Micosis sistémicas endémicas

Dr. Messina Fernando

Médico Infectólogo

Magister en Micología médica

Hospital FJ Muñiz, C.A.B.A

Áreas geográficas delimitadas

Histoplasmosis Paracoccidioidomicosis

y Coccidioidomicosis

Geófilos

Ingresan por Vía Inhalatoria

Fase levaduriforme en muestras biológicas

Fase infectante es la micelial o filamentosa

Dimorfos

Histopatología Formación de Granuloma con necrosis caseosa

Ingreso x vía Inhalatoria Micosis Infección:

90% Asintomático 5% Sintomático inespecífico Autolimitado

Micosis Enfermedad

Por alto inoculo o por inmunodeficiencia o por alteraciones estructurales de la vía respiratoria o de la inmunidad local pulmonar.

Reactivación foco primario reactivación secundaria

Histoplasmosis

Dr. Messina Fernando

Médico Infectólogo

Magister en Micología médica

Hospital FJ Muñiz, C.A.B.A

Ashraf N, Kubat RC, Poplin V et al. Re-drawing the Maps for Endemic Mycoses.

Mycopathologia 2020 Feb 10. doi: 10.1007/s11046-020-00431-2.

Agente causal

Fase teleomorfa: Ajellomyces capsulatus.

CLASIFICACIÓN CLÁSICA

Histoplasma capsulatum tiene tres variedades:

H. capsulatum var.

capsulatum. H. capsulatum var. duboisii.

H. capsulatum var. farciminosum.

Nueva clasificación (Molecular)

8 clados

HISTOPLASMOSIS

Hongo dimorfo - geófilo

Tejidos :

Levaduras ovales, 2-4 um

Pared celular:

Giemsa (-) PAS (+) Grocott (+)

Núcleo = 1

Levaduras generalmente Intracelulares

(Macrófagos, células gigantes)

HISTOPLASMOSIS

Epidemiología :

Distribución universal: predominio en América y Africa

Clima subtropical o templado y húmedo

Suelos ricos en sustancias orgánicas de pH ácido (excretas de

aves , murciélagos) desarrollo de la fase saprófita micélica.

Medios de cultivo 28ºC :

Colonias vellosas blanco/canela

Micelio fino ramificado tabicado hialino con macroconidias verrugosas y microconidias lisas

HISTOPLASMOSIS

Medios de cultivo 37ºC :

Yeast form growing at 37C in the laboratory. Phase contrast microscopy, 37C, 630X.

HISTOPLASMOSIS

Epidemiología :

Contagio tanto rural como urbano

+++ sexo masculino (relación 29 a 1)

No existe contagio interhumano

Asociado a actividades laborales/recreacionales: excavaciones,

demoliciones, transporte de madera, camping, exploración de

cavernas, limpieza de jaulas de aves.

HISTOPLASMOSIS

Patogenia:

Diseminación hematógena – Rta

celular 2-3 semanas

microconidias

Histopatogenia

Inhalación de microconidias: fase filamentosa

Microconidias germinan: fase levaduriforme

Rta 1º inespecífica: neutrofilos

Macrófagos fagocitan a estas levaduras

Transporte hacia ganglios linfáticos, hígado y otros órganos del sistema fagocítico-mononuclear.

Lth17 activan macrófagos para aumentar su capacidad fungicida

Granulomas ….control de la infección….calcificación: enfermedad asintomática o abortiva.

CLINICA

Infección asintomática

Primoinfección pulmonar aguda

Histoplasmosis pulmonar crónica excavada

Manifestaciones de hipersensibilidad

Inmunocompetente

Histoplasmosis diseminada aguda

y/o subaguda

Histoplasmosis diseminada

crónica

CLINICA

Inmunocomprometido

CLINICA

Infección asintomática

+++ frecuente

En ARG 20-40 % histoplasmina (+)

Puede quedar foco calcificación en pulmones (1/3 de los

pacientes)

CLINICA

Primoinfección pulmonar aguda

Cuadro pseudogripal, Depende del nº de conidias

inhaladas

Rx torax: infiltrados difusos o

nodulares

+++ bilaterales

adenopatías

hiliares/mediastinales

Resuelve 3-6 semanas.

Pueden quedar nódulos fibróticos/calcificaciones

CLINICA

Primoinfección pulmonar aguda

CLINICA

Histoplasmosis pulmonar crónica excavada

+++ masculinos >50 años – fumadores

Cuadro clínico = TBC pulmonar

Rx torax: infiltrados heterogeneos en ambos vértices,

cavidades y fibrosis.

Evolución crónica. NO tiende a la curación espontánea

CLINICA

Histoplasmosis pulmonar crónica excavada

Manifestaciones de hipersensibilidad

Clínica Histoplasmosis diseminada aguda:

shock séptico

CD 4: <50

CLINICA

Histoplasmosis diseminada subaguda

+++ infancia o inmunosuprimidos (HIV- linfoma, etc)

Fiebre, pérdida de peso, anemia, astenia,

hepatoesplenomegalia, tos.

Rx tórax: infiltrados micronodulillares bilaterales

Lesiones cutáneas múltiples (acneiforme,

papuloulceradas o papulovesiculares) (++ HIV (+) )

Diarrea

CLINICA

Histoplasmosis diseminada subaguda

Con menor frecuencia: meningoencefalitis y lesiones

. osteoarticulares

10 - 15 % afecta a glándulas suprarrenales

7 % insuficiencia suprarrenal (hipotensión, hiponatremia,

hiperkalemia)

Sin tto mortalidad 100% 4-6 semanas del comienzo del

cuadro.

Histoplasmosis subaguda

Factores de riesgo: CD4 < 200 cels/um exposición ambiental serología histoplasmosis (+) previa

30% rx torax normal

70% lesiones cutáneas en las cepas de sudamérica

CLINICA

Histoplasmosis diseminada crónica +++ varones >40 años. Antecedentes de OH – DBT,

fumadores, tumores sólidos.

Ulceras bordes nítidos y fondo granulomatoso en

mucosa yugal, nasal, faríngea o laríngea. Puede afectar

estómago/intestino.

Smas genenerales discretos, hepatoesplenomegalia

leve.

Rx torax: lesiones intersticiales reticulonodulillares o

infiltrado perihiliar o adenopatías hiliomediastinicas.

Compromiso suprarrenal más frecuente que en la forma

subaguda

Histoplasmosis diseminada crónica

Histoplasmosis en TOS

DIAGNOSTICO

Pruebas inmunológicas:

Reacción cutánea:

Histoplasmina 1/1000

Aparece a 7 - 10 días de la infección y permanece (+)

por años

(+) infección presente o pasada

(-) ausencia de infección o enfermedad grave

Diagnóstico

Métodos

Directos

Exámen

Microscópico

Directo y

coloraciones

Cultivos Búsqueda de

Antígenos

(antigenemia)

Diagnóstico

Muestra respiratoria

Escarificación o biopsia piel

Biopsia tejido profundo

Hemocultivo

Serología

Antígeno urinario

PCR

Directo y cultivo

Directo y cultivo

Sobre todo médula ósea

Alto rendimiento formas agudas o subagudas

ID y CIE (alto rendimiento formas crónicas)

Galactomanano por Elisa (no hay Sudamérica)

No está estandarizada (Por ahora)

Hemocultivos o mielocultivos por Lisis centrifugación

Cultivo: 28°-37°C (10-21 días)

Diagnóstico

TRATAMIENTO

Primo-infección sintomática:

En general no requiere tratamiento

Si se presenta con distress respiratorio se indica sostén

respiratorio y corticoides + anfotericina B

Histoplasmosis pulmonar crónica excavada:

Itraconazol 200 mg/día durante 6 a 12 meses,

TRATAMIENTO

Reacciones de hipersensibilidad AINES,

si no mejora Corticoides más itraconazol

200 mg/día hasta superar el problema.

Histoplasmosis diseminada subaguda:

Anfotericina B desoxicolato IV 0,7 mg/kg/día 7 a 10 días, luego Itraconazol 200 mg cada 12 horas (después de las comidas) durante 3 o 6 meses.

En casos asociados al SIDA profilaxis secundaria hasta tener 2 recuentos de células

LTCD4 + > 150/µL como respuesta a la TARGA.

Profilaxis primaria no es necesaria en Sudamérica.

TRATAMIENTO

Histoplasmosis diseminada aguda:

Anfotericina B 0,7 mg/kg/día Indicar AMB-L o ABLC 3 a 5 mg/kg/día, en caso de fracaso intolerancia o insuficiencia renal (alto costo).

Histoplasmosis diseminada crónica:

El tratamiento de elección es itraconazol 100-

200 mg/día, durante 6 meses.

Descartar compromiso suprarrenal

hidrocortisona