MINIPLACAS EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILAR

MINIPLACAS EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILAR Revisión de Tema

Ana María Salgado A.*, Harold Aníbal Marín P.**

*Odontóloga FUAM, residente último año posgrado de ortodoncia Universidad Cooperativa de Colombia, Medellín.

** Odontólogo UDEA, Ortodoncista UDEA, docente posgrado de ortodoncia Universidad Cooperativa de Colombia, Medellín.

RESUMEN OBJETIVOS: El propósito de este artículo es conocer las principales aplicaciones de las miniplacas en la ortodoncia de hoy, comparar sus ventajas con otros dispositivos y analizar los indicadores de fracaso y estabilidad.

METODOLOGÍA: Para esta revisión descriptiva se realizó una búsqueda manual en bases de datos como Pubmed,

Science Direct, y Google Scholar, se escogieron 50 artículos de los cuales se hizo un análisis exhaustivo

recopilando la información más valiosa para incluirla en este artículo.

CONCLUSIONES: Las miniplacas son dispositivos biocompatibles de anclaje óseo temporal, tienen gran

versatilidad como coadyuvantes de la ortodoncia moderna, reportan altas tasas de éxito y pueden ser utilizados en

pacientes con y sin crecimiento activo. A pesar de requerir dos procedimientos quirúrgicos su gran efectividad hace

que sean mejor toleradas cada vez más por los pacientes, y gracias a sus diferentes configuraciones son más

apetecidas por los profesionales para ejecutar las biomecánicas más complejas de la práctica ortodóncica.

PALABRAS CLAVE: Miniplacas, Anclaje Esquelético, Ortodoncia, Ortopedia maxilar

INTRODUCCIÓN

El anclaje es la resistencia al desplazamiento de una estructura mientras otras se mueven (1), lo que se traduce

en ortodoncia como el potencial que tienen los dientes más grandes para mover otro grupo más pequeño, sin

embargo, esto genera movimientos indeseados y es por ello que para superar estos problemas, desde la década

de los 80´s se ha hablado del anclaje óseo para diferentes aplicaciones (2).

Distintos sistemas de anclaje se mencionan en la literatura, como implantes endoóseos de tamaño normal,

onplants, caninos maxilares anquilosados, miniimplantes y miniplacas (3)(1), los dos últimos con tasas de éxito de

hasta 80%. Pero es la combinación de ambos lo que llevó a Sugawara y Nishimura a crear el sistema de anclaje

esquelético SAS, el cual consiste en placas de titanio fijadas en el hueso cortical por minitornillos autoroscantes

(4), que, aunque inicialmente fueron utilizados en cirugía para fijar fracturas, hoy son una de las mejores opciones

para tratamientos ortodóncicos y ortopédicos ofreciendo gran estabilidad (5).

Jenner y Fitzpatrick hacia 1985, utilizaron por primera vez una miniplaca para anclaje esquelético con éxito,

también Umemori et al., Sherwood et al., y Erverdi et al., demostraron la posibilidad de corrección de mordidas

cruzadas y abiertas anteriores severas (6). Las miniplacas tienen diferentes configuraciones, vienen en gran

variedad de formas y tamaños, y se adaptan cómodamente a la mayoría de las superficies óseas (7). Desde su

introducción, han recibido modificaciones para adaptarse a las necesidades de los profesionales lo que las hace

muy versátiles, igualmente son biocompatibles y su fabricación es normalmente en titanio o aleaciones de éste, lo

que les proporciona gran rigidez para resistir las fuerzas mecánicas (6).

Entre los posibles sitios de fijación de las miniplacas se destaca el hueso cigomático y el borde de la fosa piriforme,

son lugares gruesos y firmes del maxilar superior y desde allí se ejecutan movimientos como distalización o

protracción de molares, intrusión de dientes anteriores etc.; En la mandíbula, se pueden ubicar en el cuerpo, la

rama y los bordes laterales excepto junto al agujero mentoniano (8).

Sin embargo, a pesar de su gran utilidad, entre sus desventajas están el alto costo, la colocación invasiva, y la necesidad de dos procedimientos quirúrgicos para su inserción y remoción; la inflamación y la infección son las complicaciones más comunes casi siempre debido a una higiene oral inadecuada por parte de los pacientes (9). La inhabilidad para aplicar fuerzas puras sin efectos secundarios, llevó a los investigadores a diseñar sistemas de anclaje como las miniplacas para tener control absoluto del este. Se ha demostrado por ejemplo la efectividad en tratamientos ortopédicos de clase II y clase III para pacientes en crecimiento, intrusión de molares para la corrección de mordidas abiertas, verticalización, distalización y mesialización de molares, corrección de mordidas cruzadas, entre otros (10). Sin embargo, y a pesar de sus numerosas ventajas, no son muy usadas por los clínicos y hay muy pocos reportes de su uso en la literatura. Encuestas realizadas a ortodoncistas indican que éstos no las usan con mucha frecuencia, ya sea por falta de guías clínicas o escepticismo en la evidencia actual, por ello, se hace indispensable conocer sus características principales, sus tasas de éxito y fracaso, factores de riesgo, complicaciones, indicaciones y aplicaciones clínicas (4). Se realizó la búsqueda de artículos en Pubmed, Google Scholar y Science Direct que permitieran desarrollar el objetivo de esta revisión descriptiva, el cual, es conocer las principales aplicaciones de las miniplacas en la ortodoncia moderna, comparar sus ventajas con otros dispositivos y analizar los indicadores de fracaso y estabilidad. METODOLOGÍA Se realizó una búsqueda electrónica de artículos relacionados al tema en bases de datos como Pubmed, Google

Scholar y Science Direct utilizando las siguientes palabras clave: Miniplacas, Anclaje Esquelético, Ortodoncia y

Ortopedia maxilar. Se incluyeron articulos de 2005 a 2018 que tuvieran información sobre el uso de las miniplacas

en general, comparación con diferentes sistemas de anclaje esquelético, predictores de éxito y fracaso, y

miniplacas en tratamientos de ortodoncia y ortopedia maxilar; se incluyeron estudios experimentales,

retrospectivos, revisiones sistemáticas, reportes de caso, estudios in-vitro, y un trabajo académico. Para los

criterios de exclusión, se descartaron articulos que no estuvieran en inglés o español, y articulos cuyo objetivo

principal fueran aplicaciones de las miniplacas para cirugía ortognática.

HISTORIA DE LAS MINIPLACAS

El anclaje temporal se documentó por primera vez a principios de la década de 1980 cuando se colocó un tornillo

fijado quirúrgicamente en el hueso maxilar para soportar las fuerzas que ejercía la dentición. Se demostró la

eficiencia de estos tornillos como anclaje porque permitían una amplia gama de movimientos dentales en 3D y

preservaban el anclaje durante diferentes etapas del tratamiento ortodóncico como cierre de espacios, protracción,

retracción, intrusión, extrusión, y se usó también como coadyuvante en la ortopedia maxilar. Se les llamaron

entonces dispositivos de anclaje temporal (TADs), éstos, evolucionaron rápidamente y mostraron sus ventajas en

cuanto a colocación, costo y disminución en la colaboración del paciente, permitiendo una mejor comprensión de

las implicaciones micro-estructurales óseas del anclaje, alcanzando tasas de éxito del 37 al 94% (4).

Sin embargo, se han reportado en la literatura científica cientos de intentos que buscaban desarrollar sistemas de

anclaje más fuertes y duraderos entre los cuales se destacan: El sistema de anclaje esquelético (SAS) de

Sugawara y Nishimura 1999, (2)(4) el cual se compone de placas óseas y tornillos de fijación autoroscantes

fabricados en titanio puro biocompatible y con buena oseointegración (8)(4); los minitornillos de carga inmediata

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de Kanomi 1997, el anclaje de microimplantes (MIA) de Park 1999 (2) y las miniplacas ortodóncicas utilizadas en

los tratamientos actuales y que también son parte del sistema BAMP (Bone Anchorage Maxillary Protraction /

Protracción Maxilar Anclada al Hueso) ilustrado por primera vez por Michelet et al., y refinado por Champy et al.

posteriormente, asegurando que proporcionaban adecuada estabilización de los huesos faciales mejorando

estética y función (6).

Inicialmente, las miniplacas se utilizaron en cirugía cráneofacial como dispositivos de osteosíntesis para reparar fracturas faciales y para fijar osteotomías, recientemente se usan como anclaje esquelético para facilitar los tratamientos de ortodoncia (6). Daimaruya et al. lograron exitosamente la intrusión de molares superiores e inferiores en perros usando miniplacas como anclaje, a partir de allí, Jenner y Fitzpatrick emplearon por primera vez hacia 1985 una miniplaca ósea en humanos para anclaje esquelético ortodóncico, así mismo Sugawara las utilizó para corregir una mordida cruzada anterior severa y Umemori et al., Sherwood et al., Y Erverdi et al. cerraron efectivamente mordidas abiertas intruyendo molares con este tipo de anclaje en el arco inferior (6); por su parte Melsen et al, De Clerck et al, Erverdi et al, y Sherwood et al. hablaron del anclaje cigomático como alternativa para la intrusión del segmento maxilar posterior y corregir así las mordidas abiertas esqueléticas en pacientes sin crecimiento (11). En ortopedia maxilar, Kokich en 1985, utilizó por primera vez el anclaje absoluto al protraer el maxilar junto con una máscara facial (12), ésta, se ha utilizado con éxito desde la década del 60 para corregir maloclusiones de clase III moviendo el maxilar hacia adelante e interviniendo al mismo tiempo, con ayuda de Expansión Rápida Maxilar (ERM), las suturas circunmaxilares e intermaxilares facilitando el efecto ortopédico (13). Sin embargo, seguimientos a largo plazo de la estabilidad de la protracción maxilar con máscara facial, muestran que si no se realiza en dentición primaria o mixta temprana hay una probabilidad del 25 al 33% de recidiva al finalizar el crecimiento (Hagg et al., 2003; Westwood et al., 2003; Baccetti et al., 2004) (14). Por ello, la implementación de las miniplacas para tratar pacientes jóvenes púberes o prepúberes (fases tardías de la dentición mixta o permanente (10-12 años)) con hipoplasia maxilar, proporciona la transmisión de fuerzas ortopédicas puras tanto en maxilar como en mandíbula, con un aumento en las horas de uso, mínima colaboración del paciente y, mayor avance maxilar evitando cambios dentoalveolares no deseados (15)(16). Las miniplacas combinadas con el uso de elásticos Clase III se han venido utilizando ya durante varios años, no

necesitan corticotomías u ostectomías, pues estudios basados en análisis cefalométricos convencionales 2D y

virtuales 3D, continúan mostrando resultados muy prometedores; con este enfoque, podría decirse que eliminan

casi por completo el uso de la máscara facial y las tracciones extraorales (17). De Clerck y col. (2010) y Cevidanes

et al. (2010) han demostrado que los sujetos tratados con BAMP, tienen significativamente mayor avance maxilar

que los tratados con mascara facial + RME o los casos controles no tratados (16).

ANCLAJE DEFINICIÓN DE ANCLAJE Anclaje significa asegurar y sostener de manera fuerte y segura un movimiento; en ortodoncia se traduce en la habilidad de resistir el desplazamiento de un diente o de un grupo de dientes mientras otros se mueven; normalmente, esta resistencia al desplazamiento la ofrece una unidad anatómica, un diente más grande, un aparato o una tracción extraoral, y son importantes para lograr de manera eficiente y eficaz los objetivos del tratamiento ortodóncico (6), garantizando la resistencia a las fuerzas de reacción desencadenadas por la activación de la aparatología intra o extraoral (18). Se ha hablado de una relación íntima entre el concepto de anclaje y la Tercera ley de Newton: ley de acción y reacción (Esta, afirma que si un cuerpo A ejerce una fuerza (acción) sobre otro B, éste último B ejerce otra fuerza (reacción) de igual magnitud (valor) y dirección pero de sentido contrario sobre el cuerpo A.), y es por ello que el anclaje en ortodoncia debe entenderse y trabajarse a partir de este concepto (19), si el anclaje está diseñado de forma inapropiada, se producirá el desplazamiento de los dientes anclados, lo que se conoce como pérdida de anclaje, esto se traduce en resultados insuficientes y posible extensión en tiempo del tratamiento (20). Según la Dra. Melsen et al., el anclaje, incluso si está reforzado, es impredecible y no tiene relación con el número de dientes de la unidad de anclaje.

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Los métodos de anclaje convencionales emplean el potencial de los dientes existentes más grandes para resistir el movimiento de otros más pequeños, esto, tiene consecuencias importantes como efectos no deseados o movilidad de los dientes de anclaje, y generalmente, requiere el uso de dispositivos auxiliares, como elásticos intermaxilares y aparatología extraoral para la cabeza, la desventaja es que el uso es limitado, y dependen de la colaboración del paciente para ser exitosos. Por lo tanto, para superar algunos de estos problemas, el anclaje esquelético surge desde hace más de 25 años, minitornillos y miniplacas fueron diseñados específicamente para satisfacer necesidades básicas relacionadas, pues no permiten el movimiento de la unidad de anclaje durante las mecánicas ortodóncicas, pueden usarse 24 horas al día ofreciendo mejor control de los efectos adversos y por ende transfieren las fuerzas ortopédicas directamente al maxilar (2)(21)(22)(23). En conclusión las utilidades del anclaje esquelético pueden variar desde la intrusión de un diente individual hasta la retracción de toda la dentición o incluso movimientos ortopédicos (Henry and Singer, 1999 ; Chang et al. , 2004 ; Lee et al. , 2004 ; Parket al. , 2004a , b ; Kircelli et al. , 2006) (1). TIPOS DE ANCLAJE

Podemos clasificar los tipos de anclaje en:

o ANCLAJE SIMPLE: El diente o dientes de anclaje se inclinan como respuesta a la fuerza aplicada para mover otros dientes.

o ANCLAJE ESTACIONARIO: Los dientes de anclaje se mueven en cuerpo y los del área de acción se inclinan hacia el espacio.

o ANCLAJE RECIPROCO: Cuando 2 o más dientes se mueven en sentidos opuestos con igual resistencia.

o ANCLAJE REFORZADO: Es la unión de varios dientes que actúan como uno solo.

o ANCLAJE CORTICAL: Enfrenta las raíces de los dientes contra la tabla cortical vestibular y produce anclaje, por ser esta tabla más resistente a la reabsorción. (10) SEGÚN LA UBICACIÓN:

o ANCLAJE INTRAORAL: Arco transpalatino (TPA), botón de Nance, arco lingual, bompereta labial, elásticos intermaxilares, entre otros.

o ANCLAJE EXTRAORAL: Arco extraoral, máscara facial.

o ANCLAJE INTRAÓSEO: Dispositivos de anclaje esquelético: Implantes óseo integrados (permanentes), Mini-implantes (temporales), Miniplacas (temporales). (10) SEGÚN NANDA HAY 3 TIPOS DE ANCLAJE:

o ANCLAJE TIPO A: (75%-25%) Es un anclaje máximo y crítico para la zona posterior del arco dental, se utiliza para hacer movimientos de retracción en masa, de los dientes anteriores, sin perder anclaje. Requiere por lo menos del 75% del espacio dejado por las extracciones

o ANCLAJE TIPO B: (50%-50%) Es un anclaje moderado que sirve para cerrar los espacios dejados por las extracciones de manera recíproca o por atracción entre los segmentos posteriores y el anterior. Requiere el 50% del espacio.

o ANCLAJE TIPO C: (25%-75%) Es un anclaje mínimo que sirve para hacer movimientos de protracción de los dientes posteriores sin perder anclaje anterior. La protracción de los molares requiere de por lo menos el 75% del espacio dejado por las extracciones.

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El Dr.Sakima tiene una clasificación muy actual y personalizada de anclaje: 1. Consistencia absoluta: El sistema de fuerzas desarrollado es deseable en las unidades activa y de anclaje. 2. Consistencia relativa: el movimiento debe ocurrir solamente en la unidad activa y la unidad de anclaje debe permanecer en la misma posición inicial. 3. Libre anclaje: dientes que por algún motivo van a ser extraídos pueden servir de anclaje para el movimiento de la unidad activa. 4. Oclusión estable: la utilización de la fuerza oclusal, así como la interconexión de los dientes pueden ayudar en el mantenimiento del posicionamiento de la unidad de anclaje. 5. Anclaje intraóseo: se refiere al uso de minitornillos, miniplacas e implantes óseos integrados como anclaje. (10)

INDICACIONES DEL ANCLAJE:

Ortopedia maxilar (Corrección de clases II y III esqueléticas) ي Distalización de molares ي Cierre de espacios ي Protracción de molares ي Mordidas abiertas y profundas ي Tratamientos en pacientes con LPF y síndromes craneofaciales ي

MINIIMPLANTES

Los miniimplantes, micro o minitornillos son un ejemplo de dispositivos de anclaje esquelético temporal intraóseo

(TADs) fabricados en titanio, aleaciones de titanio o acero inoxidable que proporcionan anclaje absoluto (24)(10).

Comercialmente están disponibles en varios tamaños, sus diámetros varían según la necesidad de 1.2 a 2.3mm y

su longitud oscila entre 4 a 15mm. Su colocación es transmucosa, se fijan temporalmente al hueso cortical y tienen

un cabezal que queda expuesto a la cavidad oral. Su inserción es fácil, y generalmente es realizada por los mismos

ortodoncistas, pueden ser cargados de inmediato y al cumplir su función en la biomecánica del tratamiento se

remueven de manera sencilla, requieren períodos de cicatrización cortos (24)(25), tienen bajo costo, no necesitan

de la colaboración del paciente para su activación (4), reportan un dolor postoperatorio bajo y son preferidos por

los pacientes en vez de implantes óseointegrados o extracciones, llevando a una disminución de la incomodidad

y del tiempo en silla (21).

Según su configuración los minitornillos pueden ser:

Específicos: extremo activo o una cabeza con características morfológicas determinadas como orificios, cuellos

o ranuras que se utilizan para poner elásticos, ligaduras, resortes o alambres.

Inespecíficos: fijación rígida de procedimientos de cirugía maxilofacial, y como sistema de anclaje óseo permiten

solo la colocación de elásticos y ligaduras (21).

Entre las utilidades de los TADs se destaca su efectividad para obtener una retracción en masa de los dientes anteriores sin pérdida de anclaje posterior (20), distalizaciones de aproximadamente 4 a 5mm en molares mandibulares para conseguir overjet positivo, distalización total del arco mandibular e intrusiones (26), la literatura reporta también la obtención de cambios esqueléticos significativos disminuyendo los movimientos dentales no deseados (27). Aunque la tasa de éxito de los TADs oscila entre el 37% y el 94% (4) el porcentaje restante se ha asociado con fallas, complicaciones y efectos indeseados de frecuente aparición (23). La colocación de los minitornillos debe ser estratégica y precisan de buen grosor del hueso cortical para su estabilidad primaria, y aunque no existe un daño

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significativo a los tejidos blandos, el riesgo de impactar dientes o causar lesiones irreversibles del periodonto, es inminente (4). Las causas más comunes de fallas son:

Aflojamiento del tornillo.

Fractura del tornillo.

Daño al periodonto (4).

Impacto en las raíces (23). Existen varias consideraciones a tener en cuenta para disminuir las tasas de fracaso en la colocación y mecánica de uso de los miniimplantes según la literatura:

1. La proximidad de las raíces con el tornillo puede inducir dolor, infección y reabsorción de la raíz. 2. Los minitornillos cerca de la lámina dura tienen más riesgo de fracaso. 3. Divergir las raíces antes de la colocación de los minitornillos para minimizar complicaciones (4). 4. Se han asociado con alto riesgo de falla cuando se colocan en encía no adherida (24) 5. Puede haber lesiones radiculares si se colocan en la mucosa queratinizada (24) 6. Se deben evitar los momentos en los minitornillos para evitar que se aflojen. (24) 7. Puede ser necesario reposicionar los minitornillos varias veces para permitir que se realicen todos los movimientos

previstos (23). 8. En ocasiones los tornillos de titanio deben ser retirados debido a su elevada tasa de movilidad (28).

VENTAJAS MINIIMPLANTES • Son versátiles, por su tamaño y diseño se pueden fijar en múltiples áreas anatómicas (27). • No requieren ayudas de laboratorio. • No necesitan procedimientos quirúrgicos adicionales. • Generan pocas molestias posoperatorias. • Son de carga inmediata. • Son de fácil y rápida instalación y remoción. • Son de Bajo costo (10). • Son biocompatibles (29). DESVENTAJAS MINIIMPLANTES • Fracturas del tornillo. • Daño a las estructuras adyacentes. • Requerimiento óseo cuantitativo y cualitativo. • Torque de inserción insuficiente (10). • Riesgo de infección por mala higiene oral del paciente. • Dificultad en el control de la fuerza aplicada. • Movilidad con el transcurso del tiempo (29). A pesar de las numerosas ventajas y para disminuir algunos de los problemas que acarrean los minitornillos, las miniplacas quirúrgicas con aditamentos intraorales fueron introducidas y paulatinamente modificadas para que actúen como dispositivos más fuertes y precisos de anclaje esquelético temporal (TADs) (23). MINIPLACAS DEFINICIÓN

Reintroducidas por el Dr.Sugawara en 1998, las miniplacas son dispositivos de fijación de osteosíntesis

modificados fabricadas en titanio o aleaciones de titanio, y su forma y tamaño varía según la ubicación (10)(24).

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Inicialmente, se usaron con éxito para la fijación de diversas fracturas, y hoy en día se utilizan como anclaje en los

tratamientos de ortodoncia (30). Todas las miniplacas tienen 3 componentes básicos: Cabeza, brazo y cuerpo

(5)(10) y van fijadas al hueso con minitornillos que se colocan a una distancia segura de las raíces de los dientes

en dirección apical para no interferir con el desplazamiento de estos a través del hueso y permitir que se muevan

más allá del cuerpo de la miniplaca, el brazo de conexión pasa a través de la encía adherida, y la cabeza está

cerca de los arcos dentales (24), por ello las miniplacas tienen menor riesgo de entrar en contacto con estructuras

vecinas y se asocian con tasas de fracaso más bajas que los minitornillos (23).

MINIPLACAS EN ORTODONCIA

Las miniplacas son la opción más confiable, predecible y efectiva disponible para los ortodoncistas hoy en día (5),

pues resisten fuerzas mayores que los minitornillos y por su excelente estabilidad se han utilizado para un

sinnúmero de movimientos en la práctica ortodóncica con el fin de darle solución a los diferentes tipos de

maloclusión y sus combinaciones (26) sin permitir movimientos de la unidad de anclaje durante las mecánicas. Las

miniplacas pueden ser utilizadas 24 horas al día y controlan mejor los efectos secundarios que la aparatología

funcional y ortopédica convencional (21), por ello, el uso del anclaje esquelético en pacientes en crecimiento ha

ido en aumento y en recientes investigaciones se demostró la aplicación efectiva en tratamientos ortopédicos.

Las miniplacas se han utilizado para realizar movimientos en sentido sagital de dientes anteriores y posteriores

(10), corregir el apiñamiento anteroinferior, desviaciones de línea media (5) y se ha reportado la corrección de

mordidas cruzadas anteriores severas. Diversos estudios también han reportado el uso de las miniplacas como

anclaje para movimientos grandes de intrusión de un diente o un segmento completo, Umemori y col. cerraron una

mordida abierta anterior consiguiendo intruir los molares inferiores 4-5mm en un tiempo de 18 a 26 meses (30).

También se ha reportado su uso en tratamientos combinados de cirugía ortognática y ortodoncia, más exactamente

en el post-quirúrgico, ya que por ejemplo, en pacientes clase III que serán tratados bajo la modalidad de Surgery

First (Cirugía primero), los dientes quedan en una relación temporal de clase II al igual que el perfil facial, las

miniplacas se utilizan para intruir y distalizar los dientes posteriores superiores y protraer el arco mandibular, se

instalan en la cresta infracigomática durante el acto quirúrgico inicial, y de este modo el paciente puede evitar

procedimientos como las extracciones dentales previas para generar descompensación.

Por otro lado, se ha evidenciado una disminución en el tiempo de un tratamiento ortodóncico en pacientes que

utilizan tratamientos combinados de miniplacas y corticotomías para producir aceleración del movimiento dental,

pues la duración es motivo frecuente de preocupación por parte de los pacientes hoy en día (20).

De todos modos, se debe hacer un análisis de riesgo-beneficio para asegurarse que las miniplacas beneficiarán significativamente un tratamiento. En los últimos años se han venido reinventando los diseños de las miniplacas para minimizar cada vez más sus desventajas, y que sean los ortodoncistas quienes las instalen en su consulta, ya que requieren de una intervención quirúrgica mínima y con ello consolidar aún más el uso seguro de estos dispositivos (5).

TIPOS DE MINIPLACAS

Como ya fue mencionado las miniplacas se han fabricado en formas y tamaños multifuncionales, pero todas tienen 3 componentes básicos: una cabeza, un brazo o barra de conexión y un cuerpo (Figura 1). La cabeza o punta está siempre expuesta al medio intraoral y puede tener diferentes modificaciones en sus extremos (circular, gancho y tubular), cada uno tiene una función especial. El brazo o barra de conexión puede ser transgingival o transmucoso, rectangular o redondo y mide aproximadamente 20mm de longitud, es flexible y se configura de acuerdo a la biomecánica. Finalmente está el cuerpo, que se asienta en el subperióstio, tiene 2 o 3 agujeros para la fijación de tornillos monocorticales y pueden medir aproximadamente 2.2mm de diámetro (5)(10).

Las miniplacas se presentan en 4 formas básicas: “I”, “Y”, “T”, y “L”. En el maxilar, la forma de “Y” generalmente se coloca en la cresta infracigomática para intrusión o distalización de molares. Las miniplacas en “I” se usan

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frecuentemente en el borde anterior de la abertura piriforme para intruir dientes anteriores o protraer molares. En la mandíbula la placa en “T” y/o en “L” se colocan en el cuerpo mandibular (exceptuando los límites del agujero mentoniano) y ayudan en los movimientos de intrusión, protrusión o distalización de molares, también, en el borde anterior de la rama ascendente para extrusión de molares impactados (Figura 2) (8).

De acuerdo a algunas limitaciones, variaciones anatómicas y con el fin de minimizar complicaciones y factores de riesgo como la falta de estabilidad primaria, lesión, inflamación e infección de las estructuras adyacentes, surgieron algunas modificaciones a las miniplacas convencionales, por ejemplo, las miniplacas con tubo o cabeza en “C”, las cuales fueron diseñadas para evitar las perforaciones de senos maxilares neumatizados gracias a su cabeza flexible y giro de 90°, su material de fabricación es en titanio grado II para más resistencia, el tubo tiene un diámetro de 0.036 pulgadas y el cuerpo posee 2 o 4 orificios para los tornillos de fijación brindando mayor estabilidad, sin embargo, debido a la flexión, puede existir cierto grado de intrusión de los dientes adyacentes (Figura 3) (31).

Forma de “L” Forma de “I” Forma de “T” Forma de “Y”

Una siguiente modificación fue realizada a las miniplacas en “Y” con tubo en “C”, donde en vez de colocar 2 miniplacas a cada lado de la mandíbula (entre incisivos laterales y caninos), se fija 1 sola miniplaca en la sínfisis mandibular con 2 brazos que se extienden de lado a lado y es fijada con 2 o 4 tornillos, la bifurcación de los brazos sale del tejido cerca de la unión mucogingival; esta miniplaca es muy utilizada en pacientes clase III donde se ejerce tracción con elásticos intermaxilares. Esta modificación tiene varias ventajas como la disminución de los sitios quirúrgicos, la posibilidad de inicio temprano del tratamiento, la prevención del daño a dientes permanentes

CABEZA

BRAZO O BARRA

DE CONEXION

CUERPO

FIGURA 1. Componentes básicos de las miniplacas

FIGURA 2. Formas convencionales de las miniplacas

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o deciduos, y la capacidad de flexión de los brazos de extensión que aumenta el control vertical y sagital de los elásticos intermaxilares (Figura 4) (32).

Otras modificaciones más simples se realizan a las miniplacas tradicionales como curvaturas o recorte de sus bordes para que estos coincidan con la dirección y magnitud de la fuerza a aplicar, luego se pulen y regularizan (Figura 5) (15).

INDICACIONES La literatura reporta 4 áreas en las que son indispensables las miniplacas:

1. Sistema de respaldo de minitornillos: al tener una tasa de éxito mayor y al ser ubicadas en hueso cortical de buen espesor, las miniplacas actúan como sistema de respaldo, es decir, donde no se puedan colocar minitornillos por la calidad del área o si hay fallas constantes de los mismos, estas serán la opción a elegir para conseguir el anclaje absoluto deseado.

2. Casos difíciles y problemas complejos: Para los casos más laboriosos y en donde los minitornillos no funcionan correctamente, las miniplacas permitirán la resolución eficiente de las problemáticas gracias a su flexibilidad evitando extracciones y permitiendo camuflajes exitosos.

3. Ortodoncia y cirugía: Después de cirugías ortognáticas de clase III si el paciente ha quedado con perfil de clase II se instalan las miniplacas durante la cirugía para retraer la dentición maxilar y/o protraer la mandibular.

4. Tratamiento ortopédico: Se utilizan fuerzas ortopédicas puras combinadas con ERM para la corrección de maloclusiones, estas facilitan el uso prolongado, son invisibles y evitan la compensación dentoalveolar, se usan en pacientes en crecimiento evitando así la cirugía ortognática(5).

Otras indicaciones son:

Pacientes jóvenes con hipoplasia maxilar (15)

Casos que requieren una retracción completa del arco (simétrico o asimétrico, maxilar o mandibular) (18)

TUBO EN C

TUBO

Figura 4. Miniplacas en Y con tubo en C y brazos de

extensión con 2 (B,D) ó 4 (A,C) agujeros de fijación, para sínfisis mandibular.

Figura 5. Miniplaca tradicional modificada

Figura 3. Miniplacas en I con tubo en C

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VENTAJAS MINIPLACAS .Colocación en áreas de calidad ósea predecible (4) ي

.Estabilidad no depende de oseointegración (2) ي

.Resisten fuerzas pesadas ي

.Se colocan a una mayor distancia de los ápices radiculares (21) ي

.Más estables y confiables (10) ي

.Permite aplicar fuerzas ortopédicas 24 horas (21) ي

.Se asocian con tasas de falla más bajas que los minitornillos ي

.Simplifica tratamientos complejos (23) ي

.Menos restricción en el rango de movimiento (2) ي

.Mejor control de efectos secundarios (21) ي

.El acceso al sitio de colocación permite verificar la estabilidad inicial y la profundidad (4) ي

DESVENTAJAS MINIPLACAS

o Apariencia inusual (15).

o Requieren al menos 2 procedimientos quirúrgicos (21).

o Largo tiempo de inserción.

o Más complicaciones durante la curación (inflamación del tejido blando circundante).

o Aflojamiento de la miniplaca de anclaje (2).

o Alto costo.

o Probabilidad de infección (9).

o Acumulo de placa bacteriana por una higiene oral inadecuada (9).

o Necesidad de levantar colgajos durante la colocación y la extracción lo que puede resultar en tejido fibroso y

extracción de hueso (4).

DETERMINANTES DIAGNÓSTICOS

DETERMINANTES CLÍNICOS

El uso de miniplacas se ha visto restringido debido a que no se piensa que puedan proporcionar ventajas significativas comparado con otras mecánicas de tratamiento, ya que se les atribuyen procesos complicados de posicionamiento y baja tolerabilidad por parte de los pacientes. Sin embargo, estudios que documentan la percepción de pacientes y ortodoncistas, demuestran su superioridad en los resultados y la eficiencia en los tratamientos. En 2008, un estudio conducido en Bélgica concluyó que en general el 82% de los pacientes sobreestiman en términos de dolor e hinchazón la colocación de las miniplacas y, a pesar de que a todos se les recomiendan medicamentos antinflamatorios y/o analgésicos, solo el 77,1% los consumen; las principales quejas son la sensación de "tener un cuerpo extraño en la boca", inflamación, irritación de carrillos y labios, empaquetamiento de alimentos alrededor del dispositivo, trismus y dificultad en la limpieza de estos, no obstante, los síntomas disminuían progresivamente. Con respecto a los ortodoncistas, este estudio infiere que inicialmente los profesionales esperaban que los casos fueran difíciles de tratar, pero se daban cuenta que el manejo de las miniplacas y sus accesorios era en realidad moderadamente fácil, y que por sus cualidades era muy probable volverlas a usar por las altas tasas de éxito de hasta el 92.5% según sus investigaciones (23). Las miniplacas tienen una baja morbilidad y son, casi siempre, bien aceptadas por los pacientes (10), sin embargo, hay algunos factores que afectan la decisión de usarlas, como la angustia emocional causada por el miedo a la cirugía, y el crecimiento excesivo de tejido duro y blando alrededor de los aparatos etc. (31). Pero, aunque aumente el número de profesionales que introduzcan las miniplacas en su práctica y pacientes dispuestos a tratarse con estos dispositivos, existen múltiples factores que por su protagonismo son considerados predictores de éxito o fracaso de los tratamientos; La condición sistémica es uno de ellos, un organismo enfermo y sin control médico pudiese contraindicar la colocación de las miniplacas, por ejemplo pacientes con un sistema inmunológico comprometido, problemas de cicatrización, trastornos hemorrágicos y pacientes con soporte periodontal deficiente e higiene oral inadecuada (2). Este último contribuye indudablemente a mejorar el pronóstico de estabilidad y

11

duración de las miniplacas, ya que la inflamación y la infección son las complicaciones más frecuentes debido a la acumulación de placa; inclusive, hay reportes de bacterias que han sido aisladas de la zona, en su mayoría anaerobias Gram negativas (83%), entre ellas Prevotella, Fusobacterium y Campylobacter, estas pueden conllevar a la pérdida de los dispositivos (9).

La elección del sitio de colocación es otro aspecto importante a considerar, esta decisión proviene de la elaboración de un buen diagnóstico y un plan de tratamiento bien detallado, con una biomecánica pensada en obtener resultados eficientes y eficaces y con estudios a profundidad de las ayudas diagnósticas. De acuerdo con De Clerck et al, en el maxilar superior el borde de la cresta infracigomática es un sitio ideal, no solo por la solidez de su estructura ósea sino por tener una ubicación estratégica para un buen anclaje esquelético, allí, las raíces están seguras de ser perforadas y las 2 corticales óseas permiten fijación bicortical mejorando la estabilidad primaria (5). También, los bordes laterales de la fosa piriforme, tienen un buen espesor para proporcionar buen anclaje en la zona anterior del maxilar, favoreciendo así otros tipos de biomecánicas (10). En el maxilar inferior se usan principalmente 3 sitios: La línea oblicua externa, que tiene igualmente buen grosor para resistir los tornillos de fijación, se ubica hacia distal de los dientes inferiores para mecánicas de retracción, por ejemplo. El cuerpo de la mandíbula donde debe tenerse en cuenta la longitud de la parte transmucosa para evitar sobrecargas masticatorias, y el mentón que también posee buen grosor óseo para la fijación de miniplacas. (10)

DETERMINANTES RADIOGRAFICOS

Para realizar un correcto diagnóstico y una posterior colocación adecuada de las miniplacas, la tomografía computarizada Cone Beam (CBCT) es de gran utilidad para realizar una evaluación previa de la zona y detectar las áreas más adecuadas para una correcta retención mecánica. Es el Goal Standard en ayudas diagnósticas. Se deben evaluar: 1) Región anterior de la superficie maxilar (Punto A) 2) Proceso cigomático del maxilar. 3) Región anterior de la mandíbula (pogonion). 4) Superficie anterior y posterior de los cóndilos mandibulares 5) Borde inferior de la mandíbula. 6) Fosa glenoidea. 7) Tejidos blandos (12). Es muy importante evaluar el grosor de las corticales óseas de estas regiones para comprender mejor sus dimensiones anatómicas y así realizar procedimientos quirúrgicos más seguros minimizando los factores de riesgo que lleven al fracaso de los dispositivos. En un estudio cuyo objetivo era evaluar el grosor de la región de la cresta infracigomática en 40 hombres y mujeres adultos utilizando CBCT, se tomaron 2 medidas: la primera (M1), se ubicó 2mm por encima del ápice de la raíz disto-vestibular del primer molar superior permanente y paralelo al plano de Frankfurt hasta donde el eje horizontal del software coincidía con la superficie más profunda de la cresta infracigomática, y la segunda (M2), se tomó 2mm por encima de la primera medida con el mismo sistema de medida. Este estudio encontró que el promedio de la primera medida es de 2.49 mm y el de la segunda 2.29mm (Figura 6). De acuerdo con Reiser et al. cuando los minitornillos penetran menos de 2mm el seno maxilar, su membrana, conocida como la membrana de Schneiderian, se eleva favoreciendo la cicatrización pues forma un coagulo de sangre que provee andamio para la neoformación de hueso en la región; pero si se exceden estos mismos 2 mm la membrana se perfora y puede haber entrada de fragmentos óseos dentro del seno maxilar, comprometiendo la cicatrización y aumentando el riesgo de sinusitis. Es por esto que es crucial conocer la anatomía de la cresta infra cigomática previo a la colocación de miniplacas con exámenes específicos como la CBCT. Lee et al. concluyeron que la cresta infracigomática es clínicamente más delgada en hombres que en mujeres. (21)

12

COLOCACION Y REMOCION DE LAS MINIPLACAS

La técnica quirúrgica debe hacerla un cirujano maxilofacial experimentado, éste, deberá evaluar con las ayudas diagnósticas la accesibilidad y la calidad ósea de la zona (30)(4), el ortodoncista por su parte, determinará el tipo y la posición de las miniplacas de acuerdo a la biomecánica planificada (2). Es importante también saber que por ningún motivo debe haber inflamación persistente o infección localizada antes de la colocación de los dispositivos, pues esto conlleva a posterior movilidad y remoción de la miniplaca, la inflamación no cederá inclusive después de haber realizado terapia antibiótica, y es absolutamente indispensable que estas resistan las fuerzas ortodóncicas hasta finalizar el tratamiento (6). Existen múltiples métodos para la colocación quirúrgica de las miniplacas (10), la literatura habla de diferentes abordajes según la zona (Tabla 1) (30). Deben considerarse los siguientes aspectos a la hora de la colocación de las miniplacas: TIPO DE ANESTESIA: La mayoría de las cirugías para la colocación de las miniplacas son simples, por ello, son generalmente realizadas bajo anestesia local, sin embargo, cuando la colocación de estas es combinada con otros procedimientos quirúrgicos como disyunción, desimpactación, exodoncias, germenectomías o simplemente cuando debe hacerse el procedimiento en niños para generar una mejor actitud psicológica frente a la cirugía, se utiliza anestesia general o sedación profunda (18). ALINEACIÓN Y NIVELACIÓN INICIAL: Algunos estudios realizan alineación y nivelación previa de los arcos dentales (30) otros lo hacen posteriormente o al mismo tiempo que otros procedimientos adicionales (20). INCISION: La dirección, longitud y profundidad de la incisión dependerán del lugar de colocación y la forma de la

miniplaca. Generalmente, las incisiones verticales se realizan para el maxilar superior y las horizontales para el

inferior. Para la cresta infracigomática la incisión se realiza en el vestíbulo bajo la cresta infracigomática, puede

hacerse en forma de “L” con una extensión horizontal hacia distal (33). Para las paredes nasales laterales la incisión

se realiza por vestibular entre el incisivo lateral y el canino superior (34). Aunque la longitud varía generalmente no

sobrepasa los 15 mm aproximadamente por encima de la unión mucogingival (10).

UBICACIÓN: Los principales sitios de colocación de las miniplacas son: para el maxilar los pilares malares o cresta infracigomática entre el 1er y el 2do molar para más densidad ósea, también, los pilares caninos entre canino superior y 1er premolar superior distal al frenillo lateral por la buena profundidad del surco bucal, igualmente cerca de las paredes laterales del área nasal o fosa piriforme. Para la mandíbula las miniplacas pudiesen ser ubicadas entre 1er y segundo molar, entre canino y 1er premolar distal al frenillo lateral, entre lateral y canino o por ultimo

Plano de Frankfurt

2mm

2mm

M1

M2

Figura 6. Medidas (M1 y M2) del grosor de la cresta infracigomática

13

en la sínfisis mandibular (mentón), fosa retromolar o línea oblicua externa (18)(10), las placas ubicadas en la rama mandibular se instalan medialmente al borde anterior de esta, porque el vector de fuerza es más favorable desde el área retromolar ya que se encuentra más paralelo al plano oclusal (26). COLGAJO: Se reportan en la literatura Colgajos y disección mucoperióstica o subperiostica mínimamente invasivos y de espesor completo. TIPO DE MINIPLACA: Existen varias referencias para la escogencia de la miniplaca, una de ellas es según el tipo de cara del paciente, por ejemplo, para caras largas se usan en forma de “I”, y en caras cortas, se prefieren en forma de “T” (18). Con frecuencia, en el maxilar superior se utilizan en forma de “Y” o “Y” modificada para que queden en forma de “J”, en inferior se utilizan en forma de “T” o “L” dependiendo del lugar exacto y la biomecánica a utilizar (10). TORNILLOS DE FIJACION: Dependiendo de la elección de la miniplaca y algunas veces de si esta está ubicada en maxilar o mandibular puede hacerse fijación con 2 o 3 minitornillos autoroscantes o autoperforantes según la experiencia y comodidad del cirujano, su diámetro varía en la literatura estudiada de 1.5 a 2.3 mm y la longitud de 4 a 9mm. PARTE TRANSMUCOSA: En la mayoría de los casos la cabeza que sale a cavidad oral se ubica por encima de la encía adherida queratinizada, puede tener dobleces realizados con pinzas de ortodoncia para alejarla del tejido blando y evitar traumatismos o para obtener vectores de fuerza diferentes. SUTURA: Aunque no es especificada en la mayoría de los reportes, generalmente se produce un cierre con 1 o 2 suturas alrededor de la miniplaca de 3 o 4 ceros, pudiendo ser estas, reabsorbibles (catgut), en vycril, poliglactin o silk. TIEMPO DE CICATRIZACIÓN PRE-CARGA: Antes de proceder a la cementación de aparatología fija o colocación de módulos elásticos y resortes, debe existir un tiempo prudente de curación de la herida y desarrollo de la estabilidad primaria de la miniplaca, y aunque la inflamación ósea desaparece después de aproximadamente 2 semanas (18), hay articulos que describen inicios tempranos de las biomecánicas tanto como 2 o 3 dias, otros reportan períodos más largos de hasta 8 semanas de espera (25)(35). CANTIDAD DE FUERZA: Durante el primer mes, las fuerzas de carga del sistema de miniplacas debe ser de baja intensidad y aumentar gradualmente, se dice que la conformación precisa de la estructura y las cargas ligeras son esenciales para la estabilidad inicial de la miniplaca y una alta tasa de éxito a largo plazo (18), esto dependerá también del tipo de fuerza o movimiento, por ejemplo, para fuerzas intrusivas se utilizan hasta 60 gr de fuerza (29), pero las fuerzas ortopédicas van hasta los 500 gr (33)(36)(34)(27). TIPO DE MOVIMIENTO: Como ya ha sido mencionado, las aplicaciones de las miniplacas son variadas, y se utilizan para diferentes fines como distalización o mesialización de molares, intrusión, protracción maxilar o mandibular, etc. MÉTODO DE APLICACIÓN DE FUERZA: Este corresponde al material o instrumento necesario para entregar la fuerza y producir movimiento, se utilizan: cadenetas, resortes abiertos o cerrados de Níquel-Titanio, hilo elástico y elásticos intermaxilares, estos últimos pueden ir fijados a las miniplacas o a otros dispositivos como máscaras faciales, aparatos de expansión rápida maxilar, aparatos para adelantamiento mandibular etc. (Tabla 1).

14

TABLA 1. Protocolos de colocación de Miniplacas individualizados

ARTICULO AUTORES

TIPO DE ANESTE

SIA

INCISION /LOCALIZACI

ON

COLGAJO TIPO DE MINIPLACA

TORNILLOS DE FIJACION

PARTE EXPUESTA A

CAVIDAD ORAL

TIEMPO DE CICATRIZACION

PRE CARGA

FUERZA TIPO DE MOVIMIENTO

MÉTODO DE APLICACIÓN DE

FUERZA

Byung-

Ho Choi, Shi-Jiang

Zhu, Y Yeon-Hwan Kim

NR Vestíbulo entre 1 y 2

molar superior cresta

Muco-periostic

o

T o l grosor

1mm;martin,tuttlingen,alemani

a

2 x 5mm Si 1 semana 300-400gr

Movimiento distal de los

molares para corregir

mordidas cruzadas

anteriores o apiñamiento.

Módulos elásticos o

resortes cerrados de níquel-titanio

Shoichiro Iino;

Sumio Sakoda; Shouichi Miyawaki

Local Cresta infracigom

ática

Mucoperiostico gingival

Miniplaca de titanio (dentsply-

sankin, Japón

3 tornillos 2 x 5mm

NR NR 1 n Retraer los dientes

anteriores maxilares para

reducir la protuberancia

del labio superior e

inferior más corticotomías

Cadenetas

Emine

Kaygisiz, Erdal

Bozkaya, Sema

Yuksel, Erkan

Erkmen, Mustafa Sancar

Atac

NR Cresta infracigom

ática

NR Forma de i shaped titanium

miniplates (tasarımm

ed, Istanbul, Turkey)

3 tornillos de titanio 2 x 5mm

Si, curveado

entre primeros

premolares

1 semana 150gr-250gr

Protracción maxilar

Mascara facial. Se utilizó una placa intraoral

en el arco inferior para

abrir la mordida.

Grupo1

Mohammed H.

Elnagar,Eman

Elshourbagy,

Safaa Ghobash

y,B Mohamed Khedr,

And Carla A. Evans


ática. Incisión en vestíbulo

Mucoperiostico

Anchor surgical

miniplates (55-0851;

stryker leibinger, freiburg,

Germany)

3 tornillos 2 x 6mm

50-20706; stryker

leibinger).

Encima de la encía

queratinizada

adherida cerca del canino

3 semanas 400-500 gr


Máscara facial y elásticos

intermaxilares. Se colocó una

placa removible que cubría las

superficies oclusales para

eliminar las interferencias

Grupo 2 Mohamm

ed H. Elnagar,

Eman Elshourb

agy, Safaa

Ghobashy,B

Mohamed Khedr,

And Carla A. Evans


ática y mandibula

r entre laterales y caninos

Mucoperiostico

en forma de “l”,

mesial a la cresta

y paralela

a la línea

mucogingival e

igual en maxilar inferior

Straight miniplates (55-0851,

stryker leibinger de 5 o 6 orificios.

3 tornillos 2 x 6mm

50-20706; stryker

leibinger).

Sobre la encía

queratinizada

adherida

2-3 semanas 250gr por lado


Elásticos intermaxilares

Grupo 1 Mohamm

ed H. Elnagar,

Eman Elshourb


ática. Incisión

vestíbulo

Mucoperiostico

Anchor surgical

miniplates (55-0851;

stryker leibinger,

3 tornillos 2 x 6mm

50-20706; stryker

leibinger).

Sobre la encía

queratinizada

adherida a

3 semanas 400 -500 gr



intermaxilares

15

agy, Safaa

Ghobashy,

Mohamed Khedr,

And Carla A. Evans

freiburg, Germany)

nivel de caninos

Grupo 2 Mohamm

ed H. Elnagar,

Eman Elshourb

agy, Safaa

Ghobashy,

Mohamed Khedr,

And Carla A. Evans


ática. Mandibulares entre

laterales y caninos

permanentes

Si. Mucoperiostico

Straight miniplates (55-0851;

stryker leibinger)

21 mm o 5 orificios de

largo

3 tornillos 2 x 6mm

50-20706; stryker

leibinger).

Sobre la encía

queratinizada

adherida

2-3 semanas 250gr por lado


Elásticos intermaxilares. Se colocó una

placa removible que cubría las

superficies oclusales para

eliminar las interferencias

Hugo De Clerck, Lucia

Cevidanes, And Tiziano Baccetti


ática. Mandibulares entre

laterales y caninos

permanentes

Si, pequeño

s colgajos mucoperiósticos

Modified miniplates (bollard, tita-link,

brussels, belgium)

2 (mandíbul

a) o 3 (maxilar) tornillos (2.3x5 mm)

Cerca de la unión

mucogingival

3 semanas 150-200-

250gr



clase iii. Se colocó una placa

removible que cubría las superficies

oclusales para eliminar las

interferencias

Grupo 1 Cagla Sar,

Zahire S¸ Ahinoglu

, Ayca Arman

Ozcırpıcı, Y Sina Uckand

NR Pared nasal

lateral del maxilar

Si, mucoperióstico entre

laterales y

caninos superior

es

Titanium miniplates (osteomed, addison,

tex).

2 tornillos mono-

corticales

Si, el 3 orificio

7 días 400gr Protracción maxilar

Mascara facial y elásticos

intermaxilares

Grupo 2

Cagla Sar,

Zahire S¸ Ahinoglu

, Ayca Arman

Ozcırpıcı, Y Sina Uckand

Local Región de la sínfisis mandibula

r. Vestíbulo

entre laterales y caninos

Mucoperiostico

Forma de triángulo. Titanium

miniplates (55.MAN.0

03; Trimed, Ankara, Turkey)

3 tornillos mono-

corticales

Si, doblado a Mesial a través de la encía adherida crca de la

unión mucogingi

val

1 semana 500 gr Protracción maxilar


clase III. Aparato de expansión rápida maxilar

Grupo 1 Nam-Ki Lee; Il-Hyung Yang;

Seung-Hak Baek

Local Horizontal 2 cm bajo la cresta

infracigomática

Subperióstico

(curvilinear type

miniplate, leforte

system, Jeil

Medical, Seoul, Korea)

3 tornillos autoperforantes 2x6

mm; Jeil

Medical Co, Seoul,

Korea)

Terminación distal expuesta a través

de la encía

adherida entre

caninos y 1 molar

deciduos o entre

canino y 2 molar

permanentes

4-8 semanas 400 gr Protracción maxilar

Elásticos intermaxilares y mascara facial

16

Arezoo

Jahanbin, DDS,

MS, Mozhgan Kazemian, DDS,

MS, Neda

Eslami, DDS, MS,

And Iman

Saeedi Pouya,

DDS, MS


ática.

NR Forma de L, surgical miniplates (General Implants,

gmbh Deutschla

nd, Villingen-

schwenningen,

Germany)

2 minitornillos 2 x 7mm

Si, Mesial a través

de la encía

adherida entre

canino deciduo o permanent

e y 1 premolar o

1 molar deciduo

4 semanas 500 gr Protracción maxilar

Mascara facial

Kyung A. Kim, Msd,

Kyung Won Seo, Dds,

Seong-Hun Kim,

Phd, Kyu-Rhim

Chung, Phd,

Gerald Nelson,

Dds

NR Incisión vertical

NR Miniplaca en Y

modificada con tubo

en C

2 tornillos 4mm

La bifurcación

de los brazos de extensión perfora la

encía unida

cerca de la unión

mucogingival

1 semana 150gr por lado


Elásticos clase III

Marie A. Cornelis,

DDS, Phd, MS,

Nicole R. Scheffler

, DDS, MS,

Pierre Mahy,

DDS, MD, Sergio

Siciliano, DDS, MD, Hugo J.

De Clerck, DDS, Phd,_

And J.F. Camilla Tulloch,

BDS, FDS, Dorth

NR Maxilar y mandíbula

(entre lateral y canino).

Incisiones en forma

de “l” 1mm sobre la

encía adherida

Mucoperiostico

The bollard device

(surgi-tec, bruges, belgium)

2 o 3 Barra que emerge sobre la mucosa

1 mes aproximadame

nte

NR Protracción, retracción

maxilar

Modificación de Bollard

Eline E. B. De

Clerck; Gwen R.

J. Swennen

Sedación-

anestesia

general de corta duraci

ón

Cresta infracigom

ática. Inferior entre

laterales y caninos

Minimamente

invasive.

Bollard Modified Miniplate,

Tita- Link,

Brussels, Belgium)

2 o 3 tornillos

Monocorticales 5–7x

2.3 mm. Titamed Bollard

Miniplate Screws

(Titamed, Wervik,

Belgium)

NR 2-3 semanas 150 gr Protracción maxilar

Modificación de Bollard con

hooks

Demet Kaya; Ilken

Kocader

Local Superior: paredes nasales

Mucoperiostico

Titanium miniplates

Autoroscantes, con perforacio

Si, doblado

hacia

10 dias 100-350-

400 gr



17

eli; Bahadir

Kan; Ferda Tasar

laterales del maxilar

.Incisión vertical en vestíbulo

entre laterales y caninos

inferiores

designed by Erverdi Et al.23

(Multipurpose

Implant; Tasarimm

ed, Istanbul, Turkey)

nes previas de

1.3mm. 3

minitornillos 2 x5-7mm

Mondeal, Tuttlingen, Germany

distal para evitar

presión al tejido

blando

de Delaire y RME

Nejat

Erverdi, DDS, Phd;

Ahmet Keles, DDS,

Dmsc; Ravindra Nanda, BDS, MDS, Phd


ática. Vertical

baja hasta unión

mucogingival

Mucoperiostico

Forma de I titanium miniplate

(Leibinger, Mu¨hlheim-Stelten,

Germany)

2 tornillos de 5mm

Si, brazo largo

expuesto ultima hélice

4 a 7 dias NR Intrusión para corrección de

mordidas abiertas

Coil springs para fuerza intrusiva

Hugo De Clerck, Tung

Nguyen, Leonard

o Koerich

De Paula, And

Lucia Cevidane

s

NR Superior: cresta

infracigomática.

Inferior: entre

laterales y caninos

permanentes

Mucoperiostico

pequeño

Modified miniplates (tita-link; bollard,

brussels, belgium)

2 -3 tornillos

2.3x5mm

Extensiones a

través de la encía adherida cerca de la unión

mucogingival

3 semanas 150-200-

250 gr



clase iii

Erdal Bozkaya

Alime Sema

Yüksel Süleyma

n Bozkaya

Local Superior: Cresta

infracigomática.

Incisión en vestíbulo.

Mucoperiostico

Miniplacas de titanio en forma de I con

dos agujeros

en el cuerpo y

un gancho en C en la

cabeza 20mm x 1.5 mm

(Tasarımmed,

Istanbul, Turkey)

2 Auto perforantes 2x5mm

(Tasarımmed).

Si, a nivel de tejido blando entre

canino y 1 premolar

1 semana 400 gr Protracción maxilar


de Petit

J. Chaurand Lara, J. A. Facio Uman˜a:

Local Superior: Región cresta

infracigomática

incisión en forma de L de 1.5cm. Inferior: Región canina

incisión en forma de L

Mucoperiostico

Pre dobladas en forma

de L

2-3 tornillos de 2x 5-7mm

NR 2 semanas NR Protracción maxilar

Ortopédico

Tung Nguyen; Hugo De Clerck,; Michael Wilson; Brent

Goldene

NR Superior: cresta

infracigomática.

Inferior: entre

laterales y

Mucoperiostico

pequeño

Modified miniplates (bollard, Tita-link, brussels, belgium)

2-3 tornillos

2.3 x 5mm

Perforaban la encía adherida cerca de la unión

mucogingival

3 semanas 100-150-

250 gr



clase iii. Se insertó una

placa de mordida

extraíble en el

18

caninos permanent

es

arco maxilar para eliminar la

interferencia oclusal

Abdullsalam

Abdulqawi Al-

Dumaini, Esam

Halboub, Maged Sultan

Alhammadi, Ramy

Abdul Rahman Ishaq, And

Mohamed

Youssef

Local Superior: área labial

anterior Inferior:

área bucal posteroinf

erior y entre la

raíz distal del 1

molar y la raíz mesial

del 2 molar por encima de la cresta oblicua externa

NR Titanium miniplates

(Jeil Medical, Seoul, South Korea)

3 tornillos Auto

perforantes 2x 3-6mm

Si, en superior distal al lateral

20 días 250-350-

450 gr

Protracción mandibular


Gavin C. Heymann

, Lucia Cevidanes, Marie Cornelis, Hugo J.

De Clerck,

And J. F. Camilla Tulloch

NR Superior: cresta

infracigomática.

Inferior: entre

laterales y caninos

permanentes

Mucoperiostico

Las miniplacas de titanio

modificadas

incorporaron un

accesorio intraoral con un

tornillo de fijación de bloqueo

para permitir ganchos

de tracción

personalizables

Con perforación previa

Brazo de fijación

que sale a través del

tejido adherido

en o cerca de la unión

mucogingival

2-3 semanas 150—200-

250 gr



Claudia Toyama

Hino, Lucia H.

S. Cevidanes, Tung

T. Nguyen, Hugo J.

De Clerck, Lorenzo Franchi,

And James A. Mcnamar

a Jr

NR Superior: cresta

infracigomática.

Inferior: entre

laterales y caninos

permanentes

NR Orthodontic

miniplates (bollard; tita-link,

brussels, belgium)

2-3 2.3 x 5mm

Las extensione

s de las placas

perforaron la encía adherida cerca de la unión

mucogingival.




clase iii. Se colocó una placa

de mordida removible en el

arco maxilar para eliminar la

interferencia oclusal en la

región del incisivo hasta

que se obtuvo la corrección de la mordida cruzada

anterior Diego Rey,

Diego Marín, Carlos

Villegas

Local infiltrativa en zona

de 26-27 y

bloqueo del nervio palatin

o

Incisión en mucosa

vestibular En zona del pilar

maxilomalar

izquierdo de

aproximadamente

Colgajo y

disección

subperiostica

Miniplaca En forma

de Mondeal® para ser colocada en forma invertida

De tal forma que la porción vertical se

2 minitornillo

s de 2.0 x 7-

9mm Mondeal®

Los dos brazos de

la Y quedaron

por Fuera de

la mucosa en

relación con las coronas

del

1 semana 60 gr Intrusión simétrica de

26 y 27

Hilo elástico

19

anterior

Izquierdo

15 mm de longitud

adaptara al

Pilar óseo y los dos brazos de

la Y quedaran

por Fuera de la mucosa

en relación con las coronas

del 26 y 27.

26 y 27.

Keith H. Sherwood, DDS,

James G. Burch,

DDS, MS, And

William J.

Thompson, DDS,

MS

Local 2cm vestíbulo

de 1 molar superior.

Colgajo mucoperióstico

de espesor complet

o

La placa en forma de L, Y o

T se seleccionó

y se contorneó

a la superficie del hueso.

2 tornillos auto

perforantes

Solo el último

bucle en la pierna vertical (más

oclusal) de la placa

proyectada a través

de la incisión de la mucosa

en la cavidad

oral

8 semanas NR Intrusión molar para

corrección de mordidas abiertas

anteriores

Hilo elástico

Chung-Ho Chen,

D.D.S. Chi-Hsin Hsieh, D.D.S., D.M.D.

Yu-Chuan Tseng, D.D.S., D.M.D. I-Yueh Huang, D.D.S., D.M.D. Yee-

Shyong Shen, D.D.S. Chun-Ming Chen, D.D.S., D.M.D.

Local Se realizó una

incisión de 2 cm en el vestíbulo vestibular adyacente

a los molares

maxilares o

mandibulares.


de espesor complet

o

Forma de L miniplate (Leibinger, Mu¨hlheim-Stetten,

Germany)

Minitornillos de 5-7

mm

El último orificio se proyectó a través de la incisión vestibular hacia la cavidad

oral.


Protracción , retracción de

los segmentos maxilares o

mandibulares

Cadena elastomérica o coil spring de

NiTi

Bong-Kuen Cha,

Dong-Soon Choi, Peter Ngan, Paul-Georg Jost-

Brinkmann,

Soung-Min

Kim,And In-San Jang

Local infiltrat

iva

Áreas vestibulares izquierda y derecha maxilar. Incisión

cerca del área

canina con disección a la cresta infracigom

ática

Disección

subperiostica

Miniplaca de tipo

curvilíneo

3 tornillos auto

perforantes

El extremo de la

miniplaca entró en la

cavidad oral entre el canino y el primer

área premolar

en la encía

adherida queratinizada para evitar la

2 semanas 300 gr Protracción maxilar


intermaxilares

20

irritación gingival.

Keith H. Sherwood, Dds; James Burch,

Dds, Ms; William

Thompson, Dds,

Ms

Local Incisión 1.5cm

vestíbulo adyacente a molares

sobre-erupciona

dos


de espesor complet

o

Miniplaca de titanio en forma

de L

2 tornillos auto

perforantes

El último bucle en la

placa permitió

proyectar a través

de la herida

vestibular adyacente al molar extruido

2 meses NR Intrusión de dientes sobre-erupcionados

Hilo elástico

Tung Nguyen, Dmd, Ms

NR Superior: cresta

infracigomática.

Inferior: entre

laterales y caninos

permanentes

Colgajo quirúrgic

o

Miniplacas de titanio

modificadas

Tornillos de titanio 2.3 x 5-7mm

Un brazo de

extensión que

emerge en la encía adherida

en o cerca de la unión

mucogingival

3 semanas 150-250gr


Miniplacas de Bollard,


Lucia Cevidane

s; Tiziano

Baccetti; Lorenzo Franchi; James A. Mcnamar

a, Jr; Hugo De Clerck

NR Superior: cresta

infracigomática.

Inferior: entre

laterales y caninos

permanentes

Mucoperiostico

Modified miniplates (bollard, tita-link,

Brussels, belgium)

2- 3 tornillos

2.3 x 5mm

Las extensione

s de las placas

perforaron la encía adherida cerca de la unión

mucogingival.

3 semanas 150-200-

250 gr


Se insertó una placa de mordida

extraíble en el arco superior

para eliminar la interferencia oclusal en la

región del incisivo hasta

que se obtuvo la corrección de la mordida cruzada

anterior Benoıt

Thebault, Nicolas Bedhet,

Marc Behaghel

, Karim Elamrani

Local Se hace una

incisión vertical

comenzando en la

unión fibromuco

sa y aumentan

do verticalmente de 10 a 15 mm en el área libre de la mucosa.

Mucoperiostico

En forma de T-, I-, Y- o L

De 5 mm con

perforación previa

El tallo emerge en

la unión de las dos mucosas

(línea mucogingi

val).

2 o 3 días NR Todos los movimientos en general

Depende del movimiento

Tuba Unal;

Mevlut Celikoglu

; Celal Candirli

Local Sínfisis mandibula

r

NR Miniplates (Stryker,

Leibinger, gmbh&Co.

KG, Freiburg, Germany)

3 tornillos 2x7mm

NR 3-4 semanas NR Protracción mandibular

para corrección de

clases II

Aparato Forsus FRD EZ2,

Removido al alcanzar la clase

1 canina

* NR: No reporta

21

En el protocolo descrito por Erverdi et al. para la colocación de las miniplacas, se sugiere comenzar con un enjuague durante 1 minuto con Gluconato de clorhexidina al 0.2%. para reducir el tamaño del tejido cicatricial y mejorar el proceso de curación (11), y para el postquirúrgico se prescriben antibióticos, analgésicos y colutorios con el fin de mejorar y aliviar los problemas más frecuentes en el postoperatorio (26); se recomienda terapia antibiótica por 3 a 5 días combinada con AINES (2)(18), en algunos casos, durante la cirugía se administran vía intravenosa (21). Por otro lado, la alta tasa de éxito sin el uso de antibióticos sugiere que la profilaxis antibiótica no es necesaria (26)(24). Entre las instrucciones para el postquirúrgico se encuentran: No exponerse al sol, mantenerse en posición vertical durante las primeras 48 horas, no realizar actividad física por 1 semana, realizar los enjuagues y tomar la medicación pertinente, no manipular las miniplacas con la lengua o los dedos (21), pero si, limpiar la porción transmucosa cepillándola con dentífricos a lo largo del tratamiento para evitar complicaciones (2). REMOCIÓN DE MINIPLACAS

Pocos artículos hablan del protocolo de desinserción de las miniplacas, pero es bien sabido que una vez finalizado el tratamiento ortodóncico deben retirarse por completo, esto, implica un segundo procedimiento quirúrgico, pero promete ser más fácil y en menor tiempo. Es importante tener en cuenta que su remoción requiere una incisión mucoperióstica con disección subperiostica pequeña hasta exponer la miniplaca y los minitornillos que la sostienen, se procede a retirar los tornillos monocorticales y a verificar que la miniplaca no este cubierta de tejido óseo, pues en algunas ocasiones esta queda unida al hueso debido a una fina capa de este que se deposita por encima cubriéndola en un 25% o más; no está correlacionada con el lugar donde se encuentra la miniplaca la edad o sexo del paciente, y este fenómeno no ocurre en todos los pacientes pero se conoce que la oseointegración puede aumentar con el tiempo. La inflamación inmediata o posterior es una reacción normal del tejido por la elevación del colgajo, se sugiere la irrigación con abundante solución salina y proceder a suturar la incisión, en el postquirúrgico se recomienda usar enjuagues de clorhexidina en los 3 dias siguientes (26)(24)(8). Las complicaciones que más se presentan durante la colocación y remoción de las miniplacas son la fractura, la resistencia a la remoción, la perforación sinusal, el daño nervioso, la falta de estabilidad primaria, alergias, hemorragias importantes etc., es muy poco probable que sucedan si se siguen los parámetros adecuados para ambos procedimientos (4) EFECTOS EN LAS DIFERENTES ESTRUCTURAS Se describen los efectos en su mayoría de los tratamientos de protracción maxilar para la corrección de

maloclusiones clase III, los estudios preliminares basados en el análisis cefalométrico convencional bidimensional

2D y el análisis virtual en 3D reportan los siguientes hallazgos a nivel dentoalveolar, esquelético, de tejidos blandos,

de ATM y de vías aéreas (21):

EFECTOS DENTOALVEOLARES: Cagla Sar, Zahire Sahinoglu, Ayca Arman Ozcırpıcı y Sina Uckan observaron que durante los movimientos de protracción maxilar con 2 opciones de tratamiento, miniplacas con máscara facial y ERM con elásticos intermaxilares de clase III, se redujo la protrusión de incisivos superiores y la mesialización y extrusión de molares maxilares; sin embargo fue mayor en el primer grupo y a su vez, los incisivos inferiores mostraron también menor proinclinación. Por ello la máscara facial anclada a miniplacas se prefiere en pacientes con retrusión maxilar severa y ángulo alto, mientras que las miniplacas con ERM y elásticos, se prefieren en pacientes con patrones faciales horizontales o con una dimensión vertical normal e incisivos inferiores retroinclinados (34). En un estudio realizado con radiografías cefálicas laterales y modelos escaneados con láser y digitalizados en 3D en pacientes divididos en 3 grupos, (G1: Miniplacas y mascara facial, G2: Miniplacas superiores e inferiores y

22

elástico intermaxilares clase III, G3: grupo control sin tratamiento) se registraron las siguientes medidas en un periodo de 8 a 8.9 meses: 1.Profundidad del arco 2.Distancia intermolar 3.Longitud de arco Al comparar los cambios dentoalveolares no se encontraron diferencias significativas entre los 3 grupos, excepto en la dimensión transversal maxilar; Sin embargo se demostró que esta diferencia estaba justo en el límite. La radiografía cefálica lateral mostró un avance maxilar importante en los grupos 1 y 2 pero no hay diferencias significativas entre ellos. Para el maxilar inferior, este estudio evidenció que hubo restricción del crecimiento y redirección la mandíbula en los grupos 1 y 2, y se encontraron cambios dimensionales de los arcos como disminución de la profundidad mandibular, pero estas tampoco fueron estadísticamente significativas (36). Una investigación similar con los mismos grupos de estudio registró los cambios en overjet y Overbite. Con respecto al Overbite se encontró una mayor disminución en el grupo 1 que en el grupo 2, y el overjet mostró una mejora en ambos grupos tratados (33). Otro estudio que comparaba los cambios dentoalveolares entre las miniplacas y la RME con máscara facial, halló diferencias significativas en los cambios sagitales de los incisivos superiores, que tuvieron un movimiento hacia delante de 0.11 mm en el grupo de miniplacas y 1.83mm en el grupo de ERM; los molares superiores se movieron hacia atrás 0.46mm y 3.26mm respectivamente. En el plano vertical se evidenció extrusión de los primeros molares superiores en ambos grupos, 0.86mm con las miniplacas y 2.31 con la ERM. Este estudio se hizo en niños y niñas con edades entre los 10 y 12 años (37). Se ha demostrado igualmente la efectividad de las miniplacas para la corrección de mordidas abiertas anteriores esqueléticas en pacientes sin crecimiento intruyendo los segmentos posteriores, evitando el uso de tracciones extraorales o elásticos intermaxilares. El objetivo es siempre conseguir una mejoría en la estética facial, ralentizando el crecimiento dentoalveolar posterior para el cierre efectivo de la mordida (11). Los cambios alveolares tienden a ser los que más recidivan, por ello es importante minimizar los efectos dentales y maximizar los ortopédicos. En un estudio donde se hizo un análisis tridimensional de la protracción maxilar con elásticos intermaxilares a miniplacas se encontraron resultados opuestos a la mayoría de los artículos estudiados en esta revisión, posiblemente como resultado de la alteración de las fuerzas de equilibrio de los tejidos blandos. (Ver Efectos esqueléticos) (38). EFECTOS ESQUELÉTICOS: Seis pacientes con maloclusión clase III y deficiencia maxilar fueron tratados utilizando elásticos intermaxilares con miniplacas de titanio. Los escáneres de CBCT tomados antes y después del tratamiento se usaron para crear modelos volumétricos 3D que se superpusieron en estructuras sin crecimiento en la base craneal anterior para determinar los cambios anatómicos durante el tratamiento. Todos los pacientes mostraron resultados positivos en la protrusión de la región infracigomática y un paciente en la región maxilar anterior, los incisivos superiores también se movieron hacia adelante variablemente obteniendo overjet positivo no necesariamente sobrecorregido. En la mandíbula se observan cambios evidentes en su borde inferior. El SNA incrementó en el 90% de los pacientes y el ANB en todos. El SNB y ángulo del plano mandibular (SN-Go-Gn) presentaron también variaciones importantes. La angulación del incisivo maxilar aumentó en el 50% de los pacientes y disminuyó en el otro 50%. La angulación del incisivo inferior (IMPA) se acrecentó también en los pacientes evaluados al igual que el punto A (38). Esqueléticamente en el estudio de Cagla Sar, Zahire Sahinoglu, Ayca Arman Ozcırpıcı y Sina Uckan, se informan cambios en medidas como SN, Go-Gn, Go-Me en el maxilar inferior, que se traducen en rotación horaria de la mandibular y posición abajo y atrás en los grupos tratados, en especial en el grupo de miniplacas con máscara facial. Igualmente hubo incrementos en las medidas de altura facial anterior y total, pero más en el grupo de miniplacas inferiores y RME. El ANB y el Witts mejoraron significativamente en los grupos tratados (34).

23

La combinación de máscara facial con miniplacas induce mayor avance maxilar, menor rotación postero-inferior de la mandíbula y menor proinclinación de los incisivos maxilares comparado con la terapia de máscara facial con ERM, esta produce por el contrario movimiento adelante y abajo de la mandíbula, rotación craneal del plano palatino, vestibularización de incisivos maxilares, extrusión de molares superiores y lingualización de incisivos inferiores (25). En una investigación realizada en 3 grupos (G1: Miniplacas y máscara facial, G2: Miniplacas superiores e inferiores y elástico intermaxilares clase III, G3: grupo control sin tratamiento) se encontró desplazamiento anterior del maxilar medido desde el punto A a una vertical (T) en los grupos tratados así: 4.87mm en el grupo 1 y 5.81mm en el grupo 2, este también rotó en sentido antihorario significativamente. Así mismo se observó que los puntos Orbitale y Ptm tuvieron el mismo efecto en los grupos tratados. Se halló rotación antihoraria de la mandíbula y restricción del crecimiento mandibular. El ANB y el Witts mejoraron significativamente y la altura facial anteroinferior incrementó de manera leve, sin embargo en el grupo 1 fue mayor que en el grupo 2, que mostró una reducción del ángulo del plano mandibular y ambos grupos del ángulo goniaco (33).

Se estudiaron modelos segmentados en 3D con reconstrucciones multiplanares axiales, sagitales y coronales etiquetándolos con diferentes colores para su visualización, estos, evaluaban base craneal, maxilar, mandíbula y dientes. Se instalaron miniplacas para el avance maxilar en pacientes jóvenes con maloclusiones de clase III, y usando el análisis de estrías de placa delgada, se encontró protracción maxilar ortopédica significativa, acompañada de una restricción del maxilar inferior. Se registró igualmente una disminución en el ángulo del plano mandibular y la descompensación del incisivo inferior sin cambios en la dimensión vertical (14). Otra investigación en pacientes clase III compara los efectos esqueléticos entre 2 grupos: G1 tratados con RME y G2 con miniplacas. Se encontraron cambios en la base craneal anterior y posterior, cuya longitud aumentó considerablemente en ambas aproximaciones, pero entre ellos sus diferencias no fueron estadísticamente significativas. El maxilar tuvo desplazamiento anterior en ambos grupos, pero el SNA incrementó más en el grupo tratado con miniplacas, el ángulo del plano palatino disminuyó igual en ambos grupos, pero tampoco fue estadísticamente significativo. La mandíbula rotó abajo y atrás con todos los tratamientos. El ángulo SNB disminuyó más en el grupo de miniplacas que en el RME y el ángulo del plano mandibular FMA aumentó también para los dos. También se evaluaron los cambios en el ángulo de la convexidad facial (N-A-Pog), que incrementó significativamente en todos los tratamientos (37). EFECTOS EN TEJIDOS BLANDOS: Los perfiles faciales tienen mejorías bastante notorias con los avances maxilares, sin embargo, esto es de esperarse, puesto que los tejidos blandos siguen los tejidos duros subyacentes que sufren cambios de posición significativos sobre todo en pacientes en crecimiento, la relación sagital de los labios cambia positivamente, el labio inferior y el mentón tienen movimiento posterior y el labio superior se proyecta. Los cambios en el plano sagital son muy similares tanto en tratamientos con mascara facial como con las miniplacas (34). De igual manera durante la protracción maxilar con miniplacas y máscara facial o con miniplacas superiores e inferiores y elásticos intermaxilares de clase III, hubo una mejora significativa de la armonía de los tejidos blandos con el desplazamiento hacia adelante de la cara media en los grupos tratados, los tejidos blandos de la mandíbula se restringieron y el desplazamiento fue hacia atrás (33). Otros estudios reportan cambios considerables en la región nasal con variaciones importantes en su magnitud (38). El movimiento del mentón de tejido blando se correlaciona con el desplazamiento del mentón de tejidos duros (39).

EFECTOS EN ATM: Poco se sabe sobre las modificaciones en la articulación temporomandibular con tracción

intermaxilar y miniplacas, en un estudio de De Clerck, Nguyen, de Paula, y Cevidanes, se habla de los cambios en

la mandíbula y la fosa glenoidea después de la aplicación de fuerzas de tracción continuas de clase III en pacientes

de 9 a 13 años y maduración cervical CS1 a CS3; cada paciente tenía 4 miniplacas ( 2 en cresta infracigomática y

2 entre laterales y caninos inferiores) unidas por elásticos intermaxilares con vectores de clase III y fuerzas que

aumentaban progresivamente de 100, 200 y 250 gr. Se tomaron CBCT y modelos virtuales en 3D en los que se

hicieron superposiciones para registrar los cambios. En el primer año de tratamiento el mentón mantuvo su posición

24

anteroposterior y la rama en su porción posterior tuvo desplazamiento distal. Los cóndilos se movieron hacia atrás,

la eminencia posterior de las fosas glenoideas mostraron grados de reabsorción variables en su pared posterior y

hubo aposición en la eminencia anterior de las mismas (39).

En las superficies de los cóndilos derechos e izquierdos hubo diferencias individuales, sin embargo, existen cambios positivos en la parte posterior (Aposición ósea) y negativos (Reabsorción ósea) hacia la parte anterior. En el borde inferior de la mandíbula hubo cambios positivos para todos los pacientes. Las fosas glenoideas no mostraron muchos cambios, en algunos pacientes se observaron reabsorciones en las superficies posterosuperior, otros, en la parte anterior (38). EFECTOS EN LA VIA AEREA: El estrechamiento de la orofaringe ha sido una gran preocupación en el tratamiento

de pacientes clase III sometidos a retrusión quirúrgica mandibular, ya que es un factor de riesgo para desarrollar

el Síndrome de apnea hipopnea del sueño (SAHOS) aunque los factores predictivos sean multifactoriales. Su

prevalencia en niños ha aumentado en los últimos años, y se cree hipotéticamente que debido a que el tratamiento

con miniplacas y protracción maxilar produce restricción de la mandíbula, existirá una disminución en la vía aérea

orofaríngea afectando el desarrollo de las vías respiratorias en estos niños. Por ello, al comparar los volúmenes

de las vías respiratorias en el área de la sección transversal de pacientes clase III entre 10 y 14 años tratados con

protracción maxilar y miniplacas (BAMP) comparados con grupos sin tratamiento, se encontró que la restricción

del crecimiento anteroposterior de la mandíbula no parecía afectar el desarrollo de la orofaringe, al contrario, el

volumen medio de esta aumentó significativamente durante el primer año de tratamiento al igual que el área sagital

media; el área transversal mínima aumentó ligeramente. Al finalizar los tratamientos se reevaluaron las medidas y

se concluyó que no hubo diferencias estadísticamente significativas con los controles o pacientes no tratados (40).

TASAS DE ÉXITO Y ESTABILIDAD

Las miniplacas de titanio se han utilizado con éxito como dispositivos de anclaje temporal para proporcionar anclaje

esquelético absoluto en las diferentes biomecánicas ortodóncicas (33), es necesario conocer y establecer el tipo

de movimientos a realizar para determinar la demanda y necesidad del anclaje y poder predecir la tasa de éxito

(4).

Comparado con los minitornillos (TADs) que poseen tasas de éxito que oscilan entre 37 y 94% (4), las miniplacas presentan tasas de aproximadamente el 93% (30); otros estudios elevan esta cifra a 98.6% y hasta 100%, pues consideran el éxito de estas cuando cumplen y desempeñan su función hasta su remoción intencional sin comprometer los objetivos del tratamiento a pesar de que en el transcurso de este se presenten períodos de inflamación, hiperplasia o perforaciones sinusales entre otras complicaciones no cuantificables (4). Aunque la razón por la que un minitornillo que sostiene una placa se afloje no está claro, Haug, reporta que hay una relación directamente proporcional entre ellos, y que al aumentar el número de minitornillos habrá mayor estabilidad en la fijación de la miniplaca. No obstante, es importante evaluar la técnica de inserción, el nivel de fuerza, el grosor de las corticales y la higiene bucal del paciente, pues, aunque en su estudio algunas miniplacas presentaron cierto grado de movilidad, permanecieron en su sitio durante la aplicación de las cargas ortodóncicas y fueron exitosas. Por ello, Haug consideró el fracaso como un efecto secundario indeseable por razones mecánicas o biológicas, y la complicación fue el manejo de un efecto adverso que no afectaba la funcionalidad ni requería reemplazo de la miniplaca. Otros autores han sugerido estudiar el tamaño de estos dispositivos en su parte transmucosa asegurando que al disminuirlo se podría reducir la tasa de complicaciones (30). Por otro lado, Umemori et al y Sherwood et al ratifican en sus estudios la alta estabilidad de las miniplacas basándose en seguimientos exitosos de al menos 6 meses a sus pacientes, realizando evaluaciones de movilidad (en milímetros) e infección (Secreción purulenta abierta o cerrada que requiere incisión o drenaje),sin embargo, recalcan que estas presentan también altas tasas de fracaso en especial si se encuentran ubicadas en el maxilar inferior (30). La estabilidad de las miniplacas ha sido estudiada desde diferentes aproximaciones, Sugawara y Daimaruya demostraron en estudios con animales que las superficies arenadas de las miniplacas de titanio aumentaban la

25

oseointegración si había un control efectivo de la placa bacteriana y una higiene oral meticulosa por parte del paciente, pero por el contrario, otro estudio (Yamada & Shibasaki 2001) asevera que la estabilidad no depende de la oseointegración (2), y que esta no debe entenderse como un factor que represente una desventaja, pues podría beneficiar la posterior remoción (30), su establecimiento dependerá de múltiples factores biológicos que se desencadenan durante el proceso de cicatrización y el manejo de cargas a la que es sometido (29). Otros parámetros han sido evaluados para establecer el éxito de las miniplacas en boca, sin embargo, algunos de estos no han podido ser probados en seres humanos, como por ejemplo la necesidad de determinar si los minitornillos autoroscantes o autoperforantes tienen relación directa con la tasa de éxito, estudios en animales evidencian que la necesidad de perforación previa disminuye las tasas de éxito, pues la inflamación pudiese interferir con la cicatrización de tejidos duros y blandos. Este estudio coincide con los anteriores en inferir que la buena higiene oral es mandatoria para la consecución de las miniplacas, la placa bacteriana es en definitiva estimulante de los tejidos periimplantarios para alcanzar tasas de éxito del 92.5% (24). El éxito de las miniplacas en pacientes con tratamientos de protracción maxilar (BAMPs) y maloclusiones clase III en desarrollo, dependen del crecimiento, la edad del paciente, y el momento de la intervención (12). Es importante determinar el momento óptimo para iniciar el tratamiento, lo estudios sugieren que no sea más allá de los 13 o 14 años, pues la terapia de protracción es más efectiva en las denticiones mixtas tempranas (3) y solo el efecto de las cargas continuas para la estabilidad de las miniplacas ha sido estudiado, pues las fuerzas de los elásticos intermaxilares son interrumpidas en tiempo, magnitud y dirección debido a los movimientos mandibulares durante el habla, la masticación y la deglución. El sistema BAMP es el más crítico con respecto a la estabilidad y la morbilidad, pues el grosor de las corticales externas de los niños y jóvenes hasta los 24 años es menor comparado con el de adultos, y contrario a lo detectado por Umemori et al y Sherwood, las fallas se dieron con mayor frecuencia en el maxilar superior, y se atribuye la tasa de éxito del 97% al buen seguimiento pre y post quirúrgico y a la técnica poco invasiva de colocación (21). Las ventajas del tratamiento temprano permiten disminuir la compensación dental y el cierre excesivo del ángulo mandibular, lo que puede conducir a una mejoría en la estética facial y la autoestima del niño durante esta etapa de crecimiento (3). Diferentes investigaciones establecen factores de riesgo predictivos y evalúan: 1. Cantidad de tiempo necesaria para la inserción de la miniplaca. 2. Ubicación de la miniplaca. 3. Apariencia de inflamación o infección. 4. Factores de riesgo para falla (Mala higiene, edad, grosor de la cortical etc.). Los criterios para una inserción exitosa se definen como: A. Resistencia de las miniplacas hasta la culminación del tratamiento ortodóncico. B. Ausencia de inflamación persistente o infección que derive en la remoción de la miniplaca y no ceda con antibióticos. El tiempo de falla de las miniplacas se estableció cuando:

Antes de que fuera cargado con fuerzas ortodóncicas.

Después de aplicadas las cargas ortodóncicas. La adherencia a los principios biomecánicos y biológicos del anclaje son esenciales para el éxito de los tratamientos con miniplacas (6). TASAS DE FRACASO, RIESGOS Y COMPLICACIONES

Se ha documentado que las fallas en los minitornillos entre los años 2003 y 2006 ocurrían en mayor proporción en pacientes en crecimiento puesto que se dificulta ubicar el brazo fuera de la unión mucogingival por la poca

26

profundidad del alveolo y debía esperarse remodelación ósea, esto llevaba a altas tasas de fracaso ya que los tejidos blandos juegan un papel fundamental en la estabilidad de las miniplacas. Para la correcta cicatrización de las encías, deberá existir un cierre hermético de los tejidos en la unión mucogingival (UMG) o a 1mm de la encía adherida (23). Se sabe que la cantidad disminuida de encía queratinizada localizada en la región posterior de la mandíbula hace que las miniplacas que se ubican allí tengan más altas probabilidades de falla pues la colocación es dificultosa y la higiene también debido a la forma anatómica del lugar. La mayoría de miniplacas con infecciones circundantes (41.67%) se localizaron en dicha región a nivel del 1er molar. Contradictoriamente muchos estudios no corroboran estos hallazgos, y aseguran que la falla y pérdida de una miniplaca se debe a un conjunto de infecciones orales e inflamación recurrente, y que el maxilar, siendo más poroso y con corticales más delgadas es el menos estable (9).

La mala higiene bucal es en definitiva el factor contribuyente más importante para que un tratamiento con miniplacas falle, es en la mayoría de los estudios estadísticamente significativo, y deriva en inflamación persistente que se presenta como la complicación más común. Cuando este evento se vuelve crónico, aproximadamente en el 15% de los pacientes, se producen infecciones en los espacios o fascias de cabeza y cuello, supuración, perimucositis y deben ser tratados con medicamentos antibióticos y en una menor proporción con limpieza focalizada y enjuagues antisépticos. La mayoría de estas infecciones se presentan en la mandíbula posiblemente por la poca profundidad del vestíbulo lo que conlleva a la movilidad de las placas y posterior pérdida, en promedio esto ocurre en un 7.3% de los pacientes (4). La lengua, que es a veces mal aseada, también fue foco de investigaciones, pues se creía que la bacteria saburra, que se observa como una capa blanca sobre la superficie de la lengua, podía colonizar la región de inserción de la miniplaca, sin embargo, las probabilidades son casi nulas, pues estos dispositivos son insertados en la parte vestibular muy lejos de la lengua y no aumentan el riesgo de infección, falla, o desalojo (9). Una de las variables más importantes es la profundidad del sondeo alrededor de la miniplaca ya que explica muchas de las infecciones que se presentan, si el gap alrededor de la miniplaca es muy grande, entonces mayor será la cantidad de bacterias anaerobias del surco y se aumenta el potencial vírico e infeccioso, teniendo presente que el surco alrededor de una miniplaca es clínicamente más profundo que el surco gingival o el de los minitornillos(9). Investigaciones que se enfocan en el origen de la placa bacteriana intentaron caracterizar la microflora de las grietas en las placas de anclaje ortodóncico y compararlas con la microflora de las grietas gingivales para evaluar los posibles factores predictivos detrás de las infecciones de tejidos blandos, encontrando que ambas estructuras son diferentes y están sometidas a diversos ambientes. Las miniplacas reciben fuerzas ortodóncicas continuas, por lo tanto, su superficie puede ser dispersa y almacenar exudados tisulares, lo que pudiese aumentar la respuesta inmunológica disminuyendo la densidad bacteriana, y por supuesto, esta reacción sería mayor en pacientes con inflamación subyacente, donde predominan bacterias como Prevotella y Fusobacterium. En pacientes sin inflamación, las grietas de las placas se caracterizan por albergar bacterias anaerobias como Campylobacter, Fusobacterium, Selenomonas, Actinomyces y Streptococcus. Estas fisuras son profundas (4-7mm) y en su mayoría protegidas por oxígeno atmosférico. Las bacterias sacarolíticas como Actinomyces y Streptococcus acidifican el ambiente por la fermentación de azúcares, al igual que Prevotella nigrescens y Prevotella intermedia que aparecen en ausencia de glucosa y crecen en condiciones ácidas neutralizándolas al metabolizar los aminoácidos y las proteínas, aumentando la patogenicidad al nutrirse de compuestos nitrogenados. En resumen, este estudio sugiere que el ambiente en las grietas alrededor de las miniplacas puede desencadenar inflamación en el tejido circundante, debido a ello, se requiere un autocuidado estricto y un control profesional regular de la placa para prevenir infecciones y evitar el fracaso de los dispositivos. (41) Se ha observado también que la distancia entre el brazo de la miniplaca y la unión mucogingival es un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones en la zona, pues a más distancia más riesgo de infección, esto, sumado a la frecuencia de higiene oral por parte del paciente, la profundidad de sondeo y la edad, ya que existe una tendencia mayor en pacientes mayores a desarrollar infecciones posiblemente por la disminución de la función inmune. Por supuesto la asepsia durante la cirugía de colocación de miniimplantes también es un factor relevante a la hora de prevenir microorganismos patogénicos, es vital que estos no entren al sitio quirúrgico.

27

Por otro lado, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en relación con la perforación del seno maxilar, pues este tema está bien documentado y se sabe que las perforaciones menores a 2mm sanan por si mismas sin complicaciones futuras y no afectan la estabilidad de las miniplacas. Un dato interesante que se encontró fue la asociación hipotética entre la movilidad y el consecuente riesgo de infección. Cuando se presenta movilidad en una miniplaca, esta se asocia a pérdida ósea e inflamación de las encías, pero también, a la mala distribución de las fuerzas y otros factores asociados, no solo a la infección subyacente porque se considera multifactorial (9). Las tasas de fracaso han sido evaluadas comparando variables como sexo, edad, lugar de ubicación de las miniplacas, tipo de maloclusión y objetivos del tratamiento. No hubo diferencias significativas ni correlaciones entre sexo y tipo de maloclusión, pero si se encontró mayor riesgo de falla en pacientes jóvenes menores de 30 años en los que se realizaría protracción o retracción del arco inferior. El medio para aplicar la fuerza también fue evaluado (Cadenetas, coil springs, elásticos intermaxilares) pero no hubo diferencias significativas en las tasas de fracaso con ninguna combinación de estos materiales (2) y se sabe que no interfieren con el éxito de una miniplaca porque estos no alteran la densidad ósea mineral que la sostiene (9). Otros datos importantes después de examinar variables relevantes como edad, sexo, tipo de cirugía (con o sin colgajo), inflamación y dolor (1 semana después de la cirugía), ángulo SN-Plano mandibular (alto, promedio o bajo), clase esquelética (I, II, o III), estado periodontal, trastornos en ATM (ruidos, dolor y trismus) y apiñamiento (menor a 6 mm en maxilar y mandibular), concluyeron que los pacientes con ángulo del plano mandibular bajo tenían tasas de éxito menores. La inflamación periimplantaria después de la colocación de la miniplaca mostró igualmente baja tasa de éxito comparada con los pacientes que no tuvieron esta reacción y estos hallazgos sumados a los minitornillos con diámetros de 1.0mm o menores se asociaron con movilidad y falla posterior de la miniplaca, entre mas alto el ángulo del plano mandibular y hueso cortical delgado deben usarse tornillos más grandes, de 2.3mm o más diámetro (28).

APLICACIONES CLÌNICAS

El tratamiento con miniplacas debe implementarse después de realizar un diagnóstico apropiado y un plan de

tratamiento orientado a solucionar el problema principal. Entre sus aplicaciones se identifican:

DISTALIZACIÓN DE MOLARES: Una discrepancia anteroposterior de leve a moderada puede corregirse con la ayuda de miniplacas, ya sea a manera de camuflaje o como parte de un tratamiento orto-quirúrgico. Se ha reportado previamente el logro exitoso de la distalización de molares mandibulares de 4 a 5 mm utilizando minitornillos en el área retromolar, con el fin de obtener overjet positivo. Otros estudios evidencian distalización exitosa del arco total mandibular con dispositivos de anclaje óseo como las miniplacas ubicadas en el cuerpo mandibular (26), teniendo la capacidad de corregir de esta manera mordidas cruzadas, apiñamientos severos y asimetrías sin necesidad de exodoncias en la mayoría de los casos (4); para este fin, las miniplacas son instaladas en el pilar cigomático del maxilar superior por vestibular, y con la ayuda de elásticos se produce distalización y rotación a distal de los molares y a su vez, hay expansión de todo el arco. En la mandíbula puede producirse mayor cantidad de distalización (5), pero puesto que la mejor edad para el tratamiento es entre 11 y 14 años, el desarrollo de la raíz del segundo molar permanente puede verse comprometido, por ello, debe hacerse una evaluación adecuada del estadío de Nolla y la fuerza de erupción para evitar problemas como su impactación, cabe decir también que el anclaje esquelético soluciona también este tipo de efectos no deseados (10). Nuevos enfoques como la colocación de una placa ramal en la fosa retromolar surgen para la distalización eficiente del arco total mandibular, la placa, se ubica entre el borde anterior de la rama mandibular y la cresta temporal, se fija con 2 tornillos al hueso y de él se activan cadenas elásticas o resortes de NiTi a un brazo de poder entre laterales y caninos para efectuar la distalización. Es preferible haber realizado una alineación y nivelación previa y encontrarse en arcos de trabajo 0.019 x 0.025 de acero inoxidable; y se espera obtener relación de clase I molar y canina y overjet y Overbite adecuados. La mayor ventaja de esta técnica es que el vector de fuerza es paralelo al plano oclusal (Figura 7) (26).

28

MESIALIZACIÓN DE DIENTES POSTERIORES: Debido a la pérdida de dientes, el cierre de espacios por mesialización de molares es un motivo de consulta muy frecuente. Sin embargo, hacerlo a expensas de los dientes anteriores pudiese traer consecuencias indeseadas en la unidad de anclaje, el uso de miniplacas ubicadas en la región anterior tanto maxilar como mandibular es una gran opción, del gancho transmucoso es posible activar elásticos que generen fuerzas de mesialización de 150 a 300 gr aproximadamente. La ayuda de elementos como cantilievers para generar anclaje indirecto también es una opción (10). Las miniplacas en forma de “I” son a menudo ubicadas en el borde anterior de la abertura de la fosa piriforme nasal para la protracción de molares superiores (8).

CORRECCIÓN DE MORDIDA ABIERTA: Aunque con aparatos ortopédicos es posible tratar la mordida abierta durante el crecimiento, para los adultos no es tan eficaz. Por intrusión de los dientes posteriores superiores las miniplacas son capaces de cerrar las mordidas abiertas anteriores de moderadas a severas y disminuir la altura facial anteroinferior, Umemori et al., Sherwood et al. y Erverdi et al. demostraron el cierre efectivo de mordidas abiertas anteriores intruyendo molares con miniplacas (6), sin embargo se espera una recidiva de extrusión de estos dientes de 0,5mm a 1,5mm. Para saber si intruir los molares es la mejor opción para el paciente debe realizarse un análisis facial y cefalométrico sustancioso, definir la exposición de los incisivos en reposo, establecer selle labial, y hacer un análisis de sonrisa con todos sus parámetros. En casos muy severos debe considerarse la cirugía ortognática como una opción (10).

INTRUSIÓN MOLAR: Es difícil intruir molares con las biomecánicas ortodóncicas tradicionales, las más usadas son la tracción alta, bloques de mordida posterior con imanes o springs, inclusive la técnica MEAW después de extraer el segundo o tercer molar, cambia el plano oclusal extruyendo los dientes anteriores mientras se intruyen los posteriores para cerrar la mordida abierta anterior. Sin embargo con los primeros abordajes se ha encontrado que aunque los molares se mantienen en su lugar, el proceso dentoalveolar sigue su crecimiento hacia abajo (7)(35), para evitarlo, el tratamiento con miniplacas se constituye como opción no quirúrgica en pacientes que requieren corrección de mordidas abiertas esqueléticas (5). Umemori et al reportaron con la intrusión del segmento mandibular posterior la corrección de mordidas abiertas (30). Durante la intrusión de un molar híper-erupcionado (Figura 8), se colocó una miniplaca en el vestíbulo adyacente al molar sobre erupcionado. Una miniplaca de titanio en forma de “L” se adaptó al hueso y se fijó con 2 minitornillos, dejando el perfil submucoso en forma de bucle. Dos meses después ya se había realizado nivelación y alineación y se puso una banda con tubo en el molar sobre-erupcionado, se puso un sobre arco con un alambre australiano 0.020 para controlar la inclinación vestibular. Luego se pasó un hilo elástico a través del bucle y se ató firmemente al tubo para iniciar la intrusión, se cambió mensualmente. El tratamiento terminó cuando el molar sobre-erupcionado alcanzó el plano oclusal, demostrando que las miniplacas ubicadas en el maxilar o la mandíbula proporcionan un anclaje esquelético para intrusiones ortodóncicas de molares sobre-erupcionados (7).

Figura 7. Miniplaca ramal para distalización

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De manera menos frecuente las miniplacas se utilizan para: BIPROTRUSIÓN MAXILAR: Debido a que las exigencias de estos pacientes son estéticas y funcionales, se implementa como alternativa el uso de miniplacas combinado con corticotomías para reducir el tiempo de tratamiento de este tipo de maloclusión, y poder realizar la distalización de los dientes superiores e inferiores sin perder anclaje y manteniendo la Clase I (10). CORRECCIÓN DE MORDIDA PROFUNDA: Hacer uso de miniplacas para la corrección de sobremordidas verticales no es común, pero es requisito que los dientes posteriores estén presentes. Si ya hay miniplacas para la corrección de otros problemas pueden hacerse uso de ellas para corregir la mordida profunda (10). VERTICALIZACIÓN DE MOLARES: Por su estabilidad las miniplacas son excelentes para verticalizar molares impactados, parcialmente impactados o mesoangulados, la ayuda de cantilievers también es ideal para llevar estos dientes a su posición (10).

CORRECCIÓN DE CLASE II: La maloclusión de clase II se observa en 1/3 de los pacientes que asisten buscando

tratamiento ortodóncico. Este patrón, se caracteriza por presentar en la mayoría de las veces una deficiencia

mandibular, la cual se puede compensar estimulando el crecimiento de esta o inhibiendo el crecimiento del maxilar,

porque también, la maloclusión clase II puede deberse a protrusión maxilar o una combinación de ambas.

Para su corrección se usan normalmente aparatos funcionales o dispositivos ortopédicos como tracciones

extraorales cuya evidencia es polémica, pues puede haber aumento de la longitud de la mandíbula, crecimiento

condilar verdadero o proporcionalmente ningún efecto significativo a nivel óseo, pero sí evidentes modificaciones

a nivel dentoalveolar como proinclinación o retroinclinación de los dientes (42). Entre los aparatos funcionales fijos

se destaca el dispositivo de resistencia a la fatiga Forsus EZ (3M Unitek, Monrovia, California), el cual se ha vuelto

muy popular ya que actúa sin la cooperación del paciente y es relativamente cómodo de portar (19).

Aunque las miniplacas se utilizan en mayor proporción para la corrección de maloclusiones clase III, hay reportes en la literatura sobre el uso para clases II. Con ayuda del Forsus EZ cementado en los primeros molares maxilares y en combinación con miniplacas ubicadas en la sínfisis mandibular, se corrigió con éxito una maloclusión esquelética clase II. Ese estudio se realizó en pacientes Clase II esquelética por retrusión mandibular, apiñamiento leve inferior, y patrón esquelético normal. Se realizó alineación y nivelación superior, y se instaló una TPA para el

Figura 8. Mecánica de intrusión con miniplacas

30

control transversal posterior. Se adaptó luego el Forsus EZ y se comenzó la protracción mandibular hasta obtener clase I canina y molar y se obtuvieron los siguientes resultados: Hubo restricción esquelética significativa de la posición sagital del maxilar, dentoalveolarmente se distalizaron los molares superiores y se retrajeron los incisivos maxilares y mandibulares causando una corrección del overjet. En tejidos blandos el labio inferior y el pogonion de tejidos blandos se proyectaron positivamente mejorando la convexidad facial y el labio superior se posicionó posterior como resultado de los cambios esqueléticos y dentales (19).

Otras técnicas para la corrección de Clases II que pretenden reducir el volumen del aparato Forsus se han

documentado. En otro estudio se colocaron 4 miniplacas, 2 en la región postero-inferior entre el 1er y el 2 molar

por encima de la línea oblicua externa, y 2 en superior 4-5mm por encima de los ápices de los caninos y a 2-3mm

de la fosa piriforme nasal. Se utilizaron elásticos intermaxilares a tiempo completo y se aumentó la fuerza

gradualmente hasta alcanzar 450gr, una vez que se logró la clase I molar y canina y un overjet de 1 a 3mm se

tomó una radiografía cefálica lateral y se observaron los siguientes cambios: Hubo disminución significativa en la

posición del maxilar y su longitud, el cuerpo mandibular, la rama, y la longitud efectiva aumentaron de manera

importante mejorando su posición anteroposterior según el SNB, también disminuyendo el ANB el plano mandibular

mejoró su inclinación. Los incisivos maxilares y mandibulares se retroinclinaron, el overjet se redujo

significativamente y el overbite aumentó; en conclusión, se corrigió la maloclusión principalmente por cambios de

las bases óseas (42).

CORRECCIÓN DE CLASE III: Debido al número creciente de pacientes con maloclusiones de clase III y con el

objetivo de disminuir la necesidad de cirugías ortognáticas futuras, los tratamientos encaminados a corregir las

deficiencias del maxilar superior han venido evolucionando en los últimos años (38), y a pesar de que el camuflaje

ortodóncico de la maloclusión de Clase III se consigue por compensaciones dentales que esconden la verdadera

naturaleza de la maloclusión (10) y con el objetivo de corregir las discrepancias esqueléticamente y no

dentalmente, se han venido utilizando los dispositivos de anclaje temporal que datan en la historia así:

,En 1985, Kokich introdujo el uso del anclaje absoluto para generar protracción maxilar en pacientes clase III ي

utilizó como anclaje a los caninos deciduos anquilosados para tratar un paciente con disminución de tercio medio facial anclados a una máscara facial.

Smalley, experimentó en monos (Macaca Nemestrina) utilizando implantes osteointegrados para la يprotracción del maxilar, estimuló las suturas circunmaxilares con fuerzas de 600gr obteniendo desplazamiento anterior de 8mm.

Singer, experimentó en un niño con labio y paladar hendido y retromaxilia, usando miniimplantes en las crestas يinfracigomáticas y 400gr de fuerza obteniendo avance maxilar de 4 mm y un descenso debido a el vector de aplicación de la fuerza, su perfil facial también mejoró significativamente (12).

Singer et al., Enacar et al., Hong et al., Pektas, y Kircelli et al demostraron el potencial de los TAD como يcomplementos de la protracción ortopédica del maxilar (38).

El dispositivo ortopédico más utilizado para la corrección de maloclusiones clase III es la máscara facial, esta, se utiliza en conjunto con una gran variedad de aparatos como arcos linguales y dispositivos de expansión rápida maxilar, el resultado, es una combinación de cambios esqueléticos y dentales favorables, sin embargo también van acompañados de efectos secundarios no deseados como: vestibularización de incisivos superiores, extrusión de molares superiores y lingualización de incisivos mandibulares (25). Es por eso que el uso de los TADS y las miniplacas en pacientes Clase III esquelética con hipoplasia maxilar es hoy en día tan recomendado, debe hacerse un estudio exhaustivo del paciente con radiografías cefálicas laterales para evaluar tejidos duros y blandos. Idealmente el paciente debe presentar clase III molar y overjet negativo y estar en periodo prepuberal aproximadamente entre los 9 a 14 años. El Dr.Hugo de Clerck, ideó un plan de tratamiento bien desarrollado, este consistía en la colocación de 4 miniplacas, 2 en los procesos cigomáticos y 2 a cada lado de la región anterior mandibular entre el lateral y el canino

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permanente (ya erupcionado), estas irían fijadas por 3 y 2 minitornillos respectivamente. Se esperó de 2 a 3 semanas de cicatrización y luego se aplicó la carga ortopédica con elásticos intermaxilares (150gr inicial y 250gr al mes) y vector de fuerza clase III que pasara por el complejo nasomaxilar estimulando las suturas, el resultado fue desplazamiento del maxilar adelante y abajo y de la mandíbula arriba y atrás. El tiempo de duración de la tracción fue de 12.5 meses con uso día y noche, además debía instalarse una placa de acrílico o topes de resina para aumentar la dimensión vertical y obtener overjet positivo. (12) El protocolo BAMP ya mencionado es un método para corregir ortopédicamente con ayuda de las miniplacas las maloclusiones clase III, permitiendo al mismo tiempo desacelerar o redireccionar el crecimiento mandibular, cerrar el ángulo goniaco, distalizar la rama mandibular y posicionar los cóndilos hacia posterior en la fosa glenoidea minimizando las compensaciones dentoalveolares (40)(15). Las ventajas son que la fuerza se puede aplicar inmediatamente después de la instalación y las miniplacas se pueden contornear adecuadamente para que coincidan con las estructuras anatómicas (43). Un último estudio adicional con CBCT y análisis volumétrico en 3D de modelos por superposición, demostró que los 6 pacientes clase III evaluados que usaron elásticos intermaxilares anclados a miniplacas de titanio, tuvieron cambios positivos en los procesos cigomáticos maxilares, algunos pacientes muestran cambios a nivel del punto orbitale (Or), en la mandíbula se reportaron resultados controversiales, pues se encontraron cambios negativos en las superficies anteriores de los cóndilos, fosa glenoidea y positivos en las superficies posteriores, lo que sugiere reposicionamiento de la misma (38). PACIENTES CON LABIO Y PALADAR FISURADO (LPF)

Entre los defectos y deformidades craneofaciales congénitas más comunes se encuentra el labio y paladar fisurado

(LPF) Con frecuencia estos pacientes presentan deficiencias del maxilar superior que se agravan entre los 5 a 18

años de edad debido al tejido cicatrizal postquirúrgico y las fuerzas restrictivas de la reparación del labio y el

paladar, esto hace que presenten maloclusiones esqueléticas clase III y problemas transversales como mordidas

cruzadas anteriores o posteriores uni o bilaterales (44)(27)(45), además, el maxilar se ubica en una posición más

superior y posterior en pacientes con labio y paladar fisurado completo unilateral (LPFCU) en comparación con

pacientes con fisuras incompletas o sin fisuras (46).

Los enfoques de tratamiento van desde cirugía ortognática con ortodoncia pre-quirúrgica, en donde se efectúa un avance maxilar y un retroceso mandibular seguido de una ortodoncia post-quirúrgica. También los abordajes con distracción osteogénica se han considerado desde finales de los 90´s. De una manera menos invasiva los tratamientos ortopédicos con aparatología removible, Quad hélix, máscara facial y ERM también se usan para conseguir protracción maxilar, sin embargo, los efectos secundarios a nivel dentoalveolar como las inclinaciones y extrusión de incisivos y molares maxilares, las rotaciones horarias del plano mandibular, la apertura de la mordida y el aumento de la AFAI, deben ser evitados en la medida de lo posible, pues el patrón de crecimiento vertical pudiese empeorar con estos tratamientos (44).

Es por esto que una combinación de miniplacas y máscara facial se utiliza para tratar pacientes con patrones esqueléticos clase III y LPF, partiendo de la base de que es muy efectivo y tiene cuantiosas ventajas, entre ellas que las miniplacas se pueden instalar y retirar con anestesia local, y si en un futuro por cuestiones de crecimiento el paciente debe someterse a cirugía se reducirá la cantidad de avance maxilar o distracción osteogénica, lo que se traduce en estabilidad postoperatoria. El protocolo consiste en la aplicación de fuerzas de 500 gr por lado de 12 a 14 horas diarias 30° por debajo del plano oclusal, todo esto 8 semanas después de la colocación de las miniplacas (44). Otros estudios reportan uso de elásticos intermaxilares hasta 4 semanas después de la intervención, con una fuerza inicial de 100gr por lado, luego se cambian los vectores hacia abajo y hacia adelante para el maxilar y hacia atrás y hacia arriba para la mandíbula, los elásticos se usaron 24 horas, después de un mes se aumentó la fuerza a 200gr y luego de dos meses a 250gr por lado, todos los pacientes usaban un aparato removible en el arco inferior con planos de mordida posteriores para evitar la interferencia que causan los incisivos (27). En una investigación basada en estudios con CBCT en pacientes con LPFU y maloclusión de clase III entre los 11.8 y 13.2 años de edad (Cirugía previa de injerto óseo), comparado con pacientes sin LPF maloclusión clase III y edades entre los 11,9 y 12,9, y donde había preocupación ya que el crecimiento maxilar estaba bajo influencias

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negativas por la cicatrización fibrosa de los tejidos, se encontró que el lado con la fisura mostró un desplazamiento lateral mayor que el lado no fisurado, lo que se relacionó con la fragilidad del primer segmento ya que se encontraba más expuesto a la fuerza de crecimiento lateral asociada a los elásticos intermaxilares. Se compararon los puntos de referencia orbital, foramen infraorbitario y primeros molares maxilares en 3 dimensiones obteniendo resultados similares. El incisivo superior se desplazó anteriormente con tendencia hacia el área injertada, los primeros molares superiores se desplazaron hacia el área medial en el grupo con LPF y lateralmente en el grupo sin LPF, produciendo una protracción simétrica de la región maxilar en ambos grupos de pacientes, mejorando la estética facial, disminuyendo las discrepancias maxilomandibulares y aumentando la autoestima de los pacientes durante su adolescencia (45). Al evaluar la mandíbula y su crecimiento en pacientes con LPF se observa que esta es más pequeña y retruida, tiene ramas cortas, ángulos goniacos obtusos y aumento de la AFAI. La mayoría presenta un patrón esquelético hiperdivergente asociado con la posición de la lengua según algunos autores, pues la constricción del maxilar la obliga a posicionarse entre los dientes abriendo la mordida y dando una apariencia al individuo de cara larga y prognática; Esto corrobora que la terapia con máscara facial es desfavorable para pacientes con caras largas. Otras hipótesis sugieren que la respiración oral y la desviación del tabique nasal influyen en el crecimiento mandibular en pacientes con LPF. El tratamiento con BAMP permite entonces mayor cantidad de avance mandibular y control de la rotación mandibular (46). CONCLUSIONES • Las miniplacas son dispositivos versátiles y biocompatibles de anclaje óseo temporal utilizados en la práctica

ortodóncica moderna, se han utilizado efectivamente para efectuar movimientos como distalización, mesialización,

intrusión y verticalización de molares, y para corregir maloclusiones de clase II y clase III, mordidas abiertas,

profundas, y en el tratamiento de pacientes con LPF y otras biomecánicas complejas.

• Las tasas de éxito son mayores comparadas con las de miniimplantes y aparatología funcional y ortopédica

convencional, las miniplacas minimizan los efectos secundarios más comunes y pueden ser utilizados en pacientes

con y sin crecimiento activo.

• A pesar de requerir dos procedimientos quirúrgicos su gran efectividad hace que sean mejor toleradas cada vez

más por los pacientes, sin embargo, existen riesgos y complicaciones asociados a hábitos orales que deberán ser

controlados por el paciente para conseguir que se complete el tratamiento con éxito.

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MINIPLACAS EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILAR

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