MIRIAM...1.- caso2 evaluacin-historia personal-instrumento de evaluacin :tescuestionarioobservacin3 programacin de intervencin

T.D.A.H.

Jueves 18 de Diciembre de 2014

1-Introduccin2-Caractersticas Generales3-Elementos nucleares del T.D.A.H:Hiperactividad - Dficit Atencional - Control Impulsos4-Comorbilidad5-Posibles causas del T.D.A.H:Factores ambientales y adquiridos- Genticos - Orgnicos Familiares y Sociales6-Evaluacin del T.D.A.H.7-Intervencin y Tratamiento:Tratamiento farmacolgico-Psicolgico

Material y enlaces de intersOrientaciones prcticas para maestros con alumnos t.d.a.h.1- Introduccin

-Los Trastornos hipercinticos o Trastornos de dficit de atencin con hiperactividad (T.D.A.H.), presentan como eje fundamental una serie de sntomas agrupados entorno a tres reas concretas y que ms adelante se vern con mayor detalle:

1-La Hiperactividad2-El Dficit de la Atencin3-Control de la Impulsividad

-Este tipo de trastorno es uno de los ms estudiados dentro del mbito del comportamiento. Se trata de un cuadro clnico que afecta mayoritariamente a nios en edad escolar y en niveles de primaria o elemental. El trastorno hipercintico es el trastorno infantil ms frecuente. Se considera que alrededor del 50% de los nios remitidos a salud mental infanto-juvenil son diagnosticados en algn u otro grado de T.D.A.H. Aunque la mxima incidencia se da entre los 6 y 9 aos, el pico de los trastornos hipercinticos suele producirse hacia los 3 aos. Lo que ocurre es que el diagnstico no suele efectuarse hasta que el nio comienza la primaria y la situacin de aprendizaje formal requiere unos patrones estructurados de atencin y concentracin que no se hallan presentes en el repertorio del nio. Es entonces cuando el trastorno se pone de relieve por las alteraciones que produce en el ritmo del aprendizaje.

-Su prevalencia es mayor en las zonas ms desfavorecidas socialmente, tanto en ubicaciones urbanas como rurales, si bien, el T.D.A.H. puede aparecer en nios de todos los estratos sociales y culturas.2- Caractersticas Generales

-Los Trastornos hipercinticos, suele darse con mayor frecuencia entre los primeros hijos de la pareja. Los primeros sntomas pueden aparecer muy tempranamente. La madre puede referir que el feto presentaba movimientos "excesivos" durante la gestacin y comparndolo a embarazos anteriores. Alrededor de 1/3 de las madres de nios T.D.A.H. comentan que el nio empez a presentar dificultades desde el primer ao de vida y que stas se intensifican con la llegada de la deambulacin.

-Repasando los antecedentes familiares de nios con T.D.A.H., es frecuente encontrar una incidencia de psicopatologa superior a la normal. Esto incluye antecedentes de hiperactividad, trastornos antisociales de la personalidad, abuso de alcohol u otros, problemas matrimoniales, familiares, divorcios y, en algunos casos, negligencia en la debida atencin y cuidado hacia el nio.

-El examen neurolgico puede detectar inmadurez o determinadas alteraciones en la percepcin viso-motora o en la discriminacin auditiva, si bien, sin signos importantes de alteracin de la agudeza visual o auditiva. Pueden presentar tambin alteraciones de la coordinacin motora en movimientos alternativos rpidos, en la discriminacin derecha - izquierda y, con cierta frecuencia, lateralidad cruzada o ambidestreza. En ocasiones y en funcin de los sntomas presentados puede requerir, si an no se ha efectuado, una evaluacin neurolgica.

-En general los nios con T.D.A.H. presentan las siguientes manifestaciones:

1-Una actividad excesiva o inadecuada no relacionada con la tarea o actividad que se est realizando. Normalmente esta actividad es vivida como molesta o intrusiva por parte de los que estn con el nio.2-Atencin sostenida deficiente. Incapacidad para atender cualquier tarea durante un espacio de tiempo mnimo.3-Dificultades en el control o inhibicin de impulsos en la conducta social o en tareas cognitivas.4-Problemas en el mbito de la relacin social con sus iguales y adultos, creando impopularidad y rechazo.5-Bajo rendimiento escolar. Difcilmente puede conseguir avanzar en el aprendizaje.6-Autoestima baja. Las consecuencias de su poco autocontrol les hace muy predispuestos s meterse en los y situaciones conflictivas con sus iguales. Entre los compaeros es impopular y esto acrecienta los sentimiento de baja auto-estima.3- Elementos nucleares del T.G.D.

1-La Hiperactividad-Su psicomotricidad presenta unos niveles de actividad motora, inquietud y agitacin excesivos, si bien, existen amplias diferencias individuales en sus manifestaciones. Algunos nios pueden ser descritos como si tuvieran "siempre las pilas puestas". Estas acciones se caracterizan no slo por su elevada energa sino tambin por una falta de autocontrol en la realizacin de actividades potencialmente peligrosas para el nio o molestas para los dems.

2-El Dficit Atencional-Uno de los procesos ms afectados es el de la atencin. En los estudios del dficit atencional, se han diferenciado dos componentes de la misma. La atencin selectiva y la atencin sostenida. La primera hace referencia a la habilidad para centrarse en la informacin relevante de la tarea que se pretende efectuar e ignorar otros estmulos irrelevantes prximos. La segunda o sostenida, es el mantenimiento de la atencin durante todo el tiempo.

-La atencin selectiva se ha utilizado para medir el factor de "distraibilidad". Los nios suelen interrumpir la tarea que estn efectuando para prestar atencin a estmulos irrelevantes para la mayor parte de sus compaeros en una situacin de clase. Esta capacidad de distraccin suele darse en situaciones muy rutinarias. Contrariamente, el nio, s que puede ser capaz de atender selectivamente aquellos estmulos que resulten de su inters o que le motiven. Sera el caso de algunos juegos, actividades en el ordenador o deportes. Todos estos aspectos deben ser clarificados antes de proceder a la intervencin psico-educativa.

3-La Impulsividad-La impulsividad es el sntoma ms persistente a medida que los nios hipercinticos crecen y el que mayores problemas pueden producirle, en especial, en la relacin con sus compaeros. Su impulsividad refleja un dficit evidente en el control de demora de la respuesta. Este patrn obedece a un comportamiento Estimulo-Respuesta sin aparente funcionamiento de los procesos inhibitorios.-Hay que sealar que el T.D.A.H. parece tener su origen en el desarrollo neurolgico. Pero, que dicho trastorno derive, cuando el nio se haga mayor, a problemas disociales, depender ms de los factores de riesgo familiares, sociales, culturales y econmicos que del propio trastorno neurolgico.

Para conocer ms acerca del control de nios con impulsividadvisite este enlace.4- Comorbilidad-Los trastornos hipercinticos presentan una elevada tasa de comorbilidad con diversos trastornos de conducta, trastornos de ansiedad, del humor, etc... En el rea del aprendizaje es donde se generan ms problemas especficos como, el retraso en la adquisicin de lalectura, laescriturao las matemticas (clculo), que precisan de una atencin sostenida. Contrariamente a lo que se pueda creer, los nios T.D.A.H., pese a todas estas dificultades, suelen tener un cociente intelectual dentro de la media y su incompetencia no sera tanto por una carencia de las capacidades cognitivas bsicas sino por una mala regulacin de las mismas.

-Hay que separar, por tanto, a nivel diagnstico, los nios que presentan la sintomatologa del T.D.A.H., con un cociente medio, de los nios cuyo cuadro del T.D.A.H. est asociado a otros trastornos como el Retraso Mental o cualquiera de los sndromes genticos que cursan dentro de su cuadro clnico, tambin con estos sntomas.

-Es tambin frecuente dentro de la poblacin hiperactiva la presencia de unalateralidad cruzadao mal establecida.

5- Posibles causas del T.D.A.H. (Etiologa)

-Actualmente todo y que se siguen barajando diversas hiptesis, no parece haber un nico modelo explicativo que d cuenta de modo satisfactorio de todos los casos de T.D.A.H. Es decir, un caso particular puede ser causado por un factor distinto al que ha producido otro, o dentro de un mismo caso clnico haber diferentes factores desencadenantes en diferente grado. El trastorno, pues, debe conceptualizarse como la expresin final o va comn de diversos factores de riesgo:

1-Factores ambientales y adquiridosDiversas lesiones cerebrales se han asociado con un alto riesgo de presentar el trastorno (pero no en todos los casos). Entre los posibles factores causales esterara la hipoxia (privacin de oxigeno) perinatal y neonatal, otras complicaciones en el momento de nacer, infecciones intrauterinas, parasitarias, meningitis, encefalitis, deficiencia nutricional, traumatismo craneoenceflico y/o exposicin a toxinas antes o despus del parto. A este respecto se han efectuado estudios (Thompson 1.989) en los que parece producirse una cierta correlacin positiva entre la presencia de altos niveles de plomo en sangre y trastornos cognitivos y de conducta. Sin embargo, estos estudios no son concluyentes debido a que los nios que presentaban los altos niveles de plomo pertenecan a los entornos ms desfavorecidos social y econmicamente y, por tanto, con mayor posibilidades de presentar otros factores de riesgo no controlados.

-Un factor de riesgo muy conocido es el llamado sndrome alcohlico fetal que cursa, entre otras, con hiperactividad, impulsividad, desatencin y anomalas fsicas. El sndrome se presenta en las mujeres que cometen excesos o abusos del alcohol durante el embarazo.

Aditivos alimentarios:La ingesta de aditivos alimentarios como colorantes, conservantes, potenciadores del sabor, etc..., y que constituyen elementos aadidos a muchos productos alimentarios infantiles, han sido objeto, tambin, de diversos estudios. Las conclusiones, una vez ms, apuntan a que dichos aditivos no constituyen causa significativa del T.D.A.H., salvo en determinados nios (principalmente pequeos) y con cierta hipersensibilidad hacia los mismos. Estudios efectuados con el azcar van en el mismo sentido.

Dietas:Algunos estudios han intentado someter a prueba la hiptesis de que ciertas dietas pueden causar el trastorno. Hay dos vas de investigacin, las llamadas dietas de inclusin y las de exclusin. Las primeras suponen que la inclusin de ciertos elementos en la dieta del nio tales como vitaminas o hierro pudieran mejorar la sintomatologa. Estas afirmaciones se basan en la sospecha de que ciertas carencias de estas sustancias podra estar implicadas en la raz del problema. Al respecto hay que volver a sealar que no hay conclusiones claras al respecto y aunque no es descartable cierta mejora en nios con carencias especficas, no puede establecerse de forma rigurosa una relacin de causa-efecto en todos los casos.

-Respecto a las dietas de exclusin, el problema se ha planteado en sentido inverso, es decir, intentar averiguar si la retirada de ciertos alimentos o aditivos pudiera inducir una mejora. En la base se encuentra la creencia de que el nio puede tener una baja tolerancia o cierta hipersensibilidad hacia estos elementos y promover la exacerbacin de los sntomas. Los alimentos que, con mayor frecuencia, empeoraran la conducta incluyen la leche de vaca, la harina de trigo, algunos colorantes alimentarios y los ctricos. No hay datos concluyentes y se necesitan ms estudios al respecto antes de considerar eficaces o convenientes cualquiera de las dietas sealadas. Cada nio es un mundo y requerir un estudio pormenorizado de los factores de riesgo.

2-Factores genticos-Se trata, sin duda, de uno de los factores de mayor relevancia en la explicacin del trastorno. Estudios recientes han documentado la importancia de la transmisin gentica del trastorno hipercintico. Una de las causas apuntadas sera una alteracin en el metabolismo de la dopamina, noradrenalina y posiblemente tambin la serotonina. Se trata de neurotransmisores del sistema nervioso central con importantes funciones reguladoras de emociones y conductas.

3-Factores de base orgnica-Se han efectuado diversos estudios buscando el origen del trastorno en alteraciones orgnicas. Una de la lneas de investigacin, actualmente vigente, se centra en hiptesis bioqumicas de disfuncin o desequilibrios en diferentes neurotransmisores. Actualmente disponemos de datos que sealan una disminucin de los niveles de dopamina en el lquido cefalorraqudeo. Recientemente tambin se ha implicado a la noradrenalina y la serotonina. Sin embargo, no podemos establecer hasta la fecha, una relacin causal entre las alteraciones bioqumicas y las conductas hiperactivas. Estos desajustes en los neurotransmisores podran indicar la presencia del trastorno pero sin poder determinar si son causa o consecuencia del mismo.

-Otras investigaciones sealan la implicacin de los lbulos frontales y el locus ceruleus (ambas hacen referencia a zonas concretas del cerebro) y que estn implicadas en la regulacin del lenguaje y en la funcin inhibitoria. Por su parte el cortex (manto de tejido nervioso que cubre los hemisferios cerebrales e implicado en procesos cognitivos superiores como el pensamiento), ha demostrado su importancia en la presencia del trastorno. Una atrofia cortical frontal se ha observado en muchos jvenes y adultos con historia de trastorno de dficit de atencin en la infancia.

4-Factores sociales y familiares-Factores como la pobreza, una vivienda en malas condiciones, entorno precario o de pobreza, parecen influir en la gnesis y perpetuacin del problema generando, con mayores probabilidades, un trastorno disocial en la etapa adulta.

-La Hiperactividad es ms frecuente en nios pertenecientes a familias caracterizadas por problemas conyugales, relaciones hostiles padre-hijo y una vida familiar desordenada. En general, podemos afirmar que en algunos nios con el trastorno, aunque no en todos, un cuidado maternal anmalo, falto de la atencin y afectividad adecuada, es un factor de riesgo importante para desencadenar y/o mantener el problema.

-En la etapa escolar la conducta del nio y su bajo rendimiento escolar es un agravante ms, suponiendo un estrs adicional a la familia, generando el temor a que el nio no sea capaz en la etapa adulta de encontrar un empleo. Al mismo tiempo, con el aumento de las tasas de divorcios, separaciones, familias monoparentales, familias mixtas, jornadas de trabajo intensivas, se dispone de menos tiempo y, por tanto, de menos recursos afectivos para atender debidamente a un nio hiperactivo. Todas estas situaciones tienen un impacto claro en la gnesis, desarrollo y mantenimiento del problema.

-Como conclusin final sealar que, pese a las actuales investigaciones, no disponemos de un factor clave como responsable nico del T.D.A.H. S sabemos que probablemente en la gnesis del problema se encuentre un cruce de diversos factores de riesgo que en mayor o menor grado van a generar la sintomatologa. Es por eso que, previo a la intervencin psicolgica, se hace necesaria una evaluacin a fondo de todos los factores de riesgo antes sealados.

6- Evaluacin del T.D.A.H.

-Disponemos de diferentes herramientas para evaluar la presencia del T.D.A.H. Tres son las vas fundamentales:

1-Las entrevistas.2-Las escalas informadas por padres, educadores, o el propio nio.3-Las observaciones directas.

Con menor relevancia para la diagnosis del problema se encontraran las diferentes pruebas o tests de inteligencia que en todo caso nos aportaran la sospecha de un dficit atencional o presencia de impulsividad pero sin valor diagnstico por s solas.

-Destacamos el Protocolo de Evaluacin General y Especfica de los Trastornos por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad (TDAs) del grupoAlborh-Cohsy que incluye Cuestionarios, Inventarios, Escalas y Registros. Una de las peculiaridades de estas pruebas es que valoran el dficit de atencin independientemente del factor de hiperactividad. Esta distincin resulta importante dado que el D.S.M-IV (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales) comprende subtipos en los que contempla el T.D.A.H. de tipo combinado, con predominio del dficit de atencin o con predominio hiperactivo-impulsivo. Es importante evaluar con detenimiento cada uno de los componentes nucleares del T.D.A.H. (Hiperactividad, Dficit Atencional e Impulsividad) antes de trazar el plan de intervencin. No es lo mismo que exista predominio de los trastornos conductuales o del dficit atencional.

-Algunas pruebas como el d2 permiten analizar la atencin selectiva y la concentracin. Por su parte con el MFF-20 podemos evaluar el constructo reflexividad-impulsividad. Ambas pruebas estn editadas porTEA.

-El trazo y la forma en el dibujo libre o en una situacin estructurada como en el Test de Bender puede aportar informacin relevante de la presencia de impulsividad. En nios con acusado control de impulsos hay una tendencia clara a escribir una secuencia de palabras siguiendo un patrn de amplificacin de tamao de las letras a medida que se avanza en la escritura. Tambin puede haber inversiones de letras (en especial con nios con lateralidad contrariada). Al colorear los diferentes dibujos no se respeta el contorno y el trazo poco controlado se plasma en una superposicin de garabatos y pobre detalle apareciendo los objetos muy deformados.-En elTest de Benderpueden observarse en los nios impulsivos un progresivo aumento en los dibujos con puntos. Estos suelen convertirse en crculos que progresivamente aumentan su tamao y pierden la orientacin original.Evaluar con Aula Nesplora:

Para evaluar el T.D.A.H. una de las pruebas que consideramos ms interesantes es elAula Nesplora.Es la nica prueba fiable, validada y normalizada que utiliza la realidad virtual para evaluar el dficit de atencin, la hiperactividad y la impulsividad. Los nios, a travs de unas gafas especiales, son introducidos en un aula virtual donde interactan con personajes y situaciones muy parecidas a las que suceden en el aula real. Deben atender a una serie de instrucciones que da el maestro virtual pero aparecen diferentes distractores. La reaccin del nio en cada distractor queda registrada. De esta forma, obtenemos datos objetivos y concretos acerca de su nivel de distraccin, su impulsividad, velocidad de procesamiento, entre otros parmetros relevantes y que nos resultarn de gran utilidad para determinar el tratamiento.Esta prueba resulta tambin de gran utilidad para medir la mejora del nio tras la intervencin o tratamiento.7- Intervencin y tratamiento-La intervencin y tratamiento de la hiperactividad se desarrolla desde hace varias dcadas a partir de dos modalidades teraputicas distintas pero convergentes en los intereses y objetivos clnicos:1) Tratamiento Farmacolgico-Pese a que el empleo de psicofrmacos no constituye una prctica generalizada en la clnica infantil, podemos afirmar que en el caso de la hiperactividad es la principal excepcin. El frmaco de primera eleccin lo constituyen un grupo de medicamentos de la familia de los Estimulantes (Metilfenidato). Paradjicamente el empleo de estimulantes en nios hipercinticos consigue una mejora notable a nivel conductual siendo ms controvertida su influencia directa en la mejora del rendimiento escolar. Son muy numerosos los estudios que han verificado la eficacia de estos frmacos en poblacin infantil y, hoy en da, su uso est generalizado como parte del tratamiento. Pese a estos resultados positivos, hay que sealar el inconveniente de la presencia de efectos secundarios contingentes a la toma de la medicacin. Entre ellos estara la disminucin del apetito, insomnio, alteraciones del nimo y ocasionalmente molestias gstricas. Estos efectos suelen desaparecer con la reduccin de la dosis.-Recordamos que siempre debe ser el pediatra o mdico, quien efectue la prescripcin del medicamento y su control. Este tipo de medicacin no puede ser incorporada y retirada de forma caprichosa por lo que se insiste en el asesoramiento profesional.

-Actualmente se afirma que los mejores resultados teraputicos se han conseguido cuando se ha combinado el uso de medicacin con la intervencin psicolgica a nivel conductual. La eficacia de esta combinacin se ha demostrado superior a un tratamiento basado slo en el frmaco o slo en tcnicas psicolgicas.2) Tratamiento psicolgico

-Actualmente la intervencin psicolgica en la hiperactividad supone la puesta en marcha de diferentes estrategias y tcnicas multicomponente. Algunas de ellas son especficas para el nio y otras estn destinadas a entrenar y formar a padres y educadores tanto en el mbito escolar como en el familiar. La implicacin de padres y educadores es fundamental para conseguir soluciones generalizadas y mantenidas.

-Las tcnicas de eleccin han sido clsicamente las tcnicas de modificacin de conducta(refuerzo positivo y negativo, economa de fichas, coste de la respuesta, tiempo fuera, contratos, etc..). Hoy en da se han aadido tcnicas provenientes de la psicologa cognitiva comolas autoinstruccioneso solucin de problemas. Respecto a los padres se han creado diferentes modelos del llamado "Entrenamiento de padres", en los que se les ensea a manejar todo este repertorio de estrategias conductuales con sus hijos.

-El uso de larelajacinmediante juegos apropiados es buen sistema para intentar controlar la impulsividad.

-Una tcnica muy utilizada con los nios es la denominada "Tcnica de la tortuga". Se aplica individualmente o en grupo y se intenta que el nio se identifique con el personaje (la tortuguita), la cual tiene numerosos problemas en el colegio por su impulsividad. Otro personaje, la tortuga sabia, le va dar la solucin a su problema, que consiste en meterse en su caparazn cuando algo le da rabia y buscar all la mejor solucin. La puesta en escena de esta representacin pretende ensear al nio a contener la impulsividad (autocontrol). Para ello la tensin generada cuando se presente una situacin conflictiva se escenifica pegando los brazos al cuerpo, apretando la barbilla al pecho y "encerrndose en su caparazn" permaneciendo as hasta contar 10. Una vez dominada por el nio esta tcnica, se busca la generalizacin y consolidacin de las mismas en el ambiente natural.

-Otra tcnica utilizada es la "Correspondencia Decir-Hacer-Decir". Este procedimiento supone establecer una relacin entre lo que los nios dicen que harn y lo que realmente hacen. Se establecen unas contingencias sociales diferenciales segn el resultado. As un nio que afirmaba, cuando se le preguntaba, "que iba a hacer todo el trabajo", era reforzado cuando lo hacia. Pueden establecerse otros ejemplos con diferentes niveles instruccionales. El sistema funciona de forma ms optima y, se consigue la mayor obediencia, cuando las instrucciones incluyen el momento en el que se va a realizar la accin y la consecuencia (reforzador) que se pueda derivar de su seguimiento. Igualmente, se consigue mejores resultados si la tarea que deben efectuar puede ser elegida por ellos, a pesar de que sea dentro de un grupo limitado y de baja preferencia.

-En general podemos afirmar que atender principalmente a los comportamientos que el nio ha de aprender tanto en el mbito acadmico, como en el de la interaccin social o en casa constituyen la mejor forma de reorientar los estilos comportamentales de estos nios. Indudablemente todos este nuevo repertorio conductual alternativo debe edificarse desde unos niveles adecuados de motivacin. De esta forma debemos empezar con la introduccin de elementos reforzadores artificiales (fichas, puntos....) para que progresivamente sean los reforzadores naturales los que tomen el mando de las conductas deseadas. Por reforzadores naturales entendemos aquellos que se producen en el ambiente natural del nio. Por ejemplo, un nio que empieza a modificar su conducta impulsiva para obtener ciertos premios (los reforzadores artificiales), es probable que tambin consiga el que sus compaeros lo acepten mejor en los juegos y este hecho se convierta tambin en un premio deseable para el nio (reforzador natural) y, por tanto, ayude a mantener dicha conducta.