Miguel Zaragüeta OlaveAmaia Ibarra Bolt

ESTADOS HIPERTENSIVOS EN

EL EMBARAZO

IMPORTANCIA DE LOS EHE

Principal causa de mortalidad materna durante el embarazo

Elevada morbi-mortalidad fetal

Estados hipertensivos en el embarazo HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo)

– Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas)

– Eclampsia (eclampsia+convulsiones) HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del

embarazo– Preeclampsia sobreañadida

– Eclampsia sobreañadida HTA tardía o transitoria

Estados hipertensivos en el embarazo HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo)

– Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas)

– Eclampsia (eclampsia+convulsiones) HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del

embarazo– Preeclampsia sobreañadida

– Eclampsia sobreañadida HTA tardía o transitoria

PREECLAMPSIA

PREECLAMPSIA

HTA +PROTEINURIA +/-EDEMAS

Epidemiología

5-15% de gestacionesIncidencia de eclampsia: 1/2000 partosCasi exclusiva de nulíparas

– Gestantes muy jóvenes– Gestantes añosas

Predisposición familiar

Etiología

DESCONOCIDAProbablemente multifactorialDisminución de la perfusión placentariaAlteraciones maternales vasculares

preexistentes (HTA, enfermedad renal, sobrepeso, DM)

Factores de riesgo

Edad <20 años o >35 añosHTA previaHiperuricemiaObesidad, alcoholismo, DM mal

controladaGemelaridad, hidramniosCardiopatía, nefropatía. Estrés sociolaboral

Fisiopatología

Vasoconstricción arterial y aumento de la sensibilidad a la AGT II

Aumento de la sensibilidad a sustancias presoras

Aumento de la permeabilidad vascular

Enfermedad vasoespástica Activación de la coagulación

(CID) Isquemia útero-placentaria Lesión del endotelio vascular

HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZOTA ≥ 140/90 mmHg en 2 determinaciones

separadas al menos 4h después de la semana 20 de gestación

TAs ≥ 30 mmHgTAd ≥ 15 mmHg

PROTEINURIA

≥ 300 mg de proteína en orina de 24h

0,01 g/l (++ en tiras reactivas) en 2 muestras separadas al menos 4 horas

EDEMA

Afecta a maleolos, cara y manosNo ceden con el reposoSospechar si ganancia >500 g/semana

entre semanas 20-28 de gestación

Poco específicos

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

HTAPROTEINURIAEDEMASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

(Digestivas, Neurológicas, Visuales)VALORACIÓN DEL ESTADO FETALHALLAZGOS DE LABORATORIO

Criterios diagnósticos de preeclampsia severa

CRITERIOS CLÍNICOS

CRITERIOS ANALÍTICOS

CRITERIOS CLÍNICOS

Dolor epigástrico Transtornos visuales Cefalea que no responde al tratamiento

convencional RCIU severo asociado Cianosis o edema pulmonar TAs ≥ 160 o TAd ≥ 110 mmHg en 2 ocasiones Oliguria (< 400ml/24h)

CRITERIOS ANALÍTICOS

Trombopenia (<150000 plaquetas)

Proteinuria (>5gr/24h o +++ en tira reactiva)

Alteración de la función hepática (hipertransaminasemia)

SÍNDROME HELLP

Variante de la preeclampsia grave

H. Hemólisis

EL. Aumento de las transaminasas

LP. Trombocitopenia

Criterios analíticos de síndrome HEELP Hemólisis

– Esquistocitos en sangre periférica– Bilirrubina > 1,2 mg/dl– LDH > 600– Ausencia de haptoglobina en plasma

Enzimas hepáticas elevadas– G.O.T. > 70 UI/l– L.D.H. > 600 UI/l

Plaquetopenia– Plaquetas < 100.000 cc

Complicaciones

Cardio-respiratorias: EAP, derrame pleural, sind distress respiratorio

Renales: IRA Hepáticas: infarto, hematoma

subcapsular, insuficiencia hepática Coagulación: CID Neurológicas: ictus, edema cerebral,

hemorragia, convulsiones Anteparto 65%, Posparto 35 %

ECLAMPSIA

PREECLAMPSIA +CONVULSIONES TÓNICO-

CLÓNICAS

Clínica Prodromos

– Preceden a las convulsiones (cefalea grave, náuseas, vómitos, irritabilidad, dolor epigástrico, transtornos visuales, mareos, oliguria, taquicardia…)

Fase tónica– Contracción tónica de la musculatura– 30 segundos

Fase clónica– Espasmos y relajaciones musculares– 2-3 minutos

Estupor postcrítico– Duración variable

Diagnóstico diferencial

EpilepsiaAccidentes cerebrovascularesLesiones del SNC ocupantes de espacioInfecciones del SNC

TRATAMIENTO

Tratamiento de los EHE

Terminación de la gestaciónLimitación: prematuridad del fetoIndicación de terminación INMEDIATA

de la gestación– HTA a partir de la semana 38 e inducción fácil– HTA persistente o agravada a pesar del tto– HTA cede con tto médico y reaparece– Eclampsia, una vez finalizado el ataque

convulsivo y la paciente está consciente

Preeclampsia leve

Gestación a término: Finalizar gestación Pretérmino: Tto conservador (control

hospitalario o ambulatorio)– Control materno-fetal

– Frecuencia ( 2 controles /semana)

– Objetivo de tto TAS 130-140 TAD 80-90– Tratamiento no farmacológico ( TAS 140/149 TAD

90-99)

Tratamiento farmacológico

MetildopaHidralacinaLabetalolNifedipinoContraindicados: Atenolol e IECAS

PREECLAMSIA GRAVE

Tratamiento hipotensor iv

Tto anticonvulsivantes iv

Valoración del estado materno-fetal

PREECLAMSIA GRAVE

A término: Iniciar tto y finalizar gestación.Pretérmino: Iniciar tto y nueva valoración.

– Finalizar gest si no control de TA, pródromos de eclampsia, sufrimiento fetal agudo

– Si control con tto finalizar gestación si >= 34 semanas. Si <= 34 s CCT

– Vía parto VAGINAL

Tratamiento farmacológico

Control de la hipertensión:– LABETALOL– HIDRALACINA

Prevención y tratamiento de las convulsiones: SULFATO DE MAGNESIO

Manejo postparto

Resolución de la preeclampsia en 24-48h postparto

Indicador de resolución: Aumento de diuresis espontánea

Normalización progresiva de todas las alteraciones analíticas y clínicas

SÍNDROME DE HELLP

Tratamiento

– Dexametasona 10 mg /12 h iv

– Resto similar a preeclampsia grave/ eclampsia ( tto hipotensor y anticonvulsivante)

– Finalización del parto

Fármacos hipotensores

Metildopa – Simpaticolítico (inhibición de la producción

de noradrenalina)– Posología: 250mg/12h

Labetalol (trandate®)– α-β bloqueante– 10-20 mgr, repetir cada 10 min hasta un

máximo de 200 mgr

Fármacos hipotensores

Hidralazina (Nepresol®)– Acción directa inespecífica sobre el músculo

liso de los vasos→ vasodilatación y ↓RPT– Bolos I.V. lentos de 5mgr cada 20 min hasta

un máximo de 20mg, continuar con perfusión continua de 3-10 mgr/h

Diazóxido – Mismo efecto que la hidralazina– Dosis 300mg iv

Propranolol, atenolol– Β-bloqueante (hipoTA, ↓GC, ↓FC,

↓contractilidad)– Aumento del riesgo de aborto y parto

prematuro

CONTRAINDICADOS

Fármacos anticonvulsivantes

Diazepam (Valium®) – Sedante con acción anticonvulsivante– Dosis 10mg iv– Inocuo para el feto (hipotonía)

Sulfato de magnesio (Sulmetín®)– 3 ampollas (4,5gr) en 100 ml de glucosado 5%

a pasar en 15-20 min, continuar con perfusión de 1-2 gr/h

– vigilar toxicidad

Control de toxicidad por sulfato de magnesio

Reflejo rotuliano (su desaparición indica toxicidad por sulfato de magnesio)

Depresión respiratoria (<14 resp/min) Oliguria (<30 ml/h) Estos controles deben realizarse:

– Cada 15 min. en la 1.ª hora– Cada 30 min. en la 2.ª hora– Cada 60 min. en las 1.ª 24 h

Los niveles de magnesemia en sangre se deben mantener entre 4,8-9,6 mgr/dl

Si intoxicación, administrar Gluconato Cálcico (Calcium Sandoz) administrando 1,5-2 ampollas vía iv lenta (en 3 min). Se puede repetir cada hora. No sobrepasar 16 gr/día.

Estados hipertensivos en el embarazo HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo)

– Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas)

– Eclampsia (eclampsia+convulsiones) HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia

del embarazo– Preeclampsia sobreañadida

– Eclampsia sobreañadida HTA tardía o transitoria

HTA CRÓNICA PREVIA AL EMBARAZOTA ≥ 140/90 mmHg antes del embarazo o

antes de la semana 20 de embarazoPredisposición a eclampsia y preeclampsia

Etiología Enfermedad

hipertensiva– HTA esencial

– Enf vascular-renal

– Coartación aórtica

– Aldosteronismo 1º

– feocromocitoma

Enfermedades renales y del tracto urinario– Glomerulonefritis

– Pielonefritis

– LES

– Esclerodermia

– PAN

– Fallo renal agudo

– Poliquistosis renal

– Nefropatía diabética

HTA CRÓNICA PREVIA AL EMBARAZO+HTA PROPIA DEL EMBARAZO

15-20% de gestantes con HTA previaElevación súbita de la TA y proteinuriaPronóstico graveRCIU y prematuridad