MÓDULO 3: ASISTENCIA SANITARIA DE LOS TRABAJADORES DEL MAR.

Dr. JHA (Grupo SEMM)

ASISTENCIA EMBARCADA

INTRODUCCIÓN La asistencia sanitaria integral de los trabajadores del mar embarcados incluye: las consultas radio-médicas (R-M), la asistencia en los puertos y la asistencia embarcada. Asistencia embarcada, también llamada Asistencia Médica Embarcada (AME), son las actividades y servicios para cuidar de la salud de los pacientes cuando el centro sanitario está ubicado en un barco. Los contenidos de este módulo de Asistencia embarcada son producto, en gran medida aunque no exclusivamente, de la experiencia obtenida al tratar en la mar a los tripulantes de flotas pesqueras utilizando los siguientes buques: antiguo “ESPERANZA DEL MAR”; nuevo “ESPERANZA DEL MAR”; “PECHEUR BRETON”; “DOURIC II”; “INVESTIGADOR”; "REMOLCAGURE BAT" y “CIENTÍFICO” (Ver 01 fotos buques). También se han considerado las modalidades de las asistencias embarcadas que se realizan en buques de pasajeros y en navíos de la armada con dotación sanitaria1. Hoy en día el médico en buques de pasaje, como son los cruceros y ferries, es conocido como "Oficial Médico". Los Servicios Médicos de estos barcos tienen como fines “la prevención de enfermedades, la higiene y el asesoramiento, diagnóstico y tratamiento de toda condición médica de las personas de a bordo”2. Se exponen a continuación las características de la Asistencia embarcada en los buques que apoyan a las flotas pesqueras:

Las consultas se suelen iniciar con una comunicación telefónica (por satélite o móvil) o por fonía (por onda media, onda corta o VHF) entre el barco del paciente y el buque sanitario. Luego, después de la aproximación de ambos barcos, la lancha o el bote de rescate rápido transbordarán al tripulante enfermo al barco hospital.

Una vez a bordo y tras confeccionar una historia clínica del paciente, se le practican las pruebas analíticas y complementarias que se consideren oportunas, con lo que se decidirá si puede volver a su barco siguiendo un tratamiento ambulatorio o por el contrario precisa ingreso hospitalario en el área de hospitalización o en el área de cuidados críticos. Algunos pacientes ingresados regresarán a su barco después de unos pocos días (es el ingreso de corta duración), pero otros enfermos pueden requerir estancias mas prolongadas y ser finalmente evacuados a un puerto (ingresos de larga duración). Los pacientes graves pueden precisar una evacuación inmediata que puede ser, por vía marítima o mediante evacuación con helicóptero (medicalizado o no).

Desde el año 1982 hasta el 2.002 la proporción agrupada de las consultas habidas tanto en el "ESPERANZA DEL MAR" como en los buques asistenciales del Instituto Social de la Marina es la siguiente3:

PROPORCIÓN DE CONSULTAS A.M.E. Desde 1982 a 2002.

Consultas radio médicas: 65. 25 % Consultas en el barco del paciente: 4. 75 % Consultas en el barco Hospital: Ambulatorias: 18. 07 % Hospitalizaciones: 11. 93 %

El total de consultas habidas en los años referidos ha sido: 38.452. OBJETIVOS 1.- Actualización y profundización de conocimientos en el campo de la Medicina asistencial en la mar. 2.- Capacitar a los alumnos para evaluar las condiciones de trabajo de los diferentes colectivos marítimos e implementar las medidas correctoras y preventivas adecuadas. 3.- Motivar a los profesionales de la salud en la práctica de la Asistencia embarcada.

ESQUEMA (elementos básicos medicina embarcada) • 1. Responsabilidad Civil y Profesional en la asistencia embarcada. • 2. Motivación en la asistencia embarcada. • 3. Aproximación a los pacientes en la mar. 3.1. Lanchas y Botes de rescate rápidos (FRB). 3.2. Transporte con camillas. • 4. Asistencia en los barcos de los pacientes. • 5. Asistencia en el barco hospital: 5.1. Consultas ambulatorias. 5.2. Intervenciones quirúrgicas. 5.3. Hospitalizaciones. 5.4. Evacuaciones de pacientes a tierra. • 6. Helitransporte.

CONTENIDOS, CONOCIMIENTOS O TEMARIO 1. Responsabilidad Civil y Profesional en la asistencia embarcada. Difícilmente se pueden encontrar otras profesiones tan ligadas a los derechos fundamentales de las personas como la profesión de curar. Las profesiones sanitarias se encuentran especialmente sometidas al marco de la responsabilidad por su actuación4. La distinción entre delito penal o infracción civil se basa en que los delitos penales están tipificados en el Código Penal y llevan consigo una pena también establecida en el Código. La culpa penal implica la culpa civil, derivada de aquella, pero independiente. En cambio, la culpa civil no implica la penal. Entre otros, son delitos tipificados en el Código Penal: el Secreto profesional, la Denegación de auxilio, la Omisión del deber de socorro, el Intrusismo profesional, los Certificados médicos y los Delitos de drogas tóxicas y estupefacientes. Son necesarios los siguientes requisitos generales para la existencia de responsabilidad civil profesional: una acción u omisión antijurídica, la culpa

del agente, la producción de un daño y la relación de causalidad entre la acción u omisión y el daño. ð NORMATIVA:

En España, la Ley 41 / 2.0025 regula los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica. En un barco asistencial la documentación sanitaria a elaborar y su custodia debe ser similar a la de cualquier centro sanitario. Es de especial importancia el cumplimentar minuciosamente el Consentimiento informado (no debe iniciarse ninguna intervención quirúrgica sin un consentimiento expreso del paciente) y el Informe médico de alta. ð CONSULTA RADIO-MÉDICA versus ASISTENCIA DIRECTA:

Desde un barco hospital se pueden hacer consultas radio-médicas (Ver Módulo Telemedicina) pero no es aconsejable la práctica generalizada de este tipo de consejo médico por radio. Si existe la alternativa de la asistencia directa, se debe evitar la consulta R-M. Todos los argumentos que pudieran esgrimirse como “mala práctica”6 en una consulta R-M, serían más graves si se hubiera podido realizar una consulta directa. Matizaciones al comentario precedente:

1. Aproximación inicial en la presentación de un caso nuevo. 2. Distancia inabordable por la demora en la asistencia directa. 3. Mal tiempo que imposibilita la asistencia directa. 4. Seguimiento de un caso, sin complicaciones, asistido directamente con anterioridad.

Al igual que otros centros sanitarios con mucha experiencia y gran casuística, como el Sistema d`Emergencies Médiques de Catalunya, en los buques sanitarios la recogida de la primera información a bordo puede ser realizada por tele operadores bien entrenados para el interrogatorio de tipo sanitario. En estos Servicios de Urgencia mencionados, los tele operadores siguen unos protocolos informáticos diseñados por médicos de manera que puede haber una respuesta automática de recursos o bien la derivación de la llamada al médico coordinador cuando sea necesario7. Algo similar pueden realizar los oficiales de puente de los buques sanitarios. En cualquier caso, durante la conversación telefónica de la consulta R-M, creemos que el ofrecimiento casi sistemático a realizar una asistencia

directa sería una práctica adecuada. Es aconsejable dejar que sean otros interlocutores los que expongan y argumenten inconvenientes para la realización de la consulta directa. Recordemos que actualmente se dispone de registros a bordo de todas las comunicaciones mantenidas. ð EL TRABAJO EN EQUIPO:

Cierto es que las decisiones en medicina, se toman, cada vez más, en función de evidencias objetivas de estudios clínicos bien diseñados y no por las enseñanzas de profesores veteranos. Pero también es cierto que este conocimiento de la “medicina basada en la evidencia” puede ser obtenido mediante la interrelación con otros profesionales, veteranos o no. La práctica de ínter consultas, desde el buque asistencial y preferiblemente a través de videoconferencia, con otros profesionales de centros Hospitalarios con los que se haya establecido conciertos de cooperación son, más que aconsejables, necesarias. Debe tratar de evitarse la práctica médica en solitario8 que en ocasiones ha sido habitual en algunos B/H. En los buques asistenciales la dotación sanitaria suele ser mas reducida que en los centros sanitarios de tierra y aunque se establezcan turnos de guardia (principalmente para facilitar en todo momento al oficial de puente la localización del responsable médico), en muchos casos se tiene que trabajar en equipo. Pero, la responsabilidad no puede esta diluida: tiene que haber un médico responsable para cada paciente de conformidad con el Art. 35.2 del C.D.M. y lo establecido en la Ley 41/2.002. El responsable debe estar identificado desde el principio de la asistencia tanto para el paciente como para el resto del personal sanitario (Art. 10.7 de la L.G.S.). La suscripción múltiple de un Informe médico de alta no aminora la responsabilidad individual de cada uno de los firmantes. Sea cual sea la modalidad asistencial, la responsabilidad del médico ante sus pacientes debe permanecer individual, invariable y completa, sin perjuicio de la responsabilidad colectiva subsidiaria3. ð EL ASEGURAMIENTO DE LA RESPONSABILIDAD CIVIL:

La responsabilidad civil, a diferencia de la penal, es asegurable. No hay el menor inconveniente en la actualidad a admitir la licitud moral, ética y jurídica del seguro de responsabilidad civil.

2. Motivación en la Asistencia embarcada. Parecería, por lo expuesto anteriormente, que hay muy pocos motivos para desear ejercer la profesión sanitaria en la mar. Nada mas lejos de la realidad: la asistencia embarcada proporciona satisfacciones enormes. La labor sanitaria realizada en alta mar permite conocer pacientes muy agradecidos, que valoran la dedicación y el esfuerzo. En absoluto se da en la mar, la percepción de la “demanda asistencial por obligación” que ocasionalmente, por desgracia se produce en algunos Equipos de Atención Primaria y Servicios de Urgencia de la seguridad social. Profesionalmente, conseguir desarrollar con eficiencia habilidades en atención primaria, medicina de urgencias, medicina intensiva, cirugía menor, traumatología y medicina subacuática comporta un enriquecimiento profesional que produce una satisfactoria sensación de realización. Además, como personal del Servicio de Sanidad Marítima del Instituto Social de la Marina, poder simultanear funciones asistenciales y preventivas en la atención sanitaria a los trabajadores del mar proporciona, muy probablemente, las competencias más completas e integrales que se pueden obtener en Medicina Marítima. Sin olvidar la necesaria formación continuada en forma de cursos y licenciaturas organizados por las empresas empleadoras, la Universidad, las Sociedades Científicas u otros Servicios Autonómicos de Salud. Otro motivo añadido para embarcar es que, en los buques asistenciales, se suele pescar mucho y bien.

3. Aproximación a los pacientes en la mar. La mayoría de este apartado se obviaría en cualquier texto de medicina, excepto quizás la última parte que es frecuente encontrarla en manuales de emergencias médicas donde se comentan las características del trabajo en UVIs móviles. En la asistencia embarcada el conocimiento de términos tales como: lanchas, sotavento, atravesado a la mar, aleta..... es tan importante para curar a un paciente (no agravarle en un traslado) como puede ser el estar familiarizado con el manejo de un porta agujas de Mayo-Hegar, por ejemplo.

Generalmente, el desplazamiento del paciente desde su barco al barco hospital no precisa la intervención del equipo sanitario. Este traslado se realiza con la ayuda exclusiva de los tripulantes de las lanchas o de los botes de rescate rápidos (FRB = fast rescue boats). Los operadores de estas embarcaciones son personal paramédico, que con la suficiente experiencia puede hacerse cargo de éstos casos no complicados. El acceso desde el barco del paciente (pesquero o mercante) al FRB es el paso más difícil y peligroso de todos los que concurren en un traslado. En mar abierta, aún con buen tiempo, el FRB y el pesquero, estando uno al costado del otro, adquieren movimientos desincronizados que les hacen bambolearse violentamente de un lado a otro y también de arriba a abajo. Hay que buscar el momento oportuno para que el paciente “salte” (literalmente), desde la cubierta de su barco o desde la escala en él instalada, a la lancha. Posteriormente, el paso desde el bote al barco sanitario es mucho más simple ya que, gracias a los modernos pescantes y refuerzos estructurales de las lanchas, estas se izan hasta llegar a la cubierta del buque hospital sin necesidad de que el enfermo salga del bote. En algunos casos el enfermo o accidentado no dispone de la autonomía suficiente como para que la maniobra pueda desarrollarse como se ha descrito anteriormente. La gravedad o impotencia funcional percibida en los primeros contactos indicarán la necesidad de la intervención del personal sanitario en todas las fases del traslado. La estabilización y movilización inicial, aún en su propio barco, es responsabilidad del equipo asistencial. Los rescatadores paramédicos y los componentes de la tripulación del barco del paciente pueden prestar una ayuda muy valiosa en estos casos graves, si son organizados y coordinados adecuadamente.

3.1. LANCHAS Y BOTES DE RESCATE RÁPIDOS (FRB): Utilizaremos indistintamente estos términos para denominar los diferentes tipos de embarcaciones menores (auxiliares) de los buques hospitales. Las más pequeñas son lanchas semirígidas, descubiertas con motor fueraborda de unos 5 a 7 metros de eslora. Se les instala un arco para vuelcos, luces y unas tiras, para subirlas y bajarlas mediante grúas. Los más grandes son botes rígidos, insumergibles y auto adrizables que pueden llegar hasta 12 metros de eslora. Llevan motores centrales y para su movilización se requieren puntales instalados en la cubierta del buque hospital. Los FRB son unas embarcaciones parecidas a las lanchas neumáticas convencionales (tipo zodiac) pero con unas especificaciones técnicas

definidas reglamentariamente. Se establecen sus requisitos, por medio de la MSC/Circular 809/4.1 de la OMI: “Recomendaciones a aplicar a balsas salvavidas reversibles, balsas salvavidas autoadrizables y botes de rescate rápidos, incluyendo pruebas, para buques transbordadores de carga rodada y pasaje”. Su eslora no será inferior a 6 metros, ni superior a 8.5 metros, incluyendo las partes infladas y, además, deben poder llevar por lo menos a cinco personas sentadas y una tumbada. La capacidad máxima vendrá definida por las dimensiones y formas del bote, teniendo en cuenta que deberán disponer de asientos o en el caso de disponer a las personas sentadas en el fondo del bote, estas podrán mantener los pies estirados. Un bote de rescate rápido puede verse convertido en una eficiente embarcación de supervivencia9. Actualmente están sustituyendo progresivamente, en la normativa y en la práctica, a los botes clásicos de rescate. Las lanchas se han hecho imprescindibles en la Asistencia médica embarcada que se realiza en alta mar. Dotadas de unas estructuras para fijar la camilla y provista de luces, GPS para navegación y radios VHF son el vehículo idóneo para trasladar a pacientes y personal sanitario.

3.2. TRANSPORTE CON CAMILLAS: Los lugares del barco donde se pueden encontrar los pacientes graves son muy diversos pero es casi seguro que muy pocos sitios serán amplios, ni estarán limpios ni despejados de la infinidad de pertrechos que entorpecen un traslado. Para transportar en camilla a un accidentado, primero al bote de rescate rápido y posteriormente al buque hospital, es preciso conseguir una inmovilización completa y en bloque. La camilla de Neill-Robertson está diseñada con ese fin y es obligatorio, en España, disponer de ella a bordo. Otra opción muy eficaz es introducir el colchón de vacío en una camilla de transporte y amoldarlo al paciente, posteriormente se hace el vacío al tiempo que se tensan las correas de la camilla. El paciente queda así en un conjunto rígido que se puede sostener de un extremo e incluso poner de lado o boca abajo. La camilla de tijera es muy útil en lugares angostos por ser pequeña y ligera. Con una mínima movilización del accidentado se le puede colocar en ella gracias a que dispone de una articulación apropiada.

ð MATERIAL SANITARIO: El material habitualmente utilizado en estos traslados consta de: Ambú, Cánulas de Guedel de varios tamaños, Desfibrilador, Aspirador de secreciones portátil, Camilla de transporte rígida, Colchón de vacío, Arnés de sujeción, pequeño material (fonendoscopio, esfigmomanómetro, termómetro...), Medicación de urgencia, Collarín de inmovilización cervical, Férulas inflables y Manta oro-plata de rescate10. Ver: 02 fotos aproximación.

4. Asistencia en los barcos de los pacientes. Son los casos en los que el equipo sanitario acude al barco del paciente y le atiende sin necesidad de desplazarlo al buque hospital. Estas consultas serían lo que en las estadísticas del ISM se han definido como “Consultas a bordo de barcos”. Como se ha mencionado anteriormente, representan el 4,75 % de todas las consultas. Aún valorando que un paciente se desenvolverá peor que los componentes de un equipo sanitario con experiencia en subir y bajar a los barcos y que, además el paciente deberá hacer dos viajes (uno de ida al B/H y otro de vuelta a su barco), son numerosos los argumentos para preferir realizar las consultas en el buque asistencial: menor ruido, menor movimiento, mejores medios materiales, mejor apoyo del resto del equipo sanitario, no dejar desatendidos a los pacientes ingresados, etc. Una indicación para realizar este tipo de asistencia es evitar un traslado potencialmente peligroso del enfermo al barco hospital. Con muy mala mar, es posible que rescatadores y miembros del equipo sanitario consigan acceder al barco del paciente pero una vez allí y evaluada la situación, consideren que la movilización del paciente sería más peligrosa que establecer el tratamiento en su barco. No obstante dicho lo anterior, hay que considerar que la presencia de un enfermero o un médico en el barco del paciente es muy apreciada por toda la tripulación. Durante estas visitas es posible que se demanden otras consultas añadidas a la que inicialmente centralizó la demanda. También cabe señalar que estas actuaciones permiten al profesional sanitario evaluar las condiciones de trabajo de los diferentes colectivos marítimos para poder implementar las medidas correctoras y preventivas adecuadas en posteriores ocasiones.

ð MATERIAL SANITARIO: El material sanitario que se emplea en los barcos de los pacientes debe adecuarse a la situación concreta de cada caso. En las comunicaciones telefónicas previas es muy importante hacerse una idea clara del material que se precisará para evitar demoras y que el FRB tenga que hacer varios viajes. En muchas ocasiones ser podrán utilizar los fármacos del botiquín reglamentario de pesqueros y mercantes. Esta utilización no debe ser desdeñada, pues cuando se dispone de tiempo, su uso conlleva un aspecto pedagógico práctico y muy positivo sobre los responsables sanitarios del barco del paciente11-12. Ver: 03 fotos su barco

5. Asistencia en el barco hospital. Es este el apartado más relevante del módulo. Se incluyen en él aspectos que son extrapolables a otros apartados como 3. Aproximación a los pacientes en la mar y 4. Asistencia en los barcos de los pacientes. El profesional sanitario encontrará unas condiciones de trabajo a bordo muy distintas a las de tierra. Los primeros días de un embarque tendrá que superar la sensación nauseosa e incluso el mareo intenso que los movimientos del buque le ocasionaran casi con seguridad. Luego, deberá adaptarse a trabajar y a vivir en el mismo lugar sin poder “desconectar” de sus compañeros y pacientes ni de día ni de noche. Cuando las mareas* se prolonguen deberá tener paciencia consigo mismo, buscando motivos y momentos de ocio. Y cuando llegue a tierra, ese profesional sanitario de la A.M.E., disfrutará de unas merecidas vacaciones y percibirá, casi con seguridad, la mi sma sensación que ha sentido el marino de toda la vida: algo así como encontrarse un poco fuera del lugar y del tiempo de familiares y amigos. Los barcos hospitales se parecen mas a un barco que a un hospital. Esto incluye, también, al nuevo “ESPERANZA DEL MAR”, buque diseñado para la asistencia embarcada y es mucho más notorio en el resto de barcos asistenciales que, siendo barcos ideados para otros fines, se les equipa provisionalmente para realizar la A.M.E.

En casi todos los buques asistenciales hay una “zona blanca” de trabajo, pero que también proporciona confort y sirve de lugar de meditación y hasta de refugio para los sanitarios. Habitualmente consta de:

Quirófano (o mejor: sala de cirugía). Sala de esterilización. Sala de exploración y curas. Laboratorio. Farmacia. Unidad de cuidados intensivos. Sala de Radiografías y cámara oscura.

Además, en casi todos los buques asistenciales, suele haber una zona de hospitalización con: camarotes, comedor, sala de estar de los enfermos y una o varias dependencias sanitarias utilizadas como oficina, biblioteca y despacho médico13-15 .Ver 04 fotos dependencias Por la imposibilidad de derivar urgentemente a pacientes a hospitales en tierra, el desempeño de las funciones de médico en un B/H precisa dominar un amplísimo campo de la patología médica, traumatológica y quirúrgica y de cuidados intensivos. Es preciso obtener una formación específica con un alto grado de dedicación, preparación y compromiso16. Algunos de los conocimientos, procedimientos y técnicas que son imprescindibles dominar en la Asistencia embarcada se citan a continuación17: ð TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS:

Aplicación de inyectables: S.C. e I.M. Cateterización I.V. (venopunción). Sondaje vesical. Anestesia local y locorregional: bloqueos tronculares, interdigitales, etc. Sutura de heridas y laceraciones. Taponamiento nasal anterior y posterior. Venotomías para perfusión de fluidos. Manejo del otoscopio, oftalmoscopio y laringoscopio. Electrocirugía. Inmovilizaciones con férulas y yesos. Amputaciones definitivas de dedos. Toracocentésis terapéutica.

Reanimación cardio pulmonar: Intubación, Control de vía aérea, Ventilación y Desfibrilación. ð ACTUACIÓN EN MEDICINA DE URGENCIAS:

Pauta de actuación ante el paciente con shock y coma. Manejo del dolor torácico. Arritmias, angor e infarto agudo de miocardio. Crisis y emergencia hipertensiva. Manejo urgente del dolor abdominal agudo. Traumatismo craneoencefálico. Manejo de pacientes politraumatizados. Procedimientos en luxaciones (principalmente de hombro). Procedimientos en cuerpos extraños superficiales en el globo ocular. Analgesia y sedación. Manejo urgente de las quemaduras. Actitud en pacientes hipotérmicos. ð PATOLOGÍAS MÉDICAS:

Hipertensión arterial. Asma. Gastroenteritis. Diabetes, hipoglucemias y cetoacidosis diabética. Patología del paludismo. Lumbalgias y lumbociáticas. Cefaleas. También (no es broma) se requieren conocimientos y paciencia para estudiar, comprender y reparar las averías de los equipos de laboratorio y aparatos de pruebas complementarias. Los técnicos no suelen estar a bordo.

La lista de los libros de medicina que se encuentran en el “CIENTIFICO” puede dar una idea de las temáticas más consultadas (Ver: 05 libros medicina).

ð CASUÍSTICA: La patología más frecuente en el sector pesquero10 y 18 atendido por los buques asistenciales del Instituto Social de la Marina es la siguiente:

La Patología Osteomuscular es sobre todo debida a Lumbalgias, Dorsalgias y Ciáticas que suponen un 5% del total. La frecuencia de los tipos de accidentes es la siguiente10 y 19: (Ver 06 fotos patologías). La patología observada en los buques de pasaje es muy diferente. Un estudio del pasaje embarcado en el ferry "PRIDE OF BILBAO", el cual realizó la ruta Bilbao-Porstmouth (Reino Unido)-Cherbourgo (Francia), a lo largo de tres años (1995-1997) nos muestra que sobre un total de 1.754.050 pasajeros transportados se han atendido 3.175 consultas, lo que supone una incidencia del 1,81‰20. “La patología más frecuente ha sido, en primer lugar, la náusea marina, seguida de heridas y traumatismos, situándose en tercer lugar las infecciones. Por otra parte, hemos de hacer hincapié en el elevado número de casos en los cuales se ha realizado una atención médica, debido a que el paciente ha olvidado su medicación habitual” (reproducción textual) 21. ð MATERIAL SANITARIO:

El material de los barcos asistenciales citados ha ido evolucionando con la experiencia de los responsables. Los listados de inventarios son extensos y para facilitar su gestión se suelen informatizar en bases de datos. Se acompaña un listado del material del nuevo “ESPERANZA DEL MAR” (Ver 07 inventario) y una base de datos del material del “CIENTIFICO” (08 material).

En el buque de pasaje mencionado, el material utilizado por orden de frecuencia ha sido: Otoscopio (164), Esfingomanómetro (121), Oftalmoscopio (111), E.C.G. (97), Pulsioxímetro (95), Lupa oftálmica (80), Glucemia (65), Bioquímica orina (52) y Exploración ginecológica (2) 22.

ð FÁRMACOS:

Los medicamentos de un buque hospital cambian de año en año aún mas rápidamente que el material sanitario. Se adjunta una base de datos reciente (2.003) del “CIENTÍFICO” (Ver 09 farmacia). Una actualización periódica es imprescindible pero es conveniente guardar una visión de conjunto que no olvide necesidades terapéuticas poco frecuentes. No parece aconsejable dejarse llevar por las modas farmacológicas. 5.1. CONSULTAS AMBULATORIAS: Son las consultas en las que el tripulante recibe la asistencia en el buque hospital y luego vuelve a su barco (un pesquero, generalmente). Representan el 18,07 % de los cuatro grupos de consultas mencionados. La organización de las consultas ambulatorias a bordo del buque sanitario debe seguir un procedimiento mixto entre la gestión de las consultas que se producen en un centro de atención primaria y la de un servicio de urgencias. La ventaja a favor del barco es que muy raramente se producirá una alta demanda. Un inconveniente es que hay que decidir, con relativa premura, si los pacientes vuelven a su barco o quedan ingresados. La tripulación del barco del paciente y los tripulantes de los botes de rescate estarán pendientes de esa decisión durante todo el tiempo que se prolongue la consulta. En cualquier caso la historia clínica debe ser completa:

No se debe omitir la anamnesis familiar y personal, completada con la búsqueda de antecedentes en los archivos del buque hospital y en el banco de datos del I.S.M. al que se accede actualmente, mediante una aplicación informática, vía satélite.

Una exploración física sistematizada por aparatos y la realización de las pruebas complementarias que se estimen pertinentes no deben obviarse. La aplicación del tratamiento debe ir seguida de la elaboración de un breve informe de alta. Generalmente, se dispensaran los medicamentos de la farmacia de a bordo, pero al igual que se mencionaba en el apartado “4. ASISTENCIA EN LOS BARCOS DE LOS PACIENTES”, es de destacar que en el botiquín de los pesqueros hay muchos medicamentos que se pueden utilizar. Suele ser útil disponer de un colección de modelos de informes médicos de alta, ordenados por patologías para facilitar la redacción.

Salvaguardando el secreto profesional, conviene dedicar un tiempo a informar por radio, al patrón del paciente sobre el proceso, el tratamiento y las decisiones adoptadas. Es el responsable sanitario de su barco y será, muy probablemente, el interlocutor que, en las comunicaciones futuras, informará sobre la evolución del enfermo. Las indicaciones para el ingreso de pacientes en el buque sanitario son múltiples y flexibles. En ocasiones resultan casi contradictorias. Por procesos similares se pueden tomar decisiones distintas. Hay que valorar aspectos no clínicos, como la duración de la marea del barco del paciente, el puerto en el que hará la próxima escala o las condiciones de vida a bordo del pesquero. 5.2 INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: En la actualidad los buques asistenciales mencionados no cuentan a bordo ni con anestesistas ni con cirujanos. La cirugía que se realiza puede clasificarse como “menor” y se practica bajo anestesia local o locorregional. Suponen el 6,02 % del total de consultas. Suturas de heridas, drenajes de abscesos, extirpación de lesiones cutáneas, cirugía de la uña encarnada, hematomas subungueales, inmovilizaciones, infiltraciones del aparato locomotor, amputaciones de falanges de dedos, etc son frecuentes en la A.M.E. “La sala destinada a las intervenciones debe ser amplia y dedicada exclusivamente a cirugía menor y curas. Debería utilizarse una sala para

procedimientos limpios y otra para los sucios (por ejemplo: abscesos y heridas infectadas). En cualquier caso nunca se debe realizar un procedimiento limpio después de uno sucio que ha podido contaminar la zona sin una rigurosa higiene y sustitución de materiales”23. Debido a los balances del barco conviene realizar los procedimientos entre tres personas, dos de ellas interviniendo, con guantes y batas estériles sin apenas moverse de la zona de operaciones, y una tercera para proporcionar material, dar la luz y servir de interlocutor de cualquier llamada o requerimiento que pudiera producirse. No es éste módulo el lugar apropiado para describir técnicas quirúrgicas. Muchos textos serían muy superiores a éste en esas materias. Pero vamos a exponer, algunas matizaciones acerca de las lesiones de los dedos de las manos, que son muy frecuentes en los pescadores: “Las técnicas de reimplantes digitales han demostrado con claridad que son precisamente los reimplantes más distales, a la altura de la falange distal, los que proporcionan los mejores resultados funcionales”24. “Las amputaciones de los extremos de los dedos tienen el peligro de que tienden a ser tratadas en forma excesiva. La inmovilización con un simple yeso digital permite utilizar en forma mas efectiva la respuesta biológica de cicatrización”25. Conviene ser muy conservador en las amputaciones a la altura de la falange distal. Otra matización, esta vez sobre las inmovilizaciones de fracturas. Excepcionalmente son precisos los yesos completos en la A.M.E.. Las férulas posteriores de escayola, almohadilladas convenientemente, proporcionan una inmovilización completa y pueden mantenerse durante toda la estancia del paciente a bordo hasta su evacuación. Un yeso cerrado no aporta ventajas y tiene inconvenientes: en las primeras 48 tras su colocación debe evitarse cualquier tipo de apoyo sobre él, no debe movilizarse ni mojarse, si se produce una alteración de la vascularización con isquemia su retirada es mucho mas complicada que el aflojar una férula y finalmente: es casi seguro que el traumatólogo que se haga cargo del paciente a su llegada a tierra, muy probablemente considerará indicado aplicar otro yeso completo como tratamiento definitivo. 5.3. HOSPITALIZACIONES: La autorización de ingreso es preceptiva para la hospitalización de un paciente. Al igual que en la anestesia e intervenciones quirúrgicas, el facultativo aconseja e indica unas medidas, pero siempre debe ser el

paciente el que decide. El 11,93% de las consultas se contabilizan en pacientes ingresados. No son infrecuentes las ocasiones en las que la hospitalización es una medida terapéutica muy eficaz por sí misma. Los trabajadores del mar en ocasiones están completamente agotados. El descanso, comer adecuadamente y estar seco y limpio son circunstancias muy positivas para el restablecimiento de la salud. La organización de los pacientes ingresados a bordo es similar a la de cualquier planta de los departamentos de un hospital convencional. Horarios, dietas, limpieza de camarotes, aseo y paseos periódicos, en cubiertas exteriores, son aspectos comunitarios de los pacientes que hay que cuidar escrupulosamente. Por supuesto, que la visita diaria, del ATS y, al menos, uno de los médicos a todos y cada uno de los pacientes no debe omitirse. Es el momento más adecuado para valorar la evolución, modificar tratamientos, hacer las limpiezas y curas de las heridas, etc. En el ingreso se debe notificar al capitán el hecho y las circunstancias personales del paciente. Aspectos acerca de sí el paciente no sufre menoscabo en su autonomía o, por el contrario “precisa silla de ruedas para deambular” o si “se necesitan refuerzos de marineros para completar la vigilancia”, por ejemplo, deben ser concretados. El médico o el capitán a su vez deben informar al patrón (o capitán) del barco del paciente. En caso de accidente, es el representante de la mutua en ausencia del armador.

Un breve comentario sobre la fibrinolísis en pacientes con infarto agudo de miocardio (I.A.M.). El tratamiento trombolítico, al repermeabilizar la arteria ocluida y restaurar el flujo coronario, reduce el tamaño del infarto, preserva la función ventricular izquierda y disminuye significativamente (aproximadamente un 20%) la mortalidad. Las indicaciones para instaurar, este tratamiento en el barco sanitario, pueden considerarse similares a las de otros medios prehospitalarios, como pueden ser las UVIs móviles o centros de salud en medios rurales recónditos:

“Pacientes de menos de 70 años con dolor precordial intenso que no responde a nitratos, de duración mayor de 30 minutos pero menor de 6 horas, elevación del segmento ST > de 2 mm en dos derivaciones inferiores para el IAM inferior y en dos derivaciones precordiales contiguas para el IAM anterior. Sin frecuentes ni recientes sangrados, sin antecedentes de accidentes

cerebrovasculares en menos de 2 meses, hipertensión arterial descontrolada y no tratamientos previos con estreptoquinasa”26.

5.4. EVACUACIONES DE PACIENTES A TIERRA: Situaciones en las que el paciente es derivado a tierra para proseguir el tratamiento. Suponen un 7,8 % del total de consultas. Los casos más graves se evacuan en helicóptero, los más numerosos en el propio buque sanitario y las excepciones son las evacuaciones en otros buques o en el buque del propio paciente:

MEDIOS DE EVACUACIÓN DE PACIENTES A TIERRA.

Helicóptero 8 % Buque Sanitario 60 % Otros barcos 32 %

La preparación de los pacientes evacuados requiere valorar también pequeños detalles. No son infrecuentes los casos en los que el viaje hasta el domicilio habitual del accidentado o enfermo después de ser desembarcado, dura dos o tres días. Medicación, informe médico de alta con consejos sobre dietas y próximas consultas no deben ser descuidados. El momento de la separación de pacientes y sanitarios siempre es emotivo y entrañable. Direcciones y teléfonos se intercambian habitualmente. Los buques asistenciales dedican una parte muy importante de su actividad a la evacuación de pacientes. Los puertos de Arguineguín (Las Palmas de Gran Canaria), Nouadhibou (Mauritania) y Dakar (Senegal) son los más utilizados por el “ESPERANZA DEL MAR”. Santander, La Coruña y Vigo son los puertos de evacuación mas frecuentados por el “CIENTIFICO”. También en Castleltown (Irlanda), durante el mes de junio, se producen evacuaciones relativamente frecuentes. Aunque es aconsejable que el B/H permanezca el mayor tiempo posible acompañando a la flota, el enviar a pacientes a tierra a través de otros barcos sin dotación sanitaria, es una decisión que requiere una valoración muy meditada de todas las circunstancias. Que la evolución de un paciente se agrave por no haber sido evacuado en el buque asistencial es lamentable.

6. Helitransporte. En este apartado nos referimos a las evacuaciones de pacientes realizadas en helicóptero tanto desde buques asistenciales como directamente desde barcos pesqueros y mercantes. Representaron el 4,5% de todos los casos atendidos (n1 = 3877) y el 14,57% de todas las evacuaciones que se llevan a cabo (n2 = 1208) a instancias del Centro Radio Médico Español (Centro RM Español) en los años 1997 y 199827. Habitualmente, todos los centros de coordinación, responsables de las evacuaciones helitransportadas, requieren la indicación de un facultativo antes de proceder a la evacuación sanitaria de un tripulante. La consulta previa entre un Centro Radio Médico y el barco es preceptiva. La solicitud directa de evacuación en helicóptero de los facultativos de un buque asistencial también es admitida. Para contactar con Centros de rescate aéreo de países con los que no se tiene contacto habitual, la intermediación de los Centros RM es muy útil28. Para indicar un helitransporte hay que considerar que estos traslados:

1. Suponen un riesgo añadido para el paciente y todo el personal implicado. 2. Requieren una correcta estabilización previa del paciente. 3. Suponen un stress añadido a la patología del paciente. 4. Durante algunos minutos no es posible intervenir sobre el paciente aunque el helicóptero este medicalizado. 5. Las evacuaciones se encuentran muy mediatizadas por la climatología.

El alcance de un helicóptero no supera, en el mejor de los casos, las 220 millas (salvo operativos especiales con toma de combustible en el aire, o escala en algún punto terrestre cercano) y esto es la mayor de sus limitaciones. Hay autores que, debido al tiempo que se necesita para organizar los preparativos del rescate, consideran que cuando la distancia a tierra del barco es de 1 a 3 horas de navegación (entre 10 y 30 millas náuticas) es preferible la evacuación en el propio buque. Cuando el buque se encuentra a menos de una hora de puerto, concluyen, que siempre es preferible la evacuación por el propio barco27.

ð CASUÍSTICA: Según el mismo estudio mencionado, los procesos patológicos que en mas ocasiones obligaron a solicitar evacuación helitransportada han sido:

CAUSAS DE EVACUACIÓN HELITRANSPORTADA EN LA MAR

Abdomen agudo 17,24% Dolor torácico a filiar 11,3% Traumatismo craneal 6,9%

También los traumatismos oftalmológicos son accidentes que frecuentemente se evacuan en helicóptero. En el “PRIDE OF BILBAO” en 15 ocasiones fue necesaria la evacuación urgente y de ellas, 7 tuvieron lugar al llegar a puerto. Las otras 8 fueron evacuadas durante la travesía mediante helicóptero. De todas ellas, sólo dos pudieron haberse evitado de haber dispuesto de más medios a bordo. De las 8 evacuaciones aéreas, 5 se debieron a infartos de miocardio, otra a una arritmia grave, otra a una embolia arterial y la última a un cuadro oclusivo. De las evacuaciones urgentes en puerto, 4 se debieron a casos urgentes ocurridos o descubiertos a la llegada a puerto (2 fracturas, 1 intoxicación grave y una insuficiencia hepática terminal). Los otros 3 casos fueron respectivamente: pérdida de conciencia por traumatismo craneal, síntomas de infarto e insuficiencia respiratoria por bronquitis crónica21.

ð PERSONAL Y MATERIAL SANITARIO: Es preciso que los helicópteros cuenten con un médico y un enfermero preparados para actuar ante las más frecuentes emergencias médicas y quirúrgicas. El helicóptero debe estar equipado con electrocardiógrafo de 12 canales, monitor de constantes, desfibrilador, oxigeno, dos bombas de perfusión para tratamiento trombolítico y los fármacos y el material habitual de los carros de paradas29. Los helicópteros son un medio de evacuación muy útil en los casos graves de la asistencia embarcada. Su operativo está muy cuidado y los pilotos y

rescatadores tienen una preparación y experiencia encomiable (Ver 10 helicóptero). RECURSOS:

BIBLIOGRAFÍA Ver: Bibliografía PROGRAMAS / PROGRAMES,: Ver: “ASISTENCIA SANITARIA EN LA NAVEGACIÓN DE ALTURA. ppt” OTROS: 01 fotos buques. doc

02 fotos aproximación. doc. 03 fotos su barco. doc. 04 fotos dependencias. doc 05 libros medicina. doc. 06 fotos patologías. doc 07 inventario. doc 08 material. xls 09 farmacia. xls 10 helicóptero. doc

EVALUACIÓN: Preguntas test