Ministerio Seguro Integral de Salud de Salud - sis.gob.pe · dISeÑo de UN MeCANISMo de...

Seguro Integral de Saludde SaludMinisterio

Fortaleciendo el Seguro Integral de Saluden zonas de pobreza

Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA)Av. Guardia Civil 1231, San Isidro, Lima – PerúPágina web: www.unfpa.org.peEsteban Caballero CarrizosaRepresentante del UNFPA para Perú y Director para Chile y Uruguay

Seguro Integral de Salud (SIS)Av. Gregorio Escobedo N° 426, Jesús María, Lima – PerúPágina web: www.sis.gob.peLuis Alejandro Manrique MoralesJefe Institucional

Coordinación técnicaEnrique Roberto Kocyen Chon Yamasato (SIS)Carmen Elena Solar Fulchi (SIS)Milagros Sanchez Torrejón (UNFPA)Carmen Murguia Pardo (UNFPA)

Apoyo técnicoFrancisco Rogelio Huerta Benites (SIS)Estela Aurora Roeder Carbo (SIS)Roberto Carlos Romero Onofre (SIS)

ConsultoresCésar Martín Amaro SuárezFranz Josué Ibáñez CarmonaHernán Fernandez RojasKatya Rojas Junes

ComunicacionesElmer Romero

Seguro Integral de SaludAv. Gregorio Escobedo N° 426, Jesús María, Lima - PerúTeléfonos 463-2222 / 463-2207 / 463-0233 Copyright © Seguro Integral de Salud 2009Todos los Derechos Reservados

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2009 – 05777Primera ediciónTiraje: 2,000 ejemplaresLima, Junio 2009

ImpresiónCORMAGRAF E.I.R.L.Av. Bolivia 148 - 3255, Lima • Telefax: 3306847/Ventas: 999625142e-mail: [email protected] / [email protected]

“Los contenidos de esta publicación no reflejan necesariamente el punto de vista oficial de UNFPA”

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SegUro INtegrAL de SALUd

ÍndicePresentación del Seguro Integral de Salud - SIS 7

I. dISeÑo de MeCANISMoS ALterNAtIVoS PArA LA AFILIACIÓN AL SegUro INtegrAL de SALUd. dISeÑo de UN MeCANISMo de SUPerVISIÓN 9 1. MECANISMOS ALTERNATIVOS PARA LA AFILIACIÓN AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD 11 A. Introducción 11 B. Objetivos 11 C. Hallazgos 12 D. Propuesta 18 2. MECANISMOS ALTERNATIVOS DE SUPERVISIÓN DEL SIS 23 A. Introducción 23 B. Objetivo 23 C. Hallazgos 23 D. Propuesta 25

II. dISeÑo Y eLABorACIÓN de UN eStUdIo de CoSto - eFeCtIVIdAd de LA oFertA MÓVIL de LoS SerVICIoS de SALUd 31 A. Introducción 33 B. Objetivos 33 C. Diagnóstico situacional 34 D. Resultado del estudio de costo de efectividad 34 E. Propuesta 53

III. dISeÑo deL SISteMA de MoNItoreo de LA CoBertUrA Y LA CALIdAd deL SIS de BASe CoMUNAL 67 A. Introducción 69 B. Objetivo 71 C. Hallazgos 71 D. Propuesta 76

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IV. dISeÑo de eStrAtegIAS INtegrALeS de CoMUNICACIÓN Y dIFUSIÓN 83 A. Introducción 85 B. Objetivos de comunicación 85 C. Hallazgos 86 D. Propuesta 86 E. Plan de Monitoreo 92

Glosario 106

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Presentación

El Seguro Integral de Salud es un Organismo Público Ejecutor del Ministerio de Salud, cuya misión es administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual conforme a la Política Nacional de Aseguramiento Universal en Salud, promoviendo el acceso con equidad de la población vulnerable y en situación de pobreza y extrema pobreza. Este reto plantea nuevos diseños y mejores procesos destinados a reducir las brechas de aseguramiento.

En tal sentido, se suscribió el Convenio Marco de Cooperación Técnica Internacional entre el Seguro Integral de Salud (SIS) y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), cuyo objetivo es establecer los mecanismos de coordinación, cooperación y asistencia técnica con fines institucionales, para ampliar la cobertura, entre otros, de los servicios de salud sexual y reproductiva financiados por el Seguro Integral de Salud, para las mujeres y hombres viviendo en situación de pobreza, pobreza extrema y/o en condición de especial situación de vulnerabilidad.

Gracias a la cooperación del UNFPA, a la coordinación y apoyo técnico de funcionarios del SIS, y la labor profesional de los consultores, se han realizado cuatro estudios: Diseño de Mecanismos alternativos para la afiliación al Seguro Integral de Salud, así como para el diseño de un mecanismo de supervisión; Diseño y elaboración de un estudio de costo - efectividad de la oferta móvil de los servicios de salud; Diseño de un sistema de monitoreo de la cobertura y la calidad del SIS de base comunal; Diseño de estrategias integrales de comunicación y difusión.

Las propuestas de estos estudios se resumen en la presente publicación, la que damos a conocer como parte de las estrategias del SIS para reducir las barreras geográficas, económicas, sociales y culturales de la población, para el ejercicio pleno del derecho a la salud.

Luis Alejandro Manrique MoralesJefe Institucional del SIS

I.D I S E Ñ O D E M E C A N I S M O SA L T E R N A T I V O S P A R A L A A F I L I A C I Ó N A L S E G U R O I N T E G R A L D E S A L U D .D I S E Ñ O D E U N M E C A N I S M OD E S U P E R V I S I Ó N

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1. Mecanismos alternativos para la afiliación al Seguro Integral de Salud

A. IntroducciónAl crearse en el 2002 el Seguro Integral de Salud (SIS), como una estrategia importante de lucha contra la pobreza, se buscó el aseguramiento público de la población más vulnerable, por ser la que presenta los mayores índices de enfermedad y mortalidad.

El SIS administra los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual en forma de subsidio público en favor de los más pobres y excluidos, para eliminar las barreras de acceso a los servicios de salud. Esta estrategia se desarrolla como reconocimiento del mandato que tiene el Estado para proteger el derecho a la salud de los ciudadanos peruanos, principalmente los más desprotegidos.

Dentro de la población que vive en situación de pobreza, el SIS tiene como prioridad al binomio Madre – Niño y a los adultos focalizados. La cobertura a la población adulta tiene ahora una variación importante, en el contexto de la promoción del Estado de una política de aseguramiento universal de salud. Sus estrategias de cobertura dependen de la capacidad de identificar a su población objetivo, reduciendo las filtraciones y el subsidio cruzado.

Sin embargo, en los ámbitos excluidos naturalmente por la geografía del país se produce el aislamiento de comunidades amazónicas y altoandinas, por lo que es necesario diseñar estrategias alternativas para facilitar el acceso de estas poblaciones a los beneficios del SIS.

En ese sentido, es importante que el Estado adopte acciones que promuevan la interrelación e integración de las diferentes estrategias de reducción de la pobreza, utilizando -como punto de partida- la aplicación de procedimientos sencillos y el empleo de las potencialidades de la comunidad, todo ello orientado por principios de equidad y participación social.

En este capítulo, se replantea en base al estudio realizado, el proceso actual de la afiliación en comunidades amazónicas y alto andinas excluidas, bajo el enfoque del derecho a la salud, rescatando el aporte del potencial humano perteneciente a la comunidad y facilitando un mayor acceso de la población objetivo a la afiliación como puerta de ingreso necesaria al sistema de salud, para recibir luego los beneficios de estos servicios, en sus líneas preventiva, promocional y recuperativa.

B. Objetivos • Identificar un conjunto de estrategias alternativas que permitan mejorar el proceso de afiliación en las

localidades de Condorcanqui en Amazonas y Panao en Huánuco.

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• Evaluar los mecanismos actuales de afiliación al SIS y determinar cuales son los factores administrativos y procedimentales que influyen en la escasa afiliación al seguro por parte de los hogares que viven en situación de pobreza.

• Diseñar los mecanismos de reporte de los afiliados y de gestión de la información para su incorporación a la base de datos del SIS.

C. Hallazgos FACtoreS QUe INFLUYeN eN eL ProCeSo de AFILIACIÓN:

Considerando el marco regulatorio y las visitas de estudio realizadas a las comunidades de Condorcanqui en Amazonas y Panao en Huánuco, se han determinado una serie de factores administrativos y operativos referidos a la información, que vienen limitando la afiliación.

ASPeCtoS AdMINIStrAtIVoS:

a. Inscripción y tenencia de documentos de identidad: En las comunidades estudiadas, se ha observado que la población esta conciente que el establecimiento de

salud no permite la afiliación, ni la atención, ante la falta de un documento de identidad como el documento nacional de identidad (DNI), convirtiéndose en uno de los motivos importantes de inasistencia a los servicios del Ministerio de Salud (MINSA).

Los adultos de Condorcanqui, sobre todo las mujeres sin instrucción no aceptan fácilmente la identificación con DNI, debido a la persistencia de viejos prejuicios o a la influencia que ejercen nuevos actores, como algunas sectas religiosas que han irrumpido en la zona, trastocando la visión de estos pueblos. A consecuencia de ello, creen que el código de barras existente en el DNI contiene los números “666”, cifra que pertenece -según ellos- a un ser maléfico que los pondría en riesgo de ser poseídos.

Es importante señalar que en Condorcanqui vienen trabajando instituciones como agencias de cooperación internacional (UNICEF), el RENIEC y el Programa JUNTOS, que han logrado reducir el nivel de indocumentados, sin embargo, aún requiere mayor articulación para disminuir las dificultades en la gestión.

Con respecto a la partida de nacimiento, los padres de familia no lo tramitan porque la mayoría de partos son domiciliarios, y porque este documento recién lo utilizan obligadamente al tener que matricular a sus hijos en la escuela a los 6 años de edad.

Una versión que se recoge del personal de salud, en relación al desinterés de asentar la partida correspondiente, es que la familia trata de ocultar al menor durante sus primeros años, para no exponerlo a las vacunas, sobre las cuales existe todavía rechazo, por influencia de las sectas antes mencionadas.

Asimismo, señalan que cuando se realizan censos locales, la familia no reporta al personal encuestador la presencia de los más pequeños, lo que queda evidenciado cuando el niño es llevado al establecimiento por alguna patología y no es ubicado en el padrón del centro de salud.

b. Brecha de población no identificada El proceso de identificación de la población tiene una agenda pendiente de resolver, ante el gran número de personas que se encuentran en condición de indocumentadas en el país. Esta situación se ve agravada por las

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barreras geográficas y culturales, siendo las poblaciones excluidas y dispersas las que tienen el mayor número de indocumentados.

Según el Registro Nacional de Identificación y Estado Civil (RENIEC) para el año 2002, el promedio de porcentaje de población indocumentada en el departamento de Amazonas era de 27%, mientras que en el departamento de Huanuco ascendía a 19%.

Contrastando datos de RENIEC, a octubre 2007, con el Censo de Población INEI 2005, se observa que existe alrededor de 61.77% de población indocumentada en la provincia de Condorcanqui y 43.71% en el distrito de Panao, lo que en conjunto hace un total de 37,085 habitantes, que debieran ser beneficiarios del SIS.

tabla Nº 1. Brecha de población no identificada en Condorcanqui y Panao

Lugar de residencia

Población total identificada

(menores y mayores)*

Población total INeI

2005

Brecha de población no identificada

Brecha de población no identificada en

porcentaje

Condorcanqui 17939 46,925 28986 61.77%Panao 10429 18,528 8099 43.71%Total 28368 65453 37085 56.65%

* Fuente: RENIEC 2007, Población identificada (menores y mayores) por sexo, según lugar de residencia.

Esta situación dificulta establecer la condición de beneficiario del SIS, porque además de la falta de un documento que los identifique, se carece de un instrumento, código o dato que permita ubicar administrativamente al afiliado desde su ingreso al programa hasta el momento actual.

Por otro lado, existen testimonios recogidos en campo, que reportan el empleo del DNI de algún otro ciudadano (del maestro de la zona, el personal de salud o alguna autoridad local) que los pobladores utilizan como un recurso para identificarse ante el SIS.

Es importante señalar que gracias a la información obtenida en los ámbitos de estudio, se evidencia la existencia de recién nacidos no identificados los cuales no se encuentran afiliados. Asimismo, se encontró que en Condorcanqui y Huánuco no se aprovecha la visita de los equipos de atención itinerante (AISPED) para afiliar a la población objetivo por no contar con la respectiva autorización.

La realidad es que se aprecia la existencia de dos procesos separados, la identificación ciudadana a cargo de la RENIEC, y la afiliación al SIS a cargo de la red de prestadores del MINSA, lo que hace que se desperdicien recursos y oportunidades que pueden ser aprovechadas si se trabajase de manera conjunta.

c. Aplicación de la Ficha Socio económica:Un problema identificado en algunos establecimientos de salud de Condorcanqui, es la aplicación de la Ficha de Evaluación Socioeconómica (FESE), en poblaciones situadas en distritos amazónicos dispersos, a pesar que la norma señala expresamente que este requisito no es obligatorio y que la afiliación debe hacerse automáticamente. A esta situación se suma la falta de conocimiento por parte de los proveedores que siguen aplicando el FESE, a pesar que el Gobierno Regional de Amazonas mediante una resolución ordena la afiliación directa al SIS y publica una relación de comunidades beneficiadas.

Consultado el personal de las Oficinas Desconcentradas del SIS (ODSIS) Bagua, corroboró la información. Sin embargo, mencionaron que con la reciente puesta en marcha de los seguros subsidiados y semi contributivos, se tendría que volver a exigir la FESE por ser el instrumento que define la condición y el tipo de seguro del potencial beneficiario.

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Por otro lado, es necesario que el Gobierno Regional actualice la relación de comunidades identificadas como amazónicas dispersas de extrema pobreza, debido a que en la resolución vigente ha sido omitido el distrito de Imaza que pertenece a la provincia de Bagua, el cual tiene las mismas características de los distritos de la provincia de Condorcanqui, con un elevado porcentaje de población indígena.

En el caso de Huánuco, el Gobierno Regional no ha emitido hasta la fecha la resolución identificando las comunidades alto andinas de extrema pobreza, a pesar que la Dirección Regional de Salud (DIRESA) ha enviado una propuesta al respecto. Esto provoca que en todo el departamento la FESE se siga aplicando de manera obligatoria.

d. Contrato de afiliación y reafiliación:Otros factores administrativos limitantes, lo constituyen el llenado del formulario de desafiliación y el de reafiliación por vencimiento de contrato, ya que el 20% de población adulta de las comunidades indígenas no tiene DNI y además no manejan con certeza la cronología del calendario.

Igualmente es importante mencionar la dificultad que representa el llenado de estos documentos para el personal técnico sanitario de los puestos de salud, debido a que un gran porcentaje de ellos tienen incompleta su educación primaria (22 de los 46 puestos de salud de la Red Condorcanqui se tiene esa condición). La situación es más compleja, si se considera que este personal maneja más de 25 formatos de diferentes programas que deben ser reportados semanal o mensualmente.

Respecto a la reafiliación, debe tomarse en cuenta que al no variar las condiciones de pobreza extrema de la población en tiempos tan cortos, resulta costoso e innecesario para la institución y para las propias familias, el tener que renovar estos contratos anualmente.

Estos procedimientos administrativos que el SIS “obliga a cumplirlos” son percibidos por la población como un gran obstáculo para su afiliación y atención en el establecimiento de salud.

e. referencia y Contrarreferencia:Desde el punto de vista administrativo y considerando la limitada capacidad resolutiva de los establecimientos, sobre todo puestos de salud, la referencia de pacientes desde las comunidades relativamente alejadas, debería ser un procedimiento habitual.

Sin embargo, como se observa en las Tablas 2 y 3, en Condorcanqui durante el primer semestre del 2007, las referencias son mínimas desde las microrredes Galilea y Huampami, al Hospital de Nieva y al de Bagua, que son los establecimientos con mayor capacidad resolutiva en el ámbito.

Las referencias desde los puestos de salud hacia sus cabeceras de microrred, prácticamente no existen. En todos los casos las referencias por todas las causas no alcanzan el 0.5%, cuando lo esperado sería como mínimo el 5% del total de atenciones.

Esta situación tiene como causa importante, entre otros factores, a la deficiente organización del sistema de referencia y contrarreferencia. En ese aspecto se destaca la falta de combustible para el traslado de los pacientes, impidiéndose muchas veces la referencia, con el consiguiente riesgo para la salud del paciente, o debiendo asumir la familia o alguna institución local el elevado costo del traslado. A este problemática se suma el elevado costo del servicio del transporte fluvial en Condorcanqui, que ha generado -en la Red de la zona- una deuda por combustible cercana a los 50 mil nuevos soles que ha obligado a los proveedores a cancelarles el crédito. Además, la gran cantidad de pagos al personal por concepto de reembolsos en este rubro, ha originado un desbalance en caja que ha complicado la disponibilidad de efectivo para otras actividades.

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tabla Nº 2. referencias al Hospital Santa María de Nieva

referencias a Nieve ene Feb Mar Abr May Jun total

Micro Red Galilea 1 4 5Micro Red Huampami 1 5 4 10Total general 1 0 0 1 9 4 15

Periodo: 1º semestre 2007. Fuente: Red de Salud Condorcanqui

tabla Nº 3. referencias al Hospital apoyo de Bagua

referencias a HAB ene Feb Mar Abr May Jun total

Galilea 1 3 2 8 1 13Nieva 16 7 5 14 11 6 59Total general 17 10 7 14 17 7 72

Periodo: 1º semestre 2007. Fuente: Red de Salud Condorcanqui

En la microrred Panao de la Región Huánuco el problema es menor, por que el transporte es terrestre y existe una mayor actividad comercial por ser una zona productora de papa, a ello se suma la cercanía su ciudad a lo ciudad de Huánuco. Todo esto favorece el incremento de las referencias, aunque para ello se utilicen transportes particulares.

f. La demarcación de ámbitos de la red de servicios:Este tipo de decisiones administrativas limita la afiliación, sobre todo a nivel del distrito, porque esta territorialidad no siempre responde a los flujos naturales o de acceso de la población. Por esa razón, se percibe como un maltrato para los pobladores, los costosos e innecesarios desplazamientos que tienen que realizar para lograr su afiliación al SIS, en establecimientos menos accesibles a sus domicilios.

Por otro lado, aún en zonas dispersas, existen pacientes que quieren ser atendidos en un Centro de Salud o en el Hospital, sin pasar por el establecimiento del primer nivel de su jurisdicción, argumentando que allí sólo hacen trámites administrativos que les generan pérdida de tiempo y dinero, porque siempre terminan refiriéndolos a los Hospitales.

ASPeCtoS oPerAtIVoS:

a. InscripciónEl recibo de pago de un nuevo sol, ha sido totalmente excluido de las condiciones para la afiliación en el ámbito de Condorcanqui, mientras que en la zona de Panao la aplicación de este criterio no es igual en todos los establecimientos.

La ausencia del personal y la falta de formatos de afiliación son consideradas como otro factor que limita este proceso, repercutiendo negativamente en el poblador que se siente frustrado de no haber concretado su inscripción luego de haber realizado un gran desplazamiento con el consiguiente gasto de dinero.

El trámite de afiliación en las cabeceras de microrred se caracteriza por el largo tiempo de espera, debido a las múltiples actividades que desarrolla el responsable de este trámite, hecho que refleja la deficiente organización del establecimiento. Esta situación obliga al poblador a pagar su atención o retirarse del establecimiento para volver otro día sin poder afiliarse al SIS.

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Por los costos que representa movilizarse a las comunidades más distantes, la inscripción y afiliación no es una práctica que se lleve a cabo en la actualidad en ninguno de los dos ámbitos de estudio.

En el caso de Condorcanqui existe el antecedente de afiliación activa, que desarrollaban los equipos itinerantes hasta el 2005, pero que ha dejado de realizarse por el cambio del responsable de estos equipos y porque esta actividad no ha sido incorporada dentro de los términos de los nuevos contratos.

Otro problema identificado es la calidad del llenado de los formatos en general, incluyendo las fichas de atención en los puestos de salud. Esto se refleja en el elevado número de documentación observada a nivel de las cabeceras de microrredes, donde deben ser corregidas y en algunos casos devueltas, antes de ser remitidos a los puntos de digitación.

El proceso de afiliación demora aproximadamente un mes, dependiendo de la distancia en el que se encuentre el establecimiento de salud donde se realiza la digitación. Esta demora origina que el beneficiario desconozca la categoría emitida por el sistema, ocasionando trámites administrativos y, en algunos casos, su restricción al acceso al SIS en su primera visita de atención.

b. Llenado de la FeSeEste registro, al igual que el realizado en los formatos de inscripción y atención procedentes de los puestos de salud más alejados, tiene dificultades: porque muchos de los datos no son legibles. Esto impide, por ejemplo, precisar con exactitud los nombres, apellidos, las direcciones domiciliarias o las referencias.

De igual manera, según refiere el personal de la Red Condorcanqui, se encuentran fichas con datos incompletos, lo que impide la correcta asignación de categoría al evaluado, provocando demoras en la atención del afiliado cuando va a utilizar el servicio.

c. Acceso cultural:La relación con diferentes culturas que se encuentran en el servicio de salud tiende a ser no sólo compleja, sino también a veces conflictiva. Esto se evidencia en los establecimientos de las comunidades andinas y amazónicas, donde el contacto con personas distintas en idioma, costumbres, y creencias, configura una situación de potencial desconfianza y poca cooperación, que impide una relación horizontal entre el personal de salud y paciente. Esta situación acrecienta la percepción de un maltrato por parte del personal de salud, porque lamentablemente no aceptan a las personas tal como son.

d. Acceso a la información:La condición de pobreza extrema que tiene el público objetivo del SIS en estas zonas, no le permite contar con bienes como la radio o la televisión, por ende la información que difunden estos medios no les llega directamente. Además, el bajo nivel educativo no les permite acceder a información escrita, por la persistencia de población iletrada.

En el mejor de los casos el acceso que tiene la población de Condorcanqui a los medios de comunicación se da a través de la radio, pero mediante emisoras ecuatorianas o colombianas. De allí la importancia de promover en los gobiernos locales o regionales estaciones de radio locales -con suficiente alcance- que rescate los valores culturales y contribuya con una política sostenida de información sobre la salud preventiva y promocional

e. Acceso geográfico:La accesibilidad a los centros y puestos de salud en las microrredes amazónicas y alto andinas, es otro factor que influye en la demanda de afiliaciones y servicios de salud, pues gran parte de las comunidades sólo tienen acceso por vía fluvial o caminos de herradura hacia los establecimientos de salud. Esta misma barrera se tiene cuando el personal realiza actividades extramurales o campañas de afiliación activa.

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Un panorama de la distancia se refleja en los siguientes datos: El 48% de la población perteneciente a la microrred Nieva sólo tiene acceso por vía fluvial a los establecimientos de salud. Mientras en la microrred Cenepa esta situación se eleva al 82%, y en la microrred Galilea al 88%.

Respecto al tiempo de acceso, la mitad de los habitantes de toda la provincia, tarda una hora en llegar al puesto de salud más cercano y la otra mitad demora un promedio de dos horas.

Sin embargo, el tiempo de desplazamiento desde las comunidades hacia los establecimientos de salud con mayor capacidad resolutiva, como los Centros de Salud, es mucho más limitado: un 26% de la población, se encuentra a menos de 1 hora; 22% está entre 1 y 2 horas; y el 52% se encuentra a más de 2 horas, lo que refleja el serio problema de acceso geográfico que tiene la mayor parte de población a los servicios de salud atendidos por profesionales de salud con capacidad de brindar atenciones materno infantiles.

Esta inaccesibilidad geográfica que representa además un elevado costo por el uso de combustible, limita también la operatividad del sistema de referencia y contrarreferencia.

ASPeCtoS reFerIdoS A LA INForMACIÓN

Al identificarse como barrera la exigencia del llenado de formatos para la afiliación (Inscripción, FESE y Afiliación propiamente), en comunidades de pobreza extrema, y pensando en su simplificación y/o eliminación, se contrastaron los datos contenidos en la Ficha de Afiliación con el registro de nacimiento.

Desde el punto de vista operativo, y de acuerdo al cuadro comparativo adjunto, se concluye que una parte de los datos existentes en la ficha de afiliación, ya no se utilizarían en razón de la condición socio económica de la población asentada en estas zonas rurales.

tabla Nº 4

datos Ficha de afiliación

reg. de Identidad observación

Fecha X XTipo de seguro X No No aplicaría

Condición laboral X No No aplicaría o se usaría base de datos de JUNTOS

Ingreso total mensual X No No aplicaríaTipo de afiliado X No Todos serían tipo familiarCuota mensual X No No aplica

Tipo de Grupo focalizado X No Todos serían Amazónicos y alto andinos

Institución a la que pertenece X No No aplicaríaDatos del titular X X Según BD JUNTOS

Situación del titular X No Todos serían beneficiarios/BD JUNTOS

Nombres y apellidos X X

DNI X X Es el Código Único de Identificación o CUI

Sexo X X

Domicilio/Dpto/Prov/Distrito/Comunidad X X

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datos Ficha de afiliación

reg. de Identidad observación

Número de FESE X No No aplicaríaFecha de nacimiento X XProfesión/Ocupación X No No aplicaríaEstablecimiento que realiza la afiliación X X

Establecimiento donde se realizará la atención X No No aplicaría

Datos de los beneficiarios X No Se obtendría de

Fuente: Consultoría SIS

Es importante destacar que gran parte de la información que requiere el SIS –de los ámbitos de intervención– se encuentra disponible en la base de datos del Programa JUNTOS, por lo que es imperioso establecer una alianza estratégica para realizar una eficiente intervención social en las zonas de extrema pobreza.

De esta forma se simplificaría el proceso de obtención de datos necesarios para el SIS, mientras que la información sobre sus alcances y beneficios serían proporcionados por los canales del mercadeo.

D. PropuestaACtoreS eStrAtÉgICoS IdeNtIFICAdoS PArA eL ProCeSo

Se recomienda para mejorar la afiliación, formar una alianza con todas las instituciones que tienen a su cargo estrategias sociales de lucha contra la pobreza en los mismos ámbitos ( JUNTOS, SIS, CRECER, Municipios, etc.), interactuando efectivamente para crear mecanismos simplificados de mayor acceso a la salud para la población.

Al respecto los actores claves identificados, cuyos objetivos individuales pueden contribuir a mejorar la afiliación, y el sistema de aseguramiento, beneficiando a la población amazónica y alto andina, tendrían las siguientes responsabilidades.

a. odSIS:Instancia regional del SIS que puede contribuir desarrollando supervisión capacitación y vigilancia de la consistencia de la información. Además puede monitorear la calidad de las prestaciones e identificar los factores que inciden en el costo de las tarifas a ser reconocidas en estos ámbitos.

b. red de Servicios: Requiere mejorar sus capacidades de gestión y organización para contribuir de manera efectiva en generar confianza en la población. Tiene el reto de desarrollar -en estos ámbitos- un enfoque intercultural en sus intervenciones y buscar alianzas estratégicas con los líderes e instituciones locales.

c. gobierno regional: Su contribución podría mejorar la disponibilidad de personal preparado para laborar en la zona, descargando -de esta manera- los recursos del SIS, usados para contrataciones en desmedro de otros procesos como la supervisón y la disponibilidad de insumos como medicamentos y combustible.

Debería ser el líder natural que coordine todas las intervenciones destinadas a luchar contra la pobreza, que actualmente se desarrollan en los ámbitos amazónicos y alto andinos.

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d. Comunidad: Como directo beneficiario requiere tener una participación más activa en los procesos de afiliación y en todo tipo de intervención, desde su diseño hasta su operación. Pese a sus limitaciones, el potencial que dispone resulta adecuado para hacer sostenible cualquier propuesta de cambio. Debe ser considerado como sujeto de derecho, pero también con deberes que deben ser definidos y promovidos desde el estado.

e. CooperantesEn zonas como Condorcanqui, existen habitualmente agencias de cooperación internacional como UNICEF, que contribuyen con diferentes procesos de desarrollo y cuya experiencia de trabajo en estas zonas podría ser aprovechada con el fin de mejorar la afiliación del aseguramiento en salud.

En la actualidad, esta institución tiene un convenio con RENIEC que facilita la obtención de documentos de identidad de los pobladores de estas zonas, que son los ejes centrales de la propuesta alternativa de afiliación.

f. registro Nacional de Identificación y estado Civil (reNIeC)Institución dedicada al registro e identificación con presencia nacional, provincial, distrital e incluso comunitaria, cuya participación resulta clave para la propuesta, planteada. En la actualidad viene expandiendo su cobertura mediante registradores civiles en las comunidades con mayor concentración de personas. En Condorcanqui cuentan con registradores en 46 comunidades, mientras que en Huánuco la presencia del personal de RENIEC es mucho mayor por sus mejores condiciones de accesibilidad. Al indagar sobre las necesidades de la RENIEC para mejorar su trabajo, nos señalaron que de contar con mayor apoyo para la capacitación, podrían llegar a cubrir el 100% de las comunidades más pobres o de quintiles 1 y 2. En este aspecto será necesario generar algunos mecanismos de incentivo que actualmente existen de manera informal, para los registradores, que podrían ser asumidos por instituciones como JUNTOS, Municipios o RENIEC.

g. MINSAInstancia central que puede contribuir mejorando la aplicación de la norma respecto a la atención a las poblaciones amazónicas y alto andinas dispersas. Para ello puede asignar más recursos humanos, empleando estrategias como el SERUMS e incluso el concurso de profesionales de salud en proceso de especialización. Igualmente, puede impulsar estrategias de mercadeo social con metodología específica para estos ámbitos.

h. Municipios: Son los llamados a liderar los procesos de lucha contra la pobreza en los espacios provinciales y distritales. Podrían promover circuitos económicos incorporando en sus presupuestos participativos el financiamiento para facilitar medios de transporte regulares, así como para mejorar el acceso de las comunidades mas alejadas de los servicios de salud.

Pueden contribuir también brindando algunos beneficios a los agentes comunitarios y a los mismos registradores civiles.

i. Programa de Apoyo directo a los más Pobres “JUNtoS”Esta organización al intervenir en los distritos de mayor pobreza, coincide casi en su totalidad con los ámbitos donde se localizan las localidades amazónicas y alto andinas excluidas, como se ha podido observar en Amazonas y Huánuco.

JUNTOS ha levantado información censal en las comunidades, que es la misma que recoge el SIS en las Fichas de Afiliación. Esto sugiere que si se realizará una alianza con esta organización, se simplificaría este proceso complejo que se convierte en barrera afiliación de la población objetivo.

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gráfico Nº 1. Actores Claves para el mejoramiento de la afiliación

SIS:Disponibilidad y oportunidad de reembolsos.Tarifas ajustadas.Flexibilidad condicionada. Modalidad de pago.Mercadeo adaptado.Supervisión: Calidad del gasto y la prestación.

MINSA:Incremento de personal SERUM.Promoción de la salud.Salario diferenciado

JUNtoS:Condicionalidades adaptadas a la amazonía.Incremento de personal con enfoque interculturalSubsidio de fondos comunales: Salud y ed.

UNICeF:Trabaja en derechos.Trabajo con defensoría.Facilita Mesa de Concertación.Apoya SRCR.

reNIeC:Registradores civiles para: Partidas de nacimiento, identidad (DNI) y afiliación SIS en convenio con municipio.

MUNICIPIo:Agente municipal.Implem. de radio emisora local.Mesa de concertación.Apoyo a la ref. comunal.

gobierno regional:

Incremento de personal con RO.Mantenimiento de Infraestructura y Eq. de EE.SS.Mesa de concertación

dIreCtoS

INdIreCtoS

red/dIreSA Disponibilidad de personal y servicios adecuados culturalmente.Sistema de referencia y CR operativo.Distribución de recursos a EE.Transparencia en la información.

Comunidad Participación de líderes y agentes comunitarios organizados en la afiliación y seguimiento SIS.

AFILIACIÓNY

PreStACIÓN


NUeVo ProCeSo de AFILIACIÓN

El nuevo proceso de afiliación planteado se integra al de identificación ciudadana y otorgamiento del Documento Nacional de Identidad (DNI) a cargo del RENIEC, considerando que prácticamente toda la población residente en los lugares seleccionados no tienen un seguro de salud y pertenecen a los quintiles I y II de pobreza. Por este motivo tampoco debe aplicarse la FESE.

De esta forma se promueve una articulación sinérgica del SIS al proceso que desarrolla el RENIEC, mejorando la cobertura en la identificación y otorgamiento del DNI a las personas residentes en las zonas seleccionados.

Asimismo, se simplifica el manejo de la información necesaria por el SIS y los prestadores, para identificar y codificar administrativamente a los ciudadanos y ciudadanas con derecho a un seguro de salud público.

Se recomienda una propuesta de integración con las siguientes características:

a. Es universal para toda la población residente en los ámbitos alto andinos y amazónicos que el SIS defina, por su condición de pobreza y exclusión.

b. Es sinérgica al promover la ciudadanía del conjunto de compatriotas no identificados o indocumentados y alentar simultáneamente su acceso al SIS.

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Parto Institucional

Adulto, adulto mayor sin

identificación

ComunidadRegistro de

CUI y/o registro para

DNI.

distritoreNIeC: Consolida registros y

emite partida de nacimiento

o DNI para afiliación.

SEGUIMIENTO DE REGISTROS CIVILES, IDENTIDAD, AFILIACIONES

Y PRESTACIONES

ProvinciareNIeC: Consolida

información y traslada base de datos de

afiliados.

ODSIS:Recibe base de

datos de afiliados y distribuye

información a red de servicios.

RED DE SALUD:Distribuye padrón

de afiliados a EE.SS.

EE.SSCertificado de

Nacimiento

Parto Domiciliario

ConvenioMunicipio/

RENIEC/Juntos


c. Es equitativa al priorizar la inversión social en la población más necesitada, mediante un seguro de salud subsidiado.

d. Es eficiente al emplear los actuales recursos instalados en el proceso de identificación ciudadana, evitando la duplicidad de funciones que desarrolla actualmente al prestador de salud.

e. Es eficaz al lograr dos objetivos prioritarios del Estado: la identificación ciudadana y el acceso al derecho de un seguro de salud.

f. Es auditable al tener los procesos de afiliación y prestación a diferentes actores, evitando un conflicto de intereses y riesgo moral.

g. Es trazable al obtenerse información estructurada, que permitirá seguir a los beneficiarios del SIS de manera consistente.

gráfico Nº 2. Flujo de la afiliación y seguimiento SIS alternativo

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A. IntroducciónTomando en cuenta que las poblaciones en aislamiento son generalmente comunidades indígenas excluidas naturalmente, donde existe poca presencia del Estado, es necesario el diseño de mecanismos de seguimiento del aseguramiento que involucre a la comunidad organizada para que participe activamente en este proceso.

Esto conlleva a que los esfuerzos del SIS y de los demás programas sociales, dirigidos a estas poblaciones vulnerables, sean enfocados en un contexto diferente, en cuanto a la supervisión, monitoreo y la evaluación.

El SIS como administrador de los fondos destinados al financiamiento del seguro individual y las redes regionales y locales, como prestadores directos de servicios de salud, requieren desarrollar instrumentos de seguimiento que incorporen a la comunidad y la sociedad civil organizada.

En este estudio, se propone mejorar el proceso actual de supervisión como estrategia de fortalecimiento institucional, incorporando al monitoreo como parte de la participación de la sociedad organizada en las comunidades amazónicas y alto andinas excluidas.

La propuesta facilita la retroalimentación y mejora los demás procesos del SIS, además se ampara en la norma técnica Nº 035.2005-DGSP del Ministerio de Salud.

El sistema de supervisión, monitoreo y evaluación contribuye efectivamente a la mejora de los procesos como a la calidad de los productos y servicios, en este caso de la estrategia de aseguramiento en salud, que lidera el SIS.

B. ObjetivoProponer mecanismos alternativos de supervisión, monitoreo y evaluación, que incorpore a las autoridades y las organizaciones civiles en los procesos de mejora del funcionamiento del SIS en los lugares amazónicos y ato andinos excluidos.

C. HallazgosDe la información recogida en las visitas realizadas a Amazonas y Huánuco, se concluye que no existen instrumentos específicos elaborados para la supervisión del SIS. Además en los dos últimos años no se han llevado a cabo supervisiones a pesar que requieren de mayor asistencia por su condición de exclusión.

2. Mecanismos alternativos de supervisión del SIS

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En ambas localidades los responsables de salud argumentan razones de índole presupuestal por la falta de supervisión, a pesar de tener clara la necesidad de priorizar las salidas a campo para asistir al personal responsable de los puntos de digitación en la actualización del ARFSIS (software del SIS).

Respecto al monitoreo y evaluación, entendido como actividades que se desarrollan en el nivel local para garantizar el buen funcionamiento del SIS, no son prácticas que se ejecutan en estos ámbitos. La información que se procesa en las ODSIS es remitida periódicamente a las Oficinas de Seguros de la DIRESA, y casi nunca llega a los usuarios finales localizados a nivel de las microrredes.

El común denominador de las regiones visitadas, es que no existe la participación en estas actividades de los actores estratégicos de la comunidad (líderes, agentes comunitarios, autoridades locales y cooperantes), que ayudarían a superar las grandes limitaciones, como el acceso geográfico complicado y los elevados costos de traslado.

eL FINANCIAMIeNto Y LIMItACIoNeS PArA LA SUPerVISIÓN Y MoNItoreo

El financiamiento constituye un elemento de soporte a los procesos del SIS, como la supervisión. Por eso es importante considerar -por ejemplo- en los ámbitos amazónicos, una adecuada regulación del gasto, que incluya obligatoriamente la asignación por parte de la DIRESA de un porcentaje del presupuesto para este proceso.

Pero existe también la necesidad de que las instancias de financiamiento regional, incluyan en sus planes y presupuestos las visitas de supervisión y auditorias a los niveles regionales, redes y microrredes de salud.

La disponibilidad presupuestal en las regiones y redes de salud para la supervisión, pasa además por el reconocimiento de pagos diferenciados de las tarifas de los servicios para las zonas amazónicas y alto andinas. Este planteamiento se sustenta por la inaccesibilidad geográfica y los elevados costos del servicio de transporte fluvial, que inciden directamente en el costo de las prestaciones y la disponibilidad de los diferentes recursos que deben trasladarse como personal, insumos, medicamentos, etc.

En conclusión, el limitado monitoreo sobre el destino del financiamiento del SIS y la ausencia de una política que establezca parámetros claros sobre las fuentes de recursos para financiar estos procesos, afecta el desarrollo de las actividades de supervisión y monitoreo.

Considerando el marco regulatorio existente y lo observado en las visitas a los ámbitos de estudio, se han identificado una serie de factores administrativos y operativos que vienen limitando la supervisión los cuales describimos a continuación.

a. No existen planes de supervisión, ni instrumentos para fortalecer los procesos de aseguramiento y prestación mediante asistencia técnica presencial.

b. La norma técnica 035-2005-DGSP sobre supervisión integral no ha sido adaptada, ni es aplicada en el ámbito regional, redes y microrredes de salud.

c. Los indicadores contenidos en los acuerdos de gestión y sus metas no son de conocimiento del personal operativo1, por lo que no se tiene claridad respecto a los objetivos sanitarios estratégicos y la forma de medir los avances.

d. La limitación presupuestal es el principal argumento para no desarrollar un plan de supervisión, siendo más afectadas las zonas amazónicas como Condorcanqui, por su inaccesibilidad y los elevados costos de transporte.

__________1 Actualmente el sector salud público no cuenta con un instrumento de medición de la gestión explícito. Lo más cercano esta

referido al desarrollo del presupuesto por resultados que impulsa el MEF

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e. El personal de estos lugares no recibe el acompañamiento necesario, pese a ser el de mayor rotación, por lo tanto, es el que más dificultades presenta en la aplicación de las normas así como en las labores asistenciales y administrativas.

f. Las pocas visitas realizadas han estado restringidas a brindar asistencia técnica para la actualización del ARFSIS. Está acción se encuentra a cargo del personal de informática de las OLSIS. En otras oportunidades son los digitadores de las redes y microrredes que acuden a la sede de la DIRESA a actualizar el software, por a la falta de presupuesto, con el consiguiente riesgo de perder la información.

g. Las visitas de supervisión que desarrollan las estrategias sanitarias no responden a un plan. En estas inspecciones no se incluyen los procesos SIS desde hace 2 años. Anteriormente para desarrollar estas actividades tuvieron el apoyo del PARSALUD proyecto ya concluido en ambas regiones.

h. En ningún caso se han planteado iniciativas para incorporar en las escasas actividades de supervisión a otros agentes locales como autoridades u organismos cooperantes.

i. Desde el nivel central, tanto el MINSA como el SIS han realizado algunas supervisiones en ambos departamentos, pero sólo se visitaban los niveles administrativos y algunos establecimientos periurbanos. Estas visitas no tenían el efecto de cascada, en los niveles operativos y menos en los establecimientos más alejados.

j. Los indicadores sanitarios procesados en las ODSIS, son entregadas periódicamente a las OLSIS de la DIRESA, pero luego no son retroalimentados a los niveles operativos. En las redes se comparte información básicamente de orden administrativo, así como rechazos de fichas y reembolsos.

k. No es habitual el traslado de información desde la DIRESA hacia los niveles operativos inaccesibles, pese al desarrollo del Internet en estos distritos. Tampoco se utiliza la red de radio transmisión interna que podría servir de insumo para desarrollar procesos de auto evaluación.

l. De la información recibida se conoce que hasta el año 2005 -con apoyo del proyecto PARSALUD- se desarrolló una metodología de procesamiento y análisis de indicadores materno infantiles ligados a factores causales de morbi mortalidad, teniendo como insumo la propia base de datos del SIS. Pero, por la inestabilidad del personal y la desidia de algunos funcionarios, este proceso no se ha mantenido activo.

m. La accesibilidad a los centros y puestos de salud en las microrredes amazónicas y alto andinas, es otro factor que influye en la ejecución de supervisiones de los servicios de salud. Considerando los tiempos y costos de desplazamiento, gran parte de los establecimientos del primer nivel, sólo tienen acceso por vía fluvial o caminos de herradura.

n. Las acciones de monitoreo participativo con la ciudadanía y sus representantes son prácticamente inexistentes.

D. PropuestaACtoreS eStrAtÉgICoS IdeNtIFICAdoS Y SUS APorteS PArA eL ProCeSo de SUPerVISIÓN, MoNItoreo Y eVALUACIÓN

Para mejorar los procesos del SIS es necesario fomentar y establecer alianzas con las organizaciones como JUNTOS, CRECER, MUNICIPIOS, que tienen a su cargo otras estrategias sociales de lucha contra la pobreza en los mismos ámbitos. De igual manera se debe establecer coordinaciones directas con las autoridades nacionales, regionales y locales de salud, para que se establezca la interacción y el involucramiento en los procesos participativos y de mayor acceso a la información.

Las entrevistas de campo realizadas con los agentes comunitarios, las autoridades locales y los organismos cooperantes de Condorcanqui y Panao muestran alto interés por establecer lazos estrechos con el SIS, para que unidos puedan ayudar a su comunidad a resolver el problema del acceso a los servicios de salud.

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MeCANISMo ALterNAtIVo PArA MeJorAr LA SUPerVISIÓN Y eL MoNItoreo

a. descripción:La propuesta de supervisión y monitoreo, para los procesos que desarrolla el SIS en los ámbitos amazónicos y alto andinos, considera el seguimiento de las acciones a cargo de los actores SIS, y la participación de la sociedad civil en su conjunto.

Se promueve una perspectiva de manejo articulado de datos e información del SIS entre los actores mencionados, desarrollando un proceso participativo. De este modo, se contribuye a mejorar la eficacia de las intervenciones, las mismas que siempre deben ser orientadas al servicio de las personas residentes en las zonas seleccionadas.

En la práctica se establece una relación cliente – proveedor, donde el SIS demanda al prestador (DIRESA – Red de Servicios) la necesidad que contribuya a organizar un sistema de supervisión institucional y de monitoreo participativo con la ciudadanía.

b. Insumos necesarios: En el caso de la supervisión, la base fundamental es la información obtenida mediante los indicadores, según el nivel de complejidad, a partir de la base de datos del SIS (ARFSIS).

Para ello se pueden emplear los procedimientos habituales, o la aplicación de un software de gestión interactiva, como el Cognos Power Play. Este tipo de aplicativo permite obtener mensual o trimestralmente, reportes numéricos, estadísticos y gráficos, según los esquemas y niveles organizativos que se propongan, a partir de la información existente, acopiada en los procesos rutinarios.

En el caso del monitoreo participativo (vigilancia social), se parte de información generada y obtenida por la misma población beneficiaria de los servicios de salud (indicadores de oportunidad, y percepción de calidad).

A partir de las fuentes de información existentes se puede interactuar con aliados como el programa JUNTOS, para verificar aspectos críticos como el cumplimiento de citas en los establecimientos de salud, la disponibilidad de medicamentos o de combustible.

c. Productos a obtener: Análisis de datos que permiten establecer un estado de la situación de los procesos seleccionados, para que ayuden a identificar uno o varios problemas de la estrategia de aseguramiento, sobre los cuales deben adoptarse los mecanismos de supervisión por niveles, y promoverse la auto supervisión en microrredes y establecimientos de salud. Propuestas de mejora de los procesos SIS, a partir del análisis y discusión de los reportes mensuales y trimestrales de loa indicadores elaborados por los responsables de los comités, así como por las instancias administrativas del SIS y del prestador.

d. Contrapartes identificadas:odSIS: Representante del SIS a nivel regional, cuya función es recibir la información procedente de los comités participativos para orientar la toma de decisiones y generar el conjunto de indicadores mediante una metodología clásica o haciendo uso de un software de gestión. Se recomienda en este caso emplear un instrumento como el Cognos Power Play.

Esta información es entregada al prestador, como un insumo crítico para desencadenar la supervisión que esta instancia despliegue.

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dIreSA / oLSIS: Representante del prestador a nivel regional. Se constituye en el usuario clave de la información generada en la ODSIS, para desarrollar los procesos de supervisión dirigidos a aspectos que afecten principalmente la oferta de servicios y la calidad.

redes / Microrredes: Instancias administrativas y operativas del prestador, también usuarias de la información que podría utilizar como insumo para desarrollar procesos de autoevaluación y autosupervisión, de manera sostenida y con bajo costo.

Autoridades, agentes comunales, comités de vigilancia distritales y provinciales: Actores responsables de analizar indicadores sencillos de los aspectos críticos de la prestación.

Considerando la existencia de mecanismos propios de la vigilancia, las mesas de concertación para la lucha contra la pobreza, pueden constituirse en los recopiladores y usuarios de la información clave generada en los establecimientos de salud, para la toma de decisiones a nivel local o ser los canales de información hacia los decisores regionales.

organizaciones locales: Reconociendo las particularidades en la existencia y dinámica de las Organizaciones Sociales de Base (OSB) se convoca y respeta la representatividad de estos grupos de ciudadanas y ciudadanos.

organismos cooperantes y de asistencia social ( JUNTOS; UNICEF, instituciones de la Iglesia, entre otros): Estas organizaciones cuentan con recursos, fundamentalmente técnicos, que podrían servir de soporte al proceso. Su presencia en estos ámbitos puede ser temporal, con excepción de las instituciones relacionadas al logro de las políticas de Estado, lo cual debe considerarse al momento de incorporarlas al monitoreo participativo.

gráfico Nº 3. esquema de monitoreo y supervisión de la aplicación del SIS en comunidades amazónicas y alto andinas

Inclusión

Oportunidad

Calidad

Disponibilidad

INDICADORES DE RESULTADO

MeJorA de ProCeSo SIS SUBSIdIAdo

MeJorA de ProCeSo SIS SUBSIdIAdo

Vigilancia Comunal:Recopila

información, analiza y propone mejoras.

Microrred:Analiza

información, capacita y

corrige.

red:Analiza

información, capacita y

corrige.

oLSIS/dIreSA:

Analiza información,

capacita y corrige.

odSIS:Recepciona

información y aportes.TOMA

DECISIONESEntrega reporte de indicadores

de proceso y resultado.

Vigilancia distrital:Consolida


Vigilancia Provincial:Consolida



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Los comités de vigilancia provincial y departamental pueden estar representados por las mesas de concertación, que ya cuentan con mecanismos de incidencia establecidos desde el nivel comunal.

UtILIZACIÓN de LoS CUBoS INterACtIVoS o PoWer PLAY CoMo HerrAMIeNtA de geStIÓN PArA LA SUPerVISIÓN

Se plantea el uso de esta herramienta informática gerencial de fácil y dinámica aplicación en todos los niveles de atención.

Consiste en la aplicación de un software comercial, bajo un modelo de análisis, el cual superpone la lógica de causalidad de los factores de riesgo, con los indicadores de monitoreo y utiliza los sistemas de información disponibles en el MINSA.

El sistema de vigilancia contempla la recopilación, análisis y la interpretación, en forma sistemática y constante, de datos específicos sobre diferentes eventos en salud, para utilizarlos en la planificación, ejecución y evaluación de diferentes intervenciones.

La información obtenida del análisis de las bases de datos integradas es organizada y seleccionada, luego por medio de reportes por niveles se presenta de manera sencilla, a los diversos involucrados en el nivel local, regional y nacional.

El proceso de construcción de estos cubos se realiza a partir de bases de datos como el ARFSIS, SISMED, HIS, entre otras, que forman parte del sistema de información generada de manera regular en los servicios de salud. Los indicadores que se presentan en la ficha de monitoreo son algunos resultados que se pueden obtener con esta herramienta.

Asimismo, nos permite procesar indicadores de calidad relacionados –por ejemplo– a la mortalidad materna, como el monitoreo a la proporción de partos donde se hace uso eficaz de la oxitocina para prevenir la hemorragia puerperal, actualmente la mayor causa de mortalidad materna. Otro indicador que se puede obtener para el nivel hospitalario, es el uso de del sulfato de magnesio en los casos diagnosticados como eclampsia severa, que demuestra el adecuado cumplimiento de los protocolos de atención para estos casos, que constituyen la segunda causa de muerte materna.

De manera similar podrían desarrollarse indicadores que midan el contenido y la calidad del control prenatal o también elaborar indicadores para la población infantil.

gráfico Nº 4. Parto institucional por niveles y periodos elaborados con Cognos Power Play.

Fuente: Red de Salud Bagua

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__________2 Existe disponible el servicio de Internet en los municipios de Condorcanqui y en diferentes ofertantes en Panao.

El gráfico muestra, a manera de ejemplo, en la parte superior a la cantidad de partos atendidos por años en la Red de Salud Bagua, y en la parte inferior se muestran los partos atendidos en cada establecimiento de esta Red en periodos trimestrales.

El instrumento permite comparar de manera interactiva los diversos ámbitos o ver la evolución de determinado indicador. También es posible elaborar cuadros y gráficos con cruce de indicadores, por diferentes niveles y tiempos, en función a las necesidades del usuario.

Un empleo eficaz de esta herramienta permitiría construir tableros de indicadores útiles en la gestión sanitaria. Asimismo, adecuadamente procesados, permitiría ofrecer a los ciudadanos y ciudadanas información útil para el monitoreo participativo. Al respecto, se puede afirmar que el acceso a tecnología de información en estos ámbitos ha mejorado2.

El SIS ha diseñado y desarrollado el CUBO FESE SIS, como instrumento de análisis de información de diferentes niveles. Esto ha permitido mejorar la gestión del equipo técnico, ampliando su uso como una herramienta cotidiano en los diferentes actividades y procesos relacionados.

Desde esa perspectiva la propuesta de emplear un aplicativo como el COGNOS POWER PLAY u otro similar, es complementar el esfuerzo por tomar decisiones y realizar monitoreo y evaluación basado en información.

IMPLeMeNtACIÓN deL ProCeSo

La secuencia básica para desarrollar la propuesta en un escenario donde existen comunidades consideradas como amazónicas y alto andinas en extrema pobreza es la siguiente:

a. Identificar los distritos de quintil 1 y 2 por departamento -según el mapa de pobreza de FONCODES 2006 u otro similar- donde se priorizarán los procesos de supervisión y seguimiento.

b. Ubicar y nominar las comunidades amazónicas y alto andinas excluidas de acuerdo a los criterios establecidos en la norma técnica 028-MINSA 2005, sobre atención a poblaciones dispersas, para efectos de articular la oferta móvil.

c. Establecer los acuerdos institucionales necesarios con el Programa JUNTOS, para disponer de la base de datos de la población sin identidad por distritos, así como obtener el apoyo de su personal que tiene presencia regular en estas comunidades.

d. Emitir las directivas correspondientes para proceder a la aplicación de la propuesta alternativa de supervisión y monitoreo participativo, incluyendo la asignación de un porcentaje de los reembolsos, que garantice la regularidad del proceso en los diferentes niveles.

e. Realizar un inventario de las instituciones existentes en los diferentes niveles, así como el desarrollo alcanzado en su organización para promover su participación en los comités de seguimiento.

f. Firmar convenios con el Programa JUNTOS y el RENIEC, Gobiernos Regionales, Municipios y Mesas de Concertación involucrados para operativizar la propuesta, donde se identifiquen funciones y responsabilidades de cada uno. La implementación de CRECER es una oportunidad integradora para ello.

g. Desarrollar procesos de capacitación previos donde se aborden temas como: El tipo de indicadores y su uso en la toma de decisiones; Planes operativos y objetivos estratégicos; Procesamiento y uso del Cubo SIS y Cognos Power Play como herramienta de gestión; Procesos de vigilancia ciudadana y su aplicación en el sector salud; Supervisión y Monitoreo como instrumentos de fortalecimiento institucional.

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La capacitación debe incluir a la ODSIS y al equipo de la DIRESA (OLSIS o Unidad de Seguros).

h. Constituir los flujos que seguirá la información elaborada y analizada desde el nivel comunitario para su respectiva retroalimentación.

En ese contexto, es ideal establecer metas regionales y locales, que comprometan a los actores de estas instancias, de manera que se inicie un proceso de rendición de cuentas de las autoridades políticas y de salud.

De esta manera, la labor de auditoría del SIS, se concentrará en el cumplimiento de la atención al 100% de beneficiarios, cumpliendo los respectivos estándares de calidad.

Anexo

ProCeSoS IdeNtIFICAdoS eN eL SIS reLACIoNAdoS A AFILIACIoN,SUPerVISIoN Y M&e


MERCADEO

Acceso Económico

Acceso Cultural

Acceso Geográfico

Acceso a Información

DEMANDA

Disponibilidad recursos

Calidad

Insumos y Med

Sist. Ref. y CR

OFERTADisponibilidad

Oportunidad

Tarifas flexibles

Modalidad de pago

SUPERVISIÓN

INSTITUCIONAL

MONITOREOY

EVALUACIIÓNCOMUNIDAD

E INSTITUCIONES

RESULTADOS ESPERADOS}

AFILIACIÓN PRESTACIÓN FINANCIA-MIENTO

Derechohabienteinformado

Usuarioatendido ysatisfecho

Inversióneficaz

II.D I S E Ñ O Y E L A B O R A C I Ó N D E U N E S T U D I O D E C O S T O - E F E C T I V I D A D D E L A O F E R TA M Ó V I L D E L O S S E R V I C I O S D E S A L U D

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A. IntroducciónLos Equipos de Atención Integral de Salud a las Poblaciones Excluidas y Dispersas (Equipos AISPED), constituyen un grupo especializado de profesionales que viene desarrollando -desde 1998- intervenciones sanitarias en estas poblaciones.

La estrategia diseñada por el Ministerio de Salud tiene como propósito mejorar el acceso a los servicios de salud de las poblaciones ubicadas en zonas de condiciones socio económicas de suma pobreza, que además tienen barreras culturales y geográficas, motivo por el cual se mantienen excluidas de la atención básica de salud.

Este capítulo propone medidas para mejorar esta estrategia, como la aplicación de metodologías para calcular los ratios de costo y efectividad de la intervención AISPED en otras rutas, así como estimar el costo per capita variable apropiado para financiar su atención.

Asimismo, proporciona elementos para analizar la conveniencia de financiar la estrategia AISPED, mejorando su implementación para certificar la efectividad de la inversión de los recursos del SIS.

Es importante señalar que los resultados de este estudio han sido posibles gracias a la colaboración de los responsables de la estrategia AISPED de Pampas (Huancavelica), Galilea (Amazonas) y San Rafael (Huánuco), así como a los integrantes de los propios equipos AISPED y a los pobladores de las comunidades excluidas.

B. ObjetivosFortalecer y proponer estrategias mediante el diseño de un estudio de costo -efectividad de la oferta móvil, para mejorar el manejo operativo prestacional, administrativo y financiero de los recursos transferidos por el Seguro Integral de Salud y el MINSA.

Contribuir a mejorar la atención integral y el manejo de los recursos económicos, respetando la preservación de la cultura, usos y costumbres de las poblaciones excluidas y dispersas de los servicios de salud.

2. Diseño y elaboración de un estudio de costo - efectividad de la oferta móvil de los servicios de salud

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C. Diagnóstico situacional A fin de establecer cuales son las medidas a tomar para incrementar la efectividad de la AISPED, fue necesario identificar las causas que ocasionaban la ineficacia en el actual funcionamiento de la estrategia. Para este fin se utilizó la metodología de árbol de problemas que ha tenido como insumos lo observado en campo.

Igualmente se aplicaron los análisis FODA elaborados por los propios equipos AISPED. También se realizaron entrevistas a profundidad al personal del MINSA, (DIRESA, Redes, Microrredes, personal del equipo AISPED), así como a las autoridades comunales y los pobladores de comunidades excluidas.

Los principales problemas detectados respecto del actual funcionamiento de la estrategia AISPED, en el ámbito se resumen en:

a. Escasa supervisión, monitoreo y evaluación al trabajo de los AISPED a nivel nacional, regional y local. Limitado cumplimiento e implementación de la norma técnica del AISPED por parte de la DIRESA, Redes y Microrredes. (NT 028 aprobada con RM437-05 del 06-06-2005).

b. Ausencia de planeamiento territorial por parte de las DIRESA al no tener definido con claridad el universo de las poblaciones excluidas y dispersas de su ámbito.

c. No existe diagnóstico basal de la situación de salud de las comunidades excluidas a atender y tampoco se cuenta con metas e indicadores de resultado para monitorear la mejora de la situación de salud de las poblaciones.

d. Contradictoria relación de los AISPED con la estructura jerárquica de gestión del MINSA, al depender su trabajo funcionalmente de las Microrredes y tener una coordinación directa con la DIRESA.

e. Sub utilización de la información que se genera producto de la intervención de los equipos AISPED dificultando:

• La ordenada y codificada organización administrativa de las atenciones. • La adecuada socialización de las actividades realizadas, a las diferentes áreas del MINSA. • La retroalimentación del modelo AISPED para su evolución constante. f. Poco espacio a los aspectos de prevención y promoción que hubieran incidido en los determinantes de la

salud. g. Insuficiente tiempo de permanencia de los equipos AISPED en las comunidades ha impedido intervenciones

de salud más eficaces.h. Recursos humanos del AISPED con escasa experiencia profesional e inadecuado perfil Además personal

desmotivado y carente de de capacitación.i. Ineficiente abastecimiento oportuno de medicamentos e insumos, así como el pago puntual al personal por

parte de las unidades ejecutoras del MINSA.i. Financiamiento del AISPED basado en la oferta, no garantiza que el Estado destine la cantidad de recursos

adecuados para satisfacer las necesidades de la población excluida. j. Dificultad en financiar la porción colectiva de las prestaciones AISPED debido al mandato legal del SIS de

encargarse de aspectos de salud individual. k. Falta de un programa de reconocimiento y motivación al desempeño de los equipos AISPED.

D. Resultado del estudio de costo de efectividad El Estudio de costo efectividad se realizó tomando como referencia la ejecución 2007 de las siguientes rutas AISPED:

1. Ruta Ayancocha Alta – Cochapata - Huarapatay en la Microrred San Rafael, Red de Huánuco, DIRESA de Huánuco.

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2. Ruta Huachocolpa – Santa María en la Microrred de San Isidro de Acobamba, Red de Tayacaja, DIRESA de Huancavelica.

3. Ruta Río Santiago en la Microrred de Galilea, Red de Condorcanqui, DIRESA de Amazonas.

Para los tres casos se sugirieron dos mecanismos de atención alternativos al actual funcionamiento de la estrategia AISPED. Estas alternativas fueron aprobadas por el SIS y se describen a continuación:

Alternativa 1- Mejora del actual funcionamiento del AISPed El rediseño del actual funcionamiento de los equipo AISPED bajo estudio requiere que estos equipos se integren a la estructura funcional de la DIRESA, buscando promover una mayor permanencia de los Equipos en las comunidades para lograr una atención de calidad. A continuación detallaremos los cambios propuestos.

Esta etapa se iniciaría con la elaboración ó actualización del Registro Regional de comunidades excluidas y dispersas. Posteriormente, en cada microrred, se confeccionaría un mapa de las localidades pertenecientes a su ámbito. A continuación se contrastaría el mapeo con la ubicación de la oferta fija disponible para la atención de estas comunidades. Con esta información se identificarán a las comunidades que no podrán ser atendidas con el trabajo extramural, para poder programar la intervención en orden prioritario.

Amparados en a los criterios establecidos en la norma técnica vigente se definirán las rutas de intervención. En relación a la línea de base realizada y a las metas institucionales de la DIRESA y de la RED, la Microrred establecerá indicadores de resultado (disminución muerte materna, disminución de mortalidad infantil, cambios de actitud de la población respecto de los servicios de Salud) relacionados con la mejora de la salud de las poblaciones a atender.

La orientación de atención del AISPED tiene que estar dirigido a lo promocional y educativo sin descuidar el aspecto curativo. Es necesario que se trabaje sobre determinantes de la salud.

El equipo AISPED y la Microrred deben abogar ante los gobiernos locales para que se creen condiciones de salubridad en las comunidades y se mejore la calidad del acceso vial hacia los servicios de salud.

Al personal de la Microrred se sumarían los profesionales del equipo AISPED para reforzar la capacidad prestacional local de la estructura de gestión del MINSA. Este equipo sería exclusivo para atender a la población excluida de la ruta asignada. El equipo estaría compuesto de cinco profesionales. Cuatro de ellos dedicarían su tiempo a brindar principalmente atenciones recuperativas y preventivas (medico, enfermero, técnico en enfermería, obstetra y odontólogo). Un quinto integrante ocuparía la totalidad de su tiempo a realizar actividades de promoción de la salud.

Es necesario que el personal con enfoque de promoción sea siempre la misma persona al menos por el lapso de un año, para que desarrolle vínculos de empatía y credibilidad con la población y sus autoridades comunales. Este profesional debería elaborar un plan de acción donde se detallen sus objetivos y las actividades a desarrollar en campo. Es necesario que entregue un informe por separado luego de su intervención conteniendo las actividades de promoción desarrolladas, el sustento de las actas de acuerdo y los compromisos obtenidos con las autoridades locales ó distritales. Del equipo propuesto cuatro profesionales son permanentes en el AISPED: médico, profesional de promoción, enfermero y Técnico en enfermería. El odontólogo y el obstetra se alternarían de acuerdo a la necesidad de cada ámbito. El odontólogo deberá participar al menos en dos intervenciones al año por ruta.

Planificación

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Mecanismo deabastecimiento

duración deIntervención

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Financiamiento

Política derecursos

Humanos/capacitación

La DIRESA establecería las normas necesarias para la participación de las Redes y Microrredes para seleccionar el personal AISPED que les será asignado. Se realizará un contrato de 6 meses a los integrantes permanentes del equipo y se les capacitará en temas de promoción y protocolos.

La capacitación desarrollada por personal idóneo de la DIRESA, RED o Microred, también debe considerar -al menos- a un promotor de salud por cada comunidad que se intervenga. Todos los costos de desplazamiento, alimentación y hospedaje de los promotores, así como de los integrantes del equipo a estarán considerados en el presupuesto respectivo.

De otro lado, ser propiciará normas que permitan la atención en caso de accidentes- del personal AISPED con cargo al SIS. Esto puede conseguirse a través de un convenio entre la DIRESA y el SIS, basándose en una experiencia anterior con el Ministerio de Trabajo.

Los AISPED son abastecidos de medicamentos, insumos y equipos médicos a través de la microrred. Para ello el personal operativo de servicios ejercerá vigilancia y coordinación con los órganos administrativos de la DIRESA a fin de asegurar su abastecimiento oportuno.

La atención en campo por cada integrante, es de veintidós días contados a partir de la salida desde la microrred, con tres días para efectuar sus informes y 5 días de descanso.

El equipo depende de la Microrred, es de ella de quien recibe las metas sanitarias de atención y las rutas producto de la etapa de planificación.

El AISPED debe tener un código propio como prestador de salud, con un nivel de atención definido y con un ámbito geográfico flexible a las necesidades de prestación de la Micro Red. De tal manera que su producción se informe junto con la del puesto de salud de referencia, pero que al mismo tiempo, su producción específica pueda ser fácilmente identificada y revisada en cualquier momento para determinar su contribución al logro de los diferentes indicadores de salud.

La DIRESA tomará las medidas administrativas pertinentes para que los integrantes del equipo AISPED no tengan la necesidad de acudir a sus oficinas, enviando los medicamentos y los contratos de trabajo al local de las Microrredes. El pago de los honorarios de los trabajadores AISPED deberá ser realizado con abono en la cuenta del Banco de la Nación.

El Equipo entregará únicamente a la Microrred el reporte de su trabajo con las copias que sean pertinentes. La DIRESA solamente recibirá por conducto regular a través de las Microrredes los informes del AISPED, que también podrían ser remitidas en versión electrónica.

Los gastos variables de la atención son cubiertos por el SIS a través de un costo per cápita diferenciado por ruta. Son gastos variables de la estrategia los medicamentos, insumos, materiales de enseñanza, materiales de escritorio, equipo, indumentaria y desplazamiento. Se utiliza el mecanismo de pago de capitación anticipado trimestral en base a una proyección de la producción.

La unidad ejecutora que recepciona el referido reembolso lo debe destinar íntegramente a cubrir las necesidades de la Microrred para mantener operando los equipos AISPED de la ruta. El costo per cápita incluirá también los gastos de las actividades promocionales. Los costos fijos serían cubiertos con los mismos recursos de la OGA del MINSA con que se vienen financiando actualmente los AISPED. Son egresos fijos de la estrategia las remuneraciones, la supervisión, la capacitación y los gastos de apoyo a la gestión.

Es pertinente que el MINSA coordine con otras fuentes de financiamiento para la estrategia como los Gobiernos Regionales, Municipios Distritales y Agencias Cooperantes.

La supervisión de los equipos AISPED se realiza de acuerdo a las siguientes modalidades:

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Supervisión permanente: Se alternan los equipos AISPED en las diferentes rutas y cada equipo supervisa la intervención del equipo anterior.

Supervisión aleatoria: Representantes de la DIRESA, Red o Microrred deben supervisar las intervenciones en las mismas comunidades al menos una vez al año. El supervisor de turno se desplazaría acompañando al equipo AISPED desde el día de inicio de las actividades (para garantizar el ingreso a las zonas de difícil acceso geográfico y para hacer economía de escala en el traslado). Supervisaría de manera ex post la intervención anterior y de manera recurrente la incursión actual. Así mismo podría evaluar como se da la supervisión efectuada por los propios equipos AISPED.

Supervisión de la comunidad: Se deben generar acciones de vigilancia ciudadana apoyándose en comités ya existentes en la comunidad. Su función será la de fiscalizar el desenvolvimiento del equipo AISPED, para ello levantará un acta donde se describirá minuciosamente sus llegada, su partida, las atenciones realizadas, los medicamentos entregados y hasta los reclamos generados por la población beneficiaria. Este documento se entregaría en el local de la microrred a través de los agentes comunales, del jefe de la comunidad o de algún poblador que por cualquier motivo se desplace hacia la jurisdicción donde se encuentra la Microrred.

Es necesario informar a las autoridades comunales sobre las obligaciones que tienen los equipos AISPED cuando llagan a atender a su comunidad (en varias comunidades visitadas nos mencionaron que las autoridades de salud nunca les habían dicho cuales eran las obligaciones de las brigadas para con ellos). También es necesario educar a los pobladores sobre las obligaciones y derechos que tienen respecto de las atenciones AISPED.

Supervisión remota: La comunicación permanente de las DIRESA, RED y Microrred a través de un teléfono satelital podría permitir comprobar si el AISPED se encuentra en la zona de intervención, si han seguido el cronograma establecido, o si todos los integrantes del equipo se encuentran en la comunidad. También ayudaría a comunicar si es que hay una emergencia o pedir tele asistencia ante alguna circunstancia que no sepan como manejar.

El equipo sale para su intervención desde el local de la Microrred. Se desplaza de comunidad en comunidad de acuerdo a su ruta procurando permanecer al menos tres días en cada localidad. En los ámbitos donde es posible, se concentra a la población de más de una comunidad en un punto equidistante no más de dos horas de cada zona. De esta forma el equipo AISPED invierte menos tiempo en desplazamiento y dispone de mayor tiempo efectivo de permanencia y por ende de atención.

Es pertinente que la DIRESA coordine con el Programa JUNTOS para incluir a las familias de niños que vienen siendo atendidos por el AISPED como beneficiarias de dicho Programa, porque los jefes de familia reciban el subsidio condicionado, que permitiría contar con un incentivo económico que los motive a desplazarse hacia los puntos de concentración.

Supervisión

desplazamientoy Mecanismo

de intervención

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Alternativa 2 - Fortalecer la oferta fija para que brinde atención integral a las poblaciones excluidas y dispersasEsta opción implica crear establecimientos de salud en las zonas excluidas ó incrementar personal y equipamiento en los ya existentes, permitiendo y promoviendo el acercamiento de la oferta de salud a estas poblaciones, a través del trabajo extramural de los puestos de salud. Seguidamente detallamos nuestra propuesta.

CARGOCOSTO SUELDO

BASE (S/.)PAGO VARIABLE

MAXIMOSUELDO TOPE

(S/.)

MEDICO 2,600.00 800.00 3,400.00

ENFERMERO 1,200.00 800.00 2,000.00

TECNICO EN ENFERMERÍA

700.00 800.00 1,500.00

PROMOCIONAL 1,200.00 800.00 2,000.00

OBSTETRIZ / ODONTOLOGO

1,200.00 800.00 2,000.00

TOTAL 6,900.00 4,000.00 10,900.00

La Microrred identifica las comunidades de su ámbito que se encuentran contenidas en el registro de poblaciones excluidas y dispersas de la DIRESA. Posteriormente, realiza un mapeo de estos lugares e identifica la oferta fija disponible -con que se cuenta- para atender a estas poblaciones.

Basándose en las limitaciones de personal, infraestructura y equipamiento de la oferta fija, así como, en la lejanía de las comunidades y la cantidad de población considerada excluida, la Microrred toma la decisión de crear un puesto de salud ó de reforzar los puestos de salud ya existentes. Una vez adoptada la medida, es necesario establecer una línea de base de la situación de salud de las poblaciones a ser intervenidas, además se deben plantear metas e indicadores de resultado e impacto, que servirán para averiguar como influye la oferta fija en la mejora de la situación de salud de las comunidades.

Predominantemente de salud comunitaria y de abogacía con las autoridades locales y comunales. Esto sin descuidar el aspecto recuperativo.

Un médico, un profesional de promoción, un enfermero, un técnico en enfermería, un odontólogo y un obstetra. Solo participan cinco integrantes por cada intervención.

Los contratos son por periodos de seis meses. Se establecen honorarios base homólogos a los que se pagan en los Puestos de Salud, considerándose también contractualmente un pago variable adicional de S/. 40, condicionado a cada día efectivo de atención en las comunidades excluidas y dispersas de su jurisdicción. Este pago variable tendrá un tope de S/.800 y su tarifa diaria será del mismo valor para todo el equipo sin importar la profesión del integrante AISPED que lo genere. Un requisito para hacerse acreedor al pago variable adicional es haber visitado a las tres comunidades más lejanas de la ruta, habiéndoles brindado los días de atención previstos en el cronograma de intervención. Las remuneraciones que se proponen son las siguientes:

Planificación

enfoque

Conformacióndel equipo

Política derecursos

Humanos/capacitación

Las Microrredes participan en el proceso de selección de los profesionales que van a trabajar en los establecimientos creados ó reforzados. Se realiza al menos una capacitación al año en temas de promoción, interculturalidad y protocolos de atención. En esta capacitación también participan al menos un promotor de salud de cada comunidad y representantes de Red, Microrred y si lo amerita de la DIRESA.

Es necesario que mientras el personal del AISPED esté contratado goce de atención medica a través del SIS. Esto se puede conseguir a través de un convenio entre cada una de las DIRESA y el SIS.

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El abastecimiento de medicamentos, insumos y equipos se realiza en el Puesto de salud. La Microrred a través del personal de servicios de salud deberá vigilar que los medicamentos e insumos lleguen de manera oportuna. De ser pertinente la Microrred canalizará a través de su almacén los medicamentos para la estrategia AISPED.

La atención en campo por cada integrante es de aproximadamente 24 días con 1 día para el informe y 5 días de descanso. La información de las prestaciones de salud se realiza a través de los medios establecidos por el MINSA, junto con la atención intra muros evitándose informes adicionales. Es necesario que la información de las prestaciones de salud (preventivas, promocionales y curativas) correspondientes a las comunidades intervenidas sean fácilmente identificables y desglosables del total de la datos del establecimiento de salud; a fin de poder medir el impacto del trabajo en estos ámbitos de exclusión. Siempre será necesario un informe cualitativo respecto de la actividad de promoción de la salud, el análisis FODA y las conclusiones luego de las intervenciones.

El equipo depende de la Microrred y es de ella de quien recibe las metas producto en la etapa de planificación.

Los gastos variables de la atención son cubiertos por el SIS a través de un cápita diferenciado por ámbito. Se utiliza el mecanismo de pago anticipado trimestral por capitación. La unidad ejecutora que recepciona el referido reembolso lo debe asignar íntegramente a cubrir las necesidades del Puesto de Salud para garantizar las futuras prestaciones. Los costos fijos son cubiertos con recursos de la OGA del MINSA u otras fuentes de financiamiento como del Gobierno Regional, Municipio, Programa Juntos, entre otros. El cápita para estas comunidades contiene un plus financiero (componente de gestión del costo per cápita) que constituye un incentivo para que la oferta fija se organice en la labor de atender a la mayor cantidad de personas de las comunidades excluidas. Este incentivo que será el 10% del cápita deberá repartirse de la siguiente manera: 4% para la unidad ejecutora y 6% para el prestador de salud. En ambos casos parte de este aliciente debería destinarse a fortalecer la supervisión y la capacitación del modelo.

La supervisión es realizada por representantes de la DIRESA, Red y Microrred. El supervisor de turno se desplazaría acompañando el trabajo extramural del puesto desde el día de inicio de la intervención (para garantizar el ingreso a las zonas de difícil acceso geográfico y para hacer economía de escala en el combustible). Supervisaría de manera ex post la intervención anterior y de manera recurrente la actual. Su nexo para confrontar a la población atendida y los medicamentos entregados, es el jefe de la comunidad. Así mismo también puede validar tiempos de desplazamiento y condiciones geográficas reportadas. Se promueven espacios para la vigilancia ciudadana apoyándose en comités ya existentes en la comunidad a fin que suscriba un acta luego de transcurrida la intervención. En este documento se asentaría la hora y día de llegada del equipo, hora y día de partida del equipo, cuantas personas conformaban el equipo, a cuantos atendieron, si es posible el nombre de los atendidos y si tienen algún reclamo ó pedido. El escrito se entregaría por el jefe de la comunidad, el promotor de salud ó algún poblador en el local de la Microrred cuando alguno de ellos se acerque a esta plaza.

Es necesario proporcionar información y empoderar a las comunidades sobre las obligaciones de los equipos AISPED, para que los pobladores conozcan sus deberes y derechos y puedan ejercer vigilancia ciudadana.

El equipo sale a su intervención desde el Puesto de/Salud de referencia y recorre la ruta de intervención para regresar al lugar de origen.

Es posible que un mismo equipo por la naturaleza de la ruta pueda atender en más de un Puesto de Salud. Esto debería estar contenido en el contrato de trabajo del personal de salud. De la misma manera la información cuantitativa debe ingresarse al establecimiento de salud de referencia que corresponda con la posibilidad de desglosarse por comunidad para distinguir la información correspondiente a la población excluida y dispersa. En el caso del informe cualitativo debe separase por las comunidades de cada Puesto de /Salud en caso sea mas de uno. Para poder extraer la

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información de producción de AISPED de la del establecimiento es necesario que se ingrese el código del profesional AISPED que realizó la atención en el rubro responsable de la atención. De esta manera, sería factible con el software del SIS poder desagregar la información de AISPED de la del Puesto de Salud.

Si se ha creado un puesto de salud en zonas equidistantes repartiéndose la atención de manera homogénea, cuando se termine la incursión en la primera zona para continuar con la siguiente, es pertinente que se realice un trabajo muy cercano con el promotor de salud quien se encargaría de continuar con los tratamientos recomendados. Así mismo es necesario tener una coordinación estrecha con los Municipios distritales a fin de contar con financiación para contratar un técnico en enfermería, que continúe el tratamiento médico y proporcionar atención mientras no se encuentre el equipo atendiendo. Este debería ser un requisito de compromiso por parte de las autoridades locales para la construcción del Puesto de Salud.

En cada ruta estudiada se calculó el costo del actual funcionamiento AISPED y se estimó lo que costarían las alternativas del rediseño y fortalecimiento de la oferta fija. Así mismo se analizó la efectividad del actual funcionamiento de la estrategia y de las alternativas propuestas. Los resultados son los siguientes:

COMPONENTE

RUTA HUANUCO (1)

RUTA HUANCAVELICA

(2)

RUTA AMAZONAS (3)

PROMEDIO MENSUAL INTERVALO

COMPOSICIÓN PORCENTUAL %

COSTO % COSTO % COSTO % COSTO %

PERSONAL 10,966.67 82.07 12,500.00 77.65 10,200.00 76.34 11,222.22 78.62 [76.34% - 82.07%]

MEDICINAS E INSUMOS 1,094.78 8.19 1,167.89 7.26 1,535.00 11.49 1,265.89 8.87 [7.26% - 11.49%]

INDUMENTARIA 245.39 1.84 287.00 1.78 175.32 1.31 235.90 1.65 [1.31% - 1.84%]

EQUIPOS 209.59 1.57 88.50 0.55 189.97 1.42 162.69 1.14 [0.55% - 1.57%]

UTILES ESCRITORIO 333.45 2.50 95.92 0.60 30.54 0.23 153.30 1.07 [0.23% - 2.50%]

TRASLADO 490.00 3.67 1,908.00 11.85 1,160.00 8.68 1,186.00 8.31 [3.67% - 11.85%]

INDIRECTO DE GESTIÓN 23.34 0.17 49.68 0.31 71.17 0.53 48.06 0.34 [0.17% - 0.53%]

TOTALES 13,363.22 100.00 16,096.99 100.00 13,362.00 100.00 14,274.06 100.00

Elaboración cuadro : propia (1) Ayancocha Alta – Huarapatay – Cochapata (2) Huachocolpa - Santa María (3) Rio Santiago 1 - alto santiago Fuente: datos de precio, remuneraciones y consumos de Redes, DIRESA y Equipos AISPED

1. Costos de funcionamiento actual del AISPed

A continuación mostramos la estructura de costos de las intervenciones de salud del actual funcionamiento del AISPED en los tres ámbitos bajo estudio.

CUAdro 1. eStrUCtUrA de CoStoS MeNSUALeS deL FUNCIoNAMIeNto ACtUAL de LA eStrAtegIA AISPed

(expresado en nuevos soles)

El costo promedio mensual de funcionamiento de AISPED en las rutas estudiadas ha sido de S/.14, 274 durante al año 2007. Los tres componentes de gasto más importantes han sido el de personal con una participación aproximada del 79% del costo total de intervención; el de medicinas e insumos con 9% y el de

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traslado con una participación aproximada del 8%. Los gastos por indumentaria, equipos, útiles e indirecto de gestión representan en su conjunto el 4% del total del costo de intervención.

En ninguna de las rutas estudiadas se ha reportado la existencia de material educativo para las intervenciones AISPED, ni de un monto específico destinado a supervisión y capacitación. El valor absoluto del costo por componentes varía entre las rutas. Los rubros donde se observa la mayor variabilidad son el de personal y traslado. Esto se debe a que cada ruta ha tenido un número y composición diferente de personal.

2. Costos de la alternativa: “ rediseño del AISPed”

En el siguiente cuadro se muestra la estructura de costos de la alternativa de rediseño del AISPED. El gasto promedio mensual de las tres rutas estudiadas asciende a S/.18, 435. Aproximadamente más cara en 29% que el costo del actual AISPED. Esto se explica porque esta alternativa considera componentes de gasto adicionales a la estructura de costos actual. Los costos adicionales se desglosan de la siguiente forma:

Capacitación.- donde se ha considerado el desplazamiento, la alimentación, el hospedaje y los materiales por dos días para los integrantes del equipo AISPED, y un promotor de salud por cada comunidad, además de representantes de la Red, Microrred y DIRESA.

Supervisión.- se ha calculado el costo mayor posible al considerar viáticos y desplazamiento para una inspección desde la DIRESA hasta las propias comunidades de intervención.

Material educativo.- en este rubro se ha considerado el costo de materiales básicos para la actividad de promoción de la salud como son: rotafolios, kit para sesiones demostrativas, papelógrafos, plumones y cinta adhesiva.

otros equipos.- lo constituyen un teléfono satelital con cargador solar y su consumo fijo mensual.

Consideramos que los componentes anteriormente descritos aunque incrementan el costo de la intervención, incidirán positivamente en la mejora de la efectividad del funcionamiento de AISPED.

CUAdro 2. eStrUCtUrA de CoStoS MeNSUALeS deL redISeÑo de LA eStrAtegIA AISPed


CoMPoNeNte

rUtA HUANUCo (1)

rUtA HUANCAVeLICA

(2)

rUtA AMAZoNAS (3)

ProMedIo MeNSUAL

INterVALo CoMPoSICIÓN PorCeNtUAL

%CoStoS % CoStoS % CoStoS % CoStoS %

PERSONAL 12,500.00 67.96 12,500.00 66.72 12,500.00 68.77 12,500.00 67.81 [66.72% - 68.77%]


INDUMENTARIA 336.36 1.83 334.13 1.78 284.99 1.57 318.49 1.73 [1.57% - 1.83%]EQUIPOS MEDICOS 222.32 1.21 105.35 0.56 158.15 0.87 161.94 0.88 [0.56% - 1.21%]


TRASLADO 470.00 2.56 390.00 2.08 660.00 3.63 506.67 2.75 [2.08% - 3.63%]

INDIRECTO DE GESTION 94.20 0.51 191.18 1.02 75.65 0.42 120.34 0.65 [0.42% - 1.02%]

OTROS EQUIPOS 633.30 3.44 633.30 3.38 633.30 3.48 633.30 3.44 [3.38% - 3.48%]MATERIAL EDUCATIVO 168.75 0.92 114.73 0.61 186.73 1.03 156.73 0.85 [0.61% - 1.03%]

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El componente de costo más importante continua siendo el costo de personal que significa aproximadamente el 68% del total, sin embargo, es importante notar que su participación porcentual es menor en 11 puntos porcentuales que la opción anterior. Así mismo el gasto de medicinas e insumos, continúa siendo el segundo en importancia pero con una participación del 17%, es decir, 8 puntos porcentuales más que en la opción de actual funcionamiento AISPED. Esto debido a que se ha calculado el costo de medicamentos en función al tamaño y características sanitarias de la población a atender. Los otros componentes del gasto en su conjunto significan un 15% del costo total, lo que estaría demostrando que adquieren mayor relevancia en la puesta en marcha de la estrategia, pues no basta solamente con poner personal de salud y dotarlos de medicamentos; si no que es necesario capacitarlos, supervisarlos, facilitarles la comunicación y mejorar sus capacidades para la promoción de la salud.

Es importante destacar que la variación entre los costos absolutos totales por ruta es menor al haberse estandarizado la composición del equipo en cinco integrantes.

3. Costos de la alternativa: “Fortalecimiento de la oferta fija”

CUAdro 3. eStrUCtUrA de CoStoS MeNSUALeS de FortALeCIMIeNto de LA oFertA FIJA


CoMPoNeNte

rUtA HUANUCo (1)

rUtA HUANCAVeLICA

(2)

rUtA AMAZoNAS (3)

ProMedIo MeNSUAL

INterVALo CoMPoSICIÓN PorCeNtUAL

%CoStoS % CoStoS % CoStoS % CoStoS %

PERSONAL 10,900.00 61.48 10,900.00 64.52 10,900.00 61.34 10,900.00 62.41 [61.34% - 64.52%]


INDUMENTARIA 336.36 1.90 334.13 1.98 284.99 1.60 318.49 1.82 [1.60% - 1.98%]EQUIPOS MEDICOS 818.15 4.61 105.35 0.62 979.73 5.51 634.41 3.63 [0.62% - 5.51%]


TRASLADO 360.00 2.03 150.00 0.89 296.00 1.67 268.67 1.54 [0.89% - 2.03%]

INDIRECTO DE GESTION 94.20 0.53 191.18 1.13 75.65 0.43 120.34 0.69 [0.43% - 1.13%]

OTROS EQUIPOS 633.30 3.57 633.30 3.75 633.30 3.56 633.30 3.63 [3.56% - 3.75%]MATERIAL EDUCATIVO 168.75 0.95 114.73 0.68 186.73 1.05 156.73 0.90 [0.68% - 1.05%]CAPACITACIÓN 303.92 1.71 392.44 2.32 662.44 3.73 452.93 2.59 [1.71% - 3.73%]SUPERVISIÓN 195.67 1.10 283.33 1.68 330.67 1.86 269.89 1.55 [1.10% - 1.86%]INFRAESTRUCTURA 450.56 2.54 150.19 0.86 [0.00% - 2.54%]

TOTALES 17,730.04 100.00 16,894.01 100.00 17,769.50 100.00 17,464.51 100.00

Elaboración cuadro : La consultoría(a) Horas de traslado computadas desde el establecimiento de salud de referencia que cuenta con médico(b) Se considera como horas mínimas las establecidas en la norma AISPED: 3 h(c) Tiempo adecuado para consultas médicas: 15min.

Elaboración cuadro: propia (1) Ayancocha Alta - Huarapatay - Cochapata (2) Huachocolpa - Santa María (3) Rio Santiago 1 - alto Santiago Fuente: datos de precio, remuneraciones y consumos de Redes, DIRESA y Equipos AISPED

CAPACITACIÓN 303.92 1.65 392.44 2.09 662.44 3.64 452.93 2.46 [1.65% - 3.64%]SUPERVISIÓN 195.67 1.06 283.33 1.51 330.67 1.82 269.89 1.46 [1.06% - 1.82%]TOTALES 18,393.65 100.00 18,734.01 100.00 18,177.18 100.00 18,434.93 100.00

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El costo mensual promedio de intervención asciende a S/. 17,465 para el fortalecimiento de la oferta fija. Monto menor que el gasto de rediseño del AISPED. Esto se debe principalmente a que el costo de personal ha disminuido en S/. 1,600 mensuales al haber ajustado las remuneraciones a la realidad del ámbito local.

La estructura muestra que los gastos de personal siguen siendo el componente de costo más importantes con la participación aproximada del 62%, pero en una proporción menor que las anteriores alternativas (17 puntos porcentuales menos que el actual funcionamiento AISPED y 6 puntos porcentuales menos que la propuesta de rediseño El costo de medicamento también continúa siendo el segundo en importancia con una participación del 19%. (10 puntos porcentuales más que el actual y 2 puntos porcentuales más que la propuesta de rediseño del AISPED).

Aparecen como importantes los costos de equipos médicos, esto se explica porque esta alternativa considera repotenciar los equipos médicos de los puestos que lo requieran. Igualmente se observa como disminuye en importancia el costo promedio del desplazamiento, que tiene una participación porcentual del 1.54% (aproximadamente 6 puntos porcentuales menos que en el actual funcionamiento del AISPED). Esto se da porque se considera que los equipos salen de los Puestos de Salud de referencia. La reducción porcentual no tiene efectos solamente sobre los costos sino también agrega mayor tiempo disponible para la permanencia y atención efectiva de los equipos en las comunidades.

Con esta alternativa aparece un nuevo componente de costo que es el de infraestructura. Su participación en la estructura se acerca al 1% y es porque el gasto para la estrategia AISPED lo constituye la depreciación mensual y no el costo de la construcción. Para efectos del costeo se asume que una infraestructura tendrá una vida útil de 30 años. Es preciso notar que no en todas las rutas se prevé construcción de infraestructura. Esta inversión solo debe realizarse ante un análisis y sustentación por parte de la DIRESA correspondiente.

4. efectividad del actual funcionamiento del AISPed y de las alternativas propuestas

Se analizó la efectividad del AISPED en base a la cantidad de pobladores atendidos ponderados de cada ruta. Este es un indicador que sitúa al número de atendidos de una comunidad, por su accesibilidad, por la cobertura recibida y por el tiempo de permanencia del equipo AISPED en la comunidad. A continuación se muestran los pobladores atendidos ponderados del actual funcionamiento del AISPED. Se puede apreciar que en dos de las rutas -bajo estudio- el indicador de pobladores atendidos ponderados es mayor que el número de atendidos, debido a la difícil accesibilidad hacia las zonas de atención, que llega a ser hasta de 22 horas en alguna comunidad. Distinto es el caso de la ruta donde el número de pobladores ponderados es menor al número de atendidos. Esto se debe a que en la referida ruta se están atendiendo poblaciones inclusive más cercanas que lo establecido por la norma AISPED y la cobertura promedio a sus poblaciones asciende al 39%.

CUAdro 4. INdICAdoreS de eFeCtIVIdAd MeNSUAL de LAS rUtAS eStUdIAdAS - FUNCIoNAMIeNto ACtUAL AISPed

CoMUNIdAdeS

MARAY 121 111 0.92 12 4.00 7 0.47 191 SAN CRISTOBAL 102 71 0.70 14 4.67 10 0.67 155 VISTOSO 161 129 0.80 16 5.33 6 0.40 220 SHUPASH 208 111 0.53 20 6.67 6 0.40 158 ANGONAY 42 37 0.88 22 7.33 19 1.27 303

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CUAdro 5. INdICAdoreS de eFeCtIVIdAd MeNSUAL de LAS rUtAS eStUdIAdAS - redISeÑo AISPed

(pobladores atendidos ponderados)

CoMUNIdAdeS

MARAY 121 100 0.83 12 4.00 14.00 0.93 307 SAN CRISTOBAL 102 64 0.63 14 4.67 23.00 1.53 287 VISTOSO 161 161 1.00 16 5.33 9.00 0.60 515 SHUPASH 208 100 0.48 20 6.67 14.00 0.93 298 ANGONAY 42 42 1.00 22 7.33 34.00 2.27 699 CONTADERA 71 71 1.00 20 6.67 20.00 1.33 630 POMARINRY 84 84 1.00 8 2.67 17.00 1.13 253 789 622 Pobladores atendidos ponderados Ruta Ayancocha Alta – Huanuco 2,989

VILLASOL 139 0 0.00 2 0.67 0 0.00 0MARCAVALLE 177 177 1.00 10 3.33 16.00 1.07 631BALCON 61 61 1.00 8 2.67 47.00 3.13 510

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CONTADERA 71 66 0.93 20 6.67 11 0.73 299 POMARINRY 84 71 0.85 8 2.67 10 0.67 107

789 596 Pobladores atendidos ponderados Ruta Ayancocha Alta – Huanuco 1,433

VILLASOL 139 66 0.47 2 0.67 33 2.20 46MARCAVALLE 177 60 0.34 10 3.33 24 1.60 108BALCON 61 26 0.43 8 2.67 19 1.27 38SOLEDAD 87 17 0.20 4 1.33 43 2.87 13TAURIBAMBA 227 128 0.56 2.5 0.83 22 1.47 88CHIUANA 97 15 0.15 5 1.67 26 1.73 7VALDIVIA 52 20 0.38 2 0.67 8 0.53 3ICHUCUCHO 100 38 0.38 1.5 0.50 11 0.73 5 940 370 Pobladores atendidos ponderados Ruta Huachocolpa – Huancavelica 308

AYAMBIS 282 41 0.15 6 2.00 38 2.53 30 VARADERO I 190 53 0.28 9 3.00 25 1.67 74 VARADERO II 68 25 0.37 16 5.33 35 2.33 114 MUWAIN 151 45 0.30 19 6.33 30 2.00 170 NAUTA 200 58 0.29 5.5 1.83 25 1.67 51 PROGRESO 276 43 0.16 4.5 1.50 34 2.27 23 CHAPIZA 496 36 0.07 3.5 1.17 42 2.80 9 ESPERANZA 276 59 0.21 3 1.00 26 1.73 22 1939 360 Pobladores atendidos ponderados Ruta Rio Santiago - Amazonas 493

Elaboración cuadro : La consultoría(a) Horas de traslado computadas desde el establecimiento de salud de referencia que cuenta con médico(b) Se considera como horas mínimas las establecidas en la norma AISPED: 3 h(c) Tiempo adecuado para consultas médicas: 15min.

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SOLEDAD 87 87 1.00 4 1.33 33.00 2.20 255TAURIBAMBA 227 0 0.00 2.5 0.83 0 0.00 0CHIUANA 97 97 1.00 5 1.67 30.00 2.00 324VALDIVIA 52 0 0.00 2 0.67 0 0.00 0ICHUCUCHO 100 0 0.00 1.5 0.50 0 0.00 0 940 422 Pobladores atendidos ponderados Ruta Huachocolpa – Huancavelica 1720

AYAMBIS 282 82 0.29 6 2.00 18.00 1.20 57VARADERO I 190 100 0.53 9 3.00 20.00 1.33 210VARADERO II 68 68 1.00 16 5.33 32.00 2.13 772MUWAIN 151 90 0.60 19 6.33 22.00 1.47 499NAUTA 200 100 0.50 5.5 1.83 14.00 0.93 85PROGRESO 276 43 0.16 4.5 1.50 32.00 2.13 21CHAPIZA 496 36 0.07 3.5 1.17 38.00 2.53 8ESPERANZA 276 59 0.21 3 1.00 21.00 1.40 18 1939 578 Pobladores atendidos ponderados Ruta Rio Santiago – Amazonas 1,670

(a) Horas de traslado computadas desde el establecimiento de salud de referencia que cuenta con médico(b) Se considera como horas mínimas las establecidas en la norma AISPED: 3 h(c) Tiempo adecuado para consultas médicas: 15min.

Se puede apreciar que los indicadores hipotéticos de efectividad del rediseño AISPED se incrementan respecto del actual funcionamiento de la estrategia, porque se plantea focalizar la atención en las poblaciones más lejanas. Por ejemplo, en el caso de Huancavelica, que atendía a poblaciones con ubicaciones cercanas a menos de dos horas de camino en contradicción a lo establecido en la norma. Igualmente la propuesta de atender por concentración en Huánuco, permite destinar mayor tiempo a la atención a cada comunidad. Así mismo en todas las rutas bajo estudio, se recalcula el lapso de traslado hacia las comunidades partiendo desde la Microrred más cercana al escenario de atención. Se ahorra tiempo en el desplazamiento, disponiendo mayor tiempo para la atención. Esto tiene doble efecto, mejora las condiciones para realizar un adecuado trabajo promocional y genera condiciones para alcanzar una mayor cobertura.

CUAdro 6. INdICAdoreS de eFeCtIVIdAd MeNSUAL de LAS rUtAS eStUdIAdAS - FortALeCIMIeNto de LA oFertA FIJA

CoMUNIdAdeS

MARAY 121 100 0.83 12 4.00 14.00 0.93 307 SAN CRISTOBAL 102 64 0.63 14 4.67 23.00 1.53 287 VISTOSO 161 161 1.00 16 5.33 9.00 0.60 515 SHUPASH 208 100 0.48 20 6.67 14.00 0.93 298 ANGONAY 42 42 1.00 22 7.33 34.00 2.27 699 CONTADERA 71 71 1.00 20 6.67 51.00 3.40 1,610 POMARINRY 84 84 1.00 8 2.67 43.00 2.87 644 789 622 Pobladores atendidos ponderados Ruta Ayancocha Alta - Huanuco 4,360

VILLASOL 139 0 0.00 2 0.67 0 0.00 0

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MARCAVALLE 177 177 1.00 10 3.33 20.00 1.33 784BALCON 61 61 1.00 8 2.67 53.00 3.53 575SOLEDAD 87 87 1.00 4 1.33 37.00 2.47 286TAURIBAMBA 227 0 0.00 2.5 0.83 0 0.00 0CHIUANA 97 97 1.00 5 1.67 26.00 1.73 280VALDIVIA 52 0 0.00 2 0.67 0 0.00 0ICHUCUCHO 100 0 0.00 1.5 0.50 0 0.00 0 940 422 Pobladores atendidos ponderados Ruta Huachocolpa - Huancavelica 1925

AYAMBIS 282 82 0.29 6 2.00 18.00 1.20 57VARADERO I 190 120 0.63 9 3.00 23.00 1.53 348VARADERO II 68 68 1.00 16 5.33 32.00 2.13 772MUWAIN 151 120 0.79 19 6.33 23.00 1.53 924NAUTA 200 100 0.50 5.5 1.83 14.00 0.93 85PROGRESO 276 43 0.16 4.5 1.50 32.00 2.13 21CHAPIZA 496 150 0.30 3.5 1.17 14.00 0.93 49ESPERANZA 276 59 0.21 3 1.00 21.00 1.40 18 1939 742 Pobladores atendidos ponderados Ruta Rio Santiago - Amazonas 2,274

Para la alternativa del fortalecimiento de la oferta fija se observan indicadores de efectividad aun mayores que en las alternativas anteriores. La mayor cercanía, desde los Puesto de/Salud al teatro de operaciones, es más favorable para que el personal de AISPED se involucre con la realidad de las zona.

Existe un supuesto crítico en esta alternativa y es el abastecimiento oportuno de las unidades ejecutoras ó DIRESA de medicamentos e insumos a los equipos ubicados en los puestos. Aquí deberá existir una cercana vigilancia de parte de los responsables de AISPED, pues de lo contrario esta alternativa podría ser contraproducente y menos efectiva al salir el personal sin implementos para la atención de salud. Las actividades como la supervisión y capacitación también deberán estar aseguradas sino la alternativa no tendrá el efecto esperado.

5. Análisis de resultados de costo efectividad

En base al resultado de los costos y de la efectividad que se detallaron anteriormente, se ha calculado el ratio de costo efectividad mensual de cada ruta estudiada según las tres alternativas trabajadas (funcionamiento actual y rediseño del AISPED, además del fortalecimiento de la oferta fija). El ratio de costo efectividad está expresado en costo unitario de intervención por poblador atendido ponderado.

El cuadro debe leerse comparando los resultados de costo efectividad por cada uno de los ámbitos estudiados. No es válido comparar costo-efectividad entre rutas distintas, ya que cada ruta tiene características de población, distancia, idiosincrasia y se desenvuelve en un entorno diferente. Seguidamente detallamos los ratios de costo efectividad.

ALterNAtIVAS eQUIPo AISPedeFeCtIVIdAd

(atendidos ponderados)

CoSto MeS S/. rAtIo Ce

AActual Funcionamiento AISPED

Ruta Ayancocha Alta - HUANUCO

1,433.00 13,363.22 9.33

BRuta Huachocolpa - HUANCAVELICA

308.00 16,096.99 52.26

CRuta Rio Santiago -AMAZONAS

493.00 13,362.00 27.10

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Elaboración cuadro : propia Fuente: Cálculos de costo y efectividad del estudio

Se puede observar que en todos los casos el actual funcionamiento del AISPED obtiene el costo de intervención más alto por poblador atendido, es decir que es menos costo efectivo continuar con el actual AISPED que implementar las alternativas planteadas.

Respecto de las propuestas, en todas las rutas estudiadas resulta más costo efectivo el fortalecimiento de la oferta fija que el rediseño del AISPED, debido a que, se plantea acercar la remuneración de los integrantes del equipo a los sueldos que se pagan en los Puestos de Salud, incrementándose un incentivo económico en base a los días efectivos de atención. Además la mayor cercanía a los lugares de intervención genera más tiempo para la atención de tipo promocional y el compromiso de los AISPED con las zonas de intervención.

Es preciso mencionar que la efectividad de las alternativas planteadas está estrechamente supeditada a la calidad de la gestión de las DIRESA y a la eficiencia de las unidades ejecutoras en su rol de abastecimiento y pago oportuno a los equipos. Por ese motivo si se asume el reto se debe dar prioridad administrativa a todos los procesos de compra, distribución y pago que garanticen la calidad y oportunidad de las atenciones AISPED.

6. Costo de implementación de alternativas

En el siguiente cuadro se ha estimado el costo anual que requeriría implementar las En el cuadro que presentamos seguidamente se ha estimado el costo anual que requeriría implementar las alternativas según los distintos ámbitos.

Como se puede observar las alternativas que requieren de mayor presupuesto son las de fortalecimiento de oferta fija por su inversión inicial en infraestructura y equipos. (S/. 311,764 para Ayancocha y S/. 220,589 para Río Santiago) Esto no sucede en el caso de Huachocolpa donde no se ha considerado equipamiento ni infraestructura, pues acaban de recibir un nuevo Puesto de/Salud. En este caso el costo del rediseño AISPED (S/. 137,322) es más costoso que el del fortalecimiento de la oferta fija (S/. 128,789) porque el sueldo de los integrantes de los equipos es mayor.

Es oportuno establecer la diferencia entre el costo de inversión inicial que se muestra en este cuadro y el gasto que se asigna al costo de intervención del AISPED. El costo de inversión es el monto que se destina para construir una infraestructura o para adquirir los equipos, mientras que el gasto de infraestructura ó equipamiento asignable a la intervención AISPED, es el costo del desgaste (depreciación) de esta infraestructura, equipo ó material, producto de la atención a las comunidades excluidas. Cuando se calcula el costo por intervención de la infraestructura, éste se reduce bastante pues se considera el costo de desgaste de la vida útil del bien que se estima en treinta (30) años.

D

Rediseño Estrategia AISPED


2,989.00 18,393.65 6.15

ERuta Huachocolpa - HUANCAVELICA

1,720.00 18,734.01 10.89

FRuta Rio Santiago -AMAZONAS

1,670.00 18,177.18 10.88

G

Fortalecimiento Oferta Fija


4,360.00 17,730.04 4.07

HRuta Huachocolpa - HUANCAVELICA

1,925.00 16,894.01 8.78

IRuta Rio Santiago -AMAZONAS

2,274.00 17,769.50 7.81

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CUAdro 7. CoSto ANUAL de IMPLeMeNtACIÓN de ALterNAtIVAS(expresado en nuevos soles)

Fte Fto (*)

FortALeCIMIeNto de LA oFertA FIJA redISeÑo AISPed

Huanuco (1)

Huancavelica (2)

Amazonas (3)

Huanuco (1)

Huancavelica (2)

Amazonas (3)

Inversión inicial

inversión en infraestructura No SIS 148,685 - - - - -

inversión en equipos de

comunicaciónNo SIS 4,960 4,960 4,960 4,960 4,960 4,960

inversión en equipos médico No SIS 34,730 - 44,870 - - - inversión en material educativo SIS 1,466 1,142 1,574 1,466 1,142 1,574 inversión en indumentaria SIS 3,700 3,675 3,135 3,700 3,675 3,135 total Inversión inicial 193,541 9,777 54,539 10,126 9,777 9,669

gastos de intervención

Remuneración anual No SIS 41,400 41,400 41,400 75,000 75,000 75,000

Bonificación por desempeño SIS 24,000 24,000 24,000 - - -

medicamentos e insumos anual SIS 34,652 36,954 76,747 34,652 36,954 73,224

traslado anual SIS 2,160 900 1,776 2,820 2,340 3,960

material de escritorio anual SIS 1,869 1,316 730 1,869 1,316 730

Servicio de comunicación anual

No SIS 2,898 2,898 2,898 2,898 2,898 2,898

total gastos de intervención 106,979 107,468 147,551 117,239 118,508 155,812

gastos complementarios

Componente de gestión del cápita SIS 8,247 7,489 12,540 4,956 4,982 9,177

Costo anual de capacitación No SIS 1,823 2,355 3,975 1,823 2,355 3,975

Costo anual de supervisión No SIS 1,174 1,700 1,984 1,174 1,700 1,984

total gastos complementarios 11,244 11,544 18,499 7,953 9,037 15,136

Total costo de implementación de alternativa

311,764 128,789 220,589 135,318 137,322 180,617

A financiarse a través del presupuesto del SIS

SIS 76,094 75,476 120,502 49,463 50,409 91,800

A financiarse por un financiador distinto al SIS

No SIS 235,670 53,313 100,087 85,855 86,913 88,817

Elaboración cuadro : propia(1) Ayancocha Alta - Huarapatay – Cochapata(2) Huachocolpa - Santa María(3) Rio Santiago 1 - alto santiago

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Se ha desagregado el costo total de la implementación de las alternativas en lo que cubriría el SIS (gastos variables), en caso el AISPED decidiera financiar el costo con cargo a su presupuesto. En caso se decida por la alternativa de oferta fija, el SIS debería cubrir por las tres rutas S/. 272,072 y los otros presupuestos deberían cubrir la cantidad de S/. 389,070 totalizando S/. 661,142. Si la alternativa a implementar es el rediseño del AISPED, el SIS debería financiar por las tres rutas S/.191,672 al año y los otros presupuestos asumirían S/.261,585 haciendo un total de S/.453,257.

Es necesaria una adecuada coordinación entre el MINSA, las DIRESA, los Gobiernos Regionales y los Municipios para el financiamiento de los componentes de costo que no podría cubrir el SIS, que abarca construcción de infraestructura, adquisición de equipos, pago de remuneración fija a personal, capacitación y supervisión.

7. Cálculo de costo Per Cápita de las rutas AISPed

Como lo hemos señalado anteriormente es necesario conocer el costo que significan las atenciones de salud brindadas por la estrategia AISPED para de esta manera poder financiar la parte variable de estas atenciones a través del SIS. El financiamiento de los gastos variables se puede hacer en función a diversas unidades de concentración del costo. Una forma consiste en agrupar los costos por atención de salud, entonces se cuantifica el gasto variable de acuerdo a cada tipo de servicio y se define una tarifa para cada atención. Otra alternativa, sería juntar los costos variables en base a la persona a ser atendida, esto se conoce como costo per-cápita.

Calcular un costo per-cápita en base a los costos del actual funcionamiento AISPED no tendría mucho sentido pues, según los resultados del presente estudio, es la alternativa menos costo-efectiva. Por lo tanto, recomendamos al SIS no preparar un capita en base a los costos del actual funcionamiento del AISPED, porque implicaría la continuidad del modelo actual. En ese sentido, presentamos por cada ruta estudiada, el cálculo de costo per-cápita respecto de los gastos variables de las alternativas más costo- efectivas.

I. Cálculo per cápita para la ruta Ayancocha Alta – Huánuco

CUAdro 8. CALCULo de CoSto Per CÁPItA A FINANCIAr Por eL SIS(expresado en nuevos soles)

CoMPoNeNteCoSto VArIABLe ANUAL rUtA HUANUCo (1)(*)

redISeÑo AISPed FortALeCIMIeNto oFertA FIJA

PerSoNAL - 24,000.00 MEDICINAS E INSUMOS 34,652.07 34,652.07 INDUMENTARIA 2,018.18 2,018.16 EQUIPOS MEDICOS 1,333.89 4,908.90 UTILES ESCRITORIO 1,868.50 1,868.52 TRASLADO 2,820.00 2,160.00 INDIRECTO - - OTROS EQUIPOS 901.82 901.80 MATERIAL EDUCATIVO 1,012.49 1,012.50 CAPACITACIÓN - - SUPERVISIÓN - - INFRAESTRUCTURA - 2,703.36 SUBtotAL 44,606.95 74,225.31

Componente de gestión cápita 4,956.33 8,247.26

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II. Cálculo de cápita para la ruta Huachocolpa – Huancavelica


Elaboración cuadro : Propia (*) se consideran seis intervenciones anuales (1) Ayancocha Alta - Huarapatay - Cochapata Fuente: costos calculados en el presente estudio

CoMPoNeNteCoSto VArIABLe ANUAL rUtA HUANCAVeLICA (1)(*)


PerSoNAL - 24,000.00 MEDICINAS E INSUMOS 36,953.57 36,953.57 INDUMENTARIA 2,004.76 2,004.76 EQUIPOS MEDICOS 632.12 632.12 UTILES ESCRITORIO 1,316.30 1,316.30 TRASLADO 2,340.00 900.00 INDIRECTO - - OTROS EQUIPOS 901.82 901.82 MATERIAL EDUCATIVO 688.36 688.36 CAPACITACIÓN - - SUPERVISIÓN - - SUBTOTAL 44,836.93 67,396.93 SUBtotAL 44,606.95 74,225.31

Componente de gestión cápita 4,981.88 7,488.55 totAL 49,818.81 74,885.48 Población asignada (habitantes) 940 940

costo anual cápita poblador S/. 53 80

Elaboración cuadro : Propia(*) se consideran seis intervenciones anuales(1) Huachocolpa - Santa MariaFuente: costos calculados en el presente estudio

totAL 49,563.28 82,472.57

Población asignada (habitantes) 789 789

costo anual cápita poblador S/. 63 105

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III. Cálculo de cápita para la ruta río Santiago – Amazonas


CoMPoNeNteCoSto VArIABLe ANUAL rUtA AMAZoNAS (1)(*)


PerSoNAL - 24,000.00 MEDICINAS E INSUMOS 73,223.81 76,747.02 INDUMENTARIA 1,709.91 1,709.91 EQUIPOS MEDICOS 948.91 5,878.40 UTILES ESCRITORIO 730.43 730.43 TRASLADO 3,960.00 1,776.00 INDIRECTO - - OTROS EQUIPOS 901.82 901.82 MATERIAL EDUCATIVO 1,120.36 1,120.36 CAPACItACIÓN - - SUPerVISIÓN - - totALeS 82,595.24 112,863.94 Componente de gestión Cápita 9,177.25 12,540.44 totAL 91,772.49 125,404.38 Población asignada (habitantes) 1,939 1,939 costo anual cápita poblador S/. 47 65

Elaboración cuadro : Propia , Fuente: costos calculados en el presente estudio(*) se consideran seis intervenciones anuales(1) Ayancocha Alta - Huarapatay - Cochapata(2) Huachocolpa - Santa María(3) Rio Santiago 1 - alto santiago

8. Cálculo de costo per-cápita para otras rutas AISPed.

El cálculo del costo per cápita anual para la atención en salud es una operación propia para cada población o conjunto de localidades agrupadas en una ruta de intervención AISPED. Cada población tiene un perfil de morbilidad distinto de acuerdo a sus propios condicionantes de la salud, a ello se suma la composición de su población por grupo de edad y sexo, además del acceso distinto de cada ruta. Estos aspectos generan que la demanda de atención sea diferente y por lo tanto, el costo también varíe. Basta con observar los disímiles que son los costos per-cápita de las tres rutas estudiadas cuyo cápita menor es de S/.47 en el caso de Río Santiago y S/. 105 en el caso de Huanuco.

Entonces, no es posible establecer un costo per-cápita único para AISPED. Lo que es factible es, establecer un mecanismo que ayude a calcular un costo anual per-cápita para otras rutas AISPED según las alternativas propuestas de fortalecimiento de la oferta fija y del rediseño de la estrategia.

Los componentes de costo para hallar el costo variable anual de la intervención AISPED se distribuyen en el personal, las medicinas e insumos, la indumentaria, los equipos médicos, los útiles de escritorio, infraestructura y material educativo.

Existen algunos costos que por su similitud se pueden estandarizar a todas las rutas, como las indumentarias y los útiles de escritorio, cuyo cálculo se ha realizado en base al costo promedio de las tres rutas estudiadas y consideramos que se puede extrapolar a otras rutas. Otros costos están propuestos como parte de las

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alternativas trabajadas por el presente estudio, como el gasto variable (máximo) de personal y el costo de otros equipos (de telecomunicación). A continuación se presenta una matriz que puede servir para el cálculo del costo anual variable per cápita. En ella se muestran los gastos anteriormente referidos, así como los cálculos necesarios para arribar al costo per cápita variable anual.

CUAdro 11. MAtrIZ PArA eL CALCULo de CoSto Per CAPItA PArA otrAS rUtAS


CoMPoNeNteCoSto VArIABLe ANUAL (*)

oFertA FIJA redISeÑo AISPed

PerSoNAL = a 24,000.00 0.00MEDICINAS E INSUMOS = b AD HOC AD HOCINDUMENTARIA = c 1,911.00 1,911.00EQUIPOS MEDICOS = d AD HOC 972.00UTILES ESCRITORIO = e 1,305.00 1,305.00TRASLADO = f AD HOC AD HOCINDIRECTO = g 0.00 0.00OTROS EQUIPOS = h 901.80 901.82MATERIAL EDUCATIVO = i 43+18 x N de comunidades 43+18 x N de comunidadesCAPACITACIÓN = j 0.00 0.00SUPERVISIÓN = k 0.00 0.00INFRAESTRUCTURA = L AD HOC 0.00

SUB TOTAL COSTO VARIABLE= m=SUMA OFERTA FIJA

(a+b+c+d+e+f+g+h+i+j+k+L)=SUMA REDISEÑO AISPED

(a+b+c+d+e+f+g+h+i+j+k+L)

Componente de gestión cápita = n =10% (ñ) =10% (ñ)

TOTAL=ñ =SUMA OFERTA FIJA (m+n) =SUMA REDISEÑO AISPED (m+n)

Población asignada (habitantes) # Hab # Hab

costo anual cápita poblador S/. Costo V total / # Habitantes Costo V total / # Habitantes

Elaboración cuadro : Propia(*) se consideran seis intervenciones anuales

Se puede advertir que existen algunos costos ad hoc a cada ruta de intervención estos costos se refieren a medicinas e insumos, equipos médicos, traslado e infraestructura. Los medicamentos están estrechamente relacionados a qué tipo y número de atenciones se planifica brindar a cada poblador según el grupo de edad. Esto lo tiene que determinar la DIRESA basado en el perfil de morbilidad y composición de la población.

El costo de equipos médicos debe responder al consumo (depreciación) de los equipos con que sea necesario contar de acuerdo al estado de conservación de los equipos actuales. La decisión la determina la Red en coordinación con la Microrred.

El traslado es quizá el costo que presenta mayor variabilidad según las rutas de atención. El detalle de este gasto lo debe proporcionar la Microrred considerando todos los servicios de transporte y los complementarios (acémilas, cargadores, boteros, etc.) desde el lugar de salida de los equipos (Microrredes ó Puestos de Salud) hasta las comunidades de atención.

El costo de la infraestructura estará determinado por las instalaciones que se requiera construir para poder atender de mejor manera a las poblaciones excluidas y dispersas. Esto dependerá en cada ruta, de la pertinencia

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de crear un Puesto de Salud y de la envergadura que requiere el establecimiento. La decisión de la construcción será decidida por la Red en coordinación con la Microrred.

Se sugiere que en todos los casos que el SIS envíe las pautas correspondientes y solicite a las DIRESA una propuesta de costo variable per-cápita anual por cada ruta AISPED. Es necesario que estas propuestas vengan sustentadas desde cada región y que al interior del SIS se designe responsables para validar los costos a través del análisis de la información.

E. Propuesta1. reCoMeNdACIoNeS PArA INCreMeNtAr LA eFeCtIVIdAd eN LA AteNCIÓN A LAS

PoBLACIoNeS eXCLUIdAS Y dISPerSAS

Del análisis de la problemática del actual funcionamiento de la estrategia AISPED se desprende que para hacer más efectiva la atención de salud a las comunidades excluidas y dispersas es necesario implementar las siguientes medidas:

a. Focalizar el objetivo de la estrategia AISPed en la mejora de la situación de salud de las poblaciones excluidas y dispersas. Este cambio de enfoque generaría que no solo se mida el número de atendidos y atenciones, si no que la estrategia se centre en aspectos de la mejora de la situación de salud de las poblaciones AISPED como por ejemplo la disminución de la mortalidad materna, la mortalidad y desnutrición infantil. Esto también nos permitiría alinear la estrategia AISPED a los objetivos sanitarios nacionales 2007 – 20203.

b. generar instrumentos que permitan una gestión enfocada a resultados.Para que la gestión del AISPED esté enfocada al logro de resultados se requiere construir los siguientes parámetros e instrumentos básicos: I) registro Nacional y regional de poblaciones excluidas y dispersas. Este instrumento permitiría conocer

los datos relevantes como el universo de las poblaciones excluidas que existen en el país, el número de habitantes que se encuentran en situación de exclusión y dispersión. Además, que porcentaje de esta población viene siendo cubierta por la estrategia AISPED.

Los responsables de Huancavelica, Huánuco y Amazonas afirmaron -que es posible- que actualmente existan en sus jurisdicciones poblaciones excluidas y dispersas que no estén siendo atendidas por los AISPED. Según información del INEI de cada zona se pudieron identificar comunidades muy cercanas a los poblados intervenidos que no están siendo consideradas en las rutas de atención. Es conveniente que se involucre a instituciones especializadas para el apoyo técnico en la construcción de esta herramienta. Uno de ellos necesariamente debería ser el INEI y el otro el Fondo de Poblaciones de las Naciones Unidas - UNFPA.

II) Línea de base del estado actual de salud de las poblaciones AISPed. Es obligatorio que se cuente con información específica de cada población a ser intervenida en los aspectos de tasa de natalidad, mortalidad infantil, materna, incidencia de tuberculosis y de desnutrición infantil. Estos aspectos están recogidos en la norma técnica vigente pero la misma regla contempla la posibilidad que para la planificación de las actividades AISPED se pueda utilizar información de la Microrred. Por lo observado en campo y de la lectura del ASIS de algunas Microrredes de salud se sabe que hay un gran riesgo de que la información de las comunidades excluidas (por el número reducido de sus habitantes) se pierda dentro del promedio de

__________3 Plan Nacional concertado de salud – Ministerio de Salud - julio 2007

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los indicadores de salud del ASIS de la Microrred. Además es evidente que por los condicionantes de la salud que afectan a estas poblaciones, su realidad sanitaria es totalmente distinta a la de las capitales de los distritos, donde la mayoría de casas cuenta con fluido eléctrico y el nivel educativo es mayor.

III) Adecuado y confiable sistema de recolección de datos de las actividades realizadas por los AISPed. Este sistema debe permitir una codificación administrativa de las atenciones y evitar que exista información que no se procese ó socialice. La forma como se viene acumulando y difundiendo la información AISPED, no garantiza que se pueda evitar el sub registro. Los informes deben contener un registro diario de las atenciones para poder identificar a la persona que se atendió, el diagnóstico y la medicación.

Debe existir una fuerte supervisión por parte de la Microrred y Red para que las hojas de historias clínicas,

así como los formatos de atención deban retornar a los Puestos de Salud. Esto permitirá tener información AISPED de calidad en el sistema del SIS así como poder contrastar y conciliar la información de los Puestos de Salud contra los informes AISPED,

Respecto de los informes de post intervención sugerimos para mejorar su aprovechamiento:

• Que los informes muestren indicadores de resultados en términos sanitarios (como disminución de la mortalidad materna e infantil y desnutrición) para que se acumulen mensualmente los datos necesarios, para medir el porcentaje de avance del logro de las metas.

• El informe debe contener un registro diario de atenciones (RDA) donde se pueda identificar claramente las personas se atendieron, qué servicio utilizaron y qué medicamentos se les entregó.

• Igualmente debe mostrar un listado de consumo de medicamentos justificado con las recetas entregadas a cada paciente.

• El censo de población debe distinguir cada grupo etáreo por sexo. Es necesario que la información de la población de niños mayores de 1 año hasta 5 años se muestre diferenciada año por año. Esto ayudará a controlar demanda de vacunas.

• El informe debería contener también un resumen de actividades de tipo promocional

IV) Que se garantice en el nivel nacional, regional y local una adecuada distribución de las funciones del personal que tiene a su cargo el AISPED. Estas responsabilidades serían de tipo operativo (requerimiento y gestión de remesas, solicitud del presupuesto, coordinación con el área logístico-administrativa y consolidación de la información) y analítico (planificación, monitoreo, evaluación y diseño de la mejora continua de la estrategia). Actualmente, existe un predominio de las actividades de tipo operativo, lo cual deja poco espacio para las acciones de monitoreo. El caso más claro es el del nivel central del MINSA que cuenta con un solo funcionario que se encarga en simultáneo de la parte operativa y de análisis del acompañamiento de la estrategia AISPED a nivel nacional.

c. Fortalecer la supervisión de la estrategia AISPed por parte del MINSA.Es conveniente que se adopten las medidas necesarias para garantizar una supervisión permanente en cascada de acuerdo a los niveles nacional, regional y local. La norma técnica vigente recoge este aspecto, pero en la práctica la supervisión es pobre, por lo que se plantea:

I) Destinar un presupuesto exclusivo que permita que cada ruta de atención sea supervisada por funcionarios del MINSA, DIRESA, Redes o Microrredes, al menos una vez al año en el propio ámbito de las comunidades intervenidas.

II) Exceptuar de ciertas normas administrativas a los trabajadores que participen en las supervisiones de AISPED. Como la dificultad de recibir viáticos por un tiempo mayor a diez (10) días (tiempo promedio requerido para supervisar in situ a más de una comunidad excluida y dispersa) y la imposibilidad de presentar declaraciones juradas de viáticos por montos mayores de S/.500 (considerando que en estas zonas no se expiden comprobantes de pago, no se pueden sustentar los gastos ni rendir cuentas e

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incluso solicitar la devolución de lo invertido) Esta circunstancia ocasiona resistencia por parte de los profesionales a salir a supervisar pues prefieren evitar problemas de índole administrativo.

III) Implementar mecanismos de supervisión constante que no impliquen mayor costo, como alternar dos

equipos -en una misma ruta- para que uno supervise al otro.

IV) Promover la adquisición de equipos de telecomunicación que permitan la supervisión remota de los AISPED desde Microrredes, Redes y DIRESA.

V) Generar mecanismos de vigilancia ciudadana para que la población también pueda supervisar el trabajo de los equipos y facilitar canales de comunicación entre las comunidades y la estructura de gestión del MINSA.

d. Integrar la estrategia AISPed a la estructura jerárquica de gestión del MINSA. Es apropiado tomar las siguientes medidas para que los equipos AISPED se ubiquen estructuralmente debajo de las Microrredes como entes prestadores o siendo parte del personal de los Puestos de Salud:

I) Colocar dentro de sus contratos y/o términos de referencia que en lo funcional dependen jerárquicamente de las Microrredes y que para cualquier coordinación de tipo técnico con la DIRESA deberán utilizar los conductos regulares a través de las Redes y Microredes.

II) A la DIRESA le corresponde evitar que el personal de los equipos AISPED se desplacen hacia su sede. La entrega del informe de post intervención, debería efectuarse a la Microrred para que lo remita a la DIRESA, quienes a su vez lo socializarían con otras direcciones y estrategias.

III) La DIRESA debería proporcionar las directivas para iniciar el trámite de del pago de los equipos AISPED con el informe enviado por correo electrónico desde la Red. El depósito podría realizarse con una transferencia interbancaria hacia una cuenta del Banco de la Nación.

IV) La DIRESA necesita modificar sus directivas para que la entrega de medicamentos se haga en forma oportuna en los Puestos de Salud de referencia. En este punto será necesario que el responsable del SISMED, el de la estrategia y el de Servicios de Salud, analicen el consumo de medicamentos en relación a la atención reportada por el AISPED.

e. Buscar la sostenibilidad de los resultados sanitarios brindando condiciones reales para el trabajo de

promoción de la salud, sin descuidar el aspecto preventivo y recuperativo. En diversos documentos de gestión del MINSA se establece la atención de tipo promocional como

indispensable para incidir en los determinantes de la salud. Este consenso también se da entre los prestadores y la población, pero a nivel de AISPED no se puede llevar a la práctica de manera eficaz porque no existen condiciones específicas para ello. En ese sentido, es necesario que la estrategia cuente con los medios necesarios para un trabajo efectivo de promoción de la salud como.

I) Personal al interior del equipo que tenga la función exclusiva de promoción de la salud. Este personal sería el encargado de entablar una relación más directa con las autoridades de la comunidad, para efectuar un diagnóstico de las necesidades de la zona, realizar sesiones educativas en diversos temas como el lavado de manos, agua segura, eliminación de excretas u otros adecuados a las necesidades de cada población. Además, serían el vehículo adecuado para plantearles temas como la construcción de trochas carrozables, de locales comunales, de electrificación, entre otros.

II) Material informativo que refleje la cosmovisión de cada zona para realizar las sesiones educativas, así como elementos básicos para las actividades demostrativas nutricionales que se adecuen a las costumbres

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y alimentos disponibles en cada lugar. Papelógrafos y plumones es lo mínimo indispensable con que debería contar los equipos, para dejar cronograma de tareas a los promotores o para graficar los planes de manera participativa.

III) Tiempo necesario para realizar actividades de tipo promocional y las atenciones recuperativas con calidad. Existen tres formas para optimizar los días efectivos de atención en comunidad. a) Disminución de los días de desplazamiento desde el punto de partida del equipo AISPED hasta la

zona de intervención, incrementando el número de los días disponibles para la atención en terreno. Por consiguiente, es necesario que los equipos salgan de las Microrredes o más aún de los propios Puestos de Salud que se encuentran cerca de las zonas de intervención.

b) Ampliar la duración de la intervención pasando a 22 días efectivos en campo, con 3 días para hacer para el informe y 5 de descanso.

c) Atender por concentración a las localidades equidistantes como máximo a dos horas de camino de otras poblaciones AISPED.

IV) Registro de las atenciones de tipo promocional en el formato de atención del SIS y también en la Hoja HIS. De manera que se acumulen en los sistemas regulares del MINSA. También será necesario que en el plan de intervención se establezcan los indicadores del trabajo de promoción, como los porcentajes de las comunidades que cuentan con CIVICO, o las familias que participan del programa de viviendas saludables.

f. garantizar la Motivación, experiencia profesional, perfil y formación de los recursos Humanos que integran los equipos AISPed. Este punto incide directamente en la efectividad de la estrategia, por tal motivo es pertinente:

I) Desarrollo de una política de recursos humanos por parte de la DIRESA, que busque reclutar y mantener al personal idóneo para la atención a comunidades excluidas y dispersas. Entre los requisitos básicos que debe cumplir el personal AISPED figuran: que hablen la lengua materna de la zona donde va intervenir, que les guste el trabajo de campo, que comprendan la importancia del trabajo preventivo promocional y que manejen el modelo integral de salud.

II) Ejecución de un Programa de Inducción y Capacitación a los integrantes del AISPED antes de su primera salida hacia las comunidades. De la misma forma debe de efectuarse programas de mantenimiento en temas específicos como aplicación de protocolos y aspectos de interculturalidad. Es importante destacar la conformación de un equipo AISPED de buen nivel depende de la etapa de su selección ya que un inadecuado perfil de los profesionales debilitaría el componente y la capacitación.

III) Cobertura del SIS al 100% en caso de accidentes de los integrantes del AISPED. Esto salvaguardaría al personal durante cualquier intervención ya que en la actualidad existen casos de profesionales accidentados que por falta de un seguro de salud, han costeado su curación en establecimientos privados.

IV) Ampliación del tiempo de contrato del personal AISPED a seis meses y que se gestione sus pagos de manera puntual. La DIRESA que se simplifiquen los trámites administrativos para el pago de remuneraciones, permitiendo el inicio de los procesos del gasto con la versión electrónica del informe aprobada por la dirección de servicios de salud. La inestabilidad laboral y la falta de puntualidad en el pago de los honorarios, genera una fuerte desmotivación en los profesionales que incide directamente en la calidad y calidez de sus atenciones.

V) Establecimiento de estímulos al buen desempeño del personal AISPED. Se sugiere bonificar económicamente a cada trabajador a través de un pago variable adicional por los días de permanencia efectiva en las comunidades mas alejadas.

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g. garantizar la eficiencia de las unidades ejecutoras del MINSA en su rol logístico y financiero de abastecimiento oportuno a los equipos AISPed. Es preciso que la DIRESA establezca políticas que den prioridad en el abastecimiento de medicamentos e insumos a la estrategia AISPED. De lo contrario ocasionamos un doble efecto negativo. Por un lado, exponemos a los equipos y al propio sector salud a enfrentar situaciones de desprestigio de imagen en las zonas excluidas y por otro lado se pierde la credibilidad en la población, propiciando su inasistencia en la siguiente visita.

h. Financiamiento de los gastos variables del AISPed debe estar basado en la demanda para garantizar que el estado esté subvencionando eficientemente las necesidades de la población excluida. Los gastos variables del AISPED se deben cubrir tomando en consideración las necesidades estimadas por habitante atendido para de esta manera garantizar una asignación eficiente de recursos a esta estrategia. Es necesario que el SIS en coordinación con los Gobiernos Regionales garanticen la pronta disponibilidad de los reembolsos para la adquisición de consumibles para la atención AISPED. Es adecuado que el reembolso se calcule en base a un costo per cápita variable, obtenido en relación a las atenciones anuales que deberían recibir los habitantes de una población AISPED. Se sugiere que el mecanismo de pago sea a través de un pago prospectivo de tres meses para evitar cualquier desabastecimiento.

i. es necesario que el SIS adecue su marco legal a fin de poder financiar actividades de promoción de la salud. Como hemos mencionado anteriormente debe reforzarse el trabajo de promoción de la salud en las comunidades donde intervenga el AISPED, de manera que redunde en el impacto y la mejora de la salud de las poblaciones excluidas. Actualmente se ha venido financiando estas actividades por el SIS, pero de manera forzada como acciones de consejería, por lo que no existe un registro y una adecuada estadística de las actividades promocionales. A ello se suma que como estas acciones no son pasibles de reembolso por parte del SIS, no se genera un incentivo para efectuar actividades de tipo promocional por parte de los prestadores de salud.

Es preciso que el SIS mejore su marco legal para que pueda financiar prestaciones de salud colectiva en el caso de la atención que se brindan a las poblaciones excluidas y dispersas. La posibilidad de financiar estas actividades incentivaría a los prestadores a realizar mayor cantidad de actividades de Promoción de la Salud.

2. ProPUeStA de MetodoLogÍA PArA rePLICAr eL eStUdIo de CoSto eFeCtIVIdAd eN otroS ÁMBItoS

Para aplicar el presente estudio de costo efectividad a rutas AISPED ubicadas dentro de las mismas regiones estudiadas, así como a otras DIRESA se tendrían que tomar en cuenta los siguientes aspectos.

1. Para el calculo de costos del actual funcionamiento del AISPed.-

Se debe considerar siete (7) componentes de costo. Dichos componentes son los siguientes: personal, medicinas e insumos médicos, indumentaria, equipos médicos, útiles de escritorio, traslado y costos indirectos de administración. La suma de los citados componentes queda expresada en la siguiente formula para hallar el costo total de intervención:

CI = P + MI + I + E Q+ UE + T + AI

Donde:

CI = Costo de IntervenciónP = PersonalMI = Medicinas e insumos médicos

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I = IndumentariaEQ = Equipos MédicosUE = Útiles de escritorioT = TrasladoAI = Apoyo indirecto de gestión

Es importante saber si es que el actual funcionamiento AISPED, involucra algún componente de costo adicional a los considerados en el presente estudio. De ser positiva esta constatación, se deberán agregarse estos elementos de costo a la formula propuesta. PersonalEl costo de personal se debe determinar sumando el costo bruto mensual de los contratos de cada profesional que compone el equipo. Usualmente, el personal que cubre la ruta está conformado por un medico, un obstetra, un enfermero y un técnico de enfermería. En algunos meses la composición del equipo pude variar por ejemplo por el incremento de un odontólogo o un biólogo.

Medicinas e insumos médicosEl costo de las medicinas se determina valorizando el consumo de medicamentos reportado por los equipos luego de cada intervención. La fuente de esta información son las recetas emitidas por los profesionales de la salud producto de las incursiones AISPED.

En lo referente a los insumos médicos, el consumo se calcula hallando la diferencia entre la recepción mensual de insumos y el documento de devolución de los remanentes de insumos al retorno de los equipos.

Para la valorización de medicamentos e insumos se deben considerar los precios de la DIGEMID otorgados por los profesionales de cada Dirección Regional de medicamentos insumos y drogas. Hay que tener cuidado por que las DIREMID manejan hasta tres precios para medicamentos. El precio de adquisición, el de distribución y el de operación. Hay que establecer con los responsables de almacén a que precio se les cotizó los medicamentos e insumos a la estrategia AISPED.

En el supuesto que para la estrategia AISPED se compren medicamentos a empresas privadas, se tendrá que obtener la orden de compra para establecer el pecio de los mismos.

IndumentariaIncluye todo lo relacionado a la vestimenta y a los elementos para el adecuado desplazamiento y permanencia en el campo de los integrantes del equipo AISPED.

Es preciso tomar en consideración que la indumentaria que se ofrece en cada DIRESA es particular a las condiciones geográficas que deberá enfrentar cada equipo, por lo tanto su composición y su costo son muy distintos en cada zona.

La entrega de la indumentaria y su costo se deberá determinar en base a las pecosas y a entrevistas con los responsables regionales de los equipos. Una vez obtenido el costo total de la indumentaria de cada equipo AISPED, se debe determinar su costo para una intervención (mensual) de acuerdo a su tiempo de vida útil.

Como referencia mencionamos que los responsables de AISPED de los tres ámbitos estudiados, coincidieron en que la duración promedio de la indumentaria es de un año, lo cual corresponde a once intervenciones mensuales AISPED.

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equipos médicosEquipo e instrumental médico que los AISPED utilizan en sus intervenciones. El costo que corresponde no es el costo de adquisición de los equipos, si no el costo de su desgaste mensual. Por tal motivo se debe determinar el tiempo de vida útil para hallar el desgaste de los equipos en una intervención. El tiempo de vida útil para los equipos se debe establecer en coordinación con los responsables regionales de la gestión de los AISPED. Es pertinente mencionar que en nuestro ámbito de estudio el intervalo de vida útil estuvo entre un año y tres años, dependiendo de la calidad y marca de los equipos.

Hay que tener en consideración que por tema de licitaciones no siempre se compra la misma marca de equipos en todas las DIRESA por lo tanto su vida útil no necesariamente es la misma. Además por la naturaleza de las intervenciones AISPED los equipos se desgastan con mayor rapidez, sobre todo por el constante traslado a pie que se tiene que hacer. Si se tiene en cuenta que al año se realizan 11 intervenciones (de febrero a diciembre porque en enero generalmente no salen por retraso de presupuesto), el tiempo de duración de los equipos será de 11 intervenciones cuando su vida útil es equivalente a un año y de 33 intervenciones cuando su vida útil se estima de tres años.

Útiles de escritorioDe las rutas estudiadas los elementos más utilizados son: lapiceros, cinta de embalaje, tableros acrílicos, pilas, calculadoras, fólderes, perforadores, engrapadoras, cuadernos, sobres Manila, goma, correctores líquidos, borradores, resaltadores, entre otros.

Para determinar el consumo de útiles es necesario obtener, en cada caso. el cuadro de distribución de materiales de escritorio a los equipos AISPED y verificar si existió algún remanente de útiles al culminar la intervención. La valorización de los útiles consumidos se debe realizar en base a los precios alcanzados por las oficinas de logística. Como referencia indicaremos que en las tres DIRESA los útiles de escritorio se proporcionaron de manera mensual y personal a cada uno de los integrantes.

trasladoSe debe tomar en consideración todos los gastos en que incurren los equipos para su desplazamiento, desde el lugar donde inicia la intervención hasta el retorno al mismo punto, luego de haber recorrido todas las zonas planteadas en la ruta. Según nuestro estudio este costo puede estar compuesto por combustible, pasaje terrestre ó fluvial, viáticos de chofer y alquiler de vehículos de transporte. Algunos de estos costos pueden ser recabados en las oficinas de logística, pero es necesario validarlos en campo. Se debe mencionar que existen servicios prestados por terceros a los integrantes de los equipos como son: alquiler de acémilas, cargadores, guías, etc. Estos costos hay que incluirlos, aunque usualmente las DIRESA no los pagan porque no tienen sustento documentario.

Apoyo indirecto de gestiónEs un costo indirecto que está constituido por la carga que significa para la organización regional y local del MINSA la gestión del AISPED. Para tal fin se debe determinar con los responsables, operativos y técnicos de la estrategia, el número de días al mes que dedican a la gestión del AISPED. El costo mensual de este rubro asignable a la ruta se calculará multiplicando el número de días que destina cada personal de gestión al AISPED, por el costo por día que se halla en base a sus sueldos brutos mensuales. A esta resultante se le divide entre el número de rutas que gestiona el referido personal. El cálculo de este costo, respecto de cualquier trabajador que apoye la de gestión del AISPED, se puede expresar a través de la siguiente formula:

AI = S / (30) x D / R

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Donde:

AI = Apoyo indirecto de gestión referente a un trabajadorS = Sueldo bruto mensual del trabajadorD = Número de días al mes que dedica el trabajador al AISPEDR = Número de rutas que están bajo la gestión del trabajador

Si es más de un trabajador el que se dedica a la gestión del AISPED, entonces se aplica la formula a cada trabajador y se suman los resultados.

2. Para estimar la efectividad del actual funcionamiento del AISPed.-

Se tomarán en consideración cuatro variables que miden el acceso de la población excluida y dispersa a los servicios de salud: el número de población atendida, la dificultad en la accesibilidad a las comunidades que se atendieron, la cobertura que consiguieron en las poblaciones intervenidas y el tiempo de permanencia por cada poblador atendido. La variable número de atendidos (medida en número de personas) es ponderada por la resultante de cada una de los otros tres elementos (medidas en términos porcentuales respecto de un valor base). El referido cálculo se recoge en la siguiente formula:

EA = AT x AC/HM x AT/PT x TAM/TEA

Donde:

EA = Efectividad mensual del AISPED AT = Número de atendidos en una comunidad en un mesAC = Número de horas necesarias para acceder a la comunidad AtendidaHM = Número de horas mínimas para considerar a una población ExcluidaPT = Número de población total de la comunidad atendidaTAM = Número de minutos de permanencia del equipo en la comunidad por poblador que recibió atención médica TEA = Tiempo esperado de atención por paciente

Número de atendidosSon los pobladores de las zonas excluidas y dispersas que han recibido una prestación de salud en una incursión AISPED. Este dato se obtiene de los informes mensuales post intervención de los equipos.

AccesibilidadSe mide en relación al tiempo de desplazamiento desde el establecimiento de salud de referencia que cuente con médico hasta la comunidad atendida utilizando el medio usual de transporte. Esto se ha comparado con el tiempo en horas mínimo (3) que la norma vigente establece para considerar que una población es excluida. La metodología propuesta plantea que para medir la accesibilidad a los servicios de salud con un criterio de equidad es conveniente calcularlo en base a la lejanía de las poblaciones al servicio de un profesional médico. De esta forma, estaremos seguros que medimos la lejanía del acceso de las poblaciones utilizando como referencia un servicio relativamente equivalente. El estudio no plantea modificar el criterio de lejanía actualmente vigente en la norma técnica, sino que busca medir con equidad la lejanía de los servicios de salud que experimentan las poblaciones bajo estudio.

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CoberturaSe debe medir en términos del porcentaje de la población total censada de una ruta que ha sido atendida por el AISPED. Mientras mas se acerque al 100% más efectivo habrá sido el trabajo de la estrategia.

tiempo de permanenciaMedida del tiempo promedio de permanencia en la comunidad, con el que ha contado el médico del equipo AISPED para atender a un paciente respecto del estándar para una atención médica ambulatoria en consultorio. Al respecto, se ha considerado un tiempo de quince minutos. A fin de determinar el tiempo de permanencia por poblador, se deberá dividir el número en minutos de permanencia del equipo AISPED en la comunidad, entre el número de pobladores atendidos por el servicio de medicina.

Es importante tomar en consideración que el método para el cálculo de la efectividad, se ha pensado considerando que éste cómputo se haga en el corto plazo y con las limitaciones de la falta de línea de base e indicadores actuales. Sin embargo, en el momento que exista información en términos de mejora de la situación de salud de las poblaciones y un sistema adecuado de acumulación de datos; entonces la efectividad se debiera medir en términos de cuanto ha variado un indicador de salud en un lapso de tiempo.

3. Para la estimación de costos de rediseño del AISPed

En la propuesta del rediseño del AISPED se agregan componentes de gasto al costo total de intervención para mejorar su efectividad. Estos son: capacitación, supervisión, otros equipos y el material educativo, quedando la formula de costo de intervención como sigue:

CI = P + MI + I + E Q+ UE + T + AI + C + S + OE + ME

Donde:

CI = Costo de IntervenciónP = PersonalMI = Medicinas e insumos médicosI = IndumentariaEQ = Equipos MédicosUE = Útiles de escritorioT = TrasladoAI = Apoyo indirecto de gestiónC = CapacitaciónS = SupervisiónOE = Otros equiposME = Material educativo

A continuación proporcionamos algunos alcances para la estimación de los costos de esta alternativa.

PersonalConsideramos a cinco como el número fijo de profesionales que componen un AISPED, manteniendo el nivel de sueldos actuales.

Medicinas e insumosBasados en los costos unitarios estándar y en el número de atenciones a realizar según la hipótesis de efectividad de la alternativa.

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IndumentariaSe recalcula el costo de la indumentaria colocando artículos que no se habían considerado en el funcionamiento actual. Además se actualizan el número de artículos para que cubra la necesidad de los cinco integrantes del equipo AISPED.

equipos médicosSe adecua la dotación de equipos a la composición de los profesionales que integrarán el AISPED. Por ejemplo un equipo que nunca ha contado con odontólogo no cuenta con instrumental para extracciones o equipo PRAT. Como el rediseño implica que contará con odontólogo entonces se debe agregar el costo de este tipo de instrumental al costo de equipo médico.

Útiles de escritorioSe adecua la cantidad de los útiles ya que ahora son cinco los integrantes del equipo. Si es necesario se adicionan útiles necesarios que no se estaban considerando o de lo contrario se eliminan los materiales considerados como suntuarios.

traslado Se valoriza el desplazamiento del equipo desde el punto de partida establecido. En el caso de rediseño de AISPED se valorizan todos los costos necesarios de ida y vuelta para llegar desde la Microrred hasta las poblaciones. Los costos de acémilas, cargadores y guías (u otros de similares características) también se deben considerar.

Apoyo indirecto de gestiónEn base a la nueva carga de gestión de la Microrred, Red y DIRESA establecida en la alternativa que se diseñe, se definen los profesionales que apoyarán a la gestión del AISPED, su salario bruto, el número de días al mes que dedicarán y el número de rutas bajo su gestión.

CapacitaciónPara el costeo de este rubro se ha previsto una capacitación al año de dos días. Los asistentes a la capacitación son los integrantes del equipo AISPED, un promotor de cada una de las comunidades intervenidas, dos profesionales de la Microrred y dos responsables de la Red quienes llevarán adelante la capacitación.

Se ha previsto que la capacitación se dé en el local de la Microrred para lo cual debe preverse el desplazamiento de los participantes hasta la ciudad donde queda la Microrred, el alojamiento para los participantes que no radican en esta ciudad, la alimentación completa por los días que dure el evento, los útiles de escritorio para desarrollar la capacitación y el material de consulta, que puede ser fotocopia de normas técnicas ó guías.

SupervisiónSe ha considerado una supervisión que salga desde la DIRESA hasta las comunidades excluidas por lo que se ha previsto los viáticos de un funcionario de este organismo por diez días. Se supone que este funcionario debe salir a la supervisión junto con el inicio de la intervención de los equipos AISPED para facilitar su acceso a estas zonas inhóspitas.

otros equiposEn este componente de costo hemos considerado el consumo mensual de un teléfono satelital y el costo fijo de su servicio. Como el costo de estos equipos tiende a bajar es necesario solicitar una cotización a las empresas que brindan este servicio al momento de costear esta alternativa. La vida útil estimada para este equipo es de 3 años lo cual equivale a 33 intervenciones AISPED. Es decir, si se quiere hallar el consumo mensual de este equipo entonces habrá que dividir su costo entre 33.

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Material educativoElaboración y producción de seis rotafolios adecuados a las zonas con diversos temas de promocionales, así como, un set de sesiones demostrativas adecuado a la realidad de cada comunidad.

Por otro lado también se han considerado útiles ad hoc como: papelógrafos, plumones de diversos colores y cinta adhesiva.

4. Para la estimación de costos del fortalecimiento de la oferta fija

Debemos adicionar un componente de gasto al costo total de intervención establecida en la alternativa de rediseño del AISPED. Nos referimos al costo de la infraestructura resultando la siguiente formula de costo de intervención.

CI = P + MI + I + E Q+ UE + T + AI + C + S + OE + ME+IF

Donde:

CI = Costo de Intervención AI = Apoyo indirecto de gestiónP = Personal C = CapacitaciónMI = Medicinas e insumos médicos S = SupervisiónI = Indumentaria OE = Otros equiposEQ = Equipos Médicos ME = Material educativoUE = Útiles de escritorio IF = InfraestructuraT = Traslado

Es pertinente mencionar que los alcances para la estimación de costos se aplican al fortalecimiento de la oferta fija en los siguientes componentes de costo: Medicinas e insumos médicos, indumentaria, útiles de escritorio, apoyo indirecto de gestión, capacitación, supervisión, otros equipos y material educativo.

PersonalSe consideran cinco integrantes de manera perenne en el equipo AISPED. Su sueldo no es fijo. Está compuesto por un sueldo similar a los sueldos por tipo de profesional que se pagan en la oferta fija y un bono por atención efectiva en las comunidades excluidas. Este bono es de S/.40 por día efectivo de atención en comunidad y su monto máximo puede llegar a ser de S/. 800. El costo del bono es igual para todos los integrantes del equipo sin importar su especialidad.

equipos MédicosLa lógica en este componente de costo es de fortalecimiento de la oferta fija. Es decir que se piensa en equipamiento médico para el Puesto de Salud donde están las poblaciones excluidas. Esta decisión la debe sustentar la Microrred correspondiente.

trasladoEl costo de traslado se computa de la ida y vuelta desde el Puesto de salud hasta las poblaciones excluidas y dispersas. Se deben considerar todos los elementos de costo de desplazamiento.

InfraestructuraSe valoriza el costo de la construcción de un Puesto de Salud de acuerdo a la categoría que sea apropiada. Este establecimiento estaría en la zona donde están ubicadas las poblaciones excluidas. La decisión de su construcción corresponde a la DIRESA

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5. Para la hipótesis de efectividad de las alternativas.-

El cálculo de la efectividad de las alternativas utiliza la misma formula descrita en el presente informe. La accesibilidad no varía pues la comunidad continua igualmente alejada de los servicios del médico. Se sabe de acuerdo al nuevo punto de partida de los equipos la permanencia por comunidad que tendrá el AISPED. Sea desde la Microrred (en el caso de rediseño del AISPED) ó desde el Puesto de Salud (en el caso del fortalecimiento).

El reto en esta hipótesis es estimar la cantidad de pobladores que tiene la posibilidad de atenderse con las condiciones que ofrece cada alternativa. Los parámetros para esta estimación es el tiempo adicional que se tendrá por comunidad, la actitud de la población a concentrarse para la atención y ante la disponibilidad de medicamentos, así como hacia los servicios de salud frente al trabajo de promoción.

CONCLUSIONES

• La estrategia AISPED ha sido innovadora y ha permitido en los últimos diez años poner en relevancia la atención de salud a las comunidades excluidas y dispersas. La estrategia ha constituido conjuntamente con las actividades del Sector Educación en la única presencia de Estado en las zonas de exclusión.

• Es necesario ampliar el objetivo de la estrategia AISPED del acceso a los servicios de salud como resultado en si mismo, hacia la mejora del estado de salud de las poblaciones intervenidas.

• Es urgente una planificación territorial de las poblaciones dispersas. De las tres DIRESAS visitadas solo la de Amazonas cuenta con un registro de poblaciones excluidas. Igualmente es imprescindible un mapeo de su ubicación y su relación con la oferta fija.

• Necesidad de estudios de base y ASIS destinados a revelar con mayor profundidad el estado de la salud de las comunidades excluidas. Además es imperioso que se establezcan indicadores de resultado e impacto que permitan monitorear la evolución de la situación de salud de estas comunidades.

• Es conveniente el acercamiento de las coordinaciones entre la estrategia AISPED y la Dirección de Promoción de la Salud, así como la Estrategia Nacional de Salud de los Pueblos Indígenas.

• El estudio de campo realizado revela que los medicamentos asignados en las intervenciones AISPED son insuficientes.

• Aplicando la creatividad se podrían realizar cambios cualitativos para mejorar la efectividad que no implicarían el incremento de los costos. Por ejemplo, la supervisión continua a través de la alternancia de equipos en una misma ruta; la inclusión del personal de las Redes y Microrredes en los procesos de selección del los integrantes de los equipos; la política de contraste entre las patologías reportadas y los medicamentos consumidos por el AISPED y la modificación del cronograma de las rutas para permitir mayor permanencia en las comunidades.

• Es factible brindar atención de salud a las poblaciones excluidas de una manera más costo efectiva que lo que se viene haciendo con el actual funcionamiento de la estrategia AISPED. Esto se lograría promoviendo una mayor permanencia de los equipos en las comunidades con un enfoque dirigido hacia lo promocional, buscando en sociedad con las autoridades y la población mejorar las condiciones determinantes de la salud.

• Política de Recursos Humanos donde se destaque una idónea selección, el entrenamiento para la supervisión, un programa de capacitación inductiva y de mantenimiento, así como lineamientos de incentivos y motivación del personal.

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• Se propone rediseñar la estrategia AISPED incorporándola en la estructura del MINSA y el fortalecimiento de la oferta fija, creando nuevos establecimientos de salud, mejorando el equipamiento de los establecimientos existentes /o incrementando el personal de salud en las zonas excluidas.

• El fortalecimiento de la oferta fija es la alternativa más costo efectiva para mejorar la atención de salud en las comunidades excluidas en las tres rutas estudiadas. Esta alternativa requiere una inversión inicial y los tiempos administrativos necesarios para la construcción de infraestructura y la adquisición de equipamiento excepto en el caso de Huachocolpa – Huancavelica donde se acaba de culminar la construcción de un Puesto de Salud con fondos distintos a los del MINSA. Para las otras rutas esta sería una alternativa de mediano ó largo plazo a la que no se debe renunciar.

• El rediseño de la estrategia AISPED resulta ser la alternativa intermedia, su ratio de costo efectividad está más cerca del ratio de fortalecimiento de la oferta fija que del ratio de la situación actual.

• El actual funcionamiento del AISPED resultó ser la opción menos costo efectiva.

• Es necesario validar en la realidad los resultados hipotéticos de efectividad proyectados para las alternativas de este estudio. Para este fin, la implementación de pilotos de aproximadamente seis meses podrían ser suficientes antes de generalizar cualquier resultado y tomar decisiones sobre la estrategia en su conjunto. Ejemplo de aspectos que se validarían en terreno son: el comportamiento de la población respecto de los servicios de salud, cuando sea necesario agruparse en un punto de concentración. Como influirá esto en los niveles de atención. Como será el desempeño del personal dedicado a la parte promocional, que tipo de profesional se amolda de mejor manera al trabajo AISPED. Como evoluciona la atención de salud materna al estar bajo la responsabilidad de los médicos con apoyo de los enfermeros. Como se desempeña la Micro Red como gestora de los AISPED ó como reaccionan el personal de los puestos fijos al tener a los equipos AISPED como parte de su oferta.

• La implementación de la alternativa que se elija siempre requerirá un seguimiento especial por parte de las DIRESA y del nivel central del MINSA.

• Es recomendable implementar el rediseño del AISPED en el corto plazo, trabajando en paralelo los requisitos necesarios para fortalecer la oferta fija en el mediano plazo.

• La estructura porcentual de los costos actuales de funcionamiento AISPED corresponden específicamente a las rutas estudiadas. Esta puede variar para otras rumbos de acuerdo al requerimiento de un mayor ó menor desplazamiento, al perfil de morbilidad de las poblaciones a atender, al tipo específico de equipo médico que requieran, entre otros aspectos.

• Basados en la presente experiencia de costeo es posible estimar el costo de todas las rutas actualmente en ejecución. Esta información puede ser recogida por los propios equipos AISPED bajo la supervisión de las DIRESA, Redes y Microrredes y validada por el SIS y/o el MINSA.

• Consideramos adecuado que el SIS se base en un costo per-cápita en vez de una tarifa por tipo de atención para financiar las intervenciones de la estrategia AISPED. El costo per cápita incentiva el trabajo de prevención y promoción para evitar que la población se enferme constantemente. Una tarifa puede invitar a repetir el mismo tratamiento en una misma persona para incrementar el valor del reembolso por prestaciones.

• El SIS debería retomar el financiamiento del AISPED, asumiendo los costos variables de la atención consolidados en el costo per cápita. Estos costos son: medicamentos, insumos, equipos, indumentaria, útiles, material de enseñanza, parte variable de las remuneraciones, desplazamiento y desgaste de la infraestructura. Los costos fijos podrían ser financiados por la OGA del MINSA u otros financiadores y comprendería: la parte fija de las remuneraciones, apoyo indirecto de la gestión, el costo fijo de los equipos de comunicación, capacitación y supervisión.

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• No es recomendable que el SIS prepare un costo per capita basados en los costos del actual funcionamiento del AISPED, porque implicaría la continuidad del modelo actual que no es el más costo efectivo.

• El costo variable per-cápita no incluye el costo de supervisión ni capacitación por ser costos de naturaleza fija. En ese sentido, por ser elementos importantes para el logro de los objetivos de la estrategia, es imprescindible asegurar un presupuesto para este fin por parte de otro ente financiador.

• Dado que la estructura de costos es específica para cada ruta de intervención, el costo per cápita es variable para cada ruta, inclusive si pertenecen a la misma DIRESA. Los costos que son más cambiantes entre distintas rutas son el de desplazamiento, el de medicamentos, el de equipamiento y el de infraestructura. Los costos que más se asemejan son los de indumentaria, útiles de escritorio y materiales educativos.

• Es obligatorio que exista una adecuada articulación entre el SIS, el MINSA, la DIRESA los Gobiernos Regionales y Municipios distritales, para mejorar las vías de acceso, conseguir la adquisición de equipos o la construcción de infraestructura en las zonas excluidas para viabilizar las alternativas a implementar.

III.D I S E Ñ O D E L S I S T E M A D EM O N I T O R E O D E L A C O B E R T U R A Y L A C A L I D A D D E L S I S D E B A S E C O M U N A L

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3. Diseño del Sistema de Monitoreo de la Cobertura y la Calidad del SIS de Base Comunal

A. Introducción Los Lineamientos de Política Sectorial para el 2002-2012, determinan que se proveerá el protagonismo a los usuarios y prestadores de los servicios de salud, ejerciendo sus derechos y el cumplimiento de sus responsabilidades, de tal forma que se garantice la adecuada interacción entre la oferta y la demanda de los servicios en el ámbito jurisdiccional e institucional.

Es importante destacar que el término de “participación comunitaria” se ha insertado hace poco tiempo en el ámbito de la salud y ha servido para la intervención directa de los representantes de la comunidad en el planeamiento y la gestión de programas a nivel local. Además este vocablo ha pasado a incluir la noción de descentralización de la gestión de los servicios y el empoderamiento de manera simultánea.

De otro lado, desde instancias gubernamentales se reconoce y propicia la participación ciudadana. Este accionar puede tipificarse como Política de Estado, en la medida que trasciende ya varios gobiernos, en particular desde los acuerdos de gobernabilidad surgidos hacia mediados de la década del noventa.

En este período aparecieron espacios como las Mesas de Concertación de Lucha contra la Pobreza y en el caso del sector salud, los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS). Además los programas de acción del Estado vienen articulando sus políticas específicas con redes de la sociedad civil, como los denominados comités del vaso de leche o de los comedores populares entre otros.

La idea presente en la concepción de estos espacios de la sociedad civil, es que la articulación de una sociedad democrática, participativa, informada, puede ser un importante sustento para el mejor uso de los recursos públicos. Incluso pueden constituirse en importante factor disuasivo para evitar el despilfarro de los bienes públicos, el nepotismo y las diversas formas de corrupción.

A mediados de 1994, el Ministerio de Salud dio inicio a un programa piloto denominado Programa de Administración Compartida (PAC). La meta principal consistía en poner a prueba la transferencia de recursos públicos con el objetivo de hacer más eficiente el gasto, mejorar la calidad y la equidad de la asistencia, así como dar cabida a la participación de la población local que iba a ser atendida.

Esta nueva estrategia de desconcentración tiene como principal instrumento los CLAS, instituciones legales, privadas y no lucrativas administradas por siete miembros que forman la asamblea general (seis miembros de la comunidad y el médico jefe que completa el enfoque de gestión compartida).

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La Ley 29124 del 29/oct/2007, establece que las CLAS (Comunidades Locales de Administración de Salud) son órganos de cogestión constituidos en asociaciones civiles sin fines de lucro con personería jurídica según lo establecido en el código civil, y en su articulo 9 precisa que es responsabilidad del gobierno regional monitorear, supervisar y evaluar el cumplimiento de los programas de salud, al igual que la calidad de los servicios que proporcionen.

Lo importante de esta estrategia es que la comunidad realice el control social sobre la prestación de los servicios y el personal de salud, así como la desconcentración de las decisiones del presupuesto y del gasto.

Los diez años de vida que tiene los CLAS son un importante referente para la adopción de formas de participación que involucren a la sociedad civil en el monitoreo de los servicios del Estado en el campo de la salud.

Al respecto, es importante señalar que para implementar un sistema de monitoreo de la calidad es necesario seguir cuatro pasos:

• Identificar el requerimiento, proceso o sistema que se necesita mejorar.

• Analizar el problema a través de una encuesta o cuestionario, que permita obtener datos que determinen el diagnóstico situacional de la dificultad identificada.

• Desarrollar una hipótesis acerca de los cambios que solucionarían el problema y que mejoraría la calidad de la atención.

• Probar e implementar estrategias en función de las hipótesis planteadas. Se debe realizar con cuidado para reducir los riesgos que las intervenciones iniciales generen apoyos y eviten animadversiones.

La propuesta del diseño del monitoreo se basó en el estudio previo sobre la situación de salud y de la participación ciudadana en las provincias de Huaytará (Huancavelica), Condorcanqui (Amazonas) y Pachitea (Huanuco). Posteriormente la iniciativa fue validada mediante conversatorios (focus group) sostenida con líderes locales de Santa María de Nieva (Condorcanqui) y de Panao (Pachitea).

El estudio indica que hubo muy buena disposición de parte de la población para crear mecanismos que aseguren una mayor participación ciudadana, en la gestión de los servicios de salud y enfrentar colectivamente la problemática del sector.

Asimismo, se apreciaron las condiciones en las que se dan los servicios de salud donde se atiende a la población asegurada por el SIS. Por eso la propuesta hace un especial énfasis en las potencialidades de las instituciones de la sociedad civil y su disposición para articular una junta de monitoreo.

Estas características han llevado a la conclusión que la estrategia que se diseñe para constituir un espacio -que desde la sociedad civil monitoree los servicios de salud- debe ser vista como un proceso, que puede tomar algunos años, por lo que debe asociarse más bien a Políticas de Estado, es decir a acciones que no se limiten a la coyuntura de un periodo gubernamental.

En ese sentido el proceso debe iniciarse con la sensibilización de la población y el desarrollo de planes pilotos, en las que se definan específicamente las características del monitoreo. Es recomendable que estas experiencias cuenten con el consenso de amplios sectores de la ciudadanía para asegurar el éxito y su continuidad.

La propuesta es un paso inicial de un largo camino en la búsqueda de una mejor utilización de los escasos recursos del Estado que redunde en beneficio de la calidad de vida de nuestra población.

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B. ObjetivoDiseñar un sistema de monitoreo de la cobertura y la calidad de los servicios de salud, con la participación de la comunidad en ejercicio de los derechos de las personas como asegurados del SIS y como usuarios de los establecimientos de salud.

C. HallazgoseSCeNArIoS PoSIBLeS de APLICACIÓN de INdICAdoreS deSde LA PerSPeCtIVA de PANAo, QUerCo Y CoNdorCANQUI

La creación de una instancia de monitoreo que se sustente en la participación ciudadana no puede ser un diseño que surja de los aspectos solamente conceptuales o teóricos, sino que requiere de una comprensión de la realidad social en la que se establecerán.

Es un proceso de aproximaciones sucesivas, aún las buenas ideas, pueden fracasar si no han sido iniciadas adecuadamente. Justamente la adecuación tiene que ver con las características del tejido social y en general con las condiciones del medio ecológico, económico y social. Son estas consideraciones las que sustentan este proyecto.

Panao (Huánuco), Querco (Huancavelica) y Condorcanqui (Amazonas), son tres lugares cuyo común denominador es tener una población que se encuentra mayoritariamente en situación de pobreza, con bajos niveles educativos, con una geografía de difícil acceso y que son foco de atención de los programas estatales como el vaso de leche, Juntos, entre otros.

A continuación se presenta las características de nuestra fuente directa de información (Cuadro Nº 1), es decir los hombres y mujeres entrevistados, en calidad de pacientes o acompañantes de los Puestos de Salud de los lugares seleccionados.

CUAdro Nº 1. dIStrIBUCIÓN de eNtreVIStAdoS Por SeXo

FUENTE: Consultoría SIS

Se aprecia que las tres cuartas partes de los entrevistados son mujeres, ello tiene que ver con que las mujeres en tanto amas de casa y madres de familia son las que llevan a los hijos a los centros de salud, pero también pudieran estar otros componentes como que los hombres se encuentran en el campo en faenas laborales, y quizás también que las mujeres son mas reactivas frente a los problemas de salud.

El nivel educativo se ha investigado a través de cuatro preguntas, las que tienen su expresión numérica en los Cuadros 2, 3, 4 y 5.

La lectura de estos cuadros, muestran en general el bajo nivel educativo de la población pero también las disparidades que se dan entre ellos, de forma que se puede afirmar que también en la pobreza hay diversidad.

PANAo QUerCo CoNdorCANQUI totAL

HOMBRE 27,1% 21,4% 23,8% 24,3%MUJER 72,9% 78,6% 76,2% 75,7%TOTAL 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

(N DE CASOS) 48 42 22 112

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Los cuadros presentan los muy bajos niveles educativos de la población, que no se refiere a la calidad de la enseñanza -que como se sabe es muy cuestionada por diversas pruebas que miden los niveles de aprendizaje- sino simplemente del no acceso a los niveles elementales de educación, como la capacidad de leer y escribir.

Lamentablemente como país llegamos al siglo XXI, con analfabetos, que como es sabido se da mayormente en la población rural y femenina, justamente el tipo de población entrevistada.

El estudio revela que el caso más saltante es el de Panao, donde la tercera parte de la población es analfabeta (no sabe leer 33%, no sabe escribir 36.4%). En mejor situación se encuentra Querco, el analfabetismo es prácticamente inexistente, el 100% declara saber leer y escribir. Resulta llamativo el caso de Condorcanqui, el 14.3% no puede leer, pero el 40% no puede escribir, tal vez ello tenga que ver con una mínima practica del uso de la escritura (ver Cuadro Nº 3).

CUAdro Nº 2. ¿SABe Leer?

CUAdro Nº 3. ¿SABe eSCrIBIr?

CUAdro Nº 4. ¿CUÁL eS SU NIVeL edUCAtIVo?


SI 66,7% 100,0% 85,7% 82,5%NO 33,3% 0,0% 14,3% 17,5%TOTAL 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%(N DE CASOS) 48 42 22 112


SI 63,6% 100,0% 60,0% 79,3%NO 36,4% 0,0% 40,0% 20,7%TOTAL 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%(N DE CASOS) 48 42 22 112


SIN NIVEL 39,1% 2,6% 13,3% 21,2%PRIMARIA 47,8% 78,9% 53,3% 60,6%SECUNDARIA 8,7% 15,8% 26,7% 14,1%SUPERIOR TECNICA

2,2% 2,6% 0,0% 2,0%

SUPERIOR UNIVERSITARIA

2,2% 0,0% 6,7% 2,0%

TOTAL 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%(N DE CASOS) 46 38 15 99


Finalmente, de manera complementaria, se insertó una pregunta para conocer si sabían ver la hora. La medición del tiempo es como un hecho generalizado en las sociedades modernas no solo por la existencia del reloj, sino porque la mayor parte de las actividades guardan una pauta en relación al tiempo. El tener orientación del tiempo es básico para ajustarse a los horarios de atención, e incluso para sustentar algún reclamo, donde se requiere especificar la hora en la que se dio una situación de mala atención por ejemplo.

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En este sentido, es elemental que los establecimientos públicos como en el caso de los de salud cuenten con un reloj, aspecto que efectivamente pasa en todos los establecimientos visitados. El problema encontrado es que una apreciable fracción de la población no sabe ver la hora. Casi la mitad (45.8%) de los entrevistados de Panao, declaran que no saben ver la hora. En igual situación se encuentra algo mas, de la cuarta parte de los de Condorcanqui (26.7%) (Ver Cuadro Nº 5).

Es importante señalar que los relojes que tienen los establecimientos son de pared tipo analógico, es decir, los relativamente clásicos de manecillas. Por esta razón puede superarse, al menos en parte, esta deficiencia de la población, cambiando por relojes digitales, que dan las horas directamente con números.

Al respecto, la propuesta sugiere que en adelante se proporcione este tipo de relojes a los establecimientos de salud, de manera que la población pueda ver con mayor facilidad tanto la hora como la fecha. Si a esta información se le adiciona un almanaque, también de pared, puede ayudarse a la población a tener mejor control del tiempo al menos en su relación con el establecimiento de salud.

CUAdro Nº 5. ¿SABe Ver LA HorA?


SI 54,2% 97,3% 73,3% 73,0%NO 45,8% 2,7% 26,7% 27,0%TOTAL 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%N DE CASOS 48 37 15 100


Un aspecto central es el nivel de articulación de la población, el mismo que puede apreciarse en aspectos como la pertenencia a algún tipo de institución, los niveles de confianza con los demás, su disposición a participar, aspectos que por otra parte, configuran el concepto de capital social, de principal importancia en las consideraciones del desarrollo social.

Encontramos que tanto en Panao como en Condorcanqui, algo mas de la mitad de la población señala su pertenencia a algún tipo de institución (comunal, APAFAS, etc.), 52.4% para Panao, y 56.3% para Querco, pero resulta sorprendente la muy baja articulación de la población de Querco, apenas del 5.9% (Ver Cuadro Nº 5).

La investigación indica que faltan elementos para interpretar esta situación, probablemente tiene que ver con la migración fluctuante que pueda tener con el poco arraigo de la población, con las dificultades de accesibilidad geográfica y para el caso de Querco al ser el único lugar de los tres que no es capital de provincia, sino de distrito, debe por esta condición tener una menor presencia del Estado y consiguientemente de empleados públicos, docentes, etc. que entre otros aspectos deriva en un tamaño poblacional urbano mas pequeño.

CUAdro Nº 6. PerteNeCe Ud. A ALgUNA INStItUCIÓN CoMUNAL, reLIgIoSA, dePortIVA, de CoMerCIANteS, de PAdreS de FAMILIA, etC




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Al preguntarle a los entrevistados si estaban dispuestos a integrar una Junta de monitoreo de la atención de los servicios de salud los resultados fueron muy desiguales. La gran mayoría en Condorcanqui mostró una actitud favorable (93.8%) en contraste con la realmente mínima disposición a participar de los de Panao (2.2%) y de Querco (11.8%) (Ver Cuadro Nº 7).

CUAdro Nº 7. USted eStArIA dISPUeSto A INtegrAr UNA JUNtA deMoNItoreo eN LA AteNCIÓN de LoS SerVICIoS de SALUd



Asicionalmente se les solicitó que sugieran personas para integrar la Junta de Monitoreo. Los resultados son expresivos, la situación más extrema, se da en Querco, 9 de cada 10 entrevistados (88.9%) (Ver Cuadro Nº 7) no confía o no sugiere a ninguna persona, esta información muestra plena congruencia, con la encontrada en el cuadro Nº 6, en el que también la mayor parte de la población de Querco no pertenece a ninguna institución. Al parecer por estos resultados, la población de Querco está muy poco integrada, situación que hace más difícil la articulación de una Junta de Monitoreo.

Asimismo, llama la atención que algo más de la mitad de los entrevistados de Panao, señalen a miembros del Estado para integrar las Juntas, en particular es el Gobernador quien cuenta con mayores referencias (31.3%). Mientras los entrevistados de Querco como los de Condorcanqui, no refieren a ningún miembro del Estado.

La información destaca positivamente que los de Condorcanqui son quienes sugieren a personas de la propia sociedad civil. Dada la importancia de la composición por género, se pudo desagregar las respuestas y encontramos, en Condorcanqui, que la mayor parte de los referidos son mujeres (8.3% hombres y 41.7% mujeres), lo que favorece que teniendo mujeres en las Juntas de Monitoreo puedan dialogar con mas facilidad con las usuarias por la compatibilidad de género.


CUAdro Nº 8. ¿A QUIÉN SUgIere Ud. de LA CoMUNIdAd PArA INtegrAr eL eQUIPo de MoNItoreo?


GOBERNADOR 31,3% 0,0% 0,0% 19,2% PREFECTO 4,2% 0,0% 0,0% 2,6% ALCALDE 14,6% 0,0% 0,0% 9,0%OTRO DEL ESTADO 2,1% 0,0% 0,0% 1,3% PARROCO 12,5% 0,0% 0,0% 7,7% HOMBRE PARTICULAR 6,3% 5,6% 8,3% 6,4% MUJER PARTICULAR 2,1% 5,6% 41,7% 9,0% NINGUNA PERSONA, NO CONFIA O NO SUGIERE 27,1% 88,9% 50,0% 44,9%

TOTAL 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%N DE CASOS 48 18 12 78


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Con relación al uso del teléfono se registraron los siguientes resultados:

CUAdro Nº 9. eN LoS ÚLtIMoS 30 dÍAS AProXIMAdAMeNte ¿CUÁNtAS VeCeS HA LLAMAdo o reCIBIdo LLAMAdAS teLeFÓNICAS?


NINGUNA VEZ 41,7% 68,8% 29,4% 44,4%1 10,4% 18,8% 52,9% 21,0%2 25,0% 12,5% 5,9% 18,5%3 6,3% 0,0% 0,0% 3,7%4 4,2% 0,0% 5,9% 3,7%5 6,3% 0,0% 5,9% 4,9%8 2,1% 0,0% 0,0% 1,2%10 O MAS VECES 4,2% 0,0% 0,0% 2,5%TOTAL 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%N DE CASOS 48 16 17 81


La población rural muestra un mínimo uso del teléfono, situación que tiene que ver con la baja cobertura telefónica en estas zonas, de hecho solo una de las personas entrevistadas (no en su calidad de paciente sino de miembro del CLAS) tenía teléfono particular, y en ninguno de los lugares visitados hay acceso a la telefonía celular.

Aun así resulta muy bajo el uso del teléfono, casi las 3 décimas partes (68.8%) de la población de Querco, señala no haber hecho ninguna llamada en los últimos 30 días. En suma la comunicación telefónica es muy precaria, esta es sin duda una expresión también de pobreza. Una mujer entrevistada de Panao, declaró no conocer que cosa era un teléfono. Esto es una expresión de los contrastes en el acceso a los servicios elementales y a las enormes distancias culturales, tecnológicas y económicas que aún se suscitan en nuestro país. A efectos de ubicar objetivamente los escenarios posibles en los que pueden accionar la vigilancia ciudadana, el estudio presenta una matriz que combina 3 factores: el grado de organización ciudadana, los niveles de comunicación y los niveles educativos de los líderes. Cada uno de estos factores tiene 3 niveles posibles (alto, medio y bajo), los escenarios posibles son 27, que es la combinación de estos 3 factores (matemáticamente 3 elevado al cubo). Esta matriz puede ser más compleja, ampliando a más factores y categorías, pero puede considerarse un primer nivel de acercamiento conceptual. La situación óptima es cuando las tres variables están en su nivel más alto, la peor situación cuando las 3 variables están en su nivel más bajo.

Panao aparece en una relativa mejor situación por la existencia del CLAS que aglutina la presencia activa de la Iglesia Católica como la Evangélica, así como una diversidad de representaciones de la sociedad civil, como las organizaciones del vaso de leche y las rondas campesinas. En Panao hay 3 cabinas de Internet, y aunque la energía eléctrica es inestable, comparativamente está en mucha mejor situación que los otros.

Para el caso de Condorcanqui, hay relativo uso del teléfono y también es posible la comunicación por Internet. No es el caso de Querco, que a pesar de registrar mayores niveles educativos, tiene una alta limitante en términos de la densidad de la participación ciudadana como en las dificultades de comunicación externa.

En Querco no existen CLAS, ni Mesa de Concertación de Lucha Contra la Pobreza, tampoco hay mayor participación de las iglesias. Se aprecia que la población de Querco, a pesar de sus niveles educativos más altos,

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registra menos articulación con las entidades, y la mayor parte ni siquiera puede sugerir a alguna persona para integrar una junta de monitoreo.

La comunicación externa en Querco también es muy baja, el acceso a Internet esta limitado. Por todas estas consideraciones, las posibilidades de iniciar acciones de monitoreo, desde la sociedad civil, son demasiado escasas.

Una explicación adicional para estas condiciones desfavorables de Querco, es que esta localidad es el único lugar que no es capital de provincia, solo es capital de distrito, mientras que Panao como Santa María de Nieva son capitales provinciales.

MAtrIZ de eSCeNArIoS PoSIBLeS SegÚN FACtoreSCoNdICIoNANteS de LA VIgILANCIA CIUdAdANA

GRADO DE ORGANIZACIÓN CIUDADANA

ALTO MEDIO BAJO

NIV

ELES

DE

CO

MU

NIC

ACIÓ

N

ALTO

NIV

ELES

ED

UC

ATIV

OS L

IDER

ES ALTO 1 (SITUACION OPTIMA) 10 19

MEDIO 2 11 20BAJO 3 12 21

MED

IO ALTO 4 13 22MEDIO 5 14 (PANAO) 23

BAJO 6 15 24

BAJO

ALTO 7 16 25MEDIO 8 17 (CONDORCANQUI) 26 (QUERCO)

BAJO 9 18 27 (PEOR SITUACION)


D. PropuestaCreACIÓN deL SISteMA de MoNItoreo

• Edificar con mucho cuidado los pasos iniciales del proceso con una perspectiva de mediano plazo.• El proceso planteado debe ir de lo simple a lo complejo y de lo relativamente accesible a lo más difícil. • Desarrollar alianzas estratégicas, propiciando sinergias con las actividades convergentes.• Es importante advertir que la comunidad rural experimenta un intenso proceso de cambios sobretodo en la

comunicación: telefonía rural, Internet en las escuelas.• Es necesario implementar una fase previa de sensibilización.

CreACIÓN de UN SISteMA de MoNItoreo de LA CALIdAd de AteNCIÓN de LoS SerVICIoS de SALUd

Se plantea la creación de un sistema de monitoreo con dos niveles de operación:

• En el primer nivel las Juntas de Monitoreo de Atención a los Servicios de Salud ( JMASS).• En el segundo nivel una unidad especializada de monitoreo establecida como parte de la organización del

SIS.

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JUNtA de MoNItoreo eN LA AteNCIÓN de LoS SerVICIoS de SALUd ( JMASS) QUe FINANCIA eL SIS

La conformación de una instancia de la sociedad civil que se encargue del monitoreo puede tener varias denominaciones, inicialmente se pensó denominarla, Junta de Activistas de Salud ( JAS), pero ello involucra acciones mas amplias que las del monitoreo, por lo que específicamente la dejamos en Junta de Monitoreo.

Desde luego cualquier denominación tiene sus aspectos limitantes, la palabra monitoreo no es conocida por muchas de las personas entrevistadas, y esta es la principal dificultad de este nombre.

La Junta de Monitoreo se constituye como un primer nivel en el monitoreo de los servicios de salud. Es muy importante su accionar con una unidad central en el SIS, que articule y oriente su accionar.

La propuesta se sustenta en una perspectiva de mediano plazo, en el que deben construirse -con mucho cuidado- los pasos iniciales. Se plantea que debe verse como un proceso, el mismo que se inicia de lo simple a lo complejo, de lo relativamente accesible a lo más difícil.

Paralelamente se recomienda establecer vínculos o alianzas estratégicas con otros sectores a fin de propiciar un mejor ambiente de desarrollo de las Juntas de Monitoreo. Sobre todo en el sector educación, el mismo que puede propiciar múltiples enlaces. Por ejemplo, la iniciativa de este sector de orientar prioritariamente sus recursos en zonas rurales para propiciar la articulación escuela - comunidad mediante los CONEI, los COPALES en el nivel local y COPARES en el nivel regional. También es importante la intención de comunicar vía Internet a las escuelas y establecer formas de participación estudiantil como los alcaldes escolares, los mismos que pueden tomarse como un aprestamiento para el ejercicio de roles ciudadanos mas activos.

Las Juntas de Monitoreo, deben conformarse sobre la base de la organicidad previa en el campo de salud, particularmente de las CLAS, o de las Mesas de Concertación en el caso que los hubiere. Estas Juntas para ser operativas deben tener un número pequeño de miembros, pero que a su vez tengan la mayor representatividad y consenso dentro de la población. Un número de cinco personas parece el adecuado.

Además es importante que se asegure la participación de las mujeres en la Junta a efectos que puedan sostener una comunicación más fluida y de mayor confianza con el sector femenino, que como se ha visto asciende a las tres cuartas partes de la población que accede a los servicios de salud.

Se plantea que la Junta de Monitoreo tenga la siguiente representación:1. Presidente2. Vicepresidente3. Secretario4. Primer Vocal5. Segundo Vocal6. Facilitador (del establecimiento de salud)7. Representante del gobierno local

Los cinco primeros miembros son de la sociedad civil, hay dos miembros provenientes del establecimiento de salud y del municipio. El representante de salud cumple las funciones de facilitador para asegurar un mejor accionar de la Junta, su participación y presencia en las reuniones de la Junta serán solo a requerimiento expreso de los demás miembros de la Junta. La Junta se establece en los centros poblados que son sedes de las Microregiones. La designación de los miembros de la Junta se hará en acto público siendo sus integrantes representantes de la sociedad civil.

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El acto de conformación de la Junta de Monitoreo, será dirigido por el Alcalde, el presidente del CLAS o por el coordinador de la Mesa de Concertación de la Lucha Contra la Pobreza. El periodo de vigencia de la Junta es de dos años, el cargo de Presidente no es reelegible en el periodo inmediato. Los cargos de la Junta son ad honorem, no pudiendo ser sus miembros trabajadores de los establecimientos de salud.

Una vez establecida la Junta ésta recibirá las orientaciones del caso para asegurar el buen desempeño de sus miembros. Se les proporcionará también formas de identificación (correo electrónico institucional), y recursos básicos para operar como son los aspectos vinculados a la comunicación.

CArACterÍStICAS de LAS JUNtAS de MoNItoreo

Las Juntas de Monitoreo se constituyen como un primer nivel en el proceso de monitoreo de los servicios de salud.

INStALACIÓNEl acto de conformación de la JMASS, será dirigido por el Alcalde, Gobernador, Coordinador de la Mesa de Concertación de la Lucha Contra la Pobreza, o una personalidad local, que le de legitimidad a la Junta frente a la población.

oBJetIVoS• Contribuir a la vigilancia de la Calidad de Atención de los servicios de salud, a través de la aplicación de un

sistema de monitoreo que permita mejorar las debilidades y fortalecer la oferta brindada, financiada por el Seguro Integral de Salud.

• Contribuir a mejorar las debilidades y afianzar las fortalezas que oferta los servicios de salud financiados por el SIS.

• Detectar las deficiencias y/o debilidades, en la atención que brinda el establecimiento de salud.• Hacer respetar los derechos de los clientes externos del establecimiento de salud.• Propiciar y contribuir en las campañas preventivo-promocionales de salud.

FUNCIoNeS PrINCIPALeS• Reunirse mensualmente.• Realizar seguimiento a la calidad de los servicios en base a los indicadores propuestos, visitas avisadas e

inopinadas a los establecimientos de salud, y a su constante diálogo con la población.• Revisar mensualmente los buzones de quejas y reclamos, y el buzón de sugerencias.• Permanente comunicación y retroalimentación con funcionarios del SIS.• Sostener fluida comunicación con los usuarios de los servicios de salud para ampliar su visión de la calidad y

funcionamiento de los servicios de salud.• Tener entrevistas con personas analfabetas, que en razón de esta condición no puedan formular sus quejas,

reclamos y/o sugerencias, por escrito. • Administración y apertura mensual del ánfora de quejas y reclamos en el local comunal elegido por la

JMASS.• Organizar las quejas y reclamos; ampliarlas si fuera necesario y posible con mayor sustentación e incluirlas

en el registro de quejas y reclamos en formato establecido.• Informar cada 3 meses a la Asamblea General de sus acciones.• Registrar las quejas y sugerencias en formato establecido.• Emitir informes mensuales, los mismos que serán entregados a los funcionarios del SIS para su inclusión en

la sección del portal Web referidos de la JMASS.• Cada tres meses, aplicar las encuestas a los usuarios del establecimiento e ingresar los datos en la hoja de

cálculo, de acuerdo al instructivo, a efecto de poder emitir los indicadores.

FUNCIoNeS CoMPLeMeNtArIAS• Favorecer la atención de la población organizada en los aspectos de salud.

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• Propiciar que los maestros, enseñen a sus alumnos sobre la prevención de la salud, haciendo énfasis en los aspectos vinculados a su medio ambiente y sus costumbres culturales.

• Promover que los alumnos hagan trabajos monográficos sobre la situación de salud en su Centro Poblado, los riesgos y las medidas preventivas.

• Tomar iniciativas en temas vinculados a la salud de la población, para incluirlos en la sección del portal Web de la JMASS.

regLAMeNto• El periodo de vigencia de la JMASS es de dos años.• Los cargos de la JMASS son ad honorem.• Los trabajadores de establecimientos de salud, no pueden ser miembros de la JMASS.• El cargo de presidente, no es reelegible en el periodo inmediato.

retroalimentación de las JMASS y un órgano central de monitoreo del SIS

Las Juntas de Monitoreo deben establecerse en los centros poblados de mayor importancia de cada Microred. Las JMASS mantienen una permanente comunicación con la población a la que representan. Es necesario que estas juntas, tengan también una fluida comunicación y retroalimentación con la administración central del SIS.

Ello requiere que la actual administración del SIS incorpore una unidad especializada que sea el eje central del sistema de monitoreo, en cuya base se encuentran las JMASS.

Anexo I

DESCRIPCIÓN SI NO CANTIDAD TIEMPO

1) Existe un adecuado orden en la atención de los pacientes (colas).

2) Existe paneles de información básica, en los que se registren los horarios de atención.

3) Existe buzón de quejas, con los formatos correspondientes para el reclamo de los usuarios, en ubicación adecuada y con lapicero disponible.

4) Existe reloj a la hora y funcionando.

5) El tiempo medio de atención a los pacientes.

6) La cantidad de pacientes en espera.

7) Los servicios higiénicos están limpios y son de acceso libre a los usuarios.

8) Existen tachos de basura adecuados en cantidad y ubicación.

9) Se registrarán también las expresiones de los usuarios, en particular aquellas que denoten insatisfacción por algún aspecto del servicio.

gUÍA de VISItA INoPINAdAIdentificación del Centro de Salud, lugar, hora y fecha

Miembros de la Junta de Monitoreo, presentes en la observación.Apreciación objetiva de los siguientes aspectos:

Observación:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Anexo IICUeStIoNArIo PArA PACIeNteS o ACoMPAÑANteS SoBre CoBertUrA Y

CALIdAd deL SegUro INtegrAL de SALUd de BASe CoMUNAL

I. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL PACIENTE

1. SeXo: Masculino..........1 Femenino.................... 22. edAd deL PACIeNte: _________3. NIVeL de INStrUCCIÓN Sin Nivel ..............1 Superior Técnica ..............4 Primaria ..............2 Superior Universitaria ..............5 Secundaria ..............3

II. ACCESIBILIDAD AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

1. ¿Qué medio de transporte utilizó? Y ¿Qué tiempo le llevo desplazarse desde su domicilio al eS?

(Lea cada alternativa y anote el medio de transporte y el tiempo de mayor desplazamiento utilizado)Menos de 30´ = 1 Menos de 3 hras = 3 Menos de 1 hra. = 2 Más de 3hras = 4

2. ¿A qué seguros de salud está afiliado el paciente? (Lea cada alternativa marque solo una respuesta)¿Seguro Integral de Salud (SIS)? ……. 1 (Continúe)¿ESSALUD? ………………………………. 2¿Empresa Prestadora de Salud (EPS)? .. 3¿OTRO? ………………………………….…4No tiene seguro …………………………… 5

¿A pie? 1 ¿En moto taxi? 4

¿En acémila? 2 ¿En carro, microbús? 5

¿En bicicleta o carretilla?

3¿Otro?

6

Termina encuesta

Departamento Provincia

Distrito Centro Poblado

Establecimiento Nombre Categoría:

Teléfono / correo

Dirección

Fecha de observación Hora Desde: Hasta: Encuestado Paciente 1 Acompañante 2

Nombre del encuestador

III. DATOS SOBRE AFILIACIÓN AL SIS

1. ¿Cuantas personas conforman su hogar? Y ¿cuántas están afiliadas al SIS?

(Lea cada alternativa marque solo una respuesta Nº Miembros del Hogar Nº Afiliados al SIS ¿1 persona?.........1 ¿1 persona?.........1 ¿De 2 a 4 personas?......2 ¿De 2 a 4 personas?......2 ¿De 5 a 7 personas?......3 ¿De 5 a 7 personas?......3 ¿De 8 y más?.........4 ¿De 8 y más?.........4

2. ¿A qué tipo de seguro integral esta ud. afiliado? (Lea cada alternativa marque solo una respuesta) Seguro gratuito? …1 Seguro costo mínimo? …. 2

3. el tratamiento brindado por e.S. ¿Lo curó? SI………………………1 NO………………...…2

4. este eS ¿es el más cercano a su domicilio? SI………....1 (Pase a Preg. 6) NO………2 (Continúe)

5. ¿Por qué no ha asistido al establecimiento de salud más cercano a su domicilio?

¿Por qué no hay personal calificado? ……..........…… 1 ¿Por qué no hay medicinas? ……..........................…… 2 ¿No se respeto el orden ni horario de atención? … 3 ¿Falta de higiene? ……...........................................….… 4 ¿Demoran en la atención o no lo atienden? …….… 5 ¿No hay servicios completos? ………………….........…..6

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6. ¿Como calificaría la calidad de algunos de los beneficios y atenciones del seguro integral de salud?

Tenga presente: Excelente (E=1); Bueno (B=2); Regular (R=3); Malo (M=4); y Muy Malo (MM=5)

(Lea cada alternativa y acepte más de una respuesta)

7. ¿Ha tenido algún problema con la atención de los servicios?

Si …….… 1 (Continúe) No …….. 2 Pase a Preg 8 ¿Cuál(es) fue(ron) el(los) problema(s)?

¿No recibió un buen trato? ………………….…………………….......... 1¿Se demoraron en atenderlo? ………………….…………………….......... 2¿Le cobraron por los servicios de salud? ………………….…………………….......... 3¿No le dieron de alta porque el SIS no cubrió los gastos?………………….…………………….......... 4¿Lo discriminaron y se negaron a atenderlo? ………………….…………………….......... 5

¿El tratamiento médico no fue oportuno ni eficaz? ………………….…………………….......... 6¿El personal no es capacitado? ………………….…………………….......... 7¿No le entregaron las medicinas/vacunas que le indicaron? ………………….…………………….......... 8¿No quisieron transferirlo/ aceptarlo a otro establecimiento? ………………….…………………….......... 9¿No cumplieron con sus beneficios y derechos? ………………….…………………….......... 10¿El personal del establecimiento no cumple los horarios ………………….…………………….......... 11¿Equipos médicos inoperativos e insuficiente?………………….…………………….......... 12¿Falta de camas/camillas?………………….…………………….......... 14¿Falta de higiene? ………………….…………………….......... 15

8. ¿renovaría usted su afiliación al SIS? SI …. 1 ¿Por qué? NO …. 2 Pase a Preg 9 (Lea cada alternativa y acepte más de una respuesta)

¿Es un seguro completamente gratuito? ………….….………..................... 1

¿No cuenta con los medios económicos para acudir a otro establecimiento de salud o lugar de atención? ………….….………..................... 2

¿El establecimiento está cerca de su domicilio? ………….….………..................... 3

¿No existe otro establecimiento de salud? ………….….………..................... 4

¿A pesar del mal trato, lo atienden y le dan medicinas? ………….….………..................... 5

9. ¿en su opinión que aspectos debería mejorar el establecimiento de salud para elevar la calidad de los servicios que brinda a los usuarios o pacientes?

(Lea cada alternativa y acepte más de una respuesta) Contratar personal de salud calificado ……………………. 1 Mejorar la infraestructura del los locales ……………………. 2 Modernizar e implementar los equipos médicos ……………………. 3 Abastecimiento de medicinas ……………………. 4 Mejorar el trato del personal ……………………. 5 Respeten los beneficios y derechos del asegurado ……………………. 6 La información transmitida durante la consulta ……………………. 7 Que le atiendan en la lengua materna ……………………. 8

Beneficios y atenciones del Seguro Integral de Salud

Recibió Grado de Satisfacción

SI NO E B R M MM

1. Trato del personal

1 2 1 2 3 4 5

2. Atención médica

1 2 1 2 3 4 5

3. Atención preventiva

1 2 1 2 3 4 5

4. Atención ambulatoria

1 2 1 2 3 4 5

5. Atención hospitalaria

1 2 1 2 3 4 5

6. Atenciones quirúrgicas

1 2 1 2 3 4 5

7. Atenciones de emergencia

1 2 1 2 3 4 5

8. Atenciones de maternidad y recién nacido

1 2 1 2 3 4 5

9. Rayos x, ecografías, etc.

1 2 1 2 3 4 5

10. Análisis de laboratorio

1 2 1 2 3 4 5

11. Atención Odontológica

1 2 1 2 3 4 5

12. Eficacia de las medicinas

1 2 1 2 3 4 5

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Formato de sugerenciaobjetivo:Mejorar la calidad de atención observado por usted durante la visita al establecimiento de salud.

1. Señale con un (x) lo que quiere que cambie o mejore:

El trato ( )El horario de atención ( )Orientación a los servicios de salud ( )Higiene de los servicios higiénicos ( )Los ambientes de atención ( )Abastecimiento de las medicinas ( )Capacitación al personal ( )Identificación del personal ( )Identificación de los servicios ( )Limpieza del establecimiento de salud ( )Otro :…………………………………………………………………………………………

2. describa lo marcado:

………………………………………………………………………………...........................…………………………………………………

3. Cuál fue el motivo de su visita:

………………………………………………………………………………………………………………………...........................…………

Nombres y apellidos del paciente:

……………………………………………………………………………………………………………...........................……………………

dNI o huella digital:

CoNSoLIdAdo SoBre tIPo de QUeJAS Y reCLAMoS

CoNSoLIdAdo SoBre tIPo de SUgereNCIAS

tIPo de QUeJAS Y reCLAMo Nº

1. Verbal2. Con formato3. Con oficio o papel4. Con proceso judicial.Total

tIPo de SUgereNCIAS Nº

Total

IV.D I S E Ñ O D E E S T R A T E G I A SI N T E G R A L E S D E C O M U N I C A C I Ó N Y D I F U S I Ó N

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4. Diseño de Estrategias Integrales de Comunicación y Difusión

A. IntroducciónDebido a que el mayor problema identificado -a nivel comunicacional- se encuentra en la falta de información sobre el Seguro Integral de Salud, la estrategia de comunicación y difusión tiene un enfoque básicamente informativo, esto quiere decir, que el grueso de la estrategia estará orientada a proveer de la forma más clara posible, mensajes a través de los medios masivos y alternativos para que las familias de las comunidades nativas tomen la decisión de afiliarse al SIS.

En ese sentido, la capacitación por el personal de salud a los líderes y autoridades comunales -tanto en español como en lengua nativa de las zonas excluidas- resulta una actividad sumamente importante, porque complementará el tema de la difusión y además proporcionará información de primera mano a los pobladores sobre el SIS.

Otra particularidad de la estrategia será la coordinación directa con los Programas Sociales del Estado orientados a la misma población objetivo, a fin de establecer alianzas, convenios y entendimientos para unir esfuerzos y compartir costos, a fin de obtener mejores resultados haciendo un uso eficiente de los recursos de Estado.

B. Objetivos de comunicacióngeneralContribuir al incremento de afiliados al SIS en las comunidades nativas y excluidas del país.

específicos1. Difundir los beneficios del SIS en las comunidades aisladas mediante acciones coordinadas entre los

organismos del Estado y de la sociedad civil.2. Informar sobre la cobertura, los beneficios, la forma de afiliación y los derechos que tienen como usuarios del

SIS, a la población de las zonas excluidas mediante los medios de comunicación regional y local.

3. Generar en la población objetivo opinión favorable sobre el SIS, gracias al respaldo y apoyo de las autoridades y representantes comunales que tienen ascendencia en las zonas de intervención.

4. Motivar al personal responsable del SIS al interior de los establecimientos de salud, a fin de contar con aliados importantes en el proceso comunicacional.

5. Recoger los testimonios de la buena atención a los asegurados del SIS para que se utilicen como elementos promocionales.

6. Irradiar desde el nivel central a todo el personal del SIS una imagen sólida, basada en el respeto por el usuario y el trabajo en equipo.

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C. HallazgoLa estrategia de comunicación y difusión tiene como punto de partida los resultados y recomendaciones del estudio “Diagnóstico de necesidades de comunicación para el diseño de estrategias de comunicación y difusión del Seguro Integral de Salud (SIS)”.

De esta investigación se han identificado los principales problemas de comunicación así como los requerimientos expresados por los actores sociales involucrados en el proceso.

Problemas identificados:1. Existe un alto nivel de desinformación sobre el SIS en padres de familia y adolescentes. La mayoría de

autoridades y líderes locales tienen más información, pero no de forma suficiente.

2. La ausencia de información tiene como una de sus consecuencias, la falta de identificación de la población con el SIS.

3. La principal causa del bajo índice de afiliación al SIS en las zonas excluidas, es la falta de información de la población, la distancia que tienen con el establecimiento de salud que redunda en la poca utilización de los servicios de salud.

4. Existen percepciones negativas sobre la calidad de la atención a los asegurados al SIS en los servicios de salud.

5. No se cuenta con material de comunicación impreso o audiovisual (en idioma español o lengua nativa) que oriente e informe en detalle, sobre las características de las modalidades del aseguramiento, la cobertura, las restricciones y los alcances del SIS.

6. Si bien hay una labor de difusión de parte del personal de salud sobre el SIS, no hay evidencia de un trabajo articulado con las autoridades, los líderes o las instituciones locales, para realizar de forma coordinada y planificada actividades de información y afiliación.

7. La mayoría de la población no tiene una actitud preventiva respecto al cuidado de su salud.

8. Personal de salud muestra insatisfacción con el SIS por el incumplimiento del pago o demora en los reembolsos, así como en el abastecimiento de formatos y medicamentos.

De estos ocho problemas, solamente los seis primeros serán abordados en la presente estrategia, ya que la solución de los dos últimos excede las posibilidades y alcances de acción de las Gestiones Mercadeo del SIS

D. PropuestaI. eStrAtegIA de CoMUNICACIÓN

1. Ámbito de intervenciónComunidades nativas o excluidas del país.

2. objetivos de comunicación

objetivo generalContribuir al incremento de afiliados al SIS en las comunidades nativas y excluidas del país.

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3. definición de Públicos

Para el desarrollo de la estrategia se requiere de la participación de 4 audiencias o público objetivo:

Público objetivo 1.- Conformado por las autoridades de nivel nacional y regional de organismos del Estado (Gerencia Regional de Desarrollo Social, DRE, DIRESA, Gerencia de los Programas Juntos y Crecer, RENIEC).

Público objetivo 2.- Constituido por el personal de salud: Directores, Jefes, personal asistencial.

Público objetivo 3.- Conformado por las autoridades y líderes de opinión local y comunal (autoridades municipales y vecinales, dirigentes, docentes, representantes de OSB u otra institución)

Público objetivo 4.- Esta integrado por las familias que habitan en las comunidades nativas.Público objetivo 5.- Lo compone el personal del SIS del nivel central y descentralizado (ODSIS).

La población escolar ha sido incluida en el grupo familiar, debido a que en el estudio “Diagnóstico de necesidades de comunicación”, no se apreció -salvo excepciones-, que los escolares asumieran de forma independiente la decisión de afiliarse al SIS, ya que son los padres o maestros los que vienen asumiendo esta responsabilidad.

Por esta razón, se escogerán a los maestros para realizar actividades de reforzamiento informativo y motivacional para la familia.

4. Lineamientos estratégicos

1. Promover y fortalecer alianzas y acuerdos con los gobiernos regionales (Gerencia Regional de Desarrollo Social, la DRE y la DIRESA), los Programas JUNTOS y CRECER, RENIEC, Defensoría del Pueblo y ONGs de la región, a fin de facilitar los procesos de difusión y afiliación. Especial importancia tiene la coalición con la RENIEC, ya que para la afiliación al SIS se requiere la presentación del DNI, y por lo tanto resulta de mutuo interés promocionar en la población la tenencia de este documento.

2. Desarrollar campañas periódicas focalizadas de información sobre el SIS entre los usuarios y los potenciales usuarios del Seguro Integral de Salud.

3. Contar con un paquete de materiales estándar de consulta para capacitadores y difusores del SIS, elaborados según las necesidades y características socioculturales (en particular de lengua y habla) de la población objetivo o las audiencias clave.

4. Ampliar a través de jornadas de capacitación el nivel de información que las autoridades y líderes comunales tienen sobre el SIS, a fin de diversificar y multiplicar los focos de información y orientación sobre el Seguro.

5. Promover la participación de los gobiernos locales, autoridades comunales y líderes zonales (docentes, dirigentes de OSB, ronderos, defensores) en las actividades de difusión del SIS.

6. Incentivar en el personal de salud que labora en el ámbito de las comunidades aisladas, la mejora de la calidad de la atención en los servicios.

7. Generar espacios y canales de comunicación que faciliten la identificación institucional, el intercambio de experiencias, el interaprendizaje y el desarrollo de alternativas de fortalecimiento del SIS.

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1. Promover y fortalecer alianzas y acuerdos con los gobiernos regionales: Gerencia Regional de Desarrollo Social:(DRE, DIRESA), Programa JUNTOS y CRECER, RENIEC y ONGs de la región.

Las actividades vinculadas a la difusión del SIS están siendo coordinadas entre los organismos el estado y de la sociedad civil.

Medios de comunicación regional y local informan sobre cobertura, beneficios y forma de afiliarse al SIS

Capacitadores y difusores cuentan con material de consulta para realizar adecuadamente actividades de difusión

Autoridades y líderes comunales están bien informados sobre el SIS e informan y orientan a la población del ámbito de su comunidad

Autoridades municipales, comunales y líderes locales están difundiendo de forma organizada información sobre el SIS y promoviendo la afiliación.

Personal de salud sigue informando y afiliando al SIS y tiene una actitud positiva hacia la mejora en la calidad de la atención.

Personal del SIS identificado con la estrategia y su institución trabaja de forma coordinada, sinérgica y propositiva.

2. Desarrollar campañas periódicas y focalizadas de información sobre el SIS.

3. Contar con un paquete de materiales estándar de consulta para capacitadores y difusores del SIS (en idioma español y lengua nativa de ser posible.

4. Ampliar a través de jornadas de capacitación el nivel de información que las autoridades y líderes comunales tienen sobre el SIS, a fin de diversificar y multiplicar los focos de información y orientación sobre el SIS.

5. Promover la participación de los gobiernos locales, autoridades comunales y líderes locales (Apus, docentes, dirigentes de OSB, ronderos, defensores) en las actividades de difusión del SIS.

6. Incentivar en el personal de salud que labora en el ámbito de las comunidades aisladas, la mejora de la calidad de la atención en los servicios

7. Generar espacios y canales de comunicación que faciliten la identificación institucional, el intercambio de experiencias, el interaprendizaje y el desarrollo de alternativas de fortalecimiento y mejoramiento de la estrategia del SIS y sus mecanismos de implementación.

Estrategias Resultados esperados

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5. Selección y mezcla de medios

Sobre la base del respeto a las culturas nativas, con un enfoque de interculturalidad, género y DDHH, y teniendo en cuenta los criterios técnicos de accesibilidad, amplitud de audiencia, costo, frecuencia de uso, preferencia del PO y oportunidad, se ha preparado la siguiente propuesta de medios:

Lineamiento estratégico Público objetivo Medio seleccionado

Promover y fortalecer alianzas y 1. acuerdos con los gobiernos regionales: Gerencia Regional de Desarrollo Social, la DRE y la DIRESA, JUNTOS, CRECER, RENIEC y ONGs de la región.

Público Objetivo 1 Documento de estrategiaPresentación en PowerPoint

Desarrollar campañas periódicas y 2. focalizadas de información sobre el SIS.

Público objetivo 3Público objetivo 4

Spot radial (de preferencia en lenguaje nativo)Microprogramas educativos

(Ambos en lenguaje nativo para emisoras de radio y altavoces)

Díptico (para escolares)Tareas escolares de investigación sobre el SIS

Contar con un paquete de materiales 3. estándar de consulta para capacitadores y difusores del SIS en español y lenguas nativas.

Público objetivo 3 Cuadernillo de consulta: “Todo sobre el SIS”CD con dramatizado y preguntas más frecuentes: “Tu preguntas, el SIS responde” (En español y lenguas nativas)

Ampliar a través de jornadas de 4. capacitación el nivel de información que las autoridades y líderes comunales tienen sobre el SIS, a fin de diversificar y multiplicar los focos de información y orientación sobre el SIS.

Público objetivo 3 Guía de aplicación de talleres interactivos sobre el SIS. Cuadernillo de consulta: “Todo sobre el SIS”CD con dramatizado y preguntas más frecuentes: “Tu preguntas, el SIS responde”

Promover la participación de los 5. gobiernos locales, autoridades comunales y líderes locales (docentes, dirigentes de OSB, ronderos, defensores) en las actividades de difusión del SIS.

Público objetivo 3 Cuadernillo de consulta: “Todo sobre el SIS”CD con dramatizado y preguntas más frecuentes: “Tu preguntas, el SIS responde”

Incentivar en el personal de salud que 6. labora en el ámbito de las comunidades aisladas, la mejora de la calidad de la atención en los servicios

Público objetivo 2 Folleto de consulta: “Todo sobre el SIS”Afiche promocionando el buen trato (enfoque de usuario)

Generar espacios y canales de 7. comunicación que faciliten la identificación institucional, el intercambio de experiencias, el interaprendizaje y el desarrollo de alternativas de fortalecimiento y mejoramiento de la estrategia del SIS y sus mecanismos de implementación.

Público objetivo 5 Reuniones de coordinación e intercambio de experiencias.Boletín institucional WEBForo en internet Pasantías entre ODSIS

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6. etapas de desarrollo de la estrategia

La estrategia integral de comunicación y difusión tiene una duración de un año. Se encuentra dividida en seis etapas, siendo cada una de ellas condición necesaria de la que le sigue. Dos actividades de la estrategia son de carácter transversal: la primera de ellas es la de coordinación entre la Gerencia de Mercadeo y el responsable de mercado de las ODSIS a nivel central y regional respectivamente. Aquí también se cuneta la que realizan los jefes del Centro y Puesto de Salud para implementar la estrategia.

Cabe destacar que para que este trabajo de coordinación sea organizado, monitoreado y evaluado, deberá expresarse en un plan o programa local de comunicación y difusión, donde todas las partes señalen las actividades a realizar de acuerdo a un cronograma consensuado.

La segunda actividad transversal es la monitoreo o seguimiento, que la llevan a cabo los mismos coordinadores a cargo de la implementación de la estrategia, haciendo uso de instrumentos de monitoreo (ficha de monitoreo en base a indicadores).

Finalizados los once meses de intervención, en el mes doce se promoverán reuniones de evaluación a nivel local. Estos encuentros serán de carácter participativo a fin de contribuir a la apropiación del SIS por parte de la población. Como resultado de la evaluación se harán los ajustes y cambios pertinentes.

etAPA ProPÓSIto tIeMPo eStIMAdo

I. Diseño, validación, producción y distribución de materiales

Contar con set de materiales de comunicación adecuados a cada región para las actividades de difusión, capacitación y consulta.

3 meses

II: Primera campaña de difusión mediática

Difundir a través de medios de alcance regional o local información sobre el SIS

1 mes

III. Primera campaña de difusión local

Difundir a través de medios y actividades locales información detallada sobre el SIS promoviendo la afiliación

3 meses

IV. Segunda campaña de difusión mediática

Reforzar mensajes sobre el SIS difundidos durante la primera campaña mediática

1 mes

V. Segunda campaña de difusión local

Reforzar y ampliar mensajes sobre el SIS difundidos durante la primera campaña local

3 meses

VI. Evaluación de la estrategia

Evaluación participativa a nivel de las localidades sobre los resultados de estrategia integral de comunicación y difusión. Definición de ajustes, cambios y próximos pasos

1 mes

Coordinación

Monitoreo

I

Diseño validación,

producción y distribución de

materiales

II

Primeracampaña

de difusión mediática

III

Primera campaña de

difusión local

V

SegundaCampaña de difusión local

IV

Segunda campaña

de difusión mediática

VI

Evaluación

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7. Principales actividades

etapa Actividad Fecha

I Diseño, validación, producción y distribución de materiales de comunicación y difusión: Cuadernillo, díptico, spots, microprogramas, CDs:• Reunión técnica para la definición de contenidos y materiales a producir • Diseño y validación de materiales de comunicación en cada región• Producción de materiales a nivel regional• Distribución de materiales para emisión y diseminación• Diseño y elaboración de presentación de la estrategia integral de comunicación y difusión del

SIS en PowerPoint• Reuniones coordinación a nivel central, regional y local• Elaboración de planes locales de comunicación y difusión• Elaboración de cuadro de distribución (indica cuándo, cómo, cuánto, a quién se va a entregar

los materiales de comunicación)Primera reunión de coordinación y establecimiento conjunto del cronograma y las pautas para la implementación de la estrategia

3 meses

II Primera campaña de difusión mediática: a través de emisoras de radio• Selección de emisoras de radio para la campaña• Firma de contrato con empresas radiales para difundir spots y microprogramas en horarios

establecidos• Seguimiento al cumplimiento de contrato de emisión.

1 mes

III Primera campaña de difusión local• Reuniones de coordinación con autoridades, líderes y organizaciones sociales de la localidad• Elaboración del Plan local de comunicación y difusión del SIS• Ejecución de planes locales de comunicación y difusión• Reunión de evaluación de la campaña

3 meses

IV Segunda campaña de difusión mediática• Selección de emisoras de radio para la campaña• Firma de contrato con empresas radiales para difundir spots y microprogramas en horarios

establecidos• Seguimiento al cumplimiento de contrato de emisión.

1 mes

V Segunda campaña de difusión local• Reuniones de coordinación con autoridades, líderes y organizaciones sociales de la localidad• Revisión del Plan local de comunicación y difusión del SIS• Ejecución de planes locales de comunicación y difusión• Reunión de evaluación de la campaña

1 año

VI Evaluación de la estrategia integral de comunicación y difusión• Reunión participativa de evaluación

1 mes

8. Seguimiento y evaluación de actividades de comunicación

El seguimiento y la evaluación están concebidos como mecanismos de control que permiten constatar periódicamente los avances e identificar las dificultades a fin de darles solución. Para efectuar adecuadamente esta labor se requiere aplicar fichas de observación, encuestas, indicadores de proceso y sobre todo revisar la data de las afiliaciones.

Para el monitoreo y evaluación de la estrategia, se han elaborado los siguientes indicadores de proceso:

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Item Indicadores Modo de verificación

Coordinación Nro. de reuniones de coordinación o trabajo realizadas el último trimestre

Cuaderno de reunión, Acta de reunión

Planes locales Nro de localidades que cuentan con Plan local de comunicación y difusión del SIS

Planes de Comunicación y difusión

%. de actividades del Plan Local de Comunicación y difusión realizados

Informe de actividades

Capacitación Nro. de autoridades y líderes capacitados en el conocimiento el SIS

Informe de capacitación

Distribución de materiales

Nº de materiales producidos (folletos, boletín, afiches...) y distribuidos según pauta

Cuadro de distribución, guías de recepción

Difusión de mensajes Nº de mensajes (spots, microprogramas) emitidos Pauta de emisión

Ubicación de materiales de comunicación

% de materiales de difusión (Afiches, murales, etc) ubicados Observación de campo

Recordación % de miembros de la localidad que recuerdan mensajes promocionales del SIS

Encuesta

Conocimiento % de miembros de la localidad que identifican las principales características del SIS

Encuesta

Motivación/ actitud % de miembros de la localidad motivados a afiliarse al SIS Encuesta

Opinión % de miembros de la localidad que tienen una opinión favorable al SIS

Encuesta

Calidad de atención % de mejora en la calidad de atención percibida por asegurados del SIS

Encuesta de satisfacción de usuarios

Resultados % de incremento en el número de nuevas afiliaciones al SIS Data del SIS

E. Plan de Monitoreoobjetivos

1. Identificar y medir el estado de avance de la estrategia en todas sus etapas.2. Generar información relevante para identificar dificultades y situaciones críticas (sistema de alerta

temprana).3. Generar información relevante para la toma de decisiones en los niveles local, regional y central.4. Hacer seguimiento al cumplimiento de las actividades programadas o acordadas.5. Identificar y verificar el logro de los resultados intermedios. 6. Socializar periódicamente entre las regiones participantes los resultados de las actividades de monitoreo.

Supuestos para el monitoreo

1. La dirección del SIS ya ha definido con sus instancias regionales las localidades donde se va a implementar la estrategia de comunicación y difusión.

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2. La estrategia de comunicación y difusión del SIS ya fue iniciada y se encuentra en proceso de implementación en los niveles central, regional y local.

3. La gerencia de Mercadeo del SIS y los especialistas/responsables de mercadeo del SIS de las ODSIS, están conduciendo la estrategia integral de comunicación y difusión y el sistema de monitoreo.

4. Las instancias responsables de ejecutar las acciones de monitoreo cuentan con los conocimientos, instrumentos y recursos para realizar esta función.

Sobre la base de estos supuestos o condiciones se desarrollará el plan de monitoreo en las regiones y localidades seleccionadas.

organización y flujo de información

La estructura de organización para la implementación del sistema de monitoreo es la misma que la de la estrategia de comunicaciones, la que a su vez es la del SIS:

Responsablelocal

Responsablelocal

Reuniones técnicas de

EM

Dirección SIS

Gerencia de Mercadeo

Especialista en Mercadeo

Responsablelocal

Comunidad

Comunidad Comunidad

SEG

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TO

INFORMACIÓN

REUNIONESTECNICAS DE EM

SEGU

IMIEN

TO

SEGU

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TO

ODSIS

orgANIZACIÓN deL MoNItoreo

Uno de los principios básicos de eficiencia de un sistema es la simplicidad, que favorece el uso racional de los recursos y evita la duplicidad de las funciones y acciones. Esto se expresa en una estructura lineal de organización.

En ese sentido, las actividades de seguimiento se inician con el responsable local del SIS quien realizará las actividades de monitoreo, en unos casos con la participación de los líderes y las autoridades locales o comunales. La data obtenida será remitida al nivel regional donde especialista en mercadeo de la ODSIS. Una vez recepcionada la información será consolida y enviada periódicamente a la gerencia de mercadeo del SIS.

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El especialista de la ODSIS también realizará las visitas de campo para verificar la información recibida y proporcionar la asistencia técnica al responsable local del SIS. En el nivel central, la gerencia de mercadeo convocará cada 3 o 4 meses a una reunión técnica de monitoreo con los especialistas de mercadeo de las regiones participantes de la estrategia a fin de evaluar los avances, analizar las dificultades y fortalezas y socializar las experiencias. El resumen ejecutivo de estas reuniones técnicas se colocará en el portal web del SIS.

Modalidades de monitoreo

Las limitadas condiciones de recursos y accesibilidad geográfica que caracterizan a las poblaciones aisladas, exigen flexibilidad, eficiencia y efectividad en la definición de las modalidades de monitoreo, por ello se han definido tres formas de monitoreo complementarias entre sí:

Monitoreo a distancia.- Se realiza a través de instrumentos que registran los aspectos claves de los procesos de implementación de la estrategia, y que pueden ser enviados por medio impreso, magnético o Internet. Esta información es de fácil sistematización y mantiene al sistema con información actualizada sobre la estrategia y sus resultados. Es sumamente útil para la toma de decisiones.

Monitoreo en población.- Es el clásico monitoreo in situ empleando fichas de registro que direccionan y facilitan el levantamiento de información, su ventaja radica en la capacidad de recoger data cualitativa, para el análisis y mejor contextualización de los escenarios locales.

Monitoreo comparativo.- Modalidad que hace énfasis en la etapa de análisis de la información recabada, donde mediante la comparación de la data de las diversas localidades se obtiene una percepción de conjunto que fortalece la unidad de la estrategia y promueva los mutuos aprendizajes. Esta modalidad se llevará acabo en las reuniones técnicas de monitoreo de los encargados de mercadeo de las ODSIS, que se realizarán tres veces en el primer año y dos en los siguientes.

Criterios e indicadores de monitoreo

a) Materiales de comunicación y educación Se observa la adecuada producción, distribución, ubicación y emisión de los materiales producidos. También,

se monitoreará el nivel de recordación de dichos materiales en la audiencia o población objetivo.

CrIterIo ASPeCtoS A oBSerVAr

Producción Esta claramente definido el público al que va dirigido El material ha sido validadoLa calidad de la realización y reproducción es buena ( calidad de la impresión, del sonido, del material acordado)

Distribución Entre el público objetivo seleccionado (direccionamiento) En los períodos de tiempo establecidos (oportunidad)

Ubicación En lugares de frecuencia o tránsito del público objetivoEn lugares donde el material de difusión no se degrade o sea manipulado

Emisión En las emisoras de radio o TV seleccionadasEn los horarios establecidosEl número de veces acordadosEn el periodo de tiempo establecido

Recordación Identificación de los mensajes clave sobre el SIS en los productos alcanzados o emitidos a la población

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Indicadores de monitoreo seleccionados:

ÍteM INdICAdoreS Modo de VerIFICACIÓN

Producción El material de comunicación fue validado Informe de validación El material de comunicación tiene las características que indican el contrato.

Revisión del material vs. Contrato

Distribución de materiales

Nº de materiales producidos (folletos, boletín, afiches...) y distribuidos según pauta

Cuadro de distribución, guías de recepción

Ubicación de materiales de comunicación

% de materiales de difusión (Afiches, murales, etc.) ubicados

Observación de campo

Emisión de mensajes Nº de mensajes (spots, microprogramas) emitidos Pauta de emisiónRecordación % de miembros de la localidad que recuerdan mensajes

promocionales del SISEncuesta

b. Planes locales de comunicación y difusiónSe apreciará si se cuenta con un plan aprobado por los actores sociales que se encuentren comprometidos en su implementación y que tengan definidos los objetivos, acciones, cronograma de ejecución y los responsables de cada actividad.

También se observará la existencia de los informes ejecutivos que dan cuenta de las actividades realizadas. Dichos informes deberán tener adjunto los documentos generados (Acuerdos, Resoluciones de alcaldía, Comunicados, etc.), la lista firmada de participantes y el registro fotográfico correspondiente.



Planes locales de comunicación y difusión

Nº de localidades que cuentan con Plan local de comunicación y difusión del SIS aprobados

Planes de Comunicación y difusión

%. de actividades del Plan local de comunicación y difusión realizados

Informe de actividades


Elaboración Existe Plan local de comunicación y difusión del SIS y contiene objetivos, actividades, responsables y cronograma

Aprobación El Plan local de comunicación y difusión del SIS ha sido aprobado por actores sociales (autoridades, líderes, instituciones, ciudadanos/as) comprometidos en su implementación

Documentación Existen informes de actividades adecuadamente documentados (Acuerdos, Resoluciones de alcaldía, Comunicados, materiales entregados, etc)

c. Capacitación / Información Se observa la consistencia entre la audiencia (público objetivo) convocada, los temas tratados, y el método empleado para capacitar o informar a la población sobre el SIS. Además se apreciará los recursos empleados para facilitar la atención y el entendimiento de la audiencia (por ejemplo: materiales de apoyo pedagógico).

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Audiencia Características de la audiencia (edad, sexo, ocupación, función, procedencia) Número de participantes

Tema Temas tratadosNúmero de temas tratados (demasiado volumen de información confunde y no se retiene)

Método De acuerdo a las características del tema, la audiencia los recursos y la oportunidad: Taller, charla informativa, reunión informativa, dramatizado (teatro popular), visita domiciliaria, etc. Empleo de técnicas participativas (dinámicas de grupo)

Materiales de apoyo pedagógico

PowerPoint, papelotes, rotafolio, pizarra, títeres, etc.

Resultados y recomendaciones

Resultados de la actividadRecomendaciones para próximas actividades de capacitación



Capacitación Nº de autoridades y líderes capacitados en el conocimiento del SIS Informe de capacitación

Nº de pobladores (adultos, jóvenes o escolares) capacitados en el conocimiento del SIS

Informe de capacitación

% de actividades de capacitación que emplean dinámicas participativas o materiales de apoyo pedagógico.

Observación / Informe de capacitación


Muestra Se aplicó la encuesta a usuarios del SIS

Aplicación Durante la aplicación de la encuesta no se dieron elementos que indujeran, condicionen u orienten los resultados.Se capacitó a los encuestadoresLa encuesta fue aplicada por personal no asociado al EESS.

Sistematización Las encuestas aplicadas son procesadas y sus resultados presentados porcentualmenteHay un informe ejecutivo de los resultados de la encuesta.

Socialización Los resultados de la encuesta son socializados entre los ejecutores del Plan local de comunicación y difusión del SIS.Los resultados de la encuesta son socializados con el personal de salud de la localidad.

Reporte Informe ejecutivo de la encuesta es enviado oportunamente al ODSIS y la Gerencia de Mercadeo del SIS.

d. Mejora de la calidad de atenciónLa mejora o no de la calidad en la atención que reciben los afiliados al SIS será registrada a través de una encuesta de percepción de la satisfacción del cliente.

Este es un instrumento sencillo pero muy eficaz para identificar la percepción de conformidad o satisfacción con la atención recibida. Se constituye en un estímulo para mejorar -previa sensibilización- el desempeño del personal de salud. Estas encuestas no emplean muestra representativa sino arbitraria y generalmente se aplican a la salida del servicio.

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Calidad de atención % de mejora en la calidad de atención percibida por asegurados del SIS

Encuesta de satisfacción de usuarios



Conocimiento % de miembros de la localidad que identifican las principales características del SIS

Encuesta

Percepción % de miembros de la localidad que tienen una opinión favorable al SIS

Encuesta

Actitud % de miembros de la localidad motivados a afiliarse al SIS Encuesta

Conducta /Afiliación

% de incremento en el número de nuevas afiliaciones al SIS EncuestaData del SIS


Instrumentos de monitoreo

Para el monitoreo de la estrategia de comunicación y difusión del Seguro Integral de Salud, se han considerado 4 instrumentos:

1. Encuesta de línea de base : Encuesta CAP (Conocimientos, Actitudes y Prácticas) sobre el SIS.2. Formulario: Calidad en la atención al usuario/ del SIS.3. Ficha de monitoreo a distancia: Materiales de comunicación y educación.4. Ficha de seguimiento a la emisión en radio y TV.


Muestra Se aplicó la encuesta a una muestra representativa de la población localAplicación Durante la aplicación de la encuesta no se dieron elementos que indujeran, condicionen u

orienten los resultados.Se capacitó a los encuestadoresLa encuesta fue aplicada por personal no asociado al EESS.

Sistematización Las encuestas aplicadas son procesadas y sus resultados presentados porcentualmenteHay un informe ejecutivo de los resultados de la encuesta.

Socialización Los resultados de la encuesta son socializados entre los ejecutores del Plan local de comunicación y difusión del SIS.

Reporte Informe ejecutivo de la encuesta es enviado oportunamente al ODSIS y la Gerencia de Mercadeo del SIS.

e. efectos y resultados de la estrategia Se espera que la implementación de la estrategia de comunicación y dfusión del SIS, vaya generando cambios favorables en el nivel de información, percepción, actitudes y conductas hacia el SIS. Para tal efecto, se aplicarán encuestas de cuestionario corto estadísticamente representativas para registrar estos cambios.

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Anexo IeNCUeStA CAP SoBre eL SIS

I. CONOCIMIENTO DEL SIS1.1 ¿Me podría decir que quiere decir la palabra SIS?(Leer las opciones y marcar la respuesta que señale el encuestado)

a) Seguro Infantil de Salud ( )b) Seguro de Integración Social ( )c) Sistema Integral de Seguros ( )d) Seguro Integral de Salud ( ) e) Ninguno de los anteriores ( )

1.2 ¿A qué personas está dirigido el Seguro Integral de Salud? (No leer las opciones, marcar las que mencione el entrevistado)

a) Para los niños ( )b) Para los escolares ( )c) Para los más necesitados ( )d) Para los que no tienen seguro ( ) e) Para cualquiera ( )f ) Otro ( )

1.3 ¿Cuánto cuesta ingresar al Seguro Integral de Salud?(Leer las opciones y marcar la respuesta que señale el encuestado)

a) 2 soles ( )b) 5 soles ( )c) 10 soles ( )d) 20 soles por un año ( ) e) Nada / es gratuito ( )

1.4 ¿Qué atenciones de salud son cubiertas por el SIS?(Leer las opciones e ir marcando todas las que señale el encuestado)

a) Consultas externas ( )b) Atenciones Hospitalarias ( )c) Operaciones ( )d) Atenciones de Emergencia ( )e) Controles de embarazo y parto ( )f ) Atención al recién nacido ( )g) Transferencia ( )h) Sepelio ( )

1.5 ¿Qué atenciones de salud no cubre el SIS? (Exclusiones)(Leer las opciones e ir marcando todas las que señale el encuestado)

a) Parálisis cerebral ( )b) Lesiones autoinflingidas ( )c) Agresiones ( )d) Cirugía estética o cosmética ( )e) Implantes, prótesis, injertos ( )

DATOS DE CONTROLRegión ProvinciaDistrito LocalidadFecha de aplicación Nombre del encuestador

DATOS DEL ENCUESTADO/AEdad Sexo M Nº de personas que

viven en la casaNº familiares afiliados al SIS

F ¿El encuestado está afiliado? SÍ NOOcupación Instrucción Ninguna Primaria

Secundaria Superior

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1.6 ¿El Seguro Integral de Salud brinda las medicinas para su tratamiento?(Marcar la alternativa que señale el encuestado)

a) Sí ( )b) No ( )c) Otros: ……………………………….

1.7 ¿Cómo se enteró del Seguro Integral de Salud? (Leer las opciones e ir marcando todas las que señale el encuestado)

a) Por un familiar ( )b) Por un amigo ( )c) Lo escucho ( )d) Por el personal de salud ( ) e) Por un medio de comunicación ( )Cuál……………………………………..Otros: ………………………………….

II. PERCEPCIONES Y ACTITUDES HACIA EL SIS2.1 ¿Qué opinión tiene de la labor que viene realizando el Seguro Integral de Salud por su comunidad? (Leer y marcar una sola respuesta)

a) Muy buena ( )b) Buena ( )c) Regular ( )d) Mala ( ) e) Muy mala ( )f ) No opina ( )

2.2 Usted cree que en los últimos meses el SIS:(Leer y marcar una sola respuesta)

a) Ha mejorado ( )b) Está mejorando ( )c) Está igual ( )d) Está peor ( ) e) No opina ( )

2.3 ¿En el último mes se ha afiliado o ha afiliado a algún familiar?

SiNo

2.4 ¿Está interesado en afiliarse al SIS o afiliar a algún familiar?(Una sola respuesta)

Si No

¿Por qué?

2.5 ¿Está interesado en obtener más información sobre el SIS?(Una sola respuesta)

Si No

2.6 ¿A través de qué medio le gustaría recibir información del Seguro Integral de Salud? (Leer las opciones e ir marcando todas las que señale el encuestado)

a) Afiche ( )b) Folletos ( )c) Visitas domiciliarias ( )d) Radio ( ) e) TV ( )f ) Charlas ( )g) Otros:……………………………….

III. PRáCTICAS / USO DEL SIS (SOLO PARA AFILIADOS)3.1 ¿En los últimos tres meses usted o alguien de su familia se ha enfermado?

Si No

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OBSERVACIONES............................................................... ............................................................... ........................................................................................................ ............................................................... ........................................................................................................ ............................................................... ........................................................................................................ ............................................................... ........................................................................................................ ............................................................... ........................................................................................................ ............................................................... .........................................

3.2 ¿Y han hecho uso del seguro integral de salud?

Si No

3.3 ¿Si usted o alguien de su familia se enferma, lo volvería a usar?

Si No

IV. PERCEPCIÓN SOBRE LA SALUD4.1 ¿Qué es más importante que la salud? (anotar la primera respuesta)4.2 ¿Cómo puede uno cuidar su salud? (marcar una de las dos opciones según la primera respuesta que de el entrevistado)4.3 ¿Por qué algunas personas no cuidan de su salud? (anotar la primera respuesta) V. ACCESIBILIDAD / USO DEL SIS (AFILIADOS Y NO AFILIADOS)5.1 ¿Por qué cree que algunas personas aún no se han afiliado al SIS?

a) Por falta de información ( )b) Porque viven muy lejos ( )c) Por falta de dinero ( )d) Por sus creencias o costumbres ( ) e) Por desconfianza ( )f ) No sabe no opina ( )g) Otro: ………………………………..

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CALIdAd eN LA AteNCIÓN AL USUArIo/A deL SISeNtreVIStA de SALIdA o PoSterIor A LA AteNCIÓN

DATOS DE CONTROLNombre del EESS Fecha(s) de aplicaciónNúmero de entrevistados/as Hombres: Mujeres: Total:Nombre del entrevistador Escribir una “S” para Si o una “N” para No, según corresponda.

Marcar las respuestas con un aspa (X) en el casillero correspondiente.

¿Por qué?

I. TRATO /INTERACCIÓN TOTALNº el personal de salud que le atendió: U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 U10 SI NO

1 ¿Le hizo esperar mucho?2 ¿Le saludó con amabilidad? 3 ¿Hizo algún gesto de malestar o

fastidio por su presencia?4 ¿Le escucho con atención?5 ¿Atendió su problema de salud

con cuidado y paciencia?6 ¿Respondió sus preguntas, le

aclaró sus dudas?7 ¿Fue respetuoso/a con usted en

todo momento?8 ¿Le entregó las medicinas que

cubre el seguro de forma gratuita?

II. PERCEPCIÓN DE LA CALIDADNº Usted considera, como usuaria/o del

SIS, que la atención que le dieron fue: U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 U10 Total

a Muy Buenab Buenac Regulard Malae Muy mala

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Anexo II

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MAterIALeS de CoMUNICACIÓN Y edUCACIÓNFICHA de MoNItoreo A dIStANCIA

I.- MATERIALES RECIBIDOS

II.- MATERIALES PRODUCIDOS

ODSISLocalidadCentro o Puesto de SaludResponsable de SIS en el EESSFecha de aplicación

1. ¿Han recibido materiales de Comunicación/Educación del SIS del nivel central?

Si No Tiraje (cantidad)

FechaFormato / Tipo de Materiala) Documento de estrategia Si Nob) Presentación de PPT del SIS Si Noc) Spot radiales Si Nod) Microprogramas educativos Si Noe) Díptico para escolares Si Nof ) Cuadernillos de Consulta “Todo sobre el SIS” Si Nog) CD dramatizado con preguntas más frecuentes “Tú preguntas y el SIS Responde”

Si No

h) Afiche promocionado el buen trato Si Noi) Otros materiales Si No

2. ¿Han producido materiales de Comunicación/Educación del SIS a nivel local?

Si No

Título / nombre Formato Tiraje Contenidoa)b)c)d)e)3. ¿Los materiales producidos se han validado técnicamente? Si NoSi responde NO, ¿Por qué?

4. ¿Los materiales producidos se validaron con la población objetivo?

Si No

Si responde NO, ¿Por qué?

Anexo III

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III.- USO DE MATERIALES DE APOYO EDUCATIVO

IV.- UBICACIÓN DE MATERIALES

V.- EFICACIA DE LOS MATERIALES

5. ¿Se efectúan actividades y/o emplean materiales de comunicación/educación del SIS para orientar / informar al público?

Si No

Formato / Tipo de Materiala. Existencia de materiales de comunicación / educación del SIS en

los consultorios b. Los materiales de comunicación/educación del SIS se encuentran

ubicados en áreas visibles del establecimientoc. Se dan charlas en sala de espera o pasadizos sobre el SIS empleando

materiales de apoyo educativod. Se brinda consejería / charlas sobre el SIS a nivel de extramuros

empleando material de apoyo educativo

6. ¿Están ubicados y siendo usados correctamente en el servicio de salud y la comunidad los materiales de información o promoción del SIS

Si No

1) Folletos2) Afiches3) Paneles4) Vídeos5) Materiales en audio (Spot/ microprogramas)6) Carteles7) Murales8) OtrosObservaciones / comentarios:

7. ¿Se aplicó alguna encuesta de recordación de mensajes? Si No

Tipo de preguntas que debe incluir la encuesta de recordación de mensajes:

a) ¿Usted ha leído, visto o escuchado alguna publicidad sobre el SIS?b) ¿Qué es lo que usted más recuerda de esa publicidad?´c) ¿Cuál era para usted el mensaje o idea principal de esa publicidad?d) ¿Esta de acuerdo con ese mensaje o idea?e) ¿Ese mensaje o idea se parece a otra publicidad que ya ha visto u

oído antes?f ) ¿A través de qué medio de comunicación se enteró del SIS?g) ¿A usted le gustaría contar con más información?8. ¿Cuándo se aplicó y cuáles fueron los resultados?

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Glosario

AISPed: Los Equipos de Atención Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas (Equipos AISPED), constituyen un grupo especializado de profesionales que viene desarrollando –desde 1998- intervenciones sanitarias en estas poblaciones.

CreCer: Crecer es una estrategia del estado, articulada de lucha contra la pobreza y la desnutrición crónica infantil.

CLAS: Comités Locales de Administración de Salud. Las CLAS son órganos de cogestión constituidos en asociaciones civiles sin fines de lucro con personería jurídica según lo establecido en el código civil, y en su Articulo 9 precisa que es responsabilidad del gobierno regional: monitorear, supervisar y evaluar el cumplimiento de los programas de salud y de la calidad de los servicios que brinden.

CoNeI: Consejos Educativos Institucionales.

CorreSPoNSABILIdAd SoCIAL: Implica que ciudadanos, autoridades e instituciones privadas o de la sociedad civil, comprenden que el desarrollo social es el resultado de la acción conjunta y responsable de todos los actores sociales.

eVALUACIÓN: Proceso que análiza los resultados obtenidos en relación a los establecidos como referencia o estándar, para constatar los avances o logros obtenidos en un plan de acción y/o por el desarrollo de procesos en periodos prolongados de tiempo.

FeSe: Ficha de Evaluación Socioeconómica aplicada en los establecimientos de salud .

INterCULtUrALIdAd: Son las conductas, prácticas y normas de relación al interior de un determinado grupo social, que se sustentan en pensamientos, conocimientos y creencias adquiridas a través del tiempo. Interculturalidad reconoce el derecho a las diferentes culturas de los pueblos, expresadas en diversas formas de organización, sistemas de relación y visiones del mundo. “La interculturalidad está basada en un diálogo, donde ambas partes se escuchan, donde ambas partes se dicen y cada una toma lo que puede ser tomado de la otra, o sencillamente respeta sus particularidades e individualidades. No se trata de imponer, de avasallar, sino de concertar.” (Definición del MINSA)

JUNtoS: Es un Programa Social que contribuye al desarrollo humano y de capacidades especialmente de generaciones futuras, dirigido a la población de mayor vulnerabilidad, en situación de extrema pobreza, riesgo y exclusión, a quienes se les proporciona incentivos económicos que promueven y apoyan el acceso a servicios de calidad en educación, salud, nutrición e identidad.

MerCAdeo: Es un proceso social y administrativo mediante el cual grupos e individuos obtienen lo que necesitan y desean a través de generar, ofrecer e intercambiar productos de valor con sus semejantes.

MerCAdeo SoCIAL: El Mercadeo social es el uso de principios y técnicas del marketing convencional para influenciar la aceptación, rechazo, modificación o abandono voluntario de una conducta por parte de una audiencia específica, con la finalidad de mejorar la calidad de vida de los individuos, los grupos o la sociedad en su conjunto.

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MoNItoreo: Herramienta gerencial destinada al seguimiento permanente de los procesos de atención orientados hacia los objetivos propuestos.

odSIS: Es la Oficina Desconcentrada del Seguro Integral de Salud, que estan distribuidos a nivel nacional. Son dependencias encargadas de cumplir los objetivos del SIS en el ámbito territorial de su competencia desarrollando los procesos y actividades que por su naturaleza les compete.

oLSIS ó Unidad de Seguros: Oficina que depende de la Dirección Regional de Salud (DIRESA) actualmente su denominación es Unidad de Seguros, generan información a las Oficinas Desconcentradas del SIS (ODSIS) para desarrollar los procesos de supervisión a la oferta de servicios.

PArtICIPACIÓN SoCIAL: Son iniciativas sociales en las que las personas toman parte consciente en un espacio, posicionándose y sumándose a ciertos grupos para llevar a cabo determinadas causas que dependen para su realización en la práctica del manejo de estructuras sociales de poder. Facilita la participación de los actores directamente comprometidos y afectados, asegura apropiación, responsabilidad y conducción de los procesos en los que intervienen; esta participación debe ser activa, coordinada, organizada y consensuada, para así propiciar el real involucramiento de dichos actores en la planificación, implementación, ejecución y evaluación de las acciones que se están promoviendo o ejecutando (de salud, educación, ciudadanía, servicios, medio ambiente, otros).

redeS/MICroredeS: Instancias administrativas y operativas del prestador, usuarias de información que podría ser usada como insumo para desarrollar procesos de autoevaluación y autosupervisión, de manera sostenida y con bajo costo.

reNIeC: Registro Nacional de Identificación y Estado Civil. Institución dedicada al registro e identificación con presencia nacional, provincial, distrital e inclusive comunitaria, cuya participación resulta clave para la propuesta, planteada. En la actualidad viene expandiendo su presencia mediante registradores civiles en las comunidades con mayor concentración de personas.

SUPerVISIÓN : Proceso técnico administrativo de enseñanza aprendizaje mediante el cual el supervisor y supervisado interactúan en torno al análisis de información de un proceso para ser mejorado.

UNICeF: El Fondo de Naciones Unidas para la Infancia, es el Organismo permanebnte dentro del sistema de Naciones Unidas, encargado de ayudar a los niños y proteger sus derechos.

UNFPA: Fondo de Población de las Naciones Unidas, es una agencia de cooperación internacional, que presta apoyo técnico y financiero no reembolsable a los gobiernos para el logro de los objetivos nacionales en materia de población y desarrollo.

Esta edición se terminó de imprimir en los talleres de CORMAGRAF E.I.R.L., ubicada en:

Av. Bolivia 148 - 3255, Lima • Telefax: 3306847/Ventas: 999625142e-mail: [email protected] / [email protected]

Primera edición, Tiraje de 2,000 ejemplares.Lima, Junio 2009

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