Metodo Borrone de PIO

80 Arch. Oftalmol. B. Aires

Nueva estrategia para la curva diaria de presiónocular: Estimación de la presión de las 6 a.m

Roberto Borrone

Trabajo leído en Sesión Ordinaria

RESUMEN

Objetivos: 1) Investigar la concordancia existente entre la Presión Ocular de las 6 A.M. (P.O. 6 A.M.) en posiciónacostada al despertar, y la Presión Ocular de las 8 A.M. (P.O. 8 A.M.) acostada luego de 30 a 45 minutos en esaposición y en condiciones controladas. 2) Estudiar la posibilidad de estimar la P.O. 6 A.M. en base a la P.O. de las8 A.M.

Método: En una muestra de 100 ojos de 50 pacientes (normales, sospechosos y glaucomatosos) se registra la P.O.6 A.M. acostado al despertar y la P.O. 8 A.M. acostado luego de 30 a 45 minutos en esa posición. Además del factorpostural se controlan otras variables.

Resultados: La diferencia entre valores promedio de PO 6 A.M. y P.O. 8 A.M. fue de 0,018 +- 1,1 en pacientes nomedicados. (I.C. 95 % = - 0,2 - 0,3). En los pacientes medicados la diferencia fue de 0,37 +- 0.8 (I.C. 95 % = 0,12 -0,62). Por regresión lineal múltiple la corrección se estimó en 0,42 para el grupo medicado.(P.O. 6 A.M. = P.O. 8 A.M.+ 0.42).

Conclusiones: En los pacientes sin medicación (normales y sospechosos) los registros de P.O. a las 8 A.M. en lascondiciones descriptas fueron equivalentes a los de las 6 A.M. En los pacientes medicados a la P.O. 8 A.M. se le debesumar 0,42 para estimar la P.O. 6 A.M. Esta nueva estrategia para la curva diaria de presión ocular posibilitará sudifusión en la práctica diaria evitando la necesidad de internación ó de registros a domicilio.

Palabras clave: Curva diaria de presión ocular / Estimación P.O. 6 A.M. / Glaucoma / Presión Ocular /Tonometría.

SUMMARY

Objectives: 1) To research the agreement of the ocular pressure in a supine position at 6 a.m. (6 a.m. IOP) uponawakening, and the ocular pressure at 8 a.m. (8 a.m. IOP) after 30 to 45 minutes in a supine position under controlledconditions.

2) To study the possibility of estimation the 6 a.m. IOP based upon the 8 a.m. IOP recording.Method: The 6 a.m. IOP is recorded upon awakening in a supine position and the 8 a.m. IOP is recorded after

30 to 45 minutes in the same position in 100 eyes of 50 patients (normal, suspected and glaucoumatous). Othervariables are taken into account besides the postural factor.

Lugar de realización: Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Buenos Aires - Cátedra de Oftalmología (UBA).Prof. Tit. Dr. Carlos Argento - Centro Oftalmológico Universitario.

Dirección del Autor: Coronel Díaz 2333. Piso 2 “D” (1425) Buenos Aires - Tel/Fax: 4802-7430. e mail:[email protected]

Borrone: “Nueva estrategia para la curva diaria de presión ocular” 81

Results. There was agreement between 6 a.m. IOP and the 8 a.m. IOP recorded under the described conditionsin no treatment group. In the treated group IOP 6 A.M. = IOP 8 A.M. + 0.42.

Conclusions: It is posible and valid to estimate the IOP at 6 a.m. based upon the 8 a.m. IOP recorded underconditions described thoroughly at this research.

In patients without treatment: IOP 6 A.M. = IOP 8 A.M.In patients under treatment: IOP 6 A.M. = IOP 8 A.M. + 0,42.This new strategie for the daily pressure ocular curve would enable its diffusion into the daily practice and thus

avoid the need for admittance or house tonometry.Key words: daily pressure curves / estimate of 6 a.m./ Glaucoma / Ocular Pressure / Tonometry.

Arch Oftalmol Bs. As. 2001; 77: 80-94.

INTRODUCCIÓN

El conocimiento y estudio de las variacio-nes o ritmo circadiano de la presión ocularcomienza en 1898 con la comunicación deSidler-Huguenin (efectuando tonometríadigital), hallazgo cuantificado luego por Mas-lenikow en 1904 utilizando el tonómetro deMaklakov (1-2).

Posteriormente este conocimiento se tra-dujo en la práctica clínica en la Curva Diariade Presión Ocular, es decir, el monitoreo dela presión ocular durante un día.

Se determinó entonces que de acuerdo almomento del día en que eran registrados lospicos de presión ocular, existían distintospatrones de curvas, de ellos, el mas frecuen-te era el que Katavisto clasificó luego comomatinal, es decir, el registro del pico depresión a la mañana (entre las 4 A.M. y 8A.M.) con el paciente acostado y antes deldespertar e incorporarse (3).

Leydhecker, en 1956, había señalado estasituación haciendo hincapié en un reflejo apartir de la carótida (4). Diversos factoresoculares, hemodinámicos y neurohormonaleshan sido descriptos vinculados a este tipo decurva matinal (variaciones en el flujo deentrada del humor acuoso, variaciones en lafacilidad de salida, influencia de la presiónde las venas epiesclerales, niveles decatecolaminas y corticoides endógenos,melatonina, etc)

Los registros clínicos cuantificaron la in-fluencia postural. Sampaolesi comprobó que

la presión desciende mas de 4 mmHg en un27 % de los casos al abandonar la posiciónsupina y obtener con un intervalo de 15minutos un nuevo registro (5).

Estas diferencias halladas en ojos norma-les se incrementan en ojos con glaucoma osospechosos de padecerlo (6).

Es precisamente Sampaolesi en 1961 quiendefine claramente la metodología de la cur-va diaria de presión ocular anticipándose enel tiempo a lo que autores de la bibliografíaanglosajona como Zeimer admiten 30 añosdespués (7-8).

El aporte original de Sampaolesi a la lite-ratura mundial en este tema pasa por tresejes: 1) la importancia de la curva diaria depresión como el mejor método para evaluaruno de los elementos de la tríada del glauco-ma (presión ocular; papila y campo visual);2) la importancia de obtener el registro delas 6 A.M. con el paciente acostado y 3) laevaluación estadística de los valores de lacurva calculando dos parámetros de grantrascendencia: la media y la variabilidad (des-vío estándard).

Conocer los valores de la curva diariatiene implicancias diagnósticas, pronósticasy terapéuticas. Entre las primeras se inscri-ben muchos casos de supuestos glaucomasde presión normal (low tension glaucoma;LTG) (9-10).

Las dificultades en la práctica asistencialde implementar la curva diaria de presiónocular fundamentalmente para obtener elregistro matinal acostado de las 6 A.M. ha


sido el principal escollo para su utilizaciónsistemática. Hoy nadie duda de su impor-tancia, a tal punto que ya en 1983 Zeimer yWillensky diseñan un tonómetro hogareñopara facilitar aquél registro, luego Draegeren 1985 perfecciona la autotonometría deaplanación y actualmente se vuelve a con-centrar la atención en estos equipos (11).

El motivo del presente trabajo fue inves-tigar la validez de una alternativa prácticaque nos permitiera estimar el valor de las 6A.M. sin necesidad del registro con interna-ción o a domicilio. El objetivo fue dar res-puesta a dos preguntas: 1) que diferenciaspodrían existir en una muestra de pacientescon ojos sanos, sospechosos y glaucomatososentre el valor de la presión ocular a las 8A.M. registrada con los pacientes acostadosluego de 30 a 45 minutos de permanecer enreposo en esa posición respecto a la presiónregistrada previamente en esos mismos pa-cientes y el mismo día a las 6 A.M., tambiénacostados pero en el momento del despertary antes de incorporarse; 2) qué valorpredictivo podría tener el registro de las 8A.M. en esas condiciones para estimar lapresión que en ese mismo paciente se hubie-ra registrado a las 6 A.M.

MATERIAL Y MÉTODO

Muestra poblacional:

El estudio se efectuó en el Servicio deOftalmología del Hospital de Clínicas “Joséde San Martín” Bs. As. (Cátedra de Oftalmo-logía UBA) y en el Centro OftalmológicoUniversitario (Bs. As.) en el período Febrero/ Agosto de 2001.

Se incluyeron pacientes con examenoftalmológico completo correspondientes atres subgrupos: normales, sospechosos depadecer glaucoma y glaucomatosos medi-cados.

Los registros procesados corresponden a

una muestra de 50 pacientes (100 ojos; n=100).

La distribución según sexo fue: 30 muje-res y 20 hombres.

El rango de edad fue 10 a 90 años, conuna media de 69 años (x = 68,94) y unamediana y modo de 71 años.

A los efectos de un análisis estadísticomas preciso, además de evaluar los registrosde toda la muestra (100 ojos), ésta se subdi-vidió en tres submuestras:

a) pacientes normales. (7 pacientes = 14ojos).

b) pacientes sospechosos según presión,semiología y/o factores de riesgo. (21 pa-cientes= 42ojos)

c) pacientes glaucomatosos medicados. (22pacientes = 44 ojos).

El detalle de la medicación del grupoglaucomatoso (c) era el siguiente:

17 pacientes recibían B bloqueantes yasea como monoterapia (6 pacientes), ó com-binado con otras drogas (11 pacientes),enéste último caso la /s drogas complementa-rias fueron las siguientes: Latanoprost (3pacientes); brinzolamida (1 paciente) yLatanoprost + dorzolamida (1 paciente).

5 Pacientes no recibían beta bloqueantes,ellos estaban medicados con las siguientesdrogas: Latanoprost (3 pacientes); brinzo-lamida (1 paciente) y la combinación deLatanoprost con dorzolamida (1 paciente).

INSTRUMENTO DE MEDICIÓN

El instrumento de registro de presiónocular empleado fue el tonómetro aplanáticode mano marca Kowa Ha-1, con cono deaplanación H-S 20 (Made in Japan), (ModeloPerkins), previamente testeado y controlado.

Los colirios utilizados fueron:A) Anestésico: Proparacaína Clorhidrato

0.5 % Solución Oftálmica Estéril.B) Fluoresceína Sódica 0.25 % (Solución

de Grant).


PROCEDIMIENTO

Las instrucciones suministradas a los pa-cientes y familiares corresponden a las deta-lladas por el Prof. Sampaolesi en la descrip-ción de su técnica para los pacientes someti-dos a curva diaria de presión ocular (12). Sehizo especial hincapié en las indicacionesreferidas a no incorporarse hasta que se efec-tuara el registro de las 6 A.M.; no restregarselos ojos para evitar el efecto masaje y elcontrol de la iluminación del ambiente.

Todos los registros fueron efectados con elmismo equipo y por el mismo operador (R.B.),en tanto que la lectura del registro lo hacía unobservador independiente (médico oparamédico). Se efectuaron tres medicionesen cada ojo, registrando el promedio de ellas.

El criterio del operador en cuanto a laevaluación de los semianillos fue el descriptopor el Prof. Sampaolesi en la bibliografíacitada (tamaño, centraje y momento de de-tención del movimiento giratorio del tamboro rueda dentada del tonómetro para efectuarla lectura).

Estos detalles adquieren especial impor-tancia para seguir un criterio único de medi-ción y otorgar validez al ulterior tratamientoestadístico (13).

En cuanto al medio en que se efectuó elestudio, de los 50 pacientes, en 32 los regis-tros se efectuaron en internación y en los 18restantes, el registro de las 06.00 A.M. serealizó en el domicilio.

Una vez efectuado el registro de las 6A.M. las instrucciones eran las siguientes: Elpaciente se debía incorporar de la cama,deambular libremente, tenía terminantementeprohibido cualquier maniobra que implicarapresión sobre sus párpados (no higienizar sucara y/o restregarse los párpados), no podíaefectuar ejercicios físicos ni beber café, alco-hol ni agua en exceso. En el subgrupo depacientes con medicación antiglaucomatosa,ambos registros (6 A.M. y 8 A.M.) fueronefectuados sin la medicación de la mañana.

En el caso de pacientes internados, de-bían acostarse nuevamente a las 07.30 A.M.en tanto que los pacientes cuyo registro delas 06.00 A.M. fue en el domicilio, eran cita-dos en el consultorio a las 07.30 A.M. yacostados en camilla articulada con la cabe-za angulada en posición equivalente a la deuna almohada.

En ambas situaciones los pacientes eraninstruídos para aflojar su vestimenta, espe-cialmente a nivel del cuello, relajarse, cerrarsuavemente sus párpados y, de ser po-sibleintentar dormir.

Luego de permanecer en la situacióndescripta un tiempo mínimo de 30 minutosy máximo de 45 minutos, se registró, siem-pre en posición acostada, la presión ocularque en adelante identificaremos como la pre-sión de las 08.00 A.M.(P.O. 8 A.M.).

PROCESAMIENTO Y ANÁLISISESTADÍSTICO

Los valores promedio se presentan comomedia +- desvío estándard. Para establecerla concordancia entre ambos métodos se cal-culó el coeficiente de correlación de Pearson,se aplicó el método de Bland & Altman yRegresión Lineal Múltiple (14).

El nivel de significación establecido fue0.05. Los Intervalos de Confianza (I.C.) secalcularon para el 95 %.

Para evaluar la existencia de una relaciónfuncional entre ambas mediciones se realiza-ron diagramas de dispersión entre ambasvariables (P.O.8 A.M. y P.O. 6 A.M.) tantopara la muestra total como para los pacien-tes sin medicación y los medicados. En estosdiagramas se ha marcado la recta de identi-dad que pasa por el orígen. Si las medicio-nes son equivalentes deberían alinearse entorno de dicha recta. La significación esta-dística de lo observado en los diagramas dedispersión se evaluó mediante un modelo deregresión lineal múltiple.


Se consideró como variable dependientea la medición de la presión ocular de las 6A.M. y como independiente a la mediciónde las 8 A.M. Se agregó también una varia-ble dummy, indicativa si el paciente estaba óno medicado.

Dado que el objetivo era investigar laexistencia ó no de concordancia entre ambasmediciones, se definió que si existía equiva-lencia lo resultados de la regresión debíandar como resultado una línea con ordenadaal orígen en cero y una pendiente igual a 1.

RESULTADOS

La muestra total de 100 ojos registró lossiguientes valores a las 6 A.M.: promedio16.3 +- 3 mmHg; mediana 16 mmHg (Rango:10-29 mmHg). En los registros de las 8 A.M.,el promedio fue de 16.1 +-4 mmHg y lamediana 15.75 mmHg (Rango: 10-29 mmHg).

En la tabla 1 se presentan los valores depresión ocular a las 6 A.M.; a las 8 A.M. y ladiferencia de ambos métodos entre pacien-tes no medicados y medicados.

El coficiente de correlación de Pearsonentre las variables P.O. 6 A.M. y P.O. 8 A.M.en el total de la muestra fue r = 0.97 (p <0.05). En la submuestra “pacientes sin medi-cación” fue r = 0.96 (p< 0.05) en tanto que enlos “pacientes medicados” fue r = 0.98(p<0.05).

En las figuras 1, 2 y 3 se presentan losgráficos de dispersión entre ambas variablestanto para la muestra total como para lassubmuestras “pacientes sin medicación” y“pacientes medicados”respectivamente. Endichos gráficos de ha marcado la recta deidentidad que pasa por el orígen. Las varia-bles muestran un comportamiento de equi-valencia en todos los casos. En los pacientesmedicados, sin embargo, se observa que lospuntos tienden a ubicarse por encima de larecta de equivalencia. Esto indica la existen-cia de un sesgo: en la medición de los pa-cientes medicados la P.O. 6 A.M. essistemáticamente superior a la P.O. 8 A.M.

La significación estadística de lo observa-do en los diagramas de dispersión se evaluómediante un modelo de regresión linealmúltiple. Se consideró como variable depen-

Tabla 1

DESCRIPCIÓN DE LOS VALORES DE PRESIÓN OCULAR A LAS 6 A.M. (P.O. 6A.M.); 8 A.M. (P.O. 8 A.M.) Y LA DIFERENCIA DE AMBOS MÉTODOS

EN PACIENTES NO MEDICADOS Y MEDICADOS

Valores de PIO Sin medicación Con medicación(n = 56) (n = 44)

Mediciones PO6AM PO8AM PO6AM PO8AM

Media ± desvío estándar 16.1 ± 3 16.1 ± 3 16.6 ± 4 16.2 ± 4

Mediana 16 15.5 16 14.75(Rango)< (11-29) (10-29) (10-25.5) (10-25.5)

Diferencia (PO6AM - PO8AM)media ± desvío estándar (IC95%) 0.018 ± 1.1 (-0.2 - 0.3) 0.37 ± 0.8 (0.12 - 0.62)


La significación del parámetro correspon-diente a la variable dummy (B= 0.42; I.C.=0.020.81) confirma la presencia del sesgo enel caso de los pacientes con medicación.

De los resultados se desprende que en elcaso de los pacientes sin medicación, la me-dición realizada a las 8 A.M. (P.O. 8 A.M.)presentó concordancia con la realizada a las6 A.M. (P.O. 6 A.M.). En cuanto a los pacien-tes medicados, el registro de las 8A.M.requiere una corrección sumándole 0.42para estimar la presión de las 6 A.M.

DISCUSIÓN

Consideraciones preliminares

El desarrollo de las nuevas tecnologías dediagnóstico y seguimiento en el glaucomaestá claramente orientado hacia la evalua-ción del nervio óptico tanto en el procesa-miento de imágenes de la papila, la cuali ycuantificación de su microcirculación y laevaluación de la integridad de la capa defibras nerviosas y la sensibilización de lametodología de estudio de su funcionalidad.Todo esto enmarcado en una concepción delglaucoma como una neuropatía a la cual se

Figura 1Diagrama de Dispersión. Muestra Total.

Figura 2Diagrama de Dispersión. Pacientes sin medicar.

Figura 3Diagrama de Dispersión. Pacientes Medicados.

diente a la P.O. 6 A.M. y como independien-tes a la P.O. 8 A.M. y la variable dummy(indicativa si el paciente estaba o no medi-cado). Los coeficientes de la regresión fue-ron todos significativos (p<0.05). La ordena-da al origen del modelo fue cero (intercept).El coeficiente de P.O. 8 A.M. (B = 0.99; I.C. =0.98 - 1.01) que indica la pendiente de larecta puede considerarse no significativa-mente distinto de 1, por los valores del inter-valo de confianza.


puede llegar por mas de un caminno, uno deellos la hipertensión ocular. Esta “filosofíadel glaucoma” entraña un riesgo reiterada-mente puntualizado por el ProfesorSampaolesi. Subliminalmente puede llevaral lector inadvertido a minimizar el “factorpresión ocular”.

Nadie duda de la existencia de un factorvascular y de un factor de vulnerabilidadindividual del nervio óptico, pero de acuer-do al estado actual del conocimiento y a larealidad clínica, el “FACTOR PRESIÓNOCULAR” sigue siendo, por lejos, el princi-pal y más frecuente camino por el que sellega a la lesión de las fibras del nervioóptico.

Basados en este precepto, todo métodoque permita un mejor conocimiento del com-portamiento de la presión ocular será unaherramienta clínica fundamental para el diag-nóstico precoz y el seguimiento de nuestrospacientes.

Justamente es la presión ocular el factorque está involucrado, en la gran mayoría delos casos, en el primer período evolutivo delglaucoma o período hipertensivo anticipán-dose a los períodos pre-perimétrico yperimétrico. La excepción sería, fundamen-talmente el glaucoma de presión normal oLow Tension Glaucoma (LTG) de la literatu-ra anglosajona, entidad que ocupa un espa-cio desproporcionadamente elevado en labibliografía mundial en relación a nuestrarealidad clínica en donde representa menosdel 4 % de los casos.

Hay consenso en afirmar que sólo pode-mos comenzar a pensar en un glaucoma depresión normal (LTG) luego de una comple-ta curva diaria de presión ocular (10).

Teniendo entonces claro el concepto de laimportancia capital de la evaluación de lapresión ocular, pocos dudan hoy en día queel mejor método para estudiarla es la curvadiaria de presión ocular.

Fue precisamente el Prof. Sampaolesiquien definió claramente la metodología de

su realización (7 registros en 24 horas, inclu-yendo como fundamental la medición de las6 A.M. con el paciente aún acostado en elmomento del despertar) agregando su apor-te original respecto al tratamiento estadísticode los valores obtenidos al incorporar elcálculo de la media y la variabilidad (5,7,8).

La importancia de sus ideas contóinmeditamente con el aval del Prof. HansGoldmann, quien en el Congreso Internacio-nal en Munich (1966), expresó: “El mejormétodo para el diagnóstico y el control de laregulación de la presión intraocular en elglaucoma simple es el de Sampaolesi…”(15).

Esta idea “obscesiva”de pesquisar los pi-cos de presión no es un tema menor, Sampao-lesi, fue quien claramente lo anticipó al co-municar sus hallazgos en un seguimientoentre 5 y 10 años en 100 pacientes sospecho-sos. Aquéllos cuya media en la curva diariaera superior a 19 mmHg y/o la variabilidadmayor de 2 mmHg presentaban lesióncampimétrica (16).

A la misma conclusión arribaría años mastarde Wilensky y colaboradores (1987) alcomprobar que los pacientes con presionesaparentemente controladas pero que pade-cían un progresivo deterioro del campo vi-sual, tenían una significativa frecuencia depicos tensionales fuera de los horarios deconsulta respecto a los que tenían un campoestable (29% vs. 5 %) (17).

En un trabajo de Gloor y Robert (1997)sobre estrategias en la búsqueda de los picosde presión ocular, hay una expresión categó-rica: frente a un registro aislado el oftalmó-logo se deberá preguntar cuál de los valoresde las oscilaciones que se producen a lolargo del día ha medido: el máximo ?; elmínimo ? o algún valor intermedio ?

Estos autores sugieren la posibilidad deacostar al paciente ante la evental imposibi-lidad de efectuar el registro de las 6 A.M.fuera del consultorio (18).

Nuevamente Sampaolesi, en una recientecomunicación presenta los resultados del


seguimiento de 40 ojos en el periodo pre-perimétrico, correlacionando los hallazgosde la tomografía confocal papilar (HRT) ylos valores de la curva diaria de presión.Encuentra una correlación estadísticamentesignificativa entre los parámetros de la cur-va diaria de presión y las fases evolutivaspapilares basadas en el volumen del anilloneuro-retinal. Enfatiza en sus conclusionesla importancia de la curva diaria en el pri-mer período o período hipertensivo y laresponsabilidad de los picos matinales en elaumento de la variabilidad conduciendo adefectos campimétricos (19).

Con el objeto de imprimirle un ordendidáctico a la presente discusión, la dividire-mos en TRES SECCIONES:

1) Importancia del conocimiento de losvalores de la presión ocular fuera del hora-rio de consulta convencional con especialreferencia al valor de las 6 A.M.

2) Factores involucrados en la etiofisio-logía del ciclo circadiano diario de la presiónocular que fueron considerados para el dise-ño de la presente investigación.

3) Discusión del diseño, resultados obte-nidos y su repercusión en la práctica diaria.

Primer sección:

La idea de monitorizar la presión oculara lo largo de un día, a pesar que teníafundamentos fisiológicos irrebatibles, tardóen ser considerada en la literatura sajona.

Para su aplicación en la práctica diaria sele hicieron observaciones de costo, disponi-bilidad de tiempo (“time and money-con-suming test”) y generar una drástica modifi-cación en las actividades normales del pa-ciente (cuando se efectúa con internaciónpudiendo ser éste un factor exógeno queinfluya en las variaciones circadianas).

Por otra parte las propuestas de simplifi-carla disminuyendo el número de registrosdiarios se encontraban con un escollo impor-tante: la inevitabilidad del registro con elpaciente acostado a las 6 A.M. en el mo-

mento del despertar para no resignar sen-sibilidad.

El mismo Prof. Sampaolesi expresó: “sino se tiene la posibilidad de realizar las 7tomas a que nos hemos referido, podránhacerse las de las 6, 9 y 12 horas, o las de las6 y 9 o la de las 6 horas” (12).

Otra vía de abordaje para evitar los in-convenientes prácticos de implementaciónde la curva de la curva ha sido el de intentar“predecir” el pico de presión. Con este enfo-que trabajó Phelps correlacionando el picocon los valores registrados en consulta en204 pacientes (controles normales e hiper-tensos preperimétricos). El error de predic-ción era elevado cuando se aplicaba indivi-dualmente debido a un intervalo de confian-za excesivamente amplio de +- 6,6 mmHg.

Es decir que para un registro de 21 mmHgen consultorio, el pico podía ser de hasta27,6 mmHg. situación que le quitaba valordiagnóstico (20).

En esta misma línea de investigaciónKitazawa y Horie encontraron un elevadoíndice de correlación (r = 0.98) entre la to-nometría en consultorio en horas cercanas almediodía y el pico tensional de la curva,pero la observación hecha a este trabajo fueque se basaban en curvas con una llamativahomogeneidad en cuanto al momento enque se registraba aquél pico de presión(“peaks around noon”) (21). Una circunstan-cia similar se planteó con el trabajo de Aiharay col. quienes comunicaron una predictibi-lidad del pico tensional de la curva dentrode los 2.9 mmHg partiendo del pico tensionalregistrado en horarios de con sulta (22).

Otra línea de trabajo para sortear el in-conveniente práctico que plantea el registrode las 6 A.M. fue el diseño del tonómetrohogareño de mano por parte de Zeimer yWillonsky en 1983 y el posterior tonómetroaplanático de Draeguer (1985), también paraautotonometrías (16).

A pesar del tiempo transcurrido la utili-zación de estos equipos aún no se ha difun-


dido, pero es un tema que mantiene plenavigencia.

Si bien es cierto que la idea predominanteapunta a resaltar la importancia de conocerlos valores de la presión ocular fuera de loshorarios convencionales de consulta, existentrabajos que señalan que no es significativala pérdida de sensibilidad cuando no se dis-pone de aquéllos registros.

Para comprender el origen de esta su-puesta controversia es importante resaltarque no todas las curvas diarias tienen incor-porado el registro de las 6 A.M. y, por otrolado, que no todos tenemos el mismo ciclo opattern diario de variaciones de la presiónocular.

Zeimer describe, en principio, dos gran-des grupos de curvas circadianas: Regularese Irregulares. Las primeras presentan unbiorritmo que es similar en diferentes días,las segundas, tienen picos de presión queocurren en forma errática (23).

Si bien es cierto que el ciclo predominan-te es el clásicamente descripto con un picopróximo a las 6 A.M. en posición acostada,en el momento del despertar y antes deincorporarnos, Katavisto en 1964, ya habíadescripto cuatro tipos de curvas de presiónocular:

1) El tipo matinal (“morning type”) endonde el pico tensional ocurre en las prime-ras horas de la mañana (entre las 4 A.M. ylas 8 A.M.);

2) El tipo diurno (“day type”) con el picodurante el día;

3) El tipo nocturno (“night type”) y4) El tipo de curva plana (“flat type”) sin

picos evidentes (24).También se ha descripto el tipo de curva

“errático” y el tipo “bifásico”.Este conocimiento nos conduce a un con-

cepto de fundamental importancia clínica: seha estimado que aproximadamente el 50 %de los picos de presión ocular ocurren fuera delhorario convencional de consultas.

En contraposición con ello, la escuela sue-

ca de Botling Taube y Alm encontraron enun trabajo retrospectivo analizando 134 cur-vas de pacientes con glaucoma aún sin trata-miento, que el 85% tuvieron sus picos enhorario de consulta (9 a.m. a 3 p.m.) (25).

Este trabajo coincidíó con el publicadopor Horie y Kitazawa, en 1979, quienes de-tectaron el pico en sus curvas entre las 11a.m. y 1 p.m. (26).

En contrapartida, Zeimer y col. reafirmanla importancia de los registros fuera de loshorarios de consulta, basándose en registroscon auto-tonometría hogareña. Resaltan quelas grandes fluctuaciones registradas con elauto-tonómetro son un factor de riesgo deprogresión de la lesión campimétrica y leotorgan una gran importancia al parámetrovariabilidad incorporado por Sampaolesi enla evaluación de la curva. La conclusión esmuy significativa por su actualidad (2000) yvenir de la literatura sajona: “Fluctuation inintra-ocular pressure is a risk factor that canonly be measure outside of the clinic” (27).

En un trabajo previo, Wilensky con lacoautoría de Ziemer enfatizaban el conceptode la existencia de diferentes patterns decurvas diarias (agregando a las cuatro bási-cas descriptas por Katavisto, los tipos: bifásicoy errático). Remarcaban que predominan lascurvas con pico matinal y expresan que en-tre el 43 y el 48% de los casos, los picos seregistran fuera del horario de consulta (28).

Reafirmando la importancia de los regis-tros de presión ocular fuera de los horariosconvencionales de consulta, un trabajo efec-tuado en la Universidad de Shanghai basadoen registros durante todo el día en pacientesnormales y en “hipertensos oculares”, en-cuentran que los picos ocurren en horas tem-pranas de la mañana antes de que el pacien-te se incorpore (entre las 2 A.M. y las 4A.M.) en el 94 % de los normales y en el 68%de los “hipertensos oculares” (29).

Podríamos sintetizar esta primer secciónde la discusión “rescatando” la “antigua”enseñanza de Sampaolesi:la curva diaria de


presión ocular incluyendo el registro de las 6A.M. es la metodología que nos proporcionala información mas completa respecto al com-portamiento del principal factor de riesgodel glaucoma: la presión ocular.

Segunda sección:

Existe una diversidad de factores locales(oculares) y sistémicos, exógenos yendógenos, cuya influencia en las variacio-nes diarias de la presión ocular ha sido in-vestigada por numerosos autores. Nos de-tendremos brevemente en aquéllos que re-sultaron de particular interés para el presen-te trabajo.

Producción del humor acuoso: el ritmo deproducción del humor acuoso varía durantelas 24 hs. siguiendo las oscilaciones delcortisol y catecolaminas endógenas. El picotensional de presión ocular ocurre, predomi-nantemente, 3 o 4 horas después que el picodel cortisol.(30). Durante la noche la produc-ción de humor acuoso disminuye a aproxi-mada mente la mitad (31), incrementándosedrásticamente inmediatamante antes del des-pertar (32).

El mantenimiento de la vigilia durante lanoche atenúa pero no anula la reducción enla producción de humor acuoso (33)

Salida del humor acuoso (facilidad de sali-da): vías convencional (trabecular) y no con-vencional (uveal) Esta última es constante,independiente de la presión intraocular.

Las fluctuaciones diarias de la facilidadde salida son de insuficiente magnitud paraexplicar las variaciones de la presión ocu-lar (19).

Presión de las venas epiesclerales: su aumen-to genera una disminución del drenaje delhumor acuoso a travez del trabeculado alaumentar la resistencia post-trabecular. Si lapresión en las venas epiesclerales aumenta 1mmHg, la presión en la cámara anterioraumenta 0.82 mmHg (34).

Presión venosa central: sus variaciones ge-neran cambios en la presión venosa epies-

cleral y por ende, en la presión intraocular(29). Esta influencia es clara en los cambiosposturales.

Posición corporal: el pasar de la posiciónerecta a supina puede generar un incremen-to inmediato de la presión intraocular dehasta 16 mmHg. (29).

Sampaolesi, en 1964, comunicó que de 45ojos normales en quienes efectuó una curvadiaria, al registrar la presión 15 minutosdespués de haberse incorporado luego de latoma de las 6 A.M., en el 27 % la presióndescendió mas de 4 mmHg (confirmandohallazgos previos de Leydecker) (5). La in-fluencia postural es mayor en ojos con glau-coma.

El incremento al pasar a la posición supinase estabiliza entre los 15 y 30 minutos depermanecer en ella. La influencia postural escontundente en la posición de inversión to-tal del cuerpo: en 5 minutos la presión de losojos normales se incrementa de 16+-2.8 a32.9 +-7.9 mmHg. Se adjudica al aumento dela presión venosa central y, por ende, de lasvenas epiesclerales (6, 35).

Corticoides y catecolaminas: en párrafosprevios adelantamos la existencia de unacorrelación entre las fluctuaciones de la pre-sión ocular y los niveles plasmáticos deglucocorticoides y catecolaminas.

Se describe un intervalo de cuatro horasentre el pico del nivel plasmático de corti-coides y el pico de presión intraocular. Se haefectuado la contraprueba administrandoSU4885, un inhibidor de la síntesis de glucoy mineralocorticoides, registrándose una ate-nuación en la fluctuación diaria de la pre-sión ocular.(36) (37). Los corticoides actúan anivel de la resistencia a la salida del humoracuoso y su efecto es controversial respectoa la producción. Importantes trabajos conflourofotometría han mostrado que epine-frina e hidrocortisona cau san un aumentoen la producción de humor acuoso.

La epinefrina, hormona de la glándulaadrenal, tiene un ritmo circadiano e incre-


menta la producción de humor acuoso yasea aplicada tópicamente o por vía intrave-nosa durante el sueño. Pero, por otra parte,se sabe a pesar de la ausencia de glándulaadrenal, se mantiene el ritmo circadiano delflujo de humor acuoso (30).

Estudios recientes sugieren que la nore-pinefrina también estimula la producción dehumor acuoso. La liberación de epinefrina ynorepinefrina es mayor durante el día res-pecto a la noche (38).

Hipotálamo: se afirma que el hipotálamoes el sitio del sistema nervioso central másinvolucrado con las fluctuaciones de la pre-sión ocular. Esto se debería a la correlaciónentre la P.O. y diferentes procesos circadianoscontrolados por esta área tales como activi-dades neuroendócrinas, temperatura corpo-ral, alternancia sueño-vigilia, actividad auto-nómica, etc.

Ciclo luz-oscuridad: este factor puede ex-plicar, en parte las variaciones estacionalesde la presión ocular (mas baja en verano yelevada en invierno) y también estar vincu-lado a las fluctuación día-noche. Gloster yPoinoosawmy concluyeron que 1 hora en laoscuridad puede generar un aumento en lapresión ocular (39).

Este punto es aún controversial dado queKoskela afirma que el dormir tanto en unahabitación intensamente iluminada o en unahabitación sin luz no influye en la reducciónnocturna de producción de humor acuoso(40). Por otro lado Liu, en un trabajo reciente(1998), encuentra en un grupo de volunta-rios sanos y pacientes con glaucoma que,luego que la luz es encendida, la presiónrápidamente cae en 7 minutos (41).

Melatonina: no existen evidencias sólidasde su influencia en el ritmo circadiano deproducción del humor acuoso. (6)

Consumo de agua, café y alcohol: en untrabajo efectuado en la Universidad deBradford mediante tonometría de no contac-to en estudiantes sanos, se obtuvieron lossiguientes resultados:

a) luego de beber 1 litro de agua se pro-duce un pico de presión con una elevaciónde 4 mmHg a los 70 minutos y un retorno alos niveles tensionales pre-test a los 140 mi-nutos; la causa es controversial, una hipóte-sis es la variación de la osmolaridad hemática,otra se orienta hacia una reducción en lafacilidad de salida por edema de la mallatrabecular.

b) Luego de consumir dos pocillos decafé el incremento promedio fue de 3 mmHga los 30 minutos, retornando a los nivelespre-test, a los 95 minutos. Este efecto sería laresultante de dos acciones contrapuestas: unincremento en la eficiencia de la producciónde humor acuoso por incremento del flujosanguíneo y una estimulación vagal convasodilatación periférica.

c) Bebiendo 100 ml de vermouth, el des-censo promedio de presión ocular fue de 3.7mmHg, recuperando los valores pre-test alos 65 minutos.El alcohol tiene una acciónsimpáticomimética, un potente efectoosmótico e inhibe la liberación de hormonaantidiurética (42)

Efecto del ejercicio: en el mismo trabajopreviamente citado en la Universidad deBradford se evaluó el efecto del ejerciciofísico sobre la presión ocular. Sus resultadosmuestran que luego de 2 minutos de ejerci-cio existe un inmediato descenso de la pre-sión ocular de 4 mmHg en promedio, recu-perándose los valores pre-test a los 65 minu-tos. El efecto es atribuído a la acción osmóticaque genera el incremento de lactato.

Medicación antiglaucomatosa: respecto a losbeta bloqueantes como el timolol, Krag,Andersen y Sorensen, realizando curvas depresión con tonómetro de nocontacto, en-contraron que las presiones nocturnas eransignificativamente mas elevadas que las diur-nas. Las diferencias superaban los 5 mmHgen el 34 % de los pacientes (n=25) y los 10-18 mmHg en el 15% (43).

Dentro de esta línea de trabajos cuyoobjeto es estudiar la influencia de la medica-


ción antiglaucomatosa en las variaciones dia-rias, Reynold y Crick realizaron curvas par-ciales (entre las 9 A.M. y las 5 P.M.) enpacientes tratados con timolol detectandoque los valores se van incrementando en eltranscurso del día registrando niveles máxi-mos en la medición de las 5.

P.M. En base a esto recomiendan unacitación vespertina para el control tensio-nal (44).

Resultados similares obtuvieron Rota-Bartelink, Pitt y Story (1996) (45).

En otros estudios no se ha detectado estainversión en la tendencia de los valores de lapresión post-medicación respecto al descen-so de las presiones a lo largo del día previoa la medicación (se detectó una reducción delos valores pero se mantuvo el pattern de lacurva).

Tercer sección:

El punto de partida para la presente in-vestigación estuvo cimentado en cuatro pila-res:

1) La importancia de pesquisar el picodiario de presión ocular con fines diagnósti-cos, pronósticos, de seguimiento y evalua-ción de la terapia instituída;

2) El patrón predominante de curva dia-ria de presión ocular es el tipo matinal con elpico alrededor de las 6 A.M.;

3) Las dificultades prácticas para regis-trar la presión de las 6 A.M. con el pacienteaún acostado en el momento del despertar(necesidad de internación o registro a do-micilio);

4) El fracaso de los intentos para poderdisponer de una predicción o estimación dela presión de las 6 A.M. tomando como basede cálculo los valores registrados en los ho-rarios

convencionales de consulta.Estas conceptos fueron desarrollados en

la primer sección de la discusión.En función de las consideraciones previas

se planteó la necesidad de desarrollar una

alternativa que nos permitiera en la prácticadiaria estimar la presión que a un pacientedeterminado se le hubiera medido a las 6A.M. pero partiendo de un valor registradoen otro horario en condiciones que “aproxi-maran” la situación a las de aquél registro.

Los factores de los cuales se tiene eviden-cia que influyen en la presión ocular y que,fundamentalmente están involucrados en elpico tensional de las 6 A.M. fueron analiza-dos en la segunda sección de la discusión.

Estos factores necesariamente debían sertenidos en cuenta para que las condicionesdel registro predictor o base de la estimación“mimetizaran” las de las 6 A.M.

El razonamiento del diseño final fue elsiguiente:

a) el paciente debía estar acostado y enesa posición efectuarse la medición“predictora”, (factor en juego: posición cor-poral, presión venosa central, presión devenas epiesclerales);

b) respecto al momento del día, debía sermuy próximo a las 6 A.M. pero que permi-tiera ser implementado en la práctica diaria(factores en juego: corticoides y catecolaminasendógenas);

c) en cuanto al tiempo que debía perma-necer en posición supina antes de medir lapresión ocular, debía ser el suficiente parapermitir que los factores que están vincula-dos a la posición corporal y la presión ocularentren en juego pero no ser excsecivo parano quitar practicidad al método. Se llegó a laconclusión que un período de reposo acosta-do mínimo de 30 minutos y máximo de 45minutos reunía ambas condiciones. (recor-dar lo analizado al respecto en la segundasección).

d) Era importante también establecer quétiempo debía transcurrir entre la incorpora-ción del paciente luego del registro de las 6A.M. y el momento en que debía acostarsenuevamente para luego ser medido a las 8A.M.

De acuerdo a lo analizado en la segunda


sección respecto a los tiempos de descenso yestabilización en un nuevo valor de presiónocular, ese tiempo no debía ser menor a 30minutos. En nuestro diseño el intervalo fueentre 75 y 90 minutos.

e) El siguiente factor a tener en cuentafue definir qué actividad debía desarrollar elpaciente entre el registro de las 6 A.M. y elmomento en que retornaba a la posiciónsupina.

De acuerdo a lo desarrollado en la segun-da sección el paciente podía deambular perono efectuar ningún esfuerzo físico y teníaprohibido lavarse la cara y/o restregarse lospárpados para evitar el efecto de masaje condescenso de la presión ocular.

Además, no podría ingerir agua en exce-so, ni cafe, ni alcohol.

f) Respecto a las condiciones del ambien-te durante el período en la nueva posiciónsupina, en lo posible debía estar oscuro otenuemente iluminado;

g) El paciente debía aflojar su ropa espe-cialmente a nivel del cuello y se le indicabarelajarse, no apretar los párpados e intentarconciliar el sueño.

h) De ser posible, la medida de las 8 A.M.siempre acostado, debería hacerse con lamínima iluminación ambiental posible o den-tro de los 7 minutos de encendida la luz (Versegunda sección).

Se considera que el haber tenido en cuen-ta este conjunto de factores en el diseño de lainvestigación y la standarización de la meto-dología empleada (mismo equipo-mismooperadorobservador independiente), coadyu-varon para lograr el alto nivel de correlaciónobtenido entre los valores de P.O. 6 A.M. yP.O. 8 A.M.

Como sólo la correlación no es suficientepara determinar la concordancia entre losdatos de dos métodos de medición, se aplicóla metodología propuesta por Bland yAltman (14).

El procedimiento de regresión lineal fueaplicado tanto en la muestra total como en

las submuestras “ojos sin medicación” y “ojoscon medicación” para despejar la influenciadel factor “glaucoma medicado”.

La aplicación práctica de la presente in-vestigación determina que, si a un pacienteno medicado le medimos en las condicionesdescriptas la P.O. a las 8 A.M. y el registro esde por ejemplo, 18 mmHg, la estimación dela presión que a ese paciente se le hubieramedido a las 6 A.M.acostado en internacióno en su domicilio será del mismo valor (18mmHg.). En el caso de pacientes con medi-cación antiglaucomatosa al valor obtenido alas 8 A.M. le debemos sumar 0.5 mmHg.,por lo que la P.O. 6 A.M. estimada será de18.5 mmHg.

La metodología propuesta ofrece una al-ternativa para estimar el trascendente regis-tro de las 6 A.M. mediante un procedimien-to que no ofrece dificultades para ser incor-porado en la práctica diaria.

La frase final del Trabajo del Prof.Sampaolesi presentado en el XI Congreso dela Sociedad Europea de Oftalmología(Budapest, Hungría 1997) encerraba un ve-hemente llamado de atención: “it is hard tounderstand why intraocular pressuremonitoring by means of daily pressure curvesis not part of routine practice”.(9).

Los resultados de la presente investiga-ción nos permitirán concretar aquél objetivo.

AGRADECIMIENTOS

Al Prof. Dr.Roberto Sampaolesi por sus enseñanzasy el generoso apoyo a esta investigación

Al Prof. Dr. Carlos Argento por su estímulo paraeste tipo de iniciativas.

A los Dres. Vicente y Nora Castiglia por el rigor desu asesoría científica.

A la Dra. Marina Khoury y el Lic. Roberto Muiñospor el análisis estadístico.

Al Prof. Dr. Daniel Cardinali (Cátedra de Fisiologíade la Facultad de Medicina; UBA); al Dr. Hernan GomezLlambí (Instituto de Investigaciones Cardiológicas de laFacultad de Medicina, Prof. Alberto Taquini -UBA-),Sección Hipertensión Experimental, y al Dr. AgustínRamírez (Investigador Principal del Instituto de Inves-


tigación en Ciencias Básicas de la Universidad Favaloro),por el asesoramiento en temas de hemodinamia,presorreceptores y regulación.

A los Médicos Residentes y Becarios del Htal. deClínicas por el “sueño” compartido a las 6 a.m.

A los bibliotecarios Sr. Jorge Martins y Sra. RosaMartínez por su profesionalismo.

A los enfermeros del Htal. de Clínicas Sala 3 Sra.Laura Chavero y Sr. Lorenzo Martel por su coopera-ción.

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Metodo Borrone de PIO

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