�Microcefalia en bebés y niños: Etiología y evaluación

INTRODUCCIÓN

La medición de la circunferencia de la cabeza (también llamada circunferencia

occipitofrontal [OFC]), un reflejo directo del crecimiento de la cabeza, es un paso

importante en la evaluación del crecimiento y desarrollo infantil. Las

desviaciones del crecimiento normal de la cabeza pueden ser la primera

indicación de un problema congénito, genético o adquirido subyacente (p. Ej.,

Infección congénita, síndrome genético) [1-4]. Muchas condiciones genéticas

están asociadas con un patrón anormal de crecimiento de la cabeza; cuanto

antes se detecten estas afecciones, se podrán proporcionar el tratamiento, los

servicios y la asesoría genética más tempranos [5]. Aquí se revisará la etiología

y la evaluación de la microcefalia en bebés y niños. La etiología y la evaluación

de la macrocefalia y el abordaje genético clínico de la microcefalia se analizan

por separado.

I. MONITORIZACIÓN DEL CRECIMIENTO DE LA CABEZA: La circunferencia

occipitofrontal (OFC) se debe medir en las visitas de mantenimiento de la salud

entre el nacimiento y los tres años de edad y en cualquier niño con síntomas

neurológicos o problemas de desarrollo. La técnica para medir la circunferencia

de la cabeza (imagen 1) se analiza por separado.Las mediciones de OFC son

más informativas cuando se trazan a lo largo del tiempo [6]. El crecimiento

normal de la cabeza en bebés y niños y los estándares de referencia para

monitorear el crecimiento de la cabeza en niños sanos se discuten por

separado. En los Estados Unidos, los Centros para el Control y Prevención de �1

�Enfermedades (CDC) recomiendan que los estándares de crecimiento de la

OMS (figura 1A-B) y se usen para niños de cero a dos años y las tablas de

crecimiento de CDC (figura 2A-B) se utilizará para niños de dos a tres años [7].

II. DEFINICIÓN

A. Microcefalia: dado que la microcefalia es un signo más que un diagnóstico,

definimos la microcefalia con términos que califiquen:

• Microcefalia límite: circunferencia occipitofrontal (OFC) entre 2 y 3

desviaciones estándar (DE) por debajo de la media para la edad, el

sexo y la gestación

• Microcefalia moderada: OFC entre 3 y 5 SD por debajo de la media

de edad, sexo y gestación

• Microcefalia grave: OFC ≥5 SD por debajo de la media de edad, sexo

y gestación

Sin embargo, la definición de microcefalia es un tanto controvertida [8-11].

Algunos autores definen la microcefalia como OFC más de 2 SD por debajo de

la media (es decir, <3 percentil) [5,6,12]. Algunos requieren que la medición se

ajuste según sea necesario para la prematuridad o la circunferencia de la

cabeza de los padres [10,13]. Otros autores definen la microcefalia como OFC

más de 3 SD por debajo de la media [14-17]. Todavía otros introducen términos

calificativos: microcefalia leve o microcefalia marginal (entre 2 y 3 SD por debajo

de la media), y microcefalia grave (más de 3 SD por debajo de la media) [18]. El

parámetro de práctica de la Academia Estadounidense de Neurología (AAN)

define la microcefalia como OFC> 2 SD por debajo de la media [11]. Estas

distinciones se relacionan de alguna manera con el pronóstico, como se

�2

�describe a continuación [14,19-21]. La definición de microcefalia en la evaluación

de los recién nacidos para la infección congénita por el virus del Zika se analiza

por separado. Utilizando la definición de más de 2 DE por debajo de la media,

aproximadamente el 2 por ciento de la población general se considerará

microcefálico a pesar de que muchos de estos individuos se encuentran

simplemente en el extremo inferior de la distribución de la población [8,22].

B. CLASIFICACIÓN: La microcefalia se puede clasificar de varias maneras

[8-10,15]:

• Al momento del inicio: la microcefalia congénita está presente al

nacer o a las 36 semanas de gestación. A veces se llama "microcefalia

primaria", pero "microcefalia primaria" también se refiere a un fenotipo

de microcefalia particular, por lo que se prefiere la "microcefalia

congénita". La microcefalia postnatal se refiere a la falla del crecimiento

normal en un cerebro que era de tamaño normal al nacer. A veces se

llama "microcefalia secundaria". El tiempo de inicio es el sistema de

clasificación más comúnmente utilizado.

• Por etiología: genética o ambiental.

• Por relación a otros parámetros de crecimiento: simétrica

(proporcional) o asimétrica (desproporcionada). La microcefalia se

considera simétrica (o proporcionada) cuando el OFC está más de 2 a

3 desviaciones estándar (SD) por debajo de la media, pero es

proporcional al peso y la longitud (o altura), que también están por

debajo de la media [9].

�3

�• Por asociación con otras anomalías: la microcefalia aislada (o pura)

no está asociada con ninguna otra anomalía. La microcefalia

sindrómica (o compleja) está asociada con una o más anomalías

adicionales (tabla 1). Estas categorías tienden a superponerse

III. PATOGENIA: la microcefalia tiene dos mecanismos principales:

• La falta de desarrollo cerebral o el desarrollo anormal del cerebro

relacionado con un insulto de desarrollo durante el período específico

de tiempo de inducción y la migración celular importante [23]; este tipo

de microcefalia se cree que es el resultado de una reducción en el

número de neuronas generadas durante la neurogénesis [16]; el

cerebro anterior está más severamente afectado (p. ej.,

holoprosencefalia) [14]

• Lesión o insulto a un cerebro previamente normal (a veces llamado

microcefalia secundaria); este tipo de microcefalia se cree que es el

resultado de una reducción en el número de procesos dendríticos y

conexiones sinápticas [16]

IV. ETIOLOGÍA: una variedad de anomalías genéticas e insultos ambientales

pueden afectar el desarrollo del cerebro, lo que resulta en microencefalia y / o

microcefalia de inicio congénito o postnatal (tabla 2) [23,24]. En una serie

retrospectiva de 680 niños con microcefalia que se presentaron para la

evaluación de neurología pediátrica en dos centros en Alemania, la distribución

etiológica fue la siguiente [25]:

�4

�• Genéticas o presumiblemente genéticas (p. Ej., Aberraciones

cromosómicas numéricas, microdeleciones / duplicaciones, trastornos

monogénicos, síndromes genéticos): 29 por ciento

• Lesión cerebral prenatal y perinatal (p. Ej., Exposición teratogénica,

enfermedad materna, complicación del nacimiento): 27 por ciento

• Craneosinostosis: 2 por ciento

• Lesión cerebral postnatal (p. Ej., Infarto, encefalitis, trauma no

accidental): 2 por ciento

• Origen desconocido: 41 por ciento (es probable que muchos de estos

pacientes tengan una etiología genética)

La mayoría de los pacientes en esta serie tenían hallazgos neurológicos (p. Ej.,

Discapacidad intelectual, epilepsia). La distribución de las causas en pacientes

de atención primaria probablemente difiera.

A. Microcefalia aislada: la microcefalia aislada ("microcefalia vera", "microcefalia

primaria" o "microcefalia verdadera") está presente en el momento del

nacimiento y no está complicada por anomalías externas al cerebro. El cerebro

puede tener una arquitectura normal, pero es pequeño (más de 3 desviaciones

estándar [SD] por debajo de la media) [8]. La microcefalia aislada se analiza

por separado.

B. Microcefalia sindrómica: numerosos síndromes tienen microcefalia como una

de sus características [8]. Una lista completa o una descripción de tales

síndromes está fuera del alcance de esta revisión. Sin embargo, Online

Mendelian Inheritance in Man es una base de datos en línea que permite

realizar búsquedas de acuerdo con combinaciones de características clínicas

�5

�(p. Ej., Microcefalia, sindactilia, cataratas). Los síndromes de microcefalia

seleccionados que tienen fenotipos reconocibles se describen en la tabla (tabla

1) [8,15]. La microcefalia sindrómica se analiza por separado.

C. Anormalidades neuroanatómicas: las anomalías neuroanatómicas que se

asocian con la microcefal ia incluyen defectos del tubo neural,

holoprosencefalia, atelencefalia, lisencefalia, esquizencefalia, polimicrogiria,

macrogiria y la secuencia de disrupción cerebral fetal [5].

• Defectos del tubo neural: el encefalocele (protrusión de una porción

del hemisferio cerebral o las meninges a través de un defecto del

cráneo) o los defectos del tubo neural espinal pueden estar asociados

con el desarrollo anormal del cerebro y la microcefalia.

• Holoprosencefalia: la Holoprosencefalia es el resultado del desarrollo

incompleto y la septación de las estructuras del sistema nervioso

central de la línea media. Puede ocurrir como una anomalía aislada en

asociación con otros defectos cerebrales, o como parte de un síndrome

de anomalías múltiples [8]. Se caracteriza por diversos grados de

separación del cerebro, hipotelorismo, hendiduras faciales y

malformaciones nasales (figura 3). Las manifestaciones clínicas van

desde un único incisivo superior aislado hasta cebocefalia (p. Ej., Boca

pequeña, orificio nasal único y ojos cerrados (figura 2)) o ciclopía.

• Atelencefalia: la atelenciafalia (o aprosencefalia) es una malformación

cerebral rara sin estructuras cerebrales derivadas del telencéfalo (el

cerebro y las estructuras relacionadas) [26].

�6

�• Lisencefalia: en la lisencefalia, las seis capas corticales no se forman

normalmente debido a la migración alterada de las neuronas de la

matriz germinal que recubre los ventrículos. La superficie del cerebro

aparece completa o parcialmente lisa con pérdida o reducción de

surcos (foto1) [9]. La lisencefalia es generalmente de origen genético,

pero también puede ser causada por infección, falla de perfusión

intrauterina. La microcefalia se desarrolla en todos los pacientes con

lisencefalia en el primer año; una minoría es microcefálica al nacer [9].

• Esquizencefalia: la esquizencefalia se caracteriza por la inflexión

asimétrica de la sustancia gris cortical a lo largo de la hendidura

cerebral primaria en la región perisilviana (foto 2) [9].

• Polimicrogiria: la polimicrogiria es una malformación del desarrollo

caracterizada por circunvoluciones excesivas en la superficie del

cerebro (foto 3).

• Pachygyria: Pachygyria (macrogyria) es una malformación del

desarrollo caracterizada por una reducción en el número de surcos del

cerebro y se ve a menudo en lisencefalia.

• Secuencia de disrupción cerebral fetal: la secuencia de disrupción

cerebral fetal se caracteriza por microcefalia severa de inicio prenatal

(circunferencia occipitofrontal media [OFC] 5,8 SD por debajo de la

media), suturas craneales superpuestas, prominencia del hueso

occipital y la rupa del cuero cabelludo [18,27-31]. ] Se cree que es el

resultado de la destrucción o necrosis del tejido cerebral secundario a

una lesión prenatal (p. Ej., Disrupción vascular, infección intrauterina),

�7

�algunos de los cuales pueden ser de origen genético (p. Ej.,

Mutaciones en COL4A1 / 2) [31].

• Hidranencefalia: la hidranencefalia es una lesión vascular en el

cerebro en la que las cavidades llenas de líquido reemplazan a los

hemisferios cerebrales; el cerebelo, el mesencéfalo, el tálamo y los

ganglios basales generalmente se conservan.

D. Trastornos metabólicos: varios trastornos metabólicos pueden estar

asociados con la microcefalia, pero la prevalencia de trastornos metabólicos

entre los niños con microcefalia es baja (se estima que es de 1 a 5 por ciento)

[11]. Los trastornos metabólicos asociados con la microcefalia incluyen

aminoacidurias (p. Ej., Fenilcetonuria [PKU]), acidurias orgánicas (p. Ej.,

Aciduria metilmalónica), trastornos del ciclo de la urea (p. Ej., Citrulinemia) y

ciertas enfermedades de depósito (p. Ej., Lipofuscinosis ceroide neuronal)

(tabla 2). (Ver las revisiones de temas apropiados). Con la excepción de la

fenilcetonuria materna, la deficiencia de fosfoglicerato deshidrogenasa y la

microcefalia letal de Amish, los trastornos metabólicos rara vez se presentan

con microcefalia [11].

E. Factores ambientales: los factores ambientales que pueden provocar una

disminución del tamaño del cerebro incluyen [5,18,19,32,33]:

• Infecciones del sistema nervioso central prenatal, perinatal y postnatal.

• Exposición a drogas o toxinas en el útero. Las características de la

exposición al alcohol fetal incluyen retraso del crecimiento pre y

postnatal, fisuras palpebrales cortas, surco plano y labio superior

delgado.

�8

�• Insultos hipóxico-isquémicos (prenatal o postnatal)

• Hemorragia intraventricular o accidente cerebrovascular que resulta en

la destrucción isquémica.

• Desnutrición severa (postnatal) [34].

• Enfermedad sistémica que a menudo es de origen genético (p. Ej.,

Riñones poliquísticos, atresia biliar, insuficiencia renal).

V. EVALUACIÓN POSTNATAL

A. Descripción general del abordaje: la evaluación de la microcefalia debe

iniciarse cuando una medición de circunferencia occipitofrontal (OFC) es más

de 2 a 3 desviaciones estándar (DE) por debajo de la media o cuando las

mediciones seriales revelan una disminución progresiva del tamaño de la

cabeza (es decir, líneas de percentil [por ejemplo, 10º, 25º, 50º, 75º, 90º] entre

visitas de supervisión de salud) [14]. La evaluación de la microcefalia incluye

una historia completa y un examen físico del niño y los padres (en

consideración de la variación familiar en el tamaño de la cabeza)

[6,9,11,14,15,25]. Pruebas auxiliares, que se dirigen por los hallazgos clínicos

de la historia y el examen pueden incluir estudios de laboratorio e imágenes

(algoritmo 1). Los factores que determinan la necesidad de evaluación de

laboratorio y radiológica incluyen:

• Edad al inicio, aunque la medición de nacimiento OFC a menudo no

está disponible

• Historial de insulto prenatal (infección, toxina, droga, etc.) (tabla 2)

• Características asociadas (p. Ej., Proporcionalidad, características

sindrómicas)

�9

�• Historia familiar

El enfoque que se detalla a continuación es en gran parte coherente con el

descrito en el parámetro de práctica desarrollado por la Academia

Estadounidense de Neurología y la Sociedad de Neurología Infantil [11].

1. Características sindrómicas o signos de enfermedad metabólica: si

se presentan características sindrómicas (tabla 1) o síntomas de

enfermedad metabólica, se debe iniciar una consulta con un genetista

clínico o remitirlo a un especialista para determinar la evaluación

diagnóstica adecuada. (Consulte "Pruebas de diagnóstico" a continuación

y "Microcefalia: un enfoque de genética clínica", sección sobre "Consulta

genética inicial").

2. Sin características sindrómicas:

• OFC más de 3 SD debajo de la media - Si las características

sindrómicas están ausentes y la OFC estaba más de 3 SD por debajo

de la media al nacimiento (es decir, microcefalia congénita), la

evaluación de infección congénita y neuroimagen puede justificarse

[14,15,35] . Si la neuroanatomía es normal, puede justificarse una

evaluación adicional de la microcefalia primaria. Si las características

sindrómicas están ausentes y la OFC está más de 3 SD por debajo de

la media con inicio posnatal, puede ser necesario realizar una

neuroimagen. Consulta o referencia a un especialista en pediatría Las

enfermedades infecciosas, la genética pediátrica, la neurología

pediátrica y / o el radiólogo pediátrico pueden ser útiles para planificar

la evaluación diagnóstica.

�10

�• OFC 2 a 3 SD por debajo de la media - Si las características

sindrómicas están ausentes y la OFC está entre 2 y 3 SD por debajo de

la media, la medición de la circunferencia de la cabeza de los padres

es útil para evaluar la microcefalia autosómica dominante [15].

3. Sin características sindrómicas y desarrollo anormal: se puede

justificar una evaluación adicional (es decir, neuroimágenes o pruebas de

diagnóstico) en niños con microcefalia, sin características sindrómicas y

desarrollo anormal. Las pruebas pueden incluir estudios genéticos y

evaluación de infecciones congénitas. Se sugiere consultar con un

genetista clínico, especialista en enfermedades infecciosas pediátricas o

neurología pediátrica para determinar la estrategia de prueba más

apropiada.

B. Historia: Aspectos importantes de la historia en un niño con microcefalia

incluyen [6,8,11,15,25]:

• Antecedentes prenatales, particularmente con respecto a problemas

médicos maternos (p. Ej., Diabetes, epilepsia, fenilcetonuria [PKU]),

medicamentos, infecciones, tabaco, alcohol o consumo de sustancias,

exposición a la radiación; hallazgos de ultrasonografía prenatal si se

realizó.

• Historial de nacimiento (p. Ej., Complicaciones perinatales, infecciones,

problemas metabólicos).

• Peso, talla y OFC al nacer para establecer el comienzo de la

microcefalia y determinar si es proporcional al peso y la longitud.

�11

�• Trayectoria OFC para determinar si la microcefalia es estática o

progresiva.

• Historial de convulsiones, historial de desarrollo (la regresión de los

hitos puede indicar enfermedad metabólica).

• Historial familiar de consanguinidad o individuos afectados de manera

similar. La historia familiar debe incluir tres generaciones para detectar

trastornos recesivos, que pueden omitir una generación.

• Para niños que nacieron prematuramente, hallazgos de ultrasonografía

de cabeza anormal. En una revisión retrospectiva de 923 recién

nacidos prematuros (<28 semanas), la microcefalia a los dos años fue

más común entre aquellos con hemorragia intraventricular,

ventriculomegalia o una lesión ecolucente que entre aquellos con

ecografía normal (15 a 20 versus 6 por ciento) [36 ]

C. Examen físico: aspectos importantes del examen físico del niño con

microcefalia incluyen [8,15,23,25]:

• Aspecto general: las características dismórficas pueden sugerir un

síndrome particular (tabla 1). Sin embargo, la microcefalia puede

distorsionar el dismorfismo facial. La microcefalia congénita

generalmente se asocia con una frente inclinada y una fontanela

anterior pequeña [14].

• OFC: el OFC debe medirse y compararse con mediciones anteriores.

La severidad de la microcefalia debe evaluarse determinando la

cantidad de DE por debajo de la media (es decir, la puntuación z). Los

puntajes z para niños menores de dos años pueden determinarse

�12

�usando las siguientes calculadoras para el cuadro OFC de la

Organización Mundial de la Salud (OMS) y la tabla de crecimiento de

los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

• Trayectorias de peso y longitud: el peso y la longitud (o la altura) del

niño también se deben medir y trazar en curvas estándar. Los

percentiles de peso y longitud se deben comparar con el percentil OFC.

Varias causas de microcefalia pueden estar asociadas con el fracaso

del crecimiento posnatal y / o baja estatura (p. Ej., Síndrome de Seckel,

síndrome de Rubinstein-Taybi).

• Cabeza: además de medir el OFC, el examen de la cabeza debe incluir

una evaluación de la forma de la cabeza. En los lactantes, también se

debe realizar la evaluación de las fontanelas y la palpación de las

suturas craneales. La fontanela anterior suele cerrarse entre 10 y 24

meses. El cierre temprano puede ser un hallazgo normal, pero también

se asocia con microcefalia, craneosinostosis, hipertiroidismo o

hipoparatiroidismo. El agrandamiento persistente de la fontanela

anterior en niños con microcefalia puede deberse a un síndrome (p. Ej.,

Síndrome de Down, trisomía 13 o 18, 5p- [cri-du-chat], Rubinstein-

Taybi) o toxinas. (Consulte las revisiones de temas apropiados). Una

forma y crestas anormales de la cabeza a lo largo de las líneas de

sutura sugieren una craneosinostosis. Las suturas superiores y un

occipucio prominente sugieren una secuencia de disrupción fetal.

�13

�• Ojos: el examen de los ojos puede proporcionar pistas sobre la

infección intrauterina (p. Ej., Coriorretinitis, catarata) o enfermedad

metabólica (cataratas).

• Orofaringe: la orofaringe debe examinarse para determinar si hay un

incisivo superior único (característico de la holoprosencefalia) y otros

defectos de la línea media de los ojos, la nariz y el paladar (p. Ej., Labio

leporino o paladar hendido, úvula bífida, etc.).

• Piel: el examen de la piel puede proporcionar indicios de infección

intrauterina (p. Ej., Petequias y / o ictericia en el recién nacido) o

enfermedad metabólica (p. Ej., Erupción eccematosa en la PKU).

• Abdomen: Hepatomegalia o esplenomegalia sugieren infección

congénita.

• Evaluación neurológica: evaluación neurológica, que incluye la

evaluación del tono, los reflejos y la capacidad intelectual / de

desarrollo. Los niños con microcefalia corren el riesgo de padecer

parálisis cerebral y discapacidad intelectual / del desarrollo [11]. La

parálisis cerebral es común en los niños con microcefalia, y los niños

con microcefalia corren el riesgo de sufrir una discapacidad intelectual /

del desarrollo.

VI. Parental OFC: Las mediciones de circunferencia occipitofrontal (OFC) de los

padres deben ser obtenidas si es posible para evaluar la variación familiar en el

tamaño de la cabeza [9]. Esto es particularmente cierto si la microcefalia está

entre 2 y 3 SD por debajo de la media [15]. La contribución genética a la

microcefalia se puede evaluar mediante el uso de la curva Weaver [8,37].

�14

�1. Curva de tejedor: la curva de Weaver ayuda a determinar si las

influencias genéticas contribuyen a la microcefalia del niño [37]. Se calcula

una puntuación estándar para el niño y para cada uno de los padres

usando la siguiente fórmula: puntaje estándar (SS) = (OFC - valor medio) /

SD. Los valores medios y la DE para la edad y el sexo se enumeran en la

tabla (tabla 3). Al calcular los puntajes estándares de los padres, se debe

usar el valor promedio y la desviación estándar para un niño de 18 años.

El promedio de SS de los padres y SS del niño se grafica en la curva de

Weaver (figura 4). Se sugiere una contribución genética a la microcefalia si

el puntaje estándar del niño está dentro del rango determinado por el

puntaje parental promedio, lo que permite que la evaluación se adapte de

manera adecuada [37].

D. Pruebas diagnósticas: las pruebas de diagnóstico pueden justificarse en

niños con microcefalia y desarrollo anormal o hallazgos clínicos asociados

(algoritmo 1). Las pruebas pueden incluir [6,11,14,15,23,25]:

• Estudios genéticos si el niño tiene características dismórficas a menos

que exista una causa obvia de la microcefalia en un niño con OFC <3

SD por debajo de la media. Se sugiere la consulta con un genetista

clínico para determinar la estrategia de prueba más apropiada, pero

generalmente incluirá una matriz genómica a menos que exista un

diagnóstico sindrómico fácilmente identificable.

• Evaluación para infección congénita. Se sugiere consultar a un

especialista en enfermedades infecciosas pediátricas para determinar

la estrategia de prueba más apropiada

�15

�• Evaluación de enfermedad metabólica o trastorno de almacenamiento.

Esto puede incluir pruebas de acidurias amino y orgánicas, lactato y / o

ácidos grasos de cadena muy larga si el bebé es hipotónico, o plasma

7-dehidrocolesterol si el bebé tiene características sugestivas de

síndrome de Smith-Lemli-Opitz (tabla 1) . Se sugiere la consulta con un

genetista clínico para determinar la estrategia de prueba más

apropiada.

• Referencia de oftalmología. El examen oftalmológico puede

proporcionar pistas sobre infecciones congénitas o enfermedades

genéticas.

E. Neuroimagen: los estudios de neuroimagen, que pueden identificar las causas

estructurales de la microcefalia, son más útiles en niños microcefálicos con

desarrollo anormal [5,11]. La mayoría de los niños con microcefalia sintomática

tienen neuroimagen anormal [38,39]. La imagen de resonancia magnética

(MRI) generalmente es la modalidad de imagen preferida. Sin embargo, la

tomografía computarizada (TC) puede estar justificada si se sospecha

craneosinostosis, infección por TORCH o infección por el virus del Zika porque

la TC es mejor que la RM para identificar microcalcificaciones y estructura

ósea. La consulta con un radiólogo pediátrico puede ser útil para planificar la

evaluación. En una serie retrospectiva de 680 niños con microcefalia

sintomática que se presentaron para la evaluación neurológica pediátrica en

dos centros en Alemania, 299 se sometieron a una IRM craneal [25]. Setenta y

seis por ciento tenían hallazgos anormales, incluidas anomalías de la sustancia

blanca (p. Ej., Leucomalacia periventricular, mielinización retardada o alterada)

�16

�en 40 por ciento y defectos de giro en 14 por ciento. En otro estudio de 55

niños con microcefalia sintomática, la resonancia magnética reveló anomalías

en el 68 por ciento de los niños con microcefalia genética y en el 100 por ciento

de los niños con microcefalia adquirida (adquirida intrauterina o

postnatalmente) [39]. Las anormalidades migratorias fueron los hallazgos más

comunes en niños con microcefalia genética. La hidranencefalia y el infarto

fueron los hallazgos más comunes en niños con microcefalia adquirida. La

neuroimagen puede incluir:

• Imagen de resonancia magnética para delinear anomalías en la

arquitectura del sistema nervioso central (SNC) (p. Ej., Anomalías de la

migración) [12,18,23]

• Tomografía computarizada de la cabeza para calcificación intracraneal

(una pista de infección intrauterina)

VII.EVALUACIÓN PRENATAL: Prenatalmente, la microcefalia se diagnostica

mediante un examen de ultrasonido. Definimos la microcefalia prenatal como la

circunferencia de la cabeza <3 desviaciones estándar (DE) por debajo de la

media o por debajo del 2 ° percentil para la edad gestacional (foto 4) [40-42];

sin embargo, la definición no está estandarizada y algunos autores usan un

umbral de <2 SD por debajo de la media. El diagnóstico se complica por las

limitaciones en la precisión de las medidas de circunferencia de la cabeza y la

inconsistencia entre las curvas de crecimiento de la circunferencia de la cabeza

prenatal y postnatal. Aunque existen valores de referencia para la

circunferencia de la cabeza fetal [43], no se han desarrollado estándares para

poblaciones específicas (p. Ej., Por sexo, raza / etnia) [44]. El enfoque de la

�17

�evaluación de la microcefalia prenatal depende de la presencia de ecografía

asociada. anomalías, idoneidad de otros parámetros biométricos fetales (p. ej.,

longitud de los huesos, circunferencia abdominal) en relación con la edad

gestacional, características históricas (p. ej., consanguinidad, infección

intrauterina) y mediciones de la circunferencia de la cabeza de padres y

hermanos. Las anomalías ecográficas asociadas pueden indicar microcefalia

sindrómica. (Consulte "Diagnóstico prenatal de anomalías del SNC que no

sean defectos del tubo neural y ventriculomegalia".) Se puede obtener una

evaluación adicional (por ejemplo, pruebas genéticas, imágenes de resonancia

magnética cerebral (IRM), infección intrauterina) si se desea un diagnóstico

específico para ayudar con gestión del embarazo Las indicaciones para estas

evaluaciones pueden incluir:

• Consanguinidad parental

• Miembros de la familia con microcefalia y estigmas de condiciones

autosómicas dominantes que incluyen microcefalia (tabla 1)

• Otras anomalías morfológicas del sistema nervioso central (SNC) y del

SNC que sugieren un trastorno cromosómico

• De lo contrario, microcefalia fetal inexplicada (p. Ej., Miembros de la

familia con perímetro cefálico normal y parámetros biométricos fetales

distintos del perímetro cefálico apropiado para la edad gestacional)

• Signos de infección intrauterina (p. Ej., Calcificaciones intracraneales o

ascitis)

El resultado del desarrollo de la microcefalia prenatal depende de la etiología

subyacente y las anomalías asociadas [45]. Si ha habido un niño previamente

�18

�afectado, la evaluación prenatal incluye un sonograma fetal de nivel II (alto

riesgo) a las 20 semanas para evaluar la anatomía. En los fetos con

microcefalia, la resonancia magnética fetal puede ser un complemento de la

ecografía. Se recomienda consultar con un especialista en medicina materno-

fetal. Se puede repetir la ecografía si se desean repetir las mediciones de la

cabeza más adelante en el embarazo; el tiempo y la frecuencia de la ecografía

repetida dependen de la indicación. Sin embargo, la microcefalia postnatal

severa puede no ser evidente en la ecografía durante el segundo trimestre y

puede no ser aparente hasta muy tarde en el embarazo o incluso después del

nacimiento [46].

VIII.PRONÓSTICO: el pronóstico para los niños con microcefalia depende de la

causa subyacente. El pronóstico generalmente es peor para los niños cuya

microcefalia es parte de un patrón más amplio de malformación (p. Ej.,

Trisomía 13, trisomía 18) y para aquellos con infección intrauterina [14,45]. En

una serie retrospectiva de 680 niños con microcefalia, la mayoría de los cuales

tenían síntomas neurológicos, el 65 por ciento tenía discapacidad intelectual o

retraso en el desarrollo y el 43 por ciento tenía epilepsia [25]. La gravedad del

deterioro cognitivo generalmente se relaciona con la gravedad de la

microcefalia [20,21,47], como se ilustra a continuación:

• En un estudio de 212 niños con microcefalia, el cociente de inteligencia

mediano (CI) disminuyó con la circunferencia occipitofrontal

decreciente (OFC) (mediana de CI 35 versus 62 en niños con OFC más

de 3,9 desviaciones estándar [SD] por debajo de la media y entre 2,0 y

2,1 SD debajo de la media, respectivamente) [20].

�19

�• En otro estudio, las puntuaciones de CI en niños de siete años con

OFC más de 3 SD por debajo de la media tenían más probabilidades

de tener puntuaciones de CI <70 que niños con OFC entre 2 y 3 SD por

debajo de la media (51 versus 11 por ciento) [ 21]. Ninguno de los niños

con OFC más de 3 SD por debajo de la media tenía un coeficiente

intelectual superior a 100.

Sin embargo, las personas con microcefalia primaria autosómica recesiva,

síndrome de Seckel y otros síndromes de microcefalia primaria generalmente

obtienen mejores resultados intelectuales de lo que se predeciría basándose

en la circunferencia de su cabeza. La mayoría de los niños con microcefalia

de inicio postnatal tienen un resultado de desarrollo pobre [48,49]. En una

cohorte longitudinal de 57 niños con microcefalia de inicio postnatal que

fueron seguidos durante un promedio de cuatro años, solo el 23 por ciento

tenía un cociente de desarrollo normal [48]. El mantenimiento del crecimiento

posnatal (peso y talla) se asoció con resultados de desarrollo más favorables,

independientemente de la etiología subyacente.

�20

�IX. RESUMEN Y RECOMENDACIONES

• La circunferencia de la cabeza (circunferencia occipitofrontal [OFC]) se

debe medir en las visitas de mantenimiento de la salud entre el

nacimiento y los tres años de edad y en cualquier niño con síntomas

neurológicos. Las mediciones OFC son más informativas cuando se

trazan a lo largo del tiempo.

• La microcefalia es una OFC mayor a 2 desviaciones estándar (DE) por

debajo de la media para una edad, sexo y gestación dados. La

microcefalia está en el límite cuando la OFC está entre 2 y 3 SD por

debajo de la media, moderada cuando la OFC está entre 3 y 5 SD por

debajo de la media, y severa cuando la OFC es ≥5 SD por debajo de la

media. La microencefalia es un cerebro anormalmente pequeño.

• Una variedad de anormalidades genéticas e insultos ambientales

pueden afectar el desarrollo del cerebro que resulta en microcefalia y /

o microcefalia (tabla 2)

• La evaluación de la microcefalia debe iniciarse cuando una sola

medición OFC es más de 2 a 3 SD por debajo de la media (después de

la confirmación de que la medición fue precisa) o cuando las

mediciones seriales revelan una disminución progresiva en el tamaño

de la cabeza.

• La evaluación inicial incluye una historia y examen físico del niño y los

padres. Los factores que determinan la urgencia y el alcance de la

evaluación auxiliar incluyen la edad al inicio; antecedentes de

traumatismo o infección del sistema nervioso central; síntomas

�21

�asociados, anomalías del neurodesarrollo o características sindrómicas

(tabla 1); e historia familiar (algoritmo 1).

• La consulta o derivación a un genetista clínico, neurólogo pediátrico o

especialista en enfermedades infecciosas pediátricas puede ser útil

para determinar los estudios apropiados para la evaluación auxiliar.

�22

�

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�IMAGEN 1

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�FIGURA 1A

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�FIGURA 1B

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�FIGURA 2A

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�FIGURA 2B

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�TABLA 1

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�TABLA 2

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�FIGURA 3

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�IMAGEN 2

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�FOTO 1

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�FOTO 2

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�FOTO 3

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�ALGORITMO 1

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�TABLA 3

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�FIGURA 4

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�Foto 4

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