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REVISTA ARGENTINA DE MASTOLOGÍA

MONOGRAFÍA

MICROCALCIFICACIONES:

BIOPSIAS PERCUTÁNEAS O BIOPSIAS QUIRÚRGICAS

Dra. María del Carmen Calcaterra

Escuela Argentina de MastologíaXXIX Curso Anual de Mastología para Graduados, 2003.

Rev Arg Mastol 2004; 23(79):166-194

INTRODUCCIÓN

A través de este trabajo se ha realizadouna revisión sobre los métodos de identifica-ción y categorización de las microcalcificacionesy de las tecnologías disponibles para su estudiohistológico, como así también de los criterios a te-ner en cuenta para su utilización.

El cáncer de mama es el tumor más frecuentedel sexo femenino, su incidencia aumenta con laedad, constituyendo la segunda causa de muerteen la mujer.1

En Estados Unidos representa el 32% de to-dos los cánceres femeninos y su incidencia haaumentado un 40% en los últimos 50 años.2

Este creciente aumento de la incidencia seobserva sobre todo en países industrializados.Las causas no son aún bien conocidas, aunque- el advenimiento de los métodos de diagnósticopodría contribuir, ya que facilita su mejor detec-ción.3

La detección de lesiones malignas no pal-pables de mama determina una enfermedaden estado subclínico, que posibilita la aplica-

ción de conductas terapéuticas menos agresivascon resultados exitosos, disminuyendo sig-nificativamente la morbimortalidad, mejorando elpronóstico e incrementando la sobrevida.

La mamografía continúa siendo el método deelección en el estudio de pacientes asintomáti-cas, permitiendo el diagnóstico precoz de carci-nomas clínicamente ocultos.4

Las microcalcificaciones constituyen unode los signos radiológicos descriptos, directamen-te relacionados con los carcinomas clínicamenteocultos.

Una vez identificadas y clasificadas teniendoen cuenta ciertas características sospechosas demalignidad, se obliga a implementar técnicas pa-ra su estudio anatomopatológico.

El uso del screening radiográfico ha hechoposible el diagnóstico de cáncer mamario antesde que sea palpable, reduciendo la mortalidadpor dicha enfermedad.

Las lesiones no palpables han sido tradicio-nalmente evaluadas por biopsia quirúrgica conmarcación previa, que dirige al cirujano al sitio

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Volumen 23 Número 79 • Julio 2004

justo de la lesión, minimizando la cantidad detejido mamario extraído.

En años recientes con el desarrollo de losmétodos percutáneos mínimamente invasivos,se ha obtenido una alternativa a la cirugía parael diagnóstico de estas lesiones.

ESTUDIO DE LAS IMÁGENES

MAMOGRAFÍA DE SCREENING

MAMOGRAFÍA DIAGNÓSTICA

El screening o tamización de una población,es el estudio de la misma con el objetivo de de-tectar una enfermedad previamente no diagnosti-cada.

La principal meta del screening del cáncerde mama es la reducción de la mortalidad poresta enfermedad a través de la detección de es-tadios iniciales. Varios estudios han demostradola reducción de aproximadamente un 30% de lamortalidad.5

La mamografía es el mejor método disponi-ble hasta el momento para el diagnóstico de cán-cer de mama temprano en mujeres asintomáti-cas, tanto como para clarificar alteraciones clíni-cas en mujeres sintomáticas.

La mamografía es utilizada en programas dedetección por ser un método sencillo, de bajocosto y altamente fiable.4

La mamografía de screening está limitada ados proyecciones, estándar (cráneo-caudal y me-dio lateral oblicua), que permiten descubrir le-siones no palpables, entendiendo por éstas a to-da imagen sospechosa que sin formar parte de laestructura glandular normal, es índice de proba-ble patología proliferante; esta imagen debe pre-sentarse en una mama virgen de toda evidenciao sospecha clínica de malignidad.6

La mamografía es también utilizada con fi-nes diagnósticos cuando se ha encontrado unaanormalidad radiológica en el screening, cuandoaparecen síntomas o signos mamarios, como nó-dulos, derrame por pezón, dolor, evaluar recu-rrencias en el sitio de una resección quirúrgica oevaluar implantes mamarios. Puede estar com-plementada con la ecografía cuando sea nece-saria.

La mamografía con fines diagnósticos puedeincluir vistas complementarias en diferentes án-gulos o posiciones, técnicas magnificadoras ycompresión.

La mamografía tiene una importancia extre-ma en el diagnóstico de microcalcificaciones ysu categorización.

MAMOGRAFÍA DIGITAL 7

Los avances tecnológicos han incorporado alarsenal diagnóstico de la imagenología mamariaeste nuevo equipamiento, asistido por computa-dora, que tiene la ventaja de evitar cualquier re-petición de la imagen dada por mala técnica ra-diográfica, permite el almacenamiento digital otransmisión digital de la imagen y evita el proce-samiento posterior del film, con lo cual se ahorratiempo y dinero.

El sistema digital presenta importantes avan-ces respecto del analógico, resultando en venta-jas que pueden resumirse así:

C Cantidad significativamente mayor de infor-mación por imagen.

C Eliminación del sistema película/pantalla ydel respectivo procesamiento (reduce costosy tiempo).

C Obtención de la imagen en tiempo casi real(10 segundos después de la exposición).

C Alteración electrónica de la imagen por me-dio de zoom, reversión de la imagen paraobtener mejor calidad en la visualización de

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detalles. C Facilidad de archivo de la imagen en la uni-

dad de la computadora, posibilitando el ac-ceso inmediato a exámenes hechos en oca-siones distintas o en sistema on line en servi-cios distintos.

De la misma manera que en la mamografíaconvencional, la mamografía digital sigue los pa-sos siguientes:

C Exposición de la mama a un haz de rayos X. C Transmisión y dispersión de rayos X en la

mama. C Rechazo de la radiación dispersa. C Interacción de los rayos X con el receptor de

imágenes. C Conversión de la energía de los rayos X en

una forma que pueda ser registrada (cargaelectrónica o luz cuántica ).

C Combinación de esta señal con un sistemade registro.

C Registro de la señal de la imagen. C Procesamiento de la imagen. C Exhibición de la imagen. C Archivo de la imagen.

Como resultado de esta sucesión de pasos, lamamografía convencional produce la emisión deluz a partir de un écram fosforescente resultandoen la formación de una imagen latente en la pe-lícula, única imagen inmutable después del pro-cesamiento, obtenida por proceso fotográfico.

En la mamografía digital la imagen es obteni-da por medio de un detector. El haz de rayos Xincide sobre un panel centelleante (con base enyodeto de cesio), que absorbe fotones y los con-vierte en luz. Una matriz de foto-diodo absorbela luz convirtiéndola en carga electrónica. Cadafoto-diodo representa un píxel o elementos quecomponen la imagen. La carga de cada uno delos píxel es leída por medios electrónicos de ba-jo ruido y transformada en datos digitales queson enviados a una computadora específica para

el procesamiento de imágenes.

La mamografía digital de campo total permi-te que se vea toda la glándula mamaria o que sedestaquen detalles desde la línea de la piel has-ta la pared torácica y aun mostrar detalle de lasáreas más densas.

El procesamiento de la mamografía digital sehace por medio de computadora, mientras quela exhibición de las imágenes mamográficas sepuede hacer con monitores de alta resoluciónque permiten múltiples versiones de la mismaimagen. Las mamografías también pueden impri-mirse en material sensible al láser.

Es conocido que la calidad de la imagen esun factor crítico para la confianza en la detec-ción de tumores mamarios y en la precisión deldiagnóstico de lesiones mamarias.

La mamografía digital permite acceder a in-formación contenida en la placa que no es perci-bida por simple inspección ocular, y en el casode estructuras visibles posibilita un mejor análi-sis de las mismas.8,9

La Dra. Maranhão demostró una sensibilidaddel método del 89% en la detección y categori-zación de microcalcificaciones versus la mamo-grafía convencional (70%).7

Constituye una herramienta de gran valor enlas biopsias guiadas por imágenes.8,10

MICROCALCIFICACIONES

Las calcificaciones constituyen un signo deextraordinario valor diagnóstico. Leborgne, en11

1949, las relacionó directamente con el cáncer:"Las calcificaciones que hemos observado en losprocesos malignos se caracterizan por ser peque-ñas como granos de sal fina, puntiformes o algoalargadas, por estar irregularmente agrupadas enun sector de la mama, muy juntas unas a otras,

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lo que las hace incontables. Estas calcificacionesestán en los focos de necrosis tumoral y especial-mente se encuentran en la parte necrótica cen-tral de los tubos carcinomatosos".

Algunos autores han encontrado que en ungrupo no despreciable de pacientes las calcifica-ciones no están directamente en las zonas concáncer, asientan sobre parénquima mamario nor-mal o sobre lesiones benignas asociadas. Esto12

es más frecuente en el carcinoma ductal in situde la variedad no comedo.13

La microcalcificaciones representan un desa-fío diagnóstico tanto para el radiólogo como pa-ra el mastólogo, ya que un amplio espectro depatologías pueden expresarse como microcalcifi-caciones debido al metabolismo particular de laglándula mamaria.

Por sus características radiológicas se hanclasificado en calcificaciones benignas, proba-blemente benignas, sospechosas y altamente sos-pechosas de malignidad.

Sickles encontró que el mayor porcentaje 14

de los cánceres ocultos se presentaban como mi-crocalcificaciones, aunque no todos tenían lascaracterísticas típicamente malignas, tales comodistribución lineal o segmentaria, morfología li-neal, ramificada y las pleomórficas.

En un intento por estandarizar la terminolo-gía en el reporte radiológico, el Colegio Ameri-cano de Radiólogos (ACR) utilizó las característi-cas de las masas (forma y márgenes) y de las cal-cificaciones (morfología y distribución) para de-finir categorías que describen el nivel de sospe-cha de las anormalidades radiográficas.15,16

Calcificaciones 17

Típicamente benignas:

C Dérmicas.

C Vasculares. C Groseras tipo "pochoclo" (fibroadenoma in-

volutivo). C Grandes y lineales (tipo secretorio). C Redondas 0,5 a 1 mm, puntiformes menores

de 0,5 mm. C Centro radiolúcido. C Anulares o en "cáscara de huevo". C Leche cálcica (microquistes). C Sutura. C Distróficas.

Importancia intermedia:

C Amorfas o indistintas (adenosis esclerosante,carcinoma ductal).

Alta probabilidad de malignidad:

C Pleomórficas heterogéneas (granulares). C Lineales, arboriformes (moldeado ductal).

Modificaciones de distribución:

C En conjunto o agrupadas. C Disposición lineal. C Segmentarias. C Regionales. C Difusas.

Una vez completado el estudio imagenológi-co de la mama, cada paciente debe ser ubicadaen una de las categorías diagnósticas aconseja-das por el ACR a través del "Breast Imaging Re-port and Data System" (BI-RADS).

Clasificación BI-RADS

C Diagnóstico incompleto

Categoría 0

Necesita estudios complementarios.

C Diagnóstico completo. Categorías finales:

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Figura 1. Calcificaciones redondeadas regulares.

Imagen magnificada.(Kopans. Atlas de la mama en imagen. Página 26).

Figura 2. Calcificaciones redondeadas

y regulares.(Kopans. Atlas de la mama en imagen. Página 25).

Categoría 1

Negativo (nada para comentar, normal).

Categoría 2

Hallazgos benignos.

VPP 100%

Categoría 3

Hallazgo probablemente benigno. Se su-giere control en tiempo prudencial. El hallaz-go en esta categoría debe tener alta probabi-lidad de ser benigno. La posibilidad que co-rresponda a un cáncer es muy baja, por ellose propone un seguimiento a corto plazo pa-ra corroborar la estabilidad radiológica delas lesiones benignas y detectar los cambios,aun en etapas tempranas de las lesiones ma-lignas.

VPP 2% (Figuras 1 y 2).

Categoría 4

Anormalidad sospechosa. Debe ser con-siderada la biopsia. Son lesiones que no tie-nen las características morfológicas del cán-cer de mama, pero tienen certeras probabili-dades de ser malignas.

VPP 30% (Figura 3).

Categoría 5

Altamente sospechosa de malignidad.Debe tomarse la acción apropiada . La lesióntiene altas posibilidades de ser un cáncer.

VPP 97% (Figuras 4, 5 y 6).

Teniendo en cuenta esta clasificación, las mi-crocalcificaciones BI-RADS 4 y 5 serían candida-tas a un estudio histológico. Se acepta que aque-llas que están ubicadas en la categoría 5 vayandirectamente a una biopsia quirúrgica, a no serque se trate de lesiones multifocales o multicén-tricas. Últimamente se está valorando el hechode tener una biopsia percutánea previa, que an-ticipe el diagnóstico de invasión, que permitaluego evaluar el mejor tratamiento a seguir y fa-cilitar su aplicación en un solo paso. Sobre todocuando se evalúa la posibilidad de implementarla técnica del ganglio centinela.

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Figura 3. Calcificaciones amorfas.

Imagen magnificada.(Kopans. Atlas de la mama en imagen. Página 38).

Figura 4. Calcificaciones pleomórficas.(Kopans. Atlas de la mama en imagen. Página 45).

En las microcalcificaciones categorizadas co-mo BI-RADS 4 podría hacerse biopsia, tanto ra-dioquirúrgica como percutánea. Como la proba-bilidad de malignidad en esta categoría es del30%, empleando biopsias percutáneas se puedeevitar llegar a una cirugía en caso de diagnósticobenigno.

Si no se dispone del equipamiento y perso-nal idóneo, deberá realizarse la biopsia radioqui-rúrgica.18

Siempre las microcalcificaciones indetermi-nadas o sospechosas deben estudiarse histológi-camente. Nunca deben ser sometidas a segui-miento, ya que es importante recalcar que la es-tabilidad radiológica de las mismas no expresabenignidad. Lev Toaff y col. observaron en un19

estudio retrospectivo de 182 pacientes que habí-an sido derivadas para biopsia percutánea (en lascuales el diagnóstico fue maligno), que las mi-crocalcificaciones sospechosas habían permane-cido estables por meses (promedio 25 meses), ycorrespondían generalmente a carcinoma in situ.

En la lesiones categorizadas como BI-RADS3, donde el valor de predicción positivo (VPP)para malignidad encontrado es de 0,5 a 4% (se-gún los autores ), varios investigadores han pro- 17

puesto un seguimiento mamográfico extendidoen el tiempo.20,21

Si bien el seguimiento es lo recomendado,en ocasiones puede ocurrir que por varias razo-nes sea realizada biopsia. Estas circunstanciascomprenden a pacientes con historia familiar opersonal de cáncer de mama, pacientes que co-mienzan tratamiento de sustitución hormonal ose van a someter a cirugía plástica (reductora ocolocación de prótesis), o no están en condicio-nes de cumplir con el control mamográfico, yasea por habitar lejos de un centro que cuentecon mamógrafo, o por razones económicas. En22

otras oportunidades, es el mismo médico quienprefiere el estudio histológico para asegurar eldiagnóstico de benignidad.

MÉTODOS UTILIZADOS PARAEL ESTUDIO HISTOLÓGICO DELAS MICROCALCIFICACIONES

En la era premamográfica los procedimien-tos diagnósticos y terapéuticos en la mama tra-dicionalmente eran realizados quirúrgicamente yguiados por palpación.

En la era mamográfica, en la que se detectan

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Figura 5. Calcificaciones heterogéneas,

moldeadas, algunas ramificadas.

Distribución lineal.(Tabar & Dean. Atlas de mamografía. Página 158).

Figura 6. Grupo de calcificaciones moldeadas y

ramificadas.(Tabar & Dean. Atlas de mamografía. Página 159).

lesiones aún no palpables, los procedimientosquirúrgicos deben auxiliarse de la radiografía

para ubicar y señalar las lesiones clínicamenteocultas, valiéndose de elementos como coloran-tes o agujas que ayudan al cirujano a encontrarel sitio donde hacer la biopsia. Es así como surgela biopsia radioquirúrgica.

En los últimos años salieron a la luz procedi-mientos menos invasivos y con mejor relacióncosto beneficio que sus antecesores.

La necesidad de estos métodos microinvasi-vos partió de la baja especificidad de la mamo-grafía para el diagnóstico de cáncer de mama,reflejada en el hecho que sólo una de cada cua-tro biopsias resultará positiva para malignidad.23

Se describirán las principales característicasde la biopsia radioquirúrgica y los métodos mi-croinvasivos como la core biopsy y el mammo-tome.

BIOPSIA RADIOQUIRÚRGICA

En la década del 70 aparecen las primeraspublicaciones sobre este método, en las que seresaltaba su importancia. Hoy en día constitu-24

ye el estándar de referencia contra el que tienenque cotejarse todos los nuevos procedimientos.

Se define a la biopsia radioquirúrgica (BRQ)como la biopsia quirúrgica de una lesión no pal-pable que contempla un paso previo a la cirugía,consistente en la marcación radiológica de la le-sión con una aguja o colorante.

Como toda intervención quirúrgica, requierede hospitalización y anestesia general.

Cuando una lesión a estudiar es una masa, sepuede proceder en el mismo acto quirúrgico arealizar una biopsia por congelación (rápida) ydecidir el tratamiento; pero cuando se trata demicrocalcificaciones se recomienda la biopsiadiferida.

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Metodología 24

En su realización debe ser rigurosa y no ob-viarse ninguno de sus pasos.

1) Diagnóstico mamográfico de la lesión.

2) Ubicación topográfica y marcado de la ma-ma. Puede realizarse bajo guía ecográfica oradiológica. Si son masas visibles por ecogra-fía este método será de elección (por ser másrápido y económico). Si son microcalcifica-ciones, distorsión arquitectural o asimetríasde densidad, el método es la mamografía yasea convencional o estereotáxica, que a suvez puede ser convencional o digital.

C Localización con mamografía convencional

Pueden utilizarse dos tipos de técnicas:22

Técnica de manos libres: Se realiza unamamografía en proyección cráneo-caudal yotra lateral estricta a 90/ para una adecuadalocalización topográfica de la lesión. Se pue-de realizar con la paciente sentada o en de-cúbito dorsal.

Para introducir la aguja, se elige el puntomás cercano a la piel y si es posible en for-ma paralela a la parrilla torácica.

Una vez colocada la aguja deben repetir-se las placas mamográficas para verificar laposición de la misma y de ser correcta se re-tira la aguja dejando sólo el anzuelo, en casode utilizar arpón, o se inyecta el colorante. Sila aguja no está en posición adecuada pue-de reposicionarse o si se verifica lejos de lalesión, nunca debe traccionarse la aguja; secolocará otra y se informará al cirujano la si-tuación. Se coloca un parche adhesivo fijan-do la extremidad distal del anzuelo a la piely se envía a cirugía una mamografía cráneo-caudal y lateral a 90/, para demostrar la re-

lación aguja lesión.

Ventajas: Puede realizarse en cualquiermamógrafo y permite marcar cualquier le-sión visible en dos proyecciones con mamo-grafía. Es útil en lesiones de cuadrantes infe-riores.

Desventajas: Requiere gran experienciadel operador y mayor tiempo.

Técnica con plato perforado: El plato per-forado (o grilla) es un aditamento que traenlos mamógrafos y consiste en un compresorperforado con agujeros que a su vez tienenúmeros y letras que proporcionan las coor-denadas para elegir el sitio de punción. Latécnica es igual a la descripta para la técnicade manos libres.

Ventajas: Es más fácil, por lo tanto re-quiere menos experiencia.

Desventajas: Requiere de mamógrafos deúltima generación. La aguja se coloca parale-la a la pared torácica, lo que dificulta el ac-ceso al cirujano.

C Localización con estereotaxia

La base del método es la conversión delas coordenadas cartesianas a polares por unprograma análogo de computación, que con-siste en incidir la lesión en dos planos equi-distantes, obteniéndose las coordenadas X,Y y Z.

Se puede efectuar con equipos verticalesu horizontales. En los equipos verticales confrecuencia se producen reacciones vagalesen las pacientes, ya que están sentadas mi-rando el procedimiento.

La ventaja del equipo vertical es su me-nor costo, y puede adosarse a cualquier ma-

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mógrafo.

En los equipos horizontales la pacientese coloca en decúbito ventral en la mesa debiopsia estereotáxica que posee una aberturadonde se coloca la mama, que cae péndula yse fija por compresión con dos platos, unode los cuales tiene una ventana de puncióndonde se centra la lesión.

Para la localización se realizan mamogra-fías estereotáxicas de la lesión en dos pro-yecciones de +15/ y –15/ y las coordena-das del centro de la lesión son calculadas enel film y alimentadas en la computadora. Es-ta forma de localización permite ubicar elpunto exacto de la lesión y su profundidaddesde la piel. Una vez ubicada la aguja (éstase monta en un instrumento de precisión, alcual se extrapolan los datos suministradospor la computadora) se obtienen nuevas imá-genes para confirmar la posición correcta dela aguja y si es así, se procede a dejar el an-zuelo o inyectar el colorante.

Al finalizar el procedimiento se tomanplacas radiográficas convencionales en crá-neo-caudal y lateral estricta, para ser envia-das al cirujano.

Ventajas: Es el único método de marca-ción que permite localizar lesiones que seven en una sola proyección. La localizaciónes exacta y rápida.

Desventajas: Alto costo del equipo y en-trenamiento del operador.

La marcación puede realizarse mediantela colocación de una aguja tipo arpón o lainyección de un colorante, como el carbón,azul de metileno o azul de toluidina.

La aguja de tipo arpón tiene la ventaja deser precisa su localización, permitiendo al ci-

rujano una mínima resección. Pero sus des-ventajas son la necesidad de tener que reali-zar la cirugía inmediatamente después delprocedimiento y la posibilidad de desplaza-miento de la aguja (sobre todo en aquellasmamas adiposas).

La inyección de colorantes representaun costo significativamente menor, y tiene25

la ventaja de poder posponer la cirugía paraun tiempo posterior y la desventaja que elcolorante se puede difundir y dispersarse enlos tejidos (mucho más con el azul de metile-no que el de toluidina). El carbón evita esteinconveniente, ya que debido al mayor ta-maño de las partículas, permanecen en el si-tio inyectado de 7 a 10 días. En la actualidades de elección. El inconveniente es que pue-de provocar granulomas.

El colorante debe colocarse en la vecin-dad de la lesión. Al retirar la aguja se pue-de seguir inyectando para así dejar el regue-ro hasta la piel. Hoy en día los cirujanos pre-fieren no tener el reguero, ya que éste pue-de confundir el sitio definitivo de la lesión,y provocar un error en la extracción de lamisma.

El último método desarrollado es el ROLL(sigla en inglés que significa Radioguided OccultLesion Localization).26

Consiste en la utilización de material radio-activo para marcar la lesión mamaria, implantán-dolo a través de la guía radiológica, para poste-riormente extirpar la misma quirúrgicamente,guiados por gamma cámara manual (Europrobe).

Método: En Europa el material radioactivoutilizado es la albúmina marcada con tecnesio .99

En América se utilizan semillas de yodo por125

ser de más bajo costo y fácil acceso.

Cuarenta y ocho horas antes de la interven-

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ción quirúrgica se localiza radiológicamente lalesión y a través de una aguja acanalada se im-planta una semilla de yodo . Para garantizar125

la exacta localización de la semilla a nivel de lalesión se efectúa posteriormente una radiografíade control.

El día de la intervención bajo anestesia ge-neral, se procede a ubicar la lesión guiada porgamma cámara manual. Se realiza una incisiónarciforme sobre el punto de mayor radioactivi-dad. Se extirpa el fragmento de tejido mamario,guiados por el conteo de la gamma cámara. Seconstata que no persista radiactividad en el le-cho mamario para asegurar que la semilla y porlo tanto la lesión, se encuentren en el materialextraído. Posteriormente se envía la pieza a es-tudio radiológico simple confirmando la presen-cia del conjunto (semilla y lesión) y evaluaciónde sus bordes.

Por último se envía a estudio anátomo-pato-lógico.

Se han encontrado ventajas que alientan amuchos investigadores a comenzar con su uti-lización, tales como que no se ha observado des-plazamiento de la marcación en relación a la le-sión, el procedimiento quirúrgico se simplificapues se puede orientar la incisión y la exéresissiguiendo el conteo de la gamma cámara ma-nual. El volumen promedio de las piezas extraí-das es menor, con lo que mejora el efecto cos-mético.

Ya se están realizando en el país las primerasexperiencias, aunque la dificultad que se puedeencontrar es el costo del equipamiento.

3) Extirpación quirúrgica.

El cirujano debe resolver dos aspectos de laoperación, la incisión y la resección. En cuanto ala incisión tratará de ubicarse sobre el sitio preci-so de la lesión, eligiendo la variante más favora-

ble estéticamente. En cuanto a la resección, debeser lo suficientemente amplia para permitir cen-trar la lesión sospechosa en la pieza y estudiarlas adyacencias de la misma.

4) Señalización de la pieza resecada.

Antes de entregar la pieza al imagenólogo, elcirujano debe reparar los bordes de la pieza (su-perior y externo) con puntos de sutura, a fin deuna correcta orientación espacial de la misma, locual es de suma utilidad en caso de que la exére-sis sea insuficiente.

La pieza obtenida no debe ser seccionadapor el cirujano, para evitar tanto la distorsión dela radioarquitectura de la glándula como tam-bién el dificultar el estudio de los márgenes porparte del patólogo.

5) Radiografía de la pieza operatoria(Figuras 7 y 8).

Siempre debe realizarse la radiografía de lapieza operatoria antes de finalizar la cirugía, pa-ra comprobar que la lesión fue resecada. La ma-mografía de la pieza operatoria se realiza concompresión localizada en caso de nódulos, ycon magnificación en caso de microcalcificacio-nes. Si se comprueba que la lesión no está en lapieza, debe ampliarse la resección.

6) Fijación de la muestra durante 24 a 48 horas.

Debe fijarse la muestra con una solución deformol al 10 %.

7) Inclusión en parafina y corte en láminas.

8) Radiografía de las láminas.

Permite reubicar la lesión de una maneramás específica y señalizarle al patólogo el o loslugares puntuales en que se encuentra. Éste de-be recibir no sólo el material señalizado para la

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Figura 7. Radiografía de la pieza quirúrgica con

microcalcificaciones. Imagen magnificada.(Tabar & Dean. Atlas de mamografía. Página 155).

Figura 8. Radiografía de la pieza quirúrgica.

Marcación con arpón.(Tabar & Dean. Atlas de mamografía. Página 155).

biopsia sino también la radiografía de la piezaoperatoria y de las láminas.

9) Estudio anatomopatológico.

En caso de estudiarse microcalcificaciones esconveniente el estudio diferido, ya que existendificultades diagnósticas entre las hiperplasiasatípicas, cicatriz radiada y carcinoma in situ; le-siones que requieren un amplio análisis y que enocasiones obligan a desgastar todo el taco paraexpedirse.

Si bien la biopsia radioquirúrgica es conside-

rada un estándar de referencia, no es una técnicaquirúrgica que posee el 100% de éxito. Se hareportado un índice de error de 0,2 a 20%.27

BIOPSIAS PERCUTÁNEAS

En las últimas décadas se han desarrolladolas biopsias mamarias percutáneas guiadas porimágenes, que son una valiosa alternativa a labiopsia quirúrgica, para la evaluación de lesio-nes mamarias indeterminadas o sospechosas. Suuso se ha extendido ampliamente.

Los procedimientos percutáneos pueden rea-lizarse bajo guía ecográfica o radiológica (este-reotaxia) y existen experiencias preliminares conotros métodos como la resonancia nuclear mag-nética (RNM).28

Muchos trabajos iniciales han empleado laaspiración citológica con aguja fina. En la actua-lidad, la punción con aguja gruesa (core) es pre-ferida por muchos centros, ya que permite la ob-

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tención de un volumen de tejido que facilita elestudio histológico, disminuyendo la incidenciade muestras insuficientes, y permitiendo la mejorcaracterización de las lesiones, tanto benignascomo malignas.

Se han desarrollado nuevas técnicas con elfin de obtener mayores muestras tisulares que lasconseguidas con la core biopsy, y estas técnicaspueden ampliar el campo diagnóstico.

La elección de la modalidad de guía se basaen varias consideraciones, incluyendo la visuali-zación de la lesión, accesibilidad de la misma,disponibilidad del método, experiencia del per-sonal que interviene.

De ser visible por ecografía, esta metodolo-gía es siempre de elección, ya que tiene la venta-ja de ser más económica, accesible su equipa-miento y permitir una operatoria más rápida. Unmuestreo multidireccional es posible y la agujaes visible en tiempo real. Además no hay exposi-ción a la radiación.

Algunas lesiones ubicadas en planos poste-riores o en la prolongación axilar de la glándula,pueden ser difíciles de posicionar dentro de laapertura de la paleta de compresión para la biop-sia estereotáxica, y pueden ser más accesiblesbajo guía ecográfica.29

PROCEDIMIENTOS GUIADOS POR IMÁGENES

C Los que permiten estudio citológico de lalesión:

B Punción con aguja fina (PAAF).

C Los que permiten estudio histológico de lalesión:

B Punción con aguja gruesa: B Con pistola automática o core biopsy. B Asistida por vacío o mammotome.

A su vez todos ellos pueden ser guiados por:

B Ecografía. B Estereotaxia.

Punción bajo guía ecográfica

Existen muchas ventajas en el uso de la ul-trasonografía como guía para la realización debiopsias percutáneas. El equipamiento es más30

accesible y puede ser usado para otros propósi-tos. Todas las áreas de la mama y la axila son ac-cesibles al examen ecográfico. El muestreo mul-tidireccional es posible y la aguja puede obser-varse en tiempo real; y no hay exposición a laradiación. La principal desventaja es que la le-sión debe ser sonográficamente evidente parahacer la biopsia bajo guía ecográfica. Asimismo,las calcificaciones y algunas masas sólidas queno se logran identificar ecográficamente no pue-den ser estudiadas por este método.31

Requiere de equipos con transductores linea-les de alta frecuencia (7,5 MHz o más).

La punción puede realizarse con core (agujade 14 gauge) o mammotome (sistema de vacíocon 11 gauge).

Ventaja de la guía ecográfica: Baja radiacióny bajo costo, promueve el confort de la pacienteen la posición supina y no tiene compresión ma-maria. Es más fácil y rápida.30,31

Recientemente Scoot Soo y col. han publi-32

cado un estudio piloto utilizando la guía ecográ-fica (con los últimos avances tecnológicos quepermiten mejor resolución espacial, como sonlos transductores de 12 y 13 MHz y otras carac-terísticas técnicas) para la biopsia core y localiza-ción prequirúrgica de microcalcificaciones diag-nosticadas mamográficamente como altamentesospechosas de malignidad, con buenos resulta-dos, pudiendo abrir una puerta a la experimenta-ción futura en este tema.

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Punción bajo guía estereotáxica

La técnica ha sido ampliamente desarrolladaen el apartado "Localización con estereotaxia".

El uso de la tecnología digital aporta grandesventajas, tales como la mayor rapidez del proce-dimiento.

Las microcalcificaciones que son visibles ybien caracterizadas por medio de la radiología,deben estudiarse por este método, a menos quese encuentren en una densidad asociada.

Punción con aguja fina

Consiste en la aspiración de células con agu-ja fina de 21 a 23 gauge, para estudio citológico.El material empleado es aguja de 21 gauge y je-ringa de 10 ml, dispositivo mecánico para vacío(Cameco); es de bajo costo y ampliamente dispo-nible. Es aconsejable la presencia del citólogodurante la punción, asegurando un resultado in-mediato.23

Se puede realizar bajo guía ecográfica o es-tereotáxica. En esta última se requiere un sistemaespecial que conecte la aguja con la jeringa.

Los mejores resultados se han registrado enel Hospital Karolinska en Estocolmo.22

Desventajas y limitaciones: Falta de estanda-rización de la muestra, dificultad en las lesioneshipocelulares, se debe contar con citólogo entre-nado, los informes son limitados (benigno o ma-ligno).

Los resultados diagnósticos son altamentevariables y fuertemente dependientes del citopa-tólogo.

Se reportaron muestras inadecuadas hastaen el 47% de los casos y falsos negativos en un32% de los casos.

El uso clínico de la PAAF ha sido altamen-te cuestionado por la variabilidad de los resulta-dos reportados, encontrándose un alto porcenta-je de muestras insuficientes (34%) si el patólogono se encontraba presente, y 23% si lo estaba.La sensibilidad es baja (85% a 88%), no acepta-ble.31,33,34

Otros autores son entusiastas en el uso deeste procedimiento.35

Punción histológica con aguja gruesay pistola automática (core biopsy)

Steve Parker y col. fueron los iniciadores de27

esta tecnología, logrando estandarizar el méto-do. Luego, muchos autores han publicado sus36

experiencias con este procedimiento y fueronpublicados dos grandes estudios multiinstitucio-nales demostrando la precisión del mismo.37,38

Se emplean agujas de tipo tru-cut, actual-mente con calibres de 14 gauge, con pistola au-tomática que permite un rápido accionar, redu-ciendo molestias a las pacientes y obteniendomuestras de mejor calidad.27

En general, se acepta que la combinación deuna aguja de 14 gauge con pistola automática deexcursión larga (23 mm), a diferencia de 12 mmde las de excursión corta, es la más adecuadapara este procedimiento (Figura 9).31

En las pistolas, una vez que se coloca la agujaen posición de predisparo, se presiona el dis-parador y la parte interior de la aguja, que es laque toma el tejido, se proyecta atravesando lalesión, luego se mueve hacia atrás volviendo a laposición de predisparo y se retira quedando lamuestra cubierta por la camisa de la aguja.

Previo al procedimiento, se necesita el estu-dio mamográfico convencional de la lesión.

Bajo guía estereotáxica pueden utilizarse:

179


Figura 9. Pistola y aguja para core biopsy.(Rev Arg Rad 2000; 64:238).

Figura 10. Mesa prona.(Rev Arg Rad 2000; 64:238).

C Equipos verticales, donde la paciente es-10,31

tá sentada. En esta posición la localizaciónde la lesión de los cuadrantes inferiores esmás difícil y con mayor frecuencia se presen-tan reacciones vagales, ya que la pacienteestá observando el procedimiento. El movi-miento de la paciente también puede ser uninconveniente en la obtención de la mues-tra. Tienen la ventaja de ser equipos más10

económicos que las mesas pronas de biop-sias, adaptarse a cualquier mamógrafo y ne-

cesitar menos espacio físico.10

C Equipos horizontales: La paciente se colocaen decúbito ventral en una mesa de biopsiaestereotáxica digital, que posee una aberturadonde se coloca la mama (Figura 10). Se31,32

realiza una mamografía digital para locali-zar la lesión en dos proyecciones en +15/ y–15/, que permiten obtener coordenadasen posición tridimensional: X (horizontal), Y(vertical), y Z (profundidad). Esta localización

180


Figura 11. Pospunción. Estereoaguja en posición.(Rev Arg Rad 2000; 64:238).

estereotáxica nos informa de la real ubicación tri-dimensional de la lesión.

Una vez realizada la localización estereotáxi-ca, con anestesia local, se procede a realizar unaincisión con bisturí en la piel de 2 a 3 mm pordonde ingresa la aguja.22

Se certifica la correcta localización de la agu-ja (debe ser anterior a la lesión) documentándo-la, se efectúa el disparo correspondiente y se ve-rifica si la aguja efectivamente atravesó la lesión(Figura 11). Finalmente, se extrae la aguja con lamuestra contenida en ella. La aguja debe ser22,27

retirada y colocada nuevamente cada vez. Enla guía ecográfica esto se obvia con la técnicacoaxial donde persiste el trocar y el trayecto essiempre el mismo. Como la obtención de teji-39

do es en la "línea de disparo", se obtienen mues-tras discontinuas.

Se realizan tantos disparos (con su corres-pondiente verificación de posicionamiento) co-mo muestras se deseen obtener.

En general se debe obtener un mínimo de5 muestras en los casos de masas o densidades yde 10 muestras en los casos de microcalcifica-

ciones.31,40

Una vez extraído el fragmento del tejido, és-te debe colocarse dentro de un recipiente conformaldehído al 10%. Si se están estudiando41

microcalcificaciones, éstas deben ser radiografia-das con técnica magnificadora, sin compresión,con 23 kV y 20 mA.42,43

Es útil para el estudio histopatológico que elradiólogo separe las muestras que contienen mi-crocalcificaciones de las que no las poseen, endiferentes contenedores, que deberán ser debi-41

damente numeradas. Luego, en el análisis histo-patológico, si no se encuentran las microcalci-ficaciones donde están señaladas radiográfica-mente, el patólogo deberá volver a estudiar lamuestra y analizarla con luz polarizada para de-tectar aquellas microcalcificaciones de cristalesde oxalato de calcio que refringen con esta luz.42

Se han dado algunas explicaciones por lascuales puede ocurrir que no haya concordanciaentre el hallazgo de microcalcificaciones en losespecímenes radiografiados y el análisis histoló-gico. Algunas simplemente son arrastradas por elcuchillo de corte del micrótomo, quedando fue-ra de la placa histológica, y otras desaparecen en

181


Figura 12. Dispositivo para mamotomía.(Rev Arg Rad 2000; 64:239).

el proceso de deshidratación alcohol-xilol y pa-rafina de la muestra. El no encontrar microcal-42

cificaciones en las placas histológicas no signi-fica que no hayan existido en las muestras debiopsias, por eso es necesario siempre una ra-diografía de control de los especímenes, paratener la certeza de que han sido extirpadas.

Sólo será aceptado un diagnóstico definitivosi los hallazgos patológicos concuerdan con laapariencia mamográfica de la lesión.42

Se ha reportado un 87% a 94% de concor-dancia entre los resultados de la cirugía y la corebiopsy.44

Es posible con este método remover total-mente la lesión, sobre todo en aquellas de pe-queño diámetro (aunque es más frecuente con eluso del mammotome).

Se debe notar que de eliminarse totalmentela lesión sospechosa y resultar ésta positiva, sehabría perdido el reparo necesario para su com-pleta exéresis quirúrgica posterior. Se recomien-da por eso no realizar core biopsy en lesionesde 5 mm o menores.29

Parker sugiere la posibilidad de marcación 31

con carbón.

Una vez finalizado el procedimiento, se fa-

cilita la hemostasia mediante compresión soste-nida por 10 a 15 minutos y hielo. Se aconseja ala paciente no realizar esfuerzos con el brazohomolateral, en las siguientes 24 horas. No esnecesaria la administración de antibióticos ni lacolocación de puntos de sutura en la incisióncutánea.45

Punción histológica con aguja gruesaasistida por vacío (mammotome)

Se trata de un dispositivo para la obtenciónde fragmentos de tejido mamario, mediante lasucción producida por vacío.

Fue desarrollada por Steve Parker, Burbank yotros, en 1994.

Puede utilizar ecografía o estereotaxia paraguiarse.

El dispositivo (Figura 12), utiliza la succiónpara atraer el tejido hacia el interior de una cá-mara de colección (cesta) y luego transportar-lo por el interior de la aguja hacia fuera de lamisma.

De esta manera, las muestras pueden ser re-colectadas sin extraer la aguja de la mama.

La aguja tiene un diseño triaxial que consistede afuera hacia adentro en:

182


Figura 13. Especímenes: mamotomía (derecha)

y core biopsy (izquierda).(Rev Arg Rad 1999; 63:66).

C Una camisa exterior hueca con una aperturaen su extremo distal y múltiples pequeñosagujeros, opuestos a la apertura.

C Otra camisa interna cortadora, también hue-ca, que puede avanzar manualmente a tra-vés de la externa para cortar el tejido.

C Un pin extractor interno que empuja el es-pécimen capturado a la cámara de muestraspara su recolección.

Se encuentran disponibles agujas de 14 y11 gauge, también pueden emplearse agujas de8 gauge, que tienen una sensibilidad del 96%46,47

para determinar carcinoma invasor.

Existe consenso en que el uso de agujas de11 gauge permite la obtención de mejores mues-tras con la misma incidencia de complicacionesque las de 14 gauge, por lo que será de elecciónsiempre que esté al alcance. Comparando la ob-tención de muestras tisulares, con el mammoto-me se obtiene un peso dos veces superior al quese obtiene con la core biopsy. Se informó unamedia de 96 mg para las muestras obtenidas conmammotome y 40 mg para las obtenidas concore (Figura 13). 45

Esto trae aparejado un aumento de recupera-ción de microcalcificaciones durante los proce-

dimientos percutáneos. El procedimiento se rea-liza bajo anestesia local en la piel, y también conanestesia intraparenquimatosa, con xylocaína yepinefrina. La aguja se inserta una sola vez, através de una pequeña incisión en la piel, guiadahasta la lesión mediante ecografía o estereotaxia.La aguja se posiciona en la mama alineando elcentro de la apertura con el centro de la lesión.Mediante el uso del vacío, las muestras son as-piradas dentro del canal de la sonda; la hoja cor-tadora se proyecta hacia delante capturando lamuestra, que luego es transportada hacia abajopor el hueco de la aguja hacia la cámara de co-lección.45

Para la guía estereotáxica, la aguja debe sercolocada en forma anterior o posterior a la lesióny debe hacerse una vista estereotáxica prepun-ción para su control (Figura 14). Para la guía eco-gráfica la aguja se ubica en forma posterior a lalesión.

Luego la aguja es rotada dentro de la mama,siguiendo una dirección determinada en el di-bujo del reloj; permitiendo la toma de muestrasconsecutivas con pequeños incrementos de ro-tación de 1:30 horas. Se debe tomar un míni-45

mo de 15 muestras, sin detenerse hasta obtenerlas microcalcificaciones.

183


Figura 14. Aguja en posición.(Rev Arg Rad 2000; 64:239).

Antes de retirar la aguja, es posible rotar den-tro de la cavidad la aguja abierta para aspirar lasangre y restos de anestésico, para así dejar unacavidad llena de aire que permite el control ra-diológico. Se toma una vista estereotáxica con laaguja en el lugar, para verificar si es necesarioretirar más tejido. Una vez terminada la mamoto-mía se retira la aguja y se toma una mamografíadigital que permite observar la cavidad produci-da por la cánula (Figura 15), y si quedó o no le-sión residual. En el primer caso se produjo unabiopsia por incisión, y si la lesión fue removidatotalmente, una biopsia por escisión. La inci-48

sión cutánea no requiere puntos de sutura.

La recomendación posterior al procedimien-to y complicaciones son similares a las de la corebiopsy.

Se han utilizado clásicamente equipos demesas pronas para estereotaxia que tienen difi-cultades para el estudio de ciertas lesiones, co-mo las muy profundas cercanas a la pared toráci-ca. Actualmente están disponibles equipos conunidades verticales con un sistema de brazo la-teral que facilita el estudio de estas lesiones pro-fundas; como así también, de aquellas muy su-perficiales, o mejora el estudio en mamas muydelgadas.46

Ventajas del mammotome:

C La aguja sólo necesita ser insertada una vez. C El vacío puede emplearse para aspirar sangre

fuera del lecho de la biopsia, durante y al fi-nalizar el procedimiento.

C Debido al uso del vacío, la obtención de lasmuestras no se realiza sólo en la "línea dedisparo", y puede obtenerse tejido ubicado amayor distancia de la aguja. De esta formano sería necesaria la misma exactitud en sucolocación, como no es necesario el disparopara la obtención de tejido.

C Es posible colocar reparos radioopacos o cli-pes metálicos de titanio a través de la mismaaguja, de suma utilidad en el caso de elimi-nación completa de la lesión o para el segui-miento de la misma.48-51

C Mayor volumen de muestra (aproximada-mente 90 mg) que la core biopsy.

C Debido a que no es necesario disparar paraobtener las muestras, las pacientes con ma-mas muy delgadas para permitir la excursiónde las agujas de tipo tru-cut, pueden ser can-didatas a este procedimiento. Además, la ca-pacidad de succionar sangre permite la ob-tención de muestras de mejor calidad (se re-portó que las muestras obtenidas con pistolaautomática, en algunos casos están compues-

184


Figura 15. Mamografía digital. Se observa la

cavidad producida por la cánula.(Rev Arg Rad 1999; 63:64)

tas principalmente por material hemorrági-co, lo que limita las posibilidades diagnósti-cas). 40

La principal desventaja en comparación a lacore biopsy es su costo.

CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRELAS BIOPSIAS PERCUTÁNEAS

Ventajas

C Menor agresividad.

C Disminuyen el número de procedimientosquirúrgicos, teniendo en cuenta que sólo el30% de las lesiones sospechosas diagnosti-cadas mamográficamente corresponden a undiagnóstico de malignidad, la mayor parte delas pacientes con biopsia tendrán lesionesbenignas más que carcinoma. Realizando unprocedimiento percutáneo en el cual el diag-nóstico histológico corresponde a una lesión

benigna y ésta concuerda con la aparienciaimagenológica de la lesión, no habrá necesi-dad de realizar una biopsia quirúrgica. Seevita de esta forma una cirugía innecesaria.44

En caso de mujeres con cáncer de mamatambién puede disminuir el número de ope-raciones. Liberman encontró que se reali- 52

zó un único procedimiento quirúrgico en el84% de las mujeres, en las que el diagnósti-co de malignidad fue efectuado mediantebiopsia percutánea, versus 29% de las muje-res en las que el diagnóstico fue realizadopor biopsia quirúrgica.

Recientemente Liberman y col. encon-53

traron 80,1% de mujeres con diagnósticopercutáneo de cáncer de mama, a las que seles realizó una sola cirugía .

Mujeres con cáncer de mama diagnosti-cadas por biopsia quirúrgica, generalmenterequieren una segunda operación para am-pliar márgenes o evaluar la axila.

Los márgenes libres de tumor reducen laposibilidad de recurrencia local. Es más difi-cultoso lograr márgenes libres en carcinomaductal in situ (CDIS) (usualmente evidentecomo microcalcificaciones) que en carcino-ma invasor (que se presenta generalmentecomo masa).

En la mamografía es más difícil asegurarla extensión de la enfermedad en las lesionescon microcalcificaciones que en las masas.Con un diagnóstico previo de cáncer por mé-todos percutáneos, el cirujano puede realizaruna escisión más amplia.53

También podría evitarse un paso quirúr-gico en caso de decidir la realización del mé-todo del ganglio centinela.53

C Menor costo. Los procedimientos percu-54,55

185


táneos pueden disminuir drásticamente loscostos en el diagnóstico de las lesiones ma-marias indeterminadas y sospechosas. En elestudio de Liberman y col. se resalta que el55

ahorro anual en EE.UU. resultante del uso deéstos es aproximadamente 200 millones dedólares.

C Menor magnitud de los cambios mamográfi-cos. Es bien sabido que luego de una biopsiaquirúrgica, se producen secuelas de cambioen la mamografía, consistentes en distorsiónde la arquitectura glandular, engrosamientoo retracción cutánea y calcificaciones. Estoscambios pueden disminuir la sensibilidad yla especificidad de la mamografía.

En cambio, luego de un procedimientopercutáneo, se visualizan mínimos cambiosque desaparecen rápidamente. Kaye no en- 56

contró deformidad residual en el sitio de labiopsia en la mamografía realizada 6 mesesdespués de la core biopsy.

Limitaciones

Muchos investigadores han reportado con-cordancia de 87% a 96% entre los resultados decore biopsy estereotáxica y cirugía. Sobre to-44,57

do cuando los resultados se efectúan con la téc-nica adecuada: aguja de 14 gauge, pistolas delarga excursión y múltiples muestras. Pero exis-ten situaciones en las que los métodos percutá-neos no son capaces de encontrar carcinoma.58

Se denomina subestimación en la literaturamédica, al hallazgo en los procedimientos per-cutáneos de lesiones denominadas de alto ries-go, que luego en las biopsias quirúrgicas resulta-ron ser carcinomas, como así también el hallaz-go de CDIS que luego se comprobó que presen-taba focos de invasión.

Lesiones de alto riesgo o no concluyentes,son aquellas que no presentan todas las caracte-

rísticas para ser consideradas un carcinoma, peroque por presentar elementos proliferantes atípi-cos [hiperplasia ductal atípica (HDA), hiperplasialobulillar atípica (HLA), neoplasia o carcinomalobulillar in situ (CLIS)] o ser su diagnóstico di-ferencial dificultoso (cicatriz radiada versus car-cinoma tubular), el patólogo sugiere resecciónquirúrgica de mayor cantidad de tejido para es-tablecer un diagnóstico final.23

En algunas ocasiones las lesiones papilarespueden incluirse en esta categoría.23,59

HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA

El diagnóstico de hiperplasia ductal atípicafue más frecuentemente encontrado en el estu-dio de microcalcificaciones que en el de masas(33% vs. 5%), más frecuente en CDIS que encarcinoma invasivo (33% vs. 7%), y más frecuen-te en no comedo que en comedo CDIS (60% vs.9%).60

Cuando la core biopsy indicó HDA, en el50% de ellas la biopsia radioquirúrgica revelócarcinoma (Tabla I).61

La HDA puede estar asociada a CDIS dentroo cerca de la misma lesión. Por la alta preva-62-64

lencia de carcinoma en estas lesiones, el hallaz-go en la core biopsy de HDA es indicación deescisión quirúrgica.62,63,65

CARCINOMA DUCTAL IN SITU

La subestimación también puede ocurrir conel CDIS. Se ha encontrado que 16% a 35% con-tenían carcinoma invasor en la cirugía, cuandoel método empleado era la core biopsy con pis-tola automática, y de 0% a 19% cuando se utili-zaba la biopsia con vacío.60

El tamaño de la lesión es un aspecto impor-tante a tener en cuenta. Cuanto más grande es lalesión, mayor la probabilidad de subestimación

186


Tabla I

SUBESTIMACIÓN DE HDA POR BIOPSIA MAMARIA CORE

Estudio Pistola 14 gauge Vacuum 14 gauge Vacuum 11 gauge

Jackman, 1994

Liberman, 1995

Dershaw, 1996

Burbank, 1997

Lee, 1997

Jackman, 1997

Liberman, 1998

Brom, 1999

Philpotts, 1999

Jackman, 1999

56%

51%

54%

44%

30%

48%

20%

59%

0%

18% 13%

10%

25%

27%

Dershaw D. Rev Arg Mastol 2001; 20(69):274-278.

de invasión. Se ha visto que con lesiones mayo-res de 30 mm la subestimación de invasión esmayor.47

El carcinoma ductal in situ es consideradouna lesión precursora con alta probabilidad dedesarrollar carcinoma invasor en el mismo si-tio. 65

HLA Y CLIS

El carcinoma lobulillar in situ o neoplasia lo-bulillar es la enfermedad de pequeños ductosintralobulillares y lobulillos. Es frecuentementemulticéntrico y bilateral.

Suele ser un hallazgo incidental en la biopsiaquirúrgica, representando sólo el 1% a 3%.

La HLA es descripta como una lesión quetiene algunas pero no todas las característicasdel CLIS. Es difícil su diferenciación histopatoló-gica con el material limitado de las muestras decore.

Todavía es tema de debate qué conducta to-mar frente al hallazgo de estas lesiones en lasbiopsias percutáneas.

Dos razones pueden influir para tomar unaconducta quirúrgica: primero, el carcinoma duc-tal in situ y carcinoma lobulillar pueden coinci-dir en una misma lesión; segundo, la subestima-ción, es decir, la presencia de invasión no valo-rada. Otro factor importante es el anteceden-59,60

te de cáncer de mama que tenga la paciente.

Algunos autores optan por el seguimiento acorto plazo si no hay lesión residual en la ma-mografía o coincida con hallazgos benignos. 66

La subestimación puede disminuirse con téc-nicas de biopsia que toman mayor cantidad detejido, pero no se evita totalmente. Con el em-64

pleo del mammotome varios autores re- 43,67,68

portan una mayor especificidad del método conrespecto a la core biopsy, observando que el he-cho de adquirir un volumen de tejido mayor me-jora el diagnóstico. Así también el mayor núme-ro de muestras disminuye significativamente estesubdiagnóstico (con mammotome 10% mien-tras que con la core sólo 43%). Esto es particu-larmente importante cuando de calcificacionesse trata. El mammotome ha demostrado ser másventajoso para la recuperación de microcalcifica-ciones. La ventaja del mammotome está dada43

además, porque obtiene tejido fuera de la línea

187


Tabla II

RECUPERACIÓN DE CALCIFICACIONES VERSUS

SONDA DE BIOPSIA EN BIOPSIA ESTEREOTÁXICA

Estudio n Pistola 14 gauge Vacuum 14 gauge Vacuum 11 gauge

Liberman

Lee

Jackman

Meyer

Liberman

Meyer

Jackman

Jackman

Liberman

72

151

1.196

130

91

106

1.209

720

112

90%

88%

94%

91%

91%

100%

99%

99%

95%

Dershaw D. Rev Arg Mastol 2001; 20(69):274-278.

de disparo y en forma contigua, permite aspirarsangre de la cavidad y tomar varias muestras sinretirar la aguja. En cambio, la core obtiene pe-queñas muestras y discontinuas.

En el trabajo de Liberman y col. obtuvieron43

un 95% de recuperación de microcalcificacionescon mammotome, con una falla en la recupera-ción de las mismas del 5% (similar a la BRQ),debido generalmente a las dificultades que ofre-cen a este procedimiento (y aún más a la core),las mamas muy delgadas, lesiones muy super-ficiales o muy cercanas a la pared torácica (Ta-bla II).

REBIOPSIA

La necesidad de una nueva biopsia despuésde un procedimiento microinvasivo ha sido en-fatizada por varias publicaciones.60,69-71

Dershaw y col. describieron un rango de71

rebiopsia del 18% con core biopsy y aguja de14 gauge.

Philpotts y col. observaron que el número70

de rebiopsias se reducía cuando se utilizaba elmammotome versus core biopsy con pistola au-

tomática. El mayor volumen de muestra obtenidadisminuye la cantidad de muestras insuficientesy la discrepancia entre los hallazgos mamográfi-cos y el resultado histológico.

En caso de microcalcificaciones la rebiop-sia se produjo en 11,6% con la biopsia asistidacon vacío y 23,7% con la core. Si bien se reducela necesidad de rebiopsia, no se elimina total-mente.70

Son indicaciones para una nueva biopsia(BRQ) el hallazgo de:

C HDA, CDIS y CLIS. C Fibroadenoma con una marcada celularidad

(diagnóstico diferencial con tumor phyllo-des).

C Cicatriz radiada por la asociación con el car-cinoma tubular.

C Discordancia entre la imagen radiológica y elresultado histológico (incluyendo casos enque no se observan las microcalcificacionesen las placas histológicas).

C No recuperación de microcalcificaciones. C Material insuficiente para diagnóstico histo-

lógico. C Otras lesiones proliferantes, según criterio

188


del patólogo que interviene. C Si los hallazgos histológicos indican lesiones

inespecíficas benignas o tejido mamario nor-mal, ya que esto indica que no se han toma-do muestras de la lesión.

FALSOS POSITIVOS Y FALSOS NEGATIVOS

El falso positivo se produce cuando en labiopsia percutánea se obtiene un diagnósticohistológico de carcinoma invasor y al realizarla biopsia quirúrgica ésta es negativa (no se en-cuentra carcinoma o su componente invasor). Alrealizar la revisión de la biopsia por punción semodifica el diagnóstico inicial por uno negativo(o sólo carcinoma in situ).23

Puede ocurrir que al revisar la biopsia porpunción se confirme la presencia de carcinomainvasor. En este caso se considera un verdaderopositivo. Las causas de esta circunstancia son:

C En la biopsia percutánea se extrajo toda lalesión.

C En el examen anatomopatológico de la piezaquirúrgica se omitió el estudio del sector conel componente invasor o de toda la lesión.23

Se denomina falso negativo cuando en unalesión que resultó benigna en la biopsia percutá-nea, se comprueba luego su malignidad, ya seaen la biopsia radioquirúrgica o en el seguimientomamográfico posterior.

Si se encuentra discordancia entre el resulta-do histológico y los hallazgos mamográficos, co-mo por ejemplo una lesión categorizada comoBI-RADS 5 con informe histológico benigno, de-be realizarse una biopsia quirúrgica. Si se com-prueba la presencia de carcinoma en esta últi-ma, se obtuvo un falso negativo en la biopsia porpunción.

Se ha reportado una media de 2% de resulta-dos falsos negativos en la literatura. Estos38,72,73

resultados coinciden con el índice de falsos ne-gativos reportados para la biopsia radioquirúrgi-ca (0% a 7,9%).

Se encuentran más falsos negativos en el es-tudio de microcalcificaciones que en el de ma-sas. Parker y col. en un estudio multiinstitucio-37

nal estudiaron 6.152 lesiones, encontrando 7 fal-sos negativos sobre 4.515 masas y 8 falsos nega-tivos sobre 1.637 microcalcificaciones, con unap<0,05.

Cuando en una biopsia por punción se obtie-ne un resultado benigno y éste concuerda conlas características mamográficas, la conducta atomar es el seguimiento a largo plazo de la pa-ciente, mediante control mamográfico.72,73

Se aconseja tomar una mamografía inmedia-tamente después de la punción biopsia. El plande seguimiento recomendado es una mamogra-fía a los 6 meses, otra al cumplirse el año, y lue-go continuar con un control anual hasta comple-tar 3 años. La finalidad del seguimiento es la72

detección de falsos negativos.74

El aumento de tamaño de las masas o el nú-mero de microcalcificaciones obligan a una nue-va biopsia quirúrgica o percutánea.23,72

Los cambios radiográficos en las masas apa-recen aproximadamente a los 6 meses posterio-res a la punción biopsia, en cambio las microcal-cificaciones permanecen estables mucho mástiempo. Se han encontrado modificaciones a los12 y 24 meses y aún más.72

Remoción completa de la lesión mamográficaColocación de un reparo

La completa escisión de toda la lesión ocu-rre en 13% a 48% de todas las lesiones y en el58% a 93% de aquellas menores de 5 mm.43,51,60

Es mucho más frecuente con el uso del mam-

189


Figura 16. Mamografía digital. Se observa el clip

de titanio en la cavidad posmamotomía.(Rev Arg Rad 1999; 63:67)

motome que con la core, debido a un mayor vo-lumen de muestra extraído.

La remoción completa de toda la lesión ma-mográfica no asegura la completa resección dela anormalidad patológica.75

El propósito de la biopsia percutánea es eldiagnóstico, no el tratamiento.

Una vez extirpada la lesión se pierde el re-paro que permite su localización en caso de ne-cesitarse un procedimiento quirúrgico posterior.Esta situación puede prevenirse mediante la co-locación de un clip metálico (titanio o acero ino-xidable) (Figura 16).

El mammotome con aguja de 11 gauge es elúnico método diseñado hasta la fecha para per-mitir la colocación de este clip, que mide aproxi-madamente 2 mm y permite realizar la localiza-ción radiológica prequirúrgica.49-51

Luego de la realización de una biopsia per-cutánea con la colocación de un clip metálico,deben tomarse radiografías en dos planos, quesirvan de base para el control. Hay que tener51

en cuenta que su localización no es totalmenteprecisa y aun no se ha establecido su estabilidada largo plazo.50

Complicaciones 23,29

DOLOR

Es muy variable en cada mujer, aunque engeneral es bien tolerado. Puede ocurrir duranteel transcurso del procedimiento o posterior almismo.

En el primer caso puede manejarse aumen-tando la inyección de anestésico local. En aque-llas pacientes que refieren dolor en días posterio-res al procedimiento, pueden indicarse analgési-cos comunes (que no contengan ácido acetilsali-

cílico).

HEMATOMA Y EQUIMOSIS

La formación de hematoma ocurre en el 1%de las biopsias. En general se resuelven espontá-neamente. Son excepcionales aquellos que ne-cesitan drenaje quirúrgico.

La presencia de equimosis es habitual y re-suelve espontáneamente en 10 a 15 días.

Se debe solicitar a las pacientes suspender laingesta de antiagregantes plaquetarios, una se-mana antes del procedimiento.

Pacientes con trastornos de la coagulaciónno constituyen contraindicación absoluta.

INFECCIONES

Son poco frecuentes, por lo que no se pres-cribe medicación antibiótica profiláctica.

190


DESPLAZAMIENTO DEL EPITELIO

Puede ocurrir en cualquier procedimientoque utilice una aguja (biopsias citológicas conaguja fina, histológicas core o asistida con vacío,localizaciones prebiopsia, inyección de anestesialocal, etc.). Lo importante es que los patólogosque reciben el material estén familiarizados conesta situación, para no confundir desplazamientoepitelial con invasión, lo que causaría perjui-23,76

cio a la paciente.

Su verdadero significado biológico no ha si-do aún establecido, aunque según los datos ac-tuales parecería que estas células desplazadas noson viables.23,76

COMPARACIÓN DE AMBOS MÉTODOS:BIOPSIA RADIOQUIRÚRGICAY PERCUTÁNEA

La decisión de hacer biopsia o no a una le-sión, está fuertemente ligada a la categorizaciónde las lesiones según BI-RADS.

Mientras que aquellas correspondientes a losgrupos BI-RADS 1 y 2 no necesitan seguimientoespecial, y continúan con el screening habitual,el grupo categorizado como BI-RADS 4 y 5 ne-cesitan estudio histológico para su evaluación.

Una consideración especial lo constituye elgrupo BI-RADS 3. Si bien la ACR ha sugerido suseguimiento extendido a largo plazo, se ha vis-to en diferentes estudios que es dificultoso pa- 74

ra muchas pacientes cumplir con este requisitopor muchas razones, ya sean personales o porque no han sido debidamente informadas de laimportancia del seguimiento. Es entonces cuan-do se evalúa la posibilidad de una conducta in-vasiva que asegure el diagnóstico.

ELECCIÓN DEL MÉTODO

C La biopsia radioquirúrgica puede ser emplea-

da en el estudio de todas las lesiones sospe-chosas. De hecho constituye el estándar dereferencia contra el que deben compararselos otros métodos.

Hay que considerar que representa unmayor costo a los sistemas de salud, mayortiempo de recuperación de la paciente, loque puede representar la necesidad de licen-cias laborales. Deja secuelas de tipo estéticoy radiológicas que luego influyen en el se-guimiento posterior de la paciente.

Requiere de cirujanos expertos en el ma-nejo de la técnica y amplio conocimiento dela patología mamaria.

A su favor cuenta con el hecho de quepermite obtener el mayor volumen tisular,favoreciendo el estudio anatomopatológicocompleto, con lo cual cumple con el rol dediagnóstico.

En la Argentina, en los medios hospitala-rios en los que no es posible contar con to-do el equipamiento necesario para realizarbiopsias percutáneas, constituye el métodode elección.

Hay que tener en cuenta que no es per-fecto y se ha reportado un porcentaje de fallaen la recuperación de la lesión.

C La baja especificidad de la mamografía (25%a 30% según los autores) conduce al estudiode lesiones que en su mayoría correspondena patología benigna, una de cada cuatro le-siones será maligna. Es decir, hay un grupode mujeres con lesiones indeterminadas ma-mográficamente, pero histológicamente be-nignas, que se beneficiarían con la utiliza-ción de técnicas mínimamente invasivas, evi-tando de esta forma un procedimiento qui-rúrgico. Ya que al obtener un diagnóstico debenignidad (con concordancia imagenológi-

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ca), podría continuar con un seguimiento alargo plazo, clínico e imagenológico.

Las lesiones ubicadas dentro de las cate-gorías BI-RADS 3 y 4 (las primeras en el casoque se decida su estudio histológico) podríanincluirse en el algoritmo diagnóstico con mé-todos microinvasivos. En el caso de las mi-crocalcificaciones, y sobre todo si el foco delas mismas es pequeño, el procedimientoque mejor facilitaría su estudio es el mam-motome.

Un resultado negativo en presencia dehallazgos imagenológicos que no se corres-ponden con la histología, obliga a la realiza-ción de una BRQ.

Así también, el hallazgo anatomopato-lógico de lesiones tales como HDA, CDIS,HLA, CLIS, fibroadenoma con marcada celu-laridad, cicatriz radiada y otras situacionesespeciales conducen a la realización de unaBRQ.

En las lesiones altamente sospechosas(BI-RADS 5) la BRQ es el método de prefe-rencia, ya que un procedimiento microinva-sivo sólo agregaría un paso más a la secuen-cia, porque independientemente a los resul-tados la paciente sería sometida a una ciru-gía. Aunque hoy día, con el advenimientodel estudio del ganglio centinela, un diag-nóstico previo de malignidad justificaría elempleo del procedimiento, permitiendo elestudio de la lesión y de la axila en un solotiempo quirúrgico.61

En el caso de lesiones múltiples donde elhecho de saber si todas corresponden a le-siones malignas, cambia la conducta tera-péutica (tumorectomía o mastectomía), en-tonces sería útil un estudio percutáneo.61

CONCLUSIONES

La mamografía es el método de screeningpor excelencia para el estudio de la glándula ma-maria y su patología, que permite anticipar eldiagnóstico en etapas subclínicas. Con la tecno-logía digital ha aumentado su capacidad diag-nóstica.

El hallazgo de cáncer mamario temprano me-jora el pronóstico, favoreciendo la aplicación deterapias menos radicales, pero no menos efecti-vas, asegurando una mejor calidad de vida.

En la era de la cirugía mínimamente invasiva,el avance tecnológico aplicado a la mastologíaha acercado métodos de gran eficacia diagnósti-ca, tanto aquellos que evidencian lesiones nopalpables, como aquellos que facilitan su estudiohistológico sin secuelas evidentes, avalados portrabajos científicos que destacan su eficacia.

Las biopsias percutáneas no son métodos te-rapéuticos, pero sí pueden evitar, en ciertos ca-sos, una cirugía innecesaria; ahorrándole a la pa-ciente trastornos de índole psicológico y socialesal lograr excelentes resultados cosméticos.

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