Taller UITB 2012

Barcelona, 19-20 de Noviembre de 2012

Meningitis Tuberculosa

y su Tratamiento

Santiago Moreno

Hospital Ramón y Cajal. IRYCIS.

Madrid

Meningitis tuberculosa

� Importancia

� Presentación clínica

� Diagnóstico

� Tratamiento

� Pronóstico

Meningitis tuberculosa

� Importancia

� Presentación clínica

� Diagnóstico

� Tratamiento

� Pronóstico

Meningitis tuberculosa

• Frecuente en pacientes infectados por VIH en áreas de

alta prevalencia de tuberculosis y mal acceso al tratamiento antirretroviral

• Dificultades para el diagnóstico

• Complejidad y aspectos inciertos en el tratamiento antirretroviral y antituberculoso

• Alta mortalidad

� Variable según área (17% - 50%)

• Importante morbilidad y déficits neurológicos en los que sobreviven

Meningitis tuberculosa

� Importancia

� Presentación clínica

� Diagnóstico

� Tratamiento

� Pronóstico

Manifestaciones clinicas de la meningitis

tuberculosa según el estado de infección por

VIH

Berenguer J, Moreno S. N Engl J Med. 1992; 326: 668-672

Datos de laboratorio y radiológicos

Berenguer J, Moreno S. N Engl J Med. 1992; 326: 668-672

Diagnóstico: Datos de L.C.R.

Berenguer J, Moreno S. N Engl J Med. 1992; 326: 668-672

Meningitis tuberculosa

� Importancia

� Presentación clínica

� Diagnóstico

� Tratamiento

� Pronóstico

Timing of Initiation of Antiretroviral Therapy in Human

Immunodeficiency Virus (HIV)– Associated Tuberculous Meningitis

• Vietnam

• Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo

• Pacientes infectados por VIH con meningitis tuberculosa

• Objetivo: Comparar si la mortalidad se disminuye iniciando el TAR de modo inmediato (tras la entrada en el estudio, < 7 días tras el inicio del tratamiento antiTB) o diferido (tras

los primeros dos meses de tratamiento antiTB).

• Todos los pacientes recibieron:

– Tratamiento antituberculoso estándar con 4 fármacos (IRPE)

– Tratamiento antirretroviral (AZT/3TC/Efavirenz 800)

– Dexametasona (0,3-0,4 mg/kg/d)

– Cotrimoxazol profiláctico

• Seguimiento: 12 mesesTorok ME. Clinical Infectious Diseases 2011; 52:1374–1383

Mortalidad: Inicio inmediato vs tardío

Mortalidad global: 146/253 (58%)•Inicio inmediato: 60%•Inicio diferido: 55%

Torok ME. Clinical Infectious Diseases 2011; 52:1374–1383

Tratamiento de la Meningitis tuberculosa

Momento óptimo de inicio del tratamiento

antirretroviral

Torok ME. Clinical Infectious Diseases 2011; 52:1374–1383

Efectos adversos

Torok ME. Clinical Infectious Diseases 2011; 52:1374–1383

Conclusiones

• Immediate ART initiation does not improve outcome in

patients presenting with HIV-associated tuberculous meningitis.

• There were significantly more grade 4 adverse events in the immediate ART arm, supporting delayed initiation of ART in HIV-associated tuberculous meningitis.

Study Design

Phase II open label randomized multicenter trial

W0 W 24 W48

1:1:1

+ RAL 800 mg bid

TDF245 mg qd + 3TC 300mg qd + EFV 600 mg qd

TDF245mg qd + 3TC 300mg qd + RAL 400 mg bid

+ RAL 400 mg bid

Primary endpoint mITT

HIV RNA<50copies /mL

TB drugs RHZE 2mo followed by RH 4mo

• HIV RNA>1000 cp/mL

• ART naïve

• Confirmed or probable TB

• RIF containing regimen

Sample s ize : 50 patients/arm, 80% power to show ≥70% success at W24

TDF245 mg qd + 3TC 300 mg qd

(M=F, study treatment discontinuation=F)

ANRS 12 180 % participants with HIV RNA<50 cp/mL at each visit

(M=F, study treatment discontinuation=F)

Median CD4 cell count at each visit

(available data) ANRS 12 180

Dexametasona en Meningitis tuberculosa

Twaites GE. N Engl J Med. 2004; 351:1741–1751

• Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, en Vietnam.

• Pacientes adultos (>14 años) con meningitis tuberculosa

• Con/sin infección por VIH

• Efecto de dexametasona en la mortalidad y morbilidad.

Twaites GE. N Engl J Med. 2004; 351:1741–1751

Dexametasona en Meningitis tuberculosa

Meningitis tuberculosa

� Importancia

� Presentación clínica

� Diagnóstico

� Tratamiento

� Pronóstico

Mortalidad de meningitis tuberculosa

Marais S. PLoS ONE; 2011

• Estudio de meningitis en Ciudad del Cabo, 6 meses

• Meningitis tuberculosa 120/211 (57%) pacientes con meningitis

• Mortalidad 38%

Mortalidad de meningitis tuberculosa según TAR

Marais S. PLoS ONE; 2011

Meningitis tuberculosa: Conclusiones

• Frecuente en áreas endémicas de tuberculosis y con poco acceso a TAR

• Manifestaciones clínicas y métodos diagnósticos similares a los del paciente no infectado por VIH

• Tratamiento:

- Antituberculoso: Igual que el de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, incluyendo rifampicina.

- Antirretroviral: Tres fármacos que incluyan, preferentemente, dos nucleósidos + efavirenz, nevirapina o raltegravir.

- Momento de inicio del TAR: Tras las dos primeras semanas de inicio del tratamiento antituberculoso.

- Esteroides: Dexametasona como standard of care

- Profilaxis de otras infecciones oportunistas

• La mortalidad se mantiene alta (>20%) a pesar de los mejores cuidados.