Melanoma Servicio de Cirugía Plástica Hosp. Durand Dra. María Cristina Olivera.
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Melanoma
Servicio de Cirugía Plástica
Hosp. Durand
Dra. María Cristina Olivera
Melanoma
Neoplasia maligna originada de los melanocitos.
Ocasiona el 65-75% de las muertes por cáncer cutáneo.
Representa el 3% de los canceres cutáneos El 1-2% de todos los canceres.
Etiología
Luz Solar:- Lesión producida por rayos UVB y UVA.- La incidencia aumenta en latitudes cercanas al Ecuador.-Mas frec en zonas expuestas, y en personas que toman sol de forma intermitente.- Mas frec en fenotipo cutáneo tipo I de Fitzpatrick.
• Factores químicos:- Asociado a cloruro de polivinilo (PVC) y beta-bloqueantes.
• Factores Hormonales:- Mas frecuente en hombres que en mujeres.- Asociado a ACO (por mas de 5 años).
Etiología
- Embarazo: el estrógeno estimula la producción de melanina.- Tratamiento de reemplazo hormonal, en menopausia.
Factores Genéticos:
- Existe una variante hereditaria, en donde teniendo familiares con melanoma, aumenta la incidencia en un 12,3%, frente a un 2,8% de la población general.
- Sind de Nevo Displásico o Atipico: alto índice de desarrollar melanoma. Control cada 6 meses.
-Nevo Congénito Gigante: 5 y 20 % de desarrollar melanoma.
Etiología
Lesiones Precursoras:-Nevo Congénito:
- Presente desde el nacimiento o en el 1ª año de vida.
- Pequeños, medianos y gigantes.- 5- 40% de riesgo de melanomas sobre nevos congénitos.- Extirparlos en la infancia.
- Nevo Adquirido:- Aparecen luego del 1ª año de vida.
- Aumento de riesgo de 5-17 veces mayor cuando se supera los 50 nevos adquiridos.
Etiología
- Nevos Atípicos:- Sind de Nevo Displásico: Múltiples lesiones de aparición brusca.- Aumentan el riesgo de desarrollar melanoma de 27 a 148 veces.
- Lentigo Maligno:- Melanoma preinvasor.
- 5% progresa a Melanoma Lentigo Maligno.
- Tumor de Spitz:- Comportamiento benigno.
- Nevo Azul:- En raras ocasiones se transforma en melanoma.
Tipos de Melanoma
Melanoma Lentigo Maligno:- En mayores de 65 años.
- Representa del 5-15% de los melanomas.
- Localiza en zonas expuestas (cara, dorso de mano y MMII).
-Lesiones planas, de bordes irregulares, mayores de 3 cm.
- Periodo de latencia de 25-30 años antes de ser invasor.
Tipos de Melanoma
Melanoma Extensivo Superficial:- Es el mas frec. (50-70%).- Aparece entre los 30-50 años.- De distribución universal (Torso en hombres y MMII en mujeres.- Fase de crecimiento radial va de 6 meses a 7 años.- Lesión plana, bordes irregulares, muy pigmentada, progresando a una formación nodular ( Fase de crecimiento vertical).
Tipos de Melanoma
Melanoma Nodular:- El 2ª en frec. (10-30%).
- Es el mas agresivo (fase pre invasiva muy breve).
- Lesión tipo papula o nódulo. negro o rojo de 1-2 cm
- Mas frec en cabeza, cuello y tronco.
- Se presenta en cualquier edad.
- No tiene fase de crecimiento radial manifiesta.
Tipos de Melanoma
Melanoma Lentiginosos Acral:- 2-8% de todos los melanomas.
- Localizan en plantas y palmas.
- Mas frec en ancianos.
- Lesión: Macula, parda o marron, con bordes irregulares. Puede ulcerarse.
- De comportamiento agresivo.
Diagnostico
Ante la sospecha clínica siempre se debe realizar una biopsia para tener confirmación histopatológica.
- La biopsia puede ser por:
-Escisión (de elección).
-Incisión.
Estadificación
Niveles de Clark:
Estadificación
Microestadificacion de Breslow:- Mide el espesor en mm desde la capa granulosa a la parte mas profunda del tumor.
- menos de 0,76 mm (bajo riesgo)
- 0,76-1,5 mm (riesgo intermedio)
- mas de 1,5 mm (alto riesgo)
Estadificación
Sistema de estadificación (American Joint Committee on Cancer): Tumor primario:
Tis: Melanoma (in situ) Lesión no invasora (nivel I de Clark).
T1: Tumor de espesor menor 0,75 mm, que invade dermis papilar (nivel II de Clark).
T2: Tumor de espesor entre 0.75 mm y 1,5 mm, que invade unión entre dermis papilar y reticular (nivel III de Clark).
T3: Tumor de espesor entre 1,5 mm y 4 mm, que invade dermis reticular (nivel IV de Clark).
T4: Tumor de espesor > 4 mm que invade tejido subcutáneo (nivel V de Clark) o presenta satelitosis (menos de 2 cm del tumor primario)
Estadificación
Ganglios linfáticos:
N0: Sin evidencia de metástasis ganglionares regionales.N1: Ganglio afectado a < 3 cm de la lesiónN2: Ganglio afectado a > 3 cm de la lesión o metástasis en transito.
Metástasis a distancia: M0: Sin evidencia de metástasis a distancia.M1: Metástasis a distancia.
M1a: Metástasis en piel, tejido subcutáneo o ganglios linfáticos distintos de los regionales.M1b: Metástasis viscerales.
Estadificación
Estadios:
I: T1- T2, N0, M0
II: T3-T4, N0, M0
III: Cualquier T, N1-2, M0
IV: Cualquier T y N, M1
Pronostico
Influyen:-Sexo
-Edad
-Histología
-Espesor tumoral (Breslow)
-Nivel de invasión (Clark)
-Velocidad de crecimiento tumoral
-Tipo histogenico (su pronostico depende de la prof del T)
-Ulceración (mayor a 6mm, supervivencia a los 5 años, del 5%)
-Satelitosis (tumor a menos de 2 cm de la lesion)
-Invasión
Pronostico
- Metástasis:
- Sobrevida de pacientes con estadio IV, es de 4-11 meses.
- MTS única: Sobrevida al año de 36%.
- 2 MTS: Sobrevida al año 13%
- 3 MTS: Sobrevida al año 0%.
Tratamiento
Tx del Tumor Primario:
- Cirugía:- De elección. Reseccion en bloque del tumor, con márgenes de reseccion
adecuados.- Márgenes:
Espesor tunoral (mm)- In Situ--------------0,5 –1 cm- 0-1 mm-------------1 cm- 1-2 mm-------------1-2 cm- 2-4 mm-------------2 cm- 4 o mas ------------2 o mas cm
Tratamiento
Tx Metástasis Regionales:- Disección Ganglionar Regional Electiva:
-Extirpación de ganglios clínicamente negativos.
-Útil exclusivamente como procedimiento de estadificación
-Único subgrupo de pacientes beneficiados (aumento de la sobrevida): con lesiones de espesor intermedio (4 mm) y menores de 60 años.
- Ganglio Centinela:-Mapeo intraoperatorio, para determinar el 1ª ganglio de drenaje del tumor.
Tratamiento
Disección Ganglionar Regional Terapéutica:Es la linfadenectomia terapéutica sobre ganglios clínicamente sospechosos.
- Región Cervical:Nivel I: Ganglios submandibulares y submentoniano.Nivel II: Ganglios yugulares superiores y espinales superiores.Nivel III: Ganglios yugulares medios.Nivel IV: Ganglios yugulares inferiores.Nivel V: Ganglios del triangulo posterior (n. Espinal)
Tratamiento
Tratamiento
- Región Axilar:-En estos casos el vaciamiento siempre debe ser completo (los 3 grupos).
-Grupo Ganglionar I: Ubicado lateral al músculo pectoral menor, siguiendo el paquete vasculonervioso toracodorsal.
-Grupo Ganglionar II: Ubicado por debajo del pectoral menor, siguiendo los vasos axilares.
-Grupo Ganglionar III: Situado medialmente del músculo pectoral menor, en el vértice de la axila.
Tratamiento
- Región Inguinal:-Se puede realizar linfadenectomia superficial o profunda.
-Alto índice de complicaciones:
-Linfedema crónico
-Necrosis cutánea
-Hemorragia
-Infección
- Metástasis Regionales Recidivantes:-Metástasis en transito
-Recidivas post linfadenctomia
Tratamiento
Mts en Transito:- Son pequeños émbolos tumorales atrapados en vasos linfáticos dérmicos y subdermicos, localizado entre el tumor y los ganglios.
-El Tx de estas puede ser: Local, Regional, o Sistémica.
-Local: Quirúrgico (ampliando exéresis), inyección de interferon, o radioterapia.
-Regional: Indicado para pacientes con enf clínica, circunscripta a la extremidad, utilizando la administración intravascular regional de agentes quimioterapicos (malfalan).
-Sistémica: Quimioterapia (diaminocloroplatino)
Tratamiento
Recidivas Post Linfadenectomias:- Las recidivas varían entre el 5 y el 12 %
- Dependiendo de la carga tumoral en el lecho ganglionar, y de los márgenes de disección.
- Se debe realizar extirpación con amplios márgenes libres.
- Pacientes con MAL pronostico.
- Supervivencia a los 5 años: 10 al 30 %
• Tx de Mts a Distancia:- Las conductas no son curativas, sino que apuntan a mejorar la calidad de vida.
Planificación Quirúrgica
Ubicación anatómica Estadío de lesión y edad de paciente. Líneas de menor tensión de la piel. Líneas de expresión. Área a resecar con márgenes. Cierre o reconstrucción
Cierre simple. Injertos. Colgajos.
Líneas de Tensión de la Piel
Líneas de tensión y expresión en cara
Zonas Faciales Peligrosas
Melanoma. Caso