7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 1/25

MIGRAÑAPERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

 José A. Caballero AgudoHU Virgen de Arrixaca

Noviembre 2011

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 2/25

INTRODUCCIÓN

! La cefalea es un motivo frecuente de consulta al oftalmólogo

! El paciente consulta con frecuencia sin un diagnóstico previo de migraña

! Hemianopsia homónima por migraña es causa más frecuente de pérdida transitoria de  visión binocular 

! Síndromes neurológicos que asocian migraña y retinopatía

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 3/25

MIGRAÑA

- Cefalea primaria más frecuente (25-30% población)

- Mujer > Hombre; 35-45 años

- Importante agregación familiar 

 Antecedentes familiares (75%)Migraña hemipléjica familiar (mutación gen CACNA1A, crom.19)Formas comunes de migraña (identificados varios loci, sin patrón de herencia mendeliana)

- Brotes repetidos de cefalea

Unilateralidad, carácter pulsátil, náuseas y vómitos asociados, fotofobia, empeoramiento con actividadfísica normal

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 4/25

MIGRAÑA

! International Classification of Headache Disorders, 2nd edition 2004 (IHS)

Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):1-160

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 5/25

MIGRAÑA

1. Migraña con aura

- Cefalea precedida por síntomas neurológicos (30%)

Visuales (99%), sensitivos (40%), motores (20%), dificultad para hablar (20%)

 Aura visual

Origen en corteza estriada-lóbulo occipital (retina, NO, quiasma)Unilateral (70%) o bilateralDuración < 1 hora

Fenómenos visuales positivos o negativos

(+) Espectro de fortificación, ondas de calor, visión como a través de agua, alucinaciones

(-) Hemianopsia, cuadrantanopsia, otros escotomas, visión en túnel, pérdida completa de visión

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 6/25

MIGRAÑA

1. Migraña con aura

! Aura persistente sin infarto

Duración > 1 hora y < 1 semana

! Infarto migrañoso 

Duración > 1 semana o Neuroimagen +Escotoma permanente

! Aura migrañosa sin cefalea

Síntomas visuales característicos de migraña no seguidos de cefalea (5%)

Transitorios, instauración progresiva, duración < 1 hora Antecedentes personales o familiares de migraña frecuentes

Dd con AIT

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 7/25

MIGRAÑA

1. Migraña con aura

! Migraña tipo basilar 

Síntomas originados en el territorio de arteria basilar (córtex occipital, tronco, cerebelo)

10-25% pacientes con migrañaNiñas adolescentes Alteración visual bilateral, diplopia, vértigo, mareo, pérdida de conciencia

2. Migraña sin aura

Cefalea no precedida por síntomas neurológicos (65%)

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 8/25

MIGRAÑA RETINIANA

Episodios de pérdida transitoria de visión monocular asociada a cefalea migrañosa

Galezowski (1882) Migraña oftálmica

Carroll (1970) Migraña retiniana

Migraña ocular / Migraña de la vía visual anterior 

! Patogenia

Desconocida (vasoespasmo, depresión neuronal propagada)

! Epidemiología

1/200 pacientes con migrañaMujeres jóvenes Antecedentes familiares de migraña (25%)

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 9/25

MIGRAÑA RETINIANA

! Criterios diagnósticos (ICHD-2, 2004)

Migraña asociada con / sin aura

Sintomatología visual antes / durante / después de la cefaleaDefecto visual permanente (forma ocular de infarto migrañoso) 

Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):1-160

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 10/25

MIGRAÑA RETINIANA

! Clínica

- Fenómenos visuales monoculares

Positivos o negativos: flashes, líneas o halos brillantes coloreados, escotomas

Duración: varios minutosRecurrencia (33%)

- Cefalea

Ipsolateral a pérdida visual

Relación temporal con síntomas visuales muy variable

- Exploración oftalmológica durante el episodio

Poco frecuenteGeneralmente normal

CV: escotomas

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 11/25

MIGRAÑA RETINIANA

! Clínica

- Fenómenos visuales monoculares

Positivos o negativos: flashes, líneas o halos brillantes coloreados, escotomas

Duración: varios minutosRecurrencia (33%)

- Cefalea

Ipsolateral a pérdida visual

Relación temporal con síntomas visuales muy variable

- Exploración oftalmológica durante el episodio

Poco frecuenteGeneralmente normal

CV: escotomas

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 12/25

MIGRAÑA RETINIANA

! Diagnóstico diferencial

I. ¿Sintomatología visual es monocular o binocular?

II. Migraña retiniana es un diagnóstico de exclusión 

III. Exploración complementaria

- ECG, ECOcardiografía, Doppler carotídeo- Neuroimagen con contraste

- AGF- Descartar estados de hipercoagulabilidad, vasculitis y otras enfermedades reumatológicas(hemograma, coagulación, proteínas C, S y antitrombina-III, VSG, anticoagulante lúpico y Acanticardiolipina, ANA, FR, electroforesis de proteínas plasmáticas)

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 13/25

MIGRAÑA RETINIANA

! Diagnóstico diferencial

I. ¿Sintomatología visual es monocular o binocular?

II. Migraña retiniana es un diagnóstico de exclusión 

III. Exploración complementaria

- ECG, ECOcardiografía, Doppler carotídeo- Neuroimagen con contraste

- AGF- Descartar estados de hipercoagulabilidad, vasculitis y otras enfermedades reumatológicas(hemograma, coagulación, proteínas C, S y antitrombina-III, VSG, anticoagulante lúpico y Acanticardiolipina, ANA, FR, electroforesis de proteínas plasmáticas)

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 14/25

MIGRAÑA RETINIANA

! Tratamiento

No existen pautas de tratamiento establecidas

- Medidas no farmacológicas

- Evitar fármacos con acción vasoconstrictora

- Tratamiento preventivo

Si recurrencias frecuentes

 AAS, Calcio-antagonistasNo hay estudios que determinen eficacia

 

General recommendationsAvoid triggers (stress, hormonal contractive pills,

strenuous exercise, control hypertension, quit smoking)Keep diary of attacksOxygen if examined during an attack 

Prophylactic therapyCalcium channel blockers

NifedipineVerapamil

Nonsteroidal anti-inflammatory drugsAspirinCipyridamole and sulfinpyrazone if aspirin intolerant

Anticoagulants

CoumadinHeparin

AntiepilepticsDivalproex sodium/sodium valproateGabapentinTopiramate

AntidepressantsTricyclics

AmitriptylineNortriptylineImipramine

Selective serotonin reuptake inhibitorsAbortive therapy

Calcium channel blockersSublingual and oral nifedipine

Other medications

AcetazolamideSublingual nitroglycerine

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 15/25

OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS

! Oclusión arterial retiniana

OACR / ORAREn relación con episodio de migraña o tras iniciar tratamiento

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 16/25

OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS

! Oclusión arterial retiniana

OACR / ORAREn relación con episodio de migraña o tras iniciar tratamiento

! Neuropatía óptica isquémica

 Anterior / posterior 

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 17/25

OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS

! Oclusión arterial retiniana

OACR / ORAREn relación con episodio de migraña o tras iniciar tratamiento

! Neuropatía óptica isquémica

 Anterior / posterior 

! Alteraciones pupilares

- Midriasis unilateral episódica benigna- Pupila de Adie

! Glaucoma normotensional

85% pacientes con glaucoma de presión normal presenta migraña

Estudios no demuestran relación concluyente

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 18/25

OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS

! Defectos campimétricos

Pacientes con migraña y sin enfermedad ocular 

35% con alteraciones en CV

Disminución generalizada de sensibilidad Otros defectos: arciforme, altitudinal, cuadrantanopsia, escotomas aisladosUnilateral o bilateral

Correlación positiva con duración de la enfermedad y edad del paciente

Ophthalmology 1989;96:321-26

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 19/25

OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS

! Migraña oftalmopléjica

Episodios recurrentes de migraña asociada a parálisis oculomotora

Poco frecuenteParálisis oculomotora aislada: III (parcial o completa, con afectación pupilar), IV o VI

Inicio en infancia Aparece durante episodio de migraña, dura días-semanas, se resuelve por completoRM muestra engrosamiento y realce del nervio

Diagnóstico de exclusión

Tratamiento con corticoides acelera la recuperación funcional

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 20/25

OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS

! Migraña oftalmopléjica

Episodios recurrentes de migraña asociada a parálisis oculomotora

Poco frecuenteParálisis oculomotora aislada: III (parcial o completa, con afectación pupilar), IV o VI

Inicio en infancia Aparece durante episodio de migraña, dura días-semanas, se resuelve por completoRM muestra engrosamiento y realce del nervio

Diagnóstico de exclusión

Tratamiento con corticoides acelera la recuperación funcional

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 21/25

OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS

! HERNS (Endoteliopatía Hereditaria con Retinopatía, Nefropatía e Ictus)

Retinopatía, nefropatía, ictus recurrentes y migraña (>60%)

Herencia AD

Inicio 30-40 años

Retinopatía similar a la diabética, limitada al polo posterior 

RM muestra pseudotumores rodeados por edema en región frontoparietal

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 22/25

OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS

! HERNS (Endoteliopatía Hereditaria con Retinopatía, Nefropatía e Ictus)

Retinopatía, nefropatía, ictus recurrentes y migraña (>60%)

Herencia AD

Inicio 30-40 años

Retinopatía similar a la diabética, limitada al polo posterior 

RM muestra pseudotumores rodeados por edema en región frontoparietal

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 23/25

OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS

! HERNS (Endoteliopatía Hereditaria con Retinopatía, Nefropatía e Ictus)

Retinopatía, nefropatía, ictus recurrentes y migraña (>60%)

Herencia AD

Inicio 30-40 años

Retinopatía similar a la diabética, limitada al polo posterior 

RM muestra pseudotumores rodeados por edema en región frontoparietal

! Retinopatía Hereditaria asociada a Migraña y fenómeno de Raynaud

Migraña (70%)Mutación 3p21.1-p21.3Inicio 20-30 años

Retinopatía similar a RD

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 24/25

7/23/2019 MIGRAÑA, PERSPECTIVA DEL OFTALMÓLOGO

http://slidepdf.com/reader/full/migrana-perspectiva-del-oftalmologo 25/25

OTRAS MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS

! CADASIL (Arteriopatía Cerebral AD con Infartos Subcorticales y Leucoencefalopatía)

Herencia ADMutación gen NOTCH3, crom.19

Migraña (40%)

Inicio 30 añosIctus recurrentes con deterioro cognitivo progresivo

FO muestra estrechamiento y envainamiento en arteriolas retinianas

RM presenta leucoencefalopatía extensa

Current Opinion in Ophthalmology 2003;14:344-52

Current Pain and Headache Reports 2005;9:268-71

Current Neurology and Neuroscience Reports 2004;4:391-97

Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):1-160

Ophthalmology 1989;96:321-26