Metástasis orbitarias del cáncer de mama Orbital metastases...

135An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3

Metástasis orbitarias del cáncer de mamaOrbital metastases of breast cancer

J.J. Illarramendi, E. Salgado, N. Lainez, V. Arrazubi, L. Teijeira, R.Vera

RESUMENLas metástasis orbitarias representan una entidad

definida dentro de la afectación ocular secundaria a ladiseminación a distancia del cáncer de mama. Se revi-sa en este trabajo la incidencia sobre la afectación orbi-taria en este tipo de tumor, haciendo mención a nues-tra experiencia como oncólogos médicos, así como alas características clínicas más habituales y a los con-dicionantes que existen en el diagnóstico de imagen ehistopatológico.

El tratamiento de las metástasis orbitarias del cán-cer de mama queda incluido dentro de la terapia sisté-mica que precisa la diseminación a distancia de laenfermedad, habiéndose obtenido beneficio de la hor-monoterapia, quimioterapia y anticuerpos monoclona-les. La radioterapia y la cirugía paliativa pueden tenertambién un papel importante en la atención a estaspacientes. Aunque existen casos de supervivencia alargo plazo, su pronóstico es malo, y se precisan nue-vos avances en el conocimiento y tratamiento de estacomplicación del cáncer de mama.

Palabras clave. Metástasis orbitarias. Cáncer demama.

ABSTRACTOrbital metastases are a defined subgroup within

ocular affection secondary to the distant spread ofbreast cancer. We review the published experienceon the incidence of orbit extension from this type oftumour, with reference made to our experience asmedical oncologists, together with the most commonclinical features and the relevant aspects for imagingand histopathological diagnoses.

The therapy for orbital metastases from breastcancer is included within the systemic therapyrequired by the distant spread of the disease, withsome clinical benefits obtained from hormonetherapy, chemotherapy and monoclonal antibodies.Palliative radiation and surgery may also play animportant role in providing care to these patients.Although there are some published cases with long-term survival, the prognosis for these patients ispoor, and new advances in knowledge and therapyare needed for this complication due to breastcancer.

Key words. Orbital metastases. Breast cancer.

Correspondencia:José Juan Illarramendi MañasServicio de Oncología MédicaHospital de NavarraIrunlarrea, 331008 PamplonaE-mail: [email protected]

Servicio de Oncología. Hospital de Navarra.Pamplona.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 3): 135-145.

J. J. Illarramendi y otros

136 An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es uno de los tumo-res malignos con mayor trascendenciaentre la población. Durante el quinquenio1998-2002 supuso en Navarra la localiza-ción del cáncer con mayor incidencia y lasegunda con mayor mortalidad en muje-res, estimándose un riesgo de aparición enuna de cada catorce mujeres a lo largo desu vida1. A pesar del impacto de los pro-gramas de detección precoz y de la evolu-ción de los tratamientos que se realizan alas pacientes, un porcentaje de ellas falle-cen a consecuencia de la diseminación adistancia de la enfermedad. Las metástasisdel cáncer de mama se localizan funda-mentalmente en hueso y pulmón, aunquepueden afectar prácticamente a todos losórganos, con un patrón que en ocasionesse relaciona con el subtipo histológico deltumor y con la expresión o no de los recep-tores hormonales y de los receptores epi-dérmicos humanos en las células tumora-les. La afectación ocular no es infrecuenteen el cáncer de mama, especialmente enlas pacientes con enfermedad metastáticaevolucionada, y dentro de ella se debe dehacer mención a las metástasis que selocalizan en la órbita.

INCIDENCIA

Al contrario de lo que sucede conalgunos tumores infantiles, las metástasisorbitarias resultan menos comunes quelas que afectan al globo ocular entre lapoblación adulta. Las metástasis de tumo-res malignos de origen extraorbitarioresultan poco frecuentes en las seriespublicadas por centros especializados enpatología de la órbita. En un estudio querevisó 1.264 pacientes con patologíatumoral orbitaria se observó que 91pacientes (7%) tenían tumores malignosque habían metastatizado en esa localiza-ción, y que 44 de esos 91 pacientes pade-cían de cáncer de mama (4% del total)2.En otra serie amplia recogida en un cen-tro de patología orbitaria alemán seencontró una incidencia de metástasisorbitarias cercana al 2%3. En una seriejaponesa con 244 pacientes, las metásta-sis supusieron un 2% del total de lostumores orbitarios4. Otro estudio de 612

tumores orbitarios con estudio histopato-lógico por biopsia mostró que un 6% eranmetástasis5.

Se considera como origen más frecuen-te de las metástasis orbitarias en lospacientes adultos los tumores malignos demama, pulmón y próstata. En una revisiónque abarcaba casos diagnosticados antesde 1990, los resultados que se obtuvieronsobre la procedencia de las metástasis fue-ron en un 42% de mama, 11% de pulmón y8,3% de próstata6. En otra revisión másreciente se encontró también que el cán-cer de mama suponía un 48% de los casosde tumor primario, seguida por el cáncerde próstata y el melanoma con un 12%, y elcáncer de pulmón con un 8%2. Estos resul-tados referentes al cáncer de mama con-cuerdan con los publicados a partir deotras series, con incidencias cercanas al50%3. En otros estudios con un número sig-nificativos de casos la incidencia del cán-cer de mama como tumor primario en lospacientes con metástasis orbitarias hasido superior incluso al 60%7. En una revi-sión de las metástasis orbitarias diagnosti-cadas en el hospital Bellvitge entre 1991 y1994 se encontró que el origen más fre-cuente era también el cáncer de mama,afectando a cuatro de las quince pacientesrecogidas8. De forma más excepcional sehan publicado algunas series en las que elcáncer de la mama no es la localizaciónprimaria más frecuente de las metástasisorbitarias. En una revisión de los casos demetástasis orbitarias presentados enJapón a lo largo de todo el siglo XX seencontró, sin embargo, que la mama no erala localización más frecuente, siendo supe-rada por el pulmón9. Existe también algunaserie europea publicada durante los últi-mos años, en las que la incidencia demetástasis orbitarias es mayor para el car-cinoma de pulmón10.

Es posible que la frecuencia real de lasmetástasis orbitarias de mama sea muchomayor de lo que muestran las series publi-cadas. Cuando se realiza un estudio anato-mopatológico en pacientes con carcinomade mama, de un 10% a un 37% de ellos pre-sentan metástasis oculares u orbitarias,que no se habían detectado clínicamente11.Se ha señalado sin embargo que en un cen-tro en el que se trataron al año unas 300


METÁSTASIS ORBITARIAS DEL CÁNCER DE MAMA

pacientes con carcinoma de mama metas-tático, sólo se diagnosticaron en cincoaños dos casos con metástasis orbitarias12.Esto hace suponer que muchas de lasmetástasis orbitarias de carcinoma demama permanecen en estado subclínico yno son nunca diagnosticadas. En la situa-ción actual en la que la mayoría de laspacientes con síntomas de la enfermedadmetastática a nivel craneofacial son some-tidas a estudios neurorradiológicos, noso-tros hemos encontrado que en 4 de las 186pacientes tratadas por metástasis de cán-cer de mama en un período de 2 años ennuestro servicio (Oncología, Hospital deNavarra 2005-2006) apareció diseminaciónde la enfermedad a nivel de la órbita yestructuras adyacentes, generalmente ensituación muy avanzada e incluso preter-minal de la enfermedad, con hallazgosgammagráficos de afectación ósea perior-bitaria en 20 de las 120 pacientes que tení-an metástasis óseas13.

CUADRO CLÍNICOAnte un cuadro clínico sugestivo de la

existencia de una metástasis orbitaria enuna mujer debe de tenerse siempre pre-sente la posibilidad de un origen primarioen mama. Tampoco debe descartarse esteorigen en pacientes varones, en los quetambién se han descrito las metástasisorbitarias de origen mamario5,13, que sepueden presentar incluso con un patrónde afectación bilateral14,15.

Las metástasis óseas del cáncer demama pueden aparecer a lo largo del cursode la enfermedad oncológica en lossiguientes momentos:

– Durante una fase avanzada de la enfer-medad metastática, con existencia demetástasis en otros focos. Ésta es lasituación más habitual en la prácticaclínica.

– Como una primera manifestación de lasmetástasis del cáncer de mama16,17.

– De forma concurrente con el diagnósti-co del cáncer de mama18,19, que en oca-siones puede ser silente a los métodosde imagen20 y/o no palpable21.

– De forma previa a dicho diagnóstico,considerándose a la paciente como afec-

ta de unas metástasis orbitarias de ori-gen no filiado a las que posteriormentese encuentra un origen en mama22.

Las metástasis orbitarias aparecen conuna incidencia similar en ambas órbitas ysu aparición raramente es bilateral23. Sulocalización en la órbita es variable, aunqueaparecen más frecuentemente en la partelateral (39%) y superior (32%) que en lamedial (20%) e inferior (12%)6. Diferentesestudios muestran cierta predilección porel tipo de tejido. Por ejemplo, las metástasisde próstata tienden a localizarse en elhueso, las de mama en la grasa y el múscu-lo, y las de melanoma en el músculo6.

Por orden de frecuencia, los síntomasproducidos por las metástasis orbitariasson diplopia, dolor y disminución de lavisión y los signos que aparecen son prop-tosis, alteraciones en la motilidad ocular,aparición de una masa palpable, ptosispalpebral, desplazamiento del globo, que-mosis conjuntival, enoftalmos, edema depapila, pliegues retinianos, parestesias ypulsación6. Contrariamente a los procesosexpansivos orbitarios primarios, lasmetástasis suelen tener un crecimientorápido con aparición de sintomatologíaprecoz y en la gran mayoría de los casosson unilaterales. La alteración en la motili-dad ocular y la proptosis son los signosmás precoces y que con más frecuenciaaparecen en las metástasis.

Algunos estudios muestran que la res-tricción de la motilidad ocular aparece enaproximadamente el 50% de los casos24. Enun estudio de 31 casos, el 48% presentarondiplopia y el 26% proptosis5. Sin embargo,el enoftalmos no es infrecuente y apareceen el 10% de casos23, sobre todo en lostumores escirrosos de mama, que tiendena producir retracción y fibrosis de los teji-dos orbitarios. El dolor suele aparecer másprecozmente que en los procesos expansi-vos orbitarios primarios. En ocasiones, laafectación trigeminal puede cursar conhipoestesia o parestesias. Es importantetener en cuenta que las metástasis puedensimular otras lesiones de carácter nomaligno, como los hemangiomas, miositis,orbitopatía tiroidea u otros procesos infla-matorios. La pulsación del globo, sincróni-ca con el latido cardiaco, es indicativa de



osteolisis del techo orbitario, que permitela transmisión de la pulsación cerebral.Sólo en algunos casos de metástasis detumores muy vascularizados, como pue-den ser los de tiroides o renales, la pulsa-ción puede ser debida al propio flujo san-guíneo de la metástasis. Este signo no esfrecuente, tal como muestra una revisiónbibliográfica de casos de metástasis orbi-tarias en la que la pulsación sólo apareciódescrita en el 1,5% de los casos6. La dismi-nución de la visión en el ojo afectado apa-rece en un 20% de los casos de metástasisorbitarias6. En casos aislados se ha descri-to la existencia de queratitis neurotrópicaque acompaña al diagnóstico25.

El cuadro clínico producido por lasmetástasis orbitarias ha sido clasificadoen cinco tipos según su forma de presenta-ción6:

– El síndrome masa aparece en un 66%de casos y se caracteriza por tenercomo signo fundamental el desplaza-miento del globo.

– El segundo tipo es el infiltrativo, queaparece en un 24% de los casos y secaracteriza por la aparición de enoftal-mos y la restricción de los movimien-tos oculares. Es particularmente fre-cuente en las metástasis de carcinomade mama escirro.

– El tercer tipo es el inflamatorio, queaparece en un 5% de casos.

– El cuarto tipo es el funcional, que apa-rece en un 5% de casos y que normal-mente ocurre porque la metástasisasienta en un lugar de la órbita, nor-malmente el ápex, en el que ocupandopoco espacio produce una alteraciónfuncional importante.

– Finalmente, el tipo silente, se caracteri-za por no producir sintomatología y suhallazgo suele ser casual. Estos síndro-mes pueden aparecer de forma concu-rrente.

En ocasiones, la afectación orbitariapor las metástasis de un cáncer de mamapuede limitarse a la musculatura extraocu-lar, sin signos evidentes de afectación delespacio graso en los estudios radiológicosrealizados y acompañada de un cuadro deoftalmoplejía y retracción palpebral26. En

algunos casos la resonancia magnéticanuclear (RMN) permite objetivar la afecta-ción metastática aislada de estos múscu-los en pacientes con cáncer de mama quepresentan oftalmoplegia al demostrar laexistencia de un aumento en el tamaño delos mismos y una mayor captación de con-traste27. Se ha descrito que la afectación dela musculatura extraocular en estaspacientes puede simular un síndrome deTolosa-Hunt28. También se puede afectar deforma bastante limitada el nervio óptico,dando imágenes que plantean el diagnósti-co diferencial con los meningiomas29.

La existencia de retracción ocular oenoftalmos ha sido descrita en múltiplesocasiones como signo de la afectaciónmetastática orbitaria en pacientes concáncer de mama30-33, llegando a ser consi-derada por algunos autores como prácti-camente característica de esta localizacióntumoral32.

En algunas ocasiones la clínica de lasmetástasis orbitarias del cáncer de mamava a quedar condicionada por la afecta-ción acompañante de las zonas anatómi-cas cercanas a la órbita, o por la apariciónde síntomas en las estructuras adyacen-tes, como el edema periorbitario unilate-ral34. Se ha descrito la afectación concu-rrente del párpado35-37, meninges 19, senosparanasales38 y seno cavernoso39, pudien-do presentarse incluso el cáncer de mamametastático con un cuadro clínico de sín-drome del seno cavernoso40 u otros sín-dromes de la cisura orbital41. En estaszonas las metástasis pueden sufrir tam-bién complicaciones. Aunque la hemorra-gia espontánea resulta menos frecuenteque en otros tumores metastáticos másvascularizados, se ha descrito la coexis-tencia de etmoiditis, celulitis orbitaria ysíndrome del seno cavernoso asociadotodo ello a embolias tumorales en pacien-tes con cáncer de mama y metástasis endichas localizaciones42.

Dado que la histología lobular de loscarcinomas de mama es proporcionalmen-te más frecuente en las pacientes conmetástasis orbitarias, probablemente porla expresión de algunas moléculas deadherencia43, debe de tenerse en conside-ración que algunos patrones distintivos de



este subtipo histológico, como la afecta-ción metastática peritoneal, ovárica ydigestiva pueden coexistir con las metás-tasis orbitarias en estas pacientes.

En ocasiones, las pacientes con cáncerde mama pueden presentar afectación orbi-taria que no se debe a metástasis sino a laaparición de un segundo tumor primario endicha localización, que puede asociarse auna sintomatología local diferente, como enel caso de rhabdomiosarcoma orbitarioasociado a un diagnóstico previo de cáncerde mama44. En las pacientes con cáncer demama que presenten una mutación conoci-da del gen BRCA-2 se debe de tener en con-sideración la posibilidad de que las metás-tasis orbitarias tengan un origen ováricoque podrá condicionar además la existen-cia de una pauta de tratamiento diferente45.Existe también la posibilidad de que anteuna metástasis orbitaria y una masa enmama con histología de adenocarcinoma setrate en ambos casos de metástasis de untumor primario en otra zona, especialmenteen el área colorrectal46.

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de las metástasis orbita-

rias del cáncer de mama no suele ser com-plicado en las pacientes con antecedentesde enfermedad neoplásica en la mama,pero en otras circunstancias existen diver-sos factores que pueden explicar el retrasoen el diagnóstico para algunas pacientes47.

Tanto la TAC como la RMN son funda-mentales y más útiles que los ultrasonidospara evaluar las órbitas con sospecha delesiones metastásicas24. Se han establecidoincluso unas guías de práctica para la utili-zación del TAC y de la RMN en pacientescon tumores orbitarios48. El AmericanCollege of Radiology ha establecido tam-bién criterios de uso apropiado de las téc-nicas de imagen en la patología orbitaria49.Para algunos autores la TAC es el estudiode elección23, puesto que permite detectarafectaciones óseas mejor que la RMN. ElTAC helicoidal ha supuesto también unavance en el estudio radiológico de algu-nas patologías de la órbita50. La RMN orbi-taria puede permitir sin embargo, con lautilización de protocolos optimizados, unaresolución por contraste de los tejidos

blandos orbitarios superior a la de otrosmétodos de imagen51. Las técnicas que uti-lizan supresión grasa y contraste son demayor utilidad en estas pacientes52. Aun-que ambas técnicas tienen sus ventajas ydesventajas, se supone que las dos son deutilidad para el estudio radiológico de lasmetástasis orbitarias53. Debe tenerse enconsideración que se han descrito casosen los que las metástasis orbitarias delcáncer de mama no se han encontrado alhacer una resonancia craneal estándar y sítras la realización de un estudio específicode RMN orbitaria con contraste y supre-sión grasa12. Las formas de aparición de lasmetástasis orbitarias en las imágenes deTAC y RMN es variada. En la TAC, la formamás común de presentación es como unamasa (58%), seguida de alteración ósea(25%), muscular (9%) y alteración difusa(8%)23. Mostramos una imagen de afecta-ción lateral izquierda de la órbita y prop-tosis en una paciente con cáncer de mamaque tratamos en el año 2002 (Fig. 1).

Figura 1. Afectación lateral de la órbita izquier-da y proptosis del mismo globo ocu-lar en paciente con cáncer de mama.



Como ya se ha indicado, en general laaparición de una masa con afectación mus-cular o grasa sugiere una metástasis decarcinoma de mama. Aproximadamente un50% de las metástasis afectan al hueso,fundamentalmente al esfenoides54, por loque si la lesión ósea no está cercana a lafosa lagrimal o adyacente a los senosperiorbitarios es sospechosa de unametástasis24. Hay que considerar sinembargo que, otras lesiones como losmucoceles, infección, granulomatosis deWegener, granuloma maligno de la líneamedia, histiocitosis, sarcomas, y lesioneslinfoides, pueden presentar imágenes simi-lares a las que producen las metástasis.Para hacer el diagnóstico diferencial se hasugerido que si en la serie T2 de la RMNaparece una señal hipointensa puede tra-tarse de un pseudotumor inflamatorio,mientras que si es hiperintensa puede tra-tarse de un linfoma o una metástasis23. Lamayoría de las veces, la localización de lasmetástasis en la órbita es exclusivamenteextraconal (50%) y el resto o son intraco-nales (30%) o incluyen ambas localizacio-nes (20%)24. Desafortunadamente, a pesarde que se ha intentado buscar una relaciónentre las características de la imagen deuna lesión y su correlato anatomopatológi-co, la realidad es que no puede hacerseuna asignación inequívoca. En un estudiosobre 31 casos de metástasis orbitaria, enun 26% ni la TAC ni la RMN sugirieron quepudiese tratarse de una metástasis5. Losultrasonidos son menos efectivos que laTAC o la RMN para detectar la presencia delesiones tumorales en la órbita, aunquealgunas técnicas específicas de ecografíase han mostrado de gran utilidad para elestudio de las lesiones ocupantes de espa-cio en la órbita55. Son más útiles para laslesiones localizadas en la parte anteriorque para las localizadas en la parte poste-rior, estando particularmente indicados enlas lesiones quísticas. Combinados con elDoppler pueden dar además informaciónsobre la vascularización de tumor23, tenien-do una utilidad adicional en caso de plan-tearse su uso para la realización de unapunción-aspiración.

La gammagrafía ósea y la tomografíapor emisión de positrones resultan tam-bién de utilidad en pacientes con metásta-

sis orbitarias, especialmente si coexisteenfermedad metastática ósea. Se conside-ra que la imagen por SPECT es superior ala planar en estas circunstancias56.

La biopsia por punción y aspiracióncon aguja fina (PAAF) es una excelenteopción en el caso de sospecha de metásta-sis que, si tiene éxito, permite obtener eldiagnóstico anatomopatológico de formarápida, orienta en la localización del tumorprimario y evita al paciente un gran núme-ro de exploraciones. Con esta técnica sesuele obtener material en los tumores conmucha celularidad, mientras que es deescasa efectividad en tumores fibrosos.Los resultados obtenidos con esta técnicase han calificado de excelentes por algu-nos autores con experiencia y varias seriespublicadas indican que tienen desde un 80a casi un 97% de coincidencia con el diag-nóstico anatomopatológico posterior57. Enalgunos casos de metástasis orbitarias decáncer de mama, la PAAF ha tenido resul-tados falsos negativos de forma repetida58.Una preocupación que surge con el uso dela PAAF es la posibilidad de diseminaciónde las células tumorales, sin embargo losestudios realizados en un gran número decasos en los que se realizó una PAAF enuna gran variedad de tumores y localiza-ciones, indican que en este aspecto la téc-nica es segura24. Se han publicado compli-caciones severas por PAAF, como daño delglobo o lesiones cerebrales, aunque la pro-babilidad de que ocurran es extremada-mente baja59. La realización de una PAAFpuede evitarse si por cualquier razón eltumor va a ser extirpado. En este caso lapieza extraída es utilizada para el diagnós-tico anatomopatológico. La biopsia directade la tumoración mediante una interven-ción quirúrgica debe de realizarse si losotros estudios no consiguen un diagnósti-co, se sospecha que pueda ser una metás-tasis y no se conoce la localización deltumor primario, y no cuando se conoce yala existencia en la paciente de un carcino-ma de mama. Los datos complementariospueden ayudar al diagnóstico si el tumorprimario tiene marcadores específicos,como el CA15.3 en el caso del cáncer demama, que se ha descrito en ocasionescomo la primera manifestación acompa-ñante a la aparición de metástasis en la



órbita39 y cuya elevación se ha descritoespecíficamente en algunas pacientes conmetástasis orbitarias del cáncer de mama.

En las pacientes a las que se ha realiza-do un estudio biópsico de la afectaciónorbitaria, pueden ser de utilidad tambiénlos marcadores inmunohistoquímicos paraevaluar el origen de la lesión y comprobar sise relaciona con un cáncer de mama, inde-pendientemente de la determinación de losreceptores hormonales, que ya desde hacevarias décadas se consideran de utilidad enla filiación de las metástasis del cáncer demama60. En los carcinomas indiferenciadosse ha utilizado un panel inmunohistoquími-co, incluyendo BRST1 y BRST2, que ha per-mitido, en un estudio, etiquetar como deorigen mamario a varias de las pacientesestudiadas por metástasis orbitarias61. Lainmunohistoquímica puede ser de interésdiagnóstico también en los casos en los queel patrón histopatológico del carcinomalobulillar pueda tener cierto parecido con elde los linfomas orbitarios62.

TRATAMIENTO

En general, los pacientes con metásta-sis orbitarias no son candidatos a la ciru-gía de órbita para la extirpación de la masatumoral, puesto que ello no conlleva lacuración de la enfermedad6,23. Sin embargo,en algunos casos en los que el crecimientotumoral es lento, la extirpación de lametástasis junto con el tumor primariopuede mejorar el pronóstico de la pacien-te6. Cuando la tumoración orbitaria pro-duzca dolor o pérdida de visión puedenrealizarse tratamientos paliativos median-te radioterapia, quimioterapia o inclusocirugía. La radioterapia de las metástasisorbitarias no representa una indicaciónfrecuente en el tratamiento paliativo delcáncer de mama. En un centro norteameri-cano de oncología radioterápica se aplicóa 11 pacientes en un período de 12 años63.En un grupo colaborativo de cinco centrositalianos de oncología radioterápica seencontró en un estudio retrospectivo quedurante el período 1977-1995 se había apli-cado a 7 pacientes con metástasis orbita-rias de cáncer de mama64. El tratamientoradioterápico en estos casos puede ser de3.000 a 4.000 rad (20 a 40 Gy) repartidos en

varias dosis durante una o dos semanas, opautas con fraccionamientos más prolon-gados y dosis más altas, con lo que se con-siguen remisiones que mejoran los sínto-mas, incluyendo en algunas ocasiones larecuperación de la visión23. En la mayorparte de las series publicadas se ha objeti-vado que la radioterapia produce regre-sión de la afectación tumoral orbitaria y/ode sus síntomas en el cáncer de mama. Enuna serie australiana se encontró esteresultado en tres de las cinco pacientesque fueron irradiadas paliativamente65. Lasmetástasis orbitarias de cáncer de mamaen localización retrobulbar tienen unabuena respuesta sintomática a la radiote-rapia, con mejoría de los síntomas dedolor, exoftamos, enoftalmos, vértigo,diplopia y oftalmoplegia66. Algunos autoreshan descrito una mejoría significativa enlas pacientes que fueron tratadas conradioterapia estereotáctica hasta unadosis cumulativa de 35-45 Gy12. En la figura2 mostramos las imágenes de un trata-

Figura 2. Distribución de la radioterapia en unapaciente tratada por metástasis orbi-taria izquierda de cáncer de mama.



miento dirigido a la afectación orbitariametastática por cáncer de mama en nues-tro hospital.

La quimioterapia se utiliza con frecuen-cia en estas pacientes dado que en sumayor parte presentan enfermedad sisté-mica diseminada. Se asume que la mayoríade los fármacos quimioterápicos utiliza-dos para el cáncer de mama difunden biena los tejidos orbitarios y de hecho se hacomprobado ya su utilidad en pacientescon metástasis orbitarias de cáncer demama o de otros orígenes con tumoresquimiosensibles como los linfomas, lasleucemias, los neuroblastomas, los mielo-mas, los carcinomas de células pequeñas,etc. En ocasiones la respuesta a la quimio-terapia de las metástasis orbitarias delcáncer de mama resulta rápida y se handocumentado respuestas incluso tras elprimer ciclo de quimioterapia34.

La terapia hormonal también se ha utili-zado como tratamiento paliativo en lasmetástasis de tumores que son hormono-sensibles, como en la mayoría de los demama. En algunos casos se ha conseguidoun beneficio clínico muy prolongado con lahormonoterapia, consiguiendo la estabiliza-ción de la enfermedad por un período supe-rior a los cinco años18, así como respuestasimportantes a los antiestrógenos37,67.

Los anticuerpos monoclonales como eltrastuzumab suponen otros fármacos deutilidad en el tratamiento del cáncer demama con el receptor Her-2 positivo. Aun-que este tipo de fármacos no pasan bien labarrera hematoencefálica sí pueden teneruna amplia actividad en localizacionesorbitarias, tal y como se ha comprobadopara el rituximab en el tratamiento de lapatología linfoproliferativa de la órbita68.Se han descrito respuestas rápidas de lasmetástasis orbitarias del cáncer de mamaal tratamiento con quimioterapia combina-da a trastuzumab, incluso tras un ciclo detratamiento34.

Las pacientes con metástasis óseasconcurrentes son subsidiarias también detratamiento con difosfonatos intraveno-sos, especialmente con zoledronato. En laspacientes con metástasis orbitarias debe-mos de tener presente la posibilidad de laaparición de efectos secundarios a nivel

ocular con este fármaco, que en nuestraexperiencia ha resultado muy poco fre-cuente, en referencia especial a la enfer-medad inflamatoria orbitaria69.

El pronóstico de los pacientes conmetástasis orbitaria es malo en la mayoríade los casos y depende del tipo y localiza-ción del tumor primario. Dada la evoluciónlarvada de la enfermedad metastática enmuchas pacientes con cáncer de mamadiseminado, fundamentalmente en las delocalización ósea y la realización conmayor frecuencia de estudios neurorradio-lógicos a estas pacientes, resulta previsi-ble que la mayor parte de las pacientes sediagnostiquen en fases muy avanzadas dela enfermedad, con un pronóstico desfavo-rable a corto plazo. De un total de 245casos de metástasis orbitarias publicadosen la literatura médica, la supervivenciamedia desde que se encontró la metástasisorbitaria fue de 9,3 meses24. Existen casosde supervivencias prolongadas, inclusosuperiores a los diez años, cuando la enfer-medad orbitaria fue el diagnóstico inicial,no acompañado de metástasis en otrosórganos33. En algunas series seleccionadas,hasta una cuarta parte de las pacientescon metástasis orbitarias de carcinoma demama han sobrevivido más de 5 años70.Todo ello puede implicar la potencial utili-zación de tratamientos más agresivos enun subgrupo seleccionado de pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. ARDANAZ E, MORENO IRIBAS C, PÉREZ DE RADA ME,EZPONDA C, FLORISTÁN Y, NAVARIDAS N et al.Incidencia y mortalidad por cáncer enNavarra, 1998-2002. Evolución en los últimos30 años. An Sist Sanit Navar 2007; 30: 245-270.

2. SHIELDS JA, SHIELDS CL, SCARTOZZI R. Survey of1264 patients with orbital tumors andsimulating lesions.The 2002 MontgomeryLecture, part 1. Ophthalmol 2004; 111: 997-1008.

3. HOLLAND D, MAUNE S, KOVACS G, BEHRENDT S.Metastatic tumors of the orbit: aretrospective study. Orbit 2003; 22: 15-24.

4. OHTSUKA K, HASHIMOTO M, SUZUKI Y. A review of244 orbital tumors in Japanese patientsduring a 21 year period: origins andlocations. Jpn J Ophthalmol 2005; 49: 49-55.



5. CHAR DH, MILLER T, KROLL S. Orbitalmetastases: diagnosis and course. Br JOphthalmol 1997; 81: 386-390.

6. GOLDBERG RA, ROOTMAN J, CLINE RA. Tumorsmetastatic to the orbit: a changing picture.Surv Ophthalmol 1990; 35: 1-24.

7. FAHMY P, HEEGAARD S, JENSEN OA, PRAUSE JU.Metastases in the ophthalmic region inDenmark 1969-98. A histopathological study.Acta Ophthalmol Scand 2003; 81: 47-50.

8. PRAT-BARTOMEU J. Metástasis orbitarias en eladulto. Rev Neurol 2000; 31: 1261-1263.

9. AMEMIYA T, HAYASHIDA H, DAKE Y. Metastaticorbital tumors in Japan: a review of theliterature. Ophthalmic Epidemiol 2002; 9: 35-47.

10. SCHICK U, LERMEN O, HASSLER W. Managementof orbital metastases. Zentralbl Neurochir2006; 67: 1.

11. MERRILL CF, KAUFFMAN DI, DIMITROV NV. Breastcancer metastatic to the eye is a commonentity. Cancer 1991; 68: 623-627.

12. DIEING A, SCHULZ CO, SCHMID P, ROEVER AC,LEHENBAUER-DEHM S, JEHN C et al. Orbitalmetastases in breast cancer: report of twocases and review of the literature. J CancerRes Clin Oncol 2004; 130: 745-748.

13. ILLARRAMENDI JJ, SALGADO E, VERA R, DEL RÍO L,MARTÍNEZ M, LAÍNEZ N et al. Impact of orbitalmetastases on the care of advanced breastcancer. Proceedings International Society ofOcular Oncology (ISOO) Meeting. Siena, 26-30 June 2007.

14. STUNTZ M, YAMINI D, MOSS J, KLEIN S, KHALKALI I.Bilateral orbital metastasis as thepresenting finding in a male patient withbreast cancer: a case report and review ofthe literature. Breast J 2000; 6: 204-208.

15. GARCÍA GH, WEINBERG DA, GLASGOW BJ, HUNT KE,VENEGAS R, GOLDBERG RA. Carcinoma of themale breast metastatic to both orbits.Ophthal Plat Reconstr Surg 1998: 14: 130-133.

16. RODRÍGUEZ-MARCO NA, DOMÍNGUEZ-POLO AM,CRISTOBAL-BESCÓS JA, SIERRA-BARRERAS J,CASTILLO-LAGUARTA J. Proptosis como primeramanifestación de cáncer escirro de mama.Arch Soc Esp Oftalmol 2005; 80: 737-740.

17. JACOBS M, BENGER R. Metastatic breastcarcinoma of the orbit. Aust NZ JOphthlamol 1989; 17: 357-361.

18. GONZÁLEZ F, LÓPEZ-COUTO C. Metástasisorbitarias. Serie de cuatro casos y revisiónde la literatura. Arch Soc Esp Oftalmol 2006;81: 451-462.

19. MARTÍNEZ FERNÁNDEZ E, CASAS E, RODRÍGUEZ R.Metástasis orbitaria de cáncer de mama

simulando pseudotumor orbitario bilateral.Rev Neurol 2001; 32: 795-796.

20. LELL M, SCHULZ-WENDTLAND R, HAFNER A,MAGENER A, BAUTZ WA, TOMANDL BF. Bilateralorbital tumor as the presentation ofmammographically occult breast cancer.Neuroradiology 2004; 46: 682-685.

21. KADIVAR M, JOULAEE A, KASHKOULI MB, KHARAZI

HH, KALANTARI M, KUMAR PV. Orbitalmetastasis as the first presentation ofnonpalpable invasive lobular carcinoma ofthe breast. Breast J 2006; 12: 75-76.

22. REEVES D, LEVINE MR, LASH R. Nonpalpablebreast carcinoma presenting as orbitalinfiltration: case presentation and literaturereview. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002;18: 84-88.

23. ROOTMAN J. Diseases of the orbit. II ed.Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins;2003: 330-343.

24. CHAR DH. American Cancer Society. Atlas ofClinical Oncology. Tumors of the eye andocular adnexa. Londres: BC Decker Inc;2001: 413-420.

25. SOLARI HP, VENTURA MP, CHEEMA DP, ODASHIRO

AN, BURNIER MN JR. Orbital metastasis frombreast carcinoma presenting as neurotropickeratitis. Can J Ophthalmol 2006: 41: 93-96.

26. LUNEAU K, FALARDEAU J, HARDY I, BOULOS PR,BOGHEN D. Ophthalmoplegia and lidretraction with normal initial orbit CTimaging in extraocular muscle metastasesas the presenting sign of breast carcinoma. JNeuroophthalmol 2007; 27: 144-146.

27. SPITZER SG, BERSAQNI TA, MEJICO LJ. Multiplebilateral extraocular muscle metastases asthe inicial manifestation of breast cancer. JNeuroophthalmol 2005; 25: 37-39.

28. HARNETT AN, KEMP EG, FRASER G. Metastaticbreast cancer presenting as Tolosa-Huntsyndrome. Clin Oncol 1999; 11: 407-449.

29. BACKHOUSE O, SIMMONS I, FRANK A, CASSELS,BROWN A. Optic nerve breast metastasismimicking meningioma. Aust NZ JOphthalmol 1998: 26: 247-249.

30. SMITH GI, JEFFREY MJ, ZAKI G. Enophthalmoscaused by metastatic breast carcinoma. Br JOral Maxillofac Furg 2002; 39: 487-489.

31. CHANG BY, CUNNIFFE G, HUTCHINSON C.Enophthalmos associated with primarybreast carcinoma. Orbit 2002; 21: 307-310.

32. LAGRÈZE WD, WESENDAHL TA, KOMMERELL G.Enophthalmus durch Orbitametastase einesMama-Carzinoms. Klin MonatsblAugenheilkd 1997; 211: 68-69.



33. MOHADJER Y, HOLDS JB. Orbital metastasis asthe initial finding of breast carcinoma: a ten-year survival. Ophthal Plast Reconstr Surg2005; 21: 65-66.

34. KUO SC, HSIAO SC, CHIOU CC, CHEN FF, HUANG

KC. Metastatic carcinoma of the breast: Acase with the unusual presentation ofunilateral periorbital edema. Jpn JOphthalmol 2008; 52: 305-307.

35. KUCHEL JM, BOWLING JC. Bilateral lower eyelidmasses. Orbital (intraorbital andextraocular) metastases in breast cancer.Arch Dermatol 2006; 142: 1351-1356.

36. ZHANG GJ, ADACHO I, YIN DF, NARABAYASHI M,TOKUE Y, WATANABE T et al. Eyelid metastasesfrom breast cancer showing markedresponse to chemotherapy. Jpn J Clin Oncol1995; 25: 10-15.

37. SAITOH A, AMENIYA T, TSUDA N. Metastasis ofbreast carcinoma to eyelid and orbit of apostmenopausal woman: good response totamoxifen therapy. Ophthalmologica 1997;211: 362-366.

38. ASPROUDIS I, GOREZIS S, CHARALABOPOULOS K,STEFANIOTOU M, PESCHOS D, PSILAS K. Breastcarcinoma metastasis to the orbit andparanasal sinuses: a case report. Exp Oncol2004; 26: 246-248.

39. CHANDRAN R, LEE AG. Elevation of serumtumor marker CA 15.3 levels as the firstmanifestation of metastatic breast cancer tothe cavernous sinus. J Neuroopthalmol1998: 18: 176-177.

40. RYAN MW, RASSEKH CH, CHALJUB G. Metastaticbreast carcinoma presenting as cavernoussinus syndrome. Ann Otol Rhinol Laryngol1996; 105: 666-668.

41. BONE I, HADLEY DM. Syndromes of the orbitalfissure, cavernous sinus, cerebello-pontineangle, and Skull base. J Neurol NeurosurgPsychiatry 2005: 76 (Suppl 3): iii29-iii38.

42. FYRMPAS G, TELEVANTOU D, PAPAGEORGIOU V,NOFAL F, CONSTANTINIDIS J. Unsuspected breastcancer presenting as orbital rhinosinusitis.Eur Arch Otorhinolaryngol 2008; 265: 979-982.

43. HARTSTEIN ME, GROVE AS JR, WOOG JJ. The roleof the integrin family of adhesion moleculesin the development of tumors metastatic tothe orbit. Ophthal Plast Reconstr Surg 1997;13: 227-238.

44. MORRIS CL, MUKUNDAN S JR, HEIMANN A,CUMMINGS TJ, CHESNUTT DA. Stage IVprimitive-appearing sinus and orbitalrhabdomyosarcoma presenting in a 68-year-old female previously treated for breastcancer. Orbit 2008; 27: 73-77.

45. SINGH RP, TULLIS S, HATTON M, RUBIN PA. Orbitalmetastasis from ovarian carcinoma in apatient with BRCA-2 mutation. Ophtal PlastReconstr Surg 2006; 22: 298-299.

46. HISHAM RB, THUAIBAH H, GUI YA. Mucinousadenocarcinoma of the rectum with breastand ocular metastases. Asian J Surg 2006;29: 95-97.

46. STEFANYSZYN MA, DE VITA MG, FLANAGAN JC.Breast carcinoma metastatic to the orbit.Ophthal Plast Reconstr Surg 1897; 3: 43-47.

47. BEN SIMON GJ, ANNUNZIATA CC, FINK J,VILLABLANCA P, MCCAN JD, GOLDBERG RA.Rethinking orbital Imaging establishingguidelines for interpreting orbital imagingstudies and evaluating their predictive valuein patients with orbital tumors.Opthalmology 2005; 112: 2196-2207.

48. HASSO AN, DRAYER BP, ANDERSON RE, BRAFFMAN

B, DAVIS PC, DECK MD et al. Orbits, vision andvisual loss. American College of Radiology.ACR Appropriateness Criteria. Radiology2000; 215: 579-587.

49. MAYA MM, HEIER LA. Orbital CT. Current usein the MR era. Neuroimaging Clin N Am 1998:8: 651-683.

50. CONNEELY MF, HACEIN-BEY L, JAY WM. Magneticresonance imaging of the orbit. SeminOphthalmol 2008; 23: 179-189.

51. BARAKOS JA, DILLON WP, CHEW WM. Orbit, skullbase, and pharynx: Contrast-enhanced fatsupression MR imaging. Radiology 1991:179: 191-198.

52. PEYSTER RG, SHAPIRO MD, HAIK BG. Orbitalmetastasis: role of magnetic resonanceimaging and computed tomography. RadiolClin North Am 1987; 25: 647-652.

53. HESSELINK JR, DAVIS KR, WEBER AL, DAVIS JM,TAVERAS JM. Radiological evaluation oforbital metastases, with emphasis oncomputed tomography. Radiology 1980; 137:363-366.

54. BERGÈS O, KOSKAS P, LAFITTE F, PIEKARSKI JD.Échographie de l´oeil et de l´orbite avec unécographe polivalente. J Radiol 2006; 8: 345-353.

55. ALONSO O, NÚÑEZ M, CÁNEGA J, GUISOLI D, MIT F,LAGO G et al. Evaluation of ocular tumorswith tecnetium-99m-MIBI: planar pinholetechnique or SPECT? J Nucl Med Technol2000; 28: 85-87.

56. GUPTA S, SOOD B, GULATI M, TAKHTANI D, BAPURAJ

R, KHANDELWAL N et al. Orbital mass lesions:US-guided fine-needle aspiration biopsy -experience in 37 patients. Radiology 1999;213: 568-572.



57. TOLLER KK, GIGANTELLI JW, SPALDING MJ.Bilateral orbital metastases from breastcarcinoma. A case of false pseudotumor.Ophthalmology 1998; 105: 1897-1901.

58. ARORA R, REWARI R, BETHARIA SM. Fine needleaspiration cytology of orbital and adnexalmasses. Acta Cytol 1992; 36: 483-491.

59. BULLOCK JD, YANES B. Metastatic tumors ofthe orbit. Ann Ophthalmol 1980; 12: 1392-1394.

60. GODEIRO K, ODASHIRO AN, ODASHIRO DN,FERNANDES BF, BURNIER MN JR, CALLEJO S.Immunohistochemical panel ofundifferentiated orbital metastaticcarcinomas. Orbit 2007; 26: 101-106.

61. WOLSTENCROFT SJ, HODDER SC, ASKILL CF, SUGAR

AW, JONES EW, GRIFFITHS AP. Orbitalmetastasis due to interval lobularcarcinoma of the breast: a potential mimicof lymphoma. Arch Opthalmol 1999; 117:1419-1421.

62. RATANATHARATHORN V, POWERS WE, GRIMM J,STEVERSON N, HAN I, AHMAD K et al. Eyemetastasis from carcinoma of the breast:diagnosis, radiation treatment and results.Cancer Treat Rev 1991; 18: 271-276.

63. AMICHETTI M, CAFFO O, MINATEL E, RONCANDIN M,VALLI MC, LOZZA L et al. Ocular metastases

from breast carcinoma: A multicentricretrospective study. Oncol Rep 2000; 7: 761-765.

64. BURMEISTER BH, BENJAMIN CS, CHILDS WJ. Themanagement of metastases to eye and orbitfrom carcinoma of the breast. Aust NZ JOphthalmol 1990: 18: 187-190.

65. ZWICKER F, HERFARTH K, WELZEL T, AULMANN S,DITHMAR S, HOF H et al. Palliativeradiotherapy of retrobulbar orbitmetastases due to breast cancer. Onkologie2008; 31: 529-533.

66. PORCEL JM, SALUD A, BALIL A. Exoftalmosunilateral secundario a metástasis orbitaria.An Med Interna 2002; 19: 159-160.

68. SHOME D, ESMAELI B. Targeted monoclonalantibody therapy and radioimmunotherapyfor lymphoproliferative disorders of theocular adnexa. Curr Opin Ophthalmol 2008;19: 414-421.

69. SHARMA NS, OOI JL, MASSELOS K, HOOPER MJ,FRANCIS JC. Zoledronic acid infusions andorbital inflammatory disease. N Engl J Med2008; 359; 1410-1411

70. GUNALP I, GUNDUZ K. Metastatic orbitaltumors. Jpn J Ophthalmol 1995; 39: 65-70.

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