Marta Aparicio Cabezudo Residente Digestivo Febrero de 2012 · 1-Sospecha Clínica •Enf de Crohn:...

Marta Aparicio CabezudoResidente Digestivo

Febrero de 2012

Servicio Medicina Interna

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IntroducciIntroduccióónn• “Enfermedad Inflamatoria Intestinal” ( EII):

-Enf de Crohn ( EC)-Colitis Ulcerosa ( CU)-Colitis Indeterminada ( CI )

• Inflamación crónica del tubo digestivo en diferentes localizaciones

• Cursan en brotes• Presentación clínica muy heterogénea• Etiología desconocida ( Alt. De la respuesta inmune…)• Se excluye la colitis microscópicas • Diagnóstico difícil


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IntroducciIntroduccióónn• Son tres entidades diferentes pero con características

comunes que a veces hace dificíl diferenciarlas ente sí

• No se dispone de ningún síntoma patognomónico para su diagnóstico. Por lo que se precisa de una combinación de parámetros:-ClClíínicosnicos--De laboratorioDe laboratorio--RadiolRadiolóógicosgicos-- EndoscEndoscóópicospicos--HistolHistolóógicosgicos

• Descartar otras Enf con clínica similar


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DiagnDiagnóósticostico11--Sospecha ClSospecha Clíínicanica••Enf de Crohn:Enf de Crohn:

Diarrea ( El más frec)Dolor abdominal TRIADA CLÁSICA 25%Pérdida de peso

Enf perianal ( EXPLORACIÓN ANAL!!!!!)FiebreRetraso del crecimiento ponderoestatural y puberal ( Edad pediátrica)Manifestaciones extraintestinales :

Atritis, espondiloatrosis,sacroileiltis,Cutáneas: eritema nodoso ,pioderma gangrenosoOculares: Escleritis, epiescleritis


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Enf de CrohnEnf de CrohnClasificaciClasificacióón de Montrealn de MontrealServicio Medicina Interna

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DiagnDiagnóósticostico•• 11-- Sospecha clSospecha clíínicanica•• Colitis ulcerosaColitis ulcerosa Depende de la extensión

Diarrea Sangre en las heces SÍNTOMAS CLÁSICOS“Esputos rectales”Sd rectal ( urgencia, incontinencia y tenesmo rectal ) Pérdida de peso Dolor abdominal SÓLO SI BROTE GRAVE O EXTENSIÓN!!!!Fiebre

Menos ricos que en la EC

La anamnesis junto con la expl física nos van a dar la sospecha diagnóstica, para posteriormente realizar otras pruebas complementarias


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Colitis ulcerosaColitis ulcerosaClasificaciClasificacióón de Montrealn de MontrealServicio Medicina Interna

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Manifestaciones extraintestinalesManifestaciones extraintestinales

ocularesorales

Estomatitis aftosa

Cutáneas

Eritemanodoso

Pioderma gangrenoso


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DiagnDiagnóósticostico•• Pruebas complementariasPruebas complementariasNos van a confirmar el diagnóstico así como la extensión de la enfermedad

1. Descartar otras patologías2. Pruebas de laboratorio3. Endoscopia con toma de Bx4. Pruebas de imagen

Radiología simple y tránsito intestinalEcografía

Cápsula endoscópicaEnteroTC/ Entero RM


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DiagnDiagnóóstico,PCstico,PC•• 1. Descartar otras patolog1. Descartar otras patologííasas

Síndrome de intestino irritableEn el brote inicial de la EC: Cuadros ileales, Clostridium difficile ,apendicitis aguda,patología ginecológica…Colitis infecciosas: yersinia, Shigella, Campylobacter, ameba, giardia… CUEn ID infecciones por gérmenes oportunistas como hongos ( criptospora e isospora), bacterias ( mycobacterium avium) y virus ( CMV)Gérmenes de ETSNeoplasias intestinales ( ADC y linfoma intestinal)Otras: Colitis infecciosa, Enf celíaca, colitis isquémica, colitis por divertículos, colitis por fármacos, hipertiroidismo…


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DiagnDiagnóóstico, PCstico, PC•• 2. Pruebas de laboratorio2. Pruebas de laboratorio

-Hemograma ( Anemia, leucocitosis, fibrinógeno, plaquetas..)-VSG -PCR-pANCA / ASCA-Calprotectina Fecal-Orosomucoide


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DiagnDiagnóóstico, PCstico, PC2. Pruebas de laboratorio 2. Pruebas de laboratorio Existe un aumento de los reactantes de fase aguda

Hemograma:

Leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierdaTrombocitosis: se correlaciona con el grado de activ inflamatoriaAnemia y ferropenia: en el brote no se correlaciona bien con la activ, si no más bien con la cantidad de sangre perdidaHiperfibrinogenia

PCRSe produce en el hígado ( <1mg/dl)Vida media corta (19h)


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Pruebas de laboratorioPruebas de laboratorioSe eleva precozmente tras el episodio de infección y desciende rápidamente tras la resolución del mismo

Es buena para estimar la evolución de la actividad de la enfermedad a lo largo del tiempo

Difiere entre EC y CU:-EC gran elevación ( transmural??)-CU poca elevación o inexistenteEs el parámetro analítico más utilizado en el manejo-Diferencia entre orgánico y funcional-Grado de activ inflamatoria-Respuesta al tto: mucho más rápido que VSG u orosomucoide-PCR >80 puede predecir formas severas de Enf


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Pruebas de laboratorioPruebas de laboratorioVSGVSG

Mala para cuantificar la actividad porqueDepende: Hto ( Anemia frec en CU), morf eritrocitos, tasa de

proteínasDisminuye con lentitud, por su prolongada vida mediaMala en formas distales de CUBastante parecida en EC y CU

Valores de PCR >20 y VSG>15 hay una prob de hasta 8 veces mayor de una recaída

OrosomucoideOrosomucoideAlfa 1glucoproteína ácida

Sintetizada en el hígadoEta elevada en enf reumáticas, Enf de crohn y otras

inflamaciones agudas


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Pruebas de laboratorioPruebas de laboratorio• Se eleva 3-4 veces durante la inflamación aguda y alcanza

un máx a los 3-5 días• Parámetro muy sensible• Junto con VSG y alfa -2 globulina puede predecir hasta un

88% de prox recurrencias

Signos de malabsorciSignos de malabsorcióón y malnutricin y malnutricióónn• Hipoalbuminemia• Hipocolesterolemia• Déficit de B12• Déficit de ácido fólico


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Pruebas de laboratorioPruebas de laboratorioAnticuerposAnticuerpos

pANCA:Especificidad,sólo se elevan en el 5-10% de los ptes con ECSensibilidad < 60%

Los ptes pANCA+ no tienen clínica diferente de ptes pANCA - Utilidad limitada

ASCA:50-80% de los ptes EC pero sólo 10% en CU

En los ptes con colitis indeterminada una combinación de ASCA + pANCA podría contribuir al DDX:

EC: ANCA- /ASCA+CU: ANCA+/ASCA-

Se ha postulado cierto valor pronóstico de los ASCA+, asícomo de la PCR,con la mayor prob de requerimientos qx o ciertos fenotipos ( fibroestenosante)


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DiagnDiagnóósticostico2. Pruebas complentarias2. Pruebas complentarias

CALPROTECTINA FECALCALPROTECTINA FECALFamilia de las lipocalinasDeriva de los NEUTRÓFILOS, monocitos y macrófagos (x

lo que su excrección en heces es directamente proporcional a la migración de los neutrófilos al TI) 60% de las prot del citosol de los neutrófilosProcesos inflamatorios, degenerativos y tumorales: NO en

procesos FUNCIONALES!!Relación con la patogénesis actividad, diagnóstico y

manejo de la EII


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Calprotectina fecalCalprotectina fecal

InconvenientesAumenta con AINES e IBPAumenta con sangrado de

100ml/ díaCambia con la edad

VentajasEspecífica de inflamaciónEstabilidad en hecesPrueba barata y sencillaNo invasiva ; INDOLORA

Punto de corte

Depende del uso ( Dº, actividad, DD con SII…)Depende de la edad

EDAD LÍMITE ALTO2-9 años 166 microg/g

10- 59 años 50 microg/g> 60 años 112 microg/g


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Calprotectina fecal

• UTILIDADESDistingue entre orgánico y funcionalEII

Para el diagnósticoPodría valorar la actividad Es útil para valorar la respuesta al tratamientoSe puede usar como predictor de recaídasUtilidad en pacientes intervenidos


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Calprotectina fecal

Para el Dº:En ptes con sospecha de EII realizar CF antes de la colonoscopiaEs una prueba S pero no suficiente EAlto VPN Si es Normal , poco probable el diagnóstico de organicidad

¿¿No hacer colonoscopia??

Para valorar activ.La concentración de CF se correlaciona más con los hallazgos histológicos que macroscópicosPor lo que se correlaciona más con el grado de inflamación que con la extensión de la enfermedad


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Calprotectina fecal• Es más sensible, específica y se correlaciona mejor que el resto de

marcadores ( VSG, PCR, orosomucoide)para valorar la actividad dela EII

• Si la afectación es ileocólica la concentración de CF es mayor que si la afectación es ileal ( EC)

• Además se correlaciona bien con los índices endoscópicos


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Calprotectina fecalCalprotectina fecal

Para valorar respuesta al tratamienoLos niveles de calprotectina fecal disminuyen en aquellos ptes que el tratamiento es efectivo

Para predecir las recaídasDiversos estudios han demostrado que el hallazgo de niveles elevados de CF en ptes con EII inactiva, es un excelente factor predictivo de recidiva en los siguientes meses

Para DD entre EII y SIIEn ptes que presentan síntomas compatibles de SII/ EII sin otros signos de alarma, la CF puede determinar aquellos en los que una prueba invasiva sea necesaria


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DiagnDiagnóósticostico3. Endoscopia con toma de Bx3. Endoscopia con toma de Bx

Diagnóstico inicial, distingue entre EC y CUPermite diagnóstico de extensiónActividad y severidad de la enfermedadMonitoriza la respuesta a tratamientosPermite la vigilancia deaparición de displasia/ neoplasiaTratamiento endoscópico de lasestenosis, mediante la dilatación


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EndoscopiaEndoscopiaEn la evaluación inicial de estos pacientes, la colonoscopia se debe de acompañar de ileoscopia (Un 30% de las EC presentan únicamente afectación de íleon, y de ellas un 15 % de íleon terminal que podría ser observado mediante esta técnica)

Se han de tomar bx de mucosa de recto, colon e íleon terminalLa endoscopia con toma de bx permite el diagnóstico definitivo entre EC y CU en algo más del 89% de los casos. Durante el seguimiento se puede modificar el Dºen un 4% de los casos y en 7% no se llega al Dº y queda como colitis indeterminada


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EndoscopiaEndoscopia

E. Crohn


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EndoscopiaEndoscopia

Colitis ulcerosa


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HistologHistologííaaEnfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn

Macroscópico:- Engrosamiento de la pared y alteración de la grasa

Microscópico:- Transmuralidad de la lesión- Lesión focal o parcheada- Inflamación crónica por linfocitos y cél plasmáticas- Hiperplasia linfoide transmural- Granulomas ( No caseificantes)- Irregularidad focal de las criptas- Alteración de la arquitectura vellositaria- Fibrosis


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HistologHistologííaaColitis ulcerosaColitis ulcerosa

Macroscópico- Afectación continua, desde recto a porción variable de colon- Engrosamiento moderado de la pare- Pseudopólipos, pérdida de haustras, disminución de distensibilidad- Mucosa congestiva

Microscópico- Infiltrado inflamatorio mixto: Monocitos más neutrófilos- Sólo en mucosa y Submucosa- Abscesos crípticos- Alteración de la arquitectura glandular


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DiagnDiagnóósticostico4. Pruebas de imagen4. Pruebas de imagen

RadiografRadiografíía simple y tra simple y tráánsito baritadonsito baritado•Utilidad limitada•Pobre para el diagnóstico: FP y VPN•En situaciones graves:

Megacolon tóxicoPerforación intestinalobstrucción

•Tránsito baritado : Estenosis FístulasExtensión


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DiagnDiagnóósticosticoEcografEcografííaa

•Uso limitado•No radia ( Pediatría )•Útil para valorar la pared del colon: DDx CU vs EC•Se usa en ptes en los que no se puede realizar colonoscopia


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DiagnDiagnóósticosticoCCáápsula endoscpsula endoscóópicapica

PillcamPillcamPermite la exploración

no invasiva y bien toleradadel intestino delgado

Indicaciones en EII

1. Sospecha de EC (parámetros clínicos y analíticos)2. Estudio de extensión de la EC3. Valor de recurrencia postquirúgica4. Valor de respuesta al tto5. Estudio de colitis no clasificada


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CCáápsula endoscpsula endoscóópicapica

ContraindicacionesAbsolutasEstenosis del tracto digestivoPseudobstrucción intestinalEmbarazo

RelativasTranstornos de la degluciónDisfagiaAcalasiaZenckerGastroparesiaEstenosis pilóricaCirugía gástrica -abdominal


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CCáápsula endoscpsula endoscóópicapica1. Sospecha de EC

Es una técnica muy sensible para la detección de lesiones mucosas en el intestino delgadoEn el caso de la EC la sensibilidad aumenta cuando la sospecha clínica se acompaña de manifestaciones extraintestinales , marcadores de inflamación y pruebas de imagen anormales


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Cápsula endoscópica2. Estudio de extensión de la EC

Ayuda a valorar la actividad de la enfermedadLa remisión sintomática no siempre se correlaciona con curación mucosaImportante la detección de lesiones mucosas ya que hoy día el objetivo del tratamiento es la curación de éstas y no sólo la remisión sintomática

3. Colitis no clasificadaHay un 10-15 % de casos en los que los datos clínicos , endoscópicos y histológicos no son suficientes para diferenciar EC de CU Colitis indeterminadaLesiones en intestino delgado Enfermedad de Crohn


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Enf de Crohn


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Si se compara con otras técnicas:La CE es superior al tránsito intestinal y a la TC con enteroclisis Parece ser una exploración complementaria a la RM, ya que permite diagnosticar lesiones de forma más precoz y es más sensible en la detección de lesiones de los dos tercios más proximales del ID. A su vez la RM permite valorar la totalidad de la pared intestinal y la presencia de lesiones extraluminares y estenosis

Metaanálisis de Triester et al


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Cápsula endoscópicaLimitaciones

La presencia de contenido intestinal puede impedir una correcta visualización Preparación del intestinoRetraso en el vaciamiento gástrico y tránsito intestinal, que hace que se apague la batería ( 8h ) ProcinéticosImposibilidad de toma de biopsias y de realizar terapeúticaDificultad para valorar el tamaño y la localización exacta de la lesiónFalta de estandarización

Complicaciones: retención de la cápsulaRetención de la cápsula > 2 sem y/o necesidad de extracción endoscópica o qxRiesgo de retención es de 1,5% en sospecha de EC y de hasta un 13% en ptes ya diagnosticados


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Comprobar previamente la permeabilidad del Intestino delgado: -Cápsula Agile Patency

Es una cápsula reabsorbible de las mismas dimensiones que la Pillcam que nos va a determinar la permeabilidad del ID

- Entero TCServicio Medicina Interna

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Entero RM Entero RM -- Entero TCEntero TC

En comparación con los métodos radiológicos convencionales aportan información adicional con respecto a la patología extraluminal, a la pared intestinal, a la vascularización mesentérica o al propio mesenterio

Se han convertido en excelentes técnicas para valorar la actividad inflamatoria y la detección de complicaciones extraintestinales

En función de la disponibilidad de cada centro TC ó RM


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Entero RM Entero RM –– Entero TcEntero Tc

ENTERO RMTécnica emergente para evaluar la extensión y la severidad de la inflamación en la EIIPapel fundamental como alternativa a la colonoscopiaÚtil para evaluar complicaciones:

Agudas: Fístula absceso, estenosis inflamatoriaCrónicas: proliferación fibroadiposa , CCR


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Entero RMEntero RM-- Entero TCEntero TCVentajas

• AUSENCIA DE RADIACIÓN• Capacidad para evaluar toda la pared del intestino

y los tejidos extraintestinales• Mejor contraste en tejidos blandos que entero TC

Inconvenientes• Acceso limitado de imágenes• Mayor coste• Calidad de la imagen depende de la cooperación

paciente• Menor resolución espacial y temporal que Entero

TC


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Entero RMEntero RM-- Entero TCEntero TC

A diferencia de TC NO Radiaciones ionizantesEstudios a largo plazo dicen que esta radiación puede aumentar el riesgo de neoplasia en CCR Buena opción en pacientes jóvenes que necesitan ser revisados múltiples veces a lo largo de los años

Los hallazgos se correlacionan bien con la colonoscopia, especialmente en lesiones graves

Alternativa a la colonoscopia ( actualmente método estándar para evaluar presencia y severidad de lesiones)

Colonoscopia técnica molestaImposible finalizar la prueba: intolerancia del paciente, riesgode perforación, megacolon tóxico


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Entero TCPapel fundamental para detecta abscesos intrabdominales ( Gold estándar )Muy útil para guiar drenajes de colecciones cuando es imposible por ecografíaALTA TASA DE RADIACIÓNNo útil para evaluar pequeñas lesiones de la mucosa


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BibliografBibliografííaa• Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas, AEG• Enfermedad inflamatoria intestinal, GETECCU• Gastroenterología y heopatología, M. A. Montoro• Colonography in the Evaluation of Inflammatory Bowel Disease,Jordi Rimola,

Sonia Rodriguez, Julián Panés• Inflamatory Bowel disease,2011,Noninvasive imaging in Crohn disease• Indice de atividad RM, J. Panés• IBD,2011,Magnetic Resonance Enterocolonography Is Useful for Simultaneous

Evaluation of Small and Large Intestinal Lesionsin Crohn’s Disease

• ACAD 2011• Cápsula endoscópica: fundamentos y utilidad clínica .Begoña González-Suárez,

Sara Galter y Joaquín Balanzó• Cápsula endoscópica en el estudio de la enfermedad inflamatoria intestinal, GH

Continuada• European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE): Recommendations

(2009) on clinical use of video capsule endoscopy to investigate small-bowel,esophageal and colonic diseases

• Up to date


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