Caso Clínico. Paciente sexo masculino, 35 años,

consulta en guardia por tos y fiebre de 48 hs de evolución.

Refiere dolor en el costado derecho.

¿Practicaría un Punción?

Resultado. 1. Líquido turbio2. Proteínas >3g/dl 3. Relación albúmina en el

líquido/albúmina en plasma >0,54. Relación LDH en el líquido/LDH en el

plasma >0,65. Glucosa <60 mg%6. Leucocitosmás de 1000

¿Qué tipo de líquido es?

¿Dx?

¿Causas?

¿Cómo descarta un empiema? De tratarse de empiema, como lo trata.

MASAS MEDIASTINALES

Mediastino anterior Entre el esternón y el pericardio anterior.

Timomas, carcinoma de timo, carcinoide de timo, linfoma de timo, teratomas, bocio, adenoma paratiroideo, linfomas, tumor de células germinales, quistes pericárdicos, tumores del tejido conectivo (lipomas, hemangiomas y linfangiomas), metástasis tumorales.

Del total de masas mediastinales el 50% se ubican en mediastino anterior.

Timoma: El 50% tiene síndrome paraneoplásicos como miastenia gravis, aplasia pura de la serie roja (5%). Son más agresivos los que se originan en la corteza del timo. Suelen aparecer entre los 40 y los 60 años. El tratamiento es la cirugía seguida de radioterapia.

Carcinoma de timo tiene rasgos histológicos de malignidad. Sobrevida a 5 años: 33%. Se los trata con cirugía y quimioterapia.

Mediastino medio Desde el pericardio anterior hasta la pared

anterior del esófago.

25% de las masas mediastinales.

Quistes pericárdicos, quistes broncogénicos, adenomegalias por tuberculosis, sarcoidosis, histoplasmosis, enfermedad de Whipple, linfomas Hodgkin, linfangioma mediastinal, metástasis de cáncer sobre todo de mama y pulmón.

Mediastino posterior 25% de las masas mediastinales.

Se extiende desde la pared anterior del esófago hasta la columna vertebral e incluye al esófago, aorta descendente, ganglios simpáticos, nervios periféricos.

75% de las masas son de origen nervioso, 30% de los tumores nerviosos son malignos y el 75% se presentan en niños.

Los más comunes son el ganglioneuroma, el schwannoma y el neuroblastoma. Pueden asociarse a enfermedad de von Recklinhausen.

Puede haber además hematomas, leiomioma y divertículos esofágicos, quistes y feocromocitoma

MANIFESTACIONES CLINICAS Aparato respiratorio: disnea de intensidad variable

(moderada e intermitente) con tiraje, crisis paroxísticas nocturnas.

Estos síntomas pueden asociarse a hemoptisis o expectoración abundante y tos Además el paciente puede tener derrame pleural y dolor torácico.

Aparato circulatorio: Síndrome de VCS. También se puede producir un síndrome de la vena cava inferior que produce hepatoesplenomegalia, edemas en miembros inferiores y circulación colateral tanto superficial como profunda.

http://www.usal.es/~ctorax/toracica_docencia/mediast/images/svcs.jpg

Aparato digestivo: disfagia

Trastornos neurológicos: invasión de los diferentes nervios en las distintas zonas del mediastino.

Afección de nervios intercostales: dolor parietal

Nervio frénico: parálisis diafragmática o hipo.

Nervio recurrente izquierdo: disfonía con voz bitonal por parálisis de cuerda vocal.

Ganglio estrellado simpático: síndrome de Claude Bernard Horner o Pourfour du Petit

Trastornos endócrinos

Hipercalcemia: por adenomas paratiroideos

Hipertiroidismo: por bocios tiroideos

Ginecomastia.

Síndrome de Cushing: timomas o tumores carcinoides.

Hipoglucemia: por timomas, y tumores del mediastino posterior.

METODOLOGIA DE ESTUDIO TAC de tórax: localizar la lesión y distingue su

composición ya sea grasa, quística, vascular o sólida.

RMN: para estructuras vasculares y bronquiales, y masas del mediastino posterior.

Marcadores tumorales: paciente joven con presencia de masa mediastínica se pide gonadotrofinas y alfa feto proteína para descartar un tumor germinal no seminomatoso.

Estudios gammagráficos: para bocios endotorácicos, con iodo 131. Por otro lado se puede usar galio 67 para la valoración de infecciones mediastínicas agudas o crónicas y el tecnecio 99 puede usarse para identificar quistes neuroentéricos.

Un método de alta sensibilidad para el estudio de tumores (en especial para las metástasis de origen incierto) es la tomografía por emisión de positrones (PET).

Exploraciones invasivas: El diagnóstico definitivo se realiza con biopsia directa de la masa, aunque no siempre es necesaria.

MEDIASTINITIS AGUDA Infección del espacio mediastinal.

Se la divide en tres tipos: anterior, posterior y necrotizante descendente.

MEDIASTINITIS ANTERIOR Postoperatorio de cirugías cardiovasculares en las

cuales se efectuó una esternotomía.

Los gérmenes más comunes son el Estafilococo aureus meticilino resistente y los Estafilococos coagulasa negativos.

A veces se puede encontrar gram negativos como Klebsiella o Enterobacter. Son más raros los Enterococos, la Cándida, la Pseudomona y el Acinetobacter.

Dolor torácico, fiebre, dolor esternal e inestabilidad del esternón con débito purulento por la herida quirúrgica. Se la considera severa si se complica con osteomielitis del esternón o con su necrosis.

Ante la sospecha, se efectuará una punción subxifoidea para obtener material para cultivo.

Laboratorio: leucocitosis, VSG elevada, neutrofilia y desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria.

RX: a) borramiento de los limites de la silueta

cardíaca o su ensanchamiento b) derrame pleural c) niveles hidroaéreos en el mediastino o

neumomediastino. La tomografía computada torácica con

ventana mediastinal puede ser muy útil para ver la extensión del proceso.

El tratamiento antibiótico empirico inicial es con:

Vancomicina 2 g por dia + ceftazidime 1 g cada 8 horas.

Si se obtiene cultivos positivos para Estafilococos se rota el esquema a Vancomicina 2 g por día + rifampicina 300 cada 12 horas.

Reapertura de la herida, remoción de los alambres de sutura, debridamiento del tejido necrótico, y curetaje del esternón de ser necesario.

a) dejar la herida abierta y curar al paciente con azúcar hasta su cierre o b) dejar tubos de drenaje conectados al vacío o c) dejar tubos de drenaje con lavado con antisépticos.

MEDIASTINITIS POSTERIOR Se produce por ruptura esofágica secundaria a:

endoscopía, dilatación esofágica con balón, postoperatorio de esófago con deshiscencia de sutura, impactación de hueso o de espina con perforación del esófago, vomitadores crónicos con ruptura espontánea de esófago (síndrome de Boerhaave) como se ve en anorexia nerviosa, bulimia, alcohólicos y en la hiperemesis del embarazo.

Los gérmenes son los provenientes de la boca: gram negativos, gram positivos y anaerobios. El paciente presenta fiebre, dolor torácico, y derrame pleural.

En la radiografía hay ensanchamiento del mediastino con derrame pleural. Es útil la tomografía computada para observar colecciones en mediastino y en pleura. La radiología esofágica con contraste hidrosoluble permite identificar el sitio de la ruptura esofágica.

El tratamiento incluye: Plan antibiótico: ceftriazona 1 g cada 8 hs +

clindamicina 600 mg cada 8 hs.

Cirugía de drenaje de los focos mediastinales y pleurales.

Pueden requerir reparación con sutura de la lesión esofágica y en algunos casos, derivación esofágica al exterior con reparación diferida en el tiempo de la ruptura esofágica.

La mortalidad es del 40%.

HEMATOMA MEDIASTINAL ESPONTÁNEO

Las causas son:

Aumento brusco de la presión intratorácica por tos, vómito o ejercicio; pico hipertensivo, trastornos de la coagulación, tumores vasculares o muy vascularizados, adenomas paratiroideos sangrantes, lesiones tímicas, erosión de vasos tiroideos por radioterapia, tumores germinales.

Dolor subesternal o escapular con tos, disnea, disfagia, odinofagia y disfonía con desplazamiento agudo de la tráquea, esófago y laringe.

Hay tumefacción del cuello y un síndrome de vena cava superior.

En horas aparece equimosis cervical que se extiende por la pared anterior del tórax.

insuficiencia respiratoria y shock.

En la radiografía se observa una densidad extensa en las partes blandas desplazando la tráquea y el esófago. Se debe efectuar un estudio completo de la coagulación.

Tratamiento: según su gravedad pueden requerir drenaje quirúrgico.

MEDIASTINITIS CRÓNICA POR HISTOPLASMOSIS

Se presenta con adenomegalias calcificadas suele complicarse con estenosis esofágica con diverticulos esofágicos por tracción.

Pueden aparecer fístulas entre el esófago y los ganglios. Es difícil recuperar los hongos en la biopsia.

Se trata con itraconazol.

OCLUSIÓN AGUDA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR Epiglotitis aguda

Laringotraquiobronquitis aguda viral (Croup)

Angioedema

Tumor de farínge

Tumor de larínge

Tumor de tráquea Traqueomalacia Compresión de la vía aérea por

bocio Enfermedad de Wegener Trauma facial Trauma laríngeo

OCLUSIÓN AGUDA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR Trauma traqueal Injuria térmica y por humo de la vía aérea

superior (incendios) Aspiración de cuerpo extraño Secuelas de intubación prolongada o

traqueostomía: granulomas de cuerda vocal, estenosis de glotis, parálisis de cuerda vocal, estenosis traqueal.

Parálisis de cuerda vocal

MANIFESTACIONES CLINICAS

Disnea

Respiracion ruidosa con estridor laringeo

Agravamientro de la disnea y de la respiración ruidosa al hacer ejercicio o cambiar de posición

Síndrome de apnea del sueño

Disfonía o voz bitonal

Distress respiratorio: se produciría por la generación de una presión negativa intratorácica y transpulmonar debido al esfuerzo respiratoria al respirar contra una vía áerea superior ocluída.

Edema agudo de pulmón no cardíaco.

TRATAMIENTO DE LA OCLUSIÓN AGUDA DE LA VÍA AÉREA

Paciente en posición semi sentado Oxígeno con máscara al 40 % Corticoides intravenosos, dexametasona 4 a 8

mg Nebulizaciones con adrenalina Cricotiroidectomía de urgencia Traqueostomía.

HIPO Contracción abrupta involuntaria de los

musculos inspiratorios, seguida de un cierre brusco de la glotis lo que produce su sonido característico.

Son usuales los breves episodios de hipo, que no requieren atención médica. Pero algunos pacientes pueden tener episodios recurrentes y prolongados de hipo, que pueden obedecer a causas serias.

Trauma cerebral Neoplasias cerebral, absceso, isquemia o hemorragia cerebral,

meningoencefalitis, sífilis del sistema nervioso central y epilepsia.

Influenza, herpes zoster Malaria, fiebre tifoidea Fiebre reumática Presencia de objetos en el oído externo Faringitis y laringitis Asma, bronquitis, neumonías y tuberculosis. Pleuritis y empiema Mediastinitis y masas mediastinales Infarto de miocardio de cara inferior o lateral

Tumor del nervio frénico o del diafragma Hernia diafragmática Esofagitis, acalasia y reflujo gastroesofágico Gastritis, úlcera y cáncer gástrico Ileo, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y apendicitis Colecistitits y colelitiasis Pancreatitis y cáncer de páncreas Peritonitis y absceso intraperitoneal Causas metabólicas: uremia, acidosis metabólica,

hiponatremia, hipokalemia, hipocalcemia, alcalosis respiratoria.

Drogas: cefotetán, sulfas, metilprednisolona, dexametasona, benzodiacepinas, barbitúricos, alfa metil dopa, etopóxido, nicotina.

Psiquiátrico: histeria, shock emocional, trastornos de personalidad.

TRATAMIENTO

Maniobras recomendadas para finalizar el hipo agudo:

Tomar un vaso de agua Estimular con una sonda colocada por la nariz la

pared posterior de la faringe 20 segundos. Retener la respiración Respirar dentro de una bolsa de papel madera Toser Maniobra de Valsalva Masaje del seno carotídeo

Tratamiento del hipo persistente Clorpromazina 25 a 50 mg IM o iv, luego

continuar con 25 a 50 mg 3 a 4 veces por día (éxito en 80% de los casos)

Metoclopramida 10 mg IM o iv, luego 10 a 20 mg por día

Baclofeno 5 mg dos a tres veces por día, aumentar lentamente hasta 60 mg por día

Haloperidol 2 a 5 mg por día Nifedipina 30 a 60 mg por día Carbamacepina o ácido valproico como última

opción.

Caso clínico Se trata de un paciente varón de 35

años que ingresó por odinofagia, aumento de volumen cervical derecho y signos clínicos de sepsis. Cuatro días previo a su ingreso había sido tratado con penicilina por el diagnóstico de faringoamigdalitis. Al no haber mejoría en sus síntomas, asociado a dificultad respiratoria, consultó en nuestro servicio de urgencia.

Se realizó una radiografía de tórax (RxTx) que fue normal y una TAC de cuello que reveló un absceso cervical anterior derecho extenso. La proteína C reactiva (PCR) fue 41,2 mg% (normal 0-0,9). Fue llevado a pabellón donde se realizó un aseo quirúrgico a través de una incisión cervical anterior, iniciándose la administración de penicilina y metronidazol

El paciente evolucionó con síntomas de sepsis asociados a una mayor dificultad respiratoria.

Una nueva Rx reveló:

El estudio del líquido mostró un pH de 6,4

Se realiza cx de urgencia y se comienzan con ATB.

El paciente fallece a las 72 hs por sepsis con fallo multiorgánico.