MICROALBUMINURIA EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 HIPERTENSOS.

ESTUDIO MAGALAlberto Del Alamo Alonso1, Juan

Simón Torre Exposito2, Ruben Blanco Rodriguez3, Jose Mª

Fernandez Villaverde4, Antonio Gonzalez Alvarez5, Manuel Gonzalez

Rodriguez6 y el grupo MAGAL

1: C.S.Novoa Santos (Orense), 2: C.S. Ordenes (La Coruña), 3:C.S. Boiro (La Coruña), 4:C.S.Ribeira (la Coruña), 5:C.S. Novoa Santos (Ourense), 6:C.S. Novoa Santos (Ourense)

Con la colaboración de

Diabetes Mellitus en el mundoUna epidemia creciente

World Health Organization. The World Health Report 1997.

Estimatedprevalence(millions)

Africa America EasternMediterranean

Europe SoutheastAsia

WesternPacific

0

10

20

30

40

50

60

70

80 Year 1995 2000 2025

20%

Disfunción eréctil

Retinopatía

21%

Neuropatía

12%

Nefropatía

18%

En la DM tipo 2 el riesgo de padecer insuficiencia renal es 25 veces superior

HTA: PA 140/90 mmHg

Tarnow L et al. Diabetes Care 1994; 17: 1247-1251.

Prevalencia de HTA en Diabetes tipo 2

Prevalencia de hipertensión

(%)

0

50

100

71

9093

80

Normoalbuminuria (n = 323)

Microalbuminuria (n = 151)

Macroalbuminuria (n = 75)

Total (n = 549)

La HTA es el factor de riesgo asociado, no metabólico,

más relevante en la enfermedad diabética

RIESGO CONTÍNUO CARDIOVASCULARRIESGO CONTÍNUO CARDIOVASCULAR

Modificado de Mogensen, Am J Kid Dis 2001; 37 (Supl 2) S2-S6

Progresión de la ND en la DM tipo 2

Cambios funcionales

Insuficiencia renal Diálisis y TRProteinuria

Diabetes clínica tipo 2

Cambios estructurales

HTA

Microalbuminuria

Normoalbuminuria Anemia

Años

2 5 10 20 30

El riñón informa precozmente acerca del resto

del árbol vascular

Marcador de enfermedad de pequeños vasos

tanto en riñón como en corazón

Indicador de lesión vascular

Marcador precoz de nefropatía diabética y RCV

Predictor de mortalidad cardiovascular

Incrementa la tasa de mortalidad un 20-40 veces

Microalbuminuria en la DM

Grados de proteinuria en la DM

30 mg/24 h 300 mg/24 h 3,0 g/24 h

NORMAL MICRO-ALBUMINURIA

Nefropatía diabética INCIPIENTE

PROTEINURIA

Nefropatía diabética

ESTABLECIDA

RANGO NEFRÓTICO

30 mg/gr creat 300 mg/gr creat

2,3%2,8%2% VIVIIII - IICUANDO APARECE LA ALBUMINURIA YA EXISTE NEFROPATIA

Proteinuria, Riesgo de Cardiopatìa Coronaria y AVC en DM 2

Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039

Proteinuria <150 mg/L Proteinuria 150–300 mg/L Proteinuria >300 mg/L

AVC CC

P<0.001P<0.001

Inci

den

cia

(%

)

0

10

20

30

40

La relación es continua, y existe incluso en niveles de MAU que hoy son considerados normales

FG 75 ml/min/1,73 m2 n 594 (23,6%)

FG 60-74,9 ml/min/1,73 m2 n 994 (39,5%)

FG 45-59,9 ml/min/1,73 m2 n 730 (29,0%)

FG < 45 ml/min/1,73 m2 n 197 (7,9%)

Cardiopatíaisquémica

Enfermedadcerebrovascular

Enfermedadarterial

periférica

Insuficienciacardiaca

Hipertrofiaventricularizquierda

FG, filtrado glomerular

Grupo Oviedo Hipertensión 2005 Gorostidi et al. Hipertensión 2005; 22: 58

Prevalencia de trastornos clìnicos asociados segùn la

Funciòn Renal

Estimada por la ecuación MDRD modificada (Levey)

7,3

2,7 2,4

10,910,37,8

4,3 3,1

11,1

15,6

8,9

3,9

7,9

12,3

23,6

18,9

11,8

20,9

9,0

24,0

0

10

20

30

40

50

– 5-10% de la población no diabética

– 5-20% de los hipertensos

• varía según el tratamiento y ámbito del estudio:

MAP o realizados en unidades de HTA (20-40%)

– 23% de los diabéticos tipo 1

– 35% de los diabéticos tipo 2

• macroalbuminuria 5%

• insuficiencia renal 5-8%

Prevalencia de microalbuminuria

El paciente con enfermedad renal crónica presenta una muy alta morbimortalidad, especialmente cardiovascular, mas relevante en diabéticos.

Este riesgo CV es mayor conforme se deteriora la función renal

Por ello las actitudes más importantes para prevenir la nefropatía diabética son: La reducción de la microalbuminuria (en nefropatía

incipiente). La prevención de la microalbuminuria (cuando no hay

nefropatía).

La albuminuria es tóxica

Objetivos

Conocer la prevalencia de albuminuria

(MAU) y morbilidad cardiovascular, en

población diabética e hipertensa

atendida en el ámbito de atención

primaria (AP) en España y su relación

con el tiempo de evolución de la

diabetes.

Diseño

Estudio transversal, nacional, multicéntrico en

pacientes hipertensos y diabéticos seguidos por

médicos de Atención Primaria de toda España.

Cada investigador incluyó 12 pacientes:

2 pacientes HTA sin alteración del metabolismo HC.

6 pacientes HTA con glucemia basal alterada

4 pacientes HTA con DM2 conocida

Metodos

Talla, peso y PA se midieron en condiciones de práctica clínica

Se midió la relación albúmina/creatinina en primera orina de la mañana

mediante tiras Microalbustix. Se definió MAU+ a la relación albumina/creatinina

>3,4 mg/mmol. El filtrado glomerular (FG) se calculó por la

fórmula MDRD abreviada MDRDa = 186 × [creatinina(mg/dL) sérica] –1.154 × [edad] – 0.203 × [0.742 en mujeres]

Escala colorimétrica de Microalbustix®

Descripción general de la población de estudio

N=3156 Media DE

Edad (años) 64,8 9,1

IMC (Kg/m2) 30,3 4,6

PAS (mm Hg) 142,1 14,2

PAD (mm Hg) 81,7 8,6

Variable Mediana Q1- Q3

Alb/creat(mg/mmol)

4,5 1,7- 9,1

FG (ml/min/1,73m2)

69,7 58,3 – 82,9

Descripción general de la población de estudio

Riesgo de MAU por años de evolución de la diabetes

1

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

1,8

1,9

2

0-4 años 5-9 años 10-14 años ≥15 años

0-4 años 5-9 años 10-14 años ≥15 años

El riesgo (OR) aumentó 1,3 veces en los pacientes de 5-9 años de evolución conocida de su enfermedad, 1,96 veces en los de 10-14 años y 1,6 veces en los de ≥15 años con respecto a los pacientes con ≤ de 4 años de evolución de su DM2.

Variable independiente: Tiempo de evolución de DM2 Odds ratio IC (95%)

Tiempo de evolución agrupando en cuatro

intervalos

0-4 años (categoría de referencia)

5-9 años 1,30 (1,04-1,63)

10-14 años 1,96 (1,50-2,57)

≥15 años 1,64 (1,22-2,21)

Riesgo de FG por años de evolución de la diabetes

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

2,2

2,4

2,6

2,8

3

0-4 años 5-9 años 10-14 años ≥15 años

0-4 años 5-9 años 10-14 años ≥15 años

El riesgo (OR) aumentó 1,9 veces en los pacientes de 5-9 años de evolución conocida de su enfermedad, 2,3 veces en los de 10-14 años y 2,8 veces en los de ≥15 años con respecto a los pacientes con ≤ de 4 años de evolución de su DM2.

Variable independiente: Tiempo de evolución de DM2 Odds ratio IC (95%)

Tiempo de evolución agrupando en cuatro

intervalos

0-4 años (categoría de referencia)

5-9 años 1,93 (1,51-2,48)

10-14 años 2,33 (1,79-3,04)

≥15 años 1,82 (2,10-3,78)

Riesgo de enfermedades asociadas (por años de evolución de la DM)

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

2,2

0-4 años 5-9 años 10-14 años ≥15 años

0-4 años 5-9 años 10-14 años ≥15 años

El riesgo (OR) aumentó 1,4 veces en los pacientes de 5-9 años de evolución conocida de su enfermedad, 1,8 veces en los de 10-14 años y 2 veces en los de ≥15 años con respecto a los pacientes con ≤ de 4 años de evolución de su DM2.

Variable independiente: tiempo de evolución de DM2Odds ratio

IC (95%)

Tiempo de evolución agrupando en cuatro

intervalos

0-4 años (categoría de referencia)

5-9 años 1,39 (1,14-1,70)

10-14 años 1,83 (1,47-2,27)

≥15 años 2,04 (1,59-2,63)

Conclusiones

La MAU es un marcador de riesgo modificable en

los hipertensos con DM2 y es una alteración precoz

que aumenta con los años de evolución.

El factor tiempo es un dato importante a tener en

cuenta ya que se asocia además, con mayor deterioro

del Filtrado Glomerular, y más Enfermedad Vascular.

Conclusiones

Las estrategias útiles para prevenir y manejar la nefropatía diabética precoz

– Control metabólico de la glucemia

– Control de factores de riesgo:• Hipertensión: PA<130/80.

• Dislipemia: LDL <100 mg/dl

– Bloqueo del sistema renina-angiotensina

– Cambios en estilo de vida: dieta, tabaco, sedentarismo

– Detección precoz de la microalbuminuria