Módulo 4 Evaluar el estado de salud y las necesidades de salud · Introducción. ¿Qué es el...

Módulo 4

Evaluar el estado de salud y las necesidades de salud

98 Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis

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ContenidoEl presente módulo se concentra en el estado de salud y las necesidades de salud de la población de países en crisis. Se presta atención a la forma en que se generan los datos de población, mortalidad, nutrición y morbilidad; su significado, y sus limitaciones. Se subrayan algunas deficiencias comunes que menoscaban la utilidad de los conjuntos de datos disponibles. Se examinan las inferencias que pueden extraerse de las cifras obtenidas en contextos violentos, junto con el valor que tienen estas estimaciones para los responsables de tomar decisiones. Se analizan hallazgos controvertidos como ejemplos reveladores. Además, el módulo revisa aspectos conceptuales relacionados con las evaluaciones rápidas de salud y los mecanismos de vigilancia en entornos en crisis. Se asesora al lector sobre cómo examinar la documentación acerca del estado y las necesidades de salud de un país determinado en crisis; reconocer y desechar los datos deficientes, y completar una imagen fiable del conjunto del país.El Anexo 4 presenta los conocimientos reunidos hasta la fecha acerca de las complejas relaciones entre los conflictos, el VIH/sida y los sistemas de salud.Módulos estrechamente relacionados: 2. Interpretar (aproximadamente) los datos (poco fiables) 3. Comprender el contexto más amplio del país: pasado, presente y futuro 7. Analizar las pautas de la prestación de servicios de salud

Introducción. ¿Qué es el “estado de salud”?Evaluar el estado de salud de poblaciones afectadas por una crisis es difícil, y a menudo esquivo, debido a las limitaciones que influyen en la estimación del estado de salud en general, que se amplifican en las emergencias. “…[M]edir el estado de salud sigue siendo muy controvertido desde un punto de vista técnico, metodológicamente tenso, muy costoso y muy difícil de poner en práctica incluso en lugares de investigación ideales” (Hensher, 2001). Este módulo sólo examina las cuestiones fundamentales relacionadas con la valoración del estado de salud en emergencias que tienen una interconexión con el análisis de los sistemas de salud. En las Referencias bibliográficas se presentan manuales y directrices sobre los aspectos clínicos y de salud pública de enfermedades y procesos (enfermedades transmisibles, salud mental, nutrición, etc.) que tienen un efecto sobre el estado de salud en situaciones de emergencia.En las emergencias, más que en circunstancias normales, los determinantes de mala salud y supervivencia afectan al estado de salud a través de interacciones complejas, que se relacionan con los medios de subsistencia, educación, atención de salud, seguridad, relaciones sociales, etc., dominios todos ellos que son difíciles de desenmarañar y comprender. El estudio de mortalidad realizado por el Comité Internacional de Rescate (CIR) en el este de la República Democrática del Congo (Roberts et al, 2003) puso de manifiesto que las muertes por violencia sólo representaban el 8% del total. Las estimaciones de otros conflictos contemporáneos revelan grandes variaciones, pero confirman que las muertes en combate suelen constituir menos del 20% del total, y que están disminuyendo (Centro de Seguridad Humana, 2006). “La mayoría de las personas muere por la guerra, más que en combate” (Slim, 2007). Las estrechas asociaciones entre violencia, enfermedades infecciosas y malnutrición sugieren que “las personas en las zonas de máxima violencia sufren el mayor desplazamiento” y, por tanto, tienen más probabilidades de fallecer por estas causas indirectas (Roberts et al, 2003). Asimismo, en un conflicto, los civiles padecen y mueren por causas directas – es decir, relacionadas con la violencia – porque no están garantizados los derechos humanos mínimos. En estas situaciones, el Estado es débil o inexistente y no puede proteger a sus ciudadanos, o es el propio Estado el principal responsable de las violaciones de los derechos humanos.En una emergencia compleja, el gasto público destinado a los sectores sociales se reconduce hacia la defensa; los servicios de salud se colapsan, disminuye el acceso a alimentos, las poblaciones migran y los hogares se ven obligados a utilizar sus limitados recursos para necesidades acuciantes distintas de la atención de salud. En consecuencia, las personas

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afectadas por una emergencia compleja están más expuestas a amenazas para la salud y/o gozan de un menor acceso a la atención de salud; en definitiva, son más vulnerables. Resultaría imposible, pues, analizar los determinantes sin examinar cómo la crisis afecta al sistema de prestación de atención y cómo esto, a su vez, afecta al estado de salud.Al medir el estado de salud en entornos bélicos, los epidemiólogos se enfrentan a enormes dificultades. Se plantean constantemente objeciones a los datos recopilados, y no siempre por motivos técnicamente fundados (véase Caso real núm. 4). Cuando abundan los datos, tal como ocurre en algunas crisis, las incongruencias y ambigüedades complican la interpretación de los hallazgos. Por ejemplo, entre 2003 y 2005 se efectuaron en Darfur 24 encuestas de mortalidad, con resultados notablemente divergentes, pero fáciles de explicar si se tienen en cuenta los distintos contextos en que se llevaron a cabo estos estudios, sus diferentes objetivos y métodos y sus deficiencias técnicas: el Washington Post calificó acertadamente estos datos de mortalidad como “anarquía estadística”. Esta incongruencia entra directamente en el juego de las partes beligerantes, que pueden estar ansiosas por destacar o, a la inversa, minimizar las consecuencias de la guerra. Los pocos estudios sólidos corren el riesgo de pasar desapercibidos, diluidos entre muchas otras encuestas.Para afrontar estas dificultades, pueden aplicarse los siguientes principios generales:• Deberían desaconsejarse las encuestas no respaldadas por una pericia técnica adecuada,

ya que constituyen un derroche y son potencialmente engañosas. Además, el riesgo que corren los encuestadores no está justificado por los datos defectuosos que obtienen.

• Las encuestas sólo deberían realizarse cuando sean estrictamente necesarias para informar elecciones difíciles. Hay que asegurar la naturaleza no partidista del equipo encuestador, y hacerla explícita a las partes implicadas.

• Las partes interesadas deberían estar convenientemente preparadas para recibir los resultados de la encuesta, sabiendo de antemano qué tipos de datos se producirán y cuáles no. Las limitaciones del estudio deben clarificarse con antelación.

• Antes de la publicación de los hallazgos, y con independencia de su significado real, debería buscarse activamente el respaldo político a los resultados de la encuesta por parte de organizaciones internacionales, gobiernos anfitriones, fuerzas rebeldes y medios de comunicación.

• Antes de concluir la encuesta, las partes implicadas deberían acordar las estrategias de publicación y comunicación. En caso de hallazgos delicados, los medios de comunicación son enormemente más importantes que las revistas científicas. Por ejemplo, un resultado embarazoso puede ser rechazado por un gobierno aduciendo razones falsas, que los epidemiólogos reconocerán fácilmente como tales. El público, en cambio, sin acceso a revistas científicas e incapaz de penetrar en las convenciones académicas, podría verse impedido de una lectura de los hallazgos. Transmitir los resultados de una forma accesible, tanto para los medios de comunicación como para el público, constituye un paso esencial en el proceso de divulgación.

Caracterizar la zona/comunidad a la que se refieren los resultados es fundamental en cualquier evaluación del estado de salud y en la interpretación de los resultados por lectores externos. Algunas características importantes son el tipo de emergencia, la vulnerabilidad de la comunidad, sus mecanismos de superación y la situación de seguridad. La zona/comunidad puede elegirse porque es lo suficientemente segura para que los encuestadores lleven a cabo el estudio, lo que puede significar que su estado de salud sea mejor que el de otras zonas (por lo que respecta a acceso a alimentos, servicios, etc.). A veces se escoge una zona porque se dispone de más información, pero la información se asocia con frecuencia a mejores condiciones globales. Por el contrario, puede elegirse porque padece una emergencia grave, y, en tal caso, el estado de salud será peor que en zonas menos afectadas.Comprendiendo las dificultades a que se enfrentan las organizaciones para seguir estos principios – y las que tienen los responsables de tomar decisiones para conseguir buenos datos con los que informar sus elecciones –, en 2007 se emprendió una iniciativa interinstitucional: el Servicio de Seguimiento de Salud y Nutrición, copresidido por los Grupos de Responsabilidad Sectorial (clústers) de Salud y Nutrición del Comité Interinstitucional Permanente (IASC).


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El objetivo del Servicio es “apoyar la toma de decisiones humanitarias ofreciendo los mejores datos posibles sobre salud, nutrición y desempeño de los servicios fundamentales de salud, con objeto de informar la formulación de políticas, facilitar decisiones correctas de financiación y mejorar la responsabilidad humanitaria tanto de los beneficiarios como de los donantes de la ayuda”.1

Lidiar con las cifras de poblaciónLos datos demográficos son difíciles de obtener en una crisis: los movimientos de población son habituales y no se registran adecuadamente; el acceso es limitado, y la seguridad, escasa. A pesar de estos contratiempos, las partes implicadas en crisis prolongadas (autoridades u organismos estatales, rebeldes, fuerzas extranjeras, organizaciones de socorro, comunidades afectadas, periodistas y trabajadores sobre el terreno) generan continuamente estimaciones de población. Las cifras demográficasa son intrínsecamente controvertidas porque repercuten en muchas decisiones importantes, tanto políticas y militares como de financiación y ejecución de operaciones de ayuda. La mayoría de las partes implicadas tiene intereses en las estimaciones que propone, intereses que deben tenerse en cuenta al valorar la fiabilidad de los datos.En algunos casos, las cifras de población se han negociado entre las partes, y se han recomendado ciertos conjuntos de datos para su uso general. Con frecuencia, no se alcanza un consenso y es necesario verificar los datos disponibles: primero se determina su congruencia interna, y después se comparan pacientemente para identificar deficiencias y avanzar hacia cifras más exactas. Aun en el caso de que se elaboren estimaciones más creíbles, algunos organismos políticos pueden rechazarlas y preferir, en su lugar, datos claramente sesgados. Es necesaria una labor persistente de sensibilización para conseguir una mayor aceptación de las estimaciones demográficas comparativamente mejores.Las ONG, en especial, han elaborado y utilizado nuevos métodos para valorar con rapidez el tamaño de poblaciones: el método Quadrat y el método T–Square. En crisis recientes, se han empleado sistemas de determinación de posición (GPS) e imágenes de captación remota con el fin de seleccionar zonas geográficas para muestreo. También se está desarrollando un método nuevo y prometedor basado en la “interpolación”. Para una introducción al tema, véanse Brown et al (2001) y Grais et al (2006).Las cifras de población pueden relacionarse con totales nacionales, regionales y de distrito; personas afectadas directamente; grupos vulnerables; refugiados y personas desplazadas internamente, y grupos destinatarios de los servicios de salud.Las poblaciones afectadas por la guerra cambian en cuanto a composición, a veces de forma radical. Estas poblaciones tienden a desplazarse, lo que provoca oscilaciones amplias y frecuentes en su número absoluto. Es posible que las estimaciones demográficas disponibles no reflejen adecuadamente estas fluctuaciones.Al examinar conjuntos de datos de población, conviene tener en cuenta los cambios que es más probable que se produzcan:• La mortalidad no suele distribuirse de manera uniforme dentro de una población. En

algunas guerras, como durante el genocidio de Rwanda, el grupo más afectado es el de los varones jóvenes en edad de combatir. Sin embargo, el hallazgo de un déficit en este grupo no debería tomarse precipitadamente como una demostración de “muertes violentas”. Otras explicaciones plausibles son el reclutamiento para el ejército – o el ocultamiento para escapar de él – y la migración para buscar trabajo y huir de la violencia. En Darfur, el déficit entre los varones de 15–49 años ya existía antes de que estallara el conflicto (OMS y Ministerio Federal de Salud del Sudán, 2005).

En los conflictos de baja intensidad, los ancianos, discapacitados, mujeres y niños sucumben en gran número al hambre y las enfermedades, número que supera al de los fallecidos entre combatientes. Cuando el conflicto se desarrolla por cuestiones étnicas,

1 www.who.int/hac/techguidance/hnts/framework/en/index.html; consultado el 13 de enero de 2011.


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religiosas o sectarias, el peso relativo de los grupos que componían originalmente una población puede cambiar de forma notable, y no sólo por las muertes, sino también por la migración provocada por la violencia.

• La natalidad disminuye habitualmente durante las hostilidades, para remontar después de su cese. Entre las comunidades afectadas por la hambruna, las tasas de fecundidad pueden caer hasta niveles muy bajos.

• La migración también puede ser muy desigual, con grupos privilegiados capaces de encontrar un refugio seguro dentro del país afectado, o aprovechar la turbulencia para establecerse en el extranjero y no volver. Algunas diásporas alcanzan grandes proporciones y conservan una cierta influencia política y económica sobre los acontecimientos que ocurren en el país de origen. La migración al extranjero rara vez es un fenómeno homogéneo: las poblaciones que viven cerca de fronteras tienen más probabilidades de cruzarlas cuando se encuentran en peligro. Asimismo, los refugiados proceden principalmente de las zonas más afectadas por la violencia.

Al examinar conjuntos de datos de población, es frecuente reconocer ciertas deficiencias:• Las proyecciones demográficas, basadas a menudo en censos realizados décadas atrás,

suelen aplicar tasas de crecimiento estimadas antes del inicio del conflicto, que no tienen en cuenta los cambios provocados por éste. La incongruencia obvia de mantener altas tasas de crecimiento en las proyecciones, mientras se afirma que la guerra mató a millones de personas, pasa inadvertida en muchas partes. Por ejemplo, en el cuadro que se presenta más abajo, resulta evidente que la tasa de crecimiento de Angola no incorpora las muertes como consecuencia de la guerra. En cambio, la tasa de crecimiento propuesta para Mozambique intentó ajustarla para este factor. Cabe destacar que este ajuste lógico no llegó a utilizarse de forma general. Así, las cifras oficiales de población permanecieron sustancialmente abultadas.

• Las estimaciones de población pueden dividirse en cifras regionales o de distrito manteniendo las cuotas relativas existentes en tiempos de paz. De este modo, no se tienen en cuenta grandes movimientos de población.

• Se estiman las grandes concentraciones de personas en zonas seguras sin restar estas cifras de las regiones abandonadas por los refugiados y personas desplazadas internamente. Así, la población total del país puede seguir siendo la misma, a pesar de que se reconozca que millones de refugiados están viviendo en el extranjero. Véase Caso real núm. 2.

• Las estimaciones de refugiados pueden basarse principal o exclusivamente en las personas reconocidas oficialmente como tales por los gobiernos de acogida y las organizaciones de ayuda. De esta forma, pueden pasarse por alto grandes poblaciones (sobre todo, las no asentadas en campos de acogida). Como consecuencia, puede sobrestimarse sustancialmente la población que permanece en el país.

• Algunas porciones de la población pueden omitirse deliberadamente, por ejemplo, porque están controladas por el enemigo. Distritos, ciudades o regiones desaparecen de los conjuntos de datos. Sus poblaciones pueden incluirse en los totales, sin especificarlas de acuerdo con su condición política. Cuando los servicios de salud se dividen a lo largo de líneas de control, las coberturas resultantes son claramente engañosas. Las autoridades militares y de inteligencia pueden ser reacias a publicar datos demográficos que consideran delicados, y mezclarlos deliberadamente con las cifras para desdibujar la imagen.

• En varios países deteriorados se han utilizado estimaciones de población basadas en actividades de inmunización. Dado que éstas fluctúan ampliamente a lo largo de los años, las estimaciones resultantes deberían contrastarse con cifras obtenidas mediante otros métodos. Las extrapolaciones basadas en la poliomielitis son muy sensibles a la proporción de niños menores de cinco años adoptada para proyectar el conjunto de la población. Esta proporción podría diferir notablemente entre los países, según su estructura de población.

Identificar deficiencias en los conjuntos de datos de población ayuda a rechazar los menos fiables. Triangular las cifras comparativamente mejores permite elaborar estimaciones que


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pueden utilizarse con una cierta confianza. Este esfuerzo paciente sólo tendrá éxito con la colaboración de múltiples partes, que conozcan – cada una de ellas – distintos retazos de la imagen global.El siguiente cuadro presenta algunos indicadores demográficos en países afectados por la violencia.

Indicadores demográficos de países seleccionados en crisis

País Población estimada

Crecimiento anual de la población

Proporción de

población urbana

Número de

refugiados

Número de personas

desplazadas internamente

Año

Afganistán 20.2 millones

3.8 millones 1.2 millones 2001

Angola 13.4 millones 3% 60% 460,000 1.46 millones 2001

RD Congo 52.4 millones 43% 390,000 2001

Mozambique 14.4 millones 1.6% 21% 4.0

millones 1.8 millones 1991

Rwanda 7.8 millones 1993

Sudán 31.7 millones

4.3 millones 490,000 2001

Timor Oriental 850,000 3.9% 15% 2002

Uganda 25 millones 3% 1.5 millones 2003

Evaluar el estado de salud de la población de un país devastado por la guerraEn todos los sistemas de salud afectados por violencia prolongada se compilan y divulgan indicadores relacionados con el estado de salud. El conjunto de indicadores convencional incluye la esperanza de vida promedio al nacer; las tasas de mortalidad en lactantes y niños menores de cinco años; la probabilidad de mortalidad materna; la prevalencia de malnutrición, de enfermedades por déficit de micronutrientes y de enfermedades transmisibles seleccionadas, y el acceso a agua potable y saneamiento. Pocas de estas cifras – si es que alguna – resisten un análisis exhaustivo. Algunas se recopilaron en viejas encuestas, mientras que otras se refieren a poblaciones no representativas. Ciertos valores son proyecciones, basadas a menudo en supuestos audaces. Es difícil generalmente rastrear las fuentes de la mayoría de los indicadores.En la mayor parte de los casos, las mismas cifras circulan, sin cuestionamiento, por los documentos disponibles. La forma más razonable de manejar cifras defectuosas es descartarlas, o clarificar sus limitaciones. Podrían ser sustituidas por afirmaciones cualitativas, cuidadosamente redactadas para transmitir tanto la gravedad del proceso subyacente como el desconocimiento que se tiene del valor verdadero. Por ejemplo, indicar que “la tasa de mortalidad materna es probablemente muy alta” es una declaración informativa, aunque vaga, mientras que fijar la mortalidad materna a un nivel preciso (sabiendo que la cifra comunicada no es fiable) sería totalmente engañoso. La cuestión es evitar que se adopten datos defectuosos como referencias fiables para futuras comparaciones, a partir de las cuales se extraerían inferencias erróneas.Al proponer que se descarten las cifras deficientes de los documentos e instrumentos de vigilancia, es probable que el analista riguroso se enfrente a una cierta renuencia. La inclinación de los profesionales formados en una disciplina científica a basar sus argumentos en criterios cuantitativos se ha visto reforzada por las demandas de los donantes, que exigen resultados mensurables. Los ODM han impulsado aún más esta confianza en indicadores precisos. Si bien la búsqueda de mediciones objetivas es conceptualmente encomiable, cuando se sigue ciegamente en un entorno deteriorado conduce al mantenimiento de datos sesgados y, a veces, falsificados. Existe el riesgo de que, una vez fosilizadas por su uso repetido, estas cifras se


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consideren fiables por partes interesadas. Uno de los mejores servicios que puede hacer un analista escrupuloso al colectivo de usuarios de datos es, pues, identificar las deficiencias que afectan a los indicadores disponibles, y desaconsejar su uso.Las estimaciones más fiables son las parciales. Las cifras “nacionales” hacen referencia, en la mayoría de los casos, a zonas accesibles y seguras, mientras que las encuestas sobre el terreno es probable que se centren en poblaciones afectadas por la violencia. Los refugiados en el extranjero representan un tercer caso especial. Las estadísticas brutas de salud pueden requerir un ajuste, como la modelización o corrección para los sesgos conocidos, lo que supone revisar todos los datos disponibles y armonizar aquellos que proceden de fuentes diferentes.Compilar los hallazgos de diferentes estudios, como las EDS, MICS y encuestas de mortalidad y nutrición – mientras se clarifican sus fuerzas, significado y limitaciones –, proporciona un panorama compuesto sobre el estado de salud nacional y la vulnerabilidad del conjunto de la población. En la mayoría de los casos, no es posible la agregación de estas cifras, ni sería deseable, ya que esto ocultaría la gran variabilidad de los hallazgos. Las cifras sobre enfermedades epidémicas y endémicas, si se dispone de ellas, completan esta imagen resumida.Extraer conclusiones sobre el estado de salud de todo un país es obviamente problemático. Los indicadores globales existentes derivados de encuestas pueden ocultar desigualdades sustanciales. Es necesario un cierto nivel de desglose para comprender las pautas y diferencias de ámbito subnacional o subregional. A menudo, las organizaciones utilizan estadísticas de predicción, basadas en modelos estadísticos, para supervisar sus programas. Las Naciones Unidas también emplean estadísticas de predicción para informar sobre los progresos globales realizados en los ODM relacionados con la salud (Boerma y Stansfield, 2007). Algunos indicadores se generan en las oficinas centrales de las organizaciones, muy lejos de donde recopilan los datos, sin el conocimiento suficiente de las limitaciones de los datos y el contexto que debería guiar su interpretación. Cuando los datos subyacentes que se utilizan para la modelización estadística y las extrapolaciones son débiles, la validez de los indicadores resultantes se resiente, pero es posible que los responsables de formular las políticas lo pasen por alto. Esto es lo que sucedió con las estimaciones iniciales de la carga mundial de enfermedades, calculadas a partir de los índices de desempeño de los sistemas de salud de la OMS (OMS, 2000). Por desgracia, es difícil valorar los efectos que tienen los datos débiles o sesgados sobre las decisiones de los encargados de formular las políticas y de los donantes.

Evaluar el estado de salud de una población afectada por una crisis agudaLa tasa bruta de mortalidad, la tasa de mortalidad antes de los cinco años y la malnutrición aguda (emaciación) sirven para valorar la gravedad de una emergencia y vigilar la eficacia de la respuesta humanitaria global. El uso generalizado de indicadores de mortalidad y malnutrición se explica por sus ventajas: proporcionan una imagen concisa del estado de salud de una comunidad; se han desarrollado métodos para recopilar datos de mortalidad y nutrición; efectuar las encuestas es relativamente rápido y barato, y los programas informáticos convencionales simplifican el análisis de los datos. Por lo que respecta a los datos de mortalidad, los niveles de umbral aceptados internacionalmente coadyuvan a su interpretación.Comunicar los resultados de las evaluaciones del estado de salud conlleva muchas dificultades: los responsables de tomar decisiones, los medios de comunicación y el público desconocen con frecuencia el significado de los indicadores de salud, la forma en que se recopilan y sus limitaciones. Los intereses partidistas conducen inevitablemente a magnificar la importancia de estos datos, cuando conviene, o, por el contrario, descartarlos, planteando objeciones metodológicas si es necesario. La jerga epidemiológica es impenetrable para la mayoría de los participantes. A la inversa, los periodistas, ávidos por presentar al público “hechos” claros e interpretaciones directas, intentan despojar la información disponible de la mayoría o la totalidad de sus matices y prevenciones. En muchos casos, esto da lugar a


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una interpretación totalmente errónea de la realidad. Por su parte, los políticos y militares toman partido, por definición, en un conflicto. Las organizaciones de ayuda son sensibles a las preocupaciones en materia de recaudación de fondos y procuran defender su territorio. Y muchos trabajadores humanitarios orientados a la acción se despreocupan profundamente de los datos objetivos, sobre todo aquellos que chocan con lo que están haciendo sobre el terreno. Checchi (2006) ofrece un buen ejemplo de la política de la “evidencia”. Las emociones que inspiran naturalmente la violencia, muerte y hambruna – divulgadas en tiempo real por los medios de comunicación de todo el mundo – complican el panorama y hacen más difíciles los argumentos racionales.

MortalidadLas encuestas retrospectivas de mortalidad se utilizan en países que carecen de estadísticas vitales sistemáticas y/o donde los censos no se efectúan periódicamente o tienen una cobertura y calidad inciertas, como es la norma en las emergencias crónicas. Los expertos en demografía han desarrollado métodos indirectos basados en la supervivencia de familiares próximos, que se emplean habitualmente en las Encuestas demográficas y de salud (DHS) (véase Módulo 2). Sin embargo, estos métodos no son adecuados para situaciones de emergencia, ya que se sitúan en un pasado relativamente distante, mientras que en un contexto de crisis los niveles de mortalidad pueden cambiar de forma rápida y radical. En las emergencias agudas, o en grandes zonas geográficas (donde las poblaciones van y vienen), no es habitual que se cumplan los requisitos de un sistema eficaz de vigilancia, y los métodos retrospectivos siguen siendo con frecuencia el único planteamiento viable. Estos métodos se basan en encuestas transversales (incluidas, muy a menudo, en una encuesta nutricional). La experiencia de mortalidad de los miembros de los hogares muestreados se recopila a través de entrevistas a encuestados adultos. El muestreo se basa normalmente en la metodología tradicional que emplea el Programa Ampliado de Inmunización,2 aunque recientemente se han propuesto nuevos métodos.El umbral de TBM aceptado generalmente es de 1 por 10.000 y día. Por encima de él, se considera que una situación es crítica y que deberían ponerse en práctica o ampliarse operaciones de socorro (Toole y Waldman, 1990). Este nivel de discriminación podría ser inadecuado en países desarrollados o de ingresos medianos, donde la TBM basal es mucho menor. De hecho, las operaciones de socorro en los Balcanes comenzaron antes de que se hubiera cruzado el umbral de 1 por 10.000 y día. Para adaptar el criterio de intervención a los diferentes contextos, el proyecto Esfera ha propuesto duplicar la TBM local previa a la crisis. Por desgracia, es habitual que se desconozca la TBM basal, sobre todo en regiones o poblaciones concretas. Además, este planteamiento conduciría a que las operaciones de socorro se iniciaran mucho antes en las comunidades relativamente favorecidas que en las que ya están afectadas.

Tasas brutas de mortalidad en emergencias agudas seleccionadas

Contexto (año)TBM

(muertes por 10.000 y día)

Comunidades afectadas por la hambruna en Baidoa, Somalia (1992) 16.8

Malnutrición y epidemia de enfermedades diarreicas entre refugiados hutus rwandeses en la zona de Goma, Zaire (1994) 34.1 to 54.5

Población bajo asedio armado en Tubmanburg, Liberia (1996) 14.3

Poblaciones afectadas por la hambruna y el conflicto en Bahr el Ghazal, sur del Sudán (1998) 9.2 to 26.1

Hambruna en Gode, Etiopía (2000) 3.2

Hambruna y desplazamiento repetido entre angoleños desplazados internamente en zonas de la UNITA (2002) 2.3 to 3.6

Ataques armados contra civiles en el oeste de Darfur, el Sudán (2003-2004) 5.9 to 9.5

Fuente: Checchi and Roberts, 2005.

2 Basado en un muestreo de agrupaciones en dos etapas, que produce 30 grupos de siete niños cada una.


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Caso real núm. 4. Interpretar los datos de mortalidad en el IraqEn los entornos en conflicto, los datos de mortalidad son difíciles de obtener y constituyen una fuente de controversia. Roberts et al (2004) llevaron a cabo una encuesta de mortalidad en el Iraq después de la invasión aliada, y a partir de sus datos calcularon el exceso de mortalidad asociado a ella.Principales hallazgos del estudio. La tasa bruta de mortalidad (TBM) durante la guerra se estimó en 12,3 por 1.000 y año, con un intervalo de confianza (IC) del 95% de 1,4–23,2. Los dos tercios de las muertes después de la invasión se notificaron en un solo grupo (Faluya), un dato estadístico extremadamente atípico. Incluyendo el grupo de Faluya, el riesgo relativo (RR) de mortalidad después de la invasión (en relación con el periodo previo a ella) fue 2,5 (IC 95%: 1,6–4,2); sin Faluya, el RR fue 1,5 (IC 95%: 1,1–2,3). La TBM estimada (excluyendo Faluya) durante la guerra se traduce en 98.000 muertes adicionales (IC 95%: 8.000–194.000). Los autores llegaron a la conclusión de que “…esta encuesta indica que el número de muertes asociadas a la invasión y ocupación del Iraq se sitúa probablemente alrededor de 100.000 personas, y puede ser mucho mayor (si se incluye el grupo de Faluya). …[E]n este caso, la falta de precisión no obstaculiza la identificación clara del principal problema de salud pública en el Iraq: la violencia”.Este estudio provocó comentarios de diferentes partes:• “…es importante tratar con cautela estas cifras porque la metodología utilizada para obtenerlas

plantea una serie de preocupaciones y dudas. En primer lugar, la encuesta parecía basarse en una técnica de extrapolación, más que en un recuento detallado de muertes. Nuestras dudas se centran en el hecho de que la técnica en cuestión parecía tratar el Iraq como si todas las zonas fueran una y la misma. La encuesta parecía asumir que los bombardeos tuvieron lugar por todo el Iraq. Tampoco esto es cierto. Se centraron principalmente en zonas como Faluya. Por consiguiente, no creemos que sea apropiado utilizar una técnica como la extrapolación…” (portavoz oficial del Primer Ministro del Reino Unido).

• Respuestas a las críticas del Gobierno británico al estudio: “…no está justificado confundir imprecisión con sesgo” (K. McPherson, British Medical Journal, 2005).

• “…haber incluido un mayor número de grupos habría mejorado la precisión de los hallazgos, pero con un riesgo enorme e inaceptable para el equipo de entrevistadores que recopiló los datos principales” (R. Horton, editor, The Lancet).

• “…la gran incertidumbre da derecho a la estimación central de un exceso de 98.000 muertes (…) sin embargo, los datos de la muestra son más compatibles con realidades más próximas al centro que a los límites exteriores del intervalo de confianza asociado” (S.M. Bird, British Medical Journal).

• “…los hallazgos de salud pública de este estudio son sólidos, a pesar de la imprecisión (…) con independencia de que la cifra real de muertes sea de 90.000 o 150.000, estos tres hallazgos ofrecen orientación general para comprender qué debe ocurrir a fin de reducir las muertes entre civiles…” (los autores del estudio, en The Lancet).

• “…finalmente, Roberts y colaboradores subrayan cómo sus resultados se alcanzaron con una financiación modesta y grandes cantidades de valor y compromiso, argumentando con brillantez contra aquellos que (evitando claramente la responsabilidad) se escudan detrás de afirmaciones según las cuales, en entornos de guerra, no pueden obtenerse datos válidos de mortalidad” (F. Abad–Franch, The Lancet).

En 2006, se llevó a cabo otra encuesta con un marco de muestreo más amplio. Sus hallazgos corroboraron los resultados de la encuesta de 2004. El exceso de muertes durante el mismo periodo se estimó en 112.000 (IC: 69.000–155.000), cifra notablemente próxima a la constatada en el estudio anterior. Los hallazgos de 2006 revelaron un incremento espectacular de las muertes violentas en cada uno de los años siguientes a la invasión, que llegaron hasta 19,8 por 1.000 personas en el último año del estudio. Se calculó que el exceso acumulado de muertes desde la invasión de 2003 era de 655.000 (IC: 393.000–943.000), cifra que supera con creces cualquier estimación previa (Burnham et al, 2006). Como era de esperar, los gobiernos de la coalición rechazaron estos incómodos resultados nuevos con comentarios poco convincentes, que reflejaban los que ya habían realizado para la encuesta de 2004.En relación con la encuesta de 2006, se han planteado varias críticas metodológicas, que demuestran lo difícil que es efectuar un estudio de este tipo en circunstancias tan extremas como las del Iraq. A causa de estas críticas, los autores decidieron compartir los datos brutos de la encuesta con epidemiólogos expertos. En 2006–2007, se llevó a cabo un nuevo estudio con una muestra muy grande de 1.086 grupos y 10.860 hogares (Grupo de Estudio sobre la Encuesta de Salud Familiar del Iraq, 2008). Debido a la inseguridad, no se encuestaron 115 grupos. Se estimó que la TBM era de 1,09 (IC: 0,81–1,50) por 1.000 personas y año. Después de contabilizar los errores de muestreo y los grupos excluidos, se proyectó que la tasa era de 1,67 (IC: 1,24–2,30), sin grandes variaciones anuales durante el periodo. La encuesta estimó que, entre marzo de 2003 y junio de 2006, hubo 151.000 muertes violentas (IC: 104.000–223.000). Aunque estas cifras de mortalidad son mucho menores que las estimadas por Burnham et al, señalan, en cualquier caso, una mortandad masiva. Los diferentes métodos de muestreo y estimación adoptados por estos estudios pueden limitar la comparabilidad de sus hallazgos. En Tapp et al (2008) puede encontrarse una revisión útil sobre las diversas encuestas efectuadas en el Iraq.


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Realizar encuestas de mortalidad en situaciones extremadamente difíciles/peligrosas las hace proclives a limitaciones (y, por tanto, a sesgos e imprecisión):• El acceso a la población estudiada está limitado por restricciones logísticas y de seguridad.

Con frecuencia, todo un grupo debe estudiarse en unas pocas horas de luz diurna.• Los numeradores y denominadores tienen que captar las muertes y la exposición en

poblaciones “inestables”. No hay un conocimiento a priori de la distribución espacial de la población. Las condiciones cambiantes de seguridad pueden obligar a sustituir algunos de los grupos seleccionados originalmente. El marco de muestreo puede quedar rápidamente desfasado, y por tanto invalidado.

• La agrupación de muertes a causa de violencia extrema y/o brotes de enfermedades localizados puede afectar a la precisión de las estimaciones.

• Los sesgos de información motivados por razones políticas pueden distorsionar los resultados. Existe un alto riesgo de manipulación por parte de un régimen o población expertos en ayuda. La consecuencia puede ser la sobrestimación de la mortalidad.

• No abundan los epidemiólogos experimentados dispuestos a trabajar en zonas inseguras. Además, las disposiciones relativas a la seguridad pueden restringir el acceso a zonas turbulentas para determinados miembros del equipo de estudio. La delegación consiguiente de responsabilidades dificulta la verificación de los resultados, que tienden a ser insatisfactorios.

• La información que debe recopilarse se basa en entrevistas, y abarca un cierto periodo de tiempo. Los traumas, miedo, calendario local y barreras idiomáticas pueden obstaculizar la recopilación. La preocupación de perder el derecho a ayuda (por ej., ayuda alimentaria) puede hacer que algunos encuestados oculten la muerte de familiares. En algunas culturas, la muerte es un tema delicado, lo que puede dar lugar a subestimación.

Los hallazgos de la encuesta de mortalidad no pueden generalizarse a otras comunidades ni al conjunto del país, debido a las condiciones singulares que afectan a la población estudiada.En las emergencias, los sistemas de vigilancia de la mortalidad constituyen el criterio de referencia, sobre todo en zonas cerradas (por ej., campos de refugiados) donde es posible lograr una buena cobertura tanto del registro de defunciones como de la población (numerador y denominador). Su principal ventaja es que permiten respuestas inmediatas cuando se alcanza el umbral establecido de mortalidad. Los guardas de los lugares de sepultura, los líderes comunitarios y los voluntarios son las principales fuentes de datos de mortalidad.Las encuestas de mortalidad son propensas a ciertos sesgos: sesgo de muestreo, sesgo de supervivencia, sesgo de recuerdo y sesgo por clasificación errónea (descritos en el Glosario del Módulo 14. Recursos). Una ulterior limitación es que las tasas de mortalidad se refieren a un riesgo pasado, que tal vez no se refleje en la situación actual: es posible que, desde entonces, el resultado haya mejorado, permanecido estable o empeorado. El periodo de referencia/recuerdo suele ser de 6-18 meses antes de la entrevista, y en una emergencia aguda los cambios en la experiencia de mortalidad pueden ser rápidos. Desde el punto de vista de la respuesta, cuando se dispone de los resultados de la encuesta, ya puede ser demasiado tarde para ejecutar intervenciones eficaces. Finalmente, la mortalidad representa el extremo último del espectro del estado de salud; por tanto, no indica nada acerca de otros procesos de salud que causan sufrimiento pero no conducen a la muerte. Por todas estas limitaciones, el usuario de datos de mortalidad debería prestar atención especial a los métodos empleados para obtener las tasas y al uso que puede hacer de ellos. Para una revisión de las encuestas de mortalidad, véanse Checchi y Roberts (2005) y Emerging Themes in Epidemiology, una publicación en línea disponible en: www.ete-online.com (consultado el 9 de enero de 2011).A partir de los datos de mortalidad, a menudo se calcula el exceso de muertes. Este parámetro ofrece una estimación directa de la magnitud absoluta de una crisis. Sin embargo, debe examinarse con cautela. El exceso de mortalidad es un indicador compuesto, que resulta de la diferencia de mortalidad entre los niveles medidos durante una crisis menos los niveles medidos antes de ella. Para calcular el exceso de mortalidad, es necesario interpolar las tasas obtenidas de la muestra dentro de la población a partir de la cual se seleccionó ésta. Además, hay que conocer una tasa aceptable de mortalidad de referencia o previa a la crisis. Dada la


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dinámica de la mortalidad en una crisis – con cambios rápidos a lo largo del tiempo y entre subgrupos de población--, estimar el exceso de mortalidad para grandes poblaciones y un periodo prolongado de tiempo es un ejercicio arriesgado.

MalnutriciónEl estado nutricional de los niños menores de cinco años se considera un indicador sensato y objetivo de una crisis. En contextos de emergencia, se recopila normalmente información nutricional con el fin de:• Determinar la gravedad de una crisis y promover públicamente una respuesta.• Detectar con rapidez cambios en la seguridad alimentaria.• Planificar, vigilar y evaluar las intervenciones (Young y Jaspars, 2006).Los datos antropométricos son una medida estática de prevalencia de la situación nutricional del momento. El peso para la talla (emaciación) sirve para valorar y controlar el estado nutricional (malnutrición aguda) en emergencias, mientras que el peso para la edad y la talla para la edad (retraso del crecimiento) se utilizan para valorar el estado nutricional de los niños a largo plazo. Las mediciones individuales de “peso para la talla” se comparan con las de una población de referencia, y se utilizan niveles de discriminación (2 desviaciones típicas, o el 80% del valor mediano) para estimar la prevalencia de malnutrición en la comunidad estudiada. La malnutrición aguda se acompaña a menudo de enfermedades por déficit de micronutrientes, especialmente de vitamina A, yodo y hierro. En emergencias prolongadas, la prevalencia de malnutrición crónica, medida como retraso del crecimiento, también puede ser muy alta.Con el fin de estimar la prevalencia de malnutrición aguda, se dispone de métodos normalizados (basados en encuestas de 30 grupos en dos etapas) para recopilar y analizar los datos antropométricos de niños de entre seis meses y cinco años de edad. La circunferencia en la porción media del brazo se utiliza con fines de detección o para encuestas rápidas, y se ha demostrado que es un buen predictor de la mortalidad; se recomienda que se ajuste en función de valores de referencia para la talla o edad. No existe tal consenso sobre los índices, o los criterios de discriminación, para valorar la malnutrición entre los adultos.La interpretación de los hallazgos de una encuesta exige un examen riguroso de cómo se ha realizado. La capacidad técnica para efectuar encuestas basadas en estos métodos dista de ser satisfactoria. En una revisión de encuestas nutricionales llevadas a cabo en Etiopía en 1999-2000, sólo el 9% de los estudios cumplió los criterios de validez y precisión (Spiegel et al, 2004). Las encuestas nutricionales están sujetas a errores de medición y sesgos de muestreo. Además, los datos antropométricos deben analizarse en un contexto de seguridad alimentaria, teniendo en cuenta la economía familiar, el mercado, etc.Los datos nutricionales, por sí mismos, tienen una utilidad limitada, y siempre deberían interpretarse junto con las tasas de morbilidad y mortalidad, teniendo en cuenta las causas subyacentes de la malnutrición, estacionalidad, niveles de malnutrición antes de la crisis y estrategias de superación. Las relaciones entre malnutrición y mortalidad varían, y esto tiene implicaciones tanto para la vigilancia de la inseguridad alimentaria como para el diagnóstico de los diferentes tipos de crisis. Por ejemplo, la grave crisis de inseguridad alimentaria que afectó a África meridional en 2002 no se acompañó de malnutrición y mortalidad generalizadas (Young y Jaspars, 2006). Se dispone de marcos de adopción de decisiones para guiar las intervenciones nutricionales según la prevalencia de malnutrición y la presencia de factores agravantes; sin embargo, las diversas organizaciones utilizan umbrales de prevalencia de malnutrición distintos.En una crisis alimentaria aguda, la mortalidad puede ser más alta entre los grupos de menor edad (mortalidad neonatal), antes de que alcancen la edad requerida para entrar en la encuesta. En este caso, los datos de mortalidad son especialmente útiles para interpretar los resultados de las encuestas nutricionales. No obstante, se ha observado que, en muchas hambrunas, la gente muere como consecuencia de enfermedades, más que por inanición (De Waal, 2004), y que es el empobrecimiento causado por la pérdida de bienes y medios de subsistencia el que provoca tanto la hambruna como las enfermedades. Por este motivo, en


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las hambrunas prolongadas, se ha recomendado incluir la evaluación del estado nutricional de los adultos. Sin embargo, no existe consenso sobre ciertas cuestiones metodológicas para medir la malnutrición en adultos, como la elección del indicador (por ej., el índice de masa corporal) y sus límites, aparte de la comparabilidad de tales indicadores entre diferentes grupos étnicos (y de ahí la necesidad de ajuste de los índices antropométricos).Si no se explican, los niveles de malnutrición no son muy ilustrativos, ni útiles para guiar las respuestas en materia de ayuda. Las encuestas nutricionales no suelen mencionar la cadena de acontecimientos que ha conducido a una preocupante prevalencia de malnutrición. Las intervenciones para afrontar la malnutrición deberían variar según los factores que subyazcan a la crisis. Desgraciadamente, la distribución gratuita de alimentos sigue siendo la respuesta preferida por las organizaciones de ayuda, aun cuando otras medidas pudieran ser más eficaces.

El uso de límites o umbrales se ha criticado por inadecuado. En su lugar, se recomienda el estudio de tendencias estacionales. En las comunidades propensas a las crisis – y, por tanto, estudiadas repetidamente a lo largo de periodos prolongados –, las tendencias son claramente preferibles. Sin embargo, en las zonas afectadas sólo de forma ocasional por una crisis importante, es posible que no se conozcan los niveles de referencia de malnutrición. Además, las hostilidades pueden haber cambiado las pautas económicas y demográficas, hasta el punto de que carezca de sentido cualquier comparación con valores de referencia previos a la crisis.En cualquier caso, valorar la gravedad de una crisis comparando la prevalencia actual de malnutrición con niveles anteriores es un método discutible en zonas afectadas periódicamente por malnutrición acusada. En estos casos, un pequeño cambio puede catalogarse como “normalidad”, cuando la crisis es permanente y profunda. En muchas zonas del Sahel y el Cuerno de África afectadas crónicamente por la pobreza y violencia, la prevalencia de malnutrición se sitúa generalmente por encima del umbral indicativo de situación crítica. Las organizaciones de ayuda están atemorizadas por las implicaciones a largo plazo de comprometerse en entornos tan desesperados. Estas auténticas emergencias permanecen calladas, silenciadas y olvidadas por los medios de comunicación.Para una revisión sobre esta cuestión, véanse Young et al (2004) y Young y Jaspars (2006).

Caso real núm. 5 Evaluaciones rápidas de las necesidades en el sistema de

salud iraquí en 2003“Las evaluaciones de las necesidades institucionales emergentes se iniciaron cuando finalizaron las primeras batallas. La OMS tiene 32 equipos de 13 personas que están realizando tales evaluaciones. Hasta el 30 de junio, habían visitado 569 de los 3.061 establecimientos de salud del país, incluida la totalidad de los 35 hospitales de Bagdad. Otros 1.000 de 1.553 centros de atención primaria y 100 de los 203 hospitales habían sido evaluados por una o más de otras 18 organizaciones (OMS y RHCO). Algunos establecimiento s han sido visitados en más de una docena de ocasiones, mientras que se han realizado pocas visitas a siete circunscripciones remotas. La OMS y la Autoridad Provisional de la Coalición están intentando recopilar y normalizar la información resumida de estas diversas evaluaciones, un ejercicio que no se diferencia mucho de juntar una manada de gatos.” Extraído de: Diaz and Garfield, 2003

Evaluaciones rápidas de saludNo siempre es posible efectuar encuestas de mortalidad y nutrición, y menos en la fase aguda de una emergencia, cuando la rapidez en la recopilación de datos y la toma de decisiones es crítica para salvar vidas. Las evaluaciones rápidas de salud (ERS) son a menudo la única alternativa disponible. Las diversas organizaciones utilizan diferentes metodologías de ERS en distintos contextos. Una revisión comparativa de ocho instrumentos de ERS (Bradt, 2001) destacó su variabilidad, que dependía del alcance de la recopilación de datos (sistémico o local), las diferencias en la estructura de los datos, las necesidades en pugna de integralidad y


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brevedad. La elección del protocolo apropiado de ERS rara vez depende de criterios técnicos estrictos: a menudo desempeñan un papel las preferencias personales, la familiaridad con un instrumento o la inercia institucional.Los protocolos de ERS son más flexibles y menos estructurados que las encuestas formales. Sin embargo, dado que el muestreo no es probabilista, las ERS pueden generar resultados sesgados y/o imprecisos que informen decisiones equivocadas e incluso catastróficas, como la respuesta tardía de los donantes a la hambruna en el sur del Sudán en 2001, atribuible a las deficiencias en la evaluación rápida de las necesidades (Collins, 2001). Una ERS exige conocimiento local y destreza técnica al seleccionar la información pertinente que se recopilará y los lugares que se visitarán. La interpretación de la información obtenida mediante ERS no es tan directa como en las encuestas formales, y es crucial la triangulación de los datos.Al principio, las técnicas de evaluación rápida confiaban en una combinación de métodos de recopilación de simples datos cuantitativos, junto con entrevistas y discusiones en grupo. La información cualitativa estaba pensada para compensar las limitaciones de los datos cuantitativos que se recopilarían. La lógica de las evaluaciones rápidas (es decir, obtener información inmediata para la toma de decisiones) atrajo a epidemiólogos que trabajaban en la gestión de catástrofes y que eran conscientes de las limitaciones de los métodos epidemiológicos convencionales cuando se aplican a condiciones difíciles sobre el terreno (Guha-Sapir, 1991). Con el tiempo, aumentaron las oportunidades para las evaluaciones de las necesidades de salud y proliferaron sus métodos y plantillas.Recientemente se ha producido un cambio en el alcance de las ERS, que no se ha reflejado en la aparición de nuevos métodos. El foco de interés original de las ERS – evaluar el efecto de las catástrofes naturales o desplazamientos de población sobre la salud – se ha ampliado para cubrir los determinantes sistémicos de mala salud y supervivencia, incluida la capacidad del sistema de salud para abordar las necesidades humanitarias.La mayoría de las evaluaciones iniciales se centraron en lugares específicos (campos de refugiados o pequeñas zonas geográficas) con miras a guiar las respuestas locales de socorro. Pero las emergencias complejas y las catástrofes naturales afectan con frecuencia al tejido social y económico de regiones o países enteros. Así pues, resulta inadecuado el planteamiento tradicional de las ERS basado en zonas geográficas específicas, cuyo objetivo es estudiar el estado de salud.Lo fundamental es examinar los determinantes subyacentes que afectan a la capacidad de los sistemas para atender las necesidades de salud; esto supone ir más allá de las causas inmediatas bien conocidas de morbilidad y mortalidad. Los datos y observaciones tienen que analizarse, interpretarse y contextualizarse en entornos de emergencia, porque ni siquiera las cifras objetivas están exentas de deficiencias. El juicio subjetivo desempeña un papel importante. Además, interpretar los datos y situarlos en un contexto razonable exige tener en cuenta el conocimiento local. “Una buena evaluación rápida es aquella que accede a una parte representativa del conocimiento local lo más amplia posible” (Collins, 2001). Es necesaria la combinación correcta de conocimientos prácticos, aptitudes y actitudes apropiados.Jok (1996) describió la práctica de evaluaciones rápidas de necesidades en el contexto del sur del Sudán, y comprobó cómo malentendidos fundamentales entre proveedores y receptores del socorro distorsionaban las percepciones de los participantes y socavaban, así, la utilidad de la información recopilada. Boss, Toole y Yip (1994), al revisar 23 estudios de población efectuados en Somalia, constataron que amplias diferencias metodológicas impedían la agregación de sus resultados en una imagen significativa de la morbilidad, mortalidad y estado nutricional.Las técnicas de evaluación rápida se adoptan con frecuencia por su aparente simplicidad o facilidad de aplicación. Esta percepción errónea traiciona la razón esencial que subyace a tales evaluaciones. Mientras que los métodos estadísticos estructurados obligan a un cierto grado de disciplina entre sus usuarios, el formato menos estructurado de las evaluaciones rápidas no parece suscitar exigencias similares. Los trabajadores sin experiencia sobre el


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terreno pueden adoptar las evaluaciones rápidas sin comprender plenamente sus limitaciones metodológicas y requisitos conceptuales.Las emergencias complejas requieren comprensión compleja y respuestas complejas: hay que contar con las restricciones de seguridad, perspectivas políticas, criterios técnicos, necesidad de racionar una financiación limitada y opciones de políticas. Los agentes humanitarios se enfrentan a prioridades contrapuestas y cursos de acción alternativos. La complejidad debe estudiarse sin sacrificar ninguno de sus aspectos cruciales. Pero para captar la complejidad, las evaluaciones rápidas deben ser conceptualmente (si no metodológicamente) complejas.Dentro de los Grupos Orgánicos Mundiales de Salud y Nutrición del IASC, se ha llevado a cabo un trabajo, en colaboración con otros sectores, a fin de definir una plantilla común para la evaluación rápida multiinstitucional. En el Módulo 2 se ofrece orientación general sobre la gestión de la información de salud en emergencias. Para una revisión sobre los nexos entre necesidades e intervenciones humanitarias, véase Darcy y Hoffman (2003).

Enfermedades transmisiblesLos brotes de enfermedades transmisibles son frecuentes dentro de las poblaciones afectadas por la guerra, tal como se reconoce desde que Tucídides describió la peste de Atenas (que se inició en el 430 a.C.). Las víctimas a causa de enfermedades superaron a los muertos en combate dentro de los ejércitos hasta la Segunda Guerra Mundial (Garfield y Neugut, 1991). En fechas tan recientes como la guerra soviético-afgana en los años 1980, sólo el 11% de los soldados soviéticos hospitalizados estaban heridos o lesionados (Grau y Jorgensen, 1997). En la mayoría de las guerras de baja intensidad, se reconoce que las enfermedades transmisibles predominan sobre la violencia directa como causa de morbilidad y mortalidad entre la población civil.Ciertas enfermedades transmisibles importantes – como el paludismo, infecciones respiratorias, meningitis, tuberculosis y VIH/sida – son endémicas en las zonas afectadas por la guerra. La mayoría de las enfermedades modifica sus pautas epidemiológicas. Los grupos humanos se desplazan, cambian de composición, están expuestos a nuevos riesgos y reaccionan de forma distinta. Algunas enfermedades, como la diarrea y el sarampión, muestran una recrudescencia espontánea en las emergencias más complejas. Dada la degradación de los servicios de control, se intensifica la transmisión y aumenta la sensibilidad de los individuos y grupos; se vuelven frecuentes los brotes de enfermedades endémicas. Por ejemplo, en el sur del Sudán, entre 1984 y 1994 tuvo lugar una devastadora epidemia de leishmaniasis visceral en poblaciones no afectadas hasta entonces, que causó alrededor de 100.000 muertos (Seaman et al, 1996).Los programas de control, proveedores de servicios de salud y sistemas de vigilancia (donde funcionan) producen información acerca de las enfermedades transmisibles. Los datos suelen ser incompletos y a menudo incongruentes, pero ofrecen elementos que ayudan a valorar la situación general. Los indicadores más útiles para estudiar la gravedad de las enfermedades transmisibles más importantes son el número de personas afectadas (expresado como prevalencia o incidencia, según las características de la enfermedad), el número de nuevos casos identificados por los servicios de salud, el número de casos remitidos para tratamiento y la tasa de mortalidad por caso. La mayoría de los programas de control produce estas cifras, pero deberían verificarse en cuanto a cobertura, fiabilidad, oportunidad y congruencia. La solidez de los programas de control varía considerablemente dentro de un mismo país, de modo que se requiere un cierto juicio selectivo al decidir si se mantienen o rechazan sus informes.El examen de las respuestas a epidemias pasadas es ilustrativo de la capacidad de los programas de control (allí donde existen), o del sistema de salud en general, para reaccionar a una crisis. También informa sobre sus escasos recursos. Son frecuentes los retrasos en la identificación de un brote y la organización de la respuesta, como lo es la descoordinación de las medidas. En muchos casos pueden identificarse errores técnicos.Revisar los registros históricos también puede revelar la recurrencia de brotes de la misma enfermedad, a menudo con pautas estacionales. La incapacidad para abordar con antelación


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la recrudescencia prevista – o, al menos, preparar una respuesta adecuada cuando emerge la enfermedad – pone de manifiesto el desorden fundamental que reina entre muchos sistemas de salud deteriorados.Hay que estudiar la distribución geográfica de los casos notificados. A menudo se relaciona estrechamente con la cobertura de los servicios de salud, más que con las tendencias reales de la enfermedad. Las zonas seguras, como los campos de refugiados dotados de buenos servicios de salud y sistemas de notificación, suelen ser la fuente de la mayoría de los informes. En cambio, la perturbación que afecta a la prestación de servicios de salud en muchos suburbios de chabolas superpoblados explica la notificación errónea y por defecto que se observa con frecuencia al estudiar pautas de enfermedades en estos contextos. Los sistemas de salud fragmentados son proclives a notificar la incidencia de enfermedades por separado. Los datos obtenidos por estos sistemas de notificación desligados rara vez se consolidan dentro de los totales nacionales, o se analizan individualmente.El análisis de las tasas de letalidad de los casos de enfermedades bien conocidas proporciona indicios importantes acerca de la respuesta de los servicios de salud a un brote. Por ejemplo, una tasa de letalidad de los casos de cólera claramente superior al 1% señala un desempeño insatisfactorio. Sin embargo, las altas tasas de letalidad también pueden estar causadas por la mayor vulnerabilidad de las poblaciones afectadas, o ser consecuencia de la hambruna y las penurias, así como del acceso retardado a atención de salud. Estos factores se combinan con frecuencia en contextos devastados por la guerra.Si bien la alarma pública y la cobertura mediática pueden ser mayores en respuesta a brotes de enfermedades raras o antes inexistentes, o incluso desconocidas, como los virus de Ébola y Marburgo, suele ser más importante la mortalidad por transmisión intensificada de enfermedades comunes que ya existían en el entorno.En contextos inestables marcados por violencia intermitente proliferan las enfermedades que requieren tratamiento prolongado y continuo, como la tuberculosis. Los campos de refugiados u otras zonas antes seguras, donde se habían establecido satisfactoriamente programas de control, pueden ser objeto de ataques que provoquen desplazamientos de población y la interrupción del tratamiento.Para una revisión resumida de esta cuestión, véase Connolly et al (2004).

VigilanciaLos sistemas autóctonos de vigilancia se colapsan en la mayoría de las crisis prolongadas. Y es posible que ya fueran ineficaces antes de que estallaran las hostilidades. Los datos generados por lo que queda en pie de los sistemas establecidos pueden volverse prácticamente inútiles por su falta de integridad y fiabilidad. En muchos contextos, la tarea de crear mecanismos de vigilancia, o de reanimar lo que queda de ellos, corre a cargo de organizaciones internacionales, como la OMS, que pueden ser capaces de trabajar entre las líneas de fuego.En tiempos de guerra, los sistemas de vigilancia satisfactorios probablemente deben ser el resultado de un esfuerzo cooperativo, en el que trabajadores sobre el terreno, ONG, instituciones locales y organizaciones de ayuda informen sobre las pautas de las enfermedades a un organismo central, encargado de hacer cuadrar las cifras, verificarlas, investigar rumores de brotes, identificar las enfermedades en cuestión y coordinar las respuestas apropiadas.En comparación con los mecanismos sistemáticos de vigilancia, estructurados y especializados, las redes flexibles de organizaciones colaboradoras son más capaces de adaptarse a las condiciones cambiantes y responder con celeridad a las amenazas. Los centros de vigilancia centinela parecen particularmente inapropiados para entornos asolados por la guerra (Weinberg y Simmonds, 1995).La puesta en funcionamiento de mecanismos de vigilancia se propone diversas finalidades: documentar los efectos de la guerra sobre la transmisión de enfermedades; ayudar a distribuir la capacidad y los recursos existentes para afrontar problemas de salud confirmados, y tranquilizar al público comprobando los rumores de brotes (frecuentes en contextos afectados por conflictos). De este modo, estos mecanismos se erigen a menudo como el mecanismo de coordinación más eficaz que existe en un sistema de salud deteriorado.


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Las cifras generadas por los mecanismos de vigilancia deben estudiarse con cautela. Por ejemplo, las oscilaciones en la frecuencia de una enfermedad podrían ser debidas a cambios en el desempeño de los mecanismos de notificación, más que a una recrudescencia real de la transmisión de la enfermedad. Verificar si también han aumentado los informes de enfermedades que no cabía esperar que se vieran afectadas por el conflicto ayuda a distinguir los cambios reales de los aparentes.Los mecanismos de vigilancia deben concebirse de forma que se adapten a los entornos afectados por conflictos. En la mayoría de los casos, esto supone simplificar el sistema y enfocarlo a un menor número de enfermedades de importancia crítica para la salud pública, que es probable que se propaguen a causa de la guerra. Es habitual que los formularios e informes tengan que redactarse en varios idiomas, si se pretende que resulten aceptables para las partes beligerantes y utilizables para los agentes de ayuda humanitaria. A veces, para evitar malentendidos, conviene clarificar las definiciones locales de las enfermedades. Es aconsejable disponer de una red redundante de órganos de notificación, de modo que, cuando uno no sea capaz de informar, otro cubra su vacío. Hay que minimizar los requisitos de notificación a fin de asegurar la colaboración de asociados en condiciones precarias.Es probable que el sistema de vigilancia evolucione a lo largo del tiempo, por una mera cuestión de ir aprendiendo de los ensayos y errores, y por la salida de antiguos participantes y la entrada de otros nuevos. Deberían hacerse esfuerzos para asegurar que la experiencia inestimable adquirida en tiempos de guerra se transmita a los mecanismos de vigilancia, estructurados y permanentes, que se establezcan cuando concluya el conflicto. Esto no puede darse por sentado, ya que durante los procesos de recuperación no son raras las presiones para crear sistemas de vigilancia rígidos, engorrosos y que exigen un uso intensivo de recursos. Los programas sólidos de control de enfermedades, por ejemplo, presionan a menudo para que se establezcan sistemas de vigilancia especializados bastante complejos.

Lecturas recomendadas

Checchi F, Roberts L (2005). Interpreting and using mortality data in humanitarian emergencies: a primer for non-epidemiologists. Londres, ODI (Humanitarian Practice Network Paper No. 52). Disponible en línea en: www.odihpn.org, consultado el 9 de enero de 2011.

Una introducción excelente a un campo desfigurado por los planteamientos deficientes para la recopilación de datos, las interpretaciones distorsionadas y el uso partidista de los hallazgos de las encuestas. Precisamente por la controversia que suscitan los datos de mortalidad – y porque los responsables de tomar decisiones a partir de ellos no suelen estar familiarizados con los conceptos e instrumentos de la epidemiología –, este manual introductorio, claro y ameno, resulta extremadamente útil para el público al que va dirigido.Esta obra elemental revisa todos los aspectos que debe tener en cuenta un lector que examine datos de mortalidad recopilados en una emergencia humanitaria, si pretende interpretar correctamente los hallazgos y situarlos en el contexto apropiado. Además, se llama la atención sobre los escollos potenciales que afectan a este tipo de encuestas, y sobre las formas de reconocer las defectuosas. Un breve examen de las políticas relativas a la mortalidad completa la revisión. Cifras y ejemplos extraídos de encuestas llevadas a cabo en varios conflictos, como los de Angola, la República Democrática del Congo, el Iraq y el Sudán, clarifican los conceptos y vitalizan el texto.

Nuevo Centro de Estadísticas y Evaluación del Sudán, en colaboración con el UNICEF (2004). Towards a baseline: best estimates of social indicators for Southern Sudan. Disponible en línea en: www.reliefweb.int/library/documents/2004/splm-sud-31may.pdf, consultado el 9 de enero de 2011.

Un brillante ejemplo de ensamblaje de un conjunto de cifras fundamentales procedentes de diversas fuentes, que produce, así, información muchísimo más fiable y útil que los datos originales. Se examinan de una forma clara y explícita los pasos y criterios utilizados para


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rechazar o, por el contrario, aceptar indicadores conflictivos. Se guía al lector a través de las opciones disponibles, los inconvenientes de los conjuntos de datos existentes y las decisiones finalmente tomadas. En vez de emprender nuevos ejercicios de recopilación de datos, los autores realizaron un esfuerzo enorme para utilizar las cifras disponibles, debatiendo al mismo tiempo los resultados alcanzados con los usuarios y productores de la información. Un conjunto de datos negociado con las principales partes interesadas -y con mayores probabilidades, por tanto, de ser utilizado en todo su espectro- fue el resultado natural de este ejercicio.

Summerfield D (1999). A critique of seven assumptions behind psychological trauma programmes in war-affected areas. Social Science and Medicine, 48:1449–1462.

Un documento reflexivo que plantea cuestiones fundamentales acerca del valor de los programas para mitigar el trauma psicológico en poblaciones afectadas por conflictos. Summerfield razona convincentemente sobre la naturaleza del sufrimiento que infligen las guerras. “Las respuestas humanas a la guerra no son análogas a las que se producen frente a un traumatismo físico: las personas no asumen pasivamente el efecto de fuerzas externas (a diferencia, por ejemplo, de una pierna herida por una bala), sino que participan con ellas de una forma activa y enfocada a la resolución del problema. El sufrimiento surge, y se resuelve, en un contexto social, determinado por los significados y comprensiones que se aplican a los acontecimientos.” Si es válida esta interpretación de la angustia, entonces los programas para mitigar el trauma psicológico – que lo “medicalizan” y tratan individualmente, como si fuera un problema técnico que puede resolverse con recetas técnicas a corto plazo – son esencialmente erróneos. “Apenas se ha realizado una evaluación independiente de las bondades de los programas para mitigar el trauma psicológico, pero su atractivo para los donantes puede deberse a que ofrecen una forma de intervención elegante, de corta duración y aparentemente neutral desde una perspectiva política, que evita las cuestiones controvertidas que suscitan las guerras. Tanto Bosnia como Rwanda demostraron cómo los gobiernos occidentales podían ocultar sus diferentes posiciones frente a los agresores y las causas de la confrontación, escondiéndolas detrás de un modelo de ayuda “de pan y consejo” que no incluía la protección física ni la justicia reparadora.” Las palabras que cierran el documento resuenan mucho más allá de los programas para mitigar el trauma que se examinan en él: “La curación social y la reconstrucción de los mundos no pueden ser dirigidas por personas de fuera.”

Young H, Jaspars S (2006). The meaning and measurement of acute malnutrition in emergencies: a primer for decision-makers. Londres, ODI (Humanitarian Practice Network Paper No. 56). Disponible en línea en: www.odihpn.org, consultado el 9 de enero de 2011.

Las encuestas nutricionales se llevan a cabo en una diversidad de contextos para calibrar la gravedad de las crisis humanitarias y guiar las respuestas en materia de ayuda. A pesar de su popularidad y la disponibilidad de técnicas normalizadas de utilidad contrastada, muchas encuestas adolecen de graves defectos metodológicos y producen datos de valor cuestionable. Por su parte, a menudo los responsables de tomar decisiones y los periodistas tienen que esforzarse para captar el significado de los datos de malnutrición disponibles. Es habitual, pues, el uso incorrecto de la información nutricional.Este libro elemental, claro y conciso, logra presentar sin tecnicismos los propósitos de las encuestas nutricionales, los métodos seguidos para recopilar los datos y los indicadores que producen. Se examinan el significado de tales indicadores, sus limitaciones y su valor para elegir intervenciones apropiadas. Se resalta debidamente la necesidad de estudiar los factores que subyacen a las cifras absolutas de prevalencia, así como de combinar los datos nutricionales con cifras de mortalidad a fin de extraer inferencias correctas. En resumen, esta obra introductoria ofrece al recién llegado un punto de partida rápido y sencillo.


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VIH/sida y conflictosEn un país con alta prevalencia del VIH/sida, o en un país que se encamine hacia ella, nunca puede exagerarse el impacto que tiene este síndrome sobre la esperanza de vida, el estado de salud y la sociedad en conjunto (producción económica, instituciones, servicio civil, medios de subsistencia, estructura familiar, género y estructura demográfica,3 etc.). Al afectar a las estrategias de superación ya muy forzadas de las comunidades pobres, el sida favorece la aparición de una nueva categoría de hogares vulnerables a través de diversos mecanismos. Modifica las pautas de dependencia, causa la pérdida de bienes y personal capacitado e incide sobre el estado de salud al interactuar con la malnutrición y las enfermedades transmisibles. Una vez generalizado, el VIH/sida tiene consecuencias económicas nefastas, que afectan a la financiación interna de la prestación de atención, tanto pública como privada.El largo periodo de incubación de la infección antes de que se manifieste la enfermedad significa que los países que emergen de una crisis prolongada pueden verse enfrentados a un reto adicional, que supera con creces su capacidad de respuesta. Los efectos duraderos del conflicto pueden ser aún más graves que los previstos durante su desarrollo. El enorme efecto macroeconómico del sida debe añadirse a la destrucción de infraestructuras y al colapso de los sistemas cuando se formulan las previsiones de los futuros niveles de financiación. El largo intervalo que separa el contagio de sus efectos manifiestos es visible tanto en la población general como en las personas. El exceso de confianza es un riesgo constante, tal como se ha visto repetidamente en el pasado. Los formuladores de políticas pueden restar importancia a una epidemia joven, simplemente porque hay pocas personas que presenten síntomas de sida. Cuando queda patente la gravedad de la epidemia, el sistema de salud y el país en general pueden darse cuenta de que no están preparados para afrontarla. Esta triste enseñanza se ha repetido hasta la saciedad en África meridional. Los países que se encuentran al comienzo de una oleada de VIH/sida deberían tomar nota y actuar con resolución antes de que sea demasiado tarde.A pesar de su efecto devastador, el VIH/sida puede quedar “fuera del radar” del debate sobre políticas sanitarias, monopolizado habitualmente por la perturbación violenta y la respuesta humanitaria pertinente. La compartimentación de la industria de la ayuda facilita este descuido.La posibilidad de que el sida ofrezca condiciones propicias para las revueltas políticas se ha planteado insistentemente en los círculos de seguridad (CBACI/CSIS, 2000; Elbe, 2002). La lógica del argumento es concluyente: un Estado debilitado en su base de ingresos y ocupado en cuidar a los enfermos, dar sepultura a los muertos y reponer las pérdidas, con sus fuerzas de seguridad diezmadas, puede resultar vulnerable a los promotores de la violencia, cuya aparición se ve alentada por el sufrimiento social.Sin embargo, “…la tasa de mortalidad adicional debida a la epidemia es de magnitud similar a la experimentada por Francia durante la Primera Guerra Mundial, una experiencia que traumatizó a los franceses (…) aun así, África oriental y meridional no están traumatizadas (…) la vida continúa de una forma sorprendentemente normal. No hay paranoia, y apenas ha surgido un nuevo culto religioso o a la muerte” (Caldwell, citado en De Waal, 2006). La capacidad de adaptación de los sistemas sociales y políticos africanos es asombrosa: a pesar de la gravedad de la crisis y su repercusión generalizada, no ha habido hasta ahora consecuencias políticas significativas. La crisis se ha absorbido políticamente. Un tema para debatir es si esta capacidad para absorber choques de tal magnitud es debida a la adaptabilidad o, por el contrario, al fracaso prolongado, que incapacita a estos sistemas para desempeñar sus funciones básicas de gobernanza (véase De Waal, 2006).Las relaciones entre VIH/sida y conflicto se han documentado en diversos contextos. El caso de Uganda sugiere que el ejército es una vía de propagación importante de la infección (Smallman-Raynor y Cliff, 1991). En Guinea-Bissau, durante la guerra de la independencia, la propagación del VIH-2 aumentó espectacularmente entre los soldados portugueses y la

3 En África subsahariana, la infección afecta más a las mujeres que a los varones, y a una edad más temprana. En consecuencia, el número de víctimas por sida es mayor entre las mujeres que entre los varones.

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población local. En Mozambique, el retorno de refugiados que habían contraído la infección en países vecinos favoreció un incremento notable de la prevalencia después de la guerra.No obstante, equiparar conflicto con propagación del VIH sería erróneo. Una revisión crítica de los datos disponibles ha cuestionado el vínculo antes aceptado entre violencia y mayor transmisión del VIH. Spiegel et al (2007) “no encontraron datos suficientes para apoyar las afirmaciones de que los conflictos, desplazamientos forzados y violaciones a gran escala incrementen la prevalencia, o que los refugiados transmitan la infección por el VIH a las comunidades de acogida”. Strand et al (2007) registraron las tasas de prevalencia del VIH en África subsahariana durante el decenio de 1991-2000 y las cotejaron con los niveles de conflictos armados (estimados mediante un índice que combinaba la gravedad y duración de cada conflicto). Curiosamente, encontraron una relación inversa bastante sólida. Así pues, la violencia podría reducir la transmisión del VIH.De hecho, después de guerras feroces y prolongadas, Angola, la República Democrática del Congo, Sierra Leona y el sur del Sudán presentan tasas de prevalencia menores de lo previsto. Al aislar comunidades y reducir los movimientos transfronterizos, la guerra habría podido lentificar la propagación del virus (Spiegel, 2004). En Camboya, la epidemia comenzó cuando el país salió de su aislamiento, a principios de los años 1990, con la llegada de una operación masiva de mantenimiento de la paz de las Naciones Unidas. No se ha establecido una relación causal, pero la asociación cronológica es clara.Evidentemente, las generalizaciones tajantes no están apoyadas por datos objetivos. El efecto neto de la violencia prolongada sobre la transmisión del VIH es muy específico del contexto y depende de varios factores, entre ellos:• La prevalencia del VIH antes del conflicto en la comunidad afectada.• La tensión provocada y el grado de desplazamiento.• La prevalencia del VIH en la comunidad de acogida.• La perturbación del tejido social causada por el conflicto.• La interacción entre víctimas de la guerra y otras poblaciones.• El nivel de violencia alcanzado.• Las prácticas de los beligerantes.• La respuesta humanitaria a cada crisis.• Las estrategias de superación adoptadas por las personas y comunidades bajo presión.Dado que todos los factores implicados difieren entre los conflictos, es difícil predecir el efecto final de la violencia sobre la epidemia de VIH/sida. Cuando el virus ya está presente, la concentración de personas desplazadas en zonas urbanas o campos de refugiados puede aumentar la transmisión. El auge económico posterior al conflicto también puede favorecer la propagación vírica. La intervención de ejércitos extranjeros en un conflicto, como partes beligerantes o como fuerzas de mantenimiento de la paz, puede ser fundamental para la propagación de la infección en dos direcciones: del país de origen al país en conflicto, o a la inversa, cuando los soldados regresan a casa.En conflictos particularmente despiadados, con la violación generalizada de mujeres (que aumenta el riesgo de transmisión), la infección podría propagarse más allá de la asociación habitual entre soldados y profesionales del sexo. Sin embargo, “no hay datos para demostrar que las violaciones aumentaron la prevalencia de la infección por el VIH en la población general” (Spiegel et al, 2007).Las transiciones de la guerra a la paz, al combinar más oportunidades de exposición con una mayor vulnerabilidad a causa de las tensiones acumuladas, pueden acelerar notablemente la transmisión. Así pues, al final de un conflicto, o incluso antes si surge la oportunidad, deberían emprenderse intervenciones decididas de control. Hasta ahora, se ha desaprovechado la mayoría de las oportunidades brindadas por procesos de paz. Para una revisión exhaustiva de las relaciones entre conflicto y VIH, véase Mock et al (2004).En la mayoría de los países deteriorados, no se conoce la prevalencia real de la enfermedad. Los datos disponibles pueden relacionarse con unos pocos estudios efectuados en contextos


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de alto riesgo, como zonas urbanas, corredores de transporte o zonas seguras (y, por tanto, con una presencia militar significativa). En estos casos, los datos pueden desfigurar en gran medida la imagen global. Por tanto, debería examinarse cuidadosamente la localización desglosada de las estimaciones de prevalencia. Sólo si se conoce la proporción aproximada de la población total que vive en entornos de alto riesgo y se extraen algunas estimaciones a partir de contextos de bajo riesgo, puede plantearse para su estudio cuidadoso una conjetura elaborada sobre el total nacional. En países fuertemente deteriorados, rara vez se presentan estas condiciones. Por consiguiente, las cifras de prevalencia local deberían exponerse como tales y no generalizarse al conjunto de la población, como ocurre a menudo. En los conflictos regionales caracterizados por grandes desplazamientos de población, tanto internos como transfronterizos, la incidencia de la enfermedad puede cambiar de forma rápida y significativa. En estos contextos, el propio concepto de “tasa nacional de prevalencia” se vuelve cuestionable.En cualquier caso, empieza a reconocerse una pauta clara. Los países emergentes de crisis prolongadas que lograron efectuar una gran encuesta aleatoria basada en la población comprobaron que los niveles de prevalencia del VIH eran notablemente más bajos que los medidos con anterioridad (basados en estimaciones a partir de mujeres embarazadas atendidas en servicios prenatales).

Prevalencia del VIH

País Medida por medio de EDS Según estimaciones previas

Camboya 0.6% (2005) 3.7%RD Congo 1.3% (2007) 4-5%Haití 2.2% (2005-6) > 5%

Liberia 1.5% (2007) 5.7%

Rwanda 3.0% (2005) 5.1%

Fuente: Encuestas demográficas y de salud (DHS): www.measuredhs.com.

En situaciones con una alta prevalencia del VIH, la enfermedad afecta al sistema de salud de diversas formas:• Aumentando la demanda de servicios de salud, tanto en volumen como en contenido

técnico. La carga de pacientes hospitalizados puede ampliarse significativamente. El costo de tratar a un paciente se incrementa de forma sustancial. Los pacientes con sida pueden dejar fuera a los afectados por otros procesos, a los que se niega así el tratamiento. Puede ensancharse – sin que se documente – la diferencia entre la mayor demanda potencial de atención de salud y la capacidad de respuesta, fija o decreciente, de los sistemas de salud deteriorados. Si los datos primarios lo permiten, estudiar esta diferencia puede aportar indicaciones útiles para los responsables de formular políticas.

• Aumentando el consumo de fármacos, no sólo en volumen sino también al imponer la prescripción de fármacos más caros. La desregulación del mercado de medicamentos, habitual en entornos deteriorados, implica la libre circulación de antibióticos y antirretrovíricos, con los efectos previsibles sobre su eficacia.

• Atrayendo a los cuadros más calificados, las intervenciones bien dotadas de recursos para el VIH/sida arruinan otros servicios de escasa capacidad.

• Aumentando la propagación de la tuberculosis y creando, así, nuevos pacientes a los que hay que cuidar. En los contextos con una alta prevalencia del VIH, la tuberculosis puede ser entre dos y tres veces más común que en ausencia del VIH.

• Incrementando las bajas entre los profesionales de la salud y reduciendo su productividad cuando todavía están en activo. En un país con una prevalencia estable del 5%, cabe esperar pérdidas adicionales del 0,5-1,0% entre la fuerza laboral sanitaria. Cuando la prevalencia es muy alta, el exceso de desgaste puede oscilar entre el 3% y el 7% (Banco Mundial, 1999).

• Incrementando la demanda de asistencia a domicilio, que muchos sistemas de salud no están dotados para proporcionar.

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• Incrementando la demanda de nuevos profesionales de la salud calificados, que deben ser formados para manejar enfermedades de mayor complejidad y reponer el exceso de bajas en la fuerza laboral. Formación ampliada significa costos adicionales.

Todos los factores convergen en un aumento sustancial tanto de los costos operativos como de los requisitos de capital del sistema de salud. Esta explosión de costos tiene lugar junto con una recesión económica global, que socava la financiación del sector público; un aumento notable de la proporción de personas dependientes, y un empobrecimiento de la población afectada, que no puede sufragar el costo de todo el tratamiento. El país puede caer en una trampa sin retorno; es decir, una espiral descendente de crisis económica, agotamiento de los mecanismos de superación, contracción demográfica, mayor empobrecimiento y menor capacidad para controlar la enfermedad.La alarma provocada por la enfermedad está provocando un incremento asombroso en los recursos destinados a combatirla. Las organizaciones donantes y las fundaciones benéficas están movilizando grandes cantidades de fondos, desembolsados a través de distintos cauces. En muchas situaciones, los proyectos parecen ser el vehículo dominante. Puesto que no todos los fondos destinados a luchar contra el VIH son adicionales, existe el riesgo concreto de que disminuyan los recursos orientados a sostener otras intervenciones importantes de salud. Reconstruir un sistema de salud deteriorado sobre cimientos firmes, en presencia de entradas masivas de fondos para el sida – desembolsados mayoritariamente a través de una infinidad de ONG extranjeras (a causa de las limitaciones de absorción que afectan probablemente a las instituciones autóctonas) –, puede constituir un desafío imposible.Se han expresado preocupaciones por el “excepcionalismo del sida”: demasiado dinero destinado al VIH/sida, en relación con otras enfermedades, y utilizado de manera ineficiente y a veces contraproducente (England, 2007). En contextos devastados por la guerra, donde otros servicios básicos de salud ya son muy precarios, se pone claramente de manifiesto el elevado costo de oportunidad de optar por medidas de control del sida. Otra cuestión inquietante es la viabilidad de proporcionar asistencia permanente para el sida en entornos donde los desplazamientos de la población, que intenta evitar la violencia, son frecuentes e imprevisibles.El VIH/sida hace añicos el viejo concepto de la APS de una atención de salud simple y barata. Aun así, en contextos con alta prevalencia, la prestación de servicios de salud a estos pacientes debe formar parte del conjunto básico de servicios. No está claro cómo lograr la expansión necesaria de la atención de salud en contextos carentes de recursos. Aunque todavía no ha aparecido en la bibliografía especializada, tiene que producirse forzosamente un cambio de paradigma en los modelos de prestación de servicios de salud. El precio que hay que pagar si se pospone este cambio es una reducción progresiva en la cobertura de los servicios básicos de salud. En los países sin recursos y capacidad (cuyos sistemas de salud son proclives a mostrar estas características), optar por respuestas poco rentables y muy exigentes a nivel operacional sólo puede conducir a un acceso cada vez menor a la atención de salud, tanto general como relacionada con el sida, y a una escalada de las desigualdades. A pesar de la creciente disponibilidad de recursos materiales que se ha observado últimamente, como consecuencia de los flujos de ayuda y las donaciones de fármacos, es probable que la reducción de capacidad que experimentan tantos sistemas de salud afectados por la guerra siga obstaculizando la prestación de atención básica de salud durante un periodo considerable.

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