VNIVNIDr Rodrigo Soto Figueroa.

UCI Hospital Clínico FACh.

Clínica Alemana-UDD

CPAP en SAHOS

• Es una columna de presión (+) contínua.

• En SAHOS sostiene las paredes • En SAHOS sostiene las paredes faríngeas “como un tutor”.

CPAP en falla respiratoria• Efecto principal: aumento de volúmen

de gas torácico. (CRF)

- …mejoría de la paO2…

- …mejoría de compliance…

CPAP

FLOW CPAP / PEEP

Boussignac Mask

FLOW L/min

CPAP / PEEP cm H2O

10 2.5 - 3.0

15 4.5 - 5.0

20 7.0 - 8.0

25 8.5 - 10.0

>25 >10

BIPAP:

- CPAP + presión de soporte (ó IPAP).

- Determina volúmen corriente. (6-8 ml/kg)

Rasgos esenciales VNI:

• Compensación de Fugas.

• Bloqueo de alarmas• Bloqueo de alarmas

Trends in Nosocomial Infections and Mortality associated With NIV in

AECB.

Girou, Emmanuelle PharmD; Brochard, Laurent MD JAMA. 2003, 290 (22): 2985-2991. JAMA. 2000; 284:2361-2367.

Premisa:

• Paro cardíaco, Coma, hipoxemia profunda, shock, secreciones profunda, shock, secreciones copiosas, mala defensa de la vía aérea: DEBEN INTUBARSE DE PARTIDA.

Modo de inicio:

• ¡ Explicar !!!!.

• Destinarle tiempo.

• CPAP con la mano, 6cm y subiendo, para SaO y tolerancia.SaO2 y tolerancia.

• Agregar IPAP con la mano, para Vt y tolerancia.

• Poner arneses.

Cuidados 2 hrs iniciales:

• Tolerancia (actitud).

• Frecuencia resp bajando.

• Hiperadrenergia en regresión:– Part.– Part.

– FC.

– Arritmias.

• pH y pCO2

Uso aprobados de VNI

• EPOC.

• EPA.

• Inmunosuprimidos.

¡¡ DO IT !!

• Inmunosuprimidos.

• DNR

• Neuromusculares y Postoperados ( * )

VNI para EPOC

Asistencia ventilatoria en EPOC:

VNI precoz, ante:

Patrón de casi fatiga:

Frec Respiratoria > 25 /min.Frec Respiratoria > 25 /min.

Disnea moderada a severa (adrenergia)

pH < 7.35 , paCO2 > 45

( Bach, consensus, Resp Care ´97)

Finalmente 1/3 requiere intubación.

VNI para EPOC

• Kramer (Respir crit care med ´95), Bott (Lancet ´93), y Brochard (NEJM ´95), demuestran con VNI:

Intubación: 26 vs 74%Intubación: 26 vs 74%

Complicaciones: 16 vs 48%

Mortalidad hospitalaria: 9 vs 29%

Estadía hospitalaria: 23 vs 35ds.

Mejoría gasométrica

Mejoría sintomática

I C

IC

Carga Umbral

¿ Cómo actúa VNI en EPOC ??

Alivio de trabajo muscular con VNI

Sano

ObstructivoObstructivo

Mecanismo de atrapamiento dinámico.

Sano

Obst + BIPAPObst + BIPAP

Mecanismo de alivio por VNI

Mecanismos de alivio AECB en BIPAP:

El IPAP:• ↓ Frecuencia Respiratoria.• Aumento de flujo Inspiratorio.• Acortamiento de Tpo Inspiratorio.• Acortamiento de Tpo Inspiratorio.

∴ alarga la espiración y “el desinfle”

El EPAP:• Alivia la Carga Umbral Inspiratoria.

VNI para destete en EPOC

Prospectivo, Randomizado, Controlado, N pequeño 17 vs 17.

VNI permitió:• Extubación precoz.• Extubación precoz.• Reducción de días en respirador…• …sin aumentar los fracasos de extubación.• ND Mortalidad o estadía en UCI. • Debe considerarse VNI como recurso de

uso sistemático en Crónicos difíciles de destetar.

Girault C,Daudenthun I et alAJRCCM 1999;160:86–92.

Nava et al.N: 50 EPOC fracasados a Ensayo en TT a 48 hrs de VM.pH 7.18, pCO2 92, trast del sensorio

VNI PSV• Neumonia 0% 28%. (S)• Neumonia 0% 28%. (S)

• Días en VM 10 16.6 (S)

• Días UCI 15 24 (S)

• Destete 60 ds 88 68% (S)

• Mortalidad 8 28%. (S)

Ann Int Med 1998 128; 721-28

Resumen Ventilación no Invasiva en EPOC:

Utilidad Indiscutible en:• Manejo de Exacerbaciones severas de EPOC.• Weaning temprano de Ventilación Invasiva.

• No hay data consistente para recomendarla:– En crisis modestas– En manejo Crónico electivo.

• BIPAP + Oxígeno pudiera ser de beneficio en pacientes con hipercapnia marcada.

VNI para EPA

• El corazón Insuficiente es exquisitamente sensible a la reducción de la post carga…

Efectos Cardíacos

sensible a la reducción de la post carga…

CCM 2006, vol 34, N° 9 p 268-277

Efectos Pulmonares de VNI/CPAP. Lenique - Brochard et al. AJRCCM 155: 500-505.

9 pts en falla cardíaca aguda. CPAP 10 cm H2O:

–↑ Compliance p < 0.05.–↑ Compliance p < 0.05.–↓ R V A p < 0.05.–↓ W Resp p < 0.05.–↓ TTI p < 0.05.

Efectos HDN de VNI/CPAP.Lenique - Brochard et al. AJRCCM 155: 500-505.

9 pts en falla cardíaca aguda. CPAP a 10 cm H2O:

– ↓ Inflexiones negativas de la presión Intratorácica p < 0.001.Intratorácica p < 0.001.

– ↓ presiones transmurales de llene de VI. Sugiriendo mejor performance cardíaca.

– ND: CI o IVS.

N: 15 pts

9 sanos

Naughton, Matthew T.; Rahman, M. Atiar; Hara, Kazuhiro; Floras, John S.; Bradley, T. Douglas. Circulation 1995;91:1725-1731

“Vaiven” de presión esofágica

Pe ee: pres esofag end expir.

Pes amp: Amplitud de “press swing”

Notar aumento de Pes(+) y reducción de swing pressure en CPAP

Naughton, Matthew T.; Rahman, M. Atiar; Hara, Kazuhiro; Floras, John S.; Bradley, T. Douglas. Circulation 1995;91:1725-1731

○ s/CPAP

● CPAP

esofágica

Laplace

T Sist

T sist α radio2

Gran esfuerzo inspiratorio

(-)

(-) (-)

Ptm = Pcav – Ppl

Ej pVI = 140 - (-30).

ptm VI = 170 ↑

•CPAP “ablanda Pulmón”.

•MV+CPAP alivia presiones negativas

(+)

(+)

(+)

CPAP + 15

PtmVI: 140 – (+15)

ptmVI: 125 ↓

Resumen fisio VNI:

• VNI / CPAP reclutan alvéolos y mejoran la oxigenación.

• Esto mejora la Compliance y alivia el • Esto mejora la Compliance y alivia el trabajo respiratorio.

• El alivio de la presión negativa intratorácica alivia la post carga.

O2 / CPAP / BIPAP.

S Urgencia. N: 83.

Edad: 68

FE 54%

Park: CPAP/ BIPAP vs O2 convencional:

• Mejoría precoz de PA/FI

• “ score de Disnea.

• “ Frec Respiratoria .

• Intubación 7% vs 42% p<0.001• Intubación 7% vs 42% p<0.001

• < Mortalidad a 15 días p<0.005.

• ND en IAM entre CPAP y BIPAP

O2

VNI

Resultado: necesidad de intubar, mortalidad hospitalaria

727 pts. 31% SCA, 27% HTA, 14% CHF

15/559 trabajos incluídos.

45% Reducción de Mortalidad

• S Para CPAP : RR, 0.53– 95% CI: 0.35-0.81

• NS para BIPAP : RR, 0.60• NS para BIPAP : RR, 0.60– 95% CI: 0.34-1.05.

• S para VNI En conjunto: : RR, 0.55.– 95% CI: 0.40-0.78.

10% vs 20%

10% vs 20%

Necesidad de Intubar:

• S para CPAP RR:0.40.– 95% CI: 0.27-0.58;

• S para BIPAP RR: 0.48.– 95% CI: 0.30- 0.76; – 95% CI: 0.30- 0.76;

• S para VNI en conjunto RR: 0.43.– 95% CI: 0.32-0.57

“3 CPO trial”

NEJM 2008;359:142-51

26 Ss de Urgencia 2003-2007.

N : 1069 pts

Edad: : 77á

O2 : 367 ptsO2 : 367 pts

CPAP : 346 “

BIPAP : 356 “

Resumen 3CPO/NEJM:

Mejoría en:• Indice de Disnea.• F C.• pH.• pH.• pCO2.

Sin diferencia en:• Mortalidad (9.8 vs 9.5%).• Intubaciones. (ojo 2.8 a 18% intubaciones sin crossover)

(Salman, Milbrand, Pinsky C Care 2010: 14: 303)

Críticas a 3CPO. M Antonelli, Florence 2009

• Los mas graves excluídos de entrada.

• 19.4% no completaron el protocolo.

• 20% de “crossover” de clásico a VNI.

• No definió criterios de intubación.

• % RIP << que metanálisis. ( 9 vs 15%)• % RIP << que metanálisis. ( 9 vs 15%)

• Poca Hipoxemia. paO2 med 74mmHg.

21 estudios.

N: 1071

VNI:• < Mortalidad : RR 0.60 95% CI 0.45 to 0.84 NNT 13

• < Intubaciones: RR 0.53 95% CI 0.34 to 0.83 NNT 8• < Intubaciones: RR 0.53 95% CI 0.34 to 0.83 NNT 8

(16 vs 29%)

• ND entre CPAP y BIPAP en ambos criterios

SIN aumento de IAM:

• Durante VNI :RR 1.24, 95% CI 0.79 to 1.95 NS

• Después VNI :RR 0.82, NS• Después VNI :RR 0.82, 95% CI 0.09 to 7.54 NS

Mortalidad

CPAP

BIPAP

CPAP vs BIPAP

Intubación

Resumiendo VNI/EPA:

• La VNI en EPA alivia la disnea, la taquipnea, la acidosis, la hipoxemia.

• Pudiera reducir la tasa de intubación y la • Pudiera reducir la tasa de intubación y la mortalidad Hospitalaria.

• CPAP, BIPAP no aumentan IAM.

• Efecto de BIPAP difícil de demostrar **

Inmunosuprimidos

Hilbert : CPAP en falla resp severa en hematológicos neutropénicos en UCI.

N:64

• CPAP exitoso en 25% (16 of 64), todos sobrevivieron.

• Falla Hepática y SAPS II elevado fueron predictivos de fracaso de CPAP.

CCM. 2000;28(9):3185-3190.

Hilbert : NIV vs Oxígeno en Hematológicos neutropénicos con Pa/FI < 200, fiebre, infiltrados pulmonares

N:52.

• Intubación 12/26 vs 20/26 S

• Reducción Significativa en:

– Neumonia S– Neumonia S

– Sinusitis S

– Mortalidad UCI S

– Mortalidad Hospitalaria S

NEJM. 2001;344(7): 481-487.

RCT: VNI vs manejo convencional

N: 40. O2 VNI

Intubación 70 vs 20%. p 0.002

Antonelli M, et al. VNI para Falla resp aguda en transplantados.

Intubación 70 vs 20%. p 0.002

Estadía UCI 9 vs 5.5 p 0.03

Mortalidad UCI 50 vs 20%. p 0.05

JAMA 2000; 283:235–241

VNI para Falla Resp Aguda en SIDA con PCP. Confalonieri , Calderini et al.

N: 48 pts O2 VNI

Intubación : 100 vs 23% S Mortalidad : 38 vs 0% SNeumotorax : 37.5 vs 8.3% SNeumotorax : 37.5 vs 8.3% SΔ estadía UCI : S Δ Mort UCI : S

ICM 2002 Sep;28(9):1233-8. 2002

VNI para SDRA

• Intento de trat no intubado: 50% fracasos, los que se intuban fallecen más.más.

¡ Niet !!!

VNI en Injuria/SDRA:

• Pudiera haber efecto favorable en falla respiratoria pura de “bajo grado”.

• Grupos con pericia ++

• Fracaso esperable entre 50 y 80%• Fracaso esperable entre 50 y 80%

• Los pacientes que fracasan tienen mayor mortalidad.

• Usar recomendaciones sobre riesgo de fracaso.

OJO: OJO: OJO: OJO: N: 64 SDRA (de 486 en total).randomizó VNI vs manejo convencional.

• Δ Mortalidad en UCI: NS. ( ¿ x bajo n ? )• Mejor PAFI a 1hr.

Antonelli, Conti et al: NIV vs Conventional in ARDS.

• Mejor PAFI a 1hr.• 31% de Intubación. • Menos Sinusitis, Neumonitis, complicaciones con el tubo. • Días de Ventilación 3 vs 6, y Estadía en UCI de 7 vs 14 ds.

SAPS > de 35 y PAFI a 1 hr < 175 buenos predictores de fracaso en VNI.

NEJM 1998: 339 (7) p429-435 NEJM 1998: 339 (7) p429-435

n: 147 de 479 ARDS (332 intubados de entrada)

• Evitaron Intubación 54%. ( ojo 74 de 479 ARDS )

• NAVM 2 vs 20% p<0.001

• < morbilidad.

Antonelli, M, Conti et al Multicenter Survey: NIV as a first line intervention for ARDS. CCM, 2007 35 n·1 p18.

• < morbilidad.

• < estadía en Ventilador.

• < mortalidad en UTI: 6 vs 53% p< 0.001 ( !!! )

Grupo seleccionado de pacientes menos graves

RCT. n: 105 (64 ICC, Inmunosup, EPOC)

VNI vs FIO2 alta: Falla Resp Hipoxémica,

• Intubación 25 vs 52% p: 0.01

NIV in Severe Hypoxemic Resp Failure:Ferrer , Esquinas et al.

AJRCCM 2003, 168: 1438-1444

• Intubación 25 vs 52% p: 0.01

• Shock séptico 12 vs 31% p: 0.028

• Mortalidad: 18 vs 39% p:0.028

• VNI factor independiente de reducción Intubación y de mort a 90 ds

??

Benefits and risks of success or failure of noninvasive ventilation Demoule A , Girou E, Richard JC, Taille S, Brochard L..

Int Care Med 2006, Nov, 32 (11); 1756-65.

n: 524 pts que requerían Ventilación Mecánica.• VNI favorable en EPOC, EPA y falla

respiratoria “de novo” (n:299 pacientes).

• En falla “de novo” el índice de fracaso de VNI fue mayor.

• El Intento frustro de VNI → > mortalidad, (OR 3.24, CI 1.61-6.25).

VNI para weaningVNI para weaning

N: 43 pts con 3 fallas en prueba de destete, 2 centros.

VNI Tubo en T p

Días en VM 9.5 ±8 20.1 ±13 0.03Días en UCI 14 ±9 25 ±12.5 0.02Días en VM 9.5 8 20.1 13 0.03Días en UCI 14 ±9 25 ±12.5 0.02Días hospital 27.8 ± 14.6 40.8 ± 21.4 0.026Traqueotomía 1, 5% 13, 6% 0.001N nosocomial 5, 24% 13, 6% 0.042Shock septico 2,1% 9, 4% 0.045 Sobrevida UCI 19, 9% 13,6% 0.045 Sobrevida 90 dias 0.044

PERO 14 de 21 pacientes por rama eran EPOC o ICC

VNI para fracaso de Weaning en Falla Respiratoria Aguda. 37 centros

N: 980 pts. 25% reintubación. Detenido a 114 x rama.

• Mortalidad con VNI : 25% vs 14%.• Mortalidad con VNI : 25% vs 14%.

• Demora en reintubar : 12 vs 2.5 hrs.

EPOC (25) se reintubaron MENOS en VNI

Esteban, Andres; Frutos-Vivar, Fernando et al N Engl J Med 2004;350: 2452-60.

Conc:

La VNI no reduce reintubación ni mortalidad en Falla Respiratoria Aguda.

Esteban, Andres; Frutos-Vivar, Fernando et al N Engl J Med 2004;350: 2452-60.

Objetivo:

� En grupos no seleccionados, la VNI no � En grupos no seleccionados, la VNI no reduce la necesidad de reintubación en falla resp post extubación.

☺ ¿El empleo precoz de VNI sí lo reduce en una población de alto riesgo??

N: 97

>48 hrs V Mecanica, destete exitoso estándar. 3 centros.

Grupo de riesgo falla resp postextubación:

• ICC.

• Hipercapnia.• Hipercapnia.

• Comorbilidades.

• Mal manejo de secreciones.

• Mas de un fracaso en prueba de Destete.

• Obstrucción Vía Aérea Alta.

Nava. CCM 2005

VNI (48) Convenc (49) p

Reintubación: 4 12 0.027

(Crit Care Med 2005; 33:2465–2470)

no reintubado reintubado

Días en UCI 8.6 ± 5 24 ± 30 <.001

Mortalidad asociada 3 63 < .01 A reintub

Reducción mortalidad Reducción mortalidad en UCI x reducción de -10% <.01Intub x uso de VNI

Conc : VNI previene falla respiratoria postextubación en una población “de riesgo.”

(Crit Care Med 2005; 33:2465–2470)

Comentario Nava. CCM 2005

1° Confirma a EPOC, ICC, obstrucción alta como “grupos de riesgo beneficiables” de VNI. beneficiables” de VNI.

2° Propone un rol a la precocidad en su uso.

¿ y en post operados ??

RCT prospectivo. BIPAP vs convencionalN: 48 pts en falla respiratoria post op.

Intubación : 50 vs 21% p0.035. Fallecidos : 37.5 vs 12.5% p 0.045 Fallecidos : 37.5 vs 12.5% p 0.045 Dias UCI : ND.Días Hosp : ND.

VNI segura y efectiva en reducir intubaciones y mortalidad después de resección pulmonar.

15 UCIs. 2002-03

15

Laparotomía ≥ 90 min.PA/FI <300

N: 209CPAP Helmet

N: 209 pts (diseño 600 pts)

• Intubación 1 vs 10% p 0.005 RR: 0.099; 95% CI, 0.01-0.76

• Neumonia 2 vs 10% p 0.02 RR, 0.19; 95% CI, 0.04-0.88

• Infección hda op 3 vs 10%, p 0.03• Sepsis 2 vs 9% ; P=.03**

• ND: Días de UCI/Hospital.• Mortalidad 0 vs 3: tendencia pero NS

**: 33% Neumonia,

67% fístulas

N: 56 RCT prospectivo.

CPAP +10 Profiláctico post op Aneurismas TA.(*= PA/FI < 100, atelectasias, intubación, neumonia)

• Complic * : 7 vs 24. p 0.019

• Días UCI : 8 vs 12 NS

• Días hosp : 22 vs 34 p 0.048• Días hosp : 22 vs 34 p 0.048

HDN PA/FI

Chest 2009: 135; 1252-59

N: 500. CPAP +10 x ≥ 6 hrs vs intermitenteNeumonia, intubación, PA/FI < 100.

Complic : 12 vs 25 p 0.03

Reingresos UCI : 7 vs 14 p 0.03

ND: Estadía, Consumo opiáceos

No hubo: Dilat Gástrica, aspiración

S SS

Orden de No Intubar

• Hay tasas de sobrevida en EPOC de 52% y 75% en ICC.

El sacrificio se justifica.

• En Ca terminal, falla post extubación, • En Ca terminal, falla post extubación, sólo para ganar tiempo o alivio efectivo, siempre que se obtenga**.

• ** Fijar objetivos de la terapia Levy MM, Tanios MA, Nelson D, et al. Outcomes of patientswith do-not- intubate orders treated with noninvasive ventilation.Crit Care Med 2004; 32:2002–2007

Gracias