Miguel Ángel Celis López Sonia Iliana Mejía Pérez Nicasio ...

Unidad XII - CirugíaCirugía de Especialidad

Miguel Ángel Celis López

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. Ciudad de México, México.Correspondencia: [email protected]éfono: 5606 3822 / 5679 2804 / 5606 4907

Sonia Iliana Mejía Pérez

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Publicaciones científicas. Ciudad de México, México.Correspondencia: [email protected]éfono: 015580007300

Nicasio Arriada Mendicoa

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. Ciudad de México, México.Correspondencia: [email protected]éfono: 52503106

Sergio Moreno Jiménez

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Unidad de Radioneurocirugía. Ciudad de México, México.Correspondencia: [email protected]

Introducción

El diccionario de la Real Academia de la Lengua Española define a la neurocirugía como lacirugía del sistema nervioso. Se usa como sinónimo el término cirugía neurológica, y consisteen la especialidad médica concerniente a la prevención, diagnóstico, tratamiento quirúrgico yrehabilitación de los trastornos o enfermedades que afecten cualquier porción del sistemanervioso, incluyendo el encéfalo, el tronco cerebral, los nervios craneales, raquídeos y nerviosperiféricos, así como sus envolturas meníngeas o las estructuras arteriales y venosas que lonutren y la glándula hipófisis. En conjunto con otras especialidades quirúrgicas, laneurocirugía aborda distintos sitios anatómicos: los segmentos que integran la columnavertebral y el cordón medular (unión craneocervical, segmento cervical, torácico, lumbar ysacro-coxígeo), el oído y la órbita, o los senos paranasales, como parte de los órganos oestructuras óseas que conforman las tres fosas de la base del cráneo (fosa anterior, posamedia y fosa posterior).Es la especialidad quirúrgica que atiende tanto a pacientes pediátricos (algunosprocedimientos se realizan in útero) como niños y adultos. Las intervencionesneuroquirúrgicas incluyen trastornos funcionales como dolor, espasticidad, Tic’s como en laenfermedad de Tourette, trastornos psiquiátricos (obsesivo-compulsivo, o depresiónrefractaria), enfermedades neurodegenerativas (enfermedad de Parkinson, temblor

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incapacitante), enfermedades vasculares y neoplásicas, a través de intervenciones queinterrumpen o bloquean señales nocivas. O bien mediante la modulación, a través de laimplantación de electrodos profundos, estructuras o núcleos involucrados en el sistema delmovimiento extrapiramidal. Para ello, la neurocirugía emplea técnicas de estereotaxia con lascuales se alcanza la precisión milimétrica en la localización de las estructuras. La neurocirugíahizo aportaciones históricas muy relevantes para la radiología diagnóstica, como lainyecciónde medio de contraste espinal en la mielografía, o en las arteriografías carotideas.Actualmente, la participación del neurocirujano no sólo es dentro del quirófano, incluye lainterpretación de las imágenes (tomografía computada, resonancia magnética, angiografía),así como el tratamiento médico en la unidad de cuidados intensivos y la rehabilitación delpaciente, por ejemplo con la anastomosis hipogloso-facial en pacientes con parálisis facial, oprocedimientos contra espasticidad.Las intervenciones quirúrgicas abarcan: la cirugía endovascular para el tratamiento deaneurismas con coils y la estenosis carotídea con la implantación de stents como alternativa ala endarterectomía carotídea abierta. En el manejo multimodal de las neoplasiasintracraneales se emplean técnicas de radioneurocirugía estereotáctica (ya sea a través delGamma Knife o de acelerador lineal) como complemento o alternativa a la cirugía abierta(craneotomía), y colabora con el radio – oncólogo en los tratamientos de radioterapiaestereotáctica fraccionada.En los padecimientos oncológicos (intracraneales o raquídeos), el entrenamiento delneurocirujano abarca la extirpación de lesiones neoplásicas benignas o malignas, ya sea dehistología primaria (gliomas) o secundaria (metástasis). Participa en la corrección de procesosdegenerativos vertebrales o discales con o sin instrumentación espinal.Traumatismo craneoencefálico

HistoriaEl la preocupación por generar conocimiento del sistema nervioso, y su importancia, sonquizá tan antiguos como la humanidad misma. Desde las primeras civilizaciones erareconocido que el daño a la cabeza podía acabar con la vida del enemigo. Tal vez losdocumentos escritos más tempranos datan del antiguo Egipto. El papiro de Edwin, del cual seconserva sólo una lista de 48 casos, menciona instrucciones para tratar heridas de la columnay cráneo.Fue hasta la época griega, y con la escuela alejandrina, en el año 300, que la concepción delcirujano como especialista dedicado a tratar padecimientos neurológicos se volvió formal. FueHipócrates el primero en describir un gran número de padecimientos neurológicos, en granparte derivados de las batallas de gladiadores, desarrollando incluso un capítulo exclusivopara dichas entidades: De Capitis Vulneribus. Este trabajo divide las heridas de la cabeza encinco categorías, basados en los detalles de las fracturas y es de los primeros en mencionar elconcepto de “localización”.


Fue Herófilo, pupilo de Praxágoras y Chrisipus, el primero en reconocer la diferencia entretractos motores y sensitivos, nombrar la confluencia de los senos venosos y los plexoscoroides. Fue el primero en describir de forma detallada el cuarto ventrículo. Galeno de Pérgamo (129-200), cuyo nombre proviene de galenos, que significa “calma” o“paz”, es reconocido como una de las grandes personalidades de la medicina del mundoantiguo. No sólo inició su carrera a los 13 años, sino que el total de su obra constituye 5 / 6 detoda la literatura médica de la antigüedad. En sus escritos diferencia la piamadre de laduramadre describe el cuerpo calloso, el sistema ventricular, la glándula pineal e hipófisis, elinfundíbulo, acueducto cerebral, foramen interventricular, hidrocefalia y lesiones espinales.Fue el primero en dar una descripción detallada de los nervios del cráneo, aunque su primeraclasificación sólo incluía 11. Generalizó la idea de que la inteligencia, el juicio, la fantasía, lamemoria y el juicio se originaban en el cerebro. Esta concepción, que ahora tomamos comoverdadera, presentó un desafío a las creencias previas de Hipócrates, quién consideraba alcerebro sólo como una glándula.De 750 hasta 1200 los centros de cultura se trasladaron hacia las civilizaciones bizantina yarábica/islámica, con figuras como Avicena, Rhazes, Albucasis y Averhose, que contribuyeroncon sus descripciones sobre el tratamiento de fracturas craneales y traumatismo medular. Si bien la Edad Media fue un periodo de poco avance en la ciencia, el Renacimiento compensólos años de “oscurantismo”. Figuras como Leonardo Da Vinci, Nicholas Massa, AndreasVesalius y Berengiano da Carpi exploraron el cuerpo humano de manera minuciosa y con unavisión nueva. Da Vinci proporcionó los primeros diagramas de los nervios del cráneo,desarrolló técnicas en cera para preservar el tejido, además de múltiples esquemas precisossobre el funcionamiento del sistema nervioso.En 1518 Berengiano da Carpi escribió la segunda monografía dedicada exclusivamente apadecimientos neurológicos, los cuales desafiaron los conceptos erróneos de los grandescomo Galeno. Fue hasta 1664 cuando Thomas Willis publicó Cerebri Anatomie, uno de loslibros de neuroanatomía más precisos hasta la actualidad, y es a él a quien se le debe elconcepto de neurología. Willis usó el término en el estricto sentido anatómico, ya que lapalabra neurología, como sustantivo, no se usaba hasta 1755, fecha en que Samuel Johnsonproporcionó una definición. El conocimiento anatómico y de los padecimientos del cerebro se acrecentó continuamente,incluyendo técnicas para tratar fracturas, fístulas, infecciones, etc. La noción del cerebrocomo órgano primordial coordinador del resto de las estructuras cobró importancia con JohnHughlings Jackson, el padre de la neurología moderna, y Harvey William Cushing, padre de laneurocirugía moderna. A partir de ese punto en la historia, las neurociencias han tenido unavance considerablemente rápido, cuya base ha sido siempre la anatomía.


FisiologíaSe define como trauma craneoencefálico (TCE) a la alteración de la función cerebralocasionada por una fuerza externa.1

Existen dos tipos de daño ocasionado por el TCE: el primario, ocasionado durante el eventoinicial, esto es resultante del impacto directo del tejido cerebral contra la superficie internadel cráneo. Esto puede ocasionar lesiones difusas (lesión axonal difuso) o focales (hematomaepidural, subdural, hemorragia intraparenquimatosa, contusiones y laceraciones). El daño secundario consiste en la serie de fenómenos que se desencadenan a nivel celularcomo consecuencia del evento inicial, ocasionando aun mayor cantidad de daño. Estosfenómenos se han estudiado en las últimas décadas, llegando a la conclusión de que laprevención de factores que agravan este segundo evento se correlaciona directamente conuna reducción en la morbimortalidad de los pacientes.2

El fenómeno cardinal del daño secundario y de la fisiopatología del TCE es el desarrollo de

edema cerebral. (Figura 1) ClasificaciónExisten diversos sistemas de clasificación de acuerdo con el mecanismo, tipo de lesión, lalocalización, etc. De manera general, podemos agrupar las lesiones en dos grandes grupos:


1) Lesiones difusas, que corresponden al daño axonal difuso.2) Lesiones focales: hematoma epidural, subdural, hematoma intraparenquimatoso,contusiones y laceraciones. A continuación, se definen cada una de estas:Daño axonal difusoSe refiere al daño ocasionado en la sustancia blanca. Es secundario a las fuerzas deaceleración-desaceleración que ocasionan un “desgarro” en los axones y vasos sanguíneos.3

Suele ser más común en el cuerpo calloso, cápsula interna, pedúnculo cerebeloso superior ycara dorsolateral del tallo. La ruptura de los axones ocasiona una serie de eventosbioquímicos que perpetúan el daño, entre ellos la generación de radicales libres, hipoxia,alteración en el metabolismo local de glucosa y activación de una respuesta inflamatoria. Hematoma epiduralSe define como una colección de sangre contenida entre la tabla interna del hueso y laduramadre. Generalmente se asocia a fractura de la porción escamosa del hueso temporal, locual ocasiona daño a la artería meníngea media. La presentación clásica implica un intervalopost-trauma en el cual el paciente no sufre ninguno o pocos síntomas, para despuéspresentar un deterioro neurológico súbito.4

Hematoma subduralSon colecciones de sangre, generalmente venosa, contenidas entre el espacio aracnoideo y laduramadre. Por lo general son producto de fuerzas lineales o rotaciones y se deben adesgarros de las venas puente localizadas en el espacio subdural. A diferencia de loshematomas epidurales, no suelen tener un periodo lúcido, sino que se presentan con undeterioro neurológico mucho más lento cuando se vuelven crónicos, o bien con déficitneurológicos severos en su etapa aguda si es que el volumen es considerable.5

Hematoma intraparenquimatoso / contusiónSe refiere a la presencia de sangre en el tejido cerebral. Ocurre cuando el cráneo impacta demanera directa contra la tabla interna ósea. Dependiendo de la localización y tamaño de lalesión, los pacientes pueden presentar desde síntomas inespecíficos como cefalea, o biendatos francos de focalización neurológica como pérdida de la fuerza, alteraciones en lasensibilidad, crisis convulsivas o, incluso,deterioro del estado de alerta.6

ClínicaLos síntomas pueden variar desde un franco deterioro neurológico en el caso de unhematoma epidural, hasta datos inespecíficos como cefalea, dependiendo de la severidad, la


localización y las comorbilidades que pueda presentar el paciente. La evaluación inicial delpaciente consiste en la escala de Glasgow. Introducida por Teasdale y Jennet en 1974,7 evalúatres rubros: respuesta ocular, verbal y motora . De acuerdo con el puntaje obtenido seclasifica la severidad del TCE en leve (15 – 13 puntos), moderado (12 – 8) y severo (menor a8). (Tabla 1)

Tabla 1.Escala de coma de Glasgow

Respuesta ocularEspontánea (4 puntos)Al Estímulo verbal (3 puntos)Al estímulo doloroso (2 puntos)Ninguna (1 punto)

Respuesta verbal

Orientada (5 puntos)Confusa (4 puntos)Inapropiada (3 puntos)Incomprensible (2 puntos)Ninguna (1 puntos)

Respuesta motora

Obedece (6 puntos)Localiza (5 puntos)Flexión normal (4 puntos)Flexión anormal (3 puntos)Extensión (2 puntos)Ninguna (1 punto)

* El puntaje máximo es 15 y el mínimo 3.

La evaluación secundaria debe de consistir (en el caso de que el paciente y la situación lopermita) una exploración neurológica completa en busca de signos y síntomas mucho mássutiles que puedan indicar algún dato de alarma. Exámenes e imágenesEl estándar de oro es la tomografía simple de cráneo debido a su rapidez, disponibilidad enlos diferentes centros y por ser poco invasivo para el paciente.6


Daño axonal difusoPor tratarse de un proceso a nivel microscópico, los estudios de tomografía suelen no mostrarcambios, por lo que en pacientes con sospecha clínica debe de realizarse una resonanciamagnética en secuencias T2, SWI (susceptibility weight secuencing) y DWI (difussionweighted imagin). Hematoma epiduralEn el estudio de tomografía se observa una lesión hiperdensa, en forma de lente, convexa,que se encuentra adyacente a la tabla interna y no se extiende más allá de las suturascraneales.4 (Figura 2)


Hematoma subduralDe acuerdo con su evolución y la degradación que sufre la hemoglobina dentro delhematoma, se pueden distinguir diversas etapas por imagen.8 (Figura 3)


Entomografía simple:1) Hiperagudo. Primera hora. Puede observarse isodenso al parénquima cerebral,generalmente es una mezcla de sangre, plasma y sangre desorganizada.2) Agudo. Antes de los 10 días. Forma la imagen clásica del hematoma subdural, unacolección hiperdensa con forma de luna creciente. Conforme la sangre se organiza ladensidad aumenta hasta 60 UH (unidades hounsfield).3) Subagudo. Ocurre conforme la sangre sufre degradación, entre 10 y 14 días. La imagense vuelve de menor densidad, hasta 30 UH y se observa isodenso con la corteza. En estepunto debe tomarse una tomografía contrastada para identificar con mayor precisión lalesión.


4) Crónico. Posterior a 14 días, la colección se observa completamente hipodensa y puedesimular higromas.La secuencia más sensible para observarlo en resonancia magnética es la secuencia FLAIR.La siguiente tabla describe los hallazgos de imagen de acuerdo con las etapas en resonanciamagnética.

Tabla 2.Características en IRM de acuerdo a las etapas de hematoma subdural

Etapa T1 T2 FLAIR

Hiperagudo Isointenso Iso- hiperintenso Hiperintenso con respecto al LCR

Agudo Iso- hipointenso Hipointenso hiperintenso

Subagudo Hiperintenso Hiperintenso Hiperintenso

Crónico Isointenso Isointenso Hiperintenso.

Hematoma intraparenquimatoso/contusiónSe observa una imagen hiperdensa en el parénquima cerebral, generalmente en el lóbulofrontal y temporal.5 (Figura 4)


Tecnicas quirúrgicasExiste una serie de técnicas que van desde uso de puertos endoscópicos para hematomasintraparenquimatosos hasta craniectomías descompresivas para aliviar el edema cerebral. Sin


embargo, siempre deben de tenerse muy en claro las indicaciones quirúrgicas para cada casoen particular.Las siguientes figuras resumen el manejo de los diferentes tipos de lesiones craneales.9

(Figuras 5, 6 y 7)


A continuación se describe de manera breve las diferentes técnicas quirúrgicas de acuerdocon la patología.10

Hematoma epidural agudo1) La cabeza puede colocarse sobre una dona o bien sobre un cabezal de herradura; debedejarse expuesto el lado afectado.2) Se realiza una incisión tipo Dandy que permita una adecuada exposición del hematoma.Si bien se pueden realizar incisiones más pequeñas, debe tomarse en consideración el edemacerebral secundario.3) Se colocan grapas de raney y se refleja el colgajo. Se realiza apertura del músculotemporal y se refleja el mismo.4) Es posible encontrar ramas superficiales de la temporal media, las cuales pueden sercoaguladas y cortadas.


5) Se realiza trépano (s) y posteriormente craneotomía. Se retira colgajo óseo.6) En este momento se encontrará inmediatamente el hematoma, el cual debe evacuarse.Generalmente se encuentra adherido a la arteria meníngea media dañada, por lo que se debede localizar el sitio de sangrado y proceder a coagularlo.7) Una vez verificada la hemostasia, se procede a reconstrucción del abordaje, recolocandoel colgajo óseo y suturando por planos hasta piel. Hematoma subdural agudoLos pasos 1 – 5 suelen ser los mismos que el caso anterior. Los pasos 6 – 9, por lo contrario,varían:6) Una vez realizada la craneotomía, se procederá a realizar la apertura dural con bisturí 11,encontrando inmediatamente por debajo de la duramadre la colección de sangre.7) Se inicia la irrigación gentil para evacuar el coágulo. Dependido de la consistencia delmismo, puede ser necesario el uso de pinzas de biopsia. En caso de identificarse un sangradoactivo (que puede no ser siempre el caso) se deberá controlar, ya sea mediante coagulacióndirecta, compresión o material de hemostasia.8) Una vez controlado y si el parénquima lo permite debido al edema, se procede areconstruir el abordaje.9) Se recomienda dejar un drenaje subdural de tipo pasivo. Hematoma subdural crónicoLas características físicas de esta lesión hacen que su tratamiento y las técnicas quirúrgicasempleadas tengan una serie de opciones. Trépanos (burr holes)El paciente es colocado en posición supina con la cabeza rotada 30º al lado contralateral1.

afectado. En casos de lesiones bilaterales la cabeza debe quedar en una posición neutra.

Se realizan dos incisiones de 3 cm de largo planeadas entre la línea temporal superior y2.

media. La incisión anterior justo anterior a la coronal y la incisión posterior en la eminencia

parietal.

Se profundiza con monopolar y se coloca retractor auto estático.3.

Se realiza un solo trépano en cada incisión.4.

Coagulación de duramadre y apertura dural con bisturí hoja 11. Una vez abierta la5.

duramadre, el hematoma suele drenar por sí solo. En caso contrario deberán coagularse las

membranas que lo contienen para, posteriormente, abrirlas y proceder a drenar el


hematoma.

Se procede a drenaje de hematoma hasta observar reexpansión del parénquima. En caso6.

contrario se puede introducir una sonda nelaton para irrigación por gravedad con solución

salina. Esta deberá continuar hasta que la solución se aclare.

De acuerdo con caso se puede colocar un drenaje tipo Jackson Pratt y se procede a la7.

reconstrucción del abordaje. Mini craneotomíaSe realiza una incisión en S itálica 1 cm por debajo de la línea temporal superior,1.

extendiéndose 2 cm lateral a la línea media en la región parietal y 1 cm posterior a la sutura

coronal.

Se profundiza con monopolar y se coloca retractor auto estático.2.

Se realiza trépano y cranetomía oval de 5 cm de diámetro.3.

Apertura dural con bisturí hoja 11 en forma de cruz o X. En la mayoría de los casos se observa4.

una membrana, la cual debe ser coagulada para proceder al drenaje del hematoma.

Se procede a drenaje de hematoma hasta observar reexpansión del parénquima. En caso5.

contrario, se puede introducir una sonda nelaton para irrigación por gravedad con solución

salina. Esta deberá continuar hasta que la solución se aclare.Se puede colocar un drenaje tipo Jackson Pratt para posteriormente reconstruir el abordaje. Hematomas intraparenquimatososEl posicionamiento del paciente y la incisión deberán escogerse de acuerdo con la localizacióny extensión de la lesión.Una vez realizada la incisión planeada en piel, se realiza apertura del pericráneo, la fascia1.

temporal superficial y el músculo temporal.

El colgajo miocutáneo se refleja anteriormente y se asegura con ganchos.2.

Se realizan los trépanos necesarios, para realizar la craneotomía. Se realiza apertura dural3.

con hoja 11 de bisturí.

Una vez expuesta la corteza se tiene que escoger el sitio de entrada seguro de acuerdo con lo4.


estudiado en las imágenes.

Se realiza corticotomía y se acerca a la cavidad del hematoma en el plano subpial5.

combinando bipolar con aspiración gentil.

Una vez terminado el procedimiento, se verifica hemostasia adecuada y se reconstruye6.

abordaje. ComplicacionesLas complicaciones son aquellas derivadas específicamente de cada una de las lesiones ymecanismo de golpe. Pueden ser tan amplias como secuelas neurológicas específicas,epilepsia postraumática, infecciones del sitio quirúrgico, meningitis, empiemas, defectosestéticos e incluso severas como coma y muerte. Tips para especialistas Se recomienda realizar monitoreo de la presión intracraneal con monitor de PIC cuando el1.

paciente sea buen candidato a dicho procedimiento.

Las técnicas habituales de drenaje de hematoma subdural e intraparenquimatoso pueden ser2.

reemplazadas por técnicas de mínima invasión, como uso de twist drill en hematomas

subdural, o bien mediante el uso de un puerto endoscópico para las lesiones

intraparenquimatosas. Lo importanteEl trauma cráneo encefálico es una de las principales causas de mortalidad mundial.1.

Las lesiones focales más comunes son hematoma epidural agudo y el hematoma subdural.2.

El hematoma epidural se debe a lesión a la arteria meníngea media.3.

Los hematomas subdurales se deben a desgarros de las venas puente.4.

El hematoma epidural se observa con forma de lente en la tomografía.5.

El hematoma subdural se observa en forma de luna creciente en la tomografía.6.Lo nuevoSi bien los mecanismos fisiopatológicos del edema secundario a TCE aún son estudiados, esimportante destacar que las medidas terapéuticas implementadas desde hace muchos años


se estudian ahora con base en una amplia evidencia científica, que se traduce en laelaboración de guías sustentadas en ensayos clínicos y básicos, por lo cual se expone acontinuación un resumen de las recomendaciones emitidas por la Brain Tumor Foundation9,pues estas son consideradas la información más reciente y sólida con respecto al tema. Craniectomía descompresivaa) La craniectomía bifrontal no se recomienda para mejorar los resultados a 6 meses enpacientes con daño axonal difuso, valores de presión intracraneal mayor de 20 mmHg pormás de 15 minutos.b) Las dimensiones mínimas recomendable para las craniectomías descompresivas es de 12x 15 o bien 15 cm de diámetro.c) Nivel II de recomendación.HipotermiaDurante muchos años se ha usado la hipotermia como terapia neuroprotectora en casos depacientes postparo cardiaco. Su uso dentro del TCE ha sido también ampliamente estudiado.Puede ser administrada de forma temprana como profiláctica, o bien de forma terapéutica. Deacuerdo con las últimas guías, no existe evidencia suficiente (nivel I y nivel II) de que lahipotermia dentro de las primeras 48 horas post-daño mejore el desenlace en paciente condaño difuso. Terapia hiperosmolarLos agentes como manitol y soluciones hipertónicas se usan ampliamente debido a susefectos de disminución del edema cerebral. Sin embargo, a la fecha se carece de evidenciasuficiente (nivel I, II y III) para emitir una recomendación específica para un agente enparticular. EsteroidesAl igual que la terapia hiperosmolar, el uso de esteroides no se recomienda para mejorar losresultados. En pacientes con TCE severo las dosis altas de metilprednisolona se asocian conmayor mortalidad.

Referencias:Manley GT, Maas AIR, B L, AM P. Traumatic Brain Injury. JAMA [Internet]. American Medical1.

Association; 2013 Aug 7 [cited 2017 Jul 19];310(5):473. Available from:

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2013.169158

Lu J, Marmarou A, Choi S, Maas A, Murray G, Steyerberg EW, et al. Mortality from traumatic2.

brain injury. Acta Neurochir Suppl [Internet]. 2005 [cited 2017 Jul 17];95:281–5. Available

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/1724285


from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16463866

McKee AC, Stein TD, Kiernan PT, Alvarez VE. The Neuropathology of Chronic Traumatic3.

Encephalopathy. Brain Pathol [Internet]. 2015 May 1 [cited 2017 Jul 23];25(3):350–64.

Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/bpa.12248

Davis G, Marion DW, Le Roux P, Laws ER, McCrory P. Clinics in neurology and4.

neurosurgery–extradural and subdural haematoma. Br J Sports Med [Internet]. 2010 Dec 1

[cited 2017 Jul 22];44(16):1139–43. Available from:

http://bjsm.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bjsm.2008.048215

Sindelar B, Bailes JE. Neurosurgical Emergencies in Sport. Neurol Clin [Internet]. 2017 Aug5.

[cited 2017 Jul 22];35(3):451–72. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28673409

Otten EJ, Dorlac WC. Managing Traumatic Brain Injury: Translating Military Guidelines to the6.

Wilderness. Wilderness Environ Med [Internet]. 2017 Jun [cited 2017 Jul 6];28(2):S117–23.

Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28501413

Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale.7.

Lancet (London, England) [Internet]. 1974 Jul 13 [cited 2017 Jul 23];2(7872):81–4. Available

from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4136544

Brant WE, Helms CA. Fundamentals of diagnostic radiology [Internet]. 3rd ed. Philadelphia:8.

Lippincott, Williams & Wilkins; 2007 [cited 2017 Jul 22]. 1559 p. Available from:

http://www.worldcat.org/title/fundamentals-of-diagnostic-radiology/oclc/65617535

Carney N, Totten AM, OʼReilly C, Ullman JS, Hawryluk GWJ, Bell MJ, et al. Guidelines for the9.

Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery [Internet]. 2016

Sep 1 [cited 2017 Jul 23];80(1):1. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27654000

Ullman J, Raksin PB (Patricia B. Atlas of emergency neurosurgery [Internet]. [cited 2017 Jul10.

23]. 508 p. Available

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16463866

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/bpa.12248

https://bjsm.bmj.com/content/44/16/1139




http://www.worldcat.org/title/fundamentals-of-diagnostic-radiology/oclc/65617535



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