TEMA DEL PROGRAMA: MIOTONÍA CONGÉNITA

Los síndromes miotónicos se tratan de un conjunto de trastornos de etiología muy heterogénea agrupados en base a la presencia en todos ellos de miotonía clínica o eléctrica. La miotonía se define clínicamente como la dificultad para la relajación muscular post-contracción. Su correlato electromiográfico se caracteriza por la presencia de descargas de elevada frecuencia, derivadas de una excesiva irritabilidad de la membrana muscular. Se pueden distinguir dos grupos: el primero constituido por la distrofia miotónica y la miopatía proximal con miotonía y el segundo en el que se incluyen las parálisis periódicas, la paramiotonía congénita, la miotonía congénita en sus variantes dominante o recesiva. Existen otros síndromes miotónicos con anomalías dismórficas como la condrodistrofia miotónica.

Las miotonías congénitas se tratan de miopatías caracterizadas por la presencia constante de miotonía acompañada de un desarrollo muscular pseudohipertrófico y de una miopatía escasamente progresiva. La miotonía se desencadena con el ejercicio y mejora a lo largo de éste. La fuerza puede estar algo disminuída. Son trastornos poco frecuentes con una incidencia de 1-2 casos cada 100.000 habitantes. Existe una variedad dominante (forma de Thomsen), que aparece en la infancia precoz y que no provoca grandes trastornos y una forma recesiva (forma de Becker), de aparición un poco más tardía con mayor presencia de pseudohipertrofia muscular y con una evolución respecto a la debilidad algo menos favorable. La CPK sérica puede estar ligeramente elevada especialmente en los casos recesivos. No existen trastornos electrocardiográficos. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se establece con los otros trastornos miotónicos no distróficos. La biopsia muscular puede mostrar una hipertrofia de fibras con otros cambios miopáticos inespecíficos. No está indicado un tratamiento en las formas leves. En los casos más intensos pueden usarse fármacos antimiotónicos como la fenitoína, la quinina, la procainamida o el mexiletine sin olvidar posibles efectos de estos fármacos sobre la conducción atrioventricular. Ambas formas se deben a mutaciones en el gen que codifica los canales musculares del Cloro, localizado en la porción larga del cromosoma 7.

Beckmann JS et al. Algoritmos diagnósticos en las miopatías hereditarias. Grupo de estudio de enfermedades neuromusculares. Sociedad española de neurología. 7 de Julio del 2004. www.sen.es

La miotonía congénita de Becker es una enfermedad muscular que pertenece al grupo de las enfermedades de los canales iónicos musculares. Fue descrita por Becker en 1973. No debe confundirse con la distrofia muscular de Becker. Esta enfermedad afecta a menos de una de cada 100.000 personas. Con frecuencia se manifiesta desde la infancia. Se caracteriza por una miotonía, es decir, una sensación de rigidez muscular (dificultad para relajar los músculos tras un movimiento voluntario), que mejora con el esfuerzo (repetición de un movimiento). Esta miotonía no es dolorosa. Es frecuente la hipertrofia muscular que da lugar a un aspecto hercúleo o pseudoatlético. La miotonía congénita de Becker no modifica la duración de la vida de las personas y permite una vida normal. El registro de la actividad eléctrica del músculo muestra, en reposo, el aspecto característico de la miotonía, mientras que durante el esfuerzo puede ser normal. La causa de la miotonía congénita de Becker es una anomalía genética de transmisión autosómica recesiva situada en el cromosoma 7 (región 7q35). Se trata del gen CLC-1, que codifica el canal iónico de cloro muscular. Los canales iónicos atraviesan la membrana de las células musculares y permiten el tránsito de las partículas cargadas eléctricamente, los iones (sodio, potasio, calcio y cloro). Estos intercambios de iones intervienen en la contracción y la relajación muscular. En el gen CLC-1 existen numerosas mutaciones diferentes.

Miotonía congénita de Becker . ASEM www.asem-esp.org Derechos de traducción cedidos por la AFM. Coordinación: ASEM Galicia. Traducción: Elena Sánchez Trigo (Universidad de Vigo) (2003). Revisión médica: Dra. Carmen Navarro (Hospital do Meixoeiro - Vigo).

La miotonía congénita de Thomsen suele iniciarse en la primera infancia. Este trastorno se pone de manifiesto en el acto de la marcha, mayormente al tratar de subir una escalera: cada vez que se sube un escalón, el miembro correspondiente queda en estado de contractura. Si el paciente insiste en los movimientos, va lentamente recobrando la facultad perdida. Si se les ordena cerrar vigorosamente el puño, lo que efectúan con facilidad, luego, al intentar abrirlo, perciben una rigidez de éstos que les dificulta el despliegue de éstos inmediatamente, tardándose unos 30 segundos o más en lograrlo. Al enfermo que permanece sentado le es muy difícil incorporarse rápidamente. Si a estos pacientes se les pide que inicien bruscamente la marcha, se observará que al principio los pasos se hacen con mucha dificultad: los pies permanecen como "pegados al suelo" y recién después de recorrer varios metros (8 a 1OO) la marcha se va normalizando poco a poco.

Aunque en general al enfermo de miotonía la rigidez suele afectarle la musculatura del cuerpo, no es raro que en algunos casos estén afectadas regiones determinadas, como la musculatura facial, observándose contracturas periódicas de los músculos faciales. Por la inspección se aprecia una hipertrofia muscular que predomina en las extremidades inferiores, que da al enfermo un aspecto de Hércules. A la palpación de las masas musculares se percibe una consistencia leñosa. Si se percute con un martillo de reflejos un músculo de un enfermo de Thomsen, se produce muchas veces una contracción prolongada del haz muscular percutido que el enfermo no puede vencer hasta después de varios segundos: es el rodete miotónico. Los reflejos tendinosos no suelen presentar alteración alguna. No se observan fasciculaciones ni atrofias. La sensibilidad superficial y profunda está intacta; no hay trastornos en la esfera sexual, tampoco alteraciones psíquicas, atrofia testicular, cataratas, calvicie frontal, como se describe en la distrofia miotónica de Steinert.

Jiménez J. Miotonía congénita de Thomsen. A propósito de un caso. Acta médica dominicana. Noviembre-diciembre 1990. Vol. 12. No. 6

De igual forma que en las canalopatías del sodio, se han descrito dos formas adicionales de miotonía congénita: levior y el fluctuante. Estas dos condiciones pertenecen al igual que la enfermedad de Becker y Thomsen, a un defecto en el canal del cloro. Si estas dos enfermedades son desórdenes verdaderamente distintos está en la actualidad bajo un intenso debate, y algunos proponen que son variantes de una misma enfermedad, la enfermedad de Thomsen.

La miotonía levior (menor) es una enfermedad autosómica dominante. Sus síntomas clínicos consisten en miotonía, que se provoca por el reposo prolongado. En contraste con la enfermedad de Thomsen, la miotonía levior tiene síntomas más ligeros, un inicio más tardío, y no produce hipertrofia del músculo.

La miotonía congénita fluctuante es una enfermedad autosómica dominante que ocasiona miotonía provocada por el movimiento después del reposo, exposición al frío, embarazo, ayuno, y por tensión emocional. En contraste con la enfermedad de Thomsen, este desorden se asocia a dolor en las extremidades inferiores. La miotonía fluctúa, y hay períodos de días a semanas en que la miotonía desaparece o es mínima

Orestes A. Cómo evaluar un paciente con miotonía. AMC vol. 16 No 3. Camagüey Mayo-Jun. 2012

Las miotonías no distróficas son causadas por un trastorno de los canales iónicos del músculo esquelético e incluye miotonía congénita, paramiotonía congénita y las miotonías del canal de sodio. Se ha observado que pacientes con distrofia miotónica tipo II pueden presentarse con un fenotipo clínico difícil de distinguir de la miotonía congénita. Está ahora claro que la severidad clínica de estos desórdenes puede ir desde una miotonía severa neonatal con peligro para la vida hasta una miotonía ligera de debut tardío. La paramiotonía congénita y las miotonías del canal de sodio son alélicas, con herencia autosómica dominante causada por mutaciones puntuales en el músculo esquelético, en el gen del canal de sodio (SCN4A). La parálisis periódica Hiperkalémica también es causada por mutaciones en el gen SCN4A y puede acompañarse de miotonía en algunos pacientes, aunque la parálisis episódica es el rasgo dominante.

Las miotonías agravadas por el potasio comprenden dos formas, una ligera (miotonía fluctuans) y una severa (miotonía permanens). Ambas formas sólo se descubrieron como enfermedades nosológicas después de la llegada de la genética molecular. Según Rayan R, et al, Peter Emil Becker, que había separado la forma recesiva de miotonía del canal de cloruro y la miotonía de Thomsen dominante, asumió a muchas familias con el modo dominante de herencia como pacientes extraños de Thomsen. Estas son las miotonías agravadas por el potasio. Esta experiencia ha demostrado que las mutaciones de Thomsen son raras, mientras que las familias con miotonías agravadas por el potasio son más frecuentes. En contraste con la paramiotonía congénita o la parálisis periódica hiperkalémica, los pacientes con miotonía agravada por el potasio no muestran debilidad muscular y apenas ligera sensibilidad al frío. Sin embargo, ellos muestran su miotonía después de la ingestión de potasio que los distingue de los pacientes con las canalopatías del cloro.

Orestes A. Diagnóstico y tratamiento de las miotonías congénitas menos frecuentes. AMC vol. 16 No2. Camagüey mar-abr. 2012

El síndrome de Schwartz-Jampel, también conocido como miotonía condrodistrófica, es un raro trastorno autosómico recesivo que suele detectarse a partir de los dos años de vida. Los rasgos comunes son: miotonía facial característica, contracturas articulares, anomalías esqueléticas, talla baja y anomalías oculares. Su presentación en la etapa neonatal es infrecuente, aunque existen varios casos descritos. En este artículo se presentan dos recién nacidos diagnosticados durante las primeras semanas de vida, con el objetivo de examinar las manifestaciones clínicas precoces que pueden orientar a un diagnóstico temprano de esta enfermedad. Ambos niños nacieron a término, con un peso adecuado para su edad gestacional. Llamaba la atención la característica mueca facial durante el llanto, debida a la miotonía de la musculatura peribucal y periorbicular. Los dos pacientes presentaron además durante su estancia fiebre en picos que no pudo atribuirse a ninguna causa infecciosa ni de otro tipo. Radiológicamente destacaba la presencia de huesos anchos y toscos. En el caso 1 existía el antecedente familiar de una prima afecta por el mismo síndrome. En la siguiente tabla se resumen las manifestaciones de estos niños, comparadas con los hallazgos descritos en casos previos.

IV Reunión Anual de la Sección de Genética y Dismorfología de la A.E.P. Valencia, marzo de 1996. An Esp Pediatr 1996;45:107-114.

Electrofisiológicamente la miotonía se caracteriza por tres fenómenos: actividad de inserción prolongada, salvas de potenciales de unidad motora a alta frecuencia y ráfagas miotónicas. La base fisiopatológica de los síntomas miotónicos es una hiperexcitabilidad de la membrana de la fibra muscular. La rigidez muscular en los pacientes con miotonía congénita es el resultado de la descarga repetitiva de potenciales de acción de fibras musculares, es decir, de ráfagas miotónicas. Hay dos mecanismos propuestos para explicar la hiperexcitabilidad muscular intrínseca observada en los síndromes miotónicos: uno es la disminución de la conductancia al cloro y el otro se refiere a alteraciones en la actividad del canal de sodio. Los canales de sodio son responsables de la iniciación y propagación del potencial de acción y los canales de cloro están involucrados en la mantención del potencial de membrana en reposo. Estudios electrofisiológicos in vitro han demostrado que la reducción de la conductancia al cloro en miotonía congénita es de un 25 a 50% respecto del músculo normal. Esta alteración determina disminución de la velocidad de repolarización luego de terminado el potencial de acción, lo que induce la aparición de ráfagas miotónicas. Hay fuerte evidencia que indica que las miotonías congénitas de Thomsen y de Becker son producidas por defectos en el canal de cloro del músculo esquelético denominado CIC-1, codificado por el gen CLCN1 que se ubica en el brazo largo del cromosoma 7. Hasta ahora se han encontrado seis mutaciones responsables de este defecto lo que sugiere que estos dos fenotipos son entidades alélicas y por ello son también clasificadas como enfermedades del canal de cloro muscular. Hay también reportes acerca de alteraciones en los canales de sodio en los dos tipos de miotonía congénita, sin embargo, ya que ambas han sido ligadas al locus génico del canal de cloro, estos cambios han sido interpretados como secundarios. Por otra parte, la paresia transitoria observada en la variedad de Becker es también causada por alteraciones de la membrana muscular que resultan en una fuerte disminución de la velocidad de conducción del potencial de acción, con el consecuente bloqueo en la depolarización de las fibras musculares.

Kuester G. Síndromes miotónicos. Cuadernos de Neurología. Universidad católica de Chile. Vol XXII. 1997. http://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/1997/pub_13_97.html