Ministerio de Salud - cdn.

nbull Ministerio de Salud Personas que atendemos Personas

GUiacuteA TEacuteCNICA GUiacuteA DE PRAacuteCTICA CLiacuteNICA EN

DEPRESiOacuteN

DIRECCiOacuteN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCiOacuteN DE SALUD MENTAL

LIMA- PERUacute

2007

HERNAacuteN GARRIDO-LECCA MONTANtildeEZ Ministro de Salud

ELIacuteAS MELITOacuteN ARCE RODRIacuteGUEZ Viceministro de Salud

PEDRO ABAD BARREDO Director General Ce) de Salud de las Personas

Direccioacuten de Salud Mental

Equipo Teacutecnico

Lic Rita Uribe Obando PSI Luz Aragones Alosilla PSI Edgard Bellido Riquelme PSI Pedro Castro Paredes

Apoyo Administrativo Haydeeacute Iriarte Aguilar Carlos Flores Contreras Silvano Mallma Alvites Eduardo Castro Lazada

AUTORES

Manuel Escalante Palomino Rita Marioacuten Uribe Obando

PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA REVISiOacuteN Y VALIDACiOacuteN

Aguilar Rios William Nuntildeez Aguirre Hector Baca Maria Edith Pacheco Armas Zoila Carbajal Carbajal Ana Pizarro Sanchez Jorge Chieng Duraacuten Joseacute David Rivera Chavez Elizabeth

Falconi Silvia Seclen Santisteban Beatriz Jimeacutenez Hernaacutendez Jaime Torres Miranda Samuel Karlo Zavalaga Jan Vaacutesquez Freddy Lozada Rocca Hugo Virrueta Jimeacutenez Nency Morante Maco Mariacutea Elena Vite Yunque Vilma Morocho Castantildeeda Victor Yactayo Rodriguez Ana Maria Nicolaacutes Hoyos Isela

INSTITUCIONES PARTICIPANTES

Organizacioacuten Panamericana de la Salud Colegio Meacutedico del Peruacute Asociacioacuten Psiquiaacutetrica del Peruacute Colegio de Psicoacutelogos del Peruacute Colegio de Enfermeros del Peruacute Hospital Viacutector Larco Herrera Hospital Hermilio Valdizaacuten Hospital Edgardo Rebagliatti Martins Hospital Santa Rosa Instituto Especializado del Nintildeo Instituto Nacional de Enfermedades Neoplaacutesicas Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi Centro Meacutedico Naval Hospital Nacional Luis N Saeacutenz - PNP Hospital General de la Fuerza Aeacuterea del Peruacute Comisioacuten Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas DEVIDA COPRODELI

copy MINSA 2008 Ministerio de Salud Av Salaverry Ndeg 801 Lima 11-Penj Telf (51-1) 315-6600 httpwwwminsagobpe webmasterminsagobpe

Primera Edicioacuten 2007 Tiraje 1000 unidades

Versioacuten digital disponible httpvvwwminsagobpebvsminsaasp httpvMwminsagobpe

Versioacuten en CD disponible (si se dispone de este formato u otro similar)

Nof~2~ordmordmflINSIshyMINISTERIO DE SALUD

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~J )8 iquest J~JIoiquestiquest~f)()p

Visto el Expediente Ndeg 06~052096 que contiene el MEMORAacuteNDUM Ndeg 2218~2006-DGSPMfNSA de la Direccioacuten General de Salud de las Personas

CONSIDERANDO0~~ltA~ ~ i

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i e bull Que por Resolucioacuten Ministerial Ndeg422-2005MINSA de fecha 1deg de junio del 2005 se aproboacutebullt

la N T Ndeg027 MtNSADGSP-V 01 Norma Teacutecnica para la Elaboracioacuten de Guias de Praacutectica Cliacutenica cuya finalidad es estandarizar la elaboracioacuten de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de

l~tlaquo

acuerdo a los criterios internacionalmente aceptados que respondan a las prioridades sanitarias nacionales yo regionales buscando el maacuteximo beneficio y miacutenimo riesgo a los usuarios y el uso raciona de recursos en las instituciones del Sector Salud

Que en aplicacioacuten de la mencionada normatividad la Direccioacuten General de Salud de las Personas a traveacutes de la Direccioacuten de Salud Mental ha elaborado las Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica sobre algunas patologiacuteas maacutes frecuentes en salud mental y psiquiacuteatria que se atienden en los establecimientos de salud

Estando a lo propuesto por la Direccioacuten General de Salud de las Personas y con la visaci6n de la Oficina General de Asesoriacutea Juriacutedica

Con la visacioacuten del Viceministro de Salud y

De conformidad con lo establecido en el literal 1) del Artfculo 8deg de la Ley 27657 - Ley del Ministerio de Salud

SE RESUELVE

~middot~~trf~ C Artiacuteculo 10 Aprobar las siguientes Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica en Salud Mental y Psiquiatriacutea que en nuacutemero de tres (03) forman parte de la presente Resolucioacuten Ministerial

1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica en Depresioacuten 2 Guia de Praacutectica Cliacutenica en Conducta Suicida 3 Gura de Praacutectica Cliacutenica en Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos

al Consumo de Sustancias Psicotropas

Artiacuteculo 2deg La Direccioacuten General de Salud de las Personas a traveacutes de la Direccioacuten de Salud Mental se encargaraacute de la implementacioacuten difusioacuten monitoreo y revisioacuten perioacutedica de las ciacutetadas Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica

Articulo 3Q Las Direcciones de Salud y Direcciones Regionales de Salud a nivel nacional a traveacutes de sus Direcciones de Salud de las Personas son responsables de la iexclmplementacioacuten difusioacuten supervisioacuten y aplicacioacuten de las mencionadas Guias de Praacutectica Cliacutenica en sus respectivos aacutembitos jurisdiccionales

Artrculo 4deg La Oficina General de Comunicaciones publicaraacute las referidas Guias de Praacutectica CHnica en el portal del Internet del Ministerio de Salud

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GUiacuteA DE PRAacuteCTICA CLiacuteNICA EN DEPRESiOacuteN

1 NOMBRE Y COacuteDIGO

La depresioacuten se encuentra clasificada en la CIE-10 dentro de los TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS) F30-39 1

La guiacutea haraacute referencia principalmente a los episodios depresivos F32 que a su vez comprenden

F320 Episodio depresivo leve F3200 sin siacutentomas somaacuteticos F3201 con siacutentomas somaacuteticos

F321 Episodio depresivo moderado F3210 sin siacutentomas somaacuteticos F3211 con siacutentomas somaacuteticos

F322 Episodio depresivo grave sin siacutentomas psicoacuteticos F323 Episodio depresivo con siacutentomas psicoacuteticos F328 Otros episodios depresivos F329 Episodio depresivo sin especificacioacuten

11 DEFINICiOacuteN

1 Definicioacuten

La depresioacuten es un trastorno mental caracterizado fundamentalmente por humor depresivo peacuterdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas (anhedonia) cansancio o fatiga que empobrece la calidad de vida y genera dificultades en el entorno familiar laboral y social de quienes la sufren

2 Etiologiacutea

La depresioacuten es un trastorno de etiologiacutea no conocida Se ha demostrado la naturaleza bioloacutegica con carga hereditaria sin mediar estresores descompensadores en algunos grupos de pacientes existiendo evidencia de alteraciones en los neurotransmisores cerebrales serotonina noradrenalina y dopamina principalmente como factores predisponentes Como factores determinantes estaacuten los aspectos relacionados con la incorporacioacuten de figuras significativas en la nintildeez dentro o fuera de la familia existiendo factores desencadenantes que producen un quiebre emocional los maacutes comunes maltrato persistente abuso sexual peacuterdida de un ser emocionalmente cercano peacuterdidas materiales entre otros

3 Fisiopatologiacutea 2

Se ha formulado que distintas circunstancias de naturaleza fisioloacutegica pueden influir sobre los pacientes y a traveacutes de la modificacioacuten del funcionalismo neurofiacutesioloacutegico y bioquiacutemico son capaces de determinar cambios que daraacuten lugar a la manifestacioacuten de siacutentomas depresivos De hecho existe un volumen importante de hallazgos que han sido implicados en la fisiopatologiacutea de la depresioacuten Sin embargo al igual que ocurre con el tema de la etiopatogenia no hay una definicioacuten clara de la situacioacuten Durante las tres uacuteltimas deacutecadas se ha prestado una importante atencioacuten al estudio de los aspectos bioloacutegicos de la depresioacuten como

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GUiacuteA DE PRAacuteCTICA CLiNICA EN DEPRESiOacuteN

La presencia de un patroacuten distintivo de siacutentomas y signos (alteraciones del suentildeo apetito disminucioacuten de la libido etc) que sugieren que estos siacutentomas neurovegetativos pueden ser debidos a una alteracioacuten de la funcioacuten en el cortex prefrontal dienceacutefalo y del sistema liacutembico La respuesta a los tratamientos somaacuteticos tales como antidepresivos y terapia electroconvusiva asiacute como las observaciones de que la depresioacuten puede ser tambieacuten inducida como efecto secundario por ingesta de medicaciones

De todos modos conviene sentildealar que la identificacioacuten de una alteracioacuten bioloacutegica no prueba necesariamente que exista una relacioacuten causal con la depresioacuten

4 Aspectos epidemioloacutegicos

Una de cada cinco personas sufriraacute de depresioacuten en alguacuten momento de su vida y en el Peruacute se calcula que un 12 aproximadamente la sufre Seguacuten la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana el 1500 de las personas que la sufren intentan el suicidio La prevalencia de los trastornos depresivos en los establecimientos de salud del MINSA fue de 48 en 1997 y de 51 en 1998 cifras que estaacuten muy por debajo a lo registrado a nivel mundial Los estudios epidemioloacutegicos de la salud mental realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi reportan que la prevalencia de vida de trastornos mentales seguacuten la CIE-10 respecto al episodio depresivo registroacute en Lima y Callao 182 (2002) en la Sierra 162 (2003) Y en la Selva 214 (2004)3

111 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1 Estilos de vida

La carencia de estabilidad yo afectividad puede desencadenar la aparicioacuten de la depresioacuten en la infancia o en la adolescencia Una familia coherente y comunicativa minimiza los factores de riesgo mientras que las familias riacutegidas maximizan estos factores Entre estas uacuteltimas figuran los casos de inestabilidad emocional de los padres especialmente de la madre ya que la depresioacuten materna es un elemento determinante para la depresioacuten del nintildeo asiacute como tambieacuten las familias con continuos problemas y discusiones y las familias separadas aunque en este caso los nintildeos tienden a asumir esta nueva situacioacuten al cabo de un antildeo si sus padres mantienen una buena relacioacuten tras la separacioacuten

Una soacutelida red de soporte social es importante para la prevencioacuten y recuperacioacuten de la depresioacuten por consiguiente el soporte de la familia y amigos ha de ser saludable y positivo Un estudio de mujeres deprimidas demostroacute sin embargo que los padres tanto sobreprotectores como muy distantes estaban asociados a una recuperacioacuten lenta de la depresioacuten Los estudios indican que las personas con creencias religiosas tienen un menor riesgo de depresioacuten Por tanto las fuentes menos estructuradas como la meditacioacuten u otros meacutetodos de autorrealizacioacuten espiritual constituyen parte de esta red de soporte social para la depresioacuten

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2 Factores hereditarios

Existe un mayor riesgo de padecer depresioacuten cliacutenica cuando hay una historia familiar de la enfermedad lo que indicariacutea una predisposicioacuten bioloacutegica riesgo algo mayor para las personas con trastorno bipolar Sin embargo no todas las personas que tienen una historia familiar tendraacuten la enfermedad si tenemos en cuenta que la depresioacuten grave tambieacuten puede ocurrir en personas sin antecedentes familiares de este tipo lo que sugiere que existen factores adicionales causales de depresioacuten ya sean factores bioquiacutemicos o ambientales que producen estreacutes y otros factores psicosociales

IV CUADRO CLiacuteNICO

1 Grupos de signos y siacutentomas relacionados con la depresioacuten

Tristeza patoloacutegica Se diferencia de la tristeza como estado de aacutenimo normal cuando alcanza un nivel tal que interfiere negativamente en la vida cotidiana tanto en lo social como en lo familiar y sexual presentaacutendose sin motivo aparente o tras un acontecimiento significativo como una sensacioacuten muy profunda en la que el paciente se siente como si hubiera perdido el placer de vivir con graves dificultades para brindar amor o afecto lo cual aumenta sus sentimientos de culpa Desgano y anhedonia el sujeto se torna apaacutetico sin ganas de vivir y nada le procura placer Ansiedad es la acompantildeante habitual del deprimido que experimenta una extrantildea desazoacuten como un trasfondo constante Cuando la ansiedad prima en el cuadro cliacutenico estamos frente a una depresioacuten ansiosa Por el contrario cuando predomina la inhibicioacuten se trata de una depresioacuten inhibida y quienes la padecen son personas malhumoradas irritables y agresivas Insomnio al paciente le cuesta conciliar el suentildeo y ademaacutes se despierta temprano y malhumorado En algunos casos que constituyen minoriacutea puede presentarse la hipersornnia (exceso de horas de suentildeo) Alteraciones del pensamiento imagina tener enfermedades de todo tipo surgen ideas derrotistas fuertes sentimientos de culpa obsesiones El pensamiento sigue un curso lento y monocorde la memoria se debilita y la distraccioacuten se torna frecuente Alteraciones somaacuteticas por lo coml~m surgen dolores croacutenicos o erraacuteticos asiacute como constipacioacuten y sudoracioacuten nocturna Se experimenta una persistente sensacioacuten de fatiga o cansancio Alteraciones del comportamiento el paciente tiene la sensacioacuten de vivir arrinconado rurniando sus sinsabores Puede estar quieto de manos cruzadas o explotar en violentas crisis de angustia o en ataques de llanto por motivos insignificantes Le resulta difiacutecil tomar decisiones y disminuye su rendimiento en el trabajo Modificaciones del apetito y del peso la mayoriacutea de los pacientes pierde el apetito y en consecuencia provoca la disminucioacuten de peso Peacuterdida del placer en lo sexual se llega a la impotencia en el hombre o a la frigidez en la mujer tambieacuten disminuye y tiende a desaparecer el disfrute en el trabajo el deporte los juegos y otras actividades que anteriormente le eran gratificantes Culpa excesiva siente con exceso la carga de una culpa inexistente lo cual puede llevar a delusiones Pensamiento suicida los pacientes presentan una preocupacioacuten exagerada por la muerte y alimentan sentimientos autodestructivos

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GUIA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA EN DEPRE8OacuteN

Disminucioacuten de la energiacutea se produce un cansancio injustificado a veces con variaciones durante el diacutea muy a menudo maacutes acentuado por la mantildeana Las personas afectadas suelen sentirse maacutes fatigadas por la mantildeana que por la tarde

2 Interaccioacuten cronoloacutegica y caracteriacutesticas asociadas

Los nintildeos y adolescentes pueden tener dificultad en describir e identificar sus emociones y sentimientos Muchas veces no saben coacutemo comunicarse con palabras y muestran sus emociones en su comportamiento Para diagnosticar depresioacuten en nintildeos son necesarias la presencia de estados de aacutenimo caracterizados por la tristeza retraimiento o irritabilidad y al menos tres de los siguientes siacutentomas falta de apetito y peacuterdida de peso o aumento del apetito y ganancia de peso falta de energiacutea hiperactividad o retraimiento peacuterdida de intereacutes por actividades usuales tendencia constante a descalificarse (soy tonto no sirvo) disminucioacuten de la concentracioacuten y pensamientos recurrentes de muerte y suicidio Si estos siacutentomas duran por al menos dos semanas podemos estar en presencia de una depresioacuten infantil Es un trastorno que cuando se presenta durante los antildeos de la adolescencia se caracteriza por sentimientos persistentes de tristeza desaacutenimo peacuterdida de la autoestima y ausencia de intereacutes en las actividades usuales

En el adulto la depresioacuten algunas veces presenta una causa aparente y otras no El aacutenimo depresivo puede surgir como reaccioacuten ante una enfermedad fiacutesica ante el fallecimiento de un ser querido como consecuencia de estar sometido a un estreacutes continuado o sobrecargado de trabajo o secundaria al hecho de estar desempleado o de tener problemas econoacutemicos de vivienda o en las relaciones con los demaacutes pero a diferencia de lo que ocurre en la depresioacuten la reaccioacuten es mucho menos intensa y de corta duracioacuten

Los adultos mayores tienen mayor tendencia a presentar sintomas melancoacutelicos como peacuterdida del placer en todas o casi todas las cosas falta de reactividad a estiacutemulos placenteros empeoramiento del humor alteraciones psicomotrices anorexia peacuterdida de peso agitacioacuten sentimientos de culpa excesivos o inapropiados Los adultos mayores tienen maacutes probabilidades que la gente joven de presentar ideas delirantes del tipo de culpabilidad nihilismo (negacioacuten de toda creencia) persecucioacuten celos y melancoliacutea El suicidio esta muy ligado en esta eacutepoca con la depresioacuten geriaacutetrica

3 DEPRESION ASOCIADA A OTRAS ENFERMEDADES

Enfermedad de Alzheimer Es una demencia que produce una alteracioacuten neurodegenerativa que suele aparecer a partir de los 65 antildeos aunque tambieacuten puede presentarse en personas maacutes joacutevenes El 10 de los enfermos de Alzheimer padecen depresioacuten mayor Entre un 30 y 40 pueden sufrir depresiones de menor gravedad o ciertos siacutentomas depresivos La depresioacuten incrementa el deterioro de las capacidades mentales La depresioacuten es un mal comuacuten entre los que padecen de demencia En las fases iniciales de la enfermedad de Alzheimer la depresioacuten reduce la capacidad de pensar con claridad y de llevar acabo las tareas de cada diacutea Tambieacuten aumenta la posibilidad de que se produzcan cambios en el comportamiento tales como inquietud y agresioacuten Los adultos de edad avanzada que padecen Alzheimer y depresioacuten juntas suelen mostrar signos de mejoriacutea lenta cuando se le administran medicamentos antidepresivos

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Diabetes Las personas que padecen diabetes son dos veces maacutes propensas a sufrir depresioacuten seguacuten sentildealan los investigadores en la revista Diabetes Careo Mientras la depresioacuten afecta en la poblacioacuten general entre 10 Y 2500 de mujeres y 5 a 12 de varones entre diabeacuteticos esta cifra aumenta hasta 33 Si bien cualquier enfermedad croacutenica incrementa el riesgo de depresioacuten la correlacioacuten con diabetes es particularmente fuerte debido a las numerosas complicaciones de este padecimiento asiacute como a los cambios en el estilo de vida que tienen que hacer quienes la padecen

Caacutencer La depresioacuten es una afeccioacuten comoacuterbida un siacutendrome incapacitante que afecta aproximadamente del 15 al 25 de los pacientes con caacutencer4 Un elemento criacutetico en el tratamiento del paciente es el poder reconocer los iacutendices presentes de depresioacuten para poder establecer el grado apropiado de intervencioacuten que podriacutea abarcar desde una consejeriacutea leve a grupos de apoyo medicacioacuten o psicoterapia 5

Infarto de miocardio La apanclon de un evento coronario agudo conlleva efectos devastadores sobre el estado de aacutenimo de las personas que lo sufren debido a que las personas que sufren un infarto suelen ser personas que hasta ese momento se consideraban sanas y a partir de ese momento se encuentran sometidos a una terapia meacutedica muy agresiva Esto hace que frecuentemente estos pacientes presenten trastornos depresivos de diversos grados

HIVAIDS Casi el 85 de los individuos infectados por HIV exhiben alguacuten siacutentoma de depresioacuten durante el curso de su enfermedad El diagnoacutestico de depresioacuten en la enfermedad por H IV puede ser complicado por factores como tristeza apropiada en relacioacuten con una enfermedad que amenaza la vida afliccioacuten aguda y duelos muacuteltiples u otras reacciones psicoloacutegicas Existen otros diagnoacutesticos que tambieacuten deben ser considerados como depresioacuten debida a una enfermedad meacutedica general a abuso de sustancias o a medicacioacuten relacionada al HIV sepsis secundaria a infeccioacuten oportunista neoplasias sisteacutemicas o complicaciones a nivel del SNC La ideacioacuten suicida en el contexto de enfermedad por H IV no deberiacutea considerarse una reaccioacuten normal o comprensible a tener una enfermedad fatal y estigmatizante Cliacutenicamente deberiacutea ser vista como un signo de enfermedad depresiva6

V DIAGNOacuteSTICO

1 Criterios de diagnoacutestico

Las pautas diagnoacutesticas de acuerdo a la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades - Deacutecima Versioacuten de la O M S (CIE-10)

a)Siacutentomas del Episodio depresivo bull Humor depresivo bull Peacuterdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de la cosas (anhedonia) bull Disminucioacuten de la vitalidad con relacioacuten al nivel de actividad y

cansancio exagerado bull Peacuterdida de la confianza en si mismo y sentimientos de inferioridad bull Pensamientos de culpa y de ser inuacutetil

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GUIA DE PRAacuteCTICA CLiacuteNICA EN DEPRESION

bull Trastornos de suentildeo (insomnio o hipersomnia) bull Trastornos del apetito (anorexia o hiperorexia) bull Pensamientos y actos suicidas

b) Para el diagnoacutestico del episodio depresivo se requiere de una duracioacuten de dos semanas aunque periacuteodos maacutes cortos pueden ser aceptados si los siacutentomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco

c) Reconocimiento y diagnoacutestico de la depresioacuten de nintildeosadolescentes En los nintildeos estos siacutentomas claacutesicos a menudo pueden confundirse con otros problemas de conducta o fiacutesicos caracteriacutesticas como las que aparecen en el cuadro adjunto Al menos cinco de estos siacutentomas deben estar presentes en tanto interfieran con la vida diaria por un periacuteodo miacutenimo de dos semanas

SE PUEDE OBSERVAR EN LOS JOacuteVENES

Estado de canciones

irritable o malhumorado preocupacioacuten con letras nihilistas de

Peacuterdida del intereacutes en los deportes video juegos y en actividades con

Fracaso en el aumento peso como se espera quejas frecuentes sobre enfermedades fiacutesicas por ejemplo dolor estoacutema o Mirar la televisioacuten hasta altas horas de la noche negacioacuten a a la escuela la mantildeana

huir de casa o realizar esfuerzos para huir

diagnoacutestico de la depresioacuten u otros desoacuterdenes psiquiaacutetricos soacutelo debe realizarse en el contexto de un examen meacutedico completo para identificar yo eliminar alguna comorbidad yo condiciones psiquiaacutetricas o somaacuteticas que puedan crear confusiones Muchos joacutevenes con depresioacuten tienen alguacuten otro trastorno psiquiaacutetrico

d) Muchos ancianos que estaacuten deprimidos pueden quejarse de siacutentomas fiacutesicos (dolores) u otros estados aniacutemicos (confusioacuten agitacioacuten ansiedad e irritabilidad) relacionados con la depresioacuten en lugar de quejarse de la depresioacuten A menudo no pueden o no quieren expresar sus sentimientos o incluso no son conscientes de que estaacuten deprimidos Sus siacutentomas a menudo son ignorados o confundidos con otras afecciones propias de los ancianos como el Alzheimer o la Enfermedad de Parkinson la demencia alteraciones tiroideas artritis embolia cerebral caacutencer enfermedades cardiacas y otras alteraciones croacutenicas

En el anexo Ndeg 1 podemos apreciar los criterios de clasificacioacuten de la CIE-10 OMS

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-- GOlA DE PRAC iICA CLlNICA EN DEPRESiOacuteN _shy

2 Diagnoacutestico diferencial

Se debe diferenciar la depresioacuten clrnica que es lo suficientemente grave e incapacitante para requerir intervencioacuten de la tristeza o angustia que forman parte normal de la experiencia humana La disfuncioacuten social u ocupacional o un nivel elevado de angustia distinguen la depresioacuten de la tristeza transitoria que es una consecuencia de la vida normal En personas con tristeza los niveles de angustia y funcionalidad son proporcionales al evento vital desencadenante Entre la informacioacuten de importancia que distinguen la depresioacuten se incluyen haber sufrido un episodio depresivo previo o intento de suicidio una historia familiar de alteraciones del comportamiento ausencia de apoyo social haber atravesado situaciones de la vida estresantes abuso del alcohol u otras sustancias adictivas y la concurrencia de enfermedad croacutenica dolor o discapacidad Trastorno adaptativo con estado de aacutenimo depresivo Surge desencadenado por un estreacutes claramente identificable que ha tenido lugar en las uacuteltimas semanas La reaccioacuten desaparece bien por desaparecer el suceso desencadenante o por alcanzar el paciente un nuevo nivel adaptativo en su funcionamiento Duelo no complicado Se trata de una reaccioacuten normal frente a una peacuterdida afectiva A veces pueden aparecer siacutentomas semejantes a la depresioacuten mayor principalmente ideas de culpa (centradas en no haber hecho lo suficiente por la persona fallecida nunca tienen caracteriacutesticas delirantes) Tambieacuten ideas de muerte maacutes como deseo de reunirse con la persona fallecida que como deseo de quitarse la vida Soacutelo si se prolonga un tiempo superior a seis meses o alcanza una intensidad invalidante se considera que se ha complicado con depresioacuten y se trataraacute corno tal

Una variedad de enfermedades y condiciones pueden tener semejanza con un trastorno depresivo

Farmacoloacutegicas Uso de corticosteroides anticonceptivos reserpina a-metildopa anticolinesterasas insecticidas abstinencia anfetamiacutenica cirnetidina indometacina fenotiazinas talio mercurio cicloserina vincristina vinblastina Infecciosas SIDA neumoniacutea viral hepatitis viral mononucleosis infecciosa tuberculosis Endocrinas Hipo-hipertiroidismo hiperparatiroidismo postparto Enfermedad de Cushing (hiperadrenalismo) Enfermedad de Addison (insuficiencia adrenal) diabetes mellitus Inmunoloacutegica Inmunoloacutegicas LES artritis reumatoidea Neuroloacutegica Esclerosis muacuteltiple Enfermedad de Parkinson trauma encefalocraneano crisis convulsivas parciales complejas (epilepsia del loacutebulo temporal) tumores cerebrales enfermedad cerebrovascular demencia apnea del suentildeo Nutricional Deficiencias vitamiacutenicas (812 C aacutecido foacutelico niacina tiamina) Neoplaacutesica Caacutencer de cabeza de paacutencreas carcinomatosis diseminada

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GUIA DE PRACTICA ClIacuteNICA EN DEPRESION

VI EXAacuteMENES AUXILIARES7

AYUDAS DIAGNOacuteSTICAS

En nuestro medio no se dispone de pruebas de laboratorio ni marcadores bioloacutegicos que puedan utilizarse como medio para la deteccioacuten rutinaria para diagnosticar la depresioacuten El diagnoacutestico de la depresioacuten es fundamentalmente cliacutenico Existen sin embargo dos tipos de ayuda diagnoacutestica8

1 Escalas auxiliares para evaluar la gravedad inicial y la evolucioacuten del tratamiento 2 Exaacutemenes de laboratorio para confirmar el diagnoacutestico 3 Pruebas psicoloacutegicas Ninguna de estas ayudas es indispensable

La maacutes conocida de las escalas es la Escala de la Depresioacuten de Hamilton No es diagnoacutestica consta de 17 iacutetems que se califican numeacutericamente Valora inicialmente la gravedad del cuadro y es uacutetil como criterio objetivo para evaluar el progreso del tratamiento Si bien existen varias pruebas paracliacutenicas las dos maacutes uacutetiles son bull Prueba de supresioacuten de la dexametasona (TDM) (versioacuten abreviada) Consiste en la determinacioacuten de los niveles de cortisol basal seguida de la administracioacuten de 2 mg de dexametasona alrededor de las 12 m Al diacutea siguiente se cuantifican nuevamente los niveles de cortisol plasmaacutetico a las 7 am y las 4 pm En condiciones fisioloacutegicas la presencia de la dexametasona en el organismo induce una reduccioacuten significativa en los niveles de cortisol En caso de no hacerlo la prueba se considera positiva (tanto el TDM como algunas condiciones de la corteza suprarrenal producen este efecto) bull La tomografiacutea cerebral por emisioacuten de fotoacuten simple (conocida por su sigla en ingleacutes SPECT) Este examen de medicina nuclear consiste en la evaluacioacuten cuantitativa del flujo sanguiacuteneo cerebral

Para el primer nivel de atencioacuten se dispone de diversas escalas de autoevaluacioacuten que realiza el propio paciente o el personal de los establecimientos de salud entre ellas contamos con la Escala de Salud Personal (ESP) que fue validada y evaluada en poblacioacuten peruana que identifica un trastorno mental a determinar Asimismo se cuenta con el Cuestionario de Autoaplicacioacuten (Self Report Question - SRQ) (Ver Anexo 2) que permite identificar grupos de signos y siacutentomas presentes y que si sumado un puntaje que indica el cuestionario deberaacute ser evaluado por el meacutedico del establecimiento quien confirmaraacute o no la probabilidad diagnoacutestica entre ellas el de depresioacuten

VII MANEJO SEGUacuteN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Medidas generales y preventivas

La depresioacuten afecta a entre un 500 y un 9 de la poblacioacuten adulta que acude a la consulta meacutedica y casi la mitad de estos casos no son detectados ni tratados Los factores de riesgo para la depresioacuten incluyen el sexo femenino historia familiar de depresioacuten situacioacuten de desempleo y enfermedad croacutenica

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GUiA DE PRAacuteCTICA CLiacuteNICA EN DEPRESION

Las medidas generales para la prevencioacuten de la depresioacuten toman las siguientes orientaciones

a- En la educacioacuten familiar y escolar bull la prevencioacuten de las violencias y agentes estresores y la falsa maduracioacuten

precoz bull el aporte al nintildeo de un nivel de autoestima familiar y escolar adecuado bull el aprendizaje del autocontrol

b- En la poliacutetica social bull la defensa de los grupos de poblacioacuten con alto iacutendice de malestar bull la extensioacuten del apoyo social informativo y emocional a toda la poblacioacuten

en particular a los grupos de familias densos y con limitadas oportunidades educativas

C- En la accioacuten sanitaria bull la facilitacioacuten de una calidad de vida suficiente a los enfermos somaacuteticos

croacutenicos bull la supresioacuten del consumo de alcohol y otras drogas

d- En el trabajo bull la organizacioacuten empresarial con un suficiente grado de intercomunicacioacuten

personal a todos los niveles

Medidas individuales preventivas

El desenvolvimiento adecuado ante el stress es muy importante tanto que en la depresioacuten situacional se puede utilizar como el referente selectivo de maacuteximo riesgo depresivo el iacutendice de vulnerabilidad de la personalidad en relacioacuten con el estreacutes conjugaacutendose dos variables el individuo y el ambiente

La dedicacioacuten de un tiempo suficiente a la relacioacuten social para poder construir un soporte sociofamiliar que sirva de amortiguador a los factores psicosociales determinantes de depresioacuten es una actividad que siempre debe ser considerada Esta especie de amortiguador brinda al sujeto apoyo social de tipo emocional instrumental e informativo Aquiacute nos referimos sobre todo al apoyo emocional capaz de contrarrestar la sensacioacuten de soledad La orientacioacuten preventiva idoacutenea de este tipo de intervencioacuten se evidenciaraacute por el cultivo de una verdadera comunicacioacuten con los familiares los amigos y los compantildeeros que deberiacutea ser estructurada como viacutenculo confidencial al menos con relacioacuten a dos personas

La praacutectica sistemaacutetica de un grado de ejercicio fiacutesico suficiente para prevenir la depresioacuten va desde una actividad deportiva hasta contentarse con un paseo acelerado o el andar raacutepido en los ratos de ocio medida esta uacuteltima recomendable a quienes no disponen de preparacioacuten para el deporte o que estaacuten afectados por alguacuten proceso de debilidad fiacutesica Este plan de movimientos activos toma un sentido antidepresivo cuando se practica al menos con una frecuencia de tres o cuatro veces a la semana con una duracioacuten entre veinte y cuarenta minutos Sus efectos beneficiosos antidepresivos son muacuteltiples la elevacioacuten de la autoestima el refuerzo positivo de la imagen corporal la estimulacioacuten de la capacidad de autocontrol la oxigenacioacuten de todo el organismo la mejora de la circulacioacuten en el sistema nervioso central el incremento de las tasas cerebrales de noradrenalina y otros neurotransmisores y el aumento plasmaacutetico del colesterol bueno (HDL) La eficacia antidepresiva del plan de movimientos o ejercicios deportivos se potencia cuando su desarrollo se produce al aire libre (actividad fiacutesica aeroacutebica) y en presencia de la luz natural Para los maacutes recalcitrantes a abandonar el sedentarismo se les puede recomendar el ir andando al trabajo el aparcar

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GUiacuteA DE PRACTICA CLINICA EN DEPRESiOacuteN

distanciados del lugar de destino el renunciar al uso de ascensor y el pasear cuando se tengan ganas

Dentro del estilo de vida regular aquiacute indicado hay que respetar como un haacutebito saludable el mantenimiento fijo de la hora de acostarse como un haacutebito lo que supone una medida de prevencioacuten importante para la preservacioacuten del ritmo suentildeovigilia La preferencia por acostarse maacutes bien temprano y levantarse tambieacuten temprano conduce al adelantamiento de la presentacioacuten del suentildeo lento con lo que se facilita su sincronizacioacuten con el suentildeo raacutepido a la par que se evita la desincronizacioacuten causada por la presentacioacuten precoz del suentildeo raacutepido el marcador bioloacutegico maacutes constante en el siacutendrome depresivo Las comidas regladas por una dieta normocaloacuterica no dejan de ser operativas en la prevencioacuten de la depresioacuten en parte directamente y en parte al evitar el sobrepeso terreno muy favorable para la incidencia de la depresioacuten

La autoproteccioacuten contra las enfermedades orgaacutenicas toma aquiacute un especial eacutenfasis en las cuatro clases de procesos somaacuteticos maacutes propensos a complicarse con un estado depresivo los sumamente graves los croacutenicos y debilitantes los extremadamente dolorosos y los cerebrales Debe conocerse ademaacutes que el efecto depresoacutegeno producido por el trastorno somaacutetico en siacute es a menudo potenciado por el influjo de los medicamentos empleados y mucho maacutes por el consumo de alcohol u otras drogas y por la limitacioacuten psicosocial impuesta por la dolencia somaacutetica en forma de estreacutes aislamiento inactividad y brusco cambio en los haacutebitos de vida elementos que deben evitarse en la medida de lo posible

Niveles de Atencioacuten por complejidad

Seguacuten la realidad nacional de los niveles de atencioacuten por complejidad en esta Guiacutea se denomina al nivel 1-1 al establecimiento sin personal meacutedico a los niveles 1 (2 3 4) Y 11-1 a los establecimientos con personal meacutedico que no es psiquiatra nivel 11-2 y 111-1 con servicio de psiquiatriacutea

NIVEL 1-1 Objetivos Promocioacuten de estilos de vida saludables y prevencioacuten de manejo del estreacutes Identificacioacuten precoz de casos de depresioacuten aplicando escala de auto-aplicacioacuten validada en nuestro paiacutes9

Referencia de casos a niveles de mayor complejidad Motivacioacuten a quienes se haya encontrado valores que ameritan atencioacuten meacutedica asistan al establecimiento de referencia Control de los casos referidos por el nivel superior Dar consejeriacutea individual y grupal Dar charlas informativas y educativas Psicoeducacioacuten Apoyo social y familiar (entrevista familiar contacto con grupos comunitarios derivacioacuten a instituciones comunitarias derivacioacuten a organizaciones comunales) Trabajo en habilidades sociales con nintildeos y adolescentes Ensentildeanza de pautas de crianza a padres de familia Prevencioacuten del maltrato Modalidades de Atencioacuten no meacutedica Criterios de referencia identificacioacuten del problema y derivacioacuten a niveles 1-2 1-3 1-4 11-1 11-2 Y 111-1 Pacientes con ideacioacuten suicida deben ser derivados a establecimientos con psiquiatra y servicio de hospitalizacioacuten o instituciones especializadas priorizando accesibilidad geograacutefica de atencioacuten meacutedica (Seguir flujograma)

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NIVEL I (234) 11-1

Objetivos Deteccioacuten precoz de casos Explicar naturaleza del problema a familiares Dar a apoyo psicoterapeacuteutico Promover actividad fiacutesica Hacer eacutenfasis en lo positivo Manejo individual y grupal de casos de depresioacuten Referencia de casos maacutes severos a niveles de mayor complejidad Programa de reduccioacuten de dantildeos Psicoed ucacioacuten Apoyo social y familiar (entrevista familiar contacto con grupos comunitarios derivacioacuten a instituciones comunitarias derivacioacuten a organizaciones comunales) Trabajo en habilidades sociales con nintildeos y adolescentes Ensentildeanza de pautas de crianza a padres de familia Prevencioacuten del maltrato Responsabilidad del meacutedico Obtener historia Realizar examen Identificar siacutentomas principales

el caso de depresioacuten evaluar ideacioacuten suicida siacutentomas somaacuteticos semioloacutegicamente incongruentes con patologiacutea meacutedica o recurrente Conocer antecedentes de otros episodios y coacutemo fueron tratados en el paciente o en familiares consanguiacuteneos Revisar estresores precipitantes previos y actuales Determinar enfermedades previas y concomitantes asiacute como medicacioacuten que recibe Establecer el nivel de funcionamiento previo y actual Evaluar soporte social

Examen Fiacutesico Descartar causas de naturaleza meacutedica no psiquiaacutetrica que puedan generar siacutentomas depresivos tales como endocrinopatiacuteas (hipotiroidismo enfermedad de Addison) enfermedades infecciosas (mononucleosis brucelosis) entre otras

importante para tomar decisiones terapeacuteuticas y evaluar la respuesta cliacutenica aplicar la Escala de valoracioacuten de Hamilton para depresioacuten de 17 iacutetems 10 con el siguiente umbral (Ver Anexo 3)

Muy severo gt de 23 puntos Severo 19-22 puntos Moderado 14-18 puntos Leve 8-13 puntos Normal 7 oacute lt puntos

Tratamiento Meacutedico Este procedimiento es aplicable a poblacioacuten igual o mayor de 15 antildeos tanto en establecimientos de salud del primer como de segundo nivel de atencioacuten

Se propone el uso de los inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina (IRSS) por carecer de efectos sobre la recaptacioacuten de noradrenalina y sobre receptores colineacutergicos histamineacutergicos y adreneacutergicos por lo cual son mejor tolerados y facilitan el cumplimiento del tratamiento a largo plazo Ademaacutes por tener una cineacutetica lineal pueden administrarse de inicio en la dosis terapeacuteutica y mantenerse con una toma uacutenica diaria No poseen efectos cardiotoacutexicos ni disminuyen el umbral convulsivo No se han registrado casos letales por

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sobredosis con monodroga Asiacute mismo se ha tenido en cuenta la accesibilidad econoacutemica del usuario

Plan A para depresioacuten

1 Iniciar con Fluoxetina 1 tableta de 20 mg por las mantildeanas en forma diaria 2 Si en la cuarta semana la puntuacioacuten del Hamilton no mejoroacute a 13 o menos

incrementar 1 tableta de Fluoxetina 20 mg al mediodiacutea 3 Si en la sexta semana la puntuacioacuten del Hamilton no mejora a 13 o menos

derivarlo al Servicio de Psiquiatriacutea o a un Centro Especializado 4 Si la respuesta es favorable mantener el tratamiento por 24 meses con

controles cada mes durante el primer semestre y luego al noveno mes al antildeo al antildeo y medio y a los dos antildeos de iniciado el tratamiento

5 Al cabo de dos antildeos evaluar condiciones del paciente a fin de continuar o suspender gradualmente el tratamiento Las consideraciones actuales de la Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Norteamericana (APA) para mantener o retirar el tratamiento son las siguientes Primer y segundo episodio de depresioacuten retiro gradual de medicacioacuten Tercer episodio de depresioacuten o ser mayor de 45 antildeos considerar mantener tratamiento de por vida

Si la ansiedad y el insomnio no mejoran con la administracioacuten matutina o aparece acatisia se recomendariacutea su cambio Si eacuteste se hace de un inhibidor de la recaptacioacuten de la serotonina (IRSS) a otro IRSS no es necesario el periacuteodo libre de droga antes de medicar con el siguiente antidepresivo (wash out)

Plan B para depresioacuten 1 Iniciar con Sertralina a la dosis recomendada de 50 mgdiacutea Debe ser

administrada una vez al diacutea y en la mantildeana 2 Si en la sexta semana no se advierte modificacioacuten en la puntuacioacuten del

Hamilton para depresioacuten a 13 o menos transferirlo al Servicio de Psiquiatriacutea o a un centro especializado

Los IRSS pueden ser asociados a ansioliacuteticos durante las dos primeras semanas de tratamiento cuando la depresioacuten se acompantildea de manifestaciones de ansiedad de moderada intensidad Podriacutea considerarse en este caso el empleo de Clonazepan en dosis de 2 mgl diacutea como promedio en dosis fraccionada mantildeana y noche o soacutelo por la noche

Criterio de referencia Depresioacuten muy severa o severa de acuerdo a la puntuacioacuten de la Escala de Hamilton para depresioacuten o paciente con riesgo suicida transferencia a Hospital con Servicio de Psiquiatriacutea o a un centro especializado

Si el paciente presenta un estresor de difiacutecil solucioacuten a corto plazo considerar psicoterapia de apoyo una sesioacuten semanal por 8 semanas para manejo del tconflicto por los meacutedicos tratantes o psicoacutelogo de acuerdo a las pautas ensentildeadas en el curso inicial de capacitacioacuten Si los conflictos persisten derivarlo al Servicio de Psiquiatriacutea o a un Centro Especializado (Seguir flujograma)

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I

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NIVEL 11-2 111-1

Objetivos Atencioacuten de pacientes que eventualmente requieran de hospitalizacioacuten por no presentar respuesta satisfactoria en el tratamiento ambulatorio Tratamiento medico integral de otros trastornos concomitantes Atencioacuten de conductas suicidas Aplicacioacuten de protocolos de manejo de la depresioacuten Tratamiento psicoterapeacuteutico Programa de seguimiento Generacioacuten de redes de soporte Generacioacuten de redes de derivacioacuten referencia y coordinacioacuten con otros equipos terapeacuteuticos Psicoeducacioacuten Apoyo social y familiar (entrevista familiar contacto con grupos comunitarios derivacioacuten a instituciones comunitarias derivacioacuten a organizaciones comunales) Trabajo en habilidades sociales con nintildeos y adolescentes Ensentildeanza de pautas de crianza a padres de familia Prevencioacuten del maltrato

Tratamiento meacutedico En caso de comorbilidad psiquiaacutetrica el manejo de los psicofaacutermacos se ajustara al cuadro especiacutefico (ejemplo en pacientes con trastornos afectivos podraacuten utilizarse estabilizadores del aacutenimo sales de litio antidepresivos y antipsicoacuteticos de preferencia atiacutepicos

INSTAURACiOacuteN DEL TRATAMIENTO

1 FASE AGUDA Se considera fase aguda hasta la remisioacuten de los siacutentomas (8shy12 semanas) Es recomendable iniciar el tratamiento con dosis bajas para minimizar los efectos adversos e ir aumentaacutendolas poco a poco hasta observar una respuesta adecuada En general las dosis terapeacuteuticas pueden alcanzarse maacutes raacutepidamente con los IRSS (dosis orientativas de 20-30 mgd iacutea para fluoxetina paroxetina y citalopram 100-200 mgdiacutea de fluvoxamina y de 75-150 mgdiacutea para sertralina) que con los antidepresivos triciacuteclicos (A TC) en los que los aumentos deben ser maacutes graduales cada 3-7 diacuteas hasta alcanzar la dosis de 125-150 mgdla Una vez alcanzada la dosis recomendada el efecto tardaraacute al menos 2 semanas en hacerse evidente y no se obtendraacuten los efectos maacuteximos hasta las 4-6 semanas Es importante hacer un seguimiento del tratamiento en las primeras dos semanas a fin de controlar los efectos secundarios y el riesgo de suicidio En los casos de falta de respuesta o respuesta parcial debe revisarse el diagnoacutestico la dosis valorar el grado de cumplimiento y reevaluar el riesgo de suicidio Una vez alcanzada la dosis terapeacuteutica si no se observa respuesta despueacutes de 4 semanas de tratamiento o soacutelo es parcial tras 6 semanas debe valorarse una variacioacuten en el tratamiento cambiando a otro antidepresivo de otro grupo o del mismo grupo en el caso de los I RSS aumentando las dosis o combinando distintos faacutermacos Las ventajas de cambiar a otro antidepresivo incluyen la simplicidad de la monoterapia asiacute como evitar potenciales interacciones faacutermaco-faacutermaco Generalmente no es necesario suspender un antidepresivo durante un tiempo antes de empezar con otro Con la mayoriacutea de los faacutermacos se puede ir retirando el primer faacutermaco mientras se incorpora el segundo aunque algunos pacientes pueden presentar efectos adversos en este periodo de solapamiento Entre los ATC puede hacerse en 2 oacute 3 diacuteas en dosis equipotentes (pej cambiar 25 mg de

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GUIA DE PRACTICA CLIacuteNICAEN DEPRESiOacuteN

un antidepresivo por otro administraacutendolos simultaacuteneamente hasta completar la dosis) Entre ATC e IRSS puede hacerse directamente sin interrupcioacuten Al cambiar de un ATC o IRSS o mirtazapina a un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) es necesario dejar pasar un periodo de lavado de dos semanas salvo en el caso de fluoxetina que se requieren 5 semanas Con venlafaxina y nefazodona es suficiente una semana Promover paralelamente a lo anterior el apoyo emocional

2 FASE DE CONTINUACiOacuteN Esta fase tiene una duracioacuten de 6 meses y su objetivo es prevenir las recaiacutedas Maacutes de un tercio de los pacientes con depresioacuten mayor recaen en el primer antildeo tras la remisioacuten inicial la mayoriacutea de ellos en los 4 primeros meses Se debe utilizar la misma dosis de antidepresivo usado en la fase aguda En los pacientes con un solo episodio de depresioacuten se deberiacutea utilizar el tratamiento un miacutenimo de 8-9 meses 8-12 semanas de la fase aguda maacutes 6 meses de la fase de continuacioacuten

3 FASE DE MANTENIMIENTO objetivo de esta fase es prevenir la aparicioacuten de recurrencias Son candidatos a este tratamiento los pacientes que presentan 3 o maacutes episodios de depresioacuten mayor en los IJltimos 5 antildeos o maacutes de 5 en toda su vida La duracioacuten oacuteptima de esta fase no se conoce puede ser de 6 meses en adelante entre 2 y 5 antildeos e incluso algunos pacientes pueden necesitar tratamiento a dosis terapeacuteuticas indefinidamente Como en ~as fases anteriores las dosis son las mismas a las utilizadas en la fase aguda Se recomienda que esta fase se lleve a cabo bajo supervisioacuten de un especialista

RETIRO DEL TRATAMIENTO La retirada de los faacutermacos debe ser lenta y gradual a fin de evitar un siacutendrome de retirada Este siacutendrome puede constar de distintos siacutentomas en funcioacuten del grupo de antidepresivo que se haya administrado bull Los ATC pueden producir siacutentomas gripales y gastrointestinales fatiga

ansiedad agitacioacuten y alteraciones del suentildeo bull Con los ISRS los siacutentomas maacutes frecuentes son mareos naacuteuseas letargia dolor de cabeza (maacutes frecuente con paroxetina) Este siacutendrome tambieacuten se ha descrito con venlafaxina Cuando el tratamiento ha durado entre 6-8 meses una posible pauta de retirada puede consistir en ir disrninuyendo la dosis de forma gradual se puede optar por una reduccioacuten de un cuarto de la dosis cada 4-6 semanas Si el siacutendrome aparece suele remitir al administrar de nuevo el mismo faacutermaco y retirarlo maacutes lentamente Fluoxetina debido a su vida media prolongada presenta menos capacidad de producir siacutendrome de retirada Paroxetina en cambio presenta mayor riesgo Recientemente la FDA ha realizado una advertencia sobre este hecho informando sobre la necesidad de retirar paroxetina de forma gradual debido a los problemas que puede ocasionar su retirada Hasta un 7 de pacientes pueden presentar alteraciones del suentildeo parestesias y veacutertigos Tambieacuten hace referencia a casos aislados de agitacioacuten sudoracioacuten y naacuteuseas

Criterios de referencia Aparicioacuten o emergencia de complicaciones psiquiaacutetricas severas No respuesta a protocolos de tratamiento para la depresioacuten

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Criterios de contrarreferencia Remisioacuten de cuadro agudo Remisioacuten de ideacioacuten suicida Respuesta a protocolo de depresioacuten

Nivel 111-1 Y 111-2

Objetivos Atencioacuten especializada con aplicacioacuten de protocolos para pacientes refractarios o de evolucioacuten toacuterpida a tratamientos convencionales Generar modalidades de atencioacuten especializada Manejo apropiado de intercurrencias de la especialidad Posibilidad de internamiento en ambientes especializados Servir como centros de referencia para los niveles de menor complejidad Proporcionar apoyo y asesoriacutea a otras modalidades terapeacuteuticas Investigacioacuten de nuevas modalidades de psicoterapia y psicofaacutermaco terapia

Criterios de contrarreferencia Estabilizacioacuten cliacutenica del paciente Remisioacuten de riesgos para la integridad del paciente

1 Signos de alarma a ser tomados en cuenta

SOBREDOSIS Y RIESGO DE SUICIDIO En los pacientes con mayor riesgo de suicidio la seleccioacuten inicial del antidepresivo es un punto de particular importancia Estudios observacionales sugieren que los ATC maacutes antiguos como amitriptilina son maacutes toacutexicos en sobredosis y tienen mayor probabilidad de causar muertes que los ISRS Actualmente no hay datos suficientes que relacionen los ISRS con comportamientos suicidas Ademaacutes hay que tener en cuenta que el riesgo de suicidio puede incrementarse en las fases iniciales de tratamiento con cualquier antidepresivo y la sobredosis de cualquiera de estos faacutermacos puede ser fatal A este respecto es importante tener precaucioacuten con el nuacutemero de envases prescritos al inicio del tratamiento en algunos pacientes a fin de evitar un intento de suicidio por sobredosis

2 Criterios de Alta define los aspectos cliacutenicos y de exaacutemenes auxiliares que permiten garantizar la resolucioacuten de la enfermedad del paciente

Criterios de alta para depresioacuten Dos antildeos despueacutes de evidencia cliacutenica de resolucioacuten de la crisis Escala de SRQ- 18 puntuacutea menos de 9 Escala de Hamilton para depresioacuten puntuacutea 7 o menos

Criterios de seguimiento de control para depresioacuten Menos de dos antildeos despueacutes de evidencia cliacutenica de resolucioacuten de la crisis Escala de Hamillon para depresioacuten puntuacutea 13 o menos

3 Pronoacutestico

Aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes con depresioacuten mayor responden al tratamiento de primera liacutenea con monoterapia farmacoloacutegica Del 30

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por ciento restante que no responde al tratamiento inicial un nuacutemero importante responde con clases alternativas de antidepresivos

Sin embargo y a pesar de todos estos resultados tambieacuten es necesario sentildealar que existe un importante porcentaje de pacientes que no se beneficia de estos progresos Los datos de algunos estudios sentildealan que un alto nuacutemero de pacientes con depresioacuten de reciente diagnoacutestico no recibe un tratamiento adecuado en teacuterminos de posologiacutea y duracioacuten y que muchos casos de los considerados rebeldes son realmente casos de tratamiento inadecuado

Estudios recientes afirman que un 15 por ciento de los pacientes con depresioacuten evolucionan a la cronicidad No obstante el tratamiento con psicofaacutermacos yo psicoterapia consiguen en la inmensa mayoriacutea de los casos aliviar parcialmente o en su totalidad los siacutentomas Una vez se han superado los siacutentomas de la depresioacuten convendraacute seguir bajo tratamiento antidepresivo el tiempo necesario para evitar posibles recaiacutedas En algunos casos el tratamiento deberaacute prolongarse de por vida

La presencia de caracteriacutesticas psicoacuteticas en el trastorno depresivo mayor refleja una enfermedad severa y es un factor de pronoacutestico desalentador Sin embargo comuacutenmente se tiene eacutexito a corto plazo aunque generalmente es de esperarse una recurrencia de los siacutentomas

En teacuterminos generales los siacutentomas de la depresioacuten tienen una tasa maacutes alta de recurrencia que los de la psicosis y es posible que los pacientes deban tomar medicamentos por mucho tiempo

En los pacientes adolescentes los factores de mal pronoacutestico que permitieron identificar los individuos que experimentariacutean recurrencia de depresioacuten o aparicioacuten de otra enfermedad psiquiaacutetrica fueron geacutenero femenino varios episodios depresivos antes de los 18 antildeos historia familiar de depresioacuten rasgos de personalidad limiacutetrofe y en mujeres conflictos con los padres La contribucioacuten geneacutetica a la depresioacuten del adolescente es del 37

Por el contrario la historia de un solo episodio depresivo durante la adolescencia pocos miembros en la familia con depresioacuten mayor bajos puntajes para trastornos de personalidad liacutemite o antisocial y una visioacuten positiva de la vida eran elementos que identificaban los pacientes con bajo riesgo de recurrencia

La depresioacuten es una enfermedad frecuente entre los adolescentes y tiende a seguir un curso croacutenico con recaiacutedas en la etapa del adulto joven Ademaacutes con frecuencia se encuentra acompantildeada por otros trastornos psiquiaacutetricos encabezado por abuso de sustancias psicoactivas Dada la importancia de esta enfermedad entre las personas joacutevenes resulta de vital importancia que los meacutedicos mejoren su sensibilidad hacia el diagnoacutestico y motiven a los pacientes para iniciar el tratamiento respectivo

VIII COMPLICACIONES

El 15 de los deprimidos termina suicidaacutendose

Interacciones La mas severa pero menos frecuente corresponde a la administracioacuten concomitante de un IMAO con un antidepresivo triciacuteclico (ATe) El

20

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~fB iquestfmiddot~~ siacutendrome resultante puede causar toxicidad del SNC severa con la p~a hiperpirexia convulsiones y coma Aunque se ha usado la asociacioacuten en forma segura no se recomienda aunque se ha demostrado que esta terapia es maacutes efectiva que la terapia de antidepresivos triciacuteclicos solos

IX FLUXOGRAMA Diagrama de flujo que establezca graacuteficamente los pasos a seguir desde el diagnostico el tratamiento hasta el alta del paciente

FLUJOGRAMA DE ATENCiOacuteN DE PACIENTES CON DEPRESiOacuteN EN EL NIVEL 11

COMUNIDAD

TRIAJE Aplicamiddot Escal~deSalud

Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP

Consulta por Profesionales del EstableCimiento

(Evaluacioacuten de ESP)

Puntaje mayor de 6

Medidas Promocionales y

preventivas

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~ iexcl

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FLUJOGRAMA DE ATENCiOacuteN DE PACIENTES CON DEPRESiOacuteN EN EL NIVEL I 2 3 4 Y 11 1

COMUNIDAD

--R_E_FE_R_E_NC_IA_S---I-

TRIAJE Proveniente de comunidad Aplicar ESP (mayor de 8) ~

Aplicar Escala SRQ Positivo de acuerdo a

protocolo

CONSULTA MEacuteDICA

Evaluacioacuten cliacutenica y aplicacioacuten de pruebas auxiliares

Hamilton HAM Negativo

HAM positivo

Plan A maacutes manejo individual y grupal de casos de

depresioacuten

Medidas Preventivas y Promocionales

Apoyo emocional por Equipo lnterdisciplinario

Si responde

Continuar con plan

Plan B maacutes manejo individual y grupal de casos de

depresioacuten

Referir a nivel de mayor complejidad

HAM - Escala de Hamilton para Depresioacuten

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FLUJOGRAMA DE ATENCiOacuteN DE PACIENTES CON DEPRESiOacuteN EN EL NIVEL 11 2

ReferenciasI I

Admisioacuten Consulta Externa Emerqencia

Evaluacioacuten psiquiaacutetrica

Aplicacioacuten de protocolos de suHospital nivel e intervencioacuten del equipo Contrarreferenciaespecializado

multidisclplinario

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X

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ANEXOS

ANEXO Ndeg 1

CRITERIOS DE CLASIFICACiOacuteN CIE 10 OMS

F32 Episodios depresivos

En los episodios depresivos tiacutepicos el enfermo que las padece sufre un humor depresivo una peacuterdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas una disminucioacuten de su vitalidad que lleva a una reduccioacuten de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado que aparece incluso tras un esfuerzo miacutenimo Tambieacuten son manifestaciones de los episodios depresivos

a) La disminucioacuten de la atencioacuten y concentracioacuten b) La peacuterdida de la confianza en siacute mismo y sentimientos de inferioridad c) Las ideas de culpa y de ser inuacutetil (incluso en los episodios leves) d) Una perspectiva sombriacutea del futuro e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones f) Los trastornos del suentildeo g) La peacuterdida del apetito

La depresioacuten del estado de aacutenimo variacutea escasamente de un diacutea para otro y no suele responder a cambios ambientales aunque puede presentar variaciones circadianas caracteriacutesticas La presentacioacuten cliacutenica puede ser distinta en cada episodio y en cada individuo Las formas atiacutepicas son particularmente frecuentes en la adolescencia En algunos casos la ansiedad el malestar y la agitacioacuten psicomotriacutez pueden predominar sobre la depresioacuten La alteracioacuten del estado de aacutenimo puede estar enmascarada por otros siacutentomas tales como irritabilidad consumo excesivo de alcohol comportamiento histrioacutenico exacerbacioacuten de fobias o siacutentomas obsesivos preexistentes o por preocupaciones hipocondriacuteacas Para el diagnoacutestico de episodio depresivo de cualquiera de los tres niveles de gravedad habitualmente se requiere una duracioacuten de al menos dos semanas aunque periacuteodos maacutes cortos pueden ser aceptados si los siacutentomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco

Alguno de los sintomas anteriores pueden ser muy destacados y adquirir un significado cliacutenico especial Los ejemplos maacutes tiacutepicos de estos siacutentomas somaacuteticos son Peacuterdida del intereacutes o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras Peacuterdida de reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras Despertarse por la mantildeana dos o maacutes horas antes de lo habitual Empeoramiento matutino del humor depresivo Presencia objetiva de inhibicioacuten o agitacioacuten psicomotrices claras (observadas o referidas por terceras personas) Peacuterdida marcada de apetito Peacuterdida de peso (del orden del 5 o maacutes del peso corporal en el uacuteltimo mes) Peacuterdida marcada de la libido Este siacutendrome somaacutetico habitualmente no se considera presente al menos que cuatro o maacutes de las anteriores caracteriacutesticas esteacuten definitivamente presentes

Incluye Episodiexclos aislados de reaccioacuten depresiva Depresioacuten psicoacuteqena (F320 F321 oacute F322) Depresioacuten reactiacuteva (F320 F321 oacute F322) Depresioacuten mayo (sin siacutentomas psicoacuteticos)

F320 Episodio depresivo leve Pautas para el diagnoacutestico Aacutenimo depresivo la peacuterdida de Intereacutes y de la capacidad de disfrutar y el aumento de la fatigabilidad suelen considerarse como los siacutentomas maacutes tiacutepicos de la depresioacuten y al menos dos de estos tres deben estar presentes para hacer un diagnoacutestico definitivo ademaacutes de al menos dos del resto de los siacutentomas enumerados anteriormente Ninguno de

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los siacutentomas debe estar presente en un grado intenso El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas Un enfermo con un episodio depresivo leve suele encontrarse afectado por los siacutentomas y tiene alguna dificultad para llevar a cabo su actividad laboral y social aunque es probable que no las deje por completo Se puede utilizar un quinto caraacutecter para especificar la presencia de siacutentomas somaacuteticos

F3200 Sin siacutendrome somaacutetico Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo leve y estaacuten presentes pocos siacutendrome somaacutetico o ninguno

F3201 Con siacutendrome somaacutetico Se satiacutesfacen las pautas de episodio depresivo leve y tambieacuten estaacuten presentes cuatro o maacutes de los siacutendrome sornaacutetico (si estaacuten presentes soacutelo dos o tres pero son de una gravedad excepcional puede estar justificado utilizar esta cate[lOriacutea)

F321 Episodio depresivo moderado Pautas para el diagnoacutestico Deben estar presentes al menos dos de los tres siacutentornas maacutes tiacutepicos descritos para episodio depresivo leve (F320) asiacute como al menos tres (y preferiblernente cuatro) de los demaacutes siacutentomas Es probable que varios de los siacutentomas se presenten en grado intenso aunque esto no es esencial si son muchos los siacutentomas presentes El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas Un enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades para poder continuar desarrollando su actividad social laboral o domeacutestica Se puede utilizar un quinto caraacutecter para especificar la presencia de siacutendrome somaacutetico

F3210 Sin siacutendrome somaacutetico Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo moderado y no estaacuten presentes siacutendromes somaacuteticos

F3211 Con siacutendrome somaacutetico Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo moderado y estaacuten tambieacuten presentes cuatro o maacutes de los siacutendrome somaacutetico (si estaacuten presentes soacutelo dos o tres pero son de una gravedad excepcional puede estar justificado utilizar esta categoriacutea)

F322 Episodio depresivo grave sin siacutentomas psicoacuteticos Durante un episodio depresivo grave el enfermo suele presentar una considerable angustia o agitacioacuten a menos que la inhibicioacuten sea una caracteriacutestica marcada Es probable que la peacuterdida de estimacioacuten de siacute mismo los sentimientos de inutilidad o de culpa sean importantes y el riesgo de suicidio es importante en los casos particularmente graves Se presupone que los siacutentomas somaacuteticos estaacuten presentes casi siempre durante un episodio depresivo grave

Pautas para el diagnoacutestico Deben estar presentes los tres siacutentomas tiacutepicos del episodio depresivo leve y moderado y ademaacutes por lo menos cuatro de los demaacutes siacutentomas los cuales deben ser de intensidad grave Sin embargo si estaacuten presentes siacutentomas importantes como la agitacioacuten o la inhibiCioacuten psicornotrices el enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchos siacutentomas con detalle En estos casos estaacute justificada una evaluacioacuten global de la gravedad del episodio El episodio depresivo debe durar normalmente al menos dos semanas pero si los siacutentomas son particularmente graves y de inicio muy raacutepido puede estar justificado hacer el diagnoacutestico con una duracioacuten menor de dos semanas Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de continuar con su actividad laboral social o domeacutestica maacutes allaacute de un grado muy limitado

Incluye EpisodiOS depresivos aislados de depresioacuten agitada Melancoliacutea Depresioacuten vital sin siacutentomas psicoacuteticos

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F323 Episodio depresivo grave con siacutentomas psicoacuteticos Episodio depresivo grave que satisface las pautas establecidas en y en el cual estaacuten presentes ademaacutes ideas delirantes alucinaciones o estupor depresivo Las ideas delirantes suelen incluir temas de pecado de ruina o de cataacutestrofes inminentes de los que el enfermo se siente responsable Las alucinaciones auditivas u ciacuteatorias suelen ser en forma de voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o carne en descomposicioacuten La inhibicioacuten psicomotriz grave puede progresar hasta el estupor Las alucinaciones o ideas delirantes pueden especificarse como congruentes o no congruentes con el estado de aacutenimo (ver F302)

Incluye Episodios aislados de Depresioacuten mayor con siacutentomas psicoacuteticos Depresioacuten psicoacutetica Psicosis depresiva psicoacutegena Psicosis depresiva reactiva

F328 Otros episodios depresivos Episodios que no reuacutenan las caracteriacutesticas de los episodios depresIvos sentildealados en F320-F323 pero que por la impresioacuten diagnoacutestica de conjunto indican que son de naturaleza depresiva Por ejemplo mezclas fluctuantes de siacutentomas depresivos (especialmente de la variedad somaacutetica) con otro siacutentomas como tensioacuten preocupacioacuten malestar o mezclas de siacutentomas depresivos somaacuteticos con dolor persistente o cansancio no debido a causas orgaacutenicas (como los que se observan en ocasiones en los servicios de interconsulta de hospitales generales)

Incluye Depresioacuten atiacutepica Episodios aislados de depresioacuten enmascarada sin especificacioacuten

F329 Episodio depresivo sin especificacioacuten Incluye Depresioacuten sin especificacioacuten Trastorno depresivo sin especificacioacuten

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--


ANEXO 2

ESCALA DE SALUD PERSONAL

Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha

Indique con un ciacuterculo la frecuencia con la cual ha experimentado lo siguiente durante el

MES PASADO (desde hace 4 semanas hasta hoy)

A

Nunca veces Siempre

1 iquestHa tenido dificultades para dormir

2 iquestSe ha asustado o alarmado con facilidad

---shy3 iquestSe ha sentido nervioso o tenso

4 iquestSe ha sentido triste

5 iquestLe ha sido difiacutecil disfrutar de sus actividades diarias

6 iquestSe ha sentido cansado

7 iquestHa dejado de asistir o hacer su trabajo

(Como trabajador remunerado estudiante o en casa)

8 iquestHa dejado de relacionarse o de llevar a cabo

actividades con sus familiares

9 iquestHa dejado de relacionarse con gente de su

comunidad

1Oiquest Ha sentido que tiene problemas emocionales y que

requiere de

27


CUESTIONARIO DE SiacuteNTOMAS SRQ-18

Fecha Entrevistador Establecimiento IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre del paciente Fecha de Nacimiento Edad Sexo M F Direccioacuten

Motivo de consulta

1 iquestTiene dolores frecuentes de cabeza

2 iquestTiene mal apetito

3 iquestDuerme mal

4 iquestSe asusta con facilidad

5 iquestSufre temblor en las manos

6 iquestSe siente nervioso o tenso

7 iquestSufre de mala digestioacuten

8 iquestEs incapaz de pensar con claridad

9 iquestSe siente triste

10 iquestLlora Ud con mucha frecuencia

11 iquestTiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias

12 iquestTiene dificultad para tomar decisiones

iquestTiene dificultad en hacer su trabajo iquestSu trabajo se ha visto 13

afectado

14 iquestEs incapaz de desempentildear un papel uacutetil en su vida

15 iquestHa perdido intereacutes en las cosas

16 iquestSe siente aburrido

17 iquestHa tenido la idea de acabar con su vida

18 iquest Se siente cansado todo el tiempo

PUNTUACiOacuteN DE LAS PREGUNTAS 1 -18

iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO

I NO-jr--- 1I NOmiddot r---~ L___I

28

GUiA DE PRAacuteCTICA CLiacuteNICA EN DEPRESiOacuteN

19 iquestSiente Ud que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma SI I INO

iquestEs Ud una persona mucho maacutes importante que lo que piensan los 20 I SI I INOdemaacutes

21 iquestHa notado interferencias o algo raro en su pensamiento I SI INO

iquestOye voces sin saber de donde vienen o que otras personas no 22 I SI INO

pueden oir iquestHa tenido convulsiones ataques o caiacutedas al suelo con movimientos

23 de brazos y piernas con mordedura de la lengua oacute peacuterdida del I SI I NO Conocimiento iquestAlguna vez le ha parecido a su familia sus amigos su meacutedico o su I SI I24 INOsacerdote que Ud estaba bebiendo demasiado

25 iquestAlguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido I SI I INO

iquestHa tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio causa I SI I26 INOde la bebida como beber en el trabajo o colegio o faltar a ellos

27 iquestHa estado en rintildeas o lo han detenido estando borracho I SI I INO

28 iquestLe ha parecido alguna vez que Ud bebiacutea demasiado SI I INO

DETERMINACION DE LA PUNTUACiOacuteN

El cuestionario tiene varias partes Las primeras 18 preguntas se refieren a trastornos de leve o moderada intensidad como los depresivos angustia o ansiosos y otros nueve o maacutes respuestas positivas en eacuteste grupo determinan que el entrevistado tiene una alta probabilidad de sufrir enfermedad mental y por lo tanto se le considera un caso Las preguntas 19 a 22 son indicativas de un trastorno psicoacutetico una sola respuesta positiva entre eacutestas cuatro determina un caso La respuesta positiva a la pregunta 23 indica alta probabilidad de sufrir un trastorno convulsivo Las preguntas 24 a 28 indican problemas relacionados con el consumo del alcohol la respuesta positiva a una sola de ellas determina que la persona tiene alto riesgo de sufrir alcoholismo Cualquiera de estas posibilidades o una combinacioacuten de las tres indica que efectivamente se trata de un caso

29


ANEXO 3

ESCALA DE HAMILTON PARA DEPRESION

Apellidos y Nombres HC

o 4 6 8 I~cs 12 18 24 lSIacuteNTOMA inicio sem sem sem mes me) mlS

1 Animo deprimido (tristeza desesperanza I impotencia inutilidad)

o Ausente 1 La sensacioacuten estaacute presente pero soacutelo se manifiesta al pre(untaacutersele 2 La sensacioacuten estaacute presente y se manifiesta ynllalmente en forma eSllOntaacutenea 3 La sensacioacuten se presenta en fomla no yerbal por ejemlllo a traveacutes de la

expresioacuten racial postura voz y tendencia al llanto 4 El paciente reporta estas sensaciones irtuallllcntc en su comunicacioacuten

espontaacutenea verbal y no verbal

2 Sentimientos de culpa o Ausentes 1 Auto-reproche siente que ha cansado el fracaso de los demaacutes 2 Ideas de culpa o rumiacioacuten respecto a errores Ilasados o actos p-caminosos 3 La presente enfcrmedad es un castigo Oclusiones de culpa 4 Escucha voces acusatorias o que lo denuncian o experiencias alucinatorias

visuales amenazantes I

3 Suicidio O Ausente

1 Siente que la vida no yale la llena 2 Deseos de estar muerlo o cualquier pensamiento de posible muerte de siacute mismo 3 Gesto o ideas suicidas 4 Intentos suicidas (cualquier intento serio dehe ser valorado como 4) I

4 Insomnio de conciliacioacuten o No hay dificultad para conciliar el suentildeo 1 Quejas de dificultad ocasional para conciliar el suentildeo Por ejemplo maacutes de Y

hora 2 QueJas de Que todas las noches tiene Ilificultad panl conciliar el suentildeo

5 Insomnio de medio suentildeo

I

O No hay dificultad 1 El paciente se queja de haberse desvelado o eslar alterado durante la noche 2 Se despierta durante la noche cualquier levantarse de la cama salvo para

evacuar

6 Insomnio tardiacuteo o No hay dificultad 1 Se despierta en horas muy temprano de la mantildeana pero nuevamente se duerme 2 Es incapaz de volver a dormirse nuevamente si se Ieyanta de la cama

7 Trabajo ) actividades O No hay dificultad t Pensamientos y sensacioacuten de incapacidad ratiga o debilidad relacionada con las

actividades el trabajo o las distracciones 2 Peacuterdida de intereacutes en las actividades distracciones o trabajo tanto si eacutesta es

reportada directamente por el paciacuteente o indirectamente por descuidos indecisioacuten o vacilacioacuten

3 Disminucioacuten en el tiempo presente dedicado a actividades o disminucioacuten en la productividad En el hosllital se aloraraacute 3 si el paciente no emplea por lo menos 3 horas al diacutea en actividades (trabajo hospitalario o entrenamiento) excluyendo actividades domeacutesticas (desalintildeo personal)

4 Suspende el trabajo debido a la enfermedad actual En el hospital se valoraraacute 4 si el paciente no participa excluyendo las actividades domeacutesticas Si el paciente realiza de manera deficiente sus actividades domeacutesticas (alintildeo personal) sin asistencia

8 Retardo (lentitud en el pensamiento y el habla disminucioacuten de la capacidad de concentracioacuten actividad motora disminuida)

O Habla y pensamiento~ normales 1 Discreto retardo durante la entrevista 2 Retardo obvio durante la entrevista 3 Entrevista dificultosa 4 Estupor completo

9 Agitacioacuten Ninguna Juega con las manos cabt1I0 ele Se rrota las manos las untildeas se jala el5abello ~e muerd~ los labios

30

r GUiacuteA DE PRAacuteCTICA CLiacuteNICA EN DEPRESiOacuteN


o 4 126 8 6 18 24 SIacuteNTOMA Inicio sem sem sem mes mes mes mes

10 Ansiedad psiacutequica o No hay dificultad I Tensioacuten subjetiva e irrtabilidad 2 Se preocupa por asuntos menores 3 parente actitud aprehensiva en el rostro o en el habla 4 Temores expresados sin preguntaacutermiddotselo

11 Ansiedad somaacutetica (componentes fisioloacutegicos De la ansiedad gastrointestinales - sequedad

de boca gases indigestioacuten diarrea retortijones eructos cardiovasculares shypalpitaciones cefalea respiratorios shy

hiperventilacioacuten suspiros frecuencia urinaria sudoracioacuten)

o Ausente 1 Mediano 2 Moderado 3 Severo 4 [ncapacitante

12 Siacutentomas somaacuteticos gastrointestinales o Ninguno 1 Peacuterdida del apetito pero el sujeto se alimenta sin deseos

Sensacioacuten de pesadez en el abdomen 2 Dificultad para alimentarse sin ver la urgencia del mismo Se

requiere de laxantes o medicacioacuten para el intestino o los siacutentomas gastrointestinales

13 Siacutentomas somaacuteticos generales o Ninguno 1 Pesadez en los miembros la espalda o cabeza dolores de

espalda cefalea dolores musculares o peacuterdida de energiacutea o fatiga

2 Cualquier siacutentoma claro se evaluacutea como 2

14 Siacutentomas genitales (peacuterdida de libido Alteraciones menstruales no determinado)

o Ausentes l Moderado 2 Severo

15 Hipocondriacutea o No estaacute presente l Preocupacioacuten por el propio cuerpo 2 Preocupacioacuten por la salud ] Quejas constantes buacutesqueda de ayuda etc 4 Dclusiones hipocondriacas

16 Peacuterdida de peso A Cuando se evaluacutea por historia

O No hay peacuterdida de peso l Probable peacuterdida de peso asociada a la enfermedad

actual 2 Definitiva peacuterdida de peso (de acuerdo con el paciente)

B En evaluaciones semanales por el psiquiatra en la sala cuand los cambios de peso actuales son ponderados

O Menos de Y Kg De peso perdido en una semana l Maacutes de Y Kg De peso perdido en una semana 2 Maacutes de] K2 De peso perdido en una semana

17 Introspeccioacuten o Reconocerse estar deprimido y enfermo 1 Reconocerse enfermedad pero atribuirlo a causas tales como

mala alimentacioacuten clima exceso de trabajo irus necesidad de descanso etc

2 Negarse estar enfermo del todo

Puntaie Total I

Calificacioacuten de la depresioacuten de acuerdo al puntaje total O-7 Normal 8 -13 Leve

14 - 18 Moderado 19 - 22 Severo 23 oacute gt Muy severo

31

GUIA DE PRACTICA CLlNICA EN DEPRESION

X REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Organizacioacuten Mundial de la Salud (1992) CIE - 10 Trastornos Mentales y del Comportamiento Descripciones Cliacutenicas y Pautas para el Diagnoacutestico Madrid Meditor1992

2 2 Programa Anual 2000-2001 de Formacioacuten continuada acreditada para Meacutedicos de Atencioacuten Primaria Fisiopatologiacutea de la depresioacuten httpwwwmedynetcomelmedicoaulatema19depresion3htm 7-07-06

3 3 Epidemiologiacutea de la Salud mental en el Peruacute Instituto Nacional de Salud mental Honorio Delgado - Hiacutedeyo Noguchi - httpwwwmiacutensagobpeiesmhdhnoeaidehtm 7shy07-06

4 4 Henriksson M Isometsa E Hietanen PS Mental disorders in cancer suicides 1995 5 5 Lloyd-Williams M Friedman 1 Depression in paliative care patients-a prospective study

Eur J Cancer Care 2001 6 6 Manejo psiquiaacutetrico de la infeccioacuten por HIV y del SIDA Fuente wwwmednet org

uyspurevistaj un200202_ to pdf 7 7 Dr Rozados Laboratorio bioquiacutemico (general neuroquiacutemicos neuroendocrinos)

httpwwwdepresionpsicomagcomlaborat bioqphp 7-07-06 8 8 Javier Leoacuten MD Seccioacuten de Psiquiatriacutea Fundacioacuten Santa Fe de Bogotaacute

httpwwwfepafemorgveGuias_de_UrgenciasAlteraciones_psiquiatricasDepresionpdf 9 9 Veacuteliz Joseacute (1996) Validez y Confiabilidad del Cuestionario de Auto-reportaje de

Siacutentomas (SRO)en personal de Sanidad de la Policiacutea Nacional Tesis de Maestriacutea en Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima - Peruacute

10 10 Novara J Sotillo C Warthon D (1985) Estandarizacioacuten de las Escalas de Beck Hamilton y Zung para depresioacuten en Lima Metropolitana Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi Lima - Peruacute

32

HERNAacuteN GARRIDO-LECCA MONTANtildeEZ Ministro de Salud

ELIacuteAS MELITOacuteN ARCE RODRIacuteGUEZ Viceministro de Salud

PEDRO ABAD BARREDO Director General Ce) de Salud de las Personas

Direccioacuten de Salud Mental

Equipo Teacutecnico

Lic Rita Uribe Obando PSI Luz Aragones Alosilla PSI Edgard Bellido Riquelme PSI Pedro Castro Paredes

Apoyo Administrativo Haydeeacute Iriarte Aguilar Carlos Flores Contreras Silvano Mallma Alvites Eduardo Castro Lazada

AUTORES













P ~~eUiexcl S




r



l~tlaquo






SE RESUELVE







4








11 DEFINICiOacuteN

1 Definicioacuten


2 Etiologiacutea




5







1 Estilos de vida



6







7









8






V DIAGNOacuteSTICO





9






Estado de canciones








10







11











12















13









14


NIVEL I (234) 11-1








15
















16

I


NIVEL 11-2 111-1





17








18



Nivel 111-1 Y 111-2








3 Pronoacutestico


19










VIII COMPLICACIONES



20

~ (1

tt

Itshy

~

de



j


~ ~ -1JI0 j




COMUNIDAD


Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP



Puntaje mayor de 6


preventivas

21

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32

AUTORES













P ~~eUiexcl S




r



l~tlaquo






SE RESUELVE







4








11 DEFINICiOacuteN

1 Definicioacuten


2 Etiologiacutea




5







1 Estilos de vida



6







7









8






V DIAGNOacuteSTICO





9






Estado de canciones








10







11











12















13









14


NIVEL I (234) 11-1








15
















16

I


NIVEL 11-2 111-1





17








18



Nivel 111-1 Y 111-2








3 Pronoacutestico


19










VIII COMPLICACIONES



20

~ (1

tt

Itshy

~

de



j


~ ~ -1JI0 j




COMUNIDAD


Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP



Puntaje mayor de 6


preventivas

21

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32



P ~~eUiexcl S




r



l~tlaquo






SE RESUELVE







4








11 DEFINICiOacuteN

1 Definicioacuten


2 Etiologiacutea




5







1 Estilos de vida



6







7









8






V DIAGNOacuteSTICO





9






Estado de canciones








10







11











12















13









14


NIVEL I (234) 11-1








15
















16

I


NIVEL 11-2 111-1





17








18



Nivel 111-1 Y 111-2








3 Pronoacutestico


19










VIII COMPLICACIONES



20

~ (1

tt

Itshy

~

de



j


~ ~ -1JI0 j




COMUNIDAD


Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP



Puntaje mayor de 6


preventivas

21

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32






4








11 DEFINICiOacuteN

1 Definicioacuten


2 Etiologiacutea




5







1 Estilos de vida



6







7









8






V DIAGNOacuteSTICO





9






Estado de canciones








10







11











12















13









14


NIVEL I (234) 11-1








15
















16

I


NIVEL 11-2 111-1





17








18



Nivel 111-1 Y 111-2








3 Pronoacutestico


19










VIII COMPLICACIONES



20

~ (1

tt

Itshy

~

de



j


~ ~ -1JI0 j




COMUNIDAD


Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP



Puntaje mayor de 6


preventivas

21

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32








11 DEFINICiOacuteN

1 Definicioacuten


2 Etiologiacutea




5







1 Estilos de vida



6







7









8






V DIAGNOacuteSTICO





9






Estado de canciones








10







11











12















13









14


NIVEL I (234) 11-1








15
















16

I


NIVEL 11-2 111-1





17








18



Nivel 111-1 Y 111-2








3 Pronoacutestico


19










VIII COMPLICACIONES



20

~ (1

tt

Itshy

~

de



j


~ ~ -1JI0 j




COMUNIDAD


Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP



Puntaje mayor de 6


preventivas

21

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32







1 Estilos de vida



6







7









8






V DIAGNOacuteSTICO





9






Estado de canciones








10







11











12















13









14


NIVEL I (234) 11-1








15
















16

I


NIVEL 11-2 111-1





17








18



Nivel 111-1 Y 111-2








3 Pronoacutestico


19










VIII COMPLICACIONES



20

~ (1

tt

Itshy

~

de



j


~ ~ -1JI0 j




COMUNIDAD


Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP



Puntaje mayor de 6


preventivas

21

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32







7









8






V DIAGNOacuteSTICO





9






Estado de canciones








10







11











12















13









14


NIVEL I (234) 11-1








15
















16

I


NIVEL 11-2 111-1





17








18



Nivel 111-1 Y 111-2








3 Pronoacutestico


19










VIII COMPLICACIONES



20

~ (1

tt

Itshy

~

de



j


~ ~ -1JI0 j




COMUNIDAD


Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP



Puntaje mayor de 6


preventivas

21

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32









8






V DIAGNOacuteSTICO





9






Estado de canciones








10







11











12















13









14


NIVEL I (234) 11-1








15
















16

I


NIVEL 11-2 111-1





17








18



Nivel 111-1 Y 111-2








3 Pronoacutestico


19










VIII COMPLICACIONES



20

~ (1

tt

Itshy

~

de



j


~ ~ -1JI0 j




COMUNIDAD


Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP



Puntaje mayor de 6


preventivas

21

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32






V DIAGNOacuteSTICO





9






Estado de canciones








10







11











12















13









14


NIVEL I (234) 11-1








15
















16

I


NIVEL 11-2 111-1





17








18



Nivel 111-1 Y 111-2








3 Pronoacutestico


19










VIII COMPLICACIONES



20

~ (1

tt

Itshy

~

de



j


~ ~ -1JI0 j




COMUNIDAD


Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP



Puntaje mayor de 6


preventivas

21

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














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ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32






Estado de canciones








10







11











12















13









14


NIVEL I (234) 11-1








15
















16

I


NIVEL 11-2 111-1





17








18



Nivel 111-1 Y 111-2








3 Pronoacutestico


19










VIII COMPLICACIONES



20

~ (1

tt

Itshy

~

de



j


~ ~ -1JI0 j




COMUNIDAD


Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP



Puntaje mayor de 6


preventivas

21

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32







11











12















13









14


NIVEL I (234) 11-1








15
















16

I


NIVEL 11-2 111-1





17








18



Nivel 111-1 Y 111-2








3 Pronoacutestico


19










VIII COMPLICACIONES



20

~ (1

tt

Itshy

~

de



j


~ ~ -1JI0 j




COMUNIDAD


Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP



Puntaje mayor de 6


preventivas

21

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32











12















13









14


NIVEL I (234) 11-1








15
















16

I


NIVEL 11-2 111-1





17








18



Nivel 111-1 Y 111-2








3 Pronoacutestico


19










VIII COMPLICACIONES



20

~ (1

tt

Itshy

~

de



j


~ ~ -1JI0 j




COMUNIDAD


Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP



Puntaje mayor de 6


preventivas

21

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32















13









14


NIVEL I (234) 11-1








15
















16

I


NIVEL 11-2 111-1





17








18



Nivel 111-1 Y 111-2








3 Pronoacutestico


19










VIII COMPLICACIONES



20

~ (1

tt

Itshy

~

de



j


~ ~ -1JI0 j




COMUNIDAD


Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP



Puntaje mayor de 6


preventivas

21

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32









14


NIVEL I (234) 11-1








15
















16

I


NIVEL 11-2 111-1





17








18



Nivel 111-1 Y 111-2








3 Pronoacutestico


19










VIII COMPLICACIONES



20

~ (1

tt

Itshy

~

de



j


~ ~ -1JI0 j




COMUNIDAD


Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP



Puntaje mayor de 6


preventivas

21

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32


NIVEL I (234) 11-1








15
















16

I


NIVEL 11-2 111-1





17








18



Nivel 111-1 Y 111-2








3 Pronoacutestico


19










VIII COMPLICACIONES



20

~ (1

tt

Itshy

~

de



j


~ ~ -1JI0 j




COMUNIDAD


Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP



Puntaje mayor de 6


preventivas

21

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32
















16

I


NIVEL 11-2 111-1





17








18



Nivel 111-1 Y 111-2








3 Pronoacutestico


19










VIII COMPLICACIONES



20

~ (1

tt

Itshy

~

de



j


~ ~ -1JI0 j




COMUNIDAD


Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP



Puntaje mayor de 6


preventivas

21

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32


NIVEL 11-2 111-1





17








18



Nivel 111-1 Y 111-2








3 Pronoacutestico


19










VIII COMPLICACIONES



20

~ (1

tt

Itshy

~

de



j


~ ~ -1JI0 j




COMUNIDAD


Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP



Puntaje mayor de 6


preventivas

21

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32








18



Nivel 111-1 Y 111-2








3 Pronoacutestico


19










VIII COMPLICACIONES



20

~ (1

tt

Itshy

~

de



j


~ ~ -1JI0 j




COMUNIDAD


Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP



Puntaje mayor de 6


preventivas

21

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32



Nivel 111-1 Y 111-2








3 Pronoacutestico


19










VIII COMPLICACIONES



20

~ (1

tt

Itshy

~

de



j


~ ~ -1JI0 j




COMUNIDAD


Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP



Puntaje mayor de 6


preventivas

21

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32










VIII COMPLICACIONES



20

~ (1

tt

Itshy

~

de



j


~ ~ -1JI0 j




COMUNIDAD


Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP



Puntaje mayor de 6


preventivas

21

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32

~ (1

tt

Itshy

~

de



j


~ ~ -1JI0 j




COMUNIDAD


Puntaje menor de 6

PersQnalmiddot~ESP



Puntaje mayor de 6


preventivas

21

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32

~ iexcl



COMUNIDAD




protocolo




HAM positivo


depresioacuten



Si responde

Continuar con plan


depresioacuten



22



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32



ReferenciasI I




multidisclplinario

23

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32

X


ANEXOS

ANEXO Ndeg 1









24











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32











25







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32







26

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32

--


ANEXO 2


Nornbre Edad

SexoGrado

Domicilio Fecha



A

Nunca veces Siempre












comunidad


requiere de

27




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32




Motivo de consulta



3 iquestDuerme mal











afectado







iexcl SI

~ SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO I

NO

NO

NO

NO

~iexclNO


28














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32














29


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32


ANEXO 3















I


evacuar










30


























Puntaie Total I



31













32


























Puntaie Total I



31













32













32

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