MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANA

DR. LESTER AGUIRREDR. LESTER AGUIRRE

PEDIATRAPEDIATRA

DEFINICIONDEFINICION

Es un proceso inflamatorio de las meninges de Es un proceso inflamatorio de las meninges de causa infecciosa, que es causado por un causa infecciosa, que es causado por un crecimiento de células blanco en el LCR por crecimiento de células blanco en el LCR por arriba de lo normal y que es causado por arriba de lo normal y que es causado por bacterias.bacterias.

MENINGITIS PARCIALMENTE TRATADAMENINGITIS PARCIALMENTE TRATADA

Se designa con este termino aquellos casos Se designa con este termino aquellos casos sospechosos de meningitis bacteriana aguda en sospechosos de meningitis bacteriana aguda en los cuales el enfermo recibió el antibiótico los cuales el enfermo recibió el antibiótico adecuado pero por la vía incorrecta o la dosis adecuado pero por la vía incorrecta o la dosis incorrecta.incorrecta.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

El 90% de los casos ocurren en menores de 5 El 90% de los casos ocurren en menores de 5 años.años.

El 80% de los casos se deben a H. influenzae tipo El 80% de los casos se deben a H. influenzae tipo b, S. pneumoniae y N. meningitidis.b, S. pneumoniae y N. meningitidis.

En E.U. a partir de la introducción de la vacuna En E.U. a partir de la introducción de la vacuna contra H. influenzae tipo b la incidencia paso 2.9 contra H. influenzae tipo b la incidencia paso 2.9 x 100,000 a 0.2 x 100,000. (reducción del 94%)x 100,000 a 0.2 x 100,000. (reducción del 94%)

La incidencia por S. pneumoniae se incremento La incidencia por S. pneumoniae se incremento un 4 %un 4 %

La mortalidad varia de un 5-10%.La mortalidad varia de un 5-10%. Morbilidad con secuelas neurológicas de un 20-Morbilidad con secuelas neurológicas de un 20-

40%.40%.

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

Factores del HuéspedFactores del Huésped

Sexo masculino.Sexo masculino. Edad a menor edad Edad a menor edad

mayor déficit del mayor déficit del complemento e complemento e inmunoglobulinas.inmunoglobulinas.

Inmunodeficiencias Inmunodeficiencias AspleniaAsplenia Uso de radioterapia Uso de radioterapia

o agentes o agentes inmunosupresores.inmunosupresores.

Desnutrición Desnutrición

Enfermedades crónicas: Enfermedades crónicas: diabetes, insuficiencia diabetes, insuficiencia renal, fibrosis quística.renal, fibrosis quística.

Infecciones otros sitios: Infecciones otros sitios:

Alejados: endocarditis, Alejados: endocarditis, osteomielitis, artritis osteomielitis, artritis séptica.séptica.

Parameníngeos: otitis, Parameníngeos: otitis, sinusitis, mastoiditis, sinusitis, mastoiditis, osteomielitis huesos osteomielitis huesos cráneocráneo

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

Factores relacionados al microorganismoFactores relacionados al microorganismo

La virulencia del microorganismo se asocia a La virulencia del microorganismo se asocia a algunos serotipos específicos.algunos serotipos específicos.

Haemophilus influenzae tipo b, es el segundo Haemophilus influenzae tipo b, es el segundo agente en frecuencia causante de meningitis.agente en frecuencia causante de meningitis.

Streptococcus pneumoniae, los serotipos que Streptococcus pneumoniae, los serotipos que mas causan meningitis son: 14, 5, 23F, 6A y 6B.mas causan meningitis son: 14, 5, 23F, 6A y 6B.

Neisseria meningitidis, la mayoría de cepas Neisseria meningitidis, la mayoría de cepas aisladas son del serotipo Baisladas son del serotipo B

Colonización nasofaringea

Invasión local

Bacteriemia

Invasión meníngea

Replicación bacteriana en el espacio suaracnoideo

Liberación de los componentes bacterianos(pared celular)

SNC

Eventos fisiopatologicos en Infección del Sistema Nervioso Central

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Hidrocefalia Hidrocefalia Edema cerebralEdema cerebral Hipertensión endocraneana.Hipertensión endocraneana. Infarto cerebralInfarto cerebral Secreción inapropiada de hormona antidiurética:Secreción inapropiada de hormona antidiurética:

retensión de agua mayor riesgo de HIC y retensión de agua mayor riesgo de HIC y convulsionesconvulsiones

HipoglucorraquiaHipoglucorraquia: debido a alteración del : debido a alteración del transporte y mayor consumo de los tejidos transporte y mayor consumo de los tejidos inflamados, la utilización por bacterias y PMN es inflamados, la utilización por bacterias y PMN es menos importante.menos importante.

Convulsiones:Convulsiones: se explican por alteraciones se explican por alteraciones electrolíticas y de síntesis ATP a nivel neuronal.electrolíticas y de síntesis ATP a nivel neuronal.

M.O. causales de Meningitis BacterianaM.O. causales de Meningitis Bacteriana

Recién Recién nacidonacido

1-3 meses1-3 meses > 3meses- > 3meses- 5 años5 años

> 5 años> 5 años

S. grupo BS. grupo B

E. ColiE. Coli

KlebsiellaKlebsiella

L. L. MonocytogenMonocytogeneses

E. SalmonellaE. Salmonella

S. grupo BS. grupo B

E. ColiE. Coli

KlebsiellaKlebsiella

L. L. MonocytogeMonocytogenesnes

E. E. SalmonellaSalmonella

S. S. PneumoniaePneumoniae

H. InfluenzaeH. Influenzae

N. N. meningitidismeningitidis

S. S. PneumoniaPneumoniaee

N. N. meningitidimeningitidiss

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

NEONATONEONATO

Inestabilidad de la temperaturaInestabilidad de la temperatura Irritabilidad del alimento Irritabilidad del alimento Fontanela abombadaFontanela abombada Llanto agudoLlanto agudo LetargiaLetargia SomnolenciaSomnolencia HipoactividadHipoactividad Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria Alteración estado alertaAlteración estado alerta Crisis convulsivasCrisis convulsivas Ictericia, apnea, bradicardiaIctericia, apnea, bradicardia

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

DE 1-3 MESESDE 1-3 MESES

No hay datos específicos de irritación No hay datos específicos de irritación meníngeameníngea

FiebreFiebre Vómitos Vómitos IrritabilidadIrritabilidad SomnolenciaSomnolencia Fontanela tensa y abombadaFontanela tensa y abombada Crisis convulsivaCrisis convulsiva

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

DE 3-18 MESESDE 3-18 MESES

Alteración del estado de conciencia.Alteración del estado de conciencia. Irritabilidad alternada con letargia que puede Irritabilidad alternada con letargia que puede

progresar coma.progresar coma. Vómito Vómito Llanto agudoLlanto agudo Rechazo al alimentoRechazo al alimento Fontanela abombadaFontanela abombada Rigidez de nucaRigidez de nuca Signos de Kerning y Brudzinski Signos de Kerning y Brudzinski Crisis convulsivas Crisis convulsivas

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

MAYORES DE 18 MESESMAYORES DE 18 MESES

Kerning y BrudzinskiKerning y Brudzinski CefaleaCefalea Rigidez de nucaRigidez de nuca VomitoVomito FiebreFiebre FotofobiaFotofobia Crisis convulsivas Crisis convulsivas Parálisis de los pares cranealesParálisis de los pares craneales

VALORES NORMALES DE LCRVALORES NORMALES DE LCR

ComposiciComposición normal ón normal del LCR del LCR

LeucocitLeucocitos/mmos/mm³³

Cuenta Cuenta difererencidifererenci

alal

PMNPMN

ProteínaProteínas mg/dls mg/dl

GlucosGlucosa mg/dla mg/dl

Relación Relación glucosa glucosa

LCR/SueroLCR/Suero

RN RN prematuprematuroro

0-290-29 -------------------- 65-15065-150 24-6324-63 0.55-0.55-1.051.05

RN a RN a terminotermino

0-320-32 -------------------- 20-17020-170 34-34-119119

0.44-0.44-2.482.48

0 a 4 0 a 4 semanassemanas

0-300-30 0 - 7.50 - 7.5 20-17020-170 36-6136-61 0.5-0.60.5-0.6

> 4 a 8 > 4 a 8 semanassemanas

0-60-6 0 - 2.10 - 2.1 10-4510-45 29-6229-62 0.6-0.90.6-0.9

LactantLactantes y es y mayoresmayores

0-60-6 0 - 0.680 - 0.68 15-4515-45 45-6545-65 0.6-0.90.6-0.9

Alteraciones del LCR en diferentes infeccionesAlteraciones del LCR en diferentes infecciones MeningiMeningitis tis BacteriaBacterianana

MeningiMeningitis Viral tis Viral

MeningiMeningitis TBtis TB

MeningMeningitis itis Hongos Hongos

MeningMeningitis itis HerpétiHerpética ca

AbscesAbsceso o cerebrcerebralal

Presión Presión mm mm H2OH2O

>180>180 <180<180 >200>200 >200>200 >180>180 >180>180

Glucosa Glucosa mg/dlmg/dl

<40<40 >40>40 <40<40 <40<40 >40>40 >50>50

ProteínaProteínas mg/dls mg/dl

>100>100 50-10050-100 50-30050-300 50-30050-300 >75>75 75-50075-500

LeucocitLeucocitosos

200-200-10,00010,000

25-50025-500 50-100050-1000 50-50-10001000

10-10-10001000

10-20010-200

% PMN% PMN >50>50 <50<50 <50<50 <50<50 <50<50 <25<25

GramGram PositivoPositivo NegativNegativoo

NegativNegativoo

NegativNegativoo

NegativNegativoo

NegatiNegativovo

EritrocitEritrocitos os

0-100-10 0-20-2 0-20-2 00 0-5000-500 NRNR

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Medidas generalesMedidas generales

Ingreso UCIN – UCIPIngreso UCIN – UCIP Monitoreo hemodinámico y Monitoreo hemodinámico y

respiratoriorespiratorio Balance hídrico Balance hídrico NPO por 24 -48 horasNPO por 24 -48 horas Líquidos de mantenimiento Líquidos de mantenimiento Electrolitos sericos y urinariosElectrolitos sericos y urinarios Pruebas de función renal y Pruebas de función renal y

hepáticahepática Pruebas de coagulación Pruebas de coagulación Gasometría arterialGasometría arterial

AGENTE ETIOLOGICOAGENTE ETIOLOGICO

Factores Factores predisponentepredisponentess

EdadEdad

Patógenos Patógenos bacterianos comunesbacterianos comunes

Tratamiento Tratamiento antibacterianoantibacteriano

< 1 mes< 1 mes S. agalactiae, E. Coli, L. S. agalactiae, E. Coli, L. monocytogenes, K. monocytogenes, K. spsp

Ampicilina + Ampicilina + cefotaxima o cefotaxima o Ampicilina + Ampicilina + aminoglucósidoaminoglucósido

1-23 meses1-23 meses S. Pneumoniae, N. S. Pneumoniae, N. meningitidis, S, meningitidis, S, agalactiae, H. agalactiae, H. influenzae, E coliinfluenzae, E coli

Vancomicina + Vancomicina + cefalosporina cefalosporina tercera generacióntercera generación

2-50 anos2-50 anos N. Meningitides, N. Meningitides,

S. pneumoniaeS. pneumoniaeVancomicina + Vancomicina + cefalosporina cefalosporina tercera generaciontercera generacion

> 50 años> 50 años S. Pneumoniae, S. Pneumoniae,

N. Meningitidis, N. Meningitidis,

L. Monocytogenes, L. Monocytogenes, bacilos aerobios Gram bacilos aerobios Gram negativosnegativos

Vancomicina + Vancomicina + cefalosporina cefalosporina tercera generaciontercera generacion

Guía para duración de Guía para duración de antimicrobianoantimicrobiano

PatógenoPatógeno

H.influenzaeH.influenzae 77 N.meningitidisN.meningitidis 7 7 S. PneumoniaeS. Pneumoniae 10-14 10-14 L.monocytogenes 14-L.monocytogenes 14-

2121 Grupo B estreptococo 14-Grupo B estreptococo 14-

2121 Bacilo gram-negativo 21Bacilo gram-negativo 21

(otros diferentes a H. Influenzae)(otros diferentes a H. Influenzae)

Cuando usar esteroides?Cuando usar esteroides?

Recomendación de la Academia Americana de Recomendación de la Academia Americana de pediatría:pediatría:Neonato? NONeonato? NO

Lactantes, escolares, preescolares? Lactantes, escolares, preescolares? Si 6 semanas de vida Si 6 semanas de vida Dexametazona O.15 mg/kg cada 6 hrs. por 2-4 Dexametazona O.15 mg/kg cada 6 hrs. por 2-4 díasdías20 min. Antes del antimicrobiano.20 min. Antes del antimicrobiano.Adultos: Si Adultos: Si

En los pacientes con microorganismos resistentes En los pacientes con microorganismos resistentes su beneficio no es clarosu beneficio no es claro

Microorganismos con evidencia demostrada : Microorganismos con evidencia demostrada : Haemphilus tipo b. S. Pneumoniae susceptible a Haemphilus tipo b. S. Pneumoniae susceptible a penicilinapenicilinaNo debe ser usada para otros microorganismosNo debe ser usada para otros microorganismos

Criterios de alta Criterios de alta

En pacientes con terapia antimicrobiana por >6 En pacientes con terapia antimicrobiana por >6 díasdías

Ausencia de fiebre por al menos 24 -48 hrs.Ausencia de fiebre por al menos 24 -48 hrs.

Sin disfunción neurológica significativa.Sin disfunción neurológica significativa.

Condición mejorada y estabilidad clínicaCondición mejorada y estabilidad clínica

Alimentándose por la vía oralAlimentándose por la vía oral

Acceso al servicio de salud para la administración Acceso al servicio de salud para la administración de antimicrobianode antimicrobiano

Acceso diario al medicoAcceso diario al medico

Colaboración por parte de la familiaColaboración por parte de la familia

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES INMEDIATASINMEDIATAS

Shock sépticoShock séptico Edema Edema

cerebral grave cerebral grave con riesgo de con riesgo de enclavamientoenclavamiento

Miocarditis Miocarditis Hiponatremia Hiponatremia

severasevera Convulsiones Convulsiones

persistentespersistentes

MEDIATASMEDIATAS Derrame o empiema Derrame o empiema

subduralsubdural Hidrocefalia o aumento de Hidrocefalia o aumento de

la PIC la PIC Daño cerebral Daño cerebral Secuelas:Secuelas: Motoras Motoras AprendizajeAprendizaje Visuales 2-4 %Visuales 2-4 % Auditivas 20-30%Auditivas 20-30% Convulsiones persistentes Convulsiones persistentes

1-8%1-8% Lenguaje 15%Lenguaje 15% Retrazo mental 10-15%Retrazo mental 10-15%

PREVENCIONPREVENCION

1.1. Vacuna conjugada contra Haemophilus Vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b, redujo la incidencia en un 95 influenzae tipo b, redujo la incidencia en un 95 %.%.

2.2. Vacuna heptavalente de neumococo, sepas (4, Vacuna heptavalente de neumococo, sepas (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) Eficacia 95% para 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) Eficacia 95% para prevenir enfermedad invasora.prevenir enfermedad invasora.

3.3. Vacuna de polisacáridos tipo A y C, da Vacuna de polisacáridos tipo A y C, da protección de un 75-90%.protección de un 75-90%.

PROFILAXISPROFILAXIS

H. influenzaeH. influenzae

Rifampicina 20 mg/kg/día durante Rifampicina 20 mg/kg/día durante cuatro días.cuatro días.

N. meningitidisN. meningitidis

Rifampicina 10 mg/kg/día durante Rifampicina 10 mg/kg/día durante cuatro días.cuatro días.

MENINGOENCEFALITISMENINGOENCEFALITIS

VIRALVIRAL

DR. LESTER AGUIRREDR. LESTER AGUIRRE

PEDIATRAPEDIATRA

DEFINICIONDEFINICION

Encefalitis: es la inflamación del cerebro, que Encefalitis: es la inflamación del cerebro, que puede ser causada por varios agentes, puede ser causada por varios agentes, incluyendo virus, bacterias, parásitos y incluyendo virus, bacterias, parásitos y hongos.hongos.

SINONIMOSSINONIMOS

Meningitis asépticaMeningitis aséptica, meningitis viral, , meningitis viral, encefalitis viral.encefalitis viral.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Enterovirus (80-85%)Enterovirus (80-85%) ECHOECHO CoxsakieCoxsakie

Recién nacidoRecién nacido RubeolaRubeola CitomegalovirusCitomegalovirus HerpesHerpes

LactantesLactantes Virus de Epstein Virus de Epstein

BarrBarr

Preescolares y Preescolares y escolaresescolares

Varicela y Varicela y sarampiónsarampión

Niños mayoresNiños mayores ParotiditisParotiditis

Datos clínicosDatos clínicos

FiebreFiebre Convulsiones: parciales o generalizadasConvulsiones: parciales o generalizadas CefaleaCefalea Alteración de la concienciaAlteración de la conciencia AtaxiaAtaxia

ExámenesExámenes LCRLCR EEGEEG TACTAC RMRM Serología y microbiologíaSerología y microbiología

DATOS DEL LCRDATOS DEL LCR

Leucocitos < 500 mm³Leucocitos < 500 mm³

Predominio de leucocitos mononuclearesPredominio de leucocitos mononucleares

Las proteínas se encuentran en cifras Las proteínas se encuentran en cifras normalesnormales

Glucosa normalGlucosa normal

Detección de antígenos viralesDetección de antígenos virales

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Aciclovir 60 mg/kg/día IV c/8 horas 14 – 21 díasAciclovir 60 mg/kg/día IV c/8 horas 14 – 21 días

Encefalitis herpéticaEncefalitis herpética

Encefalitis por varicela Encefalitis por varicela

GRACIASGRACIAS