Módulo 2: Valor diagnóstico y pronóstico de la PA durante ...

Módulo 2:

Valor diagnóstico y pronóstico de

la PA durante el sueño

© Ramón C. Hermida

Presión arterial durante el sueño:

Nuevas perspectivas en la definición,

diagnóstico y tratamiento de

hipertensión arterial

Índice

> Medida indirecta de PA: Clínica (MCPA), domiciliaria (AMPA) y ambulatoria (MAPA).

> Valor pronóstico de MCPA y MAPA.

> PA durante el sueño como marcador independiente de riesgo CV.

> Criterios de MAPA para diagnóstico de hipertensión según las guías actuales.

> Influencia de la PA ambulatoria sobre la estratificación de riesgo CV.

> PA durante el sueño como objetivo terapéutico para reducción de riesgo CV.


Medida de la Presión Arterial

> La presión arterial (PA) es la variable


fundamental utilizada para:

● Diagnóstico de HTA.

● Valoración de la respuesta al tratamiento.

● Establecer el grado de control en pacientes bajo

tratamiento antihipertensivo.

● Estratificar, junto con otros factores que influyen

en el pronóstico, el riesgo cardiovascular global.


> PA clínica



> AMPA



> MAPA


Índice








PA ambulatoria y riesgo CV

> El diagnóstico y manejo de la hipertensión se basanhabitualmente en un número limitado de valores de PAobtenidos en la consulta médica, complementadosocasionalmente con automedida domiciliaria de PA(AMPA), siempre durante el ciclo de actividad.

> Sin embargo, la correlación entre el nivel de PA y el riesgode daño en órganos diana y eventos CV es mucho mayorpara la PA ambulatoria (MAPA).

> En particular, diversos estudios han evidenciado de formaconsistente que la media de PA durante el sueño es mejorpredictor de riesgo CV que las medias de actividad o de24h.


Staessen et al. JAMA. 1999;282: 539-546.

Riesgo de eventos cardiovasculares en el estudio

Syst-Eur (n=393)


Riesgo de mortalidad cardiovascular en función de

la PA clínica y ambulatoria en el estudio Dublín

50 60 70 80 90 100 110 120 130

PA diastólica (mm Hg)

0.7

1.0

1.3

1.6

1.9

3.5 2.2

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

90 110 130 150 170 190 210 230

PA sistólica (mm Hg)

Dolan et al. Hypertension. 2005;46:156-161.

Rie

sgo

de

mort

ali

dad

card

iovasc

ula

r(%

)

Nocturna

24-horas

Diurna

Clínica

Nocturna

24-Horas

Diurna

Clínica


N = 5292

ABC-H Investigators. J Hypertens. 2014;32:2332-2340.© Ramón C. Hermida

Recomendación del USPSTF

> “La PA sistólica ambulatoria elevada se asociaconsistente y significativamente con aumento deriesgo de ictus y eventos CV fatales y no fatales,con independencia de la medida clínica de PA”.

> “Por esta razón, se recomienda la MAPA comoreferencia estándar para confirmar el diagnósticode hipertensión en adultos de ≥18 años”.

US Preventive Services Task Force Recommendation

Statement: Screening for high blood pressure in adults.

Piper et al. Ann Int Med. 2015;162:192-204.


Valores de corte de PA para diagnóstico de hipertensión.

Guía MCPA AMPAABPM

“diurna”

ABPM

“nocturna”

MAPA

24h

Taiwán 2015 ≥140/90 ≥135/85 ––––– ––––– ≥130/80

CHL 2015 ≥140/90 ≥135/85 ––––– ––––– ≥130/80

ACC/AHA

2017≥130/80 ≥130/80 ≥130/80 ––––– –––––

ESC/ESH

2018≥140/90 ≥135/85 ≥135/85 ≥120/70 ≥130/80

NICE 2019 ≥140/90 ≥135/85 ≥135/85 ––––– –––––

JSH 2019 ≥140/90 ≥135/85 ––––– –––––– ≥130/80

Canadá 2020≥135/85 (AOBP)

≥140/90 (regular)≥135/85 ≥135/85 ––––– ≥130/80

ISH 2020 ≥140/90 ≥135/85 ≥135/85 ≥120/70≥130/80

preferible


Sujeto Normotenso Dipper

0

97

106

115

124

133

142

0 0

Límite superior

Límite inferior PA del

sujeto

4 8 12 16 20

TIEMPO (HORAS DESDE LEVANTARSE)

Media 24h = 124.5 mmHg

PA

SIS

TÓ

LIC

A(m

mH

g)

Límite superior

Límite inferior

PA del sujeto

0

74

89

104

119

134

149

0 04 8 12 16 20



Paciente Dipper-Extremo

PA

SIS

TÓ

LIC

A(m

mH

g)

Límite superior

Límite inferior

PA del sujeto

0

97

106

115

124

133

142

0 04 8 12 16 20



Hipertenso No-Dipper

PA

SIS

TÓ

LIC

A(m

mH

g)

Límite inferior

PA del sujeto

0

97

106

115

124

133

142

0 04 8 12 16 20



Límite superior

Hipertenso Riser


PA

SIS

TÓ

LIC

A(m

mH

g)


> Limitaciones de estudios previos sobre el valor pronóstico de MAPA:

● Utilización de medias “diurna/nocturna” de la PA calculadas con horariosprefijados en lugar de las medias de actividad y descanso en función delciclo individual de vigilia/sueño que sincroniza la variación circadianaendógena de la PA.

● Utilización de registros de MAPA de ≤24h de baja reproducibilidad(rango de error en el cálculo de la media de descanso de la PAS [-38.5,36.5] mmHg.

● Resultados basados en un único registro basal de MAPA cada paciente,sin tener en cuenta las modificaciones en el perfil de PA asociadas altratamiento hipotensor, envejecimiento y desarrollo de daño orgánicodurante el seguimiento.

● La ausencia de valoraciones periódicas con MAPA imposibilita evaluar laposible reducción de riesgo CV asociada a la normalización del patróncircadiano de variación de la PA (disminución de PA del sueño y/oaumento de profundidad).


0

200

400

600

800

1000

1200

02:00 04:00 12:00 14:0006:00 08:00 10:00

Hora de levantarse

0

Hermida RC. Chronobiol Int. 2021;38:1-26.© Ramón C. Hermida

200

400

600

800

1000

1200

18:00 20:00 22:00 24:00 02:00 04:00 06:00 08:00

Hora de acostarse

Núm

ero

de

caso

s

Núm

ero

de

caso

s

Distribución de las horas de levantarse y acostarse

determinadas por actigrafía en la muñeca

0

100

200

300

400

500

600

6 7 11 128 9 10

Duración del sueño (h)

0

20

40

60

80

700 100

6 7 11 12

y = 24,29 + 3,14x R= 0,25

8 9 10

Duración del sueño (h)

Ed

ad(a

ño

s)

Núm

ero

de

caso

s


Distribución de la duración del sueño determinada por

actigrafía en la muñeca y su correlación con la edad.

El Proyecto Hygia

> El Proyecto Hygia es una red de investigaciónindependiente promovida por los investigadores(académicos y profesionales de la salud) implementadamediante la colaboración entre el Servicio Gallego deSalud y la Universidad de Vigo.

> La red se estableció en 2007 principalmente paraincorporar la MAPA de 48h como procedimiento rutinarioen atención primaria para el diagnóstico y manejo dehipertensión, valorar respuesta al tratamiento y evaluar elriesgo CV del paciente.

> Actualmente está compuesta por 40 centros clínicos deGalicia y 292 investigadores apropiadamente entrenados.


El Proyecto Hygia

> Alguno de los objetivos principales del Proyecto Hygiarelacionados con el uso de MAPA en práctica clínica secentraron en investigar prospectivamente:

● El valor pronóstico comparativo de diversos parámetrosderivados de la MAPA y la PA clínica para la predicción demorbilidad y mortalidad CV, diabetes de novo, y desarrollo deERC.

● Si cambios específicos en parámetros de MAPA debidos altratamiento antihipertensivo reducen riesgo CV.

● La hipótesis de que la cronoterapia antihipertensiva con la dosiscompleta de ≥1 fármacos al acostarse mejora el control de la PAambulatoria y reduce riesgo CV, metabólico y renal más que laingesta de la medicación al levantarse.


El Proyecto Hygia: Sujetos

> Respetando los criterios de inclusión/exclusión de

este estudio prospectivo, hasta 2018 se han reclutado

21.963 sujetos (11.883 hombres/10.080 mujeres; de


59,4±14,2 años de

evaluados mediante

edad;

MAPA

rango 18-97

de 48h de

años),

forma

periódica durante su seguimiento.

> Mediana de seguimiento [RIC]: 6,3 [4,1–8,3] años.

> Eventos totales registrados: 3.404, incluyendo 1.006

muertes, 922 eventos coronarios, 370 ACV, y 537

insuficiencias cardíacas.

El Proyecto Hygia: Métodos

> En el momento de inclusión, se monitorizó la PAde cada participante cada 20 min entre las 07:00 ylas 23:00 horas y cada 30 min en la noche durante48 horas consecutivas.

> El mismo procedimiento completo de valoración(MAPA de 48h, analítica, otras pruebascomplementarias) se programa anualmente, o conmayor frecuencia (cada 3-6 meses) si esnecesario ajustar el tratamiento antihipertensivopara optimizar el control de la PA ambulatoria.


Hermida RC. Chronobiol Int. 2016;33:906-936.

Concepto de Índice Hiperbárico

Límite superior

Límite inferior

PA del paciente

tiempo de exceso

0

96

108

120

132

144

156

0 0

HBI

4 8 12 16 20


Hermida et al., Chronobiol Int. 2013;30:355-410.© Ramón C. Hermida

PA

SIS

TÓ

LIC

A(m

mH

g)

El Proyecto Hygia: Eventos

> Evento CV principal:● Muerte cardiovascular.

● Infarto de miocardio.

● Revascularización coronaria.

● Insuficiencia cardiaca.

● ACV hemorrágico.

● ACV isquémico.

> Otros eventos:● Muerte no cardiovascular.

● Angina de pecho.

● Ataque isquémico transitorio.

● Enfermedad vascular periférica.

● Oclusión trombótica de la arteria retiniana.● Hipertensión de novo.● Diabetes de novo.● ERC.● Cáncer.


Ajustado por: edad, sexo, diabetes, ERC, tabaquismo, colesterol-HDL, hora de tratamiento y evento CV previo.

0.50 0.70 2.001.00

Hazard ratio ajustado

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

0.017

0.002

0.104

PA clínica

Media de actividad

Media de descanso

Media de 48h

Profundidad

Incremento matutino

Incremento al levantarse

Caída nocturna

Hazard ratio ajustado (IC95%) de eventos CV por cada DT de

elevación en PAS clínica y ambulatoria.Cada parámetro evaluado por separado (Proyecto Hygia)

p-valor

Hermida et al. Eur Heart J. 2018;39:4159-4171.© Ramón C. Hermida

0.50 0.70 2.001.00


p-valor

0.315<0.001

0.682<0.001

0.882<0.001

0.042<0.001

0.526<0.001

0.692<0.001

0.340

<0.001


PA clínicaMedia de descanso

Media de actividad Media de descanso

Media de 48h Media de descanso

Profundidad Media de descanso

Incremento matutino Media de descanso

Incremento al levantarse Media de descanso

Caída nocturna Media de descanso

Hazard ratio ajustado (IC95%) de eventos CV por cada DT de

elevación en PAS clínica y ambulatoria, ajustado por la media de

descanso de la PAS (Proyecto Hygia)


Límite inferior

0

96

108

120

132

144

156

0 04 8 12 16 20


Límite superior

PA

SIS

TÓ

LIC

A(m

mH

g)

PA del sujeto

Actividad: hipertensión Descanso: normotensión

Límite inferior

0

95

105

115

125

135

145

0 0

PA

SIS

TÓ

LIC

A(m

mH

g)

4 8 12 16 20


Límite superior

PA del paciente

Actividad: normotensión Descanso: hipertensión

Límite inferior

PA del paciente

0

98

111

124

137

150

163

0 04 8 12 16 20


Límite superior

Actividad: hipertensión Descanso: hipertensión

PA

SIS

TÓ

LIC

A(m

mH

g)

0

97

106

115

124

133

142

0 0

Límite inferior

4 8 12 16 20


PA

SIS

TÓ

LIC

A(m

mH

g)

Sujeto normotenso

Límite superior

Actividad: normotensión Descanso: normotensión


Dividimos la población investigada en el Proyecto

Hygia en cuatro grupos en función del nivel de

PA ambulatoria:


● PA de actividad normal si las medias de

PAS/PAD durante las horas de actividad era

<135/85 mmHg, y elevada en caso contrario.

● PA de descanso normal si las medias de

eraPAS/PAD durante las horas de descanso

<120/70 mmHg, y elevada en caso contrario.

Hermida et al. Eur Heart J. 2018;39:4159-4171.

Diagnóstico de hipertensión con MAPA

Taiwán 2015: normotensión.

China 2015: normotensión.

USPSTF 2015: normotensión.

ACC/AHA 2018: normotensión.

ESC/ESH 2018: normotensión.

NICE 2019: normotensión.

JSH 2019: normotensión.

Canadá 2020: normotensión.

ISH 2020: normotensión.

97

106

115

124

133

142

00 0

Límite inferior

4 8 12 16 20


PA

SIS

TÓ

LIC

A(m

mH

g)

Sujeto normotenso

Límite superior



isquémico o ictus hemorrágico.


0.5 0.7 1.0

HR

2.0

* Muerte CV, infarto de miocardio, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca, ictus

Media actividad


Media descanso

HR no ajustado

Normal Normal

HR ajustado

Normal Normal

HR de eventos CV en función del valor (normal o

elevado) de las medias de actividad y descanso de la

PAS/PAD


Taiwán 2015: hipertensión.

China 2015: hipertensión.

> USPSTF 2015:

> ACC/AHA 2018:

> ESC/ESH 2018:

> NICE 2019:

> JSH 2019:

> Canadá 2020:

> ISH 2020:

hipertensión.

hipertensión.

hipertensión.

hipertensión.

hipertensión.

hipertensión.

hipertensión.

Límite inferior

0

96

108

120

132

144

156

0 04 8 12 16 20


Límite superior

PA

SIS

TÓ

LIC

A(m

mH

g)

PA del sujeto






0.5


0.7 2.01.0

HR

Media actividadMedia descanso

HR no ajustado

Normal

Normal

Normal

Elevada

HR ajustado

Normal

Normal

Normal

Elevada



PAS/PAD P-valor

0.084

0.895




> USPSTF 2015:

> ACC/AHA 2018:

> ESC/ESH 2018:

> NICE 2019:

> JSH 2019:

> Canadá 2020:

> ISH 2020:

hipertensión.

normotensión.

hipertensión.

normotensión.

normotensión.

normotensión.

hipertensión (?).

Límite inferior

0

95

105

115

125

135

145

0 0

PA

SIS

TÓ

LIC

A(m

mH

g)

4 8 12 16 20


Límite superior

PA del paciente






0.5


0.7 2.01.0

HR


HR no ajustado

Normal

Normal

Elevada

Normal

Elevada

Normal

HR ajustado

Normal

Normal

Elevada

Normal

Elevada

Normal



PAS/PAD P-valor

0.084

<0.001

0.895

<0.001


Taiwán 2015: hipertensión.

China 2015: hipertensión.

> USPSTF 2015:

> ACC/AHA 2018:

> ESC/ESH 2018:

> NICE 2019:

> JSH 2019:

> Canadá 2020:

> ISH 2020:

hipertensión.

hipertensión.

hipertensión.

hipertensión.

hipertensión.

hipertensión.

hipertensión.

Límite inferior

PA del paciente

0

98

111

124

137

150

163

0 04 8 12 16 20


Límite superior



PA

SIS

TÓ

LIC

A(m

mH

g)




0.5


0.7 2.01.0

HR


HR no ajustado

Normal

Normal

Elevada

Elevada

Normal

Elevada

Normal

Elevada

HR ajustado

Normal

Normal

Elevada

Elevada

Normal

Elevada

Normal

Elevada



PAS/PAD P-valor

0.084

<0.001

0.096

0.895

<0.001

0.993

* Muerte CV, infarto de miocardio, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca, ictus isquémico,

ictus hemorrágico, ataque isquémico transitorio, angina de pecho o enfermedad arterial periférica.

0.5 0.7 2.01.0

HR


HR no ajustado

Normal

Normal

Elevada

Elevada

Normal

Elevada

Normal

Elevada

HR ajustado

Normal

Normal

Elevada

Elevada

Normal

Elevada

Normal

Elevada

HR de eventos CV totales* en función del valor

(normal o elevado) de las medias de actividad y descanso

de la PAS/PAD P-valor

0.105

<0.001


0.056

0.797

<0.001

0.799


> Cada uno de los cuatro grupos de participantes

en el Proyecto Hygia divididos en función de su

PA de actividad y descanso (normal o elevada)

se dividió a su vez en dos grupos en función del

nivel de PA clínica (ocho grupos independientes

en total):

● PA clínica normal si <140/90 mmHg.

● PA clínica elevada si ≥140/90 mmHg.





elevado) de la PA clínica y medias de actividad y descanso

de la PAS/PADPA clínica

Normal

Elevada

Normal

Descanso

Normal

Normal

Normal

Normal

Elevada

Elevada

Elevada

Elevada

Actividad

Normal

Normal

Elevada

Elevada

Normal

Normal

Elevada

Elevada

Elevada

Normal

Elevada

Normal

Elevada

0.5


0.7 2.01.0

HR ajustado




USPSTF 2015: normotensión.

ACC/AHA 2018: normotensión.

ESC/ESH 2018: normotensión.

NICE 2019: normotensión.

JSH 2019: normotensión.

Canadá 2020: normotensión.

ISH 2020: normotensión.

Límite inferior

95

105

115

125

135

145

0

0 04 8 12 16 20


Límite superior

PA del sujeto


PA

SIS

TÓ

LIC

A(m

mH

g)



PA descanso Perfil de PA

HR no ajustado

Normal

Normal

Elevada

Elevada

Dipper

No-dipper

Dipper

No-dipper

HR ajustado

Normal

Normal

Elevada

Elevada

Dipper

No-dipper

Dipper

No-dipper

P-valor

<0.001

0.258

<0.001

<0.001

0.609

<0.001

0.6 0.8 1.0 2.0 3.0 4.0


HR


HR de eventos CV* en función del patróncircadiano y el valor de la media de descanso de la PA

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

<-5

(-5

,0)

(0,2

)

(2,4

)

(4,6

)

(6,8

)

(8,1

0)

(10

,12

)

(12

,14

)

(14

,16

)

(16

,18

)

(18

,20

)

(20

,25

)

>2

5

3.24

2.362.54

1.61 1.681.54

1.38

0.99 1.00

1.23

0.83

1.41

0.86

0.56

HR

aju

stad

o

HR ajustado de evento CV en el Proyecto Hygia en función de la profundidad de la PA sistólica

Profundidad de la PA sistólica (%)

Diferencia no significativa vs. control

Diferencia significativa vs. control


¿Qué es hipertensión?

> La PA durante el sueño (pero no la media de


actividad ni

significativo

la PA clínica) es el predictor más

e independiente de morbilidad y

mortalidad cardiovascular y cerebrovascular.

> Los sujetos con PA del sueño elevada tienen mayor

riesgo CV, con independencia del valor de la PA

clínica o la PA de actividad, que no aportan valor

predictivo a la media de descanso de la PAS.

> Para cualquier nivel de PA ambulatoria, los sujetos

no-dipper tienen mayor riesgo CV que los dipper.


> La mayoría de las guías actuales recomiendan la

utilización de MAPA en adultos para confirmar el

diagnóstico de hipertensión basado en MCPA,

debido a la alta prevalencia de hipertensión

enmascarada y normotensión enmascarada aparte del

demostrado mayor valor pronóstico CV de la MAPA

en comparación con la MCPA.

> Sin embargo, no existe consenso sobre el

parámetro(s) y los umbrales de MAPA que deben

ser utilizados para diagnóstico de hipertensión.


Valores de corte de PA para diagnóstico de hipertensión.

Guía MCPA AMPAABPM

“diurna”

ABPM

“nocturna”

MAPA

24h

Taiwán 2015 ≥140/90 ≥135/85 ––––– ––––– ≥130/80

CHL 2015 ≥140/90 ≥135/85 ––––– ––––– ≥130/80

ACC/AHA

2017≥130/80 ≥130/80 ≥130/80 ––––– –––––

ESC/ESH

2018≥140/90 ≥135/85 ≥135/85 ≥120/70 ≥130/80

NICE 2019 ≥140/90 ≥135/85 ≥135/85 ––––– –––––

JSH 2019 ≥140/90 ≥135/85 ––––– –––––– ≥130/80

Canadá 2020≥135/85 (AOBP)

≥140/90 (regular)≥135/85 ≥135/85 ––––– ≥130/80

ISH 2020 ≥140/90 ≥135/85 ≥135/85 ≥120/70≥130/80

preferible


Guías 2018 de la ESC/ESH

> Se recomienda basar el diagnóstico de hipertensión en:

● Medidas repetidas de PA en la clínica, o

● Medidas de PA fuera de la clínica con AMPA y/o MAPA

si es factible logística y económicamente.

> Nuevo concepto: Mayor uso de la MAPA y/o AMPA,

especialmente AMPA, como opción para confirmar el

diagnóstico de hipertensión, detectar hipertensión enmascarada

y de bata-blanca y monitorizar el control de PA.

Williams et Guidelinesal. 2018 ESC/ESH

management of arterial

for the

hypertension. Eur Heart J.

2018;39:3021–3104.


Guías 2018 de la ESC/ESH

> Media diurna de PAS/PAD ≥135/85 mmHg, o media nocturna

≥120/70 mmHg, o media de 24h ≥130/80 mmHg.

> MAPA recomendada solo si MCPA ≥130/85 mmHg.

> “Diurna”/“nocturna” definidas como 09:00-21:00h y 01:00-

06:00h (intervalos horarios prefijados cortos).

> Medias de 24h, diurna y nocturna calculadas como la media

aritmética de los valores de PA en cada franja temporal, con

independencia de que el muestreo de PA sea o no equidistante.

Williams et Guidelinesal. 2018 ESC/ESH

management of arterial

for the

hypertension. Eur Heart J.

2018;39:3021–3104.


* Muerte CV, infarto de miocardio,


ESC/ESHNueva definición

HR no ajustado

Normotensión

Normotensión

Hipertensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

HR ajustado

Normotensión

Normotensión

Hipertensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

P-valor

0.538

<0.001

0.004

0.468

<0.001

0.105

0.6


0.8 1.0 2.0 3.0

HR

revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca, ictus

HR de eventos CV* en participantes del Proyecto Hygia clasificados de acuerdo con las guíasESC/ESH



0.6 0.8 1.0 2.0 3.0

HR


ESC/ESH


Nueva definición

HR no ajustado

Normotensión

Normotensión

Hipertensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

HR ajustado

Normotensión

Normotensión

Hipertensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

P-valor

0.587

<0.001

0.880

0.325

<0.001

0.704

HR de eventos CV* en individuos no tratados clasificados de acuerdo con las guías ESC/ESH



ESC/ESHNueva definición

HR no ajustado

Normotensión

Normotensión

Hipertensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

HR ajustado

Normotensión

Normotensión

Hipertensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

P-valor

0.697

<0.001

0.004

0.756

<0.001

<0.001

0.6 0.8 1.0 2.0 3.0

HR


HR de eventos CV* en individuos tratadosclasificados de acuerdo con las guías ESC/ESH


Guías 2017 de la ACC/AHA

> Se recomienda la medida de PA fuera de la clínica

para confirmar el diagnóstico de hipertensión y

dosificar el tratamiento antihipertensivo.

> En adultos no tratados con MCPA >130/80 mmHg y

<160/100 mmHg es razonable evaluar la presencia de

hipertensión de bata blanca mediante AMPA o la

media diurna de la MAPA.

Whelton et al. 2017 ACC/AHA Guideline for the

prevention, detection, evaluation, and management of

high blood pressure in adults. J Am Coll Cardiol.

2018;71:e127–e248.


Guías 2017 de la ACC/AHA

> Media diurna de PAS/PAD ≥130/80 mmHg.

> MAPA recomendada solo si MCPA <160/100 mmHg y

≥130/80 mmHg.

> “Diurna” definida como 07:00-23:00h con independencia del

ciclo de actividad/sueño de cada individuo.

> Media diurna de PA calculada como la media aritmética de los

valores de PA en esa franja temporal, con independencia de que

el muestreo de PA sea o no equidistante.

Whelton et al. 2017 ACC/AHA Guideline for the

prevention, detection, evaluation, and management of

high blood pressure in adults. J Am Coll Cardiol.

2018;71:e127–e248.




ACC/AHANueva definición

HR no ajustado

Normotensión

Normotensión

Hipertensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

HR ajustado

Normotensión

Normotensión

Hipertensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

P-valor

0.080

<0.001

0.004

0.262

<0.001

0.620

0.6 0.8 1.0 2.0 3.0

HR


HR de eventos CV* en participantes del Proyecto Hygia clasificados de acuerdo con las guías ACC/AHA


Recomendación NICE-2019

> “Si la PA clínica es ≥140/90 mmHg y <180/120 mmHg,utilice MAPA para confirmar el diagnóstico dehipertensión”.

> “Cuando se use MAPA, asegúrese de que se mide la PA almenos 2 veces/h durante las horas de actividad (porejemplo, entre las 08:00 y las 22:00). Utilice la media de almenos 14 medidas durante las horas actividad (≥135/85mmHg) para confirmar el diagnóstico de hipertensión”.

National Institute for Health and Clinical Excellence.

Hypertension in adults: diagnosis and management. NICE

Clinical 136. National Clinical Guidelines Centre, London,

UK. 2019.


Recomendación NICE-2019

mmHg y

> Media diurna de PAS/PAD ≥135/85 mmHg.

> MAPA recomendada solo si MCPA ≥140/90

<180/100 mmHg.

> “Diurna” definida como 08:00-22:00h con independencia delciclo de actividad/sueño de cada individuo.

> Media diurna de PA calculada como la media aritmética de losvalores de PA en esa franja temporal, con independencia de queel muestreo de PA sea o no equidistante.

National Institute for Health and Clinical Excellence.

Hypertension in adults: diagnosis and management. NICE

Clinical 136. National Clinical Guidelines Centre, London,

UK. 2019.




NICENueva definición

HR no ajustado

Normotensión

Normotensión

Hipertensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

HR ajustado

Normotensión

Normotensión

Hipertensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

P-valor

0.286

<0.001

0.005

0.926

<0.001

0.037

HR de eventos CV* en participantes del Proyecto Hygia clasificados de acuerdo con las guías NICE-2019


0.6 0.8 1.0 2.0 3.0

HR


Guías 2019 de la JSH

> Media de 24h de PAS/PAD ≥130/80 mmHg.

> MAPA recomendada cuando MCPA fluctúa alrededor de

140/90 mmHg, “haciendo difícil el diagnóstico de

hipertensión”, o cuando la diferencia entre MCPA y

AMPA es “extremadamente grande”.

> Media de 24h de PA calculada como la media aritmética

de los valores de PA en esa franja temporal, con

independencia de que el muestreo de PA sea o no

equidistante.

Guidelines for the Management

al. The Japanese Society of

of

(JSH 2019). Hypertens Res. 2019;

Umemura et

Hypertension

Hypertension

42:1235–1481.




JSHNueva definición

HR no ajustado

Normotensión

Normotensión

Hipertensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

HR ajustado

Normotensión

Normotensión

Hipertensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

Normotensión

Hipertensión

P-valor

0.455

<0.001

0.007

0.807

<0.001

0.145

0.6 0.8 1.0 2.0 3.0

HR


HR de eventos CV* en participantes del Proyecto Hygia clasificados de acuerdo con las guías JSH


Porcentage de normotensión enmascarada, hipertensión

enmascarada y errores totales de clasificación con las guías de

hipertensión actuales.

0


10

20

30

40

50

NICE-2019

ACC/AHA-2017

ESC-ESH-2018

JSH-2019

9.99

33.10

42.20

21.80

18.65

40.45

15.36

18.04

33.40

14.75

21.08

35.83

Porc

enta

ge

de

suje

tos

Normotensión enmascarada

Hipertensión enmascarada

Errores de clasificación



HR ajustado [IC95%] de eventos CV* de hipertensión

versus normotensión definida de acuerdo con diferentes

guías internacionales (Hygia Project; n=21,963)


0.5 0.7 2.01.0

HR ajustado

PA clínica 1.15 [1.03–1.28], 0.011

NICE-2019 1.36 [1.23–1.50]; <0.001

ACC/AHA-2017 1.20 [1.08–1.33]; 0.001

ESC/ESH-2018 1.33 [1.21–1.49]; <0.001

JSH-2019 1.34 [1.22–1.49]; <0.001

Nueva propuesta 1.67 [1.48–1.89]; <0.001

¿Qué es hipertensión?

> Tanto el Proyecto Hygia como otros estudios prospectivosindican que la media de PAS durante el sueño y laprofundidad de la PAS son conjuntamente los únicos y mássignificativos parámetros pronóstico de riesgo CVderivados de la MAPA; por ello, la MAPA es elprocedimiento recomendado para diagnosticar hipertensiónarterial verdadera y evaluar de forma individualizada deriesgo CV.

> Hipertensión verdadera, por tanto, se define como:

● Media de PAS durante el sueño ≥120 mmHg, y/o

● Profundidad de la PAS <10% (patrón no-dipper/riser).


Estratificación de riesgo CV

> A pesar de que la MAPA predice riesgo CV mejor quela MCPA, los modelos actuales de estratificación deriesgo CV se basan exclusivamente en MCPA juntocon otros factores tradicionales incluyendo edad, sexo,tabaquismo, dislipemia o diabetes.

> Índice de Framingham: Se basa en la MCPA yfactores de riesgo convencionales: sexo, edad,colesterol total, colesterol-HDL, consumo de tabaco ytratamiento antihipertensivo. No incluye diabetes. Noincluye ERC; ni siquiera menciona la presencia deERC en la muestra.

Hermida et al. Rev Esp Cardiol. 2021;74:in press.© Ramón C. Hermida


> Se utilizaron los datos de 19.949 participantes en el Proyecto

Hygia sin evento CV previo, evaluados con MAPA de 48h, para

comparar la precisión, discriminación y rendimiento de:

● La escala de riesgo Framingham original basada en MCPA.

● La escala Framingham adaptada a la población Hygia, es decir,

recalculando los coeficientes del modelo de probabilidad de

evento.

● Un nuevo modelo de riesgo reemplazando la MCPA por

parámetros pronóstico derivados de MAPA (media de la PAS

durante el sueño y profundidad de la PAS).

● El modelo MAPA anterior, incluyendo además la MCPA.


Calibración por decil de la escala de

riesgo CV de Framingham

original.

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0


Probabilidad observada (Kaplan-Meier)

Probabilidad predicha

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Índice de riesgo CV (decil)

Med

iad

eri

esg

oC

V


riesgo CV de Framingham ajustada a la

población Hygia.

0.0

0.3

0.2

0.1

0.4

0.5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Probabilidad observada (Kaplan-Meier)



Med

iad

eri

esg

oC

V


riesgo CV basada en

MAPA.

0.0

0.3

0.2

0.1

0.4

0.5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Med

iad

eri

esg

oC

VProbabilidad observada (Kaplan-Meier)




riesgo CV basada en

MAPA+MCPA.

0.0

0.3

0.2

0.1

0.4

0.5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Med

iad

eri

esg

oC

VProbabilidad observada (Kaplan-Meier)



HR de evento CV en 19949 participantes delProyecto Hygia divididos en quintiles en función desus índice de riesgo CV

de terminado a partir de cuatro modelos diferentes.

0

12

8

4

16

20

24

1º 5º

Modelo de Framingham original

Modelo de Framingham ajustado

Modelo basado en MAPA

Modelo basado en MAPA+MCPA


Haz

ard

rati

o

2º 3º 4º

Índice de riesgo CV (quintil)

Concordancia en la estimación de probabilidad de evento CV calculada a

partir de las escalas de riesgo Framingham basadas en MCPA y MAPA.

-0.4

-0.2

-0.3

-0.1

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.0 0.60.1 0.2 0.3 0.4 0.5

Media de las probabilidades de evento CV

Media + 1.96DT


Media - 1.96DT

Diferencia media: 0.001, rango (-0.288,0.465)D

ifer

enci

aen

tre

mo

del

os

MA

PA

-MC

PA

-0.4

-0.1

-0.2

-0.3

0.0

0.2

0.1

0.3

0.4

0.0 0.60.1 0.2 0.3 0.4 0.5

Media de las probabilidades de evento CV

Media + 1.96DT

Media - 1.96DT


Diferencia media: 0.5E-5, rango (-0.035,0.024)

Concordancia en la estimación de probabilidad de evento CV calculada a

partir de las escalas de riesgo basadas en MAPA y MAPA+MCPA.

Dif

eren

cia

entr

eM

APA

yM

APA

+M

CPA


> Los resultados de este estudio documentan importanteslimitaciones de la estratificación de riesgo CV basada enMCPA, incluyendo las de los modelos Framingham ySCORE, y corroboran el valor de la MAPA paradiagnosticar hipertensión verdadera y estratificar elriesgo CV.

> Índice MAPA/Galicia: Se basa en PA ambulatoria(media de descanso y profundidad de la PAS). Ademásde factores convencionales (sexo, edad, cintura,colesterol-HDL, consumo de tabaco), incluye glucosa,FRGe, ERC, evento CV previo e interaccionessignificativas con la PA ambulatoria.


Índice








0.50 0.70 2.001.00


PA clínica


Media de actividad

Media de descanso

Media de 48h

Profundidad

Incremento matutino

Incremento al levantarse

Caída nocturna

Hazard ratio ajustado (IC95%) de eventos CV por cada DT de cambio

en PAS clínica y ambulatoria durante los años de seguimiento.Cada parámetro evaluado por separado (Proyecto Hygia)

p-valor

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

0.254

0.053

0.003

0.50 0.70 1.00


2.00

p-valor

0.176<0.001

0.473<0.001

0.402<0.001

0.002<0.001

0.091<0.001

0.811

<0.001

0.565<0.001

PA clínicaMedia de descanso

Media de actividad Media de descanso

Media de 48h Media de descanso

Profundidad Media de descanso

Incremento matutino Media de descanso

Incremento al levantarse Media de descanso

Caída nocturna Media de descanso

Hazard ratio ajustado (IC95%) de eventos CV por cada DT de cambio en

PAS clínica y ambulatoria durante los años de seguimiento, ajustado por

el cambio en la media de descanso de la PAS (Proyecto Hygia)



Límite inferior

0

96

108

120

132

144

156

0 04 8 12 16 20


Límite superior

PA

SIS

TÓ

LIC

A(m

mH

g)

PA del sujeto


Límite inferior

0

95

105

115

125

135

145

0 0

PA

SIS

TÓ

LIC

A(m

mH

g)

4 8 12 16 20


Límite superior

PA del paciente


Límite inferior

PA del paciente

0

98

111

124

137

150

163

0 04 8 12 16 20


Límite superior


PA

SIS

TÓ

LIC

A(m

mH

g)

0

97

106

115

124

133

142

0 0

Límite inferior

4 8 12 16 20


PA

SIS

TÓ

LIC

A(m

mH

g)

Sujeto normotenso

Límite superior


Media actividad




Media descanso

HR no ajustado

Normal

Normal

Elevada

Elevada

Normal

Elevada

Normal

Elevada

HR ajustado

Normal

Normal

Elevada

Elevada

Normal

Elevada

Normal

Elevada

HR de eventos CV* en función del valor alcanzado

de las medias de actividad y descanso de PA en la

última MAPA.

0.3 0.5 0.7 1.0

HR

2.0 3.0

P-valor

0.026

<0.001

0.704

0.683

<0.001

0.974

3.0




5.0 7.0 9.0

HR ajustado

Media de actividad de PAS

1º quintil (<118.1 mmHg)

2º quintil (118.1–125.1 mmHg)



5º quintil (>140.4 mmHg)

Media de descanso de PAS

1º quintil (<104.4 mmHg)




5º quintil (>127.6 mmHg)

0.4 0.6 0.8 1.0

HR ajustado de eventos CV* en función del valor alcanzado de medias de actividad ydescanso de la PAS

P-valor

(vs. 1º quintil)

0.729

0.067

0.162

0.014

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

0

1

2

3

4

5

7

6

1.321.00

1.411.12

1.62

HR

aju

stad

o

124.3 134.3 143.2 155.3

PAS clínica alcanzada (mmHg)

HR ajustado de eventos CV* en función de la PAS clínica alcanzada

P=0.156

P=0.525

P=0.004

P=0.063




0

1

2

3

4

5

7

6

1.00 1.051.35 1.27

1.53

HR

aju

stad

o

118.1 125.1 131.9 140.4

P=0.729

P=0.067

P=0.162

P=0.014

HR ajustado de eventos CV* en función del valor alcanzado de media de actividad de la PAS

Media de actividad de la PAS (mmHg)




1

2

3

4

5

6

7

1.00

1.87

2.37

2.98

6.67

HR

aju

stad

o

0

104.4 111.3 117.9 127.6

Media de descanso de la PAS (mmHg)



P<0.001

P<0.001

P<0.001

P<0.001

HR ajustado de eventos CV* en función del valor alcanzado de media de descanso de la PAS


0

1

2

3

4

5

7

6

3.46

1.81 1.67

1.12 1.00

HR

aju

stad

o

4.5 9.1 12.6 16.3

Profundidad de la PAS alcanzada (%)



HR ajustado de eventos CV* en función de la profundidad de la PAS alcanzada

P=0.608

P=0.014

P=0.003

P<0.001


PA durante el sueño: objetivo terapéutico

> La disminución de la PAS durante el sueño y el

aumento de la profundidad hacia un perfil más dipper

son conjuntamente los predictores más significativos


de reducción

especialmente

de morbilidad y

en pacientes

mortalidad CV,

hipertensos bajo

tratamiento antihipertensivo.

> Por ello, la PAS durante el sueño y la profundidad de

PAS se pueden considerar no sólo como predictores de

riesgo CV sino también como objetivos terapéuticos

para aumentar la supervivencia sin evento.

Módulo 2: Valor diagnóstico y pronóstico de la PA durante ...

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