenta actividad antibacteriana pero sí excelentes propiedades antihelmínticas
• Agente antihelmíntico • Empleado en dosis única de 200 ug/kg.• Se propone 2 pulsos (1 por semana), en ayunas y no
comer hasta 2 hs. después.• No dar simultáneo con barbitúricos que se suspenderán
24 hs. antes y 24 hs. después.• No dar en embarazadas, en lactancia ni en niños
menores de 15 Kg. de peso.
Complejo Vaso cutáneo de la pierna
Síndrome multilesional de las extremidades inferiores que en etapas avanzadas origina úlceras de profundidad variable, con poca tendencia a la curación, producidas por necrosis hística.
Afecta piel, tejido celular, vasos y en ocasiones huesos.
Las causas son múltiples, principalmente vasculares.
Definición:
Es frecuente en consulta dermatológica mundial: la incidencia se estima entre .2 y 1% de la población.
Ocurre en ambos sexos: suele aparecer entre los 40 y 50 años de edad y es rara antes de los 30.
Entre el 80 y 90% de las úlceras en la piernas son venosas y 5 10% arteriales.
Datos Epidemiológ
icos
La herencia determina insuficiencia valvular de las comunicantes del sistema venoso superior.
Lo que origina incremento de la presión venosa en el transcurso de ejercicio.
Conlleva a la proliferación capilar y aumento de la permeabilidad.
Lo que genera depósito pericapilar de la fibrina que impide la difusión de oxigeno.
Etiopatogenia
La insuficiencia venosa se considera el factor mas importante y es posible que este presente o que haya antecedentes como tromboflebitis*, várices o fisuras arteriovenosas.
Los procesos biológicos implicados en la reparación de heridas se lleva a cabo en 3 etapas:
1. Inflamación2. Proliferación de células con formación de nuevos
tejidos3. Remodelación tisular
Se presenta en forma progresiva con interacción de fibroblastos, queratinocitos, leucocitos, factores de crecimiento y tejido extracelular.
Afecta el tercio medio inferior de una de las piernas: rara vez es bilateral.
Se distinguen 3 fases que corresponden a las etapas evolutivas:
1) Fase de Edema: En etapas tempranas hay edema leve y pigmentación café en el tercio inferior de una o ambas piernas, con várices.
2) Dermatitis Ocre**: Hay eritema, manchas purpúricas y dermatitis por rascado o por aplicaciones de sustancias tópicas.
3) Ulceración ***: En etapas avanzadas se encuentran primero superficiales y luego profundas, con bordes cortados a pico y fondo sucio.
Cuadro Clínico
Infecciones agregadas, dermatitis por contacto y aparición de neoplasias malignas en úlceras de larga duración.
Complicaciones
El padecimiento dura toda la vida.Muchas veces causa minusvalidez y tiene pocas
posibilidades terapéuticas.Los pacientes son irritables, de difícil manejo,
exigentes, con tendencia a automedicación y poco apego a las prescripciones.
El mejor tratamiento es el reposo.
Aspectos
Sociales
Se clasifican en:a) Dermatológicob) Quirúrgicoc) Ortopédicod) Angiológico Se recomienda reposo con la pierna
elevada, ejercicio, reducción de peso, compresión elástica o neumática.
El local debe ser sencillo: pomadas lubricantes o linimento oleocalcáreo en caso de piel seca.
Existen vendajes oclusivos, que aplicados sobre la úlcera favorecen la granulación y reepitelizacion, absorben exudados y son impermeables.
Tratamiento
SISTEMA DE INMUNOVIGILACIA
CUTÁNEASALT
SISTEMA LINFÁTICO
RED INMUNEbazo
timomédula
ósea
MALTSALT
organo linfoidesecundario
sangre
SISTEMA DE INMUNOVIGILANCIA CUTÁNEA
SALT:Tejido Linfoide Asociado a piel
MALT:Tejido Linfoide Asociado a Mucosas
DEFINICIÓN:SALTEs un sistema celular que permite a la piel
reaccionar contra estímulos antigénicos
COMPONENTES PRINCIPALES
Células epidérmicas presentadoras de antígenos
Queratinocitos que secretan citocinas moduladoras
Linfocitos T dendríticos epidérmicosSubpoblaciones de linfocitos T(CD4+,CD8+)*Células de Langerhans
Células inmunes
T Mc
Mc
CL
QC
QC perivascular dérmica
unidad
infiltrado
Distribución Celular
SISSe define como el sistema de asociación de
células inmunitarias en la piel y las funciones que desempeña.
COMPONENTES
FUNCIONES:SISRespuesta inflamatoria epitelial de Ag.Atracción epitelial de las células dendríticas
circulantes.Inducción de respuestas inmunes primarias a
Ag y la migración de las CPA.Almacen de células T circulantes-específicasInmunovigilancia de tumores
Células T4 mil millones de células T(90% perivascular)
Receptores:CD45R0.CD4+CD8+CLAHECA-452+
Las Células de Langerhans
son las células dendríticas de la piel
Paul Langerhans Imelda Campo Aasen
Virch Arch Path Anat 1868; 44:325 Med Cut 1966; 1: 35-44
Paul Langerhans1868: Dibujo original y microscopio
Campo-Aasen I, Pearse AGEEnzimología de la célula de Langerhans.Medicina Cutánea 1966, 1:35-44
Células Dendríticas CD205+ en epidermis múrida
Células Dendríticas CD1a+ en epidermis humana
Célula Dendrítica CD1a y Linfocitos T CD4+
Ultraestructura de Células Dendríticas
Epidermis
Ganglio linfático
Walter Storkus and Robbie MailliardUniversity of Pittsburgh
School of Medicine
Subtipos y Funciones de
Células Dendríticas
Linaje de las Células DendríticasCélula MadreMédula ósea
Precursormieloide
CDgranulocitomonocito
CD
Precursorlinfoide
B
NK
CD
T
CD34+
CD14+
Célula deLangerhans
Célula DendríticaIntersticial
Célula DendríticaConvencional
Célula DendríticaPlasmacitoide
CD inmaduraen epitelio
CD inmaduralatente
“steady state” MaduraciónIL-10, TGF-
CD inmadura CD modulada CD madura
Infección, inflamaciónMaduración total
T reg T anérgicasT apoptóticasT reg IL-10+T reg TGF-+
T efectoras
TOLERANCIA TOLERANCIA INMUNIDAD
Maduración de CDTolerancia e Inmunidad
sangre
CélulaPrecursora
epitelio
linfático
CD inmaduras
CD maduras
ganglio linfático
CD plasmocitoides
Transferencia de antígenos en órganos linfoides secundarios
sangre
CélulaPrecursora
epitelio
linfático
CD inmaduras
CD maduras
ganglio linfático
Las células de Langerhans son el prototipoclásico de células dendríticas
Fases de la Regulación Cutánea
Fases de la Regulación Cutánea
Activación Inmunoestimulación Fase Efectora
DesafíoCaptura de antígenoMigración
Presentación de antígenoExpansión clonalReclutamiento
RetenciónProliferaciónSupresión
Regulación Inmunitaria en PielCaptura
Fagocitos: Macrófagos y células dendríticas
LL-37 en epidermis de leishmaniasis cutánea difusa
Gallo et al. 2005
Péptidos Antimicrobianos
CD de médula ósea infectadas con L.mexicanay el péptido LL-37
sin LL-37 con LL-37
iNOS en granulomas de LCL, ICL y LCD
LCL ICL DCL0
500
1000
1500
iNO
S +
cell
s/m
m2
iNOS e IFN- en queratinocitos de LCL
CD205BDCA-2,-3,-4DCIRDectin-1 Dectin-2CD206 (MR) CD207 (Langerina)CD209 (DC-SIGN) CLEC-IDC-ASGPRDCIRMIP-3a/CCL20CCR1, CCR2, CCR3, CCR5, CCR6, CXCR1TLR2TLR3FcγRFcεRCD36
gp96CD91alfa v beta5alfa v beta3DORAILT3CD68TAP-1,TAP-2Cdc42, Rac1di-ubiquitinaPI-11DecysinCathepsin Sp55/fascinuPARCD47 Fas/TNFRSF6LIGHT/TNFSF14DC-STAMPS100bMADDAM/ADAM19
C-lectina tipo IC-lectina tipo IIquimiocinaTLRHSPintegrinaIg Superfamiliareceptor Fc
Receptores de captura en células dendríticas inmaduras
Citocinas Reguladoras
IL-10 LCI
Fases de la Regulación Cutánea
Activación Inmunoestimulación Fase Efectora
DesafíoCaptura de antígenoMigración
Presentación de antígenoExpansión clonalReclutamiento
RetenciónProliferaciónSupresión
Regulación Inmunitaria en PielInmunoestimulación
En ganglio linfático: CD Fc RII y FC RI; MHC-I, MHC-II, CD24, CD25, CD58, CD54, CD40, CD83, CD80/86.
En zona T: linfocitos vírgenes linfocitos memoria. Quimiocinas (MDC, fractalcina) atraen linfocitos T
hacia CD. T memoria expresan CLA, ligando de E-selectina.
Sistema Inmunitario PeriféricoInmunoestimulación
Señal 1: MHC / TCR naturaleza del antígeno
Señal 2: factores coestimulación (CD80/CD28, CD86/CD28, ICAM-1/LFA-1, CD40/CD40L) potencial proliferativo
Señal 3: microambiente (citocinas, matriz extracelular) curso respuesta inmunitaria
Las Células Dendríticas proveen 3 señales a los linfocitos T:
CPA CPA CPA
linfocito T linfocito T linfocito T
Ag-MHC Ag-MHC ligando
TCR TCR TCRCoR CoR CoR
señal 1 señal 2 señal 1 señal 2
expansión clonal
otras funciones
efectoras
anergia
ignorancia
desensibilización Ag
apoptosis
ningún efecto
ligando
Señal 1 y Señal 2 de la Respuesta Inmunitaria
Fases de la Regulación Cutánea
Activación Inmunoestimulación Fase Efectora
DesafíoCaptura de antígenoMigración
Presentación de antígenoExpansión clonalReclutamiento
RetenciónProliferaciónSupresión
Regulación Inmunitaria en PielRetención / Proliferación
Epitelio provee señales accesorias a los leucocitos extravasados: MHC-II, ICAM-1, CD44.
Respuesta inflamatoria: microanatomía similar a órganos linfoides secundarios.
Microambiente de citocinas influye el tipo de respuesta inmunitaria Th1, Th2, Th3.
ICAM-1 en leishmaniasis cutánea localizada
Quimiocinas
Eotaxina/CCL11IP-10/CXCL10
LCL LCD
Linfocitos T CD8+ en lepra tuberculoide
Células de Langerhans CD1+ en lepra tuberculoide
IFN- LCI
Fases de la Regulación Cutánea
Activación Inmunoestimulación Fase Efectora
DesafíoCaptura de antígenoMigración
Presentación de antígenoExpansión clonalReclutamiento
RetenciónProliferaciónSupresión
Modelos de Inmunopatología Cutánea
Inmunopatología cutánea
Brian Nickoloff, 1988
1. Modelo Citotóxico
eritema multiforme, enfermedades liquenoides, leishmaniasis cutánea localizada
2. Modelo Tolerogénico liquen plano, dermatitis por contacto, leishmaniasis cutáneo difusa
3. Modelo Proinflamatorio
psoriasis, leishmaniasis mucocutánea
LCL LCD
Th1
Th1+
Th2 Th2
LMC
MHC-II
ICAM-1
LFA-1
Respuesta Inmunitaria en Leishmaniasis
epidermis
dermis
Mo
ag
Mo
..
.
granuloma
gangliolinfático
endoteliovascular
IL-4
mastocito
IFN-
NK
Mo
IL-12
T memoria CLA+
QCCL
IL-1TNF-
CCL27
QC
ftapia
E-selectina
CLA+ CCR10
TNF-αIFN-γ
CCL27
CCR10
CLA+CCR10
CCL20
CLA+CCR4
CCL17CCL22
REPARACION TISULAR
integración de procesos interactivos dinámicos que involucran mediadores solubles, elementos formes de la sangre, matriz extracelular (MEC) y células parenquimatosas.
respuesta fibroproliferativa que por lo general se remodela en una cicatriz fibrotica.
Reparacion tisular
Formación de coágulos
-dentro de la luz-dentro de la
herida
Plaquetas-tapon hemostatico-secretar citocinas
Agregación
plaquetaria y
coagulación
INFLAMACION: ELEMNTOS PRELIMINARES IMPORTANTES
INFLAMACION: ELEMENTOS PRELIMINARES IMPORTANTES
CascadaDe coagulación
Vías de complemento
Células lesionadas
Leucocitos al sitio de
lesion
Inflamación
COAGULACION SANGUINEA: Cuando la lesión tisular se acompaña de extravasación
sanguínea la coagulación se produce por 1) activación superficial del factor Hageman 2) Factor procoagulante tisular liberado desde las
células dañadas y 3) Factores de la coagulación y fosfolipidos
superficiales de membrana en las plaquetas activadas y las células endoteliales.
El evento crítico en todos los casos es la expresión de una superficie que promueve la adsorción y la activación de proenzimas de la coagulación especificas.
INFLAMACION: ELEMENTOS PRELIMINARES IMPORTANTES
Factores de crecimiento en la reparación de heridas:
Factor de crecimiento epidérmico y factor de crecimiento transformante-a (TGF-a)
Reepitelizacion
Factor de crecimiento de los queratinocitos (KGF) Reepitelizacion
Factor de crecimiento epidérmico ligado a la heparina (HB-EGF) Reepitelizacion, proliferación de fibroblastos.
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) Quimiotaxis de fibroblastos, proliferación y contracción.
Factor de crecimiento similar a la insulina (IGF) Proliferación de fibroblastos, producción de matriz extracelular.
Factores de crecimientos acido y básico de los fibroblastos (FGF-1 Y 2) Proliferación de los fibroblastos y angiogenesis
Factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) Angiogenesis
Factor de crecimiento transformante-B (TGF-B) Quimiotaxis y contracción de fibroblastos, producción de matriz extracelular y producción de inhibidores proteasas
Macrófagos en la reparación de heridas
Actividad Efecto
Fagocitosis y destrucción de microorganismos
Descontaminación de la herida
Fagocitosis de desechos tisulares Desbridamiento de la herida
Liberación de factores de crecimiento
Neoformación tisular
Nuevo tejido, a menudo denominado tejido de granulación comienza a formarse aproximadamente 4 días después de la lesión.
TEJIDO DE GRANULACION: RESTABLECIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DERMICA.
Fibroplasia y contracción de la herida
fibroplasia es la parte del tejido de granulación que se origina en los fibroblastos.
fibroblasto y la MEC.
Citocinas con actividad quimiotacticas,
mitogenas y moduladoras
Estimula respuesta
fibroblastica
Segunda semanaMifibroblasto
(actina)
Compactacion de tejido conectivo y contraccion de la
herida
La transmisión de estas fuerzas de tracción depende de dos eventos de conexión: la unión de los fibroblastos a la matriz colagena a través de los receptores de integrina a2B1 y las uniones cruzadas entre los haces de colágeno individuales.
El proceso de contracción necesita una señal de citocinasPDGF presente en las heridas puede proporcionar también
la senal para la contracción de las heridas.
comienza horas después del daño.EPITELIZACION: RESTABLECIMIENTO DE UNA COBERTURA CUTANEA
Células epiteliales
Queratinocitos, contienen
involucrina y transglutamina
sa
células epidérmicas
migratorias que pavimentan la
piel
Cambios fenotípico
s
En uno o dos días comienzan a
proliferar
Epitelización
Si la membrana basal es destruida por lesión, las células epidérmicas migran sobre una matriz provisional que consiste en colágeno tipo IV, fibrina, fibronectina, así como de colágeno tipo 1.
Si la membrana basal no es destruida, la fibronectina en la matriz provisitoria en un inicio se originan de la circulación;
La fase característica de la curación de heridas se sigue de la fase de maduración en la cual las fibras de colágeno se reorganizan para aumentar la resistencia de la piel. No obstante, este tejido recién formado no es idéntico al tejido original. El tejido cicatricial no presenta una circulación sanguínea favorable, a veces es irregular y menos elástico. Además, cabe la posibilidad de variaciones importantes en el color y hasta en el 15% de las lesiones puede observarse la formación de una cicatriz hipertrófica. El proceso de remodelado del tejido cicatricial puede durar años.
Fase de maduración
En todas las heridas se deteriora la función protectora de la piel. El objetivo de los apósitos para heridas es protegerlas y propiciar condiciones en las cuales la curación pueda seguir lo más inalterada posible, de manera que pueda restablecerse la estructura. En el tratamiento de pequeñas lesiones cotidianas, los apósitos de primeros auxilios estándar protegen la herida frente a influencias externas y previenen la contaminación y la infección. También aseguran la absorción de sangre y secreciones, reducen el dolor y el traumatismo mecánico hasta un mínimo durante la retirada del apósito y mejoran la comodidad de los pacientes.
Refuerzo con apósitos
celular, principalmente desde los bordes de la herida (Figura Nº 3). (37-39)
Figura Nº
BIBLIOGRAFÍAK.Hauser et all,Principios de Medicina
Interna de Harsison,16ª ed.
R.Arenas,Atlas de dermatología,3ª ed.
F.Greenspan et all,Endocrinologia de Greenspan,18ª ed.