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LA PORTADAPor más que a nuestro ilustrador, cono-cedor de la realidad sanitaria española,se le haya ocurrido diseñar con fárma-cos la silueta de un anciano para crearla portada de este número especial deSIETE DÍAS MÉDICOS, esperemos queno sean únicamente medicamentos loque podamos ofrecer a nuestros mayo-res en el siglo XXI.

5 � EDITORIALLos mayores del XXI

6 � Atención a los mayores: ¿a quiéncorresponde?José Manuel Ribera Casado

17 � La salud del mayor: perspectivas y límitesdesde la atención primariaP. Regato Pajares

22 � Persona mayor y demografía. ¿Haciadónde vamos?A. Abellán García

29 � De la planificación gerontológica a la acción. Actualidad de los serviciossocialesT. Sancho Castiello

36 � ¿De qué enferman nuestros mayores?A.J. Cruz Jentoft

42 � Qué hacer ante un paciente con demenciaP. Gil Gregorio

56 � Evitemos las caídasM. Lázaro del Nogal

62 � La incontinencia del mayor: un reto médico y socialC. Verdejo Bravo

69 � Edad e hipertensión. ¿Una unióninevitable?F. Guillén Llera

83 � Mejor nutrición, más vidaA. Sastre Gallego

97 � Hay que moverseJ.A. Serra Rexach

104 � Fármacos y ancianos. Mucho margenpara la mejoraE. Vargas Castrillón, A. Terleira Fernández

111 � El reto de la calidad asistencialJ.A. García Navarro

122 � Decálogo de las personas mayores

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¿Qué va a ser de los ancianos es-pañoles en el siglo XXI? No cree-mos que, hoy por hoy, haya al-guien capaz en nuestro país deresponder a esta pregunta con laseriedad debida y tanta perspecti-va. Hablamos de «mayores», peroen realidad queremos decir pacien-te geriátrico, que no es el ancianosano sino el de riesgo, el frágil, elque comienza a dar señales dediscapacidad o minusvalía.

Dice la Sociedad Española deGeriatría y Gerontología, y dicebien, que «el envejecimiento de unpaís es consecuencia de su pro-greso» y, sobre todo, que «en nin-gún caso este envejecimiento debepresentarse como una carga oproblema». ¿No tienen ustedes laimpresión de que es justamenteasí, en plan «carga», como estácomenzando a pensarse e inclusoa decirse del envejecimiento pro-gresivo de la población española,muchas veces por aquellos quetienen el deber de imaginar y ofre-cer soluciones para quienes se handejado una buena parte de la saluden el empeño de hacer más gran-de y próspero este país? Nosotrossí la tenemos, acostumbradoscomo estamos a escuchar grandi-locuencias y brindis al sol cuandode los mayores se trata. El corola-rio es, que los niveles de progresode este país no se correspondencon los de protección sanitaria ysocial que precisan nuestros ancia-nos, enfermos o sanos.

Es tiempo de plantear con rigor,realismo y verosimilitud un debatesobre el futuro de los mayores; dedecir con valentía lo que se podráofrecer a los ancianos en general yal paciente geriátrico en particular,para que todos tengamos claro loexigible a la solidaridad de las fa-milias y lo que es demandable alos poderes públicos.

Ahora que todas las comunida-des autónomas tienen transferidaslas competencias y los recursos,ha llegado el momento de actuar y

decidir entre lo deseable y lo posi-ble, aunque las noticias que se nosden no pinten el mejor caleidosco-pio. Si no se puede garantizar quelos pacientes geriátricos españolesdispondrán de una estructura so-ciosanitaria digna y acorde con susnecesidades y las de sus deudos,dígase. Y si lo que se vislumbra enlontananza es que no será posiblemás que con la participación con-tante y sonante de la ciudadanía,dígase también. Cualquier cosa me-nos la indefinición y la demagogia.

Por supuesto, no estamos ha-blando sólo de las necesidades es-trictamente médicas de los mayo-res, sino de algo mucho más ambi-cioso: de ese entramado socio-sanitario global que precisa España,con cerca de 7 millones de ancia-nos en 2001, una previsión de másde 8 millones y medio en 2026 ydonde una cuantía cada vez másalta de esta población será depen-diente o se verá obligada a vivir sola.

También los profesionales sani-tarios tienen que pararse a reflexio-nar y cambiar sus hábitos y con-cepciones en torno a los ancianos,muchas veces acusados con lige-reza de hipocondriacos, cuandono de meros consumidores de re-cursos, y a menudo preteridos enla atención o no tomados tan enserio como merecen.

Nuestra geriatría/gerontología,es la especialidad que más cartasen el asunto debiera tomar pero,paradójicamente, es una de lasque menos satisfacciones puedenofrecer a los ancianos, el objeto desu atención. Adolecemos, y lo se-guiremos haciendo, de la geriatríaque necesita la sociedad españolade ahora y del futuro. Pero, conser malo, eso no es lo peor. Lopeor es que –servicios sociales aun lado– ni tan siquiera el primerescalón asistencial, el forzosamen-te llamado a atender en primerainstancia a un colectivo de perso-nas cada vez más numeroso, escapaz de ofrecer a los mayores,sanos o «geriátricos», mucho másque un vademécum farmacológico…

¿Qué será de nuestros mayo-res? ¡Ay!

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Director: Josep Maria Ferrando ColeaSubdirector: Juan Manuel BarberáRedactora-jefe: Mercedes López Mongay Redacción: Cristina Mallo, Jesús Garrido, Javier March Román, Ángel López del Castillo, Àngels BermejoColaboradores: Javier Gracia, JordiMuntaner, Eulàlia VallsCorresponsales: Andalucía oriental:Francisco Acedo. Andalucía occidental:Alfonso Pedrosa. Baleares: Emilio Morancho. Cantabria: Victoria Lemaur.Comunidad Valenciana: José VicenteMorant. Galicia: Fausto Monroy.Navarra: Xabier González. País Vasco:María José EsnalDirector médico: Ramón Planas VilàRedactores-jefes médicos: Xavier Tena Marsà (Barcelona) y Gustavo López Alonso (Madrid)Diseño: Javier NogueraCorrección: Aurora Pereira, Adela ResurrecciónDiagramación: Emili Sagóls,Climent AmbrósProducción: Carlos Bueno GarcíaFotografía: Ismael Gerardo Martínez,Gonzalo Santomá, AGE, EFE, Firo Foto,Index, ZardoyaEdita:Ediciones Mayo, SAe-mail: edmayo@edicionesmayo.esDirector de publicaciones:Antonio Vasconcellos SantiagoRedacción y Administración:Muntaner, 374, 4.º. 08006 Barcelona.Tel.: 932 090 255. Fax: 932 020 643e-mail: edmayore@edicionesmayo.esPublicidad:Barcelona: Muntaner, 374, 4.º.Tel.: 932 090 255. Fax: 932 020 643Madrid: Segre, 29, 1.º B. 28002 Madrid.Tel. 914 115 800. Fax: 915 159 693e-mail: mayomad@edicionesmayo.esImpresión: Rotographik - Giesa.Tel.: 934 150 799Depósito legal: B. 37615 - 1988Soporte válido Ministerio deSanidad: SV 88036 R.ISSN0214-3011Suscripciones: 40 números al año60,25 eurosMiembro de la Asociaciónde Prensa Profesional.Miembro de laFederaciónInternacionalde la Prensa Periódica.Control voluntariode la difusión por

ASOCIACIÓN DE PRENSA PROFESIONAL

Los mayoresdel XXI

La pregunta que da título aeste capítulo puede no ser

tan simple como tal vez parezcaa primera vista. La realidad esque cuestiones equivalentes aésta se plantean con excesivafrecuencia dentro de los ambien-tes médicos de las más variadasespecialidades, por más que enla mayoría de los casos nopasen de la categoría de discu-sión gremial bastante estéril enaras de obtener mayores cotasde poder, o un territorio másamplio en el que desarrollar laespecialidad. Cuando uno vaacumulando años, como es elcaso de quien esto firma, essuficiente con mirar hacia atrás yhacer un poco de memoria parapoder enumerar algunas de lasmuchas situaciones en que havivido este tipo de discusión a lolargo de su vida profesional.

La respuesta elemental ycorrecta en todos los casos esque esa patología objeto de dis-cusión o aquella técnica más omenos novedosa debe corres-ponder a quien sepa manejarlade manera más correcta, conindependencia de lo que pongaen su tarjeta de visita profesio-nal. De todas formas, quizá noesté mal del todo teorizar algosobre estas cuestiones, espe-cialmente cuando hablamos deun colectivo tan amplio y com-plejo como es el de las personasmayores. Vamos a ello, intentan-do hacerlo a partir de algunasevidencias.

Primera evidencia: loscambios demográficosLa realidad es que esta discusiónno se plantearía nunca si nohubiera ancianos, o si éstos fue-sen tan pocos y estuvieran tanlocalizados que no pudieran ser

considerados como un colecti-vo con rasgos específicos co-munes.

Dice la teoría que para el naci-miento de una especialidad esnecesario que se produzcanvarias circunstancias. Las másimportantes son las siguientes: a) la existencia de un ampliocúmulo de conocimientos espe-cíficos sobre la materia; b) unvolumen de población suficientecomo para justificar la presenciade un conjunto de profesionalesdedicados a esa parte de lamedicina, y c) la aceptación porparte de la propia sociedad civil,a través de sus sistemas derepresentación social y científica,de esa especialidad.

Todas estas circunstancias sehan producido en el mundo desa-rrollado a lo largo del siglo XX. Poresta razón, no debe extrañar quehaya sido ese siglo, y de formaespecial su segunda mitad, elmomento histórico del nacimientoy consolidación de la geriatría. Dehecho, la propia palabra geriatríaen su sentido actual fue acuñadapor Nascher (1863-1944) enEstados Unidos en 1909 y losprincipales principios que hanvenido regiendo el concepto de«asistencia geriátrica» procedende las publicaciones de MajorieWarren (1897-1960) en el ReinoUnido en los últimos años treintay primeros cuarenta.

Si nos atenemos a nuestropaís, resulta interesante recordarque en 1900 el número de espa-ñoles mayores de 65 años erainferior al millón, lo que represen-taba un 5,2% de la poblacióntotal. La proporción de mayoresde 80 años era prácticamentesimbólica. La esperanza de vidaal nacer en aquel momento erade 34 años para los hombres y de

36 para las mujeres, muy próximaa la de un romano del siglo I.

Cien años después los datosson muy diferentes, como seexpone en otro capítulo de estamonografía. El número de espa-ñoles con más de 65 años en elaño 2001 se estima en 6.678.500personas, lo que representa un«índice de envejecimiento» del17%. Los datos oficiales delpadrón de habitantes de 1996muestran 1.376.207 compatrio-tas con 80 o más años. Las pre-visiones para el año 2026 noshablan de 8.608.000 mayores de65 años, un 22,3% del total de lapoblación española. Añadamosque la esperanza de vida actualal nacer se sitúa en nuestro paísen más de 82 años para lasmujeres y en 75 para los hom-bres. En 1994 un español de 65años tenía aún una esperanza devida de 16 años si era varón y de20 si era mujer. Se sabe que almenos 86 de cada 100 mujeresque nacen hoy en España van avivir más de 65 años.

También han cambiado otrascaracterísticas de este colectivode las personas mayores. En100 años hemos pasado de unaintegración prácticamente abso-luta del mayor en su entornofamiliar a unas cifras que nosdicen que más del 20% de estapoblación vive sola, elevándose acerca del 30% entre las mujerescon más de 75 años. Son pro-porciones que van creciendo yque nos aproximan poco a pocoa la tasa media de alrededor del40% de mayores que viven solosen los países de la Unión Euro-pea. En el medio residencial, ine-xistente 100 años antes, vive un3% de estos ancianos. Aunquese calcula que entre un cuarto yun tercio de este colectivo puede

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Atención a los mayores: ¿a quién corresponde?

� J.M. Ribera CasadoCoordinador

todavía ser calificado como anal-fabeto funcional, la proporciónun siglo antes era próxima al100%. Diré, por último, que hoyla salud es, a juicio de ellos, suprincipal problema según todaslas encuestas en este sentido; yla posibilidad de disponer de unaatención sanitaria especializada,la primera de sus demandas enmateria de salud.

Además, el paciente ancianoes el principal ocupante decamas hospitalarias, el quegenera mayor mortalidad, estan-cias más prolongadas y mayornúmero de reingresos. Tambiénel que acude con mayor frecuen-cia al centro de atención primariay el primer y más numeroso con-sumidor de fármacos. Añádase aello que el anciano es el pacientecon mayor número de problemasparamédicos asociados, lo quehace que resulte más incómodopara nuchos médicos, tanto pordemandar mayor tiempo y aten-ción, como –y lo veremos enseguida– por presentar proble-mas para cuya solución el profe-sional no ha sido habitualmentepreparado de forma específica.

Estos escuetos datos de so-ciodemografía sanitaria bastanpara entender el porqué del naci-miento y desarrollo de una espe-cialidad como la geriatría, que sedefine como «la rama de la medi-cina que estudia los aspectos clí-nicos, terapéuticos, preventivos ysociales del anciano en situaciónde salud y de enfermedad».Dicho de otra forma, que preten-de poner orden, ofrecer respues-tas específicas y profesionaliza-das a los problemas de saludque de forma también específicaafectan a este segmento de lapoblación. Pretende hacerlo,además, a través de un equipomultidisciplinario y en el contextode lo que se denomina atencióngeriátrica integral. De hecho, lageriatría alcanzó rango oficialcomo especialidad médica ennuestro país en 1978.

¿Se desprende de las eviden-cias que acabo de exponer quetodo anciano deba ser atendidopor un geriatra, de igual formaque el pediatra reclama la aten-

ción integral del niño? Ya vere-mos que no. Pero antes merecela pena recordar otras cuestio-nes de interés

Segunda evidencia: los cambios individuales y sociales vinculados al envejecimiento Este terremoto demográfico ope-rado en el último siglo implica lanecesidad de conocer lo quelleva detrás y también la de pre-ver sus eventuales consecuen-cias en todos los órdenes.

Si nos ceñimos al ámbito es-trictamente médico, lo primeroque hay que tener claro es queel anciano no es simplemente unadulto mayor. En el curso del

envejecimiento se producenimportantes pérdidas en prácti-camente todos los órganos yaparatos. Se pierden buenaparte de las reservas funcionalesy ello convierte al individuo deedad avanzada en un ser muchomás vulnerable ante cualquiertipo de estímulo nocivo.

En la génesis de los cambiosque tienen lugar durante el pro-ceso de envejecer inciden tresgrandes tipos de factores muyrelacionados entre sí. El primerosería consecuencia de los cam-bios fisiológicos propiamentedichos, del «uso» del propiocuerpo. Su comprensión vienede la mano del «por qué» enveje-cemos, de las llamadas teoríasdel envejecimiento, acerca de las

cuales no podemos profundizarahora. Quede claro, sin embar-go, que se trata de un fenómenouniversal en la medida en queafecta a todos los individuos, yque existen diferencias importan-tes en la cadencia con la queestos cambios van teniendolugar tanto cuando comparamosdiferentes personas entre sí,como cuando lo hacemos entrelos distintos órganos y aparatosde un mismo individuo.

El segundo tipo de cambiosque acontece mientras envejece-mos viene condicionado por lasdistintas enfermedades o inter-venciones quirúrgicas que se hanido sucediendo a lo largo de lavida. Son cambios que han idodejando su impronta y a las queel organismo ha tenido la obliga-ción de adaptarse asumiendo laseventuales limitaciones de esteproceso adaptativo.

El tercero sería el derivado dela influencia de los factoresambientales. Del tipo de vida aque ha estado sometido el indivi-duo. Son condicionantes que, enmuchos casos, constituyen porsí mismos eso que llamamos«factores de riesgo» para deter-minadas situaciones morbosas.

Conocer la existencia de estoscambios, saber cuáles son ycómo se producen, tenerlos encuenta a la hora de estableceruna aproximación diagnóstica yterapéutica en el paciente ancia-no es una necesidad ineludiblepara todo profesional que atien-de personas de edad avanzadadentro del ámbito de la salud. Deforma específica para el geriatra.Por extensión, constituye undeber del propio geriatra propa-gar este mensaje entre el restode los profesionales que atien-den población anciana desdecualquier especialidad clínica ymuy especialmente entre aque-llos compañeros que ejercen enla atención primaria. Adelanto yaque el médico de atención pri-maria debe participar en estosconocimientos y va a erigirse enel primer punto de llamada porparte del anciano con problemasde salud y en la base de cual-quier relación con las estructuras

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geriátricas organizadas que pue-dan existir en su entorno.

Las consecuencias del enveje-cimiento poblacional no puedencontemplarse únicamente desdeuna perspectiva individual más omenos medicalizada. Alcanzantambién a los ámbitos socioeco-nómico y cultural. Pensemos enlo que representa el gasto sani-tario en hospitalización, fárma-cos, programas de rehabilitación,etc., o en otras partidas impor-tantes directa o indirectamenterelacionadas con la salud: resi-dencias asistidas, centros decrónicos, pensiones de jubila-ción, etc. Parece evidente queuna atención sanitaria profesio-nalizada puede ayudar a ponerorden en todo ello, y, desdeluego, contribuir a reducir elgasto.

Algo parecido puede decirsecuando nos aproximamos alcampo de la investigación.Hablamos de una especialidadrelativamente joven, cuya incor-poración al acerbo científico hasido tardía. Valgan como pruebalas fechas de aparición de lasprincipales publicaciones de laespecialidad, todas ellas en losúltimos 50 años, mucho mástarde de las equivalentes deotras especialidades médicas. Sehace necesario profundizar eneste terreno para conocer mejorlos problemas que afectan alanciano desde el punto de vistaepidemiológico, etiopatogénico yconceptual (por qué envejece-mos), fisiopatológico (cómoenvejecemos), o de valoraciónclínica y respuesta terapéutica.

Se necesitan también estudiosque analicen los beneficios quepuede representar una preven-ción adecuada, o la valoracióngeriátrica exhaustiva como ins-trumento de trabajo en geriatría.Los que pueden derivarse deuna buena educación sanitaria ala población, o estudios quemidan qué sistemas de planifica-ción asistencial pueden ser losmás eficientes tanto desde elpunto de vista de salud como deeconomía.

Deben también incluirse eneste apartado referido a las con-

secuencias del envejecimiento alo que ello representa en el apar-tado de la docencia. Es evidenteque se necesita formar especia-listas en geriatría, pero tambiénque resulta necesario facilitar for-mación e información geriátrica alos profesionales médicos deatención primaria o de cualquierotra disciplina que atiendenpoblación mayor. Esto es asítanto referido a los estudios depre y posgrado de medicinacomo en los orientados haciaotras profesiones sanitariascomo la enfermería, el trabajosocial, la rehabilitación, la terapiaocupacional, la farmacia, etc. Enmenor medida, esta apreciacióncabría también para otras áreasde conocimiento aparentementemás alejadas, bien con rangouniversitario, como la psicologíao sociología, bien de un nivelmás modesto, como la de auxi-liar de clínica.

Tercera evidencia:organización asistencial y realidad españolaHablar de «evidencias» en esteterreno y referirlas a nuestro paíspuede ser muy breve. La reali-dad es que, desde el punto devista asistencial, el desarrollo dela geriatría en España es muypobre y está limitado a una par-cela muy reducida del mundohospitalario y, también parcial-mente, al mundo residencial.Ocasionalmente, algunas comu-nidades autónomas o sectoressanitarios disponen de «planesgeriátricos» más o menos elabo-rados, normalmente en fasesprevias a su desarrollo propia-mente dicho.

En España, como se decía,el reconocimiento oficial de laespecialidad de geriatría data de1978, y desde ese año vienenformándose especialistas a tra-vés del sistema MIR. Paralela-mente se creó la Comisión Na-cional de la Especialidad, me-diante la cual se establecieronlos criterios y programas necesa-rios para acceder al título deespecialista.

En el momento actual, y mien-tras no entren en vigor otros pla-

nes o normas más recientes,conviene recordar que siguenvigentes documentos oficialeselaborados en los años noventa.Así, durante el año 1993 sepublicaron el «Plan GerontológicoNacional», por parte del ministe-rio de Asuntos Sociales, y las«Bases para la ordenación deservicios para la atención sanita-ria a las personas mayores», porparte del INSALUD. En 1996 elpropio Ministerio de Sanidad yConsumo publicó los «Criteriosde ordenación de servicios parala atención sanitaria a las perso-nas mayores», como documentocomplementario de los dos ante-riores.

Estos documentos, teórica-mente vigentes aún tras el cam-bio de siglo, ofrecen un modelode desarrollo de la especialidadcon base hospitalaria pero muyintegrado en la atención primariay que intenta sacar el máximopartido, a través sobre todo deprogramas de evaluación geriátri-ca, de los recursos existentestanto en materia sanitaria comosocial.

En ellos se reitera que «el sis-tema de servicios ha de ser in-tegral…, interdisciplinario... y re-habilitador». Entre los objetivosgenéricos aplicables a la salud delas personas mayores se hablade «potenciar las actuaciones deprevención del deterioro funcionaly de promoción de la salud»..., de«garantizar una adecuada articu-lación entre los niveles de aten-ción primaria y especializada» yde «garantizar la continuidad delos cuidados a los diferentesniveles». En el último de losdocumentos citados se dedicaun capítulo específico, relativa-mente detallado, a lo que laAdministración entiende como«atención primaria de salud a laspersonas mayores». En él sedestaca como objetivo generalpara el médico de atención pri-maria el de «colaborar en el man-tenimiento de la persona mayoren la comunidad durante elmayor tiempo posible y en ade-cuadas condiciones de salud».

Otros documentos doctrinalesimportantes al respecto son las

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«Recomendaciones del Consejode Europa» (1985), las de laAsamblea Mundial sobre elEnvejecimiento (Viena 1982), las de la propia Sociedad Espa-ñola de Geriatría y Gerontología(1986) o los incorporados en eltexto presentado por el Defensordel Pueblo al Parlamento espa-ñol en los meses finales de1999. En todos ellos se recuer-da que la organización generalde la asistencia geriátrica debeser integral, con objetivos pre-ventivos, asistenciales, rehabilita-dores y sociales.

Esta organización debe sersectorizada, al igual que la delresto de la población, con áreasque abarquen idealmente entre150.000 y 300.000 habitantes, loque supone unos 20.000-40.000ancianos. En cada sector cabeconsiderar diferentes niveles: unaatención ambulatoria o extrahos-pitalaria, una atención hospitala-ria y una atención que podríamosllamar «posthospitalaria», que endeterminado número de casosva a tener lugar en el medio resi-dencial. Todos estos nivelesdeben mantener entre sí unacoordinación permanente.

Cuarta evidencia: la realidad de la geriatría.¿Qué es ser geriatra?Como en cualquier otra especia-lidad, el elemento genérico quedebe definir al geriatra es su pro-fesionalidad en el campo objetode su dedicación. El geriatra esun experto en el viejo. Y lo espor voluntad propia. Ello llevaimplícito que ni le sorprende ni ledisgusta tener que atenderlos,cosa que no se puede decir deotros muchos colegas, para losque representa un mal tragotener que recibir a un pacientemayor. Implica también no adop-tar actitudes discriminatorias(ageístas) de ningún tipo.

Evidentemente, lo anterior,con ser cierto y muy importante,no justificaría en sí mismo laespecialidad. ¿Qué añadimos?Ante todo un conocimiento de loque representa desde el puntode vista fisio y patológico el pro-ceso de envejecer en los térmi-

nos que se apuntaban en elsegundo apartado de este escri-to. Durante el envejecimiento seproducen cambios muy impor-tantes en el organismo. Se tratade un proceso continuo quedetermina modificaciones, tantofisiológicas como derivadas de lapatología acumulada durante lavida, así como condicionadaspor el tipo de vida que ha llevadoel individuo.

Todos estos cambios dancomo resultado un comporta-miento diferente en su manerade enfermar y, lógicamente, en lavía de aproximación diagnósticay en la actitud terapéutica ante elpaciente mayor. Entre las conse-cuencias más importantes se

cuentan una mayor coincidenciade diversas patologías en unmismo individuo (pluripatología),mayor tendencia a la cronifica-ción de éstas, mayor prevalenciade situaciones de incapacidad,mayor necesidad de cuidadoscontinuados y una utilizaciónmás extensa de los recursossociales, que deberán ser siem-pre contemplados en paralelocon los sanitarios.

Además, por todo lo que seacaba de indicar, atender apacientes de edad avanzadaobliga, en mayor medida que enninguna otra época de la vida, aun trabajo multidisciplinario, cola-borando con otros profesionales,médicos o no, procedentes de

muy distintas áreas. Se trata dealgo a lo que la geriatría es espe-cialmente sensible, como sedemuestra en la práctica diaria.

Otro elemento diferenciador esel que hace alusión a la «valora-ción geriátrica». Se trata de unatécnica –la herramienta del geria-tra ha sido llamada– que preten-de un análisis multidimensional(clínico, de la función física, de lafunción mental y de la situaciónsocial) del anciano. Ello suponeañadir al conocimiento de loestrictamente médico una infor-mación cualificada sobre losaspectos funcionales (discapaci-dades) físicos, mentales y socia-les, con lo que ello representa deposibilidades a la hora de lograr

una ubicación óptima del pacien-te y programar un seguimiento.

Desde una perspectiva clínica,el geriatra añade un conocimien-to en cuanto a las peculiaridadescondicionadas por la edad, refe-ridas a síntomas, signos físicos yhallazgos exploratorios. Las«manifestaciones atípicas» sonmuy frecuentes y pueden inducira error en el caso de descono-cerlas y no tomarlas en cuenta.Desde esta misma perspectivaadquieren especial relevancia losproblemas relativos a la farmaco-logía: manejo de los fármacos,riesgo de yatrogenia, etc.

Otra cuestión que el médicono geriatra suele tomar poco enconsideración es la relativa a los

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llamados grandes síndromesgeriátricos (caídas, inmovilidad,incontinencias, úlceras por pre-sión, trastornos del sueño o de lanutrición, etc.). Son problemasmuy habituales, típicos de laspersonas mayores, que generanuna alta morbimortalidad y quetienen sus propios factores deriesgo sobre los que es posibleactuar desde la prevención pri-maria y secundaria.

Desde el punto de vista con-ceptual, además, el geriatra debeser capaz de tener respuestapara las preguntas relacionadascon las teorías del envejecimien-to. También para aquellas queversan sobre los aspectosdemográficos más llamativos enrelación con la sociedad españo-la o sobre conceptos generalesen esta materia, como los de«expectativa de vida», «índice deenvejecimiento», «índice dedependencia», etc.

También debe estar informadoel geriatra acerca de los diferen-tes niveles asistenciales con losque se trabaja en geriatría, asícomo sobre los recursos socialesexistentes. Saber cuándo y cómose puede y se debe recurrir aunos u otros. Hablamos aquí deunidades de agudos, de unida-des de media y de larga estancia,de hospitales de día, centros dedía, programas de atención adomicilio (sociales y médicos),centros sociosanitarios, residen-cias, etc. Debe estar informadoacerca de las políticas sanitariasen relación con el mayor.

Más en común con otrasespecialidades podemos situarlos conocimientos requeribles anivel epidemiológico y, sobretodo, a nivel de prevención, aun-que también aquí existen peculia-ridades. La prevención incluye losapartados tradicionales acerca dela lucha contra los factores deriesgo, las vacunaciones, la pro-moción de medidas higiénicas ysaludables, educación sanitaria,etc. Incluyen, sobre todo, el con-vencimiento de que ningunaedad es suficiente como para nopoder actuar preventivamentesobre muchos de los problemasde salud que afectan al individuo.

En último término, quien másse puede beneficiar de una aten-ción geriátrica especializada es elque conocemos como «pacientegeriátrico», que tiene muchoselementos en común con el lla-mado «anciano frágil». El pacien-te geriátrico viene a representarno más del 15-20% de lospacientes mayores que acuden aconsulta o a un hospital. Su perfilmás habitual es el de un indivi-duo de edad avanzada –normal-mente por encima de los 80-85años–, con pluripatología, pro-blemas crónicos, multimedicado,portador de uno o más síndro-mes geriátricos, con algún tipode limitación funcional física, psí-quica o ambas, habitualmente unproblema social añadido y sobreel que aparece un procesoagudo como elemento desequili-brador.

Una mínima referencia a lasenfermedades más comunes noslleva a precisar que éstas depen-den del nivel asistencial que seconsidere. En los ancianos queviven en el medio comunitario lasmás habituales son las relativas alos órganos de los sentidos, lasosteoarticulares y las referidas alaparato cardiovascular, incluidala hipertensión. En el medio resi-dencial habría que añadir lasneuropsiquiátricas, con lademencia en primer término,pero también las secuelas deictus y los síndromes extrapira-midales. En el hospital los princi-pales motivos de ingreso son,por este orden, la insuficienciacardiaca y las infecciones respi-ratorias. Además, en todos losniveles tienen una alta prevalen-cia los llamados síndromes geriá-tricos.

Quinta evidencia: esnecesario decidir enfunción del principio «lomejor para el paciente»Los cuatro principios básicos dela bioética (autonomía, igualdad,beneficencia, no maleficencia)deben ser aplicados también eneste punto. Especialmente el debeneficencia, que debe serentendido en un sentido muyamplio. Con este referente como

telón de fondo y lo ya comenta-do en los tres apartados anterio-res, voy a intentar concretar «mi»respuesta a la pregunta inicial delcapítulo.

El primer objetivo es intentarevitar una confusión frecuentepor parte de muchos médicos:paciente anciano y pacientegeriátrico no son conceptossinónimos. El primer concepto,obviamente, hace alusión deforma exclusiva a la edad. En elsegundo caso la edad no es elúnico ni, tal vez, el principaldeterminante para definir el con-cepto de paciente geriátrico.Incorpora como añadidos a unaedad avanzada las ideas de plu-ripatología y de deterioro funcio-nal, con presencia de incapaci-dades físicas, psíquicas y even-tuales problemas sociales aso-ciados. Incorpora ese conceptode fragilidad al que me referíamás arriba. Sobre todo ello el«paciente geriátrico» suele añadiralgún proceso agudo que puedeconstituirse en la razón inmediatade la consulta o de la hospitaliza-ción. Evidentemente, cuanto másaños tenga una persona másposibilidades tendrá de cumplirlos criterios de paciente geriátri-co que acabo de enumerar.

Delimitar una edad como fron-tera puede tener importancia,sobre todo, a efectos de losestudios epidemiológicos. Enese contexto suele aceptarse laedad de jubilación como referen-cia (en España en torno a los 65años). En los países en vías dedesarrollo el corte suele estable-cerse en los 60. Todavía habríaque señalar la tendencia crecien-te en la bibliografía médica aestablecer como una subcate-goría especial la de los «muy vie-jos», englobando en ella a aque-llas personas que superan los80 u 85 años.

En cualquier caso, la visión delpaciente anciano desde la geria-tría, sea éste o no pacientegeriátrico –y esta visión debetenerla tanto el geriatra profesio-nal como el médico de atenciónprimaria o el especialista de cual-quier área clínica que atiendepacientes ancianos–, añade a la

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que puede tener el internista tra-dicional un conocimiento másreal de los cambios que el enve-jecimiento ha originado en el indi-viduo, una utilización efectiva deherramientas técnicas muy efica-ces como la ya mencionada«valoración geriátrica exhausti-va», y una mayor experiencia enel manejo integral de los proble-mas, abarcando, junto a losestrictamente clínicos, aspectossociales, de capacidades y decomportamiento. Además,desde la geriatría nunca se va arechazar al viejo por el hecho deserlo (ageísmo), ni se va a utilizarla edad per se como criterio dediscriminación ante determinadasdecisiones.

Desde el punto de vista médi-co, los ancianos tienen: a) algu-nas enfermedades específicas desu edad muy raras o inexistentesen edades anteriores (p. ej., ami-loidosis cardiaca, carcinoma depróstata, etc.); b) otras con unaincidencia y prevalencia muchomás alta que en edades anterio-res (infecciones, tumores malig-nos, cardiopatía isquémica, insu-ficiencia cardiaca, diabetes, etc.),cuya aparición se ha visto facili-tada por los cambios ocurridosen el organismo pero que no secomportan igual que a otrasedades; c) las mismas enferme-dades que a cualquier otra edad,pero con peculiaridades semioló-gicas, diagnósticas y terapéuti-cas que es necesario conocer, y d) con mucha más frecuencia,pluripatología y compromiso deotros órganos y sistemas en elcurso de las enfermedades ha-bituales. Además, en mayormedida que en otras edades,todos estos procesos vienenmodulados por problemas socio-económicos, psicológicos y decomportamiento. También sehace más necesario tomar enconsideración factores como larehabilitación, la reinserciónsocial, etc.

En resumen, el paciente ancia-no padece más enfermedades,es más vulnerable ante cualquiertipo de agresión, sus mecanis-mos de defensa son más limita-dos, su reserva fisiológica es

menor, las patologías se implicanunas sobre otras en mayor medi-da que en otras edades, semanifiestan, diagnostican y tratanen muchas ocasiones de otraforma y tienen una mayor impli-cación social. Son aspectosespecíficos del paciente geriátri-co que el médico que atiendeancianos, sea o no geriatra,debe conocer.

Por estas razones, la atenciónmédica de la persona mayordebe recaer en alguien –geriatrao no– que conozca bien todasestas peculiaridades. El geriatrava a ser especialmente útil anteun «paciente geriátrico», sobretodo cuando éste se encuentraen el medio hospitalario, dada su

mejor capacitación profesionalpara el manejo de los problemasmédicos y paramédicos queplantea el anciano «complejo»cuando enferma. Es difícil cuanti-ficar qué proporción de pacientesmayores de 65 años se atienen aeste concepto. Como se haseñalado, puede estar en tornoal 10-15% de los que llegan aingresar en un hospital, en pro-porciones tanto más altas cuantomayor es el corte de edad quese establezca. Probablementeesta cifra se aproxima al 100%por encima de los 90 años.

En el paciente anciano sinmás, con un menor grado decomplejidad, los beneficios deuna atención específica por elgeriatra son menores y no muy

distintos de los que pueda obte-ner cuando es atendidio porotros profesionales preparados.

Junto a este concepto depaciente geriátrico y sus diferen-cias con el paciente anciano, unsegundo punto que requiereaclaración es el de «asistenciageriátrica». Se entiende como tal«aquel conjunto de niveles asis-tenciales que, desde una ópticasanitaria y social, debe garantizarla calidad de vida de los ancia-nos que viven en un área sectori-zada, proporcionando respues-tas adecuadas a las diferentessituaciones de enfermedad o dedificultad social que aquéllos pre-sentan». Su objetivo prioritario esel de conseguir que el anciano

permanezca, o se reintegre, ensu domicilio habitual en suficien-tes condiciones de bienestar yseguridad.

Una asistencia geriátrica bienconcebida presupone la adop-ción de medidas políticas globa-les que contemplen aspectosamplios y diversos. Aspectosque incluyen puntos tan variadoscomo un nivel adecuado de pen-siones, unos servicios sociales lomás completos posible y pensa-dos para al colectivo de ancia-nos al que van dirigidos, o unasmedidas de política sanitaria quecontribuyan a prevenir enferme-dades, faciliten la asistencia inte-gral al anciano cuando éstas sepresenten y tengan en cuenta laspatologías crónicas e incapaci-

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tantes a efectos de serviciosespecíficos de recuperación, deresidencias asistidas, etc.

En nuestro país la asistenciageriátrica en estos momentos noestá suficientemente ordenada nihomogeneizada. Las transferen-cias a las diferentes comunida-des autónomas en materia desanidad y de servicios socialeshan determinado que exista unalegislación muy variable –en algu-nos casos ninguna– y que, casicomo regla básica, al anciano sele siga mirando con prevención,como sujeto generador de gastoy que para la solución de susproblemas de salud –y los socia-les vinculados a la misma– serecurra a las normas comunes,sin tener en cuenta los aspectosespecíficos derivados de la edad.

Si vamos a lo cotidiano, cabedecir que en la atención primariael cuidado del anciano deberecaer, lógicamente, en el médi-co de familia, y será el centro desalud o el ambulatorio el puntode referencia en este sentido.Eso obliga al médico de familia,o a quien en su caso ejerza esafunción, a tener un conocimientoadecuado de lo que son los prin-cipios de la medicina geriátrica,teniendo en cuenta que elpaciente mayor va a consumiruna parte fundamental de suactividad profesional. Lo idealsería que esta formación seadquiriese durante el periodo depregrado y, después, medianterotaciones específicas a lo largodel periodo de residencia. Comohabitualmente esto no es así, elmédico de atención primaria consentido de la responsabilidad seva a ver en la obligación de suplirestas carencias por otrosmedios, que van desde cursosde reciclaje hasta lecturas o pro-gramas específicamente orienta-dos a tal fin.

La atención domiciliaria delanciano también corresponde aeste profesional. Esto será asítanto en el caso del anciano conenfermedad aguda que vienerealizando una vida normal ynunca ha precisado ingreso hos-pitalario, como en aquel que hasido dado de alta de un hospital

o que presenta procesos cróni-cos más o menos incapacitan-tes. En este último tipo depacientes pueden desempeñaruna importante aportación losequipos de ayuda a domicilio,tanto en su versión social comomédica o de enfermería. Losequipos médicos de atención adomicilio pueden tener su baseen el hospital de referencia o enel propio centro de atención pri-maria, pero, en cualquier caso,deberían incorporar un geriatracomo coordinador-consultor. Enlos últimos años, dentro del terri-torio INSALUD, se ha creado lafigura de los Equipos Sociosani-tarios de Atención Domiciliaria(ESAD), vinculados a la atenciónprimaria. Estos equipos deberíanincluir a un geriatra y puedenconstituir otro punto de encuen-tro entre ambas especialidades.

En las previsiones del INSALUD–o en las equivalentes de lasdiferentes comunidades autóno-mas, una vez producidas lastransferencias–, los centros deatención primaria, en coordina-ción con el hospital terciariocorrespondiente a su sector,deben desempeñar, además,una labor preventiva, educativa yde seguimiento que cubra almenos los siguientes aspectos:

a) Actividades de promoción yeducación para la salud: correc-ción de hábitos tóxicos, pro-moción de la actividad física,consejos sobre nutrición, utiliza-ción adecuada de los medica-mentos y prevención de las caí-das, preparación para la jubila-ción y formación de cuidadores.

b) Actividades preventivas:vacunación de gripe y tétanos,valoración de la agudeza auditivay visual. También, de acuerdocon los programas específicosque en cada caso deben serdiseñados, llevarán a cabo revi-siones sistemáticas de determi-nados parámetros físicos y analí-ticos (presión arterial, peso, hor-monas tiroideas, sangre, gluce-mia y colesterol, etc.), en plazosque pueden variar según loscasos.

c) Actividades de seguimiento:especialmente en los casos en

los que se requiere una recupe-ración mediante rehabilitaciónfísica o psíquica, o en aquellosotros que exigen una valoraciónperiódica de determinados pro-cesos crónicos.

Si, como es deseable, la aten-ción primaria se encuadra en elmarco de un área de saluddonde exista un servicio degeriatría hospitalario (o, en sudefecto, una unidad hospitalariade valoración y cuidados geriátri-cos), aumentan considerable-mente las posibilidades de inter-comunicación y de actuación efi-caz en este terreno.

El servicio de geriatría de unhospital terciario constituye elvértice de la pirámide asistencialdel sector y debe estar integradoy coordinado con el resto de lasunidades asistenciales. Su princi-pal objetivo es mejorar la asiste-cia al anciano enfermo, de formaespecífica a aquel que ha sidodefinido como «paciente geriátri-co». En paralelo, debe prestar unservicio al hospital dentro delárea asistencial que le corres-ponde, ofrecer posibilidadesdocentes al personal médico yparamédico, contribuir a la edu-cación sanitaria de enfermos yfamiliares y, según sus posibilida-des, realizar una función investi-gadora en el área de la geronto-geriatría.

Debe tener una concepcióncentrífuga: todo lo que pueda seratendido fuera del hospital notiene por qué serlo dentro. Conello se reducen ingresos y sefuerza la relación con la atenciónprimaria, con los eventuales hos-pitales de apoyo, con las resi-dencias y con los servicios socia-les del área correspondiente.Este principio es válido tantoantes de acudir el anciano alhospital como, sobre todo, unavez que ha sido atendido en él.Esto es así tanto por criterioseconómicos (la medicina extra-hospitalaria es siempre másbarata que la hospitalaria) como,sobre todo, por razones concep-tuales y humanas: el anciano nodebe organizar su vida en tornoal hospital, sino buscar su inser-ción en geografías que le sean

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más próximas y con una menorcarga negativa en la medida enla que van a estar menos medi-calizadas.

En los últimos años se insistemucho en utilizar como expre-sión mágica el término «sociosa-nitario» y su derivado «centrossociosanitarios», sin muchasveces tener claro lo que con ellose quiere decir. En puridad, trasesa idea se esconde un principiobásico en geriatría: aquel queenuncia que en el anciano la pro-blemática social aparece indiso-lublemente unida a la salud y queresulta imposible en muchoscasos resolver los problemas desalud sin atender al mismo tiem-po los problemas sociales acom-pañantes.

En nuestro país, la Ley Generalde Sanidad prevé una asistenciauniversal, gratuita y a demandapara los problemas de salud queen absoluto está reconocida entérminos equivalentes para losproblemas sociales. Ello generatensiones y desigualdades múlti-ples y dificulta grandemente lasolución de los problemas quetienen muchos ancianos. Dispo-ner de un recurso asistencialcomo son los centros sociosani-tarios, concebidos como un pasointermedio entre el hospital y laresidencia, adscritos a las distin-tas áreas de salud, podría contri-buir a paliar esta situación. Elmédico de atención primariadebe ser consciente de esta cir-cunstancia, intentar conocer losrecursos sociales disponibles ensu área de salud y colaborar conel geriatra, si procede, en la bús-queda de estas soluciones.

Dos niveles asistencials sonespeciales puntos de encuentroentre la atención primaria y lageriatría hospitalaria: los hospita-les de día y los programas deatención a domicilio. No es ésteel lugar para entrar en detallesque, por otra parte, están biendefinidos en la última de laspublicaciones del INSALUDantes reseñada. En ese contex-to, así como en el del intercam-bio de información y discusiónde casos concretos a través desesiones clínicas conjuntas y

actividades equivalentes, puedeny deben entablarse relacionesrecíprocas de la máxima utilidad.Otra posibilidad es la de llevar acabo rotaciones periódicas dediferentes médicos del área porel servicio de geriatría hospitala-rio correspondiente. La idea cen-tral debe ser que entre ambossistemas –atención primaria ygeriatría hospitalaria– la comu-nicación sea fluida y constante,con unos criterios de actuacióncomunes, basados en protoco-los de elaboración conjunta,siempre que ello sea posible.

La doctrina oficial del INSALUD,similar a la establecida en algu-nas comunidades autónomascon competencias transferidas,como la catalana, estableció ensu momento otro nexo importan-te como fueron las llamadas«comisiones sociosanitarias deárea», donde a la representaciónde la atención primaria y de lageriatría hospitalaria se añade lade las diferentes instanciassociales que pueda haber en elárea. Estas comisiones, que teó-ricamente ofrecían otro importan-te lugar de encuentro y colabora-ción, en la práctica han tenidopor lo general una vida efímera ypoco resolutiva al no haber reci-bido la infraestructura personal ymaterial mínima para su funcio-namiento.

Antes de concluir todavíamerece la pena citar algún otropunto importante donde es posi-ble, y deseable, la colaboraciónentre la atención primaria y lageriatría. Me estoy refiriendo alámbito de la formación especiali-zada. Los programas del MIR defamilia, sólo en algunos sitios deforma excepcional, incluyen rota-ciones por servicios geriátricos.Esto implica que, al acabar laresidencia, la formación geriátricadel médico de familia suele sermás bien escasa. En el momentoactual son las iniciativas privadasde las diferentes sociedadescientíficas, así como las de otrasinstancias como los colegiosmédicos, fundaciones privadas ola propia industria farmacéutica,quienes están contribuyendo demanera generosa, y por lo gene-

ral poco reconocida, a paliar estedéficit. Una estructuración de laasistencia geriátrica tal como hasido esbozada en estas páginassupondría, sin duda, un saltocualitativo importante también eneste terreno.

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Actualmente el 97% de lapoblación mayor vive en el

medio comunitario y depende,desde el punto de vista de laatención sanitaria, de los equiposde atención primaria (EAP). Elvolumen de trabajo que generala atención a la población mayores cada vez más elevado, lógica-mente por el envejecimiento dela población. Según la encuestade Geriatría XXI, el 46,58% delas personas atendidas en lasconsultas de los EAP es mayor,más del 60% de los pacientesatendidos por casi un tercio delos médicos de atención primariapertenece al grupo de mayores ymás del 15% de estos profesio-nales atiende a un porcentajeigual de pacientes con edadesde 80 años y más. Adicional-mente, a la alta presión asisten-cial que supone para los médi-cos de atención primaria la aten-ción a las personas mayores hayque sumar un mayor tiempo dededicación: un promedio de 10,3minutos, del que un 22,8% delos médicos de EAP nodispone1.

La atención a los mayores eneste ámbito asistencial supone,ante todo, enfrentarse a uncolectivo que no es homogé-neo ni en sus necesidades deasistencia ni en sus estados de salud y dependencia. Porotra parte, hay que tener encuenta que si bien el papel dela atención primaria es funda-mental en el mantenimiento y mejora de la salud de estegrupo de población, la salud esla llave que abre la puerta delenvejecimiento activo y, portanto, somos una parte de unconjunto de determinantes,sectores y políticas que deben

complementarse y coordinarsepara conseguir el objetivo.

Situaciones de los mayoresA efectos de explicar la variedadde situaciones con que nosencontramos en atención prima-ria y poder delimitar las actuacio-nes que llevamos a cabo, pode-mos hablar de:

– Mayor sano: no padeceenfermedades ni presenta unarelevante problemática funcional,mental o social. Constituye elgrupo más numeroso, pues amedida que aumenta la perspec-tiva de vida parece mantenersedurante más tiempo el estado desalud (retraso en la pérdida defuncionalidad). Sobre él habráque realizar las actividades pre-ventivas y de promoción de lasalud recomendadas, atender losproblemas que puede ir presen-tando (demanda) y mantener unestado de alerta ante un posibledeterioro (más intenso frente alpaciente etiquetado de personamayor de alto riesgo: aquel que,por determinadas característicaso condiciones clínicas, mentales osociales, tiene mayor probabili-dad de sufrir un deterioro que lelleve a una pérdida funcional, detener que ser ingresado o institu-cionalizado, etc.). Aunque clási-camente se ha clasificado alanciano frágil en función de crite-rios predeterminados, su cribadoen las intervenciones cada vezse realiza de manera más genéri-ca, viendo si tiene alteradas algu-nas de sus actividades básicaso, sobre todo, instrumentales. Eneste grupo hay que llevar a cabocada año una valoración geriátri-ca integral y las actividades pre-ventivas y de promoción de lasalud que correspondan.

– Mayor enfermo: presenta unproceso agudo o crónico, similara los de otras edades, sin cum-plir las características que defi-nen al paciente geriátrico (edadavanzada, pluripatología, incapa-cidad progresiva, posible deterio-ro mental y presumible déficit desoporte social). Para la atenciónde los procesos del ancianoenfermo es fundamental unabuena formación clínica y elconocimiento de las peculiarida-des fisiopatológicas y de aborda-je de esta edad.

– Paciente discapacitado ogeriátrico. Ante este pacientees fundamental un abordajemultidisciplinario, y a vecesintensivo y continuado. Aquíadquieren relevancia los pro-gramas de atención domiciliariapor parte de los EAP, máximecuando en su mayor parte vana permanecer en la comunidady tener como referencia el cen-tro de salud. Además, se haceimprescindible una coordina-ción estrecha tanto con la aten-ción especializada como conlos servicios sociales y el apoyoinformal2.

El proceso de atención alos mayores en atenciónprimariaPara un correcto manejo delpaciente anciano en atención pri-maria son fundamentales cuatroaspectos: la realización de activi-dades preventivas y de promo-ción de la salud, el empleo de lavaloración geriátrica global, unacorrecta instrucción y abordajede los principales síndromesgeriátricos, y los cuidados delarga duración mediante el desa-rrollo de la atención domiciliariasociosanitaria.

La salud del mayor: perspectivas y límites desde la atención primaria

� P. Regato PajaresEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Fundación Progreso y Salud. Sevilla

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Actividades preventivas y de promoción de la saludPara fomentar el envejecimientoactivo, según dice la OMS, esnecesario que los sistemas sani-tarios adopten una perspectivadel ciclo vital orientada a la pro-moción de la salud, la preven-ción de la enfermedad, el accesoequitativo a la atención primaria yun enfoque equilibrado de cuida-dos de larga duración3. Es obvioque a través de la realización deactividades preventivas y de pro-moción de la salud, que comien-zan en la infancia, ya estamoscontribuyendo al envejecimientosaludable. No obstante, hay quetener en cuenta que el objetivode estas actividades en losmayores es el aumento de laexpectativa de vida activa o librede incapacidad; es decir, la pre-vención del deterioro funcional y,cuando éste se ha producido, larecuperación del nivel de funciónprevio con el objetivo de que elanciano pueda permanecer ensu domicilio con el mayor gradode independencia posible. Lavaloración funcional se consideraprioritaria por ser uno de losmejores indicadores del estadode salud y de la calidad de vida,así como un buen predictor demorbimortalidad y del consumode recursos asistenciales.

Debido a la heterogeneidad dela población mayor, se deberádecidir la realización de las activi-dades en función del beneficioindividual, marcado no tanto porla edad del individuo como por laexpectativa de vida. En estapoblación, la prevención secun-daria y la terciaria son más rele-vantes, ya que están enfocadasa la prevención deincapacidades4.

Por tanto, es necesario incidiren la realización de dichas activi-dades en la población mayor sindiscriminación por razones deedad. La expectativa de vidadespués de los 65 años es de18 años para las mujeres y de14 para los hombres, una canti-dad considerable de tiempo pararealizar cambios de comporta-mientos y percibir los beneficiosen salud.

La evidencia científica conestudios aleatorizados en estapoblación es escasa. Muchasveces, la implantación de estasactividades obedece más a laextrapolación de los resultadosobtenidos en otros grupos deedad y a la eficacia obtenida encuanto a mejoría funcional y decalidad de vida cuando se adop-tan dichas medidas en estudiosdescriptivos. Algunas de lasrecomendaciones para losmayores proceden de evidenciasindirectas de los programas devaloración geriátrica. Aunque losobjetivos de la valoración geriátri-ca global (VGG) se extiendenmás allá de la prevención, haymuchas similitudes conceptualesentre la VGG en el medio comu-nitario y los cuidadospreventivos4,5.

Se ha demostrado que laspersonas mayores son especial-mente receptivas a los consejossanitarios de sus médicos parareducir el riesgo y mantener nive-les óptimos de independenciafuncional. Por ello, hay que des-terrar el mito de la falta de capa-cidad de cambio y de aprendiza-je de los mayores.

Así, a la hora de realizar activi-dades de prevención y promo-ción de la salud hay que tener encuenta una serie de principiosmetodológicos:

– Confiar en su capacidadpara mejorar sus hábitos.

– Valorar su experiencia y susaber.

– Aprovechar su interés por elmantenimiento de su salud.

– Aprovechar su mayor tiempolibre.

– Utilizar un lenguaje claro yrespetuoso.

– Utilizar medios que favorez-can la comprensión y el recuerdo.

– Adaptarse a su capacidadfísica, mental y sensorial.

Las actividades de promociónde la salud y prevención en lapoblación mayor recomendadaspor el Programa de ActividadesPreventivas y de Promoción de laSalud (PAPPS) de la SociedadEspañola de Medicina de Familiay Comunitaria (semFYC)2, 4-6 sereflejan en la tabla 1.

Valoración geriátrica globalEs la valoración y detección mul-tidimensional de déficit en laesfera clínico-médica, funcional,mental y social, con el fin deconseguir un plan racional e inte-grado de tratamiento y segui-miento. Está orientada a la fun-cionalidad del individuo y, portanto, no se centra exclusiva-mente en un área, sino en elconjunto de ellas.

Los aspectos más representa-tivos de cada área son lossiguientes:

– Valoración clínico-física.Además de las actividades depromoción y prevención reco-mendadas en esta población(inmunización, nutrición, hábitostóxicos, evaluación sensorial,presión arterial), suele incluir unarecopilación de los problemasmédicos relevantes y de la medi-cación consumida.

– Valoración funcional de lasactividades básicas e instrumen-tales de la vida diaria. El deterio-ro funcional puede ser resultadode una alteración tanto físicacomo mental o socioambiental.La valoración de la capacidadfuncional puede llevarse a cabomediante la observación delpaciente en la consulta o domici-lio, interrogando de manera diri-gida al paciente, su familia oambos, o usando cuestionariosestructurados.

– Valoración mental: cognitivay afectiva.

– Valoración social. Recogeprincipalmente interacción yrecursos sociales (cuidador, con-vivencia, asistencia «reglada»,relaciones y actividad social) yentorno (barreras arquitectóni-cas, seguridad en el domicilio).

En la aplicación de dichasvaloraciones se aprecian diferen-cias que estarán en función desu realización en todos por enci-ma de una edad (estrategia uni-versal) o en subgrupos de riesgoo con ciertas condiciones geriá-tricas; de la intensidad de laintervención, tanto en contenidocomo en profesionales implica-dos e incluso en las estrategiasde seguimiento, y del lugar derealización (domicilio o consulta).

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En general, los resultados delos ensayos clínicos de VGGrealizada en el medio comunita-rio parecen demostrar unaumento de la supervivencia,disminución de las admisiones(y estancia media) hospitalarias,en urgencias y de la institucio-nalización definitiva, y mejor fun-cionalidad y retraso de la disca-pacidad, así como satisfaccióncon la intervención. Se ha ob-servado una disminución de loscostes económicos globales obeneficio coste-efectividad enalgunos de los estudios que hananalizado este aspecto. Algunosestudios refieren resultados másespecíficos, según su conteni-do: aumento en la cobertura deinmunizaciones y disminución enel consumo de medicamentos,caídas o la percepción desobrecarga por parte de los cui-dadores. En contraposición,

parece haber un incremento dela utilización de consultas deatención primaria y de recursossociales y domiciliarios.

Aunque la Sociedad Españolade Geriatría y Gerontología(SEGG) recomienda la VGG ensus unidades de atención hospi-talaria y de consulta ambulatoria,así como en los pacientes insti-tucionalizados, todavía no exis-ten suficientes indicios comopara recomendar su aplicaciónsistemática en nuestro medio ala población general anciana o aun subgrupo predefinido de ella.

De la VGG parecen beneficiar-se más los mayores de 75 años,los que presentan discapacida-des leves o moderadas (sobretodo recientes y con razonableposibilidad de reversión) y losque tienen un mal soporte social.

En la actualidad, su aplicacióndebe individualizarse en función

de la finalidad y del tipo depacientes.

Es conveniente asimismo apli-car estrategias de seguimiento yde cumplimiento de las medidasterapéuticas y planes desenca-denados4.

Según la encuesta GeriatríaXXI, un 59,6% de los médicos deatención primaria refiere utilizartécnicas específicas de valora-ción geriátrica integral en supráctica con las personas mayo-res. El porcentaje es superior enlos centros de salud (67%) y enel ámbito urbano (69%). Losmédicos con menor tiempo deejercicio profesional utilizan másestas técnicas1.

Abordaje de los síndromes geriátricosEn los mayores se detectan pro-blemas de alta prevalencia quepueden constituir una fuente

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TABLA 1Actividades de promoción de la salud y prevención en la población mayor

MAYORES DE 65 AÑOSPromoción de la saludTabaco: detección y consejo para ceseAlcohol: detección y consejo para ceseEjercicio físico: consejo de su práctica regularNutrición: valoración en grupos de riesgo y consejo. Medición periódica de peso y tener su tallaVacunación antigripalVacunación antitetánica-diftéricaVacunación antineumocócicaOsteoporosis: ingestión de 800-1.500 mg de calcio al día

Cribado y actividades de prevención terciariaHTA: medición. Si >140/90, incluir en programas de control y seguimientoHipercolesterolemia: determinación hasta los 75 añosCáncer de mama: mamografía periódica hasta 70-75 añosCáncer de cérvix: si no se realizaron citologías previas, dos citologías con intervalo anualHipoacusia: cribado mediante interrogatorio o audioscopio, derivando si hay alteraciones

MAYORES DE 75 AÑOSDéficit visual: cribado con métodos sencillos (optotipos o anamnesis), y derivar al oftalmólogo si hayalteraciónCaídas: medidas para reducir el riesgo, e intervención multifactorial individualizada y en domicilio en losque se han caído recientementeDemencia: permanecer alerta ante datos de posible deterioro cognitivo o funcionalPolifarmacia: revisión periódica y regular de fármacosIncontinencia urinaria: interrogatorio para su detección y estudio básico en los casos

importante de incapacidad. Sonlos llamados síndromes geriátri-cos, entre los que destacan eldeterioro cognitivo y la demen-cia, el síndrome confusional, laincontinencia urinaria, la inestabi-lidad y las caídas, la polifarmacia,la inmovilidad, las úlceras porpresión, la desnutrición, las alte-raciones en la visión y audición,el estreñimiento y la depresión.Cualquier patología puede expre-sarse a través de alguno deestos síndromes y, por el contra-rio, una persona mayor con unode ellos puede presentar unaenfermedad específica. Además,en la población mayor es fre-cuente encontrar una infrarrefe-rencia de estos problemas pro-vocada por la atribución de cau-salidad relacionada con la edad yel convencimiento de que noexiste una cura. Asimismo, esnecesario tener en cuenta quealgunas enfermedades tienenuna presentación atípica y cono-cer los aspectos fisiopatológicosdiferenciales a estas edades7.

Todo ello hace que la forma-ción clínica de los profesionalesde los EAP en este ámbito seaen este momento una prioridad,puesto que en los dos aspectosantes reseñados, las actividadespreventivas y la valoración geriá-trica integral, se ha ido avanzan-do en los últimos años.

Atención sanitaria domiciliariaLa atención domiciliaria en aten-ción primaria tiene como objetivodar respuesta a las necesidadesde salud de aquellas personasque por problemas físicos, psí-quicos o sociales no puedendesplazarse al centro de salud,ya sea mayor o con cualquiertipo de gran dependencia. Habi-tualmente se sustenta en un pro-grama de salud, y en la carterade servicios de atención primariase corresponde con dos servi-cios: atención al paciente inmovi-lizado y al paciente terminal.

Sus objetivos generales sonfomentar la autonomía y el auto-cuidado en aquellos pacientesque no pueden desplazarse alcentro de salud, apoyar y ense-ñar a la familia, favorecer la coor-

dinación de los servicios forma-les con el cuidado informal, dis-minuir los ingresos hospitalarios,retrasar la institucionalizacióndefinitiva y procurar una muertedigna.

A pesar de los años de desa-rrollo de estos servicios en aten-ción primaria, su cobertura distamucho de ser la recomendable.Según la cartera de servicios, laatención domiciliaria deberíacubrir a un 11% de los mayoresde 65 años, mientras que el pro-medio de visitas programadaspor médico/día es de 1 y paralas enfermeras de 1,4.

En esta realidad confluyenmúltiples razones: la excesivapresión asistencial de los médi-cos, una organización internademasiado rígida, la no asunciónclara de la responsabilidad sobreestos servicios por parte de losprofesionales de enfermería–basada en la provisión de cui-dados y el apoyo a los cuidado-res–, la falta de coordinaciónsociosanitaria imprescindiblepara la permanencia de losmayores en su entorno y la nopriorización por parte de las insti-tuciones sociales y sanitarias deeste nivel y lugar de atención,confiadas todavía en la provisiónde estos cuidados por parte delas familias.

Todo ello está llevando al sur-gimiento, tanto en el ámbitosocial como en el sanitario, deiniciativas públicas y privadas deequipos de soporte que corren elpeligro de convertirse en estruc-turas paralelas, fragmentando lacontinuidad de los cuidados,encareciendo aún más el proce-so de atención y, lo que es másgrave, haciendo recaer sobre losfamiliares los costes económi-cos, físicos y sociales del cuida-do de los grandes dependientes.De esta manera se está perdien-do la perspectiva del derecho alos cuidados de larga duración yde la protección a la dependen-cia8.

Cartera de servicios en atención primariaTodas las actividades que hemoscomentado hasta ahora se arti-

culan en los EAP a través delservicio número 316 de la carte-ra del ya desaparecido INSALUD,que con algunas modificacionesy actualizaciones representa loque ofertan los EAP a la pobla-ción mayor y los criterios de cali-dad por los que, luego, son eva-luados los profesionales de aten-ción primaria. Se trata de undocumento de mínimos perfecti-ble, dinámico, abierto y sujeto ala evidencia científica, cuyos con-tenidos se resumen como sigue:

– Valoración geriátrica elemen-tal de las personas mayoressegún actividades de promocióny prevención, entre otros aspec-tos recomendados. Incluye el cri-bado y actuación sobre losancianos de riesgo.

– Valoración en toda personacon edad ≥75 años, cada 2años:

– Anamnesis y aplicación demedidas preventivas específicasde esta edad: recogida de losprincipales problemas clínicos yde los ingresos hospitalarios,revisión de fármacos y regímenesterapéuticos, interrogatorio sobreproblemas de agudeza visual,auditiva y de riesgo nutricional;pérdidas de orina (incontinenciaurinaria), antecedentes de caí-das, sus posibles causas y elriesgo de sufrirlas (alteración dela marcha, polimedicación...), yuna mínima valoración social(convivencia, relación social,ayuda domiciliaria).

– Exploración física. Debeincluir otoscopia –para detecciónde tapón de cerumen u otrasposibles alteraciones auditivas–,cribado con optotipos de altera-ción visual, y peso y talla de refe-rencia. Asimismo, hay que practi-car una exploración basada enhallazgos (marcha y equilibrio,hidratación, presión arterial si noha habido cribado previo, etc.).

– Consejo/información sobrealimentación, ejercicio físico (acti-vo o pasivo) adecuado a la edady estado de salud, uso apropia-do de medicamentos, preven-ción de accidentes domésticos,higiene personal y otras actua-ciones generadas con la evalua-ción (p. ej., interconsulta con el

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oftalmólogo, protocolo de HTA,abordaje de incontinencia...).

– Pertenencia o no al grupo deancianos de riesgo y el/los moti-vos que definen su caso. La car-tera de servicios emplea el cues-tionario de Barber o instrumentossimilares como cribado, aunquesería más adecuado cribar la inci-piente disminución de funcionali-dad (cuestionarios de valoraciónfuncional), o situaciones de riesgocontrastadas (enviudamiento,reciente hospitalización, etc.).

– Valoración geriátrica másamplia en ancianos selecciona-dos (de riesgo). Ésta debe seranual, pues aunque el cribadosea bianual la valoración deestos pacientes tiene que teneruna menor periodicidad para suseguimiento. El cuestionario deBarber selecciona aproximada-mente un 65% de los cribados;si consideramos como recientela alteración de las principalesescalas que valoran actividadesde la vida diaria, seleccionaría-mos aproximadamente un 30%de los cribados. Esta segundaopción es más realista5,10.

– Historia clínica. En la historiaclínica de todo anciano de riesgoquedará registrada cada 2 añosuna valoración que incluya, almenos, diagnóstico de los pro-blemas de salud relevantes (HTA,diabetes, EPOC...), valoraciónfuncional de las actividades bási-cas de la vida diaria –mediante laaplicación de la escala de Bart-hel, índice de Katz o de Lawton yBrody (u otra instrumental)–,anamnesis de síntomas y equiva-lentes depresivos –a través, porejemplo, de la escala geriátricade depresión–, valoración men-tal de la función cognitiva –me-diante el test de Pfeiffer (puro cri-bado) o el miniexamen cognitivode Lobo, más amplio–, valora-ción social respecto a la red deapoyo familiar y social, situacióneconómica y de vivienda, cam-bios de domicilio y utilización delocio/tiempo libre.

– Exploración dirigida. Porejemplo, si se detecta un deterio-ro en las pruebas de valoracióncognitiva, habrá que ampliarla convaloración física neurológica...

– Plan de cuidados. Debeincluir al menos intervenciones,actividades o ambas en funciónde los problemas identificados.Si, por ejemplo, se detecta undeterioro cognitivo, habrá queaplicar una batería de pruebasdiagnósticas.

Límites y perspectivasNo cabe duda de que la sensibi-lización y el interés de los profe-sionales de la atención primariapor los problemas sanitarios delenvejecimiento son cada vezmayores. Hasta aquí hemosexplicado lo que hacemos habi-tualmente en este ámbito asis-tencial en relación con la saludde la población mayor; no obs-tante, existen múltiples limitacio-nes que habría que tener encuenta para seguir avanzando ymejorando la atención sanitariade este colectivo:

1. Adecuar los cupos demédicos y enfermeras teniendoen cuenta el número de mayoresde 65 y de 80 años, precisadosde más tiempo de atención. Una atención cada vez máscompleja y que requiere un abor-daje integral.

2. Mejorar la formación de losprofesionales de atención prima-ria en el pregrado, posgrado yformación continuada, tanto enaspectos clínicos como funcio-nales y psicosociales, y conespecial hincapié en el empleode la VGG como herramienta devaloración y manejo de poblaciónanciana y el correcto abordaje delos principales síndromes geriátri-cos.

3. Demandar servicios y uni-dades de geriatría en todas lasáreas que apoyen y se coordinencon los EAP y los serviciossociales, garantizando la aten-ción integral del mayor y la conti-nuidad de los cuidados.

4. Impulsar la atención domici-liaria sociosanitaria utilizando lametodología de la gestión decasos, donde la enfermera deatención primaria o el trabajadorsocial podrían ser los líderes delproceso de atención, y superan-do a este nivel la separación clá-sica entre lo social y lo sanitario,

que deben complementarse eintegrarse, junto con el apoyoinformal.

5. Promover el envejecimientoactivo a través de la colabora-ción intersectorial con todos losagentes implicados.

6. Apoyar, atender, formar einformar a los cuidadores acercade sus derechos y de los recur-sos sociosanitarios que puedenutilizar para aliviar su carga ymejorar su autocuidado y el cui-dado que prestan.

7. Detectar precozmente elmaltrato y los abusos con lapoblación mayor.

8. Sensibilizar y formar a losprofesionales en relación conaspectos bioéticos y legalescomo la incapacitación o el tes-tamento vital.

1. Geriatría XXI. Análisis denecesidades y recursos en laatención a las personas mayores enEspaña. SEGG. Madrid, 2000.

2. SemFYC. Programas Básicos deSalud. Programa del Anciano.Valoración Geriátrica (nº 7). Madrid,Doyma, 2000.

3. Health and Ageing: A DiscussionPaper. WHO. Departamento dePromoción de la Salud, Prevención y Vigilancia de las Enfermedades noContagiosas, 2001.

4. De Alba C, Gorroñogoitia A,Litago C, Martín Lesende I, Luque A.Actividades preventivas en losancianos. Actualización 2001 PAAPS.Aten Primaria 2001; 28 Supl 2: 161-180.

5. Atención al anciano. Grupo detrabajo de Atención al Anciano de lasemFYC. Madrid, Eurobook, 1997.

6. Libro de demencia de lasemFYC. Grupo de trabajo deDemencias de la semFYC. Madrid,1999.

7. SemFYC. Programas Básicos deSalud. Programa del Anciano.Síndromes Geriátricos (n.º 8). Madrid,Doyma, 2000.

8. Modelos de organización de laatención domiciliaria. DocumentossemFYC nº 15. Barcelona, 2000.

9. Cartera de Servicios de AtenciónPrimaria. INSALUD. SecretaríaGeneral. Madrid, 1995.

10. Martín Lesende I, Martínez M,Rodríguez M, Maza S, Martín LC.Barber´s questionnaire utility indetecting elderly at risk ofinstitutionalisation, hospitaladmission, or death in six months.Poster en el Foro de Valencia. 1 al 4 de abril de 2002.

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El envejecimiento demográficoes el gran desafío del tercer

milenio, pues traerá consigo unatransformación notable de todaslas esferas de la vida familiar,social, sanitaria, económica ypolítica.

Sin embargo, esta afirmación,repetida sistemáticamente, aúnestá lejos de ser comprendida.Cada individuo en su vida perso-nal entiende perfectamente laimportancia de la edad: nadie seatreve a acometer tareas o desa-rrollar papeles cumplidos los 80años como si tuviese 20; asumeque con mucha edad no se escapaz de realizar determinadasfunciones y sabe que tiene algu-nos riesgos de enfermedad aña-didos. Un día cada año suma undígito a su edad cronológica; esconsciente de los años quetiene. La edad es respetada.

¿Sucede lo mismo en la socie-dad? ¿Respeta y asume lasociedad la edad del conjunto?¿Se da cuenta de que el enveje-cimiento obliga a tomar precau-ciones, a acometer tareas o aplanificar situaciones de unaforma diferente? No es igual paraun país tener un 3-4% de perso-nas de edad en el conjuntonacional y que la mitad de supoblación esté por debajo de los24 años, como ha sido la normadurante decenios y centurias,que tener un 30% de personaspor encima del umbral de los 65años, o incluso más, y que lamitad de la población supere los49 años, cosa que ocurrirá enEspaña, por ejemplo, antes demediados de este siglo. Lanueva sociedad hacia la que nosdirigimos estará envejecida comonunca antes había sucedido; nohay referencias históricas en nin-gún país de situaciones similares.

¿Podrá desarrollar la sociedadlas mismas actividades? ¿Con-seguirá mantener ingresos públi-cos crecientes? ¿Distribuirá elgasto social de la misma formacomo lo ha hecho hasta ahora onecesitará cambiarlo? ¿Hemosentendido el desafío?

En camino hacia el primerpuesto mundial del envejecimientoEn los primeros meses de 2003 elnúmero de personas de edad enEspaña ya habrá superado el lis-tón de los 7 millones. Y eso apesar de que estamos viviendoen estos primeros años del sigloXXI (y hasta 2006 aproximada-mente) una ralentización del creci-miento de efectivos, resultado delmenor número de nacimientos enlos años 1937-1941, determinadopor la Guerra Civil (con la excep-ción del pico de nacimientos de1940, debido a concepcionesinmediatas tras la finalización dela contienda), que rompió hogaresya constituidos, retrasó matrimo-nios por celebrar y pospuso con-cepciones, con lo que nacieronunos 700.000 niños menos enesos 5 años de lo que hubierasido normal. A los nacidos enton-ces les está llegando ahora laedad de jubilación, con gran aliviopara el sistema de protecciónsocial (menos pensiones).

Pero la cifra no dejará de cre-cer conforme avance el siglo. Enespecial a partir de la terceradécada, los años 20, cuando lle-guen al umbral de los 65 añoslas generaciones del pequeñobaby-boom, que se desarrollóentre la segunda mitad de losaños cincuenta y la primera delos setenta, de menor entidad yunos 10 años retrasado respectoal fenómeno que vivieron la

mayoría de los países europeos,Estados Unidos, Canadá y Aus-tralia. En ese momento, unos47.500 españoles cumplirán 65años cada mes.

Mientras esto sucede, en esamisma década, hacia 2026,España empezará a perderpoblación total. Las defuncioneshabrán superado a los nacimien-tos. Los movimientos inmigrato-rios no podrán compensar ni elenvejecimiento de la estructurademográfica (se necesitaríanmillones de inmigrantes adiciona-les), ni la pérdida de población; alo sumo, podrían retrasar esedeclive demográfico.

En 2050, España tendrá 41,2millones de habitantes, de losque un 31,1% serán personasmayores: casi uno de cada tresciudadanos. Para Naciones Uni-das, las cifras son algo más dra-máticas y España sería el paísmás viejo del mundo, con un37,6% de su población por enci-ma de los 65 años, en un con-junto nacional de 10 millonesmenos de habitantes que los cal-culados por el Instituto Nacionalde Estadística (INE).

Más padres que hijos, más abuelos que nietosEl envejecimiento también signifi-ca cambios en las relacionesentre los diferentes grupos deedad. Mientras ha aumentado lalongevidad y se ha reducido latasa de fecundidad, estamospresenciando un hecho histórica-mente nuevo: cada vez entranmás generaciones en edadesintermedias que tienen máspadres vivos que hijos.

Si grosso modo consideramosla edad de los posibles abuelos(65 y más) y la de los posiblesnietos (menos de 15), ya existen

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Persona mayor y demografía. ¿Hacia dónde vamos?

� A. Abellán GarcíaConsejo Superior de Investigaciones Científicas

más abuelos que nietos; porsupuesto, se habla de cómputoglobal, pues no todos los mayo-res han tenido descendencia.

En los últimos años se hacemás frecuente el hijo único, y poresta tendencia en las siguientesgeneraciones el número de tíos osobrinos descenderá rápidamen-te. Los abuelos serán un recursoabundante, pero la figura delprimo será más bien escasa.

Un repaso rápido a la pirámidede 2040 nos refleja la inversión dela estructura demográfica, que yano tiene forma de pirámide (figura1). La generación del baby boomse habrá jubilado (si entonces laedad se mantiene a los 65 años)y la carga sobre el sistema deprotección social será máxima.

Esto significa otro grave pro-blema que se avecina: la trans-formación sin precedentes deltamaño y número de generacio-nes de la misma familia convi-viendo al mismo tiempo, aunqueno en el mismo lugar. Las fami-lias no están preparadas paraasumir la carga de cuidados delos viejos más frágiles y quenecesitan atención.

La estructura de los gruposenvejecidos también cambiaráinternamente: el peso de losoctogenarios será incluso mayorque actualmente. Ahora repre-sentan el 22,6% de los mayores,pero en 2050 serán uno de cadatres (32,3%). Bastantes de esosoctogenarios habrán tenido sóloun hijo o ninguno, muchos esta-rán viudos (viudas), no se habráncasado nunca o serán divorcia-dos (porcentaje ahora insignifi-cante, 1,1%, pero que aumenta-rá en el futuro).

La longevidad trabaja en unsentido y el tamaño familiar enotro: aquélla aumenta, éste dis-minuye, por lo que es difícilaceptar que los gobiernos siganpensando que las familias asu-man la carga de cuidados delarga duración que precisan losmayores dependientes.

Hacia un nuevo contratosocial y familiarPero no sólo el tamaño mediofamiliar y el número de genera-

ciones coexistiendo a la vezcrearán presión sobre la familia.Además de esos cambios, hayque añadir el proceso que tendráen los próximos lustros un mayorefecto sobre las posibilidades demantenimiento de los cuidadosfamiliares: la participación soste-nida de las mujeres en el merca-do de trabajo.

En 1970 no llegaba al 20% laproporción de mujeres entre 40-50 años, por ejemplo, enroladasen el mercado laboral; hacia2010, dos de cada tres estará enla fuerza activa, y seguiráaumentando la proporción segúnavance el siglo. Ese ejército dereserva del que tradicionalmentese ha servido la sociedad paraatender a los dependientes, sehabrá reducido sustancialmente.La mujer está poniendo encimade la mesa el problema de loscuidados: la necesidad de unanueva reasignación de tareas enel hogar y la familia, y una másflexible coordinación del trabajo yde la vida familiar.

También se producirán cam-bios en el modo de vida de losmayores. Un mayor deseo deindependencia y de no interferir ocondicionar la vida de los hijosse traducirá en un debilitamientode los lazos familiares, que ser-vían de redes de seguridad para

los mayores dependientes. Estacarga habrá de ser asumida porel sector formal: el sector público(con financiación exclusivamentepública o sistemas de copago) oel privado (mercado, seguros dedependencia, etc.). Ahora sólouno de cada 10 dependientes esatendido por las redes formales.En unas décadas habrá de supe-rar a la ayuda informal o familiar.El coste para las familias y elEstado será mucho más grande.

Demografía y seguridad nacionalSin pretender extraer leccionesde las implicaciones del envejeci-miento más allá de lo evidente,podría someterse a considera-ción el hecho de que las tenden-cias demográficas suelen estarligadas a ciclos de esplendor odecaimiento de la cultura y de lafortaleza de los estados. Porejemplo, los países que bordeanel Mediterráneo han cambiadoen los últimos decenios, perocambiarán más su presenciademográfica en el futuro. En1950, el «Norte» (España, Fran-cia, Italia y Grecia) representabaun 74% de un conjunto cuyo«Sur» (Marruecos, Argelia, Túnez,Libia y Egipto) alcanzaba el 26%(figura 2). Pues bien, en 2050sólo será el 38%, mientras que

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≥ 10095908580757065605550454035302520151050

400.000 300.000 200.000 100.000 0 100.000 200.000 300.000 400.000 500.000

� Fig. 1. Población según sexo y edad. España, 2040

los países ribereños del citadoSur ya habrán alcanzado los 239millones de habitantes, por sólo145 los países europeos.Marruecos, que tenía tres vecesmenos población que España,superará en más del 60% lapoblación española en 2050,fecha en la que aún no habráalcanzado el nivel de envejeci-miento y carga por vejez queEspaña tiene ya actualmente.

¿Conseguirán esos paísessuperar su actual nivel de desa-rrollo y participar abiertamente enrelaciones económicas y comer-ciales y constituirse y permane-cer como vecinos políticamenteestables?

El gasto social y los recursoshumanos invertidos en salud ycuidados de larga duración, des-tinados a la vejez, competiráncon los de defensa. El ejércitotendrá un problema de abasteci-miento crónico de mano de obray competirá además con el siste-ma económico, que atraerá a losmejor preparados. Las familiasserán más remisas a que susescasos hijos formen parte defuerzas de defensa, por la aver-sión cada vez más generalizadaal riesgo.

La «revolución de la longevi-dad», además de años ganadosa la muerte, ha tenido un efectocolateral: conforme se ha com-probado que se puede vivir más,los valores de la vida y de lasalud han pasado a primer plano(Michaud), y, por ejemplo, resul-tará contradictorio realizar ungran esfuerzo económico en tec-nología sanitaria por salvar vidasy someter al mismo tiempo a losjóvenes a un riesgo bélico demuerte o discapacidad. Todoello contribuirá sin duda a unnecesario replanteamiento de lascuestiones de seguridad nacio-nal. Es posible que la tecnologíadeba sustituir lo que no propor-ciona la demografía.

¿Y si las previsiones son peores?Estas previsiones demográficaspara el 2050 se basan en unashipótesis de fecundidad y de lon-gevidad. La fecundidad habrá

rebotado hasta 1,6 hijos pormujer, según Naciones Unidas,desde los 1,1 de estos años atrás(el rebote para el INE se sitúa enel 1,42). La esperanza de vidatambién habrá seguido creciendolentamente hasta los 82,6 años,más de 1 año ganado por cadadecenio transcurrido. La previsióndel INE es que se alcancen 81,12 años de vida media (esperan-za de vida al nacer) y que se esta-bilice a partir de 2026.

Pero ¿y si la fecundidad norebota como se ha calculado?¿Y si la longevidad crece másrápido de lo previsto? Las cifrasserían en este caso más dramáti-cas. Pero también puede cam-biar la tendencia. Los factoresque actúan sobre los comporta-mientos reproductores de lasparejas son múltiples y muycomplejos. Las causas del avan-ce de la esperanza de vida sontambién diversas, pero las mejo-ras sanitarias tienen un granpapel y los profesionales de lamedicina tendrán en buenamedida un protagonismo desta-cado y no dejarán de trabajar enel sentido de la mejora de laesperanza de vida. Esto nos llevaa plantear la siguiente cuestión.

El límite de la vidaHasta ahora se sigue producien-do una prolongación de la vida

media de las generaciones deespañoles (tabla 1). A los 70 y 75 años se han producido losmayores incrementos en los últimos dos decenios; en las próximas dos décadas se prevéque continúe este incremento.

Esto sucede en la mayoría delos países del mundo. De formaglobal no se ha podido fijar unumbral máximo de duración dela vida. Las hipótesis planteadashan sido superadas. Los 85años propuestos por NacionesUnidas u Olshansky (1990) comoesperanza de vida máxima haciala que confluiría la poblaciónmundial, ya no son defendibles.Este grupo de autores consideraque la esperanza de vida máxi-ma no está lejos de la actual.Pero la longevidad de la especiehumana no es una constanteintangible. De hecho, la espe-ranza femenina en algunos paí-ses ya supera ese umbral. Y unlímite teórico de esperanza devida debe ser más alto que laesperanza de vida observada,medida.

Algunos biólogos asumen quelos límites están determinadosgenéticamente. Sin embargo, losfactores genéticos operan deforma compleja; de hecho,determinada propensión a pade-cer una enfermedad o discapaci-dad puede ser modificada porcambios en los comportamientosdel individuo. La esperanza devida no estaría determinada porun proceso unidimensional desenescencia. Y como ésta puedealterarse, podría incluso hablarsede límites entre 100 y 125 años(Strehler, Calment) o incluso más(Rosenberg). No se conocenbien los efectos de la edad delos padres en el momento de laprocreación sobre la esperanzade vida de su descendencia (sehan estudiado más otras conse-cuencias de la paternidad omaternidad tardías), ni tampocosi los padres transmiten su lon-gevidad a sus hijos.

Caselli y Vallin consideran quetoda suposición es en principioválida. Estos autores inclusohipotetizan con un límite de 150años. Con una fecundidad de

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Norte 74%Sur 26%

38%62%

46% 54%

� Fig. 2. El peso demográfico en elMediterráneo

2,1 hijos por mujer, la poblaciónmundial se duplicaría antes deestabilizarse, pero el precio apagar sería un envejecimientoextraordinario (un 59% de lapoblación estaría por encima delos 60 años). Pero si la tenden-cia del hijo único prevaleciese, laespecie humana desapareceríaen cuestión de siglos, aunqueantes de ese momento laestructura por edad sería espec-tacular: con 150 años de espe-ranza de vida, un 74% de lapoblación sería centenaria, un91% tendría más de 60 años ysólo un 2% estaría por debajode 20 años. Muchos gerontólo-gos no se atreven a señalar unlímite mientras las tasas de mor-talidad sigan descendiendo; yesto sucede entre los grupos demás edad, toda vez que lastasas en los grupos inferiores noparecen tener mucho recorrido ala baja. Los tratamientos y elmanejo de enfermedades cróni-cas y discapacidades que domi-

nan la mortalidad en edadesaltas siguen progresando.

Las previsiones han subesti-mado tradicionalmente el progre-so de la supervivencia. Lo ciertoes que la extensión de la vida (yun aumento considerable de laspersonas de edad) es conse-cuencia de una disminución sen-sible de la mortalidad en las eda-des elevadas, y el descenso aúntiene recorrido. Por todo lodicho, parece razonable realizarla siguiente afirmación: la medici-na trabajará para alargar la vidade los viejos.

Dado que, según las tablas demortalidad, más del 85% de losespañoles nacidos ya sobrevivehasta los 65 años y es muy difícilmejorar la supervivencia de losjóvenes y adultos, pues la proba-bilidad de muerte es ya muybaja, sólo se pueden conseguirsustanciales mejoras de la espe-ranza de vida al lograr reducir lamortalidad de las personas yaviejas. (Se pueden mejorar las

muertes violentas, por accidentede tráfico, que es la primera cau-sa de muerte entre las personasde 15-34 años, causa en la quela medicina tiene poco que decir.)

Si se quiere reducir la mortali-dad y aumentar la esperanza devida, habrá que actuar sobre lascausas de muerte de los mayo-res. La medicina parece abocadaa realizar grandes progresos enalargar la vida de los ancianos,pues a las otras edades ya hahecho lo que podía.

Los patrones de mortalidady enfermedadEl patrón de mortalidad varíasegún la edad de la persona. Entorno a los 20 años predominanlas causas violentas, como losaccidentes de tráfico: un 34-44%de las muertes de mujeres yhombres entre 15 y 24 años.Entre los 25 y 34 años siguesiendo la primera causa demuerte, aunque con menorimportancia relativa pues yaempieza a pesar otra causa, elSIDA, seguida del suicidio.

Entre los 65 y 74 años laisquemia cardiaca es la principalcausa de muerte en ambossexos; otras enfermedades delaparato circulatorio son tambiénimportantes, y hace su apariciónel cáncer en puestos altos de lalista: cáncer de pulmón comosegunda causa entre hombres yde mama como cuarta entremujeres. A edades superiores losproblemas degenerativos (cán-cer) dejan paso a otros como lasenfermedades cerebrovascula-res, isquemia cardiaca y otrasenfermedades del corazón, y acontinuación empiezan a apare-cer ya las muertes por demenciay Alzheimer, quinta causa enimportancia entre los varones de85 y más años y cuarta entre lasmujeres de ese grupo de edad.

Obviamente, con el cambiofuturo de estructura demográfi-ca, y aunque no cambiasen lastasas en esta distribución demortalidad, las enfermedadesdegenerativas habrán sustituidobásicamente a otras causascomo desencadenantes de lamuerte.

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TABLA 1Esperanza de vida a distintas edades. España, 1980-1998

1980 1998 Incremento(%)

AMBOS SEXOS 0 años 75,62 78,71 4,11 años 75,55 78,08 3,35 años 71,75 74,16 3,4

10 años 66,87 69,22 3,515 años 61,96 64,28 3,720 años 57,12 59,42 4,025 años 52,33 54,59 4,330 años 47,52 49,77 4,735 años 42,74 45 5,340 años 38 40,28 6,045 años 33,37 35,62 6,750 años 28,86 31,05 7,655 años 24,53 26,62 8,560 años 20,42 22,32 9,365 años 16,52 18,25 10,570 años 12,95 14,44 11,575 años 9,83 10,96 11,580 años 7,24 7,95 9,885 años 5,27 5,45 3,4

Fuente: INE: tablas de mortalidad.

Algunas prioridades de política sanitariaLa permanente pregunta sobrecómo se viven los años ganadosa la muerte empieza a tener res-puesta. A falta de más estudiosde detalle, muy necesarios, pare-ce que el porcentaje de añosvividos libres de incapacidadaumentará más que los añosvividos con mala salud. Peroeste efecto no se trasladarácomo alivio al sistema sanitario,pues la llegada de cohortes cadavez más numerosas mantendrála cifra de personas con discapa-cidades cada vez más alta. Cadapersona vivirá algo más de tiem-po que ahora con problemas deincapacidad, que es lo quedebería importar a los responsa-bles de las políticas sanitarias,aunque su periodo de buenasalud también aumente.

Las discapacidades entre losmayores proceden fundamental-mente de las deficiencias osteo-articulares (cuello, columna verte-bral o extremidades); 757.413mayores declaran tener discapa-cidad con ese origen –un 11,8%de todos los mayores–, constitu-yéndose en el problema funcio-nal más importante (1999).

Las enfermedades del sistemaosteoarticular no son letales,aunque causan los mayores pro-blemas de funcionamiento, derealización de actividades de lavida diaria y de participación enla sociedad. Las demenciasserán otro grupo de enfermedaddiscapacitante en ascenso fuer-te. Son las que originan lasmayores dependencias.

Una reflexión sobre este fenó-meno debería llevar a unareconsideración de las priorida-des en políticas de salud. Hastaahora la medicina parece cen-trarse en aquellos problemas quecausan mayor mortalidad y sobrelos que se obtienen rápidamenteresultados medibles, a través deindicadores y tasas, por ejemplo,el aumento de la esperanza devida. Es decir, el sistema sanita-rio parece trabajar sobre todopara alargar la vida.

Sin embargo, la eliminación delas enfermedades osteoarticula-

res (principales causantes de fra-gilidad y dependencia) daría lugara importantes aumentos de laesperanza de vida libre de disca-pacidad y dependencia, pero eseavance no influiría apenas en laesperanza de vida total. Si losrecursos en investigación y desa-rrollo biomédico son limitados,cabría preguntarse qué es lomás prioritario: investigar paraganar años a la muerte o mejorarla calidad de los años que restanpor vivir.

¿Se adaptan los recursoshospitalarios a la nuevaestructura demográfica?En los últimos 14 años, el núme-ro de pacientes de edad se hamás que duplicado (medidoscomo ingresos y altas en hospi-tales). Entre 1985 y 1999 casi unmillón de ciudadanos adicionalesha pasado por un hospital paratratamiento de sus dolencias; un93% de ese incremento se hacentrado exclusivamente en elgrupo de personas mayores(tabla 2).

Este incremento no sólo esdebido a una mayor presencia deancianos en la sociedad, sino aunas mayores tasas de morbili-dad; también puede ser resultadode la expansión del sistema sani-tario que induce una mayordemanda, una mayor propensiónde los profesionales a intensificartratamientos hospitalarios o bienun aumento de la prevalencia dela discapacidad: más tiempo, máspersonas viviendo con más pro-blemas. Se precisan estudios dedetalle pues la influencia de uno uotro factor puede ser diferente.

Los mayores absorben buenaparte de los recursos del sistemade salud; es como si los nuevoshospitales construidos en losochenta y noventa sólo hubiesensido destinados para personasmayores. Esta tendencia conti-nuará en el futuro. Es decir, lamedicina hospitalaria trabajarápara los mayores y las inversio-nes en nuevos equipamientosserán destinados fundamental-mente a los mayores.

Es de sentido común pensarque los recursos humanos, en

hospitales, ambulatorios, centrosde salud, es decir, en el sistemanacional de salud, crecerán de lamisma forma que la población ylas dolencias asociadas a esanueva estructura demográfica.¿Está preparado el sistema sani-tario para dotar plazas de geria-tras, gerontólogos y otras disci-plinas en relación con el patrónde morbimortalidad, en vez deseguir un modelo académico deesferas de influencia?

Las reformas sociales seadivinan cada vez másdifícilesEste crecimiento de los efectivosde edad en situación de necesi-dad (incluso si las tasas de dis-capacidad permaneciesen esta-bles, el número de dependientescrecería notablemente por laestructura por edad de los yaancianos) producirá una parado-ja. El poder político se sentirámás presionado por las deman-das crecientes de este colectivo;en cambio, necesitará cada vezmás su voto, por lo que las refor-mas sociales que eviten subidasde impuestos y contengan elgasto social, se harán cada vezmás difíciles. Actualmente losmayores representan uno decada cinco votos. A mediadosde siglo serán el 37,2% de to-dos los votantes; pero más del50% del electorado, si se conta-bilizan los votantes que esténpróximos a la jubilación, y queestarán especialmente interesa-dos en el marco jurídico en quesu retiro se va a producir y en losbeneficios de las políticas degasto social que podrán o noconseguir.

ConclusionesEl envejecimiento ocasionaránuevas cargas a la sociedad. Elgasto público en pensiones serámás elevado que el actual; habrámás personas viviendo mástiempo y con prevalencia de dis-capacidad y enfermedad alta,con un gasto sanitario muchomás elevado. El efecto del enve-jecimiento trascenderá la esferadel gasto público, también trans-formará la familia y la carga por

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ella soportada, la solidaridadintergeneracional, la economía(consumo y actividad productiva)e incluso la política.

La sociedad tiene una tareaimportante de toma de concien-cia. Los estudiosos habrán deprofundizar en las cuestionesdirectamente relacionadas con elproceso de la discapacidad y laenfermedad. Los políticos habránde asumir su papel y no pospo-ner decisiones sobre la estructu-ra del gasto social. Los indivi-duos deben interesarse no sólopor su envejecimiento personalsino por el del conjunto de lasociedad, y prepararse paratiempos más largos vividos trasla jubilación; esta misma podríamodificar al alza su edad habi-tual; nuevos hábitos de ahorro ynuevas estrategias residencialeshabrán de implementarse deacuerdo a las necesidades pro-

pias. Una nueva política familiarse abrirá camino, pues no puededejarse todo el peso del enveje-cimiento en que los miembros dela familia cuiden unos de otros,en un contexto de familias másreducidas y con mayor presenciade la soledad.

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TABLA 2Altas hospitalarias según edad y diagnóstico definitivo (ambos sexos), 1985-1999

Diagnóstico Enfermos totales Incremento Enfermos Incremento de ≥ 65

Enfermedades 1985 1999 1985-1999 1985 1999

Total 3.514.843 4.502.777 987.934 683.564 1.599.918 916.354I. Infecciosas 95.781 75.201 – 20.580 10.513 15.979 5.466

II. Tumores 232.820 349.604 116.784 75.830 160.016 84.186III. Endocrinas 57.813 79.545 21.732 20.505 29.905 9.400IV. Sangre 18.312 33.873 15.561 5.863 17.505 11.642V. Mentales 84.990 108.438 23.448 9.110 18.611 9.501VI. Nerviosas 142.042 219.217 77.175 44.483 109.932 65.449VII. Circulatorias 266.794 540.433 273.639 124.785 343.690 218.905VIII. Respitatorias 287.863 436.095 148.232 67.709 212.571 144.862IX. Digestivas 384.883 510.858 125.975 86.278 189.821 103.543X. Genitourinarias 238.047 283.762 45.715 46.698 93.859 47.161XI. Parto 562.207 503.541 – 58.666 0 0 0

XII. Piel 57.768 50.748 – 7.020 7.432 10.756 3.324XIII. Huesos 126.979 256.304 129.325 22.866 85.582 62.716XIV. Congénitas 35.923 35.975 52 1.275 1.810 535XV. Perinatales 39.190 55.435 16.245 0 0 0

XVI. Mal definidas 267.734 286.787 19.053 53.267 98.106 44.839XVII. Traumatismos 296.190 347.969 51.779 45.219 108.063 62.844Otras causas 319.506 328.992 9.486 61.728 103.715 41.987

Fuentes: INE: Encuesta de Morbilidad Hospitalaria, 1985.INE: INEBASE. Encuesta de Morbilidad Hospitalaria, 1999. Madrid, INE, 2002.Nota: terminología usada en la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria, 1996 (p. 283-286); correspondenciacon los diagnósticos y la clasificación internacional de enfermedades (9.ª revisión) y la de Defunciones según la Causa de Muerte1995 (p. 313-315).

Cuando en 1988 un reducidogrupo de profesionales reci-

bió el encargo de diseñar unaplanificación sobre las personasmayores para la década de losnoventa, el panorama del quetuvieron que partir para construirun proyecto de esa envergaduraestaba presidido por la escasezy la desinformación en casi todossus ámbitos de aplicación.Desde la mayoría de las discipli-nas no estrictamente sanitarias(demografía, economía, sociolo-gía, psicología), la vejez no eratodavía objeto de interés ymucho menos de investigación.Sólo disponíamos de algún estu-dio sociológico pionero, como elInforme Gaur (1975), y unospocos trabajos realizados conmotivo de la celebración de la IAsamblea Mundial del Envejeci-miento (1982).

Esta falta de información paraelaborar un diagnóstico rigurosode la situación de los mayoresde 65 años y su consiguienteidentificación de necesidades secorrespondía fielmente con laraquítica oferta de recursos detodo tipo para las personasmayores. Lo comentaremos másadelante.

La publicación del Plan Geron-tológico supuso un cambio cuali-tativo para el área del conoci-miento relacionada con la vejez,constituyéndose rápidamente enun decisivo referente, no tantopor su contribución al crecimien-to y desarrollo de los servicios,que también lo hizo, como porsu clarificación conceptual en laorganización y formulación derespuestas a sus necesidades.

Como es bien conocido, esteplan se estructuró en cinco áreas

de actuación (pensiones, salud yasistencia sanitaria, serviciossociales, cultura y ocio y partici-pación) sistematizadas en líneasde actuación, objetivos, medidaspara su desarrollo y entidadesresponsables de su aplicación.Su carácter de integralidad hasido quizás una de sus másimportantes fortalezas y ha con-dicionado el diseño de posterio-res planificaciones en materia devejez. Pero también su carácterinnovador emerge a lo largo deesta planificación en bastantesmomentos:

– Por primera vez en Españase establecen índices de cober-tura de servicios sociales a lograren una década, posibilitando asíla comparabilidad con otros paí-ses y modelos de atención.

– Se planifica el desarrollo deservicios inexistentes en nuestropaís hasta ese momento: centrosde día, estancias temporales enresidencias, sistemas alternativosde alojamiento.

– Se explicitan actuaciones decoordinación sociosanitaria prác-ticamente desconocidas en elsector si exceptuamos el progra-ma «Vida als Anys» (1986) y lainiciativa del Dr. Salgado Alba através de SAGECO (1984),ambas lideradas desde el sectorsanitario. La importancia de estetema es hoy indiscutible.

– Se aborda esta planificacióndesde la perspectiva de género yteniendo en cuenta las necesida-des de los cuidadores familiares.Es paradójico, pero en el «paraí-so del cuidado familiar» que esnuestro país no se había produci-do una sola iniciativa, ni de inter-vención ni de investigación, sobreel sistema de apoyo informal.

– Se dedican dos áreas deesta planificación a facilitar elacceso de las personas mayoresa los bienes culturales, a la edu-cación, al aprendizaje y a la parti-cipación social. Todo ello en unmomento histórico en el que lavejez empezaba a salir de su tris-te luto riguroso y a disfrutar conilusión de la reincorporación a lacolorista vida ciudadana que laconsolidación de la democracianos ofrecía.

– Y, sobre todo, se sistemati-zaban las bases de un modelopúblico de servicios sociales deinspiración comunitaria. El lema«envejecer en casa», difundidoampliamente por organismosinternacionales como la OCDE,protagonizaba por primera vez eldiseño de nuestra política social.

En definitiva, en un cortoespacio de tiempo se consiguióhomogeneizar nuestro discursosobre la vejez y sus necesidadescon el de los países más avanza-dos en políticas sociales.

Parecería que, a la hora deplanificar, de elaborar progra-mas, de conceptualizar, 20 añosde distancia no son casi nada yque el periodo de «crecimientosin política» (Jamieson, 1991)correspondiente a la década delos ochenta (años sesenta ysetenta en Europa) se superócon creces. Sin embargo, lapuesta en práctica de las planifi-caciones y la posterior evalua-ción de lo realizado arrojamuchas sombras y retos poralcanzar.

Mas allá de su papel de refe-rente teórico de las diferentespolíticas que se han desarrolladoen nuestro país, el específicogrado de ejecución del Plan

De la planificación gerontológica a la acción.

Actualidad de los servicios sociales� T. Sancho Castiello

Vocal de Ciencias Sociales y del Comportamiento. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología

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Gerontológico ha de valorarsecomo bastante escaso (Informede evaluación del P.G. 1992-1997). Su reducida dotación pre-supuestaria, el escaso crecimien-to del gasto en servicios socialesdel Estado, las comunidadesautónomas y las corporacioneslocales, así como las dificultadesdel proceso de descentralizaciónterritorial de las competencias yde la gestión de los serviciossociales, coincidentes en el tiem-po con la plena vigencia de esteplan, se configuran como causasesenciales de esta situación. Aello habría que añadir otra valora-ción más cualitativa. La sociedadespañola, en ese momento ytambién ahora, sigue percibiendolos problemas de atención a laspersonas mayores como unasunto que se mueve en elámbito de la privacidad, de loíntimo, y no tanto como una res-ponsabilidad de los poderespúblicos y de la sociedad engeneral. En definitiva, su gradode presión para que nuestro sis-tema de protección social dis-ponga de respuestas adecuadasa las necesidades de las perso-nas mayores todavía es escaso.Esta situación va a cambiarantes de lo esperado.

De la planificacióngerontológica a la atenciónsociosanitariaComo hemos dicho, en la déca-da de los noventa se produce unauténtico auge de la planificacióngerontológica. El traspaso decompetencias en materia de ser-vicios sociales a las comunida-des autónomas genera unamplio proceso de reorganiza-ción y diseño de programas deactuación en la mayoría de ellas.Las administraciones locales,posteriormente afectadas tam-bién por procesos de descentra-lización autonómica, asumennuevas competencias en la ges-tión de servicios fundamental-mente comunitarios, que gene-ran otras planificaciones nosiempre coincidentes en objeti-vos a cumplimentar ni en losmedios necesarios para hacerlasrealidad.

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Actualmente contamos conmultitud de documentos que novamos a analizar aquí. En algu-nas comunidades autónomas,durante este periodo, se handifundido dos y tres planificacio-nes en función de las sucesivasopciones políticas que han asu-mido el poder. A fin de cuentas,son decisiones políticas las quepresiden la organización de lasintervenciones, e incluso las queseleccionan unas u otras causasde los problemas y los mediospara solucionarlos (F. Ballesteros,2000). En todo caso, uno de losaspectos más destacables deeste proceso es la progresivasustitución de los planes geron-tológicos de carácter más gene-ral por los programas de aten-ción sociosanitaria dirigidos apersonas en situación de depen-dencia. Desde su tímida formula-ción en el Plan Gerontológico,hemos pasado a que éste sea eltema crucial de los modelos deatención a las personas mayo-res. En la tabla 1 se recoge unaselección de los documentosproducidos desde las administra-ciones autonómicas.

En este momento casi todaslas comunidades autónomas dis-ponen de algún documento,norma, programa o plan quereconoce la necesidad de afron-tar la protección a la dependen-cia desde la atención sociosani-taria. Existen otros proyectos enmarcha a los que no se hacereferencia por no haber sidopublicados o estar en fase dedebate.

No vamos a entrar en análisisdetallados de los modelos ydocumentos citados, dada lacomplejidad de esta tarea, lavariedad de programas y políti-cas que los sustentan y la dispa-ridad que se observa entre lasdiferentes comunidades autóno-mas. En unos casos los proyec-tos o modelos proceden de susrespectivos planes gerontológi-cos, en otros se han realizadoprogramas sociosanitarios espe-cíficos y en algún caso se hanincluido en sus planes de salud.Asimismo, la diferente denomina-ción que utilizan unos y otros

(red sociosanitaria, sistema decoordinación o espacio sociosa-nitario) revela distintas formas deentender la organización del sis-tema de atención y diferentestradiciones en el peso de lossectores implicados, sociales osanitarios. La elaboración desdela SEGG y la AMG del Informedel Defensor del Pueblo sobreeste tema supuso un importanteesfuerzo de sistematización delas iniciativas existentes hastaese momento, a disposición delos lectores.

En definitiva, podemos con-cluir que la producción en el

ámbito de la planificación geron-tológica es más que notable.Pero ¿cuáles son sus resultadosprácticos?

La cuantificación de la dependenciaRecientemente han sido difundi-dos los primeros resultados de laEncuesta Nacional de Discapaci-dades, Deficiencias y Estado deSalud, realizada y financiada porel INE, IMSERSO y FundaciónONCE. Esta macroencuesta, através de la cual han sido entre-vistadas unas 220.000 personasen 79.000 hogares, ofrece infor-

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TABLA 1Iniciativas de atención sociosanitaria de lasadministraciones autonómicas

A) Programas sociosanitariosPrograma «Vida als Anys» de la Generalitat de Cataluña(1986). Primera experiencia de desarrollo de la atenciónsociosanitaria en nuestro paísPlan de Atención Sociosanitaria de Castilla y León. D/16. 1998Programa Sociosanitario de Galicia (PASOS). 1998Programa PALET de la Comunidad Valenciana. Acuerdo de 16de mayo de 1995. Programa especial de atenciónsociosanitaria a pacientes ancianos, con enfermedades delarga evolución y a pacientes en situación terminalPlan de Acción Sociosanitaria de las Personas Mayores deCantabria. 1999-2005Programas sociosanitarios de las diputaciones forales vascasPlan Foral de Atención Sociosanitaria del Gobierno deNavarra. Junio 2000

B) Planes gerontológicos o de atención a las personasmayoresLey de Atención y Protección a las Personas Mayores deAndalucía (Ley 6/1999)Plan de Atención a las Personas Mayores de Castilla-LaMancha. 1998-2002Plan de Mayores de la Comunidad de Madrid. 1998Plan Galego de Persoas Maiores 2001- 2006Plan de Atención para las Personas Mayores de Extremadura.2001-2005Plan Estratégico de las Personas Mayores de la IslasBaleares. 2001-2004Plan Gerontológico de La Rioja

C) Planes de saludPlan de Salud de Canarias (D/37. 1997)II Plan Andaluz de Salud.

mación detallada sobre los fenó-menos de la discapacidad, ladependencia y el estado desalud de la población española.Las cifras globales informan de laexistencia de 2.072.252 perso-nas mayores de 65 años conalguna discapacidad, entendidaa efectos de dicha encuestacomo «toda limitación grave queafecte o se espere que vaya aafectar durante más de un año ala actividad del que la padece ytenga su origen en una deficien-cia». En consecuencia, la cifra depersonas con discapacidades nose debe traducir directamente enuna tasa tan elevada de depen-dencia, definida como «situaciónen la que se encuentran las per-sonas que por razones ligadas ala falta o la pérdida de capacidadfísica, psíquica o intelectual tie-nen necesidad de ayuda y/oasistencia importante para reali-zar las actividades de la vida dia-ria» (Consejo de Europa, 1998).En definitiva, la necesidad deayuda de otra persona constitu-ye el elemento diferenciadorentre ambos conceptos, por loque el número de personas enesta situación desciende nota-blemente. No obstante, el hechode que 967.713 personas ten-gan dificultades graves para larealización de las actividades dela vida cotidiana (discapacidadgrave más total) supone unimportante problema al que

desde todos los ámbitos institu-cionales y sociales se pretendedar respuesta (tabla 2).

De la planificación a la acción. La realidad de los servicios socialespara mayoresEs sobradamente conocido quela respuesta a las necesiddes delas personas mayores que nece-sitan cuidados procede mayori-tariamente de la familia. Peroesta situación está cambiando yade forma importante. La crisisdel sistema de apoyo informal esuna tendencia de futuro induda-ble a la luz de los datos que nosofrecen diversos indicadoresclave (Rodríguez P, 1999): tasasde incorporación de las mujeresal mercado laboral, variedad demodelos familiares, tamaño delas viviendas, cambios profundosen la posición social de las muje-res –especialmente en su papeldentro de la familia–, incrementode la esperanza de vida y delnúmero de personas mayoresque necesitan cuidados, movili-dad geográfica de los distintosmiembros de la familia, etc. Estadiversidad de situaciones estágenerando una nueva e inaplaza-ble necesidad de protecciónsocial que hasta el momento escubierta por los servicios socialesy sociosanitarios de larga dura-ción de forma insuficiente. Laconvergencia y complementarie-

dad entre los sistemas de apoyoformal e informal son criteriosobligados para dar una respues-ta eficaz y ajustada a las necesi-dades de las personas mayoresdependientes que cada día seevidencian con mayor intensidad.

Veamos los datos más sobre-salientes de la situación de losrecursos tradicionalmente llama-dos sociales y reconvertidos, almenos en su denominación, asociosanitarios; es decir, las resi-dencias y los servicios domicilia-rios, con alguna referencia some-ra a otros de más recienteimplantación y de carácter másalternativo, siempre referidos a laatención a las situaciones dedependencia.

Las residenciasLa información cuantitativa dis-ponible sobre residencias ennuestro país se remonta a losdatos ofrecidos por el InformeGaur en 1975. Desde aquellasfechas hasta hoy se ha produci-do un auténtico vuelco en el sec-tor institucional. El número deplazas se ha incrementado sen-siblemente, como se puedeobservar en la tabla 3.

Sin embargo, sólo en los últi-mos años se está trabajando deforma generalizada en la crea-ción de plazas residenciales parapersonas dependientes. Sinentrar a analizar aspectos comola conceptualización, tipología yprogramas de intervención denuestras residencias (Rodríguez,1995) ni otras características delas que aún tenemos poca infor-mación (Informe 2000. Las per-sonas mayores en España),sabemos que la disponibilidadde plazas asistidas es inferior al40% de las existentes. Tambiénes importante destacar que sóloun tercio de las plazas disponi-bles pertenece al sector público,indicador significativo del esfuer-zo que han de realizar las perso-nas mayores necesitadas de unaresidencia y sus familias. Noobstante, y a pesar de que nues-tra oferta residencial es desigualen cantidad y calidad, en desa-rrollo de programas, en equipa-mientos, en dotación y formación

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TABLA 2Personas de 65 y más años con discapacidades paralas actividades de la vida diaria según el máximo gradode gravedad

Gravedad Personas ≥ 65 años con discapacidades

Total 1.423.962Discapacidad moderada 425.049Discapacidad grave 479.870Discapacidad total 487.843No consta 31.199

Fuente: Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud, 1999.Avance de resultados. Datos básicos: MTAS, IMSERSO, INE, Fundación ONCE.

de personal, en participación desus usuarios, en el perfil deéstos, y a pesar también de quenuestro índice de cobertura estámuy por debajo del de la mayo-ría de los países europeos(Pacolet y cols.,1999), que supe-ran el 7% de plazas residencialesen diferentes modalidades,desde todos los ámbitos se estárealizando un importante esfuer-zo económico y normativo paraque las personas que, por dife-rentes motivos, recurren a unainstitución, tengan garantizadauna vida cotidiana digna.

Pero queda mucho por hacer,sobre todo en el desarrollo dealternativas para personas quepadecen deterioro cognitivo,quizá las más necesitadas deatención institucional especializa-da, para las que hasta ahora nohemos sido capaces de avanzar

demasiado en ofrecerles unaatención y una calidad de vidaaceptable y digna. Las escasasexperiencias que tenemos sobrelas unidades de convivencia paraestos enfermos abren una luz deesperanza que habrá que explo-rar con más profundidad.

Los servicios de ayuda y atención domiciliariosLa primera investigación que sellevó a cabo sobre las caracterís-ticas del SAD (INSERSO-FEMP,1990) arrojaba un índicede cobertura del 0,48%. Esteindicador ha ascendido a lo largode la década hasta un 2,05%(tabla 4).

Aunque es innegable el incre-mento de este servicio a lo largode estos años, hay que insistir ensu insuficiencia para necesidadessuficientemente detectadas. De

hecho, continuamos a la cola delresto de los países europeos,que en su conjunto han dado unimpulso muy fuerte en estemismo periodo para afrontar losproblemas derivados de ladependencia, mediante un grandesarrollo de los servicios deatención domiciliaria (tabla 5). Esobvio –y paradójico– que existeuna clara incoherencia entre eldiscurso conceptual basado enel lema «envejecer en casa»,ampliamente difundido como lafórmula mágica del bienestar delos mayores, y el esfuerzo realque se está realizando por lasdiferentes administraciones públi-cas para ofrecer una respuestaacorde a los múltiples estadosde necesidad que estas perso-nas y sus familias están viviendo.Sin entrar a analizar con deteni-miento las características del ser-vicio y las cuestiones relaciona-das con la calidad del mismo(Rodríguez y Valdivieso, 1997),conocemos que la mayor partede su tiempo se dedica a tareasdomésticas, excepto en comuni-dades autónomas como el PaísVasco y Navarra, donde los cui-dados personales son su activi-dad fundamental. La intensidadhoraria, otro indicador esencial,es muy baja, ya que se sitúaentre 10 y 15 horas mensualespor usuario.

Algo parecido sucede con elservicio de teleasistencia, progra-ma complementario a la presta-ción personal en el domicilio, queactualmente tiene en torno a75.500 usuarios (IMSERSO,2000), lo que significa una pro-porción de 1,20, aún muy pordebajo de la necesaria. La tele-asistencia –y sus desarrollos–han sido poco aprovechadaspara llevar a cabo una atenciónintegral en el domicilio de laspersonas mayores con proble-mas de dependencia o soledad.

Los centros de díaComienzan a implantarse tímida-mente a principios de los noven-ta como servicios de apoyo fami-liar sobre todo. Actualmente ocu-pan un lugar prioritario en lasplanificaciones gerontológicas de

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TABLA 4Evolución de los usuarios del SAD (1990-2000)

Año Población ≥ 65 años Usuarios Ratio1990 5.359.908 34.181 0,481995 6.086.365 63.712 1.041998 6.196.300* 112.797 1.822000 6.739.559 138.101 2,05

Fuente: IMSERSO 1998. Evolución y extensión del SAD. Informe 2000. Laspersonas mayores en España. Ageing in Spain (en prensa).*A pesar de que existen pequeñas diferencias de población en función de lafecha de publicación de los datos INE, se conservan los utilizados en la fuentede referencia.

TABLA 3Evolución de las plazas residenciales en España (1975-2000)

Año Población ≥ 65 años Plazas Ratio1975 3.757.754 55.000 1,461988 4.961.456 106.488 2,151994 5.761.767 163.338 2,831998 6.196.300* 198.352 3,202000 6.739.559 213.398 3,17

Fuente: Datos de población INE varios años. IMSERSO. Elaboración propia.*A pesar de que existen pequeñas diferencias de población en función de lafecha de publicación de los datos INE, se conservan los utilizados en la fuentede referencia.

la mayoría de las comunidadesautónomas. Su desarrollo seestá haciendo, paralelamente alde su extensión, con una refor-mulación conceptual muy impor-tante en cuanto a su definicióncomo recurso muy apropiadopara la intervención con perso-nas mayores dependientes.

Los centros de día se consti-tuyen como una red de recursosintermedios (entre la ayuda adomicilio y la residencia) quefavorece poder continuar vivien-do en casa en condiciones ade-cuadas. Sus planes funcionalesintegran tanto programas deapoyo y formación a los cuida-dores y cuidadoras familiares,como un conjunto integral deprogramas de intervención quese adecuan, según las circuns-tancias individuales, a la diversi-dad de situaciones complejasque presentan las personasmayores en situación de depen-dencia (Martínez T, 2001).

Con todo, y a pesar de quetan sólo en 2 años ha aumentadoconsiderablemente el número deplazas de atención diurna, conta-bilizándose en torno a 9.000 enel año 2000, su disponibilidadtodavía es escasa en cualquierade sus modalidades (centros dedía generales, psicogeriátricos,de dependencia física...).

Retos pendientes. La protección social a la dependenciaNo es éste el lugar de defenderuna vez más la necesidad de

tomar decisiones políticas y deplanificación que garanticen a laspersonas dependientes unaatención suficiente cuando lanecesiten. Es un tema en el queya no existen discrepancias. Elcentro del debate se sitúa en elpapel que van a desempeñar losdiferentes actores implicados:Estado, iniciativa social con y sinánimo de lucro, familias y afecta-dos. Una vez más hay que incidiren el papel diferente pero com-plementario de la ideología, lapolítica y la ciencia que funda-menta la toma de decisiones.Desde aquí se comparten y apo-yan las propuestas del grueso dela comunidad científica quereclaman una iniciativa delGobierno, pactada con lascomunidades autónomas, quegarantice, como derecho de ciu-dadanía, la cobertura pública delos cuidados de larga duración.Así se ha manifestado reiterada-mente también el Consejo Esta-tal de Personas Mayores e insti-tuciones como el Defensor delPueblo (2000) o la SociedadEspañola de Geriatría y Geronto-logía (2000).

Definitivamente, la planificaciónestá suficientemente avanzada.Queda pasar a la acción.

Informe del Defensor del Pueblo.La atención sociosanitaria en España:perspectiva gerontológica y otrosaspectos anexos. 2000.

Informe GAUR . La situación de losancianos en España. Madrid,Confederación Española de Cajas deAhorros, 1975.

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TABLA 5Comparación de las ratios de cobertura en residenciasy SAD en algunos países de Europa

Países Plazas institucionales Servicios domiciliariosFrancia 7,9 11Holanda 12,2 21Gran Bretaña 11 9Dinamarca 13 31España 3,2 2,05

Fuente: Elaboración propia sobre varios textos procedentes de UE y OCDE.Datos 1995-2000 según países.

Las personas mayores hansido comparadas con un

almacén que contiene un grannúmero de enfermedades que sehan ido depositando en él endistintos momentos de la vida, lamayoría de ellas crónicas ymuchas invalidantes. A la horade describir las enfermedadesque nos afligen en la etapa finalde la vida es fácil caer en la ten-tación de empezar a enumerarlas enfermedades, discapacida-des y causas de muerte más fre-cuentes, y mostrar elocuente-mente cómo todas ellas aumen-tan con el paso de los años. Sinembargo, este enfoque seríademasiado simplista.

El doctor Nathan Shock, unode los pioneros de la gerontolo-gía, afirmaba que el objetivo deesta ciencia no es ampliar eltiempo de vida, sino minimizarlas incapacidades y minusvalíasde la edad anciana. Y es obvioque no todas las enfermedadestienen la misma influencia en lacapacidad funcional y mental.Por otro lado, las enfermedades,su percepción por los enfermosy sus cuidadores, y los mediosdiagnósticos y terapéuticos em-pleados para combatirlas varíanenormemente con el paso de losaños. Por tanto, es imposiblecomprender los datos epidemio-lógicos sin tener antes algunasnociones sobre lo que represen-tan y los errores en que sepuede caer a la hora no ya deinterpretarlos, sino de recogerlos.

Envejecimiento y enfermedadUn primer problema consiste endistinguir la enfermedad del en-vejecimiento normal. Hasta mu-cho después de superada lamitad del siglo recién terminado,muchas de las enfermedadesque aparecían en la vejez se

consideraban como característi-cas inevitables del envejecimien-to. De esta época proviene ladesafortunada adjetivación de«senil» para cualquier enferme-dad suficientemente frecuente enlos mayores, que algunos médi-cos aún no han sido capaces deabandonar.

A medida que progresó lainvestigación gerontológica y lamedicina preventiva y curativa seha ido conociendo con crecienteprecisión el proceso del envejeci-miento normal. Sabemos ahoraque los cambios morfológicos yfisiológicos que se asocian alenvejecimiento son menos llama-tivos de lo que se creía, y quemuchos rasgos asociados anti-guamente con el envejecimientono son universales y se deben alas enfermedades o a influenciasdel ambiente.

Pero es que, además, lasenfermedades tienen rasgos clí-nicos diferentes en los mayoresque pueden hacer que la propiadefinición nosológica de las dis-tintas entidades patológicas seamenos precisa, al basarse gene-ralmente en estudios llevados acabo en personas más jóvenes yrara vez en investigaciones espe-cíficas en los mayores. Los ins-trumentos diagnósticos y losmedios terapéuticos se utilizande forma distinta, y en ocasionesdiscriminatoria, en los mayores.Todo ello nubla de alguna formala precisión de los datos epide-miológicos obtenidos en losmayores.

Por otro lado, todos aquellosque investigan el envejecimientodesde cualquier ángulo conocenque la variabilidad de cualquierdeterminación biológica, fisiológi-ca e incluso sociológica aumentacon el paso de los años, inclusocuando las medidas centralespermanecen estables. Los mayo-

res son el grupo más heterogé-neo de la población. Incluso elpropio término de mayor oanciano se aplica aún indistinta-mente a individuos que acabande finalizar su vida laboral con 65años, a frágiles octogenarios o aaquellos individuos que hanalcanzado el centenar de años,ejemplo de selección de los mássanos. Es enormemente comple-ja y arriesgada cualquier generali-zación en las personas mayores.

De hecho, la propia medicinageriátrica selecciona para su tra-bajo sólo a un grupo que se con-sidera especialmente necesitadode un enfoque diferente, llamadoanciano de riesgo, anciano frágil,anciano geriátrico. Estos térmi-nos, mal definidos en muchoscasos y variables según la fuentebibliográfica y el país de origen,generalmente se usan para dis-tinguir ancianos de edad muyavanzada con enfermedadescrónicas e invalidantes, proble-mas mentales, afectivos y socia-les o determinados síndromesgeriátricos.

Los mayores ante la enfermedadLa actitud de las personasmayores ante las enfermedadesy las discapacidades es diferentea la de las personas más jóve-nes, y también es diferente laactitud de toda la sociedad,incluyendo la familia, los cuida-dores informales y los profesio-nales sanitarios. Esta actitudinfluye en la fiabilidad de la reco-gida de datos epidemiológicos yen su interpretación.

La postura del mayor ante laenfermedad se ve influida poraspectos sociales (p. ej., la tar-danza en comunicar una inconti-nencia de esfínteres), éticos(retraso en acudir al sistemasanitario por no sobrecargar a

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¿De qué enferman nuestros mayores?� A.J. Cruz Jentoft

Unidad de Geriatría. Hospital «Ramón y Cajal». Madrid

los familiares), psicológicos (p. ej.,cuando el miedo a que se repitauna caída lleva a una inmovilidadgrave sin una causa patológica),culturales (la depresión es incon-fesable en determinadas clasessociales), clínicos (experienciasprevias con otros prestadoressanitarios ante la misma enfer-medad) o funcionales (puedeconsiderarse más grave la enfer-medad que causa mayor deterio-ro funcional que la que puede lle-var a la muerte). Es evidente quela fiabilidad de los datos recogi-dos en encuestas de salud o enindicadores de utilización serásólo relativa si no se ajusta enfunción de estas variables.

Generalmente, y como conse-cuencia de todo lo anterior, lasexpectativas de salud disminu-yen con la edad; la enfermedadse subestima y se subtrata, y seculpa a la edad (ageísmo) o acausas externas de la mayoríade los síntomas. Muchos pien-san que no hay ayuda o trata-miento para determinados pro-blemas y no la buscan o lohacen tarde. Se repite reiterada-mente en los estudios el hallazgode que los mayores acuden mástarde y en situación más graveante determinada patología quelos adultos más jóvenes. Comoconsecuencia, existe una granbolsa de patología no detectaday de discapacidad no tratada.

La actitud de los profesionalessanitarios también tiene una graninfluencia en muchos de estoshechos. Es frecuente que losmédicos trivialicen las quejas desus enfermos mayores. Dehecho, existe el mito del ancianohipocondriaco: el anciano queacude constantemente condiversas quejas aparentementetriviales, usuario excesivo y abu-sivo del sistema sanitario. La rea-lidad nos muestra precisamentelo contrario. Siempre que se eva-lúan ancianos de forma exhausti-va y rigurosa se encuentranenfermedades previamente noconocidas y muchas veces trata-bles. El 90% de los ancianostiene algún síntoma de salud,pero sólo el 30% consulta porello al médico. La tasa de ingre-

so en urgencias es entre dos ycuatro veces superior en losmayores que en los menores de65 años. ¿Quién es el hipocon-driaco?

Manifestaciones de la enfermedad en los mayoresLas enfermedades tampoco secomportan de igual manera enlos ancianos que en los adultos.Los viejos, como los niños, expe-rimentan algunos cambios fisioló-gicos cualitativos, no sólo cuanti-tativos, que explican estas dife-rencias. Las cuatro característi-cas fundamentales de la enfer-medad en el mayor son la pluri-patología, la cronicidad, la inca-pacidad funcional y las presenta-ciones atípicas.

La pluripatología, o coexisten-cia de varias enfermedades enun solo individuo, dificulta eldiagnóstico de muchas manerasy también el tratamiento. Laspropias enfermedades interactú-an entre sí agravando o prote-giendo una enfermedad a la otra.

La cronicidad, o prolongaciónen el tiempo de una enferme-dad, es inevitable siempre queexistan enfermedades que, apa-reciendo a cualquier edad (inclu-so siendo congénitas), no pue-dan curarse, pero tampoco cau-sen, al menos de forma rápida,la muerte del individuo, comosucede con la artrosis o la hiper-tensión arterial. Esta característi-

ca explica la acumulación deenfermedades en el mayor, einfluye enormemente en la aten-ción sanitaria. Exige además delos profesionales una actitud diri-gida a cuidar y paliar, no a curar,que se opone muchas veces conla educación recibida en la uni-versidad.

La incapacidad funcional es elpunto final de muchas enferme-dades, desde las más leves,como una gripe, una incontinen-cia o unas cataratas, a las másgraves, como la diabetes o elcáncer. Esto no sucede habitual-mente en las enfermedades delos adultos jóvenes. Un porcen-taje significativo de las personasmayores pasa un tiempo más omenos largo de incapacidad pre-via a la muerte. Además, muchasveces no hay una relación directaentre enfermedad e incapacidad,y resulta más incapacitante untrastorno menor que la enferme-dad fundamental.

Por último, en los mayoresaumenta la frecuencia con la quelas enfermedades se presentande forma atípica o inespecífica.Las caídas, la confusión, laincontinencia o el deterioro fun-cional pueden ser la manifesta-ción de casi cualquier enferme-dad, sustituyendo a los síntomasclásicos, que pueden estarausentes. Así, existe el ángor sindolor torácico, la neumonía sindolor costal ni fiebre, o el hiperti-roidismo apático, excepcionales

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TABLA 1Percepción del estado de salud en adultos y mayores

Muy Bueno Regular/ Malo Muy bueno aceptable malo

Cuadro de hogares de la Unión Europea, año 1995 (INE 1999)45 a 64 años 10,7 41,6 30,2 13,5 2,565 o más años 4,6 25,0 34,1 27,7 7,0Encuesta Nacional de Salud, 199745 a 64 años 7,9 49,9 30,8 8,9 2,665 o más años 5,6 36,6 39,6 14,9 3,4Encuesta IMSERSO-CIS n.º 2279, 199865 o más años 17,6 32,6 39,3 17,1 3,480 o más 5,7 32,2 38,1 21,4 2,7

en adultos jóvenes. En los mayo-res más frágiles puede fracasarantes el órgano más vulnerableque el órgano afectado por unadeterminada dolencia.

Los síndromes geriátricos sonun grupo de manifestaciones deenfermedad casi específicas de los mayores (caídas, inmovili-dad, deterioro cognitivo) decuyas características, manejo ytratamiento debe permanecerbien informada cualquier per-sona relacionada con esta es-pecialidad.

Salud percibidaLas enfermedades tienen siem-pre un elemento subjetivo y unoobjetivo. Un primer enfoque paraconocer las enfermedades de losmayores consiste en analizarcómo perciben su estado desalud.

Los datos varían en funciónde la población elegida para rea-lizar la encuesta y la manera deformular la pregunta. En la tabla1 se resumen los datos de variasencuestas recientes realizadasen nuestro país.

Un primer punto que llama laatención es que, en contra delprejuicio de que las personasmayores tienen mala salud, nollega a un tercio las que percibensu salud como mala o muy mala.Incluso en mayores de 80 años,un tercio de los encuestadosdescribe su salud como buena omuy buena. De hecho, laEncuesta Nacional de Salud con-firma que ni siquiera la terceraparte de las personas mayoresencuestadas confiesa haber res-tringido su actividad más de 10días en el año anterior por causade su salud. Por tanto, es falsa laidea que relaciona vejez y enfer-medad. Estos datos puedencompararse con los de la pobla-ción general encuestada en losúltimos años (figura 1).

En general, la percepción delestado de salud va empeorandoligeramente con el paso de losaños. Además, en todos losestudios se repite, a todas lasedades, que las mujeres perci-ben su salud como peor que loshombres (figura 2).

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Causas de muerteOtro enfoque diferente paraconocer las enfermedades de losmayores consiste en analizar las causas de mortalidad poredades.

Según los datos del InstitutoNacional de Estadística, cercadel 80% de los fallecimientos seproduce en personas mayoresde 65 años. Las tres causas másfrecuentes de mortalidad son lasenfermedades cardiovasculares(35-40% de los fallecimientos),los tumores (alrededor del 25%)y los problemas respiratorios(cerca de un 15%, figura 3).

La importancia relativa deestas causas de muerte varía enfunción de la edad y el sexo. Engeneral, existe un aumentoexponencial de la tasa de morta-lidad específica con la edad,aunque tienden a estabilizarse lasmuertes cardiovasculares en los muy mayores, mientras que lostumores pierden prevalencia enellos y especialmente en losnonagenarios. Las tasas sonsiempre menores en mujeres queen hombres, ya que la esperanzade vida media de aquéllas supe-ra a la de éstos en alrededor de5 años. La única excepción sonlas enfermedades cardiovascula-res, que se hacen igual de pre-valentes en las mujeres y en loshombres alrededor de los 70-75años y más prevalentes en lasmujeres por encima de esaedad. Los tumores, traumatis-mos y enfermedades digestivastienden a ser más frecuentes enlos hombres, mientras que lostrastornos mentales, endocrino-lógicos y osteomusculares sonmás comunes en las mujeres.

El tipo de cáncer que afecta acada sexo también difiere: los depulmón, próstata y colon-rectoson más frecuentes en varones ylos de mama, estómago y colon-recto, en mujeres. No obstante,estamos asistiendo a un grancrecimiento del cáncer de pul-món en las mujeres, a similitudde lo ocurrido en otros países enlos que la mujer asumió antes elhábito de fumar.

En cuanto a la evolución secu-lar de las causas de muerte, se

observa en la población generaluna tendencia al aumento de lostumores, los trastornos mentalesy las enfermedades pulmonarescrónicas, y una disminución delas enfermedades cardiovascula-res y quizá de los traumatismos,así como un estancamiento delas demás causas de muerte.

Enfermedades más frecuentesEl análisis de las enfermedadesmás frecuentes resulta enorme-mente complejo. El método idealpara conocerlo con precisiónsería realizar un análisis médicoexhaustivo a un gran grupo depoblación elegido al azar. Sinembargo, rara vez es factible.

Por tanto, los estudios se basanen la encuesta individual, pre-guntando a cada persona por lasenfermedades que padece. Estatécnica, usada en la EncuestaNacional de Salud, pasa por altolas enormes tasas de enferme-dad oculta en los mayores. Otrosmétodos indirectos son los regis-tros de atención primaria y larevisión de los diagnósticos dealta hospitalarios, que nos ofre-cen datos parciales (figura 4).

Las enfermedades crónicasreferidas por los mayores conmás frecuencia en la EncuestaNacional de Salud de 1995 fue-ron la hipertensión arterial, lahipercolesterolemia y la diabetes,aunque en los mayores de 75

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0Bueno o muy

buenoRegular Malo o muy

maloNC

ENS 87ENS 93ENS 95ENS 97

67 67 6868

24 2524 24

8 97 81 1 0 0

Estado de salud

(%)

0

VaronesMujeres

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Bueno o muy bueno RegularEstado de salud

Malo/muy malo

� Fig. 1. Percepción del estado de salud en adultos mayores de 16 años

� Fig. 2. Diferencias en el estado de salud en hombres y mujeres mayores de65 años (Cuadro de hogares de la UE, 1995)

años los problemas de corazónocupaban el segundo lugar.Llama la atención que no figurenenfermedades tan prevalentescomo la artrosis o las cataratas,que muchas personas conside-ran algo inevitable y no unaenfermedad como tal. De hecho,en esta encuesta sólo un 10%de los mayores reconoce tenertres o más enfermedades cróni-cas simultáneamente, y más deun tercio de los mayores de 75años afirma no tener ningunaenfermedad crónica.

En otras encuestas realizadasrecientemente en nuestro país(estudios Imserso-CIS, de Lega-nés y de Toledo y ECEHA) lasenfermedades referidas con

mayor frecuencia fueron los reu-matismos y problemas óseos, lahipertensión, los problemas car-diacos, los problemas respirato-rios, la diabetes, las cataratas ylos problemas prostáticos. Esdifícil conocer con precisión laprevalencia e incidencia exactade cada uno de estos proble-mas, dada la gran variabilidad delos datos presentados, aunqueestos datos parecen aproximarsemás a la realidad clínica diaria.

En una encuesta muy recienterealizada por la Sociedad Espa-ñola de Geriatría y Gerontología(Geriatría XXI) en médicos deatención primaria, a quienes sepedía estimar las causas de con-sulta más frecuentes en sus

pacientes mayores, las algias noreumáticas y los dolores óseosfueron los más citados. En estaencuesta destaca también la altafrecuencia de problemas como elinsomnio, estreñimiento, mareosy los problemas cutáneos, queno son referidos en las encues-tas subjetivas pero constituyenuna causa frecuente de consultamédica.

Por último, podemos revisarlos datos de los enfermos hospi-talizados. Esto supone que laenfermedad es de gravedad sufi-ciente, y se acercan por ello mása los datos de mortalidad que alos de morbilidad percibida,incorporándose a la lista de pro-blemas como los tumores malig-nos o las fracturas.

ResumenLa inmensa mayoría de las per-sonas que tienen la suerte devivir en el mundo desarrolladofallece en la ancianidad, trashaber padecido una o variasenfermedades que les puedenhacer pasar un periodo de invali-dez previo. El conocimiento delas causas de muerte y las enfer-medades más prevalentes en laspersonas mayores es el primerpaso para poder prevenirlasdesde la edad adulta, o tratarlasde forma precoz, minimizando enlo posible el tiempo de incapaci-dad y enfermedad, como explicala teoría de Fries de la compre-sión de la morbilidad.

No obstante, este empeño seve limitado aún por nuestra limi-tada capacidad de diagnosticarlas enfermedades en las edadesavanzadas de la vida, tanto porlos cambios en las enfermeda-des como por la actitud ante laenfermedad de ancianos, cuida-dores y sanitarios y por la esca-sez de estudios solventes eneste campo. Hasta que dispon-gamos de ellos, es preciso mirarcon cierta precaución, no exentade escepticismo, los datos dis-ponibles sobre la morbimortali-dad del individuo mayor.

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Cardiovasculares

Tumores

Respiratorias

Digestivas

Trastornos mentales

Endocrinológicas

Sistema nervioso

Genitourinarias

Traumáticas

Infecciosas

0 50 100 150 200 250 300 350

Tasas por mil

� Fig. 3. Causas de muerte en personas mayores de 65 años (INE, 1999)

Enf. cardiovasculares

Enf. digestivas

Enf. respiratorias

Tumores malignos

Enf. oculares

Fracturas

Enf. urinarias

0

Número de ingresos (×1.000)

20 40 60 80 100 120 140 160 180

65 a 74 años75 a 84 años85 o más años

� Fig. 4. Enfermos dados de alta según diagnóstico y edad (Encuesta deMorbilidad Hospitalaria, INE 1999)

En el comienzo de un nuevosiglo aparece como grave

problema en el área de salud, ysobre todo en los países másavanzados, el aumento vertigino-so de casos de individuos afec-tados por una terrible enferme-dad: la demencia. Esta entidadsiempre ha estado asociada aldevenir de la edad, por lo queuno de los factores que han con-tribuido a incrementar su inciden-cia y prevalencia en las últimasdécadas se deriva del aumentoprogresivo de longevidad deunas poblaciones que disponencada vez más de mejores servi-cios sanitarios y, por ello, demejor calidad de vida.

La demencia es un síndromeque ha de entenderse como undeclinar de determinadas funcio-nes superiores, entre ellas lamemoria, en relación con el nivelde funcionamiento previo de lospacientes. A estas dificultades seañade un deterioro del pensa-miento abstracto y de la capaci-dad de razonar que permitenclasificar la demencia como untrastorno de la inteligencia. A ellose suelen sumar cambios de tipopsiquiátrico, de la personalidad ydel comportamiento, que com-pletan el cuadro sintomático. Elsíndrome demencial debe tenerlas siguientes características:presentar un nivel de conciencianormal, ser adquirido y persis-tente en el tiempo, afectar a dife-rentes funciones y ser de sufi-ciente intensidad como paratener repercusión en el funciona-miento personal, laboral o social.

La demencia afecta a cercadel 5% de las personas mayoresde 65 años y se incrementasegún avanza la edad, hastaalcanzar cifras de alrededor del

30% a los 85 años. La formamás frecuente es la enfermedadde Alzheimer, que supone el 60-70% del total, seguida de la de-mencia vascular y la enfermedadpor cuerpos difusos de Lewy.

Deterioro cognitivo leve del ancianoEl trastorno degenerativo de lasfunciones superiores abarcadesde los déficit mnésicos leveshasta el síndrome de demencia�

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Qué hacer ante un paciente con demencia

� P. Gil GregorioServicio de Geriatría. Hospital Clínico «San Carlos». Madrid

TABLA 1Cambios cognitivos relacionados con el envejecimientoMemoria:Declina la memoria a corto plazoNo se modifican la memoria inmediata ni la remotaLenguaje:Se deteriora la denominaciónDisminuye la fluencia verbalSe conservan la sintaxis y el léxicoVisuoespacial:Constructiva y perceptiva disminuidasAtención:Se mantieneVelocidad:Se produce disminución en el procesamiento y tiempo dereacción y elección

TABLA 2Criterios de deterioro cognitivo leve

1. Quejas de pérdida de memoria corroboradas por uninformador2. La función cognitiva es normal3. No hay alteración en las actividades de la vida diaria4. Se comprueba una afectación de la memoria: los pacientespuntúan por debajo de 1,5 desviación estándar de la mediaajustada para la edad y nivel de escolarización en lossiguientes tests:– Escala de memoria de Wechsler– Test de aprendizaje verbal auditivo– Lista de palabras del CERAD5. No existe demencia (o enfermedad de Alzheimer) deacuerdo con los criterios DSM-IV o NINCDS-ADRDA

establecido, cuyo paradigma esla enfermedad de Alzheimer.Varios estudios han puesto demanifiesto la asociación entreedad avanzada y declive cogniti-vo; se calcula que aproximada-mente una de cada tres perso-nas mayores de 80 años presen-ta deterioro cognitivo clínicamen-te sintomático, y algunos estu-dios evidencian que la prevalen-cia del deterioro leve aumenta deforma exponencial a partir de lasexta década de la vida, llegandoa superar el 45% a los 95 años.

El envejecimiento suele iracompañado de una serie demodificaciones en el funciona-miento cognitivo (tabla 1). Seobservan problemas de memo-ria, quizá por una alteración en elhipocampo, disminución en lavelocidad de procesamiento enrelación con afectación de lasustancia blanca y de las víasfrontales, enlentecimiento motory pérdida de flexibilidad mental.Se afecta principalmente lamemoria para hechos recientes,manteniéndose conservada laremota y la inmediata. No existendiferencias significativas en rela-ción con la capacidad para man-tener dígitos en orden directo,pero sin en la repetición en or-den inverso, debido a un decliveen la memoria de trabajo. Mien-tras que la memoria episódica omemoria para hechos persona-les o públicos se ve alterada, lamemoria semántica o de conoci-mientos objetivos se preserva eincluso puede mejorar con losaños. Capacidades como el len-guaje, sobre todo en su aspectoléxico-semántico, y el razona-miento verbal no sólo se mantie-nen con la edad, sino que pue-den mejorar. También el vocabu-lario puede mantenerse o mejo-rar con la edad, mientras que lafluencia verbal, que depende dela velocidad, atención y produc-ción motora, suele disminuir. Através de estudios de tipo longi-tudinal se sabe que estas modifi-caciones son de tipo lineal, muylentas en su presentación y conun curso continuo. Las peque-ñas pérdidas en ciertas áreas secompensan con las mejores eje-

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cuciones obtenidas para otrasfunciones cerebrales. La personade edad avanzada va a tener unresultado global satisfactorio, demanera que la alteración cogniti-va no tiene prácticamente reper-cusiones en las actividades de lavida diaria.

En la actualidad existen diver-sos nombres para denominar unmismo cuadro clínico, aunquecon pequeñas matizaciones; ladistinción entre las diferentesentidades radica básicamente ensi el criterio de inclusión se velimitado al área de la memoria opermite alteraciones de otrasáreas. Y en cuanto al punto decorte en las pruebas neuropsico-lógicas respecto a la poblaciónsana, que oscila entre 1 y 2 des-viaciones estándar de la normali-dad, puede estar referido a indi-viduos jóvenes o controles sanosde similar edad y nivel cultural(tabla 2). La abundancia de crite-rios y de clasificaciones pone demanifiesto el interés que despier-ta en la comunidad científica elproblema de la alteración cogniti-va observada en el envejecimien-to. Es obvio que se precisa unaunificación de criterios y la pues-ta en marcha de estudios longi-tudinales para llegar a conclusio-nes fiables.

La semiología clínica se carac-teriza por su discreción: elpaciente, su familia o ambosacuden a la consulta refiriendoen la mayoría de las ocasionestrastorno de la memoria o altera-ciones sutiles en la manera dedesenvolverse que apenas inter-fieren en las actividades de lavida diaria. Cuando el procesoavanza pueden aparecer altera-ciones en áreas como la aten-ción, la orientación visuoespacialo el cálculo, y pueden asociarsesíntomas derivados de trastornosde personalidad subyacente. Sehan hallado los siguientes marca-dores cognitivos: en memoria,defectos en la codificación,almacenamiento y recuperaciónde la información; en el recuerdolibre, recuerdo diferido de unalista de palabras; en memoriaepisódica, aprendizaje. Tambiénse alteran capacidades como la

atención visual, el razonamientoabstracto, la fluencia verbal o ladenominación.

No se conoce el pronóstico deesta entidad y su historia natural.Se estima que el 50-75% depacientes con deterioro cognitivoleve evoluciona a demencia enun periodo de 5 años. Entre losfactores de riesgo para una malaevolución se encuentran lossiguientes: edad avanzada,intensidad de la alteración cogni-tiva, bajo rendimiento en los testsneuropsicológicos de memoria

diferida, la posesión de un aleloE4, baja concentración de proteí-na beta amiloide en líquido cefa-lorraquídeo, tamaño perihipo-cámpico determinado en la TAC,disminución del volumen hipo-cámpico medido a través de RMy la presencia de hipometabolis-mo en áreas de asociación tem-poro-parietal y en la región pos-terior del cíngulo a través de téc-nica PET. El valor primero de lastécnicas de neuroimagen es bus-car causas estructurales queocasionen el deterioro.

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TABLA 3Criterios de demencia DSM-IV

A. Aparición de déficit cognitivos múltiples que se manifiestanpor:1. Alteración de la memoria: alteración en la capacidad deaprendizaje de nueva información o recordar informaciónpreviamente aprendida2. Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:

– Afasia– Apraxia– Agnosia

3. Alteración de la función ejecutiva (capacidad para elpensamiento abstracto y para planificar, iniciar, secuenciar,monitorizar y detener un comportamiento complejo)B. Los defectos cognitivos de los criterios A1 y A2 han de serde la suficiente intensidad como para provocar un deteriorosignificativo de la actividad social o laboral

TABLA 4Criterios de demencia CIE-10

1. Deterioro de memoria:– Alteración de la capacidad de registrar, almacenar y recuperar información nueva– Pérdida de contenidos mnésicos relativos a la familia o alpasado2. Deterioro del pensamiento y del razonamiento:– Reducción en el flujo de ideas– Deterioro en el proceso de almacenar información•Dificultad para prestar atención a más de un estímulo a la vez

•Dificultad para cambiar el foco de atención3. Interferencia en la actividad cotidiana4. Conciencia clara. Posibilidad de la superposición delirio/demencia5. Síntomas presentes al menos durante 6 meses

Desde el punto de vista tera-péutico es básico el seguimientode cada caso, explicando alanciano, y sobre todo a la fami-lia, la naturaleza del trastorno y laimportancia de tener una visióndinámica del proceso, y aclaran-do que de su evolución se deri-varán diferentes estrategias deintervención. Con relación a laintervención terapéutica farmaco-lógica, se deben retirar todosaquellos fármacos que no tenganindicación, ajustar dosis o, si esnecesario, sustituir los indicadospor otros. En situaciones deansiedad y/o depresión reactivaal deterioro es preciso valorar laindicación de tratamiento coninhibidores de la recaptacion deserotonina. Otros elementos decontrol incluyen la participaciónactiva en programas de psicoes-timulación, talleres de memoria,terapias de orientación a la reali-dad y terapias de reminiscencia,entre otras.

Clasificación de las demenciasLa demencia es un síndromemultietiológico causado por unadisfunción cerebral que suele sermultifocal, difusa o de ambasnaturalezas. El diagnóstico y cla-sificación de la demencia puedenabordarse con total ortodoxiadesde diferentes puntos de vista,pero en el momento actual debehacerse a través de documentosde consenso. En ese sentido esimprescindible exponer la clasifi-cación DSM-IV, elaborada por laAsociación Americana de Psi-quiatría (tabla 3), y la CIE-10, dela Organización Mundial de laSalud (tabla 4), que son las másusadas internacionalmente enestos momentos.

Hasta la actualidad se hapodido identificar un gran núme-ro de enfermedades o situacio-nes clínicas capaces de producirsíndrome demencial (tabla 5).Para una mejor comprensión sin-drómica se han establecido lossiguientes grupos:

1. Degenerativas de predomi-nio cortical. Constituyen la causamás frecuente de demencia. Laenfermedad de Alzheimer es la

responsable de más del 50% delos casos. En su diagnóstico seutilizan criterios internacionalesconsensuados, como los estable-cidos por el National Institute ofNeurological and CommunicativeDisorders and Stroke-Alzheimer´sDisease and Related DisordersAssociation Work Group (tabla 6).La demencia con cuerpos difusosde Lewy representa la segunda

entidad desde el punto de vistacuantitativo. Recientemente sehan establecido criterios consen-suados para el diagnóstico deesta importante enfermedad(tabla 7). Otras entidades son lademencia frontotemporal, ladegeneración corticobasal y lasdegeneraciones corticales focales.

2. Degenerativas de predomi-nio subcortical. La denominación

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TABLA 5Clasificación de las demencias

Degenerativas primariasPredominio corticalEnfermedad de AlzheimerEnfermedad por cuerpos difusos de LewyDemencia frontotemporal– Enfermedad de Pick/afectación cuerpo estriado– Degeneración lóbulo frontal/afectación neurona motoraDegeneración corticobasalDegeneraciones focalesDemencia semántica/amusia y aprosodia progresivaAtrofia cortical posterior/apraxia primaria progresivaAfasia primaria progresiva/prosopognosia progresiva

Predominio subcorticalEnfermedad de Parkinson/parálisis supranuclear progresiva– Corea de Huntington/hallervorden-SplaztDegeneración talámica/degeneración espinocerebelosa

VascularesIsquémicasMultinfarto/infarto estratégicoEnfermedad de pequeño vaso/enfermedad de BinswangerEstado lacunar/CADASILVasculitis/angiopatía hipertensiva

Isquémicas-hipóxicasInfarto zona frontera/encefalopatía anóxico-isquémicaInfartos incompletos

HemorrágicasAngiopatía amiloide/hemorragia subaracnoideaHematoma subdural/hematoma cerebral

SistémicasOrigen infecciosoEndocrinometabólicasExpansiva intracranealToxicomedicamentosaDesmielinizanteTraumatismosConjuntivopatíasAlteraciones psiquiátricas

de demencia subcortical se haaplicado a las alteraciones cogni-tivas que aparecen en lospacientes con corea de Hunting-ton, parálisis supranuclear pro-gresiva o enfermedad de Parkin-son. De forma diferente a lo quesuele ocurrir en las demenciascorticales, es habitual encontraralteración de la marcha, rigidez,bradicinesia, movimientos anor-males o afectación de las víaslargas (tabla 8).

3. Demencias vasculares. Estetérmino expresa la existencia dedeterioro cognitivo en relacióncon diferentes tipos de alteracio-nes vasculares cerebrales. En laactualidad se reconocen los cri-terios de demencia vascularestablecidos por la National Ins-titute of Neurological Disordersand Stroke y la Association Inter-nationale pour le Recherche etl´ensignement en Neurosciencie(tabla 9). Las causas pueden serinfartos múltiples, infarto único enárea estratégica, enfermedad depequeños vasos, hemorragias ehipoperfusión.

4. Demencias secundarias.Como su nombre indica, se tratade procesos neurológicos o sis-témicos, estructurales o metabó-licos, tóxicos o medicamentosos,reversibles o no, capaces deproducir un deterioro cognitivo.En la población anciana adquie-ren especial interés las situacio-nes relacionadas con polifarma-cia, trastornos tiroideos, déficitde vitamina B12, hidrocefalia porpresión normal y hematomassubdurales. Se estima que el 5%de los pacientes de edad avan-zada con demencia presentaalteraciones metabólicas o toxi-comedicamentosas responsa-bles o coadyuvantes.

Etiopatogenia de laenfermedad de AlzheimerLa enfermedad de Alzheimer esuna entidad anatomoclínica quese define clínicamente por causardemencia y, morfológicamente,por provocar la aparición dedepósitos proteicos insolubles,unos de localización extracelulary otros intracelular. El origen deesta entidad es desconocido,

aunque en la actualidad seempiezan a conocer algunos fac-tores de riesgo, de los cuales laedad es el más importante. Otrofactor de especial relevancia serelaciona con el genotipo apoEcodificado en el cromosoma 19.Los factores de riesgo exógenose conocen menos. Se conside-ra que la intoxicación por alumi-nio y los traumatismos craneoen-cefálicos pueden ser factores de

riesgo. Otros elementos puedentener una acción positiva, comosucede con la administración deantinflamatorios o de estrógenosen la mujer posmenopáusica.

La neuropatología exigida parael diagnóstico definitivo de laenfermedad de Alzheimer es lapresencia de ovillos neurofibrila-res y placas neuríticas en el neo-córtex en densidad suficientecomo para merecer la condición

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TABLA 6Criterios NINCDS-ADRDA sobre enfermedad deAlzheimer

Los criterios para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimerprobable incluyen:1. Demencia establecida por un examen clínico, documentadapor el Mini Mental State Examination, la escala de demenciade Blessed o algunas pruebas similares y confirmadas através de baterías neuropsicológicas2. Déficit en dos o más áreas cognitivas o más3. Empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones4. Ausencia de trastornos de conciencia5. Comienzo entre los 40 y 90 años, más frecuente a partir delos 65 años6. Ausencia de otras enfermedades que expliquen lademencia

El diagnóstico es apoyado por:a) Deterioro de funciones específicas: afasia, apraxia, agnosiab) Existe incapacidad para desarrollar las tareas cotidianasc) Existe historia familiar, especialmente si se ha confirmado laenfermedad de Alzheimerd) Los exámenes complementarios tipo EEG, punción lumbar,etc., son normales y en la TAC se observa una atrofiaprogresiva

Diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer posible:– Demencia en ausencia de otros trastornos neurológicos,psiquiátricos o sistémicos que pueden ser causa dedemencia, con variaciones en el inicio, presentación o cursoclínico– Presencia de una enfermedad sistémica o cerebral quepuede provocar demencia aunque no se considere como lacausa de ella– En estudios de investigación, cuando se identifique undeterioro cognitivo progresivo y grave en ausencia de otracausa identificable

Diagnóstico de enfermedad de Alzheimer definitiva:– Cumplir los criterios de enfermedad de Alzheimer probable– Evidencias histológicas obtenidas por necropsia o biopsia

de frecuentes según los criteriosCERAD y conforme a lo quecaracteriza el estadio III/IV deBraack y Braack. Si no existenovillos y placas en número sufi-ciente y con localización específi-ca no se puede hablar de Alzhei-mer.

La forma fibrilar de la proteínaamiloide β (Aβ) es neurótoxica,aunque el mecanismo íntimo deesta toxicidad es aún desconoci-do. Este efecto nocivo puedeestar mediado por la interacciónde la Aβ fibrilar con proteínas demembrana, sobre todo con laproteína precursora de la Aβ(PPA). La proteólisis anormal dela PPA, el aumento en la produc-ción de Aβ, su cúmulo crónico yprogresivo y su agregación fibri-lar en el espacio intersticial sonprevios a la aparición de las pla-cas neuríticas.

Los ovillos son formaciones deagregados intraneuronales alta-mente ordenados en pares heli-coidales de proteína tau hiperfos-forilada y conformación anormal.Son letales para las neuronas,pues rompen la organización ver-tical columnar de la corteza, quees la responsable de las conexio-nes córtico-corticales.

Otros elementos que pode-mos encontrar en la neuropatolo-gía de esta entidad son la angio-patía amiloide, degeneración gra-nulovacuolar, cuerpos de Hirano,pérdida sináptica y activación dela microglía.

La afectación de determinadosgrupos neuronales altera los sis-temas de neurotransmisión quedependen de ellos. Entre los másprecoces e intensamente afecta-dos se encuentra el sistema coli-nérgico. Existe una pérdida neu-ronal en el núcleo basal de Mey-nert con la consecuencia bioquí-mica de una disminución de losniveles de acetilcolina cerebral yde su enzima sintetizadora lacolina-acetiltransferasa. Otrossistemas de neurotransmisiónafectados son el serotoninérgico,dopaminérgico y noradrenérgico.En las fases finales de la enfer-medad la afectación de la neuro-transmisión es muy extensa,intensa y variada.

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Protocolo diagnósticoLa historia clínica constituye elelemento básico en el acerca-miento diagnóstico de la demen-cia. Debe recoger aspectoscomo la forma de comienzo, eltiempo de evolución, la formaevolutiva, el síntoma inicial ytodas las manifestaciones clíni-cas del momento actual. En oca-siones existen bastantes dificul-tades para obtener una informa-

ción objetiva y fiable por partedel paciente. Esta dificultad vieneoriginada por el mismo deteriorocognitivo y por las alteracionesen los órganos de los sentidosque aparecen en las personasancianas. En consecuencia,resulta de gran importancia obte-ner información fiable a través deun familiar o cuidador que nosdetalle las actividades funciona-les que el paciente podía realizar

en el pasado y que ya no escapaz de ejecutar.

La extensión de la exploraciónfísica estará determinada por losdatos de la anamnesis y deberáincluir siempre una exploraciónneurológica lo más completaposible. Debe prestarse atencióna la presencia de síntomasmotores o reflejos asimétricosque indiquen la presencia depatología vascular. El trastornodispráxico de la marcha sugierela presencia de hidrocefalia porpresión normal, mientras que laexistencia de temblor, rigidez ybradicinesia nos hace pensar enenfermedad de Parkinson o decuerpos difusos de Lewy. Lapresencia de reflejos primitivos yde liberación frontal es común enlas fases avanzadas de la enfer-medad, incluso sin afectaciónespecífica del lóbulo frontal.

La valoración neuropsicológicaes una de las actividades másimportantes en el proceso diag-nóstico de las demencias ypuede realizarse de forma estruc-turada y estandarizada, valiéndo-se de cuestionarios o tests, o deforma abierta mediante pruebasseleccionadas en función de losdéficit que vayamos encontrandoen el paciente. Esta evaluaciónpuede alcanzar diferentes nivelesde extensión y detalle según lacomplejidad de los instrumentosque se apliquen:

a) Escalas breves cognitivas.Los instrumentos de cribado sonpruebas cortas, accesibles, deaplicación rápida y sin necesidadde grandes normas de utiliza-ción, que aportan una informa-ción inicial y valiosa. Entre estosinstrumentos el más ampliamen-te utilizado es el Mini MentalState Examination (MMSE) deFolstein (tabla 10), pero tambiénel Mental Status Questionnairede Khan, el test del reloj deShulmman, el Short Potable Sta-tus Questionnaire y el CognitiveCapacity Screening Examination.

En este apartado podríanencuadrarse, sólo con finalidadesquemática, las entrevistasestructuradas al informador.Entre ellas destaca el InformantQuestionnaire on Cognitive Decli-

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TABLA 8Diferencias entre demencia cortical y subcortical

Subcortical CorticalLenguaje Sin alteración Afasia precozFunciones ejecutivas Alt. despropor- Alt. consistentefrontales cionada

Cálculo Afectación precoz Afectación tardíaPersonalidad Apática Afectación tardíaPostura Inclinada ErectaCoordinación Afectación precoz Afectación tardíaAgilidad y control Enlentecidos NormalMovimiento anormal Temblor, distonía Mioclonías tardías

TABLA 7Criterios de demencia con cuerpos difusos de Lewy

1. Demencia progresiva. La alteración de la memoria puedeno ser evidente en las fases iniciales. En general, destacan lasalteraciones de la atención y de las funcionesfrontosubcorticales y visuoespaciales2. Dos o tres de los siguientes aspectos permiten eldiagnostico de «probable» (un aspecto define a la forma«posible»):– Fluctuaciones de las funciones cognitivas, con variacionesnotables en el nivel de conciencia y el grado de atención– Alucinaciones visuales recurrentes, bien estructuradas, quese perciben con gran detalle– Signos motores espontáneos de parkinsonismo3. Apoyan el diagnóstico:Caídas repetidas/hipersensibilidad a neurolépticosSíncopes/delirios sistematizadosPérdida de conciencia transitoria/alucinaciones no visuales4. Hacen menos probable el diagnóstico:– Enfermedad cerebrovascular evidente a través de signosneurológicos focales o lesiones vasculares en pruebas deneuroimagen– Evidencia en la exploración física o en las pruebascomplementarias de otra enfermedad neurológica o sistémicaque pueda ser causa del cuadro clínico

ne in the Elderly (tabla 11). Losresultados muestran escasainfluencia de variables como laedad, el nivel educativo y la inteli-gencia previa del individuo. Lavalidez diagnóstica de este testpara la demencia leve es inclusosuperior al MMSE.

b) Escalas de evaluación fun-cional. Para establecer el impac-to del deterioro cognitivo sobre laconducta cotidiana se requiereninstrumentos de evaluación fun-cional, esenciales para el ade-cuado manejo clínico del pacien-te. La versión modificada delíndice de Blessed (tabla 12) o elFunctional Assessment Ques-tionnaire se recomiendan comoinstrumentos de rutina en la eva-luación de las actividades de lavida diaria. En los pacientes queno presenten importante deterio-ro funcional se aconseja utilizaruna escala de actividades instru-mentales avanzadas de la vidadiaria, como el índice de Lawtono el Nottingham Extended LDL.

c) Baterías neuropsicológicas.Las baterías breves son, en reali-dad, escalas cognitivas extensasque sistematizan una evaluacióngeneral del estado mental. ElCAMDEX contiene un extensoinstrumento (CAMCOG) para laevaluación cognitiva. Otraampliamente utilizada es la Alz-heimer´s Diseases AssessmentScale (ADAS) en su forma cogni-tiva y no cognitiva. Entre lasbaterías más amplias y extensasse encuentran el Protocoled´Examen NeuropsychologiqueOptimal (PENO) y el programaintegrado de exploración neuro-psicológica test de Barcelona.

Para la estadificación de losdéficit se han usado diferentesinstrumentos, la mayoría deriva-dos del estudio evolutivo de laenfermedad de Alzheimer. Apesar de este origen, en generalpueden utilizarse también paraotras formas de demencia. Lautilidad de estratificar las distintasfases de la demencia es eviden-te, ya que ayuda al diseño tera-péutico y a la planificación de loscuidados. Sin embargo, estehecho tiene como contrapunto ladificultad que supone la gran

heterogeneidad de la enferme-dad, tanto por sus distintas etio-logías como por la propia pre-sentación clínica. Por lo tanto, ladiferenciación en estadios nosiempre es tan sistemática comosería deseable. Entre los instru-mentos de estadificación globalde uso clínico se encuentran el

Clinical Dementia Rating (CDR),el Functional Assessment Stating(FAST [tabla 13]) y el GlobalDeterioration Scale (GDS). Instru-mentos utilizados en ensayos clí-nicos son el Clinical GlobalImpression of Change (CGIC) y elClinician Interview-based Impres-sion of Change (CIBIC).

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TABLA 9Criterios NICDS-AIREN sobre demencia vascular

1. Demencia2. Enfermedad cerebrovascular definida por la presencia designos focales en la exploración neurológica compatibles conictus y evidencia de enfermedad relevante por técnicas deneuroimagen, incluyendo infartos múltiples en grandesarterias o un infarto único en área estratégica, así comolagunas múltiples en ganglios basales y sustancia blanca olesiones extensas de la sustancia blanca periventricular ocualquier combinación de ellas3. Una relación entre las dos entidades manifestada osugerida por una o más de las siguientes:a) Inicio de la demencia en los 3 meses siguientes a un ictusclínicamente reconocidob) Deterioro agudo de la función cognitivac) Fluctuación o progresión escalonada de los déficitcognitivos

TABLA 10Mini Mental State Examination de Folstein

Orientación– ¿Qué año-estación-fecha-día-mes? 5– ¿Dónde estamos? (estado-provincia-ciudad-hospital-piso) 5Memoria inmediataRepetir tres nombres (árbol-puente-farol) 3Atención y cálculoRestar 7 de 100 cinco veces consecutivas 5Alternativa: deletrear la palabra «mundo» al revésRecuerdo diferidoRepetir las tres palabras anteriores 3Lenguaje y construcciónNombrar un lápiz y reloj mostrados 2Repetir la frase «Ni sí, ni no, ni peros» 1Realizar correctamente las tres órdenes siguientes: coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo 3Leer y ejecutar la frase «Cierre los ojos» 1Escribir una frase con sujeto y predicado 1Copiar el dibujo de dos pentágonos 1

Total ___

Son varias las técnicas deneuroimagen utilizadas en eldiagnóstico de un deterioro cog-nitivo. Algunas de ellas pertene-cen al mundo de la investigaciónclínica y otras se encuentran muyextendidas en el quehacer coti-diano. Podemos establecer dosgrandes grupos de técnicas: lasque proporcionan una imagenestructural y las que aportaninformación funcional. Entre lasestructurales hay que reseñar latomografía axial computarizada(TAC), de elección para descartarla mayoría de las enfermedadesque causan demencia, aunqueen ausencia de lesiones patológi-cas el patrón de atrofia cerebralno permite diferenciar a indivi-duos sanos de los que tienendemencia; la resonancia magné-

tica (RM), que presenta ventajassobre la TAC para valorar loscambios estructurales que seobservan en la enfermedad deAlzheimer, ya que se obtienenmedidas más precisas sobre lasáreas afectadas más importan-tes, como son los lóbulos tem-porales. Ayuda también a dife-renciar con mayor claridad lasustancia gris de la blanca y ellíquido cefalorraquídeo.

Entre las técnicas de neuroi-magen funcional se encuentranla tomografía por emisión depositrones (PET) y la tomografíacomputarizada por emisión defotón único (SPECT). La primerapermite obtener un mapa de lafisiología, la bioquímica, la hemo-dinámica y la farmacología; eldato más importante es el hipo-

metabolismo en la corteza tem-poroparietal bilateral de la enfer-medad de Alzheimer, mientrasque la corteza motora, sensitivay visual primarias y los gangliosbasales muestran un metabolis-mo conservado. Con la segundael patrón más característico es eldéficit de flujo en regiones tem-poroparietales. Este dato predicela enfermedad de Alzheimer conuna seguridad del 82%.

Otros elementos que puedenser utilizados en el diagnósticode las demencias son lossiguientes:

– Neurofisiología. El electroen-cefalograma no constituye en laactualidad una prueba habitualen el diagnóstico de la enferme-dad de Alzheimer.

– Genotipado. Exista o noagregación familiar, llevar a caboel genotipado Apo-E es unaayuda diagnóstica; el ser porta-dor de exilon 4 añade solidezdiagnóstica. No obstante, con-viene recordar que en torno al50% de pacientes sólo tienenalelos exilon 2 o 3. No se reco-mienda el genotipado Apo-Ecomo test predictivo en indivi-duos asintomáticos.

– Determinación de proteínasen líquido cefalorraquídeo (Aβ42).Se observa un descenso en dostercios de los pacientes. Suespecificidad es cercana al 90%.Sin embargo, con los datos dis-ponibles en la actualidad no serecomienda su uso sistemático.

Tratamiento farmacológicoLos objetivos que debe perseguirel tratamiento farmacológico soncuatro: 1. Mejorar o enlentecer lapérdida de rendimiento cognitivo.2. Mejorar o enlentecer la pérdi-da de funciones cognitivas. 3. Mantener la autonomía delpaciente el mayor tiempo posi-ble. 4. Mejorar el estado y senti-miento de salud. En resumen,mejorar la calidad de vida delpaciente y de sus familiares-cuidadores.

La estrategia farmacológicapara conseguir esos objetivosdebe fundamentarse en la detec-ción precoz de la aparición de laenfermedad, el enlentecimiento

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TABLA 11Test del informador (IQCODE)

Trate de recordar cómo era su familiar hace 10 años ycompárelo con su situación actual1. Recordar los nombres de las personas más íntimas2. Recordar cosas sucedidas en los dos últimos meses3. Recordar lo que se habló en una conversación mantenidadías antes4. Mantener una conversación sin olvidar lo que se hizominutos antes5. Recordar la fecha en que se vive6. Conocer el sitio de los armarios de su casa y dónde seguardan las cosas7. Saber dónde se encuentra una cosa que dejó descolocada8. Aprender a manejar un aparato nuevo9. Recordar cosas sucedidas recientemente10. Aprender cosas nuevas en general11. Comprender el significado de palabras poco corrientes12. Entender artículos de periódicos o revistas13. Seguir una historia en un libro, cine, radio14. Tomar decisiones en cuestiones cotidianas o de mástrascendencia15. Manejar asuntos financieros16. Resolver problemas aritméticos17. ¿Cree que su inteligencia ha cambiado algo durante los 5últimos años?

Puntuación1: Ha mejorado mucho2: Ha mejorado poco3: Apenas ha cambiado4: Ha empeorado un poco5: Ha empeorado mucho

de su progresión, el control delos síntomas, la disminución delas incapacidades y la reducciónde las complicaciones.

La Food and Drug Administra-tion (FDA) recomienda que todoslos ensayos clínicos que evalúenun fármaco contra la demenciatengan una duración mínima de6 meses, y que los resultadossean medidos en la primera valo-ración a través del ADAS-Cog.Los inhibidores de la acetil-coli-nesterasa constituyen el «trata-miento de referencia» de todoslos fármacos empleados en laenfermedad de Alzheimer. Y nosólo por lo razonable de la llama-da «hipótesis colinérgica», fácil-mente comprensible, sino por lasinvestigaciones realizadas y laeficacia comparativa con el restode fármacos disponibles. En laactualidad se dispone de dosinhibidores de la colinesterasa:donepecilo y rivastigmina.

Donepecilo es un inhibidorselectivo y reversible con unasemivida plasmática larga. El tra-tamiento se inicia con 5 mg/díaadministrados antes de acostar-se, incrementando la dosis a 10mg/día después de 4-6 sema-nas. No se ha informado dehepatotoxicidad, lo que sumadoa la comodidad de su posologíahace de éste un fármaco muyinteresante en el paciente ancia-no. Diversos estudios handemostrado un descenso del4,1% en la puntuación delADAS-Cog. Sus efectos adver-sos se sitúan en torno al 10-15%e incluyen náuseas, vómitos einsomnio.

Rivastigmina es un inhibidorrelativamente selectivo, pseudo-irreversible, con una semividaplasmática de 10 horas, sinhepatotoxicidad. Se administrados veces al día, comenzandocon dosis de 3 mg/día durante 4-6 semanas y continuando con6, 9 y 12 mg/día. Sus efectossecundarios alcanzan el 15% yconsisten en náuseas, vómitos einsomnio. Diversos estudios hanobservado una mejoría en pará-metros cognitivos como el des-censo en el test ADAS-Cog entorno al 5%.

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TABLA 12Escala de Blessed-Tomlinson-Roth

T P N

Actividades de la vida diariaIncapacidad para realizar tareas 1 1/2 0domésticas

Incapacidad para usar pequeñas 1 1/2 0cantidades de dinero

Incapacidad para recordar listas 1 1/2 0cortas de elementos

Incapacidad para orientarse 1 1/2 0en su casa

Incapacidad para orientarse 1 1/2 0en calles familiares 1 _ 0

Incapacidad para valorar el entorno 1 1/2 0Incapacidad para recordar hechos recientes 1 1/2 0

Incapacidad para rememorar el pasado 1 1/2 0

HábitosAlimentación:– Come correctamente con los cubiertos adecuados 0– Come utilizando sólo la cuchara 1– Come con las manos 2– Debe ser alimentado 3Vestido:– Se viste sin ayuda 0– Fallos esporádicos 1– Errores frecuentes en la secuencia del vestido 2– Incapaz de vestirse 3Control de esfínteres:– Normal 0– Incontinencia urinaria esporádica 1– Incontinencia urinaria frecuente 2– Doble incontinencia 3Personalidad y conducta:– Retraimiento creciente 1 0– Egocentrismo 1 0– Pérdida de interés por los sentimientos de otros 1 0– Afectividad embotada 1 0– Perturbación del control emocional 1 0– Hilaridad inapropiada 1 0– Respuesta emocional disminuida 1 0– Indiscreciones sexuales de aparición reciente 1 0– Falta de interés en las aficioneshabituales 1 0– Disminución de la iniciativa o apatía progresiva 1 0– Hiperactividad no justificada 1 0

Galantamina es un inhibidorselectivo y competitivo de acetil-colinesterasa. Otra acción farma-cológica de este agente es sumodulación alostérica de recepto-res nicotínicos, que aumenta latransmisión colinérgica por estimu-lación presináptica. El fármaco sedebe administrar cada 12 horas.La dosis eficaz es de 16-24mg/día, comenzando con la dosisde 8 mg/día y aumentando ladosis cada mes. Los estudios rea-lizados encuentran mejoría no sóloen parámetros de función cogniti-va, sino también en las medidasde actividades tanto básicas comoinstrumentales de la vida diaria.

Ninguno de los tres represen-tantes de este grupo farmacoló-

gico cura la enfermedad de Alz-heimer; su uso se limita al retra-so temporal del deterioro, medi-do a través de escalas evoluti-vas. El tratamiento debe iniciarseen las fases iniciales de la enfer-medad, pues es en estos esta-dios donde se han obtenido losmejores resultados. El tratamien-to puede mantenerse hasta queno sean eficaces o aparezcanefectos adversos, pero no exis-ten grandes estudios sobre latolerancia a largo plazo. Se debeinformar a los familiares de laposibilidad de que el deteriorocognitivo y funcional se acentúeuna vez suspendida la medica-ción. No existen estudios com-parativos de eficacia entre los

diferentes inhibidores de la acetil-colinesterasa.

Próximamente se comerciali-zará en España un nuevo fárma-co para la enfermedad de Alzhei-mer: memantina. Este productoactúa sobre la vía de neurotrans-misión glutamatérgica y, en con-secuencia, sobre los receptoresNMDA. Diversos estudios handemostrado su eficacia enpacientes con enfermedad deAlzheimer en estadio evolutivomoderadamente grave y grave.Será una nueva opción terapéuti-ca para enfermos en estadiosevolutivos avanzados.

Otros fármacos con diferenteactuación sobre la génesis de laenfermedad de Alzheimer hansido ensayados:

– Antioxidantes. Diversos estu-dios han implicado a los radica-les libres como elementos impor-tantes en el desarrollo de neuro-degeneración y en la formaciónde placas. Elementos barredo-res de radicales libres como alfa-tocoferol o selegilina han sido uti-lizados con resultados esperan-zadores. Idebenona se encuentraen fase de análisis.

– Antinflamatorios. La micro-glía activada se ha encontradoencajada alrededor del core de laplaca amiloide. Además, en elcerebro de pacientes condemencia se han hallado proteí-nas típicas de la respuesta infla-matoria, como los reactantes defase aguda, citocinas, etc. Teóri-camente, los antinflamatoriospodrían retrasar el inicio o la pro-gresión de la enfermedad y redu-cir la inflamación producida porel depósito de la proteína amiloi-de y las reacciones que llevaconsigo. Al igual que con otrosgrupos, se requieren estudios clí-nicos que permitan llegar a con-clusiones sólidas sobre los antin-flamatorios más indicados, susdosis y cuándo administrarlos.

– Terapia hormonal. Algunasevidencias aportadas por lainvestigación sugieren que lapérdida estrogénica puede pre-disponer a la mujer posmeno-páusica a padecer enfermedadde Alzheimer. Se ha descrito quelos estrógenos regulan la acción

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TABLA 13Functional Assessment Stages (FAST)

Estadio Capacidad funcional Grado

1 Sin alteraciones Individuo sano2. Dificultad para encontrar palabras Individuo sano3. Dificultad para Demencia incipientedesarrollar actividad laboral incipiente4. Precisa ayuda Demencia levepara algunas tareas5. Precisa ayuda Demencia moderadapara seleccionar ropa6a. Precisa ayuda Demencia moderadapara vestirse6b. Precisa ayuda para bañarse6c. Precisa ayuda para secarse6d. Incontinencia urinaria6e. Incontinencia fecal7a. Lenguaje con Demencia graveescasas palabras7b. Lenguaje con una sola palabra7c. Incapaz de deambular7d. Incapaz de sentarse7e. Incapaz de sonreír7f. Permanece inconsciente

de neuronas colinérgicas enhipocampo y sistema límbico.Los resultados de diferentesestudios son contradictorios,aunque la tendencia actual es asu utilización con fines preventi-vos, no terapéuticos.

– Terapia etiopatogénica. En laactualidad se están desarrollan-do fármacos dirigidos directa-mente a la placa amiloide, ya seapara evitar su formación, ya paraeliminarla una vez desarrollada.También están en marcha mode-los de vacunas que podrían for-mar parte del arsenal terapéuticoen un tiempo no muy lejano.

Tratamiento de lostrastornos de conductaLos trastornos de conductaconstituyen la más dolorosa rea-lidad a la que se enfrentanpacientes, familiares y profesio-nales sanitarios, y constituyenmás motivos de consulta que lossíntomas iniciales de la demen-cia. Dada la larga evolución deesta enfermedad y el relativa-mente rápido deterioro que pro-duce, el manejo de los síntomasconductuales cobra tanta impor-tancia en el momento actualcomo confiar en el beneficiopotencial del tratamiento de lossíntomas cognitivos. Las con-ductas de agitación y agresivi-dad, tan frecuentes, se observansobre todo en fases evolutivasmoderadas y se hacen menosevidentes en fases más avanza-das de la enfermedad. Las tera-pias de intervención no farmaco-lógica son coadyuvantes total-mente necesarios para el manejode esas situaciones.

Para el tratamiento de los deli-rios, la agitación y los trastornosdel ritmo vigilia-sueño, se hanutilizado tradicionalmente fárma-cos clásicos como haloperidol otioridacina; sin embargo, existenpocos estudios comparativosdoble ciego sobre ellos en labibliografía. A su dudosa eficaciase añaden los importantes efec-tos secundarios, que se expre-san en síntomas extrapiramidaleshasta en el 20% de los pacien-tes. En la actualidad se comienzaa disponer de nuevos fármacos,

denominados neurolépticos atípi-cos, tipo risperidona, clozapina,olanzapina, ziprasidona, etc., quepresentan un aceptable perfil deseguridad en el manejo de lostrastornos psicológicos y con-ductuales. La utilización de fár-macos no neurolépticos comotrazodona, buspirona, carbama-cepina, valproato, propranolol,benzodiacepinas e inhibidores dela recaptacion de la serotoninapueden ser indicados en pacien-tes concretos.

Podemos concluir que los neu-rolépticos atípicos tipo risperido-na u olanzapina deben ser consi-derados de primera elección enel tratamiento de los trastornospsicológicos y conductuales de

los pacientes con demencia. Serecomienda utilizar la dosis míni-ma eficaz y tener siempre encuenta la posibilidad de suspen-der el fármaco cuando se hallacontrolado la sintomalogía queocasionó su prescripción.

Tratamiento no farmacológicoEl tratamiento no farmacológico–o «terapias blandas»– es el con-junto de estrategias terapéuticas,con fines rehabilitadores, de lascapacidades cognitivas y modifi-cación de la conducta, dirigidasa los aspectos biopsicosocialesde las personas con enfermedadde Alzheimer o demencias afi-

nes. Los tipos o modelos deintervención y su aplicación vana estar influidos por varios facto-res, entre los que destaca el pro-fesional responsable de la inter-vención. Partiendo de una posi-ción aséptica elaboramos unaclasificación basada en los dosaspectos que comparten la natu-raleza de la intervención: la glo-balidad y la selectividad.

1. Intervenciones basadas enla globalidad: psicomotricidad-cinestesia, actividades ocupacio-nes, mantenimiento de las activi-dades de la vida diaria, terapiasde orientación a la realidad yterapias artísticas, entre otras.

2. Intervenciones basadas enla selectividad: estimulación cog-nitiva-entrenamiento, reminiscen-cia, validación, modificación de laconducta...

Se han descrito consecuen-cias emocionales adversas acorto plazo con los tratamientosno farmacológicos, sobre todocon los de orientación cognitiva:aparición de frustración, reaccio-nes catastróficas, agitación ydepresión. Los programas detratamiento deben ajustarse a lascapacidades cognitivas y a latolerancia que presente cadapaciente.

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Las caídas representan uno delos problemas más importan-

tes de la patología geriátrica.Constituyen, tal vez, el prototipomás característico de los llama-dos síndromes geriátricos. Es,también, un reto para todo aquelprofesional que atiende pacien-tes de edad avanzada.

Aproximadamente un tercio delas personas mayores que vivenen la comunidad se caen cadaaño y cerca de la mitad de ellasse caen más de una vez1. Estascifras aumentan con la edad y,en general, en los ancianos frági-les y en aquellos que viven fueradel entorno familiar2,3.

Las caídas, especialmente sise repiten, deben considerarseindicadoras de una situación defragilidad o tendencia a la disca-pacidad; son tanto el resultadocomo la causa de patologíasdiversas y pueden incluso supo-ner causa directa de muerte parael individuo o bien a través desus complicaciones mórbidas4.

Los objetivos de esta revisiónson tres: conocer las estrategiasgenerales de prevención de lascaídas, valorar los resultados delos principales ensayos que ana-lizan las intervenciones parareducir la incidencia de caídas enlos ancianos y destacar el papelactual de la intervención multidi-mensional en la prevención y tra-tamiento de las caídas.

Estrategias generalesde prevenciónLa meta global de todas lasestrategias de prevención de lascaídas debe ser reducir al míni-mo su riesgo sin comprometer lamovilidad y la independencia fun-cional del anciano. Y cuandoesto no sea posible, evitar la gra-vedad de sus consecuencias. Laactividad preventiva incluye inter-

venciones primarias, secundariasy terciarias (tabla 1)5.

Prevención primariaLa prevención primaria abarcalas medidas que tienen como finevitar que las caídas se produz-can. Son aplicables a toda la

población anciana. En este nivelse incluyen las siguientes inter-venciones:

• Campañas de educaciónpara la salud y promoción dehábitos saludables

El medio comunitario es ellugar idóneo para campañas deeducación para la salud. El médi-co de atención primaria desem-peña un papel fundamental en laprevención de la entidad queestamos tratando.

Una medida para prevenir lascaídas consiste en mantener unbuen estado físico global. Paraello es importante realizar unaactividad física regular, consumiruna dieta equilibrada y variada, yevitar hábitos tóxicos y la auto-medicación.

El ejercicio físico se asocia auna mejora de la capacidad car-diaca, al mantenimiento de la fuer-za muscular y a la reducción delas pérdidas de hueso que tiendena ocurrir progresivamente con laedad. Los programas de ejerciciodiseñados para prevenir caídas

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Evitemos las caídas� M. Lázaro del Nogal

Coordinadora del Grupo de Caídas de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.Servicio de Geriatría. Hospital Clínico «San Carlos». Madrid

TABLA 1Estrategias generales de prevención de caídas

Nivel Medidas preventivas

Primario 1. Educación para la salud y promoción de hábitos saludables2. Medidas ambientales3. Detección precoz de factores de riesgo

Secundario 1. Identificación de factores de riesgo2. Evaluación del anciano con caídas3. Intervenciones médicas, rehabilitadoras, ambientales y psicosociales

Terciario 1. Tratamiento de las complicaciones2. Rehabilitación de la marcha3. Psicoterapia (tratamiento del síndrome poscaída)

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han demostrado –en estudios ale-atorizados– disminuir el riesgo decaídas6. Los ejercicios que mejo-ran el equilibrio y la coordinaciónson los más beneficiosos.

En los ancianos se recomien-da una dieta sin excesiva canti-dad de proteínas y un consumorelativamente bajo de grasa ycolesterol. Se deben evitar hábi-tos tóxicos. Las caídas secunda-rias al uso de alcohol puedenresultar de una ingestión aguda ode los efectos crónicos del eta-nol sobre órganos o sistemasque intervienen directa o indirec-tamente en el equilibrio y la mar-cha. También hay que evitar laautomedicación en la poblaciónanciana.

• Medidas de seguridad delentorno

Debe prestarse especial aten-ción a las medidas de seguridaddel domicilio del paciente.

Se estima que existe algúnfactor ambiental responsable enun 22% de las caídas.

Existen manuales (autocues-tionario) que permiten comprobarla seguridad de los hogares delos ancianos.

• Detección precoz de facto-res de riesgo

Las medidas destinadas a ladetección temprana de ciertasenfermedades, que hacen alanciano más susceptible a lascaídas, pertenecen a la preven-ción primaria.

Prevención secundariaLa prevención secundaria requie-re una aproximación diagnósticacentrada en la identificación yreducción de los factores deriesgo de nuevas caídas.

• Identificación de los factoresde riesgo

Los factores responsables deuna caída pueden ser extrínse-cos (derivados de la actividad oel entorno) o intrínsecos (relacio-nados con el propio paciente)7.El riesgo de caerse aumentalinealmente de acuerdo con elnúmero de factores de riesgoque presenta el individuo, y lacaída puede ser resultado delefecto acumulado de múltiplesincapacidades.

Podremos actuar sobre losfactores de riesgo si somoscapaces de identificarlos.

Numerosos estudios aleatori-zados apoyan el desarrollo desistemas de detección de enfer-mos que previamente hayansufrido caídas. La valoración delos factores de riesgo que handado lugar a la caídas y el abor-daje de aquéllos ha demostradoser una forma eficaz de prevenirnuevas caídas8.

• Evaluación del anciano concaídas (figura 1)

En la práctica clínica tienemucho interés la valoración cuida-dosa del anciano que ha sufridouna caída. Mediante la evaluacióncompleta se conseguirá distinguirun mayor número de factores deriesgo para poder actuar de mane-ra individualizada sobre cada unode ellos. La evaluación del riesgode caídas en el anciano debeincluir los siguientes aspectos:

a) Anamnesis rigurosa (cir-cunstancias y consecuencias delas caídas).

b) Valoración geriátricaexhaustiva (biomédica, funcional,mental, social).

c) Exploración física general(cardiovascular, neurológica,aparato locomotor).

d) Exploración de los órganosde los sentidos.

e) Exploración del equilibrio yla marcha (test de Romberg,evaluación cronometrada de laestación unipodal, prueba dealcance funcional, tests de Tinettiy timed get up and go).

f) Evaluación del entorno.g) Exámenes complementa-

rios, si fueran precisos9.Cualquiera de estas pruebas

son accesibles para su realiza-ción en una consulta de atenciónprimaria, y de gran utilidad paradetectar ancianos con riesgo depadecer caídas de repetición.

• Relación entre niveles asis-tenciales. Objetivos de las únida-des de caídas

Tras la valoración completa delanciano que presenta caídas derepetición debemos ser capacesde saber ubicar al paciente en elnivel asistencial geriátrico másadecuado: consultas externas,hospital de día, unidad de mediaestancia, unidad de agudos, resi-dencia temporal. La ubicación

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Valoración del anciano con caídas

Anamnesis• Número de caídas• Lugar de la última caída• Actividad• Síntomas• Consecuencias

Valoración geriátrica integral• Evaluación biomédica• Evaluación funcional• Evaluación mental• Evaluación social• Asociación desíndromes geriátricos

Exploración física• Cardiovascular• Neurológica• Aparato locomotor

Exploración de losórganos de los sentidos• S. visual• S. auditivo

Exploracióndel equilibrioy la marcha

Evaluacióndel entorno

Recomendaciones

Exploraciones complementarias

� Fig. 1

dependerá de la clínica y la situa-ción funcional del paciente.

Los objetivos de las unidadesde caídas son:

a) Identificar el mayor númerode factores de riesgo extrínsecose intrínsecos mediante la realiza-ción de un protocolo exhaustivo.

b) Tratar las patologías quefavorezcan las caídas.

c) Valorar las consecuencias acorto y largo plazo.

d) Ubicar al anciano que secae en el nivel asistencial geriátri-co más adecuado.

e) Prevenir nuevas caídas.La formación de unidades de

caídas como equipos multidisci-plinarios destinados de formaespecífica a la valoración delanciano con caídas de repeticiónserá importante para interveniren los casos de diagnóstico difícilo en los que, tras instaurar medi-das preventivas, no se consiguedisminuir las caídas.

Prevención terciariaLa finalidad de este nivel de pre-vención es disminuir la presenciade incapacidades debidas a lasconsecuencias físicas y psicoló-gicas de las caídas en los ancia-nos. Tras una caída se debeenseñar al anciano a levantarse,rehabilitar la estabilidad, reeducarla marcha, rehabilitar los trastor-nos del equilibrio y tratar el sín-drome poscaída.

El hospital de día geriátrico esel nivel asistencial más adecuadopara conseguir esta meta. Larealización de talleres específicospara pacientes con caídas derepetición es la clave para unaprevención eficaz. Si el enfermoprecisa hospitalización, la unidadde media estancia es el lugarmás idóneo para conseguir larehabilitación del paciente concaídas de repetición. La relaciónde la unidad de caídas con losdistintos niveles asistenciales esla clave para conseguir una pre-vención adecuada.

Intervenciones para reducirla incidencia de caídasLas sociedades Americana y Bri-tánica de Geriatría, junto con laAcademia Americana de Cirugía

Ortopédica, han publicadorecientemente una guía para laprevención de caídas en perso-nas mayores10. En general, lasguías de práctica clínica se basanen el mayor o menor grado deevidencia científica existente enel momento de su publicación.Los criterios de asignación deniveles de evidencia científica seexponen en la tabla 2.

Las estrategias de prevenciónse clasificaron como interven-ciones multifactoriales (en lacomunidad, residencias y hospi-tales) o como actuaciones sim-ples y como pautas generales oindividualizadas. Se valoraronlos resultados de los principalesestudios realizados en estaárea.

Intervenciones multifactoriales• En la comunidad

Hay 11 ensayos controladosaleatorizados sobre la eficacia deprogramas diseñados en lacomunidad para reducir la inci-dencia de caídas11-21.

Las intervenciones multifacto-riales incluyen:

a) Consejos sobre el uso ydosis de fármacos (nivel I): lareducción del número y dosis defármacos prescritos está asocia-da con beneficios en tres de losestudios que incluían esta inter-vención11,12,18.

b) Programas de ejercicios(nivel I). Se asocian a beneficiosen tres de los estudios queincluían esta intervención11,16,18.

c) Examen selectivo de salud(cribado) e intervención específi-ca (nivel I). La intervención car-diovascular y visual fue beneficio-sa en un solo estudio12. La deri-vación a un especialista paravaloración médica fue eficaz endos12,21 de tres estudios20. El tra-tamiento específico de la hipo-tensión postural fue beneficiosoen dos estudios12,19.

d) Modificaciones ambientales(nivel I): fueron eficaces en unestudio18.

e) Educación sanitaria: losresultados con esta intervenciónno demostraron una reducciónestadísticamente significativa delnúmero de personas que sufríancaídas13.

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TABLA 2Criterios de asignación de niveles de evidenciacientífica y grado de recomendación

Nivel Criterios1 Evidencia clara en al menos un estudio aleatorizado

controlado o en un metanálisis de estudios aleatorizados comparativos

2 Evidencia en un estudio controlado no aleatorizado con buen diseño o evidencia en un estudio de cohorte, preferiblemente multicéntrico

3 Evidencia obtenida de comparaciones temporales o de diferentes lugares con o sin la intervención

4 Opiniones de expertos reconocidos basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités expertos

Grado Grado de recomendaciónA Existe un alto grado de evidencia que apoya esta

recomendaciónB Existe evidencia para apoyar esta recomendaciónC No existe evidencia para hacer esta

recomendación, aunque podría recomendarse en ciertas circunstancias

D Existe poca evidencia que apoye esta recomendación

• En residenciasEn el estudio de Ray22 se

demuestra la reducción de caí-das con una intervención multi-factorial.

• En hospitalesLas estrategias de análisis de

los dos ensayos de pocos casospara prevenir caídas en lospacientes de un hospital nodemostraron beneficio alguno.Tideiksaar –que evaluaba la utili-dad de las alarmas en lascamas– presentó sólo el númerototal de caídas en los grupos decontrol y tratado, e informó deque no había diferencia significa-tiva en el número de caídas de lacama entre los grupos8.

Quienes reciben atenciónsanitaria, así como los que labrindan y consideran programasde prevención de caídas, debe-rían considerar un examenselectivo de salud (cribado) delas personas ancianas con ries-go, seguido de intervencionesorientadas a los factores de ries-go, tanto intrínsecos comoambientales, de los pacientesindividuales. No hay evidenciasuficiente sobre la eficacia de lasintervenciones aisladas –ejerciciosolo o educación sanitaria– paraprevenir las caídas8.

Intervenciones aisladas• Ejercicio (grado de recomenda-ción B)

Diversos estudios han compa-rado una intervención de ejerci-cios aislada con ausencia deintervención o tratamiento habi-tual23-26. La realización de ejerci-cio físico como medida única nose ha mostrado eficaz para dis-minuir el número de caídas.Tampoco la realización de ejerci-cio físico asociado a clases deeducación ha demostrado unadisminución en su incidencia8.• Modificación del entorno (gradode recomendación B)

En un subgrupo de pacientes,un programa de modificación delentorno tras el alta hospitalariafue eficaz para reducir el númerode caídas27. La modificación delambiente sin otra intervención nofue beneficiosa en otrosestudios28-30.

• Revisión del consumo de fármacos (grado de recomenda-ción C)

En todos los niveles asisten-ciales hay una fuerte asociaciónentre uso de psicotropos y caí-das. Aunque no hay estudiosaleatorizados comparativos querealicen esta intervención deforma aislada, la reducción de lamedicación en los estudios multi-factoriales se relacionaba conuna reducción importante en elnúmero de caídas, tanto en lacomunidad como en las residen-cias11,12,18,21,22.

• Programas de educación sa-nitaria (grado de recomendación B)

Reinsch evaluó la eficacia de lasclases para enseñanza de ejerci-

cios, relajación y temas de salud yseguridad, en relación con la pre-vención de caídas, y de las clasessin el componente de ejercicio.Los resultados con cualquiera deestas intervenciones no demos-traron una reducción estadística-mente significativa del número depersonas que sufrían caídas8.

• Otras intervencionesa) Tratamiento de sustitución

hormonal. En mujeres posmeno-páusicas sin deficiencia de cal-cio, Armstrong no halló evidenciade efecto protector alguno deltratamiento de reemplazo hor-monal para prevenir al menosuna caída (OR 1,99; IC del 95%;0,91 a 4,33)8.

b) Intervenciones a nivel car-diovascular, visual y de los pies,por la influencia de estos facto-res en la incidencia de caídas10.

IntervenciónmultidimensionalLa intervención multidimensionales la clave para prevenir y tratarde forma eficaz al anciano concaídas.

Es necesario recurrir a unacombinación de actuacionesmédicas, rehabilitadoras, psico-sociales y sobre el entornoambiental para realizar una pre-vención eficaz de las caídas31.Se deben evitar nuevas caídas ytratar sus consecuencias (médi-cas, funcionales, sociales, psico-lógicas).

Tratamiento médico-quirúrgicoUna vez identificados los factoresde riesgo, hay que actuar sobreellos. Diversas actuaciones médi-cas pueden reducir el riesgo.Por ejemplo, el tratamientocorrecto de la osteoporosis va aimpedir la fractura ósea una vezproducido el trauma. En lamisma línea, determinadas enfer-medades (cataratas) requierenintervención quirúrgica. La inter-vención médica aislada puedeser suficiente cuando las caídasse deben a problemas médicosagudos.

La caída puede ser la primeramanifestación de una patologíaaguda de cualquier tipo quenecesita ser tratada: infecciones,descompensaciones metabóli-cas, accidentes cerebrovascula-res... Iniciar su tratamiento oremitirlas a un centro hospitalariode agudos en caso necesario esel primer paso para prevenir lareaparición de las caídas32.

El control de las enfermedadescrónicas debe realizarse paraprevenir reagudizaciones (insufi-ciencia cardiaca, enfermedadpulmonar obstructiva crónica,secuelas a medio y largo plazocomo diabetes mellitus e hiper-tensión arterial), detectar progre-sión clínica que requiera mayorprofundización, ajustes de trata-miento farmacológico o adapta-ciones técnicas.

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Se debe valorar inmediata-mente las consecuencias trasuna caída: fracturas, contusio-nes, traumatismo craneoencefáli-co, etc. El tratamiento dependeráde las características de laslesiones en cada caso concreto.

Tratamiento rehabilitadorEl deterioro en la capacidad fun-cional y la menor autonomía pararealizar las actividades básicasde la vida diaria se ha asociado aun mayor riesgo de caer33,34.

En un estudio reciente publi-cado por Rubenstein se observala eficacia de ejercicios de fuerza,resistencia y equilibrio desarrolla-dos durante 90 minutos tresveces por semana para mejorarla funcionalidad, actividad físicallevada a cabo por el anciano y elnúmero de caídas ajustado algrado de actividad35.

Los pacientes que sufren caí-das de repetición se puedenbeneficiar de un programa deejercicios para mejorar el equili-brio y la marcha11,16,18. Si la con-secuencia de una caída ha sidouna fractura, se debe realizar unprograma rehabilitador individua-lizado teniendo en cuenta laedad, situación funcional previa ala fractura, enfermedades asocia-das, motivación del paciente,situación sociofamiliar y repercu-siones psíquicas.

Intervenciones psicosocialesSe debe evitar la sobreprotec-ción de familiares. Por el con-trario, hay que estimular elmantenimiento de las activida-des básicas e instrumentales dela vida diaria, así como detectarlas posibles necesidades desoporte social. La adecuación yseguridad ambiental son facto-res importantes para determinarsi un paciente puede seguirviviendo en su hogar, así comopara establecer los serviciossociales que le puedan sernecesarios.

El síndrome poscaída debetratarse adecuadamente. Ade-más de las técnicas de psicote-rapia, en ocasiones es necesa-rio tratamiento con ansiolíticos,antidepresivos o ambos.

Intervenciones sobre el entornoSe deben comprobar en el hogarlos factores de riesgo y orientara los pacientes y cuidadoressobre las modificaciones quedeben realizarse en el domicilio.La intervención de un terapeutaocupacional en el domicilio esfundamental para la prevenciónde las caídas en el entorno delanciano36,37. A ser posible, loscambios ambientales deben serindividualizados para cada ancia-no que cae, dado que la situa-ción funcional puede convertir enpeligrosas situaciones que enotros casos no lo son.

En ocasiones, las intervencio-nes que hay que hacer en eldomicilio son complejas. Requie-ren la eliminación de barrerasarquitectónicas o la instauraciónde ayudas técnicas que hacennecesario el asesoramiento porparte del terapeuta ocupacionalpara adaptarlas a las incapacida-des del anciano.

Sirva todo lo anterior paraconcluir que nos hallamos anteun síndrome geriátrico de eleva-da morbimortalidad que, en grannúmero de ocasiones, puede serevitado o, al menos, paliarse susconsecuencias. Es necesario queel profesional sanitario responsa-ble de su atención sea especial-mente sensible al problema y seacapaz, en primer lugar, de detec-tarlo precozmente, pero tambiénde conocer sus factores de ries-go, aplicar las adecuadas medi-das preventivas, y en su casoterapéuticas, para evitar o mini-mizar los efectos de las caídas.

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Entre los problemas de saludque afectan a la población

mayor (por encima de 65 años)destacan, por su elevada preva-lencia, peculiaridades e impactonegativo, los llamados «síndro-mes geriátricos» o «gigantes dela geriatría», que van a requerirun abordaje algo diferente tantodesde el punto de vista diagnós-tico como terapéutico1.

La incontinencia, tanto urinariacomo fecal, se encuentra incluidaen el capítulo de los síndromesgeriátricos y todavía sigue siendoun problema de salud infradiag-nosticado e infratratado por dife-rentes circunstancias, unasdependientes de los pacientes(falta de educación sanitaria de lapoblación general, asunción deque se trata de un problema irre-soluble, aceptación de que es unproceso «involutivo» que aparececon el envejecimiento) y otrasrelacionadas con los profesiona-les sanitarios (insuficiente forma-ción específica, escasa sensibili-dad hacia esta patología, ausen-cia de profesional específico,falta de información sobre lasguías clínicas de manejo, escasoconocimiento de los diferentestratamientos actuales, etc.)2-6.

Desde hace más de tresdécadas, la International Conti-nence Society (ICS) se vieneocupando de dar a conocer esteproblema de salud, de desarro-llar las principales líneas deinvestigación y de aglutinar amás de 1.000 profesionales dediferentes disciplinas y países,para sistematizar y mejorar laatención de los pacientes conincontinencia.

No obstante, la incontinenciano está aceptada todavía por laOrganización Mundial de la Saludcomo una enfermedad y sigue

siendo considerada, como pro-pone la propia ICS, una condi-ción, un síntoma o un signo.

Puntos de partidaLa continencia urinaria es unafunción básica que en el ancianosano se debe mantener indepen-dientemente de su edad, por lo

que deberíamos pensar más enla continencia y no en la inconti-nencia urinaria3,5-7. La pérdida dela continencia debe ser interpre-tada como el síntoma de unadisfunción del tracto urinario infe-rior o de algún otro sistema queparticipe en el mantenimiento dela continencia urinaria3.

Es importante destacar queen el anciano se precisan variosrequisitos para mantener la con-tinencia urinaria: adecuadoalmacenamiento y vaciamientodel tracto urinario inferior, moti-vación para ser continente,capacidad cognitiva suficientepara percibir el deseo miccional,movilidad y destreza adecuadas

para alcanzar el retrete e inexis-tencia de barreras ambientales uobstáculos que limiten el accesoal retrete3,4,6.

La pérdida de esta funciónbásica conlleva un elevadoimpacto negativo e incluye cadavez más aspectos relacionadoscon la calidad de vida, tanto enla valoración del paciente comoen la respuesta al tratamiento8,9.Pese a este deterioro de la cali-dad de vida, sigue siendo unproblema oculto, con un escasoíndice de consulta y una tasabaja de tratamiento5.

Finalmente, este problema desalud puede parecer un síndro-me muy complejo y difícilmenteresoluble, pero cuando se valoraadecuadamente al pacientemayor con incontinencia, resultafácil aproximarse al mecanismoetiopatogénico y ofrecer unaserie de alternativas terapéu-ticas10,11.

Influencia delenvejecimiento sobre lacontinencia urinariaEl envejecimiento fisiológicogenera una serie de alteracionesen distintas estructuras del orga-nismo (tracto urinario inferior,próstata, vagina, suelo pélvico,sistema nervioso) que hacen delanciano un individuo con elevadavulnerabilidad para sufrir inconti-nencia. No puede aceptarse queel envejecimiento fisiológico porsí mismo lleve asociada la pérdi-da de la continencia urinaria3.

Está demostrado que la con-tractilidad del músculo detrusor,la capacidad vesical y la habili-dad para diferir la micción dismi-nuyen con el paso de los años,incrementándose el residuo vesi-cal posmiccional. En el caso delas mujeres, la máxima presión

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La incontinencia del mayor: un reto médico y social

� C. Verdejo BravoServicio de Geriatría. Hospital Clínico «San Carlos». Universidad Complutense. Madrid

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de cierre uretral y la longitud fun-cional de la uretra disminuyen,modificándose la resistencia delsuelo pélvico, que se vuelve másdébil. En el caso de los hombres,el aumento del tamaño de lapróstata puede influir sobre ladinámica miccional. Además deestas condiciones, los ancianostienden a excretar más orina porla noche de una formafisiológica4,12,13.

Por todo ello, el anciano va aser bastante vulnerable para sufriruna serie de procesos patológi-cos como la incontinencia, lasinfecciones, la obstrucción altracto de salida y la retención deorina.

No obstante, para justificar laelevada prevalencia que la incon-tinencia tiene en los ancianoshay que responsabilizar a la pluri-patología (procesos neurológi-cos, patología urológica y osteo-articular), al deterioro funcional(inmovilidad, demencia o ambas)y a la polifarmacia, representadaespecialmente por diuréticos ypsicofármacos (neurolépticos,benzodiacepinas)4,14.

Factores de riesgoAunque cada vez existe unamayor concienciación acerca delos principales factores de ries-go para la incontinencia en elanciano, son muy escasos losestudios de intervención conmedidas de prevención primariao secundaria. En los estudiosdescriptivos, los factores deriesgo más frecuentemente des-critos son la edad avanzada y elgénero femenino, deterioro cog-nitivo, inmovilidad, deterioro fun-cional, estreñimiento, tos cróni-ca, diabetes mellitus, enferme-dad cerebrovascular, algunosfármacos (sedantes, diuréticos),cirugía previa genitourinaria einfecciones urinarias15,16. Detodos ellos, mediante el análisismultivariante se identifican comoprincipales factores de riesgo lainmovilidad, patología crónicadegenerativa, deterioro cogniti-vo, enfermedad cerebrovascu-lar, enfermedad de Parkinson,diabetes mellitus, deterioro fun-cional, utilización de diuréticos,

impactación fecal, escasa inges-tión de líquidos y las barrerasambientales15.

¿Qué entendemos porincontinencia urinaria?Desde un punto de vista pura-mente conceptual, cualquier pér-dida involuntaria de orina deberíaconsiderarse incontinencia. Noobstante, existen diferentesaspectos que pueden caracteri-zarla, como la frecuencia de losescapes (número de ellos), gra-vedad o intensidad (volumen delas pérdidas), duración (tiempocon incontinencia) e impacto(repercusiones). Todas estas cir-cunstancias aconsejan consen-suar y unificar esta serie deaspectos dentro del concepto deincontinencia urinaria. La tenden-cia actual es seguir el criteriopropuesto por la ICS desde1979, especialmente para eldiseño de estudios epidemiológi-cos y en orden a evitar erroresmetodológicos. Esta Sociedaddefine la incontinencia urinariacomo «la pérdida involuntaria deorina que condiciona un proble-ma higiénico y/o social y que sepuede demostrar de forma obje-tiva»17,18.

PrevalenciaNo resulta fácil conocer los datosde prevalencia de la incontinen-cia de forma exacta, por las limi-taciones de los estudios epide-miológicos al respecto, máximeen la población anciana. No obs-tante, un análisis de los datosprocedentes de estudios realiza-dos en diferentes países permiteconsiderar que un 10-15% delos individuos mayores de 65años que viven en su domiciliosufre incontinencia, que ésta seincrementa al 30-40% en casode que el anciano precise ingre-so hospitalario y que alcanzacifras muy elevadas (50-60%)cuando los ancianos viven enresidencias4, 6,18,19.

Un estudio realizado enMadrid y coordinado por laEscuela Nacional de Sanidadsobre ancianos que vivían en sudomicilio comunicó una preva-lencia de incontinencia del

15,5% y superior en el grupo deindividuos mayores de 84 años(26,3%)20.

Repercusiones de laincontinencia en el mayorLas repercusiones de este pro-blema de salud pueden sermúltiples y variadas, y nodependen directamente de lagravedad de los escapes sinoque en ellas influyen factoresindividuales y el tipo de inconti-nencia.

Es importante destacar que lasrepercusiones pueden afectar adistintas áreas del paciente3,4,6, 14

física (úlceras cutáneas, infeccio-nes de éstas y de orina, caídas),psicológica (pérdida de autoesti-ma, ansiedad, depresión), social(aislamiento, mayor necesidad deapoyo familiar y de recursossociales, mayor riesgo de ingresoen residencia), económica (eleva-do coste de las complicaciones,de los procedimientos diagnósti-co-terapéuticos, del materialpaliativo). De hecho, actualmenteestá reconocida como una pato-logía que influye decisivamentesobre la calidad de vida delpaciente que la sufre y que con-diciona, además, importantesrepercusiones socioeconómi-cas21,22.

Con intención de conocer lasrepercusiones en diferentesaspectos de la vida y la salud delpaciente con incontinencia sehan diseñado cuestionarios quepermiten medir de forma siste-matizada la influencia que la pér-dida de la continencia tienesobre determinadas actividadeso funciones del paciente; aunquela gran mayoría de ellos fuerondiseñados para mujeres jóvenes,su administración está validadaen otros grupos de pacientes. Enestos cuestionarios se valoranaspectos específicos de la incon-tinencia (frecuencia, gravedad)junto con otros síntomas urina-rios (polaquiuria, disuria) y de quéforma repercute sobre la funciónfísica (movilidad), esfera psicoló-gica (conducta emocional, ansie-dad, comunicación), relacionessociales, calidad de vida, activi-dad sexual, etc.5.

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Clasificación clínicaResulta muy interesante haceruna primera aproximación al ori-gen de la pérdida de la continen-cia mediante el análisis deaspectos puramente clínicos,pues de esta manera podremosdistinguir entre formas agudas ycrónicas de incontinencia3,4,6,14, 23.

Incontinencia transitoria o agudaEsta situación hace referencia alos casos de incontinencia decorta evolución (menos de 4semanas), así como a aquellassituaciones en las que la pérdidade la continencia urinaria se con-sidera funcional, sin que necesa-riamente tenga que existir unaalteración estructural responsa-ble de ella. En estos casos,mediante la historia médica, laexploración física y la analítica sepodrá descubrir un porcentajeconsiderable de procesos res-ponsables de incontinencia, y sutratamiento estará basado en lacorrección de esos factores. Conintención de memorizar estascausas se ha propuesto la utiliza-ción de reglas nemotécnicascomo la DRIP o la DIAPPERS:

Incontinencia establecida o crónicaExiste otro grupo de procesosetiológicos de incontinencia urina-ria en los que ya habría alteracio-nes estructurales, localizadas en

el tracto urinario o fuera de él yque reciben el nombre de causasestablecidas o crónicas. En estoscasos, y de forma habitual, laduración de la incontinencia sueleser superior a 4 semanas, y en lagran mayoría de casos se requie-re la contribución de la urodiná-mica para descubrir el mecanis-mo productor de la incontinencia.Es importante comentar quealgunas causas transitorias deincontinencia urinaria puedencontribuir a una forma estableci-da, y que en el anciano no esinfrecuente la existencia deincontinencias mixtas, en las quese combinan diferentes mecanis-mos etiopatogénicos.

Los mecanismos responsablescon mayor frecuencia de inconti-nencia establecida en el ancianoson los siguientes3,4,6,14,23,24:

a) Hiperactividad vesical. Es eltipo más común de incontinenciaurinaria establecida en el anciano.Sus causas más frecuentes sonla patología neurológica (Parkin-son, ictus, demencia, hidrocefalia,tumores) y vesical (litiasis, neopla-sia, infección) y la obstrucción altracto urinario inferior (hiperplasiaprostática, estenosis uretral).

b) Incontinencia de estrés. Esmás común en las mujeresancianas e infrecuente en loshombres, excepto cuando elesfínter uretral externo ha sidodañado durante la cirugía prostá-tica. Las causas suelen estarrelacionadas con debilidad delsuelo pélvico (multiparidad, hipo-estrogenismo, obesidad) y ciru-gía pélvica previa (ginecológica,resección prostática).

c) Incontinencia de rebosa-miento. Aparece en situacionesde sobredistensión vesical y enella se diferencian dos mecanis-mos etiológicos: la obstruccióndel tracto urinario de salida(hipertrofia prostática, compre-sión extrínseca, estenosis uretral)y la alteración contráctil vesical(lesiones medulares, neuropatíaperiférica, autonómica o ambas,y fármacos).

Conviene mencionar una enti-dad relativamente común en elpaciente geriátrico y especial-mente en enfermos gravemente

incapacitados: la hiperactividaddel detrusor con contractilidadalterada. En ella se asocian con-tracciones involuntarias deldetrusor con un vaciamientovesical ineficiente, condicionandoresiduos vesicales elevados ycomportándose más como unaincontinencia por rebosamientoque como una vejiga hiperactiva.

d) Incontinencia funcional.Existen determinadas situacio-nes, como la demencia, la inca-pacidad física grave, las barrerasarquitectónicas y la falta de cui-dadores, que pueden ser las res-ponsables de la incontinencia.No obstante, este diagnósticodebería aceptarse sólo porexclusión, una vez descartadoslos otros mecanismos etiopato-génicos.

Valoración diagnósticaDebido a que la etiología de laincontinencia en el ancianopuede ser multifactorial, seránecesario efectuar una valoraciónmultidimensional y, en ocasiones,recurrir a la realización de técni-cas complejas para conocer sumecanismo productor. Por ello,se recomienda individualizar elmodelo de valoración diagnósti-ca del anciano incontinente enfunción de las características decada paciente (clínicas, funciona-les, expectativa de vida, etc.), asícomo de la repercusión que laincontinencia provoca en cadacaso4,14,24-26.

De una forma general seaceptan dos niveles de valora-ción diagnóstica: uno considera-do básico (recomendable entodos los ancianos) y otroampliado o especializado (enpacientes seleccionados).

Componentes de la valoraciónbásicaLos elementos que la componenson la historia médica general, lahistoria médica dirigida, la valora-ción funcional básica, la explora-ción física y el estudio analíticobásico.

La historia médica generalcomprende los antecedentespersonales: (historia ginecológica,cirugía pélvica previa; patología

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D: DelirioDrogas y fármacos

R: Retención urinariaRestricción ambiental

I: InfecciónInflamaciónImpactaciónInmovilidad

P: PoliuriaPolifarmacia

D: DelirioI: InfecciónA: Atrófica (vaginitis)P: PolifarmaciaP: PsicológicasE: EndocrinopatíasR: Restricción movilidadS: (Stool) fecal impactación

neurológica y osteoarticular; alte-ración visual) y el consumo defármacos (diuréticos, benzodiace-pinas, hipnóticos, narcóticos, cal-cioantagonistas, anticolinérgicos).

La historia médica dirigidaincluye el tiempo de evolución ymomento de aparición de laincontinencia, tipo clínico de ésta(urgencia, esfuerzo, mixta), fre-cuencia de los escapes, intensi-dad de la incontinencia; presen-tación de los escapes, frecuenciamiccional diurna y nocturna,otros síntomas urinarios, etc.

Para conocer todas estascaracterísticas es muy útil la hojade registro miccional (o diariomiccional), en la que el propiopaciente o un cuidador recoge loque ha ocurrido en las 24-72horas previas con respecto a lasmicciones y los escapes, sumotivo, etc.

A la hora de realizar una valora-ción funcional básica, en todoanciano con incontinencia urinariainteresa conocer cómo seencuentran la movilidad y la fun-ción mental para descubrir condi-ciones que pudieran influir sobrela pérdida de la continencia.

La exploración física deberá irdirigida a descubrir alteracionesanatómicas responsables de lapérdida de la continencia. Siste-máticamente se debe realizar unexamen abdominal (masas abdo-minales, globo vesical), rectal(tono del esfínter anal, ocupaciónde la ampolla rectal por heces omasas, volumen y característicasde la próstata), pélvico (prolap-sos, vaginitis atrófica, realizarmaniobras de provocación delestrés), neurourológico (marcha,focalidad neurológica, sensibili-dad perianal y perineal).

Dentro de la exploración físicahay que destacar la medición delresiduo vesical posmiccional,que ha demostrado ser una téc-nica muy útil para orientar haciadeterminados mecanismos pa-togénicos de la incontinencia uri-naria. La demostración de unresiduo elevado (en el ancianotiene valor patológico por enci-ma de 100 cm3) orienta haciauna incontinencia por rebosa-miento3,4,25,26.

Finalmente, el estudio analíticobásico incluye la realización deun hemograma, una bioquímicahemática (glucosa, iones, calcio,función renal) y un análisis deorina (sedimento y cultivo).

Valoración ampliada o especializadaEn ocasiones, y una vez comple-tada la evaluación básica, pue-den ser necesarias exploracionescomplementarias para llegar aconocer la etiología de la inconti-nencia. Las indicaciones pararemitir al anciano al especialistadeben ser individualizadas, sibien existen recomendacionesgenerales: imposibilidad de pasarel catéter vesical, presencia de

hematuria de origen no aclarado,existencia de alteraciones anató-micas importantes (prolapsos,crecimiento prostático), existen-cia de un residuo vesical patoló-gico (>100 mL)3,4,14,25.

TratamientoEl tratamiento de la incontinenciaurinaria del anciano está basadoen diversas variantes que debenser utilizadas de forma comple-mentaria para obtener los mejo-res resultados. Es fundamentalplantear los objetivos terapéuti-cos de una forma muy realista,tanto al paciente como al equipode trabajo, ya que en determina-das condiciones patológicas

(demencia grave, inmovilidad,enfermedades neurológicas enfases avanzadas, mala situaciónclínica) no será fácil obtenerresultados espectaculares y qui-zás haya que perseguir más ladisminución de la gravedad de laincontinencia que la recuperaciónde la continencia. Por ello, esimprescindible la individualizacióndel esquema terapéutico, adap-tándolo a las características decada paciente4,14,27-29.

Las alternativas terapéuticaspermiten varios niveles de inter-vención: desde aspectos muygenerales e inespecíficos hastamuy sofisticados (estimulacióneléctrica, neuromodulación,esfínter artificial...). Actualmente,

las medidas conservadoras–entre ellas las técnicas de reha-bilitación– deben ser considera-das de primera línea.

Medidas generales (en todos los pacientes)30

– Higiénico-dietéticas: tipo de ropaque se va a utilizar, con sistemasde abertura y cierre sencillos;reducir el consumo de sustanciasexcitantes, modificar el patrón deingestión líquida, y reducción deésta por las tardes-noches.

– Reducción o cambio de losfármacos potencialmente impli-cados en la aparición de inconti-nencia (diuréticos, psicofárma-cos, alfabloqueadores).

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– Modificación del hábitat, dis-minuyendo las barreras arquitec-tónicas, utilización de sustitutivosdel retrete...

Técnicas de modificación de conductaPersiguen el restablecimiento deun patrón normal de vaciamientovesical y se consideran altamen-te eficaces en el manejo de laincontinencia. Se diferencian dosgrupos de técnicas, bien efec-tuadas por el propio paciente(ejercicios del suelo pélvico,reentrenamiento vesical, biofeed-back) o por el cuidador (entrena-miento miccional, micciones pro-gramadas)30-33.

– Ejercicios del suelo pélvico(Kegel). Consisten en la realiza-ción de contracciones repetidasde los músculos del suelo pélvi-co (25-30 por tanda) en unacadencia de tres o cuatro sesio-nes diarias. Son muy útiles en laincontinencia de esfuerzo y, enmenor medida, en la incontinen-cia de urgencia.

– Entrenamiento vesical. Conél se pretende restablecer elhábito miccional mediante unesquema variable de vaciamientovesical. Para ello, basándonos enla hoja de registro miccional decada paciente, indicaremos laperiodicidad de las miccionesvoluntarias. De forma progresivase va prolongando la periodici-dad de las micciones voluntariashasta conseguir una frecuenciamiccional diurna de cada 2-3horas. Por las noches puede sersuficiente con que orinen una odos veces. Esta técnica sueleutilizarse en la incontinencia deurgencia y en las incontinenciasagudas (tras sondaje vesical, fár-macos, etc.).

– Entrenamiento del hábitomiccional. En pacientes incapaci-tados es posible reducir el núme-ro de escapes mediante la ins-tauración de un esquema varia-ble de vaciamiento vesical, incre-mentándose progresivamente laperiodicidad hasta conseguir una frecuencia miccional decada 3 horas.

– Micciones programadas. Eneste caso, el esquema de vacia-

miento vesical es fijo, intentandocondicionar las micciones volun-tarias a través de la estimulaciónperiódica y las técnicas derefuerzo positivo. Habitualmentese establece una frecuencia mic-cional de cada 2 horas.

Causas transitoriasCada causa transitoria tendrá sutratamiento específico (antibióti-cos, estrógenos, corrección de lasalteraciones metabólicas, rehabili-tación física, etc.). Tras su cumpli-miento debe valorarse la recupe-ración o no de la continencia, lamodificación de la gravedad delos escapes o ambas cosas.

Hiperactividad vesicalEn este tipo de incontinencia esdonde los fármacos han demos-trado una mayor eficacia. Actual-mente se acepta que esta tera-pia consigue resultados másfavorables si se combina con laterapia conductual o la rehabilita-ción34-37

.– Fármacos. Los que mayor

eficacia clínica han demostradoson tolterodina (antimuscarínicoselectivo de los receptores vesi-cales) y oxibutinina (acción mixta:anticolinérgica y relajante muscu-lar), con menor porcentaje deefectos secundarios atribuible alprimero38-40

.– Otras opciones. En casos de

fracaso farmacológico, y deforma individualizada, pueden serútiles modalidades terapéuticascomo la neuromodulación, laestimulación eléctrica y lasampliaciones vesicales.

Incontinencia de estrés– Conos vaginales. A través deun sistema de conos vaginalesse pretende reforzar de formaprogresiva la musculatura pélvi-ca, además de efectuar un feed-back ante el deslizamiento delcono en el interior de la vagina.Su mecanismo de acción essimilar a los ejercicios del suelopélvico, aunque puede facilitar elcumplimiento de esta técnica.

– Cirugía. Está considerada deelección en la mujer y proporcio-na buenos resultados. El esfínterurinario artificial puede proponer-

se en pacientes con buena situa-ción clínica y funcional, quesufren incontinencia de esfuerzograve, en los que han fracasadolos otros tipos de tratamientos yen los muy afectados por suincontinencia41,42.

– Inyección periuretral de sus-tancias expansoras. En mujerescon deficiencia esfinteriana intrín-seca la inyección periuretral decolágeno o teflón puede serusada con facilidad, escasa mor-bilidad y buenos resultados, aun-que es necesario repetirla des-pués de unos pocos meses41,42.

– Fármacos. Como alternativa alas técnicas quirúrgicas se han uti-lizado fenilpropanolamina (agonistaalfadrenérgico) e imipramina, solaso asociadas con estrógenos37.

Incontinencia por rebosamiento– Obstrucción al tracto urinariode salida. En el caso de los hom-bres, los alfabloqueadores pue-den ser útiles al disminuir el com-ponente dinámico de la obstruc-ción, ya que reducen el tono dela musculatura lisa prostática.Cuando exista indicación quirúr-gica y ésta sea posible, se debe-rá plantear una corrección quirúr-gica de la obstrucción (hiperpla-sia prostática, estenosis uretral,prolapso uterino) para ofrecer lasolución a la incontinencia34,37,41

.– Alteración contráctil. La téc-

nica de elección es el cateteris-mo vesical intermitente. Hay querecurrir al cateterismo permanen-te cuando la situación funcionaldel paciente o la falta de apoyofamiliar o social impidan la reali-zación de esta técnica41,43.

Tratamiento de la incontinenciafuncionalSe debe intentar mejorar las con-diciones físicas, mentales oambas del anciano, así comotratar de reforzar a los cuidado-res para establecer un programade micciones programadas (cada2 horas). De forma complemen-taria, se puede utilizar alguna delas medidas paliativas43.

Medidas paliativasEn pacientes con deterioro fun-cional o una incontinencia grave

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se pueden utilizar de forma adi-cional una serie de medidas quepueden ofrecer alivio o bienestaral anciano, sin perseguir la recu-peración de la continencia. Lasmás comunes son los absorben-tes, los colectores (en pacientessin obstrucción al tracto de sali-da), las pinzas peneanas (enhombres con incontinencia deestrés), los tapones vaginales,etc.43-45.

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La edad avanzada es unáni-memente considerada un

esencial factor de riesgo parauna larga lista de enfermedades.Entre ellas destacan las alteracio-nes de los sentidos (con lascataratas y la hipoacusia en van-guardia), reumatismos degenera-tivos, hipertrofia de próstata,enfermedad de Alzheimer y unlargo etcétera en el que seencuentran los tradicionales fac-tores de riesgo cardiovascular y,entre ellos, en posiciones aventa-jadas, la hipertensión arterial(HTA), como puede observarseen la tabla 1.

Aunque en puros términosepidemiológicos el considerar laedad como factor de riesgo esun hecho incuestionable, siem-pre queda un resquicio para lalógica, desde una óptica filosófi-ca, que se resiste a admitir queun proceso como el envejeci-miento fisiológico, es decir, enausencia de enfermedad, puedatener ribetes patológicos al serconsiderado factor de riesgo.

El hecho real es que la granmayoría de las enfermedadesque padece la especie humanaalcanza su máxima prevalenciaen las edades más avanzadas yque éste es, en concreto, el casode la HTA, que presenta, ade-más, especiales y específicascaracterísticas en este grupoetario.

Edad y niveles de presiónarterialLa elevación de las cifras depresión arteria (PA) es unaconstante con el paso de losaños. Sin embargo, en la figura1 pueden observarse algunosdatos que necesitan ser matiza-dos ante la rotundidad de talafirmación.

La elevación de las cifras dePA en función de la edad es muyevidente en los países con mayordesarrollo, pero existen identifi-cadas comunidades de formasde vida muy primitivas en las que

no se produce este hecho. Ellopermite, cuando menos, tenerciertas dudas del carácter fisioló-gico del incremento de los nive-les de PA en los diferentes tra-mos de edad. Pese a ello, los

Edad e hipertensión. ¿Una unión inevitable?

� F. Guillén LleraServicio de Geriatría. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

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TABLA 1Enfermedades crónicas más prevalentes en la población anciana*

Hipertensión arterial: 50-70%Reumatismos: 56,3%Prostatismos: 30%Cardiopatías: 29%Hipercolesterolemias: 26%Diabetes: 16,8%Bronconeumopatía crónica: 14,5%Depresión: 11%Demencia: 7,7%Enfermedad cerebrovascular: 6,3%Tumores: 3%Enfermedad de Parkinson: 2,3%

*Se excluyen órganos de los sentidos.Fuente: Geriatría XXI (datos de los estudios ECEHA y Toledo), SociedadEspañola de Geriatría y Gerontología, 2000.

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� Fig. 1. Estudio Controlpres 98. Grado de control PAS-PAD y edad. Coca ycols., 1998

abundantes datos epidemiológi-cos confirman la relación edad-niveles de PA.

El aumento de las cifras de PAes notoriamente más evidentepara los niveles sistólicos (PAS)que para los diastólicos (PAD) y,fundamentalmente, más acusadoen las mujeres.

En los tramos de edades másaltos el hecho no se produce,manteniéndose, e incluso des-cendiendo, los niveles de PA. Eldato es más claro para la PAD,que desciende ligeramente apartir de los 60-65 años, quepara la PAS, que sin embargotambién sigue la misma tenden-cia a partir de los 80 años.

Las últimas afirmaciones estánen relación tanto con la propiaselección natural de la poblaciónque envejece fisiológicamentecomo, y sobre todo, con lascaracterísticas fisiopatológicaspropias de la enfermedad hiper-tensiva en el anciano.

Edad y fisiopatología de la HTALa PA se mantiene en función delequilibrio entre el volumen sistóli-co y las resistencias periféricas,matizados ambos parámetros porel juego de una serie de factoresentre los que sobresalen el siste-ma renina-angiotensina, la sensi-bilidad de los barorreceptores, laactividad simpática y el papeldesempeñado por la propia paredvascular, básicamente el endote-lio, a partir de sustancias vasoac-tivas como el óxido nítrico, lasendotelinas y las prostaciclinas.

Los cambios estructurales yfuncionales que acompañan alproceso de envejecimiento cons-tituyen un terreno abonado parala mayor incidencia de HTA enlas personas de edad avanzada.Desde este punto de vista fisio-patológico, la hipertensión sistóli-ca aislada (HSA), la forma deHTA más frecuente en el ancia-no, tiene como epicentro elaumento de la rigidez en lasgrandes arterias, fundamental-mente de la aorta, con disminu-ción de la compliancia por caídade su función amortiguadoraante las oscilaciones de presión

derivadas de las oleadas sistóli-cas intermitentes. Al consiguienteincremento de la velocidad depropagación de la onda delpulso se asocian la elevación delas resistencias periféricas y lamodificación de la periodicidad eintensidad de las ondas refleja-das. Otros elementos diferencia-dores son la caída del gasto sis-tólico y la menor sensibilidad delos barorreceptores.

Edad, criteriosdiagnósticos y prevalenciade la HTAEntre los factores implicados enla alta incidencia de HTA en elanciano destacan el progresivoenvejecimiento de la población yla modificación a la baja de loscriterios diagnósticos. Comenta-remos brevemente ambosaspectos, para adentrarnos des-pués en la prevalencia de laenfermedad hipertensiva en fun-ción de la edad de los sujetos.

Apunte demográficoEl aumento espectacular de losíndices de envejecimiento –esdecir, del porcentaje de personasmayores de 65 años con respec-to al total de la población– es unhecho ampliamente constatado yde una gran trascendencia social.Afecta a todas las áreas geográfi-cas del mundo, en un amplioabanico que puede variar desdeun 6 hasta un 20% y que sesigue de serias consecuencias

económicas, políticas y asisten-ciales que, con seguridad, seacentuarán en los próximos años.

Estrechamente relacionadocon el envejecimiento poblacio-nal está el consiguiente incre-mento de la esperanza de vida,también con tremendas oscila-ciones que, al nacer, van desdelos apenas 40 años en Zimbab-we a los 80,7 de Japón. EnEspaña, la expectativa de vida esya de 79 años, con 76 años paralos hombres y 82,4 para lasmujeres. En el año 2002 secifran en 7 millones los españo-les que superan los 65 años y en1.500.000 los mayores de 80.(figura 2).

Obviamente, este impresio-nante incremento del número depersonas de edad avanzada sesigue del correspondienteaumento de las tasas absolutasde ancianos hipertensos, dada laalta prevalencia de la enferme-dad por encima de los 65 años.

Criterios diagnósticos y clasificación de la HTATanto la clasificación de la OMSde 1999 como la propuesta porel Joint National Committee nor-teamericano en su sexto informe,publicado en 1997, fijan en140/90 mmHg los límites paraconsiderar hipertenso a un adul-to, cualquiera que sea su edad.Ambas clasificaciones separanuna serie de estadios de la enfer-medad según su gravedad prác-

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Mujeres

� Fig. 2. Edad, sexo, niveles de PAS y riesgo vascular. Episodios CV × 1.000personas y año. J Hypertens 1998; 6: 3-9.

ticamente coincidentes, que pue-den verse, en versión JNC, en latabla 2, válida para adultos yancianos sin tratamiento antihi-pertensivo, no portadores deenfermedad aguda y con cifrasbasadas en la media de al me-nos dos o más mediciones to-madas en visitas sucesivas. En elcaso de que las cifras de PAS oPAD se sitúen en dos categoríasdistintas, se considerará para suclasificación la categoría mayor.

Se entiende por HSA la pre-sencia de PAS igual o superior a140 mmHg y de PAD igual oinferior a 90 mmHg. Adelanta-mos que este tipo de hiperten-sión es, con mucho, el más fre-cuente en el anciano.

Prevalencia de HTA en el ancianoHistóricamente se ha estimadoen un 40% la prevalencia deHTA en mayores de 65 años. Lamodificación de los criteriosdiagnósticos ha elevado estascifras hasta un punto en torno al60-70%, con progresiva mayorprevalencia en función de laedad, como se muestra en lafigura 3, sobre datos del NHA-NES III (Burt y cols,1995). Elestudio ECEHA , realizado enEspaña con una muestra de másde 6.000 personas de edadmedia cercana a 78 años, revelauna prevalencia del 70% para elconjunto de la HTA, siendo un75% el porcentaje de HSA enrelación con el total de la pobla-ción hipertensa (tabla 3). Estaprevalencia apenas difiere de la

publicada en los estudios Epicar-dian y Leganés (Belza y cols.,1997),también específicos en ancianosespañoles, y es ligeramentesuperior a la manejada por otraspublicaciones.

De acuerdo con estas referen-cias, y sobre la ya citada pobla-ción actual española cercana alos 7 millones de personasmayores de 65 años, puede esti-marse que existen hoy en nues-tro país casi 5 millones de hiper-tensos mayores de 65 años, delos que 3.500.000 son portado-res de HSA. Las cifras se eleva-rán en el año 2025 a 6.000.000y 4.500.000, respectivamente.

Edad y riesgo vascularoriginado por la HTASon muchas las evidencias quedemuestran que la HTA es en elanciano el principal factor deriesgo de morbimortalidad car-diovascular, incluso con mayorsignificación que en el adultomás joven (figura 4). El propioinforme de la OMS de 1999

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TABLA 3Prevalencia de hipertensión en ancianos

Total HTA HSA/Total HTA HSA/Total (%) (%) población (%)

>65 años 71,0 75 50,4Hombres 66,2 68 43,0Mujeres 70,6 80 56,465-79 años 70,7 71 49,7>80 años 71,3 75 53,2

Fuente: ECEHA (Estudio Cooperativo Español de HTA en el Anciano). SEGG,1996.

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Edad

� Fig. 3. Prevalencia de HTA y tramos de edad. Datos: NHANES III.Hypertension 1995; 25: 305-313.

TABLA 2Clasificación de la hipertensión arterial*

Sistólica DiastólicaÓptima <120 <80Normal <130 <85Normal alta 130-139 85-89Estadio 1 140-159 90-99Estadio 2 160-179 100-109Estadio 3 >180 >110

*Cifras para adultos y ancianos. Joint National Committe, 1997.

insiste en que «las personasmayores son las más afectadaspor enfermedades vascularesrelacionadas con la HTA».

Las principales complicacionesafectan a las patologías cerebro-vascular (accidente cerebrovas-cular agudo isquémico o hemo-rrágico) y cardiaca (cardiopatíaisquémica, hipertrofia ventricularizquierda, insuficiencia cardiaca),y, quizás en menor medida, a lasenfermedades renal y vascularperiféricas.

En este contexto, la HSA hapasado de ser considerada «ino-cente» e incluso favorable (hiper-tensión de compensación) a unaconfirmada evidencia de su clarosignificado como factor de ries-go, con demostrado mayor valorpredictivo que la hipertensióndiastólica (Kannel, 1999). Hoyestá fuera de toda duda el fun-damental papel que como factorde riesgo vascular desempeña laHSA y, lo que es más importantedesde la óptica geriátrica, que elriesgo se acrecienta con el pasode los años (Whelton y cols.,1999). Es decir, que a mayoredad, mayor riesgo.

Tras la aportaciones del Fra-mingham Heart Study, se puedeafirmar que por debajo de los 50años la PAD es mejor marcadorde riesgo vascular que la PAS;que entre los 50 y 60 añosambos indicadores se equilibran,y que a partir de los 60 años laPAS es claramente un mejormarcador (Franklin y cols, 2001).

En los últimos tiempos se estáprestando especial atención alpapel que como marcador deriesgo desempeña la presión delpulso, traducida en una mayorventana entre las cifras de PAS yPAD y lógica consecuencia deeste tipo de hipertensión «des-proporcionada». Se estima quepor cada 10 mm de aumento dela presión del pulso se incremen-ta en un 11% el riego de ictus yen un 16% el riesgo para todaslas causas de mortalidad (Chae ycols., JAMA 1999).

Un último factor a tener encuenta es la frecuente asociacióncon otros factores de riesgo co-mo obesidad, hipercolesterole-

mia, diabetes, alcohol y tabaco,hecho que incrementa exponen-cialmente la morbimortalidad car-diovascular. En el ECEHA, lospacientes hipertensos presenta-ban hipercolesterolemia en un26%, diabetes en el 17% y obe-sidad grados II-III en un 22%,cifras estadísticamente significati-vas y superiores a las encontra-das en la población normotensa.En el estudio «Cuidar el Riñón»,los datos son bastante similares(tabla 4).

Edad y evaluación del paciente hipertensoSin referirnos a las obligadascondiciones de registro ni a laspeculiaridades de la historia clí-nica, sí haremos especial hinca-

pié en tres situaciones especial-mente frecuentes en pacientesancianos.

1. Variabilidad de la PA. Losniveles de PA siguen un ritmocircadiano, con elevación a lolargo de la mañana para declinaren la tarde y alcanzar su puntomás bajo durante la noche, conuna diferencia entre ambos picosno superior a 30 mmHg. Entrelos muchos otros factores a con-siderar sobresalen las situacio-nes de estrés, entre las queocupa un lugar destacado la pro-ducida en la propia consultamédica (hipertensión de batablanca), con variaciones de hasta50 mmHg sobre la situaciónbasal. En el anciano con HSA lavariabilidad de los valores tensio-

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TABLA 4Factores de riesgo y enfermedades asociadas en pacientes normotensos e hipertensos (%)

Patología-FR Total Normotensos Hipertensos

Diabetes 21,3 15,0 24,5Dislipemia 39,0 32,9 42,1Tabaquismo 17,6 21,0 15,8Alcohol 11,6 13,0 10,8C. isquémica 9,9 6,4 11,8I. cardiaca 4,0 2,0 5,0ACVA 5,6 4,6 6,1I. renal 3,1 1,5 4,0

Fuente: Estudio «Cuidar el Riñón».

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� Fig. 4. Indicadores demográficos españoles. Números absolutos. InstitutoNacional de Estadística, 2002.

nales es muy notable, incluso enel espacio de minutos, lo quedificulta el diagnóstico y la valo-ración terapéutica. Hasta un25% de los casos presenta labili-dad tensional, con cifras de pre-sión normal cuando la PA semonitoriza por espacio de 24horas (Faagard, 2002).

2. Pozo auscultatorio. Consis-te en la aparición de un intervalosilencioso, a veces de hasta 50mmHg, entre el primer ruido deKorotkoff y el tercero. La situa-ción no es infrecuente en ancia-nos y puede subestimar la inci-dencia de HTA. El error se evitaelevando suficientemente la pre-sión del manguito.

3. Pseudohipertensión. Elregistro intrarterial de los nivelesde PA ha demostrado la existen-cia de casos de falsa HTA, diag-nosticada por lecturas repetidaspor el método indirecto habitual,afectando sobre todo las cifrasdiastólicas. En la práctica clínicadebe sospecharse pseudohiper-tensión ante registros muy eleva-dos, sin repercusión visceral, conescasa o nula respuesta terapéu-tica y claros efectos secundariosfrente a dosis correctas de fár-macos antihipertensivos.

La maniobra de Osler es elindicador más apropiado paraconfirmar la posible existencia deesta falsa hipertensión. Se explo-ra insuflando el manguito porencima de la presión sistólica,palpándose simultáneamente laarteria radial en busca de la dis-cordancia entre la percepción dela palpación y los ruidos auscul-tatorios.

Edad y estudios de intervención en HTAHistóricamente, los estudiosestadounidenses de la Adminis-tración de Veteranos fueron pio-neros a la hora de demostrar laeficacia del tratamiento antihiper-tensivo, confirmando estoshallazgos posteriores trabajos.Todos ellos, sin embargo, esta-ban dirigidos básicamente a gru-pos poblacionales no envejeci-dos y apenas incluían personasmayores de 65 años. Hasta bienavanzada la década de los

ochenta no se dispuso de estu-dios de intervención específicosen el anciano que demostraranque el tratamiento antihipertensi-vo era también capaz de dismi-nuir en ellos la morbimortalidadcardiovascular. Aún más recien-tes son las evidencias de queeste objetivo se consigue igual-mente en el caso de la HSA. Enlas siguientes líneas se revisanlos principales estudios al res-pecto.

1. EWPHE (European WorkingParty on High Blood Pressure inthe Elderly, 1985). Estudio dereferencia en el que 840 pacien-tes (edad media, 72,8 años) fue-ron seguidos durante 7 años. Elgrupo activo recibió hidroclorotia-

cida y trianterene, añadiéndose siera preciso alfametildopa. Lareducción de episodios letales yno letales de origen cardiovascu-lar, básicamente cerebrales, fuedel 36% (p <0,01). Los benefi-cios no alcanzaron al subgrupode edad superior a 80 años.

2. STOP-Hypertension (Swe-dish Trial Old Patients, 1991). Seincluyeron 1.627 pacientes conedades entre 70 y 84 años. Elgrupo tratado recibió diuréticos,betabloqueadores o ambos.Hubo diferencias significativas enmorbimortalidad cerebrovascular,demostrándose que los benefi-cios de la terapia alcanzan tam-bién a los muy ancianos. En el

STOP-2 se utilizaron ya losrecientes antihipertensivos juntoa los fármacos tradicionales,confirmándose los resultados yno encontrándose especialesdiferencias entre unos fármacosy otros (Hanson, 1999).

3. SHEP (Systolic Hyperten-sion Elderly Program, 1991). Hasido el primer estudio diseñadopara demostrar los beneficios deltratamiento de la HSA. Incluyó4.736 pacientes de más de 60años (edad media: 72 años) conPAS de 160-220 mmHg y PAD<90 mmHg. El grupo activo reci-bió clortalidona y, en caso nece-sario, atenolol. A los 5 años, elgrupo activo redujo significativa-mente las cifras de PA y obtuvo

evidentes beneficios sobre lamorbilidad cardiovascular.

4. SYST-EUR (Systolic Hyper-tension in Europe, 1997). En esteestudio fueron incluidos 4.695pacientes mayores de 60 añoscon PAS 160-219 mmHg y PAD<95 mmHg. El grupo activo fuetratado con nitrendipino, al quese añadió enalapril e hidrocloro-tiacida si era necesario. El riesgose redujo en los tratados, tantoen accidentes cerebrovasculares(44%) como cardiovasculares(33%) Un posterior subanálisisdel mismo estudio, publicadotras 5 años de seguimiento,pone de manifiesto que la inci-dencia de demencia se redujo

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hasta en un 50% en el grupo tra-tado (Forette y cols., 1998). Unestudio similar efectuado enChina (SYST-CHINA) obtuvo losmismos resultados.

5. Metanálisis. Publicado en1999 por Staessen y cols., reco-ge datos de 15.693 pacientesancianos diagnosticados de HSAy seguidos por espacio de 3,8años de media. Sus resultadosevidenciaron en el grupo activouna reducción del 13% paramortalidad total, 18% para mor-talidad cardiovascular, 26% paratodas las complicaciones cardio-vasculares, 30% para ictus y23% para eventos coronarios. Eltrabajo concluye afirmando queel tratamiento farmacológico estájustificado en pacientes de 70 omás años que presenten cifrassistólicas iguales o superiores a160 mmHg.

Con respecto a los mayoresde 80 años, límite de edad parael que no existen pruebas defini-tivas, un metanálisis del grupoINDIANA (Lancet, 1999) sobre1.670 paciente mayores de 80años sugiere la misma eficaciade la terapia que para edadesanteriores, con disminuciones delos episodios cardiovascularesmayores en un 22%, insuficienciacardiaca en el 39% e ictus en un34%. Sin embargo, no hubodiferencias significativas en cuan-to a mortalidad total. Está enmarcha el estudio HYVET, queincluye sólo pacientes mayoresde 80 años, y debe zanjar defini-tivamente la cuestión (Bulpit ycols., 2001).

Edad y condicionantesterapéuticos en la HTAEn sucesivos apartados nosaproximaremos brevemente a lasmatizaciones que pueden dife-renciar al anciano y al adulto deedades anteriores a la hora deplanear un tratamiento antihiper-tensivo reglado.

Edad e indicación de tratamientoA la vista de las evidencias cita-das en el apartado anterior, noparece haber ninguna duda res-pecto a la necesidad de pautartratamiento antihipertensivo inde-

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pendiente de la tipología de laHTA y de la edad del paciente.

Es cierto, como también se hacomentado, que por encima delos 80 años no disponemos detodas las evidencias que lamoderna medicina exige paradar por definitivamente sentadala indicación de tratamiento eneste grupo poblacional. No esmenos cierto que el criterio edadno es válido por sí mismo paraidentificar el estado de salud oincapacidad de un paciente yque con frecuencia la edad cro-nológica no coincide con la fisio-lógica ni con la funcional, pará-metros mucho más importantesque los años a la hora de decidirla oportunidad del tratamiento,médico o quirúrgico, de unadeterminada enfermedad.

En todo caso, es obvio quecuanto mayor es la edad de unindividuo más son las posibilida-des de padecer enfermedadesasociadas y, sobre todo, de pre-sentar graves situaciones deincapacidad física o mental.

Todo ello puede no invalidarpero sí condicionar la intensidadde la intervención terapéutica.Los principales factores de deci-sión a la hora de pautar un trata-miento antihipertensivo en unindividuo de edad avanzada sonlos niveles de PA, el riesgo estra-tificado, la presencia de repercu-sión visceral, la patología asocia-da, la polifarmacia, las situacio-nes de incapacidad grave, físicao mental, los condicionantessociales y, finalmente, los costesde uno y otro fármaco y, sobretodo, la calidad de vida delpaciente Como indicadores posi-tivos sobresalen el estadio de laHTA (niveles de PA expuestos enla clasificación) y la existencia derepercusión visceral; comosugestivos de prudencia en laintervención señalamos la graveincapacidad física o mental y lapresencia de patologías orgáni-cas avanzadas no cardiovascula-res que limitan la expectativa y lacalidad de vida del paciente.

La tabla 5 expone las reco-mendaciones, aún vigentes, quepara el tratamiento de la HTA enel anciano propone el documen-

to de Consenso para el Controlde la HTA en España, auspiciadopor el Ministerio de Sanidad ainstancias de la Liga Españolapara la Lucha contra la HTA y enel que participaron todas lassociedades médicas involucra-das en el problema.

Un último apunte de interéspráctico lo aportan los datos delFramingham Heart Study, publi-cados en Circulation, que reco-miendan iniciar tratamiento far-macológico, por encima de los70 años, cuando las cifras dePAS sean iguales o superiores a160 mmHg (Wang, 2001).

Edad y medidas no farmacológicasNaturalmente, en el tratamientode la HTA en el anciano el primerpaso es la adopción de medidasno farmacológicas: control delsobrepeso, restricción salina,supresión de alcohol y tabaco eincremento de la actividad física.La eficacia de estas medidas enel anciano, en ocasiones muydiscutida, ha sido confirmada porel estudio TONE, publicado enJAMA, que incluyó 780 pacien-tes de edades comprendidasentre los 60 y 80 años (Wheltony cols.,1998).

Sin embargo, la puesta enpráctica de dichas medidas no

siempre es fácil, ya que se tratade modificar hábitos muy arrai-gados, por lo que conviene serprudentes a la hora de marcarobjetivos, dado que restriccionesexcesivas pueden suponer unincumplimiento terapéutico. Revi-saremos las más importantes enlos pacientes geriátricos.

– Control del sobrepeso. Aun-que el resultado no parece tanespectacular como en el adultomás joven, es recomendable larestricción calórica del hipertensoanciano obeso (IMC >27), dadala conocida relación obesidad-HTA. Además, tiene el valor aña-dido de reducir otros factores deriesgo como diabetes, dislipe-mias o sedentarismo.

– Restricción de sal. Es acon-sejable una reducción moderadade la ingestión de cloruro sódico.Lo impopular de la medida ponea prueba la habilidad del clínico,para quien la salvaguarda de lacalidad de vida del paciente nodebe estar reñida con la reco-mendación de «comer soso».

– Limitación de alcohol y taba-co. A pesar de las evidenciasacumuladas sobre el beneficiode dosis moderadas de alcohol(específicamente vino tinto) sobrelas enfermedades cardiovascula-res, es más que conveniente nosobrepasar los 20 gramos de

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TABLA 5Protocolo terapéutico en la HTA del anciano

1. Individuos con PAS entre 140 y 159 mmHg y/o PAD entre90 y 95 mmHg: iniciar tratamiento no farmacológico. Revisiónen 3-6 meses2. Individuos con PAS entre 160 y 179 y/o PAD entre 95 y 109mmHg: iniciar tratamiento no farmacológico. Si fracasa, en 3meses iniciar tratamiento farmacológico3. Individuos con cifras superiores a las citadas o pacientesdel grupo anterior con repercusión orgánica o presencia defactores de riesgo: asociar desde el inicio tratamientofarmacológico4. Individuos de 80 o más años:– Estadio 3: tratamiento farmacológico– Estadios 1 y 2: valoración individual riesgo-beneficio

Fuente: Control de la Hipertensión Arterial en España, Ministerio de Sanidad,1996.

alcohol diarios. La supresión delconsumo de tabaco es unamedida de obligada recomenda-ción, ya que ayuda a regular lascifras de PA y a disminuir el ries-go cardiovascular.

– Actividad física. Debe indi-carse siempre, con las limitacio-nes impuestas por las posiblesincapacidades basales del ancia-no. El ejercicio aeróbico de bajaintensidad (pasear 30 minutos)puede disminuir las cifras de PAhasta 20 mmHg en el anciano.

Edad y tratamiento farmacológico antihipertensivoEn la actualidad se dispone deun amplio y eficaz arsenal tera-péutico para el tratamiento de laHTA. No existen, desde luego,fármacos específicos para elanciano, ni tampoco para laHSA. Por ello, el clínico avezadodeberá seleccionar cuidadosa-mente el grupo farmacológicomás indicado y qué fármaco deéste se adapta mejor a la situa-ción de cada paciente concreto.

Grupos farmacológicosRevisaremos a continuación losgrupos farmacológicos más utili-zados actualmente en el trata-miento de la HTA, haciendoespecial énfasis en los aspectosrelacionados con los pacientesancianos (tabla 6).

DiuréticosLos diuréticos tiacídicos, de asay ahorradores de potasio, sonfármacos bien conocidos en eltratamiento de la HTA y utiliza-dos en los clásicos ensayos tera-péuticos comparativos.

Su uso en el anciano hiperten-so ha sido históricamente objetode controversia y de apasiona-dos ataques por los excesivosriesgos que podían ocasionar enpacientes de edad avanzada.Hoy existe consenso en su indi-cación, siempre en dosis bajas,como fármaco inicial, básica-mente en la HTA no complicaday también como segundo fárma-co, por su acción aditiva con elresto de los antihipertensivos.

Los principales efectos secun-darios de las tiacidas y diuréticos

de asa son hipocalcemia, hiperu-ricemia, hiperglucemia, hiperlipi-demia, hiponatremia, hipomag-nesemia e hipokaliemia (Franse ycols., 2000), todos ellos dosisde-pendientes y minimizables al utili-zar las pautas bajas hoy reco-mendadas (12,5-25 mg de hidro-clorotiacida/24 horas como fár-

maco de referencia de estegrupo). Alternativas a hidrocloro-tiacida son clortalidona, amilori-de, indapamida y, quizá, torase-mida.

Es recomendable monitorizarel nivel de iones antes, al mes ya los 6 meses del inicio del trata-miento. Y si los niveles de pota-

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TABLA 6Fármacos en el tratamiento de la HSA

Dosis/día (mg) Tomas/día

Diuréticos:Hidroclorotiacida 12,5-25 1Clortalidona 25-50 1Indapamida retard 1,5 1Torasemida 5-20 1-2Amilorida 5-10 1Espironolactona 25-100 1

Calcioantagonistas:Nifedipino GITS 30 1Nitrendipino 20-40 1Amlodipino 2,5-10 1Felodipino 2,5-10 1Lacidipino 2-4 1Lercadipino 2,5-10 1Diltiacen 120-240 1-2Verapamilo 120-240 1-2

IECA:Captopril 25-100 1-2Enalapril 5-20 1Lisinopril 5-20 1Perindopril 2-4 1Quinapril 5-20 1Ramipril 2,5-5 1Fosinopril 10-20 1

ARA II:Losartán 50-100 1-2Valsartán 80-160 1Irbesartán 150-300 1Candesartán 4-16 1Eprosartán 400-600 1

Alfabloqueadores (varones prostáticos o como fármaco asociado):Doxazosina retard 2-4 1

Betabloqueadores (indicaciones y contraindicaciones precisas): Atenolol 50-10 1Carvedilol 12,5-25 1Lovibón 2,5-5 1

sio sérico fueran inferiores a 3,5mEq/L, cambiar de fármaco oasociar un diurético ahorrador depotasio.

Bloqueadores de los canales del calcioSu eficacia en el control de laHTA del anciano está bien esta-blecida, ya que aportan venta-jas adicionales tanto por suacción sobre los órganos diana–especialmente en las áreasvasculocerebral, coronaria yperiférica– como por la ausen-cia de contraindicaciones en laspatologías asociadas más fre-cuentes.

El fármaco de referencia delgrupo sigue siendo nifedipino,ahora utilizado sólo en sus for-mas de acción retardada. Nitren-dipino aparece citado en el JNC-VI, ya que fue el fármaco inicial-mente utilizado en el SYSTEURy, posiblemente, el «responsa-ble» de los positivos datos co-municados en la prevención dela demencia (Forette y cols.,1998). Otras moléculas del grupomuy interesantes en el tratamien-to de la HTA del anciano sonamlodipino, lacidipino, felodipinoy lercanidipino.

Los principales efectos secun-darios del grupo de las dihidropi-ridinas son cefalea, rubefacción,mareos, edemas maleolares ytaquicardia refleja transitoria. Enpacientes asintomáticos se handescrito algunos casos de ángorhemodinámico con dihidropiridi-nas de acción corta.

Igualmente efectivos en el tra-tamiento de la HTA del ancianoson verapamilo y diltiacem, tam-bién en preparaciones retarda-das. Pueden originar estreñi-miento, y no deben olvidarse susefectos inótropo y cronótroponegativos.

Inhibidores de la enzima de con-versión de la angiotensina (IECA)Integran un grupo de fármacosque, a pesar de las dudas inicia-les debidas a su mecanismo deacción y a la habitual hioporreni-nemia del anciano, son tan efica-ces en personas de edad comoen pacientes más jóvenes. Han

demostrado ser eficaces en elcontrol de algunas manifestacio-nes de repercusión visceral de laHTA, como la insuficiencia car-diaca, hipertrofia ventricularizquierda y proteinuria, retrasan-do la progresión hacia la insufi-ciencia renal.

El fármaco de referencia delgrupo sigue siendo captopril,que se ha visto reforzado enrecientes publicaciones por suefecto protector miocárdico yque es ampliamente utilizado apesar de precisar dos tomas dia-rias. Enalapril fue el segundo fár-maco introducido, seguido delisinopril y perindopril. Másrecientes son quinapril, ramipril,fosinopril y espirapril.

En pacientes ancianos en trata-miento con IECA debe vigilarse lafunción renal, ya que puedeninducir fracaso renal agudo enindividuos con estenosis bilateralde la arteria renal. Entre sus efec-tos secundarios hay que resaltartos, angioedema, retención depotasio en pacientes con insufi-ciencia renal (por lo que hay quetomar precauciones ante cifras decreatinina superiores a 3 mg/dL) yposibles hipotensiones, sobretodo en pacientes deplecionados.En pacientes frágiles, y para evitarla depleción, es recomendablesuspender el tratamiento diuréti-co, si lo hubiere, 48 horas antesde la introducción del IECA.

Antagonistas de los receptoresde la angiotensina II (ARA II)Es el grupo de más recienteintroducción en el tratamiento dela HTA. Actúan selectivamentesobre receptores tipo I de laangiotensina II. Presentan la teó-rica ventaja respecto a los IECAde evitar pasos intermedios y noser afectados ni por otros recep-tores ni por otras vías, como porejemplo prostaglandinas o bradi-cininas, estas últimas responsa-bles por efecto acumulativo dealgunos efectos secundarios delos IECA: tos y angioedema. Sueficacia es similar a la de los inhi-bidores, sea en monoterapia oen asociación a tiacidas.

A losartán, primer represen-tante de esta familia, se hansumado por el momento irbesar-tán, valsartán, candesartán, tel-misartán y eprosartán.

Aunque minimizan algunos delos efectos secundarios de losIECA, también se han comunica-do con ellos cefalea, mareo yastenia.

En el momento actual la ten-dencia, hasta la confirmación enestudios a largo plazo de protec-ción cardiaca y renal, es a su uti-lización como fármacos alternati-vos cuando los IECA no seanbien tolerados. No obstante, suintroducción en la práctica clínicacomo fármacos iniciales es pro-gresiva, debido a su buen perfil.

Bloqueadores alfadrenérgicosActúan por vasodilatación arte-riovenosa y no tienen efectosadversos metabólicos, reducien-do incluso los niveles de coleste-rol total y triglicéridos. Entre susefectos secundarios destacanhipotensión postural, cefaleas,somnolencia y posibilidad deerupciones cutáneas.

Su uso en ancianos ha sidomuy limitado debido sobre todoal efecto «primera dosis», funda-mentalmente del primer repre-sentante del grupo, prazosina,consistente en hipotensión,mareo o síncope. Nuevas molé-culas como doxazosina, ahoraen presentación retardada,parecen tener mejor toleranciaen personas mayores, con la

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ventaja añadida de una acciónbeneficiosa en la hipertrofiaprostática, tan frecuente enancianos. Han sido incorpora-dos recientemente como fárma-cos de primera línea (JNC), aun-que la tendencia actual es a uti-lizarlos como segundo o tercerfármaco.

Bloqueadores betadrenérgicosTambién muy controvertidos enel tratamiento de la HTA delanciano a pesar de su utilizaciónen gran parte de los estudioscomentados y de haber demos-trado una reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular. Suscontraindicaciones son muy fre-cuentes en personas de edadavanzada: disminución de la sen-sibilidad a la insulina, bronco-constricción, efecto inótropo ycronótropo negativo, vasocons-tricción periférica e hiperlipide-mia. Estos efectos son claramen-te menores con los betabloquea-dores de nueva generación. Entodo caso, pueden ser utilizados

en pacientes ancianos respetan-do escrupulosamente sus con-traindicaciones.

El fármaco del grupo másampliamente usado ha sido ate-nolol, al que han seguido, entreotros, bisiprolol, carteolol y, másrecientemente, con trabajosespecíficos en ancianos, nebivo-lol. Otra interesante opción sonlos bloqueantes alfa-beta, bási-camente carvedilol, que hanmejorado el perfil de efectossecundarios.

AsociacionesEstá demostrado, de acuerdocon los nuevos límites de norma-lidad aceptados para la PA, quela práctica totalidad de los fárma-cos citados consigue en mono-terapia un buen grado de controlen el 60% de los pacienteshipertensos. Ello obliga al usofrecuente de asociaciones, inclu-so como tratamiento inicial, conla ventaja añadida de que dosfármacos en dosis bajas puedenlograr buena eficacia antihiper-

tensiva con menos efectossecundarios.

Las asociaciones más aconse-jables en geriatría son las deIECA-diurético, IECA o ARA IIcon calcoantagonista y alfablo-queador con cualquiera de losgrupos citados.

Pautas terapéuticasEn principio hemos de aceptarque el abordaje terapéutico de laHTA es el mismo en el ancianoque en edades anteriores, y asíaparece en los consensos yrecomendaciones nacionales einternacionales. Ello no obstapara introducir algunas matiza-ciones según la mayor prevalen-cia en el anciano de patologíasespecíficas y riesgos cardiovas-culares que pueden ser afecta-dos por la elección de determi-nado fármaco antihipertensivo.

La elección del fármaco inicialno es sencilla. Diuréticos, calcio-antagonistas e IECA-ARA II pare-cen ser los de mejor perfil para elanciano, pero el resto de grupos

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no puede ser descartado. El clá-sico concepto de tratamiento«escalonado» de la HTA ha sidodefinitivamente sustituido por untratamiento «individualizado», enfunción de características tantodel paciente como del propio fár-maco.

El informe JNC, fiel a su histó-rica recomendación diuréticos-betabloqueadores como fárma-cos que han demostrado su efi-cacia en los estudios tradiciona-les, parece decantarse, en elcaso de los ancianos, por losdiuréticos «siempre que no hayacontraindicaciones al empleo delos mismos o no exista indica-ción específica para otros fár-macos». El informe OMS-ISH y,en la misma línea, el Consensoespañol citado mantienen unapostura más abierta, y conside-ran que cualquiera de los fárma-cos de primera línea (diuréticos,betabloqueadores, calcioanta-gonistas, IECA, ARA II y alfablo-queadores) pueden ser utiliza-dos. El estudio STOP-II (Hanson,1999) y otros recientes, como elINSIGHT (Brown y cols., 2000) yel NORDIL (Hanson y cols.,2000), han confirmado la cuantomenos similar eficacia de losnuevos grupos farmacológicosrespecto al binomio tradicionalinicialmente utilizado.

La revisión de metanálisisrecientes, como el Blood Pres-sure Lower Tretament (BPLT) oel realizado por He y Whelton, elprimero sobre 74.896 pacientesy el segundo basado en 17 estu-dios, sugiere algunas implicacio-nes prácticas:

– Faltan evidencias de la supe-rioridad de los IECA sobre labetabloqueadores y diuréticos enprevención de enfermedad car-diovascular.

– Los diuréticos pueden utili-zarse como fármacos iniciales enla HTA no complicada.

– Los IECA pueden utilizarsecomo fármacos iniciales enpacientes con riesgo de insufi-ciencia cardiaca.

– Los calcioantagonistas pue-den utilizarse como fármacos iniciales en pacientes con riesgode ictus; en cambio, deben

emplearse con precaución encaso de riesgo de cardiopatíaisquémica e insuficiencia car-diaca.

En todo caso, el tratamientoindividualizado de la HTA, en fun-ción de las patologías y condicio-nantes presentes en cadapaciente, parece ser el más indi-cado en el paciente anciano. Latabla 7, modificada de Kaplan,es una buena guía para la elec-ción del fármaco más apropiadoen el hipertenso anciano.

Si el fármaco utilizado no con-trolase la PA (se recomiendaesperar 1-3 meses antes deefectuar cambios terapéuticos),tendríamos las siguientes opcio-nes: aumentar dosis si hay unabuena tolerancia al fármaco, sus-tituir el fármaco o, finalmente,añadir un segundo fármaco (quesería un diurético si el primero nolo fuese). Si a pesar de estasmedidas no se consigue normali-zar la PA, debe añadirse un ter-cer fármaco o, quizá mejor, con-siderar la remisión del paciente auna unidad especializada enHTA.

Edad, grado de control y objetivo terapéutico en la HTA del ancianoEdad y grado de control de laHTAEn el momento actual, sin dudacondicionado por la modificaciónde los criterios diagnósticos, el

grado de buen control apenasalcanza al 20% de la poblaciónhipertensa y las tasas son global-mente similares en todos los gru-pos de edad, pero con notablesdiferencias en el anciano (estu-dios ECEHA y Epicardian) encuanto a cifras sistólicas y dias-tólicas se refiere. En el estudioControlpres (Coca, 1998), sóloun 18-20% de los pacientes tra-tados tenía cifras de PAS pordebajo de 140, mientras que un38,3% se situaba entre 140 y160 mmHg. Los datos de controlestricto de la PAD (<90 mmHg)se alcanzaron en el 42,6% ycifras 90-100 mmHg en el 36%de la muestra. En todo caso, laedad fue factor asociado al me-jor control diastólico, incrementa-do en las sucesivas décadas,mientas que el control de la PASapenas se modificaba (figura 5).

Edad y objetivos terapéuticos enHTAEl clásico trabajo de Cruickshankdefiende que la relaciónPAD/riesgo cardiovascular no eslineal en el hipertenso tratado,existiendo valores –tanto supe-riores como inferiores– a partirde los cuales aumenta la morbi-mortalidad. Esta relación adoptala forma de una J (curva J) cuyopunto de inflexión se situaría en84 mmHg.

Sin embargo, los resultadosdel estudio HOT (Hanson, 1998),

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TABLA 7Tratamiento individualizado de la HTA

Diur. Betabloq. Alfabloq. Calcioant. IECA-ARA II

Edad + +/– + + +Ángor-CI +/– ++ + ++ +ICC ++ – + +/– ++ECV +/– + +/– ++ +IR ++ +/– + ++ ++DM – – ++ + ++Dislipemia – – ++ + ++EVP + – + ++ +

Modificada de Kaplan. CI. cardiopatía isquémica, ICC. insuficiencia cardiaca;ECV: enfermedad cerebrovascular; IR: insuficiencia renal; DM: diabetes; EVP:enfermedad vascular periférica .

que incluyó un total de 19.000pacientes, 6.113 mayores de 65 años, confirman que es con-veniente y posible alcanzar des-censos por debajo de 140/90,con un objetivo terapéutico queincluso podría llegar a cifras sis-tólicas de 120 y diastólicas de 75 mmHg en el caso de pacien-tes diabéticos. La menor inciden-cia de episodios cardiovascula-res se observó con valores de138,5/82,6. El editorial de TheLancet que acompañaba a lapresentación del HOT se decan-taba por la inexistencia de lafamosa curva J.

En el hipertenso anciano sedebe tratar de alcanzar cifras sis-tólicas que no superen los140/90 mmHg, siempre partien-do de una dosificación suave yescalonada y matizando el objeti-vo en función del grado de tole-rancia individual tanto al descen-so tensional como a la medica-ción prescrita.

ConclusionesLos niveles de PA se elevan conel paso de los años y las cifrasde PAD y PAS tienen un com-portamiento distinto. Mientrasque la PAD se estabiliza e inclu-so desciende a partir de los 60-65 años, la PAS continúa eleván-dose, más marcadamente enmujeres, al menos hasta los 80años.

Los actuales criterios diagnós-ticos fijan en 140/90 mmHg loslímites superiores de la normo-tensión, independientemente dela edad del individuo.

La prevalencia de HTA en elanciano es, con los citados crite-rios, cercana al 70%, básica-mente a expensas de la hiper-tensión sistólica, con mucho lamás frecuente en el anciano ypresente en dos de cada treshipertensos.

El hecho fisiopatológico másimportante en la HSA es elaumento de rigidez de los gran-des vasos, con la consiguientedisminución de la compliancia.

El riesgo vascular originadopor la HTA es aún más claro enel anciano que en edades ante-riores, más evidente en el casode la HSA, y se mantiene inclusopor encima de los 80 años.

En la evaluación del pacienteanciano hipertenso, además dela historia clínica y la exploración,hay que prestar especial aten-ción a la variabilidad de las cifrastensionales (hipertensión de batablanca), a la posible existenciade «bache auscultatorio» y a lasospecha fundada de pseudohi-pertensión.

Los estudios de intervenciónhan demostrado de forma feha-ciente los beneficios del trata-miento antihipertensivo en elanciano hipertenso, al menos

hasta los 80 años. Por encimade esa edad no existen eviden-cias científicas suficientes, perosí metanálisis que señalan igualcomportamiento que en edadesanteriores. En todo caso, estospacientes deben ser valoradosindividualmente.

El tratamiento no farmacológi-co ha demostrado su eficacia enel control de la HTA del anciano.Su praxis debe balancear efica-cia e impacto sobre la calidad devida del paciente. El control delsobrepeso y el incremento de laactividad física son especialmen-te recomendables.

En principio, las pautas tera-péuticas no difieren de edadesanteriores, con la salvedad deiniciar la terapia farmacológica endosis menores y elevarlas deforma más lenta y progresiva. Laindicación de betabloqueadoresdebe ser especialmente medita-da, dadas sus frecuentes con-traindicaciones frente a patolo-gías frecuentes en el anciano. Entodo caso, es esencial utilizaruna terapia farmacológica indivi-dualizada, en función de lascaracterísticas del paciente.

El grado de control de la HTAen el anciano, como en el restode la población, es muy deficien-te. Apenas el 20% de la pobla-ción hipertensa mantiene cifrasde PA inferiores a 140/90mmHg. En el anciano son funda-mentalmente las cifras de PAS,responsables del mal grado decontrol.

El estudio HOT ha demostra-do, también en hipertensosmayores de 65 años, que esposible, sin especiales efectossecundarios, descender las cifrasde PA por debajo de los citadoslímites. En pacientes diabéticosel grado de control debe serespecialmente estricto.

No deben olvidarse las reco-mendaciones derivadas de lostrabajos de Staessen, segerido-res, al menos como norma gene-ral, de indicar tratamiento farma-cológico antihipertensivo porencima de los 70 años cuandolas cifras de PAS sean iguales osuperiores a 160 mmHg. Tam-poco las del Consenso español,

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� Fig. 5. Presión arterial y edad. ECEMA (n= 6.500), 1996.

que antes de la toma de decisio-nes reclama una valoración indi-vidualizada de las personasmayores de 80 años, quizá conla excepción de pacientes enestadios graves de la enferme-dad hipertensiva y con notoriarepercusión visceral.

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La humanidad envejece: laestadística lo acusa en las

cifras referentes al mundo desa-rrollado. En la última centuria laesperanza de vida se ha amplia-do en 25 años, cifra superior a laconseguida en los 5.000 años dehistoria humana.

Según estimaciones de laOrganización de Naciones Uni-das (ONU), en 2025 nuestro paístendrá la población más ancianadel mundo. Siete millones ymedio de personas cumpliránmás de 65 años y por cada 3,6mayores de 60 años sólo habráuna persona con menos de 15.La situación social de estapoblación es muy variada. ElINSERSO ha llevado a cabo unestudio muy completo sobre losancianos en España. Los datosseñalan que el 81% vive acom-pañado (53% por su cónyuge y24% por familiares de gradodiverso), que el 4% se encuentraen una residencia y el 19% vivesolo. El aislamiento social seincrementa a partir de los 80años, alcanzando la cifra del21%.

Como escribe el Prof. RiberaCasado1, «el envejecimiento de lapoblación es un fenómenocaracterístico de las sociedadesdesarrolladas a partir de lasegunda mitad del siglo XX. Losavances de la medicina, la gene-ralización de hábitos de vida mássanos, la higiene y el ejerciciofísico han producido un incre-mento espectacular en la espe-ranza de vida».

Nuestro país acusó una longe-vidad media de 77 años en1990, una de las más altas delmundo. Paralelamente, el índicede natalidad es uno de los másbajos: 1,3 hijos por mujer en1990. De los 2 millones y mediode personas mayores de 65años registradas en 1960 se ha

pasado a 5 millones. A partir delaño 2000 las cifras de estecolectivo alcanzan el 15% detoda la población: más de 6millones de personas2.

Desde el punto de vista sani-tario, la nutrición es uno de lospilares más importantes de laatención del anciano: «añadiraños a la vida y vida a los años».Tanto los factores genéticoscomo la situación psicológicainvolutiva y el entorno sociocultu-ral marcan el tiempo y el modode envejecer. Y en todos ellos,como un inevitable telón defondo, aparece el estado nutri-cional. La inhabilitación progresi-va puede inducir estados dedesnutrición crónica y la carencianutricional precipita situacionesde deterioro orgánico que llegana ser irreversibles3 (figura 1).

Involución fisiológicaEnvejecer se asocia a una seriede cambios que repercuten en lafisiología y funcionamiento totaldel organismo. Todo ello condi-

ciona, a su vez, los cambios encantidad y cualidad que debepresentar, de modo paralelo, unadieta razonable.

Composición corporalEl viejo no es un adulto quedura, sino un organismo concambios importantes y progresi-vos que convierten a la terceraedad en una entidad de caracte-rísticas diversas.

El agua, que presta una tur-gencia y estabilidad especiales,empieza a disminuir,y tanto en elespacio intra como extracelular elviejo sufre un proceso de deshi-dratación. La masa muscularactiva decrece en beneficio de lamasa grasa y al cambiar progre-sivamente músculo por grasa,aunque no varíe el peso aumen-tan el volumen y la distribución.Por otro lado, el gasto energéticobasal (GEB) disminuye en pro-porción a la pérdida de masamuscular y a la lógica disminu-ción de la fuerza y amplitud delejercicio físico. En un hombrejoven la sección transversal deun muslo demuestra que el 90%está ocupado por músculo; enun anciano este porcentajepuede descender hasta el30%4,5.

La práctica de ejercicio físicodebe ser mantenida incluso enedades avanzadas, pues no sóloaumenta la masa muscular activacon especial repercusión funcio-nal sino que, desde el punto devista metabólico, disminuye laresistencia insulínica y se imponeuna captación de glucosa máseficiente y una disminución de latendencia hiperglucémica.

Aparato digestivoLa alimentación oral puede pre-sentar dificultades por falta dedentición adecuada y pérdidarelativa de papilas gustativas5.

Mejor nutrición, más vida� A. Sastre Gallego

Profesora de Nutrición Clínica. UNED. Madrid

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� Fig. 1. La tercera edad requiereatención nutricional específicapara dar más vida a los años

El anciano selecciona sus ali-mentos por la facilidad de inges-tión que le ofrecen más que porlas necesidades que pueda plan-tear su organismo. El menornúmero de terminales nerviosasgustativas y olfatorias, y la varia-ción en los niveles mínimos depercepción del sabor y el olorreducirán el interés por determi-nados alimentos. La salud bucalconstituye igualmente un puntoclave para mantener una inges-tión adecuada6 (figura 2).

En la mecánica digestiva pue-den aparecer trastornos como elpresbiesófago, relacionado conlos cambios en la motilidad eso-fágica y que presenta problemasde deglución, tos, atraganta-miento y dificultad especial parala ingestión de alimentos líquidoso semilíquidos. Otras vecespuede aparecer reflujo gastroe-sofágico por falta de fuerza oclu-siva en el esfínter terminal.

El vaciamiento gástrico es máslento en el anciano, pues haymenos secreción de áciso clorhí-drico, factor intrínseco y pepsina.Todo ello puede influir de formanegativa en la biodisponibilidad yabsorción del calcio, hierro, cinc,vitamina B12 y folato.

El hígado disminuye de tama-ño y funcionalidad, lo que le haceespecialmente vulnerable ante ladesentoxicación y eliminación defármacos y el almacenamiento yactivación de vitaminas.

A pesar de que un númeroelevado de estudios muestra queel flujo portal disminuye con laedad y que el número de mito-condrias en el hepatocito tam-bién decrece, en humanos no seha podido demostrar la existen-cia de alteraciones en la metabo-lización y eliminación de fárma-cos. No parece que las enzimashepáticas se vean afectadasespecialmente por la edad. Tam-poco los experimentos in vivohan objetivado reducción en lasíntesis proteica de los hepatoci-tos. La albúmina y el fibrinógenomantienen su nivel de síntesisigual que en los individuos jóve-nes. Tampoco parece cambiar elmetabolismo del colesterol. Losfactores del entorno, como el

sedentarismo, el sobrepeso y laingestión a largo plazo de unauna dieta excesivamente energé-tica y rica en grasas saturadas,es mucho más determinante quela edad7,8.

Comentario especial merecenlos cambios que afectan al intes-tino delgado y grueso.

Cuando el estómago mantieneun descenso de acidez por hipo-clorhidria, el medio intestinal,más alcalino, puede sufrir lacolonización de gérmenes por uncrecimiento anómalo. Estesobrecrecimiento bacteriano, connecesidades vitamínicas, puedeproducir en el anciano deficien-

cias en micronutrientes del grupoB. Pero respecto al funcionalis-mo del intestino delgado, múlti-ples estudios no han podido evi-denciar alteraciones en la funciónabsortiva ni déficit en la produc-ción enzimática. La deficienciade lactasa es más un fenómenofenotípico global que una altera-ción relacionada con la edad,aunque la intolerancia a la lacto-sa tiene una elevada prevalenciaen los ancianos.

Los viejos del Cáucaso toleranperfectamente la leche; sinembargo, poblaciones america-nas, asiáticas y africanas mues-tran persistentemente intoleran-

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� Fig. 2. Los órganos de los sentidos son fundamentales para una ingestiónadecuada

cia a la lactosa. Los problemasde la absorción de cinc siguensiendo controvertidos y los relati-vos al calcio parecen objetiva-mente relacionados con deficien-cias de vitamina D.

Las alteraciones en vitaminaB6 tampoco pueden ser adscri-tas a procesos de malabsorción,ya que no se afectan con laedad10.

En el colon es ampliamentecontrovertida la influencia quepuede tener la edad como factoraislado. Como escribe la Dra.Serrano11, «los cambios anatómi-cos en el intestino grueso provo-cados por la edad son mínimos.Los trastornos funcionales de lamotilidad colónica jamás podránachacarse al propio proceso deenvejecimiento, que a lo sumoprovoca una disminución de lapresión en reposo y de la presiónanal máxima, reducción de lafuerza de contracción de ambosesfínteres, aumento del máximovolumen fecal tolerado o dismi-nución del volumen expelido enlos primeros segundos del pro-ceso defecatorio». Los frecuen-tes trastornos presentados por elanciano tienen su origen habitualen la polimedicación consecuen-te a enfermedades digestivas,metabólicas o neurológicas,incluidas las miopatías.

En todo caso, ante la afecta-ción de la motilidad del tubodigestivo la opción más frecuen-te es la adopción de dietas ricasen fibra, líquidos abundantes,incremento del ejercicio físico yevitar la inhibición del reflejodefecatorio. Cuando se preciseun tratamiento coadyuvante sedebe recurrir a la fibra farmacoló-gica y a los azúcares no absorbi-bles y emolientes.

Fibra y dietaEl tratamiento dietético del estre-ñimiento incluye el incremento defibra en la dieta, bien asociada alos alimentos o como suplemen-to añadido. La ingestión de 15-20 g de salvado de trigo diariospuede mejorar los síntomas delestreñimiento en un 60% de laspersonas con ritmo intestinalperezoso que han superado los

70 años de edad. El efecto no esinmediato; deben transcurrirentre 15 y 20 días hasta que eltránsito intestinal mejora las con-diciones de progresión. Siemprees preciso acompañar la fibracon abundantes líquidos. La lla-mada fibra soluble tiene una granhidrofilia y aumenta el volumende las heces e influye en laabsorción de glucosa y coleste-rol, enlenteciendo el ritmo acausa de su viscosidad. La fibrainsoluble también tiene una ele-vada capacidad de retenciónhídrica, aumenta el bolo fecal yfacilita su progresión y expulsión.

La lactulosa, un disacárido nodigerible que deriva agua hacia elespacio intestinal, ablandando lamasa fecal, puede ser utilizadacon un amplio margen de seguri-dad en el tratamiento de losmayores12.

Una ingestión elevada de fibrapuede dificultar la absorción dealgunos minerales, especialmen-te calcio y hierro. Sin embargo,sólo supone alguna dificultad ydebe ser evaluado en personascon una dieta precaria y situa-ción carencial13.

Cambios metabólicosEs sin duda el área de transfor-maciones más importantes oca-sionadas por el envejecimiento.Hay una disminución del gastoenergético basal (GEB) en lamedida en que la masa muscularactiva y el tamaño visceral dismi-nuyen. Sin embargo, el descensono es considerable, ya que entreun adulto de 50 años y un ancia-no de 80 apenas median tres ocuatro puntos de diferencia. Aefectos del GEB y del gastoenergético total (GET) es un fac-tor más importante el sedentaris-mo y abandono de la vida activapor parte de los mayores. La ter-mogénesis o disipación energéti-ca mitocondrial, diversa según elcombustible alimentario, tambiéndisminuye con la edad.

Por todo ello, el aporte deberáser más bajo que en un adultojoven del mismo sexo; se estimaque a partir de los 65 años sepuede aplicar una disminuciónde 500-600 calorías en la dieta

cotidiana. En este sentido, se hancalculado pérdidas de un 40% demasa muscular, un 10% de lasestructuras renal y pulmonar ycasi un 20% de la hepática. Demodo paralelo, las funcionestambién decaen: se produce unaelevación de residuos nitrogena-dos en sangre a causa de lareducción del filtrado glomerular,un descenso del volumen respira-torio, una elevada reducción de lasíntesis proteica en el ámbitomuscular, y el agua corporal total,la tolerancia y consumo de gluco-sa y la densidad de la masa ósease ven seriamente afectadas.Otras funciones alteradas son lavelocidad de conducción neuro-muscular y la respuesta del siste-ma inmunitario ante la agresión.

Es necesario destacar que apartir de los 65-70 años la grasacorporal también disminuye,incluso en ancianos sanos. Deahí la pérdida de peso quepuede aparecer en el 30-50% delas personas mayores, asociadaa desnutrición energético-protei-ca. Esta pérdida de masa grasase adscribe a otras situacionesadversas: déficit de micronutrien-tes, incremento de las consultasclínicas, mayor riesgo de enfer-medad interrecurrente y malarespuesta al estrés.

Esta situación, con balanceenergético negativo, se debe fun-damentalmente a déficit de inges-tión, en el que influyen alteracio-nes del gusto, escasa dentición,exceso de farmacopea, depresióny aislamiento social. A pesar delos trabajos experimentales queavalan el aserto, no parece queuna disminución del aporte ener-gético más allá de límites razona-bles sea una condición de mejorsalud y mayor supervivencia en elanciano. Por añadidura, hay unacierta incapacidad para regular laingestión alimentaria por parte delanciano, que parece ser un factorimportante y que se ha denomi-nado anorexia de la edad avanza-da14-16 (figura 3).

Masa óseaA lo largo de su vida la mujerpierde el 40% de su masa óseay la mitad de esa pérdida tiene

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lugar durante los 5-8 añossiguientes a la aparición de lamenopausia. La terapia hormonales imprescindible para frenareste empobrecimiento, perotambién es importante el aportede calcio de la dieta. Los ancia-nos con una ingestión inferior a400 mg/día de calcio se benefi-cian de los suplementos de estemineral, que refuerza los puntosdébiles tendentes a las fracturastípicas de los mayores: columnavertebral, cadera, fémur, cúbito yradio. Los pacientes con inges-tiones normales no se beneficianal aumentar en exceso los apor-tes de calcio.

La vitamina D es esencial parala absorción intestinal del calcio yse puede ingerir directamentecon los alimentos o en forma deprovitamina, el precursor que enhígado o riñón se convertirá en laforma definitivamente activa. Hayformas de vitamina D que sepueden activar por los rayosultravioleta del sol al incidir sobrela piel. En España, el alto consu-mo de pescado, rico en minera-les como fósforo y calcio y engrasas portadoras de vitaminas,y el elevado número de horas desol al año deberían aseguraraportes suficientes como paraconservar la masa ósea. Sinembargo, los datos del estudioEURONUT-SENECA17, llevado acabo sobre poblaciones europeaspara valorar el estado nutricional,demuestran que un elevado por-centaje de personas que vivenen países mediterráneos tieneniveles muy bajos de vitamina Den sangre. Así, un 13% mantieneuna situación de alto riesgo fren-te a la osteoporosis y un 62%tiene deficiencias de diversamagnitud. La piel del anciano esmenos adecuada para que losrayos ultravioleta lleven a cabosu función. Con las mismashoras de exposición al sol, unapersona joven puede activar eldoble de vitamina D que unapersona anciana. Los ancianos,por tanto, deben pasear al solcon mayor razón aún que losjóvenes.

La dieta tiene una influenciadecisiva en la formación y mante-

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nimiento de la masa ósea, y tra-bajos de la última década subra-yan la necesidad de una progra-mación adecuada en las diferen-tes etapas vitales. El calcio es elmineral mayoritario en el hueso yla forma de ingestión, como ali-mento o aporte suplementario, essecundaria. Para conocer lascaracterísticas de absorción indi-viduales se requieren exploracio-nes complejas, por lo que comoprimera medida de prevención defracturas en personas de edadavanzada, los aportes estableci-dos son altos comparados conlas recomendaciones estableci-das para el adulto normal.

La principal fuente alimentariade calcio son los productos lác-teos. No solamente aportan estemineral, sino proteínas de altovalor biológico capaces de esti-mular el IGF e incidir en la forma-ción adecuada del hueso18.

El relativamente alto contenidoen lípidos de los lácteos, esgrimi-do frecuentemente de mododesfavorable, es un puro criticis-mo. La ingestión de 1.000 mg decalcio procedente de productoslácteos (leche, yogur, quesos)supone unos 100 mg de coleste-rol y la recomendación límiteestablecida es de 300 mg/día.Naturalmente, el menú diariopuede completarse con alimen-tos más bajos en grasa saturada

y colesterol. La suplementacióncon calcio y vitamina D dismi-nuye la incidencia de fracturas en el 30% de la población dealto riesgo.

Por el contrario, una dietaexcesiva en proteínas animalespuede tener un impacto negativosobre la masa ósea. Tanto elaporte de una dieta precariacomo excesiva están contraindi-cados en los mayores. Un gramopor kilo de peso sigue siendo larecomendación diaria adecuada.A raíz de estudios realizados conproteínas de origen animal yvegetal se ha llegado a la conclu-sión de que los aminoácidos tie-nen acciones diversas sobre elhueso: la dieta ideal deberáaportar una proporción adecua-da (40%) de origen vegetal y un60% de origen animal, cubriendolas recomendaciones totalesestablecidas.

Sin embargo, el impacto de ladieta vegetariana sobre la saludósea es contradictorio, tal vezpor la heterogeneidad de las die-tas vegetarianas, con o sin apor-te de huevos y lácteos.

La presencia de vegetales enla dieta, no obstante, es altamen-te beneficiosa, como avala unagran variedad de estudios experi-mentales. Los pequeños cambiosen la dieta tienen importancia.Una pequeña carga acidótica

estimula los osteoclastos y ladestrucción ósea, mientras queuna alimentación de matiz alcali-no tiene efectos contrarios19.

El esqueleto tiene una funciónneutralizante que compensacualquier desviación acidótica;una simple ingestión de aguabicarbonada disminuye la reab-sorción ósea20. Esto tienemuchas implicaciones prácticas:la carne es 30 veces más acidifi-cante que la leche, que es neu-tra, y las frutas y vegetales sontres veces más alcalinizantes quela leche. Todas estas teorías hansido evaluadas calculando elaporte ácido de los alimentos,los marcadores urinarios dereabsorción ósea, la masa óseay la incidencia de fracturas enancianos21.

La ingestión de potasio puedeser positiva en relación con elmantenimiento de la masa ósea.El potasio reduce la excreción decalcio urinario, con resultadospositivos en el balance diario deadultos sanos. Es interesanterecordar el contenido de potasioque ofertan las frutas y verduras.

También es preciso recordar laimportancia de otros factorescomo las vitaminas K, C, A, elmagnesio y otros oligoelementossobre la salud ósea. La vitaminaK tiene una importante funciónen la conversión de la osteocalci-na en su forma biológicamenteactiva. Se han observado nivelesbajos de vitamina K en pacientescon fracturas vertebrales y decadera.

El sistema de defensainmunitarioLa disregulación de la funcióninmune relacionada con la edadha sido muy bien documentadaen las últimas décadas. Estasituación incrementa la incidenciade enfermedades infecciosas,inflamatorias y neoplásicas en elanciano. Por otro lado, el papelde los nutrientes en la respuestainmunológica del paciente deedad avanzada ha sido tema degran atención investigadoradesde hace unos 20 años. Ladesnutrición es un problemahabitual en la ancianidad por la

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� Fig. 3. Alteraciones metabólicas en la edad avanzada

cantidad de circunstancias queconfluyen en la limitación de laingestión. Tanto Linn y Jensen22

como Chandra y Puri23 handemostrado las deficiencias de larespuesta inmunitaria en elanciano desnutrido, la influenciapositiva de la suplementación decalcio y micronutrientes y lamenor incidencia de enfermeda-des infecciosas en el ancianobien nutrido.

Algunos nutrientes tienenacciones específicas en el ancia-no, como ocurre con algunostipos de ácidos grasos. Loscambios en la composicióngrasa de la dieta modulan lacarga lipídica de los fosfolípidosde membrana. Los ácidos gra-sos polinsaturados (PUFA) de laserie ϖ-3 pueden interferir en elmetabolismo de la cicloxigenasay lipoxigenasa, así como en laformación de los metabolitoscorrespondientes, prostaglandi-nas y leucotrienos. En general, larespuesta celular y humoral delsistema inmune está influida deforma negativa por los productosde la cicloxigenasa: la GE2 inhibela proliferación de linfocitos, y laIL-2, el desarrollo de células cito-tóxicas y con actividad NK. Inclu-so se ha descrito que la suple-mentación en la dieta con PUFAϖ-3 produce aumentos plasmáti-cos de eicosapentaenoico ydocosahexaenoico en el anciano,comparado con el joven. La pro-ducción de IL-1β, FNT-X e IL-6se reduce más en el anciano queen la población joven24 (figura 4).También la producción de IL-2es más baja, siempre a favor delanciano24.

Los estudios centrados en elefecto de minerales y vitaminassobre el sistema inmunitario delos ancianos son asimismo muynumerosos. El selenio (Se) seconsidera esencial para unacorrecta respuesta inmunitaria.Sin embargo, algunos datossugieren la necesidad de acumu-lar más experiencia en la suple-mentación de Se. Por su parte,la deficiencia de vitamina B6 con-duce a un menor porcentaje delinfocitos y a bajos niveles de lin-focitos T y B, así como de IL-2.

El aporte de vitamina B6 restauraen buena medida la respuestanormal en el anciano. Inclusoparece que las recomendacionesdietéticas americanas (RDA) esti-madas en la actualidad podríanser bajas25.

La vitamina E, la más impor-tante de las liposolubles encuanto a efecto antioxidante,desempeña un papel esencialcomo protectora de los linfocitosde la membrana celular frente aldaño oxidativo. Su acción inmu-nitaria se centra en la reducciónpor los macrófagos de la PG2 yla estimulación de las células T.

La importancia del cinc hasido evaluada en numerosasocasiones, pero los resultadosde la suplementación con estemineral son contradictorios.

El glutatión está implicado enmúltiples funciones celulares,entre ellas la de ser un potenteneutralizador de radicales libres.Sus niveles en los ancianos pare-cen inversamente proporcionalesa la morbimortalidad. Las vitami-nas A y C también tienen efectospositivos en la respuesta inmuni-taria.

Factores de riesgocardiovascularLa desnutrición por defecto, o, loque es lo mismo, el déficit ener-gético-proteico, es el trastornomás común en la vejez. Aproxi-madamente dos terceras partesde la población del país másavanzado del mundo, EstadosUnidos, no come suficiente, ni encantidad ni en calidad, comopara cubrir los requerimientosque se consideran esenciales.Aspectos como los cambios quetienen lugar en el organismodurante el proceso de envejeci-miento, el aumento en el consu-mo de fármacos, las enfermeda-des crónicas y modificaciones enla situación mental y social delanciano son algunos de los fenó-menos que contribuyen a expli-car este hecho.

Hasta 1974 no existían patro-nes adecuados para establecerel diagnóstico del estado nutri-cional en la edad senecta, pueslas tablas de medición se inte-rrumpían a los 52 años de edad.Actualmente ya existen puntosde referencia para llevar a cabouna valoración rigurosa de este

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Ácido araquidónico

Cicloxigenasa Lipoxigenasa

Endoperóxidos

Prostaglandina G2 (PGG2)

Hidroperóxidos

5 HPETE

Prostaglandina H2 (PGH2) Leucotrieno A4 (LTA4)

Leucotrieno B4 (LTB4)

LTA4 LTD4 LTE4

Prostaciclina 12(PGI2)

PGE2PGD2PGF2α

Tromboxano A2(TXA2)

� Fig. 4. Formación de prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos a partir delácido araquidónico

grupo, al tiempo que se hanestablecido recomendacionesadecuadas a cada situación.

De forma paradójica, la otrapatología nutricional que afecta amás del 40% de la poblaciónanciana es el sobrepeso, la obe-sidad y su cohorte de factoresde riesgo sobreañadidos: diabe-tes mellitus, hipertensión arterial,hiperlipidemia e hiperuricemia. Elestudio de Framingham estable-ció la relación entre el peso cor-poral y la mortilidad utilizando elíndice de masa corporal (IMC).Hombres y mujeres con índicessuperiores a 28 pueden duplicarel riesgo cardiovascular a partirde los 65 años. La primeracausa de muerte en el mundodesarrollado no se detiene nienlentece ante la frontera de laancianidad (figura 5).

El llamado síndrome plurimeta-bólico –en sustitución del síndro-me X descrito por Reaven en1980– asume una elevada pre-disposición genética. La varia-ción en el IMC puede contar conun 40-70% de mediación genéti-ca, pero, evidentemente, estefactor es ampliamente moduladopor el entorno y los estilos devida: hipernutrición, sedentaris-mo, consumo elevado de grasassaturadas, bajo contenido defibra en la dieta, consumo exce-sivo de alcohol, tabaquismo ysituaciones repetitivas deestrés26. La carencia de algunosmicronutrientes (vitaminas A, E,C y selenio) está presente en elámbito de la investigación.

Los niveles de colesterolemiatotal son menos determinantesen el anciano, aunque la propor-ción entre colesterol LDL y HDLsigue teniendo una relación direc-ta con la enfermedad coronaria.

La incidencia de enfermedadcoronaria en la mujer es muyinferior a la del hombre hasta laedad de la menopausia, pero apartir de los 50-55 años el riesgode la mujer se iguala al del varónde la misma edad. Igual quesucede en el hombre, influyen laraza y los estilos de vida. Hastalos 75 años la mujer de razanegra tiene un índice más eleva-do de enfermedad cardiaca que

la de raza blanca; a partir de esemomento se invierte el riesgo ygana la carrera del infarto lamujer blanca.

Desde hace algunos años sesabe que niveles elevados dehomocisteína circulante se rela-cionan con la enfermedad vascu-lar precoz27. También hay datosacerca de las elevaciones dehomocisteína y los procesos deenvejecimiento. En el correctometabolismo de este aminoácidointervienen las vitaminas B6 y B12y el ácido fólico. Niveles bajos deestas vitaminas aumentan la pre-sencia de homocisteína en san-gre y el riesgo para las paredesarteriales.

A escala experimental se sabeque las ratas con restricción die-tética y baja ingestión de energíaviven unos 350 días más que lasmantenidas con alimentación sincontrol. Esta supervivencia serelaciona con menores factoresde riesgo: IMC más bajo, menorcolesterolemia, menos sedenta-rismo, mejor coordinación moto-ra y respuesta inmunológica.

Sin embargo, al analizar losproblemas nutricionales delanciano, J. Aranceta y R. Ortegacoinciden en señalar como máspeligrosa la desnutrición que elexceso. Es necesaria una atentavigilancia para no provocar pro-blemas de mayor relevancia quelos que se tratan de evitar conuna dieta restrictiva que, a veces,

no tiene un aporte cuantitativo ycualitativo adecuado para lospacientes ancianos28.

Comer con los sentidosLa pérdida de papilas gustativas,en número y dintel de percep-ción, así como las alteracionesdel olfato, influyen sobre la capa-cidad de ingestión del anciano.Se han encontrado relacionesdemostrables entre el deteriorosensorial y carencias de vitaminaA, B6 y ácido fólico, así comocon niveles bajos de cinc29. Peroningún sentido tiene un impactomayor que la vista en la calidadde vida en la edad avanzada. Eltrastorno de mayor prevalenciason las cataratas, que afectan al50% de la población entre los 75 y 85 años.

La etiología de las cataratas esmultifactorial, pero tienen granimportancia los aportes dietéti-cos y la influencia medioambien-tal. Suponen una acción clara-mente protectora a través delconsumo habitual de cítricos yverduras. El espectro ultravioletadel sol tiene poder oxidativosobre el cristalino. No es reco-mendable una exposición excesi-va de los ojos a la luz solar enlas personas ancianas.

Las proteínas del cristalinopueden sufrir estrés oxidativo,deshidratación, glicosilación ymodificaciones por cúmulo delípidos. Esto hace el entramado

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Tasa

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orta

lidad

1,0

1,5

2,0

2,5

16 20 25 30 35 40IMC

VaronesMujeres

� Fig. 5. La desnutrición y el exceso son las dos polaridades frecuentes en laedad avanzada. Mortalidad relacionada con el índice de masa corporal (IMC)

de fibras menos flexible y dismi-nuye la capacidad de acomoda-ción de la lente. A plazo más omenos largo, los agregados pro-teicos se precipitan formandoopacidades que constituyen elsíntoma clínico específico de lacatarata. Todos los micronutrien-tes y enzimas de carácer antioxi-dante son protectores frente a lacatarata. Se han descrito asocia-ciones inversas entre esta altera-ción ocular y los niveles de vita-mina C30.

Es lógico que la vitamina Etenga también un efecto preven-tivo. El consumo de suplementosde vitamina E por parte de lapoblación anciana parece corre-lacionarse de forma inversa conel riesgo de catarata en variosestudios retrospectivos31.

Aunque existe una cierta con-troversia entre trabajos clínicos yexperimentales, las conclusionesapuntan que la ingestión habitualde P-caroteno, X-caroteno, luteí-na y licopeno ejerce una claraacción beneficiosa y disminuye laprevalencia de catarata en losancianos. Una dieta mediterrá-nea normal aporta niveles sufi-cientes de estos micronutrientes.Únicamente la ingestión pobre y

sin variaciones y los bajos nivelesdemostrados deben avalar elempleo de suplementos vitamíni-cos adecuados para evitar eltrastorno ocular.

Sistema nervioso centralAdemás de la necesidad cons-tante de glucosa, deficienciascrónicas en determinados micro-nutrientes pueden dar lugar adeterioros progresivos del siste-ma nervioso central.

La relación entre problemaspsiquiátricos y nutrición ya fuedescrita por Wernicke y Korsa-koff en los alcohólicos con defi-ciencia de tiamina (vitamina B1).Meyer definió perfectamente lademencia ocasionada por laausencia de niacina y el desarro-llo de pelagra. En diversos cua-dros de síntomas psiquiátricoshay que buscar, muchas veces,una deficiencia alimentaria. Inclu-so determinadas áreas y funcio-nes cerebrales son especialmen-te sensibles a carencias demicronutrientes.

La falta de vitamina B12 produ-ce anemia perniciosa y degene-ración de la médula espinal. Lasrelaciones entre síndrome depre-sivo y nutrientes han sido esta-

blecidas con respecto a la vita-mina B12, folato y homocisteína32.

Fármacos, alcohol y tabacoUn gran porcentaje de ancianospadece trastornos crónicos y esposible que consuma medica-mentos muy variados. Una espe-cialidad farmacéutica resultaríaideal si no tuviera efectos colate-rales indeseables y se limitase acumplir su indicación específica.Pero ordinariamente no sucedeasí. Y hay fármacos que puedeninterferir en el estado nutricionalpor varios mecanismos: entorpe-ciendo la absorción intestinal, elmetabolismo normal o la excre-ción de algunos nutrientes. O desus metabolitos.

También los alimentos pue-den, a su vez, condicionar elefecto de algunos medicamentos(tabla 1). Es habitual, además,que el anciano utilice varios fár-macos para aliviar alteracionesdiversas, dando lugar a efectosantagónicos. El capítulo de la far-macología resulta esencial a lahora de evaluar el estado nutri-cional de los pacientes de edadavanzada. También el alcohol yel tabaco son determinantesdirectos o indirectos del estado

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TABLA 1Fármacos con impacto nutricionalGénero Fármaco InterferenciaAntiácidos Bicarbonato sódico, hidróxido alumínico Folato, fosfato, calcio, cobreAnticonvulsionantes Fenitoína, fenobarbital, primidina, Vitaminas D y K, carnitina

ácido valproicoAntibióticos Tetraciclina, gentamicina, neomicina Calcio, potasio, magnesio

grasa, nitrógenoAntibacterianos Trimetoprim, isoniacida Riboflavina, folato,

vitamina B6, niacina, vitamina DAntinflamatorios Colchicina Folato, grasa, vitamina B12Antineoplásicos Metotrexato, cisplatino Folato, calcio, magnesioAnticoagulantes Warfarina Vitamina KAntihipertensivos Hidralacina Vitamina B6Diuréticos Tiacidas, furosemida Potasio, magnesio, calcio, folatoAntagonistas H2 Cimetidina, ranitidina Vitamina B12Hipocolesterolemiantes Colestiramina Grasas, vitaminas K, A y B12,

folatoLaxantes Aceites minerales, fenoftaleína Caroteno, retinol, vitaminas D

y K, potasio, grasa, calcioTranquilizantes Clorpromacina Riboflavina

de nutrición. El alcohol puededificultar la absorción de vitaminaB12 y ácido fólico y aumentar lasnecesidades de vitamina B1. Esnecesario recordar que, en nues-tro país, los ancianos generan el50% del gasto farmacéutico.

RecomendacionesEn las recomendaciones interna-cionales establecidas hasta 1989se sugerían los aportes denutrientes para distintos gruposde edad, hasta los 51 años. Perono se consideraban los cambiosen la población con edad supe-rior a los 65 años. Incluso existencontroversias acerca de losaportes establecidos por estasrecomendaciones: la vitamina Apuede ser alta y las tasas deproteínas y vitaminas D, B6, B12,riboflavina y folato pueden serinsuficientes.

¿Qué requerimientos se consi-deran adecuados para la edadavanzada?

El aporte energético total dismi-nuye en unas 500-600 calorías/día con respecto a la ración deladulto joven. De un modo máspreciso podríamos fijar el gastode 30 calorías/kg/día. Un hom-bre de edad superior a 65 añosdebe ingerir una dieta con aportede 1.800-2.000 calorías/día. Lamujer en las mismas condicionespuede mantenerse con 1.300-1.500 calorías/día. Esto noexcluye individualidades que pre-cisan mayor aporte, dependien-do especialmente de la actividadfísica. Las evaluaciones de laOrganización Mundial de la Salud(OMS) para la tercera edad per-miten calcular el gasto individual:

Hombres: Gasto energéticobasal (kcal/día)= (13,5 × peso) +487

Mujeres: Gasto energéticobasal (kcal/día)= (10,5 × peso) +596

A esto hay que añadir el coefi-ciente de actividad, que oscilaentre 1,4 en personas sedenta-rias y 1,7 en las muy activas.Este coeficiente debe multiplicar-se por el gasto energético basal.

Los principales indicadores deun estado nutricional deficiente oexcesivo en personas de edad

avanzada se han enumerado enel orden siguiente:

– Pérdida de peso en unperiodo determinado: descensoponderal involuntario del 5% enun periodo de 4 semanas, del7,5% en 3 meses y del 10% en6 meses.

– Peso relacionado con alturasignificativamente alto o bajo. ElIMC deseable oscila en un mar-gen de 22 a 27 kg/m2.

– Disminución significativa dela albúmina en suero (>3,5 g/dL).

– Consumo excesivo o deficita-rio de los alimentos establecidos.

– Reducción o aumento signi-ficativo del pliegue cutáneo y dela circunferencia muscular bra-quial.

– Cambios en la capacidadfuncional diaria.

Aporte de macronutrientesHidratos de carbonoDeben aportar el 50-60% de lascalorías ingeridas. La dieta de lospaíses industrializados está evo-lucionando a un mayor consumode grasas y un menor porcentajede hidratos de carbono. Esnecesario corregirlo. Con respec-to a las glucemias del anciano,en las que una resistencia insulí-nica puede intervenir como fac-tor restrictivo de los hidratos decarbono, las últimas recomenda-ciones de la ADA34 establecenque los azúcares solubles pue-den ocasionar un pico de gluce-mia más precoz y los azúcarescompletos glucemias menos pre-coces pero más persistentes.Por ello, los hidratos de carbonocomplejos son más aconsejablespor su impacto sobre las cifrasde glucemia.

Los azúcares solubles puedensuponer el 10% del aporte totalde hidratos de carbono, aproxi-madamente de 30 a 40 g/día. Elanciano tolera perfectamente200-300 g de hidratos de carbo-no en la dieta diaria. Un casoespecial lo constituye la lactosa oazúcar de la leche. Un 30% delas personas mayores de 65años presenta intolerancia pordéficit de lactasa. El queso, elyogur y, en su caso, la adiciónde lactasa pueden obviar esos

inconvenientes. Es importantemantener la ingestión de calcio,vitamina D y riboflavina a travésde los lácteos.

FibraNo existe consenso acerca de lacantidad idónea de fibra quedeben ingerir los ancianos. Pare-ce que lo recomendable serían20-30 g/día. Es importanteacompañarla de agua abundan-te para mantener una correctafuncionalidad intestinal y corregirel estreñimiento. Deben alcan-zarse los aportes idóneos demodo progresivo para evitar laflatulencia.

LípidosNo existen recomendacionesespecíficas para la edad avanza-da. Los estudios epidemiológicossobre la enfermedad cardiovas-cular recomiendan no sobrepa-sar el 30% del valor calórico totalde la dieta: aproximadamente60-70 g/día para una dieta de2.000 kcal y 50 g para una dietade 1.500. La cualidad de las gra-sas es importante. El aceite deoliva, con su alto aporte de ácidooleico de carácter monoinsatura-do, dota de especial calidad a ladieta mediterránea, pues noeleva los triglicéridos ni los nive-les de colesterol LDL y, a la vez,no tiene el carácter oxidante deotros aceites de semillas (girasol,soja, etc.), capaces de generarradicales libres y oxidación celu-lar.

También se recomiendan lasgrasas de pescado, por suinfluencia en la síntesis de trigli-céridos y colesterol y en proce-sos como la dilatación arterial, lacoagulación y agregación pla-quetaria. Por tanto, los pescadosgrasos (anchoa, sardina, salmón,emperador, etc.) son ampliamen-te recomendados. En general, seestablece un aporte del 7-10%de grasas saturadas, 15% degrasas monoinsaturadas y 7-8%en forma polinsaturada. No pare-ce lógico implicar a los ancianosen dietas muy restrictivas en gra-sas, puesto que son una fuenteimprescindible de vitaminas A, D,E y K35 (figura 6).

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ProteínasLas necesidades proteicas nodisminuyen con el envejecimien-to. Se recomienda el aporte de 1 g/kg/día (14-16% del valorcalórico total de la dieta). Conaltos índices de inmovilidad elaporte de seguridad puede ele-

varse a 1,2-1,5/kg/día. Es impor-tante la proporción de proteínasanimales y de origen vegetal. Elpoder alcalinizante de los vegeta-les aconseja la presencia de un40-50% de proteínas de este ori-gen. Es importante que las fun-ciones renal y hepática se man-

tengan en límites de funcionalis-mo normal. El aporte proteicodebe ir ligado a la energía totalde la dieta, ya que sin un mínimode calorías por gramo de nitró-geno no se procesan adecuada-mente las proteínas.

AguaLa pérdida de agua es un hechoconstante en la tercera edad. Sepuede llegar a una situacióngrave de deshidratación casi demodo inadvertido. La eliminacióndiaria de orina en un clima tem-plado es de unos 1.500 mL en24 horas. Hay que considerar laspérdidas por sudación, respira-ción y heces.

Una dieta normal vehiculaunos 500-700 mL/día, cantidada la que hay que añadir unos350 mL/día de producción meta-bólica. Es preciso ingerir otros1.500 en forma de bebidas paraalcanzar un total de 2.500 mL en24 horas y llegar a un balanceequilibrado. El anciano es pocosensible a la recepción de los

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(mg/

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Horas después de la comida

Dieta con grasas saturadasDieta con grasa de salmón

0 2 4 6 805

1015202530354045505560

p <0,05 p <0,05 p <0,05 NS

� Fig. 6. Nivel de trigliceridemia después de la ingestión de grasas saturadas yϖ-3 en aporte isocalórico en pacientes ancianos

estímulos de la sed. Es precisoinsistir en la ingestión adecuadade líquidos, siempre dependientede la temperatura ambiental.

Sodio y potasioEl sodio ocupa una posiciónextracelular, totalmente unida alos movimientos del agua. Laingestión mínima recomendadaen el anciano es de 500 mg/día yla máxima de 2.500 mg de sodioo 6.000 mg de cloruro sódico osal común. Las pérdidas diariassuelen oscilar entre 100 y 110mg/día. El abuso de diuréticos,laxantes y otros medicamentosconduce a pérdidas anormalesde este mineral. Algunos alimen-tos procesados industrialmentepueden ser fuentes ocultas desodio. Las implicaciones en lahipertensión arterial le han hecho

impopular en la tercera edad. Alretener agua, el sodio puede ele-var la tensión del líquido dentrode las arterias y deben seguirsenormas estrictamente razonablesen estos casos. Pero la apariciónde una enfermedad hipertensivase debe a muy diversos factores,entre ellos el carácter genéticohereditario36.

El potasio es el reverso delsodio en cuanto a su situaciónbiológica: es eminentementeintracelular. También tiene múlti-ples funciones que afectan adiversos órganos y sistemas.Está implicado en la correctatransmisión de estímulos del sis-tema nervioso a la masa muscu-lar, interviene en el proceso decontracción de los músculosesqueléticos y, sobre todo, enlos procesos de contracción del

miocardio. Las necesidades dia-rias varían entre 1.600 y 2.000mg/día y las fuentes más ade-cuadas son las frutas y las ver-duras. Hay que incluir racionesabundantes de estos alimentosen la dieta diaria de la personaanciana. El abuso de algunosmedicamentos (diuréticos y laxan-tes) puede producir hipopotase-mia. En general, cuando se elevala hipopotasemia el riñón aumentasu excreción. Pero si este órganono es idóneo es preciso adaptarla dieta restringiendo las frutas,verduras, tubérculos y hortalizasmás ricas en este mineral.

Otros minerales y vitaminasEn una revisión de reciente publi-cación37 se establecen las basespara las ingestiones recomenda-bles en la población anciana.

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TABLA 2Aportes de minerales, vitaminas y oligoelementos para ambos sexos

Ingestión diaria Varones 60-69 años Varones >70 años Mujeres 60-69 años Mujeres >70 años

Proteínas (mg) 54 54 41 41Colina (mg) 550 600 425 475Tiamina (mg)a 1,2 1,2 1,1 1,1Riboflavina (mg)a 1,3 1,4 1,2 1,3Piridoxina (mg) 1,7 1,9 1,5 1,7Vitamina B12 (µg) 2,4 3 2,4 3Vitamina C (mg) 60 60 60 60Vitamina A (µg)c 1.000 900 800 700Vitamina D (µg)d 10 15 10 15Vitamina E (mg)e 10 12 10 12Vitamina K (µg) 80 80 65 65Eq. de niacina (mg)a,b 16 16 15 15Folatos (µg)f 400 400 400 400Ácido pantoténico (µg) 5 5 5 5Biotina (µg) 30 30 30 30Calcio (mg/mmol) 1.200 1.300 1.200 1.300Fósforo (mg/mmol) 700 700 700 700Magnesio (mg/mmol) 420 420 350 350Fluoruro (mg) 4 4 3 3Hierro (mg) 10 10 10 10Cinc (mg) 15 15 12 12Yodo (µg) 150 150 150 150Selenio (µg) 70 70 55 55

aLa ingestión debe evaluarse como 0,4 mg/1.000 kcal, 0,6 mg/1.000 kcal y 6,6 mg/1.000 kcal para tiamina, riboflavina y niacina.bEquivalente de niacina = 60 mg de triptófano.cUn equivalente de retinol = 1 µg de retinol = 6 mg de carotenos.d1 µg de colecalciferol = 40 UI de vitamina D.e1 mg de alfatocoferol = 1,49 UI.f1 µg de folatos de alimentos = 0,6 µg de ácido fólico (suplemento).

Los aportes relativos a minera-les, vitaminas y oligoelementosestán representados, paraambos sexos, en la tabla 2.

Factores sociales y psicológicosLa situación de las personasancianas es muy diversa y estárelacionada con factores socia-les, psicológicos y económicos.El aislamiento, la pobreza y laignorancia dan lugar a hábitosalimentarios muy alejados de lasrecomendaciones saludablesestablecidas.

Es preciso establecer planessanitarios de atención y educa-ción de amplio alcance. Hay quellegar a lo que se ha dado en lla-mar envejecimiento activo, quequiere decir alcanzar la edadavanzada sanos y con un rendi-miento social aceptable.

En este sentido se ha pronun-ciado la II Asamblea Mundialsobre el Envejecimiento, celebra-da recientemente en Madrid bajolos auspicios de la AsambleaMundial de las Naciones Unidassobre Envejecimiento, reclaman-do a 150 gobiernos, miembrosde la organización, la responsa-bilidad de asumir esta cuestiónde importancia global de modoprioritario en la política interna-cional de los próximos años38.

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El interés científico por el bene-ficio de la actividad física en

los mayores es muy reciente.Hace 20 años Bortz se pregun-taba si muchos de los llamadosbiomarcadores del envejecimien-to no eran simplemente el resul-tado de una vida sedentaria1.Holloszy llamaba la atención alrespecto de la poca bibliografíacientífica sobre el efecto del ejer-cicio en el envejecimiento y eldesarrollo de enfermedades cró-nicas2. Desde entonces la evi-dencia científica ha sido abruma-dora y hoy es indudable que laactividad física debe ser conside-rada como una recomendación

fundamental para la mayoría delos ancianos, enfermos o no3.

Seguidamente vamos a repa-sar la evidencia científica de lasventajas de una vida físicamenteactiva4.

Cambios fisiológicosEl ejercicio puede atenuar loscambios fisiológicos asociados alenvejecimiento y contribuir a lasensación de bienestar a travésde tres vías:

1. Enlenteciendo los cambiosbiológicos del envejecimiento queafectan la capacidad de ejercicio.Existe una gran similitud entre loscambios fisiológicos atribuidos al

desuso y aquellos que aparecenfrecuentemente en los ancianos.Un resumen de algunos de losmás importantes cambios fisioló-gicos asociados al envejecimientoo al desuso aparece en la tabla1. Como puede verse, afectan auna gran variedad de órganos ysistemas. En la mayoría de lasocasiones los procesos «norma-les» del envejecimiento no provo-can disfunción o enfermedad. Sinembargo, en respuesta a unasituación de estrés o desuso ladisminución de la capacidad dereserva asociada a la edad puedeprovocar una pérdida del equili-brio homeostático. Los cambios

Hay que moverse� J.A. Serra Rexach

Geriatra. Hospital General Universitario «Gregorio Marañón». Madrid

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TABLA 1Cambios fisiológicos del envejecimiento modificables con el ejercicio

Parámetro Efecto del envejecimiento Efecto del ejercicioo desuso

Capacidad de ejercicio:– Capacidad aeróbica máxima Descenso Aumento– Elasticidad tisular Descenso Aumento– Potencia muscular Descenso Aumento– Coordinación motora Descenso Aumento– Tiempo de reacción neuronal Descenso Aumento– Estabilidad, velocidad de marcha Descenso Aumento

Función cardiovascular:– Gasto cardiaco máximo Descenso Aumento– Densidad capilar Descenso Aumento– Flujo sanguíneo muscular Descenso Aumento

Estado nutricional:– Gasto energético total Descenso Aumento– Agua corporal total Descenso Aumento– Síntesis proteica Descenso Aumento– Velocidad de tránsito intestinal Descenso Aumento– Apetito Descenso Aumento

Miscelánea:– Colesterol total Aumento Descenso– Hormona de crecimiento Descenso Aumento– Capacidad regulación temperatura Descenso Aumento– Velocidad de proceso intelectual Descenso Aumento– Capacidad de atención Descenso Aumento

en la capacidad aeróbica máximapueden ser difíciles de observaren población anciana, ya que aestas edades rara vez realizanesfuerzos de intensidad máxima,por lo que cuando se detectanllevan ya varios años de instaura-ción.

Otra consecuencia importantede los cambios relacionados conel envejecimiento es el aumentode la percepción de esfuerzoasociado con un trabajo deintensidad media. Por ejemplo,en comparación con un adultojoven, un aumento de la frecuen-cia respiratoria y de la sensaciónde fatiga al caminar a paso lige-ro. Este cambio en la capacidadfísica tiene el serio inconvenientede que aumenta la tendencia aevitar la actividad física, con loque se aumentan los efectosnocivos del desuso, cerrando uncomplejo círculo vicioso: fatiga-desuso-atrofia-más fatiga... Estádemostrado, como aparece en latabla 1, que muchas de estasconsecuencias del envejecimien-to/desuso pueden revertirse conel ejercicio, incluso en edadesavanzadas.

2. Optimizando la composicióncorporal. Uno de los beneficiosmás importantes de la actividadfísica sobre el estado de saludconsiste en el mantenimiento deuna composición corporal ade-

cuada. Los cambios «típicos» enla composición corporal quesuelen ocurrir con el envejeci-miento aparecen en la tabla 2.La intensidad con la que estoscambios ocurren en un determi-nado individuo depende de unacombinación de factores: genéti-cos, de estilo de vida, relaciona-dos con las enfermedades pade-cidas, etc.5. Existen varios tiposde ejercicio que pueden ayudar aminimizar estos efectos y a pre-venir o tratar algunas enfermeda-des (tabla 2). Por ejemplo, la pre-vención del aumento del tejidoadiposo tiene efectos preventivosy terapéuticos en varias enferme-dades crónicas: enfermedad car-diovascular, diabetes mellitus,cáncer de mama, colon y endo-metrio, hipertensión, accidentecerebrovascular…

3. Promoviendo el bienestarpsicológico. La sensación de bienestar es fundamental para unenvejecimiento satisfactorio ydepende de factores genéticos,sociales, personales, etc. La acti-vidad física ha demostrado unarelación directa con una mayorsensación de bienestar psicológi-co y una menor prevalencia decuadros depresivos, tanto enestudios transversales como lon-gitudinales6. Es destacable quelos efectos beneficiosos son másllamativos en los ancianos con

enfermedades crónicas de tipocardiovascular o pulmonar.

Aumento de la longevidad y prevención de enfermedades crónicasMediante estudios aleatorizadosno es posible valorar el efectodel ejercicio en la mortalidadtotal. Sin embargo, una grancantidad de estudios epidemioló-gicos demuestra una relacióndirecta, en hombres, mujeres y atodas las edades, entre actividadfísica y mortalidad. Así, se sabeque un ejercicio de aproximada-mente 1.000 kcal a la semanadisminuye la mortalidad alrede-dor de un 30%. Si el volumen delejercicio alcanza las 2.000kcal/semana la reducción de lamortalidad es de aproximada-mente un 50%7. A pesar de laconsistencia de los datos, unaserie de preguntas importantespara las recomendaciones per-manece sin contestar: intensi-dad, duración y frecuencia delejercicio. A pesar de estas lagu-nas del conocimiento, es impor-tante insistir, como está demos-trado en ancianos, que un cam-bio de un estilo de vida sedenta-rio a uno más activo se asociacon una reducción de la mortali-dad8.

Aunque puede pensarse quelos ancianos son un grupo de

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TABLA 2Cambios en la composición corporal asociados al envejecimiento y recomendaciones deejercicio

Compartimiento corporal Cambios con el envejecimiento Ejercicio recomendado

Tejido adiposo Aumento de la masa adiposa Aeróbico o entrena-Aumento del depósito troncal miento de resistenciay visceral

Músculo esquelético Descenso de la masa muscular Entrenamiento de resistenciaAtrofia de las fibras tipo IIAumento de la grasa intramusculary en tejido conjuntivo

Hueso Descenso de la masa Entrenamiento de y densidad ósea resistenciaMantener el peso corporalAumento de la fragilidad ósea Ejercicios de impacto

edad en el que la medicina pre-ventiva no tiene cabida, estádemostrado que adoptar hábitosde vida saludables es beneficio-so aun a edades avanzadas,tanto en ancianos sanos comofrágiles. Así, la actividad físicainfluye en la capacidad fisiológi-ca, la salud psicológica, la inges-tión energética y otras variablesque pueden actuar como facto-res de riesgo de enfermedadescrónicas. También en relacióncon enfermedades concretas laactividad física ha demostrado suefecto protector en los mayores4.

En la tabla 3 aparecen lasprincipales enfermedades quepueden prevenirse con el ejerci-cio, el mecanismo implicado y lamodalidad específica de ejerciciorecomendado. Los ejemplospodrían incluir enfermedad car-diovascular, accidente cerebro-vascular, diabetes, obesidad,hipertensión, artrosis, depresión,osteoporosis, cáncer de mama ycolon. Desde el punto de vistade la enfermedad cardiovascular,que sigue siendo la primeracausa de muerte en la poblaciónanciana, el ejercicio ha demos-trado una reducción del riesgode enfermedad de un 50% inclu-so después de controlar porotros factores de riesgo comotabaquismo, obesidad, hiperten-sión o dislipemia.

En relación con la diabetes,estudios recientes9,10 handemostrado que el ejercicio dis-minuye el riesgo de contraer dia-betes tipo 2 entre un 58 y un80% en pacientes con afectaciónde la tolerancia a la glucosa.

También el ejercicio previeneun síndrome geriátrico de impor-tancia capital: las caídas. Camp-bell y cols. han demostrado queun programa de ejercicio paraentrenar el equilibrio y la poten-cia muscular en mujeres de 80años reduce la incidencia de caí-das en un 30-40%11. Rubensteiny cols. han demostrado que unprograma de ejercicio de baja-moderada intensidad para mejo-rar la potencia, resistencia, equi-librio y movilidad reduce la inci-dencia de caídas en hombresancianos12.

Tratamiento de enfermedadesTradicionalmente, las recomen-daciones médicas no hacen refe-rencia al síndrome de desusoque puede acompañar a muchasenfermedades crónicas y sueleser responsable de incapacidadfísica. El ejercicio físico es espe-cialmente útil para tratar estedesuso y revertir o impedir laincapacidad. Como ejemplopodríamos citar la enfermedad deParkinson, enfermedad pulmonarobstructiva crónica, claudicaciónintermitente, insuficiencia renalcrónica, insomnio, insuficienciacardiaca congestiva, enfermedadcardiovascular, depresión, hiper-tensión, obesidad y osteoporosis.El ejercicio también puede dismi-nuir el riesgo de recurrencia deuna enfermedad, como en pa-cientes con enfermedad cardio-vascular o la prevención de caí-das tras una fractura de cadera.

También el ejercicio puede serbeneficioso para tratar algunasalteraciones fisiopatológicas queacompañan a ciertas enfermeda-des. Por ejemplo, la disminuciónde la grasa visceral que se consi-gue con ejercicios de resistenciamejora la resistencia a la insulinay ayuda a un mejor control de ladiabetes. Los ejercicios encami-nados a conseguir una hipertrofiamuscular en la insuficiencia car-diaca congestiva son beneficio-sos para contrarrestar los efec-tos catabólicos de las citocinascirculantes en esta enfermedad.

Por último, el ejercicio puedeser útil para contrarrestar los efec-tos secundarios perjudiciales detratamientos utilizados en distintasenfermedades. Así, los ejerciciosde resistencia deben recomen-darse en pacientes que recibentratamiento esteroideo, para con-trarrestar la miopatía y la osteopo-rosis. También debe recomendar-se para neutralizar los efectosadversos de las dietas restrictivasen la obesidad, o las dietas hipo-proteicas de la insuficiencia renal.

Prevención y tratamientode la incapacidad físicaExiste una gran cantidad de fac-tores de riesgo de incapacidad

física, algunos de ellos generales(edad avanzada, sexo femenino,bajo nivel cultural y económico,aislamiento social) y otros rela-cionados con la actividad física ypor lo tanto reversibles con elejercicio (potencia muscular,resistencia, flexibilidad, alteracio-nes de la marcha, etc.). Además,muchas enfermedades (obesi-dad, artrosis, accidente cerebro-vascular, enfermedad cerebro-vascular, osteoporosis, diabetes,hipertensión, depresión) son fac-tores de riesgo de incapacidady pueden verse mejoradas me-diante la práctica regular activi-dad física.

La relación entre un hábito devida inactivo y el desarrollo deincapacidad física está demos-trada en abundantes estudioslongitudinales. Stuck y cols.13

publicaron en 1999 una revisiónsistemática de la bibliografía. Enlos 78 estudios longitudinalesincluidos en la revisión, el bajonivel de actividad física y la afec-tación de la potencia musculareran los predictores más poten-tes de incapacidad física. Miller ycols.14 encuentran, en 5.151 par-ticipantes de un estudio longitu-dinal de envejecimiento, que laactividad física enlentece la pro-gresión de la limitación funcionaly la dependencia en las activida-des de la vida diaria. En concre-to, los ancianos que caminaban1 milla al menos una vez porsemana tenían menos probabili-dades de limitación funcional alos 6 años de seguimiento quelos que no caminaban esa dis-tancia.

Pocos estudios han examina-do la prevención primaria deincapacidad mediante el ejercicioen ensayos controlados. Sinembargo, la prevención secun-daria ha sido más ampliamenteestudiada. En 58 ancianos conedades entre 71 y 100 añosingresados en residencias y asig-nados aleatoriamente a un pro-grama de entrenamiento de 8semanas de duración, McAuley ycols.15 encontraron que los querealizaban el programa aumenta-ban la potencia muscular en másde un 50%, en comparación con

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TABLA 3Ejercicio y prevención de enfermedades crónicas

Enfermedad Mecanismo del efecto del ejercicio Ejercicio recomendado

Artrosis Disminución del peso corporal AeróbicoMantenimiento de la integridad del cartílago Ejercicios de resistenciaMantenimiento de la potencia delmúsculo y tendón

Cáncer (mama, Descenso de la grasa corporal Aeróbicocolon, próstata) Descenso de los niveles de estrógenos

Descenso del tiempo de tránsito gastrointestinalAumento de la prostaglandina F2

Insuficiencia renal Descenso de la presión arterial Aeróbicocrónica Descenso de la diabetes tipo 2 Ejercicios de resistencia

Insuficiencia Descenso de la presión arterial Entrenamiento aeróbicocardiaca Descenso del infarto de miocardio Ejercicios de resistencia

Descenso de la diabetes tipo 2

Enfermedad Descenso de la tensión arterial Entrenamiento aeróbicocoronaria Descenso de LDL/aumento HDL Ejercicios de resistencia

Descenso del fibrinógenoDescenso de la grasa corporal totalDescenso de la resistencia a la insulinaDescenso de la depresión

Depresión Aumenta la autoestima Entrenamiento aeróbicoDescenso de la ansiedad Ejercicios de resistenciaMejora el patrón de sueñoDescenso del aislamientoDescenso de la necesidad de tratamiento médicoMejora la imagen corporal

Incapacidad, Aumenta la masa y potencia muscular Entrenamiento aeróbicofragilidad Aumenta la capacidad física Ejercicios de resistencia

Aumenta la ingestión nutricional

Caídas Aumenta la masa y potencia muscular Entrenamiento aeróbicoMejora el equilibrio y la estabilidad Ejercicios de resistenciaDisminuye el temor a caer Ejercicios de equilibrio

Osteoporosis Aumenta la densidad ósea Entrenamiento aeróbicoAumenta la masa muscular Ejercicios de resistenciaMejora la marcha y el equilibrio Ejercicios de equilibrioMejora la ingestión nutricionalDisminuye el temor a caerAumenta el nivel de actividad física

Accidente cerebro- Disminuye la obesidad Entrenamiento aeróbicovascular Descenso de la presión arterial Ejercicios de resistencia

Descenso del colesterol

Diabetes mellitus Mejora la sensibilidad a la insulina Entrenamiento aeróbicotipo 2 Descenso de la grasa visceral Ejercicios de resistencia

Descenso de la presión arterialMejora la dislipemiaAumenta la masa muscular

Incontinencia de Aumenta la potencia muscular Ejercicios de Kegelestrés del suelo pélvico

Mejora la movilidad Ejercicios de equilibrio

los controles. La dificultad pararealizar las actividades de la vidadiaria mejoraba significativamen-te en los incluidos en el progra-ma de ejercicio y empeoraba enlos controles. Resultados simila-res describen Westhoff y cols. enun estudio realizado durante 10semanas16. En un estudio muyamplio realizado en ancianosingresados en seis residencias yasignados aleatoriamente a unprograma de fortalecimientomuscular durante 10 meses,Morris y cols.17 demostraron quelos incluidos en el grupo de ejer-cicio tenían una menor tendenciaa la dependencia en las activida-des de la vida diaria y una mayorcapacidad para caminar durante6 minutos que los controles.

RecomendacionesespecíficasA pesar de las ventajas demos-tradas de la actividad física en laprevención y el tratamiento denumerosas enfermedades, toda-vía son mayoría los ancianos quellevan una vida sedentaria. Lasventajas de la actividad física sonevidentes incluso en edades muyavanzadas. Por ello, hay queinsistir siempre en que nunca estarde para adoptar un hábito devida activo. Existen cuatro tiposde ejercicios que deben reco-mendarse a la población ancia-na: resistencia, aeróbico, deequilibrio y flexibilidad.

– Ejercicios de resistencia. Losproblemas de afectación de lamovilidad, caídas, artrosis, frac-turas osteoporóticas e incapaci-dad funcional suelen estar rela-cionados, en parte, con la masay la potencia muscular. Por ello,los ejercicios encaminados a lapotenciación muscular sonimportantes en todos los ancia-nos pero especialmente en losfrágiles. Estos ejercicios mejoranno sólo la masa y potencia mus-cular, sino otros aspectos comoel equilibrio, la capacidad aeróbi-ca, la flexibilidad y otras limitacio-nes funcionales como la veloci-dad de marcha, la capacidad delevantarse de una silla o de subirescaleras. También han demos-trado mejorar los síntomas

depresivos y aumentar la sensa-ción de bienestar. Nunca estarde para comenzar estos ejer-cicios, ya que han demostradosu eficacia incluso en mujeresinstitucionalizadas mayores de90 años18.

Las recomendaciones especí-ficas son realizar estos ejercicios2-3 días por semana en 1-3series de 8-12 repeticiones cadauna, que incluyan los 8-10 gru-pos musculares mayores, conuna intensidad del 70-80% de lapotencia máxima de cada indivi-duo y con un descanso de 1minuto entre las series. Losmovimientos deben realizarselentamente y el aumento deintensidad debe ser progresivopara evitar lesiones.

– Ejercicio aeróbico. Losancianos sanos se adaptan alentrenamiento cardiovascular dealta intensidad igual que los jóve-nes y los buenos resultados sepueden conseguir con unos nive-les moderados de ejercicio19.

Debemos recomendar estaactividad (por ejemplo, caminar)entre 3 y 7 días a la semana, 20-60 minutos por sesión, a unaintensidad de alrededor del 40-60% de la reserva cardiacamáxima. Por supuesto, elaumento del tiempo y la intensi-dad deben ser progresivos.

– Ejercicios de equilibrio. Losejercicios de equilibrio handemostrado eficacia en ancianossanos y con alteraciones de lamovilidad. Respecto al tipo deejercicio, el Tai Chi20 y una inter-vención multifactorial que combi-na ejercicios de resistencia yequilibrio21 han demostrado efi-cacia a la hora de reducir las caí-das. Otros ejercicios de equilibrioson la marcha en tándem, man-tenerse en pie sobre un solo pie,subir y bajar escaleras lentamen-te, caminar sobre las puntas ylos talones, etc.

Debemos recomendar estosejercicios entre 1 y 7 días a lasemana, en 1-2 series de 4-10ejercicios diferentes, aumentandola dificultad progresivamente.

– Ejercicios de flexibilidad. Laelasticidad o flexibilidad disminu-ye con la edad y se acentúa por

las deformidades óseas, la debili-dad muscular, el acortamientode los tendones y la menor elas-ticidad tisular, frecuentes en losancianos. Esta disminución de laelasticidad se asocia con unaumento de la incapacidad física.

Debemos recomendar ejerci-cios encaminados a aumentar laamplitud de los movimientos delos grupos musculares mayores1-7 días a la semana. La disten-sión del músculo debe mante-nerse unos 20 segundos. Laintensidad debe aumentarse pro-gresivamente.

ConclusiónExiste suficiente evidencia científi-ca que demuestra que el ejercicioes beneficioso en los ancianos;pero, desgraciadamente, todavíason muchos los profesionalessanitarios que siguen consideran-do que la actividad física estácontraindicada en los mayores.Nuestra actividad clínica debeincluir preguntas sobre hábitosde vida y, concretamente, activi-dad física. Cuando aconsejemosa nuestros pacientes en estesentido, tenemos que explicarlesla relación de la actividad físicacon la independencia funcional yun mejor control de la hiperten-sión, diabetes, obesidad, artrosis,depresión, osteoporosis, caídas,etc. Los consejos sobre ejerciciodeben incluir modalidad, intensi-dad, frecuencia y duración.

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Hace aproximadamente 100 años el 2% de la pobla-

ción tenía más de 65 años, perodesde 1980 hasta 1990 la pobla-ción geriátrica ha experimentadoun crecimiento del 22%. Elnúmero de individuos por encimade los 85 años en ese mismoperiodo se ha incrementado enun 38%. El 85-95% de lospacientes ancianos ambulatoriostoma como mínimo una medica-ción y la media se sitúa entretres y cuatro. La frecuencia dereacciones adversas viene deter-minada por el número de enfer-medades concomitantes y elnúmero de fármacos utilizados;estos factores hacen que losancianos sean especialmentesusceptibles a padecerlas. Porotra parte, con la edad se produ-cen una serie de cambios fisioló-gicos que pueden dar lugar aalteraciones en la cinética de losfármacos e incluso de su acción.En este sentido, es necesariorealizar una investigación clínicadirigida específicamente a lapoblación anciana que recojatoda una serie de característicasque los hace especiales.

Factores que alteran larespuesta a los fármacosen los ancianosCon el paso de los años muchasfunciones fisiológicas sufrencambios que pueden llegar aalterar la respuesta de los fárma-cos. Ciertos órganos pueden verafectado su funcionamiento, bienpor la edad o como resultado deenfermedades previas, y en con-secuencia los fármacos ven alte-rada su cinética (tabla 1) y surespuesta (tabla 2). Otro factor atener en cuenta es que la variabi-lidad interindividual se incremen-ta con la edad, y por tanto la

generalización de la respuesta nopuede ser aplicada a todos lospacientes. Así, se hace necesariauna atención farmacológica indi-vidualizada de cada pacientepara controlar su eficacia y apari-ción de efectos adversos.

La mayoría de los fármacosson absorbidos de una manerapasiva, por lo que los cambiosde la función gastrointestinal quese producen con la edad puedenalterar levemente la cantidad delfármaco que llegue a la circula-ción sistémica. No obstante, síque hay que prestar una aten-ción especial a la patología gas-trointestinal concomitante delanciano, incluyendo los fármacosque puede estar tomando. Así,los antiácidos pueden disminuir

la absorción de ciertos fármacoscomo isoniacida, tetraciclinas,etc. y la colestiramina disminuyela absorción de anticoagulantes,fenobarbital, digoxina, tiacidas,etc.

La distribución de un fármacose ve determinada por la compo-sición corporal, la unión a proteí-nas plasmáticas y el flujo sanguí-neo. Con la edad se produceuna disminución del agua corpo-ral total y de la masa magra. Poreste motivo el uso de dosisestándar en el anciano puedeproducir concentraciones másaltas de las esperadas si calcula-mos la dosis según su peso;éste es el caso de los fármacoshidrosolubles. Por el contrario,con la edad se produce un

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Fármacos y ancianos. Mucho margen para la mejora

� E. Vargas Castrillón, A. Terleira FernándezServicio de Farmacología Clínica. Hospital Universitario «San Carlos». Madrid

TABLA 1Cambios fisiológicos en el anciano que alteran lafarmacocinética

Absorción y biodisponibilidad

↑ pH gástrico↓ motilidad↓ flujo sanguíneo intestinalRetraso vaciamiento

Distribución ↑ grasa corporal↓ agua corporal total↓ masa magra↓ gasto cardiaco↓ flujo plasmático del hígado y riñón↓ albúmina↑ alfa-1glicoproteína ácida↑ resistencias vasculares periféricas

Eliminación ↓ masa hepática↓ sistema microsomal P450↓ flujo sanguíneo renal ↓ filtración glomerular

aumento de la grasa corporal(hasta los 85 años) y los fárma-cos liposolubles (benzodiacepi-nas) ven incrementado el volu-men de distribución con unamenor concentración plasmáticapero un efecto más prolongado.

Parte del fármaco presente enla sangre se encuentra unido aproteínas plasmáticas y otra estáen forma libre, siendo esta últimala que tiene actividad farmacoló-gica. Las concentraciones deproteínas plasmáticas puedenestar alteradas en el anciano, yalgunos estudios han puesto derelieve que los mayores de 80años presentan concentracionesde albúmina que son un 20%menores que en los jóvenes de20. Así, los fármacos que seunen a ella pueden presentaruna fracción libre mayor y conlas mismas concentraciones defármaco total la intensidad deefecto puede ser mayor. Todo locontrario sucede con la alfa1-gli-coproteína ácida, incrementadaen presencia de enfermedadescrónicas que tan frecuentementepresentan los ancianos. En estecaso, fármacos como antipsicóti-cos y betabloqueadores puedenpresentar una disminución de suefecto.

Desde el punto de vista hepá-tico se producen dos tipos dealteraciones que tienen conse-cuencias en la eliminación de losfármacos: modificaciones del

flujo sanguíneo y disminución dela masa hepática. Por otra parte,el principal sistema de metaboli-zación de fármacos, el sistemamicrosomal P450, reduce sucapacidad entre un 20 y un 40%con la edad. Así, muchas benzo-diacepinas metabolizadas pordicho sistema van a presentaruna semivida más prolongada.Por tanto, a la hora de elegiruna, recomendaríamos aquellasque no van a ser metabolizadaspor el sistema P450, como oxa-cepam o loracepam, que poseenuna semivida menor y su elimina-ción no se modifica con la edad.

En el anciano la función renalpuede estar conservada, aunqueel flujo sanguíneo y la filtraciónglomerular disminuyen con laedad. La disminución de la masamuscular disminuye la produc-ción de creatinina y por lo tantosus concentraciones séricas,aunque permanecen en límitesnormales, no reflejan la disminu-ción de su aclaramiento. Ade-más, el anciano es particular-mente sensible a desarrollarinsuficiencia renal debido a ladeshidratación, insuficiencia car-diaca congestiva, hipotensión yretención urinaria, así como poralteraciones intrínsecas renalesdebidas a nefropatía diabética opielonefritis. En este sentido,existen fármacos con una espe-cial toxicidad debida a la dismi-nución de la excreción renal,

como es el caso de digoxina,aminoglucósidos, litio, etc. Todosellos ven aumentada su semividade eliminación si sus dosis noson ajustadas de acuerdo con lafunción renal.

Se sabe que existen alteracio-nes de la sensibilidad de losreceptores en los ancianos y unode los más extensamente estu-diados ha sido el receptor beta-drenérgico. Así, las dosis nece-sarias de betaestimulantes paraincrementar la frecuencia cardia-ca en el anciano son mayoresque para los jóvenes, lo que nosindica que la respuesta dedichos receptores disminuye conla edad. Las alteraciones deotros receptores no han sidobien establecidas, pero se sabeque los ancianos son más sensi-bles a los psicofármacos. Tam-bién se ha observado que losefectos adversos son más fre-cuentes en los ancianos inclusocon concentraciones de fármacolibre similares a la de los jóvenes,lo que se podría correlacionarcon una mayor sensibilidad delos receptores.

La regulación homeostáticarequiere la sensación adecuadade un estado alterado desde elpunto de vista fisiológico, trans-misión de señales sensoriales yreguladoras endocrinas o neuro-lógicas y una adecuada respues-ta compensatoria del organismo.Las alteraciones de la homeosta-sis producen con frecuenciareacciones adversas y un incre-mento del efecto del fármaco. Lapatogenia es probablementemultifactorial e incluye disminu-ción de la respuesta de los baro-rreceptores, alteración de la acti-vidad simpática y un aumento dela capacitancia venosa.

Principios de unaprescripción adecuada en ancianosEl paciente anciano puede pade-cer múltiples enfermedades yusar un amplio número de fár-macos, lo que incrementa laposibilidad de presentar respues-tas alteradas a los mismos, asícomo un mayor número de efec-tos adversos. Por lo tanto, antes

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TABLA 2Alteraciones de la respuesta farmacodinámica

1. Alteraciones de la sensibilidad de los receptores↓ de la respuesta de los receptores beta-adrenérgicos↑ sensibilidad de ciertos receptores↑ de la sensibilidad tisular↓ capacidad de compensar funciones alteradas↑ de las variaciones interindividuales

2. Fallos de la homeostasis↓ respuesta de los barorreceptores↓ respuesta y enlentecimiento a los estados alteradosAlteración de la actividad simpática↑ de la capacitancia venosa↓ capacidad de excretar agua libre

de prescribir cualquier fármacoconviene realizar una serie dereflexiones (tabla 3).

La primera pregunta seríasaber si es necesario iniciar unaterapia farmacológica. Muchasde las enfermedades que pade-cen los ancianos no requierentratamiento o no pueden ser tra-tadas de una manera eficaz con los medicamentos disponi-bles. Por tanto, la identificaciónde un proceso patológico norequiere de manera invariable untratamiento farmacológico, y esincluso sorprendente cómomuchos de ellos se encuentranmejor sin determinados fárma-cos. Muchos de los pacientesque ingresan en los hospitalesmejoran al suspender algunos delos fármacos que venían toman-do, lo que significa que las tera-pias no deberían utilizarse pormás tiempo del necesario; por ello, se hace necesaria unarevisión de las prescripcionesrepetitivas.

El margen entre efectos terapéuticos y tóxicos es a vecespequeño, y un fármaco quepuede estar indicado en jóve-nes para una determinada enfermedad puede no ser eladecuado en un anciano con lamisma patología. Éste sería elcaso de las benzodiacepinas desemivida prolongada, que pre-sentan un aumento de los efec-tos adversos en los ancianos.Otros fármacos consideradosinapropiados serían indometaci-na, dipiridamol, amitriptilina, etc.

Al incrementar el número defármacos administrados seaumenta la posibilidad de produ-cir reacciones adversas o inter-acciones. Asimismo, estamosampliando la posibilidad de indu-cir errores con la toma de lamedicación, dando lugar a unadisminución de la eficacia porfalta de cumplimiento terapéuti-co, o a un aumento de la toxici-dad. La falta de cumplimientoterapéutico produce la hospitali-zación de un 10% de los pacien-tes ancianos y se debe funda-mentalmente a olvidos y falta decomprensión sobre la utilizacióndel medicamento.

La forma de presentación delfármaco y el tamaño, la forma ycolor de los comprimidos y cáp-sulas y la similitud entre variosfármacos puede tener una granimportancia en la forma de pres-cribir. Muchos de ellos presentanproblemas para la deglución; porlo que comprimidos y cápsulasde gran tamaño no deberíanprescribirse, mientras que sonrecomendables los jarabes ysoluciones y los comprimidosefervescentes. Muchos fármacoscon diferentes acciones presen-tan un aspecto similar y ocasio-nan confusión en los pacientes,especialmente en los que tienenuna visión disminuida. Por ello, situviesen formas y colores distin-tos se facilitaría la identificacióndel tratamiento. Por otra parte,los envases de los fármacosdeben ser fáciles de abrir paralos pacientes ancianos, muchosde ellos con problemas de artro-sis en las manos, ya que estopuede ser otro inconvenientepara facilitar el cumplimientoterapéutico.

Por regla general los ancianosvan a necesitar dosis máspequeñas que los jóvenes. Unejemplo sería la dosis de mante-nimiento de digoxina, que debeser menor debido a la disminu-ción del aclaramiento renal.Mientras sea posible, deberíadescartarse la administración defármacos en días alternativos ocada 5 días y descansando el finde semana, ya que estos regí-menes posológicos suelen llevar

a error. Una única dosis diariamejora el cumplimiento, y en elcaso de los psicofármacos esmejor administrarla por la noche,ya que de esta manera elpaciente se encontraría dormidocuando los posibles efectosadversos apareciesen. En cam-bio, otros fármacos es mejoradministrarlos por la mañana,como sería el caso de los diuréti-cos.

Es necesario dedicar el tiempoque sea preciso para educar acada paciente sobre la adminis-tración de los fármacos, e inclu-so si es necesario proporcionarleinstrucciones escritas de cómodeben hacerlo, pudiendo inclusosugerir la utilización de diarios ocalendarios que les recuerden laadministración de sus medica-mentos. Siempre es mejor queexista una persona responsablede la medicación que no sea elpaciente anciano, como porejemplo un familiar, un vecino oamigo. Pero existe cierta medi-cación que es preferible que estébajo la custodia de otros, y encaso de no tener a nadie es pre-ferible que sea una enfermera laque se encargue de su adminis-tración. Tal sería el caso de unanciano diabético y con altera-ciones de la visión, en el que laadministración de la insulina seríaun grave problema.

Cuando un fármaco es admi-nistrado para un episodio agudono existe ninguna razón para quese continúe con el tratamiento.En este sentido resulta esencial

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TABLA 3Principios de una prescripción adecuada

¿Es necesario iniciar una terapia farmacológica?Recordar que los márgenes terapéuticos son más estrechosIntentar reducir el número de medicamentos a administrarAdecuar la presentación del fármaco a las características delancianoIniciar con dosis bajasPautas sencillas y personalizadas con explicacionesexhaustivasRevisión de tratamientos

la revisión de los tratamientos y,también, favorecer que lospacientes ancianos acudan a laconsulta con la medicación quesuelen guardar en casa, ya quemucha de ella no será necesariay se le podrá retirar, disminuyen-do así las posibles confusionesde unos fármacos con otros.

El coste del empleoinadecuado demedicamentosLos fallos en la prescripción yuso de los medicamentos pue-den llevar a revelar un funciona-miento inadecuado del sistemasanitario que se traduce en cos-tes excesivos e innecesarios. Seha estimado que un 5% de lashospitalizaciones podría debersea esta causa. El paciente geriátri-co es especialmente susceptiblea padecer este problema, debidoa los factores expuestos anterior-mente: pluripatología, uso de unnúmero importante de medica-mentos, etc. Además, a estosproblemas se les une la posibili-dad de desarrollar con mayorprobabilidad efectos adversos,interacciones medicamentosas yfalta de cumplimiento terapéuti-co, que a la larga también conlle-va más gastos por cuanto elpaciente precisará atenciónambulatoria o incluso hospitaliza-ción. Ya nadie se cuestiona lanecesidad de adoptar medidaspara mejorar el uso de los medi-camentos en el sistema sanitarioy elevar la calidad de la asisten-cia sanitaria.

Nuevas perspectivas:ensayos clínicos en ancianosEn la actualidad la ciencia médi-ca considera el ensayo clínicocontrolado (con asignación alea-toria de los tratamientos), pese asus limitaciones, como la formamás fiable y ética de valorar laeficacia y seguridad de nuevosfármacos. Sin embargo, su reali-zación presenta problemas prác-ticos y sobre todo éticos, deriva-dos por ejemplo de la informa-ción a aportar al enfermo antesde su inclusión. Como estableceel Real Decreto 561/1993, que

regula la investigación clínica, elensayo clínico se define comotoda evaluación experimental deuna sustancia o de un medica-mento a través de su aplicacióna seres humanos y orientadahacia alguno de los siguientesfines:

– Poner de manifiesto susefectos farmacodinámicos orecoger datos referentes a sufarmacocinética.

– Establecer su eficacia parauna indicación terapéutica, profi-láctica o diagnóstica determinada.

– Conocer el perfil de susreacciones adversas y establecersu seguridad.

Un criterio de exclusión de losensayos clínicos suele ser que elpaciente presente una edadsuperior a 65 años, por lo quelos medicamentos se comerciali-zan sin haber sido suficientemen-te investigados en el anciano, alque se extrapolan los datos de lapoblación adulta. De esta forma,generalmente se asume que loque constituye una buena alter-nativa terapéutica en el adulto loes igualmente en el anciano, yque la pauta que se establecepara los primeros también es larecomendable en los pacientesgeriátricos, sin tener en cuenta loscambios farmacocinéticos y far-macodinámicos que implican res-puestas cuantitativas y cualitativa-mente distintas de las que apare-cen en otro tipo de enfermos.

Los problemas de realizaciónde ensayos en ancianos puedenplantearse desde dos puntos devista: metodológico y ético.

MetodológicosDebido a la amplia heterogenei-dad de la población anciana, a lahora de diseñar los estudios seproduce una serie de problemas.En general, el diseño del ensayovaría con los objetivos plantea-dos, gravedad de la enfermedadque va a ser tratada, naturalezadel tratamiento, tiempo de res-puesta, variables medidas, etc.

Cuando se pretende realizarun ensayo en pacientes ancianosel diseño es más complejo, y sucomplejidad depende tambiéndel ámbito en el que estemos

trabajando. Así, cuando se inten-ta estudiar psicofármacos debe-rían utilizarse variables de calidadde vida específicamente diseña-das y validadas para el anciano.Por otra parte, las presentacio-nes atípicas de diversas enfer-medades deben ser reconocidasen el diseño. Éste sería el caso sise utiliza la endoscopia comovariable de eficacia para un trata-miento ulceroso, y solamente serealiza cuando el paciente pre-senta dolor; pero a ello habríaque añadir que la presentaciónulcerosa en el anciano puede serindolora.

Los estudios en fase I se reali-zan en voluntarios sanos y por lotanto sus resultados no puedenser extrapolados a pacientesancianos, ya que en ellos seespera un mayor número deinteracciones farmacológicas,por lo general tienen pluripatolo-gía y diferentes característicasfarmacocinéticas y dinámicas.Claramente, los efectos de algu-nos psicotropos no pueden serpredecidos observando susefectos en voluntarios sanos. Enel caso de los estudios de faseIV, su propósito es identificar losefectos adversos una vez que seha producido su comercializa-ción, incluyendo sobredosis,interacciones farmacológicas ycon diversas enfermedades ycambios en los patrones dereacciones adversas con el con-sumo crónico. Estos estudiosson fundamentales en lospacientes geriátricos, no sóloporque aportan datos sobre laexposición al fármaco, sino tam-bién porque proporcionan infor-mación de lo que ocurre con elmedicamento en las condicioneshabituales de uso. De todas for-mas, cualquiera que sea el tipode estudio, el estado basal delpaciente es fundamental, ya quesi uno de los objetivos es la iden-tificación de efectos adversos ola calidad de vida, es necesariorecordar que la prevalencia delos síntomas se correlacionaprincipalmente con el número deenfermedades, seguido delnúmero de fármacos y la edad.Así pues, síntomas asociados al

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consumo de ciertos fármacospodían estar ya presentes antesdel inicio del tratamiento.

Las dosis únicas no puedenser utilizadas para predecir losefectos de un uso crónico. Porotra parte, hay que tener presen-te el estado funcional tanto delriñón como del hígado, quecomo se ha dicho presentandiferencias notables con respec-to a los adultos jóvenes, e inclu-so la administración de fármacosque puedan afectar al flujo san-guíneo hepático. Por todo ello,las conclusiones de unos estu-dios realizados en un pequeñogrupo de pacientes y con carac-terísticas diferentes a las de losancianos no nos van a propor-cionar información relevantesobre las dosis apropiadas paraser administradas en ellos. Aesto hay que añadir que losestudios de escalada de dosis sesuelen realizar en voluntariossanos y por lo general las dosisque éstos toleran son mayoresque las que se pueden adminis-trar a pacientes ancianos.

En conclusión, la influencia dela edad sobre los efectos adver-sos y la efectividad del tratamien-to es prioritaria en la investiga-ción de nuevos fármacos. Laedad del paciente y sus patolo-gías concomitantes deben serconsideradas cuidadosamentecuando el fármaco que va a serestudiado posee acciones quepueden ser más perjudicia-les para el paciente anciano quepara el joven, como sería el caso de fármacos con efectosinotropos negativos, que causanhipotensión ortostática o tienenefectos sobre el sistema nerviosocentral. Por lo tanto, si el medi-camento en cuestión va a seradministrado en pacientes conunas determinadas enfermeda-des, los estudios deben incluirindividuos con ese tipo de pato-logías, sean ancianos o no.

Problemas éticosCon el fin de solucionar los pro-blemas éticos que se puedenplantear por la investigación enseres humanos, el informe Bel-mont estableció en 1978 unos

principios básicos que siguensiendo válidos en nuestros días.Estos principios son el respeto alas personas, la beneficencia y lajusticia. El respeto a las personaso autonomía implica que todoslos individuos deben ser tratadoscomo entes autónomos, esdecir, capaces de tomar sus pro-pias decisiones, y las personasque tienen su autonomía dismi-nuida deben ser objeto de pro-tección. El principio de benefi-cencia lleva a tratar a las perso-nas asegurando su bienestar y,además, protegiéndolas de posi-bles daños. El principio de justi-cia se refiere al reparto equitativode los beneficios y las cargasentre los miembros de unasociedad. En este sentido, losdos aspectos de mayor impor-tancia respecto a la realizaciónde ensayos clínicos en los ancia-nos son los referentes a la justi-cia y la autonomía.

El respeto al principio de justi-cia requiere que la selección delos individuos objeto de investi-gación clínica sea justa. Así,determinadas clases socialescomo ciertas razas, minoríasétnicas o personas confinadasen instituciones (residencias), nodeben ser sistemáticamenteseleccionadas por su fácil dispo-nibilidad, posición comprometidao ser manipulables como conse-cuencia de su enfermedad o susituación de soledad o aislamien-to. Por otra parte, la poblaciónincluida debe ser aquella queresulte beneficiada por la aplica-ción de la investigación, y siem-pre se intentará tratar de obtenerel máximo beneficio para las per-sonas menos favorecidas.

El respeto al principio de auto-nomía en el ensayo clínico exigeprincipalmente que el individuohaya dado su consentimientopara participar en él. Dicho con-sentimiento, para que sea válido,debe explicar el objetivo delestudio, los métodos empleadosen la investigación, los riesgos einconvenientes, la voluntariedadde su participación y la posibili-dad de retirarse en cualquiermomento sin dar explicaciones ysin que se vea afectada su rela-

ción con el médico. Para que elpaciente comprenda toda esainformación, el lenguaje emplea-do debe ser asequible y adap-tado a la capacidad del indivi-duo, y dar la información primeroverbalmente y luego por escrito,dejando un margen para que elpaciente pueda reflexionar. Elconsentimiento debe ser obteni-do de una manera voluntaria ylibre, sin ningún tipo de control.Pero los ancianos son especial-mente vulnerables, ya que alentrar en un ensayo clínico se lesestán ofreciendo nuevas expec-tativas de cura de una enferme-dad que pueden llevar sufriendodurante mucho tiempo. Elpaciente debe ser competente ycapaz de tomar sus propiasdecisiones; en caso contrario elconsentimiento se debería obte-ner a través de un representantelegal con el asentimiento delanciano, si es posible. El criteriomás adecuado para valorar lacapacidad de un individuo es sucapacidad funcional. Este enfo-que es útil en pacientes seniles,que pueden tener capacidadfuncional para tomar una ciertadecisión que sea coherente yque esté de acuerdo con su his-toria de vida. Los pacientes condemencia sí se pueden conside-rar vulnerables y por lo tantodeben estar protegidos, pero sedeben tener en cuenta a la horade realizar estudios que incluyanesta patología, siempre que serespeten las normas éticas.

Así pues, siempre que secumplan una serie de normaséticas, los ancianos no tienenpor qué ser excluidos de losensayos simplemente por laedad. Además, existen patologí-as típicas de los ancianos, comola demencia o la enfermedad deParkinson, en las que los ensa-yos son imprescindibles parainvestigar la eficacia de nuevosfármacos en estas indicaciones.

Los fármacos del nuevomilenioLa identificación del mapa gené-tico humano supone un nuevomodelo para el entendimiento de las diversas enfermedades en

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casi todos sus niveles. De estamanera, el conocimiento delcontrol genético de las distintasfunciones celulares constituirá lapiedra angular para las futurasestrategias de prevención y trata-miento de las enfermedades. Elproyecto Genoma Humano esti-mó que el ser humano tendríaaproximadamente unos 100.000genes, lo que podría suponer eldescubrimiento de 3.000 a10.000 nuevos puntos dianadonde actúen diversos fármacos.Un ejemplo lo tendríamos en laidentificación del receptor deno-minado GPR-14, que es el puntode unión de un neuropéptidodenominado urotensina II. Laurotensina II es el vasoconstrictormás potente que se conocehasta la fecha. Por lo tanto, elGPR-14/urotensina II representaun atractivo punto terapéuticopara el tratamiento de diversasenfermedades relacionadas oasociadas con un aumento de lavasoconstricción, como la hiper-tensión, insuficiencia cardiacacongestiva, enfermedad corona-ria, etc. Como es obvio, todasestas enfermedades alcanzan sumáxima frecuencia en el pacientegeriátrico, por lo que el descubri-miento de estos nuevos fárma-cos no puede pasar por alto aeste grupo poblacional.

Muchos de esos puntos dianase refieren a los cambios quepueden experimentar diversasproteínas con distintas enferme-dades o tratamientos. El análisisproteómico se refiere a la identifi-cación y cuantificación de laexpresión genética en las proteí-nas. Así, existen proteínas cuyaexpresión de ARNm (ARN men-sajero) no se encuentra afectada,siendo la proteína en sí la quepuede dar lugar a la enfermedad.La posibilidad de sintetizar anti-cuerpos dirigidos contra esa pro-teína podría dar lugar a una solu-ción terapéutica. El pacientegeriátrico sería especialmentesusceptible a ciertas modificacio-nes a nivel proteínico, ya queestamos hablando de personascon múltiples enfermedades y en tratamiento con diversosfármacos. Así, como hemos

comentado en el punto anterior,el desarrollo de ensayos clíni-cos en los que se incluya a estetipo de pacientes resulta fundamental.

La síntesis orgánica de losproductos químicos es la basefundamental, por el momento,para el desarrollo de los medica-mentos. Pero en los últimosaños, debido al auge de nuevasdisciplinas en la química, se hanempezado a introducir nuevosproductos sintetizados de unaforma combinada, siendo molé-culas más pequeñas y conmétodos que utilizan ambasfases, líquidas y sólidas. No sóloeso, sino que además la posibili-dad de obtener imágenes tridi-mensionales mediante cristalo-grafía por rayos X o resonanciamagnética de los puntos diana,como sería el caso de recepto-res, nos proporcionará un cono-cimiento mucho más amplio deestos puntos, así como la viabili-dad de desarrollar nuevos fárma-cos.

La terapia génica nos ofrece laposibilidad de introducir genesfuncionantes en la célula de unpaciente para corregir un gendefectuoso y por lo tanto restau-rar su función biológica. En Esta-dos Unidos se han aprobado yamás de 90 ensayos clínicos conterapia génica, representandouna de las áreas con mayor cre-cimiento de la industria farma-céutica. La mayoría están dirigi-dos a pacientes con enfermeda-des que presentan una alta mor-talidad, como el cáncer. Otrasáreas investigadas han sido lasdel sistema cardiovascular:recientemente ha aparecido ungen transferido por un plásmido,que codifica un factor de creci-miento endotelial, capaz deincrementar la angiogénesis devasos coronarios y periféricos,reduciendo los síntomas de laisquemia. Ni que decir tiene larepercusión que tendría sobrelos pacientes geriátricos estenuevo descubrimiento, ya queeste tipo de patologías se incre-menta de manera espectacularen los pacientes por encima delos 65 años.

Todos estos nuevos avancesnos proporcionarán medicamen-tos mucho más específicos yseguros de los que nos benefi-ciaremos todos, pero en especialnuestros mayores, ya que ellosson especialmente susceptiblesal desarrollo de respuestas nodeseadas, efectos adversos,etc., que dificultan siempre sumanejo terapéutico si no setoman las medidas adecuadas.

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Uno de los debates de modaen la medicina actual es la

calidad asistencial. Podríamosdecir que otro es la bioética. Elconstante uso de ambos térmi-nos en los medios de informa-ción médicos y generales haceque se estén usando de formaindebida por personas con esca-sos conocimientos. Sin embar-go, podríamos decir que hoy endía ambos ámbitos están dota-dos de un amplio corpus científi-co y que están dando lugar amovimientos de cambio en nues-tras organizaciones sanitarias.

La calidad asistencial es unconcepto que surge hace algu-nos años en la sanidad de lospaíses occidentales, probable-mente por varios factores. Es talsu auge e importancia en elmomento actual, que incluso seestán elaborando listas con losmejores hospitales. Parece, ade-más, que algunas de estas listasson capaces de identificar losmejores hospitales, comodemuestra un estudio recientesobre los resultados del infartoagudo de miocardio en personasmayores en Estados Unidos1.

Es curioso, no obstante, queel debate de la calidad asisten-cial tenga auge en un país comoEspaña, donde el sistema sanita-rio está considerado uno de losmejores de los países de laOCDE, tanto en indicadores desalud como en gasto sanitario2.En este debate influyen de formaclara los siguientes factores:

– La necesidad de contener elgasto sanitario ha llevado adesarrollar estrategias de con-tención de costes (límites salaria-les, ajustes de personal, transfe-rencia de riesgos, listas de espe-ra, etc.) que lanzan siempre eldebate de si tienen o no influen-cia en la calidad de la asistenciaprestada al paciente3.

– El desarrollo de nuevas téc-nicas de medición y mejora de lacalidad asistencial. Entre ellaspodríamos citar el nacimiento dela epidemiología clínica, inicial-mente estudiada por Wennbergy Gittelsohn4, que puso de mani-fiesto la enorme variabilidad en lapráctica clínica; el nuevo campode investigación en resultados desalud en la década de los noven-

ta5; el desarrollo de los sistemasde información, que están permi-tiendo una mejor comunicacióntanto para médicos como parapacientes6, o la introducción detécnicas de medida del sectorindustrial en el mundo sanitario,que sorprendentemente han pro-porcionado resultados7.

– El cambio en la práctica clí-nica desde un esquema en elque el médico prácticamenteactuaba solo, poniendo conti-nuamente a prueba sus conoci-mientos delante de cada pacien-te, a otro en el que trabaja enequipos multidisciplinarios quepermiten una mejor puesta al díade la ingente cantidad de infor-mación generada y el desarrollode sus habilidades de forma

complementaria a otros miem-bros del equipo para conseguirmejores resultados en la aten-ción al paciente8.

Todo ello está haciendo de lacalidad asistencial un campo detrabajo nuevo para el médico.Probablemente una disciplinaque, aunque no estudió en suformación de pregrado ni deposgrado, tendrá que aplicar

antes de acabar sus días depráctica clínica y en la que tieneque participar, pues la calidadasistencial no es sólo tarea delos gestores.

DEFINICIÓN DE CALIDADASISTENCIALLa Organización Mundial de laSalud define la calidad asistencialde la siguiente forma9: «Unaatención sanitaria de alta calidades la que identifica las necesida-des de salud (educativas, pre-ventivas, protectoras y de man-tenimiento) de los individuos o dela población de una forma total yprecisa, y destina los recursosnecesarios (humanos y de otrostipos) a estas necesidades demanera oportuna y tan efectiva

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El reto de la calidad asistencial� J.A. García Navarro

Hospital de la Santa Creu. Tortosa (Tarragona). Grup Sagessa.

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como el resultado actual delconocimiento lo permite.»

De esta definición es necesa-rio hacer énfasis en al menostres aspectos:

– Recursos materiales y huma-nos. Para obtener una buenacalidad asistencial hay que asig-nar los recursos necesarios. Sinrecursos no es posible ofreceruna buena calidad; pero, aveces, con recursos la calidadpuede ser mala.

– Basada en los conocimien-tos científicos. La calidad siem-pre tiene que estar basada enlos conocimientos necesariospara conseguirla.

– Aproximación global. Seconsidera un problema de saludde forma global y completadesde la educación sanitariahasta las necesidades de mante-nimiento.

Asegurar la calidad de un ser-vicio médico se puede realizarsiguiendo varios caminos10,11:

a) Iniciativas que potencian laparticipación del usuario, comolas unidades de atención alusuario de nuestros centros sani-tarios. Suelen ser parciales yreactivas a la aparición de que-jas, muchas de las cuales sonsubjetivas.

b) Iniciativas reguladoras. Sonlas reglas que regulan los servi-cios sanitarios: títulos de los pro-fesionales que trabajan en uncentro, reglas de seguridad(antincendios, catástrofes), etc.Suelen incluir sólo los estándaresmínimos de funcionamiento y sermuy generales. Su cumplimientono garantiza una atención decalidad en la mayoría de loscasos. Estas reglas suelen reco-gerse en criterios y estándaresde acreditación.

c) Iniciativas desarrolladas porlas propias instituciones. Sontodas aquellas iniciativas demejora de la calidad desarrolla-das por los propios centros sani-tarios. Requieren tres etapasmuy simples pero a la vez muydifíciles de lograr12:

– Establecer qué criterioshemos de valorar. Designar crite-rios concretos (p. ej., porcentajede pacientes con úlceras por

presión al alta) y establecer unestándar (p. ej., inferior al 5%).

– Medir y observar a lo largodel tiempo. Valorar el servicioprestado para saber cuándo ycómo se están cumpliendo losestándares.

– Ofrecer soluciones. Corregirlos problemas que puedan surgir.

Durante los años noventa sehan realizado muchos esfuerzosen este sentido. Suelen llamarsetambién «programas de mejoracontinua de la calidad» (Conti-nuous Quality Improvement) o«gestión total de la calidad»(Total Quality Management).Estos programas han levantadograndes esperanzas y, a la vez,supuesto grandes decepciones.

Requieren un esfuerzo duraderoy constante para que den susfrutos13-15.

Educación de los profesionalesLa formación continua como ins-trumento para mejorar la calidadasistencial. Como es obvio,estos programas sólo funcionansi están bien diseñados, sonadecuados al trabajo que des-pués se desarrollará, existe unaadecuada supervisión del trabajoy se realiza evaluación continuade esta educación16.

Aproximación centralizada a la calidadRealizada desde los órganos deplanificación y creando estímulospositivos para los centros sanita-

rios. En las zonas del país dondeel planificador y el proveedorsanitario no están separados, sepueden introducir estándares decalidad en los contratos progra-ma. En sanidad concertada sepueden introducir cláusulas enlos contratos de concertación.Es fácil introducir objetivos gene-rales, pero adaptarlos territorial-mente y a grupos de enfermosespecíficos supone un granesfuerzo17.

¿CÓMO MEDIR LACALIDAD ASISTENCIAL?En términos más prácticos yoperativos, la calidad se puededefinir usando criterios o varia-bles que puedan ser medidos.

Normalmente estos criterios decalidad pueden expresarse detres modos: estructura, procesoy resultados13,18,19.

Criterios de estructura. Los cri-terios de estructura se refieren aaquellos atributos de un progra-ma o un servicio de salud quetienen que estar disponibles pararealizar el servicio de forma ade-cuada. Estos elementos incluyenla formación y la proporción depersonal, la estructura física deuna planta de hospitalización o latecnología necesaria para realizarel servicio, e incluso ciertasestructuras organizativas (comi-tés de ética, procedimientos deatención de urgencias, etc.).Estos indicadores suelen depen-der más de las creencias de los

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profesionales que de datosempíricos contrastados.

Criterios de proceso. Como sunombre sugiere, los indicadoresde proceso refieren qué se hacecon los pacientes y cómo sehace. La premisa fundamental decualquier estándar en este senti-do es que «siguiendo este pro-ceso se obtendrán mejoresresultados». De igual manera quelos anteriores, en la mayoría delos casos estos estándaresdependen más de las creenciaspersonales que de los datosempíricos20.

En ocasiones, los criterios deproceso se ordenan en protoco-los que dicen cómo hay quediagnosticar y tratar una determi-nada enfermedad. Cuando estosprotocolos están basados en laevidencia científica se les llamaguías de práctica clínica.

Indicadores de resultado. Unresultado es la situación final quese ha producido tras una actua-ción médica (p. ej., alta a domici-lio). Los criterios de resultadosson los más difíciles de estable-cer, pero los más prácticos paraevaluar un servicio de salud. Noobstante, aunque los resultadosnegativos son fáciles de medir,no ocurre lo mismo con los posi-tivos, que son difíciles de definiren enfermedades crónicas o delarga evolución21,22.

Características relevantesdel paciente geriátrico en la medida de la calidadasistencialHeterogeneidad. En general, lospacientes atendidos en una uni-dad o servicio de geriatría sonheterogéneos y con varios pro-blemas médicos activos. Esohace que la medición de resulta-dos deba incluir estas variables23.

Esta heterogeneidad incluyediferencias demográficas, situa-ción premórbida, situación fun-cional previa, soporte social,depresión, problemas mentales yotros problemas médicos asocia-dos (comorbilidad). Entre estospacientes se puede encontrar ungrupo con altas probabilidadesde recuperación funcional, estabi-lización médica y reinserción en

su domicilio, mientras que otrosgrupos tienen escasas o nulasposibilidades de recuperación. Lamayoría de los pacientes sueleestar en un grupo intermedio.

Recuperación espontánea. Enmuchas ocasiones el pacientepuede sufrir una recuperaciónespontánea a lo largo del tiempo.Un ejemplo es el accidente cere-brovascular (ACV), entidad en laque alrededor de un tercio de lospacientes tiene recuperación desus síntomas sin rehabilitaciónformal. A pesar de que existenvariables que pueden predecir larecuperación espontánea (funda-mentalmente la localización de lalesión neurológica y su exten-sión), en la actualidad resultaimposible distinguir los beneficiosobtenidos de forma espontáneade los debidos a un programa derehabilitación. No obstante, esnecesario tener en cuenta esteconcepto para no atribuir a unasupuesta calidad asistencial larecuperación funcional de unpaciente que podría haberserecuperado igualmente de formaespontánea24,25.

Factores de riesgo. Existenuna serie de factores de riesgoque influyen decisivamente en larecuperación funcional del ancia-no y que deben ser tenidos encuenta a la hora de medir losresultados de cualquier serviciode geriatría.

Estos factores se pueden cla-sificar en dos grupos26-28: los rela-cionados con la enfermedad

principal y los independientes dela enfermedad. Los primeros sonespecíficos de cada patología (p. ej., calidad de la osteosíntesisen una fractura de cadera, pre-sencia de déficit visuoespacialesen un ACV o existencia de com-plicaciones locales en el muñónde un amputado) y los segundosson de tres tipos: situación fun-cional previa, grado de indepen-dencia antes del ingreso y pre-sencia de un cuidador principal.Los pacientes que muestran unasituación funcional buena, sonindependientes en su vida coti-diana antes del ingreso y dispo-nen de un buen soporte familiartienen más probabilidades de serdados de alta a domicilio que losque no cuentan con apoyo y sondependientes antes del ingreso.En la tabla 1 quedan recogidasestas características diferen-ciales.

Indicadores y criterios decalidad en geriatríaCriterios de estructuraLos criterios de estructura de unservicio de geriatría son aquellosatributos que tienen que tenerestas unidades para brindar unaatención de calidad. Muchasveces estos criterios son impues-tos por la Administración central,que los considera criterios míni-mos de acreditación de un cen-tro hospitalario o de un servicio.Una vez establecidos, no sonmonitorizados de forma continua(no son indicadores, sino sólo

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TABLA 1Características del paciente geriátrico relevantes en lamedida de la calidad asistencial

HeterogeneidadComplejidad clínica con varios problemas médicos activos ycomorbilidad

Incidencia de enfermedades con grados variables de recuperación espontánea

Factores de riesgo: dependientes de la patología, dependientes del paciente

Situación funcional previaSituación mentalSituación social

criterios que se cumplen o no).Prácticamente no existe evi-

dencia científica sobre criteriosde estructura. No obstante,parece lógico establecer criteriosde accesibilidad (lista de esperareducida, cercanía física al domi-cilio, ausencia de barreras arqui-tectónicas, etc.) y de seguridad(plan antincendios, entorno dise-ñado para evitar accidentes, caí-das, pérdidas, fugas, etc.).

Otros criterios concretos deestructura deben descansar enlas regulaciones estatales y decada comunidad autónoma.Muchas de las unidades y servi-cios de geriatría de nuestro paísno cumplirían criterios estrictosde estructura, pues se ubican enantiguos hospitales que no fue-ron adaptados antes de sureconversión. Además, las reco-mendaciones clínicas de diseñoarquitectónico chocan la mayoríade las veces con limitacionespresupuestarias. No obstante,existe una serie de reglas gene-rales que cualquier unidad debe-ría cumplir29:

– Habitaciones con espaciosuficiente como para poder alo-jar la cama del paciente y losenseres que suele necesitar(sillón, silla de ruedas, andado-res, mesilla de noche, prótesis,etc.). Aunque lo idóneo sería quelas habitaciones fueran indivi-duales, en la mayoría de loscasos no es posible por proble-mas económicos.

– Baño asistido y sin barrerasarquitectónicas.

– Mobiliario adecuado (camasregulables en altura, por ejem-plo).

– Áreas comunes amplias pararecibir visitas de familiares y llevara cabo terapia recreativa.

– Gimnasio de rehabilitaciónubicado en el mismo edificio ycerca de la zona de hospitaliza-ción.

– Sistemas de oxígeno y vacíoincorporado en la habitación.

– Al menos una habitación con presión negativa para aislamiento.

– Sala de reuniones del equiposeparada de la zona de trabajode enfermería.

– Ausencia de barreras arqui-tectónicas en el acceso a la uni-dad.

El criterio de estructura quemás puede influir en la calidad esla proporción de personal y,sobre todo, la formación de losprofesionales que trabajan enella. No obstante, la formaciónno garantiza que el trabajo realizado sea de calidad, amenos que exista un reciclajecontinuo.

La Joint Commission on Acre-ditation of Healthcare Organiza-tions (JCAHO) establece las fun-ciones que debe desempeñarcada profesional en una unidadmédica y su evaluación continuapor un comité30.

Se establece, además, que elequipo interdisciplinario mínimodebe estar formado por médico,enfermeras, auxiliares de clínica,farmacéutico o farmacólogo,fisioterapeuta, logopeda, terapeu-ta ocupacional, trabajador socialy, de forma recomendable perono obligatoria, por otros profesio-nales como dietista, animador ypsicólogo. Todos estos profesio-nales deben tener la titulacióncorrespondiente, ser evaluadosde forma anual por sus superio-res y pasar un proceso de cre-denciales de forma periódica.

Indicadores de procesoComo ya hemos señalado, lamayoría de los indicadores deproceso se recoge en protocolos

o guías de práctica clínica, cadavez más abundantes en la biblio-grafía. Muchas de estas guías seelaboran con el consenso de clí-nicos experimentados y líderesde opinión en la materia, siempredespués de realizar una exhaus-tiva búsqueda bibliográfica.

Pero además de las guías deposible aplicación existen otrosprocesos que deben cumplirse39:

– Detección de pacientes can-didatos a ingreso. En toda uni-dad o servicio de geriatría debeexistir una valoración geriátricacompleta antes del ingreso. Estavaloración debe recoger comomínimo los problemas médicosdel paciente, la medicación quetoma, la situación funcional y

mental previas y en el momentode la valoración y la presencia deapoyo social. En esta valoracióntambién se deben señalar losobjetivos del ingreso en la uni-dad. Aunque lo idóneo sería queel paciente siempre fuese evalua-do in situ por un equipo especia-lizado, a veces se utilizan formu-larios o protocolos de valoraciónque usan otras vías, como elcontacto telefónico o el fax.

– Derechos del paciente.Todos los pacientes deben serinformados al ingreso de los dere-chos y obligaciones que tienen.

– Evaluación geriátrica com-pleta. Una vez ingresado, elpaciente debe ser valorado deforma integral e interdisciplinaria.El resultado de esta evaluación

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debe quedar recogido en la his-toria clínica. Los criterios de laJoint Commission incluyen losaspectos recogidos en la tabla 2.Aunque no existe acuerdo encuanto al tiempo necesario paracompletar esta valoración, seadmite que debería realizarse enlas primeras 48-72 horas delingreso en la unidad.

– Plan de cuidados. Los pro-blemas detectados en la valora-ción inicial deben quedar reco-gidos en la historia clínica enforma de plan de cuidados. Es decir, a cada problema hayque fijarle un objetivo y un tratamiento adecuado. El plan decuidados se debe realizar alingreso y, al menos, cada

vez que el paciente presente un cambio en su situación clínica.

– Detección de cambios eincidencias. Deben quedar refle-jados en la historia clínica.

– Plan de alta. El plan de altadebe incluir, como mínimo, elequipamiento médico que el anciano va a necesitar en su

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TABLA 2Estándares de acreditación de la Joint Commission on Accreditation of HealthcareOrganizations (JCAHO)

Grupos generales de estándaresDerechos y responsabilidades del pacienteValoración del paciente al ingreso y durante su estanciaCuidados y tratamiento del pacienteEducación del paciente y de su cuidadorContinuidad de cuidadosLiderazgoEntornoGestión de recursos humanosGestión de la informaciónPrevención y control de la infecciónCuerpo médico (formación al ingreso y continuada)Equipo de enfermería (formación)

Programas de las unidades de media y larga estancia geriátricas revisados por la JCAHOTodas las unidades deben tener redactados y accesibles al público sus criterios de admisión y no admi-sión y la cartera de servicios que pueden prestarTodas las unidades deben tener escritos los circuitos de relación con las unidades de agudos, con laatención primaria y con los servicios socialesEl equipo mínimo necesario está formado por médico, enfermera, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,logopeda, trabajador social, farmacéutico y dietista. Otros no obligatorios son psicólogo, dentista…– Actividades de la vida diaria: valoración en las primeras 12 horas de ingreso y valoración periódica delgrado de dependencia en, al menos, baño, vestido, transferencias, uso del retrete y comida– Continencia: valoración de la continencia en las primeras 12 horas de ingreso y de forma periódica…Protocolos de atención al paciente con incontinencia urinaria, fecal, cateterización vesical permanente,programa de reentrenamiento vesical e intestinal– Movilidad: valoración de la marcha en las primeras 12 horas de ingreso. Monitorización continua delos pacientes encamados, de pacientes con contracciones musculares residuales y de los pacientescon restricción física– Situación mental: valoración mental en las primeras 48 horas mediante escala validada.– Programas de detección y atención a pacientes con depresión, problemas de comportamiento, psi-quiátricos y demencia– Piel: protocolos de atención a las úlceras por presión y protocolo de prevención de éstas– Cuidados específicos (según la cartera de servicios de cada centro): programas y protocolos de aten-ción a enfermos terminales, radioterapia, quimioterapia, diálisis, medicación intravenosa, ventilaciónmecánica, cuidados de traqueotomía, cuidados de ostomía, alimentación enteral, dietas alteradasmecánicamente, servicios de rehabilitación (mínimo: fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y acti-vidades recreativas)– Fármacos: monitorización y protocolo de uso de psicotropos, antibióticos y programa de control deldolor– Otros: valoración nutricional, dental y de necesidades espirituales en las primeras 48 horas de ingre-so. Programas de comunicación para pacientes afásicos o extranjeros, testamento vital

domicilio (p. ej., oxígeno), sumi-nistrable antes del alta.

– Educación sobre el manejodel paciente en el domicilio. Estaeducación debe ser administradaal paciente y a su cuidador prin-cipal. Debe quedar anotada en lahistoria clínica.

– Contacto con el equipo deatención primaria. Si es posible,se establecerá un contactodirecto con el mismo. Previoconsentimiento del paciente, sepuede enviar el informe de alta almédico de atención primaria.

En Estados Unidos, desde laintroducción del ResidentAssessment Instrument (RAI)como herramienta de valoracióngeriátrica40 se usan los 18 proto-colos de enfermería recogidos enla tabla 3. La mayoría de las resi-dencias de ancianos de nuestropaís se beneficiaría de la intro-ducción de algunos de estos pro-tocolos de forma sistemática ensu rutina diaria.

Indicadores de resultadoLos indicadores de resultado sonlos más difíciles de establecer engeriatría, por atender a pacientescon diferente complejidad, evolu-ción y complicaciones. Además,como se ha comentado anterior-mente, los resultados clínicosdependen no solamente del tra-tamiento aplicado sino de otrasvariables, como el entorno delpaciente, la situación basal o lapresencia de otras enfermeda-des asociadas.

Una aproximación a la medidade la calidad asistencial basadaen resultados la ofrece el proyec-to CONQUEST41 (ComputerizedNeeds-oriented Quality Measure-ment Evaluation System), basede datos que contiene medidasde proceso y de resultado aso-ciadas a diferentes enfermeda-des o problemas de salud. Es unproyecto elaborado conjunta-mente por la Agencia de Investi-gación y Política Sanitaria ameri-cana, la Escuela de Salud Públi-ca de Harvard, el grupo Medstaty el Centro de Estudios en Políti-cas Sanitarias. Esta base dedatos contiene 1.197 indicadoresde calidad asociados a 57 enfer-

medades o problemas de salud.El proyecto CONQUEST agrupalas medidas de proceso y deresultado usadas por diferentesorganizaciones sanitarias dereconocido prestigio en el ámbitonorteamericano: Health CareFinancing Administration, JointCommission Acreditation onHealth Care Organizations, Vete-ran Administration, etc.

Los resultados de mayorimportancia en geriatría incluyen:

– Bienestar del paciente (p. ej.,control del dolor).

– Estabilización de una enfer-medad crónica.

– Ganancia o recuperaciónfuncional.

Otros resultados, como lacuración de enfermedades o lamortalidad, son importantes peroprobablemente menos que enuna unidad de agudos.

La ganancia funcional es pro-bablemente el resultado de saludmás evaluado en pacientesgeriátricos. Además, existentests y escalas que permiten lacomparación histórica interna yla comparación externa conotras unidades, como el índicede Barthel. Se debería hacer un esfuerzo para unificar estasescalas a escala nacional, puesde esta manera se permitiría lacomparación.

Para evitar la variabilidad exis-tente entre unidades, en los últi-mos años se han añadido nue-

vos conceptos a la medida de lacalidad asistencial. En el campode la medida de resultados seestá centrando la atención en elajuste de riesgo y los intervalosde medición; y en la medida delproceso, en la adecuación delprograma de rehabilitación.

SatisfacciónDentro de la evaluación de lacalidad asistencial, cada vez esmás frecuente evaluar la satisfac-ción del paciente como resultadode la atención.

El nivel de satisfacción de unpaciente está directamente rela-cionado con el grado en que secumplen sus expectativas. Sinembargo, la satisfacción es unamedida imperfecta para evaluarla calidad de un servicio por sísola: los pacientes pueden sen-tirse satisfechos con la atenciónsanitaria, aunque la práctica clíni-ca sea de mala calidad, si tienenpocas expectativas42.

Por lo tanto, la satisfaccióndepende no sólo de la calidaddel servicio, sino de las expecta-tivas del paciente. Estas expec-tativas, a su vez, dependen de laexperiencia previa que se tengasobre los servicios sanitarios.

En general, se puede decirque la satisfacción sobre un ser-vicio sanitario varía en función delgrado de información que recibeel paciente.

Los servicios con un mayor

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TABLA 3Protocolos de enfermería recogidos en el ResidentAssessment Instrument (RAI)

Delirio Programa de actividadesrecreativas

Deterioro cognitivo/demencia CaídasProblemas de visión Problemas nutricionalesComunicación Alimentación enteralCapacidad para realizar DeshidrataciónAVD/potencial rehabilitador

Incontinencia urinaria Cuidados dentalesy cateterización vesical permanente

Interacciones psicosociales Úlceras por presiónEstado de ánimo Uso de psicotroposProblemas de comportamiento Restricciones físicas

contacto con el paciente y sucuidador suelen incrementar elgrado de satisfacción.

Por último, es importante teneren cuenta que la satisfaccióndecrece en pacientes con depre-sión y enfermedades crónicasconcomitantes, especialmenteproblemas cardiacos, pulmona-res y de movilidad43.

Calidad de vidaLa valoración de la calidad devida es usada como un indicadordel resultado del impacto de unaenfermedad o de un determina-do tratamiento44. A pesar de quela calidad de vida es aceptadacomo un buen indicador deresultado, no existe una defini-ción clara de qué es y qué com-ponentes tiene el concepto cali-dad de vida. Sí que existe con-senso en dos aspectos: es unamedida subjetiva en la que influ-yen aspectos de difícil medición,como la educación del pacienteo sus expectativas vitales, y esuna medida multidimensional: lamayoría de las definiciones decalidad de vida incluye aspectosde función física, dolor y otrossíntomas, bienestar psicológico,relaciones sociales y satisfacciónpersonal.

La medida de la calidad devida en geriatría es fundamental,sobre todo para medir el impactode enfermedades crónicas en lavida del paciente. Las medidasfisiológicas ofrecen mucha infor-mación al médico, pero son depoco interés para el paciente y,además, suelen tener una esca-sa correlación con la sensaciónsubjetiva de bienestar. Por ejem-plo, en pacientes con enferme-dad cardiaca y pulmonar crónicala capacidad ventilatoria en prue-bas de laboratorio tiene unacorrelación muy débil con lacapacidad de ejercicio en la vidadiaria45. Otra razón para medir lacalidad de vida es un fenómenomuy frecuentemente observadoen la práctica diaria: dos pacien-tes con los mismos criterios clíni-cos tienen respuestas diferentesa la enfermedad. Por ejemplo,dos pacientes con el mismogrado de movilidad y los mismos

déficit funcionales pueden nece-sitar diferentes grados de ayudapor parte de un familiar.

La medida de la calidad devida se debe realizar utilizandomúltiples instrumentos que inclu-yen los aspectos señaladosanteriormente. En general, sepueden emplear46:

– Instrumentos generales. Diri-gidos a población general sana oenferma y que intentan medirvarios aspectos globales delconcepto calidad de vida. Unejemplo es el Sickness ImpactProfile, que incluye una dimen-sión física (con categorías dedeambulación, movilidad, cuida-do personal), psicosocial (interac-ción social, comunicación, com-portamiento emocional) y variascategorías independientes(comer, trabajar, hacer tareas delhogar, sueño y descanso y acti-vidades recreativas). Su ventajaes que se pueden aplicar a gran-des volúmenes de población ysu principal desventaja, que nose centran en ninguna área deinterés en concreto.

– Instrumentos específicospara una determinada enferme-dad (p. ej., insuficiencia cardiacao enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica), para un grupopoblacional (p. ej., ancianos frá-giles), para una función (sueño ofunción sexual) o para un proble-ma (p. ej., dolor). Tienen la venta-ja de ser más útiles para el clíni-co, al medir sólo un aspectoconcreto, y la desventaja de nopermitir comparación entre gru-pos de población o de pacientessi no son homogéneos.

Los pacientes geriátricos pre-sentan, además, dificultadesañadidas en la medida de la cali-dad de vida: su bienestar esmuchas veces imposible dedeterminar por el deterioro cog-nitivo, lo que obliga a recurrir a lainformación aportada por suscuidadores; el grado de seguri-dad y comodidad ambiental influ-ye decisivamente en los resulta-dos, y muchas veces los servi-cios sanitarios no son capacesde influir en esta variable, y losinstrumentos específicos demedida de la calidad de vida

desarrollados en los últimos añosnecesitan ser probados enpoblaciones más amplias y servalidados.

A pesar de su escasa utiliza-ción en nuestro medio, estos ins-trumentos deberían ser incluidosen la medida de la calidad asis-tencial de los servicios sanitariosa fin de ir elaborando un cuerpode conocimiento útil para detec-tar problemas concretos en elmanejo de ciertos pacientes,para medir la salud percibida poréstos y para proporcionar infor-mación a los planificadores sani-tarios.

La tabla 4 recoge las reco-mendaciones mínimas de estruc-tura, proceso y resultados de unservicio de geriatría.

NUEVAS TENDENCIAS EN LA MEDIDA DE LACALIDAD ASISTENCIAL

Sistemas de informaciónEl sistema de información másdesarrollado para recoger y eva-luar la atención en unidades demedia y larga estancia es el RAI.Este sistema fue desarrollado enEstados Unidos a partir de unaregulación federal en 1987(Omnibus Budget ReconciliationAct, OBRA 87) e incluye el Mini-mum Data Set (MDS), que es elconjunto de variables que com-ponen la valoración del paciente,y los Resident Assessment Pro-tocols (RAPs) o protocolos deactuación de enfermería anteproblemas del paciente47,48.

El MDS cubre aspectos comola valoración de las actividadesde la vida diaria, la situación cog-nitiva, continencia, ánimo, patro-nes de comportamiento, estadonutricional, visión, comunicación,actividades e interaccionessociales. De las variables conte-nidas en el MDS, 108 son usa-das por el algoritmo RUG paraestablecer el case-mix de estasunidades (ver más adelante).

En la actualidad se está estu-diando una variedad del MDSpara su uso en unidades domici-liarias y otra para su empleo enunidades de rehabilitación demedia estancia.

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Permite establecer indicadoresde proceso y resultado para laevaluación de diferentes unidadesy, aplicando los protocolos deatención asociados, ha demos-trado mejorías en la nutrición,visión, ganancia funcional en acti-vidades de la vida diaria, funcióncognitiva, interacción social eincontinencia urinaria en determi-nados grupos de pacientes. Deigual manera, ha demostrado unadisminución en las derivaciones aunidades de agudos.

A pesar de que existen áreasdonde no ha demostrado ningúnefecto (p. ej., en el control deldolor, caídas, úlceras por pre-sión), que el tiempo necesariopara administrarlo es muy eleva-do y que su implantación ennuestro país es anecdótica, pro-bablemente sea el sistema deinformación más adecuado parasu uso en unidades geriátricasde media y larga estancia.

«Case-mix»Los case-mix son sistemas declasificación de pacientes que

permiten establecer la compleji-dad de la atención médica pres-tada en un servicio determinado.No son sistemas de financiaciónsino de clasificación, a pesar deque se utilizan en muchos paísespara ajustar la financiación. Exis-ten varios sistemas de case-mixcon diferente grado de adecua-ción a pacientes enrehabilitación49. En nuestro paísse usan básicamente dos:

1. Grupos relacionados por eldiagnóstico (GRD)50. De uso enunidades de hospitalización deagudos, existen varios sistemasde agrupación que consideranentre 500 y 600 grupos. Entodos ellos el paciente se asignaa un grupo en función del diag-nóstico principal, de los procedi-mientos técnicos empleados yde algunas covariables como laedad y la existencia de complica-ciones. La comparación entreservicios del mismo hospital yentre hospitales toma en consi-deración el número de grupos yla estancia media de cada unode ellos.

No es un buen sistema decase-mix para unidades demedia y larga estancia, pero sípara unidades de agudos, por-que al tener éstas una estanciamás prolongada, ofrecen unafalsa imagen de ineficiencia. Sepodrían utilizar para valorar lacomplejidad de los pacientestrasladados desde las unidadesde agudos, antes del ingreso enotras unidades. En Estados Uni-dos se están controlando losGRD que permiten ser dados dealta a una unidad de mediaestancia. El número de GRD per-mitidos se ampliará en un futuro.

Asimismo, para intentar evitarun traslado muy precoz de cier-tos pacientes a unidades derehabilitación, en un intento debajar la estancia media, se estánbarajando posibilidades de pena-lización económica a los hospita-les que incurran en estapráctica51.

Desde la Sociedad Británicade Geriatría52 se ha pedido alNational Health Service queincluya, además de los GRD,información sobre el número dereingresos de cada servicio ysobre el porcentaje de altas aresidencias de ancianos. De estamanera se intenta explicar elcomportamiento anómalo deciertos servicios médicos queconsiguen una estancia mediamuy baja a costa de aumentarlos ingresos en residencias deancianos y los reingresos hospi-talarios. Estos servicios «alta-mente eficientes» están ofrecien-do una pobre calidad asistencial,especialmente en pacientesancianos.

De igual manera, se solicitaestudiar una corrección paraaquellos pacientes que tienen elalta desde el hospital de agudosbloqueada en espera de unaplaza residencial. Esta correcciónpermitiría diferenciar incrementosen estancia media no achacablesa los servicios sanitarios.

2. Resource Utilization Groups(RUG). Es un sistema de case-mix de utilización en servicios demedia y larga estancia. Desdeenero de 1999 se está utilizandode forma sistemática en los

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TABLA 4Recomendaciones de calidad mínimas para un serviciode atención al anciano

Criterio Recomendaciones mínimas

Estructura – Cumplir la normativa legal– Fácil acceso a personas con discapacidad– Proporción de personal adecuado– Plan de seguridad y antincendios

Proceso – Existencia de criterios de inclusión y de exclusión– Valoración geriátrica completa a cada paciente– Plan de alta multidisciplinario– Plan de cuidados revisados periódicamente– Indicadores de proceso de las enfermedades más prevalentes (p. ej., porcentaje de pacientes con riesgo de accidente cerebrovascular anticoagulados)

Resultado – Ganancia funcional– Mortalidad– Reinserción en domicilio– Satisfacción del paciente– Calidad de vida

recursos del programa «Vida alsAnys» catalán. Existen experien-cias en otras comunidades autó-nomas, pero su uso no estágeneralizado.

A diferencia de los GRD, queclasifican a los pacientes en elmomento del alta hospitalaria yen función del diagnóstico princi-pal, éste es un sistema de case-mix que se aplica en un cortetransversal (en un momentodeterminado del ingreso) y sebasa en la situación funcional delpaciente, la presencia de ciertosdiagnósticos, la necesidad dedeterminadas técnicas de enfer-mería y los minutos de rehabilita-ción aplicados53. El algoritmoRUG utiliza 108 variables y clasi-fica a los pacientes en sietegrandes grupos y 44 subgrupos.

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� 1. El alto envejecimiento de la poblaciónespañola es un logro históricoEl envejecimiento de un país es consecuencia de suprogreso. España es un ejemplo y debemos felicitar-nos por ello. En ningún caso este envejecimientodebe presentarse como una carga o problema.

� 2. Toda persona mayor debe sentirse orgu-llosa por haber llegado ahíPara un individuo, envejecer supone haber sobrevivi-do a enfermedades, accidentes, etc., y debe sentir-se afortunado y orgulloso por llegar a mayor.

� 3. La vejez puede ser una etapa de la vidatan positiva como cualquier otraCon los progresos de la ciencia y del desarrollo eco-nómico y cultural, la vejez puede ser y es, cada vezmás, una etapa de la vida tan plena como cualquierotra: productiva, creativa, afectiva y llena de relacio-nes sociales, de calidad de vida e independencia,etc. Los estereotipos negativos que con tanta ligere-za se hacen hacia los mayores resultan muy inade-cuados y no son ciertos.

� 4. No es justo que se fomenten temores y sobresaltos en las personas mayoresLos españoles que llegan a la vejez se merecen vivirsin sobresaltos. Han hecho méritos y esfuerzos paraello. No parecen justos los mensajes frecuentes,emitidos por diferentes grupos, referentes a la pérdi-da parcial de derechos adquiridos: pensiones yatención sanitaria principalmente.

� 5. Tienen que desaparecer todas las formasde discriminación por la edadLa edad no debe ser un factor de discriminación enlos aspectos educativos, laborales, asistenciales,etc. Así, no es de extrañar que los malos tratos (pornegligencia, explotación, psicológicos, etc.) se pro-duzcan en los mayores con mayor frecuencia queen ningún otro colectivo.

� 6. La dependencia no es consecuencia de la edadLas situaciones de incapacidad o dependencia sonmás frecuentes con la edad, pero en modo algunoson una consecuencia de la misma. Se deben aproblemas de salud. Hoy, la ciencia nos dice que esposible disminuir la frecuencia e intensidad de ladependencia y retrasar su aparición. Otros países yalo están consiguiendo y en el nuestro no estamos

haciendo las cosas bien, ya que muchas situacionesde dependencia nunca deberían haberse producido.

� 7. Es posible disminuir la frecuencia e inten-sidad de la dependenciaLa educación sanitaria, la prevención, el control yadecuado manejo de las enfermedades y la recupe-ración de la función perdida son las medidas nece-sarias para disminuir la dependencia. Con los recur-sos sanitarios actuales que tiene nuestro país esposible conseguir dichos objetivos, siempre que sereorienten hacia la población envejecida que ahoraatienden.

� 8. La atención geriátrica es un derecho bási-co al que hoy en día no tiene acceso la mayoríade las personas mayores cuando la necesitanLa ciencia ha demostrado que la geriatría es unaespecialización sanitaria eficiente e imprescindiblepara limitar la dependencia en su justa medida, dis-minuir el sufrimiento y aumentar la calidad de vidade las personas ancianas con problemas de saludmás complejos. En nuestro país no está garantizadoel derecho a una atención específica a la salud delas personas mayores, contemplado en el artículo 50en nuestra Constitución. No puede esperar mástiempo.

� 9. Es necesaria una ley de dependencia justay que apoye a las familiasCuando las situaciones de dependencia se produ-cen, es preciso ayudar a las familias en los cuida-dos, con la potenciación domiciliaria en primer lugar,y con internamientos temporales o definitivos cuan-do se requiera, en centros donde se garanticen loscuidados de calidad. También en este aspecto esta-mos en España por debajo de la media europea.Una ley justa, universal y equitativa sobre la depen-dencia es una necesidad urgente.

� 10. No se debe relacionar vejez con termina-lidadLa vejez termina con la muerte. Pero también, aveces, la infancia, la juventud, y la madurez puedenterminar de la misma manera. No existen argumen-tos científicos ni humanos para relacionar vejez conterminalidad, algo que, con frecuencia, se transmiteincluso desde ámbitos sanitarios. Otra cuestión sonlos cuidados que se tienen que dar al final de lavida, que siempre son complejos y difíciles, a loscuales da respuesta la geriatría.

Decálogo de las personas mayoresCon motivo del Día Internacional de las Personas Mayores, celebrado el pasado 1 de octubre,

la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) elaboró un «Decálogo de laspersonas mayores» que resume la situación de los ancianos españoles y propone una serie

de medidas para, entre otras cosas, evitar toda forma de discriminación por razón de la edady hacer de la atención geriátrica un bien al que todos los mayores puedan acceder en

igualdad de condiciones. Otra propuesta concreta de la SEGG es la creación de una «ley dedependencia» que apoye directamente a las familias y cuidadores.