Miofascial

DEFINICIÓN

El síndrome de dolor miofascial es un síndrome específico3 que se define como la manifestación de dolor muscular originado por puntos gatillo miofasciales, que son nódulos dolorosos, sensibles e hiperirritables que se localizan sobre bandas musculares tensas, palpables en el músculo o en sus fascias, que pueden desencadenar una respuesta local contráctil ante la estimulación mecánica, apreciada como una contracción. Si el punto gatillo miofascial es lo suficiente hiperirritable puede originar dolor referido, alteraciones en la sensibilidad y cambios autonómicos en sitios remotos a su ubicación

Definición de SIMONS: conjunto de de síntomas sensoriales motores y autonómicos que son causados por un punto gatillo miofascial

PUNTO GATILLO: Punto de dolor lancinante, hiperirritable, localizado en una banda tensa, palpable, que se necuentra en los músculo o en sus fascias, que puede desencadenar una respuesta de contracción con la estimulación mecánica llamada respuesta local contráctil. Se dividen en activos y lantentes así como en primarios y secundarios. Los primarios se forman por leisones muscuar agudas, como traumatismos desgarros o por lesiones crónicas de sobreuso

El punto gatillo o “trigger point” es un foco de irritabilidad en el músculo cuando éste es deformado por presión, estiramiento o contractura, lo cuál produce tanto un punto de dolor local como un patrón de dolor referido (3). Estos puntos gatillo pueden ser clasificados en:

Activos: cuando éstos son la causa directa del dolor. Latentes: causan disfunción cuando se realizan ciertas maniobras musculares pero

no son dolorosos al palparlos. Son los más frecuentes y pueden permanecer latentes por mucho tiempo, volviéndose activos bajo estrés, sobreuso, estiramiento, etc.

Primarios: no existe causa subyacente que los produzca. Secundarios: a atrapamientos nerviosos, radiculopatías, etc. Satélites: cuando el punto gatillo permanece mucho tiempo sin tratamiento y se

comprometen estructuras adyacentes.

EPIDEMIOLOGÍA

Afecta a 85% de la población en algún momento de su vida8 y afecta cualquier parte del cuerpo en 30 a 93% de la población

FISIOPATOLOGÍA

Se sabe que la disfunción en la placla motora, las alteraciones en la fibra muscular y en las vías nociceptivas periféricas y centrales son parte del estado actual de conocimientos de afección.

Los puntos gatillo miofasciales activos se disntiguen por casusar dolor espontaneo, los puntos gatillo miofasciales latentes cumplen con los criterios de SIMONS para serlo pero no se manifiesta un dolor espontáneo y se consideran una fase preeclinica de los puntos gatillo miofasciales activos. (es importante prevenir su evolución a a activos).

Los puntos gatillos primario se forman por lesiones musculares agudas, como traumatismo y desgarros o por lesiones crónicos por sobreuso o sobrecarga. Los secundario se forman por estimulos nociceptivos originados en estructuras lejanas y se han asociado con diversas afecciones como cefalea tensiona, migraña, esguince cervical, radiculopatia cervical, sindomre de hombro doloroso, lumbalgia aguda y crónica prostatitis crónica, síndrome de dolor crónico del suelo pélvico y trastornos temporomandibulares

Simons propuso ocho puntos para diagnosticar el síndrome de dolor miofascial, éstos son:

1. dolor espontáneo localizado2. alteraciones en la sensibilidad, como hiperestesia o alodinia en zonas remotas al

punto gatillo miofascial3. bandas musculares tensas palpable4. dolor lancinante y localizado al palpar la banda tensa5. disminución en el rango de movimiento del segmento articular en el que se involucra

el músculo;6. reproducción del dolor espontáneo percibido por el paciente al presionar el punto

gatillo miofascial7. respuesta de contracción con la estimulación mecánica del punto gatillo miofascial;8. disminución del dolor con el estiramiento muscular o con la punción con aguja del

punto gatillo miofascial

Las vías nociceptivas de estas estructuras convergen con fías sensitivas musculares en la médula, a la que sensibilizan con la consecuentre formación de puntos gatillo miofasciales secudnarios activos.

Placa motora: La placa motora de los puntos gatillo miofasciales activos tiene un incremento anormal en la liberación de acetilcolina en reposo. La teoría integradora de Simons propone este incremento en la liberación de acetilcolina como la disfunción primaria en el síndrome de dolor miofascial. El aumento de acetilcolina en la placa motora provoca pequeñas ráfagas de potenciales de acción, lo que genera una despolarización constante de la fibra muscular con acortamiento sostenido; esto se conoce como nudo de contracción. La entrada constante de Ca2+ y Na+ generada en el nudo de contracción provoca daño en la fibra muscular, particularmente en la membrana celular, lo que sobrecarga una fibra muscular previamente lesionada y se observa electromiográficamente como ruido de placa. En la electromiografía de puntos gatillo miofasciales activos se observa ruido de placa, pero en el resto del músculo o en músculos sanos no se percibe con la misma frecuencia; esto se

conoce como anormalidad de placa. El ruido de placa se encuentra en respuesta a diversos estímulos mecánicos y no especifico para el sx miofascial. El acortamiento crónico de la fibra muscular provoca hipoxia, isquemia y agotamiento de las fuentes de energía de la fibra muscular, lo que genera un ciclo de desgaste que provoca la liberación de productos nociceptivos que se conoce como crisis energética.

El dolor referido es una característica de los puntos gatillo miofasciales. Otra característica del síndrome de dolor miofascial es la respuesta local contráctil que es una respuesta de contracción muscular súbita ante estímulos mecánico. Esta respuesta lcla contráctil solo se observa en muscuos donde su invervación sensitiva y motora está intacta desde su origen medular. . El dolo crónico facilita y amplifica los estimulso nociceptivos que llegan al asta dorasal medular y provoca que segementos espinales adyacentes amplifique sus estimulos.

Una lesión estimula neuronas del asta dorsal que libera sustancia P y péptido del gen realacionado con calcitonina (PGRC). Estos neurotransmiores difunde a neuronas cecanas a las que sensibilizan y hacen más eficiente en la transmisión de estimulos dolorosos. La liberación de sustancias nociceptivas, como citocinas, catecolaminas y neuropéptidos se produce mediante isquemia muscular.demostraron que algunas de estas sustancias actúan como inhibidores de acetilcolinesterasa,30 lo que resulta en aumento de acetilcolina en la placa motora. Otras sustancias nociceptivas producen vasodilatación e isquemia en la fibra muscular, promueven la hiperalgesia, el edema y el dolor muscular que se observan en el síndrome de dolor miofascia

En resumen, un estímulo agudo o crónico incrementa de manera sostenida la liberación de acetilcolina en la placa motora y la consecuente contracción y agotamiento energético de la fibra muscular, esto inicia un ciclo de hipoxia e isquemia que lesiona aún más la fibra muscular y libera sustancias nociceptivas que perpetúan el ciclo y forman puntos gatillo miofasciales.

Tras un proceso lesivo (trauma, inflamación, isquemia, etc.), se produce una respuesta inflamatoria que provoca la liberación de neuropéptidos y la aparición de células inflamatorias. Los neuropéptidos excitan las fibras nerviosas sensitivas y simpáticas y se producen mediadores químicos neurovasoactivos que actúan provocando fenómenos isquémicos y sensibilizando a los nociceptores. Este fenómeno es conocido con el nombre de sensibilización periférica y provoca el espasmo muscular. El estímulo continuado de los nociceptores puede activar a nociceptores vecinos e incluso a neuronas de segundo o tercer orden provocando la sensibilización central que puede ser la responsable del dolor referido.

Los puntos gatillo miofasciales secundarios se forman por redes neuronales que trasmiten estímulos dolorosos y convergen con redes neuronales “sanas” en las que forman puntos gatillo miofasciales secundarios, activan otros latentes o facilitan su formación con lesiones menores

CLINICA

El dolor muscular puede estar asociado con puntos gatillo, aumentos de la tensión muscular o combinaciones de ellos. El síndrome miofascial se define por la presencia de puntos gatillo, mientras que la cefalea tensional y las alteraciones de la articulación temporomandibular están asociadas a éstos y a un incremento del tono muscular. Otra característica del dolor miofascial es la presencia de una banda muscular palpable que representa un espasmo segmentario de una pequeña porción del músculo. Esta banda no es visible, pero se puede apreciar por palpación tras la exploración del músculo afecto. Por último, el tercer componente del dolor miofascial es el dolor referido, que posee este nombre porque se origina en el punto gatillo pero se percibe a distancia. Puede confundirse con un dolor radicular, aunque habitualmente no sigue la distribución de un nervio, ni exhibe déficits motores o sensitivos asociados. El dolor suele ser constante, profundo y sordo. En ocasiones se puede presentar hiperalgesia y/o alodinia que semejan parestesias, lo que obliga a hacer diagnóstico diferencial con el dolor neuropático. Los pacientes afectos de síndrome miofascial también acusan síntomas como trastornos del sueño debilidad. También pueden aparecer fenómenos autonómicos en las zonas de irradiación del dolor referido como vasoconstricción, sudoración y actividad pilomotora.

DIAGNÓSTICO

Los criterios para el diagnóstico del síndrome de dolor miofascial varían entre estudios, pero los criterios más utilizados son:

1. un nódulo doloroso sobre una banda tensa y palpable2. la reproducción de los síntomas de dolor espontáneo al presionar el punto gatillo

miofascial

Estudios Auxiliares

Imagen por ultrasonido El rastreo con transductor de 12.5 MHz sobre una banda muscular muestra una zona hipoecoica focalizada de 0.16 ± 0.11 cm2 previamente identificada como un punto gatillo miofascial. Esta zona hipoecoica no se localiza alrededor del punto gatillo miofascial ni en el tejido muscular sano.46 Otro estudio con transductor de 7-12 MHz en el recto anterior reportó cambios en la ecogenicidad en zonas previamente identificadas con puntos gatillo miofasciales

TRATAMIENTO

Terapia física manual

Se han utilizado múltiples técnicas, entre ellas la de tensión-contratensión que consiste en localizar los puntos gatillo miofasciales. Se coloca al paciente de forma que disminuya el dolor mientras se realiza una palpación no dolorosa del punto gatillo miofascial y se mantiene esta posición durante 90 segundos; al finalizar, el paciente toma su posición original de forma lenta.52 La técnica aerosol y estiramiento consiste en estirar pasivamente el músculo deseado y aplicar al mismo tiempo diclorodifluorometano-tricloromonofluorometano o aerosol de cloruro de etilo tópico.53 La compresión isquémica consiste en la aplicación de presión con ambos pulgares sobre el punto gatillo miofascial, uno encima del otro; se inicia con una presión ligera que va aumentando a tolerancia del paciente durante un periodo de 15 segundos

El tratamiento de elección es la terapia física, en especial los ejercicios de estiramiento diseñados para recuperar la longitud del músculo

Electroterapia

La Asociación Americana de Terapia Física define la estimulación eléctrica nerviosa

transcutánea (TENS, por sus siglas en inglés) como la aplicación de estimulación eléctrica sobre la piel para el control del dolor; es una técnica no invasiva, económica y segura. Un

estudio que evaluó el uso de la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea en el síndrome de dolor miofascial no mostró diferencia significativa entre ésta y la compresión isquémica

Laser de baja intensidad

Al respecto, existe evidencia de escasa o nula efectividad al utilizarlo para el tratamiento del síndrome de dolor miofascial, al compararlo contra ejercicios de estiramiento y placebo.

AINES

Asocacición ibuprofeno clonazepam mejor que el placebo.

Parche tópico de lidocaína y diclofenaco

La mayor evidencia de la efectividad del parche de lidocaína se recogió en un estudio con distribución al azar en el que se comparó el parche de lidocaína contra placebo. En este estudio se observó disminución de la intensidad del dolor en descanso y con actividad, mejoría en el estado de ánimo y calidad de vida en pacientes con síndrome de dolor miofascial.76 Un estudio clínico con distribución al azar que evaluó el parche de diclofenaco en pacientes con síndrome de dolor miofascial mostró una diferencia significativa entre el parche de diclofenaco y placebo con disminución de la escala visual análoga, aumento del rango de movimiento y escala de discapacidad.

Tizanidina

Es un agonista alfa-2-adrenérgico que se utiliza para tratar numerosos síndromes dolorosos. Es un fármaco prometedor en el tratamiento del síndrome de dolor miofascial en cervicalgias y lumbalgias crónicas.78 Dos ensayos prospectivos sin distribución al azar estudiaron el efecto de la tizanidina en este síndrome3,78 y reportaron alivio del dolor, disminución de la discapacidad y mejoría de la calidad del sueño. Dos estudios clínicos con distribución al azar que evaluaron la eficacia de la tizanidina contra placebo en pacientes con lumbalgia aguda y síndrome de dolor miofascial mostraron mejoría significativa en el alivio del dolor.79-80 Una revisión que comparó la eficacia de distintos relajantes musculares en el tratamiento del síndrome de dolor miofascial concluyó que, por el momento, no existe evidencia suficiente que respalde su administración convencional.73 Clonazepam Es un derivado de la benzodiacepina. Tiene efectos anticonvulsivo, relajante muscular y ansiolítico. Dos ensayos clínicos con distribución al azar que evaluaron la eficacia de clonazepam en el síndrome de dolor miofascial lo encontraron efectivo, pero deben tenerse en cuenta sus potenciales efectos adversos, como depresión e insuficiencia hepática.Una revisión de múltiples relajantes musculares determinó que el clonazepam fue mejor que el placebo en el tratamiento del síndrome de dolor miofascial