MINISTERIO OE ¡DEFENSA NACIONAL «PROSPERIDADPOLICÍA NACIONAL liPARA TODOS

DIRECCIÓN DE SANIDAD

Bogotá D.C.,

INSTRUCTIVO O 1 4 DISAN - AGESA-70

MANEJO Y ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS FÍSICA Y SISTEMATIZADA ENLOS ESTABLECIMIENTOS DE SANIDAD POLICIAL

El presente instructivo será de conocimiento y aplicabilidad por parte de las personasque de un modo u otro intervienen en el proceso de manejo y archivo de historiasclínicas físicas y sistematizadas en la institución, con el propósito de estandarizardicho proceso. Así mismo será acogido por todos los Establecimientos de SanidadPolicial nivel I, II y III del Subsistema de Salud de la Policía Nacional en el territoriocolombiano,

MARCO CONCEPTUAL

El componente fundamental-del documento de registros médicos, que complementanla conceptualización y diseño de la .historia clínica, lo constituyen los aspectosrelacionados con la organización y funcionamiento del archivo clínico.

La organización y funcionamiento del archivo clínico están estrechamenterelacionados con la organización y funcionamiento en la prestación de servicios desalud de la Institución.

Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo único dehistorias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico, el cual seráorganizado y prestará los servicios pertinentes.

De acuerdo con normas técnicas internacionales, adoptadas por la normatividadcolombiana, el archivo >de historia clínica debe centralizarse, es decir, deben ubicarseen un mismo lugar todos los componentes de la historia clínica de un paciente, enforma ordenada y accesible para poder tener un mayor control sobre su custodia.

En las instituciones de mayor complejidad con un número considerable de urgenciasatendidas en horas de la noche, es necesario, mantener personal autorizado en elarchivo durante las 24 horas.

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Al realizar el traslado de la historia clínica de un archivo a otro deben observarse lasnormas contempladas en la resolución número 1995 de 1999 emanada del Ministeriode Salud así como las establecidas por la institución a través del comité de historiasclínicas.

En consideración a que el aplicativo SISAP maneja la historia clínica oficial, la cualcorresponde a su versión electrónica, y a que los líderes de módulos asistenciales delsoftware, el Comité de Historias Clínicas del Hospital Central podrá elevar ajustes einstrucciones a la luz del aplicativo informático ante Garantía de Calidad y el Directorde Sanidad.

MARCO NORMATIVO

LEY 100 DE 1993: En su artículo 173 numeral 2, faculta al Ministerio de Salud paradictar las normas científicas que regulan la calidad de los servicios, de obligatoriocumplimiento por parte de todas las Entidades Promotoras de Salud, los Prestadoresde Servicios de Salud del Sistema General de Seguridad Social en .Salud y lasDirecciones Seccionales, distritales y locales de salud.

DECRETO 2174 DE 1996 del Ministerio de Salud: En su artículo 5 numeral 4, dondese estableció como uno de los objetivos del Sistema Obligatorio de Garantía deCalidad, estimular el desarrollo de un sistema de información sobre la calidad, quefacilitará la realización de las labores de auditoria, vigilancia y control y conlribuirá auna mayor información de los usuarios.

RESOLUCIÓN 1995 DE 1999 del Ministerio de Salud: Por el cual se establecennormas para el manejo de la historia clínica.

Acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997 y circular 2 de 1997 del ARCHIVOGENERAL DE LA NACIÓN en los cuales se definen parámetros relacionados con lascondiciones físicas de conservación de la historia clínica y los medios técnicos deregistro y conservación de las historias clínicas.

DECRETO 1011 DE 2006 del Ministerio de la Protección Social: En su artículo 45,donde se diseñará e implementará un "Sistema de Información para la Calidad".

RESOLUCIÓN 2003 DE 2014 del Ministerio de Salud y la Protección Social "Por lacual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores deServicios de Salud y de habilitación de servicios de salud".

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PRINCIPIOS PARA LA ORGANIZACIÓN DE UNÍ ARCM¡I¥O OE HISTORIASCLÍNICAS

¡INDEPENDENCIA

Es necesario que el af'chivo sea una unidad administrativa ¡de la organización conautonomía respecto a las demás.

La independencia no es solo orgánica, funcional o de responsabilidades, en el ¡localde archivo no deben estar otras oficinas o dependencias.

La responsabilidad del archivo .debe recaer en el Jefe del Establecimiento de SanidadPolicial o en su defecto a quien este delegue como Coordinador de Archivo, en casoque no exista este car.go el responsable debe ser el archivista, esto con el fin deasegurar el control, la integridad y la seguridad de la documentación que se custodia.

AMPLITUD

El acervo documental de una organización tiene como constante su continuocrecimiento. Se debe proyectar un depósito lo suficientemente amplio, no sólo paracustodiar la documentación que ya se tiene al momento de la instalación del nuevoarchivo, sino además con capacidad de recepción para 20 años, para evitarimprovisar depósitos adicionales y traslados de documentos que implican riesgo parala integridad de los archivos.

SEGURIDAD

La custodia de la historia clínica estará a cargo del Jefe del Establecimiento deSanidad Policial (Prestador de Servicios de Salud) que generó la atención.

El prestador de servicios de salud, debe archivar la historia clínica en un árearestringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando lashistorias • clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sinadulteración o alteración de la información.

Para Ja Dirección de Sanidad de ¡la Policía Nacional se presenta ¡la necesidad -deadministrar dos mecanismos de custodia documental en relación a la historia clínica.En primer lugar la administración de- los registros físicos, derivados deldiligenciamiento de formatos clínicos o producto de impresiones de registrosinformáticos del SISAP o de las historias clínicas antiguas. En segundo lugar laadministración de los registros informáticos de las historias clínicas en SISAP en labase de datos y el control a la generación de archivos en acrobat reader comoinsumo para la impresión de dichos registros.

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Para los registros físicos, la administración y custodia debe estar a cargo de cadauno de los archivos clínicos de cada Establecimiento de Sanidad Policial. Para losregistros informáticos, será la oficina de telemática de la Djrección de Sanidad la quepropenderá por la seguridad informática correspondiente á las bases de datos dondereposan las historias clínicas sistematizadas. Para el caso particular de la generaciónde archivos en acrobat reader para impresión del contenido de las historias clínicassistematizadas, si bien la Oficina de Telemática de la DISAN custodiará los registrosinformáticos que sustentan la operación de generación de tales archivos, esresponsabilidad del Archivo de Historias Clínicas la generación de los archivos enacrobat reader en cada Establecimiento de Sanidad Policial y custodiar dichosarchivos.

RESERVA

La relación médico-paciente es un elemento primordial en la práctica médica. Paraque dicha relación tenga pleno éxito debe fundarse en un compromiso responsable,leal y auténtico, el cual impone la más estricta reserva profesional.

La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido al principio dereserva, este es la obligación que tiene todo el personal del Subsistema de Salud dela Policía Nacional de evitar ventilar cualquier cuestión que llegue a su conocimiento;lo que se busca es preservar y garantizar la intimidad y privacidad del usuario, dandocumplimiento a la Resolución 1995 de 1999 "por la cual se establecen normas para elmanejo de la Historia Clínica", en consecuencia, dicho documento únicamente puedeser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstospor la ley absteniéndose a la difusión de la misma.

FUNCIONALIDADM

Un archivo es funcional en la medida en que sé apliquen los principiosadministrativos de eficiencia, eficacia, economía y equidad. En cuanto, a la ubicaciónde un archivo debe permitir el fácil acceso de sus funcionarios.

FUNCIONES DEL ÁREA DE ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS

Identificar y aplicar las normas y procedimientos para la circulación de historiasclínicas.

Controlar la circulación de las historias clínicas (Tiempos y movimientos).

Describir procedimientos y pasos de las principales actividades involucradas en elárea de archivo.

Practicar procedimientos para ubicar historias clínicas mal archivadas.

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Determinar ¡los mecanismos de control de Ihístoiiias clínicas en préstamo y durante sualmacenaje en'el archivo. ' ;•

FUNCIONARIOS DE ARCHIVO CLÍNICO' DE. LA HISTORIA CLÍNICA FÍSICA YSISTEMATIZADA

j

Los funcionarios del archivo de historias clínicas deben estar designados para susfunciones por'medio'de acto administrativo emitido por el jefe del ESP. Cada ESPdeterminará que funcionarios del archivo de historias clínicas tendrán acceso aimprimir historias clínicas en S1SAP.

El o los funcionarios del archivo clínico que se encuentren autorizados para imprimirhistorias clínicas desde SISAP (lo que incluye la generación de archivos PDF) podráncontar con el rol y privilegio de impresión, debidamente sustentado por escrito ante elApoyo Funcional USP, quien autorizará ante el administrador de privilegios laasignación del rol correspondiente. Dicho rol debe quedar incluido dentro del listadode roles a los que se compromete el usuario a manejar con responsabilidad pormedio del acta de compromiso y confidencialidad.

Para los Establecimientos de Sanidad Policial y HOCEN los auxiliares administrativoscon entrenamiento y/o técnico del Sena en gestión documental solo tienen privilegiode acceder al módulo de pacientes de SISAP, mientras que solo los médicos tieneacceso a historia clínica y al sistema de impresión de historia clínica. Estemecanismo podrá ser adoptado a libertad por las clínicas regionales según suspropias necesidades.

En el caso eventual de ausencia absoluta de funcionarios que puedan generarimpresiones de historia clínica, o más aun la ausencia dé funcionarios que puedanemitir conceptos, interpretaciones o resúmenes válidos al respecto de una historiaclínica en atención a requerimientos oficiales hechos por las autoridades, el casodeberá remitirse a la regional correspondiente para que lo asuma.

CLASIFICACIÓN ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS.

ARCHIVO DE GESTIÓN

Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios activos o sea que estánsiendo atendidos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco añossiguientes a la última atención.

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ARCHIVO CENTRAL

Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios que no volvieron a usarlos servicios de atención en salud del prestador, transcurridos quince años desde laúltima atención.

ARCHIVO HISTÓRICO

Es aquel al cual se transfieren las historias clínicas que tienen un valor científico,histórico o cultural definido por el comité de historias cínicas y debe conservarse porun tiempo que la unidad crea conveniente una vez sea puesto a consideración por elcomité de Historias Clínicas.

Si el paciente fallece su historia clínica también debe ir a este archivo y en reemplazode su historia en el archivo activo se debe dejar un TARJETON ROJO indicando queesa historia se encuentra en archivo muerto. Este paso debe hacerse encoordinación con el Grupo de Talento Humano o Registro y Afiliación de Usuarios,para que de allí informen mensualmente los usuarios retirados o fallecidos a fin desacar las historias clínicas del archivo de Gestión o Central y así poder tener unarchivo depurado o actualizado.

El archivo de historias clínicas deberá manejar el histórico correspondiente de lassolicitudes de impresión de historia clínica y sus respuestas, lo cual fue aprobado porel comité de historias clínicas de acta número 008 del 9 de diciembre de 2009 delHOCEN.

ARCHIVO INFORMÁTICO

Las bases de datos que contienen información de historias clínicas no manejarán losanteriores tres tipos de archivo, sino que la disponibilidad a los datos serápermanente y no se efectuará sobre ellas supresión o movimiento de información. Laconservación de dichas bases de datos será de carácter permanente.

LOS ESTABLECIMIENTOS DE SANIDAD POLICIAL ADOPTARAN LAMETODOLOGÍA DÍGITO TERMINAL POR NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DELUSUARIO

-:

El archivo debe dividirse en diez (10) secciones, del O al' 9 tomando el penúltimo oantepenúltimo número del documento de identificación. Esto de acuerdo al númerode historias clínicas que se maneje:

DIVISIONES0010

SECCIONES0010

0111

0212

0313

0414

0515

0616

0717

0818

0919

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203'Q406060708090

2030405060708090

2131415161718191

2232425262728292

2333435363738393

2434445464748494

2535455565758595

2636465666768696

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3949596979'8999

Teniendo en cuenta el número de las cédulas, las historias se archivarán en Jasección correspondiente a los últimos dos dígitos del número y en orden consecutivode los primeros dos o tres dígitos, denominados número final.El archivo de historias clínicas, se debe asignar un color a cada dígito del O a 9 (10colores).

LOS STICKERS DE COLORES UNIVERSALES DEL O AL 9 SON:

CEROUNODOSTRESCUATROCINCOSEISSIETEOCHONUEVE

AMARILLOAZUL CLAROROSADOCAFEMORADONARANJAVERDEAZUL REYROJONEGRO

NORMAS PARA EL CONTROL DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS FÍSICAS YSISTEMATIZADAS

Recae en el Jefe del Establecimiento de Sanidad Policial y Coordinador de Archivo,entre otras la responsabilidad sobre la custodia y mantenimiento de las historiasclínicas, con el fin de proporcionar una óptima atención al paciente y dar informaciónrequerida por el cuerpo médico del ESP; por lo tanto el archivo .de historias clínicasdebe tener disponibilidad de atender las solicitudes de acceso las mismas, para tal finse debe tener en cuenta algunas normas básicas para establecer un control depréstamo, así:

USUARIOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

El UsuarioEl Equipo de Salud1 os - OF - 0001VER:1 Página 7 de 23 Aprobación: 28/04/2014

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Las autoridades Judiciales y de Salud en los casos previstos en ¡a LeyLas demás personas determinadas en Ja LeyFacturación

CIRCULACIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS

El establecimiento y cumplimiento .de normas y controles asegurarán la prontalocalización de las historias, tanto dentro del archivo como fuera de él. Así el sistemade circulación indicará en donde se encuentran las historias clínicas cuando no esténen los estantes.

SOLICITUD DE COPIA DE HISTORIA CLÍNICA FÍSICA:

El formato de solicitud :de la historia clínica debe ser diligenciado así:

Nombre completo del paciente (apellido paterno, materno y nombres)Número de historiaFecha de solicitud. ,Destino o lugar en donde se puede localizar la historia. 'Nombres y apellidos completos de la persona solicitante.Firma del solicitante

Cuando la historia se envía de un lugar a otro, se debe registrar en el tarjetón previotraslado.

La persona que tenga una historia bajo su responsabilidad y se la entregue a otrapara su consulta, debe realizar el mismo registro en el tarjetón.

RECOMENDACIONES ESPECIALES

Está estrictamente prohibido trasladar las historias clínicas fuera de los predios delESP. En los casos previstos por la ley o a petición del paciente, no se entregará lahistoria clínica original, sino que se les dará la fotocopia correspondiente.

Todas las historias clínicas que salen del- archivo deben ser devueltas al archivo el;hiismo día, excepto aquellas de pacientes que se encuentran hospitalizados, dichashistorias se encontrarán en las estaciones de enfermería respectivas y debenregresar al archivo tan pronto se produzca el egreso del paciente.

En ningún caso las historias que figuren a cargo de una persona pueden sertransferidas a otra, sin la autorización de archivo clínico.

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Solamente los auxiliares administrativos del ..archivo de historias ¡clínicas, estánautorizados ipara sacar -o -archivar documentos de la historia clínica cuando esta seencuentra dentro del archivo.Las personas que tengan en su poder historias para 3a.consulta, nunca deberánalterar el orden de ésta, o retirar documentos sin autorización.

Cada ESP debe crear el censo diario de las entradas y salidas de las historiasclínicas en una hoja deiCálculo Excel.

En los ESP donde opere el módulo de archivo de historias clínicas de S1SAP,deberán utilizarlo para la gestión y control de las solicitudes- y despachos de lashistorias físicas, conforme lo defina la Gerencia de SISAP para el ámbito nacional.

SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA SISTEMATIZADA:

La jefatura del ESP deberá velar porque los oficios petitorios al momento de serrecibidos, cuente con la información de contacto del solicitante como son: teléfonofijo, teléfono móvil, correo electrónico y dirección de residencia para correspondencia.

Se aceptarán solicitudes de envío de historias clínicas por medio de correoelectrónico. En los casos que existan problemas técnicos o funcionales que leimpidan a un ESP generar un documento impreso de historia clínica sistematizadadeberán direccionar al solicitante a la ESP de mayor jerarquía de la cual dependapara su trámite, con la salvedad que el paciente debe asumir el costo de las mismas.

Si el peticionario desea la generación de la documentación en medio magnético uóptico, deberá diligenciarse formato y registrar el modo de entrega en el oficio derespuesta de la solicitud. Debe preferirse la generación del documento por medioóptico (CD, DVD).

Cuando la solicitud sea hecha para obtener copia de la historia clínica pertenecientea un menor de edad y después de haber consultado el módulo de pacientes (opcióngrupo familiar), el módulo de administración de personal (pestaña grupo familiar) oel SIATH y no se pueda constatar la relación familiar entre el solicitante y el menorde edad, y junto con la solicitud no se haya anexado el documento que acredita elparentesco entre el peticionario y el menor de edad en cuestión, deberá solicitarseel registro civil de nacimiento del menor mediante comunicación con el solicitanteusando el registro de contacto hecho por la jefatura de la ESP.

Cuando la solicitud de historia clínica sistematizada hecha por la autoridad judicial,aseguradora, paciente o padre de menor de edad, esté indicada de manera genérica(sin especificar la atención de una fecha en particular), se imprimirá todo el contenidode la historia clínica y se entregarán fotocopias de los registros físicos que reposenen la. carpeta única del paciente mediante oficio proyectado por el médico

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responsable de archivo clínico., ¡o en su defecto por el 5que haga sus veces,, conindicación de su costo.En los casos en que la solicitud sea hecha por una aseguradora, debe solicitárselecopia del contrato del seguro de vida o de salud donde conste que el paciente 'haautorizado a dicha entidad a conocer su historia clínica aun después de sufallecimiento. Cuando la reclamación de la historia clínica la haga una terceraaseguradora filial de la principal, debe contar a su vez con la autorización de laentidad con quien el paciente contrató, para poder realizar el trámite de obtención decopia de una historia clínica.

De acuerdo con lo expuesto anteriormente será posible hacer envió de copia de lahistoria clínica en medio magnético - óptico a las autoridades o a las aseguradorascuando el caso así lo amerite, o solicitud expresa del peticionario.

No podrán enviarse archivos de historia clínica en PDF generados por SISAR (nireportes del sistema, ni otros tipos de documento obtenidos a partir de dichosarchivos) a los correos electrónicos de los pacientes, autoridades o aseguradoras.Siempre deberá mediarse una entrega directa, siguiendo el proceso establecido másadelante y siempre apoyándose en el uso de oficios de respuesta quo documonton laentrega y su costo.

No podrá solicitarse el:envío por medio óptico o magnético de la historia clínica de unpaciente de un ESP a otro, o de un ESP a un área o grupo de sanidad a otro. Todotrámite debe hacerse por medio oficial, y en todo caso un ESP no podrá pedir a otroESP la generación de una historia clínica (impresa o en PDF).

Queda prohibido el escaneo de una historia clínica físicatpara su uso no autorizadopor el paciente o autoridad competente y mucho menos para enviarlas por correoelectrónico o cualquier medio de transmisión de datos o información. No podrápostearse ni ubicar tales documentos escaneados o su contenido de texto, parcial ototal en sitio web alguno.

PROCESp PARA EL TRÁMITE DE RESPONDER UN REQUERIMIENTO DEIMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA POR UN PACIENTE, AUTORIDAD OASEGURADORA

Cada establecimiento de sanidad policial deberá imprimir la historia clínica cuando unpaciente lo solicite, sin tener que direccionar dicho trámite a otros ESP.En todos los ESP del nivel nacional deberá seguirse el siguiente lineamiento:

Requerimiento de impresión de historia clínica al Jefe del ESP

Todo interesado que solicite impresión de su historia clínica deberá asumir su costo yhacerlo por escrito, requiriendo lo pertinente al Jefe o Director del ESP. Este valor

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•deberá ser consignado al Fondo Cuenta Subsistema de Salud PO'NAL - Formato cíe¡Recaudo Banco de Ooéidente Cuenta de Ahorros 200:82762.4 código 3012804.En el caso que se solicite Ja ¡historia clínica de un menor de edad,, los ¡padres debenadjuntar copia del registro civil donde pueda constatarse ¡la ¡relación padre-ihijo :quepermita ínacer entrega del documento, esto cuando no se puede establecer elparentesco por medio del sistema SISAR (módulo pacientes -pantalla grupo familiar)

La jefatura deberá velar porque los oficios petitorios ai momento de ser recibidos,cuenten con la información de contacto del solicitante como son: teléfonos fijo,teléfono móvil (correo electrónico y/dirección de residencia para correspondencia) enconsideración a que por política de la DIPON se prohibe el envío de documentaciónpersonal a las diferentes unidades.

La jefatura del ESP direccionará el oficio petitorio hacia la oficina o grupo encargadadel Archivo de Historia Clínica.

Se aceptarán solicitudes de envío de historias clínicas por medio de correoelectrónico. En los casos que existan problemas técnicos o funcionales que leimpidan a un ESP generar un documento impreso de historia clínica sistematizadadeberán direccionar al solicitante a la ESP de mayor jerarquía de la cual dependapara su trámite.

La entrega de la historia clínica en medio físico debe hacerse directamente alpeticionario en la dependencia de archivo clínico, con excepción de los entesjudiciales a los cuales se debe enviar mediante estafeta si es local o por correocertificado para fuera de la ciudad. La autorización a terceros debe ser medianteescrito dirigido al director de la ESP con la firma y huella del solicitante y elautorizado y fotocopias?de los documentos de identificación ampliadas al 150%.

En los casos en que el número de páginas a imprimir supere las cuatro (4), seinformará al solicitante que debe consignar el valor correspondiente por folio en lacuenta bancaria que la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional ha designadopara tal fin, y traer el original del soporte de consignación para poder hacer entregadel documento en compañía, de un funcionario del servicio de Datos y ArchivoClínico. Este valor monetario podrá ser modificado por la DISAN cuando lo estimepertinente.

Generación del archivo de impresión en el Archivo de Historias Clínicas

El funcionario responsable de imprimir historias clínicas al interior del archivo dehistorias clínicas, utilizará la aplicación de pool de impresión de historia clínica deSISAP con la cual se debe generar el archivo en acrobat reader (*.pdf), a partir delcual se dará orden de impresión para direccionar el documento hacia la impresora.Se puede imprimir directamente desde el archivo pdf para no tener que guardarlo.

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Según el tipo cíe conexión, por ejemplo a través ;de tarantela, será necesario guardarel archivo pdf en el disco duro del computador para luego poder imprimirdirectamente el archivo una vez abierto. En este caso es absolutamente necesarioque dichos archivos sean borrados del equipo, para que no corran el riesgo de serreutilizados o enviados por medios magnéticos y ópticos o ¡por correo electrónico.SISAP guarda el histórico de los usuarios y del momento de la ejecución en la ordende impresión, los cuales sirven de base para procesos de auditoría.

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No deben enviarse los archivos pdf a memorias extraíbles, discos duros externos,envío por red, envío por internet o correo electrónico, o pasar a formatos ópticos tipoCD o DVD excepto en los casos descritos dentro de las potestades de losfuncionarios de archivo clínico detalladas en este documento.

Siempre debe asegurarse de no guardar el archivo pdf en los equipos de cómputo delarchivo clínico, así como garantizar que dichos pdf sean eliminados del equipo encaso que eventualmente hubieran requerido su grabación para mediar una impresióndeterminada, independientemente si SISAP en el equipo opera bajo conexión clienteservidor o bajo la conexión por Tarantella.

Entrega del documento de historia clínica ya impreso por parte del Archivo deHistorias Clínicas al peticionario

Para su entrega debe constituirse un oficio con la firma del Director del ESP sobre elcual el receptor o solicitante debe registrar su nombre, firma y fecha aceptando laentrega, guardando copia o constancia de dicha diligencia/

Este mismo tipo de oficio de entrega debe hacerse en los eventuales casos en quelos archivos sean transferidos a medios ópticos tipo CD o DVD, dejando constanciaen el documento de la fecha del archivo, su nombre, y su tamaño en KB o MB. Enestos casos no podrán usarse discos re-escribibles. Todo CD o DVD deberá serrotulado indeleblemente con el .nombre del paciente, tipo de documento deidentificación y la fecha del archivo'.'

;No podrán enviarse archivos PDF de historia clínica por medio de correo electrónico,carpeta compartida en la red, publicación en la red local o internet y otro mecanismoque ponga en peligro la privacidad del paciente y la reserva documental.

Se debe certificar que el contenido de la historia clínica entregado impreso o enmedio magnético corresponde integralmente al que se refleja en el sistema.

Se exigirá al solicitante copia del comprobante de consignación correspondiente alvalor de folios por concepto de la impresión o las fotocopias, para poder hacerentrega del documento.

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INSTRUCTIVO ' del - "Manejo y Archivo de HistoriasClínicas Física y Sistematizada en los Establecimientos de Sgnidad Policial."

¡Dicho comprobante deberá anexarse <aH 'documento de 'recibido de entrega de ¡la'historia clínica.impresa o fotocopiada. Cabe anotar que se exceptúa de este cobro ailos entes judiciales.En los casos de pacientes con secuelas de trauma craneoencefálico severo,demencia, retardo mental o paciente psiquiátrico, es factible que autoridades odependencias policiales soliciten a las familias que adelanten un "Proceso deProtección a Personas con Discapacidad Mental" (anteriormente denominado"proceso de interdicción") o de jurisdicción, voluntaria de los pacientes afectados. Solocuando, se haya llevado a cabo dicho proceso y la autoridad competente hayadesignado y dado potestad al representante legal, éste último podrá solicitar copia dela historia clínica, previa verificación del oficio petitorio y solicitando copia de ladecisión en firme de la autoridad donde identifique al representante.

Todo lo anterior respetando la normatividad actual vigente sobre custodia y reservade la historia clínica.

RESPONSABILIDADES EN TORNO A LA IMPRESIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA:

JEFES DE REGIONAL, JEFES ÁREAS DE SANIDAD Y JEFES DEESTABLECIMIENTOS DE SANIDAD POLICIAL

i

Deben destinar el personal médico de planta necesario en cada ESP que permitaresponder los requerimientos de conceptos (interpretaciones, resúmenes, etc.)hechos por las autoridades respecto de las historias clínicas.

En caso de no poderse contar con dicho personal, los casos deben ser escalados alESP de segundo nivel de su jurisdicción, y en caso de presentar a su vez ausenciade personal el caso debe ser escalado a la cabecera de regional correspondientepara su respuesta.

*

Los funcionarios del archivo de historias clínicas deben estar designados para susfunciones por medio de acto administrativo emitido por el jefe del ESP, e idealmentedicho documento debe establecer taxativamente si el funcionario tendrá o nopermisos para consultar historia clínica e imprimir.Copia de este documento servirá de base para la gestión que el apoyo funcional y eladministrador de roles y privilegios deban hacer para conceder los permisosnecesarios.

GERENCIA S1SAP - SUBGERENCIA 1PS - COORDINACIÓN FUNCIONAL 1PS

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INSTRUCTIVO . del "Manejo y Archivo de HistoriasClínicas Física y Sistematizada en los Establecimientos de Sanidad Policial."

En atención de ¡lo establecido en Ja resolución 515 Di SAN de 2012,, proyectar lasnormas o instructivos que sean 'necesarios para apoyar ¡la reserva y custodia de ¡lahistoria clínica sistematizada, de manera adicional o complementaria a lanormatividad existente.

APOYOS FUNCIONALES 1PS

Deben solicitar por escrito a los administradores de roles y privilegios del ESP o áreade sanidad, la asignación del rol de impresión de historia clínica al funcionario médicocon conocimientos en aspectos médicos legales de la historia clínica ya que lapersona que va enviar la información • este en plena capacidad de identificar conprecisión los puntos específicos del requerimiento

Ej.: (Excusa de servicio, exámenes de laboratorio clínico, resultados de ima'genologíao identificación de diagnósticos y manejo en casos puntuales).

!

OFICINA DE TELEMÁTICA Y ADMINISTRADORES DE ROLES Y PRIVILEGIOS DE LOSESTABLECIMIENTOS DE SANIDAD POLICIAL Y/O ÁREAS DE SANIDAD.

Los roles y privilegios que permitan acceder a !a impresión de la historia clínica,deben ser estrictamente supervisados, do tal forma que deben crear los mecanismosinformáticos que permitan saber que usuario asignó a otro un determinado permiso, yque usuarios (así sea transitoriamente) tuvieron (y en qué periodo) permisos deimpresión de historia clínica.

Ningún administrador de privilegios podrá asociar un permiso de impresión de historiaclínica si la solicitud no proviene por escrito firmada por un apoyo funcional 1PS.

El acta de compromiso y confidencialidad para todos los roles suministrados a unusuario por el administrador de privilegios deberá seguirse diligenciando conforme setiene establecido.

No podrán asociar privilegios de impresión a un usuario de manera transitoria sintener el soporte documental que autorice tal asociación.

FACTURAD ORES

Para el Hospital Central durante los fines de semana y festivos la oficina de costos yfacturación realizará la impresión del evento de historia clínica correspondiente previasolicitud del peticionario, y será entregado por medio de documento con la firma delfacturador de turno. Deberá archivarse adecuadamente el oficio petitorio hecho por laautoridad solicitante y siempre deberá exigirse como requisito para la emisión de laimpresión de historia clínica.

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INSTRUCTIVO . del "Manejo y Archivo de HistoriasClínicas Física y Sistematizada en los Establecimientos de Sanidad Policial."

Los ESP del inivel nacional ¡podrán hacer uso del mismo prooediimierto según su(necesidad. Para lía entrega de dicha documentación a 'las autoridades irequfentesdeberá llevarse ¡bitácora de entrega por medio de libro.

La entrega de dicho documento a la autoridad competente debe ¡hacersediligenciando un formato predeterminado o por medio de oficio de entrega, en todocaso deberá entregarse copia de dicho documento al archivo de historias clínicas, aldía hábil siguiente.

Queda totalmente prohibido el envío o entrega de historias clínicas físicas o en medioóptico o magnético a pacientes, o aseguradoras, solo aplica la generación deimpresiones para casos de urgencia donde la solicitud sea hecha por las autoridadescompetentes.

PROFESIONALES MÉDICOS ASISTENCIALESi.

Los médicos de turno asistencia! (servicio de consulta externa) no están en laobligación de imprimir las epicrisis para entregarlas a las autoridades en casorequerimientos urgentes. '

En cambio los médicos de turno (servicios de urgencias y hospitalización) si están enla obligación si el caso lo amerita de realizar resúmenes de historia clínica quepueden ser diligenciados dentro de la pantalla "epicrisis", así no exista condición desalida del paciente en el momento de realizarla (ya que el sistema permite realizartantas epicrisis como evoluciones tiene el evento).

Y posteriormente debe ser el funcionario de archivo de historias clínicas, o en casode ser días festivos el funcionario de costos y facturación (para el HOCEN y las ESPque así lo asimilen en sus procesos) quienes deberán imprimir la epicrisiscorrespondiente hecha por el médico, para entregarla por medio de oficio a laautoridad competente previa recepción de oficio petitorio.

DEVOLUCIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS

PARA EL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA

Todas las historias deben ser devueltas al archivo al finalizar el día o a primera horade la mañana del día siguiente en que se efectuó el préstamo. Las historias deconsulta externa se recibirán constatando la relación de préstamo respectivo.

PARA EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓNi

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De acuerdo con los censos, él archivo se encargará de reclamar .diariamente en lashoras de la tarde del .mismo ;día las ¡historias de Jos ¡pacientes egresados por esteservicio.

PARA LOS FINES DE SEMANA

Las historias que salen para atención ambulatoria generada ios días viernes y lasurgencias de sábado y domingo, deben ser devueltas el mismo día al archivo siemprey cuando el paciente no quede hospitalizado.

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NORMAS PARA EL TRASLADO DE HISTORIA CLÍNICA.'

Las historias se trasladan con base en su actividad, tomando en cuenta el tiempo dela última atención del paciente para los archivos de gestión y central. El comité dehistorias clínicas será el encargado de autorizar el traslado de las historias queposean un valor científico o legal al archivo histórico.de la institución.

El traslado de la historia clínica de los pacientes fallecidos estará a cargo delpersonal archivista. Los traslados de la historia clínica de un archivo a otro se deberáregistrar en una hoja de cálculo Excel a través de tablas de retención documental ymediante actas de transferencia documental (Formato de Gestión Documental) ymantenerla actualizada.

PARÁMETROS PARA LA ORGANIZACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

El manejo de la historia clínica como conjunto de documentos, requiere de unacarpeta, que evite el deterioro y pérdida de los mismos y facilite el acceso a toda ladocumentación clínica sobre cada paciente.

La numeración de la historia clínica es única para fines de archivo.

Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en formacronológica por el responsable del diligenciamiento de la misma.

Cuando se encuentra una hoja en blanco se debe trazar una línea oblicua o si el jefedel ESP autoriza por medio del comité de historias clínicas se tendrá un sello quediga: "en blanco o anulada".

COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS

ESTABLECIMIENTOS DE SANIDAD POLICIAL NIVEL II y III.

El comité de historias clínicas para un Establecimiento de Sanidad Policial de nivel 11y III estará conformado por:

x

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INSTRUCTIVO del . "Manejo y Archivo de HistoriasClínicas Física y Sistematizada en los Establecimientos de Sanidad Policial."

Jefe del Departamento 'MédicoJefe del Departamento .de EnfermeríaJefe del Departamento de Consulta ExternaJefe del Departamento de Salud-OralCoordinador del Archivo de Historia ClínicaFuncionario del Grupo de Seguridad del PacienteEnfermera Jefe del Servicio de HospitalizaciónCoordinador de Estadística

El comité será presidido por el Subdirector Científico y la secretaría del comité lo haráel Jefe de Datos y Archivo Clínico o dueño del proceso en cada Establecimiento deSanidad Policial; el médico auditor de la Oficina de Garantía de Calidad participarácomo veedor. El comité debe sesionar mensualmente (el último jueves de cada mes).

DEPARTAMENTOS DE. POLICÍA CON UN ÚNICO ESTABLECIMIENTO DE SANIDADPOLICIAL NIVEL I

Aquellos Departamentos de Policía con un sólo Establecimiento de Sanidad Policialnivel I, contarán con un comité de historias clínicas conformado por:

Jefe de Sanidad (preside el comité)Un médico generalUn odontólogo general

Las funciones de secretaría del comité serán asumidas rotativamente por el médico yel odontólogo general.

DEPARTAMENTOS DE POLICÍA CON MÁS DE UN ESTABLECIMIENTO DE SANIDADPOLICIAL NIVEL I.

Aquellos Departamentos de Policía con más de un Establecimiento de SanidadPolicial nivel 1, contarán con un comité de historias clínicas conformado por:

Un médico general |Un odontólogo general"Un auxiliar de odontología o enfermería, quien cumplirá las funciones de secretaríadel comité.

FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS: ,

Promover en la sanidad de la Policía la adopción de las normas nacionales sobrehistoria clínica y velar por su cumplimiento.

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INSTRUCTIVO del "Manejo y Archivo de HistoriasClínicas Física y Sistematizada en los Establecimientos de Sanidad Policial."

Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y ¡procedimientos de'los registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica.

Elevar a la jefatura del ESP y al comité técnico- científico, recomendaciones sobrelos formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historiaclínica, así como los 'mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.

Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración yfuncionamiento del archivo de historias clínicas.

Dar a conocer a todo el equipo de salud del ESP, las normas existentes sobre elmanejo y archivo de historias clínicas y velar por el cumplimiento de lo establecidoen el presente instructivo.

En consideración a que el Comité de Historias Clínicas del HOCEN es el que tienecontacto directo con los líderes de módulo de SISAP, la Coordinación Funcional IPSy la Oficina de Telemática de la DISAN, éste comité podrá emitir recomendaciones ylineamientos para ser tenidos en cuenta por las oficinas- de Garantía de Calidad yComités de Historia Clínica en todo el ámbito nacional.

Verificar la adherencia de guías de manejo, y/o pertinencia del manejo del paciente.

INDICADORES PARA EL CONTROL EN EL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS

Porcentaje de historias clínicas para archivar. (Período de revisión trimestral)

Total de historias clínicas archivadas •x 10o

Total de historias clínica para archivar

Porcentaje depuración de archivo de historias clínicas, (El período de revisión loestablece el comité de historias clínicas)

No. Total de historias clínicas depuradas en el período x 100No. Total de historias clínicas existentes en el archivo para el período de referencia

Demanda de consulta de historias clínicas por especialidad. (El período derevisión lo establece el comité de historias clínicas)

No. de solicitudes de historias clínicas por especialidad en el período*

índice de Eficacia. (Período de revisión trimestral)

Numero de historias clínicas localizadas en el archivoNumero de historias clínicas solicitadas1DS-QF-0001VER: 1 Página 18 de 23 Aprobación: 28/04/2014

INSTRUCTIVO del "Manejo y archivo de historias clínicasfísica y sistematizada en los Establecimientos de Sanidad Policial."

No. de solicitudes de historias clínicas por especialidad en el período*

índice de Eficacia. (Período de revisión trimestral)

Numero de historias clínicas localizadas en el archivoNumero de historias clínicas solicitadas

índice de errores de Idealización de historias clínicas en el archivo. (Período derevisión trimestral)

Numero de historias clínicas con error de localizaciónTotal de historias clínicas archivadas

índice de Seguridad. (Período de revisión semanal)

Numero de historias clínicas devueltas al archivoNumero de historias clínicas que salen en préstamo del archivo

Coronel HERMÁN ALEJANDRO BUSTAMANTE JIMÉNEZDirector Sanidad Policía Nacional

FUNCIONARIO O ASESORDISANAGESAGRUSE

PISAN TELEM

DRA. LILIANA ROZO TRIANA

DR. MAURICIO MEJIA

FECHA DE ELABORACIÓN

LOS ARRIBA FIRMANTES DECLARAMOS QUE HEMOS REVISADO EL DOCUMENTO Y LO ENCONTRAMOS AJUSTADO A LAS NORMAS Y DISPOSICIONES LEGALES VIGENTES Y POR

"Humanismo y Calidad, Camino a la Excelencia en la Sanidad Policial"Calle 44 No. 50-51Teléfonos: 2207407/ 7406disan.garca(5)policia.gov.co

www.policia. gov.co

1DS-OF-0001VER:1

No. OP 13E - 24 No. SC 6545 - 24 No. CO - SC 6545 - 24

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INSTRUCTIVO del "Manejo y archivo de historias clínicas 'física y sistematizada en los Establecimientos de Sanidad Policial."

ANEXO 001 DEL INSTRUCTIVO No. "MANEJO Y ARCHIVO DEHISTORIAS CLÍNICAS FÍSICA Y SISTEMATIZADA EN EL SUBSISTEMA DE LA POLICÍANACIONAL".

GLOSARIO

Con el propósito de facilitar el plan de mejoramiento del proceso "manejo y archivo dehistorias clínicas" se tendrán en cuenta los siguientes conceptos:

ARCHIVO DE HISTORIA CLÍNICA: Local o lugar destinado exclusivamente para laadministración, organización y conservación de la historia clínica.

HISTORIA CLÍNICA: La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido areserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, losactos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene 'en su atención,

HISTORIA CLÍNICA ÚNICA: Consiste en incluir en un sólo documento toda la informaciónrelativa a la salud de una persona, a lo largo de su vida, independientemente del lugar dondese brinde la atención.

UNIFORMIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA: Hace referencia al contenido y diseño de lamisma, e implica que para atenciones semejantes deberá utilizarse formularios establecidosen las diferentes áreas de la clínica.

HISTORIA CLÍNICA PARA EFECTOS ARCHIVÍSTICOS: Se entiende como el expedienteconformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio delestado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo desalud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter dereservado.

NUMERACIÓN CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLÍNICA: Se refiere que todos los foliosque componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos deregistro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.

i» *' i \• ...ANEXOS DE LA HISTORIA CLÍNICA: Son todos aquellos documentos que sirven comosustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario enlos procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas,procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demásdocumentos que la institución considere pertinentes.

COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS: Corresponde al conjunto de personas que al interiordel Establecimiento de Sanidad Policial, se encarga de velar por el cumplimiento de lasnormas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historiaclínica.

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INSTRUCTIVO . del "Manejo y Archivo de HistoriasClínicas Física y Sistematizada en ios Establecimientos de Sanidad Policial."

TARJETON DE REEMPLAZO: Es ¡un control muy .eficaz en el archivo. Para toda historiaclínica que sale del archivo (debe registrarse su •destino., cuando la historia se retira delestante, ¡un tarjetón de ¡reemplazo deberá colocarse en el íugar que ocupo dicha historia;estos deben confeccionarse de un material resistente de distinto color al de las carpetas y dedimensiones tales que sobresalgan de ¡las carpetas para mejor visibilidad de los mismos.

CONTROL DE HISTORIAS PARA CONSULTA EXTERNA: Es el cuidado estricto que setiene con las historias clínicas que salen del archivo con destino a la atención de pacientesque son valorados en el servicio de consulta externa. Una norma que debe cumplirse es quetoda historia clínica que sale al consultorio externo deberá ser devuelta al terminar laconsulta médica.

CONTROL DE CALIDAD DEL ARCHIVO: Es la evaluación periódica que se realiza en elarchivo de historias clínicas con el fin de garantizar la correcta ubicación de éstas, identificarhistorias clínicas mal archivadas, detectar historias duplicadas, etc. con el consecuentebeneficio de ofrecer historias clínicas oportunas para la atención del paciente .

DEPURACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA: Consiste en eliminar de la historia clínica lashojas en blanco y documentos desactualizados sin ningún valor, cuando se realiza la revisióncuantitativa, o cuando se revisan las historias en el archivo. Lo anterior debe estarnormatizado por el establecimiento.

DEPURACIÓN DEL ARCHIVO: Consiste en extraer cada cierto tiempo, historias clínicasque no han sido utilizadas para la atención del paciente en ninguna área del hospital(hospitalización, consulta externa, urgencias). Los períodos deben establecerse de acuerdoa las políticas institucionales. Las historias deben ser ubicadas en el respectivo archivoteniendo en cuenta la actividad de las historias.

REPARACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA: La reparación consiste en mantener losdocumentos médicos en-- las mejores condiciones posibles, tales como buen estado de lacarpeta, mediante cambio de carpetas cuando están deterioradas por el .uso.

MOVIMIENTO DE HISTORIAS CLÍNICAS DEL ARCHIVO: Consiste en llevar un controldiario del número de expedientes movilizados (archivados y desarchivados), así como elnúmero de historias clínicas extraviadas temporalmente y las horas invertidas en lograr surecuperación. Es importante el número de historias declaradas "perdidas" o extraviadas".Esto permitirá evaluar el método de archivo utilizado. .

ESTANTE: Armario con anaqueles o entrepaños.

PRINCIPIO: Son la razones que nos permiten teorizar sobre archivo de historias clínicas.

REGISTROS MÉDICOS: Son los registros y procedimientos que documentan y apoyan laatención individual a las personas.

EQUIPO DÉ SALUD: Personal que participa en prestar servicios de cuidado de la salud.

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INSTRUCTIVO del "Manejo y Archivo de HistoriasClínicas Física y Sistematizada en los Establecimientos de Sanidad Policial."

HOJA DE ORDENES MÉDICAS: Registro escrito de las órdenes dadas por el médico para eltratamiento del paciente.

SISAP: sigla que corresponde a Sistema de información en Salud de la Policía Nacional,, queel software que utiliza ¡la Dirección de Sanidad para manejar los procesos administrativos y•asistenciales.

HISTORIA CLÍNICA SISTEMATIZADA: Es el nombre de uno be los módulos del aplicativoinformático SISAP, en el cual se registran los datos de salud de los pacientes.

ACROBAT READER: Es el nombre del software de licencia ¡libre, utilizado para podervisualizar archivos de texto e imágenes compatibles de extensión *.PDF,

TARANTELLA: software de la firma SUN SYSTEMS que se encarga de ahorrar ancho debanda y que es utilizado para operar con mayor eficiencia el aplicativo SISAP.

SIATH: siglas que corresponden a Sistema de Información parálla Administración del TalentoHumano.

PDF: sigla del inglés "Portable Document Format", o "formato de documento portátil".

MEDIO MAGNÉTICO: es un dispositivo que almacena la información por medio de ondasmagnéticas o registro de condición magnética. Tal caso es el de las memorias USB(universal serial bus), los discos duros (extraíbles o internos de un computador personal oservidor), y los disquetes.

MEDIO ÓPTICO: es un dispositivo que codifica, guarda y almacena información, haciendounos surcos microscópicos con un láser sobre una de las caras planas que lo componen.

MB: sigla para referirse a la unidad de medida informática Mega Byte. Una MB equivale a milKilo Byte. Se utiliza para determinar el tamaño de los archivos informáticos.

KB: sigla para referirse a la unidad de medida informática Kilo Byte. Se utiliza paradeterminar el tamaño de los archivos informáticos.

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INSTRUCTIVO del "Manejo y Archivo ée ¡HistoriasOlínicas Física y Sistematizada en los Establecimientos de Sanidad Policial."

ANEXO (002 DEL INSTRUCTIVO !No, ".MANEJO Y AiRCtWO IDEHISTORIAS CLÍNICAS FÍSICA ¥ SISTEMATIZABA E¡N EL SUBSISTEMA DE LA iPOOCilANACIONAL".

'FORMATO 001 í

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Fecha:

Versión: 0

PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD i

SOLICITUD Y/O PRÉSTAMO HISTORIA CLÍNICA -HOSPITALIZACIÓN ^sS^s» ¡¡POLICÍA NACIONAL i

t

ESTABLECIMIENTO DE SANIDAD POLICIAL:

NOMBRE DEL PACIENTE:

NÚMERO DE

FECHA:

c

HISTORIA:

. . HABITACIÓN:

DESTINO:

PERSONA RESPONSABLE:

FIRMA:

* Este formato de solicitud debe ser diligenciado personalmente por el solicitante, sin excepción

FORMATO 002

Página 1 de 1

Código:

Fecha:

Versión: 0

PRESTACIÓN DESERVICIOS DESALUD

SOLICITUD Y/O PRÉSTAMO HISTORIA CLÍNICA - CONSULTA EXTERNA tpííSWPOLICÍA NACIONAL

ESTABLECIMIENTO DESANIDAD POLICIAL:

NOMBRE DEL PACIENTE:

¡NÚMERO DE

FECHA:

HISTORIA: No. DE FOLIOS:

DESTINO: ' ¡

PERSONA RESPONSABLE: !

FIRMA:

PERSONA QUE RECIBE LA HISTORIA:

FIRMA:

* Este formato de solicitud debe ser diligenciado personalmente por el solicitante, sin excepción

1 DS - OF - OOQtVER: 1 Página 23 de 23 Aprobación: 28/04/201 4