Menopausia

Dra. Sandra Rodríguez CarranzaDepto. de Endocrinología y Metabolismo

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

Definición

• Cese permanente de menstruaciones

• Se diagnostica en forma retrospectiva después de la ausencia de ciclos durante un año

• Se presenta cuando el ovario ya no tiene folículos activos que produzcan estrógenos

Epidemiología

• Edad promedio: 51 años- 5%: después de los 55 años- 5%: 40-45 años (menopausia temprana)- Antes de los 40 años: falla ovárica prematura

• Variación genética en gen del receptor de estrógenos puede determinar la edad

• Otros factores que pueden predisponer a una menopausia más temprana:- Historia familiar de menopausia temprana- Historia de DM tipo 1- Ciclos cortos durante adolescencia (predictor de una FSH basal más alta)- Tabaquismo

Menopausia: pérdida de folículos ováricos programada genéticamente

Menopausia: etapas de transición

Transición hormonal

- ↓ Inhibina B por ↓ número de folículos

- La duración de la fase folicular se acorta

- Actividad de aromatasa

Transición hormonal

Transición menopáusica

• En últimos años reproductivos: ciclos ovulatorios pero fase folicular se acorta

• En transición temprana: inhibina, FSH y estradiol normal o elevado (aromatasa), con progesterona baja

• En transición tardía: grandes fluctuaciones en FSH y estradiol• La anovulación crónica y la deficiencia de progesterona

conducen a hiperplasia endometrial: el tener ciclos irregulares o sangrado uterino disfuncional abundante obliga a realizar estudios del endometrio

• Después de menopausia: no secreción de estradiol, solo de andrógenos por estimulación continua de LH

Cuadro clínico

• Tejidos blanco ricos en receptores estrogénicos: sistema urogenital, mama, hueso y sistema cardiovascular, SNC y tracto gastrointestinal

• Síntomas de deficiencia estrogénica (bochornos, transtornos de sueño, palpitaciones, cambios en textura de la piel, incontinencia urinaria, o coito doloroso)

• Síntomas de deficiencia androgénica (disminución de libido)

• Síntomas de deficiencia de progesterona en perimenopausia: ciclos menstruales abundantes e irregulares

Síntomas (inicio Síntomas (inicio temprano)temprano)

Bochornos/síntomas Bochornos/síntomas vasomotoresvasomotores

Transtornos sueñoTranstornos sueño

IrritabilidadIrritabilidad

Síntomas Síntomas urogenitalesurogenitales

Signos físicos Signos físicos (inicio intermedio)(inicio intermedio)

Atrofia vaginalAtrofia vaginal

Atrofia cervicalAtrofia cervical

Adelgazamiento de Adelgazamiento de piel y cabellopiel y cabello

Enfermedades Enfermedades (inicio tardío)(inicio tardío)

OsteoporosisOsteoporosis

Cuadro clínico

Cuadro clínicoOtras manifestaciones

• Mastalgia• Dolor articular• Alteraciones en equilibrio• Demencia

Diagnóstico

• Clínicamente: 12 meses de amenorrea en una mujer > 45 años en ausencia de otra causa biológica o fisiológica

• Descartar otras causas de amenorrea: embarazo, síndrome de anovulación crónica, síndrome de Asherman, disfunción tiroidea o adrenal, atrofia de endometrio, hiperprolactinemia, transtornos nutricionales

• Descartar otras causas de “síntomas vasomotores atípicos”: medicamentos, síndrome carcinoide, feocromocitoma o neoplasia subyacente

Evaluación

• Peso, talla y TA. Comparar con valores previos

• Examen de tiroides y piel

• Examen de mamas en posición supina y sentada

• Examen cardiovascular, abdominal, pélvico y rectal

• Papanicolau

Evaluación

• Niveles de E2 y FSH pueden fluctuar en la perimenopausia

• PFT: posibilidad de enfermedad tiroidea concomitante, que aumenta riesgo de osteoporosis

• Realizar mastografia anual

• Densitometría ósea cadera y columna

• Evaluación riesgo cardiovascular

Evaluación

• En mujeres > 45 años con síntomas y ciclos irregulares: no mayor evaluación

• En mujeres < 45 años: hCG, PRL, TSH, E2, FSH

• En mujeres < 40 años: E2, LH, FSH, PRL, anticuerpos anti-ovario, perfil tiroideo con anticuerpos, cariotipo

Tratamiento

• Estrógenos:- Es el más efectivo para el alivio de síntomas de la menopausia (bochornos, urogenitales, y labilidad emocional)- En las últimas décadas se prescribieron de rutina, solos o con progestágenos para la prevención de enfermedad coronaria y osteoporosis

EstrógenosOtros beneficios

Fracturas de cadera Ca colorectal

EstrógenosOtros posibles beneficios

• La terapia combinada parece disminuir el riesgo de DM 2 ( RI)

• Puede disminuir el riesgo de recurrencia en pacientes con IVU frecuentes

• Mejoría en síntomas depresivos• Preservación de grosor y contenido de colágena de la piel• Disminución en riesgo de OAD• Preservación de dentadura• Disminución en riesgo de formación de cataratas

WHIRiesgo cardiovascular y de EVC

WHIRiesgo de embolismo pulmonar

HERSPrevención secundaria de eventos cardiovasculares

Estrógenos. Riesgo ca de mama

TRHTRH

Placebo

Estrógenos. Riesgo de demencia

Indicaciones actuales para la TRH

• La mayoría de las mujeres postmenopáusicas que tienen síntomas son candidatas a recibir TRH- Excepciones: ca de mama, enfermedad cardiovascular conocida, EVC o evento TE previo o pacientes con riesgo elevado de estas complicaciones - La duración más corta posible dependiendo de síntomas (6 meses – 5 años)

• No se considera tratamiento de primera línea para osteoporosis• No está indicado para prevención de enfermedad coronaria

Alternativas al uso de estrógenos

• Síntomas vasomotores:- Inhibidores de recaptura de serotonina- Gabapentina

• Atrofia urogenital: lubricantes vaginales o estrógenos vaginales a bajas dosis

• Osteoporosis: calcio + vitamina D, moduladores selectivos del receptor de estrógenos, bifosfonatos

Otras alternativas

• Tibolona (esteroide sintético con propiedades estrogénicas, androgénicas y progestágenas). Efecto benéfico en DMO y en síntomas vasomotores

• Clonidina (resequedad de boca, mareo, constipación y sedación)

• Veralipride (efectos extrapiramidales)• Fitoestrógenos (isoflavonas: resultados inconsistentes)• Productos herbales (no más efectivos que el placebo)