SINROME DE DISTRES RESPIRATORIO NEONAMAL O ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINADIFINICIONEl sndrome de distrs respiratorio neonatal (SDR) o enfermedad de membrana hialina (EMH) es la patologa respiratoria ms frecuente en el recin nacido prematuro.Tpicamente afecta a los recin nacidos de menos de 35 semanas de edad gestacional (EG) y es causada por dficit de surfactante, sustancia tensoactiva producida por los neumocitos tipo II que recubre los alvolos.

SURFACTANTEEn general, el surfactante est presente en suficiente cantidad en los pulmones a partir de la semana 36 de EG. Sin embargo, prenatalmente, hay situaciones que aceleran o retrasan la aparicin del surfactante. As, la rotura prematura de membranas, la hipertensin materna, el crecimiento intrauterino retardado, los corticoides y los tocolticos aceleran la maduracin pulmonar mientras que la diabetes materna, el hidrops y la eritroblastosis fetal, la retrasan.La funcin del surfactante en los pacientes con sndrome de dificultad respiratoria , esta inhibida por las protenas plasmticas quese fugan hacia los sitios de sobre distensin de los bronquiolos y ocasionan dao epitelial.ETILOGIA La alteracin funcional y patolgica ms relevante, en el sndrome de dificultad respiratoria, es la disminucin del volumen pulmonar, causado por el progresivo colapso de gran parte de las unidades alveolares. Este colapso se debe al dficit del material tensoactivo (surfactante) en la superficie alveolar. La deficiencia en la cantidad de surfactante pulmonar en la interfase aire-lquido de los pulmones, est asociada con niveles bajos de fosfolpidos tisulares y protenas , conocidas como protenas del surfactante. Los recin nacidos con sndrome de dificultad respiratoria pueden sintetizar cantidades adecuadas de protena SP-C , pero no pueden almacenarla y exportarla hacia la superficie alveolar de manera que pueda actuar como surfactante.El fibringeno, la hemoglobina y la albmina son inhibidores potentes del surfactante.Es de gran importancia que los pulmones tengan una adecuada cantidad de surfactante desde el momento del nacimiento ; de otra manera, la lesin pulmonar aguda ms la inactivacin del surfactante por parte de las protenas plasmticas contribuyen a un ciclo de empeoramiento de la enfermedad.FISIOPATOLOGIAEn el sndrome de dificultad respiratoria, la frecuencia respiratoria se encuentra elevada por lo que a pesar del volumen corriente (Vt) disminuido, la ventilacin minuto inicialmente esta incrementada. Debido a la deficiencia o disminucin en la cantidad o calidad del surfactante pulmonar la mayor parte del pulmn esta colapsado o poco ventilado y la mayor parte de la ventilacin alveolar se deriva a una regin muy pequea del pulmn lo que conlleva a una disminucin de la capacidad residual funcional. Asimismo la distensibilidad est muy disminuida , no tanto por el trax del recin nacido que es fcilmente distensible, sino que por los pulmones que con esta deficiencia de surfactante llegan a tener mediciones de la distensibilidad de 0.3-0.6 ml/cmH2O/kg en lugar de 2.0-2.5 ml/cmH2O /kg que es lo normal , lo cual traduce una distensibilidad menor al 30% de los normal. La resistencia de la va area es normal pero con tendencia a incrementarse hasta en 40-50% como resultado de todo esto el trabajo respiratorio se ver incrementado en poco ms del 50% .

Disminucin de la distensibilidad , incremento de la resistencia, reduccin del volumen pulmonar y disminucin en la eficacia para la mezcla de gases en los recin nacidos prematuros con sndrome de dificultad respiratoria. A partir de estos datos y dado que la constante de tiempo (CT) depende de la distensibilidad y la resistencia ( CxR=CT) , se ver afectada y como consecuencia se presentar un inadecuado intercambio del volumen alveolar. Esta disminucin o acortamiento de la constante de tiempo no es uniforme en toda la va respiratoria, se aprecia sobre todo en las reas ms distales, por lo que , en un mismo pulmn habr constantes de tiempo diferentes lo que lleva a una ventilacin no uniforme con riesgo de daar a aquellas vas areas con constantes de tiempo normales, que son sometidas a la ventilacin mecnica necesaria para forzar a abrirse a las vas areas con constante de tiempo acortada.

SIGNOS Y SINTOMASLos signos de dificultad respiratoria pueden manifestarse desde los primeros minutos de vida o despus de algunas horas, y por lo general son de incremento gradual. Aunque en ocasiones estos signos de dificultad respiratoria son menos marcados debido a la debilidad de la musculatura respiratoria, lo que los llevar rpidamente a una falla respiratoria con hipoventilacin y apnea. conocido como respuesta paradjica a la hipoxemia.

Los signos de dificultad respiratoria se manifiestan con taquipnea, tiraje intercostal, retraccin xifoidea, disociacin toracoabdominal, aleteo nasal, y quejido espiratorio, este ltimo uno de los ms frecuentes y es motivado por el cierre de la glotis en su afn de realizar un auto PEEP ( presin positiva al finalde la espiracin) para conservar los alvolos abiertos y aumentar el volumen residual pulmonar para un adecuado intercambio gaseoso.

A la auscultacin de campos pulmonares encontraremos disminucin del murmullo vesicular habitualmente en forma bilateral.Adems de los signos de dificultad respiratoria se puede presentar cianosis central que obligar al uso de oxigenoterapia en cualquiera de sus modalidades y que podr variar desde los casos leves que solo requieran apoyo con oxgeno en fase de casco ceflico o bien casos moderados y severos que requerirn CPAP (presin positiva continua en vas areas) o ventilacin mecnica en su diversas modalidades y segn lo requiera cada paciente.

Otro grupo de manifestaciones clnicas estar determinado por los trastornos a nivel hemodinmico que se derivan de los cortos circuitos de derecha a izquierda as como por la repercusiones por la acidosis y la hipoxemia, todo esto conllevar a trastornos de perfusin a todos los niveles con repercusiones y manifestaciones clnicas de cada uno de los rganos afectados ( falla renal, falla cardiaca, trastornos por hipoperfusin a nivel cerebral, intestinal, etc.) . La misma hipoxemia favorecer incremento en las resistencias pulmonares y como consecuencia datos de hipertensin pulmonar con lo que se agravar la hipoxemia y acidosis, y ameritar manejos ms enrgicos para poder restituir la oxigenacin adecuada de todos los tejidos. La misma prematurez de estos pacientes favorece ms complicaciones como la hipotermia que deber ser corregida en forma oportuna ya que de lo contrario generar acidosis y est a su vez vasoconstriccin e hipoxemia.

DIAGNOSTICOEXAMEN FISICOValoracin de la dificultad respiratoria mediante la escala de Downes o la escala de Silverman Anderson. Signos de dificultad respiratoria: quejido espiratorio, aleteo nasal, taquipnea, tiraje intercostal y subcostal, cianosis. Palidez perifrica. Disminucin bilateral de la entrada de aire a los pulmones. Presencia de apneas. Edema en extremidades.EXAMENES DE LABORATORIORadiografa de trax: infiltrado difuso reticular y granular con apariencia de vidrio esmerilado y presencia de broncogramas areos, volumen pulmonar pequeo Gasometra: hipoxemia y elevacin de C02 BH, cultivos (hemocultivo, urocultivo). Electrolitos (Na, K, Ca) Hematocrito capilar Glicemia Densidad Urinaria

TRATAMIENTOMonitorizacin: se recomienda que el recin nacido prematuro se traslade a una unidad de cuidados intensivos neonatales (CIN) ante un cuadro de dificultad respiratoria progresiva que precisa oxigenoterapia y antes de que necesite otro tipo de soporte ventilatorio y/o vas centrales. Ante un cuadro de distrs respiratorio neonatal se debe monitorizar frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, presin arterial (continua va catter arterial o peridicamente de forma no invasiva), pulsioximetra (idealmente con tecnologa Massimo), PO2 y PCO2 transcutnea (si se dispone de ella y el nio no es extremadamente inmaduro) y temperatura. Asimismo se deben hacer controles gasmetricos peridicos (menos frecuentes si se cuenta con buenos sistemas de monitorizacin de saturacin de oxgeno y PO2/PCO2 tc), y radiolgicos, tanto para control de vas centrales y posicin de tubo endotraqueal si se precisa de ste, como para ver la evolucin radiolgica del pulmn. Oxigenoterapia: el objetivo primordial es mantener una adecuada oxigenacin que permita una funcin tisular normal y prevenga la acidosis. Para ello se considera adecuado la administracin de oxgeno a una concentracin tal que consiga en el nio una presin arterial de oxgeno (PaO2) entre 50-70 mmHg (generalmente se correlaciona con una SatO2 entre 85-93%). El gas administrado siempre debe ir hmedo y caliente para evitar lesionar el epitelio de las vas areas. Se deben hacer gasometras peridicas que confirmen la ausencia de acidosis junto con una oxigenacin y ventilacin en lmites admisibles. Administracin de surfactante: el empleo del surfactante en el SDR neonatal es probablemente la medicacin ms ampliamente evaluada de las que se emplean en las unidades de CIN. Desde su introduccin en los aos 80, hay muchos estudios multicntricos, randomizados y controlados que prueban y confirman la eficacia y seguridad del surfactante en el tratamiento del SDR neonatal. As, se ha visto que el surfactante mejora la oxigenacin, disminuye el riesgo de escape areo y, lo que es ms importante, disminuye la mortalidad.

CUIDADOS DE ENFERMERIA Determinar si se administraron corticoides antenatales (en caso de recin nacidos pretrmino. Identificar los antecedentes y factores de riesgo de acuerdo a cada patologa. Identificar y registrar en la Historia Clnica signos de peligro:Hipoactividad,Mala succin,Distensin abdominal. Si est indicada la alimentacin enteral y la FR es menor de 60 x, dar leche materna exclusiva por succin. Si la FR est entre 61 y 80 x, dar leche materna exclusiva por sonda orogstrica. Vigilar la temperatura, manteniendo ambiente trmico neutro y registrarla en la Historia Clnica. Si la FR es mayor a 80 x mantener en NPO. Administrar oxgeno de acuerdo a la saturacin de oxgeno saturacin normal:Entre 90 y 95 % para recin nacido a trmino, y,Entre 88% y 92% para recin nacido pretrmino. Mientras se logra referir al recin nacido, tomar las siguientes medidasManejo mnimo.Ambiente trmico neutro.Vigilancia de la dificultad respiratoria.Medir la saturacin y administrar oxgeno para mantener la saturacin normal. Realizar exmenes de apoyo La condicin del RN puede persistir o empeorar durante las 48 horas posteriores al nacimiento, por lo tanto mantener gases arteriales en rangos aceptables:PaO2: 50 80 mmHgPa CO2 : 35 60 mmHg.PH: 7.3 7.45. Mantener saturacin de O2 entre 88 y 92% Determinar cada tres horas (hasta que el RN se estabilice): FR,FC, presin arterial, saturacin de oxgeno, temperatura y la Escala de Downes. Vigilar la presencia de barotrauma: neumotrax, neumomediastino, Vigilar toxicidad del oxgeno: enfermedad pulmonar crnica, displasia broncopulmonar, retinopata. Vigilar hemorragias: intracerebral (intraventricular), pulmonar. Evaluacin neurolgica, auditiva y visual. X

ADMINISTRAR SURFACTANTE

Indicacin: si la necesidad de FI02 es > de 30 (0.3) y FR > 60 x para mantener una Pa02 arterial > 80 mmHg .Dosis: 4 cc/kg/dosis.Mantenimiento: la ampolla debe almacenarse en refrigeracin (2C 8C). Para su administracin debe entibiarse a temperatura ambiente por 20 minutos o en la mano 8 minutos. No agitar ni introducir aire en la ampolla. Los residuos deben ser descartados.

PROCEDIMIENTO1. Procedimiento de administracin del surfactante:2. Colocar por el tubo endotraqueal un catter 5 Fr (puede usarse una sonda de alimentacin, previa medicin con un tubo del mismo tamao que tenga colocado el RN).3. Medir la cantidad necesaria con una jeringuilla y administrarla por el tubo (sonda).4. No es necesario mover al RN para asegurar una adecuada distribucin, porque se puede causar ms deterioro.5. Se puede administrar la dosis completa fraccionada en dos medias dosis o en cuatro cuartos de dosis.6. Se administrar cada fraccin en 2 a 3 segundos. Debe mantenerse una FR de 60 x y Fi02 de 1.0 (100%).7. Retirar la sonda y esperar estabilizacin del RN por lo menos 30 segundos entre cada fraccin de dosis.8. Despus de la dosis fraccionada final monitorizar permanente la saturacin de oxgeno y disminuir PIM inmediatamente, porque el surfactante afecta rpidamente la oxigenacin y complacencia del pulmn.9. Dosis adicional de surfactante: No administrar antes de 6 horas de la dosis anterior.

Indicaciones: RN intubado con evidencia de distrs respiratorio contnuo (el RN se mantiene intubado y requiere por lo menos de30% de Fi02 para mantener una Pa02 menor o igual a 80mmHg), empeoramiento de signos. Repetir la dosis cada 12horas por 2 veces en total.NPO, LIV, sonda orogstrica abierta.Se iniciar alimentacin enteral (leche materna exclusiva) una vezque el RN se encuentre estable y la FR sea < 80 x