Màster de Formació enPaidopsiquiatriai Psicologia de la Infancia il’AdolescènciaBieni 2009-2011

CAS CLÍNIC:

TDAH versus TBP

Alumnes 2n:Annabel SanfeliuImma Pàez

CAS CLÍNIC � Anamnesis

� Pacient: J.S.R

� Edat: 11 anys

� Motiu de consulta (1ª visita 28/12/10)

� Problemes conductuals en àmbit familiar i escolar

� Inquietut/ Hiperactivitat/Distractibilitat

� Baix rendiment acadèmic

� Dificultats conciliació son inicial i de manteniment

� Sobreexcitació

� Antecedents personals

� Embaràs: No planificat� Lactància: Artificial� Part: Eutócic (37 setmanes)� Alimentació: Correcta� Son: Dificultats de coincilició i manteniment (Des de sempre)� Desenvolupament psicomotor: Retard deambulació camina 13 mesos

(no gateja)� Desenvolupament de la parla: Retard adquisició llenguatge, logopeda

als 3 anys� Control d’esfinters: 18-24 mesos� Escolaritat: Inici P-3 � Socialització: Adequada grup iguals� Consum de tòxics: No� Sexualitat: Correcta

� Antecedents mèdics personals:

� Bronquitis de repetició

� Tosferina

� Infecció bucal (úlceres)

� Antecedents mèdics familiars:

� Avi patern Càncer faringe

� Àvia paterna Diabetis mellitus

� Antecedents psicològics:

� Mare Ansietat i depressió (Ttm psicològic durant 6 mesos)

GENOGRAMA

30 31

12 11 8

A l’aturVenedor ambulant

EXPLORACIÓ NEUROPSICOLÒGICA (Gener’10)� Escala de intel·ligència de Wechsler per a nens (WISC-IV)

TEST PD PE

Cubs 22 7

Semblances 15 9

Dígits 13 9

Conceptes 14 8

Claus 48 12

Vocabulari 30 9

Lletres i números 13 7

Matrius 14 7

Comprensió 18 9

Cerca de símbols 23 11

Animals 38 4

Aritmètica 8 3

ÍNDEX PC

Comprensió Verbal 95 mitjà

Raonament Perceptiu 83 mitjà-baix

Memòria de Treball 88 mitjà-baix

Vel. de processament 110 mitjà-alt

CIT 89 mitjà-baix

40

60

80

100

120

140

160

CV RP MT VP CIT

9583 88

11089

… EXPLORACIÓ PSICOMÈTRICA

� Test d’atenció selectiva i sostinguda (d2)

� Test d’atenció (Cares) Pc= 20

� Test d’aparellament de figures conegudes (MFF-20)Pc= 93 Alta impulsivitatPc= 77 Lleugera ineficiència

Resumint… Dificultats en inhibició d’impulsos i atenció sostinguda

TR TA O C TOT CON VAR

Pc= 45 Pc= 55 Pc= 15 Pc= 10 Pc= 40 Pc= 45 Pc= 60

PROVES VISOESPACIALS

� Test reversal 3 errors dreta - esquerra (no dificultats de tipus dislèxic)

� Test de la figura complexa de reyRiquesa dels detalls Pc= 37

CÒPIA Tipus de còpia III “Contorn general” Pc= 75

Temps de còpia 4'45 “ Pc=75

Riquesa dels detalls Pc = 30

MEMÒRIA Tipus de còpia III “Contorn general” Pc=75

Temps de còpia 2’03’’

EXPLORACIÓ PSICOPATOLÒGICA� Escala d’Ansietat manifesta en nens (CMAS-R)

� Inventari de depressió infantil (CDI)

ÍNDEXS PC

Ansietat total 99

Ansietat fisiológica 82

Inquietud/hipersensibilitat 94

Preocupacions socials/ Concentració 99

Mentida 15

ÍNDEXS PC

Disforia 95

Autoestima (-) 80

ALTRES QÜESTIONARIS� Screening TDAH

Desatenció 5/9 ítems

Impulsivitat - hiperactivitat 8/9 ítems

� CBCL de Achembach

ESCALA PC

Aïllament 60

Queixes somàtiques 64

Ansietat/depressió 77

Problemes socials 69

Alteració pensament 68

Inatenció 70

Conducta delictiva 66

Conducta agressiva 87

�Pla d’intervenció terapèutica

a) Tractament farmacològic (CSMIJ)

b) Tractament i seguiment psicològic amb tècniques cognitiu - conductuals (visita 1 cop setmana)

c) Assessorament psicoeducatiu a pares amb tècniques de modificació de conducta

CURS I EVOLUCIÓ J.S.R� 18/02/10 Conductes disfuncionals /desafiants

Plors i gests autolítics (llençar-se finestra)Baixa afectivitat

H.D.: TDAH combinatD.D.: Trastorn de l’aprenentatge i ansietat

Tractament farmacològic: Concerta 27 mg 1-0-0

� 22/02/10 Conductes disruptives aula “per fer gràcia”(Expl. Psico.) Disminució necessitat son

Baixa afectivitat

� 1/03/10 Revaloració diagnòstica O.D: TDAH + T. conducta(Expl. Psico.) ↑↑↑ impulsivitat/ irritabilitat/ oposicionisme

- Reajustament tractament: Concerta 27 mg 1-0-0INTRO Risperdal flas 1 mg 0-0-1

� 8/03/11 ↓↓ impulsivitat/rebeldia/ oposicionisme+ estableBaixa afectivitat

� 15/03/11 Retorn de resultats de proves.

O.D.: F90.0 TDAH (Combinat)F32.0 Episodi depressiu lleu

↑ irritabilitat↑ rebeldia – ràbia↑ tristesa - plor↓ AutoesYma

Amb medicació: més organitzatmés tristmés rebel

� 22/3/10 Reajustament del tractament per ↑ de la impulsivitat.↑ Concerta 36 mg 1 - 0 - 0= Risperdal 1 mg 1 - 0 - 0

RESULTATS EXPLORACIÓ PSICOMÈTRICA

� Orientació diagnòstica segons CIE-10 MIA (15/03/10)

* Eix I: F32.0 Episodi depressiu lleu

F90.0 TDAH

*Eix II: Sense trastorn específic del desenvolupamentpsicològic

* Eix III: Nivell intel·lectual dins rang normalitat

* Eix IV: Sense condicions mèdiques significatives

* Eix V: Sense distorsió significativa en l’àmbit social

* Eix VI: Problema psicosocial moderat

� 21/4/10 ↑ desobedient↓ rendiment escolar (des de que coneix una noia)empitjorament conductual : a casa (des de que vol els coloms)

no tolera el NOafectament també a les nits

- RM: sense alteracions

� 29/4/10 Visita d’urgències: Problemes de conducta greus a l’escola (agressió verbal a mestra)↑↑↑ Empitjorament conductual a casa i a l’escola (millor

autorregulació amb el pare).

� 3/5/10 ↑↑↑ Impulsivitat↓ tolerància frustració

Poc contingutExaltatConductes explosives amb agressivitat.

Reajustament tractament: = Concerta 36 mg 1- 0 – 0↑ Risperdal 1 mg 1 – 0 – 1 (1/2 en cas de sedació)

Problemes escolars amb un igual.Certa obsessió amb coloms aprofitar la motivació per sistema

de puntsPsicoeducació amb mare pel manteniment dels càstigs.

� 17/5/10 Expulsat 15 dies de l’escola per inquietud i falta de disciplina

A casa: ↑ Agressivitat i queixes

poc col·laborador

insistent

� 19/7/10 Evolució + / -

Concerta 36 mg 1 – 0 – 0

Risperdal 1 mg 0 – 0 – 1

Coners:

Pla: ↑ Concerta 54 mg 1 – 0 – 0

= Risperdal

Probl.conducta

Probl. aprenent

Psicoso-màtics

Imp/hiperactivitat

Ansietat Índexhiperacti-vitat

99 76 91 69 84 87

� 9/8/10 ↓ Estat d’ànim (plora amb facilitat)

Refereix ser adoptat pels seus pares, no es sent estimat.

↑ irritabilitat

Apatia

� 15/9/10 Milloria conductual durant vacances

Bon inici escolar

Continuen les discussions amb la mare

Problemes amb un company

Dificultats d’autocontrol quan s’enfada a l’escola

Por a estar sol a casa

Pensaments intrusius sobre la fi del món.

Dificultats per tolerar les normes i ordres.

� 29/10/10 Evolució positiva durant últims dies

Milloria conductual a casa i a l’escola

S’apunta a futbol

� 26/10/10 Expedient disciplinari per barallar-se amb un company i contestar al professor.

Preocupat per la seva mare.

Inquiet

+ / - obedient

+ / - impulsiu

Malgrat i l' inestabilitat, milloria vers el inici.

� 9/11/10 ↑↑↑ Agressivitat

↑↑↑ Pensaments autorreferencials

Desafiant

Labilitat emocional (disforia / plors)

Reajustament tractament: ↑ Risperdal Flas 3mg 0 – 0 – 1

= Concerta 54mg 1 – 0 – 0

� 25/11/10 Coordinació amb EAP:

Coducta variable segons l’estat d’ànim

Influenciat per un company disocial

Canvis d’humor continuus.

Bon funcionament cognitiu

Dificultat en gestionar emocions.

OD: F31.1 Trastorn Bipolar, episodi actual maníac sense símptomes psicòtics

� 18/2/11 Empitjorament conductual:

Escola: Crida i canta

No treballa

No fa deures

Baixa empatia

Possible canvi de centre

Casa: Desobedient i impulsiu

↑ ús d’ordinador

exhibeix genitals i bromes de temàtica sexual

↑ inquietud

↑ obsessions pensaments autorreferencials

↑ cansat i apàtic

episodis d’eufòria no justificables

Episodi hipomaníac

CMRS: PD = 40

Reajustament medicació: ↓ Concerta 36 mg 1 – 0 – 0 Introduir Invega 6 mg 1 – 0 – 0 Retirar Risperdal

� 24/2/11 Bona resposta inicial a la medicació.Empitjorament conductual des de ahir a la tarda. Posteriorment plors i tristesa.Hipercinètic i sorollós durant la visita. Taquilàlia amb pressió de la parla.Increment de la gana.

Augment de la periodicitat de visites.

� 28/2/11 Lleugera milloria.Més adequat en la consulta.Dificultats de conciliació de la son i per despertar-se.Molt demandant d’afecte amb la mare.Agressiu a l’escola.↑ ApaYa i cansament ]sic.

� 8/3/11 Insomni.Dorm al menjador pel desordre a la seva habitació. També amb la mare o l’àvia.Actiu quan està al llitEs manté ↑ de la ganaNo accepta normes.↑↑ ↑ pors.

Evolució + / -Reajustament tractament: ↑ Invega 9 mg 1 – 0 – 0

↓ Concerta 27 mg 1 – 0 – 0

� 10/3/11 Insomni total enviant sms a una noia.↓ gana.↓ moYvació acadèmica.Milloria conductual.↑ acYvitat↑ empaYa

� 18/3/10 Persisteix desinhibició: InsomniConductualDesafiantSexualitzat

Reajustament tractament: ↑ Invega 3 mg 1 – 0 – 0 Invega 9 mg 1 – 0 – 0Retirar Concerta 27 mg

� 23/3/10 Dificultat en presa de consciència de malaltia. Milloria en la son.Més adequat amb l’àvia que amb la mare.Molt demandant d’afecte tant a la mare com a la professora.A l’escola no observen grans millores conductuals.

** Bona tolerància farmacològica vs poca resposta : es considera possibilitat que no estigui prenent fàrmac i es cita cada matí (durant 15 dies) al CSMIJ per administració per DUE.

� 8/4/11 Evolució sense canvis: ↑ ingesta aliments.

No resposta Tto donat per DUE ↑ inquietud i nerviosisme

Dificultats de son.

Sense millora en àmbit escolar

No autorreferencialitat

� 14/4/11 Evolució sense canvis: Despertars nocturns

No resposta Tto donat per DUE ↑ gana

Es manté inquietud

No voluntad de canvi de centre escolar.

Roba a una noia amb qui es feia petons.

� 26/4/11 Reajustament tractament:

S’introdueix Plenur 400 mg 0 – 0 – 1

= Invega 3 mg 1 – 0 – 0

= Invega 9 mg 1 – 0 – 0

� 28/4/11 A consulta: ↓ inquietud, lent, però amb somriures inadequats.

Refereix nerviosisme i dificultat per estar quiet.Ha trencat amb els amicsEs manté desinhibició sexual.Persisteix insomni.

� 6/5/11 Evolució estable però sense milloria.Persisteix problemes de conducta a l’escola.Va haver milloria en la son, però reapareix insomni.Conflictes fraterns.Riure incontingut.Dificultat d’autocontrol. Problemes de conducta a l’escola.

� 12/5/11 Evolució + / - estable↓ inquietudEs manté els problemes amb companys, però posteriorment hi ha sentiments de culpa.↓ ganaEs manté impulsivitat.Riure inadequat.

Es desperta cansat.

� 27/5/11 Milloria en la son.Baix rendiment acadèmic i problemes de conducta amb companys.No tristesa, ni preocupacions.Mal humor.Més autocontrol.Tic en el llavi.Marejos els darrers tres dies.

Reajustament tractament:

↑ Plenur 400 mg 0 – 0 – 1 Invega 3 mg 0 – 0 – 1

= Invega 9 mg 1 – 0 – 0

� 7/6/11 Milloria en la son però dificultats en despertar.↑ sexualitzatConductualment reactiu.No surt amb els amics.↑ ús d’òrdinador (facebook per contactar amb noies)↑ desinhibició

Reajustament tractament:

S’introdueix Haloperidol 5 gotes

� 14/6/11 Bona tolerància i resposta farmacològica

Reajustament tractament:

↑ Plenur 400 mg 1/2 – 0 – 1 Invega 3 mg 1 – 0 – 0

= Invega 9 mg 1 – 0 – 0= Haloperidol 5 gotes

� 21/6/11 Millora significativa des de inici Haloperidol.No maniforme.Més contingutMés tranquilNo sexualitzat.No problemes en la sonPuntualment, si es posa nerviós està més excitat.

CMRS: PD = 14

�Orientació diagnòstica actual segons CIE-10

* Eix I: F31.0 Trastorn bipolar, episodi actual

hipomanía

*Eix II: Sense trastorn específic del desenvolupament psicològic

* Eix III: Nivell intel·lectual dins rang normalitat

* Eix IV: Sense condicions mèdiques significatives

* Eix V: Sense distorsió significativa en l’àmbit social

* Eix VI: Problema psicosocial moderat

Trastorn bipolar segons CIE-10� Episodi actual mania:

� A. L’episodi actual satisfà els criteris d’hipomania:

A. Humor exaltat o irritable durant almenys 4 dies.

B. Presentar-se almenys 3 dels següents símptomes:1) ↑ de l’acYvitat o inquietud psicomotriu2) ↑ de la loquacitat

3) Dificultat de concentració

4) Disminució de les necessitats de son.

5) Augment del vigor sexual

6) Comportaments irresponsables o imprudents

7) ↑ de la socialització o excés de familiaritat.

C. El trastorn no satisfà els criteris de mania , trast. bipolar, episodi depressiu, ciclotímia o anorèxia nerviosa.

D. Criteri d’exclusió: abús de substàncies o trastorn mental orgànic.

� B. Ha existit almenys un altre episodi de trastorn del humor (afectiu) en el passat, el qual satisfeia els criteris d’episodi hipomaníac o maníac, episodi depressiu o episodi de trastorn del humor (afectiu) mixt.

GRÀCIES PER LA VOSTRA

ATENCIÓ