Medicamentos Potencialmente Inadecuados en personas mayores

D.G. de Gestión Económica y de Compras de Productos Sanitarios y Farmacéuticos

04/12/201404/12/2014

Informe de seguimiento

ÍNDICE

Generalidades sobre prescripción inapropiada en ancianos

Medicamentos Potencialmente Inapropiados:

AINE

Benzodiazepinas

Antidepresivos

Antihistamínicos ancolinérgicos

Sulfonilureas de acción prolongada

Material de ayuda y seguimiento

¿QUÉ ES UN MEDICAMENTO POTENCIALMENTE INAPROPIADO EN MAYORES?

Medicamento para el cual el riesgo de un efecto adverso pesa más que

los beneficios, particularmente cuando hay evidencia a favor de una

alternativa más segura y más efectiva para la misma condición.

Laroche ML Clinical Phamacology & Therapeutics 2009; 85(1): 94-97

LA PRESCRIPCIÓN INADECUADA …

… también incluye:

Uso de fármacos con una mayor frecuencia o duración de la

indicada

Uso de fármacos con un elevado riesgo de interacciones

medicamento- medicamento o medicamento-enfermedad

Uso de fármacos duplicados o de la misma clase.

No utilización de fármacos beneficiosos que sí están clínicamente

indicados

Delgado Silveira E et al. Rev Esp Geriatría Gerontol. 2009;44(5):273–279

All Wales Medicines Strategy Group. Polypharmacy: Guidance for Prescribing in Frail Adults. July 2014

LA PRESCRIPCIÓN INADECUADA …

… también incluye:

Cascadas terapéuticas: prescribir un medicamento para tratar los

efectos adversos producidos por otro.

Kalisch LM et al. Aust Prescr 2011;34:162–6)

Blog Sala de lectura. (Aust Prescr) Prescripción en cascada, cascada de errores. 1 diciembre 2011

Osakidetza. No hay medicamentos “para toda la vida”. 2013; 21 (2):10-17. Disponible en:

http://www.osakidetza.euskadi.net/informacion/infac_2014/r85-pkcevi04/es/

Inhibidor de la acetilcolinesterasa

(donepezilo, rivastigmina)

incontinencia urinaria

oxibutinina

estreñimiento

laxante

malestar gástrico

Alzheimer

RIESGOS DE LA PRESCRIPCIÓN EN PACIENTES MAYORES

El número de problemas relacionados con los medicamentos seincrementa de forma lineal con el número de fármacos del paciente.

Los mayores de 75 años tienen un riesgo incrementado de ingresohospitalario debido a reacciones adversas, por ejemplo, con:

anticoagulantes: riesgo 2,2 veces mayor

insulinas y antidiabéticos: 3,53 veces mayor

salicilatos: 1,70 veces mayor

antirreumáticos: 2.19 veces mayor

Viktil KK et al. Br J Clin Pharmacol.2007;63(2):187–95

Ruiter R et al. Drugs Aging. 2012;29(3):225–32

REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS EN MAYORES

Se estima que las RAM son responsables de hasta un 30% de

los ingresos hospitalarios en los pacientes mayores.

La principal causa de RAM en ellos la prescripción inapropiada

de fármacos y la insuficiente monitorización de tratamientos

prescritos.

En los pacientes mayores, las RAM se presentan en muchas

ocasiones con síntomas inespecíficos, como confusión,

somnolencia, mareos o caídas.

Delgado Silveira E et al. Rev Esp Geriatría Gerontol. 2009;44(5):273–279

Pueden confundirse

con una nueva

patología

MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INADECUADOS EN MAYORES (MPI)

Los MPI duplican el riesgo relativo de sufrir reacciones adversas y

errores de medicación.

Se ha relacionado la utilización de MPI con un mayor riesgo de

hospitalizaciones (1.27 veces mayor) y de mortalidad (1.46 veces

mayor).

La prescripción potencialmente inapropiada se puede detectar,

revisar y corregir para evitar dichos problemas.

Dormann H et al. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(13): 213–9

Dedhiya SD et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 Dec;8(6):562-70

MPI, PLURIPATOLOGÍA Y PACIENTES MAYORES

El seguimiento activo de las prescripciones en pacientes ancianos

polimedicados permite reducir la polifarmacia en más de la mitad de

los fármacos prescritos, con mejoría del estado cognitivo y de la

salud global del paciente.

Garfinkel D et al. Arch Intern Med. 2010;170: 1648-54

Una manera lógica de minimizar la prescripción inadecuada y las

RAM asociadas es la revisión periódica y sistemática de los

tratamientos de los pacientes mayores, dentro de programas de

control de calidad.

Existen criterios que pretenden facilitar la detección de los MPI para

cambiar los tratamientos y evitar sus consecuencias

MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPIADOS EN MAYORES (MPI)

En último término, es el criterio médico el que

determina si un MPI está o no indicado en un

paciente concreto

HERRAMIENTAS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE MPI

◘ Métodos explícitos: basados en las propiedades de losfármacos:

Criterios Beers (EEUU 1991, 1997, 2003, 2012)

STOPP-START (Europa 2008, 2014)

◘ Métodos implícitos: basados en la revisión clínica;

Índice MAI (1992)

Herramientas para la identificación de MPI

The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel.

American Geriatrics Society Uptodated Beers Criteria for potentially

inappropiate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012;60:616-

31.

The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel.

American Geriatrics Society Uptodated Beers Criteria for potentially

inappropiate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2012;60:616-

31.

The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria

Update Expert Panel. American Geriatrics Society

Uptodated Beers Criteria for potentially inappropiate

medication use in older adults. J Am Geriatr Soc.

2012;60:616-31.

• Propuestos por la Sociedad

Americana de Geriatría

• Grupo de 11 expertos en geriatría

y Farmacología. Consenso

• Tres grados de evidencia (alta,

media y baja)

• Tres grados de recomendación

(fuerte, débil, insuficiente)• 53 medicamentos o clase de

medicamentos

Criterios Beers

American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria. J Am Geriatr Soc. Apr 2012; 60(4): 616–31

► Medicamentos considerados inapropiados (34)

► Medicamentos que serán usados con precaución con

ciertas enfermedades

► Medicamentos a usar con precaución (14)

Limitaciones de los criterios Beers:

- Algunos medicamentos no están incluidos en los formularios de la

mayoría de países europeos.

- Algunos medicamentos no están contraindicados de manera

absoluta

- No tiene en cuenta otros items como interacciones, duplicidades

- No contempla la utilización de medicamentos en paliativos, donde

el control de síntomas es más importante que evitar el uso de

inapropiados


• Los criterios STOPP/START se han desarrollado en Europa, loque constituye una ventaja, y los estudios están validados ennuestro ámbito.

• En 2014 se ha publicado la segunda versión.

• Está disponible una publicación española, adaptada a nuestrosistema sanitario y contexto cultural, de la primera versión.


O'Mahony D. Age Ageing. 2014 pii: afu145. [Epub ahead of print]

Gallagher P et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008 Feb;46(2):72-83

Delgado Silveira E, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009;44:273-279

STOPP / START

STOPP (Screening Tool of Older Person Prescriptions): consideran

MPI y también interacciones enfermedad-fármaco, duplicidades, y

medicamentos que pueden aumentar el riesgo de deterioro cognitivo y

caídas

START (Screening Tool to Alert doctor to Right Treatment): lo más

innovador de estos criterios, incluye los errores por omisión de

tratamientos que probablemente benefician al paciente


O'Mahony D. Age Ageing. 2014 pii: afu145. [Epub ahead of print]

Gallagher P et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008 Feb;46(2):72-83

Delgado Silveira E, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009;44:273-279

MAI (Medication Appropriateness

Index)(1992)

(2012 versión modificada española)

Desarrollado por Hanlon.

No recogen fármacos específicos, sinoque valoran la prescripción de un pacienteen función de un cuestionario sobre laadecuación de la utilización de cadamedicamento, generando una puntuaciónde 0 a 18:


A mayor puntuación, menor

adecuación

Hanlon JT et al. J Clin Epidemiol. 1992 Oct;45(10):1045-51

Gavilán Moral et al. Índice de adecuación de los medicamentos. Versión española. Polimedicado labs. 2012

ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders): consistente en unaserie de indicadores donde solo un cierto grupo es dedicado amedicación. Incluye 392 criterios de ahí que su aplicación requiereun entrenamiento previo

Lista PRISCUS para ancianos (Alemania 2010)

Laroche. Lista francesa. 2006

…….


Knight EL et al. Ann Intern Med. 2001;135:703-710

Holt S et al. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(31–32): 543–51

Laroche ML et al. Eur J Clin Pharmacol (2007) 63:725–731

Quizá no todas las prescripciones inapropiadas detectadas pueden

evitarse; en ocasiones los beneficios pueden superar a los

riesgos

Puede darse el caso de que una medicación considerada de forma

general como inapropiada en la población geriátrica, sea necesaria

para un paciente concreto por mostrarse eficaz y sin

problemas de iatrogenia.

La prescripción y el manejo de la enfermedad siempre será

individualizado.

Estos criterios apoyan las decisiones terapéuticas, no las desplazan


EN LA COMUNIDAD DE MADRID

2006:

2013 y 2014:

Actualización del listado de medicamentos MPI por un grupo de

trabajo a fin de mantener únicamente los que tenían mayor relevancia

clínica e impacto

MPI basados en criterios Beers

MPI en > 74 años en la Comunidad de Madrid

GrupoPrincipio activo

ATC

Anticolinérgicos

Amitriptilina

Amitriptilina y

psicolépticos

Clomipramina

Dexclorfeniramina

Difenhidramina

Hidroxizina

Imipramina

Oxibutinina

Benzodiazepinas

de vida media

larga

Clobazam

Clorazepato de

potasio

Clorazepato

dipotasico en

asociacion

Clordiazepóxido

Clordiazepoxido

en asociacion

Diazepam

Diazepam +

piridoxina

Diazepam, otras

asociaciones

Flurazepam

Quazepam

Sulfonilureas de

vida media larga Glibenclamida

Antiinflamatorios

no esteroideos

Indometacina

Indometacina,

combinaciones

con

Ketoprofeno

Dexketoprofeno

Antiagregante Ticlopidina

ISRS Fluoxetina

Antiparkinsoniano Biperideno

Cod ATC Principio activo ATCPac. ≥74 años

con MPI

M01AE17 DEXKETOPROFENO 23.343

N05BA01 DIAZEPAM 17.922

N05BB01 HIDROXIZINA 8.872

N06AA09 AMITRIPTILINA 7.808

R06AB02 DEXCLORFENIRAMINA 6.747

A10BB01 GLIBENCLAMIDA 5.621

N06AB03 FLUOXETINA 4.665

N05BA05 CLORAZEPATO DE POTASIO 4.645

M01AB01 INDOMETACINA 1.465

N05CD01 FLURAZEPAM 1.381

N05BA71 DIAZEPAM, OTRAS ASOCIACIONES 990

N05BA51 DIAZEPAM + PIRIDOXINA 837

N06AA04 CLOMIPRAMINA 786

N04AA02 BIPERIDENO 684

G04BD04 OXIBUTININA 510

B01AC05 TICLOPIDINA 501

N05BA09 CLOBAZAM 231

M01AE03 KETOPROFENO 205

N05CD10 QUAZEPAM 88

N06AA02 IMIPRAMINA 67

MPI PRESCRITOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID

Listado MPI 2014. Datos Comunidad de Madrid: Enero-agosto 2014

pacientes ≥ 74 años

90 % pac.


Datos Comunidad de Madrid, por principio activo:


Datos Comunidad de Madrid, por grupo terapéutico:

GENERALIDADES DE LOS ANTICOLINÉRGICOS


Rudolph et al. Arch Intern Med. 2008;168(5):508-513

Evitar prescribir a la vez medicamentos con efectos anticolinérgicos e

inhibidores de la acetilconilesterasa (donepezilo, rivastigmina)

Escala de efecto anticolinérgico: Más puntos, más anticolinérgico

Efectos adversos:

Alteraciones visuales, sequedad boca, estreñimiento, retención urinaria

(tener en cuenta a los pacientes con prostatismo), alteración de la

marcha y ataque agudo de glaucoma.

Caídas, agitación, deterioro cognitivo, delirio.

PAUTAS GENERALES DE RETIRADA MEDICACIÓN EN EL ANCIANO


Medicamentos que requieren

reducción escalonada de dosis:

Opioides

Antidepresivos

Antipsicóticos

Anticonvulsantes

Antihypertensivos de acción

central

Corticosteroides

Hipnóticos y tranquilizantes

4. Revisar si hay beneficio o daño tras la retirada de cada medicamento

¿Tiene el paciente algún problema desde que se le retiró la medicación?

3. Cuando se precise, disminución gradual de la dosis

Para reducir la aparición de síndrome de retirada y establecer si los síntomas del paciente pueden ser

manejados con una dosis más baja.

2. Reducir o retirar sólo una medicación cada vez

Si aparece algún problema será más fácil reconocer la causa

1. Reconocer la necesidad de retirar una medicación

¿Hay alguna medicación que puede ser retirada?

Antiinflamatorios no esteroideos

Grupo extenso de fármacos que poseen propiedades analgésicas,

antipiréticas y antiinflamatorias.

El consumo de AINE en España ha pasado de 38,7 DHD en el año 2000 a

49 DHD en el año 2012 lo que supone un incremento del 26,5%.

Agencia Española del Medicamento y productos sanitarios.

INFORME DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS.

U/AIN/V1/15012014 Utilización de medicamentos antiinflamatorios

no esteroides (AINE) en España durante el periodo 2000-2012

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Los AINE se han asociado a ingresos hospitalarios debido a reacciones

adversas tales como sangrado gastrointestinal y disfunción renal y eventos

cardiovasculares en población anciana.

Modificaciones de sus condiciones de uso o suspensiones de la autorización

de comercialización tras el análisis de nuevos datos.

Rofecoxib y valdecoxib (retirada)

Piroxicam (DH)

Ketorolaco (H)

Seguridad cardiovascular


Lattuca B et al. Antiinflamm Antiallergy Agents Med Chem. 2013 Mar;12(1):36-46.


¿Hay algún AINE más eficaz que otro?

Selección: Perfil de seguridad

Cardiovascular

Gastrointestinal

Renal

NO

Factores de riesgo: edad, uso prolongado, comorbilidad....

Criterios Beers

* AINE (mayor riesgo de sangrado GI y úlcera péptica)

** Indometacina (mayor riesgo de EA)** ketorolaco

Evitar

* Evitar uso crónico, salvo cuando otras alternativas nosean efectivas y el paciente pueda utilizar un gastroprotector.

** Evitar

- en IC e IR (estadio IV y V), antecedentes de úlceras

Criterios STOPP

AINE con

* antecedentes de enfermedad ulcerosa

péptica o hemorragia digestiva, salvo

con el uso de gastroprotección (riesgo

enfermedad ulcerosa)

* hipertensión grave (empeoramiento de

TA)

* insuficiencia cardiaca grave(empeoramiento IC)

* insuficiencia renal crónica (GFR<50

ml/min) (deterioro función renal)

Evitar


¿CUÁL ES LA MAGNITUD DEL RIESGO GI DE LOS AINE?

El riesgo de sufrir una complicación se multiplica

por 4 en las personas en tratamiento con AINE.

Lanas A et al. Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1685-93

Tasa estimada de

complicaciones GI graves

No expuestos a AINE/AAS 120/100.000 pacientes/año

Expuestos a AINE/AAS 480/100.000 pacientes/año

Estudio epidemiológico realizado en España:

AINE Y RIESGO GI ¿Y EN ANCIANOS?

60-69 años: x 2,5 riesgo de CGI

70-80 años: x 4,5 riesgo de CGI

> 80 años: x 9 riesgo de CGI

Hernández-Díaz S et al. Arch. Intern. Med. 2000 Jul 24;160(14):2093-9

Riesgo relativo de sangrado o perforación de tracto GI superior

en usuarios de AINE:

AINE Y RIESGO GI ¿HAY DIFERENCIAS?

Massó González EL et al. Arthritis Rheum. 2010 Jun;62(6):1592-601

Celecoxib e

ibuprofeno (RR<3)

Piroxicam y

Kerotolaco (RR>8)

Riesgo relativo e IC95% de sangrado o perforación tracto GI

superior asociado con el uso de AINE individuales.

Revisión sistemática de estudios observacionales.

No hay evidencia que

indique que

dexketoprofeno presente

mejoras de seguridad

relevantes respecto a

ketoprofeno

AINE Y RIESGO GI. FACTORES DE RIESGO

+ Antecedentes de úlcera péptica o complicaciones GI graves

relacionadas con la utilización de AINE.

o

+ Mayores de 65 años

o

+ Uso concomitante de corticosteroides, anticoagulantes,

antiagregantes, e inhibidores selectivos de la recaptación de

serotonina (ISRS)

o

+ Presencia de comorbilidad grave especialmente enfermedad

cardiovascular.

AINE +

La estimación el riesgo CV debe realizarse de forma sistemática en

todos los pacientes que usen AINE de forma crónica al menos una vez

al año.

El incremento de riesgo CV varia mucho dependiendo del tipo AINE

utilizado

AINE y riesgo CV ¿hay diferencias?

Naproxeno

Rofecoxib

Diclofenaco

Indometacina

Etoricoxib

Etodolaco

Seguridad cardiovascular

Ibuprofeno

Conclusiones científicas

COXIB: los datos actualizados continúan indicando un mayor

riesgo aterotrombótico (principalmente de infarto de miocardio, e

incluyendo ictus y problemas vasculares arteriales periféricos en

algunos estudios) en comparación con pacientes no tratados.

Este riesgo puede suponer, para la mayoría de los pacientes,

unos 3 casos extra de episodios aterotrombóticos por cada 1000

años-paciente en tratamiento.


AINE Y RIESGO CV

AINE Y RIESGO CV

• Las conclusiones de esta revisión han sido que el balance beneficio-riesgo de diclofenaco se mantiene favorable; noobstante, los datos disponibles indican un incremento en el riesgo de tromboembolismo arterial asociado a su uso similar alobservado con los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (Coxib), particularmente cuando diclofenaco se utiliza adosis altas (150 mg/día) y durante periodos prolongados de tiempo. No se han identificado dosis o duraciones detratamiento exentos de este riesgo.

AINE. PERFIL DE SEGURIDAD

Datos 2002 – 2006. Base datos farmacovigilancia francesa

Fármacos:. aceclofenac, diclofenac, ketoprofen, meloxicam, naproxen, nimesulide, piroxicam and tenoxicam.

• Se detectan 42.389 RAM. Los efectos adversos más frecuentes, por orden: cutáneos, GI, hepáticos, renales yrara vez cardiovasculares.

• Ketoprofeno se asoció con la mayor tasa de serios efectos adversos (0,78 casos / millón de DDD), seguido deDiclofenac (0,58) , nimesulida (0,52), naproxeno (0,50), piroxicam (0,47), tenoxicam (0,42), meloxicam (0,41)and aceclofenaco (0,30).

Indometacina tiene un gran impacto en eventos adversos comparado con

otros AINE y ha sido asociado con alto riesgo de hospitalización más que

con otros fármacos.

Lapeyre-Mestre M et al. Fundam Clin Pharmacol. 2013 Apr;27(2):223-30

Price SD et al. Drugs Aging. 2014 Apr;31(4):311-25

Price SD et al. Ann Pharmacother. 2014 Jan;48(1):6-16

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS. EN RESUMEN

• Antes de prescribir un AINE valorar otras alternativas (paracetamol,

AINE tópicos,…)

• Se debe utilizar a la dosis mínima eficaz y durante el tiempo menor

posible.

• Ningún AINE ha demostrado ser superior a otro en cuanto a eficacia

• Se recomienda seleccionar el AINE atendiendo a los FR del paciente.

• La edad superior a 65 años es un factor de riesgo por si solo para la

aparición complicaciones GI.

En pacientes con riesgo de complicaciones GI está indicada la

gastroprotección (IBP), aunque el riesgo no se elimina completamente:

Un 6-8% pacientes continua en riesgo

RECOMENDACIONES DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Antiinflamatorios

no esteroideos

Indometacina sola

o en asociación

Ketoprofeno

Dexketoprofeno

Paracetamol

500-650 mg/ 8hLimitar la dosis máxima por toma en

adultos a 650 mg

Si no se controla:

seguir escalera analgésica

Alternativas:

Paciente sin AAS concomitante:

Ibuprofeno 400 mg/8 h

Con riesgo CV y AAS concomitante:

Naproxeno 250-500mg /12h*

* Separar la administración de naproxeno y AAS al menos

dos horas.

Mayor riesgo de efectos secundarios:

agravamiento de insuficiencia cardiaca

deterioro de función renal

empeoramiento de la hipertensión

hemorragia

EA a nivel de SNC (Indometacina)

18.190 pacientes ≥ 74 años en la

C. Madrid (ene-may 2014)

DATOS COMUNIDAD DE MADRID. PACIENTES ≥ 74 AÑOS. ENERO – MAYO 2014

90% de los

pacientes

Benzodiazepinas

¿CUÁL ES EL ALCANCE DEL USO DE LAS BENZODIAZEPINAS?

El 37% de los pacientes de la comunidad de

Madrid ≥74 años, con alguna prescripción,

tiene una benzodiazepina

Farm@drid. Dato de la Comunidad de Madrid. Ene-mayo 2014

Lorazepam (de elección) 43% y lormetazepam: 13% de los

pacientes

INDICACIONES DE LAS BENZODIAZEPINAS

• Ansiedad intensa, invalidante o que haga sufrir exageradamente al

paciente.

• Insomnio intenso, invalidante o que haga sufrir exageradamente al

paciente.

Guía de prescripción terapéutica del SNS

La duración de tratamiento debe ser lo más corta posible.

En ansiedad no debe superar las 8-12 semanas

En insomnio 4 semanas.

Reevaluación del paciente en cortos periodos de tiempo.

¿ Y QUÉ OCURRE EN TRATAMIENTOS PROLONGADOS?

• Los beneficios de las BZD no justifican el incremento de riesgo

(somnolencia, confusión y efectos psicomotores), particularmente si

el paciente tiene factores de riesgo adicionales para eventos

adversos cognitivos o psicomotores.

• La evidencia disponible muestra que las BZD no son efectivas

después de unas semanas o meses de uso continuo.

• Actualmente no hay ninguna indicación clínica que justifique la

prescripción prolongada de BZD (más de 4 semanas), puesto que la

práctica clínica de mantener el fármaco ininterrumpidamente genera

fenómenos de tolerancia y dependencia. Efectos más evidentes en

población anciana.

Martínez García RM et al. Boletin Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2012; 8(5)

Glass J. BMJ. 2005 Nov 19;331(7526):1169

BENZODIAZEPINAS

Criterios Beers

Todas las BZD

en insomnio, agitación o delirio

Evitar

Criterios STOPP

Uso prolongado (más de un mes) de

BZD

Evitar(riesgo de sedación prolongada,

confusión, trastornos del equilibrio,

caídas)

¿QUÉ OTRAS ALTERNATIVAS TENEMOS PARA EL INSOMNIO?

NO BENZODIAZEPINAS (fármacos “Z”: zolpidem, zoplicona)

• Misma eficacia y efectos adversos que las BZD.

• Efectos adversos comunes: nausea, mareo y somnolencia

• También se produce dependencia al igual que con BZD cuando se

usan por mas de 4 semanas.

Según criterios Beers:

tienen similares efectos adversos que las BZD y con mínima

mejora en latencia y duración del sueño.

se deben evitar en paciente con historia de caídas



ANTIDEPRESIVOS

Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, doxepina, trimipramina),

trazodona y mirtazapina con efecto sedante, a pesar de no tener

esta indicación se usan como hipnóticos a dosis menores que las

utilizadas en el tratamiento de la depresión.

- Efectividad en el insomnio asociado a trastornos de depresión,

aunque hay poca evidencia en insomnio primario.



ANTIHISTAMÍNICOS

Difenhidramina, doxilamina, producen somnolencia y nunca

mejoran el sueño, además sus efectos anticolinérgicos, la

somnolencia diurna y el deterioro cognitivo limitan su uso.

MELATONINA

Indicación: Insomnio primario pacientes >55 años

Pocos estudios, pocos pacientes:

- Mejora la calidad del sueño y la disminución del tiempo de latencia

- No ha presentado síntomas de retirada ni recaídas

El consumo de alcohol reduce su eficacia.

Contraindicado daño hepático y precaución en insuficiencia renal


Y LA ANSIEDAD…

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

ISRS (elección)

Con efectos ansiolíticos semejantes a la BZD sin presentar los

problemas de tolerancia y dependencia.


BENZODIAZEPINA. RESUMEN

• El uso de BZD para ansiedad leve es inapropiado

• La utilización de BZD de manera continuada debe evitarse en

insomnio

• Se debe utilizar a la dosis más bajas y durante el menor tiempo

posible

• Evitar las de vida media larga (más liposolubles y con mayor

riesgo de acumulación en el anciano) y se recomiendan las que

utilizan la vía de conjugación hepática (glucoronoconjugación):

lorazepam


Benzodiazepinas

de vida media

larga

o

con metabolitos

de

vida media larga

Clobazam

Clorazepato

dipotásico

Clordiazepóxido

Diazepam solo o en

asociación

Flurazepam

Quazepam

INSOMNIO

Benzodiazepinas de vida media

corta

(Lorazepam 0,5- 1 mg)

Uso en periodos cortos

Deshabituación con descensos

paulatinos de dosis

ANSIEDAD

Sertralina 25-100 mg/desayuno

Si se precisa una BZD:

Lorazepam 0,5 mg/8-12 horas

Efectos adversos:

- SNC (confusión, alucinaciones)

- cardiovasculares (taquicardia)

- gastrointestinales (íleo paralítico)

- urinarias (retención urinaria)

- otros (visión borrosa, sedación, caídas)




90% de los

pacientes

CRONICIDAD Y RETIRADA: SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA

Cefaleas, insomnio, pérdida de apetito y peso, dolores musculares,

temblores,palpitaciones, sudoración, irritabilidad y ansiedad

Puede ocurrir desde unas pocas horas (tras la retirada en BZD de

acción corta) hasta tres semanas después y en algunos casos

puede continuar meses.

Su gravedad se puede estimar según:

•Fármaco: tratamientos de larga duración, potencia relativa de

BZD, semivida corta, inicio de acción rápido

•Variables clínicas: alto grado de ansiedad y depresión,

trastorno de pánico, historia de consumo abusivo de drogas o

alcohol

¿CÓMO EVITAR LA CRONICIDAD DE TRATAMIENTOS?

Adecuado abordaje del inicio de la prescripción, evitar iniciar

prescripciones innecesarias.

Y cuando se prescriban….. hablar con el paciente de la duración,

beneficios y riesgos de su utilización a largo plazo y retirada

ESTRATEGIAS PARA RETIRAR LAS BZD

Gould RL et al. Br J Psychiatry. 2014 Feb;204(2):98-107


Intervenciones enfocadas en el cambio de prescripción de BZD se

han mostrado eficaces en la disminución de su utilización.

Un estudio realizado en Atención Primaria con 273 personas mayores

que habían tomado BZD durante un promedio de 15 años,

demostró que la reducción voluntaria de la dosis y la suspensión

total de las BZD estaban acompañadas de una mejoría en el

sueño, en la salud tanto física como psíquica, y en una

disminución de visitas a su médico de familia.

¡Se puede!

FUNDAMENTAL…

El paciente debe estar motivado

ESTRATEGIAS PARA RETIRAR LAS BZD

Programación de un calendario para disminuir la dosis,

supervisado y acordado con el paciente (éxito 24-51%).

Aviso por escrito informando de la necesidad de interrumpir la

BZD (éxito 18%).

Cambio de una BZD de acción corta por una de acción larga

para evitar fluctuaciones de la dosis antes de empezar la

reducción. (no ha recibido suficiente apoyo en una revisión

Cochane de 2008)

Apoyo psicológico con terapia cognitiva conductual que puede

acompañar la primera o la segunda estrategia.

Retirada brusca de la benzodiazepina y ayuda con

psicoterapia o farmacológica.

RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA

• Es preferible retirar la benzodiazepina con una lentitud excesiva a

hacerlo rápidamente.

Suspender completamente la medicación puede durar desde 4-6

semanas hasta un año o más.

• Es necesario realizar visitas de seguimiento cada 2-4 semanas.

• Valorar en todo momento beneficio o perjuicio de retirar la BZD.

Reducir la dosis total diaria entre un 10-25% en intervalos de

2-4 semanas, especialmente con los de vida media corta

Pauta alternativa:

1. Sustituir por diazepam a dosis equivalentes

2. Reducción gradual de diazepam 2-2,5 mg cada 2-4 semanas

3. Si aparecen síntomas de abstinencia mantener misma dosis

unas semanas y continuar la reducción de dosis más lentamente.

All Wales Medicines Strategy Group. Polypharmacy:

Guidance for Prescribing in Frail Adults. July 2014

Osakidetza. No hay medicamentos “para toda la vida”. 2013;

21 (2):10-17

Antidepresivos

DEPRESIÓN EN EL ANCIANO

• Seguimiento activo por el médico de familia con apoyo psicológico a los pacientes y valorar la necesidad de recurrir inicialmente al tratamiento farmacológico

Depresión leve:

• Antidepresivos

• Eficacia similar

• Seguridad-variabilidad incidencia

Depresión moderada-grave:

Prevalencia: 8,8% - 23,6% en la comunidad

30%-75% en institucionalizados

SERMAS. Criterios de utilización de antidepresivos en pacientes con depresión mayor. 2011

ISRS

Criterios Beers

2003: Fluoxetina

Recomendación: Evitar(vida media larga y mayor riesgo de

estimulación excesiva del SNC, trastornos del sueño y agitación)

2012: ISRS en pacientes conhistoria de caídas o fracturas

Recomendación: Evitar(ataxia, síncope, trastornos

psicomotores)

Criterios STOPP

ISRS en pacientes con antecedentes

de hiponatremia clínicamente

significativa

(<130 mmol/l)

Evitar

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (ATC)

Criterios Beers

Amitriptilina

Clomipramina

Doxepina > 6 mg/d

Imipramina

Trimipramina

EvitarAcción anticolinérgica elevada,

sedante, causa hipotesión

ortostática

Criterios STOPP

ATC

en pacientes con demencia, glaucoma,

trastornos de la conducción cardiaca,

estreñimiento, prostatismo o historia

de retención urinaria

Evitar

• Empeoran la demencia

• Posible exacerbación glaucoma

• Efectos proarrítmicos

• Empeoramiento estreñimiento

• Riesgo retención urinaria

EFICACIA Y SEGURIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS ¿HAY DIFERENCIAS?

No hay diferencias entre ancianos y

población más joven.

No hay diferencias entre distintas

clases de antidepresivos.

SERMAS. Criterios de utilización de antidepresivos en pacientes con depresión mayor. 2011

Williams et al. Ann Intern Med. 2000;132:743-56.

Eficacia:

NOSeguridad:

SÍ

Los antidepresivos tricíclicos (ATC)

son los peor tolerados.

Mayor frecuencia de abandonos para

los ATC que para los ISRS.

Similar entre los ISRS y los

antidepresivos heterocíclicos

(mianserina, trazodona, maprotilina)

SEGURIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS ¿HAY DIFERENCIAS?

Estudios que comparan ISRS vs ATC (en adultos):

ATC: más pacientes experimentaron visión borrosa, estreñimiento,

mareo, sequedad de boca y temblores. El empleo de ATC también se

asoció a casos de arritmias cardíacas.

ISRS: más pacientes presentaron diarrea, cefalea, insomnio y

náusea.

Williams et al. Ann Intern Med. 2000;132:743-56.

Otros efectos adversos de los ISRS:

*hemorragia digestiva alta, *hiponatremia

ANTIDEPRESIVOS EN ANCIANOS

• Los ISRS son la primera elección en pacientes ancianos en el

tratamiento inicial de la depresión mayor en el ámbito de Atención

Primaria.

• Evitar ATC por sus efectos anticolinérgicos y fluoxetina por su

mayor vida media y riesgo de producir una excesiva estimulación

del sistema nervioso central, alteraciones del sueño y agitación

aumentada en pacientes mayores.

Sertralina

es la opción más recomendable en la mayoría

de los pacientes

(menos interacciones y perfil más favorable en

pacientes con cardiopatía)

ANTIDEPRESIVOS EN ANCIANOS

Antidepresivos

tricíclicos

Amitriptilina ±

psicolépticos

Clomipramina

Imipramina

Efectos adversos:

anticolinérgicos (sequedad de boca, visión

borrosa, estreñimiento, retención urinaria,

incremento de la PIO)

cardiovasculares (arritmias, hipotensión postural,

alargamiento QT)

gastrointestinales (náuseas, vómitos, aumento del

apetito y peso)

otros (confusión, sedación, mayor riesgo de caídas.

Fluoxetina

Metabolito (norfluoxetina) de vida

media larga, más riesgo de

efectos adversos: agitación,

trastornos del sueño

7.546 pacientes ≥ 74 años en la C.

Madrid (ene-may 2014)



Como antidepresivo:

Sertralina 25-100 mg/desayuno

Venlafaxina retard 75-150 mg/d (en

pacientes que no hayan tolerado

o hayan fracasado a ISRS)

Como coadyuvante analgésico:

Gabapentina inicio 300mg/8h

Pregabalina inicio 25 mg/noche

(alternativa)


90% de los

pacientes

ANTIDEPRESIVOS. SÍNDROME DE RETIRADA

El síndrome de retirada puede ocurrir al suspender el medicamento, perotambién al reducir las dosis o ante el olvido de dosis

El riesgo de síndrome de retirada aumenta en las siguientes situaciones:

• con antidepresivos de vida media corta como paroxetina y venlafaxina,

• en pacientes que no toman el antidepresivo de forma regular y suelen olvidaralgunas dosis,

• cuando el tratamiento se ha mantenido durante más de 6-8 semanas,

• en pacientes que toman otros fármacos de acción central,

• en pacientes que desarrollan síntomas de ansiedad al iniciar el tratamientoantidepresivo,

• en pacientes que ya han experimentado síntomas de retirada.

ANTIDEPRESIVOS ¿CÓMO SUSPENDER EL TRATAMIENTO?

De forma gradual , para minimizar el riesgo de síndrome de retirada

(periodo mínimo de 4 semanas).

ISRS y venlafaxina: reducción de un 25% de la dosis cada 4-6

semanas (salvo con fluoxetina 20 mg que no precisa reducción

gradual).

Antidepresivos tricíclicos y relacionados (mirtazapina, mianserina):

reducción 25% de la dosis cada 4 semanas.

Osakidetza. No hay medicamentos “para toda la vida”. 2013; 21 (2):10-17. Disponible en:




Antihistamínicos anticolinérgicos

Primera generación:

• Difenhidramina (Arg.)

• Dimenhidrato

• Clemastina

• Mepiramina (Arg.)

• Doxilamina

• Hidroxizina

• Meciclina

• Prometacina

• Tiprolidina

• Ketotifeno (Arg.)

• Clorfeniramina (Arg)

Segunda generación:

• Loratadina (Arg.)

• Desloratadina (Arg.)

• Fexofenadina (Arg.)

• Cetirizina (Arg.)

• Levocetirizina (Arg.)

• Mizolastina

• Rupatadina

• Ebastina

• Acelastina

• Astemizol

• Terfenadina

La estimulación de los receptores H1 periféricos conduce a síntomas alérgicos,

mientras que los receptores H1 en el cerebro provocan somnolencia, fatiga, aumento de

apetito, disminución de funciones cognitiva (memoria y aprender), etc.

ANTIHISTAMÍNICOS ANTICOLINÉRGICOS

ANTIHISTAMÍNICOS ANTICOLINÉRGICOS

Criterios Beers

Clorfeniramina

Dexclorfeniramina

Clemastina

Ciproheptadina

Difenhidramina

Doxilamina

Hidroxizina

Promethazina

Evitar

(altamente anticolinérgicos, desarrollan tolerancia como

hipnóticos, alto riesgo de confusión, estreñimiento)

Criterios STOPP

Antihistamínicos de primera

generación (difenhidramina,

clorfeniramina, ciclizina,

prometazina)

Evitar(riesgo de sedación y efectos

secundarios anticolinérgicos)

Alternativas disponibles más seguras

ANTIHISTAMÍNICOS H1 DE PRIMERA GENERACIÓN

Inhiben el efecto de histamina tanto a nivel periférico como en el cerebro.

Presentan un inicio de acción más rápido (de unos 15 a 30 minutos) que los de segunda generación.

Son poco selectivos y por eso producen mayor número de efectos adversos:• Anticolinérgicos (sequedad de boca, retención urinaria),• Serotoninérgicos (aumento de peso),• Alfa adrenérgicos (hipotensión) y• Dopaminérgicos (disquinesia, tinnitus y el más frecuente que es la sedación que puede afectar del 7 al 42% de

los pacientes).

Madridejos Mora R et al. Butlletí d'informació terapèutica. 2004;16(1)

ANTIHISTMINICO H1 DE PRIMERA GENERACIÓN

Estos eventos adversos son mayores con los antihistamínicos de

vida media prolongada

Church MK. Indian J Dermatol. 2013 May;58(3):219-24

ANTIHISTAMÍNICOS H1 DE SEGUNDA GENERACIÓN

• Han demostrado ser seguros y eficaces. Son considerados de

elección para el tratamiento de rinitis alérgica y urticaria.

• Son necesarios más estudios comparando distintos antihistámínicos

de segunda generación en sus indicaciones principales.

• No hay evidencia de que cualquiera de los medicamentos de este

grupo sea superior o inferior a otro, en eficacia o seguridad.

• Los nuevos antihistamínicos comercializados no presentan ninguna

ventaja significativa respecto al resto de antihistamínicos de

segunda generación

Bryan SL. Oral Antihistamines Drug Class Review (2nd Generation). May 2014

Madridejos Mora R et al. Butlletí d'informació terapèutica. 2004;16(1)

Los más recientes:

rupatadina,

desloratadina

levocetirizina

cetirizina

ebastina

fexofenadina

loratadina

mizolastina

ANTIHISTAMINICOS ANTICOLINÉRGICOS. RESUMEN

• El uso de antihistamínicos H1 de primera generación debe

evitarse por:

Ser menos efectivo que los de segunda generación

Tener más efectos adversos

• Los antihistamínicos de segunda generación son más eficaces

y seguros. No hay diferencias de eficacia o seguridad entre

ellos.

ANTIHISTAMINICOS ANTICOLINÉRGICOS

Antihistamínicos

H1 sedantes

Dexclorfeniramina

Difenhidramina

Hidroxizina

Antihistamínicos

Loratadina 10 mg/d

Cetirizina 10 mg/d

Efectos adversos:

anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento,

retención urinaria, incremento de la PIO)

cardiovasculares (arritmias, hipotensión postural, alargamiento

QT)

gastrointestinales (náuseas, vómitos, aumento del apetito y peso)

otros (confusión, sedación, mayor riesgo de caídas.



ANTIHISTAMINICOS ANTICOLINÉRGICOS

90% de los

pacientes

Sulfonilureas de acción prolongada

ANTIDIABÉTICOS

Soriguer F et al. Diabetologia. 2012 Jan;55(1):88-93

Prevalencia Diabetes Mellitus en España:

>18 años: 13,8%.

>75 años: 41,3% en mujeres y de 37,4% en varones

ANTIDIABÉTICOS

Criterios Beers

Evitar sulfonilureas de duracionprolongada (riesgo de severahipoglucemia)

Clorpropramida

Glibenclamida

Evitar

Criterios STOPP

Uso de clorpropramida,

glibenclamida y glimepirida

Evitar

(riesgo de hipoglucemia prolongada)

¿CUÁL SERÍA LA SULFONILUREA DE ELECCIÓN EN ANCIANOS?

• Hipoglucemias leves-moderadas: 14%

• Hipoglucemias severas: 0,6%

http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/guia-clinica/guia-clinica/tratamiento/antidiabeticos-orales/153.html

Estimating the effect of sulfonylurea on HbA1c

in diabetes:a systematic review and meta-

analysis. J. A. Hirst. Diabetología 2013

RR de hipoglucemias del

tratamiento con sulfonilureas

(monoterapia, terapia

combinada con otros ADO o

insulina)

¿CUÁL SERÍA LA SULFONILUREA DE ELECCIÓN EN ANCIANOS?

Gliclazida y glimepirida tienen menor riesgo de hipoglucemia grave y

son de toma única diaria.

Glibenclamida tiene un mayor riesgo de hipoglucemia.

En insuficiencia renal leve-moderada (FG 45-60 ml/min) se

recomienda utilizar preferentemente gliclazida, gliquidona o

(ajustando la dosis) glipizida.

Osakidetza. Tratamiento farmacológico de la hiperglucemcia en la diabetes tipo 2. 2013; 21 (9)


Glibenclamida

Gliclazida SR:30-90 mg/ día

Riesgo de hipoglucemia

prolongada



Material de ayuda y seguimiento

Tríptico sobre MPI

Página web de seguimiento

https://saluda.salud.madrid.org/atematica/areafarmacia/Paginas/MPI.aspx

Intranet:

Seguimiento de indicadores C. Madrid

Tríptico sobre MPI




Seguimiento de

indicadores C. Madrid

Indicador %Pac con MPI

Envases con cada MPIPacientes tratados

con cada MPI



Intranet:

Variación indicador de cada DA de AP




Variación del indicador %Pac con MPI de

cada DA de AP en los últimos 12 meses



Intranet:

CIPA de pacientes ≥74 años con MPI




Ayuda para localizar los CIPA de pacientes ≥74

años con MPI en farm@web



Intranet:

Esta presentación PowerPoint

y bibliografía



Indicador de seguimiento en contrato programa centro 2014

6.05.35. MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPIADOS EN

ANCIANOS (≥74 AÑOS)

• Numerador:

Promedio mensual del pacientes ≥74 años con recetas facturadas de los

principios activos considerados entre los MPI .

• Denominador:

Promedio mensual de pacientes ≥74 años con recetas facturadas decualquier grupo terapéutico.

Medicamentos Potencialmente Inadecuados en personas mayores

Health & Medicine

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