Miocardiopatías

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ActualizacionesMiocardiopatas

Manuel Villegas Garcaa,*, Leticia Jaulent Huertasb y Juan Ramn Gimeno BlanescaEspecialista en Cardiologa y Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Cardiologa. Hospital Santa Luca. Cartagena. Murcia. Espaa.bResidente de Cardiologa. Hospital Santa Luca. Cartagena. Murcia. Espaa.cEspecialista en Cardiologa. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa.*Correo electrnico: [email protected]

Puntos clave

Las miocardiopatas representan un grupo heterogneo de enfermedades del miocardio asociadas con disfuncin mecnica y/o elctrica que habitualmente muestran hipertrofia ventricular inapropiada y/o dilatacin y que pueden tener gran variedad de causas, muchas de ellas genticas.

La miocardiopata hipertrfica es una enfermedad monognica; el 90% de los casos son debidos a mutaciones del gen que codifica la cadena pesada de la -miosina (MYH7) y el que codifica la protena C de la unin a la miosina.

Las maniobras que disminuyen el retorno venoso aumentan el gradiente y la intensidad del soplo en la forma obstructiva.

Un grosor ventricular izquierdo en un adulto 15 mm ( 13 mm en familiares) en ausencia de otra enfermedad cardaca o sistmica capaz de provocar hipertrofia confirma el diagnstico de la forma hipertrfica.

El desfibrilador automtico implantable es el tratamiento ms efectivo para pacientes con miocardiopata definidos como de alto riesgo.

En la forma dilatada se han identificado mutaciones en ms de 25 genes diferentes, relacionados con protenas del sarcmero, del citoesqueleto, uniones intercelulares, membrana nuclear, canales inicos y protenas mitocondriales.

En la miocardiopata dilatada, la clase funcional y los signos de insuficiencia cardaca continan siendo los marcadores ms importantes de muerte total y muerte sbita.

La miocardiopata no compactada representa una manifestacin morfolgica de diferentes enfermedades con etiologa, clnica y pronstico distinto que producen la hipertrabeculacin caracterstica.

La miocardiopata arritmognica de ventrculo derecho es una causa frecuente de muerte sbita en personas por debajo de los 35 aos (11-27% de los casos), y el electrocardiograma puede ser clave en la sospecha clnica de la entidad.

Es probable que en los prximos aos la miocardiopata restrictiva idioptica quede englobada como una miocardiopata hipertrfica en la que domina la fisiologa restrictiva.

Miocardiopata Mutacin Muerte sbita.Palabras clave:

Definicin

En 1957, Brigden utiliz por primera vez el trmino de mio-cardiopata1. En 1961, Goodwin las defini como enferme-dades miocrdicas de causa desconocida2, y describi 3 enti-dades diferentes (dilatada, hipertrfica y restrictiva), que apareceran ms tarde en la primera clasificacin de la Orga-nizacin Mundial de la Salud publicada en 19803.

Desde entonces, la identificacin de alteraciones genti-cas como causa de algunas de estas enfermedades y la detec-cin de otras (canalopatas) que han acabado por englobarse

en este grupo han motivado la aparicin de nuevas definicio-nes y clasificaciones4,5, sin que hasta el momento ninguna de ellas haya conseguido satisfacer a todos los expertos en la materia.

Hoy en da, las miocardiopatas representan un grupo he-terogneo de enfermedades del miocardio asociadas con dis-funcin mecnica y/o elctrica que habitualmente muestran hipertrofia ventricular inapropiada y/o dilatacin y que pue-den tener gran variedad de causas, muchas de ellas genti-cas, en ausencia de enfermedad coronaria, valvular, hiper-tensin arterial o cardiopata congnita que lo justifique4.

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Villegas Garca M et al. Miocardiopatas

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Clasificacin

La clasificacin histrica de las miocardiopatas, hipertrfi-ca, dilatada y restrictiva, mezcla conceptos anatmicos (dila-tacin o hipertrofia ventricular) con funcionales (restriccin en el llenado ventricular), lo que genera frecuentemente con-fusin, al poder, una misma enfermedad, aparecer en 2 cate-goras distintas (enfermedades infiltrativas que se comportan como hipertrficas, e hipertrficas en las que domina la res-triccin en el llenado). No es excepcional, adems, que un enfermo con una miocardiopata hipertrfica pueda evolu-cionar a una forma dilatada. Cada vez hay ms autores que recomiendan que esta clasificacin debera ser paulatina-mente abandonada.

Las clasificaciones etiolgicas de las miocardiopatas tam-bin estn sujetas a crticas dado que distintos fenotipos pue-den tener distintos orgenes y mecanismos; una miocardiopa-ta dilatada puede ser debida a mutacin gentica, infeccin, txicos o la evolucin ultima por apoptosis de otras mltiples causas. Adems, una misma mutacin puede expresarse a eda-des diferentes en funcin de factores ambientales, distinta pe-netrancia de la mutacin o la influencia de otros genes.

Una clasificacin funcional, basada en el comportamiento hemodinmico predominante, puede ser puntualmente de utilidad teraputica, sin olvidar el carcter dinmico de estas entidades y la obligacin de buscar determinadas causas po-tencialmente curables o que obligan a cribado familiar o consejo gentico.

La American Heart Association aconsej clasificar las miocardiopatas en 2 grandes grupos:

1) Primaria: en aquellos casos en los que la enfermedad es exclusiva o afecta de forma muy predominante al cora-zn. Estas, a su vez, se subdividen dependiendo de su etiolo-ga en genticas, adquiridas y mixtas (tabla 1).

2) Secundaria: cuando la afectacin miocrdica forma parte de una enfermedad sistmica; con una frecuencia y grado de afectacin que vara considerablemente segn las causas (tabla 2).

Miocardiopata hipertrfica

Es una enfermedad monognica frecuente que afecta a 1 de ca-da 500 personas. La penetrancia de la enfermedad es variable y suele seguir un patrn de herencia autosmico dominante6.

La enfermedad se caracteriza por el desarrollo de hiper-trofia ventricular izquierda sin dilatacin y sin causa sistmi-ca o cardaca que lo justifique (hipertensin, estenosis arti-ca, etc.). El desarrollo de la hipertrofia, habitualmente coincide con la fase de mayor crecimiento corporal, apare-ciendo los casos ms llamativos durante la adolescencia y juventud7. Histolgicamente, se caracteriza por miocitos hi-

pertrficos que se disponen de forma desorganizada (disa-rray) en una matriz de tejido conectivo prominente.

La miocardiopata hipertrfica es causada por una gran variedad de mutaciones (se han descrito ms de 700) que afectan al menos a 11 genes, encargados de la formacin de las protenas contrctiles. La primera mutacin identificada afecta al gen que codifica la cadena pesada de la -miosina (MYH7)8 y junto con la que afecta al gen que codifica la protena C de la unin a la miosina, hoy conocemos que re-presenta cerca del 90% de los casos9. El resto de mutaciones descritas se describen en la tabla 3.

A pesar de ser una enfermedad monognica, su presenta-cin en individuos, incluso dentro de una misma familia, puede ser distinta como consecuencia de la participacin de determinados factores genticos y ambientales moduladores, desconocidos en su mayora. Se ha postulado cierto papel de la actividad de la enzima convertidora de angiotensina o la concomitancia con otras mutaciones.

Las protenas defectuosas causaran una alteracin de la arquitectura de los miocitos y una contraccin anmala del sarcmero, lo que desencadenara por una serie de mecanis-mos desconocidos el desarrollo de hipertrofia compensadora de los miocitos.

Ciertas caractersticas clnicas apuntan a formas especfi-cas. De esta forma, las mutaciones en el gen MYH7 produ-cen, en general, formas tpicas de miocardiopata hipertrfi-ca de predominio septal que se manifiesta en la adolescencia

TABLA 1. Miocardiopatas primarias

Genticas

Miocardiopata hipertrfica

Miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho

Miocardiopata no compactada

CanalopatasSndrome de BrugadaSndrome QT largoSndrome QT cortoTaquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica

Enfermedades del sistema de conduccin

Miopata mitocondrial

Miocardiopata por depsito de glucgeno

Adquiridas

Miocarditis infecciosa (virus, bacterias, protozoos)

Postestrs (Tako-Tsubo)

Periparto

Taquimiocardiopata

Hijos de madres con diabetes gestacional

Mixtas (en su mayor parte no genticas)

Miocardiopata dilatada

Miocardiopata restrictiva



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o en adultos jvenes; algunas mutaciones del gen TNNT2 que afectan a la troponina T presentan poca hipertrofia, a pe-sar de lo cual tienen un riesgo elevado de arritmias ventricu-lares y un mal pronstico.

Clnica e historia naturalLa mayora de los afectados estn asintomticos, y el diag-nstico se produce de forma casual o tras un estudio fami-liar10. Los sntomas, ms frecuentes en aquellos con obstruc-cin en tracto de salida del ventrculo izquierdo (VI) (30% de los casos)11, que motivan la consulta al mdico son la dis-nea de esfuerzo, las palpitaciones, el dolor torcico anginoso o inespecfico, el presncope y el sncope12. La disnea afecta a ms de la mitad de los pacientes en algn momento de su evolucin y es en gran medida una consecuencia de la eleva-da presin de llenado ventricular. El dolor torcico, desenca-denado por el esfuerzo, puede presentarse hasta en una ter-cera parte de los pacientes. Las palpitaciones pueden estar en relacin con arritmias supraventriculares y menos fre-cuentemente con arritmias ventriculares. La fibrilacin auricular afecta al 20% de los pacientes adultos y suele ser motivo de descompensacin13. Excepto el sncope, ninguno de los otros sntomas ha mostrado ser predictor de la aparicin de muerte sbita14, primera causa de muerte entre los pacientes afectados por esta enfermedad. Entre el 10 y el 20% desarro-llarn disfuncin y dilatacin ventricular.

DiagnsticoEn las formas obstructivas, la auscultacin detecta la existencia de un soplo mesosistlico de carcter dinmico, es decir, se modifica ampliamente segn se cambie la hemodinmica. Las maniobras que disminuyen el retorno venoso (por ejemplo, al ponerse de pie o en la fase de presin de la maniobra de Valsal-va), a diferencia de los otros tipos de obstrucciones a la salida del VI, aumentan el gradiente y la intensidad del soplo. Por el contrario, cuando aumenta el retorno venoso (ponerse de cucli-

TABLA 2. Miocardiopatas secundarias

Infiltrativa

Amiloidosis

Enfermedad de Gaucher

Enfermedad de Hurler

Enfermedad de Hunter

Inflamatoria granulomatosa

Sarcoidosis

Por depsito

Hemocromatosis

Enfermedad de Fabry

Glucogenosis (tipo II o de Pompe y tipo III o de Forbes)

Enfermedad de Niemann Pick

Toxicidad

Antraciclinas: doxorrubicina, daunorrubicina

Alcohol

Cocana

Ciclofosfamida

Metales y agentes qumicos

Afectacin endomiocrdica

Fibrosis endomiocrdica

Sndrome hipereosinoflico

Carcinoide

Endocrinopata

Diabetes

Hipo/hipertiroidismo

Hiperparatirodismo

Feocromocitoma

Acromegalia

Sndrome cardiofacial

Noonan

Lentiginosis

Enfermedad neuromuscular

Ataxia de Friedrich

Distrofia muscular (Duchenne, Emery-Dreifuss)

Distrofia miotnica

Neurofibromatosis

Esclerosis tuberosa

Dficit nutricional

Protenas, vitaminas (tiamina, niacina, carnitina), oligoelementos (selenio)

Colagenopata

Lupus

Dermatomiositis

Artritis reumatoide

Esclerodermia

Radiacin

TABLA 3. Protenas sarcomricas

Protena afectada Mutacin del gen

Protena C de la unin a la miosina MYBPC3

Cadena pesada de la -miosina MYH7

Cadena pesada de la -miosina MYH6

Cadena ligera esencial de la miosina MYL3

Cadena ligera reguladora de la miosina MYL2

-Actina cardaca ACTC

Troponina I cardaca TNNI3

Troponina T cardaca TNNT2

Troponina C cardaca TNNC1

Tropomiosina TPM1

Titina o conectina TTN



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llas o al volver a poner al paciente en la posicin decbito su-pino), disminuye el gradiente y el soplo. Las situaciones que disminuyen las resistencias perifricas como el calor, el alco-hol o el perodo posprandial aumentan la obstruccin. Los pa-cientes, tpicamente, encuentran ms limitacin tras las comi-das copiosas, y suelen quejarse de angina o disnea.

Otros signos clsicos son la aparicin de un cuarto ruido intenso que puede llegar a palparse y la presencia de pulso arterial bisferiens por el efecto del cierre mesosistlico en las formas obstructivas.

El electrocardiograma (ECG) es anormal en la gran ma-yora de los casos (75-90%), y con frecuencia sugiere el diagnstico. En algunos pacientes, los cambios electrocar-diogrficos pueden preceder al desarrollo de la hipertrofia ventricular15. Las alteraciones ms frecuentes son: el au-mento de la duracin de la onda P, las alteraciones de la re-polarizacin, y aparicin de ondas Q patolgicas frecuente-mente en la cara lateral e inferior16 (fig. 1). La presencia de forma aislada de complejos QRS de alto voltaje no debe ser considerada como diagnstico, ya que es frecuente encon-trarla en individuos jvenes, deportistas e hipertensos. La aparicin de ondas T negativas gigantes en la cara anterior es caracterstica de la localizacin apical de la hipertrofia.

La ecocardiografa permite localizar y definir la severidad y extensin de la hipertrofia confirmando o descartando el diagnstico en ms del 90% de los casos (fig. 2). Un grosor

ventricular izquierdo en un adulto 15 mm ( 13 mm en fa-miliares), en ausencia de otra enfermedad cardaca o sist-mica capaz de provocar hipertrofia, confirma el diagnsti-co17. En la cardiopata hipertensiva es excepcional encontrar grosores ventriculares > 16 mm.

La distribucin de la hipertrofia puede ser asimtrica septal en la mayora de los casos (70%), concntrica en

Figura 1. Electrocardiograma de un paciente con miocardiopata hipertrfica. Llama la atencin la existencia de una P mitral, bloqueo AV de 1. y la existencia de Q anormales en las derivaciones V2 y V3. La desviacin del AQRS es propia del bloqueo de la subdivisin de la rama iz-quierda.

Figura 2. Ecocardiografa bidimensional. Eje largo del ventrculo iz-quierdo desde la ventana paraesternal que muestra un ventrculo con un grosor de 16 mm.



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un 15%, apical en un 10%, y el 5% restante, otras formas (fig. 3).

La ecocardiografa permite valorar la funcin sistlica y diastlica ventricular e identificar y localizar la obstruccin y la magnitud del gradiente tanto basal como tras maniobras de provocacin (fig. 4).

La resonancia magntica nuclear (RMN) cardaca ha irrumpido en los ltimos aos en el estudio de esta patologa por su mayor definicin y por su capacidad para mostrar la presencia de fibrosis con la ayuda del contraste18. Permite identificar el patrn y extensin de la hipertrofia, sobre todo a nivel de la pared anterolateral y a nivel apical. Asimismo, permite valorar la caracterizacin tisular, de forma que es posible visualizar la fibrosis miocrdica mediante el realce tardo del gadolinio. Es, adems, de gran utilidad en el diag-nstico diferencial con miocardiopatas secundarias (infiltra-tivas, por depsito, etc.) (fig. 5) que tienen una distribucin caracterstica del realce con gadolinio.

Se recomienda el estudio cardiolgico de familiares de primer grado de un individuo con miocardiopata hipertr-fica19. El estudio debe incluir un ECG y un ecocardiogra-ma, ya que un porcentaje no despreciable de individuos con diagnstico de miocardiopata hipertrfica (5-10%) pueden tener un ECG normal y ecocardiograma patolgico, o viceversa. En caso de identificar un afectado entre los fa-miliares, el estudio deber extenderse a los parientes de primer grado de este segundo caso, es lo que se denomina estrategia en cascada. Los criterios diagnsticos en los fa-miliares son menos exigentes que en el primer caso. El gro-sor mximo a partir del cual se considera afectado es de 13 mm o superior. Es preciso hacer revisiones peridicas de los familiares, a pesar de tener una exploracin inicial normal, ya que podran desarrollar la enfermedad a una edad ms avanzada. De forma global, se recomienda realizar el primer estudio a los 10-12 aos de edad, repetir anualmente hasta los 20 aos y desde los 20 a los 60, cada 3 aos.

PronsticoExisten aspectos controvertidos relacionados con la identifi-cacin y tratamiento de los pacientes con alto riesgo de muerte sbita. Con una incidencia anual entre el 2 y el 4%,

Figura 3. Distribucin de la hipertrofia en las formas ms frecuentes de miocardiopata hipertrfica (septal asimtrica, concntrica y apical).

Figura 4A. Doppler color que muestra desde un eje largo ventricular izquierdo el mosaico de colores propio de la obstruccin en el trac-to de salida.

Figura 4B. Doppler continuo que muestra la medicin del gradiente dinmico de 56 mmHg.



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puede producirse a cualquier edad, aunque la mayora acon-tece durante la adolescencia, siendo la causa ms frecuente de muerte en esta poblacin. Los predictores de riesgo ms aceptados figuran en la tabla 4.

El principal problema de estos factores de riesgo es que, aunque en conjunto su valor predictivo negativo es elevado, todos ellos tienen un bajo valor predictivo positivo, alrede-dor del 10%, para muerte sbita a los 5 aos. El riesgo de muerte sbita se incrementa segn confluyan varios factores de riesgo.

TratamientoSus objetivos son mejorar la sintomatologa y la capacidad funcional de los pacientes, controlar las arritmias y evitar las complicaciones reduciendo el riesgo de muerte sbita.

En los pacientes sintomticos, especialmente si tienen obs-truccin, los -bloqueantes son el tratamiento de primera elec-cin, consiguen mejorar los sntomas y la clase funcional (CF) en al menos 2 tercios de los pacientes20. Adems, poseen un efecto antiarrtmico beneficioso sobre el control de arritmias supraventriculares, aunque no parece que disminuyan el riesgo de muerte sbita relacionada con arritmias ventriculares.

Los antagonistas del calcio no dihidropiridnicos son una alternativa valida para los pacientes que no toleran los -bloqueantes. El verapamilo es particularmente efectivo en sujetos con angina. Puede aumentar el gradiente en el tracto de salida por su efecto vasodilatador perifrico, por lo que su empleo en sujetos con obstruccin debe iniciarse con un control muy estrecho.

La dosis de -bloqueantes o verapamilo para el control de los sntomas puede llegar a ser alta (propranolol: 360 mg/da, bisoprolol 20 mg/da, verapamilo 360 mg/da). Aunque pue-den usarse en combinacin a dosis notablemente inferiores, es una asociacin no exenta de riesgo.

La disopiramida es un agente inotropo negativo y antia-rrtmico tipo I-A que ha demostrado disminuir la obstruc-cin y un beneficio sintomtico, pudiendo emplearse en combinacin con -bloqueantes o verapamilo de forma se-gura21. Es importante realizar un control de ECG peridica-mente para valorar el ensanchamiento del QRS o del QT que obligue a su interrupcin. Debe comenzarse con dosis bajas (100 mg/12 h, incrementando progresivamente segn tole-rancia hasta 200 mg/8 h).

La amiodarona es un frmaco de gran utilidad en pacientes con miocardiopata hipertrfica para el tratamiento de las arrit-mias supraventriculares, en particular de la fibrilacin auricu-lar. Exige vigilancia relativa a la posible aparicin de efectos secundarios graves (fibrosis pulmonar y alteracin tiroidea). El sotalol puede ser una alternativa vlida a la amiodarona.

La digoxina debe evitarse, a menos que se encuentren en una fase de dilatacin ventricular. Los nitratos, antihiperten-sivos y diurticos deben usarse con cautela, ya que al dismi-nuir la precarga y poscarga pueden agravar la obstruccin.

Cuando se deteriora la funcin sistlica y desarrollan una fase dilatada de la enfermedad, el tratamiento debe incluir bloqueadores del sistema renina angiotensina aldosterona. En esta fase de la enfermedad, es excepcional encontrar obs-truccin, pudindose emplear diurticos y vasodilatadores con seguridad.

En aquellos pacientes en una fase final de la enfermedad, se puede valorar su inclusin en programa de trasplante car-daco.

La anticoagulacin oral debe considerarse en todo pacien-te con miocardiopata con evidencia o alta sospecha de fibri-lacin auricular paroxstica o persistente.

En algunos pacientes con obstruccin que, a pesar del tra-tamiento mdico, persisten en CF New York Heart Associa-tion III-IV, se pueden plantear otras opciones invasivas diri-

TABLA 4. Predictores de riesgo de muerte sbita ms aceptados

Historia familiar de muerte sbita en un pariente joven

Antecedente de sncope inexplicado, especialmente si es reciente y repetitivo

Taquicardia ventricular no sostenida en la monitorizacin Holter o inducida con el ejercicio*

Respuesta presora anormal en la prueba de esfuerzo en > 12 y < 40 aos

Hipertrofia severa con grosor mximo > 30 mm

Obstruccin dinmica muy severa (gradiente > 90 mmHg)

Otros: identificacin de grandes reas de fibrosis mediante el estudio del realce tardo en la resonancia cardaca (> 20% de la masa ventricular)

*Diagnosticada por la presencia de 3 o ms latidos ventriculares consecutivos a una frecuencia > 120 lpm y duracin < 30 segundos.Lpm: latidos por minuto.

Figura 5. Resonancia magntica cardaca de un paciente con ami-loidosis en la que se aprecia en el eje corto un aumento del grosor ventricular de forma concntrica y la existencia de derrame pericr-dico concomitante.



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gidas principalmente al tratamiento de la obstruccin, entre las que figura la miectoma quirrgica, la ablacin septal al-cohlica o el implante de un marcapasos bicameral. La elec-cin de un mtodo va a depender de algunas caractersticas clnicas y ecocardiogrficas, de la edad y de la disponibili-dad y experiencia en la tcnica.

La miectoma es la mejor opcin para pacientes jvenes con hipertrofia severa. La ablacin septal con alcohol guiada por ecocardiografa con contraste se ha convertido en la tc-nica de eleccin22. La mortalidad asociada al procedimiento es cercana a 1%. El bloqueo auriculoventricular persistente es raro (5% de casos) y similar al asociado a la miectoma quirrgica. El beneficio en trminos de reduccin del grosor del tabique y la mejora sintomtica no se obtiene hasta pasa-dos 3-6 meses. El efecto beneficioso de la estimulacin con marcapasos radica en la produccin de una asincrona en la contraccin ventricular similar al bloqueo de rama izquierda. La discinesia septal reduce el componente obstructivo.

Prevencin de la muerte sbitaNingn frmaco, hasta la fecha, ha demostrado beneficio en la prevencin de la muerte sbita. El desfibrilador automti-co implantable es el tratamiento ms efectivo para pacientes de alto riesgo. Su eficacia ha sido documentada en aquellos con historia de parada cardiorrespiratoria resucitada o taqui-cardia ventricular sostenida (11% de descargas efectivas/ao), y tambin como tratamiento profilctico en pacientes de alto riesgo (5% descargas efectivas/ao)23. El riesgo de muerte sbita es bajo (< 0,3%/ao) para los pacientes que no presentan ninguno de los 6 factores de riesgo ms aceptados (tabla 4); en cambio, es superior al 1-2%/ao en los indivi-duos que acumulan 2 o ms, y es en estos casos en los que se recomienda el implante de un desfibrilador.

La toma de decisiones debe ser valorada de forma indivi-dualizada por cardilogos expertos en la patologa.

En sujetos asintomticos sin factores de riesgo de muerte sbita y sin disfuncin sistlica no existe evidencia de que el tratamiento profilctico prevenga la muerte o la progresin de la enfermedad, aunque se recomienda reducir la prctica de-portiva y un control estricto de las cifras de tensin arterial.

Miocardiopata dilatada idioptica

En esta situacin, la enfermedad miocrdica se asocia a dila-tacin y disfuncin ventricular izquierda o de ambos ventr-culos, en ausencia de enfermedad coronaria, valvular, hiper-tensin arterial o cardiopata congnita. El diagnstico, adems, se alcanza al final de un proceso de exclusin de causas adquiridas (miocarditis, postestrs, etc.) y aquellas en que la afectacin cardaca forma parte de una enfermedad sistmica y que definimos como secundarias (tabla 2).

Los avances en el conocimiento de las causas de esta en-fermedad y en los mtodos de diagnstico, incluyendo las tcnicas de imagen, el diagnstico gentico y la biologa molecular, hacen que cada da sea posible identificar en ms pacientes, causas especficas de dilatacin y disfuncin ven-tricular, por lo que la denominacin idioptica debera tener progresivamente un uso ms restringido (incidencia actual 1/10.000 habitantes). La identificacin del origen de la en-fermedad es imprescindible para una buena estratificacin pronstica y un correcto abordaje teraputico.

La American Heart Association decidi incluir la miocardiopata dilatada idioptica dentro de la clasificacin de la miocardiopatas primarias, en el grupo de origen mixto (tabla 1). No obstante, hoy da, se sospecha un origen gen-tico en un gran porcentaje de casos (entre el 20 y el 50%, hay evidencia de afectacin familiar)10, de forma que se han identificado mutaciones asociadas con esta enfermedad en ms de 25 genes diferentes relacionados con protenas del sarcmero y que vimos tambin como causa de miocardio-patas hipertrficas (tabla 3) y otras del citoesqueleto, unio-nes intercelulares, membrana nuclear, canales inicos y pro-tenas mitocondriales ms propias de esta entidad (tabla 5).

Existe cierta correlacin entre el genotipo y las caracters-ticas clnicas, como la presencia de trastornos de conduc-cin, miopata esqueltica o hipertrabeculacin. Por otra parte, mutaciones en los mismos genes pueden tener una ex-presin clnica muy variable y asociarse a diferentes fenoti-pos como miocardiopata hipertrfica, restrictiva, no com-pactacin, displasia arritmognica del ventrculo derecho (VD) o miopata esqueltica. Es posible que algunos de los casos sean consecuencia de la accin de un agente txico o autoinmune sobre un miocardio vulnerable genticamente24.

Clnica e historia naturalEn la miocardiopata dilatada idioptica, la evolucin es ge-neralmente lenta y progresiva hacia el deterioro de la fun-cin sistlica (en ocasiones, puede permanecer estable du-rante aos). Suele ser bien tolerada mientras la fraccin de expulsin es > 40%, salvo por una descompensacin (arrit-mias, abandono de medicacin o enfermedad intercurrente).

Aunque puede debutar a cualquier edad, es frecuente que se diagnostique en la tercera o cuarta dcada25. El sntoma predominante es la disnea de esfuerzo; asimismo, puede de-butar con palpitaciones por una arritmia. El edema perifrico es propio de descompensaciones y etapas avanzadas de la enfermedad, as como los signos y sntomas de bajo gasto (astenia, fatigabilidad, etc.).

DiagnsticoEn las fases iniciales, la exploracin suele ser anodina. No es raro que el diagnstico se realice despus de detectar car-diomegalia en la radiografa de trax o la existencia de un bloqueo de rama izquierda en un ECG de control (figura 6).



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El ECG puede ser normal hasta en el 30% de sujetos asinto-mticos10.

Cuando la dilatacin ventricular izquierda es notable, puede hallarse el impulso apical desplazado hacia abajo y a la izquierda y auscultarse un soplo de insuficiencia mitral por dilatacin del anillo (fig. 7). En situacin de insuficien-cia cardaca, aparecen los signos y sntomas propios del momento: ingurgitacin yugular, ritmo de galope, crepitan-tes, etc.

La ecocardiografa confirma el diagnstico en la mayor parte de los casos, permite cuantificar la dilatacin de cavi-dades con grosor, que suele ser normal, y deterioro de la funcin sistlica (fig. 8). Las vlvulas son morfolgicamente normales, aunque es constante la existencia de insuficiencia mitral y tricspide por dilatacin del anillo.

La RMN permite descartar causas de disfuncin sistlica secundarias con base en patrones caractersticos de captacin tarda de gadolinio (miocarditis, infiltracin por amiloide, de-

TABLA 5 Protenas no sarcomricas asociadas al desarrollo de miocardiopata dilatada

Protena afectada Localizacin Mutacin del gen Fenotipo asociado

Cypher-ZASP Disco Z LDB3 MD, ME

Desmina Citoesqueleto DES MD, MR, Mp.

Distrofina Citoesqueleto DMD MD, Duchenne

Delta sarcoglicano Citoesqueleto SGCD MD, Dt

Fosfolamban Retculo sarcoplsmico PLN MD, MH

Lamina A/C Membrana ncleo LMNA MD, Dt, Dp, etc.

Desmoplaquina Desmosomas DSP MD, MAVD, etc.

Placoglobina Desmosomas JUP MD, MAVD

Desmoglena-2 Desmosomas DSG-2 MD, MAVD

Desmocolina-2 Desmosomas DSC-2 MD, MAVD

Placofilina-2 Desmosomas PKP-2 MD, MAVD

Taffazina Membrana mitocondrial TAZ MD, ME, sndrome de Barth

Varias protenas Mitocondria Mitocondriales MD, MH, MR, Mp, etc.

Canal de Na+ Sarcolema SCNSA MD, ME, Brugada, QT largo, enfermedad del seno

Dp: displasias; Dt: distrofias; MAVD: miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho; MD: miocardiopata dilatada; ME: miocardiopata espongiforme; MH: miocardiopata hipertrfica; Mp: miopatas; MR: miocardiopata restrictiva.

Figura 6. Electrocardiograma en un sujeto con miocardiopata dilatada. El ritmo es sinusal y el QRS propio del bloqueo de rama izquierda con signos de dilatacin ventricular izquierda (voltaje similar en las derivaciones V5 y V6).



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psito de hierro, etc.). Descartadas estas causas, la prevalencia de realce del gadolinio en la miocardiopata dilatada idiopti-ca es baja (20%)26. La coronariografa es realizada de forma rutinaria con objeto de poder excluir la enfermedad coronaria por aterosclerosis o malformaciones congnitas.

PronsticoEn las ltimos dcadas, el pronstico de un enfermo con miocardiopata dilatada idioptica ha mejorado, tras la intro-duccin de nuevas terapias farmacolgicas (inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona, -bloqueantes), te-rapia de resincronizacin y la implantacin de desfibrilado-res automticos. Hoy da, la mortalidad en casos avanzados a los 5 aos es del 20%25.

Algo ms de un tercio de enfermos mueren de forma sbi-ta27. El pronstico es peor en aquellos en los que se identifi-can mutaciones de genes de protenas del sarcmero o del ci-toesqueleto. La CF y los signos de insuficiencia cardaca son un poderoso marcador de muerte total y muerte sbita. La fraccin de expulsin del VI ha demostrado de manera con-sistente ser un predictor de mortalidad global, teniendo una relacin lineal a partir de un descenso por debajo del 45%.

TratamientoDesde el punto de vista mdico, no difiere del establecido en pacientes con insuficiencia cardaca.

El mayor ensayo clnico que ha explorado la eficacia del desfibrilador automtico implantable en prevencin primaria en estos pacientes demostr que reduce la mortalidad global en pacientes con insuficiencia cardaca en CF II-III de la New York Heart Association a pesar de tratamiento mdico ptimo y fraccin de eyeccin 35%28. Esta reduccin es a

Figura 7. Ecocardiograma. Imagen apical de 4 cmaras en que se puede apreciar la dilatacin ventricular izquierda que tiende a ser esfrica y el flujo por Doppler color de la insuficiencia mitral. expensas nicamente de reducir la mortalidad cardaca debi-

da a muerte sbita por taquicardia o fibrilacin ventricular sin tener ningn efecto beneficioso ni deletreo sobre la mortalidad cardaca no sbita ni sobre la mortalidad no car-daca29. La amiodarona no mostr ningn beneficio poten-cial. En parte por este estudio, hoy en da, se establece como indicacin de implante de desfibrilador, clase IIa, con nivel de evidencia A, a sujetos con fraccin de expulsin 35%, en CF II-III estable, con tratamiento ptimo y una expectati-va de vida > 1 ao.

La incorporacin de la resincronizacin cardaca median-te el implante de marcapasos que puede estimular los ventr-culos de forma coordinada ha supuesto un avance en pacien-tes con gran asincrona (QRS > 130 ms) con mejora clnica y en la morbimortalidad30.

El trasplante contina siendo el tratamiento final en los casos que no responden a tratamiento mdico y resincroni-zacin.

Miocardiopata dilatada no compactada o espongiforme

Al igual que otras miocardiopatas primarias, la miocardio-pata no compactada es frecuentemente una enfermedad de presentacin familiar31. Se han identificado como causa de la enfermedad mutaciones en genes relacionados con la funcin mitocondrial, el citoesqueleto, la lnea Z del sarc-mero, la membrana interna nuclear, como podemos ver en la tabla 5, e incluso genes que codifican protenas sarcomricas como la -Actina cardaca y la cadena pesada de la -miosina (tabla 3). Esto explica la variabilidad en los patro-nes de herencia, la morfologa y las alteraciones vinculadas a la miocardiopata no compactada, con una asociacin fre-cuente con trastornos neuromusculares.

Figura 8. Ecocardiografa modo M del ventrculo izquierdo que muestra la dilatacin ventricular y la marcada hipocinesia de las paredes.



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En las formas aparentemente adquiridas, es posible que el fenotipo de falta de compactacin se desarrolle como res-puesta a determinados estmulos solo en individuos genti-camente predispuestos o con una determinada estructura miocrdica.

Al parecer, se debe a una interrupcin del proceso embrio-nario de compactacin del miocardio, que se produce entre la quinta y la octava semana de gestacin y que en condiciones normales lleva a la desaparicin de espacios intertrabeculares de aspecto sinusoidal del miocardio embrionario, que se transforman en capilares dentro de la circulacin coronaria.

El diagnstico por ecocardiografa se basa en la presencia de numerosas trabeculaciones y prominentes recesos inter-

trabeculares, localizados en el pex o en los segmentos me-dios inferiores, anteriores y, sobre todo, laterales del VI32, y la visualizacin con Doppler color de flujo sanguneo en los recesos, con una proporcin de miocardio no compactado/ miocardio compactado > 2 en telesstole (fig. 9). La RMN cardaca se utiliza en casos dudosos; se requiere una relacin > 2,3 entre las capas sin compactar y compactadas. No exis-te una histologa caracterstica con la que confirmar el diag-nstico por imagen.

Se puede manifestar clnicamente por insuficiencia car-daca, arritmias, eventos tromboemblicos y muerte sbita, pero puede tener un curso asintomtico durante un largo pe-rodo de tiempo.

La expresin clnica y morfolgica es variable, y los crite-rios diagnsticos establecidos tienen una sensibilidad limita-da con un solapamiento respecto al fenotipo y genotipo con otras miocardiopatas. Por lo tanto, parece ms apropiado ver esta entidad como una manifestacin morfolgica de di-ferentes enfermedades con etiologa, clnica y pronstico, y debemos valorar la hipertrabeculacin junto con la aparien-cia general del corazn y su funcin y en el contexto con el ECG y la historia familiar.

Miocardiopata arritmognica ventricular derecha

Es un tipo de miocardiopata caracterizada por la prdida de miocitos y su sustitucin por tejido fibroso o fibroadiposo, que puede dar lugar a arritmias, muerte sbita cardaca e in-suficiencia cardaca. La enfermedad se hereda con frecuen-cia en forma de rasgo autosmico dominante, causado por mutaciones en genes que codifican protenas habitualmente desmosmicas. Un porcentaje pequeo pero significativo de miocardiopatas dilatadas idiopticas podran ser en realidad formas de miocardiopata arritmognica de VD con afecta-cin predominante del VI. Estos pacientes con mutaciones de genes que afectan a la formacin de protenas de los des-mosomas parecen tener mayor tendencia al desarrollo de arritmias ventriculares y muerte sbita33.

Representa una enfermedad compleja, cuyos criterios diag-nsticos han sido recientemente revisados y modificados con objeto de mejorar su sensibilidad en el diagnstico precoz34. Los estudios realizados en Europa indican una prevalencia de entre 0,6 y 4,4, siendo causa de muerte sbita cardaca en un 11-27% de los casos de pacientes de edad 35 aos35.

Generalmente, se manifiesta en forma de episodios de ta-quicardia ventricular, con morfologa de bloqueo de rama iz-quierda en adolescentes o adultos jvenes aparentemente sa-nos. Las arritmias pueden ser asintomticas o pueden causar palpitaciones, sncope o muerte sbita. La insuficiencia car-daca sintomtica es una manifestacin poco comn; se pro-duce en estadios avanzados de la enfermedad.

Figura 9. Ecocardiografa. En la parte superior (fig. 9A), eje corto que permite visualizar la hipertrabeculacin propia de la miocardio-pata no compactada. En la parte inferior (fig. 9B), detalle del pex del ventrculo izquierdo que permite ver por Doppler color el flujo entre los recesos.

A

B



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DiagnsticoPara el diagnstico definitivo, se exigen 2 criterios mayores que se pormenorizan en la tabla 6 o 1 criterio mayor y 2 meno-res, o 4 criterios menores de categoras diagnsticas diferentes.

El ECG es clave en el diagnstico de la miocardiopata arritmognica ventricular derecha (fig. 10). Una de las ca-ractersticas clave es la presencia de una inversin de la onda

T en las derivaciones precordiales derechas, sin que haya un bloqueo avanzado de rama derecha, que ahora se considera un criterio mayor. La prevalencia de la inversin de la onda T en las derivaciones precordiales derechas en sujetos sanos de ms de 14 aos de edad ha sido de tan slo un 4% en las mujeres y un 1% en los varones36. Tambin se considera un criterio mayor la presencia de onda psilon. Esta onda, que

TABLA 6. Criterios mayores para el diagnstico de la miocardiopata arritmognica ventricular derecha

Disfuncin y alteraciones estructurales globales o regionales

Ecocardiografa: acinesia, discinesia o aneurisma regional en VD y al menos un criterio de dilatacin o deterioro de la funcin sistlica

Resonancia magntica: acinesia o discinesia regionales del VD o contraccin disincrnica del VD y al menos un criterio de dilatacin o deterioro de la funcin sistlica

Ventriculografa: acinesia, discinesia o aneurisma regional del VD

Caracterizacin del tejido de la pared

Biopsia endomiocrdica: miocitos residuales < 60% mediante anlisis morfomtrico (o < 50% si se han estimado), con sustitucin fibrosa del miocardio de la pared libre del VD en al menos una muestra, con o sin sustitucin adiposa

Anomalas de la repolarizacin

Ondas T invertidas en las derivaciones precordiales derechas (V1-V3) o ms all en individuos de edad > 14 aos (en ausencia de BRDH con QRS 120 ms)

Anomalas de despolarizacin/conduccin

Onda psilon (seales de baja amplitud reproducibles entre el final del complejo QRS y el inicio de la onda T) en las derivaciones precordiales derechas (V1-V3)

Arritmias

Taquicardia ventricular no sostenida o sostenida con morfologa de BRIH con eje superior (QRS negativo o indeterminado en las derivaciones II, III, aVF; y positivo en aVL)

Antecedentes familiares

Enfermedad confirmada en un familiar de primer grado que cumpla los criterios actuales o confirmada anatomopatolgicamente en la autopsia o la intervencin quirrgica o en los que se haya identificado una mutacin asociada a la enfermedad en el paciente examinado

BRDH: bloqueo de rama derecha del haz; BRIH: bloqueo de rama izquierda de haz; VD: ventrculo derecho.

Figura 10. Electrocardiograma en un paciente con miocardiopata arritmognica de ventrculo derecho. Existe inversin de T y onda psilon en precordiales derechas.



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se produce al final del QRS e inicio del ST, se detecta en las derivaciones precordiales derechas y se origina por potencia-les elctricos de baja amplitud que se corresponden con reas de activacin retardada del VD como consecuencia de la sustitucin fibrosa o fibro-adiposa del miocardio.

Algunas de las caractersticas estructurales y funcionales del ventrculo plantean dificultades para el diagnstico por ecocardiografa (fig. 11). Concretamente, se debe a su posi-cin prxima a la pared anterior del trax y a su forma, su orientacin y su geometra complejas y su pared delgada.

La RMN cardaca aporta ventajas al permitir la visualiza-cin tridimensional del corazn, la cuantificacin de los vo-lmenes del VD, una resolucin espacial excelente y la ca-racterizacin del tejido. Los nuevos criterios introducen valores de corte precisos para la evaluacin del VD y exclu-yen como criterio la hipocinesia por su baja especificidad. La utilidad para evaluar la fibrosis y la infiltracin adiposa, dada la delgadez del VD, contina siendo objeto de contro-versia, y la caracterizacin del tejido no forma parte de los criterios diagnsticos.

Otro de los principales cambios se refiere a la presencia de dilatacin o disfuncin ventricular izquierda, que ha deja-do de ser un criterio de exclusin para el diagnstico.

TratamientoEst dirigido hacia la prevencin de la muerte sbita y la insufi-ciencia cardaca en caso necesario. En todos los casos, deben evitarse los deportes competitivos. En pacientes con arritmias ventriculares sintomticas bien toleradas, se han utilizado -bloqueantes, sotalol y amiodarona, con buen resultado.

En pacientes con riesgo elevado de muerte sbita por arritmias ventriculares (historia previa de parada cardaca, taquicardia ventricular con afectacin hemodinmica, ante-cedentes familiares de muerte sbita o sincope inexplica-do), el implante de un desfibrilador automtico es de pri-mera eleccin. La ablacin con radiofrecuencia puede ser una alternativa para los pacientes con arritmia ventricular sintomtica o recurrente; sin embargo, la efectividad es re-ducida dada la existencia con frecuencia de varios focos arritmognicos unidos al riesgo de perforacin por el adel-gazamiento de la pared37.

Miocardiopata restrictiva idioptica

Engloban una forma rara de miocardiopata que se caracteri-za por tener volmenes ventriculares normales o incluso dis-minuidos asociados a dilatacin biauricular, un grosor nor-mal o casi normal de la pared ventricular izquierda, la alteracin en el llenado ventricular con la fisiologa restricti-va y una funcin sistlica conservada4.

El diagnstico implica la exclusin de enfermedades sis-tmicas que pueden provocar afectacin cardaca en la que predomina la restriccin en el llenado, como ocurre en la amiloidosis (fig. 12) y la fibrosis endomiocrdica.

En la ltima dcada, se han ido describiendo en ms de la mitad de estos pacientes mutaciones de genes que afectan a protenas del sarcmero, con un solapamiento claro morfo-lgico38 y gentico39 con la miocardiopata hipertrfica; de forma que, la nica diferencia entre las entidades se refera a un determinado grosor parietal (por ejemplo, si el grosor era de 12 mm se considerara una miocardiopata restrictiva, y con 14 mm, de tipo hipertrfica). Es probable que en los

Figura 11. Ecocardiografa. Imagen apical de 4 cmaras de un suje-to con miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho en el que se aprecia la dilatacin ventricular, sobre todo en la porcin ms apical.

Figura 12. Ecocardiografa. Imagen apical de 4 cmaras que mues-tra unos ventrculos de tamao normal con un incremento en el grosor de sus paredes y dilatacin.



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prximos aos la miocardiopata restrictiva idioptica quede englobada como una miocardiopata hipertrfica en la que domina la fisiologa restrictiva40.

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