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corDn umbilical y membranas

Captulo 15

Adilson Cunha Ferreira Manuel Gallo Vallejo Rejane Maria Ferlin Francisco Mauad Filho

EMBRIOLOGA DEL CORDN UMBILICAL

La formacin del cordn umbilical ocurre entre la 5 y la 12 semana de embarazo. Es el resultado de la fusin del conducto onfa-lomesentrico y el alantoides. El alantoides originado de la extremidad caudal del intes-tino primitivo del embrin, contiene vasos que formaran las arterias y venas. El alan-toides pasa a situarse ventralmente con el doblamiento caudal del embrin, quedando posterior al pedculo del saco vitelino. El pedculo embrionario es desplazado en di-reccin al pedculo del saco vitelino, con el desplazamiento embrionario y la expansin amnitica, fusionando tales estructuras y formando as el cordn umbilical.40

MORFOLOGA Y FISIOLOGA DEL CORDN UMBILICAL

El cordn umbilical es una estructura de aspecto en forma de espiral (Fig. 15-1), tamao variable (en promedio, a trmino, alcanza alrededor de 50 cm de longitud), 2 cm de dimetro aproximado y peso alrede-dor de 100 gramos. Une el embrin o feto a la placenta10,38,56,72,80 y est compuesto por

Fig. 15-4. Insercin normal del cordn umbilical en la placenta en embarazo de 20 semanas mediante la US 2D.

Fig. 15-1. Cordn umbilical normal con aspecto espiralado tpico. (A) Adquisicin longitudinal por medio de la ultrasonografa 2D y Doppler a color en embarazo de 26 semanas. (B) Misma imagen con la utilizacin de un filtro azul.

Fig. 15-2. Esquema ilustrativo del cordn umbilical normal. Se evidencian dos arterias (vasos en azul) y una vena (vaso en rojo).

Fig. 15-3. Pieza anatmica del cordn umbilical normal con visin longitudinal. Observe el aspecto espiralado tpico.dos arterias y una vena (Fig. 15-2), en dispo-

sicin helicoidal o espiralada, identificadas con facilidad a la ultrasonografa (USG). Esa disposicin espiralada, as como las paredes gruesas, la musculatura vascular y las nume-rosas fibras elsticas contribuyen de sobre-manera a resistir las presiones intrauterinas y las tracciones fetales. Todo eso asociado a la envoltura por un tejido conectivo mucoi-de, de origen mesenquimal, llamado gelati-na de Wharton76 (Fig. 15-3).

La gelatina de Wharton es una sustan-cia gelatinosa que envuelve el cordn y presenta una funcin protectora con rela-cin a los vasos umbilicales. As, se evitan las compresiones o torsiones, as como el compromiso de la oxigenacin fetal.56 Su

textura est constituida por clulas mus-culares lisas y fibroblastos o miofibroblas-tos, que actan en la fibrognesis y en la contraccin celular.31,77 La gelatina de Wharton contiene, adems, prostaglandi-nas,64,68 cuyos tenores parecen aumentar con la proximidad del trmino del embara-zo, presentando menores concentraciones en prematuros.

Las caractersticas del cordn umbili-cal, con tamao, espesor, nmero de va-sos y sus dimetros, cantidad de gelatina de Wharton, tipo de insercin placentaria (Figs. 15-4 y 15-5) y patrones de flujo, son elementos que pueden revelar un riesgo

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significativamente aumentado para com-plicaciones prenatales y perinatales.

El cordn umbilical est envuelto por el lquido amnitico y se inserta prximo a la regin central de la placenta. Tiene co-mo funcin principal aportar los nutrien-tes y el oxgeno necesarios para el buen desarrollo fetal. El estudio ultrasonogr-fico de su morfologa se volvi un mto-do importante en la propedutica fetal, principalmente cuando est asociado al estudio Doppler, prestando informaciones adicionales, o sirviendo de marcador, a la evaluacin de enfermedades que interfie-ren directamente en la vitalidad y en el crecimiento fetal.

A pesar que el cordn umbilical ha sido visualizado a partir de la 5 semana, es iden-tificado por la USG a partir de la 8 semana de embarazo (Fig. 15-6), despus del inicio de la visualizacin del polo ceflico. En esa poca, lo llamamos pedculo de fijacin. Aunque sea posible tener idea de su morfo-loga, ms evidente a la USG tridimensional (3D) y tridimensional en tiempo real (4D) (Fig. 15-7), no es recomendado evaluar nu-mricamente los vasos que lo componen, antes de la 10 semana de embarazo (Fig. 15-8). La evaluacin del nmero de vasos (dos arterias y una vena umbilical) se realiza con mayor seguridad diagnstica a partir de ese perodo y con mayor exactitud a partir

Fig. 15-5. Insercin normal del cordn en la placenta en embarazo de 24 semanas. (A) Aspecto al Doppler a color convencional. (C) Aspecto al Doppler a color de amplitud.

Fig. 15-6. Cordn umbilical normal analizado a la ultrasonografa transvaginal (USTV) bidimensional. Observe su insercin normal (pedculo de fijacin) en el corion frondoso en embarazo de 8 semanas.

Fig. 15-7. Adquisicin del cordn umbilical normal analizado a la ultrasonografa 3D. (A) Modalidad multiplanar. (B-D) Reconstruccin volumtrica 3D en diversas incidencias, pero en (D) por la posicin lateral del feto podemos ver el cordn en todo su trayecto de la insercin abdominal a la insercin placentaria.

Fig. 15-8. Embarazo nico de 7 semanas analizado mediante la USTV. Se evidencian la vescula vitelnica y el embrin, pero el cordn umbilical no es identificado.

Fig. 15-9. Cordn umbilical en embarazo de 12 semanas analizado a la US 2D con el Doppler de amplitud. Observe las dos arterias prximas a la vejiga fetal.

de la 12 semana de edad gestacional. La imagen obtenida en asa libre, en ocasiones, no aporta resolucin axial suficiente para distinguir los tres vasos. Incluso cuando es posible la adquisicin transversal, en asa libre, del cordn para visualizacin de los

vasos, se vuelve importante seguir el tra-yecto de las arterias umbilicales a partir de su insercin en la pared abdominal fetal e inclinar el transductor en direccin a la vejiga fetal (en los casos normales es posi-ble identificar las arterias umbilicales alre-dedor de la vejiga, una de cada lado) (Fig. 15-9). La evaluacin morfolgica del cordn umbilical, del nmero de vasos (dos arterias y una vena), del dimetro de los vasos um-bilicales y del espesor del cordn umbilical es de fundamental importancia.10

Alrededor de la 9 semana se observa una leve herniacin intestinal por el cor-dn umbilical, que permanece hasta la 12 semana de embarazo, llamada hernia um-bilical fisiolgica que puede ser verificada tanto en el procesamiento 2D (Fig. 15-10 A y B) como en el 3D (Fig. 15-10C y D).

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La circulacin que pasa por el cordn umbilical es realizada al contrario de lo usual. En las arterias circula la sangre ve-nosa y en la vena, la sangre oxigenada. Por medio de ellas la sangre fluye en direccin a la placenta, alcanza el sistema sincicioca-pilar de las vellosidades corinicas, donde la sangre es oxigenada y retorna por la vena umbilical, transportando los nutrientes ne-cesarios para un adecuado desarrollo fetal.

Las arterias umbilicales se originan de los vasos ilacos internos del feto. La vena umbilical alcanza el hgado fetal (circula-cin portal) y se une al ducto venoso para desembocar en la vena cava inferior (Fig. 15-11). La sangre oxigenada se mezcla al resto de la sangre proveniente de las par-tes inferiores del cuerpo fetal y alcanza el corazn por la vena cava inferior. La mayor parte de la sangre oxigenada entra en la aurcula derecha y es dirigida a la aurcu-la izquierda a travs del foramen oval. El resto se une a la sangre no oxigenada pro-veniente de la vena cava superior, alcanza el ventrculo derecho, la arteria pulmonar y, a travs del ducto arterioso, es desviada hacia la aorta y retorna hacia la placenta por las arterias umbilicales.

El ducto venoso (Fig. 15-11) se volvi un importante parmetro en la evaluacin de la vitalidad fetal, en el rastreo de las cro-mosomopatas y enfermedades cardacas fetales (vase Caps. 7 y 51). En los casos de hipoxia, hay mayor cantidad de sangre oxi-genada de la vena umbilical que se desva hacia el ducto venoso y entra en la aurcula derecha, pasando directamente a la aurcula izquierda, aumentando as el gasto cardaco izquierdo fetal.80 El anlisis con Doppler a color de amplitud y espectral de las arterias umbilicales es de vital importancia en la evaluacin de la hemodinmica fetal.

El estudio investigativo sobre la par-ticipacin del cordn umbilical en la for-macin del lquido amnitico comprob la importante actividad metablica local, por la presencia de numerosas organelas en las clulas endoteliales de los vasos umbilicales, sugiriendo un relevante papel del cordn umbilical en la transferencia de sustancias entre el feto y el lquido amni-tico, facilitando, tambin, la difusin de sustancias nutrientes y de agua por el sis-tema de cavidades.20,39,41,61,63,65

El examen ultrasonogrfico del cordn umbilical puede ser evaluado por la US 2D, 3D, 4D, Doppler de amplitud y espectral (Figs. 15-12 y 15-13). Esta evaluacin no slo envuelve el anlisis morfolgico sino tambin hemodinmico. Actualmente, el

estudio ultrasonogrfico del cordn umbi-lical no se debe restringir a simples verifi-caciones del nmero de vasos y el anlisis Doppler de las arterias umbilicales. Otras informaciones son importantes, como las alteraciones del espesor del funculo, que surgen en la fase anterior a la disminucin ominosa del volumen del lquido amniti-co.5,8,13,54,79

DIMETRO DEL CORDN UMBILICAL Y DE LA VENA UMBILICAL COMO ELEMENTOS DE PREDICCIN DE PATOLOGAS FETALES

Los primeros trabajos presentados en la literatura, correlacionando las alteraciones del espesor del cordn umbilical con el na-

cimiento de fetos con evolucin adversa o muerte fetal intrauterina, alteraciones estructurales o funcionales del funculo, resultando en anomalas fetales, surgieron aisladamente, como reportes de casos.1 Los estudios que correlacionaban el espesor del cordn umbilical con afecciones gestacio-nales diversas6,7,10,11,29 fueron presentadas posteriormente. Tales estudios buscaron correlacionar el dimetro del cordn a la evolucin de embarazos normales y en pa-cientes diabticas, con hallazgos significa-tivos del dimetro del cordn con relacin a las diferentes entidades mrbidas inves-tigadas.

Raio y cols.53 determinaron los valores normales del rea del cordn umbilical du-rante el embarazo (Fig. 15-4) y correlacio-naron la presencia de cordones umbilica-les finos evaluados mediante su rea de

Fig. 15-11. Vasos umbilicales con sus trayectos normales en el interior del feto en embarazo de 20 semanas. (A) Doppler a color convencional. Observe la arteria umbilical (azul) y la vena umbilical (roja) normal. La arteria desciende y la vena origina el seno venoso y ste el ducto venoso (sitio del aliasing). (B) Doppler de amplitud.

Fig. 15-10. Hernia umbilical fisiolgica en embrin con 10 semanas. (A) US 2D plano sagital. (B) US 2D, plano axial. (C y D) Reconstruccin volumtrica mediante la US 3D.

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seccin transversal, la restriccin del creci-miento fetal intrauterino (CIR) y resultado perinatal adverso. As, los clsicos par-metros antropomtricos fetales utilizados en la evaluacin del CIR y los resultados perinatales surgieron a partir de las inves-tigaciones de la importancia del funculo en el desarrollo de embarazo.14,43 La llega-da de la ultrasonografa 3D aclar aun ms el conocimiento sobre la estructura y las funciones funiculares.22,23,51,52,79,81

Anormalidades en su tamao, como el cordn corto o su ausencia o hasta incluso su longitud exagerada, estn asociadas a patologas y pueden comprometer la evo-lucin del embarazo. El cordn umbilical largo puede llevar a situaciones como pro-lapso del cordn, circulares cervicales (Fig. 15-15) y nudos verdaderos (Figs. 15-16 y 15-17). Los cordones cortos presentan una incidencia mayor de ruptura, inversin uterina, desprendimiento prematuro de placenta, dificultad en el desprendimiento fetal durante el parto y sufrimiento fetal.60 En la USG pueden presentarse con prdida de la morfologa espiralada.

Pajak (2003) comprob que haba re-duccin del espesor del cordn y del di-metro de la vena umbilical en los casos de embarazos complicados asociadas a la res-triccin del crecimiento fetal.49

En nuestro medio, Vasques y cols. (2001) correlacionaron el rea del cordn umbilical con parmetros antropomtricos en embarazadas normales77 (Cuadro 15-1). El dimetro aumentado est relacionado con patologas como isoinmunizacin y diabetes materna.

Para facilitar su empleo, de forma ruti-naria, en los exmenes obsttricos morfo-lgicos, el Cuadro 15-2 muestra de forma resumida los valores de los dimetros del cordn y vasos umbilicales durante el em-barazo, retirados del Cuadro 15-1.

El estudio ultrasonogrfico de la mor-fologa del cordn umbilical, as como su implantacin en la placenta se volvi m-todo importante en la propedutica fetal, que asociado al Doppler presta informa-

Fig. 15-12. Adquisicin del cordn umbilical normalmente analizado a la US 3D, modalidad multiplanar y reconstruccin con el Doppler de amplitud en embarazo de 22 semanas. El aspecto en espiral tpico puede ser observado mejor que el anlisis 2D. (A) Plano de corte longitudinal; (B) plano de corte axial; (C) plano de corte coronal; (D) reconstruccin 3D volumtrica.

Fig. 15-13. Adquisicin del cordn umbilical normal analizado a la ultrasonografa 3D, modalidad volumtrica Doppler de amplitud (angiografa) con sustraccin del modo B. El aspecto en espiral tpico puede ser observado as como la proporcin del calibre de las arterias y la vena umbilical.

Fig. 15-14. Grfico con los valores normales del rea del cordn de acuerdo con la edad gestacional.

Fig. 15-15. Circular cervical del cordn umbilical. (A) Adquisicin axial de la regin cervical fetal. Se evidencia con facilidad, mediante la ultrasonografa 2D y anlisis con Doppler a color, con el aspecto tpico de la circular en forma de letra O. (B) US 3D y el anlisis con Doppler de amplitud y sustraccin digital de modo B.