LES MICIDocteur Hubert Mancheron

17 juin 2009

Etiologie obscure, multifactorielleEtiologie obscure, multifactorielle

Atteinte des adolescents et des adultes jeunesAtteinte des adolescents et des adultes jeunes

Evolution par poussEvolution par pousséées entrecoupes entrecoupéées de phases dees de phases derréémissionmission

Deux entitDeux entitéés :s :

1.1. Maladie de CROHNMaladie de CROHN

--Atteinte de lAtteinte de l’’ensemble du tube digestifensemble du tube digestif

--Atteinte hAtteinte hééttéérogrogèènene

--Atteinte luminale et transfixianteAtteinte luminale et transfixiante

2.2. RCHRCH

-- Atteinte recto coliqueAtteinte recto colique

-- Atteinte homogAtteinte homogèène, luminalene, luminale

Evolution rEvolution réécente marqucente marquéée par le par l’’utilisationutilisationcroissante des immunosuppresseurs et descroissante des immunosuppresseurs et desimmunomodulateurs.immunomodulateurs.

MICIELEMENTS DIAGNOSTIQUES

MARQUEURS SEROLOGIQUESMARQUEURS SEROLOGIQUES

ASCAASCA -- anticorps anti saccharomyces cereivisiaeanticorps anti saccharomyces cereivisiae

-- peu sensible et peu sppeu sensible et peu spéécifiquecifique

-- maladie de Crohnmaladie de Crohn

-- colites indcolites indééterminterminééeses

ANCAANCA -- anticorps anticytoplasme des PNNanticorps anticytoplasme des PNN

-- peu sensible et peu sppeu sensible et peu spéécifiquecifique

-- RCH et colites indRCH et colites indééterminterminééeses

HomocysteinHomocysteinéémie : marqueur demie : marqueur de

-- risque de thromboserisque de thrombose

-- sséévvééritritéé

-- risque de cancerrisque de cancer

IMAGERIEIMAGERIE

1.1. EchographieEchographie

-- éépaississement circonfpaississement circonféérentielrentiel

-- spiculations mspiculations méésentsentéériquesriques

-- abcabcèès , fistules , fistule

2.2. ScannerScanner

-- éépaississement paripaississement pariéétaltal

-- images dimages d’’indentationsindentations

-- abcabcèès, fistule, occlusions, fistule, occlusion

3.3. IRMIRM

-- non irradiantenon irradiante

-- CSP dans la RCHCSP dans la RCH

4.4. VCE (vidVCE (vidééo capsule endoscopique)o capsule endoscopique)

-- extension grêle du Crohnextension grêle du Crohn

-- rréécidives post opcidives post opéératoiresratoires

-- pas de biopsiespas de biopsies

-- contre indiqucontre indiquéée en cas de ste en cas de stéénosesnoses

5.5. EntEntééroscopieroscopie

6.6. ChromoChromo--endoscopieendoscopie

-- indigo carminindigo carmin

-- ddéépistage de la dysplasiepistage de la dysplasie

-- NBI / FICENBI / FICE

LES POINTS FORTS

IMPORTANCE DE LAIMPORTANCE DE LA CRPCRP

MALADIE ENDOLUMINALEMALADIE ENDOLUMINALE

ENDOSCOPIEENDOSCOPIE

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

IMAGERIE DE COUPEIMAGERIE DE COUPE

MICI ET GROSSESSE

FECONDITEFECONDITE

-- En rEn rèègle normalegle normale

-- AbaissAbaissééee

en phase activeen phase active

apraprèès coloproctectomie totale avec anastomoses coloproctectomie totale avec anastomoseililééoo--analeanale

RELATION GROSSESSE / MICIRELATION GROSSESSE / MICI

-- Absence dAbsence d’’influence de la grossesse sur la MICI siinfluence de la grossesse sur la MICI siconception en phase quiescenteconception en phase quiescente

-- La MICI intervient sur lLa MICI intervient sur l’é’évolution de la grossessevolution de la grossesse

-- MMééthotrexate : CI formellethotrexate : CI formelle

pendant la grossessependant la grossesse

au moment de la conception chez le pau moment de la conception chez le pèèrere

-- Infliximab / adalimumabInfliximab / adalimumab

absence de toxicitabsence de toxicitéé ffœœtaletale

àà ééviter dans le 3viter dans le 3°° trimestretrimestre

-- AntibiotiquesAntibiotiques

mméétronidazole : cures courtestronidazole : cures courtes

fluoroquinolones : absence de risquefluoroquinolones : absence de risque

MICI ET ACCOUCHEMENTMICI ET ACCOUCHEMENT

-- En rEn rèègle par voie bassegle par voie basse

-- CCéésarienne :sarienne :

lléésions anosions ano--ppéérinrinééalesales

lléésions rectales actives (Crohn)sions rectales actives (Crohn)

risque drisque d’’incontinence anale (anastomose ilincontinence anale (anastomose ilééo anale)o anale)

MICI ET CONTRACEPTIONMICI ET CONTRACEPTION

MICI ET ALLAITEMENT,MICI ET ALLAITEMENT,

-- A encouragerA encourager

-- IS CIIS CI

LES POINTS FORTS

CONCEPTION EN PHASE QUIESCENTECONCEPTION EN PHASE QUIESCENTE

RASSURERRASSURER

DISCUSSION DU BENEFICEDISCUSSION DU BENEFICE –– RISQUERISQUETHERAPEUTIQUETHERAPEUTIQUE

SEUL LE METHOTREXATE EST FORMELLEMENTSEUL LE METHOTREXATE EST FORMELLEMENTCONTRE INDIQUECONTRE INDIQUE

MICI ET CANCERMICI ET CANCER

-- RisqueRisque éévolutif important ( x 5)volutif important ( x 5)

-- Majore le risque de mortalitMajore le risque de mortalitéé (Crohn)(Crohn)

FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE

-- RCHRCH

anciennetanciennetéé 2%2% àà 10 ans10 ans

10%10% àà 20 ans pancolite20 ans pancolite

20%20% àà 30 ans30 ans

associationassociation àà CSP : x 3CSP : x 3

éétenduetendue

histoire familiale de cancer colo rectalhistoire familiale de cancer colo rectal

-- CrohnCrohn

idem RCHidem RCH

prpréésence de stsence de stéénosesnoses

FACTEURS PROTECTEURSFACTEURS PROTECTEURS

-- Surveillance endoscopique : dSurveillance endoscopique : déépistage de la dysplasiepistage de la dysplasie

-- Prise de 5 ASA :Prise de 5 ASA : -- 50%50%

-- RecoursRecours àà la chirurgiela chirurgie

-- Cicatrisation muqueuseCicatrisation muqueuse

CANCER ET BIOTHERAPIESCANCER ET BIOTHERAPIES

-- Augmentation des cancers cutanAugmentation des cancers cutanéés (PR)s (PR)

-- Augmentation du risque de lymphome (azathioprine)Augmentation du risque de lymphome (azathioprine)

-- Pas dPas d’’autre surautre sur--risquerisque àà moyen termemoyen terme

DEPISTAGEDEPISTAGE

-- ColoscopieColoscopie

tous les ans aprtous les ans aprèès 10 ans : pancolites 10 ans : pancolite

apraprèès 15 ans : colite segmentaires 15 ans : colite segmentaire

biopsies multiplesbiopsies multiples

•• lléésions macroscopiquessions macroscopiques

•• éétagtagééeses

chromochromo--endoscopie : indigo carminendoscopie : indigo carmin

NBI / zoomNBI / zoom

endomicroscopieendomicroscopie

-- Dosage de lDosage de l’’homocysthomocystéïéïnnéémie ?mie ?

LES POINTS FORTS

-- Coloscopie annuelle aprColoscopie annuelle aprèès 10 ans ds 10 ans d’é’évolutionvolution

-- NNéécessitcessitéé de biopsies multiplesde biopsies multiples

MICI ET TABAC

CROHN RCH

Tabagisme Fréquent Rare

Sévérité ++ -

Recours

• corticothérapie

• immuno sup ++ -

• chirurgie

Arrêt tabagisme Diminutionchirurgie

Augmentationpoussées

Pourquoi ?

LES POINTS FORTS

-- MMéécanisme dcanisme d’’action du tabagisme ?action du tabagisme ?

-- Crohn : arrêt impCrohn : arrêt impéératif du tabac + prratif du tabac + préévention desvention deseffets secondaireseffets secondaires

-- RCH : arrêtRCH : arrêt àà discuter, prise en compte des effetsdiscuter, prise en compte des effetsextra digestifsextra digestifs

LES NOUVELLES MANIFESTATIONSEXTRA DIGESTIVES DES MICI

ATTEINTES NEUROLOGIQUESATTEINTES NEUROLOGIQUES

-- Plus frPlus frééquentes au cours des MICIquentes au cours des MICI

-- PrPréédisposition des patientsdisposition des patients

-- Atteintes dAtteintes déémymyéélinisanteslinisantes

NORBNORB

SEPSEP

Neuropathies pNeuropathies péériphriphéériquesriques

-- PossibilitPossibilitéé dd’’atteintes liatteintes liéées au traitement (anti TNF)es au traitement (anti TNF)

-- FrFrééquence des anomalies des tests respiratoiresquence des anomalies des tests respiratoires(baisse VEMS, baisse CV, baisse DLCO)(baisse VEMS, baisse CV, baisse DLCO)

-- TypesTypes

granulomatosesgranulomatoses

asthme ++asthme ++

bronchites chroniquesbronchites chroniques

-- Cause de surmortalitCause de surmortalitéé

ATTEINTES PULMONAIRESATTEINTES PULMONAIRES

MICI - TRAITEMENT

OBJECTIFSOBJECTIFS

-- RRéémission cliniquemission clinique

-- RRéémission biologiquemission biologique

-- AmAméélioration de la qualitlioration de la qualitéé de viede vie

EvaluationEvaluation

•• tests psychomtests psychoméétriques, sptriques, spéécifiques oucifiques ounonnon

•• mmééthodes dthodes d’é’évaluation des prvaluation des prééfféérencesrences

GlobalementGlobalement

•• MICI : dMICI : déégradation de la qualitgradation de la qualitéé de vie.de vie.

•• Crohn > RCHCrohn > RCH

•• MICI < autres pathologiesMICI < autres pathologies

•• relation inverse entre la qualitrelation inverse entre la qualitéé de vie etde vie etsséévvééritritéé de la maladiede la maladie

•• rréémission : qualitmission : qualitéé de vie identiquede vie identique àà lalapopulation gpopulation géénnééralerale

•• facteurs de dfacteurs de déégradation de la qualitgradation de la qualitéé dedevievie

-- sséévvééritritéé de la MICIde la MICI

-- pathologie associpathologie associééee

-- manifestations articulairesmanifestations articulaires

-- sexe fsexe féémininminin

-- syndrome dsyndrome déépressifpressif

-- incapacitincapacitéé àà travaillertravailler

-- asthasthéénienie

-- La cicatrisation muqueuseLa cicatrisation muqueuse

•• marqueur important de rmarqueur important de rééponse biologiqueponse biologique

•• obtenue avec immuno suppresseurs et biothobtenue avec immuno suppresseurs et biothéérapiesrapies

•• facteur defacteur de

diminution de ldiminution de l’’hospitalisationhospitalisation

diminution au recours chirurgicaldiminution au recours chirurgical

diminution des soins intensifsdiminution des soins intensifs

diminution rechute et augmentation du ddiminution rechute et augmentation du déélai delai derechute aprrechute aprèès arrêt ths arrêt théérapeutiquerapeutique

effeteffet àà long terme : ?, gulong terme : ?, guéérison thrison théérapeutique : nonrapeutique : non

•• vvéérificationrification

persistance de symptômespersistance de symptômes

avant indication opavant indication opéératoireratoire

LE TRAITEMENT MEDICALLE TRAITEMENT MEDICAL

1.1. DDéérivrivééss salycilsalycilééss

-- Salazopyrine, 4 et 5 amino salycilateSalazopyrine, 4 et 5 amino salycilate

-- EfficacitEfficacitéé sursur•• pousspousséée mode modéérréée : 4 g/joure : 4 g/jour

•• maintien de la rmaintien de la réémission +/mission +/-- 22 àà 3 g/j3 g/j

•• maintien post opmaintien post opéératoire +/ratoire +/--

•• prpréévention de la greffe carcinomateusevention de la greffe carcinomateuse-- Bonne tolBonne toléérancerance

-- Effets secondairesEffets secondaires

•• nnééphropathie intersticielle : crphropathie intersticielle : crééatinineatinine

•• hhéépatite, pancrpatite, pancrééatiteatite

•• Accidents immunoallergiquesAccidents immunoallergiques-- ContreContre--indications : hypersensibilitindications : hypersensibilitéé aux salycilaux salycilééss-- Plusieurs formes : orales, lavement, suppoPlusieurs formes : orales, lavement, suppo

2.2. CorticothCorticothéérapierapie

-- Prednisone ou prednisolone : 0.5Prednisone ou prednisolone : 0.5 àà 1 mg/kg/j1 mg/kg/j

-- EfficacitEfficacitéé sur la pousssur la poussééee éévolutivevolutive

-- InefficacitInefficacitéé en pren prééventionvention

-- TolToléérance, effets secondaires et contrerance, effets secondaires et contre--indicationsindicationsde toute corticothde toute corticothéérapierapie

-- Plusieurs formes : IV, per os, lavement, moussePlusieurs formes : IV, per os, lavement, mousse

-- BudBudéésonidesonide

•• action localeaction locale

•• diminution des effets secondaires (10%diminution des effets secondaires (10%dd’’absorption)absorption)

•• efficace sur la poussefficace sur la poussééee

-- Cortico rCortico réésistance : absence de rsistance : absence de réémissionmission-- Cortico dCortico déépendance : impossibilitpendance : impossibilitéé de sevrage oude sevrage ou

rréécidive < 6 moiscidive < 6 mois

3.3. Immuno suppresseursImmuno suppresseurs

Inactifs sur la poussInactifs sur la pousséée, pre, préévention des rvention des réécidives ++cidives ++

-- AzathioprineAzathioprine

•• effet retardeffet retardéé de 3de 3 àà 4 mois4 mois

•• rechute 10%rechute 10%

•• poursuivi 4 ans ou +poursuivi 4 ans ou +

•• 22 àà 2.5 mg/kg/jour2.5 mg/kg/jour

•• toltoléérance variablerance variable

pancrpancrééatite aigueatite aigue

manifestations immuno allergiquesmanifestations immuno allergiques

ddéépression mpression méédullairedullaire

•• surveillance rsurveillance rééguligulièère : NFS, biologiere : NFS, biologiehhéépatique et pancrpatique et pancrééatiqueatique

•• eviter leviter l’’association aux 5 ASAassociation aux 5 ASA

-- MMééthotrexatethotrexate

•• intolintoléérancerance àà ll’’azathioprineazathioprine•• ddéélai dlai d’’action plus rapideaction plus rapide•• toxicittoxicitéé hhéématologiquematologique

rréénalenalehhéépatiquepatique

•• 25 mg / semaine, suppl25 mg / semaine, suppléémentation en acidementation en acidefoliquefolique

•• Surveillance : NFS, biologie hSurveillance : NFS, biologie héépatique,patique,crcrééatinineatinine

4.4. Immuno modulateursImmuno modulateurs

-- ConsConsééquence de la meilleure comprquence de la meilleure comprééhensionhensiondes phdes phéénomnomèènes physio pathologiquesnes physio pathologiques

-- 2 mol2 molééculescules

•• InfliximabInfliximab

•• AdalimumabAdalimumab-- IndicationsIndications

•• cortico dcortico déépendancependance•• cortico rcortico réésistancesistance•• forme rforme réésistante aux immunosuppresseurssistante aux immunosuppresseurs

•• maladie fistulisantemaladie fistulisante

•• forme graveforme grave

-- SchSchééma thma théérapeutiquerapeutique

INF 5 mg/kg IV S0 ; S2 S6 S14 S22INF 5 mg/kg IV S0 ; S2 S6 S14 S22 ------

ADA 80 mg SC S0 ; 40 mg SC S2 S4 S6ADA 80 mg SC S0 ; 40 mg SC S2 S4 S6 ------

-- Bilan prBilan préé--ththéérapeutiquerapeutique

•• absence de grossesseabsence de grossesse

•• absence dabsence d’’infectioninfection éévolutivevolutive

•• absence de stabsence de stéénose symptomatiquenose symptomatique

•• absence de risque de tuberculoseabsence de risque de tuberculose interrogatoireinterrogatoire

IDR 5 UI (< 5 mm)IDR 5 UI (< 5 mm) RP +/RP +/-- scanner thoracique +/scanner thoracique +/-- cs pneumologiquecs pneumologique

•• sséérologie HIV, B, Crologie HIV, B, C•• absence dabsence d’’insuffisance cardiaque (grade IIIinsuffisance cardiaque (grade III

et IV)et IV)

•• absence de problabsence de problèème neurologique, deme neurologique, demaladies dmaladies déémymyéélinisanteslinisantes

•• absence dabsence d’’antantééccéédent de cancer,dent de cancer,hhéémopathie, lymphomemopathie, lymphome

•• vaccinationsvaccinations

-- Mise en place du traitementMise en place du traitement

•• InfliximabInfliximab

hospitalisation ambulatoirehospitalisation ambulatoire

IV, 2 heures de perfusionIV, 2 heures de perfusion

surveillance 1surveillance 1 àà 2h apr2h aprèès perfusions perfusion

si rsi rééaction immuno allergiqueaction immuno allergique

-- arrêt ou ralentissement perfusionarrêt ou ralentissement perfusion

-- antiH, cortico, Ad, ass respantiH, cortico, Ad, ass resp

-- prevention: paracetamolprevention: paracetamol……

•• AdalimumabAdalimumab en then thééorie, pas de risque immunoorie, pas de risque immuno--allergiqueallergique

SCSC àà domiciledomicile

5.5. DiversDivers-- RRèègles hygigles hygiééno dino diééttéétiquestiques

•• rréégime sans rgime sans réésidus si diarrhsidus si diarrhééee•• arrêt du tabacarrêt du tabac

-- Assistance nutritionelleAssistance nutritionelle•• par NPT ou NEFDCpar NPT ou NEFDC•• mise au repos du tube digestifmise au repos du tube digestif

•• bbéénnééfice nutritionnelfice nutritionnel

-- AntibiotiquesAntibiotiques

•• mméétronidazole, ciprofloxacinetronidazole, ciprofloxacine

•• emploiemploi àà court termecourt terme

•• lléésions coliques et anosions coliques et ano--ppéérinrinééalesales

-- Ciclosporine : colites aigues gravesCiclosporine : colites aigues graves

-- ProbiotiquesProbiotiques

STRATEGIES THERAPEUTIQUESSTRATEGIES THERAPEUTIQUES

1.1. Deux modalitDeux modalitéés strats stratéégiquesgiques

-- StratStratéégiegie «« top downtop down »»

•• traitement dtraitement d’’emblembléée maximal : biothe maximal : biothéérapiesrapies

•• validation pour la polyarthrite rhumatovalidation pour la polyarthrite rhumatoïïdede

-- StratStratéégiegie «« step upstep up »»•• attitude thattitude théérapeutique classiquerapeutique classique

•• rréépond aux recommandations actuellespond aux recommandations actuelles

2.2. La forme modLa forme modéérrééee

-- Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique

-- RRéégime sans rgime sans réésidus (si diarrhsidus (si diarrhéée)e)

-- Arrêt du tabagismeArrêt du tabagisme

-- Traitement spTraitement spéécifiquecifique

pousspousséée : 5 ASA 4g/j 3 moise : 5 ASA 4g/j 3 mois

budesonide 9 mg/jbudesonide 9 mg/j

topiques dans les formes distalestopiques dans les formes distales

antibiotiques : appoint dans lesantibiotiques : appoint dans leslocalisations anolocalisations ano--ppéérinrinééalesales

entretien 5 ASA 2entretien 5 ASA 2 àà 3 g/j3 g/j

3.3. La forme moyenneLa forme moyenne

pousspousséée : corticothe : corticothéérapierapie ½½ àà 1 mg/kg/j 1 mois puis1 mg/kg/j 1 mois puisdiminution progressivediminution progressive

entretien : 5 ASAentretien : 5 ASA

azaothioprine siazaothioprine si

•• cortico rcortico réésistancesistance

•• cortico dcortico déépendancependance

4.4. La forme graveLa forme grave

-- Eliminer toute complication qui nEliminer toute complication qui néécessiterait uncessiterait untraitement sptraitement spéécifiquecifique

-- Traitement spTraitement spéécifiquecifique

corticothcorticothéérapie 1 mg/kg/j IV puis traitementrapie 1 mg/kg/j IV puis traitementdd’’entretienentretien

anti TNFanti TNF

•• infliximab 5 mg/kg/j IVinfliximab 5 mg/kg/j IV

Crohn luminal, fistulisantCrohn luminal, fistulisant

RCHRCH

•• adalimumab 80 puis 40 mg SC/jadalimumab 80 puis 40 mg SC/j

Crohn luminalCrohn luminal

-- Assistance nutritionnelleAssistance nutritionnelle

-- AntibiothAntibiothéérapierapie

-- Prophylaxie de thrombose veineuseProphylaxie de thrombose veineuse

-- Optimisation du traitementOptimisation du traitement

augmentation dose (x2)augmentation dose (x2)

diminution intervalle interdosediminution intervalle interdose

changement molchangement molééculecule

association immuno suppresseurs +/association immuno suppresseurs +/--

5.5. Les formes compliquLes formes compliquééeses

-- OcclusionOcclusion

ééliminer une brideliminer une bride

traitement mtraitement méédical de principedical de principe

•• aspiration digestiveaspiration digestive•• NPTNPT•• corticothcorticothéérapie IVrapie IV•• ATBATB

chirurgie en cas dchirurgie en cas d’é’échecchec•• stricturoplastie ou entstricturoplastie ou entéérectomierectomie•• colectomie partielle : Crohncolectomie partielle : Crohn

•• coloproctectomie totale : RCHcoloproctectomie totale : RCH

-- PerforationPerforation fistule interne : NPT, ATB, infliximab sifistule interne : NPT, ATB, infliximab si

symptomatiquesymptomatique abcabcèèss

•• traitement mtraitement méédical avec drainagedical avec drainage éécho ou scannocho ou scannoguidguidéé

•• exexéérrèèse segmentaire secondairese segmentaire secondaire

peritonite aigue : chirurgie protperitonite aigue : chirurgie protééggééee

-- HHéémorragiesmorragies

traitement mtraitement méédicaldical

hhéémostase endoscopiquemostase endoscopique

chirurgie en cas dchirurgie en cas d’é’échecchec

-- ColectasiesColectasies

ddéécompression endoscopiquecompression endoscopique

aspiration digestiveaspiration digestive

NPTNPT

Chirurgie en cas dChirurgie en cas d’é’échecchec

-- CancerCancer

RCH : coloproctectomie totaleRCH : coloproctectomie totale

Crohn : rCrohn : rèègles habituelles de la chirurgiegles habituelles de la chirurgiecarcinologiquecarcinologique

-- Manifestations anoManifestations ano--ppéérinrinééalesales

contrôle des lcontrôle des léésions sussions sus--jacentesjacentes

efficacitefficacitéé des ATB, des immunodes ATB, des immunosuppresseurs, des anti TNF alphasuppresseurs, des anti TNF alpha

chirurgie :chirurgie :

•• collections abccollections abcééddééeses

•• ééconomiqueconomique

LES POINTS FORTS (1)

-- Les salycilLes salyciléés demeurent les traitements les pluss demeurent les traitements les plusprescrits : surveillance de la crprescrits : surveillance de la crééatinineatinine

-- la corticothla corticothéérapie est un traitement de la poussrapie est un traitement de la pousséée :e :pas de corticothpas de corticothéérapie au long coursrapie au long cours

-- arrêt du tabagismearrêt du tabagisme

-- les anti TNF alpha sont rles anti TNF alpha sont rééservservéés aux formess aux formessséévvèèresres

bilan prbilan préé ththéérapeutique ++rapeutique ++

risques infections srisques infections séévvèères, tuberculoseres, tuberculose

-- La chirurgie est rLa chirurgie est rééservservééee

aux formes compliquaux formes compliquééeses

aux formes raux formes réésistantessistantes

en cas de greffe carcinomateuseen cas de greffe carcinomateuse

LES POINTS FORTS (2)

CONCLUSION

Tableaux trTableaux trèès hs hééttéérogrogèènesnes

TraitementTraitement àà la cartela carte

PrivilPriviléégier la recherche de qualitgier la recherche de qualitéé de viede vie

Quand adresser le patient?

11 Pour le diagnostic initialPour le diagnostic initial

Tableau de gastro entTableau de gastro entéériterite àà rrééppéétitiontition

Rectorragies non contrôlRectorragies non contrôléées par lees par letraitement antitraitement anti--hhéémorromorroïïdairedaire

22 Persistance des symptômes sous traitementPersistance des symptômes sous traitement

Recherche de la cicatrisation muqueuseRecherche de la cicatrisation muqueuse

Modifications thModifications théérapeutiquesrapeutiques

33 FiFièèvre sous traitementvre sous traitement

Complication propreComplication propre àà la maladiela maladie

Complication iatrogComplication iatrogèène : tuberculosene : tuberculose

44 Surveillance des MICI anciennes etSurveillance des MICI anciennes et éétenduestendues