Microbiota/Microbioma y Transplante Fecal Microbiota/Microbioma y Transplante Fecal Intestinal en Síndrome de Intestino Irritable y Intestinal en Síndrome de Intestino Irritable y

Otros Trastornos GastrointestinalesOtros Trastornos GastrointestinalesDr. Max Schmulson, MD, RFF

Profesor Titular de Medicina

Laboratorio de Hígado, Páncreas y Motilidad (HIPAM)

Unidad de Investigación en Medicina Experimental-Facultad de Medicina

Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)

Hospital General de México

Relación de la microbiota con la fisiología intestinalRelación de la microbiota con la fisiología intestinal

Adaptado de Collins S. y Bercik P. Gastroenterology 2009;136:2003-14.

Homeostasisalterada

EjeCerebro-Intestino

Fisiologíaintestinalnormal

Inflamación“fisiológica” o “controlada”

Composiciónbacteriana

estable

Incremento en la inflamación“fisiológica” sin daño tisular

Alteración encomposición

bacteriana

Estrés

Homeostasis

Fisiologíaintestinalanormal

EjeCerebro-Intestino

SII PISII PI

Síndrome de Intestino Irritable (SII)Síndrome de Intestino Irritable (SII)

• Trastorno Funcional Intestinal: Ausencia de alteraciones bioquímicas o estructurales con los métodos disponibles en la actualidad

• Prevalencia: 10-20% a nivel global, 16% en México• Ausencia de Marcadores Biológicos• Diagnóstico basado en síntomas-Criterios de Roma III• Clasificación en Subtipos: SII con Diarrea (SII-D), Estreñimiento (SII-E), Mixto (SII-

M) y No Clasificable (SII-NC)• Etiología multifactorial:

– Psicológicas– Alteraciones de la motilidad– Alteraciones en sensibilidad visceral– Alteraciones en eje cerebro-intestino – Últimamente se han propuesto alteraciones inmunológicas, inflamación de bajo grado,

sobrepoblación bacteriana del intestino delgado (SIBO)– SII Post Infeccioso (SII-PI): Posterior a enteritis bacteriana, viral, parasitaria– Disbiosis: Alteraciones en la microbiota

MS 2015MS 2015

Contenido luminal:Contenido luminal:•AlimentosAlimentos•Acidos biliaresAcidos biliares

Acidos biliaresAcidos biliaresdeconjugadosdeconjugados

SCFASCFAGasesGases

MicrobiotaMicrobiotaPatógenos Patógenos entéricosentéricos

Antibióticos Antibióticos

Incremento en Incremento en la permeabilidadla permeabilidad

de la barrera epitelialde la barrera epitelial

INTESTINOINTESTINO

LinfocitosLinfocitos C. CebadasC. Cebadas

NeuronasNeuronasaferentesaferentes

La microbiota en la patogénesis del SIILa microbiota en la patogénesis del SII

Shanahan F, Quigley EMM. Gastroenterology 2014;146:1554-63.

SCFA: Acidos Grasos de Cadena CortaSCFA: Acidos Grasos de Cadena Corta

Microbiota fecal post-gastroenteritis y en SII-PIMicrobiota fecal post-gastroenteritis y en SII-PI

Jalanka-Tuovinen J et al. Jalanka-Tuovinen J et al. Gut 2013; Gut 2013; 101136/gutjnl-2013-305994101136/gutjnl-2013-305994

AIF: Alteraciones Intestinales Funcionales AIF: Alteraciones Intestinales Funcionales *Explicó 13% de variabilidad en la microbiota*Explicó 13% de variabilidad en la microbiota

Análisis filogenético Análisis filogenético de microarreglosde microarreglos

ControlControl(N: 11)(N: 11)

No AIF-PINo AIF-PI(N: 12)(N: 12)

AIF-PIAIF-PI(N: 11)(N: 11)

SII-PISII-PI(N: 11)(N: 11)

SII-DSII-D(N: 12)(N: 12)

ControlControl(N: 11)(N: 11)

No AIF-PINo AIF-PI(N: 12)(N: 12)

AIF-PIAIF-PI(N: 11)(N: 11)

SII-PISII-PI(N: 11)(N: 11)

SII-DSII-D(N: 12)(N: 12)

15 taxas discriminaron los grupos de15 taxas discriminaron los grupos depacientespacientes

↑ ↑ BacteroidetesBacteroidetes (6.0 (6.01.4 veces)1.4 veces)↓ ↓ Clostridiales Clostridiales No cultivados (16.8No cultivados (16.816.5 veces16.5 veces))

DNA microbiano fecalDNA microbiano fecalanalizado con HITChipanalizado con HITChip

6 meses post 6 meses post C. jejuni C. jejuni (cultivo +)(cultivo +)

Correlacionaron con:Correlacionaron con:•Dolor abdominalDolor abdominal•Frecuencia de evacuacionesFrecuencia de evacuaciones•Evacuaciones sueltasEvacuaciones sueltas•Síntomas somáticos (PHQ-12)Síntomas somáticos (PHQ-12)

•No con Ansiedad/DepresiónNo con Ansiedad/Depresión

Se identificó un perfil microbiano de 27 taxas*Se identificó un perfil microbiano de 27 taxas* Indice de Disbiosis MicrobianaIndice de Disbiosis Microbiana

33%33% 25%25% 9%9% 17%17% 8%8%

42%42% 85%85% 67%67%

Metanógenos (p<0.05)Metanógenos (p<0.05)

R. torques R. torques likelike (p<0.05)(p<0.05)

Primers analizados:Primers analizados:(Archaea, (Archaea, Bacteroides-Prevotella-Bacteroides-Prevotella-Porphyromonas,Porphyromonas,Ruminococcus torques, Ruminococcus torques, Collinsella aerofaciens)Collinsella aerofaciens)

Abundancia correlacionó Abundancia correlacionó inversamente con:inversamente con:

•Frecuencia de evacuaciones sueltasFrecuencia de evacuaciones sueltas

•Aumento en sensación de dolorAumento en sensación de dolor•MastocitosMastocitos•Genes de IL-6 y TNF (PBMC)Genes de IL-6 y TNF (PBMC)

qPCRqPCR

Roma IIRoma II

Alteraciones encontradas en la microbiota en SIIAlteraciones encontradas en la microbiota en SIIReferenciasReferencias Método utilizadoMétodo utilizado Cambio encontradoCambio encontrado

Balsari 1982 (SII:20, C:20), Si 2004 (SII:25, C:25), Matto 2005 (SII:26, C:26), Carroll 2010 (SII-D:10, C:10)

CultivosCultivos Bifidobacterias (Filotipo Actinobacterias), Lactobacilos

(Firmicutes), Anaerobios

Enterobacterias, Aerobios

Matto 2005 (SII:26, C:26), Malinen 2005 (SII:27, C:22)

PCR-DGGE/qPCR (Amplificación (Amplificación por Reacción en Cadena de la por Reacción en Cadena de la Polimerasa-Electroforesis en Gel con Polimerasa-Electroforesis en Gel con Gradiente Desnaturalizante)Gradiente Desnaturalizante)

Anaerobios, Lactobacilos en SII-D

Aerobios

Kerckhoffs 2009 (SII:41, C:26) FISHFISH ((HibridaciónHibridación in situ in situ con con Fluorescencia)Fluorescencia) Visualización directa de la localización espacial de secuencias específicas

Bifidobacterias

Firmicutes

Rajilic-Stojanoovic 2011 (SII:62, C:42), Saulnier 2011 (SII-Niños:22, C:22)

MicroarreglosMicroarreglosMaterial biológico y sintético. Se puede analizar la presencia y/o expresión de un gran número de genes de manera simultánea

Bacteroidetes (Filotipo Bacteroides), Bifidobacterias

Firmicutes

Krogius-Kurikka 2009 (SII-D:10, C:23), Rajilic-Stojanoovic 2011 (SII:62, C:42), Saulnier 2011 (SII-Niños:22, C:22, Jeffery 2012 (SII:37, C:20)

Pirosecuenciación 16S Pirosecuenciación 16S (Secuenciación Masiva no (Secuenciación Masiva no Fluorescente) Fluorescente) En presencia de varias especies, por análisis bioinformático se puede identificar diferentes especies bacterianas

Bacteroidetes, Bifidobacterias, Actinobacterias

Firmicutes, Proteobacterias

Modificado de Mayer EA y cols. Gastroenterology. 2014;146:1500-12.

•La composición de la microbiota en SII es diferente que la de sujetos normales. La composición de la microbiota en SII es diferente que la de sujetos normales.

•La disbiosis- ocurre tanto en adultos como en niños con SII. La disbiosis- ocurre tanto en adultos como en niños con SII.

•Debido a la heterogeneidad del SII y al empleo de diferentes métodos para el Debido a la heterogeneidad del SII y al empleo de diferentes métodos para el estudio de la microbiota intestinal, no es posible establecer una composición estudio de la microbiota intestinal, no es posible establecer una composición microbiana propia del SII. microbiana propia del SII. Nivel 3, Recomendación de Grado BNivel 3, Recomendación de Grado B

Revisión basada en evidenciasRevisión basada en evidencias

Estrategias disponibles actualmente para modificar Estrategias disponibles actualmente para modificar la microbiota: Reporte de la Fundación de Romala microbiota: Reporte de la Fundación de Roma

Simrén M y cols. Gut. 2013;62:159-76. Simrén M y cols. Gut. 2013;62:159-76. MS 2014MS 2014

Menos invasivoMenos invasivoy/o seguroy/o seguro

Mas invasivo y/o Mas invasivo y/o menos seguromenos seguro

Menos efectivoMenos efectivo Más efectivoMás efectivo

*Farmabióticos; 'FODMAPs: Oligo, Di, Monosacárdios y Polioles Fermentables*Farmabióticos; 'FODMAPs: Oligo, Di, Monosacárdios y Polioles Fermentables

AntibióticosAntibióticosLuminalesLuminales

LoperamidaLoperamida

ProbióticosProbióticosPrebióticos*Prebióticos*

Dieta Exclusión Dieta Exclusión SistemáticaSistemática Dieta Baja FODMAPsDieta Baja FODMAPs

Suspender IBPsSuspender IBPs

Incremento en la incidencia de SIBO durante el Incremento en la incidencia de SIBO durante el tratamiento con IBPstratamiento con IBPs

%% %%p<0.005p<0.005

p<0.001p<0.001

p<0.001p<0.001 p<0.001p<0.001

Lombardo L et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;103:504-8.

IBPs y síntomas intestinales en 1851 pacientes que IBPs y síntomas intestinales en 1851 pacientes que consultaron al Gastroenterólogo en Méxicoconsultaron al Gastroenterólogo en México

55.9 52.4 44.7

44.1 47.6 55.3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Síntomas Intestinales

(N=1349)

SII (N=1013)

Distensión Subjetiva (N=1112)

Antes de IBPs Después de IBPs

6274

5560

0

20

40

60

80

100

Antiespasmódicos Antibióticos

Procinéticos Antiflatulentos

Frecuencia de Síntomas Respuesta Satisfactoria segúnFrecuencia de Síntomas Respuesta Satisfactoria según TratamientoTratamiento

Schmulson M, Frati A. Rev Gastroenterol Méx. 2014; 79(Supl. 2):36.

%% %%

p<0.001p<0.001

(82% Rifaximina)(82% Rifaximina)

Tiempo de tratamiento con IBPs de acuerdo con la Tiempo de tratamiento con IBPs de acuerdo con la indicaciónindicación

PacientesPacientes(N=694)(N=694)

56.9%56.9%

20.6%20.6%

3.7%3.7% 6.9%6.9%11.9%11.9%

La dieta baja en carbohidratos fermentables, reduce La dieta baja en carbohidratos fermentables, reduce las Bifidobacterias en heces de pacientes con SIIlas Bifidobacterias en heces de pacientes con SII

Los fructo-oligosacáridos y los galacto-oligosacáridos tiene un efecto prebiótico que estimula la Los fructo-oligosacáridos y los galacto-oligosacáridos tiene un efecto prebiótico que estimula la proliferación de Bifidobacterias, pero se desconoce el efecto de una dieta baja en FODMAPs. proliferación de Bifidobacterias, pero se desconoce el efecto de una dieta baja en FODMAPs.

Estudio de 4 semanas de CHO de cadena corta fermentables, sobre la microbiota de pacientes Estudio de 4 semanas de CHO de cadena corta fermentables, sobre la microbiota de pacientes con SIIcon SII

Staudacher HM y cols. J Nutr. 2012;142:1510-8.

Hibridación in situ con fluorescencia (FISH) en materia fecal fresca

Eficacia de prebióticos, probióticos y simbióticos en Eficacia de prebióticos, probióticos y simbióticos en el SIIel SII

SíntomasSíntomas Probióticos vs Probióticos vs PlaceboPlacebo

SMD; (IC95%)SMD; (IC95%)HeterogeneidadHeterogeneidad

ProbióticoProbiótico

Síntomas globales/

Dolor abdominal

-0.25 (-0.36, -0.14)I2=27%, p=0.11

Tendencia con Bifidobacterium

Distensión subjetiva

-0.15 (-0.27, -0.03) I2=16%, p=0.26

Bifidobacterium

Flatulencia -0.23 (-0.38, -0.07)I2=0%, p=0.63

Combinaciones, Lactobacilllus

Urgencia -0.10 (-0.30, 0.10)I2=20%, p=0.28

RR: 0.79 (IC95% 0.70, 0.89)RR: 0.79 (IC95% 0.70, 0.89)Heterogeneidad (IHeterogeneidad (I22=72% p<0.001=72% p<0.001))

Ford A y cols. Am J Gastroenterol. 2014;109:1350-65.Ford A y cols. Am J Gastroenterol. 2014;109:1350-65.

No se encontraron estudios con Prebióticos y los No se encontraron estudios con Prebióticos y los Simbióticos no ofrecen ningún beneficioSimbióticos no ofrecen ningún beneficio

SMD: Diferencia Media EstandarizadaSMD: Diferencia Media Estandarizada

%%

ElEl Bifidobacterium infantis Bifidobacterium infantis 35624 normaliza la 35624 normaliza la respuesta proinflamatoria Th1respuesta proinflamatoria Th1

El El B. infantis B. infantis 35624 mejoró significativamente el dolor abdominal, la sensación 35624 mejoró significativamente el dolor abdominal, la sensación subjetiva de distensión abdominal y la dificultad en el paso de las evacuacionessubjetiva de distensión abdominal y la dificultad en el paso de las evacuaciones

O’Mahony L y cols. Gastroenterology 2005;128:541-51.

5050

100100

150150

200200

250250

300300 p=0.001Pre-TratamientoPre-TratamientoPost-TratamientoPost-Tratamiento

Relación IL-10:IL-12Relación IL-10:IL-12

B. Infantis 35624 L. salivarius 4331 Placebo Controles sanosB. Infantis 35624 L. salivarius 4331 Placebo Controles sanos

El uso de una combinación de probióticos modula la El uso de una combinación de probióticos modula la actividad cerebralactividad cerebral

Disbiosis en roedores:• Altera mecanismos de señalización• Induce conductas emocionales• Reflejos viscero-nociceptivos

Estudio en mujeres sanas:• Probióticos x 4 semanas

• Bifidobacterium animalis/lactis• Streptococcus thermophiles• Lactobacillus bulgaricus• Lactococcus lactis/lactis

• Prueba de Atención a Caras con Emociones

• Conectividad intrínseca del cerebro x RMF: Red funcional afectiva, viscerosensorial y somatosensorial

Tillisch K y cols. Gastroenterology. 2013;144:1394-1401.MS 2014MS 2014

Eficacia de la Rifaximina en pacientes con SII: Eficacia de la Rifaximina en pacientes con SII: MetaanálisisMetaanálisis

Revisión sistemática MEDLINE, EMBASE, PubMed, CINAHL, WOSRevisión sistemática MEDLINE, EMBASE, PubMed, CINAHL, WOS

Estudios aleatorizados, controlados con placebo en SII: Estudios aleatorizados, controlados con placebo en SII: 3403 citas, 18 relevantes/5 cumplieron criterios de inclusión: 1803 pacientes (96% SII-No E)3403 citas, 18 relevantes/5 cumplieron criterios de inclusión: 1803 pacientes (96% SII-No E)

VariablesVariables EstudiosEstudios

(N)(N)

Tasa de Respuesta (%)Tasa de Respuesta (%) RMRM IC95%IC95% pp

RifaximinaRifaximina PlaceboPlacebo

Mejoría Mejoría GlobalGlobal

55 4242 3232 1.571.57 (1.29, 1.91)(1.29, 1.91) 0.00380.0038

Distensión Distensión SubjetivaSubjetiva

44 4242 3232 1.551.55 (1.27, 1.89)(1.27, 1.89) <0.0001<0.0001

•EA (EA (10%), Rifaximina=Pb: Cefalea, infección respiratoria alta, urinaria, nauseas, vómito, diarrea.10%), Rifaximina=Pb: Cefalea, infección respiratoria alta, urinaria, nauseas, vómito, diarrea.•EAS (<2%), Rifaximina=PbEAS (<2%), Rifaximina=Pb•No C. difficileNo C. difficile

Mejoría del Dolor Abdominal (N=4) y Consistencia de Evacuaciones (N=3)Mejoría del Dolor Abdominal (N=4) y Consistencia de Evacuaciones (N=3)

Menees SB y cols. Am J Gastroenterol Menees SB y cols. Am J Gastroenterol . . 2012;107:28-35.2012;107:28-35.

Antibióticos o bacterioterapia para el SII-Post GiardiasisAntibióticos o bacterioterapia para el SII-Post GiardiasisEpidemia de Giardiasis, Bergen-Noruega, Otoño 2004.

1500 pacientes tratados con Metronidazol, 10% persistieron con síntomas: SII-PI

Pacientes Pacientes hospitalizadoshospitalizados

N: 124N: 124

Parásitos/quistesParásitos/quisteserradicados: erradicados:

84(68%)84(68%)

Rifaximina Rifaximina (200mg TID x 8 d) +(200mg TID x 8 d) +

Metronidazol Metronidazol (400mg BID x 10 d)(400mg BID x 10 d)

N: 18N: 18

Nauseas, Dolor Nauseas, Dolor abdominal, abdominal,

diarrea, diarrea, estreñimiento, estreñimiento,

anorexia.anorexia.LBTLBT

Transplante de Transplante de cultivo fecal vivo* cultivo fecal vivo* intraduodenal por intraduodenal por

endoscopía endoscopía N: 10N: 10

Controles, N: 16Controles, N: 16SCFA Fecales, N: 9SCFA Fecales, N: 9Grasa Fecal , N: 7Grasa Fecal , N: 7

SCFASCFAGrasa Grasa FecalFecal

H+ espirado H+ espirado redujo ligeramente con antibióticos pero no con bacterioterapia. redujo ligeramente con antibióticos pero no con bacterioterapia. SCFASCFA no cambiaron. no cambiaron.

Morken MH et al. Scand J Gastroenterol. 2009;44:1296-303. Morken MH et al. Scand J Gastroenterol. 2009;44:1296-303.

2 Estudios pilotos2 Estudios pilotos

*1997: Heces de *1997: Heces de mujeres mujeres escandinavas escandinavas sanas, sanas, Edad media,Edad media,Dieta occidental Dieta occidental

Transplante fecal en SII refractario a tratamientoTransplante fecal en SII refractario a tratamiento

70% 72% 69% 67%

50%45%

N: 13 (Mujeres 54%); Edad: 45 (23-75)N: 13 (Mujeres 54%); Edad: 45 (23-75)Historia de SII: 73 meses (12-180); Historia de SII: 73 meses (12-180); SII-D: 9, SII-E: 3, SII-M: 1SII-D: 9, SII-E: 3, SII-M: 1Transplante intraduodenal por endoscopíaTransplante intraduodenal por endoscopía

Bienestar General (Bueno=1, Aceptable=2, Pobre=3), Antes vs Después (N)Bienestar General (Bueno=1, Aceptable=2, Pobre=3), Antes vs Después (N)Bueno: 0 vs 3, Aceptable: 4 vs 6, Pobre: 9 vs 4Bueno: 0 vs 3, Aceptable: 4 vs 6, Pobre: 9 vs 4

Pinn D y cols. Am J Gastroenterol. 2013;108(Suppl.1):S563. MS 2014MS 2014

Seguimiento Seguimiento 11 (9-19) 11 (9-19)

mesesmeses

DonadoresDonadoresConyugues: 38%Conyugues: 38%Familiares primer grado: 31%Familiares primer grado: 31%No relacionados: 31%No relacionados: 31%

Carcinogénesis del colon inducida por disbiosis

Modificado de Abreu MT, Peek RM. Gastroenterology. 2014;146: 1536-46.

Acumulación MutacionesAcumulación Mutaciones InflamaciónInflamación

Cáncer de ColonCáncer de Colon

Genes de proliferación celularGenes de proliferación celular

DisbiosisDisbiosis

ROS/RNSROS/RNS Toxinas BacterianasToxinas Bacterianas

Daño del DNADaño del DNA

Vía Vía NFkB/WntNFkB/Wnt

Citocinas Citocinas proinflamatoriasproinflamatorias

Vía Vía NFkB/WntNFkB/Wnt

MAMPsMAMPs

Myd88Myd88

MAMPs: Patrones Moleculares Asociados a MicrobiosMyd88: Adaptador que traduce señales de TLR

Factores ambientalesFactores ambientalesCCR: →CCR: →-Mutaciones-Mutaciones Genes supresores Genes supresores y Oncogenesy Oncogenes--BacteroidesBacteroides FusobacteriuFusobacteriu CoriobacteridaeCoriobacteridae StreptococcaceaeStreptococcaceae--↓↓Productoras deProductoras de ButiratoButirato

Alta en carnes y grasas:Alta en carnes y grasas:Generan AB, substratos Generan AB, substratos para bacterias para bacterias 77αα-dehidroxilantes: -dehidroxilantes: AB Primarios AB Primarios → → Secundarios Secundarios (Litocólico, Deoxicólico)(Litocólico, Deoxicólico)

Alta en fibra:Alta en fibra:Fermentación de CHOFermentación de CHOProducción de SCFAProducción de SCFA(Acetato, Propionato, (Acetato, Propionato, Butirato) antitumoralButirato) antitumoral

Microbiota y Cáncer (CA) de Esófago

• Factores de riesgo: Factores de riesgo: RGE, Barrett RGE, Barrett

• Disminución de riesgo: Disminución de riesgo:

H. pylori H. pylori

– Suprime secreción ácida por Suprime secreción ácida por atrofia gástrica y disminuye RGEatrofia gástrica y disminuye RGE

• Erradicación del Erradicación del H. pyloriH. pylori: : Alteraciones en el Alteraciones en el microbioma gástricomicrobioma gástrico

– Pueden contribuir al RGE, Pueden contribuir al RGE, Barrett y Adeno CA Barrett y Adeno CA

• Inflamación y metaplasia del Inflamación y metaplasia del esófago distal: esófago distal:

Alteran la microbiota de esta zonaAlteran la microbiota de esta zona Modificado de Abreu MT, Peek RM. Gastroenterology. 2014;146: 1536-46.Yang L y cols. Gastroenterology. 2009;137:588-97.

H pylori+H pylori+ H pylori-H pylori-

Cambio Cambio en laen la

microbiotamicrobiota

Esófago NormalEsófago Normal

(Gram+ > Gram-)(Gram+ > Gram-)

RGERGE

(Gram- > Gram+)(Gram- > Gram+)

Microbioma Tipo I Microbioma Tipo IIMicrobioma Tipo I Microbioma Tipo II

LPS LPS

TLR4TLR4

NF-kBNF-kB

IL-1IL-1ββ, IL-6, IL-8 TNF, IL-6, IL-8 TNFαα

16S rRNA16S rRNA

iNOSiNOS

Dis

min

uye

el

to

no

EE

ID

ism

inu

ye

el

ton

o E

EI

Ret

ard

a v

aci

am

ien

to g

ástr

ico

Ret

ard

a v

aci

am

ien

to g

ástr

ico

Conclusiones• Se ha reconocido que la microbiota intestinal es diferente en pacientes

con SII que en sujetos sanos, pero no se ha podido establecer una microbiota característica de este trastorno.

• Los IBPs, cambios en la dieta, probióticos, prebióticos y antibióticos luminales, pueden modificar la microbiota en SII.

• El H. pylori se ha asociado con CA gástrico. Sin embargo, su erradicación permite el florecimiento de un microbioma que puede asociarse con Adeno CA del esófago.

• La interacción dieta alta en grasa/ácidos biliares/microbiota, puede estar relacionada con el CCR, mientras que las bacterias productoras de butirato, parecen ser protectoras.

• El transplante de microbiota fecal es una opción terapéutica potencial para el SII y otras patologías gastrointestinales.

MS 2014MS 2014

Rodríguez-Fandiño O, Hernández-Ruiz J, Schmulson M.J Neurogastroenterol Motil. 2010;16:363-73.J Neurogastroenterol Motil. 2010;16:363-73.