Máster Prevención Riesgos Laborales Módulo 2 Tema 4

Ediciones Roble S.L.

MÁSTER EN PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES

MÓDULO II

Técnicas Analíticas de Seguridad

TEMA 4

Investigación de

Accidentes

I. INTRODUCCIÓN

II. LA RELACIÓN ENTRE ACCIDENTE E INCIDENTE

III. DEFINICIÓN DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

IV. ¿QUIÉN DEBE INVESTIGAR?

1. Investigación de línea 2. Investigación especializada

V. METODOLOGÍA DE ACTUACIÓN

1. Toma de datos 2. Integración de datos 3. Determinación de causas 4. Selección de causas principales 5. Ordenación de causas

VI. REDACCIÓN DEL INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

1. Informe de investigación de accidente 2. Redacción de un informe efectivo 3. Análisis de los informes 4. Recorrido del informe

VII. METODOLOGÍA DEL ÁRBOL DE CAUSAS

1. Organización de la información recogida 2. Pautas para realizar la reconstrucción de

los hechos 3. Problemas que presenta el método del

árbol de causas

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PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES

TÉCNICAS ANALÍTICAS DE SEGURIDAD

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TEMA 4. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

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I INTRODUCCIÓN En el artículo 16.3 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales podemos leer que “cuando se haya producido un daño para la salud de los trabajadores o cuando, con ocasión de la vigilancia de la salud prevista en el artículo 22, aparezcan indicios de que las medidas de prevención resultan insuficientes, el empresario llevará a cabo una investigación al respecto, a fin de detectar las causas de estos hechos”. Así, si nos atenemos al artículo 16.3 de la LPRL, la obligación del empresario se extiende a investigar todos aquellos accidentes con consecuencias lesivas para los trabajadores afectados. No obstante, desde el punto de vista preventivo, esto no es suficiente. No basta con cumplir formalmente con el texto articulado de la ley. La investigación deberá extenderse a todos los accidentes, incluidos aquellos que no hayan ocasionado lesiones a los trabajadores expuestos, es decir, a los “incidentes”. Su investigación permitirá identificar situaciones de riesgo desconocidas o infravaloradas hasta ese momento, e implantar medidas correctoras para su control, sin que haya sido necesario esperar a la aparición de consecuencias lesivas para los trabajadores expuestos. Al menos, se considera imprescindible investigar todos aquellos incidentes relevantes por su repetición o por la gravedad de sus posibles consecuencias.

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II LA RELACIÓN ENTRE ACCIDENTE E INCIDENTE Los accidentes de trabajo constituyen fenómenos indeseados por las consecuencias que provocan sobre los trabajadores expuestos a los riesgos de su trabajo. Analizando en profundidad los accidentes, vemos que son el resultado de una serie de fenómenos que llamamos:

• Fuentes de accidentes: ajenas a la persona que trabaja.

• Conductas de accidentes: propias de la persona que trabaja. Estas series de fenómenos, fuentes y conductas, que en un gran número están siempre en todo trabajo, corresponden en la cronología de cada accidente a lo que llamamos peligros.

Cuando los fenómenos causales coinciden en un tiempo (T) determinado, ocurren en un lugar (L) determinado y se

presentan en un orden (O), aparece el fenómeno accidente.

Para la Seguridad, el accidente de trabajo se define como “todo incidente con potencialidad lesiva sobre las personas, que acaece en el curso del trabajo”. En general, se denomina incidente a cualquier suceso no esperado ni deseado que, no dando lugar a pérdidas de la salud o lesiones a las personas, puede ocasionar daños a la propiedad, equipos, productos o al medio ambiente, pérdidas de producción o aumento de las responsabilidades legales.

Fuentes Causas Conductas

TLO

Accidente

Daños materiales Lesiones Corporales

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Hay indicadores que advierten de la posible inmediatez del accidente, son los incidentes y si actuamos sobre ellos estaremos cumpliendo con el objeto fundamental de la LPRL, la protección eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo. Estudios realizados por HENRICH, BIRD y PEARSON, ponen de manifiesto la relación entre accidente e incidente. HENRICH, en 1950, hizo un estudio sobre una muestra de 330 accidentes de la misma clase, involucrando a la misma persona, y observó, tal como muestra la figura 1, que por cada accidente grave se producían 29 leves y 300 accidentes sin lesiones.

Relación entre accidentes e incidentes (Henrich, 1950)

BIRD, en 1969, hizo un estudio sobre una muestra de 1.750.000 trabajadores con más de 3.000 millones de horas trabajadas, en 297 empresas de 21 actividades diferentes y observó, tal como muestra la figura 2, que por cada accidente grave se producían 10 leves, 30 accidentes con daños materiales y 600 incidentes.

Relación entre accidentes e incidentes (Bird, 1969)

300 ACCIDENTES SIN LESIÓN

29 ACCIDENTES LEVE

1 ACCIDENTE GRAVE

1 ACCIDENTE GRAVE

10 ACCIDENTES LEVE

30 ACCIDENTES CON DAÑO GRAVE

600 INCIDENTES

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PEARSON, en 1975, hizo un estudio sobre una muestra de 1.000.000 de accidentes de la industria británica y observó, tal como muestra la figura 3, que por cada accidente grave, se producían 3 leves con baja, 50 leves sin baja, 80 accidentes con daños materiales y 400 incidentes.

Relación entre accidentes e incidentes (Pearson, 1974/75) De estos datos deducimos que: antes de que ocurra un accidente, siempre se nos presentarán situaciones que debemos tener en cuenta y que nos avisan de la posible inmediatez del accidente. Por ello, lo ideal sería investigar los incidentes para poder corregir las situaciones anómalas y evitar el accidente. La investigación de accidentes tiene como misión fundamental obtener la información necesaria para que, a partir de ella, podamos conocer qué ha ocurrido, de qué forma ha ocurrido o puede ocurrir y qué consecuencias se pueden derivar. Contestar a estas preguntas nos conduce a averiguar las causas básicas que produjeron el accidente y así poder evitar su repetición, cumpliendo así con uno de los principios básicos de la prevención.

1 ACCIDENTE GRAVE

3 ACCIDENTES LEVE CON BAJA ACCIDENTE

50 ACCIDENTES LEVE SIN BAJA

80 ACCIDENTES CON DAÑOS

400 INCIDENTES

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III DEFINICIÓN DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

La Investigación de Accidentes tiene su razón de ser en un error o fallo de los sistemas de seguridad hasta ese momento empleados que se han mostrado insuficientes o ineficaces para evitar la aparición de un accidente. Un accidente acontecido nos indica la existencia real de un riesgo que, no detectado o infravalorado previamente, conocemos a través de sus consecuencias. El registro de estos casos y su tratamiento estadístico proporcionan datos sobre cómo, dónde, cuándo y cuántos accidentes se producen, pero no informan sobre por qué ocurren (causas de los accidentes). Conocer por qué ocurren los accidentes es el dato de mayor interés para todo técnico prevencionista, pues sólo conociendo las causas del accidente se podrán aplicar las medidas correctoras pertinentes encaminadas a evitar su repetición. La investigación de accidentes es una técnica posterior al accidente, que tiene como fin principal obtener la información más exacta y completa sobre las causas y circunstancias del accidente. Se utiliza para el análisis en profundidad de un accidente laboral, a fin de conocer el desarrollo de los acontecimientos y determinar por qué ha sucedido. En definitiva la investigación de accidentes permite:

a) Conocer, de manera fiable, los hechos acontecidos.

b) Evitar que se vuelvan a repetir los mismos accidentes, eliminando las causas que los motivaron.

c) Detectar la existencia de nuevos peligros.

d) Implantar medidas correctoras.

e) Aprovechar la experiencia adquirida para mejorar la prevención. La implantación de las medidas, no deberá fundamentarse únicamente en una corrección puntual de los hechos próximos que han dado lugar al accidente, sino que debemos ir más allá y revisar el sistema de gestión de la prevención de riesgos laborales e implantar la existencia del accidente equivaldría a una no conformidad en el mismo, lo que daría origen a una revisión del sistema para detectar sus deficiencias y posibles orígenes de otros accidentes.

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No debemos olvidar que un accidente es un síntoma de disfuncionamiento del sistema de trabajo, es la expresión más clara de la falta de fiabilidad de dicho sistema. El valor de la investigación de accidentes/incidentes se ve potenciado, si los datos recogidos en el curso de la investigación se acompañan de otros datos relevantes, para formar así la base de la valoración estadística, o si se hace circular ampliamente el informe de un accidente poco común entre los operarios, para atraer la atención de las personas que se encuentren en situación semejante.

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IV ¿QUIÉN DEBE INVESTIGAR? Aunque la respuesta a esta cuestión está muy condicionada al tipo de empresa y estructura de la misma y, por consiguiente, no cabe una consideración general ni aplicable a todas las empresas, proponemos: 1. Investigación de línea

Es la que realiza, después de un accidente, el jefe, supervisor, encargado o responsable del sector donde

ocurrió el accidente.

Este tipo de investigación debería hacerse en todos los accidentes e incidentes y la persona clave para realizarla es el responsable del sector donde ocurrió el suceso, debido a que:

• Conoce perfectamente el trabajo y su ejecución.

• Conoce estrechamente a los trabajadores por su contacto continuo.

• Presumiblemente, será el que aplicará las medidas preventivas. El Mando Directo debería iniciar, en todo caso, la investigación y recabar el asesoramiento y cooperación de especialistas en casos en que surjan dificultades en la identificación de las causas o en el diseño de las medidas a implantar. 2. Investigación especializada La realiza el Técnico de Prevención asesorado, en su caso, por especialistas técnicos de las diversas áreas y acompañado por el mando directo y otro personal de la línea relacionado con el caso. Esta investigación se debe realizar en casos especiales o complejos entendiendo por tales, entre otros, algunos de los supuestos siguientes:

• Accidentes graves o mortales.

• Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca una mayor potencialidad lesiva.

• Todos aquellos casos en que lo solicite la línea.

• En los casos dudosos del informe de la línea.

• En supuestos repetitivos.

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Dado que, como se ha dicho, el objetivo principal y último de toda investigación es identificar las causas del accidente y éstas son normalmente múltiples, de distinta tipología e interrelacionadas, es necesario profundizar en el análisis causal a fin de obtener de la investigación la mayor y la mejor información posible. Ello entraña un grado de complejidad que dificulta la tarea de investigación y por ello, el ideal a conseguir sería que toda investigación fuera realizada por un grupo o equipo en el que estuvieran presentes el Técnico de Prevención, el Mando Directo y otro personal de línea relacionado con el caso y con el asesoramiento necesario de especialistas técnicos en la materia que se investigue. Ante la imposibilidad material de alcanzar en muchos casos ese ideal de investigación y ante la necesidad técnica y obligatoriedad legal de investigar los accidentes, la línea debe identificar todas aquellas causas sobre las que se sepa y pueda actuar y cuyo control, mediante la implantación de medidas correctoras, garantice la “no repetición” del mismo accidente o similares y recabar la intervención de especialistas, sean propios o externos a la empresa, cuando la línea se muestre insuficiente o incapaz para identificar las causas del accidente o ejercer un control eficiente del riesgo.

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V METODOLOGÍA DE ACTUACIÓN En toda investigación de accidente se persigue conocer lo más fielmente posible qué circunstancias y situaciones de riesgo se daban para posibilitar su materialización en accidente; con el fin de, a partir del conocimiento de los hechos, proceder a la identificación de las causas del mismo. Para alcanzar tal objetivo, la metodología de investigación a seguir debe ejecutarse en distintas etapas sucesivas. Se contemplan cinco etapas fundamentales:

1. Toma de datos. 2. Integración de datos. 3. Determinación de causas. 4. Selección de causas principales. 5. Ordenación de causas.

1. Toma de datos Consiste en reconstruir in situ las circunstancias que dieron lugar a la materialización del accidente. Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente material o condiciones materiales del puesto de trabajo, métodos de trabajo y otros datos complementarios que se juzguen de interés para describir totalmente el accidente. Es importante que esta tarea la ejecute una persona que tenga un buen conocimiento del trabajo y de su forma habitual de ejecución. Para recabar los datos hay que tener presentes varios detalles: A. Evitar la búsqueda de responsabilidades Se buscan causas (para poder corregirlas) y no responsables. Ello debe ser puesto claramente de manifiesto por el investigador a las personas con las que se entrevista, previamente al inicio de la investigación.

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La misión del investigador, desde el punto de vista prevencionista, es determinar las causas que han ocasionado el accidente para poder corregirlas. No se debe buscar únicamente el cumplimiento o no de la normativa. B. Aceptar solamente hechos probados

Al igual que en cualquier campo de actuación, para conseguir acciones eficaces y seguras, se debe pasar obligatoriamente por cuatro etapas:

• De información.

• De selección de lo informado.

• De ejecución de lo seleccionado.

• De control de lo ejecutado. Si la información no es buena, todo lo que venga a continuación no nos servirá para el objetivo que perseguimos. Para obtener una buena información debemos considerar solamente hechos reales. Cuando ha ocurrido un accidente, no podemos basarnos en interpretaciones o juicios de valor respecto al mismo, ya que el accidente/incidente ocurrió porque se produjeron unos hechos (y no otros) en un orden determinado, en el mismo lugar y en el mismo tiempo. En cuanto a las interpretaciones, es frecuente encontrarnos en las investigaciones de accidentes con frases en las que para conseguir información sobre algo relativo al accidentado o a instalaciones, equipos, útiles o máquinas, aparece la palabra deficiente. Por ejemplo, cuando se habla de formación deficiente, protección deficiente, etc., tenemos un claro ejemplo de interpretación del analista. Para asegurar que algo es deficiente, se debe indicar de qué carece en concreto. Se deben recoger hechos concretos y objetivos y no suposiciones o interpretaciones. C. Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos Los mismos serían prematuros y podrían condicionar desfavorablemente el desarrollo de la investigación. Cuando en las investigaciones de accidentes aparecen frases como por ejemplo: “debía estar bien para ubicar al trabajador, el equipo o el emplazamiento donde ocurre el

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accidente”. Esto siempre representa un juicio de valor, ya que no refleja hechos realmente acaecidos, lo correcto sería indicar su posición y no la que se supone: “debía estar a una distancia máxima de 50 cm del operario y frente al mismo para facilitar la operación”. D. La investigación lo antes posible El proceso investigador debe iniciarse lo antes posible en el momento mismo del accidente y/o incidente y se termina en la adopción de medidas correctoras que procedan. Además, podremos evitar que se repitan otros accidentes de similares condiciones y evitaremos que las condiciones materiales del suceso sufran modificación alguna antes de la investigación. Ello nos garantizará que los datos recabados se ajustan con más fidelidad a la situación existente en el momento del accidente. E. Formarse un cuadro general de la situación Es importante examinar el lugar de los hechos y el ambiente que lo rodea. Unos cuantos minutos de orientación visual del lugar de los hechos, la forma en que se encuentran comprometidos el medio ambiente, las personas y los materiales, al comienzo de la investigación, permite saber por dónde empezar y qué información buscar, además de ahorrar mucho tiempo. F. Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos Los testigos oculares son los que conocen mejor los detalles de lo que sucedió pero debemos entrevistar a la gente afectada, e incluso a las personas que diseñaron las instalaciones, ordenaron los materiales, etc. La experiencia ha demostrado que es mejor empezar con testigos oculares y con la gente afectada. Los primeros detalles constituyen los síntomas o causas inmediatas. Y son el punto de partida para encontrar las causas básicas. Recuerde lo siguiente para hacer las entrevistas:

• Entreviste individualmente: de esta forma la gente no se influirá mutuamente en lo que recuerde. Además, nadie es un observador perfecto y cada entrevista privada puede aportar algo nuevo. No debemos olvidar que la entrevista deberá ser lo más privada posible.

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• Entreviste en el lugar apropiado: no se trata de un interrogatorio o examen de despacho. Si el lugar del accidente no es peligroso o incómodo, puede ser el sitio ideal, ya que el testigo puede mirar a su alrededor y recordar mejor lo sucedido.

• Haga que la persona se sienta cómoda: una actitud amistosa y comprensiva puede ayudar a que la persona se exprese libremente y permita un intercambio de opiniones. Debemos tener en cuenta el lenguaje corporal. No debemos amedrentar a la persona situándonos de forma amenazante delante o muy por encima de ella.

• Logre la versión personal del individuo: no interrumpa el relato del testigo a menos que sus comentarios se desvíen del tema.

• Plantee las preguntas necesarias en el momento oportuno: preguntas necesarias son aquellas que estimulan la memoria de una persona, como algunos detalles sobre los comentarios.

• Bríndele retroinformación al testigo: esto es, repítale algunos de sus propios comentarios al propio testigo para asegurarse de que usted comprendió todo lo que se dijo y para dar al testigo una oportunidad de rectificación, de corrección o, simplemente, para que pueda ordenar sus ideas.

• Tome nota de las informaciones claves: esto le ayudará a recordar todo con precisión y el testigo comprobará que usted se encuentra realmente interesado en lo que dice.

• Utilice ayudas visuales, como bocetos o croquis, si no se realiza la entrevista en el lugar de los hechos.

• Finalice de forma positiva: informe al testigo sobre los aspectos útiles que ha aportado agradeciéndole su tiempo y esfuerzo y solicítele sugerencias para evitar ese accidente en el futuro.

• Mantenga un contacto permanente solicitando al testigo que se acerque a informar si se le ocurre algún otro aspecto de interés.

G. Reconstruir el accidente in situ Consiste en demostrar lo que se trata de explicar. Pero sólo se debería aplicar esta técnica cuando la información no se pueda obtener de otra forma, sea vital para el desarrollo de las acciones correctivas, o sea, absolutamente necesaria para verificar los aspectos críticos relacionados con el incidente, ya que es muy peligroso.

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Para un perfecto conocimiento de lo que ha ocurrido, es importante conocer la disposición de los lugares y la organización del espacio de trabajo, a través de:

• Dibujos y diagramas: los dibujos ayudan a algunas personas a visualizar lo que sucedió. Los diagramas documentan una información importante. El propósito es incluir solamente los factores relevantes para identificar los hechos.

• Examen del equipo: el buen supervisor sabe lo que la gente

necesita para desarrollar su tarea en forma productiva y segura. Verifique las protecciones, las herramientas, los letreros de advertencia de peligro y otros materiales de trabajo.

• Revisión de la documentación: esto puede ayudar a

encontrar causas básicas. Por ejemplo, acudir a los registros de capacitación, si los hubiera, sirve para comprobar si la persona recibió instrucción de esa tarea. Acudir a los registros de inspección y mantenimiento ayuda a saber si las instalaciones y equipos estaban bajo control. También se pueden verificar los procedimientos de operación y las normas establecidas para ese tipo de tareas.

• Fotos del accidente: son muy útiles para ilustrar

los informes y ahorrar tiempo en su redacción, además de ahorrarlo tomando notas o diagramando situaciones. También revela cosas del accidente.

Hay que preocuparse de todos los aspectos que hayan podido intervenir, analizando todas aquellas cuestiones relativas tanto a las condiciones materiales de trabajo (instalaciones, equipos, medios de trabajo, etc.), como de las organizativas (métodos y procedimientos de trabajo, etc.), del comportamiento humano (cualificación profesional, aptitud, formación, etc.) y del entorno medioambiental (limpieza, iluminación, etc.). 2. Integración de datos Una vez recopilada la máxima información posible sobre el caso, se debe proceder al tratamiento y a la valoración global de la citada información atendiendo a su fiabilidad y ligazón lógica con el contexto total, que permite llegar a la comprensión del desarrollo del accidente. Es decir, se busca respuesta fidedigna a la pregunta: ¿qué sucedió?

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3. Determinación de causas El objetivo de esta etapa es el “análisis de los hechos con el fin de obtener las causas del accidente, como respuesta a la pregunta: ¿por qué sucedió?” En la determinación de causas se deben aplicar los siguientes criterios:

• Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente existentes en el acontecimiento y nunca los que se supone podían haber existido. De aceptarse como causas las derivadas de mejores métodos de trabajo no utilizados o las debidas a la falta de algo que no existía, se estarían prefijando unas medidas correctoras definidas, cuando las causas se pueden corregir con diversos procedimientos que, de esta manera, quedarían desechados de antemano.

• Sólo pueden aceptarse como causas, los motivos demostrados y nunca los apoyados en meras suposiciones. A ello nos lleva el propio objetivo de la investigación de accidentes, que como se ha dicho, consiste en la determinación fidedigna de las causas reales.

4. Selección de causas principales Del análisis precedente surge un número de causas relativamente elevado. Por ello conviene seleccionar las causas que realmente tienen una participación decisiva en el accidente (causas principales) y diferenciarlas de otras causas que, si bien han incidido en mayor o menor grado en el accidente, su participación no ha sido decisiva (causas secundarias). El objetivo de esta etapa de selección de causas, se fija en la obtención de las causas principales del accidente para su eliminación. Para discernir si una causa es principal o no, podemos apoyarnos en los siguientes criterios: • Las causas principales deben ser causas sobre las que pueda

actuarse para su eliminación dentro del contexto de posibilidades sociológicas, tecnológicas y económicas.

• No se puede considerar como causa principal aquélla que, aun

habiendo podido tener una incidencia importante en el acontecimiento, sea inviable actuar sobre ella.

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• Las causas principales deben ser causas cuya individual eliminación evite el accidente o sus consecuencias en todos, o al menos, en un tanto por ciento elevado de los casos.

Por ello, difícilmente las causas humanas podrán ser consideradas como causas principales. 5. Ordenación de causas Aunque el objetivo primero de la investigación de accidentes es el conocimiento de las causas del mismo, todo proceso de investigación debe concluir en una serie de propuestas que, a criterio del investigador, hubiesen evitado el accidente. De ahí la importancia de ordenar las distintas causas que posibilitaron la materialización del accidente con el fin de adoptar un orden de prioridades en el establecimiento de las medidas correctoras a tomar para evitar la aparición de accidentes futuros similares al estudiado y otros en los que intervengan los mismos factores. Las causas primarias o básicas que están en el origen de los accidentes son debidas normalmente a fallos de gestión. Evidentemente, debe actuarse con prioridad sobre el grupo de causas principales, recordando que, en teoría, es suficiente la acción sobre una de ellas, si bien para una mayor fiabilidad preventiva, se puede y se debe, en muchos casos, recurrir a más de una principal (nada lo impide salvo motivos económicos). Las causas que provocan el desencadenamiento del accidente, se suelen denominar causas inmediatas, y en cambio las causas que están en el origen del proceso que origina el accidente se suelen denominar causas primarias o básicas. Normalmente estas causas son debidas a errores de diseño o fallos de gestión. Es importante actuar sobre estas causas que están en el origen de muchas de las situaciones anómalas que se producen. No hay que olvidar que el éxito de una investigación se obtiene fundamentalmente de los primeros momentos. De ahí que un mando directo que se encuentre adecuadamente preparado puede reducir el grado de pérdida y conseguir que la investigación se inicie de forma operativa. Por eso, hay que tener mucho cuidado con los pasos a dar porque se podría distorsionar la información y condenar la investigación al fracaso. Un supervisor bien preparado puede, en poco tiempo, obtener pruebas que a otros les llevaría días.

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Las etapas de una investigación de accidentes contempla:

A. Acciones iniciales del supervisor.

B. Recopilación de la información.

C. Redacción del informe de investigación.

D. Análisis de los informes.

E. Medidas de los mandos superiores. A. Acciones iniciales del supervisor

Las acciones iniciales de un supervisor dependen de cada accidente. El debe ser el juez de lo que se considera crítico. No obstante, he aquí unas pautas que se podrán aplicar de acuerdo a las circunstancias. a. Tomar el control en el lugar de los hechos El supervisor debe:

• Personarse inmediatamente en el lugar del accidente.

• Hacerse cargo de la situación dando instrucciones precisas al personal específico.

• Mantener fuera del área a todos aquellos que no sean necesarios.

• Dar su aprobación a todo lo que se vaya a hacer.

• Informar y evacuar a la gente o hacerla regresar al puesto de trabajo. b. Procurar atención de primeros auxilios y solicitar ayuda de emergencia Las vidas de las personas están en primer lugar. Si no se cuenta con ayuda médica cerca, proporcione los primeros auxilios necesarios y pida que alguien solicite ayuda. Sea explícito, indique a qué servicio, dónde hay un teléfono y cómo encontrar el número requerido. Cada aparato de teléfono debía tener cerca de él un listado de números de emergencia.

c. Controlar accidentes potenciales secundarios Muchas veces la retirada de la atención que se tenía sobre una máquina a causa de un primer accidente, puede originar un accidente mayor. Por eso se han de tomar acciones que prevean estos acontecimientos, mientras se evalúan rápida, pero cuidadosamente, las consecuencias.

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d. Identificar las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos Las cosas se pueden modificar con rapidez y las evidencias se pueden perder para siempre. Es posible que el cambio de lugar de las cosas sea consecuencia de los propios trabajos de rescate. La gente se retira del lugar de los hechos llevándose consigo equipos y materiales. También la ventilación, niveles de ruido y otros aspectos ambientales se modifican. Por eso los supervisores deben tener en cuenta estos aspectos mientras adoptan otras medidas iniciales, es decir, recordar cómo se encontraba originalmente el lugar del accidente antes de su propia intervención. e. Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas Ante un potencial de pérdida significativo, una buena investigación es más importante que reiniciar las faenas. El supervisor tiene autoridad para evitar que las cosas sean retiradas antes de que él pueda apreciar la situación en su totalidad. f. Determinar el potencial de pérdida Si el accidente podía haber sido muy grave o la probabilidad de que se repita es alta, el supervisor puede determinar si la investigación debe ser asumida por los niveles superiores.

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VI REDACCIÓN DEL INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES El informe resume toda la investigación de forma breve y comunica los hechos importantes a la gente cuya responsabilidad es actuar sobre ellos. El informe de investigaciones se compone actualmente de una hoja con dos caras impresas. 1ª CARA: Hay tres bloques de información:

1) Bloque izquierdo: daños personales.

2) Bloque derecho: daños materiales.

3) Bloque inferior: descripción objetiva del accidente.

No hay que confundirlos. 1) Bloque izquierdo:

• Departamento y sección: donde ha ocurrido el accidente.

• Turno: mañana, tarde, noche ó 1, 2, 3.

• Fecha del accidente: día, mes y año en número de cuándo se produjo.

• Fecha de notificación: ídem, del día que se notificó a algún responsable de la empresa.

• Hora del trabajo: indicar el número de horas transcurridas desde que el trabajador inició su jornada hasta el momento en que ocurrió el accidente/incidente.

• Hora del día: de 0 a 24 h.

• Tiempo en el puesto de trabajo: número de meses o años que el trabajador llevaba en el puesto en el que se accidentó.

• Trabajo que realizaba: citar el trabajo que realizaba cuando se produjo el accidente.

• Lugar del accidente: concretar dónde se produjo el accidente dentro de la sección.

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• Descripción de la lesión: no se trata de un examen médico, sino de opinar si es herida abierta, contusión, posible fractura, hinchazón o lo que se aprecie a simple vista.

• Objeto, equipo o sustancia que causó la lesión: concretar lo máximo posible la identificación del agente que provocó directamente la lesión.

• Persona que manipulaba el objeto, equipo o sustancia en el momento del accidente: es la persona que tiene a su cargo, que puede ejercer más control o manipulaba el agente causante de la lesión cuando se produjo el accidente.

2) Bloque derecho: en este bloque se requieren datos parecidos con

respecto a los Daños Materiales, pero en esta ocasión se trata de analizar los desperfectos o roturas sufridos por todo aquello que, estando implicado en el accidente, no se refiere a la propia persona.

3) Bloque inferior: en este bloque se debe realizar un relato claro y

detallado de lo que objetivamente ha sucedido. Se ha de limitar a la información obtenida a través de los testigos en las entrevistas. No se trata de indagar en el porqué, eso vendrá más tarde.

2ª CARA: A. Causas inmediatas: existe ya un listado en el propio informe que sirve de orientación al mando intermedio sobre los síntomas o causas que a primera vista han producido el accidente. Estas causas se dividen en dos grupos, y en un mismo accidente pueden concurrir varias causas de ambos grupos: a. Actos inseguros: el accidente ha sido debido a las actuaciones de las personas.

• Operar el equipo sin autorización previa.

• Falta de atención.

• Circular a una velocidad inapropiada.

• Quitar los dispositivos de seguridad.

• Usar el equipo defectuoso, sabiendo que lo está.

• Usar el equipo inadecuadamente.

• No usar el equipo de protección personal.

• Situarse en lugares indebidos.

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• Levantar y transportar cargas incorrectamente.

• Posición impropia para realizar la tarea.

• Trabajar con el equipo a reparar mientras está en funcionamiento.

• Bromas pesadas.

• Posible influencia del alcohol u otras drogas.

• No se le advirtió la maniobra, nadie le avisó de la circunstancia y se vio envuelto en un accidente.

• Predisposición física a este tipo de accidentes.

b. Condiciones peligrosas: el accidente se ha producido porque los materiales, máquinas, herramientas o equipos, se encontraban en una condición de peligro.

• Puntos de trabajo desprotegidos.

• Equipo de protección inadecuado.

• Herramientas, equipo o materiales defectuosos.

• Sistema de advertencia inadecuado porque no es efectivo.

• Riesgo de incendios y/o explosión.

• Orden y limpieza del lugar insuficientes: desorden. Las cosas no están en su sitio, o el sitio no es el más adecuado para albergarlas. Hay demasiadas cosas innecesarias alrededor del puesto de trabajo, hay acumulación de residuos.

• Condiciones ambientales: gases, polvos, humos, vapores.

• Exposición a ruidos.

• Exposición a temperaturas extremas.

• Iluminación inadecuada.

• Ventilación inadecuada. B. Causas básicas o primarias: se originan anteriormente en el tiempo, al momento de producirse el accidente/incidente. Son las que explican el porqué de cada una de las causas inmediatas. También se dividen en dos grupos:

• Debido a factores personales: las razones de las causas inmediatas se deben a ciertos aspectos personales.

o Capacidad inadecuada para realizar la tarea en la que se accidentó.

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o Falta de conocimiento para llevar a cabo esa tarea de forma segura, sin peligro de accidentarse.

o Falta de habilidad.

o Tensión por prisas, malas relaciones o preocupaciones.

o Motivación impropia tratando de:

Ahorrar tiempo o esfuerzo.

Evitar incomodidades.

Llamar la atención.

Establecer su independencia.

Lograr la aprobación del grupo.

Mostrar hostilidad.

• Debido a factores del trabajo: dichas razones se deben a aspectos que no tienen que ver con las personas, sino con las condiciones del trabajo:

o Supervisión inadecuada:

Porque el mando no le había comunicado el peligro, motivo de accidente, cuando le enseñó a ejercer ese trabajo.

El mando sí le advirtió alguna vez del peligro pero no se lo recuerda cada vez que ve al trabajador haciéndolo mal.

Hay pocos mandos y no pueden estar atendiendo adecuadamente a los trabajadores.

o Diseño inadecuado: porque produce incomodidades o

peligros de accidente.

o Compras inadecuadas: porque no se han tenido en cuenta aspectos de la seguridad.

o Mantenimiento inadecuado:

Periodicidad menor de la necesaria. Reparaciones defectuosas.

o Herramientas o equipos inadecuados para poder llevar a

cabo la tarea con seguridad.

o Métodos de trabajo inadecuados, siendo dicho método, el que hasta el momento se consideraba como bueno y era utilizado por la mayoría de los trabajadores.

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o Uso y desgaste.

o Abuso o maltrato.

o Falta de medios para poder realizar la tarea sin peligro de accidente.

Tanto para las causas inmediatas como para las básicas, no sólo han de señalarse las del listado que más se parezcan al hecho real, sino explicar cada una en los dos bloques en blanco de que dispone el informe.

C. Gravedad potencial del accidente: se trata de clasificar el accidente, no por la gravedad del mismo, sino por lo grave que razonablemente podía haber sido. Señale una cruz en la casilla que corresponda según el criterio siguiente:

• Muy grave: si el accidente ha podido causar lesiones permanentes, muerte, o daños materiales elevados.

• Grave: si el accidente ha podido causar una baja, o daños

materiales medios.

• Leve: si el accidente ha podido causar sólo pérdidas de tiempo por curas inferiores a una jornada, o daños materiales menores.

D. Posibilidad de repetición: es la periodicidad con que un mismo tipo de accidente se repite o pudiera repetirse.

• Frecuente: si el accidente puede repetirse en menos de una semana. • Ocasional: si la posibilidad de repetición va de una semana a un mes.

• Raro: si dicha posibilidad está comprendida entre un mes y un año.

E. Prevención: inmediatamente después de ocurrido el accidente hay que dar una solución transitoria para que el accidente no se repita. Esta solución está basada en la eliminación de las causas inmediatas, como tapar una fosa abierta o cambiar la herramienta gastada. Pero esto no es suficiente, hay que dar medidas definitivas y tienen que estar basadas en la reparación de causas básicas. Son estas medidas las realmente importantes, porque a largo plazo evitarán que el accidente vuelva a originarse.

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1. Informe de investigación de accidente

• El informe de la investigación es un documento que reúne la investigación de forma resumida.

• Sirve para comunicar los hechos a la gente que tiene la responsabilidad de actuar sobre ellos.

• Aunque exista un modelo prefijado en cada organización, siempre deberá dar cumplimiento a varias preguntas.

• ¿Cuál fue la pérdida?, ¿cuáles fueron las causas?, ¿cuál es el potencial de pérdida?, ¿qué sucedió?, ¿dónde?, ¿cómo?, ¿qué se había hecho para controlar las pérdidas?, ¿qué se debe hacer?, ¿es completo y exacto el informe?

• La investigación sirve para compartir la información con el resto de los centros de la organización.

• Permite un análisis estadístico.

• Proporciona un seguimiento de las acciones correctoras.

• Puede servir para un efectivo control de pérdidas.

• Debe ser sencillo pero veraz.

• Se debe cumplimentar en su totalidad.

• Debe decir cuál fue el verdadero potencial de pérdida.

• Debe decir, si no se toman medidas, con qué frecuencia se presentará la situación de riesgo.

• Debe decir cuál ha sido el resultado del análisis de causas.

• Debe decir cuál ha sido el plan de acción. Es decir, las primeras medidas correctoras, y debe exponer las sugerencias.

• Es importante que el informe se presente con rapidez. Incluso se puede presentar un informe provisional.

2. Redacción de un informe efectivo Para redactar un buen informe de investigación se debe ser claro y simple, utilizando palabras comunes, cortas y específicas. El informe tiene diferentes secciones que vamos a tratar a continuación haciendo, además, algunas recomendaciones para completarlas correctamente:

• Identificación de la información: esta sección proporciona detalles, por lo que se deben emplear los términos y números específicos concretos. Se deben completar todos los espacios en blanco.

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• Evaluación: se deben responder las preguntas: ¿cuál fue el potencial real de pérdida?, y, si no se tomaran las medidas correctoras, ¿con qué frecuencia se podría esperar que se repita el acontecimiento? Al responder a estas preguntas no se debe limitar a exponer lo sucedido.

• Descripción: se debe contar lo que sucedió realmente, las acciones que ocasionaron el accidente, el accidente y lo que sucedió después de éste para reducir las pérdidas.

• Análisis de causas: se enumerarán los actos y condiciones inseguras y las causas básicas. Enumere en pocas palabras cada causa. Prepare un listado de las causas básicas, poniendo primero las que contribuyeron de mayor manera al accidente.

• Plan de acción: se debe contar mediante una oración corta la forma en que se actuó inmediatamente. Después exponga sus sugerencias; se deben redactar en el mismo orden que se redactaron las causas básicas para que se facilite su lectura. Si las recomendaciones incluyen órdenes de compra y otros asuntos detallados en algún formulario de la compañía, anótelos en este documento y adjúntelos para facilitar la tarea de estudiar sugerencias a los mandos superiores.

La información debe ser lo más rápida posible, pues está demostrado que el paso del tiempo hace que olviden los detalles tanto los testigos como los investigadores. Los estudios más completos y con mejor análisis de causalidad corresponden a los que han sido redactados tan pronto como se ha finalizado la investigación. Como norma general se debería presentar el informe de los mandos directos al Jefe de Departamento o a quien corresponda, un día después de ocurrido el incidente. Si se necesitasen pruebas o no se contase con toda la información necesaria, se debería presentar un informe provisional hasta que se entregue el informe definitivo. 3. Análisis de los informes Cada informe ha de ser analizado por el ejecutivo del nivel inmediatamente superior porque:

• Permite que una visión objetiva analice los hallazgos y las recomendaciones.

• Fomenta la minuciosidad y la precisión.

• Fomenta compartir la información contenida en el informe.

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• Lleva el análisis desde la identificación de las causas básicas hasta la detección de las deficiencias en los programas, en las normas y en su cumplimiento.

• Proporciona una oportunidad para que la administración media aplique su experiencia para dar con la solución.

• Supone una ocasión para felicitar a los mandos que hayan realizado una buena investigación.

A. Los factores a evaluar serán:

• Información de identificación: recibirá 5 puntos si se considera que la información es exacta.

• Descripción: recibirá 15 puntos si: explica realmente lo que

sucedió; explica paso a paso las acciones, condiciones, y decisiones que dieron lugar al accidente; explica el intercambio de energía; explica las medidas que se tomaron en el momento de la emergencia y el control de daños que se aplicó a continuación.

• Análisis de causas inmediatas y causas básicas

o Otorgue un total de 30 puntos si cuenta con una lista y

descripción de las causas básicas y las causas inmediatas. o Sólo 15 puntos por el conocimiento de los actos o

condiciones inseguros. o Sólo 15 puntos por el mero conocimiento de los factores

personales y de trabajo.

• Evaluación de la gravedad potencial: 10 puntos por una ponderación correcta de la gravedad de la pérdida, y por la frecuencia con que se podría repetir el incidente.

• Plan de acciones correctoras: 30 puntos por la suficiencia de

las medidas correctoras provisionales; se deben orientar a las causas básicas.

• Puntualidad del informe: 10 puntos por presentarlo en las

primeras 24 horas, restando 2 puntos por cada día de retraso, asignando 0 si han transcurrido 4 días.

Si los puntos obtenidos son menos de 85, se debe revisar el informe.

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4. Recorrido del informe El informe sigue el siguiente curso:

• Superior inmediato, jefe de planta, director de fábrica y el director general.

• Responsable del servicio de prevención. • Responsable de personal. • Comité de Seguridad y Salud.

Los ejecutivos superiores se encargan de:

• Determinar las prioridades de las acciones correctivas. • Asignar presupuestos. • Intercambiar información de los accidentes para actuar más

eficazmente en cualquier problema similar que se presente en otras áreas.

• Identificar las deficiencias de la implantación del programa de

seguridad. • Participación personal inmediata, en el lugar de los hechos, en el

caso de accidentes graves. • Análisis formal de la investigación de un accidente grave.

Mediante una reunión en la que estén presentes representantes de grupos tales como seguridad, personal, ingeniería, compras y mantenimiento.

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VII METODOLOGÍA DEL ÁRBOL DE CAUSAS Es una metodología de investigación de accidentes muy válida para quien precise profundizar en el análisis causal de los accidentes (ver ficha al final de este tema), ésta es especialmente eficaz cuando es aplicada por los técnicos prevencionistas de la propia empresa donde tiene lugar el accidente. La investigación parte de un caso real ya sucedido, el árbol de causas representa gráficamente la concatenación de causas que han determinado el suceso último materializado en accidente. Este método parte de un hecho que realmente ha ocurrido y utiliza una lógica que, retrocediendo en el tiempo, persigue reconstruir in situ qué circunstancias se daban en el momento anterior al accidente que permitieron o posibilitaron la materialización del mismo. Es fundamental realizar un análisis profundo de las causas que desencaderon el accidente, ya que un análisis superficial nos lleva a calificar el incidente/accidente de fortuito o debido a la mala suerte, tampoco nos podemos limitar a señalar que el accidente ha sido ocasionado solamente por un error humano de la persona que sufre el accidente porque, aunque así sea, eso se debe a que anteriormente otra persona no ha realizado el trabajo necesario para prevenir los riesgos, por cuanto, quienes diseñan y organizan el trabajo no son los propios trabajadores encargados de su ejecución, sino los responsables de las distintas áreas de trabajo. El árbol de causas se distingue por:

• Ser una metodología de investigación de accidentes que no sustituye a las demás técnicas preventivas, tales como el estudio del puesto de trabajo, inspecciones de seguridad, evaluación de riesgos, etc., ya que es una técnica reactiva y no preventiva porque no logra que el accidente no ocurra, sino que evita su repetición una vez que éste ha ocurrido.

• El análisis de los accidentes, en general y en particular. La utilización del árbol de causas supone que, por un lado, mediante una secuencia lógica y sencilla, podemos llegar a profundizar en los hechos causantes del accidente más alejados de la lesión, hechos básicos. Por otro lado, nos permite priorizar actuaciones, ya que si un hecho básico aparece en muchos accidentes, su correción evitará todos aquellos accidentes semejantes, actuando sobre una sola causa.

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1. Organización de la información recogida Una vez recogidos los datos según la pauta marcada en el Método General de Investigación de Accidentes, tendremos que organizarlos cronológicamente para representarlos gráficamente, en lo que se denomina árbol de causas del accidente, se llama así este método porque cuando realizamos la reconstrucción de los hechos, el organigrama que resulta tiene forma de árbol. 2. Pautas para realizar la reconstrucción de los hechos

a) Hay un código gráfico para la identificación de variaciones o hechos permanentes y ocasionales, que se representarán de la siguiente forma:

HECHO OCASIONAL HECHO PERMANENTE b) Los creadores del método (INRS, francés) indicaban que la

reconstrucción de los hechos se debía hacer de derecha a izquierda, partiendo de la lesión. Actualmente esto ha cambiado y, para facilitar las cosas, su representación se suele hacer de arriba abajo, partiendo de la lesión.

c) De forma sistemática se va remontando hecho tras hecho, haciendo la siguiente pregunta: ¿qué fue necesario para que el hecho se produjese?

d) Para determinar las relaciones entre los hechos, se plantean las siguientes preguntas:

• Para que el hecho (X) aparezca, ¿ha sido necesario que se produzca el hecho (Y) (o al revés, si el hecho (Y) no hubiera aparecido, ¿el hecho (X) se habría producido?)

• Para que el hecho (X) aparezca, ¿sólo ha sido realmente necesario que el hecho (Y) se produzca?, ¿qué otros hechos han sido necesarios para que el hecho (X) se produzca?

Así, el desarrollo del método parte del daño producido o del incidente último que origina la investigación, y a través de la formulación de las siguientes preguntas:

• ¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera? • ¿Fue necesario? • ¿Fue suficiente? En caso negativo, ¿qué otra/s cosa/s tuvo/ieron

que suceder?

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Se buscan los factores que han intervenido, a los que se denomina “antecedentes”. Entre todos los hechos detectados con las preguntas anteriores, pueden darse los distintos tipos de conexiones lógicas. Conexiones lógicas: el antecedente causante se señala con una (Y) y el hecho causante con una (X). Las relaciones entre los distintos antecedentes pueden ser en cadena, en conjunción, en disyunción dando lugar a diferentes situaciones:

• Cadena: el hecho (X) tiene un sólo antecedente (Y) y su

relación es tal que (X) no se produciría si (Y) no se hubiera producido previamente. (Y) es necesario y suficiente para que produzca (x).

(X) e (Y) se dice que constituyen una cadena y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:

(Y) → (X) por ejemplo, (lluvia) → (suelo mojado)

El suelo está mojado porque ha llovido.

• Conjunción: El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se hubiera producido previamente, pero la sola producción de este hecho no entraña la del hecho (X), sino que, además, es necesario que se produzca también el hecho (Z).

(X) tiene dos antecedentes: (Y) y (Z). Cada uno de los antecedentes (Y) y (Z) es necesario para que se produzca (X) pero ninguno de los dos es suficiente por sí sólo para provocarlo: es necesaria su conjunción.

Se dice que (Y) y (Z) forman una conjunción que produce (X) y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo: (Y) (X) (Z)

Suela de zapato en mal estado Resbalón del trabajador

Mancha de aceite en el suelo

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• Disyunción: varios hechos (X1), (X2) tienen un único hecho antecedente (Y) y su relación es tal que ni (X1) ni (X2) se producirían si previamente no se hubiera producido (Y).

Esta situación en que un único hecho (Y) da lugar a distintas consecuencias (X1), (X2) se dice que constituye una disyunción, esta relación se representa gráficamente del siguiente modo: (X1) (Y) (X2) Ejemplo: Disparo intempestivo Defecto accidental en el circuito de la máquina Atrapamiento manual

El árbol finaliza:

• Cuando se identifican las causas primarias o causas que,

propiciándose la génesis del accidente, no precisan de una situación para explicarlas.

• Debido a la toma de datos incompleta o incorrecta se

desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situación del hecho.

3. Problemas que presenta el método del árbol de causas

• Generalmente no se comienzan las cosas por el final sino por el principio; el tener que retroceder en los hechos requiere romper con hábitos fuertemente arraigados.

• Aunque el método define un único procedimiento, no es garantía

de que el diagrama obtenido sea siempre el mismo, ya sea por errores del uso del método, por ser más explicativo, o porque se desglosan unos hechos más que otros.

• Se utilizan criterios subjetivos en la construcción del método

para obtener hechos. • Se debe realizar en grupos de trabajo.

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Ejercicio: De las expresiones siguientes, indicar cuáles son hechos reales: a) Omisión negligente.

b) El trabajador debía estar en la otra esquina.

c) Instrucción de trabajo no realizada.

d) Insuficiencia en cuanto a la instrucción de la tarea.

e) Trabaja en posición peligrosa. A continuación, se muestra un modelo de ficha para el análisis causal de los accidentes:

Ficha de Análisis de Accidentes

Nombre de la empresa: Dirección de la empresa: Datos personales del accidentado: Nombre: Edad: Antigüedad en el puesto: Categoría profesional: Descripción del accidente: Descripción del trabajo que se realizaba en el momento del accidente: Descripción de la forma en la que sucedió el accidente: Consecuencias del accidente: Parte lesionada: Naturaleza de la lesión: Probabilidad de repetición:

Frecuente Ocasional Raro

Grado de la lesión:

Leve Grave Muy grave Muerte

Objeto que causó la lesión:

De todas las expresiones enumeradas sólo c) es un hecho real

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Análisis del accidente: ¿Qué acto o condición insegura (mecánica o física) motivó el accidente? Medidas preventivas: ¿Qué puede hacerse para evitar la repetición de esta clase de accidentes?

Analizado por: Fecha: / /

Máster Prevención Riesgos Laborales Módulo 2 Tema 4

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