TRABAJO-MEMORIA FINAL DE MÁSTER EN

COMITÉS DE ÉTICA.

TÍTULO: “ MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA:

IMPLICACIONES ÉTICAS”.

Dirigido al profesor: D. Rafael Junquera de

Estéfani.

Alumna: Olga Ortiz Rodríguez.

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ÍNDICE:

INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS.

LA MEDICALIZACIÓN Y LA BIOÉTICA:

o INTRODUCCIÓN A LA BIOÉTICA

o CONCEPTO DE MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA.

PRINCIPIOS DE LA BIÓETICA Y SU RELACIÓN CON

LA MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA:

o PRINCIPIO DE BENEFICENCIA Y NO

MALEFICENCIA:

Prudencia y toma de decisiones.

Deontología y Código Deontológico.

PRINCIPIO DE AUTONOMÍA.

Información- formación al paciente: algunas

proposiciones sobre el proceso de la información clínica y el

consentimiento informado.

Libertad y autonomía del paciente en relación a

su salud.

o PRINCIPIO DE JUSTICIA.

El estado de bienestar como valor.

Biopolítica y Medicalización .

2

INTRODUCCIÓN:

La velocidad de cambio de la medicina ha ido acelerándose con el

paso del tiempo. De hecho , los cambios acaecidos en los últimos veinticinco

años han superado con mucho a los de cualquier otra época anterior. Sus

transformaciones han afectado no sólo a los contenidos, sino también a los

marcos de referencia y a la propia estructura de la medicina clínica. Es una

revolución de enormes consecuencias, que obliga a un cambio de mentalidad.

Estas transformaciones son las que han dado lugar a la aparición de la

bioética como una nueva ética médica , siendo además de triple naturaleza y

guardando entre sí una unidad de sentido:

En primer lugar está la transformación tecno-científica,

orientada hacia una medicina del deseo o antropoplástica, remodeladora del

hombre.

En segundo lugar aparece una transformación social de la

relación médico-paciente, introductora de este último como protagonista de las

decisiones terapéuticas.

Y en último orden, observamos una transformación política de

la salud, vuelta un bien social primario de economía expansiva en el mundo

actual.

Todo esto a su vez contribuye al surgimiento de lo que denominamos

“medicalización de la vida”. El uso del término “medicalización” denota la

influencia de la medicina en casi todos los aspectos de la vida cotidiana, y

connota una apreciación crítica por los efectos negativos, paradojales o

indeseables de tal fenómeno. En realidad la medicina siempre ha ejercido un

poder normalizador o de control social, básicamente por determinar o definir los

conceptos de salud y enfermedad, de normal y patológico, estableciendo un

orden normativo rival del de la religión y del derecho, que ha venido

incrementándose desde la modernidad con la conquista de un auténtico estatuto

científico, profesional y político. Tras la Segunda Guerra Mundial, surge un

modelo sanitario dominante, donde se establece a la medicalización como

sinónimo de una cultura de salud, de bienestar, o sociedad terapéutica. La crisis

3

del estado benefactor en la década de los 70 aparejó el tiempo de reflexión sobre

los límites de la medicina, incluso más allá de la economía: se cuestionaba la

supuesta relación proporcional entre consumo y producción de salud, pero

también el alcance de los conceptos médicos como criterios de moralidad (en

cuanto a la conducta responsable y el estilo de vida , particularmente), del mismo

modo que se denunciaba la mala salud iatrógenica o expropiación por la

institución médica.

El fenómeno de la medicalización de la vida en el primer mundo, se

plantea por tanto, cuando surge la filosofía de “ la medicina del deseo y el

deseo de la medicina”, tal y como hemos comentado anteriormente. La demanda

de servicios sanitarios por parte de la población termina por hacerse virtualmente

infinita, sobre todo porque se transforma (o nos transforman) el concepto de

salud y enfermedad. Este incremento de la demanda es motivo de preocupación

por parte de sanitarios, gestores y políticos.

Es frecuente la aparición de numerosas noticias de carácter médico en los

diversos medios de comunicación, ya sean o no de ámbito sanitario. Se pueden

leer noticias, tales como la recientemente publicada en una revista científica:

JANO con el siguiente titular: “ Entre el 10% y el 20 % de los niños y

adolescentes sufren trastornos mentales”. Mensaje peligroso que leído por la

población general puede generar una falsa sensación de peligrosa enfermedad en

sus hijos.

Mensajes de estos se repiten continuamente en el entorno de la

medicina1.

1 - La "bronquiolitis-fobia" por virus respiratorio sincitial "o virus de los bebés, que causa

bronquiolitis y puede afectar al 100% de los menores de 2 años", divulgado a bombo y platillo para decir a la población que hay un anticuerpo monoclonal (palivizumab) que es sensacional. Y es verdad, lo es , pero para las

arcas de nuestro maltrecho sistema sanitario, pues las indicaciones de este blockbuster farmacológico necesita una urgente revisión por parte de los meso y macrogestores.

- La "TDAH-fobia", ( síndrome de la hiperactividad) que ha llevado a etiquetas como la de que "en cada clase

hay como mínimo un niño que necesita tratamiento por desatención y/o hiperactividad", lo que se ha

reconvertido en el conocido sobrediagnóstico y sobretratamiento de esta entidad.

- La "VPH-fobia", ( virus del papiloma humano), cuando previo a la aparición de las vacunas se divulgó las

características de este virus (conocido y reconocido desde antaño) como si de una nueva epidemia se tratara, con campaña más agresivas de lo necesario ;y eso sin salvar una vida; una vacuna que puede que demuestre su efectividad dentro de unos 30 años.

4

En todos los casos el modelo es el mismo: divulgue cifras exageradas sobre un

supuesto problema, rozando el alarmismo; y, a continuación, diga que tiene la

"solución" al mismo. A ser posible que sea un problema muy general, para que la

“solución” sea más rentable.

Éste es sólo alguno de los ejemplos de la tremenda responsabilidad de colocar

titulares demasiado espectaculares. En medicina casi nada es espectacular, pero

sí coherente. Este tipo de noticias que hacen el juego a la medicalización de la

sociedad dificulta el camino al deseo de una medicina que intente ofrecer la

máxima calidad con la mínima cantidad (de intervenciones) y en el lugar más

cercano al paciente. Una medicina que precisa una vuelta a una definición

coherente de los términos de salud y enfermedad, y que permita resolver con

coherencia la ecuación entre “lo deseable, lo posible y lo apropiado” dentro de

un marco ético regido a su vez por los propios principios básicos que constituyen

la bioética.

OBJETIVOS:

Este trabajo pretende analizar cómo el complejo fenómeno de la

medicalización de la vida puede afectar a cada uno de los principios básicos de

la bioética.

Para ello nos centraremos en un planteamiento teórico- filosófico que

describe a cada uno de ellos, para luego posteriormente establecer qué partes

concretas, serían vulneradas desde un punto de vista ético.

A pesar de la contundencia con la que en algunos casos se exponen las

conclusiones, no es objetivo de este trabajo crear ningún tipo de polémica, sino

reflexionar, desde la tranquilidad sobre este complejo fenómeno para entre

todos, y dentro de nuestro ámbito comenzar a tener una actitud más crítica y

responsable.

LA MEDICALIZACIÓN Y LA BIOÉTICA:

5

o INTRODUCCIÓN A LA BIOÉTICA

o CONCEPTO DE MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA.

INTRODUCCIÓN A LA BIOÉTICA:

Una de las primeras veces en las que se utilizó el término bioética fue a través de

V. R. Potter ( oncólogo norteamericano) hace relativamente poco tiempo, no más de

treinta años, en un artículo publicado sobre “La ciencia de la supervivencia”. Con este

término aludía a los problemas que el inaudito desarrollo de la tecnología plantea a un

mundo en plena crisis de valores. Urgía así superar la actual ruptura entre la Ciencia y la

Tecnología de una parte y las Humanidades de otra. Esta fisura hunde sus raíces en la

asimetría existente entre el enorme desarrollo tecnológico actual que otorga al hombre el

poder de manipular la intimidad del ser humano y alterar el medio, y la ausencia de un

aumento correlativo en su sentido de responsabilidad , por el que habría de obligarse a sí

mismo a orientar este nuevo poder en beneficio del propio hombre y de su entorno

natural.

La bioética, se dedicará pues a proveer los principios para la correcta conducta

humana respecto a la vida, tanto de la vida humana como de la vida no humana (animal

y vegetal), así como del ambiente en el que pueden darse condiciones aceptables para la

vida, en su sentido más amplio pues, la bioética no se limita al ámbito médico, sino que

incluye todos los problemas éticos que tienen que ver con la vida en general,

extendiendo de esta manera su campo a cuestiones relacionadas con el medio ambiente

y al trato debido a los animales. No obstante nosotros nos centraremos principalmente al

ámbito médico.

Tras la publicación del resultado del trabajo de la National Commission,

conocido como Informe Belmont2 donde se formulan por primera vez los principios

éticos básicos (respeto a las personas, beneficencia, y justicia), comenzaron a surgir

distintas corrientes, entre ellas la protagonizada por los bioeticistas T . L. Beauchamp y

J.F. Childress, que en 1979, en su libro: “ Principles of Biomedical Ethics” dan inicio

a la corriente del principialismo, de amplia difusión en la bioética, definiendo los

2 El Congreso estadounidense creó en 1974 la National Comission, con el objetivo de abordar el problema de la experimentación con sujetos humanos. Sus recomendaciones se conocen como el informe Belmont, en el cual aparecen por primera vez los que, posteriormente fueron reconocidos universalmente como “los principios de la bioética”.

6

cuatro principios básicos de ésta: autonomía, no maleficencia, beneficencia y

justicia, como base para resolver los dilemas éticos que en el campo de la bioética se

pudieran plantear.

Centrándonos en la moral médica, esta nueva disciplina no viene a sustituir a la

ética médica, que hasta hace poco ha venido guiando al profesional de la salud. Por el

contrario la ética médica permanece como matriz rectora y a la vez principal de la

bioética. Así se deduce de la definición de bioética de la “ Encyclopaedia of Bioeghics”

donde se define como “estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las

ciencias de la vida y de la salud, analizada a la luz de los valores de los principios

morales, (Reich 1978)”.

La ética médica no es sólo una parte de la bioética, sino que goza además de

especial relevancia en el conjunto de la nueva disciplina. Por la riqueza de su tradición

científica y humana, ausente en el resto de la bioética, posee un especial valor que no

puede ser ignorado. La bioética y con ella la ética médica, afrontan hoy problemas

nuevos, pero cuentan con los mismos medios de siempre para resolverlos: el uso

juicioso de la razón y la luz de los valores y principios coherentes con la específica

forma de ser del hombre.

Efectivamente, existe un interés creciente por los problemas éticos derivados de

la práctica médica. Día a día van saltando a las páginas de prensa noticias relativas a

casos concretos en los que se plantean este tipo de cuestiones 3. La preocupación del

público parece aumentar cada vez más, y la sensibilidad de los profesionales sanitarios

parece afinarse consecutivamente. Sin embargo, el problema central a la hora de

afrontar estos conflictos no es tanto de sensibilidades, que también, como de

instrumentos.

Los médicos, que en su práctica diaria se enfrentan a problemas clínicos, han

sido dotados de una serie de conocimientos y habilidades durante su formación en la

facultad y en el hospital que les capacitan para resolver este tipo de problemas. Sin

embargo, estos mismos médicos no han sido dotados de los conocimientos , habilidades

3 Cada vez es más frecuente encontrar en los diferentes medios de comunicación sectores especializados dentro del periodismo, donde abordan cuestiones de esta índole poniendo de manifiesto en muchos casos las implicaciones éticas de la medicalización de la vida. Un ejemplo lo constituye el blog de Miguel Jara: http://www.migueljara.com/ donde nos presenta un enfoque de periodismo comprometido con todos estos temas de la medicalización de la vida cotidiana.

7

y actitudes necesarios para resolver otro tipo de problemas que siempre van unidos a los

clínicos, los problemas éticos. Todo problema clínico, hasta el aparentemente más

sencillo, como recetar una aspirina para un dolor de cabeza, encierra un dilema ético,

como por ejemplo el de informar o no, y en caso afirmativo con qué extensión, de los

posibles efectos secundarios de este fármaco 4 .Los médicos no han sido entrenados para

detectar y afrontar este tipo de cuestiones, o mejor dicho, los pocos instrumentos que se

les han proporcionado se revelan como insuficientes.

El resultado es, primero, una sensación de frustración ante este tipo de

conflictos, y después, un escepticismo brutal ante todo intento de buscar respuestas

racionales para solventarlos. Las cuestiones éticas, en consecuencia, se relegan

habitualmente al ámbito de lo estrictamente privado, y por tanto se consideran

totalmente relativas, no objetivables de ninguna manera. Si para aprender a resolver los

problemas clínicos se precisan aprendizajes muy concretos, cuánto más para los de

índole ética.

Hasta ahora, uno de los pocos instrumentos, que los médicos han recibido para

encarar los conflictos morales ha sido el de la deontología médica. Pero frente a ella se

alza en la actualidad otra disciplina que parece ser más eficaz en la resolución de

problemas éticos , el de la bioética .

La deontología médica se centra básicamente en los deberes de los médicos y

toma como principio fundamental la “beneficencia”, es decir, la disposición del médico

a hacer lo que considera que es bueno para el paciente. Para la deontología , al menos

para la clásica, las opiniones del paciente cuentan poco, de ahí que el tipo de relación

médico-enfermo al que atiende sea de corte paternalista.

Por otra parte, dado que quienes se imponen estos deberes son los propios

médicos, también son los propios médicos los que vigilan su cumplimiento. De ahí que

4 La información que el profesional médico debe dar al paciente es básica, independientemente del acto médico al que aludamos. Una simple prescripción de un medicamento, puede traer consecuencias nocivas para la salud, como síndromes de adicción a las benzodiacepinas, al no establecer desde el inicio de su propia prescripción una información clara y completa sobre su tolerancia, y acotar claramente el periodo de duración del tratamiento farmacológico. Paradójicamente, desde las propias administraciones sanitarias, se crean proyectos de trabajo para “combatir” el alto grado de adicción a estos fármacos que existe en nuestro medio, poniéndose en marcha iniciativas tales como el “Programa para el buen uso de los psicofármacos” en Extremadura, o incluso estudios clínicos para valorar la eficacia de programas de deshabituación a benzodiacepinas como el de BENZORED en Baleares.

8

la deontología utilice básicamente “métodos para-judiciales” en su aplicación: hay una

denuncia, se abre un proceso interno contra el médico, se analiza qué artículos del

código ha quebrantado, se emite una sentencia y se impone una pena. Pero lógicamente

en todo este procedimiento existe una tendencia innata al “corporativismo”, por cuanto

nada excede el ámbito de la propia profesión, y al “legalismo”, por cuanto los únicos

puntos de referencia que consideran son los del propio código.

Con todo esto no se quiere decir que la deontología médica sea algo totalmente

negativo. Es bueno que las profesiones se auto-impongan sus propias normas de

comportamiento. El problema estriba en que nos resulta insuficiente para resolver los

conflictos que nos presentan los pacientes en la práctica diaria. Por mucho que leamos el

código deontológico no encontramos la manera más correcta de, por ejemplo, asignar

las limitadas camas de una UVI y decidir qué pacientes deben entrar en ellas y cuáles

no.

Este tipo de cuestiones, entre otras, es lo que trata de responder la bioética. De

ahí que se centre más en las “necesidades y derechos de los pacientes” que en las

obligaciones de los médicos. Por eso uno de los pilares fundamentales, aunque ni mucho

menos el único de la bioética es el principio de autonomía, que dice que las personas son

seres auto-legisladores, que pueden por tanto decidir por sí mismas lo que quieren que

se haga con ellos, y en especial lo que quieren que se haga con sus cuerpos enfermos. Es

por ello que el tipo de relación médico-paciente ya no será de corte paternalista, sino

centrada en lo que se denomina “consentimiento informado”, es decir, en el derecho de

los pacientes a que se les informe de todo lo relativo a su diagnóstico y tratamiento, y en

el caso de ser competente, a aceptar o rechazar los procedimientos propuestos.

CONCEPTO DE MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA.

La medicalización de la vida es la extensión del consumo de los medicamentos y

de la medicina en general para situaciones vitales cotidianas no consideradas

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tradicionalmente como patológicas, tales como la menopausia, las disfunciones

sexuales, la vejez, etc. Esta extensión se debe fundamentalmente a que se ha pasado de

un uso del medicamento con un objetivo de curación, de lo que se caracteriza como

enfermedad, a un uso del medicamento para lo que se ubica discursivamente como

condición de vida, como condición de estar en el mundo.

Se trataría en realidad de un doble movimiento: por un lado de una

normalización de lo patológico, de sacar la enfermedad de la categoría de lo patológico

introduciéndola en el terreno de la normalidad formando parte constitutiva de la vida

cotidiana y por otro lado se observaría también el proceso inverso, es decir la

patologización de la normalidad que transforma en enfermedad afectos , procesos

cotidianos de la vida tales como la angustia, la tristeza, el duelo o el insomnio que

devienen en trastorno de ansiedad, depresión, síndrome del reposo 5. Se desemboca así

en una invención de enfermedades.

En este proceso intervienen muchos “actores”, tales como el propio médico y / o

profesional sanitario, los laboratorios farmacéuticos a través de su marketing 6, las

sociedades científicas, administraciones públicas, medios de comunicación 7 así como

la propia sociedad con sus expectativas creadas en torno a la salud, en parte

provenientes éstas de su propio seno, en parte alimentadas desde el exterior.

5 Son múltiples los ejemplos a los que podemos hacer alusión incluidos en los que llamamos “invención de enfermedades” transformando precisamente en enfermedad aspectos cotidianos de la vida. Es lo que ocurre por ejemplo con el Déficit de Atención con o sin Hiperactividad en los niños, registrado como enfermedad en el D. S. M en 1980, que se diagnostica a partir de una serie de fenómenos generales como son las dificultades en la concentración y la hiperactividad de las funciones motoras. Si el paciente presenta un número suficiente de ítems de una lista que el médico, el maestro o aún los padres evalúan subjetivamente, se diagnostica la enfermedad, que ya constituye una epidemia de proporciones estremecedoras. Si la inquietud y desatención en los niños resultan tan frecuentes cabe preguntarse por qué calificarlas como trastorno, ¿no responden a la hiperactividad y sobre- estimulación de la época?. Las fronteras entre lo normal y lo patológico tienden a borrarse e indiscriminarse de modo tal de incluir el máximo de personas bajo el poder de la medicalización.

6 Los laboratorios farmacéuticos invierten tres veces más en marketing que en investigación y desarrollo. Blog. E. Gavilan. Tags: Marketing comercial. Medicalización de la vida.

7 Unos investigadores en EEUU analizaron cualitativamente los anuncios de antidepresivos de revistas dirigidas a la población tales como Cosmopolitan, People, Time, etc., entre los años 1997 y 2003, y hallaron que todos los anuncios seguían determinadas estrategias para favorecer la medicalización de la vida, y crear expectativas en el paciente para que el médico le recetase un determinado fármaco. Blog. E. Gavilan. Tags: Marketing comercial. Medicalización de la vida.

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La medicalización de la vida tiene su inicio a partir del cambio de definición

que sobre la “Salud” se realiza en el seno de las Naciones Unidas por la Organización

Mundial de la Salud. Anteriormente la salud siempre había sido definida como la

ausencia de enfermedad, y es en el 1946 cuando la OMS define la salud como bienestar

no sólo físico sino también mental y social. Este cambio de definición viene

acompañado de un contexto histórico, caracterizado por la economía neocapitalista, la

sociedad de consumo, el orden político del estado de bienestar y la ética utilitarista,

entendida esta última como una doctrina ética moderna, caracterizada por la

identificación del bien con lo útil, individual y social, salud es pues, igual a bienestar.

Podemos decir pues, que ha nacido la ética medicalizada, incluida en la propia

ideología de la salud.

A partir de este momento el ámbito de la sanidad y la medicina crecen tanto que

se convierten en el mayor y más importante objetivo a lograr por los hombres. El

médico se convierte en el hombre que diferencia entre lo normal y lo patológico, entre

lo bueno y lo malo, entre lo permitido y no permitido, entre el sano y el enfermo; el

médico adquiere el papel del clásico sacerdote y la medicina se convierte en la nueva

teología. Es en este momento cuando se afirma que la medicina de bienestar ha

medicalizado la vida humana, de modo que esta cae bajo el control de los médicos.

Éstos dictaminan lo que es bueno y malo, y por tanto establecen los criterios por los que

se rige la moral civil en nuestras sociedades. Las normas jurídicas por similar

procedimiento se medicalizan al decidir el médico quién es normal y se halla en el libre

uso de sus facultades y quién no lo es, y carece de responsabilidad penal, lo que impide

ser juzgado. La política se medicaliza también ya que aparece como mayor y principal

función de los gobiernos de turno llevar a cabo políticas de higiene y sanidad para dar

servicio a la demanda de los contribuyentes. En esta etapa cultural cambia la mentalidad

de los ciudadanos, entran en juego un nuevo aspecto sanitario que adquiere gran

relevancia para los sujetos y hace modificar políticas, nos referimos a la medicina

preventiva, a su vez aparecen nuevos conceptos que varían las costumbres y

planteamientos de vida de los individuos: conveniencia de hacer deporte, necesidad de

seguir una dieta, etc... aspectos que son controlados y / o recomendados por el médico.

Al igual que la socióloga americana Renée Fox, opino, que la aportación de los

médicos a la creciente preocupación por la salud es sólo una variable de la ecuación. El

otro componente es la necesidad que tienen los humanos de emplear el término “salud”

11

como “ una forma codificada de referirse a un estado ideal tanto desde el punto de vista

individual como del social o del cósmico”. En el pasado la medicina y los rituales

mágicos-religiosos estaban fundidos en un mismo sistema para explicar lo que acontecía

con la salud, la enfermedad, la fortaleza, la fecundidad o la invulnerabilidad, todas ellas

investidas de un origen supranatural. En la sociedad moderna, la medicina se ha

distanciado enormemente de la religión, pero la salud ha retenido su simbolismo

religioso ( o mejor, pseudorreligioso), metafísico y místico. Por ejemplo, Rick Carlson

escribió en su libro “El fin de la Medicina”:

“No hemos comprendido qué es salud... Pero durante las próximas décadas

nuestros conocimientos aumentarán. Entonces la búsqueda de la salud y el bienestar

será posible, pero sólo si conservamos el medio ambiente y transformamos nuestro

orden social de manera que la mejora de la salud no suponga la supresión del disfrute

de la vida. De lo contrario, seguiremos siendo dependientes y enfermos. El fin de la

medicina no es el fin de la salud sino el principio”.

Carlson se presenta pues, como un claro ejemplo de las tendencias

“desmedicalizadoras” que se oponen a la medicalización profesional de la vida.

Del mismo modo, el Secretario General de la Organización Médica Mundial,

André Wynén, durante una reunión en Viena en 1986, describía las fantasías de la OMS

como algo que “los médicos con buena preparación y con experiencia no podían ni

entender ni aceptar”. Wynén consideraba que la definición de “salud” de la OMS es

demasiado vaga, demasiado simplista y que olvidaba el significado de la enfermedad.

Y es que la polémica está servida, y de esta forma no dejan de surgir voces y

pensamientos críticos en contra de este proceso de medicalización, alertándonos de sus

peligros. Algunos observadores, filósofos y profesionales sanitarios han expresado sus

dudas sobre los motivos y la utilidad, por ejemplo, del movimiento de promoción de la

salud.

De esta forma, en 1984, el director del Departamento de Educación para la Salud

de la Asociación Médica Americana, Willian Carlyon, acusaba a los promotores de la

salud de fomentar extravagantes ideas sobre la felicidad y de estar medicalizando a una

humanidad deseosa de utopías. Le preocupaba la extensión de la medicina preventiva

( legítima en aspectos como la inmunización, la pasteurización o el alcantarillado) a los

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dominios de los espiritual, de lo filosófico y de lo social, apoyándose en la mullida y

magnánima definición de “salud” de la OMS. Esta clase de “bienestar “ da carta blanca

a los promotores de la salud para inmiscuirse en cualquier área de la vida pública y

privada que escojan. Cualquier aspecto de la vida cotidiana ( hábitos, actitudes,

sexualidad, creencias...) pueden convertirse en objetivos legítimos de intervención, ya

que las posibles soluciones que se proponen, aunque son de apariencia objetivas

(científicas y técnicas), y el proceso en conjunto está enmascarado de altruismo, el

objetivo real puede ser la conquista del poder.

La promoción de la salud puede convertirse, y de hecho así ha sido, en un

negocio redondo. Como su mercancía es la felicidad universal se vuelve inmune a las

críticas , que de cualquier manera sólo se atreverían a hacer “ los misántropos y los

necios”. La teoría es elaborada por departamentos universitarios y por expertos y

consultores que trabajan para los gobiernos; de la parte práctica se ocupan los

negociantes: tiendas, gimnasios , granjas de salud, revistas de promoción de la salud,

centros holísticos y clínicas de chequeos 8. También las industrias de alimentación y la

industria farmacéutica se suben “ al carro” de la promoción de la salud.

Según el catedrático de Salud Pública estadounidense Marshall Becker, la

promoción de la salud confunde el deseo con la realidad. El control directo que un

individuo puede ejercer sobre su salud personal es muy pequeño si se compara con el

que ejercen los factores hereditarios, la cultura, el medio ambiente y el azar. Para

Becker, “estamos molestando y asustando a la gente con demasiadas cosas; hacemos

campañas contra los placeres y ni siquiera estamos de acuerdo entre nosotros sobre la

validez científica y la importancia de muchas de nuestras recomendaciones”.

Para Gill Williams, según recoge el Journal of Medical Ethics, los “expertos” en

promoción de la salud recurren a afirmaciones sin fundamento para justificar “su

sabiduría en materia de salud” y dejan al público a expensas de prácticas poco

escrupulosas y de creencias ingenuas. Para vender “salud” se emplean los mismos

métodos que para vender una nueva marca de detergente. Williams sugiere que se

debería proteger al “consumidor de salud” contra los métodos agresivos de los

“comerciantes de salud” mediante algo equivalente al reglamento de las ventas

8 Un editorialista del Lancet publicaba cómo es “extremadamente limitada” la evidencia científica de la efectividad de los chequeos de salud, puesto que no sirven para reducir ni la mortalidad ni la morbilidad pero sí para aumentar el gasto de los servicios sanitarios.

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comerciales. Así el cliente tendría derecho a reclamar los daños ocasionados por los

productos defectuosos o la publicidad engañosa.

Como ejemplo claro de medicalización de la vida, sostenida en “

recomendaciones” no basadas en una evidencia científica suficiente, podemos citar el

movimiento “dietista” en contra de la inclusión de las grasas en nuestra cadena

alimenticia, haciendo especial alusión al “temido colesterol”, lo cual ha conllevado a un

uso masivo extendido a “casi” toda la población de fármacos hipolipemiantes con

los riesgos, inconvenientes y costes que esto supone, unido a sus correspondientes

implicaciones éticas.

La evolución histórica de este complejo proceso comienza durante los años 30

y 40, cuando la profesión médica recomendaba dietas con alto contenido en grasas. A

partir de los años 50, se empezó a sospechar que los derivados lácteos y la carne

podrían ser la causa de las enfermedades cardiovasculares. En 1966, la Academia

Nacional de Ciencias y el Consejo Nacional de Investigación de los Estados Unidos

publicaron un informe sobre las grasas y la salud en el que mantenían que no existía

suficiente evidencia del beneficio de disminuir drásticamente el consumo de grasas, y

expresaban su preocupación sobre los “efectos impredecibles y posiblemente

deletéreos” que podrían derivarse de semejante práctica. Desde 1966 no ha aparecido

ninguna evidencia científica nueva que contradiga esta sabia conclusión, pero eso no

quita que numerosos comités de expertos se dediquen a promulgar recomendaciones que

a menudo se contradicen entre sí. Por ejemplo, un grupo de expertos americanos publicó

en 1970 una serie de recomendaciones dirigidas a todos los estadounidenses

( incluyendo niños, mujeres embarazadas y ancianos), exhortándoles a evitar la

mantequilla, yema de huevo, la panceta, el tocino y la manteca. Súbitamente los

alimentos se habían convertido en “buenos” y “malos” en “saludables” y “nocivos”. La

Asociación Médica Americana aceptó estas directrices, aunque no existía ninguna

evidencia de que una dieta semejante fuera a prolongar la vida. Uno de los críticos, K.

A. Oster, apuntaba que “estas recomendaciones suponen cambios tan importantes (y

desprecian alimentos tan nutritivos como la mantequilla, los huevos, la leche entera, los

quesos o la carne de buey) que rayan en lo irresponsable y deben considerarse como

mera charlatanería médica. Oster también predijo con tino que “ las técnicas

intimidatorias empleadas por los apóstoles de la reducción del colesterol generarían

hipocondríacos que tendrán miedo a comer alimentos completos”.

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Este miedo se ha extendido a toda clase de comidas y bebidas.

En 1976, dos eminentes instituciones médicas británicas (British Royal College

of Physicians y British Cardiac Society), siguiendo el ejemplo de dirigismo dietético de

los americanos, publicaron unas recomendaciones similares. Una de ellas era que las

grasas aportaran menos del 35% del consumo calórico total. No existe ninguna

justificación para esta cifra, ni siquiera en el estudio de los “Siete Países” 9, que fue la

base de la “hipótesis lipídica” y convirtió (erróneamente) al colesterol en le “malo de la

película”. Lugares con baja incidencia de enfermedades cardiovasculares, como Creta,

tienen un consumo total de grasas del 40%, similar al Reino Unido. En Holanda, donde

se tiene una de las mayores esperanzas de vida del mundo, el porcentaje de la energía

total derivada de las grasas es un asombroso 48%. Los Masais del África Oriental, que

consumen el 66% de sus calorías en forma de grasas, tienen el colesterol sanguíneo muy

bajo y los casos de arteriosclerosis son raros.

A finales de los años 80, la fórmula energética general aceptada por todos los

“comités de consenso” del mundo para una “dieta correcta” era: menos del 30% de

grasas repartidas por igual entre saturadas, monoinsaturadas y poliinsaturadas; menos de

300 gramos de colesterol y menos de 3 gramos de sal por día. Estas recomendaciones se

han adoptado y promulgado sin que estudios poblacionales hayan probado que son

beneficiosas (principio de beneficencia). Los únicos estudios de los que se disponía en

aquella época no habían demostrado ningún beneficio empleando diferentes dietas. Se

proponía pues a la nación una nueva dieta que no había demostrado ventajas evidentes

al compararla con otras, y era el propio Comité Especial sobre Nutrición del Senado

estadounidense, el que avalaba estas recomendaciones, de tal forma que el informe “

Objetivos dietéticos de los Estados Unidos” se convirtió en el modelo a seguir por otros

países.

Este mismo comité llego a afirmar que la dieta de los estadounidenses

“representaba una amenaza para la salud pública comparable al tabaquismo”, es decir,

le hacía la competencia al enemigo público nº 1: “ seis de cada diez muertes en los

Estados Unidos están relacionadas con la dieta”. Uno de los pocos que se atrevieron a

9 En los años sesenta, financiado por la Fundación Reina Guillermina de los Países Bajos y dirigido por el profesor Ancel Keys, se llevó a cabo el llamado “Estudio de los Siete Países” (EEUU, Japón, Finlandia, Holanda, Grecia, Italia y la antigua Yugoslavia). El objetivo fue intentar relacionar la alimentación con la aparición de enfermedades cardiovasculares.

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criticar el informe del Comité Especial fue Alfred Harper, un distinguido profesor de

bioquímica y nutrición, quien se quejó de que las recomendaciones se basaran en

conclusiones no probadas, extraídas de investigaciones insuficientes e inapropiadas. No

podía comprender cómo se recomendaba la misma dieta a todos los americanos “ sin

tener en cuenta la naturaleza de sus problemas de salud, sin saber si estaban enfermos

o sanos”.

Esta teoría llegaba también a Europa, y así los doctores Jeremiah Stamler y John

Farquhar , ya advertían en Inglaterra que aquí se debía despertar y hacer algo sobre las

innumerables víctimas de las enfermedades cardiovasculares, o sea, seguir el ejemplo de

los Estados Unidos. “ La idea era organizar una guerra relámpago contra la población

y emplear una serie de medios como anuncios en televisión, películas y libros de auto-

ayuda....”.

Una década después, 1991, la misma mentalidad de “guerra relámpago” sigue

reinando en los círculos preventivos. Frederick Stare, un conocido dietista de Harvard,

citaba una reseña del Wall Street Jorunal sobre una campaña orquestada por la

Asociación Médica Americana en colaboración con la industria farmacéutica , empresas

de alimentación y personalidades de la televisión, donde se “informaba” sobre cómo

bajar el colesterol, con el fin de que la gente asocie el colesterol elevado y las

enfermedades cardiovasculares con los correspondientes productos y servicios

sanitarios.

La creciente comercialización de la profesión médica y sus estrechos lazos con la

industria farmacéutica y alimentaria han sido analizadas por el periodista T. J. Moore en

su libro “Fallo cardiaco”; pero esto sólo explica una parte de la “colesteromanía”. El

excesivo fanatismo de los evangelistas de la alimentación, combinados con su falta de

conocimiento de lo que es la evidencia científica, son quizás factores aún más

importantes.

El análisis crítico de la hipótesis lipídica revela las numerosa dudas y

discrepancias que aún subsisten. No se ha demostrado, primero , que la dieta

recomendada sirva para reducir el colesterol sérico, segundo, que el riesgo de

enfermedad cardiovascular disminuya bajando los niveles de colesterol ; y tercero, que

la dieta propuesta esté exenta de efectos adversos a largo plazo ( principio de no

maleficencia).

16

En 1991, mientras África sufría una catastrófica hambruna, la OMS publicó un

documento de 200 páginas titulado: “Dieta, nutrición y prevención de las enfermedades

crónicas”, en el que se prescribía la “dieta mediterránea” para todo el mundo. La OMS

advertía que “las enfermedades cardiovasculares y cáncer emergerían, o se

establecerían como importantes problemas de salud en casi todos los países del mundo

en el año 2000”. Un curioso cambio de ritmo para una organización cuyo eslogan

oficial era “Salud para todos en el año 2000”. Teniendo en cuenta los problemas

crecientes de la superpoblación, el hambre, la pobreza, la malnutrición y la guerra en los

países en desarrollo, es difícil imaginar que estos mismos países adoptarán antes del año

2000 la “malsana dieta de Occidente “, y que se convertirán en las víctimas de las

“enfermedades de la civilización” que prevalecen en los países con una esperanza de

vida entre 70 y 80 años. El perverso argumento de los burócratas de la OMS implica que

el pobre debe seguir comiendo verduras y dejar de añorar las grasas de occidente para

no sufrir un ataque al corazón.

En un hipotético sistema político donde el monopolio de la información sea

“beneficioso para el gobierno” es virtualmente imposible que se oigan voces críticas y

que se den discusiones abiertas sobre cualquier evidencia que contradiga la línea oficial.

Mientras que los burócratas juegan con las estadísticas de la salud, el planeta está

ardiendo. En los años cincuenta, había 12 guerras en el mundo; en los años sesenta, 32;

en los ochenta 40 y en 1992, 52.

Esta disertación sobre la hipótesis lipídica, no es más que uno de los múltiples

ejemplos que constituyen lo que hemos denominado “ medicalización de la vida”,

siendo pues, innumerables los ejemplos que podríamos describir, lo cual no nos seria

posible pues se alejaría sustancialmente del objeto de este trabajo. Pero todos tienen en

común la misma estructura: compendio de intereses políticos, económicos y sociales ,

disfrazados de un fin común: la búsqueda de la salud del paciente como eje básico del

estado de bienestar, a través de un mismo “modus operandi”: se crea ( inventa) la

“necesidad”, se “informa” ( alerta) a la población, y por último se ofrece la

“solución”( en la mayoría de los casos un medicamento: medicalización).

Este complejo proceso a su vez, afecta , a mi entender, a todos y cada uno de los

principios básicos de la bioética, lo cual trataremos a partir de ahora de explicar,

17

aplicando un esquema básico de abordaje, donde se analizarán individualmente cada

uno de ellos.

PRINCIPIOS DE LA BIÓETICA Y SU RELACIÓN CON

LA MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA:

o Principio de Beneficencia y no Maleficencia.

Como hemos expuesto anteriormente son considerados principios básicos de la

bioética, entre otros el de beneficencia y el de no maleficencia.

Dos reglas generales han sido formuladas como expresiones complementarias de

los actos de beneficencia entendidos en este sentido:

Primero: no causar ningún daño.

Segundo: maximizar los beneficios posibles y disminuir los

posibles daños.

La no maleficencia, la vieja máxima hipocrática: “ primun , non nocere” y la

beneficencia, aparecen como las dos formulaciones de un mismo principio, como las

dos caras de una moneda. Es una de las escasas críticas formuladas al informe Belmont.

En la práctica clínica, y desde el tiempo de los médicos hipocráticos, se han considerado

como dos principios diferentes y con distinto grado de exigencia moral, ya que se puede

exigir el evitar el mal pero no se puede imponer el hacer el bien. Al médico que no es

competente, se le puede y se le debe impedir que no actúe. Del médico preparado, se

espera un buen resultado, pero no se le puede exigir que lo logre, aunque ésta sea su

predisposición.

En cambio, es importante subrayar, que en la investigación, el beneficio posible

es de tipo teórico e hipotético, sin que pueda garantizarse un beneficio concreto a

ninguno de los sujetos participantes. Ya que el proceso por el que se adquiere el nuevo

conocimiento puede requerir exponer a los sujetos a un cierto riesgo, lo menos que se

debe exigir es que sea previsible, y al mismo tiempo, que su efecto sea limitado. En

definitiva, quizás esta exigencia moral de no maleficencia es la que prima en la

investigación, aunque por supuesto está presente en cualquier intervención médica.

18

Se entiende pues este principio de no maleficencia, el abstenerse

intencionadamente de realizar acciones que puedan causar daño o perjudicar a otros.

Este es un imperativo ético válido para todos, no sólo en el ámbito biomédico sino en

todos los sectores de la vida humana. En medicina, sin embargo, este principio debe

encontrar una interpretación adecuada pues a veces las actuaciones médicas dañan para

obtener un bien. Entonces, de lo que se trata es de no perjudicar innecesariamente a

otros. El análisis de este principio iría de la mano con el de beneficencia, para que

prevalezca el beneficio sobre el perjuicio.

Es interesante y útil señalar que la palabra “terapéutica” no significa sólo

“curación”, sino también “servicio” “cuidado”. El mismo sentido tiene el término latino

curatio, el de cuidado o cura. Por su parte, el verbo griego iatréuo significa a la vez

cuidar y curar; de ahí procede la palabra iatrós, médico, y de ésta deriva iatrogénico. En

fin, que médico no es sólo el que diagnostica, sino quien a veces cura y siempre cuida.

Por eso “curar con cuidado” es quizá, la última y originaria justificación de la actividad

médica.

Por todo ello, hoy día, el recto ejercicio profesional no consiste sólo en la

aplicación técnica de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, o en el arte

interpretativo de las pruebas realizadas, sino que también es indispensable asumir un

compromiso moral con el paciente individual y con la sociedad.

El mundo de la salud y la enfermedad plantea cuestiones ineludibles y delicadas

de índole antropológica, sanitaria, social, ética, económica, política, legal y religiosa.

Algunos ejemplos de ello: el dolor, el sufrimiento, la discapacidad y la muerte; los

interrogantes sobre los fines de la medicina, los medios técnicos de que se dispone y los

costes para sufragar las necesidades y expectativas de los pacientes y usurarios, en

muchas ocasiones alimentadas mediante el fenómeno de la medicalización; la verdadera

misión de los profesionales sanitarios en sus respectivos contextos, etc. Las nuevas

metas que ha abierto el progreso de las ciencias, junto a sus posibles aplicaciones

diagnósticas y terapéuticas, tocan los ámbitos más delicados de la vida en su significado

más profundo.

Según el estado de cosas actual, podría resultar peligroso tratar de solucionar

directamente los conflictos éticos y legales concretos de la práctica clínica con el mero

intuicionismo , con toscos prejuicios o desde un marcado subjetivismo moral. Eso no es

19

conveniente ni deseable y, por ello, hay que reflexionar previamente de manera

ordenada a partir de unas bases elementales de fundamentación. Sólo así podrá

entenderse, en su verdadero contexto, que la mayor parte de los asuntos sobre los que

dirimir conductas no se reducen a simples dilemas, sino que alcanzan la categoría de

problemas con múltiples facetas y niveles de decisión.

De todo lo anteriormente dicho, se afirma que la práctica de la medicina se ha

hecho más compleja y subjetiva; que no se tienen respuestas de certeza para toda

condición clínica, que las instituciones y organizaciones sanitarias a veces no se rigen

por criterios de equidad y eficiencia y que, con harta frecuencia, los conflictos morales

que surgen en la atención sanitaria no se analizan con el sosiego debido ni se resuelven

con la prudencia necesaria. Además, un conflicto ético no es un problema técnico mal

planteado o peor resuelto, sino más bien lo contrario. La ética es inherente a la práctica

de una medicina clínica de calidad.

Llegados a este punto, sería clave preguntarnos:

1. ¿Podemos detectar con facilidad los problemas éticos de la

práctica médica cotidiana?.

2. ¿Somos capaces de discernir los valores morales que subyacen o

afloran en los conflictos?.

3. ¿Estaríamos en condiciones de emitir juicios éticos razonables

sobre cuestiones clínicas?.

4. ¿Buscamos el acuerdo tras una deliberación que pondere los

intereses de todas las partes?.

5. ¿Sabemos integrar en las decisiones la racionalidad, las

emociones, los sentimientos y las creencias?.

Ante semejantes incertidumbres , la bioética como disciplina práctica

puede ayudar a tomar decisiones prudentes y a realizar valores, constituyendo

esto una actitud de alta responsabilidad.

La responsabilidad es una condición inexcusable de la naturaleza

humana; por eso, el hombre debe vivir responsablemente, esto es, debe

20

responder y dar razones de sus actos que, por definición, son actos de libre

elección. Debe responder en primer lugar ante uno mismo, ante su conciencia.

La conciencia moral es el juicio de la propia razón sobre la moralidad de las

acciones que realizamos, es el primer tribunal de la razón moral. Pero también,

el ser humano debe rendir cuentas a los demás, es decir, a las personas y a la

sociedad en su conjunto, no sólo porque las pueden exigir sino por las

consecuencias que a otros les puedan afectar.

Los médicos, por el hecho de haber elegido dicha profesión, tienen unas

obligaciones especiales con características algo diferentes de sus obligaciones

generales como ciudadanos o de las obligaciones específicas que se impongan a

sí mismos como individuos particulares. Es más, la sociedad establece unos

mínimos que se refieren a lo que se considera maleficente, es decir , la

ignorancia, la impericia, la negligencia y la imprudencia, pero no a lo que se ha

dado en llamar excelencia.

Así pues asumir una responsabilidad ética implica el permanente respeto

a los principios éticos que rigen el ejercicio de la profesión médica. En este

sentido, se trata de una categoría previa y superior a la responsabilidad jurídica;

ya que, ésta se puede satisfacer con el cumplimiento de las exigencias de

diligencia debida y de los mandatos de las leyes aplicables. Por eso el ethos

profesional debe elevar sus miras y no conformarse con los mínimos de

legalidad, debe orientarse hacia la excelencia.

Prudencia y toma de decisiones:

A Aristóteles le debemos algunas de las más potentes “herramientas

conceptuales” que todavía hoy seguimos utilizando para abordar los problemas

morales. En su introducción a las éticas aristotélicas, Emilio Lledó reflexiona

sobre cómo la fundación del nuevo saber, la ética, lleva consigo la creación de

un nuevo campo semántico, con términos nuevos que responden también a una

nueva sensibilidad, a una nueva concepción de la condición humana.

21

La ética griega se articuló en torno de la idea de virtud. Para Aristóteles,

la virtud es simplemente aquello que hace que cada cosa sea lo que es, es decir,

la excelencia misma de esa cosa, aquella que la hace apta para cumplir con su

función natural. Si lo aplicamos al ser humano, virtud es lo que caracteriza a lo

propio del hombre. Esta condición se expresa a través del “justo medio”, en

griego: mesotes. Se trata de un hábito o cualidad que depende de nuestra

voluntad.

La virtud concierne a todas las actividades humanas y no sólo a las

llamadas morales. La virtud es una cualidad potencial; no se realiza más que

cuando se actúa adecuadamente, puesto que hay que ser entrenado en ella. La

virtud es una cualidad que se adquiere voluntariamente, pero requiere que uno

sea justo, mesurado y razonable. Aristóteles se preguntaba además ¿cuál es el fin

supremo del hombre?. El fin (telos en griego) del hombre es llegar a alcanzar la

felicidad. Pero ¿qué debe hacer el ser humano para conseguir ser feliz?. Es algo

complejo de definir porque cada uno entiende la felicidad a su manera: unos

buscan el placer y otros la riqueza o el honor.

Aristóteles, en la Ética Nicomáquea, compuesta por diez libros, distingue

entre las virtudes “éticas”, propias de las facultades apetitivas originadas por el

hábito y la virtudes “dianoéticas”, propias de la actividad racional, de la

inteligencia, que se pueden desarrollar mediante la enseñanza.

En el libro IV, Aristóteles describe ciertas virtudes éticas que es

necesario poseer: templanza, honradez, magnanimidad, sinceridad. En cambio,

las que él denomina virtudes dianoéticas, propias de la inteligencia, son cinco, y

están descritas en el libro VI:

La ciencia, “exísteme”, que muestra los hechos y nos conduce al

conocimiento de lo universal.

El arte, “tékhene”, cuyo fin es la creación.

La prudencia “phrónesis” que , basada en el buen sentido y la

razón, nos conduce por la vía del bien.

La inteligencia “nous”, detentadora de los conocimientos.

22

La sabiduría, “sophía”, que reúne a la ciencia y a la inteligencia y

que es necesaria para conseguir las más elevadas acciones o reflexiones.

En el libro X aborda el tema de la felicidad suprema. Dentro de las Éticas

normativas, la ética aristotélica tiende a buscar pues el Bien que para los humanos es la

Felicidad. Aristoteles esboza un modelo de vida que nos conduciría a la Felicidad. Este

carácter teleológico (fin) es asumido por los utilitaristas del siglo XIX en el intento de

promover el mayor bien para el mayor número de personas.

La prudencia pues, concebida por Aristóteles como una virtud dianoética, es la

capacidad de la razón de actuar de forma conveniente frente a los bienes humanos; le

compete determinar el “justo medio” en que consisten las virtudes morales. Es definida

como “hábito práctico” verdadera razón de lo que es un bien para el hombre, por ello no

la necesitan ni los animales ni los dioses.

En el campo de la ética, la prudencia es una virtud que ayuda a tomar decisiones

racionales y razonables. Es por tanto muy necesaria en el medio médico-sanitario 10. Se

puede entender también como aquella capacidad de valorar, antes de actuar, los

beneficios y los riesgos de una intervención médica, por ejemplo, prescribir un

medicamento, en cada situación clínica concreta (se trataría por tanto de una virtud

básica para poder alcanzar los principios de beneficencia y no maleficencia ).

¿Se puede ver afectada la prudencia y por tanto los principios de beneficencia y

no maleficencia, por el proceso de medicalización de la vida?.

De una parte, en un esfuerzo por evitar la enfermedad a los pacientes, o intentar

proporcionarles la mayor salud posible, frecuentemente se incurre en la medicalización.

Esto es normal en la mente no escolarizada, que cae sin advertirlo en el sesgo de

benevolencia o de beneficencia, cuando lo asocia a “más es mejor”, pues la creencia le

proyecta una solución simple y equivocada al ignorar que el problema está en un nivel

de más complejidad.

10 De hecho, existe una iniciativa por una Prescripción Prudente, de una amplia difusión y aceptación en todos los blogs de calado médico-farmacéutico, perteneciente a un movimiento surgido de un grupo de profesionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud, independientes, sin patrocinio alguno, cuyo máximo interés es difundir los principios de prescripción prudente, segura o conservadora.

23

De otra parte, las implicaciones médicas del principio de no maleficencia

incluyen, entre ellas también el tener una formación teórica y práctica rigurosa y

actualizada permanentemente para dedicarse al ejercicio profesional, investigar sobre

tratamientos, procedimientos o terapias nuevas para mejorar los ya existentes con objeto

de que sean menos dolorosos o lesivos para los pacientes, avanzar en el tratamiento del

dolor, evitar la medicina defensiva y con ello la multiplicación de procedimientos y / o

tratamientos innecesarios, etc.

Además, como hemos explicado anteriormente, en el propio proceso de

medicalización de la vida cotidiana se constituyen nuevos actores, de tal forma que ya

no solamente intervienen los médicos, sino por ejemplo, también la industria

farmacéutica cuyo objetivo no lo olvidemos es fundamentalmente económico11 y así lo

desarrollan a través de su agresivo marketing, informando o “desinformando” en la

mayoría de los casos a los profesionales, también juegan su papel las asociaciones

profesionales, científicas, organismos transnacionales, la evolución en las relaciones

médico- paciente, la sociedad con sus expectativas de salud prácticamente inalcanzables

etc.

Dentro de la aplicación práctica de estos principios ( beneficencia y no

maleficencia) , se encuentra implícita pues la propia prudencia que es la que nos debe

hacer mantenernos al margen de toda esa información “sesgada”, a favor de los

intereses, ya sean económicos, políticos, del propio paciente, y velar por nuestra

capacidad para poder discernir entre la mejor alternativa terapéutica posible, pudiendo

realizar pues un adecuado balance beneficio/ riesgo en la elección por ejemplo de un

medicamento. No es mi intención poner en duda el valor de los fármacos, pero sí que es

recomendable y prudente, utilizar fuentes independientes de información, como por

ejemplo, a la hora de recetar una innovación terapéutica, recurriendo a bases de datos

de calidad e independientes

A mi juicio, y contestando a la pregunta que nos invita a esta reflexión, creo

firmemente que la prudencia está muy influida en sentido negativo por la

11 Hace treinta años Henry Gadsden, director entonces de la compañía farmacéutica Merck, hizo unos comentarios sorprendentes y en cierto modo candorosos a la revista Fortune. Dijo que su sueño era producir medicamentos para las personas sanas y así vender a todo el mundo. Aquel sueño se ha convertido en el motor de una imparable maquinaria comercial manejada por las industrias más rentables del plantea. https://rapidshare.com/#!download|616p10|2644732188|70075.ZIP|945|R~6250CB932C10A3AEC8CCEF276F3826A1|0|0

24

medicalización de la vida, ya que ésta nos ayuda a perder la capacidad de razón para

actuar de forma conveniente frente a los bienes humanos, nos ayuda a perder la

capacidad pues de tomar decisiones racionales y razonables en este ámbito clínico que

nos atañe y por tanto afectaría de forma directa al cumplimiento de los principios de

beneficencia y no maleficencia anteriormente descritos, a través en muchos casos de la

imprudencia de la propia ignorancia, ignorancia ésta perfectamente dirigida en la

mayoría casos desde intereses puramente políticos y económicos como ya analizaremos

más adelante.

Ahora bien, es cierto que comenzar a practicar la prudencia exige un esfuerzo, es

cuesta arriba, pero su cultivo equilibra la pendiente y acaba proporcionando más

beneficios que sus contrarios: la impulsividad y las ideas prestadas.

Algunos ejemplos de intervenciones “imprudentes” que afectan al principio de

beneficencia y no maleficencia:

Es muy frecuente encontrar situaciones donde nos planteamos a menudo estas

cuestiones éticas, así el Dr. Enrique Gavilán, reflexiona en un artículo titulado

“Ética intervensionista”, sobre la decisión de un comité ético, al aceptar que se

realizasen estudios con mujeres embarazadas consistentes en suministrarles un

aporte extraordinario de yodo, para valorar la mejoría en la función cognitiva de

los niños en desarrollo, en zonas donde no existe una deficiencia establecida a

este mineral, existiendo indicios claros por un lado de que el yodo puede

producir problemas en la mujer embarazada y por otro lado existiendo

evidencias de que sólo en aquellas zonas con una deficiencia severa al yodo

puede existir algún beneficio adicional al desarrollo del feto . Si de lo que se

supone debe velar un comité ético de investigación clínica es, entre otras cosas,

de la seguridad de los pacientes y de evitar problemas derivados de las

intervenciones clínicas a estudio, se preguntaba el Dr. E. Gavilán, ¿qué motiva

entonces la decisión intervensionista del comité?, ¿dónde quedaron los

principios de beneficencia y no maleficencia?, ¿dónde quedó la prudencia en la

toma de las decisiones?.

Es muy interesante también el artículo: “Mercaderes en el Templo: hegemonía

del paradigma bio-comercial en psiquiatría”. J. G. Valdecasas Campelo, donde

el autor propone llevar a cabo una reflexión sobre la influencia de la industria

25

farmacéutica en la psiquiatría a través de una revisión de varios aspectos, entre

ellos: la formación docente y científica que dan y reciben los psiquiatras , así

como sus sesgos, la nosografía psiquiátrica contemporánea y sus próximas

evoluciones según anuncia ya el DSM-V ( Manual Diagnóstico y Estadístico de

los trastornos Mentales, edición V) el cual de forma imprudente a mi entender,

influirá sin dudas en la toma de decisiones médicas y por tanto en la salud de los

pacientes.

El autor llama la atención sobre como una parte sustancial de los recursos

económicos que la industria dedica a ensayos clínicos y por tanto a la investigación

científica, no son otra cosa que campañas de marketing apenas disimuladas. Estos

ensayos clínicos, remunerados, metodológicamente pobres y de dudosa ejecución, luego

son esgrimidos para justificar supuestas eficacias y tolerancias, aparte de lograr inducir

la prescripción de un determinado producto. También hace referencia al próximo

Manual de Diagnóstico antes mencionado, donde subraya , la existencia de nuevos

diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes entre la población general

(especialmente después del marketing de una siempre alerta industria farmacéutica), así

como umbrales diagnósticos más bajos para muchos trastornos ya existentes que podrían

crear decenas de millones de falsos positivos, exacerbando los problemas creados por un

ya demasiado inclusivo DSM-IV. Excesivos tratamientos masivos con medicaciones

innecesarias, caras y a menudo dañinas. Los nuevos diagnósticos problemáticos son : el

síndrome de riesgo de psicosis ( con un 70-75% de falsos positivos), el trastorno mixto

de ansiedad depresiva, el trastorno cognitivo menor ( ¿la vejez?), el trastorno por

atracones ( bastaría una vez a la semana durante tres meses), trastorno disfuncional del

carácter con disforia ( ¿el mal carácter?), las adiciones conductuales (que podrían incluir

por ejemplo el juego patológico o bien adiciones no especificadas, como adición a

comprar, a internet, a los videojuegos...). En lo referente a umbrales más bajos para

categorías ya existentes, ocurre para el trastorno de déficit de atención con o sin

hiperactividad, el trastorno de adicción, el trastorno del espectro del autismo , etc.

Coincidiendo con Richard J. Roberts, Premio Nobel de Medicina, sobre la

afirmación: “ el fármaco que cura del todo no es rentable”, es obvio que uno de los

grandes problemas que tiene actualmente la investigación médica en nuestro medio, se

basa en que ésta no debería depender tan sólo de su rentabilidad económica, ya que los

que es bueno para los dividendos de las empresas, no siempre es bueno para las

26

personas . Es habitual que las farmacéuticas, por ejemplo, estén interesadas en líneas de

investigación no para curar sino sólo para cronificar dolencias con medicamentos

cronificadores mucho más rentables que los que curan del todo y de una vez para

siempre. De esta forma, se abren líneas de investigación, para sacar nuevos productos al

mercado, a través de intensos estudios y /o ensayos clínicos de investigación, donde se

incluyen a personas y cuyo fin básico, probablemente no es la mejora de la salud, sino

más bien la cronicificación de un proceso existente, para el que además ya existe un

amplio arsenal terapéutico previo igual o en la mayoría de los casos más eficiente y

seguro que el de la investigación, o bien, medicalizar procesos puramente fisiológicos.

Deontología y código deontológico:

Para Kant se trata de un hecho indiscutible que el hombre se sienta responsable

de sus actos y que posea conciencia de su deber. Ahora bien, esa conciencia exige el

territorio de la libertad, es decir , suponer que el ser humano es un sujeto libre.

En la primera parte de su libro: “Fundamentación de la metafísica de las

costumbres”, comienza diciendo que lo único absolutamente bueno es “una buena

voluntad”. La buena voluntad funda el valor moral de una acción. Actuar moralmente es

actuar por deber. Kant entiende que los seres humanos son seres racionales. Las

personas poseen una “razón teórica”, que utilizan para realizar complejas operaciones

mentales como las matemáticas o la lógica. Pero, al mismo tiempo, los seres humanos

también poseen una “ razón práctica” al servicio de su buena voluntad. Esa buena

voluntad es el motivo que produce nuestra determinación de ser buenas personas y

nuestra razón práctica nos ayuda a conseguirlo.

El deber es, por tanto, la necesidad de realizar una acción únicamente por respeto

a la ley moral. Pero ¿en qué consiste la ley?. En su aspecto formal es la universalidad: “

Yo no debo obrar más que del modo que pueda querer que mi máxima se convierta en

una ley universal”. Kant entiende que una norma que debe aspirar a la universalidad, ha

de ser válida para todo el mundo.

Las leyes rigen la naturaleza, pero los principios rigen nuestra voluntad: “ En la

naturaleza cada cosa actúa siguiendo ciertas leyes; sólo un ser racional posee la facultad

de obrar por la representación de las leyes, esto es, por principios, pues posee una

27

voluntad: por eso, la voluntad no es otra cosa que la razón práctica y obedece a

mandatos o imperativos”.

Los imperativos para Kant, pueden ser categóricos o hipotéticos: “ si A entonces

B”: imperativo hipotético, pero si la acción es representada como buena en sí, entonces

el imperativo es categórico.

Por tanto la ley no se nos deja representar más que bajo la forma de un

imperativo: el imperativo categórico, puesto que ordena de forma incondicional. Dicho

imperativo es el elemento constitutivo fundamental de la condición de seres racionales.

Desde el punto de vista kantiano, actuar éticamente no significa otra cosa que actuar

racionalmente.

Esta visión no es nueva porque se inserta en la tradición griega clásica, en el

sentido de que los filósofos griegos daban por supuesto que un ser racional no puede

hacer en cada momento lo que le venga en gana, debe evaluar las repercusiones

individuales y colectivas de sus acciones a través de la razón.

La cuestión, por tanto, es como sigue: “ obra de tal manera que puedas desear

que el motivo que te ha llevado a obrar se convierta en una ley universal”. Es decir, yo

como sujeto siento la obligación de que la máxima de mi acción coincida con una ley

que sea válida para todos. Por ejemplo, si robar está mal para mí, entonces robar está

mal para todos. Cuando uno miente, desde la concepción Kantiana, está ofendiendo a la

humanidad entera.

En la ética de Kant, la persona tiene valor y dignidad, y no solamente un precio,

como las cosas materiales. Todo hombre pues, posee un valor en sí mismo y no según

sus circunstancias particulares. Tomar al ser humano como un medio y no como un fin

le parece a Kant algo profundamente inmoral. En ello está el fundamento o principio de

la dignidad humana. Nadie debe ser tratado como una cosa al servicio de las

necesidades o intereses de los demás. Por tanto, todo ser humano debe ser tratado

siempre como un fin en sí mismo y nunca exclusivamente como un medio.

Si el hombre actúa por puro respeto al deber y no obedece a otra ley que la que le

dicta su conciencia moral, él es su propio legislador, es decir, es un ser autónomo. En la

conciencia moral del hombre, Kant descubre, no el territorio del ser, sino del deber ser,

y con ello el de la obligación. A diferencia de los animales que básicamente se guían por

28

su instinto, el hombre se enfrenta continuamente a la pregunta ¿qué debo hacer?. Kant

entiende que un ser que duda antes de realizar una determinada acción, un ser que se

pregunta a sí mismo qué debo hacer, es un ser que lleva el principio de la moral en su

interior.

La ética Kantiana es pues, formal y autónoma. Formal, porque tiene que postular

un deber para todos los seres humanos, independientemente de su situación personal y

cualquiera que sea su contenido concreto y autónoma, en contraposición a las leyes

heterónomas, en las cuales la conciencia moral viene dictada desde fuera, desde el

mundo exterior. Por ejemplo, una moral ejercida únicamente por criterios religiosos

sería heterónoma o, más aún, teónoma ( ley dictada por Dios), pero no podríamos

considerarla como autónoma.

El hecho de que los principios kantianos sean formales, es decir, que carezcan de

contenidos concretos, nos lleva a pensar que los problemas no se resuelven porque no se

prescribe nada concreto, sino que lo único que nos ofrecen son unas pautas generales y

algo abstractas. Además Kant atribuyó a la racionalidad humana una perfección que no

existe realmente, todos sabemos que ningún ser humano posee de facto una razón pura.

Los seres racionales kantianos actúan fundamentalmente por respeto a la ley moral y

forman un reino espiritual de fines; la cuestión es que tales seres y tal reino no existen

en la vida real, son sólo una situación ideal de la mente, por supuesto de la mente de

Kant.

Victoria Camps, en su obra “La voluntad de vivir (2005)”, nos previene, de que

“uno de los defectos de la filosofía moral kantiana, y quizás de toda filosofía moral

moderna, es ese reduccionismo hacia un principio o axioma último: la universalidad o

la dignidad de la persona, desde el cual se pretende explicarlo y comprenderlo todo.

Una tendencia filosófica ancestral que marca el fracaso de la filosofía como disciplina

práctica aplicada. Si entendemos que la bioética es una forma de lo que hoy se llama

ética aplicada, algo habrá que hacer para corregir ese vicio filosófico secular”.

La ética de Kant es, entonces, una ética de convicciones. Cree que los seres

humanos poseemos una convicción racional interna que él denomina imperativo

categórico y que nos rige de forma incondicional. Es, pues , una ética prescriptiva, que

ordena y manda, que juzga la acción del sujeto desde sus motivos e intenciones. La

persona es básicamente un sujeto de deberes y derechos, autónomo e independiente.

29

En ocasiones Kant es considerado como el fundador explícito de la teoría moral

conocida como deontologismo, o sea, de actuar moralmente según unos deberes

deducidos racionalmente. Se entiende que una acción moral es aquella que se hace

básicamente por sentido del deber, más que siguiendo nuestras apetencias o haciendo

aquello que más nos gustaría. Es lo opuesto al utilitarismo y a concebir la moral como

estrategia.

El deontologismo defiende que algo es bueno porque debe hacerse; por el

contrario, el utilitarismo, la principal doctrina opuesta y sin embargo complementaria al

deontologismo, afirma que algo debe hacerse porque es bueno. El deontologismo se

funda en unos principios que considera deberes que hay que cumplir y sólo lo que se

realiza según tales deberes es intrínsecamente bueno.

Desde que el filósofo utilitarista Jeremy Beham recurrió al término deontología,

ha sido actitud corriente no considerarla como una disciplina estrictamente normativa,

sino como una disciplina descriptiva y empírica cuyo fin es la descripción de los deberes

que han de cumplirse en determinadas circunstancias sociales, y muy especialmente,

dentro de una profesión determinada.

Por tanto, un código deontológico (del deber) es aquel conjunto de reglas que se

dan los miembros de una profesión para regular su práctica. Contienen el conjunto de

normas que orientan la buena praxis profesional, incluido en lo que se refiere a los

posibles clientes, usuarios, pacientes etc.

Venidos a este punto, donde hemos analizado la trayectoria evolutiva desde el

punto de vista del deber como moral en la filosofía kantiana, hasta llegar a la

deontología, nos podemos preguntar: ¿qué lugar ocuparía pues la medicalización de la

vida inducida en muchos casos desde algunas sociedades científicas) 12 o agrupaciones

profesionales, así como desde la industria farmacéutica?; ¿ verdaderamente sus acciones

se basan en el deber... o más bien aplican una teoría en principio puramente utilitarista

12 Limitaciones de las recomendaciones de Sociedades Científicas y grupos de expertos , vienen dada por dos razones: en primer lugar la falta de evidencias que sostengan las actuaciones en todas las situaciones a las que se deban enfrentar los clínicos, y en segundo lugar, en ocasiones, las Sociedades Científicas y los grupos de expertos, cuyo importante papel está fuera de discusión, ven limitada su capacidad por las relaciones existentes, económicas y no económicas, con las Instituciones o con la Industria farmacéutica, y ello puede ocasionar sesgos en sus recomendaciones. Revista Clínica de Medicina de Familiaversao impressa ISNN 1699-695. Artículo especial: Medicalización de la vida.

30

que va hacia una ética de resultados o ética del éxito: ética de la responsabilidad vs ética

de la intención o convicción, con el riesgo que eso podría implicar?.

Max Weber plantea en su libro “La política como vocación o como profesión”

otra nueva categorización de la ética, la ética de la intención o de la convicción frente a

la ética de la responsabilidad. La primera la asimila a la ética Kantiana o a la que se

expresa en el sermón de la Montaña del Evangelio, las cuáles según Weber, se moverían

sólo por principios incondicionados, con independencia de los resultados derivados de

su actuación, es decir, sin entrar en un cálculo de las consecuencias derivadas de su

acción, conforme al lema: “obra bien y deja el resultado en manos de Dios”. Por el

contrario, la ética de la responsabilidad atenta a las consecuencias previsibles y / o

laterales y no deseadas de su acción. Para los utilitaristas, no se pueden ni ver ni medir

los motivos de las personas, pero sí las consecuencias que acarrean sus acciones. Esa es

la razón por la cual también se conoce al utilitarismo como “consecuencialismo”, “ ética

de los resultados” o “ ética del éxito”. Por tanto los motivos carecen de importancia,

sólo cuentan las acciones y sus consecuencias.

El filósofo Helvecio (1715-1771) consideraba que la vida de todo ser humano

está dominada por dos impulsos: el deseo de felicidad y la voluntad permanentemente

de evitar el dolor, y esto es así hasta tal punto que dirigir la sociedad consiste

fundamentalmente en tener en cuenta tales impulsos. Bajo esta perspectiva podemos

valorar la obra de Bentham y de Mill.

Jeremy Bentham en su “ Introducción a los principios de la moral y de la

legislación. 1979”, obra fundamental en el desarrollo intelectual del utilitarismo,

defiende que siendo el bienestar , entendido como la felicidad, el fin último del ser

humano, la búsqueda del placer y la eliminación del dolor constituyen los motivos

principales de sus acciones. Inevitablemente, la naturaleza nos ha colocado bajo el

dominio de dos maestros soberanos: el placer y el dolor. El objetivo moral de Bentham

es lograr “The greatest happiness of the greatest number; (la máxima felicidad para el

mayor número de personas).En tanto que liberales y demócratas, los utilitaristas parten

del criterio del bienestar de la mayoría.

En su ensayo “ Sobre la libertad (1859)”, Stuart Mill, discípulo de Bentham,

muestra su preocupación por la llamada “ tiranía de la mayoría”, porque el utilitarismo,

en algunas circunstancias, no garantiza los derechos de las minorías.

31

La ética de la responsabilidad puede deslizar al político / dirigente/ agente

influyente / asociaciones científicas etc.. por la peligrosa pendiente del mal, pues, “

ninguna ética del mundo puede eludir el hecho de que para conseguir fines buenos hay

que contar en muchos casos con medios moralmente dudosos, o al menos peligrosos, y

con la posibilidad e incluso la probabilidad de consecuencias laterales moralmente

malas...” ( Weber, 1967).

En los códigos deontológicos de todas estas asociaciones científicas, se debería

definir claramente, a mi juicio, qué mejoras se persiguen con las innovaciones

tecnológicas recomendadas, si verdaderamente éstas suponen un avance para nuestra

salud, si verdaderamente suponen auténticos progresos biomédicos para conseguir un

bien material y moral, o por el contrario, sólo son una cuestión meramente económica,

de obtención de beneficios económicos ,de poder, de repercusión social, etc... si

verdaderamente consideran al hombre como un fin o por el contrario sólo como un

medio. En muchos casos, la investigación y por tanto la “innovación tecnológica” en la

industria farmacéutica está guiada más que por criterios de salud, por criterios

puramente económicos, tal es el caso muy frecuente por ejemplo, de la puesta en

marcha en el mercado de nuevos fármacos ( fármacos me-too) 13 que no aportan ninguna

ventaja frente al arsenal terapéutico existente, siendo mucho más caros, menos

eficientes, de seguridad menos certera, pero siendo no obstante recomendados en

numerosas ocasiones por las sociedades científicas.

En este escenario descrito, podemos reflexionar si estas sociedades científicas ,

de amplia repercusión no nos olvidemos en el mundo científico-médico, y por tanto en

el mundo de la salud, aplican en sus códigos deontológicos los principios básicos de

beneficencia y de no maleficencia, al llevar a cabo, por ejemplo, recomendaciones

fármaco-terapéuticas de esta índole, o bien por el contrario, se ven influenciadas

13 Los medicamentos “me too” son fármacos estructuralmente muy similares a otros ya conocidos, únicamente diferenciados por variaciones farmacológicas menores. Estas pequeñas variaciones en muchas ocasiones no suponen una mejora terapéutica, sin embargo permiten a la industria farmacéutica vender nuevos fármacos a precios mayores a los pre-existentes sin arriesgar demasiado y ampliar el tiempo de las patentes. Los me-too, están dirigidos al 10% de la población mundial, es decir, a los países desarrollados que pueden permitírselos. Por el contrario, la población restante se ve asolada por enfermedades como el SIDA, Malaria o Tuberculosis y no disponen ni de los medicamentos adecuados ni de los recursos necesarios para poder investigar y desarrollar nuevos medicamentos. Las empresas farmacéuticas prefieren obtener más beneficios desarrollando estas versiones poco innovadoras que les son más rentables aunque no supongan un avance médico. (Farmacritix: por una medicina Ética y Transparente).

32

básicamente por este fenómeno de la medicalización de la vida, sumidas en el más puro

utilitarismo.

PRINCIPIO DE AUTONOMÍA:

En relación a este principio básico de la bioética, son varias las cuestiones que

serían convenientes abordar, todas ellas relacionadas con el eje central de este trabajo:

“la medicalización de la vida”:

¿Podría influir la medicalización de la vida en la propia

autonomía del paciente?.

¿Podríamos afirmar que es el propio paciente dueño de su

salud?.

¿Cómo influye la medicalización de la vida en la

información del paciente, en sus expectativas y en la relación médico –

paciente y desde aquí en el consentimiento informado?.

No es fácil responder adecuadamente a tales cuestiones, debido entre otras

causas a la elevada complejidad que afecta al tema que nos ocupa. Intentaremos exponer

algunas reflexiones, más que rotundas respuestas, partiendo del origen y evolución del

propio principio de autonomía.

La autonomía es un término introducido por Kant en ética. Etimológicamente

significa la capacidad que tiene el sujeto de darse así mismo leyes. Se trata de una ley

propia, distinta de otras leyes, pero no forzosamente incompatible con ellas. El eje de la

autonomía de la ley moral lo constituye, según Kant, la autonomía de la voluntad y en

ella se fundamenta el imperativo categórico, del cual ya hemos hablado anteriormente.

La autonomía de la voluntad es “el principio supremo de la moralidad ”.La

heteronomía de la voluntad, cuando la ley procede de fuera de uno mismo, es la fuente

de todos los principios no auténticos de la voluntad. Cuando la voluntad no es

autónoma, no puede darse a sí misma la ley.

En ética kantiana el término autonomía posee un sentido formal, lo que significa

que las normas morales le vienen impuestas al ser humano por su propia razón y no por

ninguna otra instancia ajena a él. La moral, en suma, forma parte de nuestra libertad. No

33

puede existir responsabilidad moral si las acciones de los seres no son voluntarias y

libres. En la actualidad, entendemos que la libertad se funda en la autonomía, es decir,

en la capacidad para decidir por nosotros mismos.

La autonomía es uno de los principios fundamentales de la bioética. En esta

disciplina la autonomía significa respeto por las decisiones y por la voluntad del

paciente hasta el punto de aceptar que pueda llegar a rechazar un tratamiento

determinado. El procedimiento que protege la autonomía del paciente es el

consentimiento informado, por el que después de recibir la correspondiente información,

el paciente consiente una determinada acción en su propio cuerpo, del cual es dueño y

soberano y como testimonio de ello, firma el documento específico.

Es una realidad que el consentimiento informado ha suscitado un verdadero

interés por llevarse a la práctica asistencial diaria, generado en su mayor parte por las

administraciones sanitarias más que por los propios profesionales, y se ha centrado

sobre todo en cuestiones legales; sin embargo, lo deseable sería que las

administraciones, los sanitarios y las organizaciones profesionales se avinieran a

profundizar en lo que significa en realidad el consentimiento informado para la práctica

clínica. Esto supone superar planteamientos legalistas y corporativistas para avanzar

hacia un terreno más inexplorado pero más integrador e interesante: el de los

comportamientos éticos que exigen unas relaciones sanitarias de calidad. En este sentido

podemos considerar al consentimiento informado como un parámetro de medición de la

calidad ética de estas relaciones y, por tanto, de la calidad de la actividad asistencial e

investigadora.

Esta dimensión ética del consentimiento informado genera cierto malestar entre

los sanitarios por lo que dificulta la capacidad para comprender y asumir los cambios

que se han producido en el sustrato ético y legal de las relaciones sanitarias. El

consentimiento informado, al sugerir la necesidad de que el sanitario informe a los

pacientes competentes de la naturaleza, objetivos, riesgos y beneficios de los

procedimientos diagnósticos y terapéuticos que estima convenientes para su caso, para

luego permitir que tomen decisiones libremente respecto a lo que es más conveniente

para ellos realizar, está introduciendo pues una alteración más que considerable en la

práctica habitual de los profesionales sanitarios.

34

La mayoría de nuestros sanitarios en ejercicio, se encuentran aún influidos por el

referente del comportamiento ético correcto basado en el paternalismo tradicional, ya

que no fue hasta mediados de la década de los 80 cuando se inicia el proceso de

transformación de la estructura teórica de las relaciones sanitarias.

La aprobación de la primera Carta de Derechos de los Pacientes en el artículo 10

de la Ley General de Sanidad, supone un punto de partida señalado. La reflexión

bioética iniciada en buena medida por algunos sectores, cobra también por esas fechas

una relevancia progresivamente mayor, abriéndose a planteamientos cada vez más

pluralistas y “laicos”. Incluso los defensores de la clásica “deontología médica” parecen

abrirse tímidamente a este tipo de consideraciones. Por otra parte, los ciudadanos van

siendo progresivamente conscientes de sus derechos como tales, ya legalmente

reconocidos, y por tanto también de sus derechos como pacientes, también refrendados

legalmente.

Información- formación al paciente: algunas

proposiciones sobre el proceso de la información clínica y el

consentimiento informado:

La visión médica, excesivamente biologicista a veces, no ha sido preparada para

analizar el contexto de la enfermedad; y al ser inevitable tener que manipularlo, se

escuda en una rutina que le evite un estado de alerta continua. Basándose en el único

valor del beneficio del enfermo (en una beneficencia) que su ciencia definirá ( en

muchos casos dichas definiciones vienen establecidas sin evidencia científica suficiente)

cree tener asegurada una buena praxis general, y supone que en los casos poco comunes

vendrá en su auxilio un sobrevalorado sentido común. Ya Hipócrates señalaba el peligro

que entraña confundir conocimiento (logos) y opinión (doxa), y cómo esta última puede

llevar a menudo al error. Sin el conocimiento suficiente, la beneficencia puede quedar

en mera benevolencia, y el sentido común en referencia a pautas poco racionales. Sólo

un nuevo hábito de reflexión entre clínicos sobre las necesidades reales del enfermo

puede evitarnos vicios más o menos extendidos que tienen su origen en la falta de

comprensión. Este nuevo hábito debería comenzar por extender la curiosidad

(indispensable en una mentalidad científica) hacia:

35

a) Las bases radicales de la relación clínica: las que, a pesar de los

cambios que puedan surgir, no pueden alterarse demasiado sin destruir las

raíces de la frágil relación.

b) La complejidad que supone la adaptación a una evolución, que en

muchos aspectos, es inevitable y deseable.

c) Los referentes culturales, muy resistentes frente a importaciones

miméticas forzadas y demasiado bruscas.

Este sería un punto de partida de análisis racional. En primer lugar asumiendo

que en la raíz de toda actividad clínica están siempre las necesidades de un enfermo

concreto, siempre portador de una entidad nosológica a la que pretendemos

aproximarnos científicamente, pero que al mismo tiempo es una persona que debe

incorporarla a veces dolorosamente y llevarla consigo hasta su resolución, que quizá

será la muerte. La necesidad del enfermo, por tanto, no es nunca solamente de ayuda

técnica, sino que abarca también la de conocer, contener y saber vivir, a su modo, su

nuevo problema. La comunicación entre médico y enfermo debería facilitar esta

integración, y la información es un vehículo importante para ello (antes, hay que

recordarlo, de que sea visto como derecho del usuario). De modo que será buena si

cumple este objetivo y mala si por defecto, exceso, contenido o forma inadecuada, lo

dificulta.

Así pues, la adecuación prudente a cada enfermo es necesaria.

Se precisa en estos aspectos, desarrollar colectivamente un esfuerzo teórico

sobre la complejidad de la realidad , si es que queremos comprender nuestra acción

cotidiana y con los problemas por los que , querámoslo o no, debemos transitar.

Una de las complejidades es la de cómo, en una sanidad más generalizada y

equitativa, y ante decisiones más protocolizadas, se requiere en cambio una mayor

personalización que antes, en cuanto a la información.

Enumerar unos puntos de partida y unos límites sobre información clínica

puede servir de base para el análisis:

36

La necesidad de ayuda que tiene el enfermo es la que justifica la medicina, no

sólo la práctica asistencial sino también el conocimiento científico y la estructura

sanitaria, por sofisticaciones a las que hayamos podido llegar.

En cuanto a la información, las variaciones individuales son tantas que

solamente cabe hablar de necesidades de cada enfermo en concreto. Por tanto son ellas,

y no las generalidades, las que deben conformar , en última instancia, la cantidad, el

ritmo , los límites y la forma del proceso informativo. Debe entenderse la información

como un proceso, no como un acto clínico aislado, aunque sea repetido; proceso

evolutivo en el que puede madurar la capacidad del enfermo a ser informado y del

médico a orientarse.

El enfermo necesita integrar la información en su mundo frágil e inestable ( con

su biografía, sus proyectos, y también sus barreras, su particular forma de aproximarse a

la realidad), y ello implica miedo a destruirlo. Este miedo y esta dificultad de

integración explican la cautela imprescindible en este proceso que, a veces, ni el médico

ni el enfermo saben hasta dónde va a llegar. La información debe verse pues como una

intromisión. Claro está que también lo ha sido la enfermedad, y de ahí la legitimidad

para llevarla a cabo. Pero sólo viéndola así se adoptará la prudencia necesaria ante lo

que en definitiva es ( aunque sea verbal) una actuación médica, que puede resultar

benefactora pero también iatrogénica (el médico puede dañar con ella). Así pues , más

vale pecar de cautela que de precipitación.

El “deber prima facie” en la información es el respeto a cada persona tal como

es; y se materializa con la lealtad a sus necesidades individuales. Para conocer las

necesidades del enfermo, el profesional, antes de informar debe informarse. Y para

hacerlo, debe emprender un diálogo dirigido al descubrimiento: debe descubrir lo que

hay, y ayudar a hacerlo, antes que introducir (imponer) información. Es decir, debe ser

más socrático (más mayéutica) que pedagógico, escuchando más que hablando,

propiciando el diálogo sin rehuir el silencio atento y el lenguaje no verbal.

Se trata de llegar a dar la sensación al enfermo de que nuestro conocimiento lo

tiene a su disposición, sin que exista por nuestra parte ninguna reticencia, ni tampoco

ninguna compulsión, a dárselo; y de que tendrá ocasiones para plantear sus preguntas.

La pregunta, ya sea espontánea o evocada por la competencia profesional, es la clave

que abre otras puertas y que favorece la progresión. Y su ausencia o detención es un

37

límite. El profesional debe contener lo que se le vierte para elaborarlo por su cuenta, sin

respuestas rápidas. Debe distinguir, por ejemplo, el acercamiento a la verdad de la

angustia, expresada a veces en forma de pregunta ansiosa. En definitiva, el enfermo

debe poder escoger de alguna manera el ritmo y el límite de su descubrimiento, y el

médico, siempre detrás de él, sin querer adelantarse, adaptar la cantidad y la forma de la

información en cada momento. Claro está que es mejor que el enfermo avance al

máximo en su aceptación de la realidad. Pero debe comprender que los temores y

algunas ilusiones también forman parte de una realidad respetable.

Para un buen proceso de información hace falta espacio digno y tiempo

suficiente , sería necesario cuidar el contexto para le bien del enfermo.

Por otra parte, entre los miembros del equipo asistencial conviene que haya una

comunicación fluida, pero debería coexistir con una personalización ineludible entre el

enfermo y un facultativo, el que dirige el proceso de información. El personal de

enfermería detecta , con su asiduidad y dedicación al cuidado, necesidades no cubiertas

(ni descubiertas), preguntas no formuladas y ecos que escapan al médico. Debería

conocer la gradación del proceso informativo y participar en él, discutiendo los

requisitos de cualquier decisión: la libertad, la competencia y la idoneidad de la

información previa.

La familia en nuestra cultura es un agente importante que acostumbra a reclamar

para sí el consentimiento informado real y que puede negárselo al propio enfermo,

intentando sustituirle al ejercer sobre él un paternalismo puro y duro. No es raro que

bloquee el descubrimiento mutuo que intentaban médico y enfermo. Es un tanto

compresible que la familia tenga miedo a las consecuencias de la información , que

deberá arrostrar quizás en solitario. Por tanto mitigará los impedimentos cuanto más

implicado y dispuesto vea al médico en el proceso, y cuando compruebe la confianza

creciente del enfermo en él. En este contexto el buen médico debe prever y tratar

también la angustia de la familia, su duelo, su sensación de culpabilidad y el miedo a su

ineptitud; y proponerse como ayuda , dispuesto a profundizar o a detener el proceso

según las necesidades de cada momento, aunque puede ser necesario hacerle ver a la

familia que el agente primordial del proceso informativo es el enfermo, y que es a él a

quien corresponde la decisión autónoma , a su manera. Lo cierto, es que habitualmente ,

y con la connivencia del propio enfermo, la información a la familia no puede obviarse

38

en nuestra cultura; y su ritmo , límites, contenido y forma casi siempre deben ser

distintos a los del enfermo.

El consentimiento informado escrito, prescriptivo antes de cualquier

intervención, debería no interferir todo este proceso aquí esbozado. Es más, debería

verse como una ocasión imprescindible para mejorarlo , para que cada enfermo tenga la

oportunidad de manifestar su necesidad personal de información y su personal voluntad

de decisión. Para el profesional es además una ocasión de calibrar si el proceso seguido

hasta entonces ha sido el adecuado o debe corregirse.

Cada profesional debería esforzarse en articular formas de adecuación entre la

ley y la realidad de su entorno que fueran respetuosas con ambas, es posible y necesario.

En cambio, su implantación irreflexiva puede ser un paso más en el camino, siempre

miope y destructivo, hacia la medicina defensiva, en la que, definitoriamente, no se

valoran lo suficiente las necesidades de cada cual y se confunden los deberes.

No debe evitarse el análisis de la complejidad real que conlleva el enfermar y

que el médico debería intentar entender más para atender mejor. Debería intentar

conocer los pliegues de la complicación para poder escoger una adecuada explicación en

cada caso; salvo que, para hacerlo de verdad, debe decidirse por una implicación,

valiente y respetuosa a la vez, en el proceso de convivencia de cada enfermo con su

enfermedad y de adecuación a las necesidades que van emergiendo.

Libertad y autonomía del paciente en relación a su salud.

¿ Influye la medicalización de la vida en la autonomía del paciente?.

Es en cierto modo sorprendente, y sintomático, que el problema de la

información aparezca poco tratado en las revistas clínicas siendo , como es, de una

importancia nuclear en la práctica asistencial tal y como acabamos de comentar. Es

sorprendente porque el médico sabe que muchas de las manifestaciones de descontento

de sus enfermos tienen allí su origen. Pero a pesar de ello, se resiste a verlo como

problema, es decir, como cuestión a resolver; a lo sumo lo ve como una expresión de la

turbulencia que incontrolables factores externos introducen en la relación clínica, a los

que debe irse acostumbrando individual y resignadamente. No está falto de razón, en

parte, ya que mucho de esos factores externos tienen una influencia vital, siendo uno de

ellos el propio proceso de medicalización de la vida, donde la información médica

39

fluye a través de numerosos medios llegando al paciente de distinta forma e intensidad,

y creando en él unas expectativas respecto a su salud, que complican a su vez la

información que el médico debe aportar para poner orden, o aclarar dichas expectativas.

Esta sería una primera vertiente de influencia, diríamos exterior ( a la relación

médico-paciente), que la medicalización realiza en el paciente, y que afecta sobre

manera a la relación asistencial, al proceso de información-comunicación que hemos

descrito anteriormente y por tanto, de forma indirecta a la propia autonomía del

paciente a la hora de tomar una decisión sobre su salud o sobre su enfermedad.

Otra segunda vertiente, se basa en la propia información que el médico

transmite desde sus conocimientos científicos-técnicos al paciente, dicha información

puede verse influenciada a veces también como explicamos anteriormente por el

proceso de medicalización , a través de la cual, es el propio profesional el que

medicaliza estados fisiológicos de la vida cotidiana ( vertiente interna, en el seno de la

relación médico-paciente), estableciendo unas pautas de trabajo que el paciente puede

asumir con gusto, influenciado igualmente por el mismo proceso, y que a su vez éste

exigiría de cualquier otro profesional sanitario cerrándose el círculo, y volviendo a la

citada primera vertiente externa ( es el típico ejemplo: “ Doctor, su compañero en una

consulta anterior me recetó un medicamento, ¿por qué usted no?”).

Este proceso informativo complejo, eje principal de la relación médico-paciente,

al estar influenciado a su vez por la medicalización, atenta a mi entender al principio de

autonomía del paciente por someterlo a un proceso de “esclavitud informativa”, ya que

la autonomía establece para que se lleve a cabo de una forma eficaz y coherente, que se

precise de información veraz, completa y comprensible, que lleve al paciente a una toma

de decisiones racional , centrada en sus necesidades y en sus propias y reales

expectativas.

¿ Es el paciente verdaderamente libre en lo que a su salud se refiere?.

En relación a esta segunda cuestión planteada sobre si es el paciente

verdaderamente libre, cabría preguntarnos cómo afectaría la medicalización de la vida

a las libertades de los ciudadanos, y así determinar pues el grado de libertad real ( y

autonomía) que cada uno de nosotros tendríamos en torno a nuestra salud.

40

Es raro pues, que todas las libertades se pierdan de repente, escribió David

Hume. Cuando el poder del Estado invade la libertad en nombre de la “salud”, son

muchos los que no ven ni siquiera la amenaza, puesto que en lenguaje cotidiano la

“salud” no está asociada con la esclavitud. Esto hace que la estrategia de conquista del

poder a través de la salud sea más efectiva. Dado que las reglas del juego del poder

siempre están a favor de la autoridad y no de los individuos, es necesaria una vigilancia

constante frente a las renovadas amenazas contra la libertad.

Los defensores de una legislación paternalista establecen diferencias entre la

“libertad positiva” y la “libertad negativa” para rechazar los argumentos en defensa de la

autonomía. Así, Muir Gray y Charles Fletcher postulan que “la debilidad de los

argumentos de Stuart Mill nace de su propia incapacidad para definir con precisión el

concepto de libertad, que en su caso es puramente negativo. Estos autores defienden

que “ la libertad positiva” es mucho más importante, ya que sirve para decidir el grado

de libertad “negativa” que cada individuo debe tener y utilizan este argumento para

preconizar, por ejemplo, la prevención del cáncer a través de medidas legislativas. En la

retórica de las campañas de promoción de la salud, la “salud positiva” es una

reminiscencia de la “libertad positiva”. Algunos ejemplos de “libertad negativa”

atribuidos a Mill serían la libertad de fumar cannabis o de comprar cigarrillos o bebidas

alcohólicas sin pagar impuestos sobreañadidos. Estos ejemplos banales han servido

para caricaturizar a Mill como un libertino que predicaba el amor libre y que entendía la

libertad como una licencia en lugar de como una forma de autonomía y defensa frente a

la coerción.

Las ideas de Isaiah Berlin también han sido malinterpretadas por Gray y

Fletcher. Aunque Berlin distingue entre libertad positiva y negativa, lo hace en un

sentido más profundo, tratando de responder a las preguntas: ¿quién me gobierna?, y

¿hasta dónde me gobierna?. La primera pregunta tiene que ver con las garantías de la

democracia y la segunda con los límites del poder. Según Berlin:

“Cualquier concepto puede pervertirse y convertirse en su contrario. Hoy día es difícil

calificar al individualismo ultra-liberal como una fuerza creciente; por el contrario, la

retórica de la “libertad positiva”, al menos en su forma distorsionada, es cada vez más

evidente y está sirviendo para enmascarar el despotismo bajo las invocaciones de una

mayor libertad, tanto en los países capitalistas como en los anticapitalistas.... Por

41

consiguiente, creo que es más urgente desenmascarar las aberraciones de la libertad

positiva que las de su hermana negativa...”.

Mill describe la “individualidad” como uno de los elementos del bienestar, como

la libertad de cada cual para actuar en función de sus opiniones:

“Para ponerlas en práctica sin ser obstaculizados física o mentalmente por el resto,

mientras uno se responsabilice de las consecuencias. Por supuesto, esta última

condición es indispensable... ..Para cualquier persona con un nivel razonable de

sentido común y experiencia, su forma de vivir será la mejor, no porque en sí misma lo

sea, sino porque es la suya”.

La “individualidad de Mill es un sinónimo tanto de libertad como de

independencia, y quizás podría incluirse dentro del concepto de “autonomía”.

Para los” utilitaristas” de la promoción de la salud, la tendencia extremadamente

marcada en las convicciones morales de los europeos de hoy no es más que libertar”

negativa” sin un “contenido preciso” y un obstáculo en sus planes para legislar nuestra

felicidad. Independientemente del que sistema político sea definido como comunista,

nacional socialista, teocrático o estado de bienestar, el denominador común es la visión

de que la nación es un paciente que necesita consejo, ingeniería social o modificaciones

del comportamiento.

Sabemos que es la construcción social la que otorga el rótulo de enfermedad a

una determinada condición que se califica como desviada de la norma. M. Foucoult

plantea que la norma es el elemento que se aplica al cuerpo y a la población para

disciplinarlos y regularlos políticamente. En la modernidad, normal es alguien funcional

a la sociedad. Cuando alguien enferma ya no puede hacer frente a las tareas corrientes,

se ha trastocado su rol, se ha desviado. La medicina funciona como la institución de

control social de la desviación.

En la actualidad lo nuevo es que los que se constituyen como actores de este

proceso no son solamente los médicos, sino también la industria de los laboratorios y el

marketing, las sociedades científicas, las administraciones públicas, etc... . Por otro lado

se introducen falsas necesidades para mover los parámetros que determinan lo normal y

lo patológico. Es así como surgen las “Style life medicines”, medicinas para el estilo de

vida, que apuntan a un uso del medicamento para la calidad de vida. Este concepto de

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calidad de vida flota entre una idea de felicidad ligada a la idea del confort y una serie

de valores promovidos en los medios de comunicación tales como la juventud, la

actividad, la seguridad y el hedonismo.

También, de otro lado, el sujeto contemporáneo , inmerso en procesos de

creciente fragmentación social está sometido a ideales inéditos de autonomía y

presionado a estar en un constante estado de “performance”. Frente a todas estas

exigencias se propone el medicamento para responder a diversas situaciones cotidianas

que exigen respuestas adaptativas, frente a las cuales el sujeto puede desarrollar

ansiedad, decaimiento, cansancio, etc...

A través pues de determinados organismos nacionales, transnacionales,

sociedades científicas, etc.. se redefinen las enfermedades constantemente, de tal forma

que por una cuestión puramente teórica, no basada en una evidencia científica

consistente en muchos casos, pasamos de estar sanos a ser enfermos....¿ y..... dónde

quedaría entonces nuestra libertad y por tanto nuestra autonomía para decidir sobre

nuestro propio estado de salud?. A mi parecer, la medicalización de la vida, entendida

como ya hemos señalado varias veces, como un proceso complejo de carácter social,

económico , político y cultural afecta negativamente a nuestra libertad y por tanto a

nuestra autonomía a la hora de decidir y de actuar sobre nuestro estado de salud, y por

extensión sobre nuestra propia vida.

¿Cómo influye la medicalización de la vida en la información del paciente,

en sus expectativas y en la relación médico – paciente y desde aquí en el

consentimiento informado?.

Partimos de un escenario muy complejo, donde por un lado los pacientes

reclaman al profesional sanitario información, una información sanitaria de calidad que

le ayude a la toma de decisiones, todo esto en el seno de una relación médico-paciente

evolucionada hacia un proceso de consenso y comunicación activa dentro del marco

ético- asistencial que incluya todos los principios básicos de la bioética: beneficencia,

no maleficencia , autonomía y justicia. Pero por otra parte, tenemos pacientes que a su

vez cuentan con otra información sanitaria externa, información sanitaria que puede

tener un carácter activo, fruto de la búsqueda de la misma por el propio paciente a través

de fuentes de información tales como internet, etc... o bien puede poseer un carácter

pasivo, haciendo referencia en este caso a la información que el paciente recibe a través

43

de la propia administración sanitaria, profesionales sanitarios, a través de los medios de

comunicación: periódicos, revistas, televisión, etc.... de tal manera que en todos estos

tipos de información existe un común denominador: la influencia de la medicalización

de la vida. Es obvio, que los conceptos que en este ámbito adquiere el paciente son

cuanto menos engañosos, creándoles unas expectativas sobre su salud, o sobre la

evolución de su posible enfermedad, que deben ser “desmontadas” por el profesional

sanitario, y llevadas a “acuerdos informados” como el consentimiento informado, sin

entrar en la filosofía de la “medicina defensiva”. En este punto, de otra parte, nos

encontramos también, con profesionales médicos, pero personas al fin al cabo, que

deben conducir adecuadamente la tan complicada relación médico-paciente, para lo

cual, además de las habilidades necesarias, muchas veces no enseñadas en la facultad,

deben poner sobre la mesa sus conocimientos científicos-técnicos para llegar a una

valoración real de la situación.

Y es venidos a este punto cuando se añade otro problema: esos conocimientos

científicos-técnicos : ¿cómo los adquiere el médico?, ¿son difíciles de interpretar?,¿ de

donde provienen?. Aquí nos encontramos con otra cara , clave de la medicalización de

la vida, que es la industria farmacéutica, ya que esta información “científica” en su

mayoría, proviene de ella, concretamente de ensayos clínicos y demás estudios

realizados por el laboratorio fabricante, cuyos resultados los explican en términos

relativos, magnificando el efecto del producto y así “vendiendo” las bondades del

mismo y ocultando la mayoría de las veces sus posibles efectos adversos, a través de

una publicidad engañosa 14 , además ,no siempre el facultativo está preparado para saber

interpretar correctamente estos resultados ( tampoco la facultad interviene en este punto

formativo) lo cual unido a las expectativas del paciente, creadas a su vez por la

promoción del propio medicamento a través de canales internos y externos de

información, llevan al inevitable consumo del mismo, en muchas ocasiones precedidos

14 Multa a una farmacéutica en EEUU por publicidad engañosa: Publicado por DModaEnVzla Noticias Martes 8 mayo 2012. Los laboratorios estadounidenses Abbott aceptaron el lunes pagar extrajudicialmente 1.600 millones $ por las acusaciones estatales y federales de que promovió el medicamento estabilizante del estado de ánimo depakote par usos no aprobados por los reguladores.

La segunda multinacional farmacéutica del mundo, la británica Glaxo Smithkline se ha declarado culpable por fraude más grande a la salud que ha enfrentado la población estadounidense y ha aceptado pagar 3.000 millones de dólares por violaciones de la ley del etiquetado, marketing y divulgación de efectos adversos y precios de ciertos medicamentos. Julio 2012.

44

de un conflicto médico-paciente, que influirá negativamente sin duda en posteriores

relaciones asistenciales.

Como resultado de todo esto es fácil de entender que surjan muchas y

clamorosas situaciones de medicalización de la vida cotidiana, protagonizadas por una

utilización inadecuada de medicamentos , como por ejemplo una de ellas , la

anteriormente descrita hipótesis lipídica cuyas consecuencias entre otras implica la

utilización indiscriminada y excesiva que de las estatinas (medicamentos para reducir

los niveles de colesterol en sangre) en prevención primaria se realiza en nuestro medio.

Son numerosos los estudios que avalan la ineficiencia de la utilización de estos

medicamentos en la prevención primaria de efectos cardiovasculares, sin embargo su

consumo e importe económico (principio de justicia) alcanzan cifras elevadísimas 15,

no están exentos de efectos adversos y perjudiciales ( principios de beneficencia y no

maleficencia), además de suponer un inconveniente en la vida del paciente

transformándolo en un “enfermo” y arrebatándole pues su percepción de la salud

( libertad y por ende principio de autonomía ), y por último afectando

considerablemente a la relación médico-paciente, favoreciendo así una medicina aún

más defensiva y tornada de claros tintes paternalistas afectando negativamente a la

calidad ética de estas relaciones y, por tanto, a la calidad de la actividad asistencial .

PRINCIPIO DE JUSTICIA.

Tradicionalmente se ha considerado que la salud es un bien individual

que el ser humano debe administrar de acuerdo con su sistema de valores y con su ética.

La asistencia sanitaria por el contrario es un bien social que debe

manejarse con criterios estrictamente económicos. La economía diferencia la salud de la

asistencia sanitaria, la salud es un bien de uso, cada uno da un valor a su estado de salud,

y la asistencia sanitaria es un bien de cambio que implica costo de oportunidad.

Se hace necesario distinguir entonces dos clases de asistencia sanitaria: la

pública y la privada.

15 http://www.migueljara.com/2012/0862/farmacos-para-el-colesterol-hipertension-y-alzehimer-que-son-inutiles-peligrosos-y-caros/.

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La privada se rige por las leyes del libre mercado y el criterio de

eficiencia lo establece cada uno; la pública debe buscar la maximización de las

utilidades de todos, la eficiencia debe ir unida a la justicia y a la equidad.

Dos exigencias a la ética actual son respetar el pluralismo en los juicios

sobre la eficiencia privada y conseguir que la eficiencia pública se rija por el principio

de universalización.

En los temas de justicia sanitaria, la ética parece ignorar la economía y la

política, y estas por su parte han decidido también ignorarla o suplantarla. El debate

actual sobre la limitación de prestaciones sanitarias es un debate que en el orden de lo

público debe llevar a un incremento de la eficacia, eficiencia y efectividad y en el orden

de lo privado a un incremento en el uso racional del recurso.

El principio de justicia aparece como la otra aportación novedosa, junto al

principio de autonomía de la bioética. Se refiere fundamentalmente a la denominada

justicia distributiva en la asistencia sanitaria que hemos comentado anteriormente.

Recoge inicialmente, el interrogante sobre quién debe ser el beneficiario de la

investigación y quién debería sufrir sus cargas, respondiendo en el informe Belmont que

la equidad debe regir la distribución de los beneficios y las cargas , y que

consecuentemente , deben ser justos los procedimientos de la selección de los sujetos de

la investigación así como las consecuencias de dicha selección.

En este informe además, también se recogen cinco concepciones ampliamente

aceptadas sobre lo que se puede entender en cuanto a la justa distribución de cargas y

beneficios se refiere.

Son cinco definiciones de la justicia distributiva que responden a diferentes

concepciones filosóficas sobre el valor de la persona y la responsabilidad de la

comunidad hacia ella:

A cada uno lo mismo que a los demás.

A cada persona según sus necesidades.

A cada persona según su propio esfuerzo.

A cada persona según su contribución a la sociedad.

46

A cada persona según sus méritos.

Aquí se refleja pues la discrepancia sobre las concepciones de la justicia

distributiva puesta de manifiesto por la polémica desatada a raíz de la publicaicón en

1971 de “ A theory of justice ( Teoría de la justicia) de John Rawls”. Partidario de una

concepción de la justicia del tipo “ a cada uno lo mismo que a los demás”, propone que,

en caso de no ser ello posible, las desigualdades favorezcan a los más desposeídos.

En cambio, Robert Nozick, en “Anarchy, State , and Utopía (1974)”, defiende la

libertad individual y la capacidad adquisitiva como criterios para satisfacer las

necesidades individuales básicas.

Como afirma Victoria Camps en “La voluntad de vivir (2005)”, en cada uno de

los criterios mencionados hay algo de verdad, y ninguno de ellos es totalmente

satisfactorio, la riqueza está mal distribuida y hay que redistribuirla, ¿qué hay que

sacrificar para que el reparto sea equitativo y justo?.

En el contexto principialista se define este principio de justicia como “el reparto

equitativo de cargas y beneficios en el ámbito de bienestar vital, evitando la

discriminación en el acceso a los recursos sanitarios”. En cuestiones de justicia

distributiva, lo importante es el debate y el pacto social sobre cuáles son, o cuáles deben

ser , las prestaciones en materia de asistencia sanitaria que deben estar cubiertas por

igual para todos los ciudadanos y, por tanto, tuteladas por el Estado.

Y es que en el último siglo la salud dejó de ser una cuestión privada para

convertirse en un problema público y político. Se puede considerar que para formular

una atención sanitaria justa, además de los principios es necesario evaluar las

consecuencias de la política y su racionalidad económica, por lo que se plantean dos

momentos:

a) Deontológico (deber ser) o principialista basado en el concepto de bienestar

colectivo, ¿qué es un sistema justo de servicios de salud?.

b) Teleológico (consecuencialista) o utilitarista de optimizar la utilidad pública

en la asignación de recursos limitados.

El estado de bienestar como valor.

47

El principio de justicia impone pues, límites al de autonomía, puesto que

pretende que la autonomía de cada individuo no atente a la vida, libertad y derechos de

los demás entes autónomos. En toda sociedad y , aún más en una de tipo consumista

que se abandona fácilmente al deseo desmesurado y narcisista de los nuevos servicios y

bienes, parece necesario , razonable y prudente poner límites a los deseos individuales.

La justicia distributiva abarca dos extremos en las prestaciones:

Quienes defienden que se deben cubrir todas la necesidades de

salud .

Quienes consideran que sólo se tiene derecho a acceder a los

servicios que uno puede pagar.

Una postura intermedia, es la de los que defienden el acceso universal, es decir,

costeado por todos, a un paquete “mínimo digno” de prestaciones.

La justicia en los sistemas sanitarios de acceso universal requiere la definición

por consenso social de los denominados “catálogos de prestaciones sanitarias”. Es

conocido el aforismo popular que “ la salud no tiene precio, pero la atención sanitaria

tiene un coste”; pues bien, el principio de justicia debe orientar la elaboración de unos

criterios razonables en la “distribución de recursos sanitarios”, que por definición , son

siempre limitados.

La cuestión no estaría pues en limitar o no la prestaciones sanitarias, sino en

limitarlas bien, es decir, en forma justa.

Todo esto nos conduce a un Estado de Bienestar como valor, donde desde la

perspectiva analítica que sigue nuestro trabajo, cabría igualmente plantearse, si es la

medicalización de la vida un factor influyente de este valor, vulnerando o no el

principio de justicia.

Los grandes avances tecnológicos y la excesiva medicalización de la vida con

sus elevados costos en servicios para la salud han planteado la necesidad de reflexionar

tanto en países ricos como pobres, sobre la mejor manera de asignar los recursos.

Entre los bienes sociales primarios, Rawls no incluye los referentes a la salud y a

la enfermedad. Entre ellos están los derechos, las libertades, las oportunidades, los

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ingresos y riquezas y el respeto de sí mismo. Tras describirlos, Rawls añade: “ otros

bienes primarios tales como la salud y el vigor, la inteligencia y la imaginación, son

bienes naturales, aunque su posesión se vea influida por la estructura básica, no están

directamente bajo su control”. De ahí que Rawls suponga que en la situación original de

partida todos los sujetos están sanos.

No parece posible elaborar una teoría de la felicidad sin tener en cuenta la

condición física, y por tanto el estado de salud o enfermedad de las personas.

Por la vía abierta de Hutcheson, se descubren unas entidades o cualidades

especiales , que van a ser denominadas con el tiempo valores. Los valores, constituyen

un mundo propio, fundamental en la vida humana. Son probablemente más importantes

que los hechos. Lo que dota de identidad y argumento a nuestras vidas son los valores,

no los hechos. Los valores son los que nos diferencian.

La vida buena, en la época moderna actual, según describe Diego Gracia, en

“Salud, Sufrimiento y vida Buena”, tiene que ver fundamentalmente con los valores que

se asuman como propios. Cabe decir, con otras palabras, que hay tantos proyectos de

vida buena como sistemas de valor distintos. Los hay religiosos , políticos, jurídicos,

estéticos, vitales, económicos, etc. Y si vivimos en una sociedad pluralista, es porque en

ella coexisten distintos sistemas de valores , por tanto, distintos proyectos de vida donde

priman unos valores sobre otros, los dotan de diferentes contenidos, etc.

De entre todos estos valores, resalta uno, el de “Bienestar”. Es el valor con

mayor vigencia en nuestra sociedad. Cabe decir que el papel que en el mundo antiguo

jugó la eudaimonía y en el medieval la beatitudo, lo representa hoy el término Bienestar,

o “ Wellbeing”, surgido de la cultura anglosajona. El ideal de vida más vigente es el que

identifica la vida buena con el bienestar. De hecho, el término felicidad hoy lo que

significa es esto, y no otra cosa. Happy tiene en inglés este sentido contento, alegre,

satisfecho, persona que se encuentra bien, que no tiene ningún malestar. El contenido

del Bienestar es básicamente emocional. Se trata de encontrarse bien. Nada más.

Cabe preguntarse ahora, qué es eso del Bienestar. En la escala de valores típica

de la filosofía de los valores, el Bienestar es un valor de los llamados vitales, junto a

otros, como el de vida-muerte o salud.-enfermedad. De hecho, los valores vitales son en

buena medida monopolio de la medicina. Especialmente en el último siglo, tal y como

49

hemos analizado anteriormente, en el cual se ha establecido como canónica la siguiente

definición: “Salud es un estado de perfecto Bienestar físico, mental y social, y no sólo la

ausencia de enfermedad”.

¿Es pues el Bienestar un ideal razonable?. Hoy resulta difícil pensar que no.

Pero, en cualquier caso, para que el ideal del Bienestar resulte razonable, hay que

gestionarlo razonablemente, es decir, prudentemente. Esto no es fácil, y de hecho resulta

bastante extraño. Es evidente que el Bienestar total, físico, mental y social es una utopía,

un ideal que nunca puede alcanzarse de modo total. Es más, la búsqueda obsesiva del

Bienestar produce necesariamente su opuesto, el malestar. Hay toda una patología del

Bienestar, cada día mejor conocida y más frecuente. De ahí la importancia de

gestionarlo razonablemente, filosóficamente, prudentemente. Thomas Szasz escribió

hace años un libro titulado “La teología de la medicina”, en el que llamaba a los

médicos los nuevos teólogos, ya que eran los que regían la vida de las personas y

gestionaban su ideal escatológico, que entonces era la vida bienaventurada y ahora es el

Bienestar. Quizás sea exagerado, pero de lo que no cabe duda es que el ideal del

Bienestar hace que los médicos se tengan que convertir, al menos en moralistas y

educar a los ciudadanos en la gestión prudente de su cuerpo y de su salud, su vida y su

muerte.

No parece fácil elaborar hoy un ideal de vida buena que no esté fuertemente

medicalizado. Y tampoco resulta posible conseguir que ese ideal sea sensato, si no se

consigue elevarlo al nivel de la filosofía. Y el punto de confluencia de ambas disciplinas

medicina y filosofía, no puede ser otro que la ética, y es aquí, a través de ella nuestros

planteamientos sobre sus principios entre ellos el de justicia.

Biopolítica y Medicalización:

Por tanto... ¿sería la medicalización de la vida una consecuencia de la

Biopolítica, al emplear ésta el utilitarismo en su máxima de buscar el Estado de

Bienestar? , es el Estado de Bienestar razonable?

La medicalización, como plantea M. Foucoult, es una estrategia del poder

político, que utiliza el saber técnico de la medicina para intervenir sobre los cuerpos y la

población, con el fin de movilizar fuerzas , extraerlas y hacerlas obedecer a los

requerimientos por los imperativos de la época.

50

La medicalización de la vida cotidiana extiende sus efectos disciplinarios y

regularizadores sobre sectores cada vez más amplios de población y sobre aspectos cada

vez más cotidianos y privados de la vida, que devienen objeto de interés político y

público .

Lo que se destaca en esta corriente medicalizadora actual es la reducción de la

vida a su basamento biológico. Lo que se recorta como malestar es remitido

fundamentalmente a una causa biológica. Y es a partir de la biología que se buscan las

medidas reguladoras y correctivas. La vida queda sometida según el decir de E. Laurent

al “dominio de cálculos explícitos”.

La vida y la muerte han sido desde siempre fenómenos concernientes al poder

político. Un viraje histórico se produce según la tesis de Foucoult con el advenimiento

de la Biopolítica en la modernidad. Éste consiste en la inscripción de la vida natural en

el orden jurídico y político del estado nación. El biopoder funda el estado en la función

de hacerse cargo de la vida, de ordenarla, multiplicarla, compensar sus riesgos delimitar

sus posibilidades biológicas.

La justicia sanitaria tiene que ver no sólo con qué concepto de justicia se

reparten los recursos, sino sobre el cómo se hace esta repartición y cuáles son los efectos

sociales, culturales, económicos y políticos de su aplicación. Sería equivocado analizar

aisladamente el principio de justicia. Ser justo, requiere ser no maleficente y respetar la

autonomía. No puede ser beneficente quién es indiferente ante la injusticia y así

sucesivamente, pues los principios de la bioética juegan en red para una verdadera

justicia sanitaria.

La articulación de los momentos deontológicos (principios) y teleológicos

( consecuencias) de la justicia sanitaria es un problema complejo en el debate de la

justicia sanitaria. Lo más frecuente en la ética no es la complementariedad sino la

conflictividad de los principios entre sí, y entre los principios y las consecuencias.

Para el mundo occidental el bienestar colectivo parece ser la teoría más

aceptable en la explicación de la justicia distributiva y en cuanto al momento teleológico

los políticos tienen la obligación de optimizar la utilidad pública de los recursos

disponibles, para lo cual han de actuar conforme a los principios y criterios propios de la

economía. Desde hace muchos años se viene hablando de justicia sanitaria entendida

51

como “justicia distributiva en un marco de equidad”, sin embargo, las políticas

sanitarias se diseñan con criterios utilitaristas que atienden poco los principios de

equidad, y aquí a mi entender, la medicalización de la vida juega un papel importante

influenciando negativamente al principio de justicia, precisamente por formar parte en

exceso de esos criterios utilitaristas.

CONCLUSIONES:

Como conclusiones finales y partiendo de uno de los objetivos planteados, que

no es más que invitarnos a la reflexión de este complejo tema y a la adquisición de un

espíritu crítico y responsable, me gustaría subrayar:

La medicalización de la vida es maleficente y afecta a los principios

básicos de la bioética:

Autonomía:

El médico debe facilitar la autonomía del paciente y, como excepción, limitarla

con la medicación para evitar su pérdida o deterioro. Medicalizar a los pacientes sin una

prudente justificación es limitarles su autonomía. Comunitariamente es preocupante la

tendencia progresiva a medicalizar toda prevención. Estamos generando una sociedad

menos autónoma y más dependiente de la medicina, un campo fácilmente manipulable

por intereses parciales.

En cualquier caso, la autonomía del paciente ha de poder encontrarse con la

autonomía del profesional sanitario en una búsqueda conjunta del bien común.

Justicia:

El consumismo sanitario y la medicalización no sólo son una enfermedad sino

también un medio de manipulación , un modo de despilfarrar recursos de otros ámbitos

con una mayor rentabilidad social o un elevado coste de oportunidad, pues cuando se

gasta mal siempre se perjudica a alguien.

Los ingentes recursos que a ellos destinamos en dinero, tiempo y todo

tipo de recursos personales y materiales supondrán siempre un mayor coste para

aquellos que soportan mayor carga de enfermedad y cuyas necesidades de salud son

mayores, fundamentalmente los millones de víctimas del hambre, del empobrecimiento

52

y de la injusticia. Con la expansión consumida e irracional de las actividades

preventivas en el seno de esta medicalización, estaremos transfiriendo recursos de los

pobres a los ricos, de los enfermos a los sanos y de los ancianos a los jóvenes.

No maleficencia y beneficencia:

El principio de beneficencia se ve afectado si las prácticas sanitarias

consumistas o de medicalización, no responden a verdaderas necesidades o no están

suficientemente evaluadas desde la efectividad y eficiencia.

La medicalización contribuye a un cambio de la conciencia y moralidad

colectivas con su exagerado culto al cuerpo y a la personalidad , a la hipersatisfacción

del deseo y de los sentidos , a un bienestar malentendido, por cuanto éste no puede darse

sin implicar un mayor malestar para otros. Estas formas de vida consumistas , en

definitiva ayudan al sostenimiento de un sistema de injusticia que provoca más dolor,

enfermedad y muerte a una mayoría de la humanidad. Y hacen juego con un cierto

imperialismo moral y político que intenta exportar un tipo de democracia formal que

excluye, en la práctica, a los empobrecidos y más necesitados.

La ética de la prescripción resulta ser cada día más necesaria:

La sociedad necesita que los médicos colaboren con la Industria Farmacéutica,

pero no quiere que se subordinen los intereses del paciente, de la sociedad y de la propia

medicina , a los intereses de sus accionistas.

De otro lado, la relación clínica está evolucionando del modelo paternalista a

un modelo contractualista . En el primer caso la relación clínica paternalista, puede

facilitar establecer un modelo que ignore la propia autonomía y libertad del paciente,

mientras que en el segundo caso, debemos evitar que el médico adopte la posición de

“técnico-experto” manteniendo una excesiva “distancia terapéutica” con el paciente,

convertido ya en un cliente cuya autonomía casi no se discute y en la que la información

parece transmitirse con una intención más bien “ defensiva”.

La medicina defensiva se da en paralelo a una política sanitaria defensiva: si en

la primera se relega ante la búsqueda de seguridad jurídica, en la segunda se relega el

bien común ante la seguridad política o electoral. En ambos casos, además de anteponer

53

el bien particular, se pueden saltar los requisitos de garantía científica y las

consideraciones sobre el coste de oportunidad.

Necesidad de reconceptualizar la salud:

Se trata de un concepto clave y decisivo puesto que determina, en gran medida ,

el modo en que se entienden los fines de la medicina.

Hay que reconocer la normalidad de nuestra sociedad y que la medicina ha

trastocado: no todo el mundo está enfermo o pre-enfermo.

No debemos transformar el riesgo en enfermedad: algunas acciones

preventivas se realizan tras valoraciones más comerciales o ideológicas que científicas.

Suponen un coste de oportunidad que perjudican otras acciones más redistributivas y

con mayores efectos en salud.

Potenciar el principio de precaución junto a la garantía de

beneficencia con la incorporación de comités de bioética que también

deberían valorar la equidad y, en general la eficiencia social para respetar

el principio de justicia.

Por último, me gustaría plantear que el aceptar la muerte como necesaria y la

preparación hacia la degradación de la vida humana son cuestiones primordiales. Es

importante pues ir hacia una Ética que no huya de la realidad de la muerte y es básico la

educación de las personas hacia una realidad no siempre fácil, donde no existe la

satisfacción de cualquier deseo, donde la medicalización de la vida no tiene cabida

alguna.

“No existe medicina para la felicidad

disfruta todos los momentos de tu vida.

No medicalices cualquier situación vital

eso no es enfermedad, es simplemente tu vida"

(Julián Onofre Salgado Pacheco).

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BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:

Cuadernos de Bioética. Volumen X, nº 38. 1999. Abril –Junio.

Sobre Bioética clínica y deontología médica. P. Simón Lorda.( libro: Bioética para clínicos. A.

Couceiro ED.)

“La medicalización de la vida”. J. A Mainetti. Instituto de Bioética y Humanidades Médicas.

Escuela Latinoamericana de Bioética y Fundación Mainetti.

Art. “Salud, sufrimiento y vida buena”. D. Gracia.

Art. “Medicalización de la vida cotidiana”: Liliana Cazenave.

Art.” Introducción a la Bioética. Metodología para tomar decisiones en Ética Clínica”. M. De los

Reyes López.

Art. “Ética intervensionista” Blog. El nido del Gavilán. 28 marzo 2011.

55

Capítulo: “Algunas proposiciones sobre el proceso de la información clínica y el consentimiento

informado”. Marc Antoni Broggi. Bioética para clínicos. Azucena Couceiro (ED).

Petr Skrabanek: “ La muerte de la medicina con rostro Humano”.

Ley 14/1986 del 25 de abril General de Sanidad.

Los principios de ética biomédica. Julia Thompson M. D. Médica Pediatra; Maestría en Bioética.

“Medicalización, iatrogenia y ética de las relaciones con la industria farmacéutica.Benjamín

González Miranda. Servicio de Urgencias del Hospital de Cabueñes (Gijón)

56