HIPERTENSIN Y EMBARAZOUna de las complicaciones mdicas mas comunes del embarazo.Incidencia 5-10%2 causa de muerte materna en ArgentinaLa preeclampsia complica al 30% del embarazos mltiples, 30% de embarazos de diabticas y 20% de embarazos de HTA crnicas.

DEFINICINTENSIN ARTERIAL 140 mmHg de sistlica y/o 90 mmHg de diastlica.

GRADOS DE SEVERIDADHTA LEVE: entre 140/90 y 150/100HTA MODERADA: entre 150/100 y 160/110HTA SEVERA: mayor de 160/110

CONSIDERACIONESTomar la TA con la paciente SENTADA o RECOSTADA SOBRE EL BRAZO IZQUIERDO.NO RECOSTADA DE ESPALDAS NI DE PIEBrazo a nivel del coraznEs necesario confirmar las cifras de TA elevadas en ms de 2 lecturas con diferencia de 4 hs como mnimo entre las mismas.

CLASIFICACIN

Hipertensin crnicaHipertensin gestacional (HIE)PreeclampsiaPreeclampsia sobreimpuesta a hipertensin crnicaEclampsia

HIPERTENSIN CRNICA(Pre-existente)Diagnosticada antes del embarazo o en las primeras 20 sem de gestacin, oQue se diagnostica por primera vez en el embarazo y no resuelve en el postparto (12 semanas).Sospechar ante alteracin del ECG, FO, nefropata, multparas con antecedente de HTA en embarazos previos.

HIPERTENSIN GESTACIONAL(Inducida por el embarazo)Aparece despus de las 20 sem de gestacin, sin proteinuria.Desaparece a las 12 semanas postparto.Es un diagnstico provisorio (puede tratarse de HTA crnica o luego convertirse en PE)El diagnstico final solo puede hacerse en el puerperioMayor riesgo en dx

PREECLAMPSIADesorden multisistmico que se asocia con hipertensin y proteinuria ( 300 mg en 24 hs, ++ en tiras reactivas).Raramente antes de las 20 sem.Alteraciones isqumicas en: placenta, rin, hgado, cerebro.Causa desconocida. Varias teorias.El edema ha sido abandonado como marcador de preeclampsia.

PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTAOcurre en mujeres con hipertensin crnica.Peor pronstico que con cualquiera de las 2 condiciones solas.Difcil diferenciar PE sobreimpuesta de una HTA crnica evolutiva. Tener en cuenta:Aparicin de proteinuria en pte que no tena.Aumento brusco de la proteinuria.Aumento brusco de la TA.Aumento de TGO/TGP y/o plaquetas.

ECLAMPSIA

Aparicin de convulsiones tnico-clnicas en asociacin con preeclampsia.Emergencia obsttrica.Alta morbimortalidad materna y fetal.

FACTORES DE RIESGOAsociados a trastornos hipertensivos del embarazo

Primer embarazoEnfermedad renal crnicaAdolescencia DiabetesEdad materna avanzadaEnfermedades autoinmunesCambio de parejaEmbarazo mltipleIntervalo prolongado entre embarazosETGNivel socioeconmico bajoObesidadHistoria familiar o personal de preeclampsiaisoinmunizacin RHHTA esencial

FISIOPATOLOGAFalla la 2 onda de migracin trofoblstica dentro de las arteriolas espiraladas.Esto convierte al sistema placentario, que normalmente es de baja presion, baja resistencia y alto flujo en un sistema de bajo flujo y alta resistenciaISQUEMIA PLACENTARIA

Hipoperfusin placentariaEstrs oxidativoDisfuncin endotelial Endotelina 1 Tromboxano Angiotensina IILesinglomerularProteinuriaVasoespasmo generalizadoHTAIsquemiaheptica TGO/TGPEclampsiaIsquemiaSNCAnomala deplacentacinFactoresNutricionalesEdadObesidadFactoresGenticos HomocistenaFISIOPATOLOGA

EVALUACIN DE LA PACIENTE HIPERTENSADIAGNSTICO DE HTAANAMNESIS general y orientada a la patologa.CONTROL SEMANAL EN CONSULTORIOS ESPECIALIZADOSEXAMENES DE LABORATORIOESTUDIOS COMPLEMENTARIOSEVALUACIN FETAL

EXMENES DE LABORATORIOHEMOGRAMAHto: Hemoconcentracin y hemlisis (35-37%)Hb: Hemoconcentracin (11g%)

COAGULOGRAMA CON RCTO PLAQUETARIOLa disminucin plaquetaria indica agravamiento.

LABORATORIOFUNCIN RENAL Uricemia: indicador tardo de severidad. Evaluar curva y no un solo valor. Precaucin con valores >4.5 mg %.Proteinuria de 24 hs: 0.3 g/ da.Uremia: Permite diferenciarla de una nefropata.Sedimento fresco: Cilindros granulosos indican dao renal.

LABORATORIOFUNCION HEPATICATGO y TGP: Su aumento sugiere PE con dao heptico.LDH: se asocia a hemlisis y dao heptico. Puede predecir el potencial de recuperacin postparto de pacientes con HELLP.

FROTIS DE SANGRE PERIFERICAPresencia de esquistocitos (hemlisis y dao endotelial)

EXMENES COMPLEMENTARIOSECG Y EVALUACIN CARDIOLGICADESCARTAR HTA PREVIA AL EMBARAZOFONDO DE OJOHIE: ESPASMO VASCULAR-EDEMA-DESPRENDIMIENTO DE RETINAHTA PREVIA: CRUCES ARTERIOVENOSOS-HEMORRAGIAS- EXUDADOS DUROSECO RENALSLO EN CASOS DE ALTERACIN DE LA FUNCIN RENAL O ANTECEDENTE DE NEFROPATAS.

EVALUACIN FETALECOGRAFA OBSTETRICABiometraVolumen del LAMaduracin placentariaECO DOPPLER FETAL Persistencia del notchAusencia de flujo diastlicoPresencia de flujo reverso Mal pronsticoRedistribucin

EVALUACIN FETALMONITOREO FETALNo est demostrada su utilidad en estos fetos.A partir de las 32 semanas.Repetir segn criterio mdico.

AMNIOCENTESISPara valorar maduracin pulmonar fetal.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICOReposo en cama: No hay evidencia para recomendarlo. Ademas riego de TE.Reduccin de peso: No recomendado durante el embarazo. Ni en obesas.Restriccin de Na+: NO. La dieta debe ser normosdica y normoproteica.Apoyo psicosocial y reduccin del estrs: NO reducen la TA ni el riesgo de complicaciones.

TRATAMIENTO FARMACOLGICOEl rol de la medicacin en pacientes con HTA leve es incierto.

La medicacin reduce el riesgo de progresin a HTA severa, pero NO reduce la incidencia de PE ni mejora los resultados perinatales (Revisin Cocharane).

TRATAMIENTO FARMACOLGICOHTA CRNICAEl objetivo del tto es evitar una crisis hipertensiva y continuar el embarazo hasta la madurez fetal.El tto precoz no evita una PE sobreimpuesta, asi que slo se indica cuando sea necesario.Los IECA y los antagonistas de la angiotensina II estn contraindicados.

TRATAMIENTO FARMACOLGICOHTA GESTACIONAL (HIE)RECORDAR: La finalizacin del embarazo es el tto adecuado para la madre, pero puede no serlo para el feto!El manejo obsttrico implica un balance entre salud materna y fetal/neonatal.El objetivo del tto es prevenir la eclampsia y las complicaciones severas de la PE.

TRATAMIENTO FARMACOLGICOHTA GESTACIONAL (HIE)RECORDAR: El intento de tratar la PE bajando la TA no corrige las alteraciones fisiopatolgicas de la enfermedad, y puede exacerbar estos mecanismos y causar mas dao que beneficio!Ante TA >160/100: TA para evitar dao materno, como ACV o ICC.No bajar la TA diastlica a < de 80mmHg!

TRATAMIENTO FARMACOLGICOMANEJO AMBULATORIO

DROGADOSISCOMENTARIOS-METIL DOPA500-2000 mg/d en 2 a 4 dosisAgonista -adrenrgico central, que disminuye la resistencia perifrica. Tto. de 1 eleccin.LABETALOL200-1200 mg/d en 2 a 4 dosisBloqueante no selectivo de receptores y , con actividad - bloqueante predominante.ATENOLOL50-200 mg/d en 1 o 2 dosis -Bloqueante cardioselectivo. Se ha asociado con RCIU (1 y 2 trimestres)NIFEDIPINA10-40 mg/d en 1 o 2 dosis, de liberacin lenta.Bloqueante de los canales de Ca. Produce hipotensin!!

CRITERIOS DE INTERNACINTA 160/100 mmHg.Fracaso del tratamiento farmacolgico.Incumplimiento del tratamiento y/o estudiosPaciente sintomtica.RCIU.Signos de sufrimiento fetal (oligoamnios severo, doppler alterado)Proteinuria > a 3 g/d.

SIGNOS Y SNTOMAS DE ECLAMPSISMO

Nauseas y vmitos.Visin borrosa, escotomas, fotopsias.Epigastralgia.Cefalea occipital o frontal.Hiperreflexia, movimientos involuntarios.

HTA Crnica/HIE/PELaboratorio semanal con Ac. rico y LDH.Proteinuria de 24 hs y clearance Cr semanal. ECG y evaluacin cardiolgica.Control de peso diario.Medicin de altura uterina semanal.Ecobiometra cada 15 das.AFI y Doppler semanal.Monitoreo/movidograma diario.Control de diuresis en brocal diario.

HTA Crnica/HIE/PEHTA CRNICAAgregar Fondo de ojo a lo anterior

PREECLAMPSIALaboratorio y proteinuria de 24 hs 2 veces por semana.AFI y Doppler cada 72 hs.

URGENCIA HIPERTENSIVATA 160/110 mmHg.TA de riesgo, pero sin sntomasEn pacientes HTA crnicas sin tratamiento adecuado.Generalmente no implica gravedad extrema, pero debe haber control estricto de TA y bsqueda de sntomas y alteraciones de laboratorio luego del diagnstico.

EMERGENCIA HIPERTENSIVATA 160/110 mmHg.TA de riesgo CON sntomasCefalea, epigastralgia, alteraciones visualesEl tratamiento tiene como objetivo principal evitar complicaciones para la madre (convulsiones, coma, ACV, ICC)

PREECLAMPSIA GRAVEUNO O MAS DE LOS SIGUIENTES:TA > 160 mmHg sistlica o > 110 mmHg diastlicaProteinuria > 5 g/24 horasAumento de la creatininaConvulsiones (eclampsia)Edema PulmonarOliguria < 500 mL/24 hsHemlisis microangiopticaTrombocitopeniaDisfuncin hepatocelularRCIUSntomas de dao significativo de rganos blanco (cefalea, disturbios visuales y/o epigastralgia)

ECLAMPSIACUADRO DE CONVULSIONES TNICO CLNICAS ASOCIADAS A PREECLAMPSIA, EN GRAL PRECEDIDAS DE SIGNOS O SINTMAS DE ECLAMPSISMO

ES UNA EMERGENCIA OBSTTRICA

ES LA FORMA DE PEOR PRONOSTICO

SINDROME HELLP(Hemolysis- Elevated Liver Enzymes- Low Platelet count)CRITERIOSHemlisis: esquistocitos en sangre perifrica, LDH > 600 U/L, BT > 1.2 mg/dl)TGO y TGP > 40.Rcto de plaquetas < 100.000/mm3Sintomas: Dolor epigstrico (86-92%), en hipocondrio derecho (30-40%), nauseas o vmitos (45-86%).

SINDROME HELLP(Hemolysis- Elevated Liver Enzymes- Low Platelet count)Incidencia: 4-12% de PE severas, 30-50% (?) de las eclampsias

Complicaciones:ConvulsionesSDR del adulto.IRADesprendimiento de placentaCIDHematomas hepticos

TTO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVALa TA debe ser reducida con tratamiento EV si alcanza los 170/110 mmHg para prevenir la hemorragia intracraneana.

Se considera como respuesta la disminucin de 30 mmHg en la sistlica y 20 mmHg de diastlica.

TTO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA

DROGADOSISLABETALOL(De eleccin)Comenzar con 20 mg EV en bolo lento. Efecto mximo: a los 5 minutos.Repetir de ser necesario, duplicando la dosis cada 15 minutos. Dosis mxima: 300 mg en total u 80 mg por bolo.HIDRALAZINA5 mg EV, luego continuar con 5 a 10 mg EV cada 15-20 minutos hasta alcanzar una dosis total de 40 mg. Continuar con la dosis efectiva alcanzada cada 6 hs.CLONIDINABolo de 0,15 mg y luego 0,75 mg en 500 cc de solucin Dx al 5% a 7 gotas/min. (slo cuando las otras no estn disponibles)6 amp en 500 cc de Dx 5% a 7 gotas por minuto.NIFEDIPINACon paciente conciente 10 mg. VO cada 30 minutos, dosis mxima 40 mg. Evaluar la necesidad de hidratacin parenteral cuando se usan vasodilatadores.

TTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVAMismo esquema que en la urgencia hipertensiva.Si no estaba recibiendo medicacin VO, comenzar a administrarla durante la medicacin parenteral para poder continuar luego de la emergencia. Comenzar siempre con dosis mximas.El sulfato de magnesio previene las convulsiones, pero NO desciende la TA.

TRATAMIENTO DE LA PE/ECLAMPSIAAnte la presencia de sntomas de eclampsia inminente se debe administrar el SO4Mg de igual forma que en toda PE que tendr una induccin o que se encuentra en trabajo de parto.

En cesrea electiva, el SO4Mg se da 2 hs antes del procedimiento y se contina durante la ciruga y por lo menos 12 horas postcesarea.

TRATAMIENTO DE LA PE/ECLAMPSIAECLAMPSIA:Asegurar va area permeableEvitar mordedura de la lenguaSostener a la pacienteAspirar faringeAdministrar oxgeno.

HELLP: Manejo en UTI, y requiere corticoides. A veces Tx, plasmafresis, etc.

TRATAMIENTO DE LA PE/ECLAMPSIASULFATO DE MAGNESIO.BOLO INICIAL: de 4 a 6 gr de SO4Mg en 10cc de dextrosa 5% a pasar en 10 minutos.MANTENIMIENTO: 20 gr de SO4Mg en 500 cc de dextrosa al 5% a 7 g/min o 21 microg/min (Infusin de 1 gr/hora). Continuar la administracin hasta 24 hs posteriores a la desaparicin de los sntomas.

SO4MgDurante la administracin del mismo, se debe controlar cada hora: TA, FR y FC materna, reflejo patelar, diuresis con sonda vesical y salud fetal.

Intoxicacin:Enrojecimiento del rostro, dificultad para hablar, somnolencia, arreflexia.Gluconato de calcio 1gr/EV.

SO4MgSi las convulsiones se repiten en el trmino de 2 horas se puede repetir un bolo EV diluido de 2 a 4 gr.

Ante la disponibilidad de Sulfato de Magnesio, el uso de la difenilhidantona y el diazepam para el tratamiento de la eclampsia est contraindicado.

FINALIZACIN DEL EMBARAZOLa terminacin del embarazo es el nico tratamiento curativo de la preeclampsia.

Se intenta prolongar la gestacin lo suficiente como para alcanzar la madurez fetal sin que peligre la vida materna, fetal o neonatal.

Entre las 24 y 34 semanas, se realizar maduracion pulmonar fetal.

Embarazo 34 sem + PE grave Finalizacin

FINALIZACIN DEL EMBARAZOTERMINACIN A CUALQUIER EDAD GESTACIONAL:

COND. MATERNAS (1 o +)COND. FETALES (1 o +)Eclampsia o HELLPILA < 2cm (Oligoamnios severo)HTA no controlable con medicacin.Peso estimado < p5 (RCIU)Plaquetas < 100.000Flujo umbilical reversoDeterioro fx renal ( Cr 1 mg/dl sobre valor basal)Desaceleraciones variables graveso tardas repetidas (SFA)TGO/TGP duplicadas, + dolorEdema pulmonarDPPNICefalea o disturbios visuales persistentes.

VIA DE FINALIZACINEs preferible el parto vaginal, pero depender de las condiciones clnico-obsttricas.Debe intentarse una prueba de parto vaginal en todas las mujeres con enfermedad leve y en la mayora de las mujeres con enfermedad severaLa presencia de preeclampsia severa no es indicacin de cesrea.

VIA DE FINALIZACINSe recomienda cesrea electiva en:Preeclampsia severa de menos de 30 semanas gestacin sin trabajo de parto y con malas condiciones cervicales.Preeclampsia severa ms RCIU con EG debajo de 32 semanas en presencia de un cuello inmaduro.

CONTROL POST PARTODurante el puerperio inmediato de las mujeres con HTA/HIE/PE se debe controlar rigurosamente la TA y sintomatologa.

Adems debe mantenerse un estricto control del ingreso de fluidos y de la diuresis. (Fluidos EV durante T. de P., cesrea, puerperio, y redistribucin de lquido post parto).

CONTROL POST PARTOSe debera mantener el tratamiento antihipertensivo si la TA sistlica es 155 mm Hg y/o si la diastlica es 105 mm Hg.

Se discontinan las medicaciones antihipertensivas si la TA permanece